Manual de Hematologi A 2016 Vs 2 PDF

Manual de
Hematologa
(2016)
Manual de Hematologa (2016)
2016
INDICE:
SECCION I: SERIE ROJA

CAPITULO 1: Hematopoyesis 2
CAPITULO 2: Generalidades de las anemias. 6
CAPITULO 3: Anemia ferropnica...10
CAPITULO 4: Anemia por enfermedades crnicas......18
CAPITULO 5: Anemia hemoltica.....21
CAPITULO 6: Anemia megaloblastica.33
SECCION II: SERIE BLANCA
CAPITULO 7: Neoplasias mieloproliferativas crnicas.40
CAPITULO 8: Linfoma.......56
CAPITULO 9: Leucemia linftica crnica (LLC).68
CAPITULO 10: Leucemia Aguda..73
CAPITULO 11: Gammapatas..........84
SECCION IV: MANEJO URGENCIAS
CAPITULO 12: Urgencias oncolgicas...95
CAPITULO 13: Terapias transfusionales..103
SECCION III: TROMBOCITOS Y COAGULOPATIAS
CAPITULO 14: Trombocitopenia.......111
CAPITULO 15: Coagulopatas123
CAPITULO 16: Trombofilias137
Dra. Pilar Len 1

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CAPITULO 1 HEMATOPOYESIS
Hematopoyesis
INTRODUCCIN
Definicin: Proceso fisiolgico involucrado en la produccin de

todas las clulas sanguneas a partir de stem Cells
hematopoyticas (HSCs). Las Stem cells tienen 2 caracteristicas.
o Auto-- renovacin HSCs Y son totipotenciales.
o Diferenciacin a un Linaje especfico hematopoytico.
Figura 3: Hematopoyesis versin simple
En la hematopoyesis se divide en 2, la mielopoyesis y la

linfopoyesis. En la mielopoyesis hay un progenitor mieloide
(stem cell) que se encargara de dar los eritrocitos, las
plaquetas, los granulocitos (neutrfilos, basfilos y eosinofilos)
y los monocitos(que despus pasan a macrfagos. En la
linfopoyesis, el progenitor linfoide se encargara de dar los
linfocitos B y T.
Figura 1: Desarrollo embrionario y hematopoyesis
Su desarrollo inicial en el saco vitelino, a los 16 das, y sern
Factores de crecimiento, desarrollo y diferenciacin.
glbulos rojos primitivos (ya que a travs de la placenta no
Adems, estos procesos estn influenciados por una serie de
pasa la sangre directamente al feto, sino que existe un
citoquinas que estimulan el crecimiento, desarrollo y
intercambio gaseoso entre la madre y este). Estos glbulos
diferenciacin de estas clulas. La profesora dice que no es
rojos primitivos son nucleados. Al mes se desarrolla la
importante saberlas, pero s que hay que tener conciencia de
Aortagonadamesonefros, que genera las Stem cells que van al
lo complejo del proceso.
hgado, y posteriormente (quinto mes) se van a la medula sea.
Los linfocitos T se van al timo, y despus de nacer, la
hematopoyesis definitiva solo se produce en la medula osea.
Figura 2: Linea de tiempo de la hematopoyesis en el desarrollo Figura 4: Factores de crecimiento

embrionario. ERITROPOYESIS
2 Dra. Pilar Len

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El reticulocito por lo general esta en la medula 2-3 dias y luego
pasa al torrente sanguneo.
ERITROPOYETINA (EPO)
Es el factor de crecimiento de la serie roja. Se sintetiza por las

clulas del estroma en el rin. En el rin existe un sensor de
la concentracin de oxgeno, y cuando el O2 esta bajo, se
produce HIF (factor inducible por hipoxia). Este HIF produce un
aumento de EPO, que viaja del rin a la medula sea, para
que aumente la produccin de precursores y progenitores, y
as aumentar el nmero de eritrocitos.
Figura 5: eritropoyesis
Primero estn las clulas madre pluripotentes, que darn
origen a las clulas progenitoras. Dentro de las celulas
progenitoras en primera instancia nos encontramos con las
BFU-E (unidad formadora de eritrocitos en rfaga), que luego
darn origen a las CFU-E (unidades formadoras de colonias de
eritrocitos).
Luego los progenitores pasan a precursores (gracias a la EPO),
donde observamos a los proeritroblastos, a los eritroblastos
basfilos, despus a los eritroblastos policromaticos, a los
ortocromticos, hasta llegar a los reticulocitos y finalmente a
los eritrocitos.
Figura 7: Efecto de EPO y HIF.
En hematologa, para el estudio de estas clulas se hace un

RETICULOCITOS.
mielograma. Para esto se punciona el esternn y se estudia la
medula osea.
Si se hace un frotis de la sangre del paciente, los reticulocitos
se ven ms gorditos y ms basfilos que los eritrocitos, ya
que los globulos rojos son anucleados (mientras es eritroblasto
ortocromatico se deshace del ncleo, por lo que el reticulocito
no tiene ncleo, pero conserva otros organelos con RNA). Por
esta razn, al usar azul de metileno podemos observar
claramente cmo se tie el RNA en el reticulocito, y no en el
eritrocito (que solo tiene mitocondrias)
ERITROCITOS.
Se generan 2 x 10 nuevos eritrocitos/dia.

Figura 6: desarrollo de los precursores.
Vida media 120 dias (3 meses)
Atraviesa la microcirculacin 170.000 veces. Es por esto
que el eritrocito es una clula especializada
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Su misin: Transporte de O2 a los tejidos y de CO2 a
los pulmones.
Mide 2 m de ancho y 7,5 m de largo. Adems, posee una

forma bicncava, que le permite deformarse y le otorga
elasticidad, para as pasar por los capilares y el tejido sinusoide
esplnico. Adems, aumenta la relacin superficie/rea
(superficie redundante) que le permite alargarse. Las
propiedades de la membrana del eritrocito y la viscosidad
intracelular son factores que tambin facilitan la deformacin
de este.
Adems las propiedades de la propia membrana y la

viscosidad intracelular permiten que se pueda deformar.
Figura 9: Las protenas se anclan a un citoesqueleto para tener
un soporte vertical. Los grandes complejos de unin son los de
ankinina verticalmente y espectrina horizontalmente
Figura 10: Adentro del glbulo rojo esta la hemoglobina, que

son 4 cadenas de globina y se les inserta un grupo Hem que a
su vez est compuesto por porifirina (que cuando falta
Figura 8: Se ve un linfocito, Trepalocitos (se ven en la anemia
produce anemias sideroblasticas) y por fierro. A su vez la falta
falciforme) o clulas en forma de Oz y se ve ms en el caribe
de globinas genera talasemias.
pero debemos prepararnos ya que hay cada vez ms
inmigrantes en chile, se ve un acantocito y finalmente se ve un
Respecto a la hemoglobina tampoco es tan sencillo porque
estomatocito.
tiene toda una serie de pasos para que la hemoglobina
madure. Esto ocurre desde el saco vitelino, en el hgado, en el
El glbulo rojo para que pueda tener la propiedad de
bazo y en la medula sea. La cadena siguiente muestra cmo
elasticidad necesita su biconcavidad y su especial membrana
va armndose la hemoglobina, sin embargo no es tan
plasmtica que consiste en su bicapa lipdica y tiene una
importante saberlo, solo saber que la hemoglobina en el
disposicin asimtrica de algunos lpidos, protenas insertas en
transcurso de la vida fetal va cambiando y al final en el adulto
la membrana que le dan propiedades como el grupo
se tienen 3 tipos principales de hemoglobina que son la A que
sanguneo (tipo A, B, AB, Rh+ u Rh-).
son dos cadenas alfas y dos cadenas betas, la A2 y a veces la
cadena Fetal que est en super baja proporcin. Las
proporciones pueden variar en ciertas enfermedades, por
ejemplo en las talasemias donde la hemoglobina fetal tiende a
aumentar.
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Figura 11: Cuando se descomponen los glbulos rojos se

dividen en hemoglobina que se va a degradar en globinas para
reutilizarlas en sntesis de protenas y el grupo hem que se va
a descomponer en fierro y biliverdina, despus en
protoporfirina y luego en bilirrubina. La bilirrubina va a ir al
hgado a conjugarse y se va a liberar a la bilis. La bilirrubina
llega al intestino donde se absorbe como urobilingeno
gracias a ciertas bacterias y que se puede reabsorber e ir hacia
el rin donde se liberar con la orina en forma de urobilina o
puede desecharse por las heces en forma de estercobilina.
La bilirrubina es la que le da el color a las heces y a la orina,

por eso cuando hay ictericias obstructivas puede haber acolia.
Por otro lado el fierro puede almacenarse como ferritina, luego
pasarse al hueso y hacer nuevamente sntesis de hemoglobina.
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CAPITULO 2 de la saturacin que tenga la hemoglobina, ms la cantidad de
oxgeno disuelto.
Anemia Si baja la hemoglobina entonces el cuerpo responde con una

serie de mecanismos compensatorio que sern:
- Aumento de 2,3-difosfoglicerato en el glbulo rojo,
La anemia es un problema de salud pblica, la OMS seala que
su curva de disociacin de hemoglobina se desva a
viven 2.000 millones de personas con anemia en el mundo
la derecha, se pierde afinidad por el oxgeno.
(25%). frica y Asia son las regiones ms afectadas. Es ms
- Redistribucin de flujo de rganos vitales como el
prevalente en mujeres de edad frtil (por la menstruacin y por
cerebro y corazn.
los embarazos) y nios pequeos.
- Aumenta el Gasto cardiaco cuando la hemoglobina
desciende de 10 gr/dL
- Aumenta eritropoyetina.
CLNICA
Los sntomas y signos dependen del paciente y de la anemia,
Figura 12: Prevalencia de anemia entre 19932005. Llama la y son debidos a la hipoxemia, mecanismos compensadores y
atencin en la tabla, el 47%% de los preescolares presentara patologa subyacente.
anemia y el 41,8%. Dentro de la clnica se encuentra: fatiga, taquicardia,

palpitaciones, angina, polipnea, disnea, cefalea, mareos,
palidez, etc.
DEFINICIN
Disminucin global de la masa de eritrocitos circulantes,

LABORATORIO
comprometiendo la capacidad de transportar O2 a los tejidos.

Debe estar bajo 2 desviaciones estndar del valor normal de - Hemograma
Hb o Htco segn edad y gnero. Adems, esto puede variar - Frotis de sangre perifrica
segn lugar geogrfico en que se habita, por ejemplo, las - Reticulocitos
personas que viven en grandes alturas tendern a tener niveles

El examen de laboratorio principal para el estudio de una
de hemoglobina ms altos.
anemia corresponde al hemograma. Dentro de los resultados
que arroja este examen, los ms destacables para caracterizar
Segn OMS:
la anemia son:
- Hb <12 gr/dL en mujeres
Hematocrito (expresado en porcentaje).
- Hb <13 gr/dL en hombres
Hemoglobina (expresada en cantidad, en gramos por
- Hb < 11 gr/dL en embarazadas
decilitro).
Volumen de concentracin media (VCM):
Severidad corresponde al tamao del eritrocito. Se expresa en
- >10 gr/dL leve femtolitros (fl). Los resultados normales varan entre
- 7-10 gr/dL moderado 80 y 100 fl; s hay un VCM < 80 habr una anemia
- <7 gr/dL grave microctica, > 100 macroctica y > 120 megaloblstica.
Concentracin media de hemoglobina (HCM).
La hemoglobina es necesaria para el transporte de oxgeno, el Concentracin corpuscular media de hemoglobina
que a su vez depende del gasto cardaco, de la hemoglobina, (CHCM).
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RDW: corresponde al rango o amplitud de tamaos
diferentes de eritrocitos que pueden haber. Un valor
muy elevado (>15) nos indica que hay eritrocitos de
tamaos muy variables.
Recuento leucocitario (cantidades porcentuales y
absolutas de cada tipo leucocito).
Recuento absoluto de neutrfilos (RAN).
Plaquetas.
VHS: indicador de fase aguda (inflamacin). Un
aumento indica en casi la totalidad de los casos una
patologa subyacente en desarrollo que se debe
investigar.
Figura 14: Imagen de los distintos tipos de formas eritrocitarias
Tambin se puede entregar informacin, en base a la
observadas en el frotis.
observacin del frotis sanguneo por parte de un tecnlogo,
de las caractersticas morfolgicas de las clulas sanguneas.
Figura 15: Imagen de las distintas inclusiones eritrocitarias.
ndice reticulocitario (IR)
Una vez obtenido el frotis a este se le aplica azul de metileno

para contar y diferenciar los reticulocitos de otros tipos
celulares. Una vez se obtiene el nmero de reticulocitos se
Figura 13: Esquema de las variaciones morfolgicas de los
calcula el porcentaje de estos en relacin al resto de las clulas.
eritrocitos. Se clasifican segn variacin de tamao (un
Este porcentaje tiene que adecuarse segn la anemia del
eritrocito macroctico oval por lo general es indicativo de
propio paciente, ya que la principal utilidad de este ndice
anemia megaloblstica), distribucin de la hemoglobina o
radica en demostrar si la mdula sea est regenerando
croma, variacin de la forma, inclusiones eritrocitarias (donde
(anemia regenerativa) o no (anemia arregenerativa).
se pueden ver inclusiones de Howell-Jolly post esplenectoma,
por ejemplo) y por ltimo su distribucin.
Lo normal corresponde a que el reticulocito se halle 2-3 das

en la mdula y 1 da en la sangre. Sin embargo, si el paciente
tiene alguna condicin que disminuya la hemoglobina se
producir un aumento en la secrecin de eritropoyetina, la que
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ira a estimular a los precursores eritrocitarios para la formacin
de glbulos rojos, y a su vez provocar que los reticulocitos
abandonen ms rpido la mdula para llegar antes a la sangre
perifrica.
Por lo tanto, existe una relacin directamente proporcional
entre el grado de anemia y la cantidad de das que el
reticulocito est presente en la sangre; entre ms grave la
anemia, ms das estar el reticulocito en circulacin.
Figura 16: Esquema de la variacin de la cantidad de das que

permanecen los reticulocitos en la mdula segn el grade de
anemia del paciente. Figura 17: Esquema de las principales etiologas que se
sospechan en el acercamiento inicial de un paciente anmico
CLASIFICACIN segn el VCM. En una anemia megaloblstica se debe
sospechar de 3 causas principales: dficit de factores (Vit. B 12
Las anemias se pueden clasificar segn distintos parmetros: y cido flico), drogas y el sndrome de mielodisplasia.
Velocidad de instalacin. Mieloptisis = Invasin medular (generalmente por metstasis).
o Aguda (producto de sangrado activo o
hemlisis) CASOS CLNICOS
o Crnica.
Mecanismo fisiopatolgico.
Caso 1
o Disminucin de la produccin.
o Prdidas.
o Aumento de la destruccin.
Respuesta medular
o Hiporregenerativa (IR < 2)
o Regenerativa (IR > 3) (producto de sangrado
activo agudo o hemlisis)
Morfologa del glbulo rojo.
o Microctica (< 80 fl)
o Normoctica (80-100 fl)
o Macroctica (>100 fl)
Megaloblstica (>120 fl)
Figura 18: Paciente herido con arma blanca
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Paciente de 20 aos, en una ria sufre una herida de arma e) Presenta esquistocitos en el frotis sanguneo.
blanca abdominal.
2) Determine la asociacin INCORRECTA entre
Lo ms importante en este caso es la hemodinamia del
patologa y hallazgo en el frotis sanguneo.
paciente, la cual se tratara con cristaloides y despus la
a) Asplenia Cuerpos de Howel Jolly.
evaluacin para transfusin.
b) Mieloma Dacriocitos.
En el hemograma se esperara ver una anemia severa c) Anemia hemoltica Aumento de los
reticulocitos.
normoctica regenerativa.
d) Anemia ferropnica Anisocitosis.
Caso 2 e) Anemia hemoltica Esquistocitos.
3) Cul de las siguientes anemias no suele ser

macroctica?
a) Por consumo de alcohol.
b) Por hipotiroidismo.
c) Por mielodisplasias.
d) Por enfermedades crnicas.
e) Por dficit de folatos.
Figura 19: Palidez de mucosas por anemia.
Paciente de 73 aos, con lesin ulcerada en Sigmoides, en

espera de una biopsia.
Clnica: palidez, fatiga, disnea de esfuerzo, taquicrdica.
El hemograma se esperara ver una anemia moderada

ferropriva microctica aregenerativa.
PREGUNTAS DE ALTERNATIVAS
1) La anemia por hemorragias agudas se diferencia de
la anemia por hemorragias crnicas en que la
primera:
a) No se beneficia de transfusiones de glbulos
rojos.
b) Tiene un ndice reticulocitario elevado
c) Presenta un aumento de la transferrina
plasmtica.
d) Es mejor tolerada.
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CAPITULO 3 ABSORCIN DEL FIERRO
Anemia Ferropriva La absorcin de Fe ocurre en el duodeno y en el yeyuno,

estando ste en su forma frrica (Fe+3). Luego se reduce a
Se produce por dficit absoluto de Fe+2 y es la causa ms ferrosa (Fe+2) por la Ferroreductasa, ubicada en el epitelio de
frecuente de anemia, llegando el 50% de stas a ser de este los enterocitos, atravesando la membrana por un canal DMT-
tipo. A nivel mundial, los ms afectados son nios preescolares 1 (Divalent Metal Transporter-1). Luego de ser oxidada, pasa a
(<5 aos) y mujeres en edad frtil (25% de las mujeres adultas). la sangre en su forma frrica a travs de la Ferroportina,
ubicada en la membrana basolateral, siendo transportada en
El Fe+2 es necesario para la sntesis de hemoglobina, siendo el plasma por la Transferrina, para finalmente depositarse
tambin necesario para los msculos (mioglobina), citocromos como Ferritina o Hemosiderina.
(cuando se hace el ATP) y como cofactor enzimtico
(hemoglobina principalmente).
.
HOMEOSTASIS DEL FIERRO
ste se obtiene de la dieta, dando la dieta occidental entre 10

y 20 mg de Fe al da, provenientes de carnes rojas y algunas
verduras como legumbres, frutos secos, vino y vegetales
verdes. De lo que nosotros consumimos, se absorbe un 10% (1
2 mg) y en caso de necesidad esto puede aumentar hasta
un 30%. Inhiben su absorcin los anticidos, t y caf, mientras
que los cidos favorecen la absorcin (HCl, cidos orgnicos
como Vitamina C, azcares, sales biliares). La prdida de Fe es
Figura 1: Absorcin intestinal (duodeno y yeyuno) de Fe.
de 1 a 2 mg al da y se produce por la menstruacin en las
mujeres (1mg/da), a travs de la piel y tubo digestivo.
*En la enfermedad celiaca hay una atrofia duodenal
importante, por lo que existe una alteracin en la absorcin de
El Fe es un elemento sumamente txico, por lo que a cantidad
Fe.
que circula en sangre es menos de un 1%, encontrndose
principalmente unido a la hemoglobina (70%) y el resto se
Dentro de las hormonas que regulan la absorcin de Fe se
encuentra en depsitos (30%).
encuentra principalmente la Hepcidina que es una protena de
sntesis heptica, de fase aguda, cuya funcin es inactivar la
El Fe se encuentra principalmente en los glbulos rojos,
Ferroportina, por lo que tambin regula la liberacin del Fe
circulando como hemoglobina y un bajo porcentaje como
desde los macrfagos, donde se deposita. Adems, la
mioglobina (70%). Un porcentaje mucho ms pequeo est en
regulacin se produce a travs de la misma concentracin
el plasma, siendo transportado por la Transferrina (<1%). El
intracelular del Fe que va a regular la expresin de protenas
porcentaje restante se ubica en los depsitos como Ferritina,
que participan en su metabolismo, como la Transferrina.
en el Sistema Retculo Endotelial, Macrfagos e Hgado (30%).
Una vez absorbido, el Fe entra a las clulas (Eritrocito) a travs

* Profesora recalca la importancia de saber cunto y cmo se
de un Receptor de Transferrina. Dentro de la clula el Fe se
absorbe y se pierde de Fe, dnde se encuentra y cmo se
une a la Protoporfirina y forma la molcula Hem (anillo
transporta.
tetrapilrico al cual se incorpora el Fe). El Hem se une con las
cadenas de globina A y B, y forma la molcula de Hemoglobina
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(Hb). El otro camino que puede seguir el Fe es almacenarse Neuro - Psiquitricos: Sd. de Pica (comer tierra, cemento,
dentro de la clula como Ferritina. boldo), trastornos conductuales, neuralgias, Sd. de piernas
inquietas.
ETIOLOGA
La causa ms importante de falta de Fe es la prdida de sangre,

siendo la causa ginecolgica la ms frecuente en mujeres
frtiles y, como segunda causa ms frecuente, la causa
digestiva (la primera en hombres).
Otra de las causas es el aumento de la demanda, como en el

embarazo, la lactancia, edad infantil y adolescencia. Es por esto
que, en el segundo trimestre de embarazo, se les da
suplementos de Fe a las madres como medida profilctica.
Figura 2: Coiloniquia o Ua de Cuchara.

Adems, podemos encontrar como causas una dieta baja en
Fe, absorcin de Fe alterada (elementos quelantes de Fe, como HEMOGRAMA
t, caf y uso de IBP (Omeprazol)), disrupcin de la mucosa
(Enfermedad Celiaca, E. de Crohn, Gastrectoma (disminuye la Posterior a la clnica, se analizan los exmenes como lo es el
produccin de HCl)), prdida funcional de intestino (por hemograma. Este examen permite ver la severidad.
Bypass). La anemia ferropriva es microcitica e hipocrmica.
GR pequeos, con centro plido.
Caso Clnico: Mujer de 35 aos, con reglas que duran Anisocitosis (distintas formas)
10 das, con prdida en forma de cogulos, que se Formas Alteradas (Eliptocitos, Lpiz, Target)
presenta con anemia moderada. Lo ms probable es Trombocitosis
que sea una Anemia Ferropnica por sangrado ndice Reticulocitario bajo, debido a que la carencia
ginecolgico, por lo que al momento de consultar una de fierro disminuir la sntesis de GR.
paciente mujer con posible anemia, preguntar por
cmo son sus menstruaciones, qu tan frecuentes, etc. Muy importante es siempre leer el informe del tecnlogo ya
Incluso hay casos en que mujeres mayores tienen que nos ofrecer informacin vital respecto al hemograma.
miomas o hipermenorreas.
CLNICA
A la clnica tpica de anemia, dependiendo de la severidad de

la misma, se suma la clnica propia del tipo Ferropnica.
Los cambios se van a clasificar en dos grupos:
Cambios epiteliales: Cada de pelo, uas frgiles,

coiloniquia (ua en cuchara), lengua depapilada en bordes,
estomatitis angular, glositis, disfagia (asociacin con Figura 3: En la imagen se ven los glbulos rojos con el centro
membrana postcricoidea, llamado Sd. de Plummer- plido, anisocitosis, hipocrmicas y microciticas.
Vinson), gastritis atrfica.
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CINTICA DEL FIERRO pero en la segunda columna (que refleja una situacin de
anemia ferropnica) podemos ver como la ferritina se
Posterior a la sospecha de anemia ferropriva (secundaria a encuentra menos saturada (con menos Fe asociado) y por lo
anamnesis y hemograma), se debera solicitar una cintica del tanto un mayor TIBC (mayor capacidad de unin para fierro; la
fierro del paciente. En anemia ferropnica se encontraran los parte celeste).
siguientes parmetros:
Fe srico bajo (40-- 150 ug/dl) Parmetro Valores Normales
Transferrina alta Ferritina 200-300 ng/ml
Saturacin de Fe (Relacin de Fe srico/TIBC) baja Fierro Srico 50-150 mg/dl
<20% Transferrina 170-290 mg/dl
TIBC alta TIBC 212-372 mg/dl
Ferritina srica baja Saturacin Transferrina 20-50%
Figura 5: Son los valores normales para los distintos elementos
Al estar los niveles de fierro srico bajo, se activa un sensor medidos en laboratorio.
intracelular de fierro, aumentando la transferrina.
EVOLUCIN DEL DFICIT DE FIERRO

La saturacin del fierro esta baja, disminuyendo la cantidad de
fierro que se encuentra unida (por ejemplo, de un 100% solo 1. Ocurre una deplecin de los depsitos de fierro,
se encuentra unida un 20%). generndose una baja de la ferritina. Este es el criterio ms
importante al momento del diagnstico de una anemia
TIBC: Es la capacidad de unin de la transferrina (que puede ferropriva (patognomnico).
unir el 100% para transportar) Es cunto le queda a la 2. Anemia Latente: Fierro srico y saturacin se encuentran
transferrina para transportar fierro. Esta se encuentra alta en en niveles bajos, la transferrina y la TIBC altas. La VCM
la anemia como consecuencia de que la saturacin de fierro estar baja (comienza a haber cambio en la morfologa del
esta baja. Por lo tanto; al haber poco fierro, la saturacin de la GR).
transferrina es baja, y toda la capacidad de unin que le queda 3. Anemia Franca
a la transferrina (TIBC) ser alta.
Muchas veces, en situaciones de menores recursos, se puede

hacer un diagnstico solo con la ferritina.
* Pregunta: Los sntomas de la falta de fierro se pueden

presentar previos a la anemia?
Es muy heterogneo. En teora debera generarse, pero en la
prctica, los pacientes presentan los sntomas cuando ya tiene
una anemia instalada. Por ejemplo no encontraremos un Sd.
de Pica sin que la paciente tenga una anemia ya instalada.
TRATAMIENTO
Figura 3: En la figura de arriba se puede ver distintas barras. Si
consideramos la barra completa como la capacidad de unin Lo ms importante es buscar y tratar la causa de la anemia.
que tiene el fierro a la transferrina y el color azul ms oscuro Como segundo paso viene la reposicin de fierro, la cual
al fierro que se encuentra efectivamente unido, podemos ver puede ser va oral o parenteral.
que en la primera columna es una relacin cercana al 50%,
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TRATAMIENTO VA ORAL
A pesar de ser mucho ms barato, presenta un 30% de efectos

adversos como:
Dolor abdominal
Diarrea/constipacin
Sabor metlico
Etc.
Se debe administrar alejado de las comidas y acompaado de

jugo de naranja. Se debe ser acucioso al momento de explicar
este punto los pacientes, ya que muchas veces deciden
incorporar el tratamiento al desayuno (con el tecito), el cual es
un quelante de Fe.
* Hb sube 0,5-1 g/dl por cada semana de tratamiento.
Dosis: 100-200 mg de Fe elemental.

Sulfato Ferroso (200 mg, 5ml jarabe): 40 mg Fe
elemental (1 comp c/8 hrs). Este es el ms disponible
actualmente. Figura 6: Se comparan los criterios clnicos en los distintos
Fumarato Ferroso (330 mg): 106 mg Fe elemental (1 grados de anemia, partiendo por falta de fierro sin anemia
comp al dia) hasta anemia severa
o Confer: Adems B12 1000 ug, flico 2 mg, vit
C 100 mg) RESPUESTA A TRATAMIENTO
Gluconato Ferroso (325 mg): 28 a 36 mg Fe elemental
Se produce una reticulocitosis cuando el fierro llega a la
mdula (aproximadamente a la semana de iniciado el
tratamiento) pero el control se hace al mes para ver cmo va
mejorando y para evaluar la tolerancia y si se est tomando el
frmaco. La hemoglobina debiera mejorar aproximadamente
a las 4 semanas de tratamiento, aumentando 0,5 gr/dL
aproximadamente (por lo tanto en un mes podra mejorar
hasta 2 gr/dL), pudiendo con estos valores evaluar la respuesta
del paciente. La hemoglobina se normaliza a los dos meses.
Si la anemia no mejora, hay que pensar en que sigue

sangrando (por ejemplo paciente con hematoquezia, regla
muy abundante todos los meses, etc) tambin hay que
aportarles fierro pero el tratamiento ser mucho ms largo
porque est continuamente perdiendo sangre. Pero el objetivo
en estos casos siempre estar centrado en buscar y tratar la
causa.
Dra. Pilar Len 13

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en el consultorio (por ejemplo una anemia moderada a
Con el tratamiento del fierro hay que tener paciencia, porque leve).
al darlo se mejora la anemia, pero despus se tiene que
equilibrar la concentracin de fierro en el cuerpo, por lo tanto * Pregunta: el control se hace con hemograma completo o
se tienen que llenar los depsitos de fierro y para esto se tienen con hemograma y cintica?
que esperar meses (el tratamiento es de 4 a 6 meses) para que En general, lo ideal es constatar que es ferropnica teniendo
se normalicen los depsitos. una cintica. La profesora refiere que lo que ella hace es
controlar con hemograma y luego pide la ferritina a los 4
meses para ir viendo cmo estn los depsitos de fierro. La
Para superar la anemia bastan 2 meses de
cintica de fierro sirve para apoyar que la anemia es
tratamiento pero debe continuarse para ferropnica.
normalizar los depsitos de fierro del cuerpo,
demorando entre 4 y 6 meses el tratamiento Si el tratamiento no funciona, hay que pensar que puede
existir una condicin medular que impide que el paciente
completo
se recupere de la anemia. Tambin puede haber otra
causa y quizs el diagnstico fue equivocado y no es una
* Pregunta alumno: siempre son las mismas dosis, por anemia ferropnica. Por lo tanto hay que volver a pensar
ejemplo si la anemia es ms severa se puede aumentar la
en la clnica, en los exmenes de laboratorio y encontrar
dosis? la causa.
R: Siempre se ocupa la misma dosis (100 a 200 mg de fierro
elemental) Para anemias muy severas se puede usar El paciente puede tener problemas de absorcin,
endovenosa, pero en general siempre va oral.
refiriendo que siempre se toma las pastillas. En ese caso
Hay fierro endovenoso, como el Venofer que se ocupa en el puede tener otras patologas que alteran la absorcin y
hospital o el Ferinject, son sper buenos y rpidos, pero son deben investigarse.
caros (nombres comerciales).
Si el paciente sigue sangrando, no podr recuperarse de

En resumen el tratamiento es oral, con una dosis de 100 mg de
la anemia porque sigue sangrando (genius)
fierro elemental (dos a tres comprimidos al da) y esperar que
se repleten los depsitos. El nivel de subida depende de
la seguridad, de cmo se est tomando el medicamento, de la
dosis que est tomando, etc.
NO RESPUESTA A TRATAMIENTO
Si el paciente no responde al tratamiento, lo primero que

hay que pensar (y lo ms tpico) es que se est tomando
mal el frmaco.
Siempre hay que evaluar al paciente. Por ejemplo si es una
anemia severa sintomtica (diafortico, taquicrdico, con
sangrado importante) es un paciente que necesita
hospitalizacin y un estudio de su anemia. Adems las
anemias severas tienen indicacin de transfusin
sangunea. Si el paciente est estable se puede controlar
14 Dra. Pilar Len

2016
CASOS CLNICOS
Figura 8: Caso clnico N1
Cmo estara el perfil del fierro? Al ser una anemia microctica,

el VCM ser menor a 100 femtolitros (fL). En la cintica del
fierro lo primero que hay que buscar es el valor de la ferritina
(que se encontrar baja si es ferropnica). El fierro srico estar
bajo. La saturacin de la transferrina estar baja. Y el TIBC que
es la capacidad de unin, estar bajo.
Se sabe que hay una anemia moderada ferropnica, y que la

causa es bastante clara. Se debe iniciar el tratamiento con
fierro y en lo posible mandar al gineclogo, porque la causa
es ginecolgica.
Figura 7: Causas de no respuesta al tratamiento de fierro Por lo tanto la conducta apropiada es la

a) iniciar sulfato de hierro oral, hasta normalizar la ferritina.
INDICACIN DE TRATAMIENTO PARENTERAL Podra ser la opcin c) si dijera que adems de tratar la
patologa de base se le debe dar fierro.
Si hay intolerancia al tratamiento oral Pero el concepto que tiene que quedar es que si llega una
Si hay sangrado profuso y/o excesivo (la absorcin mujer joven con esta historia, se debe hacer un estudio
mxima de fierro por el intestino es de 30 mg/da) por lo ginecolgico y tratar la dismenorrea con terapia anticonceptiva
tanto ah se podra dar suplemento endovenoso. y aportar fierro.
En la enfermedad inflamatoria a veces se comenta que no
sera bueno dar fierro oral porque podra estimular una
mayor inflamacin del intestino (podra ser una indicacin)
En la enfermedad renal crnica tambin se da fierro
endovenoso (se da tambin eritropoyetina)
Algunos pacientes con cncer
Lo acadmico es que a un paciente con anemia ferropnica

(que no sea severa) se le da fierro oral: es barato, aunque la Figura 9: Caso clnico N 2
tolerancia no sea tan buena.
La conducta apropiada es e) Solicitar colonoscopa.
Dra. Pilar Len 15

2016
Se sabe que es una anemia ferropnica, lo importante es no
quedarse tranquilo, porque este paciente de 65 aos podra
tener un cncer (con cambio en hbitos defecatorios), podra
hacerse una ciruga precoz salvando su vida o quizs tiene un
divertculo, por lo que es muy importante estudiarlo.
Como mdicos generales al encontrarnos con un paciente en

estas condiciones con anemia podemos derivarlo al
gastroenterlogo.
Figura 6: Se comparan los criterios clnicos en los distintos grados de anemia,
partiendo por falta de fierro sin anemia hasta anemia severa
16 Dra. Pilar Len

2016
Figura 7: Causas de no respuesta al tratamiento de fierro
Dra. Pilar Len 17

2016
CAPITULO 4
Las citoquinas inflamatorias estimularn el aumento de la
Anemia por enfermedad protena de fase aguda Hepcidina que inactiva la ferroportina,
de esa forma el Fe no puede salir del enterocito, ni del
crnica macrfago, generando un dficit funcional de Fe, pues hay
fierro en el organismo, pero la Hepcidina se encarg de
Es la segunda anemia ms frecuente y es la tambin la ms bloquear todo, entonces no puede absorberse el Fe y
frecuente en pacientes hospitalizados. tampoco puede salir de los enterocitos, as el Fe no se puede
ocupar.
Etiologa
Sus causas son principalmente las infecciones por bacterias,

parsitos, etc, el cncer (hematolgico o de tumor solo), las
enfermedades inflamatorias, enfermedades autoinmunes
(artritis reumatoide, lupus, vasculitis), otra causa es la anemia
crnica por enfermedad renal.
Figura 11: Fisiopatologa enfermedad crnica
La anterior es la principal causa, pero tambin hay otras.

Cuando hay una inflamacin, el sistema retculo endotelial
(SER) libera Lactoferrina, que tiene mayor afinidad al fierro que
la transferrina, y como hay inflamacin hay una destruccin
eritrocitaria exagerada (y lo que los destruye son los
macrfagos del bazo y del hgado) ya que se gener una
activacin inmunitaria de los macrfagos (estn ms reactivos).
Adems, se ve una disminucin relativa de la eritropoyetina
(EPO) y disminucin de su accin en la mdula sea.
Hemograma
Lo que se ver sern anemias moderadas principalmente (si
Hb<8 mg/dl buscar otras causas). Si vemos anemias severas se
sabe que adems de tener la enfermedad de anemia crnica,
tendr otra causa, con otro mecanismo.
Figura 10: Causas de enfermedad de anemia crnica En general la enfermedad de anemia crnica es normoctica
normocrmica, en ocasiones se aprecia hipocroma y
microcitosis (30%).
Fisiopatologa
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2016
Es arregenerativa porque como se mencion, no hay fierro TRATAMIENTO
disponible.
Su tratamiento no es dar fierro, (porque no lo necesita, lo que
Si nos preguntan Causas de anemia microctica tiene es dficit funcional de fierro) sino que tratar la causa que
debemos responder: mantiene el fierro atrapado.
-Anemia ferropnica
-Enfermedad de anemia crnica (porque en un 30% El tratamiento sera corregir la enfermedad de base y dar
tambin puede ser microctica) EPOrHu (eritropoyetina recombinante humana) en algunos

-Cncer casos.
ANEMIA POR INSUFICIENCIA RENAL

CINETICA DEL FIERRO
La eritropoyetina es sintetizada en el rin. Cuando se pierden

Si es que tengo una anemia que es normoctica-
las nefronas (todo el parnquima en realidad) en la
normocrmica o microctica, siempre se debe pedir la
Insuficiencia renal, la sntesis de eritropoyetina va
cintica del fierro, a menos que sea una causa evidente. Pero
disminuyendo (proporcionalmente a la perdida de nefronas),
en las anemias generalmente se pedir la cintica del fierro.
entonces estos pacientes pueden llegar a tener una anemia
Es diferente la funcin de la hepcidina (que bloquea la
que podra ser severa.
liberacin de fierro) versus la ferritina (encargada de los
depsitos de fierro).
HEMOGRAMA
Por lo tanto, en la enfermedad de anemia crnica se tiene

Como se mencion la anemia de enfermedad crnica nunca
ferritina alta a diferencia de la anemia por dficit de fierro que
es severa, es siempre moderada, pero en este caso (por falla
habr ferritina baja.
renal) puede llegar a ser severa.
En resumen, la cintica es:
Fe srico bajo
En general este tipo de anemia es Normoctica-
TIB Normal o disminuida
Normocrmica y como hay poca eritropoyetina el ndice
Sat O2 >15%, como la transferrina est baja, la
reticulocitario ser bajo.
saturacin de esta ser normal alta
Transferrina baja (no aumentada como en el dficit
Si el paciente est muy descompensado y hay uremia, la misma
de fierro) lo que genera que la capacidad de unin
uremia altera los glbulos rojos, se ven equimosis (con uremia
tambin est disminuida.
se pueden ver glbulos rojos con bordes festonenados
Ferritina y hemosiderina altos.
(ondulado)).
TRATAMIENTO
Suministrarles eritropoyetina a los pacientes, adems se

entrega Fe (dado que los pacientes en hemodilisis tienen
muchas prdidas electrolticas), para que la eritropoyetina
funcione.
19
2016
Tampoco se debe aumentar tanto la eritropoyetina, pues Figura 12: Aumento en el hematocrito y recuento de
niveles muy altos, tienen ms riesgo de trombosis. reticulocitos tras suministrar eritropoyetina al paciente.
Nota: Pacientes con falla renal tienen anemia por causas

multifactoriales, ya que tienen gastropata urmica, adems no
tienen eritropoyetina, tienen perdidas sanguneas, etc. Por
todo lo anterior siempre hay que reponer fierro (en estos casos
se usa Fe endovenoso).
Hay un algoritmo que en base a la saturacin de fierro se ve
cuanto fierro se da y cuantas dosis de eritropoyetina Comentarios:
semanales. Concepto que debemos recordar es que en la
enfermedad de anemia crnica la ferritina est alta, se
Resumen tratamiento tiene un paciente inflamado tendr depsitos
Eritropoyetina recombinante humana altos de fierro
Fierro EV Ferritina alta (lo ms importante), en caso de pregunta
Niveles Hb>12 gr/dl se han relacionado de prueba se podran descartar las opciones de
significativamente con ms trombosis y muerte ferritina baja y ah elegir.
El fierro estar bajo en anemia ferropnica y anemia
La parte superior de la siguiente figura muestra el caso de un de enfermedad crnica, la diferencia est en la
paciente que debido a una anemia severa requera muchas ferritina.
transfusiones reiteradas en el tiempo, pero le comenzaron a En la anemia ferropnica la transferrina est alta pues
dar eritropoyetina y su hematocrito aumento hay mucho transporte de fierro, en cambio en la
considerablemente. anemia por enfermedad crnica la transferrina est
baja.
La parte inferior de la figura 12 muestra el recuento de Hay un intracelular de fierro, que al haber bajo fierro
reticulocitos, el cual tras suministrar eritropoyetina comenz a hay estmulo gnico para la produccin de
aumentar (reflejo de la capacidad de aumento de produccin transferrina, o sea si censa poco fierro en la clula se
de glbulos rojos) estimula la produccin de transferrina. Como en la
anemia por enfermedad crnica hay fierro en los
depsitos, habr fierro intracelular por lo que no
habr estmulo de hacer transporte (ni de generar
transferrina)
20
2016
CAPITULO 5
Anemia Hemoltica
DEFINICION
La anemia hemoltica se define como toda anemia en la cual

cada glbulo rojo (GR) vive menos de 100 das (normal:
120 das), debido a que es destruido. Figura 1. Clasificacin de anemias hemolticas.
FISIOPATOLOGA
CLASIFICACIN
HEMOLISIS EXTRAVASCULAR
Segn el curso de la enfermedad:
o Aguda: constituye una urgencia, pues es una En este mecanismo, la hemoglobina (Hb) es desintegrada,
destruccin rpida y masiva de glbulos rojos. liberando globina, la cual ser reutilizada, grupos Hem y
o Crnica protoporfirina. A su vez, la protoporfirina se transformar a
Segn el lugar de destruccin de los GR biliverdina, la cual ser transformada por la biliverdina
o Intravascular: en el torrente sanguneo reductasa en bilirrubina indirecta. Esta ltima ser
o Extravascular: en el sistema retculo-endotelial, el metabolizada en el hgado, el cual la conjuga con el cido
cual es el sitio normal de destruccin de glbulos glucornico gracias a la enzima uridina 5-difosfo-
rojos pero en una anemia hemoltica glucuronosiltransferasa (UDP-glucuronosiltransferasa o
extravascular, el GR es destruido ms joven simplemente UGT), pudiendo ser eliminada por la bilis. Este
dentro de este sistema por macrfagos del bazo ltimo paso es limitado, pues si hay una excesiva destruccin
y del hgado. de glbulos rojos, aumentarn mucho los niveles de
Segn forma de aparicin hemoglobina y por tanto los niveles de bilirrubina indirecta a
o Congnita o hereditaria niveles tan altos que no podrn ser contenidos por la tasa de
o Adquirida conjugacin del hgado por lo que habr una
Segn defecto hiperbilirrubinemia indirecta.
o Corpuscular o intrnseca: el defecto es intrnseco Una vez que la bilirrubina directa o conjugada pasa al intestino
del GR. Son raras y pueden darse por: delgado (ID), sta se convierte en estercobilingeno que se
Defecto de membrana elimina por las heces y en urobilingeno que se reabsorbe y
Defecto enzimtico se elimina por la orina.
Defecto en la Hemoglobina (Hb)
o Extracorpuscular o extrnseca: se da por defectos HEMOLISIS INTRAVASCULAR
externos al GR. Entre stas se encuentran:
En este caso, el GR es destruido dentro de los vasos
Inmunes: son las ms frecuentes
sanguneos, liberando Hb a la circulacin, la cual es txica para
(Anemia hemoltica inmune, es
el organismo por lo que es captada por la haptoglobina para
importante reconocerla).
que el complejo Hb-haptoglobina sea eliminado por
Micro/macro angiopticas: son raras,
macrfagos (por lo tanto, la haptoglobina libre disminuye). Si
pero deben reconocerse, pues
la destruccin de GR es masiva, este mecanismo de eliminacin
constituyen una urgencia.
de Hb no dar suficiente abasto por lo que habr una
Infecciones/Txicos
hemoglobinuria, que puede ser toxico para el rin
Hiperesplenismo
21
2016
provocando una falla renal. A su vez, la Hb no degradada es Si la anemia hemoltica es de origen intravascular, se
captada por las clulas del tbulo renal, haciendo que el hierro registrarn bajos niveles de Haptoglobina y elevados niveles
se deposite como hemosiderina en las clulas tubulares renales de Hb en plasma y orina (hemoglobinuria) y altos niveles de
y en la orina, fenmeno que recibe el nombre de hemosiderina en la orina (hemosiderinuria).
hemosiderinuria. Adems, al haber destruccin de GR, tambin
habr un aumento de bilirrubina no conjugada. Al llegar el paciente con sospecha clnica de anemia aguda, lo
primero se debe descartar es la hemorragia aguda y la
MANIFESTACIN CLNICA hemolisis, si el paciente no refiere sntomas ni signos de
hemorragia, pero hay descenso de la hemoglobina se debe
La anemia hemoltica, al igual que las dems anemias, se descartar una posible anemia hemoltica, para esto se debe
presenta con un sndrome anmico. Sin embargo, esta solicitar hemograma + reticulocitos para determinar si es
presentacin depende de la rapidez de evolucin de la regenerativa o no y LDH, bilirrubina y haptoglobina
anemia, es decir si sta es aguda o crnica. plasmticas para determinar si es Intravascular o extravascular
Tambin se presenta con sndrome ictrico debido al aumento (mayora). Luego, se debe determinar si hay sangrado activo e
de bilirrubina no conjugada (indirecta), traducindose en ir a reparar esa causa, o si no, lo primero que se ver ser la
ictericia (escleras) ms suave que una bilirrubina directa, coluria causa autoinmune (ms frecuente) o no a travs del test de
leve (si hay aumento de la bilirrubina no conjugada y la coombs. Si es autoinmune, se procede a identificar la
cantidad de UGT es la misma, tambin habr ms bilirrubina alteracin que subyace a la anemia, y si no lo es se procede a
conjugada y por lo tanto aumentar el urobilingeno en el ID). analizar el frotis sanguneo. Este proceso est esquematizado
Adems, pueden formarse clculos biliares. en la figura 2.
Puede tambin producir una insuficiencia renal y/o clculos
renales.
En algunos casos puede haber alteraciones seas por aumento
de la hematopoyesis y por consiguiente de la mdula sea,
esplenomegalia si es que hay hemolisis en el bazo e incluso
lceras en EEII.
LABORATORIO
En los estudios de laboratorio puede haber anemia de

intensidad variable (leve, moderada o severa), adems puede
haber leucocitosis y trombocitosis reactiva, esto porque al ser
destruidos los GR, la hipoxia inducir un aumento de secrecin
de eritropoyetina, la cual adems de aumentar la
hematopoyesis, aumenta la produccin de clulas de la lnea
blanca y trombocitos.
Al haber un aumento y una aceleracin de la eritropoyesis, se Figura 2. Esquematizacin del estudio ante la sospecha clnica
puede encontrar una reticulosis (anemia regenerativa) y la LDH y de laboratorio de una anemia hemoltica. Imagen ampliada
puede estar aumentada (el LDH se eleva cuando hay un al final del captulo.
elevado recambio celular, por ejemplo, en el cncer).
Si la anemia hemoltica es de origen extravascular, se
registrarn elevados niveles de bilirrubina indirecta en la
sangre y de urobilingeno en la orina
22
2016
Electroforesis de protenas de
ANEMIA CORPUSCULAR O INTRNSECA membrana y estudio gentico
compatibles.
1) DEFECTOS DE MEMBRANA o Tratamiento: se indica slo si la clnica es
significativa. Si lo es, se indica Ac. flico porque al
Las dos ms importantes son las esferocitosis congnita y la haber un aumento en la eritropoyesis necesitan
eliptocitosis congnita. ms de este y/o tambin se puede realizar una
esplenectoma para disminuir la tasa de
a) Esferocitosis congnita (GR redondos) destruccin de GR solo si es gigante (es importante
o Es, como su nombre lo indica, congnita, recordar que es una causa de esplenomegalia
autosmica dominante. gigante).
o Es la anemia autoinmune ms frecuente.
o Incidencia de 1 cada 2.000 personas.
o Es una hemolisis extravascular.
o Se debe a una alteracin de las protenas del
anclaje vertical (protenas del citoesqueleto) (Banda
3, Ankirina, protena 4,2 y Espectrina o , no es
importante saberlas). Debido a esto, los GR pierden
la relacin superficie/volumen normal, sumado a
un agotamiento de la bomba Na+/K+ hacindose
esfrico y osmticamente frgil por lo que al pasar Figura 3. Esferocitosis congnita con esferocitos (flecha
por los capilares, se daa y posteriormente es amarilla) y hemates pinzados (flecha verde)
captado por los macrfagos y destruido en el bazo.
o Clnica variable, cuya sintomatologa puede b) Eliptocitosis congnita (GR elpticos)
presentarse por primera vez desde los primeros o Congnita, autosmica dominante.
das de vida hasta la tercera o cuarta dcada de o Slo un 10% de los casos cursa manifestaciones
vida con sntomas de anemia tpica y con sndrome clnicas.
hemoltico crnico: formacin de clculos biliares, o Se caracteriza por un frotis con eliptocitos (figura
deformaciones seas ya que, al ser una anemia 4).
regenerativa, aumenta la hematopoyesis, o Se produce por una alteracin en las protenas
aumentando el contenido de la mdula sea y est encargadas del anclaje horizontal (Espectrina (no
causa deformaciones y esplenomegalia (por puede formar tetrmeros), protena 4,1R y
ruptura de GR) que puede llegar a ser gigante. Glicoforina C), haciendo que el GR sea normal
o Laboratorio: antes de pasar por los capilares y al pasar se
Anemia leve a moderada. deforma a una forma elptica, sin volver a su forma
Anemia regenerativa. original posteriormente.
VCM levemente disminuido.
En cuanto a la forma de los GR, se
caracteriza por esferocitos y hemates
pinzados (figura 3). No son todos.
Test de fragilidad osmtica: poca
capacidad de los esferocito de soportar
medios hipotnicos.
23
2016
o Su diagnstico se realiza a travs de una citometra
de flujo (busca las protenas de la membrana).
o Tratamiento
De soporte: hidratacin, corticoides
(hemlisis aguda) y suplementacin con
Ac. flico y hierro.
Tratamiento especfico: Ecolizumab.
Anticuerpo anti C5. Es caro.
Figura 4. Eliptocitosis congnita con evidentes eliptocitos.
c) Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

2) DEFECTOS ENZIMTICOS
o Es un desorden adquirido en el que se ve mutado
un gen del cromosoma X (PIGA), provocando una
Estos defectos son poco frecuentes. Entre ellos se encuentran:
falla en la sntesis de una glicoprotena de
A) Dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
membrana, la Glicofosfatidil inositol que sujeta a
o Es la enzimopata ms frecuente
otras protenas provocando alteraciones en estas
o Est ligada al cromosoma X.
(CD55 y CD59), las cuales normalmente hacen que
o Disminuyen los niveles de NADPH, la cual protege
el GR no sea atacado por el complemento.
a la Hb de agentes oxidantes, por tanto, si
o Es muy poco frecuente y la edad media de
disminuye la NADPH en situaciones de estrs, la Hb
diagnstico es de entre 30 y 50 aos.
precipita, formando corpsculos de Heinz,
o Al ser atacado por el complemento lisndolo en los
vindose alterada la deformabilidad del GR.
vasos sanguneos, es una causa de hemlisis
o Es una hemlisis Intravascular.
Intravascular.
o Puede ser gatillada por:
o Su nombre se debe a que se describi a que en la
Frmacos: antipirticos (PCT, AAS) y
noche haba una mayor hemlisis, debido a que en
antibiticos (sulfas, Cloranfenicol,
el sueo hay una hipopnea o puede haber
Isoniazida).
periodos de apnea que provocan una acidificacin
Infecciones.
de la sangre, lo cual aumenta la actividad del
Ingesta de habas (favismo).
complemento.
Tratamiento:
o La activacin del complemento conlleva, adems,
Evitar las situaciones de estrs
una condicin protrombtica, por lo que est
En crisis: Hidratacion abundante + alcalinizar la orina
enfermedad se caracteriza tambin por trombosis.
+ transfusin si es necesario.
o Clnica: consta de una triada
B) Dficit de piruvato kinasa
Hemlisis Intravascular.
o Hemolisis extravascular, rara.
Trombosis.
o Enfermedad autosmica recesiva
Citopenias por falla medular que
o Es una enzimopata de la va glucoltica en
adems se asocia con aplasia medular y
donde por falta de dicha enzima, disminuye la
sd. mielodisplsico.
generacin de ATP y se acumula 2,3 DPG. Se
Tambin pueden presentarse espasmos
genera una hemlisis extravascular.
esofgicos, dolor abdominal y
disfuncin erctil. Esto debido a una
3) DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA
disminucin del xido ntrico
Intravascular.
24
2016
Estn las talasemias que corresponden a un dficit cuantitativo
de la hemoglobina y la anemia falciforme a un dficit
cualitativo.
A) TALASEMIA
o Defecto parcial o total en la sntesis de las cadenas de
globina (alfa o beta). Son raras.
o La cadena en exceso (la que no falta) precipita y se
acumula como cuerpos insolubles (GR no
funcionales). Esto genera una hematopoyesis medular
ineficaz, es decir, se mueren los GR en la mdula y
adems habr hemlisis extravascular.
o Se clasificar como alfa o beta dependiendo de qu
cadena de globulina falta.
o Alfas Talasemias:
Tiene dos genes que se trasmiten de manera
conjunta.
Anemia de Bart: ocurre cuando se
encuentran los cuatro genes afectados, es
incompatible con la vida.
Anemia HbH: ocurre cuando 3 genes estn
afectados, provoca una anemia severa.
Rasgo talasmico: dos genes mutados, Figura 5. Alfa talasemias.
anemia leve micro-hipo.

o Silente: Un gen mutado.
o Beta Talasemias:
Son las talasemias ms frecuentes.
Beta-Talasemia menor o rasgo beta talasmico:
Es la ms frecuente. Solo se altera un gen, es un
caso heterocigoto. Provoca una anemia leve con
un aumento discreto de HbA2 y HbF.
Beta-talasemia intermedia: expresin gentica
intermedia y por lo tanto una anemia moderada.
Beta-talasemia mayor o andemia de Cooley:
Homocigoto y genera una anemia severa en el
cuarto mes de desarrollo requiriendo transfusin
intrauterina.
LABORATORIO
Se ver una anemia microcitica, hipocrmica con un aumento
de eritrocitos. Se diagnostica por electroforesis de
hemoglobina y estudio de genes.
TRATAMIENTO
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2016
Hacer transfusin cuando sea necesario en la infancia para
mantener una hemoglobina mayor a 10 g/dl. Quelantes de
fierro, cido flico, esplenectoma. La nica medida curativa es
el trasplante de mdula.
B) ANEMIA FALCIFORME
o Tambin se le llama, anemia drepanoctica,
hemoglobinopata S o enfermedad de sickle cell.
o Los glbulos rojos en esta patologa, poseen
hemoglobina S, esta determina resistencia a la Figura 6. Drepanocitos (flecha doble).
infeccin de plasmodium falciparum, es decir, la o Tratamiento: es principalmente de soporte e incluye
malaria. cido flico, hidroxiurea que aumenta HbF (inhibe la
o Ocurre una sustitucin del cido glutmico por valina polimerizacin de HbS), analgesia e hidratacin.
en la cadena Beta de la hemoglobina A. Lo que ocurre

ANEMIA EXTRACORPUSCULAR O EXTRNSECA
es que cuando la hemoglobina se reduce, es decir,
cuando pierde la afinidad por una molcula de
oxgeno (lo bota), esta se polimeriza y forma los 1)ANEMIA HEMOLTICA INMUNE
cuerpos tactoides adquiriendo su forma caracterstica

Puede ser a)autoinmune, es decir, auto-anticuerpos (Ab) que
de hoz. se unen a los antgenos (Ag) de los GR propios, generando la
o Los homocigotos no sintetizan hemoglobina A llamada Anemia Hemoltica Autoinmune o pueden ser
o Los heterocigotos hacen un rasgo falciforme. b)aloinmune (isoinmune) en donde los Ab se unen a los Ag de
o Es una anemia hemoltica intra y extra vascular. los GR de otro individuo, por ejemplo, hemolisis de glbulos
rojos transfusionales o en la enfermedad hemoltica del recin
o Clnica: anemia crnica se observan episodios de crisis
nacido.
hemolticas y tambin fenmenos vaso-oclusivos que
Generalmente son anemias normociticas, regenerativas
pueden causar infartos o microinfartos. A veces
(hemograma).
poseen muchos microinfartos esplnicos que pueden
provocar hiploesplenia. Test de Coombs
o Algunos desencadenantes son las infecciones, Examen que se utiliza cuando hay sospecha de anemia
deshidratacin y el frio. hemoltica. Y nos permite saber si es inmune, es decir, mediado

por anticuerpos.
o Laboratorio: se pueden ver los drepanocitos.
Existen dos mtodos del test:
1. Directo: Se mezcla la sangre del paciente con el suero
de coombs que consiste en anticuerpos
antiinmunoglobulina humana. Lo que busca entonces,
es saber si los glbulos rojos tienen pegados
anticuerpos. La reaccin del suero de coombs aglutina
glbulos rojos en caso que estos tengan
inmunoglobulinas en su superficie (resultado +).
26
2016
Este test en general es poliespecfico, es decir, puede detectar conocido (antgeno). Si el paciente posea anticuerpos para
inmunoglobulina IgG o puede reconocer el componente C3d esos GR, se van a unir. Luego al poner antiimnunoglobulinas
del complemento.
se aglutinan.
Resumiendo, si sospechamos que el paciente tiene anemia
hemoltica inmune debemos pedir test de coombs directo para

saber si el glbulo rojo est sensibilizado.
A) ANEMIA HEMOLTICA AUTOINMUNE

Es una urgencia! Y puede llegar a tener una mortalidad
cercana al 11%. Tiene una Incidencia 0,8 - 3 x 100.000/hbt ao

y una prevalencia 17 x 100.000.
Dentro de las etiologas tenemos a a las 1)idiopticas (10-20%),
Figura 7. Prueba de Coombs Directa. Los glbulos rojos del y las 2)secundarias, que pueden ser a drogas, otras
paciente se encuentran unidos a los anticuerpos, se coloca en enfermedades subyacentes, como sd. linfoproliferativos( LLC y
la muestra el suero de Coombs que va a juntar las MM) , LES o AR, Infecciones (mycoplasma o mononucleosis) o
inmunoglobulinas provocando la aglutinacin de la muestra neoplasias. Nunca olvidar buscar neoplasia hematolgica, LES,
(resultado +). AR e infecciones.
Anticuerpos calientes:
o Son los ms frecuentes y corresponden a IgG que se
2. Indirecto: En este test se buscan anticuerpos en el une a antgeno a temperatura corporal (37C).
plasma del paciente. Esto se consigue mezclando o Habr un test de Coombs directo + para IgG y C3d
plasma del paciente con glbulos rojos tipo O y luego antisuero.
o Los glbulos rojos unidos a inmonoglobulinas G, son
se agrega suero de coombs (antiinmunoglobulinas). Y se
eliminados en el bazo (Hemlisis extravascular). Los
espera lo mismo que en el mtodo directo. Es usado
macrfagos del sistema retculo endotelial tiene un
generalmente para las transfusiones.
receptor Fc y fagocitan los glbulos rojos marcados,
adems a veces al remover parte de la membrana del
glbulo rojo, generan esferocitos.
Los dobletes de IgG se fija al complemento, activando
C3 (produciendo fagocitosis) y CAM (produciendo
lisis)
o Clnica: anemia regenerativa ms ictericia (bilirrubina
indirecta elevada), LDH alta y coombs directo positivo
poliespecfico, es decir, positivo para IgG y C3.
o Anemia hemoltica inmune crnica : produce hepato
y esplenomegalia (50% de los casos)
o Tratamiento de primera lnea: corticoides en altas
Figura 8. Prueba de Coombs Indirecta. Se toma el plasma del
dosis. (prednisona 1-1,5 mg/Kg). Si esta respuesta es
paciente, se mezclan con glbulos rojos de un donante efectiva (80%), se deben mantener dosis altas por un
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2016
mes y luego disminuir la dosis lentamente hasta Figura 9. Anticuerpos Fros. Son inmunoglobulinas formando
completar un mnimo de seis meses. Sin embargo, si un pentmero de IgM, ests pueden unirse a los GR haciendo
la hemoglobina no llega a 10 g/dL en la tercera
que se aglutinen generando fenmenos tromboticos. Adems,
semana de tratamiento, se asume que este es
IgM fija al complemento lisando a los GR intravascular.
inefectivo.
o Tratamiento de segunda lnea: se puede hacer una o Clnica: anemia hemoltica regenerativa ms grave,
esplenectoma o administrar rituximab. Las
con fenmenos de oclusin vascular, acrocianosis
indicaciones para el tratamiento de segunda lnea
ms dolor. Haptoglobina baja, hemoglobinuria y
son: pacientes que no responden a primera lnea,
hemosideriuria. El test de coombs directo es positivo
intolerancia a corticoides, mltiples recadas y
mantencin con dosis de prednisona > 10 mg. para C3. El Vhs es alto con roleaux. Tambin hay
o Tratamiento de tercera lnea: se administran drogas presencia de crioaglutininas en donde favorecen la
inmunosupresoras.( Azatioprina, Ciclofosfamida aglutinacin de GR en frio.
Ciclosporina, Micofenolato)
o Tratamiento: evitar la exposicin al frio.Tratamiento
No es necesario conocer todo el tratamiento, lo ms
de soporte se realiza hidratacin. Si la anemia es
importante es saber que la AH AB caliente se trata con
severa se realiza plasmofresis. Como tratamiento de
corticoides.
primera lnea se administra rituximab. Se ha
Anticuerpos fros: observado una respuesta menor a los corticoides e
inmunosupresores y la esplenectoma resulta ineficaz.

o IgM se unen con los antgenos a temperaturas
menores a 22C pero de manera transitoria. Lo ms importante de la anemia hemoltica inmune es
o Test de Coombs directo + solo para C3d antisuero. sospecharla, solicitar exmenes de bilirrubina, LDH y
o Clnicamente se ve en las zonas distales. Coombs Directo.
o Los glbulos rojos son eliminados por lisis mediada
por complemento o fagocitados mediante receptores 2) ANEMIA HEMOLTICA NO INMUNE
C3 en el hgado (Hemolisis intravascular). LA IgM
puede producir aglutinacin de los glbulos rojos y
1. ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA
producir fenmenos oclusivos.
Esta anemia es importante, ya que es muy grave. Es parte del
sndrome microangioptico trombtico, que se caracteriza por
presentar AH microangioptica, trombocitopenia y dao de
rganos por trombosis.
Fisiopatologa
Existen muchas patologas que causan lesin endotelial, lo que
provoca una activacin de la cascada de coagulacin y, por lo
tanto, formacin de trombos. Los glbulos rojos al pasar por
las mallas de fibrina se fragmentan, quedando en forma de
esquistocitos (pedazos de glbulos rojos) y causando hemlisis
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2016
intravascular. Al estar en fragmentos, estos son removidos por aglutinan, provocando trombosis. Este dficit se debe a que
el bazo. existe un auto-anticuerpo contra la ADAMTS13.
Figura 10. Esquistocitos (flechas).
Etiologa
Causas primarias: hereditarias o adquiridas
o Prpura trombtico trombocitopnico (PTT)

o Sndrome Hemoltico Urmico (SHU) atpico Figura 11. Patogenia de la PTT. Se observa que al no haber
o SHU tpico ADAMTS13 las plaquetas se aglutinan debido a que no se
o Mediado por drogas cortan los multmeros del vWF.
Causas secundarias: Clnica
o Infecciones Pentada de PTT:
o Cncer o Anemia microangioptica trombtica severa: es una
o Patologa del embarazo: eclampsia, sndrome HELLP anemia normoctica normocrmica, regenerativa, se
o HTA severa observan esquistocitos.
o Enfermedades autoinmunes: Lupus eritematoso o Trombocitopenia severa

o Falla renal (<10% requiere dilisis)
sistmico, sndrome antifosfolipdico, esclerosis
o Fiebre
sistmica
o Compromiso neurolgico
o Trasplante de precursores hematopoyticos
ANEMIA MICROANGIPATICA PRIMARIA Laboratorio
a) Prpura trombtico trombocitopnico Se solicita la actividad de ADAMTS13 y si esta tiene una
actividad menor al 10% y tiene autoanticuerpos, se confirma
Se debe a un dficit de ADAMTS13, que es una proteasa que la PTT.
corta los multmeros del Factor de von Willembrand (vWF). El

Tratamiento
vWF es una protena que permite que la plaqueta se una al
Se debe comenzar el tratamiento con la sospecha de PTT, ya
subendotelio. En general el vWF se secreta como un
que tiene una mortalidad de un 90% si no se trata.
multmero, que es cortado en el intravascular por la proteasa
El tratamiento es la plasmofresis + corticoides, el cual reduce
ADAMTS13, que permite que el vWF no se agrupe. Es por esto
la mortalidad a un 10%. La plasmofresis es un proceso
que, al haber un dficit de esta proteasa, las plaquetas se
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2016
mediante el cual se extrae completamente el volumen de Est mediado por la toxina Shiga, la cual es producida por E.
sangre del paciente, a partir del cual se separa en sus Coli o S. dysenteriae. Esta toxina ataca el endotelio, el podocito
componentes plasma y elementos celulares. Luego se le y el mesangio. Generalmente se da en nios menores de 2
administra al paciente un plasma nuevo con protena. La aos. Si ocurre en adultos, este ser ms severo.
respuesta a este tratamiento debiera ser unas plaquetas
mayores a 150.000 en dos medidas consecutivas, un LDH Clnica
normal y una mejora en los sntomas neurolgicos. Primero comienzan con un cuadro de diarrea sanguinolenta
con dolor abdominal. Luego de que cede la diarrea comienzan
b) Sndrome hemoltico urmico atpico (SHU atpico) con falla renal con trombocitopenia.
El SHU atpico o por complemento es una patologa muy rara. Tratamiento

Ocurre debido a una activacin no controlada de la va alterna Requiere de un soporte temprano e intensivo y es frecuente la
del complemento, hidrlisis espontnea de C3 a C3b, necesidad de dilisis transitoria.

activndose el CAM.
d) Anemia hemoltica mediada por drogas
Clnica Tiene 2 mecanismos:
Hemlisis microangioptica (menos severa que PTT) i. Mecanismo inmune
Trombocitopenia Comienzo sbito de sntomas : IRA anrica
Insuficiencia renal oligrica: esta es la gran diferencia Quinidina lo produce (antiarritmico)
con la PTT. Requiere dilisis y se presenta con ii. Mecanismo dosis mediada
proteinuria e HTA. Insuficiencia renal de lenta progresin + HTA
Es una patologa de descarte, por lo que siempre se deben Drogas: QMT, Inmunosupresores, VGFE inhibidores
descartar otras causas antes. El tratamiento es de soporte y hay que retirar el uso de la
droga.
Laboratorio: estudio gentico de mutaciones del
complemento.
Tratamiento:
Plasmafresis. En general siempre que se sospecha de una AH
microangioptica se comienza con plasmofresis. Adems, se

puede indicar Eculizumab si el paciente no responde o si tiene
estudio de mutacin positivo.
c) Sndrome hemoltico urmico tpico
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2016
Figura 13. Se observa el plasmodium dentro de los glbulos

rojos.
RESUMEN
Figura 12. Algoritmo al sospechar una AH microangioptica. Debemos conocer la clnica de la AH para poder sospecharla
Primero se debe pedir la actividad de ADAMS13. Luego, slo y para solicitar los exmenes de laboratorio para poder llegar
con la sospecha de AH microangioptica, se debe comenzar a un diagnstico. La AH ms frecuente es la extravascular.
el tratamiento con plasmofresis (PEX). Si hay una mala

respuesta a la plasmofresis y la actividad de ADAMS13 es baja,
se confirma el PTT, sin embargo, si la actividad es alta se debe
sospechar SHU y buscar otras causas. CASOS Y PREGUNTAS
2. ANEMIA HEMOLITICA MACROANGIPATICA CASO 1. Paciente cursa con cuadro de anemia regenerativa,
Ocurre una rotura de los glbulos rojos en grandes vasos normoctica normocrmica e ictericia.
debido a prtesis valvulares y vlvulas cardacas patolgicas. Qu exmenes se solicita?

Hemograma: anemia regenerativa normo normo
3. ANEMIA HEMOLITICA POR INFECCIONES Bilirrubina: bilirrubina indirecta elevada
Puede ocurrir por Malaria, en donde el plasmodium se LDH: elevado
multiplica en el interior del glbulo rojo provocando su rotura. Luego de estos resultados se debe solicitar un Test de Coombs
directo (+++). Luego se podra pedir un Test de Coombs

especfico para IgG y C3D, sin embargo, esto no es
mandatorio.
Cul es el diagnstico? AH autoinmune.
Cul es el tratamiento? Prednisona
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2016
CASO 2. Paciente mujer de 40 aos, llega al Servicio de En el frotis sanguneo se esperara encontrar: anemia normo
Urgencias con compromiso de conciencia, oliguria, palidez. normo con esferocitos. El Coombs directo debera estar
Qu exmenes se solicita? positivo.
Hemograma: anemia severa normoctica
normocrmica, regenerativa, plaquetas en 20.000, PREGUNTA 2. El diagnstico de la anemia hemoltica se realiza
esquistocitos abundantes. gracias a 5 signos biolgicos caractersticos: elevacin de
Creatinina: 4 mg/dL reticulocitos, hiperregeneracin eritroblstica,

Cul es el diagnstico ms probable? Sndrome hemoltico hiperbilrrubinemia no conjugada, LDH, descenso de la
microangioptico. haptogloina. Cules de estos signos biolgicos pueden
Cul es el manejo? Derivar a especialista, tomar muestra de observarse tambin en la anemia por prdida de sangre?
actividad de ADAMS13 y comenzar plasmofresis. a) Descenso de la haptoglobina e hiperregeneracin
eritroblstica
*Lo marcado en negrita de estos dos casos son los conceptos b) Elevacin de LDH y bilirrubina no conjugada
ms importantes de la clase y lo que debemos manejar. c) Hiperregeneracin eritroblstica y elevacin de la
cifra de reticulocitos
PREGUNTA 1. Paciente lpica consulta por dolor abdominal, d) Elevacin de la bilirrubina no conjugada y descenso
fiebre y orinas oscuras de 24 h de evolucin. Al examen se de la haptoglobina
aprecia ictericia leve. En su analtica destaca hematocrito: 27%, e) Descenso de la haptoglobina y elevacin de LDH
plaquetas: 400.000, blancos: 11.400, bilirrubina: 4 mg/dL de

predominio indirecto, transaminasas normales, LDH: 1070 PREGUNTA 3. La anemia hemoltica autoinmune se caracteriza
(elevado). por:
La(s) prueba(s) diagnstica(s) para confirmar el diagnstico es a) Hiperbilirrubinemia de predominio directo
(son): b) Elevacin de haptoglobina
a) Biopsia de mdula sea c) Frotis con dacriocitos
b) Frotis de mdula sea d) Aumento de los reticulocitos

c) Orina completa y ecografa de abdomen e) Cuerpos de Howell-Jolly
d) C3, C4 y anticuerpos anti-DNA doble hebra
e) Frotis sanguneo y prueba de coombs.
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2016
Figura 2. Esquematizacin del estudio ante la sospecha clnica

y de laboratorio de una anemia hemoltica. Imagen ampliada
al final del documento.
Dra. Pilar Len 33

2016
CAPITULO 6
Anemia megaloblstica
Algo que sea muy importante puede ir en un cuadro de
texto y negrita, como preguntas de prueba o cosas
necesarias de memorizar.
ANEMIA MEGALOBLSTICA
La anemia macroctica corresponde a aquella con un

VCM> 100. Dentro de este grupo se encuentra la anemia
megaloblstica; nos referimos a esta cuando el VCM>120,
aceptndose en algunas ocasiones valores menores, debido a
Figura 1: FASE G1 periodo de crecimiento; las clulas se
que la diferencia no solo est dada por el mayor tamao del
pueden ir a FASE G0 donde dejan de dividirse. Luego se
corpsculo, si no que las anemias megaloblsticas se
encuentra la FASE S que es donde ocurre toda la sntesis de
caracterizan por presentar una anomala en la sntesis de ADN
ADN, siendo este proceso el que se encuentra alterado en la
de los precursores eritroides, es por esto que los eritrocitos no
anemia megaloblstica. La clula en lugar de seguir creciendo
solo son ms grandes, sino que adems presentan una forma
y dividindose, muchas se van a muerte celular. Lo que debera
ms ovalada. Al ser una anomala en la sntesis del ADN,
pasar si no existiera esta anomala es que las clulas pasen a
generalmente se ven afectadas las 3 series.
FASE G2 para seguir creciendo, y luego a FASE M, donde
ocurre la mitosis, se dividen y comienza nuevamente el ciclo.
ANOMALIA EN LA SINTESIS DEL DNA
El citoplasma se encarga de la sntesis de hemoglobina,

proceso que se encuentra normal. El ncleo es el encargado
de la sntesis del ADN y en esta anomala ocurre una asincrona
madurativa ncleo-citoplasma, el ncleo se vuelve muy grande
e inmaduro por alargamiento de la fase S (sntesis), mientras
que el citoplasma se encuentra maduro con
hemoglobinizacin adecuada, formndose clulas
macrocticas y luego megaloblsticas. Debido a esta asincrona
ncleo-citplasma es que se forman megalocitos (nombre que
se les da en sangre perifrica) y megaloblastos (nombre que Figura 2: COMPARACIN DE MDULA NORMAL V/S
se les da en mdula sea), siendo clulas de mayor tamao al MDULA CON CAMBIOS MEGALOBLSTICOS.
normal que tienen ncleos alterados. Muchas de estas clulas En una mdula con cambios megaloblsticos la sntesis del
al estar alteradas mueren en la mdula, comienzan proceso de nucleo se encuentra alterada, por lo que este comienza a
apoptosis, que corresponde a la muerte celular programada, crecer dando paso a un mayor tamao y una forma ovalda de
por lo que hay hematopoyesis ineficaz, ocurriendo un aborto los eritrocitos.
intramedular de los precursores. En estos casos es posible
observar un aumento de la LDH. Lo que se ve en general cuando se hacen mielogramas a
pacientes con anemia megaloblstica son eritroblastos
basfilos, mucho ms grandes que en una mdula normal.
34 Dra. Pilar Len
2016
Tambin se pueden observar cambios en los precursores de la
serie blanca, por ejemplo, en los basiliformes. El cido flico y la vitamina B12 son necesarios para la sntesis
de purinas, por lo que un dficit de cualquiera de ambos
ETIOLOGA genera una mala sntesis de ADN que puede terminar en la
anemia megaloblstica. Es importante destacar que adems de
La etiologa ms frecuente de la anemia megaloblstica es por lo anterior, un dficit de cido flico o de vitamina B12 no
dficit de cido flico y vitamina B12. Adems, puede ser permite el paso de homocistena a metionina, acumulndose
causada por frmacos o por el llamado sndrome homocistena, que es un compuesto txico para el organismo.
mielodisplsico.
Dentro de los frmacos que pueden causar anemia
megaloblstica se encuentran la Zidovudina, como terapia
antiretroviral, y la hidroxiurea, usada como antiproliferativo.
El sndrome mielodisplsico en el que tambin existe una
alteracin en la sntesis de ADN y todas las formas celulares
son anmalas.
Es necesario hacer la distincin de aquellas las causas de

anemias macrocticas que no son megaloblsticas. Dentro de
estas se encuentra el alcoholismo, la insuficiencia heptica,
reticulocitosis, hipotiroidismo y algunos casos de aplasia Figura 4: La vitamina B12 est involucrada en el paso de
medular. Metilmalonil-CoA a Succinil-CoA, por lo que un dficit de B12
genera una acumulacin de Metilmalonil-CoA
Vitamina B12 y cido flico
Las funciones de la vitamina B12 y el cido flico en los ANEMIA POR DFICIT DE COBALAMINA O VITAMINA
glbulos rojos se relacionan con la sntesis de aminocidos, B12
sntesis de nucletidos y de metabolitos intermediarios.
Vitamina B12
La vitamina B12 se encuentra en la carne, leche, huevos y

pescado. Diariamente se absorben 2-5 ug y el cuerpo posee
aproximadamente 2-5 mg de depsito en hgado y rin. Para
agotar estas reservas, hace falta 1000 das aproximadamente.
Figura 3: El cido flico entra como N5-metil THF y ah es

metabolizado por la vitamina B12 (cobalamina) a
Tetrahidrofolato, permitiendo con esta reaccin que la
homocistena pase a metionina. La homocistena es txica.
Dra. Pilar Len 35

2016
Disminucin de absorcin: La absorcin se puede
Es importante preguntar por la dieta de los pacientes
alterar a diferentes niveles.
ya que los pacientes veganos estrictos (no
a) Disminucin de FI: Anemia Perniciosa (causa
vegetarianos) no consumen cobalamina en sus
ms frecuente), Bypass gstrico,
alimentos, por lo que deben tomar suplementos.
gastrectomas.
b) Dficit enzimas pancreticas.
Absorcin c) Alteraciones del intestino delgado:
Enfermedad Celaca, reseccin intestinal,
proliferacin bacteriana, parsitos, alteracin
de los receptores de absorcin, frmacos
(ACO, fenitona, colchicina).
Aumento de requerimientos: Puede ser patolgico
(aumento del metabolismo, cncer) o fisiolgico
(adolescencia, embarazo, lactancia, etc).
Anemia perniciosa
Es una enfermedad autoinmune que ataca clulas

parietales gstricas en el fondo gstrico.
Se da ms en mujeres de edad media 60 aos.
A la endoscopa digestiva alta (EDA) se observar la
mucosa de una gastritis atrfica del fondo gstrico,
lugar donde se produce el Factor Intrnseco (FI) por lo
que hay una hiposecrecin de este asociado a una
aclorhidria.
Auto Ab anti clulas parietales 90% (Sensibles) y anti
FI 89% (Especficos)
Al ser una enfermedad autoinmune, se asocia a otras
enfermedades de este tipo.
Clnica
Figura 5: Una vez que se consume el alimento, la cobalamina Las alteraciones neurolgicas pueden preceder a las
se une en el estmago a la Haptocorrina. A nivel del duodeno alteraciones propias de la anemia.
se separa gracias a la accin de las enzimas pancreticas y se
une al Factor intrnseco (FI), secretado por las clulas parietales
Sndrome anmico.
del fondo gstrico para ser absorbida en el leon. Dentro de la
Sntomas y signos especficos del dficit de cobalamina:
clula se separa del FI y pasa a la sangre donde es
a) Alteraciones epiteliales glositis, inflamacin y
transportado por la Transcobalamina II.
depapilacin de la lengua.
b) Alteraciones neurolgicas, donde la ms tpica es la
Causas degeneracin combinada subaguda
(desmielinizacin y muerte axonal de los cordones
Disminucin del aporte en la dieta: Por ejemplo, los posteriores y posterolaterales de la columna
veganos. vertebral. Pueden presentarse parestesias,
36 Dra. Pilar Len

2016
alteraciones de la propiocepcin, dficit de fuerzas y Hemograma:
cuadriparesia. Dg: RNM, estudio de conduccin - Anemia severa (necesidad de transfusin)
nerviosa. macrocitica, anisocitosis, megalocitos (forma de
c) Alteraciones psiquitricas, como crisis psicticas o huevo, ovalados)
alteraciones bipolares. - Arregenerativa: no se sintetiza bien el ADN, por lo
tanto no va haber regeneracin en la mdula
- Leucopenia y/o trombocitopenia moderada
Pacientes se pueden presentar con una pancitopenia (anemia,

leucopenia y trombocitopenia), en este caso se piensa
inmediatamente en leucemia, sin embargo si al observar un
frotis se ven cambios megaloblsticos se trata de un deficit de
B12.
Laboratorio:
- Aumento de LDH (apoptosis y aumento de recambio
celular) y BI (hematopoyesis)
- Niveles de cobalamina (B12) bajos (< 100 pg/ml)
- Aumenta niveles de cido metil malnico (AMM)
- Aumenta niveles de homocistena (tambin aumenta
Figura 6: Es importante evaluar la lengua en pacientes en los en el defict de cido flico)
que sospecha anemia. - Sospecha anemia perniciosa:
- Ab anti FI y Ab anti CP
Diagnstico: - EDA: gastritis atrfica
Objetivar el dficit de vitamina B12. El estudio especfico de la
degeneracin combinada subaguda se puede realizar Mielograma: la mdula sea se estudia si hay duda diagnstica
mediante RMN y/o estudio de conduccin nerviosa. (ej: pancitopenia)
- Hipercelular
- Hiperplasia eritride
- Megaloblastos, precursores mieloides gigantes,
megacariocitos polipoides.
Figura 7: Mdula, cordones posteriores se encuentran

anormalmente radolucidos (desmielinizacin). Degeneracion
combinada subaguda.
Dra. Pilar Len 37

2016
comenzar en tratamiento y pedir un hemograma con
reticulocitos a los 7 das. Este debera mostrar un peak
reticulocitario. La hemoglobina va a ir subiendo
gradualmente ( 2gr cada 5 das)
Figura 8: Mielograma en un paciente con deficit de B12.
Tratamiento
El deficit neurolgico puede mejorar un poco, pero a veces los Figura 9: Grfico que muestra los niveles de reticulocitos y
pacientes quedan con secuelas. hemoglobina a lo largo de los das.
Aporte de vit B12 1.000 UI im / dia x 7 das, luego 1 vez a la ANEMIA POR DFICIT DE CIDO FLICO
semana por una vez y finalmente 1 vez cada 1-3 meses como
mantencin. Si la causa del dficit es permanente
(gastrectoma, anemia perniciosa) el tratamiento debe ser de cido flico
por vida. La dra comenta que en el hospital tienen ampollas
El cido flico se encuentra en verduras frescas (sin
de 100 UI, por lo que les administran a los pacientes slo una
hervir) y en las legumbres.
ampolla y andan super bien.
Se absorben entre 50- 100 ug/da
Se depositan entre 5- 10 mg en hgado y rin
* Se administra la vit B12 im ya que la principal causa del deficit
La necesidad de cido flico es mayor que la de B12,
de esta vitamina es deficit de absorcin.
por lo mismo se necesitan 100 das (3 meses) para
depletar los depsitos
Frente a una anemia megaloblstica, si no se conoce el dfict,
Su dficit se asocia a malformaciones del tubo neural
no se debe dar slo cido flico, ya que puede agravar
del feto, enfermedades coronarias y ca de Colon,
sntomas neurolgicos del dficit de vit B12 (acumulacin de
por esto embarazadas con un dficit debern tomar
N5-metil THF).
tres veces ms cido flico
Desde el 2000 en Chile, es obligatorio la fortificacin
Evaluacin de la respuesta
de la harina para panificacin, es decir que todo el
Lo que siempre se pide en el caso de una anemia leve son los
pan que comemos est reforzado
factores de coagulacin. Lo importante es pedir los exmenes
Se absorbe en el duodeno y se transforma a metil-
antes de comenzar el tratamiento. Si los exmenes muestran
tetrahidrofolato ( metil-THF)
una anemia megaloblstica por dficit de B12 se recomienda
38 Dra. Pilar Len

2016
En la sangre es transportado por la albmina
En las clulas se transforma a THF por accin de la
cobalamina Clnica y laboratorio
Se presenta con un sndrome anmico, pero sin

sntomas neurolgicos.
Hemograma: anemia megaloblstica
Los niveles de B12 son normales y el cido flico <
Cgff 3ng/ml.
Los niveles de Ac. Flico eritrocitario son ms
estables
los niveles de homocisteina pueden estar
aumentados.
Tratamiento
Profilaxis con AcFolico 0,5-1 mg/da en situaciones

que haya aumento en el requerimiento como
embarazo, parto prematuro, anemias hemolticas y
hemodilisis crnica.
Tratamiento con ac. folico 5 mg al da por 4 meses o
de por vida si la causa es permanente como en
enfermedad celiaca.
Cuando se usan frmacos que inhiben la dihidro-
folato reductasa como el metotrexato hay que dar
cido folnico oral o parenteral.
Figura 10: Se puede observar el folato que se ingiere a travs

de la dieta y el cido flico que se obtiene a travs de alimentos
Caso clnico
fortificados o suplementos. Estos al llegar al duodeno se
absorben por las vellosidades duodenales y pasan a ser MTHF Un paciente de 24 aos, con enfermedad celiaca sin un
que va a viajar acoplado a la albmina y se va a transformar adecuado cumplimiento de la dieta y depresin, en
en THF en las clulas. tratamiento antidepresivo, que usa de forma irregular,
consulta por marcada astenia y disnea de mnimos esfuerzos.
Causas:
Al examen fsico se aprecia muy plido, taquicardico y con
Se debe principalmente por la disminucin en el
puso amplio. Se ausculta un soplo sistlico eyectivo de
aporte en la dieta. No comer vegetales y exceso de
caractersticas funcionales.
OH (inhibe la metilacin de folatos)
Disminucin en la absorcin, por resecciones Se solicitan exmenes que son compatibles con una anemia
intestinales, frmacos (metrotrexato y por dficit de B12, con una hemoglobina actual de 5,8 g/dl.
anticonvulsivantes)
Aumento en su requerimiento, por ejemplo, en el
embarazo (fisiolgico), hipertiroidismo y leucemia La conducta ms adecuada es:
(patolgico).
Hemodilisis continua (por prdida). a. Enviar a domicilio con B12 va oral en dosis altas
Dra. Pilar Len 39

2016
b. Enviar a domicilio, insistiendo en el cumplimiento de
la dieta
c. Hospitalizar y administrar B12 por va parenteral
d. Hospitalizar y transfundir glbulos rojos
e. Hospitalizar e indicar dieta alta en folatos, B12 y
hierro, asegurndose de que no ingiera ms gluten
Una de las causas que produce anemia megaloblstica es:
a. Carcinoma de pncreas
b. Gastrectoma total
c. SD de Zollinger-Ellison
d. Colitis ulcerosa
e. Deficiencia de aporte de hierro
*( respuestas d y b)
40 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 7 Las neoplasias mieloproliferativas, son ocho, pero estas son las
cuatro ms importantes y se clasifican en dos, segn si tienen
Neoplasias o no una alteracin cromosmica:

- Cr Philadelphia (+): leucemia mieloide crnica (Phi+)
Mieloproliferativas - Cr Philadelphia (-): policitemia vera, la trombocitosis esencial
Crnicas y la mielofrbrosis primaria. (Phi-)
DEFINICION LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
En la hematopoyesis existen las stem cells o clula madre que

despus dan un progenitor mieloide y un progenitor linfoide. Se caracteriza por un gen de fusin que deriva de una
El progenitor mieloide da los eritrocitos, que cuando proliferan translocacin entre dos cromosomas, el cromosoma 9 y el 22
exageradamente generan la policitemia vera, las plaquetas, que intercambian partes de su estructura, dando origen a un
que generan la trombocitosis esencial, y los granulocitos: el cromosoma 22 ms pequeo que es lo que se conoce como
neutrfilo, el basfilo y el eosinfilo que tienen que ver con cromosoma philadelphia, en este cromosoma, debido al
reacciones alrgicas. El aumento de estos, sobre todo del intercambio de informacin, se juntan dos genes que
neutrfilo, produce la leucemia mieloide crnica. Tambin est provocan la inmersin de una protena (gen de fusin BRC-
el monocito que cuando llega a los tejidos es el macrfago. ABL) que tiene accin proliferativa y la clula comienza a
Existe una patologa caracterizada por la alteracin de todas reproducirse.
las clulas que es la mielofibrosis.

Epidemiologa
La incidencia es de 1-2/100.000 hab/ao, se produce a

mediana edad (45-55 aos), levemente mayor en hombres y
tiene una muy buena sobrevida global, antes se moran todos,
pero ahora se descubri un tratamiento especfico (inhibidores
de tirosin-kinasa) contra la protena alterada que hace que los
pacientes tengan un 90% de sobrevida a los 5 aos.
FISIOPATOLOGA
Figura 1 clulas originadas del progenitor mieloide en la

hematopoyesis.
En las neoplasias mieloproliferativas hay una alteracin clonal

de la stem cell mieloide, aumentan en general todas las clulas
Figura 2 imagen que explica la translocacin gnica de la
mieloides con el predominio de una clula. En general todas
leucemia mieloide crnica. El cromosoma 9 es el que tiene el
estas enfermedades son de curso crnico, si bien son una
gen ABL y el cromosoma 22 tiene el BCR y lo que ocurre es
neoplasia, en general son bien controladas, pero pueden
una translocacin recproca del ABL con el BCR. El cromosoma
evolucionar a una leucemia aguda, que es ms grave y puede
9 queda ms largo y el cromosoma 22 queda ms pequeo y
matar a una persona en semanas.
se llama Philadelphia donde queda junto el BCR-ABL se forma
Dra. Pilar Len 41

2016
un oncogn que va a producir una protena y proliferacin Adems, hay una hiperleucocitosis, que puede provocar un Sd.
mieloide. de hiperleucocitosis, en el que, como hay muchas clulas, se
genera hiperviscosidad, provocando cefalea, mareo, disnea,
Estos cambios se ven en un estudio de citogentica, los dolor torcico. (En esta patologa aumentan los neutrfilos en
tecnlogos mdicos buscan las clulas que estn en mitosis y todas sus formas madurativas)
ven los cromosomas al microscopio y con un programa se
imprime y los hematlogos los ven.
Esta es la nica neoplasia mieloproliferativa que es Phi (+), hay
otras enfermedades que pueden tener el cromosoma Phi, pero
no son neoplasias mieloproliferativas.
En la leucemia mieloide crnica este cromosoma phi genera
una protena de 210 kDa que se puede ver por PCR. Las otras
enfermedades phi (+) son la leucemia linfoblstica aguda que Figura 4 Esplenomegalia. Si en el policlnico llega un paciente
tiene una protena ms pequea y la leucemia neutroflica con dolor en HI y se palpa el bazo, hay que pensar en una
crnica, que tiene una protena ms grande (230 kDa) posible leucemia mieloide crnica. En general en la clnica lo
que se hace es trazar una lnea en la lnea media del trax y
dibujar una lnea imaginaria hasta donde el bazo est ms
distante y medirlo, para saber cuntos cm est bajo el reborde
costal. En general el bazo mide como 7 cm. La regla que
aparece ah mide 5cm. A veces incluso puede palparse el bazo
al otro lado de la lnea media del trax, ocupando casi toda la
cavidad abdominal.
HEMOGRAMA
En el hemograma lo que genera la sospecha es la leucocitosis
con desviacin a izquierda, lo que significa que hay un
Figura 3 Fisopatologa. El BCR-ABL es un oncogn, por lo aumento de toda la serie madurativa de la lnea mieloide. En
tanto, va a producir una activacin mitognica, va a producir la maduracin de los neutrfilos tenemos: promielocitos
una alteracin de la adhesin de la clula y una inhibicin de mielocitos metamielocitos metamielocito juvenil clula
la apoptosis a travs de distintas vas celulares complejas, todo en banda segmentado (neutrfilo). Entonces en la frmula
esto se traduce en un fenotipo maligno y se genere una del hemograma van a haber todas estas clulas inmaduras en
neoplasia. sangre: clulas en banda (como herradura), neutrfilos (ncleo
segmentado), metamielocitos (ncleo arrionado), mielocitos
CLNICA (clulas ms redonditas). Adems, va a haber aumento de los
Gracias a todos los screening de salud, se encuentra a un 50% eosinfilos, los basfilos y de las plaquetas (trombocitosis).
de pacientes asintomticos. El otro 50% empieza a presentar Puede o no asociarse a anemia y la VHS se encuentra baja.
sntomas generales como fatiga y baja de peso, algunos
pueden referir saciedad precoz o dolor en el hipocondrio
izquierdo, debido a que es comn que en estos pacientes haya
esplenomegalia (en general el bazo no es palpable, as que
cuando se palpa, en general, es por esplenomegalia).
En pacientes con edad avanzada puede haber un sd. Anmico
y alteraciones hemorrgicas por una baja de las plaquetas.
42 Dra. Pilar Len

2016
Figura 6: mielograma leucemia mieloide crnica: hiperplasia

celular, granuloctica y megacarioctica.
CITOGENTICA
Adems de sacar muestras para hacer un mielograma, se
Figura 5 clulas en banda (como herradura), neutrfilos
obtienen muestras para citometra de flujo y para estudios
(ncleo segmentado), metamielocitos (ncleo arrionado),
citogenticos. En estos ltimos, se observan clulas que estn
mielocitos (clulas ms redonditas).
en mitosis y se analizan los cromosomas. En la LMC, se
observar el cromosoma 9 ms largo y el cromosoma 22 ms
A estos pacientes, cuando se sospecha leucemia mieloide
corto. Este hallazgo se informar como: Translocacin
crnica, se les hace un mielograma, a todos. Se pincha el
cromosoma 9 y 22, cromosoma Filadelfia.
hueso de la cresta ilaca o de esternn para sacar una muestra
de mdula sea que se mira al microscopio, se hacen tinciones
y se mandan muestras para estudios especficos. Lo que se ve
en la medula sea es que hay muchas clulas (Hiperplasia), es
decir que est muy proliferativo, y la mayora es clula de la
serie mieloide. Incluso la relacin entre clulas mieloide:
eritroide es 25:1 (normal: 3:1). Tambin va a haber un aumento
de los megacariocitos (precursores de las plaquetas)
(Hiperplasia granuloctica y megacarioctica)
Es importante hacer la diferencia con la leucemia aguda, en
donde la clula hace un stock madurativo, es decir, hay una
clula precursora la que no sigue creciendo, hace un stock
madurativo y comienza a proliferar, los que se denominan
blastos. En cambio, en la leucemia mieloide crnica la clula
sigue creciendo, no genera un stock madurativo, por tanto, es Figura 7: En la leucemia mieloide crnica se observa que el
un trastorno proliferativo, no madurativo . cromosoma 9 se encuentra ms largo de lo normal y que el
cromosoma 22 se encuentra ms corto.
Dra. Pilar Len 43

2016
BIOLOGIA MOLECULAR Alto: > 1,2
La biologa molecular sirve para realizar una determinacin
cualitativa, se hace a travs de un PCR que es una zona de TRATAMIENTO
amplificacin gnica, y al saber cul es la mutacin nos Hidroxiurea: antiproliferativo. Se intenta bajar el nivel
permitir amplificar la transduccin de una protena. En este de hiperleucocitosis. Se utiliza por mientras se realiza
caso, se busca la protena 210 secundaria a la translocacin el diagnstico.
9;22. Inhibidores de Tirosin Kinasa
1G: Imatinib 1era lnea riesgo bajo o >
comorbilidad
2G: Nilotinib, Desatinib 1era lnea riesgo
intermedio o alto
Figura 8. Biologa molecular para LMC.
La Tirosin Kinasa, es una protena oncognica donde sus vas
celulares inhiben la apoptosis y aumenta la proliferacin.
Al tener la clnica, hemograma, mielograma, citogentica
compatible y la PCR que nos muestra la protena 210 t(9;22)
MECANISMO DE ACCION
positiva, hacemos el diagnstico de LMC.
Inhibicin competitiva en el sitio de unin al ATP de la
protena
ETAPAS EVOLUTIVAS
Se inhibe la fosforilacin.
Fase crnica (90%): Puede durar entre 2 y 6 aos, en
Nilotinib y Dasatinib producen respuestas ms rpidas y
evolucin espontnea. El 90% de las veces, la LMC se
ms profundas.
descubre en esta fase.
Se realizan controles cada 3 meses y posteriormente cada 6
Las prximas fases, nos hablan de que la enfermedad se est
meses, realizando nuevamente mielograma, citogentica y
transformando a una leucemia aguda.
biologa molecular. Se analiza el porcentaje de cromosomas
Fase acelerada
Filadelfia, y el PCR. Al ao, se realizan slo exmenes de
1.- Blastos SP 10-19% SP o MO
sangre perifricos
2.- Basfilos 20%
3.- Plaquetas < 100.000 o > 1 milln
4.- Esplenomegalia que no responde a tratamiento
5.- Evolucin clonal: Isocromosoma 17q, +8, doble phi, +19.
Fase blstica
1.- Blastos 20% SP o MO
2.- Infiltracin blstica extramedular
*SP: sangre perifrica; MO: mdula sea
Figura 9. Respuesta a tratamiento 1era lnea
EVALUACION PRONSTICA
*El tratamiento es indefinido, no hay tratamiento curativo. El
Sokal (1984, tto Hydrea)
trasplante tiene una morbimortalidad de un 40%. La indicacin
1.- Edad
a trasplante es slo cuando no responden al tratamiento
2.- Blastos SP
mencionado anteriormente.
3.- Plaquetas
*El Imatimib puede producir edema perifrico, alergias. El
4.- Bazo cm BRC
Nilotinib puede producir elevacin de las enzimas hepticas y
pancreticas. El Desatinib puede producir derrame pleural.
Factor de riesgo:
Estos medicamentos no se utilizan en mujeres embarazadas.
Bajo: <0, 8
*Los pacientes con LMC presentan una buena sobrevida.
Intermedio: 0,8 1,2
44 Dra. Pilar Len

2016
POLICITEMIA VERA Eritromelalgia (Enrojecimiento y quemazn dolorosa de
extremidades)
Neoplasia caracterizada por un aumento de la masa HTA
eritrocitaria. Hepato-esplenomegalia
Es caracterstica la mutacin V617F en el gen JAK2.
Es la segunda neoplasia mieloproliferativa ms frecuente.
La primera es la Trombocitosis esencial.
Incidencia 0,7 a 2,6/100.000 habitantes
Leve predominio masculino
Edad media al Dg: 60 aos
Curso crnico, sobrevida > 15 aos
10% evoluciona a Leucemia aguda, 30% a mielofibrosis
Figura 11: Facie rubicunda
FISIOPATOLOGA
JAK2 es una protena localizada en el receptor de la EPO
(eritropoyetina), que al estar mutado, tiene una activacin
constante. Provoca que haya una proliferacin eritroide.
Mutacin V617F del gen JAK2 (Exn 14), que se encuentra
en 95% de los pacientes.
Mutacin gen JAK2 (Exn 12)
Figura 12: Eritromelalgia. A la derecha, se observa una paciente

con hepatomegalia, esplenomegalia y eritromelalgia.
SD Hiperviscocidad: aumento de la masa eritrocitaria

Cefalea, visin borrosa, somnolencia
Acfenos, vrtigo
Parestesia
Trombosis
2/3 de ellas son arteriales: ACV, IAM y trombosis arterial
perifrica
Figura 10: Fisiopatologa de Policitemia Vera. La mutacin del
Hemorragia
gen JAK 2, provoca una hiperproliferacin de las clulas
hematopoyticas, esplenomegalia, aumenta el hematocrito y
HEMOGRAMA Y LABORATORIO
citoquinas pro-inflamatorias.
Poliglobulia: aumento del hematocrito, aumento de la
hemoglobina y aumento de los eritrocitos totales.
CLNICA
Leucocitosis y trombocitosis
Fatiga, baja de peso, prurito
VHS baja
Facie rubicunda, aspecto pletrico, inyeccin conjuntival
EPO disminuida, ya que hay tanto glbulo rojo no se
encuentra estimulada.
Dra. Pilar Len 45

2016
Figura 13: Policitemia Vera

BIOLOGA MOLECULAR
Al sospechar por la clnica y el hemograma de una policitemia
vera se debe pedir un estudio de biologa molecular para la
mutacin de JAK2, que se realiza en sangre perifrica y debe
ser (+), est presente en el 95% de las policitemias vera.
Adems, siempre se debe pedir el Cromosoma Philadelphia,
ya que la leucemia mieloide crnica muchas veces no se Figura 15: Mdula sea en una policitemia vera.
expresa de forma tpica, y tambin porque la policitemia vera *Recordar que se afectan otras lneas celulares, adems de la
por definicin debe ser Cr Philadelphia (-). eritroide, pero la principal en este caso es la eritroide.
DIAGNSTICO
El diagnostico se rige por los criterios de la WHO que fueron
Figura 14: Ejemplo de resultados de biologa molecular en establecidos en 2008, y que en 2014 se les realiz una revisin.
policitemia vera. Estos presentan criterios mayores y menores.
MDULA SEA
Se realiza mielograma para el diagnosico, . Lo que se observa
es:
Hipercelularidad.
Hiperplasia eritroide y granuloctica.
Aumento de Megacariocitos.
Figura 15: Comparacin entre los criterios diagnsticos para
46 Dra. Pilar Len

2016
policitemia vera de la WHO en 2008 y la revisin realizada en
2014.
*Para realizar el diagnostico segn la Dra. eran los 3 criterios

mayores o 2 mayores y el menor. De esa forma se poda evitar
tomar la biopsia de medula desde la cresta iliaca, que es muy
invasiva, ya que solo se necesitara el criterio mayor N 1 y 3
ms el menor. Pero en la imagen dice que deben ser los dos
PRIMEROS criterios mayores, es decir el N 1 y 2, incluyendo
as la biopsia de medula. Se le mando un mail a la profe y
respondi que lo que se hace en la prctica habitual es ms
apegado a los del 2008, Hb, JAK2 y EPO. Dijo que no haba
reparado en que deca los dos primeros en los del 2014 y que
lo consultara con sus colegas y nos cuenta.
La Profe lo consulto con una colega y dijo que desde ahora va
a ser necesaria una biopsia de mdula sea, por lo tanto, ya
no es solo en caso de duda diagnostica como se haba dicho.
Cuando sospechamos de una policitemia vera, debemos

realizar exmenes para determinar los niveles de
eritropoyetina (EPO) y mutacin de JAK2. Figura 17: Algoritmo de evaluacin en sospecha de policitemia
vera.
Si JAK2 es (+) y cumple los criterios, diagnosticamos policitemia
vera, pero si JAK 2 es (-) y tiene una EPO baja debemos buscar POLIGLOBULIAS SECUNDARIAS
otros tipos de mutaciones de JAK2, ya que un 5% presenta Son mucho ms frecuentes las poliglobulias secundarias. Por
otras mutaciones, y si sale alguna de esas diagnosticamos lo tanto primero se debe descartar una poliglobulia secundaria
policitemia vera. En el caso de que no presente otros tipos de y luego se investiga una policitemia vera.
mutacin de JAK2 debemos realizar la biopsia de mdula sea,
la cual nos puede confirmar el diagnstico o no, en caso de En la poliglobulia secundaria hay niveles de EPO alta. Esta EPO
que no sea diagnostica debemos buscar otras causas de puede estar alta de forma apropiada, en quienes esta alta para
policitemia. compensar el transporte de oxgeno, por ejemplo en
fumadores, obesos, gente que vive en altura, enfermedad
pulmonar crnica, apnea obstructiva del sueo. Pero en otros
casos la EPO puede estar alta de forma anmala o
inapropiada, por ejemplo en carcinomas renales, carcinomas
hepatocelulares, hamangioblastoma cerebelar,
feocromocitoma, etc.
Dra. Pilar Len 47

2016
Cuando ya esta diagnosticada la policitemia vera, se les realiza
todos los pacientes una sangra o flebotoma, en la que se
sacan 450 ml de sangre cada 3 dias y se repite 3 veces, el
objetivo es llegar a un hematocrito < 45. Ademas se les da
aspirina.
Si el paciente presenta prurito se agrega un antihistamnico, y

si tiene el acido urico alto se da alopurinol.
Luego segn el riesgo tromboemblico se da un tratamiento

ajustado. En el riesgo bajo (<60 aos, sin antecedente
tromboemblico y plaquetas <1.5 millones/ L) solo se
observa. En el riesgo intermedio (<60 aos, sin antecedente
tromboemblico y plaquetas 1.5 millones/ L) o alto (60
aos o historia de tromboembolismo) se da Hidroxiurea que
Figura 18: Causas de poliglobulia secundaria. permite bajar el nivel de hemoglobina.
En general una poliglobulia secundaria debera presentar:

Normalidad de las otras series.
Ausencia de esplenomegalia.
EPO alta.
JAK2 (-).
RIESGO DE TROMBOSIS Figura 19: Estratificacin de riesgo para orientar tratamiento
El riesgo de trombosis se clasifica en bajo, intermedio y alto, y
mediante esto se puede orientar el tratamiento.
48 Dra. Pilar Len

2016
Figura 20: Algoritmo del tratamiento de la policitemia vera.
Dra. Pilar Len 49

2016
TROMBOCITOSIS ESENCIAL Plaquetas > 450 x109/L
Anisocitosis plaquetaria (distinto tamao de plaquetas),
DEFINICIN macroplaquetas
Es una neoplasia mieloproliferativa (NMP) que involucra el Leucocitosis moderada 50%
linaje megacarioctico. Aumento LDH, cido rico
Es caracterizado por plaquetas >450 x109/L en sangre

perifrica y aumento de nmero de Megacariocitos maduros
en mdula sea.
EPIDEMIOLOGA
NMP ms frecuente
Incidencia 0,5/100.000 a
Mediana de edad al Dg: 60 aos
Peak en mujeres de 30 aos
Sin predileccin por sexo
Curso crnico, sobrevida > 20 aos
5% evoluciona a Leucemia aguda, 2 a 6% a mielofibrosis
CLNICA
El 50% son asintomticos al diagnstico. Y quienes presentan
sntomas pueden tener:
Sntomas Vasomotores: Cefalea, Mareos, Trastornos
visuales, Eritromelalgia, acrocianosis, parestesias, lceras
cutneas, dficit cognitivos o psiquitrico, convulsiones.
Sntomas hemorrgicos: Mucosa, GI, va area.
Sntomas trombticos:
o Arterial (3 veces ms frecuente): ACV, SCA,
isquemia extremidades.
o Venoso: TVP EEII, pelviana, mesentrica, portal Figura 22: En el frotis superior se observan muchas plaquetas
o Pequeos vasos (puntitos azules) y en la inferior se observa una macroplaqueta
Esplenomegalia leve 30%, hepatomegalia 15% (indicada con flecha).
Cuando sospechamos trombosis esencial siempre se debe

realizar un frotis de sangre perifrica.
*En hematologa siempre se realiza frotis sanguneo.
Figura 21: Trombocitosis esencial con fenmenos

microtromboticos.
HEMOGRAMA
50 Dra. Pilar Len

2016
BIOLOGA MOLECULAR 2. Biopsia mdula sea compatible.
Adems del hemograma y exmenes generales se deben 3. Descartar otras neoplasias mieloides.
realizar exmenes de biologa molecular en sangre perifrica. 4. Demostracin de JAK2 V617F u otro marcador clonal, y
Estos Indican un desorden clonal mieloide, pero no son en caso de que ausencia de marcadores no debe haber
especficos para trombosis esencial y su ausencia no la evidencia de trombocitosis reactiva.
descarta.
Puede tener:
Mutacin exn 14 de JAK2 V617F (+) 50%
Mutacin CALR (+) 25%
Mutacin MPL (+) <5%
20% triple negativo
BIOPSIA DE MEDULA SEA

En este caso se debe realizar ya que es parte de los criterios
diagnsticos. Y se observa:
Leve hipercelular o normocelular
Aumenta el nmero de megacariocitos, predominan
formas gigantes, de citoplasma maduro, ncleo
Figura 24: Criterios diagnsticos de Trombocitosis Esencial.
hiperlobulado (anormales).
TROMBOCITOSIS REACTIVA
Es la causa ms frecuente de aumento de plaquetas. Por lo que
primero se debe descartar y luego se piensa en trombocitosis
esencial.
Causas:
Anemia ferropnica
Infeccin
Inflamacin
Ciruga
Trauma
Injuria tisular
Infarto
Figura 23: Megacariocitos de forma anormal con ncleo
Neoplasia
hiperlobulado.
Post esplenectoma (el bazo guarda el 30% de las
plaquetas circulantes)
Adems, se debe realizar Cr Philadelphia ya que por definicin
es Cr Philadelphia (-).
RIESGO TROMBO-HEMORRAGICO
Eventos trombticos en 10-50% y hemorrgicos en 4% de los
DIAGNSTICO
pacientes en la 1era dcada.
Para el diagnostico se requieren todos los criterios mayores, y
estos son:
Son parmetros de alto riesgo trombohemorrgico:
1. Conteo de plaquetas 450 x 109/L
Edad 60 aos
Dra. Pilar Len 51
2016
Historia previa de tromboembolismo *Caso de un paciente (nio) con poliglobulia con hemoglobina
*Basta con que se cumpla uno de los dos de 22, luego de estudiarlo se descubri que era secundaria a
Son parmetros de riesgo trombohemorrgico indeterminado una cardiopata ciantica. As, el aumento de glbulos rojos
Ninguno de los parmetro mencionados para alto o era una respuesta fisiolgica de su cuerpo para poder llevar
bajo riesgo oxgeno y compensar su anomala.
Son parmetros de bajo riesgo trombohemorrgico:
Edad < 60 aos Es recomendable ir estudiando con calma a los pacientes.
Sin historia previa de tromboembolismo Adems hay que tener en cuenta que dos o ms
Sin factores de riesgo cardiovasculares (tabaquismo, enfermedades pueden coexistir en un mismo paciente.
hipercolesterolemia, etc.)
*Deben cumplirse todos MIELOFIBROSIS PRIMARIA
En esta enfermedad se produce fibrosis de la mdula. Esta

fibrosis comienza a invadir la mdula, que es donde crecen las
clulas hematopoyticas, por lo que produce una disminucin
de todas estas clulas (pancitopenia).
Para corregir la anomala la hematopoyesis se traslada a zonas
donde este proceso ocurra en la vida intrauterina, hgado y
bazo (hematopoyesis extramedular), provocando hepato-
esplenomegalia.
Figura 25: Parmetros que definen riesgo tromboemblico del
paciente.
EPIDEMIOLOGIA
Es la neoplasia mieloproliferativa (NMP) menos
*Segn estos parmetros se define el tratamiento.
comn (incidencia de 02/100.000 habitantes al ao) y
En general, a los 3 grupos se les indica aspirina y al grupo de
con peor pronstico
alto riesgo se le agrega un medicamento para disminuir las
En general, son pacientes sobre los 65 aos
plaquetas (hydroxyurea).
Tiene un leve predominio en hombre
Mediana de sobrevida de 6 aos
5-30% puede evolucionar a leucemia aguda
FISIOPATOLOGA
Existe un clon anormal del stem cell mieloide que produce
citoquinas que estimulan a las clulas hematopoyticas y al
estroma, generando fibrosis que, a su vez, estimula secrecin
Figura 26: Tratamiento para la trombocitemia esencial segn de elemento del estroma pudiendo llegar incluso a una
categora de riesgo. osteoesclerosis, sea se puede generar ms cartlago
*La aspirina se indica en dosis antitrombticas (100mg). (colgeno tipo IV) sobre el cual se forma hueso (se osifica),
formando osteoesclerosis, calcificndose la mdula.
(51:15 ms o menos, un alumno hace una pegunta que no se Adems hay mieloproliferacin no efectiva, por lo que el
escucha y la profe responde algo que no se entiende es proceso migra producindose la eritropoyesis extracelular y
sobre el tratamiento de la trombocitosis secundaria y la angiognesis.
poliglobulia secundaria) Aumenta el nmero de precursores que salen de la mdula

(CD34+). Se depositan en hgado, bazo, glbulos rojos y otros
tejidos blandos.
52 Dra. Pilar Len

2016
Se observa pancitopenia (disminucin en las 3 series).
Como la mdula se fibrosa o calcifica, los precursores
mieloides y eritroides que deberan estar en la mdula hasta
madurar, salen a la sangre. Al ser difcil el paso de estos
glbulos rojos, se forman glbulos rojos en lgrima
(dacriocitos) y hay macroplaquetas. Tambin se pueden
observar blastos, que son clulas an ms inmaduras (stem
cell).
*En negrita las clulas que se pueden observar. (Imagen
leucoeritroblstica)
Debido a la gran muerte celular y hematopoyesis medular
Figura 27: Fisiopatologa de la mielofibrosis primaria.
inefectiva, se puede encontrar aumento de LDH, cido rico y
Precursor alterado produce mielofibrosis, osteoesclerosis,
bilirrubina indirecta.
mieloproliferacion, neoangiognesis y movilizacin del stem
cell al hgado y bazo.
CLNICA
La mayora de los pacientes tiene sntomas (30% son
asintomticos). De estos sntomas la mayora son generales,
como fatiga, sudoracin nocturna, baja de peso. Adems hay
disminucin en las 3 series, causa de pancitopenia. Puede
haber sndrome anmico, sangrado por baja en las plaquetas
e infecciones por baja en los leucocitos.
La esplenomegalia al momento del diagnstico se observa en
la mayora de los pacientes (85-100%) y pueden ser
esplenomegalias gigantes. stas se pueden complicar con
infarto esplnico. Figura 29: Imagen leucoeritroblstica.
Tambin pueden cursar con hepatomegalia. sta se puede
complicar con hipertensin portal (ascitis, dilatacin venosa,
etc.)
PRNSTICO
Bsicamente en esta enfermedad se da todo mal. Va
progresando, como se mencion anteriormente. Reticulina,
colgeno fibrosis, osteoesclerosis, es decir, va aumentando el
tejido conectivo hasta llegar a calcificar la mdula.
Figura 28: Paciente con mielofibrosis primaria. Se observa

esplenomegalia gigante (tambin hay hepatomegalia).
HEMOGRAMA
Dra. Pilar Len 53
2016
Figura 30: Evolucin y progreso de la mielofibrosis primaria.
Los estados muy avanzados en general evolucionan hacia la

leucemia aguda. En el transcurso de la evolucin se observa
Figura 31: Mdula sea. Hallazgos histopatolgicos en las
cada vez ms fibrosis. En trminos clnicos, la hepato-
distintas etapas de la mielofibrosis primaria. Se observan
esplenomegalia va aumentando al igual que las clulas
muchas lneas, stas corresponden a tejido conectivo, es decir,
precursoras en la sangre y la LDH. La hemoglobina disminuye
no hematopoytico.
al igual que las plaquetas y glbulos blancos.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
BIOLOGA MOLECULAR
Mutacin exn 14 de JAK2 V617F 65%
Mutacin exn 12 de JAK2 raro
Mutacin CALR 25-35%
Mutacin MPL 8%
BIOPSIA
*Siempre se debe hacer biopsia de la mdula sea.
(el diagnstico es anatomopatolgico con biopsia)
En la biopsia se puede encontrar:
Estado pre-fibrtico (20-30%), al inicio de la enfermedad:
Hipercelular
Fibrosis grado 0-1 Figura 32: Criterios diagnsticos de la mielofibrosis primaria.
Estado fibrtico: Corresponden a los 3 criterios mayores, que es ver en la
Hipo o normocelular mdula un aumento de megacariocitos y fibrosis; que no haya
Mayor displasia de megacariocitos otra neoplasia mieloide (realizar philadelphia); y que haya un
Fibrosis grado 2-3, osteoesclerosis (Hueso forma JAK2 positivo o descartar que haya una fibrosis reactiva (causas
puentes seos) secundarias de fibrosis de la mdula).
Los criterios menores son aumento de la LDH; anemia;
leucoeritroblastosis (deteccin de los precursores en la
sangre); y esplenomegalia palpable. Debe haber al menos 2 de
ellos adems de los 3 criterios mayores presentes para hacer
el diagnstico.
54 Dra. Pilar Len

2016
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EVALUACIN DE RIESGO
Figura 34: Evaluacin de riesgo del paciente. Segn el riesgo

se determina el tratamiento. Pacientes con bajo riesgo incluso
Figura 33: Posibles diagnsticos diferenciales de la se pueden observar o prescribir tratamiento sintomtico con
mielofibrosis primaria. Dentro de ellas se encuentra la hidroxyurea. Si hay mucha anemia se usa eritropoyetina, (EPO)
policitemia vera, la trombocitosis esencial y leucemia mieloide actualmente lo que ms se usa es el ruxolitinib que es un
crnica que pueden evolucionar a mielofibrosis y deben inhibidor de JAK2.
descartarse; Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin tambin HIDROXYUREA + EPO + RUXOLITINIB ( INHIBIDOR JAK2)
pueden causar fibrosis; leucemia de clulas peludas; mielomas;
leucemias; carcinomas; mastocitosis; eosinofilia; enfermedades
granulomatosas como la TBC o granulomatosis; enfermedad
de paget; y enfermedades autoinmunes.
Figura 35: Tratamiento segn grupo de riesgo del paciente.

Los pacientes de alto riesgo en general debieran ir a trasplante.
En caso de no ser candidato a trasplante se usa ruxolitinib.
PACIENTE DE ALTO RIESGO O INTERMEDIO:

ALOTRANSPLANTE
Dra. Pilar Len 55

2016
TRATAMIENTO DE RIESGO INTERMEDIO/BAJO O NO alto. Al tener el fenmeno trombtico previo se clasifica como
CANDIDATO A TRASNPLANTE: RUXOLITINIB un riesgo alto. El tratamiento en este caso seran flebotomas
para que el hematocrito baje rpido. Dejarle aspirina es
PREGUNTAS discutible porque est con anticoagulante oral (debe
1.- Una paciente de 50 aos consulta por fiebre y dolor en el continuarla y completar los 6 meses), lo que si se le debe dar
hipocondrio izquierdo. es hydroxyurea por ser paciente de alto riesgo.
Al examen fsico se aprecia esplenomegalia marcada y su *Descarte: el dficit de ATIII es atribuible a la trombosis; las
hemograma demuestra hematocrito de 45%, plaquetas de otras no cumplen con lo descrito y se vern en clases
480.000 por mm3, leucocitosis de 35.000 x mm3, con 55% de posteriores.
segmentados, 20% de baciliformes, 10% de mielocitos, 4% de
blastos, 2% de eosinfilo s, 8% de linfocitos y 1% de monocitos. 3.- Un paciente consulta por dolor en el hipocondrio izquierdo,
El diagnstico ms probable es: asociado a astenia. Al examen fsico destaca una marcada
a) Leucemia promieloctica aguda esplenomegalia.
b) Reaccin leucemoide Se solicita hemograma que muestra VHS: 20 mm/h,
c) Linfoma hematocrito: 30%, Hb: 9,5 g/dl, blancos: 3.500 x mm3, con 65%
d) Leucemia de clulas peludas de linfocitos, 30% de segmentados y 5% de
e) Leucemia mieloide crnica monocitos, plaquetas: 100.000 x mm3 y visualizacin de
* Reaccin leucemoide (ms de 50.000 G.blancos (hasta dacriocitos en el frotis. El diagnstico ms probable es:
100.000), en general es infecciosa). a) Mieloma mltiple
*Siempre mirar frmula (% de c/u de los componentes) b) Leucemia mieloide aguda
*En hemograma normal los baciliformes no debieran ser ms c) Mielofibrosis
de 5%, no debera haber mielocitos y menos an blastos. d) Asplenia
Adems en este caso los linfocitos y monocitos estn un poco *Estn los sntomas y la esplenomegalia. Adems hay anemia,
bajos. leucopenia lmite y plaquetas lmite. Hay dacriocitos.
*As, se tiene un paciente con sntomas generales con *En caso de asplenia en un paciente en el hemograma habra
esplenomegalia y en su hemograma se observa leucocitosis trombocitosis reactiva, ya que no estaran guardadas en el
con desviacin izquierda (mucho baciliforme). bazo.
2.- Un paciente de 50 aos, sin antecedentes de importancia,

presenta una TVP de extremidad inferior izquierda. Adems de
los signos de TVP, al examen fsico se aprecia piel violcea y se
palpa esplenomegalia moderada.
En sus exmenes destaca hemograma con hematocrito: 63%,
Hb: 21 g/dl, plaquetas: 460.000 x mm3 y blancos: 9.000 x mm3,
con frmula diferencial normal. El diagnstico ms probable
es:
a) Dficit de antitrombina III
b) Leucemia mieloide crnica
c) Leucemia mieloide aguda promieloctica (M3)
d) Macrobulinemia de Waldestron
e) Policitemia vera
*Paciente presenta fenmeno trombtico previo, tiene
esplenomegalia y en su hemograma destaca hematocrito muy
56 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 8 respuesta, cuando el organismo tuvo un contacto con un
agente (microorganismo), genera una memoria para que en el
Linfoma segundo contacto haya un respuesta mucho ms rpida y ms

especfica, que puede ser a nivel de anticuerpos, del Linfocito
B, o a nivel de una matanza directa a nivel de los Linfocitos
INTRODUCCIN
T, que pueden ser TCD4 o TCD8.
SISTEMA LINFTICO
El sistema linftico, es parte de la vasculatura, va unido al
sistema sanguneo y une los rganos linfoides.
Tenemos los rganos linfoides primarios, mdula sea, donde
se forman la serie mieloide y la serie linfoide; y el timo, que
recibe a los precursores del linfocito T, hace su modulacin.
Post Timo maduran los Linfocitos T.
Los rganos linfoides secundarios son los ganglios linfticos,
que se agrupan en distintas zonas del cuerpo, el bazo y una
serie de epitelios y mucosas con tejido linfoide, principalmente
en todo el tracto digestivo; en el tracto respiratorio y en el
tracto urinario hay linfocitos.
Figura 2: Clulas del sistema inmune. De los Linfocitos se

desarrollan los Linfomas.
LINFOPOYESIS
LINFOCITO B
Funciones:
o Secretan Anticuerpos (Ab) encargados de la
inmunidad humoral
o Reconocen Antgenos (Ag) a travs del
receptor BCR (inmunoglobulina) en forma
nativa
Figura 1: Componentes del sistema linftico. o Presentan Ag al LT a travs del MHC tipo II
El sistema inmune tiene una base de inmunidad innata que es

para defendernos de todo a lo que estamos expuestos, de los
microorganismos endgenos y exgenos con los que
convivimos. Para esto estn todas las clulas de la serie
mieloide, los granulocitos, mastocitos, macrfagos, la clula
dendrtica que es una adecuacin de los mastocitos, y algunos
linfocitos que trabajan en la inmunidad innata como el Natural
Killer y algunos tipos de Linfocitos T.
Principalmente, el Linfocito (T y B) estn hechos para la
inmunidad adaptativa o adquirida que es la segunda
Dra. Pilar Len 57

2016
Figura 3: Funcin del Linfocito B.
Caracterstica comn
o B cell receptor (BCR), es una
inmunoglobulina con sus cadenas pesadas y
sus cadenas livianas, una porcin de unin
antignica y una que le da el isotipo; la
mayora de las que estn en la membrana
son inmunoglobulina G (IgG)
Figura 5: Activacin de Linfocito virgen en folculo linfoide.

Tiene una serie de cambios genticos para poder activarse en
los ganglios linfticos, bazo y/o tejidos asociados a tejido
linfoide. Pueden ir a la apoptosis, a una clula de memoria o
pueden ir a una clula plasmtica.
Figura 4: BCR.
En el desarrollo del linfocito, primero linfopoyesis, se forman

precursores de linfocitos, luego su crecimiento es en la mdula
sea (MO):
Antgeno independiente MO
o Tolerancia central: el Linfocito reconoce las
Figura 6: Inmunoglobulinas secretadas por LB.
clulas del cuerpo y no hace fenmeno
autoinmune
Antgeno dependiente rganos linfoides 2arios LINFOCITO T
o Linfocitos naive o vrgenes que reconoce a su Ag Funciones
especfico lo presentan al LT CD4, se activan, o Inmunidad celular (destruccin directa)

proliferan y se diferencian a clulas plasmticas, o Erradicar infecciones, como las virales, de
que van a secretar muchas Ig o pueden generar microorganismos intracelulares (que se han metido
LB de memoria
en las clulas para atacar)
o Activar otras clulas del sistema inmune, como
Linfocitos B y macrfagos (se activan entre ellos)
Caracterstica comn
o Posee un T cell receptor (TCR) que permite una
amplia gama de reconocimiento antignico.
58 Dra. Pilar Len

2016
Bsicamente son protenas, de reconocimiento, CD3 o Se activan con el antgeno a travs de las clulas
y el correceptor que es CD4 o CD8, helper y presentadoras de antgeno (CPA), que en general
citotxico respectivamente. son las clulas dendrticas y LB Se forman LT
de memoria especficas y LT efectores.
LINFOMAS
Es importante saber el origen de los linfomas, que son una

proliferacin de los linfocitos y es un cncer.
GENERALIDADES
Grupo heterogneo de neoplasias linfoproliferativas,
en clnica, grupos histolgicos; mltiples
enfermedades dentro de lo que se llama linfoma,
pero que tienen en comn ser proliferaciones de los

linfocitos.
Se clasifican en Linfoma de Hodgkin (LH) y Linfoma
no Hodgkin (LNH)
Figura 7: Complejo TCR/CD3. TCR: Reconocimiento antignico, LNH 5 veces ms frecuente que LH
CD3: Transduccin de seal, Correceptores CD4/CD8. Se originan de Linfocitos B, T o NK, precursoras (que
estn madurando en MO o timo) o de las maduras
Para su desarrollo el Linfocito T migra de la mdula sea al

DIFERENCIAS ENTRE LINFOMA DE HODGKIN Y LINFOMA NO
Timo:
HODGKIN
Corteza. Determina si el linfocito trabaja bien o no:
o Timocitos reaccionan con el epitelio tmico que
En Chile la cantidad de LH no ha variado y es en pacientes
presentan Ag a travs del MHC. jvenes, tiene diseminacin linftica, empieza a aparecer un
o Seleccin Positiva: TCR con afinidad baja o aumento de adenopata, cervicales, despus supraclaviculares,
intermedia para Ag propio Sobrevive. tmicas, axilares; va bajando la neoplasia. Es bien frecuente que
Mdula: sea un ganglio comprometido; el compromiso extraganglionar

es raro por el tipo de diseminacin. En la Histologa es clsica
o Seleccin negativa: TCR con afinidad alta para Ag
la clula de Reed Sternberg. Es un cncer que se cura con un
propio Muere por apoptosis para que no
porcentaje muy alto (80%), pero que depende de la etapa
ataque al propio cuerpo.
clnica en la que se detecte.
o Los linfocitos adquieren linaje CD4 o CD8 segn
la MHC Simples positivos El LNH, en general tiene una prevalencia que ha ido
Fase Post Timo aumentando en el transcurso de los aos y que es
independiente al aumento de VIH, aunque en estos pacientes
o LT naive o vrgenes migran a los rganos linfoides
es mucho ms frecuente, determinado por el envejecimiento
secundarios
de la poblacin, por lo que se ve en pacientes mayores. Se
Dra. Pilar Len 59

2016
disemina a travs de la sangre, entonces puede ser
multicntrico, puede generar adenopatas en lugares
saltados, tener compromiso de mdula, etc. Y el tipo
histolgico puede ser de distinta forma, T o B. Son curables en
un 50%. El pronstico depende del tipo histolgico.
Figura 8: Tipos de linfomas de los linfocitos B en las diferentes

etapas que estas se encuentran.
Tabla 1: Diferencias entre Linfoma Hodgkin y no Hodgkin.

Y el linfocito T es muy parecido, puede ser precursores, aunque
son ms comunes de clulas maduras. Por lo que vemos
FISIOPATOLOGIA
linfoma linfoblasticas y una gran variedad de linfomas de
linfocitos T maduros y NK
La fisiopatologa son neoplasias que vienen del linfocito B y del
linfocito T o natural killer (que se agrupan en el grupo de los

T). El linfocito B puede ser una neoplasia cuando est todava
en la mdula y puede dar un tipo de linfoma llamado linfoma
linfoblastico o puede ser cuando ya est maduro (en la
periferia), puede ser cuando todava est virgen o cuando ya
entr al centro germinal donde se activa dando variados tipos
de linfomas con diferencias histolgicas; y adems pueden

darse cuando los linfocitos son de memoria o clulas
plasmticas. Por lo que para entender la fisiopatologa hay que
entender de donde se origin el linfoma.
Figura 9: Tipos de linfomas con linfocitos T y NK en sus etapas
de maduracin.
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO COMPLETO

Lo ms comn de la gente es que refieren tener (importante
saber que no todos lo tienen) uno de los 3 llamados sntomas
B que son:
60 Dra. Pilar Len

2016
Baja de peso (10% del peso en 6 meses)
Sudoracin nocturna (no es 100% necesario que sea
nocturna, puede ser diurna, aunque es signo
mayormente neoplsico la nocturna)

Fiebre (>38C)
Tabla 2: Las diferencias entre las adenopatas malignas,

benignas y el linfoma
Un ejemplo: Al examinar a un paciente noto que tena muy

inflamados los ganglios del cuello (cercano a 2 cm) pero era
una adenopata dolorosa asociado a una muela del juicio, por
lo que lo ms probable es que era inflamatorio. Casos as se

Figura 10: Los 3 sntomas B caractersticos del linfoma pueden ver constantemente con enfermedades bastante
comunes.
CLNICA Ahora existen enfermedades que pueden causar
Aparte de los sntomas B que son los sntomas generales se poliadenopatas que son benignas como el sndrome
encuentran las adenopatas indoloras de crecimiento mononucleosico que puede ser causado por el
progresivo, en general son > 2 cm y persisten por ms de 1 citomegalovirus, VIH o mononucleosis infecciosas (el ms
mes. Esto ocurre porque los linfomas son de linfocitos maduros comn). Por lo que en diagnsticos diferenciales podemos
y estos se encuentran en los ganglios linfticos. encontrar:
Y tambin pueden presentarse sobre todo en los linfomas no
hodgking por su diseminacin hematgena con
hepatomegalia, esplenomegalia y compromiso
extraganglionar de lo que sea, puede ser la partida y la
verdad lo que se imagine cualquiera.
La doctora menciona que cualquier cosa que vea como

lesin en la pierna puede ser un linfoma
Es importante para un mdico general sospechar de un

linfoma por lo que es importante conocer bien las diferencias
Figura 11: Los diagnsticos diferenciales de linfoma bajo
entre una adenopata maligna, una adenopata benigna y del
cualquier adenopata,
linfoma (que es distinto) que se puede ver en la siguiente tabla.
Dra. Pilar Len 61

2016
Figura 13: Las cadenas cervicales ganglionares los cuales se
Las adenopatas benignas por lo general responden examinan con el paciente acostado y en la posicin que se ve
bien ante los antiinflamatorios a diferencia de los en la imagen buscando adenopatas.
malignos y linfomas.
Durante el examen fsico entonces no hay que olvidar buscar

adenopatas en las distintas regiones (principalmente
cervicales, axilares, inguinales y crurales), ver la presencia de
hepatomegalia y/o esplenomegalia. Adems, hay que
examinar los orificios del paciente (boca, genitales, regin anal)
porque se pueden ocultar alguna adenopata u otro signo que

de forma externa pasa desapercibido.
Figura 14: Adenopatas a la vista al examinar la boca, si no se

Figura 12: Los distintos grupos ganglionares del cuerpo con su hubiese examinado pasara completamente desapercibido.
ubicacin.
Figura 15: Paciente con adenopatas con gran dimetro.
62 Dra. Pilar Len

2016
Al examinar el trax siempre hay que evaluar el dimetro del para que realice una biopsia (cosa que no dice en el auge)
mediastino y el total del trax en una radiografa (guindose aunque depende de donde uno se encuentre y como sean las
que el dimetro del mediastino que es aprox 8 cm), es decir si derivaciones, es bueno tambin derivarlo al hematlogo
se encuentra una masa que es mayor a un tercio del dimetro incluso si la sospecha no est del todo clara (si an hay dudas).
del trax es patolgico y puede ser las 4 T del trax: La confirmacin diagnstica estar en 35 das. Luego se
Timoma etapifica en los 30 dias siguientes. Luego el tratamiento y el
Teratoma seguimiento, se ve mejor en la siguiente imagen.
Tiroides
Tremendo linfoma
Figura 17: El auge del linfoma en Chile
Figura 16: Paciente con tos crnica (mismo de la imagen 15)

donde se aprecia un aumento del dimetro del mediastino, por
lo que se sospechara de cualquiera de las 4 T
Es posible que como mdico general en los consultorios se

encuentren casos as, donde su sintomatologa sea la tos
crnica, cansancio y es un paciente joven es lgico pensar en
linfoma.
Los sntomas que puede tener, aunque no tenga adenopatas
y que nos haga pensar en un linfoma es Tos crnica, Figura 18: Orden de decisiones y acciones a tomar con un
cansancio y visualizacin de venas ms prominentes, lo
paciente con sospecha de linfoma (en rojo es donde estn los
ltimo es tpico de en crecimiento del mediastino y sndrome
mdicos generales). Lo ms importante es identificar el caso
de la vena cava superior, es til sacar una radiografa para ver
sospechoso y derivar al cirujano para que biopsie el ganglio y
estas dos cosas.
lo mande a analizar a Anatoma Patolgica.
El linfoma es auge en personas de 15 aos o ms. Si hay

sospecha diagnostica es recomendable mandarlo a un cirujano
Dra. Pilar Len 63

2016
ESTUDIO GENERAL TAC o RNM de Cerebro y estudio de LCR en algunos
casos
Cuando llega el caso a hematologa se hacen una batera de
exmenes como los que se nombran a continuacin.
1. Hemograma + Bioqumico completo + LDH + B2
microglobulina
2. Panel Viral: cuatro Virus Principalmente VIH-VHB-
VHC-HTLv1
Patrones a identificar:
a) Infiltracin MO -->Anemia, neutropenia,

trombocitopenia
A)
b) Aumento turn over celular-- Aumento LDH, cido
rico
c) Masa tumoral-- Aumento B2 microglobulina
ESTUDIO DIAGNOSTICO
Nunca se le puede decir a un paciente que tiene un linfoma si

no existe un diagnostico histopatolgico.
Se hace una Biopsia excisional Ganglionar o del rgano
comprometido y se realiza un Estudio histolgico e
inmunohistoqumico.
Hibridacin in situ (FISH) para Traslocaciones especficas
B)
Biologa Molecular PCR para identificar Protenas
Figura 19: Etapificacin de Linfoma (A), etapa localizada y
sobreexpresadas, clonalidad
etapa avanzada (B).
Citometra de flujo en sangre, MO y lquidos para Estudio
inmunohistoqumico, se ven marcadores en la superficie Con la clnica se puede sospechar que es un linfoma hodgkin
celular y generalmente se hace para los linfomas que se o no hodgkin, pero no vamos a saber hasta que tengamos el
expresan en sangre. estudio histopatolgico.
ESTUDIO DE ETAPIFICACION
1) LINFOMA DE HODGKIN
Se hace un scanner completo y una biopsia de medula sea y

Es una Neoplasia derivada de Linfocito B del centro germinal
se estudia el cerebro en algunos casos.
y tiene como caracterstica la clula de reed stenberg y
TAC CTAP o PET/CT
variedades de ella como Clula de Hodgkin, Clula Lacunar,
Biopsia MO
Clula momificada y presenta un gran infiltrado inflamatorio.
64 Dra. Pilar Len

2016
La quimioterapia se realiza con ABVD que son los frmacos
llamados, adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina.
En la etapa avanzada aumentan los ciclos
Etapa localizada I y II (Sobrevida 90% a 5 aos) Se hace

con QMT: ABVD 4 ciclos + Radioterapia en campos
comprometidos.
Etapa avanzada III y IV (Sobrevida 70% a 5 aos) Se hace

Figura 20: Clula de Reed Stenberg (son como 2 ojos).
con QMT ABVD 6 u 8 ciclos
Control de TAC post 3er ciclo
Siempre se controla a los pacientes despus de 3 ciclos de
quimioterapia. En el linfoma Hodgkin se ocupa PET CT para
evaluar la respuesta:
-Respuesta Completa: desaparece toda la enfermedad, si hay
reduccin de ms del 50% de la masa ganglionar, no se
cambia los frmacos, pero si la masa sigue igual se cambia de
QMT.
-Respuesta Parcial, Enfermedad estable o progresiva, se hace
QMT de rescate + TPH(trasplante de progenitores
hematopoyticos).
Figura 21: La clula de Reed Stenberg tiene multiples
interacciones con distintas clulas. Caso Clnico de Linfoma de Hodgkin
Mujer de 19 aos que inici aumento progresivo de regin
CLASIFICACION HISTOLOGICA cervical izquierda, indolora de 5 meses de evolucin y luego
solevantamiento de la unin condroesternal derecha.
Presentaba fiebre vespertina de hasta 38C, sudoracin
nocturna, sin baja de peso.
Examen fsico: Adenopata supraclavicular derecha gomosa
de 3x2 cm dimetro, sin otros ganglios perifricos. Parrilla
costal se observa aumento de volumen firme en unin
condroesternal derecha a nivel del 4 arco costal anterior.
Figura 22: Clasificacin del linfoma de hodgkin, se observa
Laboratorio: Hemograma: Hb 11 g/dl, leucocitos 5.6 xmm3,
que, dentro del clsico, los ms frecuentes en Chile son la
plaquetas 210.000 xmm3, VHS 45 mmh; serologa VIH (-).
esclerosis nodular y la acelularidad mixta. La esclerosis
TAC trax: masa en mediastino anterior de 16 cm dimetro
nodular se ve ms en pases desarrollados y la celularidad
mayor, que hace presin y levanta la regin esternal.
mixta se asocia a virus Epstein bar y se relaciona con linfoma.
TAC abdomen normal.
Biopsia de ganglio supraclavicular: Linfoma de Hodgkin
TRATAMIENTO
clsico, tipo esclerosis nodular.
Biopsia sea: sin infiltracin.
El tratamiento se hace con quimioterapia y radioterapia,
depende de que etapa est, si es localizada o avanzada.
Dra. Pilar Len 65

2016
Cul es la etapa clnica de este caso? Linfomas agresivos o de alto grado: curso agudo,
Se encuentran sobre el diafragma en las regiones cervicales y potencialmente curables. Ej: linfoma difuso de clulas grandes
en el mediastino. Etapa II y Etapa III porque tena fiebre. B.
Cul es el tratamiento? Como se observa en la tabla comparativa (tabla x) el indolente

Quimioterapia y radio terapia. es de curso clnico lento, se presenta en edades mayores a 50
aos, el diagnostico suele hacerse en etapas avanzadas, e inicia
2)LINFOMA NO HODGKIN de forma nodal, en la histologa son clulas pequeas, como

pronostico son incurables con una sobrevida de 7 aos.
En cambio, los agresivos son de curso clnico rpido, suelen
DEFINICIN:
presentarse en menores de 50 aos, se diagnostican en etapas
Neoplasia derivada de linfocitos B o T
tempranas, tiene un porcentaje alto de compromiso extra
Heterognea
nodal es decir que puede tener compromiso heptico, bazo,
Compromiso ganglionar y a veces extra-ganglionar
estomago u otro lado, histolgicamente son de clulas
Distintos subtipos histolgicos
grandes, con un pronstico de curables con una sobrevida de
3 aos si no son tratados.
FACTORES DE RIESGO
Infecciones:
HTLV-1 Adulto
VEB LNH Burkitt, plasmablstico, asociado a VIH,
post- Tx, T/NK extraganglionar
VHH8 Linfoma de derrames
VHC linfoma esplnico de la zona marginal
Tabla 3: Comparacin de linfomas indolentes y agresivos.
Helicobacter Pylori L. MALT gstrico
B. Burgdorferi L. MALT cutneo
La WHO los clasifico segn la histopatologa el 85-90% son de
Chalmydia L. MALT anexos oculares
tipo B y 15-10 % de tipo T, en occidente, en cambio en oriente
Campylobacter jejuni L. MALT intestinal
el porcentaje T es mayor.
Inmunosupresin: hereditaria o adquirida: VIH, post Tx.

En la clasificacin de la WHO (OMS) los divide en:
Enfermedades autoinmunes: Artritis reumatoide, Sjgren,
tiroiditis de Hashimoto, enfermedad celaca.
Exposicin a agentes txicos: radiaciones ionizantes,

herbicidas, pesticidas.
CLASIFICACIN CLNICA
Linfomas indolentes o de bajo grado: curso crnico,

generalmente incurables, con recadas y progresin a pesar del
tratamiento. Sobrevida media 8-10 aos. Ej: linfoma folicular.
66 Dra. Pilar Len

2016
Figura 25: Sobrevida a los 5 aos. MALT (linfoma asociado a

mucosa), FL (linfoma folicular), DLBCL (linfoma difuso de
clulas B grandes), PTCL (linfoma de clulas T perifricas).
Figura 23: Clasificacion del 2008 de la OMS, que los divide en
Existen alteraciones a nivel cromosmico que se asocian a
neoplasia de clula B y neoplasia de clula T, y estos en
algunos tipos de linfoma.
precursor y maduro. Es importante recordar de esta
clasificacin el difuso de clulas grande B que es grande y
agresivo, y el linfoma folicular forma folculos.
En un estudio chileno donde se revisaron 207 casos junto con

5 anatopatlogos y se vio que Chile presenta similares
resultados con los del resto del mundo.
Figura 26: Alteraciones cromosmicas y sus respectivos

linfomas asociados.
INDICE DE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI)

En este ndice se utiliza la edad del paciente, LDH, el
perfomance status como est el paciente, si es que se
levanta si hace sus actividades del da, la clasificacin ANN
ARBOR (la clasificacin de I, II, III y IV) y el compromiso
Figura 24: Revisin de 207 casos por 5 anatopatologos extranodal con estos parmetros se suman los puntos
expertos, se puede ver que el linfoma extranodal de clulas obtenidos y se clasifican en una tabla riesgo (figura X2).
NK/T es el ms abundante con un 37% y el linfoma folicular el
segundo con un 20%.
SOBREVIDA GLOBAL A 5 AOS
Tabla 4: Parmetros del ndice IPI y sus puntajes.

Es importante determinar el tipo de linfoma porque estos
tienen distintas sobrevidas por ejemplo los tipos MALT tiene
muy buena sobrevida en cambio un linfoma de manto (MCL)
tiene muy baja sobrevida a los 5 aos.
Dra. Pilar Len 67

2016
Tabla 5: Tabla de riesgo y de sobrevida libre de enfermedad y

global.
TRATAMIENTO DEL LINFOMA INDOLENTE
Figura 28: Tratamiento linfomas agresivos.

Se utiliza el watch and wait y se comienza a tratar cuando
se presentan las siguientes condiciones:
SEGUIMIENTO
Sntomas B
Adenopatas >10 cm o riesgo de compresin (Ej.
Es importante ver las complicaciones al tratamiento, estar
Orbita)
atento a las recadas y las neoplasias secundarias y hacer
Insuficiencia medular: Hb < 10 gr/dl, RAN <1500 mm3,
controles cada 3 meses por 2 aos, luego cada 6 meses por 2
plaquetas < 100.000mm3
a 5 aos y anual post 5 aos.
Enfermedades autoinmunes
Enfermedad rpidamente progresiva
CASOS CLINICOS
El tratamiento es con quimioterapia en etapa I y II con 8 ciclos
R-COP (rituximab,ciclofosfamida vincristina y prednisona) + RT 1.- Un paciente consulta por un cuadro de 3 semanas de
de campos comprometidos. evolucin de fiebre

En etapa III y IV 8 ciclos de R-COP con una evaluacin despus intermitente, astenia y sudoracin. Adems, refiere haber
del 3er ciclo, si el tratamiento tiene respuesta parcial o notado aumento
completa, se debe completar el tratamiento y si sigue
de volumen axilar. Al examen fsico slo se palpan varias
progresando QMT de rescate.
adenopatas axilares
izquierdas, la ms grande de cerca de 4 cm de dimetro,
indoloras y
sin signos inflamatorios. El diagnstico ms probable es:
a) Leucemia linftica crnica

b) Leucemia mieloide crnica
c) Leucemia aguda
Figura 27: Tratamiento de linfomas indolentes en etapas I, II, III d) Linfoma
y IV. e) Enfermedad por araazo de gato
Respuesta: D.
En el caso de los linfomas agresivos a la QMT se le agrega
DOXORRUBICINA
2.- Las clulas de Reed Stemberg son caractersticas de:
a) Asplenia
b) Mielofibrosis
c) Mieloma
68 Dra. Pilar Len

2016
d) Anemia de clulas falciformes
e) Linfoma de Hodking
Respuesta: E.
3.- Un paciente presenta aumento de volumen inguinal,

indoloro, asociado
a baja de peso y fiebre. Al examen fsico se aprecian cinco
adenopatas inguinales derechas, de consistencia aumentada,
la mayor de ellas de 2,5 cm.
La conducta ms adecuada es:

a) Solicitar biopsia de una de las adenopatas
b) Solicitar biopsia de mdula sea
c) Solicitar electroforesis de protenas
d) Iniciar quimioterapia
e) Solicitar resonancia magntica nuclear
Respuesta: A.
Dra. Pilar Len 69

2016
CAPITULO 9
CLINICA
Leucemia linftica - La clnica por lo general es asintomtica en el 20%.
- Fatiga.
crnica. - Sntomas B (sudoracin nocturna, fiebre, prdida de
peso).
Es la leucemia ms comn en el adulto. Los linfomas son - Adenopatas generalizadas.
enfermedades de los linfocitos y que se expresan en los - Visceromegalia (hepatomegalia y esplenomegalia).
ganglios. La leucemia es una expresin de una neoplasia
HEMOGRAMA DE LLC:
linfoctica pero en la sangre. Es una neoplasia de linfocitos B
- Linfocitosis relativa (% de linfocitos alto) y absoluto >
maduros.
5000 mm3 por ms de 3 meses.
Segn la WHO 2008 se incluye juntos a la leucemia linftica
- Linfocitos maduros. Los linfocitos son redondos,
crnica (LLC) y al linfoma linfoctico. Sin embargo los pacientes
tienen escaso citoplasma con cromatina condensada
se van a presentar de dos formas distintas, donde puede
y son ligeramente ms grandes que los glbulos
predominar la forma leucmica (linfocitos en sangre) o de
rojos.
forma con predominancia en los ganglios y con recuento ms
bien bajo de linfocitos y sera linfoma linfoctico. Si se sospecha de LLC o de linfoma, hay que derivar a
hematologa.
AUGE - LEUCEMIAS EN 15 AOS Y MS

Leucemia crnica: se garantiza la confirmacin diagnstica y
estudio completo en 60 das desde la sospecha. Inicio de QT
se garantiza dentro de 10 das desde la indicacin mdica. El
primer control est garantizado dentro de 30 das, desde la
indicacin mdica.
ESTUDIO
Imagen 1: se ve que en la leucemia linftica crnica se tiene un Estos pacientes no son de urgencias, ya que tienen un curso
recuento de linfocitos B mayor a 5.000 en sangre perifrica y indolente; adems tienen una buena sobrevida a los 15 aos.
puede o no tener linfoadenopatas. El linfoma linfocitico en Es un paciente que esta clnicamente bien, pero posee una
cambio tiene adenopatas y el recuento de linfocitos B ser linfocitosis y alteraciones en algunos ganglios (LLC). Si el
menor a 5.000. Para saber que son linfocitos B clonales vamos paciente presenta alteraciones en otras series, como anemia,
a necesitar un inmunofenotipo. Adems hay una entidad trombocitopenia y linfocitosis, puede que no sea LLC, sino
pre-patolgica que es la linfocitosis B monoclonal y puede ms bien una leucemia aguda.
evolucionar a una leucemia crnica. Si se sospecha de LLC, hay que hacer interconsulta a
hematologa y de forma ambulatoria se le pide un nuevo
hemograma, se le pide otro frotis de sangre perifrica, un
EPIDEMIOLOGIA
bioqumico completo con un panel viral y se le hace un
La leucemia crnica es la ms frecuente en el adulto y es ms
examen de sangre perifrica que utiliza citometra de flujo
frecuente en mayores de 50 aos en occidente. Su incidencia
(inmunofenotipo) que trata de detallar las molculas de la
en USA es de 3,6 a 6,7 /100.000 habitantes. La edad media al
membrana plasmtica y del citoplasma del linfocito.
diagnstico es 65-70 aos. Hay un leve predominio en hombre
El objetivo de esta batera de pruebas, es tener certeza de
y tiene un curso indolente (no es para asustarse, tiene
que la linfocitosis es por linfocitos B y que es maduro.
sobrevida global de 70% a 15 aos).
70 Dra. Pilar Len

2016
LLC LINFOMA LINFOCITICO

Hemograma+ frotis de Hemograma + frotis de sangre
sangre perifrica. perifrica
Bioqumico completo + Bioqumico completo + panel
panel viral. viral
Inmunofenotipo de sangre Inmunofenotipo de sangre
perifrica perifrica
Biopsia de ganglio o tejido
comprometido Imagen 2: Score matute
PanTAC BIOPSIA
Biopsia MO Si es linfoma linfocitico, se caracteriza por un ganglio infiltrado
que imita lo fisiologico (Lo normal es que el ganglio tenga
varios folculos, que se forme un folculo primario y despus
uno secundario cuando est activado).
En LLC hay un infiltrado pseudofolicular, que se caracteriza por
la infiltracin de clulas similares a los que deberan estar en la
Si nos parece que es un Linfoma linfocitico, hay que enviar las
sangre, pero en el ganglio (Linfocitos pequeos, de ncleo
pruebas como OBS (observacin) Linfoma, que es parte de
redondo, cromatina condensada).
los linfomas no Hodgkin, de bajo grado o indolente
(Recordar que estn los indolentes y los agresivos). Entonces
se continan con estudios ambulatorios: Hemograma+ frotis
de sangre perifrica, bioqumico completo + panel viral; y si
el paciente presenta linfocitosis hay que pedir un
inmunofenotipo de sangre perifrica. Adems, como es
linfoma tendr un ganglio predominante al que habr que
hacerle biopsia, se hace un PanTac para la etapificacin y se
le pide biopsia de medula sea.
Hasta esta toma de exmenes es manejo del mdico general,
Imagen 3: Infiltrado pseudofolicular en Leucemia linftica
que con los exmenes pedidos lo deriva a hematologa.
aguda.
INMUNOFENOTIPO:
El estudio de las protenas de membrana es especfico para
LLC.
En LLC se expresan antgenos de estirpe B: CD19, CD20 Dbil FACTORES PRONOSTICOS
(porque como es un clon anormal pierde algunos antgenos

de la serie B y expresa anomalamente algunos de la serie T) y Es importante categorizar el LLC en un estadio pronstico. Hay
coexpresin de antgenoT: CD5. 2 clasificaciones: la de Rai y la de Binet que los divide en bajo,
intermedio y alto riesgo.
ESTADIO RIESGO CLINICA SOBREVIDA

Score Matutes para LLC
Con un score mayor o igual a 3, clasifica como LLC. Rai
Dra. Pilar Len 71

2016
0 Bajo Linfocitosis en > 10
sangre periferica y
medula osea
I / II Intermedio Linfadenopatia / y 7
esplenomegalia
III / IV Alto Anemia / y < 4
trombocitopenia
Binet
A Bajo < 3 areas de 12

Imagen 4: esquema de tratamiento universal de LLC. CIT :
linfadenopatias
quimioterapia intensiva ; FCR: ciclofosfamida + rituximab +
B Intermedio > 3 areas de 7
fludarabina.
linfadenopatias
Lo primero es ver si el paciente cumple los criterios para iniciar
C Alto Anemia, 2-4
tratamiento, y luego analizar las caractersticas propias del
trombocitopenia o
paciente (pacientes aosos, ver su estatus funcional, si tiene
ambos.
comorbilidades y si tiene anomalas citogenticas). Despus de
Tabla 1: Etapificacion segn Rai y Binet.
analizar las variables se decide el tratamiento.
Si hay delecin del brazo corto cromosoma 17, hay expresin
MANEJO
anmala de P53. Mal pronstico.
Wacht and Wait: la gran mayora se observan. Se le pide

RESPUESTA A TRATAMIENTO
nuevo control en 3 a 6 meses si todo est normal.
Tratamiento: se inicia cuando el paciente posee algo de
Se considera una respuesta completa si el paciente se
los siguientes puntos:
presenta:
1) Sntomas B ( fiebre + baja de peso + sudoracin
Sin sntomas B
nocturna)
Sin adenopatas
2) Compromiso medular: Anemia O Trombocitopenia
Sin linfocitosis
(Si tienen un Rai III / IV o Binet C)
Hb > 11 gr/dl, RAN > 1.500 mm3, Plaquetas > 100.000 mm3
3) Aumento de Linfocitos al doble en 6 meses o ms del
50% en 2 meses
4) Esplenomegalia sintomtica COMPLICACIONES
5) AH o PTI que no responde a corticoides Presencia de citopenias autoinmunes. Un 10% se asocia a
anemia hemoltica inmune y un 5% a trombocitopenia
inmune.
TRATAMIENTO
Infecciones (principalmente bacterianas), por
Tratamiento del Panda (programa anti drogas neoplsicas en
inmunosupresin secundaria a la enfermedad
el adulto) se usa como 1era lnea en servicio pblico:
(hipogammaglobulinemia secundaria a una alteracin de
Clorambucil 10 mg/ / da X 5 das / mes X 1 ao
linfocitos B) y por el tratamiento per se (quimioterapia).
R-- COP <80 aos (ciclofosfamida, vincristina ,
Evolucin de un linfoma de alto grado. Se da en un
prednisona y rituximab)
porcentaje bajo de los casos (solo un 5%), y en estos casos
COP >80 aos( no se usa rituximab)
evoluciona a un linfoma difuso de clulas grandes B,
evento que se ve clnicamente como el sndrome de
Richter. Este sndrome est descrito principalmente para la
72 Dra. Pilar Len

2016
leucemia linftica crnica, pero tambin se puede apreciar secundario a la leucemia linftica crnica, o si se trata
en casos de linfomas foliculares y otros linfomas de bajo de una anemia hemoltica.
grado que pueden evolucionar a un linfoma de alto grado. Es de crucial importancia insistirle al paciente que est
Neoplasias secundarias al tratamiento (25% de los casos). al da con sus vacunas correspondientes (influenza,
neumococo, etc.). Esto debido a las defensas
CUESTIONARIO basalmente bajas de estos pacientes, lo que los hace
1. Un hombre de 66 aos consulta por astenia. Al examen muy propensos a infecciones.
fsico demuestra palidez moderada y se palpan El manejo es ambulatorio, a menos que el paciente se
adenopatas pequeas generalizadas. El hemograma halle ms comprometido con, por ejemplo, una
presenta: infeccin. Hay que tener precaucin con un paciente
Hematocrito: 27%. con un antecedente de un linfoma de bajo grado que
Hb: 8,8 gr/dl presente un deterioro abruto, ya que pudisemos estar
Blancos: 36.000. frente a un sndrome de Richter producto de la
Linfocitos: 88% (31.680). evolucin de ese linfoma a uno de alto grado o
Neutrfilos: 7%. agresivo.
Monocitos: 1%.
Basfilos: 0%. 2. Una mujer de 24 aos consulta por fiebre, baja de peso y
Eosinfilos: 0%. sudoracin nocturna (sntomas B). Al examen fsico
Plaquetas: 85.000. presenta poliadenopatas cervicales. El hemograma es
El diagnstico ms probable es:
normal y la radiografa de trax demuestra un mediastino
a) Linfoma.
ensanchado.
b) Leucemia mieloide crnica.
c) Leucemia linftica crnica.
d) Mieloma. El diagnstico ms probable es:
e) Mononucleosis infecciosa. Linfoma Hodgkin, segn el acercamiento

clnico inicial. Este es un linfoma presente
La respuesta correcta es la alternativa C) Leucemia linftica principalmente en pacientes jvenes, posee
crnica. En esta pregunta podemos constatar las condiciones
una diseminacin hematgena y tambin
iniciales habituales de un paciente que padece de una
posee como caracterstica que puede afectar
leucemia linftica crnica.
el mediastino.
La conducta de un mdico general posterior a la

evaluacin y diagnstico de este paciente sera 3. Cul de las siguientes patologas se caracteriza por
derivarlo a un hematlogo para fijar el tratamiento ms presentar la mayor magnitud de esplenomegalia?
apropiado.
Este paciente se clasificara como RAI III / IV y Binet C
a) Mielofibrosis
(por la anemia y trombocitopenia).
En este caso el paciente requiere tratamiento, puesto b) Leucemia mieloide aguda
que presenta compromiso medular, expresado en la c) Leucemia linftica crnica

anemia y la trombocitopenia. d) Mieloma mltiple
La anemia debe estudiarse ms acabadamente, ya que e) Linfoma no Hodgkin
hay que evaluar si se debe al compromiso medular
Respuesta correcta: Mielofibrosis
Dra. Pilar Len 73

2016
Dentro de las respuestas la Mielofibrosis, la leucemia mieloide 7. Un paciente de 67 aos con antecedentes de LCFA
aguda y la leucemia linftica crnica pueden tener producto de una TBC en su juventud que se trata con
esplenomegalia, pero la magnitud se exagera en la broncodilatadores de manera irregular. Actualmente
Mielofibrosis presenta disnea de pequeos esfuerzos, acude a

control con un hemograma que presenta un
4. Un paciente de 33 aos sufre un accidente de trnsito hematocrito de 60%, una hemoglobina de 19.6 gr/dl,
resultando con una fractura de hmero la que se plaquetas de 440.000 mm3, blancos de 7800 con
reduce con placas y tornillos, en sus exmenes post- frmula diferencial normal. El diagnstico ms
operatorios destaca un hemograma con un probable es:
hematocrito de 42%, blancos de 9300 y plaquetas de

470.000 mm3 Respuesta correcta: Poliglobulia
La causa ms probable de su trombocitosis es? El nivel de hemoglobina es alto (19.6 gr/dl), lo correcto es
derivarlo para hacerle un estudio ms especfico
Respuesta correcta: Reactiva
La causa ms frecuente de trombocitosis es la reactiva
(Secundaria), si no tiene alguna causa de trombocitosis 8. Respecto a los linfomas de bajo grado, es falso:
reactiva, tendra que pensar en trombocitosis esencial, pero en a) La tasa de recadas despus del tratamiento
este caso el nivel de plaquetas no es de trombocitosis esencial con quimioterapia suele ser muy bajo
(1.000.000-1.500.000, incluso sobre 500.000 se podra empezar b) Al momento del diagnstico suelen estar
a pensar) diseminados
c) Suelen presentar sobrevida sobre los 10 aos
5. En una poliglobulia todos los datos siguientes d) Los adultos mayores suelen observarse
concuerdan con una policitemia vera, excepto: e) Se diagnostica mediante biopsias
ganglionares
Respuesta correcta: Eritropoyetina
La eritropoyetina se secreta por el factor inducido por la Respuesta correcta: A
hipoxia que est a nivel renal, si hay muchos glbulos rojos Los linfomas de bajo grado son incurables, al paciente se le
como en la policitemia vera (Situacin neoplsica), no hay observa ya que es de lento crecimiento, pero uno los trata y al
factor inducido por la hipoxia entonces la eritropoyetina no se ao de nuevo recaen. Adems, como son indolentes uno lo
secreta, a diferencia de las poliglobulias secundarias que es lo diagnostica en etapa III o IV
ms frecuente, en donde est la eritropoyetina alta
6. Los linfomas suelen derivarse de la siguiente

alteracin gentica
Respuesta correcta: Translocaciones cromosmicas

Provocan que la clula se descontrole y sea neoplsica
74 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 10 leucemia mieloide aguda existe una detencin en la
proliferacin en un momento inmaduro de la clula y
Leucemia Aguda generndose una proliferacin de esta clula inmadura (de los
blastos).
Suena como una enfermedad grave y tambin se relaciona

Definicin Operacional
mucho con nios, no tanto con adultos. Seguramente esto es
debido a que este es el cncer ms frecuente en nios. En WHO 2008: Blastos > 20% del total de clulas en la mdula
adultos los cnceres ms frecuentes son los slidos. sea o sangre perifrica.
CLASIFICACION
Definicin
Al haber un progenitor mieloide y otro linfoide, existen 2 tipos
de clulas maduras. Esto generar que exista:
Proliferacin clonal de clulas inmaduras (llamados Blastos),
asociado a un stop madurativo (a diferencia de las Leucemia Mieloblstica Aguda (o ms comnmente
mieloproiferativas). Esto ocurre secundario a una alteracin llamada Mieloide)
gentica adquirida, no existen leucemias congnitas, son todas Leucemia Linfoblstica Aguda
adquiridas. La otra clasificacin incluye las siguientes categoras:
Los blastos infiltran la mdula sea, desplazan la Leucemia de Novo: La leucemia inicia por una
hematopoyesis normal e invaden sangre perifrica y otros mutacin espontanea.
rganos. Estas clulas hematopoyticas, para intentar Leucemia Secundaria: La leucemia secundaria a otra
compensar la prdida de funcin, irn al bazo y al hgado e enfermedad hematolgica, como las neoplasias
intentarn proliferar en estos rganos, generndose mieloproiferativas que pueden evolucionar a
hematopoyesis extra medular. Esto generar hepatomegalia y leucemias agudas.
esplenomegalia. Tambin pueden invadir mucosas y piel. Otro grupo de leucemias secundarias con las secundarias a
tratamiento y al sndrome mielodisplsico.
La diferencia entre la leucemia mieloide aguda y las neoplasias
mieloproiferativas, como la leucemia mieloide crnica, es que Dato: La neoplasia mieloproiferativas con mayor probabilidad
en la segunda hay una proliferacin de las clulas mieloides de transformarse en leucemia aguda es la mielofibrosis (el
(granulocitos) que estn en todo su estado madurativo, por 30%). Esta sera una leucemia secundaria.
eso se sospecha de leucocitosis mieloide crnica cuanto hay
leucocitosis, desviacin a izquierda y clulas precursoras EPIDEMIOLOGA
inmaduras en la sangre perifrica. Se pueden encontrar En los nios es el cncer ms frecuente, pero en adultos solo
promielocitos, mielocitos, metamielocitos, baciliforme (en es un 3% de los tipos de cncer.
banda).
La incidencia es de 1-3 por cada 100.000 habitantes y tiene un
Por otro lado, en las leucemias mieloides agudas existe un leve predominio masculino (H: M / 1,5: 1).
Hiato Leucmico. Se le llama hiato leucmico cuando en
Segn la clasificacin:
el hemograma se encuentran leucocitos maduros, luego un
hiato (un espacio) sin clulas precursoras mieloides y se ver En adultos: El 80% sern Leucemias Mieloides Aguda
una proliferacin de clulas inmaduras (blastos). En nios: El 80% sern Leucemias Linfoblstica Aguda.
El problema con esta diferenciacin viene al momento de
Por lo tanto, la diferencia entre la leucemia mieloide crnica y
delimitar hasta que edad consideramos al paciente nio y
aguda es que en la leucemia mieloide crnica hay todos los
cuando es adulto. Esto es particularmente evidente en los
estados madurativos y una proliferacin intensa, pero en la
protocolos de leucemia Linfoblstica, ya que los que se usan
Dra. Pilar Len 75

2016
peditricos que estn adaptados para los adultos (como lo es Todos estos elementos apuntan hacia una evolucin aguda,
el protocolo 1530). Este protocolo, destinado inicialmente para de 1-2 meses de evolucin.
nios, se adapt y se us en pacientes de hasta 30 aos con
Lo que refieren los pacientes como sntoma:
muy buenos resultados en la leucemia linfoblstica. Hoy en da
se extendi la edad y se est usando en pacientes incluso de Sd Anmico: Fatiga, disnea de esfuerzo, palidez,
40 aos. palpitaciones, taquicardia, pulso amplio, etc.
Infecciones: De cualquier tipo (sobre todo
FACTORES DE RIESGO
bacterianas)
Existen varios factores de riesgo establecidos para la leucemia,
Hemorragia: Epistaxis (nariz), gingivorragia (encas),
pero al momento de determinarlos en el paciente es difcil
metrorragia (sangrado menstrual abundante),
encontrarlos.
equimosis facial. Esta ser una hemorragia de
Entre los factores de riesgo encontramos: hemostasia primaria (porque hay trombocitopenia), lo
que genera sangrado de mucosas principalmente (se
Radiacin Ionizante: Bombardeo de Hiroshima y
ver en ms detalle este tipo de hemorragia en otra
Nagasaki, Radioterapia. En los lugares donde
clase).
ocurrieron los bombardeos atmicos existi una gran
Dentro de la clnica ms especfica:
aparicin de patologas hematolgicas.
Qumicos: Bencenos. Anemia linfoblstica: Linfoadenopatas generalizadas,
Virus: VEB, VIH, HTLV-1. hepatomegalia y esplenomegalia.
Enfermedades asociadas a fragilidad cromosmica:
Inmunodeficiencia, SD Down, Anemia de Fanconi
Un paciente con pancitopenia se debe pensar que es
(anemia congnita), SD Klinefelter.
leucemia hasta que se demuestre lo contrario.
Enfermedades hematolgicas: SD Mielodisplsico,
Neoplasia Mieloproliferativa. Anemia Linfoblstica T (un subgrupo): Se caracteriza
por tener masas tmicas, pudiendo aparecer un Sd de
FISIOPATOLOGA Vena Cava Superior (por obstruccin de la vena cava),
La patogenia es causada principalmente por una translocacin el cual se asocia a edema en esclavina, aumento de
cromosmica, la cual formar un oncogn. Este oncogn la vasculatura, disnea y cefalea.
sintetizar una protena anmala, la cual activara los Por lo tanto, lo que se debe recordar es que es un evento
mecanismos proliferativos, desarrollndose la patologa. A agudo (generalmente 1 semana, pero no ms de 1 mes a
dems de esto, los factores supresores de tumores se mximo 2 meses de evolucin), acompaado de la clnica
encuentran alertados. correspondiente.
CLNICA (es importante saberlo) Los pacientes pueden llegar normales, con un hemograma que
La clnica es aguda. Esto es la mayor diferencia. La clnica no demuestra anormalidades, pero lo ms frecuente es que
ocurre por el reemplazo de las clulas en la medula sea por
presente una pancitopenia aguda.
clulas inmaduras.
Existe una diferencia en los hallazgos entre anemia mieloide
Podemos encontrar: aguda (LMA) y anemia linfoblstica aguda (LLA) que se
comparan en la tabla 1.
Sd Anmico (se ve el 80%),
Infecciones (por la leucopenia y neutropenia)
Hemorragia (por la trombocitopenia)
76 Dra. Pilar Len

2016
Tabla 1: Se comparan los hallazgos de la Anemia Mieloide

Aguda (LMA) y Anemia Linfoblstica Aguda (LLA). La anemia
linfoblstica puede comprometer Sitios Sanitarios (testculos y
el SNC), lo que explica el 5% en el ltimo criterio.
CLINICA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Figura 2: Leucemides.

Leucemia Mielomonoctica y Monocticada. Se caracterizas por
un aumento de blstos que tienen una orientacin a ser Entonces esta ser una expresin clnica de la leucemia. Pero
monocitica. Esos monocitos pasan a ser macrfagos, migrando en general se ver un paciente plido con equimosis, con
hacia los tejidos y mucosas, caracterizndose por una signos de hemorragia, que adems tuvo fiebre (ese es el
infiltracin de las encas y es recuente que tenga una cuadro clnico).
representacin en la piel (Leucemides) que se tocan,
subcutneas. Estas son expresiones clnicas de la leucemia. A Pregunta alumno: Por qu tiene pancitopenia si se supone
pesar de esto, lo ms frecuente es que lo que nos encontremos que es de proliferacin? Respuesta: Porque el blasto que es la
sea un paciente plido, con equimosis, signos de hemorragia, clula inmadura crece y la hematopoyesis normal se pierde.
tuvo fiebre.
Estamos todos los das creando clulas sanguneas, los
glbulos rojos duran 120 das, las plaquetas duran 8 das y los
neutrfilos menos de 1 da, entonces estas clulas son de alto
recambio al igual que las clulas de los epitelios por ejemplo y
a diferencia de las clulas hepticas, que pueden permanecer
muchos aos. Por lo que si no se estn generando
constantemente las clulas de alto recambio estas se
consumen.
LABORATORIO
Figura 1: Gingivorragia Al hemograma se ve que hay 80% de anemia y

trombocitopenia
*Si llega un hemograma y tiene pancitopenia y blastos en

sangre perifrica, no hay dudas que es una leucemia y se
deriva enseguida urgente, pero a veces no ser tan claro el
diagnstico y adems puede ser que el paciente llegue sin
exmenes, entonces si hay clnica sugerente habr que pedir
un hemograma de urgencia.
Dra. Pilar Len 77

2016
Leucocitos pueden estar aumentados (y haber son raras, no es frecuente verlo, por lo tanto hay que poner
blastos ) pueden ser normales o estar disminuidos. La atencin en ese aspecto.
mayora presenta neutropenia, osea la mayora
Como mdico general si se sopecha de leucemia aguda (se
presentar una pancitopenia.
ver en el consultorio, en la posta, lo importante es que se
Si en el hemograma que se pidi de urgencia no
derive al servicio de urgencia, no que se le haga una
aparece descrito blastos, no significa que no tenga
interconsulta, pues en el servicio de pblico tardar mucho en
leucemia, de hecho el diagnstico se hace con
ser atendido. Hay centros especializados para tratar leucemias,
mielograma, a veces pacientes solo con pancitopenia
no todos los hospitales la tratan. En caso de estar en sitios
tienen una leucemia que se ve al hacerle la puncin
aislados, se deriva al servicio y ah el hospital se har cargo.
medular, por lo tanto: La ausencia de blastos no
descarta enfermedad. *Si est en un turno de urgencia y hay una sospecha de
leucemia aguda, el paciente debe ser derivado al servicio de
Han llegado casos de pacientes que tienen hasta plaquetas
urgencia, debe ser hospitalizado, no hay que citarlo a
normales lo cual es extrao porque la alteracin de plaquetas
policlnico por ejemplo, y todo esto debe ser rpido.
es bien sensible (tpicamente las plaquetas estn disminuidas),
pero han llegado casos normales entonces hay que tener Al igual que la leucemia crnica, la leucemia aguda es parte
grado de sospecha. del AUGE, pero por supuesto con diferentes tiempos en
relacin a la crnica, pues se debe actuar rpido en todo el
proceso de la aguda.
Para el diagnstico, se les da a los mdicos para el estudio

completo del paciente un perodo de 21 das desde la
sospecha, desde que se indica el tratamiento, se tienen 3 das
para iniciarlo y en cuanto a el seguimiento luego del primer
control est garantizado dentro de los 14 das.
Figura 3: Hallazgos en el laboratorio de leucemia aguda
Segn el equipo que est haciendo el hemograma puede ser

que los blastos no los reconozcan como blastos y puede ser
que en el hemograma se informe como linfocitosis,
entonces hay que poner atencin con las linfocitosis. Si es un
paciente con una clnica aguda y tiene una linfocitosis, no hay
que pensar que es una leucemia linftica crnica, sino que hay
que pensar en una leucemia linftica aguda, si la clnica lo
Figura 4: Leucemia en mayores de 15 aos en el AUGE, su
amerita por supuesto, ya que si el paciente est en buenas
diagnstico, tratamiento y seguimiento.
condiciones lo ms probable es que sea una leucemia linftica
crnica (LLC). * Si como internos o becados de cualquier especialidad est
pasando visita en un hospital, hay que pedir evaluacin por el
Otra opcin es que los blastos sean tomados como monocitos,
hematlogo y si no hay por el internista.
por ejemplo: En el hospital Salvador todos los hemogramas
arrojan monocitosis en los pacientes con leucemia, donde los
blastos se toman como monocitos. Las causas de monocitosis
78 Dra. Pilar Len

2016
Lo que har el hematlogo ser ver el hemograma, pedir el
perfil de sangre perifrica, se le har un perfil bioqumico
completo (que se espera que est desde antes).
Adems es importante del bioqumico completo que pueden

haber alteraciones por infiltracin de los rganos tales como:
Patrn colestasico heptico (pero discreto).
Los ms discreto es que la LDH est aumentada debido al

Figura 5: Hallazgos al laboratorio
recambio celular alto (todas las patologas hematolgicas en
general tienen recambio celular alto y tambin las neoplsicas Estudio especfico
tienen LDH alto).
Al paciente se le har un mielograma, los cuales se hacen en
Ms adelante en urgencias oncolgicas se ver el sndrome de el esternn y en la cresta ilaca. Este procedimiento es una
lisis tumoral, este sndrome puede ocurrir porque hay lisis puncin con anestesia local, donde se perfora el periostio con
tumoral espontnea, ya que las clulas se van replicando y se una aguja gruesa y se llega a las trabculas y ah se aspira
van muriendo (o entrando en apoptosis ) pero en general eso obtenindose mdula (con agujas de 20), la cantidad de
es poco comn en una leucemia espontnea porque cuando mdula obtenida depende para que estudio se solicite.
se comienza con la quimioterapia todos hacen lisis tumoral.
Esto significa que como se rompe la clula habr un aumento Este estudio es para ver la morfologa de la mdula (para hacer
de cido rico, aumento del fsforo, aumento del potasio y la microscopa), para estudios de inmunofenotipo (expresin
hay una hipocalcemia (el nico que baja, adems el calcio de de molculas), para estudios de citogentica y para estudios
afuera se queda con el fsforo. Adems de todos los de biologa molecular.
parmetros que suben (el fsforo, el potasio y la leucemia)
tambin habr falla renal y ese es el Sndrome de lisis tumoral.
En resumen puede generarse de forma espontnea pero es
poco recuente.
Adems se debe pedir un estudio de coagulacin bsico (ms

adelante se explica el tipo de leucemia mieloide, que es la
leucemia promielocitica aguda, este tipo promielocitica se
asocia a una coagulopata). Por eso hay que poner especial
atencin en los pacientes que estn sangrando mucho, es
Figura 6: Estudio especfico, Mielograma hallazgos
mejor hacerles el estudio de coagulacin, para pesquisar
alteraciones y tambin pueden haber seales de sospecha de Todas las leucemias requieren los 4 estudios recin
una leucemia propia, pero sobre todo pesquisar coagulopata. nombrados, que es un estudio de mdula sea a travs de un
Adems siempre se pide el panel viral. mielograma. En este estudio no se est haciendo una biopsia,
pues esta consiste en sacar un trozo de hueso con mdula, en
cambio en el mielograma el procedimiento es diferente, se
aspira mdula.
A continuacin se abordarn 2 grupos de leucemias:
Leucemia mieloide Aguda

Leucemia linfoblstica
Dra. Pilar Len 79

2016
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA no tienen las otras clulas denominados bastones de Auer,
Es una neoplasia con diferentes grados de diferenciacin para que se ven como ramitas que estn en el citoplasma. Estos
la lnea mieloide. bastones son muy caractersticos y llevan a hacer un
Antiguamente antes de existir todos estos estudios tratamiento de soporte que va orientado a la correccin de la
sofisticados, se haca una clasificacin Franco-Amrico- coagulopata que tienen y un tratamiento precoz con un
Britanica que es la clasificacin Morfolgica (FAB), la cual medicamento que se llama ATRA (Acido transretinoico).
informaba lo que vea el mdico en el microscopio y esa sera Entonces la sospecha de la morfologa lleva actuar antes de
la enfermedad del paciente. En esta clasificacin de acuerdo a que lleguen los exmenes.
como son los blastos se define si es:
M0: Indiferenciada
M1: Mieloide sin maduracin Figura 8: Promielocitos
M2: Mieloide con maduracin con bastones de Auer
M3: Promieloctica *Dra la recalca
M4: Mielomonoctica (Infiltracin en encas)
M5: Monoctica
M6: Eritroleucemia
M7: Megacarioctica
Estas clasificaciones son en general en relacin a las distintas
series mieloides (Glbulos rojos, plaquetas, granulocitos, los Esta es una leucemia que es un 90% curable, con tratamiento
monocitos. tienen una mortalidad del 10%, sin tratamiento tiene

mortalidad hasta del 90%.
En la siguiente imagen se presenta lo que se ve en la

Se realiza un estudio inmunofenotpico para evaluar qu
morfologa, que no siempre es muy claro y requiere
marcadores estn presentes. Segn los marcadores la LMA se
entrenamiento.
puede clasificar en:
Precursor
Mieloctico
Monoctico
Megacarioctico
Eritroide
Basfilo
Mastocito
Dendrtica plamocitoide
Figura 7: Morfologa clulas segn clasificacin FAB.
Para el conocimiento necesario por ahora, no importan mucho

las formas. Excepto de la leucemia promielocitica que para
nosotros la morfologa es muy importante ya que son clulas
que remedan un promielocito normal, son grandes y
tienen grnulos sper evidentes y tienen unos bastoncitos que
80 Dra. Pilar Len

2016
inv(16): Se relaciona a la alteracin gentica del CBFEF-
MYHII
t(15:17): Se relaciona a la alteracin gentica del PML-
RARa. Sumamente importante, ya que determina si
corresponde a una Leucemia Promieloctica.
Estas 3, independiente de que los blastos no sean mayores a
un 20% de las clulas de la mdula sea o sangre, mientras
encontremos estas alteraciones citogenticas vamos a definirla
como LMA, siendo estas 3 las nicas excepciones a la regla
Figura 9: Estudio inmunofenotpico. Tipos de LMA segn
que define operacionalmente una LMA (blastos 20%).
expresin de marcadores.
2) LMA con cambios relacionados a mielodisplasia

Con los estudios citogenticos y molecular tambin podemos
3) Neoplasias mieloides (LMA) relacionadas a quimioterapia
clasificar la LMA, segn las alteraciones citognicas (del
previa (LMA-t)
cariotipo) que se condicen con alteraciones moleculares (de
4) LMA no especificadas (NOS): Se definen con un 20%
los genes). Por ejemplo, podemos encontrar que la presencia
mayores de blastos, cuando no caen en alguna de las
de un cariotipo complejo se presenta en un sujeto con una
categoras anteriores.
alteracin del TP53 (supresor de tumores), siendo su ausencia
5) Sarcoma mieloide: Tumor blstico en partes blandas.
nefasta para el pronstico del paciente. Adems tenemos un
6) LMA asociada a Sd. de Down
cariotipo normal que se ve comprometido, frecuentemente, en
7) Neoplasia de clulas blsticas dendrticas plasmocticas
relacin al FLT3.
Para manejar de forma general las LMA se utiliza el Riesgo
Citognico.
Figura 11: Riesgo citognico en LMA, segn hallazgos del

estudio citogentico.
Figura.10: Prevalencia de alteraciones citogenticas (en negro) Las alteraciones de alto riesgo en general corresponden a
y su relacin a alteraciones biomoleculares (en rojo). alteraciones como delecin de un slo cromosoma como el 5
(-5) o un Cariotipo complejo, mientras que las de bajo riesgo,
como la t(15,17), que tiene una gran sobrevida postratamiento,
La clasificacin de la WHO (2008) clasific las LMA,
la t(8-21) y la inv(16).
correspondiendo al mtodo que se utiliza en la actualidad.
El riesgo nos sirve para elaborar curvas de sobrevida, teniendo
1) LMA con alteraciones citogenticas recurrentes: Presenta
el riesgo bajo una sobrevida del 70% a los 5 aos, y el riesgo
diversas translocaciones (t) e inversiones (inv), destacando
alto una del 10% (ambos con tratamientos).
entre estas:
t(8:21): Se relaciona a la alteracin gentica del RUNXI- *El concepto general es que la LMA es una enfermedad del
RUNXITI adulto mayor principalmente (>60 aos) y tiene mala
sobrevida.
Dra. Pilar Len 81
2016
Respecto a la clnica, al igual que la LMC (Leucemia Mieloide las leucemias en el nio. En el adulto representa el 20% de
Crnica), la LMA puede dar sntomas de hiperleucocitosis todas las leucemias. (Sociedad Chilena de Hematologa)
(cefalea, mareos, acufenos o tinitus). Tambin puede estar
Afecta a los linfocitos y existe una clasificacin morfolgica
relacionada a problemas de hipercoagulacin, sobretodo la
FAB, que divide la LLA en L1, L2 y L3. Es importante destacar
Leucemia Promieloctica Aguda.
que la LLA-L3 corresponde a la Leucemia de Burkitt (o clula
LEUCEMIA PROMIELOCTICA AGUDA (LPA) leucmica del Linfoma de Burkitt), siendo estas clulas muy
- Es un tipo de LMA similares a la LLC/Linfoma Linfoctico (*). Tenemos entonces a
- En la morfologa, se conoce como M3, destaca la presencia la Leucemia de Burkitt que afecta la sangre y el Linfoma de
de Promielocitos con Bastones de Auer en su citoplasma Burkitt que afecta los ganglios, siendo este ltimo M2,
(Fusin de grnulos primarios) espordico y endmico, que se presenta en pacientes VIH.
- Citogentica: Traslocacin (15;17) Para diferenciarlo de los otros, L3 posee vacuolas a la
- Biologa Molecular: Gen PML-RARa microscopa.
- Clnica similar a otras leucemias agudas, asociado a
coagulopata severa o hipercoagulabilidad. Esto ocurre ya
que se cumplen cuatro alteraciones: Trombocitopenia,
Activacin de la coagulacin, Coagulopata por consumo e
Hiperfibrinlisis (en la que actan el plasmingeno y sus
activadores, plasmina y citoquinas que producen dao
endotelial). En esto influye el blasto leucmico, factor tisular Figura 13: Clasificacin Morfolgica de la FAB para
y proteasas del cncer. LLA.
(*) La Leucemia Linfoctica Crnica (LLC) y el Linfoma Linfoctico
Pequeo (LLP) son la misma patologa. La diferencia se hace
Trombocitopenia en que la primera afecta principalmente a la sangre y la
segunda, los ganglios. Ambos son tipos de Linfomas no
Hodgkin. (Instituto Nacional del Cncer, EEUU)
Activacin de la
Hiperfibrinolisis
coagulacin Respecto al estudio inmunofenotpico, es importante saber si
es B o T y en qu etapa madurativa est el blasto antes de la
proliferacin clonal (de que se volvi loco). La mayora de
Coagulopata por
consumo las LLA son B, siendo el menor porcentaje las de T. Estas
ltimas se pueden presentar con masa mediastnica.
Figura.12: Ejes de la coagulopata severa de la LPA.
LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA (LLA)

Es una enfermedad hematolgica maligna que se caracteriza
por la proliferacin clonal de clulas linfoides inmaduras que
invaden la mdula sea, la sangre perifrica y otros rganos
reemplazando la hematopoyesis normal. Representa el 80% de
Figura14: Clasificacin inmunofenotpica para LLA.
Adems se le hace un estudio citogentico, a travs del cual se

puede identificar el pronstico de los pacientes con LLA.
Mal pronstico:
82 Dra. Pilar Len

2016
- Cromosoma Philadelphia. Visto en LMC (95%
cromosoma filadelfia positivo), donde genera
una protena de 510 kDa (kilodalton), mientras
que en la LLA se produce una protena anmala
de 190 kDa. Muy mal pronstico. Se da por un
t(9,22), quedando el cromosoma 9 ms largo que
el 22 y ocurriendo un gen de fusin BCR-ABL
(oncogen) que va a producir la protena anmala.
- Gen MLL. t(4,11) Figura 16: factores de pronstico adverso. La edad > 30 aos
Buen pronstico: es el ms relevante, recordar que las leucemias linfoblsticas
- > 52 cromosomas. se dan por lo general en los nios, y las mieloides en los
adultos. Por lo tanto en la leucemia linfoblstica el factor
pronstico ms importante es la edad. Los pacientes < 1 ao
tienen un muy buen pronstico y los jvenes de 15 aos hasta
adulto joven de 30 tienen muy buen pronstico con el mismo
esquema peditrico.
Figura. 15 Traslocacin (9,22) que produce un Figura 17: factores pronstico favorable
Cromosoma Filadelfia (cromosoma 22 alterado).
Segn la clasificacin OMS de la LLA tenemos: TRATAMIENTO

- Leucemia linfoblstica B/Linfoma sin otra
especificacin. GENERALIDADES
- Leucemia linfoblstica con alteraciones genticas En general son pacientes con pancitopenia y muchos con
recurrentes. Dentro de stas destaca la t(9,22) con neutropenia. Por lo tanto lo primero es evitar que se
fusin BCR-ABL, por su muy mal pronstico. De todos compliquen. Una de las complicaciones es que el paciente, en
modos debemos tener claro que un cromosoma el hospital, se infecte con grmenes intra hospitalarios. Por lo
filadelfia en las LLA es poco frecuente. tanto es importante resguardar al paciente y por eso se tienen
- Leucemia linfoblstica/linfoma T. que tener en un asilamiento protector. Idealmente se intenta
colocar en una pieza de aislamiento (slo) evitando exposicin
Hay toda una tabla de factores pronsticos, pero este es un a infecciones del ambiente. Estas piezas son especiales,
resumen: idealmente con filtro hepa o presin positiva. No se pueden
llevar plantas ni nada que permita que se infecte el paciente.
Para evitar contaminar al paciente lo bsico es: lavado de
manos, uso de mascarilla, uso de delantal y uso de guantes.
As lograremos proteger al paciente de las infecciones intra
hospitalarias y de las contaminaciones cruzadas.
Dra. Pilar Len 83

2016
QUIMIOTERAPIA (QMT)
Bsicamente son medicamentos que puedes ser orales,

endovenoso e intratecales (a travs de una puncin lumbar).
La mayora de las terapias en leucemia son QMT endovenosas
y casi todas tienen un esquema de:
Induccin: es el primer ciclo de QMT y lo que
pretende es inducir la remisin de la enfermedad.
Consolidacin: corresponde a los siguientes ciclos
para consolidar la remisin
Mantencin: algunas enfermedades la tienen como
parte del tratamiento (la promieloctica y la
Figura 18: indicaciones de asilamiento protector, siempre hay
linfoblstica). Es oral y por uno o dos aos.
que tenerlas muy presentes antes de entrar en contacto con
Profilaxis y tratamiento del sistema nervioso central:
el paciente
Sobre todo en la linfoblstica. Es QMT intratecal
asociado a QMT en grandes dosis que atraviesan la
El ser humano tiene miles de microorganismos viviendo y
barrera hemato enceflica.
parasitndonos. Por lo tanto se debe reducir la carga intrnseca
bacteriana de los pacientes. Para eso se debe indicar que el
EFECTOS ADVERSOS DE LA QMT
paciente:
Tenga un rgimen todo cocido
Que se duche a diario (dependiendo del paciente) Hay que conocerlos porque a veces (y aunque no debiera ser
Aseo bucal con cepillo suave y colutorios con porque los pacientes oncolgicos deben tener una muy buena
antispticos cada 6 horas red de atencin hospitalaria) los pacientes podran ir a
Una evacuacin intestinal diaria (uso de Lactulosa) consultar por efectos adversos del tratamiento:
A ninguno de estos pacientes (paciente neutropnico)

se les hacen procedimientos invasivos y tampoco se
les hace tacto rectal. Si se les hace un examen fsico
completo en el cual hay que observar todos los
orificios (PERO NO HACER TACTO RECTAL).
Prevencin de sndrome de lisis tumoral: algunos
podran tener una lisis tumoral espontnea, pero
cuando inicie el tratamiento es mucho ms probable Figura 19: Efectos adversos de la quimioterapia. Para las
que efectivamente lo tengan. Por lo tanto se hidrata nuseas y vmitos se dan frmacos. Muchas veces pueden
de manera profusa con 3000 de suero al da mnimo, verse pacientes que fueron tratados por leucemia y se vern
y se les deja Alopurinol 300 mg/da para reducir el con las uas negras o las palmas de las manos con placas
cido rico. hiperpigmentadas.
Si tiene fiebre se debe manejar con un protocolo que
existe en todos los hospitales, que es el protocolo de PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
neutropenia febril.
El manejo transfusional de estos pacientes es con En la leucemia mieloide aguda bsicamente hay dos y se divide
hemoglobina > 7 gr/dL y plaquetas > 20000 mm en:
cbicos porque estn en un proceso hipercatablico.
84 Dra. Pilar Len

2016
Leucemia mieloide aguda no m3 o no promieloctica signos fsicos de sangrado (como la equimosis y las petequias).
y se le dan esquemas 3+7 (Induccin Daunorrubicina Parece el cuadro tpico de una leucemia aguda. Decir si es
da 1 al 3 + Citarabina da 1 al 7). mieloide o linfoide es difcil, pero dice 85% linfoblastos, por lo
Leucemia promieloctica aguda tiene otro protocolo que parece una leucemia linfoblstica aguda. Otro dato clnico
de QMT que va con el cido transretinoico (ATRA) + que nos podras ayudar es que tiene algunas adenopatas y
Daunorrubicina (aunque este ltimo se est tiene hepato-esplenomegalia que es ms bien de la
cambiando) y ahora dixido de arsnico. linfoblstica. Por lo tanto es muy probable que esta paciente
Y las linfoblsticas las clasificamos en: tenga una leucemia linfoblstica aguda.
Protocolo para Philadelphia negativo en menores de Si recibe a esta paciente en el consultorio, se debe mandar a
30 aos (aunque ahora se cambi a 40) urgencias. Por el contrario, si la recibe en urgencias, debe
Protocolo para Philadelphia negativos entre 40-60 hospitalizarla y llamar al hematlogo.
aos Exmenes a pedir (adems de la interconsulta con
Protocolo para Philadelphia positivo, Philadelphia hematlogo): Hemograma con frotis, bioqumico completo
negativos en recada y para las leucemias/lifoma (dentro de este la LDH es importante), pruebas de
linfoblstico T. coagulacin. Cuando llegue el hematlogo le har el
mielograma, para estudio morfolgico, citogentico y de
CASO CLNICO etiologa molecular.
Mujer de 32 aos quien presenta desde hace 1 mes, equimosis

espontneas, gingivorragia con el cepillado dental y reglas ms
abundantes. Adems not cansancio al subir escaleras, cefalea,
y fiebre los ltimos 3 das.
Al examen fsico: palidez de piel y mucosas, mltiples
equimosis y petequias alrededor de los tobillos, sangrado fcil
de encas, enrojecimiento farngeo, pequeas adenopatas
cervicales y en abdomen hgado bajo el reborde costal y bazo
a 3cm bajo el reborde costal.
Hemograma: Hb 7.2 gr/dL, leucocitos 130000 por mm3, 85%
linfoblastos, recuento de neutrfilos (RAN) 120 por mm3,
plaquetas 35000 por mm3.
Cul es la conducta a seguir frente a este paciente? Cul es

el diagnstico ms probable?
A primera vista podemos observar que se trata de un proceso
agudo. Al revisar los exmenes de laboratorio, encontramos
alteraciones de serie hematopoytica: serie roja (anemia)
hiperleucocitosis con linfoblastos y neutropenia.
La neutropenia es muy importante porque aunque tenga miles
de leucocitos la infeccin la marca la neutropenia. Esta
paciente tiene mucho riesgo de infeccin (tiene un RAN de 120
mm3). Hablamos de neutropenia cuando hay un RAN
(recuento absoluto de neutrfilos) menor a 1500 mm3. Y tiene
trombocitopenia. Adems tiene clnica (fatigabilidad, disnea,
cefalea = sndrome anmico) fiebre (infeccin) y mltiples
Dra. Pilar Len 85

2016
Las patologas que sern tratadas en esta clase sern la
gammapata monoclonal de significado incierto (GMSI o
MGUS en ingls), el mieloma mltiple asintomtico (MMA) y el
mieloma mltiple sintomtico (MM).
CAPITULO 11
PROGRESIN
GAMMAPATIAS Las patologas antes mencionadas estn relacionadas entre s
y tienen un orden escalonado en cuanto a la evolucin de una

MONOCLONALES misma enfermedad, partiendo por la GMSI, pasando por el
MMA y progresando hasta el MM. Estas patologas comparten
DEFINICIN entre ellas las mismas alteraciones genticas en la codificacin
Una gammapata monoclonal se define como un desorden de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas que al
clonal del linfocito B en sus ltimos estadios de maduracin sumarse con otras alteraciones de otros genes determinar la
(lifoplasmocitos y clulas plasmticas), caracterizado por una evolucin de la gammapata a MMA y luego a MM.
produccin excesiva de inmunoglobulinas.
Si bien la gammapata monoclonal de significado incierto

Las gammapatas ms frecuentes corresponden a la (GMSI) puede progresar a mieloma, la tasa de esta progresin
gammapata monoclonal de significado incierto y el mieloma es baja (1% al ao). La tasa de conversin de MMA a MM es
mltiple. La frecuencia de cada una de las gammapatas heterogenia, es decir que depender de cada paciente de
monoclonales est detallada en el grfico de la figura 1. manera que durante los primeros 5 aos de MMA, slo un 10%
de los casos progresarn a MM, mientras que en el segundo
quinquenio de MMA, un 3% de los casos progresarn a MM y
ya para el tercer quinquenio, tan slo un 1,5% progresar a
MM, por lo tanto, mientras ms pasa el tiempo con MMA, la
tasa de progresin de MMA a MM va disminuyendo (figura 2).
Figura 1. Grfico de torta que muestra las frecuencias relativas

de cada una de las gammapatas monoclonales..
Figura 2. Se observa en el grfico las probabilidades de
progresin de GMSI y de MMA a MM en funcin del tiempo
transcurrido desde el diagnstico. Como primera observacin
86 Dra. Pilar Len

2016
destaca la menor probabilidad de progresin de GMSI en
comparacin con MMA, en cuya curva (la ms gruesa) se
manifiesta el cambio de pendiente en la probabilidad de
progresin a medida que transcurre el tiempo.
MIELOMA
EPIDEMIOLOGA
Corresponde a un 10% de las neoplasias

hematolgicas, ocupando el segundo lugar despus Figura 3. Proceso de maduracin de linfocito B en la MO y de
del linfoma no Hoddkin . especializacin de ste en el rgano linfoide secundario. Se
Incidencia: 3-.5/100.000 hbt. observa cmo en la MO el linfocito B termina siendo una clula
Edad media al diagnstico de 65 aos, siendo el 15% no especializada, secretora de IgM y/o de IgD que al viajar al
menores de 50 aos. rgano linfoide secundario y especializarse a una clula
No hay diferencias por sexo. plasmtica ocurren errores a nivel gentico que determinarn
Sobrevida de 6 a 8 aos. Esta sobrevida ha ido en una mutacin y sobreproduccin en la codificacin de
aumento gracias al avance en el tratamiento (hace inmunoglobulinas y que darn finalmente lugar al mieloma
unos pocos aos el pronstico de mieloma era mltiple que es una neoplasia de clulas plasmticas.
devastador).
Normalmente, el linfocito B reconoce su antgeno, se activa, se

FISIOPATOLOGA trasforma en clulas de memorias y en clulas plasmticas, las
cuales liberarn anticuerpos para combatir la infeccin. Una
El linfocito B normalmente se forma en la mdula sea (MO), vez ocurrido esto, la clula plasmtica vuelve a la MO donde
donde madura y sale como un linfocito virgen o naive para terminar erradicndose. Por lo anterior es que el mieloma
luego viajar a los rganos linfoides secundarios a especializarse como neoplasia tambin ocurrir en la mdula sea.
como clula de memoria o clula efectora (clula plasmtica).
Es en este proceso de transformacin de linfocito B virgen a

clula pasmtica (linfocito B efector) que ocurren una
mutaciones genticas en los genes que codifican para cadenas
pesadas de inmunoglobulinas (Ig) y mutaciones que producen
una neoplasia de clulas plasmticas, neoplasia que recibe el
nombre de mieloma mltiple.
Dra. Pilar Len 87

2016
Figura 5. Inmunoglobulinas. Las IgM se encuentran en un

conglomerado pentamrico y es secretada ante una primera
exposicin al antgeno, la IgG es monomrica y se secreta ante
posteriores exposiciones al mismo antgeno, la Ig A es dimrica
Figura 4. Normalmente las clulas plasmticas vuelven a la y se secreta en lquidos exocrinos (ej. lgrimas, saliva). Se
mdula sea una vez combatida la infeccin, esto mismo observan, adems las frecuencias relativas de las Igs
ocurre si estas clulas plasmticas son neoplsicas, donde se secretadas en el mieloma mltiple.
desarrollar la neoplasia. Las clulas plasmticas neoplsicas

son ms grandes, de ncleo excntrico, con un halo Si la neoplasia secreta IgM es raro que sea un mieloma, sino
perinuclear y un ncleo en rueda de carreta. que corresponde a una macroglobulinemia de Waldestrom o

un linfoma linfoplasmoctico.
Las inmunoglobulinas estn normalmente formadas por dos

cadenas pesadas unidas por puentes disulfuro entre ellas y dos HEPATOPOYESIS E INMUNOSUPRESIN
cadenas livianas unidas a las cadenas pesadas por un puente La clula plasmtica, como se ha mencionado ms arriba, sufre
disulfuro cada una. En cada una de las cadenas, tanto livianas varios eventos oncognicos durante el proceso de su
como pesadas, hay una regin variable y una regin especializacin que determinarn su transformacin en una
constante. La regin variable es aquella que posee la clula tumoral. Estas clulas tumorales al proliferar dentro de
especificidad a cada antgeno. la MO, desplazarn la hematopoyesis normal en la mdula y al

ser clulas plasmticas disfuncionales productoras de
La cadena pesada es aquella que le dar el serotipoa a la inmunoglobulinas anmalas, ocurrir una inmunosupresin a
inmunoglobulina (A, M, D, E, G) (figura 5). En el mieloma nivel humoral, por lo tanto, estos pacientes son propensos a
mltiple, las clulas neoplsicas frecuentemente secretan IgG infecciones, constituyendo stas la mayor causa de muerte en
(50-60 %), luego secretarn IgA (30%), un 3% no secreta pacientes con mieloma.
inmunoglobulinas y un 15% es secretor de cadenas livianas

solas (Mieloma de Bence-Jones). AMILOIDOSIS Y DAO RENAL
La secrecin de inmunoglobulinas en el mieloma suele implicar
secrecin de cadenas livianas, por ejemplo, si un mieloma es
secretor de IgG, ste secretar la IgG completa + cadenas
liviana (IgG lamda o kappa, por ejemplo), o bien puede
88 Dra. Pilar Len

2016
secretar slo cadenas livianas como ya se ha mencionado
(mieloma de Bence-Jones). Las inmunoglobulinas completas AFECCIN SEA
no atraviesan el glomrulo, pero si lo hacen las cadenas Las clulas plasmticas neoplsicas secretan una serie de
livianas, las cuales daan al epitelio glomerular y se acumulan mediadores que causan un desequilibrio a nivel seo, a travs
en los tbulos renales (en el caso de las cadenas livianas de la secrecin de factores inhibidores de osteoblastos y
lamda), causando depsitos fibrilares que forman amiloide, los factores estimulantes de los osteoclastos. De esta manera hay
cuales tambin se depositan en otros rganos, fenmeno un aumento de la resorcin sea y una disminucin de la
llamado amiloidosis. Es por esto que el mieloma conlleva reabsorcin sea. De esta manera, los pacientes con mieloma
adems a una falla renal, no obstante, puede haber amiloidosis son propensos a fracturas de hueso patolgico.
sin proliferacin de clulas plasmticas, es decir que puede
haber amiloidosis sin mieloma.
Figura 6. Tbulos renales con depsitos de amiloide (en Figura 8. Desequilibrio entre la resorcin sea y la reabsorcin
asteriscos). sea. Por un lado, factores estimuladores de osteoclastos
como MP-1alfa, RANKL (importante), IL-6 e IL-3 aumentarn la
tasa de resorcin sea y por otro factores inhibidores de
osteoblastos como DKK disminuirn la reabsorcin sea.
CARACTERSTICAS
Sintomatologa asociada a MM CRAB: lo ms

importante.
Protena monoclonal (paraprotena o protena M) en suero
y/o orina (Inmunoglobulina cadena liviana y/o pesada)

Figura 7. Amiloide depositado en glomrulo, el cual se tie con
Infiltracin de mdula sea
congo rojo que bajo luz polarizada se ve coloracin verde
manzana.
Dra. Pilar Len 89

2016
Figura 9: Caractersticas.
CLNICA
CRAB, cuatro pilares clnicos del MM: Figura 10: Signos y Sntomas del Mieloma Mltiple. Dolor seo
o Hipercalcemia es el sntoma principal que generalmente se acompaa por
o Insuficiencia renal lesiones seas.
o Anemias: sd. Anmico.
o Bone Lesions * Tanto en la gammapatia monoclona de significado incierto
Dolores seos: sntoma ms frecuente, se debe poner como en el mieloma mltiple asintomtico hay una completa
atencin en el lumbago crnico y en las banderas rojas de falta de sntomas y de alteraciones de laboratorio (anemias,
este (aumenta en la noche, no cede con analgesia etc.) hipercalcemia etc). Lo nico que producen estas patologas
Infecciones a repeticin producto de una son un aumento de las clulas plasmticas en la mdula
hipogammaglobulinemia adquirida. (gammapatia < 10%), al haber ms clulas plasmticas

secretaran ms inmunoglobulinas. Tambin tendrn un
componente monoclonal y protena M. Si hay un calcio alto,
HEMOGRAMA
anemia normo-normo, fallar renal o lesin sea pasa a ser un
Anemia normoctica normocrmica arregenerativa.
mieloma sintomtico (basta uno).
Forma de Rouleaux: se produce por la hiperviscosidad
sangunea (GR se forman como pilas de moneda).
Paciente con enfermedad en estudio, se le realiza una
VHS alta: 80, junto con el TBC pueden llegar a valores
electroforesis de protenas que arroja la presencia de
mayores a 100. Se debe a la hiperviscosida sangunea.
una protena monoclonal. Se continua el estudio para
descartar mieloma. El paciente no presenta ningn
sntoma ni alteraciones de laboratorio. Se realiza un
LABORATORIO mielograma que muestra menos del 10% de clulas
Bioqumico completo: plasmticas.
Calcio: hipercalcemia 25% Diagnstico, gammapata monoclonal de significado
Funcin renal incierto. Son hallazgos que acompaan a una
Albmina: se necesita para corregir el calcio, ver el patologa de base (por la cual consultan).
estado proteico del paciente y para hacer la Se le debe informar al paciente que presenta una lesin
categorizacin de riesgo. pre-neoplsica por lo que necesita controles regulares
LDH: categorizacin de riesgo. cada 1 ao para detectar un posible progreso a
B2 microglobulina mieloma mltiple.
90 Dra. Pilar Len

2016
ESTUDIOS
ESTUDIO PROTEINA MONOCLONAL

Es parte del diagnstico pero NO es mandatorio ya que un 3%
es de tipo no secretor.
Electroforesis de protenas en suero: Mtodo de
separacin de protenas mediante un campo elctrico en
un gel de agarosa, donde se deslizan segn carga y

tamao
Inmunofijacin de protenas en suero
Electroforesis de protenas en orina
Figura 12: Inmunofijacin. Con la electroforesis de protenas
Inmunofijacin de protenas en orina
solo se poda cuantificar la presencia de un pick monoclonal.
Protena de Bence Jones
Con la inmunofijacin se usan anticuerpos especficos para
Fraccin de cadenas livianas libres en suero.
determinar el tipo de inmunoglobulina afectada (IgA, IgG,
*Inmunofijacin: se utilizan anticuerpos especficos.
IgM).
Se puede apreciar en la imagen que se tie la banda G, es
decir, es un mieloma de IgG que adems secreta Kappa
(Cadena liviana).
Fraccin de Cadenas Livianas Libres en Suero: Normal K/

0,26 - 1,65: Consiste en medir la cantidad de Kappa y
lambda en el suero.
Fraccin de cadenas livianas libres en la orina: en la orina
no pasan las inmunoglobulinas ni la albumina (sd.
Nefrtico).
MM: FLC Involucrada/No involucrada > 100 (Se requiere

un nivel mnimo de FLC involucrada de 100 mg/Lt)
Figura 11. Electroforesis de protenas. Forma que adquiere la
gammapatia monoclonal (heavy metal). Se aprecia gran
Se ha visto que algunos factores que provocan la rpida
cantidad de inmunoglobulinas en el eje gamma, es decir, hay
progresin de mielomas mltiples asintomticos a mielomas
un componente monoclonal (solo una protena aumenta). Lo
sintomticos es cuando la relacin involucrada/ no involucrada
normal es que haya un pick de albumina solamente.
(cadenas livianas en suero), donde la involucrada es la cadena
Por sus pesos las inmunoglobulinas que corren por el eje
que ms aumenta su valor, es mayor a 100 (mieloma
gamma son la IgG e IgM. La IgA puede encontrarse en la
definitorio).
banda B (beta). El 60% es por IgG. Se necesitaran ms estudios
Cuando un mieloma mltiple asintomtico tiene > 100 cadenas
para determinar si se trata de un mieloma.
libres en suero, se cataloga como mieloma mltiple
sintomtico.
Dra. Pilar Len 91

2016
ESTUDIO DE LESIONES OSEAS

Las lesiones seas son de tipo osteolticas (nunca pedir
cintigrafa ya que busca lesiones osteoblasticas).
Serie sea: Calota, columna total, parrilla costal, pelvis,
humero, fmur. Ya no se usa tanto.

Nuevas imgenes PET-.- CT, TAC, RM v/s serie
radiogrfica Detectan 80% ms lesiones y son
recomendadas segn disponibilidad.
MM: Imagen con ms de 1 lesin focal osteoltica (>5mm)
No se considera la osteoporosis con fractura por
compresin sin evidencia de lesiones.
Lo que en general se hace en el sistema pblico es pedir una

serie sea y si esta es negativa, se pide un TAC de columna
completo. Sin embargo, en el sistema privado se podra pedir
enseguida un TAC, una RNM o un PET-CT.
Por ende, una imagen con ms de una lesin focal osteoltica

mayor de 5 mm se considera definitorio de mieloma mltiple.
Este hallazgo es la segunda excepcin a la regla del
diagnstico de MM.
Antiguamente se considera MM una osteoporosis con fractura

por compresin sin evidencia de lesiones lticas, sin embargo,
en la actualidad ya no se considera.
Figura 13. Ejemplos de las imgenes utilizadas en el diagnstico

de MM. (A) y (B) son radiografas. (C) es una RNM. (D) y (E) son
PET-CT.
La distribucin principal de las lesiones seas del MM es calota,
columna, pelvis y porcin proximal de hueso hmero y fmur.
92 Dra. Pilar Len

2016
En cambio, una distribucin menos frecuente hacia distal de
las extremidades.
Figura 15. Se observan lesiones en sal y pimienta, que

consiste en muchas lesiones pequeas en los huesos de la
calota (arriba) y pelvis (abajo).
Figura 14. Distribucin de las lesiones seas del MM. En gris se

ESTUDIO DEL COMPROMISO RENAL
observa la distribucin tpica (calota, columna, pelvis, porcin
proximal de hmero y fmur) y en celeste se observa la
Antiguamente se sola utilizar como un valor de Creatinina >2
distribucin menos tpica (porcin distal de las extremidades).
mg/dL. Sin embargo, se observ que este valor depende del
peso del paciente, de su masa muscular, entre otros, por lo
que ya no se considera un muy buen criterio.
Actualmente se define el compromiso renal en MM como un
Clearence <40 mL/min. Esta falla renal, sin embargo, debe ser
producto de la nefropata por cadenas livianas, es decir, si tiene
una falla renal debido a otra causa (diabetes por ejemplo), no
se considera. Si existen dudas sobre la causa de la falla renal,
se deben medir las cadenas ligeras libres en suero (FLC (Free
Light Chains). Se puede sospechar si FLC >1.500 mg/L y se

puede confirmar el diagnstico por biopsia, la cual se realiza si
la FLC <500 mg/L.
La funcin del mdico general es sospechar el MM y derivarlo.

Esto se hace a travs de la clnica, los exmenes de laboratorio
Dra. Pilar Len 93

2016
y los exmenes especficos (estudio de protena M, Por lo tanto, la definicin de MM es la siguiente:
electroforesis e inmunofijacin en sangre y en orina y estudio
Clulas plasmticas >10% en mdula sea o
de FLC). Lo que sigue a continuacin, es lo que corresponde plasmocitoma en biopsia sea
a la especialidad de hematologa
+
Uno o ms eventos definitorios de MM:
COMPROMISO DE MEDULA OSEA CRAB
Calcio >11 mg/dL o >1 mg/dL del lmite
MIELOGRAMA superior
Clearence <40 mL/min o Creatinina >2 mg/dL
Se utiliza para evaluar la infiltracin de la mdula sea, en el
atribuido a nefropata por cadenas livianas
caso de MM, por clulas plasmticas.
Anemia normo-normo de Hb <10 g/dL o
El MM se caracteriza por una infiltracin >10% de clulas descenso de ms de 2 g/dL del lmite inferior
plasmticas en la mdula sea + CRAB. La tercera excepcin >1 lesin sea ltica en radiografa, TAC o PET-
a la regla es una infiltracin >60% de clulas plasmticas sin CT
CRAB. Marcadores biolgicos

Clulas plasmticas >60% en mdula sea
FCL >100 mg/L
>1 lesin sea en RNM
FACTORES PRONSTICOS
Factores del husped: edad, funcin renal, performance

status (ECOG)
Figura 16. Mielograma. Se observa una gran cantidad de

clulas plasmticas.
Antiguamente el MM se confirmaba slo si existan los

sntomas CRAB. Sin embargo, el 2014 se tomaron en cuenta
Factores del tumor: masa tumoral, biologa del tumor
algunos marcadores biolgicos (CP MO mayor al 60%,
(marcadores tumorales), respuesta al tratamiento
FLCi/FLCni mayor a 100mg/L y ms de una lesin sea) en
funcin de que existen ciertas excepciones. Esto se debe a que

ETAPIFICACIN: ISS
antes cualquier caso asintomtico era considerado como MM
El sistema de etapificacin ms usado es el International
asintomtico y no se trataban. Se observ, sin embargo, que si
Staging System (ISS). Bsicamente se compone de tres estados
se tratan estas excepciones mejora el pronstico de los
y se evala a travs de la 2-microglobulina srica y de la
pacientes.
94 Dra. Pilar Len

2016
albmina srica. Adems, el estado en el que se encuentra el
paciente est relacionado con la sobrevida.
Estado Criterio Sobrevida media
I 2-microglobulina <3,5 62 meses
mg/dL + Albmina >3,5

g/dL
II Entre estados I y II 44 meses
III 2-microglobulina >5,5 29 meses

mg/dL
ISS Revisado (R-ISS)

Se le agrega al ISS ciertos componentes. Figura 17. Sobrevida total del MM segn el R-ISS.
Estudio de FISH: tcnica de inmunofluorescencia. Evala si
existe translocacin de ciertos genes (t(4;14) t t(14;16)) y si TRATAMIENTO

existe delecin del 17 p (que se asocia al supresor de
tumores p53). Puede tener un riesgo alto o estndar con Generalmente se utiliza tratamiento de quimioterapia. El
respecto a este componente. tratamiento se aplica solamente a los pacientes que cumplen
LDH: evala si su valor se encuentra normal o elevado. con la definicin de MM sintomtico (CRAB o algn marcador
biolgico positivo), ya que en los casos asintomticos podra
Por lo tanto, el R-ISS es el siguiente: llegar a superarse los riesgos de la quimioterapia a sus
R-ISS I: ISS en estado I con FISH estndar y LDH beneficios.
normal. Tratamiento estndar: Melfaln (Agente alquilante que acta
R-ISS II: Entre R-ISS I y II. inhibiendo la replicacin celular) + Prednisona
R-ISS III: ISS en estado III con alto riesgo en FISH o Nuevos tratamientos: con estos nuevos tratamientos
LDH elevado. podran curarse un 15-20% de los pacientes.
o Inmunomoduladores: actan en el ambiente

medular. Estn disponibles la talidomida (el que
ms se usa), lenalidomida, pomalidomida (ms
nuevo).
o Inhibidores de proteozomas: bortezomib,
carfilzomib.
o Inhibidores de la deacetilasa, anticuerpos

monoclonales.
El concepto importante con respecto al MM es comprender y
explicarle al paciente que se trata de una enfermedad
incurable. Lo nico que se logra con el tratamiento es controlar
la enfermedad.
Dra. Pilar Len 95

2016
Paciente de 65 aos presenta en su analtica creatinina

de 2,1, anemia con Hb: 9,7 e hipercalcemia de 11,1. El
diagnstico de sospecha es:
a) Macroglobulinemia de Walderstron
b) Mieloma mltiple
c) Dficit de protena C
d) Cncer de prstata
96 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 12 Sin disfuncin de rganos, paciente estable.
Riesgo alto
Urgencias Oncolgicas MASCC Score < 21
Si la neutropenia es severa o prolongada >7 das
DEFINICIN Leucemia o trasplante
Comorbilidad
Diversas complicaciones que surgen en la evolucin de los
Inestabilidad hemodinmica y/o disfuncin de
pacientes con cncer:
rganos.
1. Neutropenia Febril
En el hospital, como el sistema pblico tiene una realidad
2. Sndrome de Lisis Tumoral
compleja, en general no se cataloga como riesgo bajo, pero
3. Sndrome de Vena Cava Superior
por un tema social, porque es muy difcil el re consulta y las
4. Hipercalcemia maligna
determinaciones que se le dice al paciente que debe hacer,
5. Compresin medular
por ejemplo, que en 24 hora vuelva a asistir a control. La
Lo comn de todos ellos es que si no se acta rpido puede accesibilidad tambin es dificultosa, ya sea porque el paciente
derivar en un cuadro muy grave. no tiene los medios o que no tiene una educacin que le
NEUTROPENIA FEBRIL permita entender que tiene que consultar en caso de tener
algo grave, adems las entradas al servicio de urgencia son
DEFINICIN
difciles, por lo que en general se cataloga a la mayora como
Neutropenia leve < 1500 riesgo alto, por situacin social.
Moderada < 1000 mm
Severa <500
Otra definicin que se usa en el protocolo de neutropenia

febril:
Leve: de 500 a 1000

Moderada de 100 a 499
Severa o profunda es menos de 100
Neutropenia febril es una neutropenia <500 o <1000, pero que

se sabe que va a descender en menos de 48 horas, adems de
fiebre (esto depende del protocolo, algunos dicen ms de
38C, otros 38,3C y otros 37,5C, sostenida por 1 hora. Esta
ltima la que se usa en el hospital donde trabaja la doctora). Figura 1: Score de MASCC.
Como estos pacientes estn inmunosuprimidos puede que no
*No es necesario aprenderlo.
haya fiebre y tambin se puede catalogar a un paciente como
neutropnico febril sin la fiebre, pero con clnica sugerente de El score de MASCC habla si hay fiebre muy alta, de los
una infeccin. sntomas, la presin arterial, si tiene EPOC, comorbilidades, si

hay tumor hematolgico, infeccin previa, deshidratacin, etc.
CLASIFICACIN
Riesgo bajo
MASCC Score 21
Si la neutropenia es corta, duracin estimada < 7 das
Tumores slidos o QMT de mantencin
Sin comorbilidad
Dra. Pilar Len 97

2016
o Cultivo de catter venoso central en caso
que tenga u otro segn clnica.
TRATAMIENTO
Imgenes segn clnica, PANTAC precoz (recordar que es
Paciente de riesgo bajo una urgencia oncolgica, por lo que no se debe retrasar
Tratamiento ambulatorio. la toma de imgenes.
Antibiticos orales: Levofloxacino 750 mg o *La clnica y laboratorios pueden ser muy sutiles, es necesario
ciprofloxacino + Amoxicilina/cido clavulnico. un manejo agresivo, el paciente se puede morir (70%
Reevaluacin en 24-48hrs, si sigue con fiebre se mortalidad) con neutropenia febril hematolgica.
hospitaliza.
*Puede que la clnica no sea tan evidente, que no se sientan
Tiene que tener la posibilidad de consultar SOS.
tan mal, que no estn tan inflamados y el laboratorio no est
Esto casi nunca se ve, porque casi todos los tumores tan alterado, por ejemplo con PCR de 70, leucocitosis 11.000.
hematolgicos en general dan neutropenias severas y Todo esto puede ser sutil por la inmunosupresin de estos
prolongadas, por lo que en el rea hematolgica el riesgo bajo pacientes.
no se ve mucho. Se ve en paciente con tumores de rgano
TRATAMIENTO
slido que estn con QMT, como cncer de mama, cncer de
colon. Paciente que est bien, se podra catalogar como riesgo Siempre es estabilizar al paciente, estabilizacin
bajo. hemodinmica.
Tomar los cultivos
Riesgo alto
Iniciar los antibiticos antes de 1 hora, segn protocolo de
La mayora de los tumores hematolgicos son de riesgo alto, neutropenia febril (NTF), en todos los hospitales estn
y su manejo es HOSPITALIZAR. estipulados los protocolos, ya que segn la epidemiologia
*Neutropenia febril en un paciente que tiene comorbilidad y microbiolgica son los frmacos que se van a utilizar. Es
est mal, se hospitaliza, si tiene tumor hematolgico, se una medida que disminuye la mortalidad. En caso de
hospitaliza. Si tiene un tema social y la atencin es difcil, shock sptico se deben iniciar los ATB antes de 3 hrs, pero
tambin se hospitaliza. Porque la neutropenia febril tiene una como en la NTF hay inmunosupresin se debe ser ms
alta mortalidad que puede llegar a un 70%. agresivo en el inicio de tratamiento.

Aislamiento protector, para evitar la contaminacin de
Neutropenia febril es una urgencia oncolgica y tiene alta afuera, segn si el paciente est en unidad de cuidados
mortalidad. intermedios, UCI, etc. Idealmente si tiene un aislamiento
es mejor.
ENFRENTAMIENTO
La mayora de las UCI tiene cubculos aislados, en
Anamnesis intermedio tienen estos cubculos o pieza de
Examen fsico completo aislamiento.
o No hacer tacto rectal, porque son pacientes que Disminucin de la carga bacteriana endgena: aseo bucal,
estn inmunosuprimidos y al hacerlo se puede lavado de la piel, que haga deposiciones todo los das
generar una translocacin bacteriana. Es una urgencia mdica de alta mortalidad.
Laboratorio general 1 lnea de tratamiento antibitico: ceftriaxona + amikacina
Cultivos (porque es un paciente inflamado y la + foco clnico (abdominal o perianal: metronidazol; foco
mayora febril), por lo que se debe hacer de cutneo: cloxacilina o clindamicina)
inmediato: 1 lnea paciente hospitalizado previamente al menos un
o Hemocultivos perifricos I y II mes antes, con grmenes intrahospitalarios: tazonam +
o EOC/Sedimento + Urocultivo vancomicina.
98 Dra. Pilar Len

2016
Si no responde a las 48-72 horas se recultiva a los la quimioterapia, y comienza la liberacin de sustancias desde
pacientes y se escala en espectro antibitico. Siempre el intracelular al extracelular.
ajustar segn cultivos. Pasar a segunda lnea (tazonam +
Se define el sndrome de lisis tumoral cuando hay dos o ms
vancomicina + amikacina) o tercera lnea de antibiticos
de los siguientes:
(imipenem + vancomicina + amikacina)
Hiperuricemia >8mg/dL o aumento 25%
FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDADES POR Hiperkalemia >6meq/L o aumento 25%
HONGOS Hiperfosfatemia >4,5meq/L o aumento 25%
Persistencia de fiebre por ms de 5 das, en neutropenia Hipocalcemia <7meq/L o disminuye 25%
profunda y prolongada. Insuficiencia renal
Antibiticos de amplio espectro SIGNOS DE HIPOCALCEMIA

Corticoides
Signo de Trousseau (con un manguito se logra flexin y
Nutricin parenteral
contraccin de la mano)
Predominan las candidiasis invasoras, aspergillosis
Signo de Chvostek (al golpear contraccin de los msculos
pulmonar, mucomicosis (se debe resecar tejido para que
de la cara)
el hongo no siga proliferando)
Hiperreflexia
SNDROME DE LISIS TUMORAL Espasmo larngeo (estridor)
Convulsiones
DEFINICIN
Edema de papila
Alteracin metablica general que se produce en el ECG: QT largo
contexto de una gran carga tumoral y muerte celular
masiva. SIGNOS DE HIPERKALEMIA
Es frecuente en neoplasias hematolgicas Burkitt y
Leucemia (LLA), pero puede presentarse en otras
neoplasias y en todas las hematolgicas.
Puede ser espontneo (ejemplo: paciente con linfoma con
gran masa tumoral retroperitoneal con lisis tumoral) o tras
el inicio de quimioterapia.
FISIOPATOLOGA
Al morirse las clulas hay liberacin masiva de

metabolitos intracelulares: cidos nucleicos, fsforo,
potasio que est en mayor cantidad en el intracelular.
Hipocalcemia por quelacin de fsforo.
Dao renal por depsitos de cido rico y fsforo. Figura 2: Signos electrocardiogrficos de hiperkalemia
Con todo lo anterior se llega a un cuadro de
Cuando es muy severo pueden hacer taquicardias
Inflamacin sistmica.
ventriculares y fibrilacin ventricular.
CLINICA
TRATAMIENTO
Desde asintomtico donde se le piden exmenes hasta una
Lo ms importante es la prevencin del sndrome de lisis
muerte sbita por desequilibrio hidroelectroltico y causar
tumoral
arritmias letales. Resumiendo, ocurre una muerte celular, en el
Disminucin ingesta
caso de la leucemia de los blastos, sobre todo tras el inicio de
Hidratacin generosa (en leucemia 5L/da)
Dra. Pilar Len 99

2016
Alopurinol (profilctico para disminuir el cido rico) 300
a 900mg/da, iniciados 48 a 72 horas antes del inicio de
la quimioterapia
Gluconato de calcio en hipocalcemia (endovenoso 1
ampolla cada 8-12 horas)
Manejo hiperkalemia (medidas para forzar la eliminacin
del potasio a travs de la orina y que el potasio se vaya
al intracelular)
o Hidratacin generosa
o Furosemida
o Salbutamol (potasio al intracelular)
o Glucosa con insulina (insulina provoca una
hipokalemia)
Dilisis en casos severos:
o Fsforo >10mg/dL
o Producto calcio fsforo CaxP>50mg2/dL2 (para
depsito de calcio en los tejidos)
o Hiperkalemia severa que no se pueda controlar Figura 4: Sistema Venoso
Vas metablicas donde acta Alopurinol: en la xantina oxidasa CLNICA
y en una nueva que es la rasburicasa.
La clnica depende de la ubicacin. Si es sobre la vena cigos,
habr edema y congestin venosa de la cabeza, el cuello, la
parte superior del trax y las extremidades superiores. Si es
bajo la vena cigos es peor; la clnica es ms severa porque se
comprometen las venas intercostales y se genera una
dilatacin de las venas del abdomen.
Edema en esclavina 80% (edema del tronco superior,

incluso con tinte ciantico).
Cianosis , disnea 66% y tos seca (asociado a edema
pulmonar).
Figura 3: Vas metablicas donde acta el alopurinol
Disfona (por edema larngeo).
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Disfagia (por edema esofgico).
Cefalea, mareos, compromiso de conciencia (por
Compresin extrnseca de la vena cava superior que
edema cerebral).
obstaculiza el retorno venoso.
Causa ms frecuente es el cncer Estos pacientes al ser una urgencia requerirn de intubacin.
o Pulmn 50 80%
o Linfomas 10% (los linfomas pueden debutar como un
sndrome de vena cava)
100 Dra. Pilar Len

2016
El inicio del tratamiento es una urgencia cuando hay sntomas
neurolgicos y cuando hay estridor larngeo, se debe tratar la
urgencia vital. En el resto de las situaciones se cuenta con
tiempo para estudiar la causa y para ofrecerle un
tratamiento definitivo al paciente, como quimioterapia en caso
de un linfoma para disminuir el tamao de la masa
solucionando el problema (en LH, LNH, cncer de clulas
pequeas, cncer de clulas germinales). En otros casos la
radioterapia podra mejorar la situacin.
Manejo general:
Fig. 5: Edema en esclavina. Se observa edema de tronco Posicin sentada (mejora el retorno venoso)
superior de tono violceo. Oxgeno

Diurticos
ESTUDIO Corticoides (Dexametasona 8-16 mg/da, idealmente
El examen de eleccin en estos pacientes es el TAC de trax post biopsia)
con contraste. En las imgenes se puede observar un colapso Si el paciente est con una urgencia lo que se hace es la
de la vena cava el cual puede estar producido por un tumor instalacin de un stent en la vena cava, tambin se realiza en
como un linfoma de Hodgking. paciente que ya han recibido radioterapia o que son
resistentes a quimioterapia ya que son pacientes que no
responden al manejo de la causa. En el linfoma con
quimioterapia la masa desaparece a 0, incluso al 3er ciclo la
masa ya puede haber desaparecido.
HIPERCALCEMIA
Ocurre en el 30% de los pacientes con cncer. Cuando existe

Fig. 6: A la izquierda TAC de trax con contraste normal y al
una hipercalcemia siempre hay que pensar en el mieloma
derecho un colapso de la vena cava por una masa tumoral.
mltiple, tambin se debe pensar en el cncer de mama y en
Otra alternativa para el estudio es la Angioresonancia en el cncer de pulmn.
donde podra observarse una vena cava filiforme o
CLASIFICACIN
derechamente la ausencia de esta.
La hipercalcemia se clasifica segn sus niveles plasmticos de
calcio total, en grados:
Leve >10,5 (> 5,2 mg/dl inico) < 12

Moderada 12-14
Severa > 14 Hospitalizar en UCI
Los sntomas van a depender del paciente, no son

necesariamente tan lineales respecto a los niveles plasmticos.
En general, con 14 de calcio siempre van a tener sntomas. La
hipercalcemia sintomtica es importante.
Fig. 7: Angioresonancia en donde no se observa la presencia
de la vena cava. ETIOLOGA
TRATAMIENTO
Dra. Pilar Len 101

2016
Para el enfrentamiento del paciente primero se debe buscar la Creatinina + ELP (estado de la funcin renal)
etiologa. Si existe un antecedente de un cncer, lo ms
probable es que la causa de la hipercalcemia sea neoplsica,
pero de todas maneras se deben pedir los niveles de PTH. Si
es que no tiene antecedentes de un cncer el estudio parte Fig. 8: Frmula de correccin del Calcio total con la albmina.
por los niveles de PTH, si esta est alta hay que pensar en un
hiperparatiroidismo primario, si est baja siempre hay que TRATAMIENTO
pensar en neoplasia. Hidratacin generosa con cristaloides para recuperar la
volemia. Pilar del tratamiento.
FISIOPATOLOGA
Aumento de la excrecin renal de Ca con Furosemida
La fisiopatologa de por qu se produce una hipercalcemia en (uso cuidadoso ya que son pacientes depletados de
cuadros neoplsicos se da por 3 causas: volumen, primero se debe recuperar la volemia).
1. Existencia de PTH smil: 80% de los casos y se produce en Inhibicin de la Resorcin sea con Bifosfonatos.
cncer de pulmn, mama, linfoma, rin, ovario. Como - Pamidronato 60-90mg/sem, pasar en 4 hrs. Ms
hay una PTH alta se produce un aumento del calcio y un disponible
fsforo bajo por su eliminacin a nivel renal. - Zoledronato 4 mg/mes, pasar en 15 min.
2. Metstasis Lticas: se produce en el 20%. En estos casos Ambos son de accin rpida, su peak de accin es al 3er
se da por resorcin sea, por lo que tanto el calcio como da. Estn contraindicados cuando hay falla renal.
el fsforo se encontrarn elevados. Se puede encontrar
Corticoides solo cuando la hipercalcemia es mediada por
en el mieloma, cncer de mama y de prstata. Se
vitamina D. Los corticoides generan su efecto al inhibir a
observan imgenes lticas.
la alfa-1 hidroxilasa. Cuando hay neoplasia hematolgica
3. Mediada por Vitamina D: Aumenta el paso de 1,25-
como el linfoma principalmente, se utiliza prednisona 40-
hidroxi vitamina D, ocurre en menos del 1%. Puede verse
60 mg/da.
en linfoma y sarcoidosis.
Denosumab: Ab monoclonal que inhibe el RANKL. Inhibe
CLNICA la resorcin sea.
La clnica puede ser asintomtica o incluir sntomas Dilisis: Se indica cuando hay un Ca >18, IRA anrica, ICC
inespecficos como fatiga, compromiso de conciencia, con imposibilidad de rehidratar, fracaso del tratamiento y
parestesias, diuresis osmtica, poliuria, polidipsia, nuseas, cuando hay arritmias malignas.
vmitos, tambin puede haber bradicardia y acortamiento del COMPRESIN MEDULAR

QT. Todo esto hace que en general el paciente se vea
Ocurre en un bajo porcentaje (2,5 6%) de los pacientes con
deshidratado. El paciente hipercalcmico est con un delta de
cncer. En los nios hay que pensar en mieloma mltiple. Se
volemia bajo. Siempre hay una deshidratacin por la orina
apolilla el hueso y las vrtebras pueden sufrir una fractura
osmtica y los vmitos y esta deshidratacin lleva a una
por compresin. Siempre que llegue un paciente con una
Insuficiencia Renal.
fractura no relacionada a un trauma, probablemente sea hueso
LABORATORIO patolgico, pensar en mieloma mltiple, adems de cncer de
Al enfrentarse a estos pacientes siempre se debe pedir: mama, de pulmn y de prstata ya que estos afectan al
pulmn, ya sea directamente o por metstasis.
Hemograma + Bioqumico general
Calcio total + albmina (se debe corregir el calcio con LOCALIZACIN
la albmina) Los ms comunes son a nivel torcico (60 70%), tambin
Calcio inico (catin bioqumicamente activo, es lo puede ser a nivel lumbar (15 30%) y en menor medida a nivel
ideal) cervical (5 15%), esto es bueno ya que estos ltimos son de
102 Dra. Pilar Len

2016
mal pronstico. El 50% de las veces puede ser Puede ocurrir que un paciente sea asintomtico y se descubra
multisegmentario. la fractura como un hallazgo, se puede utilizar un manejo
conservador.
FISIOPATOLOGA
Si hay sntomas neurolgicos se debe tratar de manera
Hay una compresin mecnica que puede daar directamente
urgente:
a la medula espinal; o a travs de lesin de vasos medulares;
esto genera inflamacin medular. Corticoides: Dexametasona 15mg/da
Ciruga: en casos de inestabilidad (hay que estabilizar
CLINICA
la columna), sntomas de rpida progresin y por
El 95% de los casos el paciente se presenta con dolor; necesidad de una biopsia.
dependiendo del nivel donde ocurri la alteracin puede Radioterapia.
haber compromiso motor (debilidad) (75%); compromiso Siempre debe ser visto por especialista.
sensitivo (hipostesia, parestesia); disfuncin autonmica Paciente inmovilizado, reposo absoluto, decbito
(Incontinencia o retencin urinaria, incontinencia fecal) supino.
representa compromiso neurolgico grave; Sndrome de
PREGUNTAS
Cauda Equina (compromiso distal L2) existe una debilidad
distal, parestesia e hipostesia en silla de montar, alteracin de El sndrome de vena cava superior se caracteriza por:
la marcha y esfintereana. Cualquier compromiso neurolgico a) Hipertensin arterial, palidez y dilatacin de las venas
representa una urgencia y debe ser estudiada rpidamente. torcicas y de las extremidades superiores.
ESTUDIO b) Tos y edema con cianosis de cara y de extremidades

superiores.
Para estudiar la medula lo que ms sirve hacer es una RNM y
c) Dolor torcico intenso, asociado a disnea.
para evaluar el estado de los huesos se pide un TAC de
d) Ingurgitacin yugular, asociado a hipotensin
columna completa. Debe evaluarlo un Neurocirujano para ver
(taponamiento cardiaco).
si hay inestabilidad de columna y se requiere hacer una medida
e) Compromiso de conciencia y dolor torcico.
urgente.
PREGUNTAS
1. Paciente de 50 aos, consulta por malestar general y fiebre

recurrente. Al examen destaca esplenomegalia. El hemograma
muestra Hcto: 29%, Hb: 10mg/dl, blancos: 103.000, con 8% de
segmentados, 0% de baciliformes, 0% de promielocitos y 80%
de blastos; recuento de plaquetas: 60.000. El diagnstico ms
probable es:
a) Leucemia mieloide crnica

b) Leucemia mieloide aguda
Fig. 9: Se ve una fractura de una vrtebra por compresin. c) Mononucleosis infecciosa

d) Fiebre tifoidea
TRATAMIENTO
e) Mielodisplasia
Depende del tiempo de evolucin de la compresin medular,
Alternativa correcta: b
si lleva demasiado tiempo de evolucin los sntomas
neurolgicos pueden quedar permanentemente. Si existe La leucemia mieloide crnica tiene esplenomegalia, eso podra
plejia o si existen alteraciones autonmicas representan muy confundir. Por la edad podra ser crnica. El hemograma en
mal pronstico. general tiene una hiperleucocitosis que puede llegar a ser tan
severa como 103.000, pero tiene desviacin izquierda, todas
Dra. Pilar Len 103

2016
las formas inmaduras se van a la sangre perifrica, tiene diagnstico de sospecha es:
promielocitos, mielocitos, segmentados, juveniles y adems
Leucemia Clnica aguda, pancitopenia (sd. anmico,
tiene basofilia y eosinofilia. La leucemia mieloide crnica puede
infeccin, sd. hemorragipero (epistaxis, gingivorragia,
tener blastos cuando est en fase acelerada o en crisis blstica,
petequias, equimosis)). El dolor seo es porque los blastos
que bsicamente es una leucemia secundaria.
infiltran la medula osea y provoca dolor.
En el caso no se habla de desviacin izquierda y hablan de
5. Paciente de 50 aos consulta por astenia y fiebre ocasional
blastos, que son las clulas que estn en el stock madurativo,
de 3 semanas de evolucin; al examen destaca esplenomegalia
que son inmaduras, que pueden ser de lnea linfoide o
y palidez; el hemograma muestra hematocrito del 29%,
mieloide. Este caso adems se asocia a anemia y
hemoglobina de 9,2 mg/dL, blancos 43000, linfocitos 5%,
trombocitopenia, por lo que es un caso de leucemia mieloide
neutrfilos de 95%, segmentados 10%, baciliformes 0,
aguda. La crnica es ms frecuente que se asocie a
mielocitos 0%, promielocito 74% con aumento de cantidad de
trombocitosis y aumento de las otras series porque es una
citoplasma, ncleo globulado, plegado con aumento de
enfermedad mieloproliferativa.
grnulos y 6% de blastos. Su diagnstico ms probable es:
Concepto de leucemia mieloide aguda: cuadro rpido que
Leucemia Mieloide Promielocitica.
tiene pancitopenia y blastos.
6. El tratamiento que se usa en la leucemia linftica aguda suele
2. Paciente de 65 aos sin patologas ni hbitos de importancia,
ser:
se realiza hemograma como parte de un chequeo que
demuestra: hematocrito 30%, hemoglobina: 10mg/dL, VCM: Inducciones y luego QMT, como con el cncer.
96, HCM: 32, blancos: 34100, linfocitos: 93%, plaquetas 100000. DUDA DE OTRA CLASE
Presenta niveles de vitamina B12 normales. El diagnstico de
De la policitemia vera se necesita para el diagnstico los
sospecha es:
criterios del 2008:
Anlisis: paciente mayor asintomtico. Hallazgo anemia leve -cifra de hemoglobina
normo normo. Lo que ms destaca es leucocitosis y que tiene -Jack 2+ que est en un 95%
casi puros linfocitos. Que sean esos dos criterios mayores y con un criterio menor:
En general, este cuadro clnico de paciente mayor, en buenas -eritropoyetina baja estamos en momento de renovacin de
condiciones generales, hemograma con leucocitosis, con criterios. Los criterios del 2014 haba 3 criterios mayores
linfocitosis tanto relativa como absoluta, nos tiene que hacer - Cifra de hemoglobina bajo 16
pensar en un paciente con una Leucemia Linfoctica Crnica. - -Biopsia de medula osea
Las indicaciones para el Linfoma/Leucemia Linfoctica Crnica - Jack 2
en este caso sera observar el paciente por sus buenas +criterio menor: eritropoyetina
condiciones generales. Si hay anemia y trombocitopenia, si Actualmente para hacer el diagnostico van a requerir todos
tendra indicaciones de tto. biopsia.
3. El cromosoma filadelfio es caracterstico de:
Leucemia Mieloide Crnica (siempre sale positivo)
El cromosoma filadelfio es por la translocacin 922. La

Leucemia Linfoblstica puede tener cromosoma filadelfio
positivo y es de mal pronstico. Leucemia Neutrofilica crnica
que es similar.
4. Paciente de 65 aos presenta desde hace 3 semanas dolor

seo, fiebre, aparicin de petequias y esplenomegalia. El
104 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 13 CRITERIOS DE DONACIN
Terapia Transfusional
En Chile y en todo el mundo la medicina transfusional es
altruista y no remunerada.
Figura 1. Campaa de donacin de sangre.

Existen dos tipos de donantes:
De reposicin: Aquellos que donan a un paciente en
Figura 2. Requisitos para la donacin de sangre.
particular. Ejemplo: Nieto que va a donar sangre
dado que su abuela tuvo un accidente. :(
Voluntarios: (25%) Aquellos que donan, NO PUEDE DONAR:
generalmente, gracias a campaas o en bancos de 1. Ejercer prostitucin.
sangre. 2. Uso de drogas inyectables.

3. Portador o pareja sexual activa con VIH, VHC, VHB,
HTLV-1, Chagas.
4. Riesgo de enfermedad por priones.
5. Enfermedad crnica (excepto Epilepsia sin crisis, DM-
2 y HTA bien controladas).
6. Cncer (excepto Carcinoma Basocelular y CCU in situ
tratado).
7. Ms de 1 pareja sexual en los ltimos 12 meses.
8. Tatuajes o perforaciones en los ltimos 12 meses.
Dra. Pilar Len 105

2016
9. Sometido a cirugas o endoscopas en los ltimos 12 Cuando se llega a donar, el tecnlogo mdico realiza un
meses. cuestionario que define si somos aptos para donar sangre o
10. Parto o aborto en los ltimos 6 meses. no, luego revisan si existen lesiones en los brazos o marcas de
inyeccin de drogas (aunque en Chile es raro), finalmente se
MITOS DE LA DONACIN le realiza la prueba del grupo sanguneo y se le mide la
hemoglobina al paciente, debido a que no se puede donar
Las personas con tatuajes no penden donar sangre. sangre con Anemia. Despus nos llevan a una sala donde se
FALSO. Las personas que tienen tatuajes S pueden donar realiza una puncin perifrica y se extraen 450 ml de sangre,
sangre, siempre que hayan pasado ms de 12 meses desde el que suelen ser aproximadamente el 10-15% de la volemia y el
ltimo tatuaje. (*En las diapositiva seala 7 meses, la Dra. Lo proceso dura entre 10 y 15 minutos.
aclar).
Luego de extrada la sangre, se le realizan una serie de
Las personas con diabetes no pueden donar sangre. screenings, los cuales son:
FALSO. Las personas con diabetes y que se encuentren en 1) Ag p24, que tiene un perodo de ventana de 2
tratamiento con medicamentes S pueden donar sangre. semanas.
2) Ac anti-VIH, que tiene un perodo de ventana de 3-4
Las personas que consumen marihuana no pueden semanas.
donar sangre. 3) HBsAg.
FALSO. Las personas que consumieron marihuana hace ms 4) Ac anti-VHC.
de 12 horas S pueden donar sangre. 5) Ac Anti Tripanosoma Cruzi (Chagas).
6) VDRL. (SIFILISI)
Las personas hipertensas no pueden donar sangre. 7) PCR para HTLV-1 (VIRUS LINFOCITICO DE CELULAS
FALSO. Las personas con hipertensin S pueden donar T)
sangre, siempre que tengan su presin dentro de los rasgos
aceptables para la donacin (*Aqu la Dra. Seal que los Es importante saber que se hacen por lo menos 6 pruebas
rangos oscilan entre 180/100 y 100/60 mmHg). distintas para determinar si es seguro aceptar esa sangre o no.
Posteriormente a la sangre se le realizan estudios
Las personas que consumen alcohol no pueden inmunohematolgicos, tales como el grupo sanguneo, RH y si
donar sangre. tiene Ac irregulares, etc. Y si est todo en regla se pasa al
FALSO. Las personas que consumieron alcohol hace ms de 12 fraccionamiento de la sangre.
horas S pueden donar sangre.
Las personas resfriadas no pueden donar sangre.

FALSO. Las personas que han estado resfriadas, pero no han
tenido fiebre ni han consumido antibiticos, S pueden donar
sangre.
Con respecto al alcohol: Si han pasado ms de 12

horas desde el consumo, S puede donar sangre.
Las personas resfriadas S pueden donar sangre, pero
slo si no estn tomando antibiticos y no han tenido
fiebre.
Figura 3: El procedimiento anterior explicado grficamente.

OBTENCIN DE COMPONENTES SANGUNEOS
106 Dra. Pilar Len

2016
Puede ser a partir de una donacin de sangre convencional o
mediante una tcnica llamada Afresis, que se utiliza para
recolectar un tipo celular sanguneo especfico. Puede ser
eritrofresis, leucofresis, afresis de progenitores (para los
trasplantes), etc.
En estos casos, la tcnica ms usada es la plaquetofresis, esto

debido a que de cada donacin convencional se extrae 1
unidad de plaquetas, lo cual es muy poco y no alcanza a ser
teraputico, entonces mediante la plaquetofresis de un
donante, se puede obtener un concentrado equivalente a lo
que se obtiene de 6 donantes. Figura 5: Esquema del fraccionamiento de sangre.
Esta tcnica es muy til en el sistema de salud debido a que las GLBULOS ROJOS
plaquetas siempre faltan en los hospitales, porque estas duran Generalmente se presentan en bolsas de 200-300 ml.
5 das, lo que hace requerir un recambio constante. El hematocrito de cada unidad es del 70%.
Entonces la afresis es mucho ms eficiente, debido a que Almacenamiento: 2-4C y duran 1 mes.
podemos obtener hasta 6 unidades de plaquetas de un solo Dosis: variable segn las metas a alcanzar para el
donante, mientras que por el mtodo convencional paciente.
necesitaramos 6 donantes. 1 Unidad aumenta 1 gr/dl la Hb y 3 puntos el Hcto.
Administracin en 1-- 2 hrs (Lento: 4 hrs).
PLAQUETAS
Donante al azar: 1U
o Volumen 50 ml.
o Plaquetas 5,5 x109.
o Almacenamiento: 22 C.
o Duracin: 5 das.
o Dosis 1U / 10kg.
o Cada unidad sube 5.000 a 10.000 mm3.
Figura 4: Equivalencia de la plaquetofresis. Donante nico: Plaquetofresis 6U.

o Volumen 250--- 300 ml.
FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE o Plaquetas 3 x 1011.
La sangre total se puede guardar a T ambiente, donde se o Almacenamiento: 22 C.
obtienen los glbulos rojos y plasma rico en plaquetas, para o Duracin: 5 das.
luego obtener plasma fresco congelado y plaquetas. o Dosis 1 concentrado de afresis sube 40-
*Las Plaquetas siempre deben estar a T ambiente. 50.000 mm3.
Pero si la sangre se va a guardar a 4C, podemos obtener o Menor riesgo de aloinmunizacin o
plasma, para posteriormente obtener crioprecipitado. (Figura infecciones.
5)
Dra. Pilar Len 107

2016
PLASMA FRESCO CONGELADO importantes son: El sistema antignico ABO y el sistema
Volumen: 200-250 ml antignico RH. Adems posee muchos otros sistemas
Plasma + 200U factores de coagulacin, 200-400 antignicos, pero que por el momento no vale la pena
mg de fibringeno. profundizar.
* El plasma contiene TODOS los factores de coagulacin.
Almacenamiento: -25C 1)SISTEMA ABO
Duracin: Congelado 1 ao, 1- 6 C 24 hrs. Es el sistema determinante de compatibilidad ms importante.
Dosis 10- 15 ml/kg Es muy importante saber qu grupo sanguneo es uno. En
Chile hay aproximadamente:
CRIOPRECIPITADO O: 55%.
Se obtiene mediante el precipitado por peso de las protenas, A: 31%.
para luego ser congelado. Es importante debido a que B: 10%.
contiene Factor VIII, Factor Von Willebrand, Factor XIII y AB: 2,2%.
fibringeno. Importancia clnica:
En los pacientes con CID (Coagulacin Intravascular Reaccin Hemoltica transfusional severa e inmediata
Diseminada) les baja mucho el fibringeno, por lo que el (IgM).
crioprecipitado es el manejo de eleccin. Enfermedad Hemoltica del RN (IgG).
*Siempre asociar el crioprecipitado con el fibringeno, El grupo sanguneo A posee eritrocitos con antgeno A y
generalmente se usa para todas las patologas en que se ve anticuerpos IgM anti-B, por lo que si se le es transfundido
afectado el fibringeno. sangre del grupo B ocurrir una reaccin hemoltica severa,
Volumen: 15 ml. producto de la cual puede morir.
Contenido: Los eritrocitos del grupo sanguneo B tienen antgeno B y
o Factor VIII: 100 U. anticuerpos IgM anti-A.
o Factor von Willebrand: 40-70%. El grupo AB tiene antgenos A y B y NO posee anticuerpos
o Factor XIII: 20-30%. naturales, por lo tanto, puede recibir cualquier tipo de glbulo
o Fibringeno: 150- 250 mg. rojo. Mientras que el grupo O no posee antgenos, por lo que
Almacenamiento: - 18C. son ideales para transfundirlos, pero poseen anticuerpos anti-
Expiracin: Congelado 1 ao, 1- 6 C 24 hrs. A y anti-B, producto de esto slo pueden recibir sangre del
Dosis 1 U/10 Kg. mismo grupo. (Figura 6).
OTROS HEMODERIVADOS
Liofilizados de Factores VIII, IX, XI y XIII.
Concentrados de Fibringeno.
Anticoagulantes Naturales: liofilizados de ATIII,
protena C y protena S.
Complejo protrombnico activado (FEIBA): F II, F VIIa,
F IX y F X.
Inmunoglobulina humana.
Albmina.
Figura 6: Esquema del sistema ABO.
INMUNOHEMATOLOGA DEL GLBULO ROJO
De la inmunohematologa del glbulo rojo debemos saber que
el GR tiene muchos glicopptidos y pptidos en su membrana
que actan como antgenos celulares, donde los ms
108 Dra. Pilar Len

2016
el bebe tendra un 50% de probabilidad de ser RH positivo, por
lo que se puede sensibilizar y provocar enfermedad hemoltica
en el primer embarazo, es ms probable aun que esta
enfermedad en los siguientes embarazos.
Lo que ocurre, es que gotas de sangre RH positivo del feto
pasan a la madre a travs de la placenta, por lo que la madre
crear anticuerpos IgM inicialmente, los que no pasan la
barrera placentaria. Luego cuando se genera una segunda
exposicin a la sangre fetal, la madre genera anticuerpos IgG,
Figura 7: Grupos sanguneos y a qu grupos le pueden donar. los cuales si atraviesan la barrera placentaria, y reaccionara con
Grupo O: Donante universal. Grupo AB: Receptor universal. los glbulos rojos RH positivo del bebe y se generar una
enfermedad hemoltica, que puede ser al momento de nacer
Las personas de grupo AB son bastante raras y tienen o intra uterina, por esta razn todas las mujeres RH negativo
antgenos A y B y carecen de anticuerpos naturales, por lo que embarazadas deben ponerse la vacuna anti RH.
pueden recibir transfusin de cualquier otro grupo sanguneo
sin generar reaccin inmune. Por la misma razn del caso anterior las personas RH negativo,
El 55% de las personas pertenecen al grupo O, y en este grupo, generan una reaccin hemoltica al transfundirse sangre rh
los glbulos rojos carecen de antgenos de superficie, pero positivo, pero a diferencia de la reaccin ABO esta es tarda,
presentan anticuerpos contra A y B, por lo que no pueden ya que no es mediada por IgM sino que por IgG.
recibir sangre ni A ni B, pero s pueden donar a cualquier otro Existen otros sistemas antignicos, pero los de relevancia
grupo. clnica son el ABO y el RH.
Estudio Otra cosa importante, es la deteccin de anticuerpos

irregulares, que se le realiza al paciente que recibir la
El estudio se realiza con dos posibles pruebas, la primera, que transfusin y se hace buscando anticuerpos, tanto IgM o IgG
es la clsica consiste en colocar en la muestra de sangre sueros contra los glbulos que sern transfundidos, esto se realiza
clasificadores con anticuerpos anti A y anti B y ver con cual se mediante el test indirecto.
aglutina (prueba directa). El segundo estudio o prueba El objetivo es detectar Ab IgM e IgG en el plasma del paciente
indirecta, consiste en buscar la presencia de anticuerpos anti A que ser transfundido, contra Ag especficos del GR.
o anti B, usando el plasma del paciente sobre muestras de Estudio: Coombs Indirecto
sangre de grupo conocido. ambas pruebas usan el mismo - Poliespecfica o Monoespecfica (IgG o C3b)
principio finalmente para la determinacin del grupo - Determinar la especificidad de la reaccin
sanguneo del paciente. Se asocian a reaccin transfusional hemoltica o EHRN.
2)SISTEMA RH INDICACIONES DE TRANSFUSION

1)GLOBULOS ROJOS
Es el segundo sistema de compatibilidad ms importante y La primera indicacin y probablemente la mas importante,
aparece en la quinta o sexta semana de gestacin, a diferencia corresponde a la anemia aguda con riesgo vital, que
del ABO que aparece a los 6 meses despus del nacimiento, la corresponde a una serie de pacientes que cursan con
mayora de las personas pertenecen al grupo RH positivo. politrauma, hemorragias severas, hemlisis masiva y otras, en
los cuales estar indicada la terapia de transfusin
La importancia que tiene el grupo RH es la enfermedad independiente del valor de la Hb.
hemolitica del recien nacido, que se da cuando una madre RH Las otras indicaciones son:
negativo cursa un primer embarazo de un padre RH positivo,
Dra. Pilar Len 109

2016
Anemia aguda, sin riesgo vital, con valor HB menor a Este producto se utiliza para evitar reacciones febriles cuando
7. el receptor ya ha presentado dos o ms respuestas luego de
Anemia crnica, con valor Hb menor a 7. la transfusin.
Anemia crnica o aguda, en presencia de
comorbilidad cardio-respiratoria, en la cual el valor de Tambin se usa para evitar inmunizacin en pacientes
Hb debe ser menor a 8 (y con criterio) ya que estos politransfundidos y para evitar transmisin de CMV (se
pacientes tienen una reserva fisiolgica menor y son encuentra dentro de los leucocitos) en pacientes
menos tolerantes a la falta de oxgeno hay que tener inmunosuprimidos con serologa negativa, embarazadas, VIH,
bastante cuidado con las terapias transfusionales etc.
masivas (4.5 litros) B)Paquetas y GR irradiados
Las plaquetas irradiadas se utilizan para evitar la enfermedad
2)PLAQUETAS de injerto contra husped, que se produce por una activacin
Respecto a las plaquetas, hay dos tipos de transfusin de de los linfocitos, por lo que se irradia para erradicar los
plaquetas, una profilctica y otra en caso de hemorragia linfocitos T de la transfusin
Las indicaciones profilcticas son:
A) PROFILACTICA C)Plaquetas lavadas
Plaquetas menores de 10.000 ul
Se hace para remover las protenas del plasma y as evitar
En caso de haber sepsis, u otra condicin de aumento
reacciones anafilcticas, se utiliza en pacientes con reacciones
metablico, la transfusin debe hacerse con menos
anafilcticas previas y se relaciona con dficit de IgA con ab
de 20.000 ul
anti- IgA.
Si se realizara un procedimiento, como una biopsia,
D)Plasma fresco congelado
colocacin de catter y algunas cirugas, la transfusin
El plasma fresco congelado, se utiliza cuando hay hemorragia
debe realizarse con valores ms bajos, de menos de
secundaria a TACO, cuando hay dficit de factores nicos y no
50.000 ul
hay liofilizado o cuando hay CID.
Finalmente, en caso de procedimientos neurolgicos
u oftalmolgicos, debe realizarse transfusin
Tambin se usa en la trombofilia (cuando no hay liofilizado),
profilctica con menos de 100.000 plaquetas, ya que
cuando hay un dficit de anticoagulantes naturales, en el
en caso de sangrado estos pacientes pueden tener
prpura trombocitopnico y en el dficit de c1 esterasa.
muchas secuelas.
B) HEMORRAGICA
En caso de hemorragia activa, la transfusin E)Crioprecipitado
plaquetaria estar indicada en pacientes con El crioprecipitado incluye, factor 8, factor Von Willebrand,
trombocitopenia menor de 50.000 o en pacientes con factor 13 y fibringeno, por lo que ser til para tratar la
disfuncin plaquetaria. Lo que se hace generalmente, hemofilia A, la enfermedad de Von Willebrand resistente a
es esperar a que los pacientes tengan menos de tratamiento con Desmopresina y no se tiene el concentrado de
10.000, si no hay ninguna otra causa. factor 8 rico en Von Willebrand, en el dficit de factor 13 (muy
raro) y finalmente cuando hay disfibrinogenemias
2)PRODUCTOS ESPECIALES
A)Glbulos rojos Filtrados o Desleucocitados
Por medio de una serie de procesos fsicos (filtrados,
centrifugados, etc.) se reduce de gran manera la carga de
leucocitos en la bolsa de glbulos rojos.
110 Dra. Pilar Len

2016
Figura 8: Fisiopatologa del Shock-IRA por Hemolisis

Intravascular Severa secundaria a una Reaccin Hemoltica
REACCIONES ADVERSAS A LAS TRANSFUSIONES
Inmune Inmediata.
Manejo: Detencin inmediata de la transfusin (detener la

causa). Monitorizacin, 2VVP de grueso calibre, volumen
(cristaloides). Forzar diuresis y avisar al Banco de Sangre,
tomando una muestra del paciente y de la sangre transfundida
para corroborar la incompatibilidad ABO.
Dg. Diferencial con Sepsis Bacteriana.

1)REACCION HEMOLITICA INMUNE INMEDIATA
Causa: Incompatibilidad ABO.
2)REACCION HEMOLITICA INMUNE TARDIA
Se produce en 1 en 100.000 tranfusines y es exclusivamente
Incidencia 1 en 1500 transfusiones. De 5 a 10 dias post TX.Se
por error humano al momento de administrar la transfusin.
produce principalmente por incompatibilidad de grupos Rh,
Se produce una reaccin entre los anticuerpos del receptor
mediados por anticuerpos adquiridos IgG contra GR del
con los antgenos del donante, producindose una hemlisis
donante, producindose una hemlisis extravascular. Coombs
intravascular severa.
indirecto (+).
Manejo: Identificacin del grupo AB y posterior transfusin con
La clnica es: a los pocos minutos de iniciada la transfusin, el
grupo compatible.
paciente refiere calor y dolor en el sitio de puncin, seguido
de fiebre, nuseas y vmitos, disnea y finalmente shock.
3)REACCION TRANSFUSIONAL FEBRIL NO HEMOLITICA

(RTFNH)
Es la ms frecuente de las reacciones por transfusin
(incidencia de 0,5%, mayor en politransfundidos). La reaccin
se produce por anticuerpos antileucocitarios del receptor que
reaccionan con leucocitos del donante (Anti HLA),
presentando fiebre post transfusional.
Manejo: segn sntomas.
Dra. Pilar Len 111

2016
-Leves: Continuar transfusin o hacerla ms lenta +
paracetamol.
-Severos: Detener transfusin, descartar reaccin hemoltica y
dar antipirticos.
En transfusiones posteriores, la sangre debe ser filtrada (sin

leucocitos) y dar paracetamol previo a la transfusin.
Respuesta:C)
4)REACCION TRANSFUSIONAL ANAFILACTICA

Reaccin de hipersensibilidad por reaccin cruzada entre el
grupo AB del receptor con IgA del donante, pudiendo
presentar clnica de anafilaxia (rash, angioedema, disnea
sbita).
Manejo: Detencin de la transfusin, antihistamnicos y
corticoides y que la transfusin posterior sea lavada (sin plasma
que contenga IgA).
Respuesta: D).
5)INJURIA PULMONAR AGUDA INDUCIDA POR

TRANSFUSION (TRALI)
Actividad inflamatoria del endotelio vascular pulmonar,
produciendo clnica de SDRA autolimitado (aparece a las 6
horas de la transfusin y se detiene a las 48-72 horas).
Incidencia variable, de 1 en 5.000 a 19.000.
6)INFECCIONES INMEDIATAS
La > bacterianas
Muy infrecuente debido a:
Seleccin del donante
Desinfeccin del brazo del donante
Desecho de los primeros 30 cc de sangre
Mtodos de deteccin de patgenos
Respuesta: A)
112 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 14 Figura 1: Frotis sanguneo, lo sealado es una plaqueta.
En los frotis, se cuentan las plaquetas que hay a travs de una
Trombocitopenia frmula (nmero de plaquetas que hay en 17 campos x100),

realizando un conteo manual, ya que hay veces que puede
diferir del conteo automtico.
PLAQUETAS
Antes, la definicin de trombocitopenia era de menos de

Son parte de los elementos celulares de la sangre, producidos
150.000 mm3, dividiendo as en leve (100.000 a 150.000),
por la mdula sea. El progenitor mieloide se diferencia al
moderada (100.000-50.000) y severa (<50.000). Pero se vio
megacariocito, una clula grande en la mdula, con ncleo y
que hay mucha gente normal (15% de la poblacin) tenia
organelos, que va liberando fragmentos de su citoplasma:
niveles de plaquetas entre 100.000 y 150.000, por lo que se
esas son las plaquetas.
estableci como trombocitopenia tener el recuento de
plaquetas menor a 100.000 mm3, siendo severa cuando es
Al igual que los glbulos rojos y la eritropoyetina, la
menos de 50.000 mm3.
produccin de plaquetas est medida por la Trombopoyetina
(TPO).
Figura 1: Formacin de plaquetas. Figura 3: Mecanismos de trombocitopenia.
Tienen forma discoide, y son pequeas, midiendo entre 2 y 3 Cuando tenemos una trombocitopenia, tenemos que
micras de dimetro. Viven 8-10 das, y son destruidas, al igual descartar primero la presencia de una
que todo el resto de las clulas de la sangre, por el SER pseudotrombocitopenia. Por ejemplo, un hemograma de
(Sistema Retculo-Endotelial, el bazo). 70.000 mm3, pero porque el equipo de lectura se equivoc y
no porque existan menos plaquetas; por ejemplo debido a una
TROMBOCITOPENIA aglutinacin de la sangre al momento de extraerla; la mquina
DEFINICIN contar esta masa como una clula al ser ms grande. Esto
se puede corroborar cambiando el tiempo de anticoagulante
o contando manualmente. Tambin hay aglutinacin de
plaquetas por anemias hemolticas por anticuerpos fros,
gammapatas, entre otras patologas.
Tambin puede haber pseudotrombocitopenia debido a que

hay macro-plaquetas, donde tambin la maquina no las
cuenta, ya que incluso pueden parecer linfocitos. Esto tambin
se corrige mirando las plaquetas del paciente directamente.
Dra. Pilar Len 113

2016
Una vez descartadas, se tienen que pensar los mecanismos:
- Menos produccin de plaquetas.
Aplasia Medular: enfermedad autoinmune donde la
mdula sea se ataca, destruyendo las clulas
progenitoras. En general hay pancitopenia, poco
frecuente que sea slo trombocitopenia.
Sndrome Mielodisplsico (SMD): es una enfermedad
neoplsica del stem cell, lo que limita la produccin.
Por ejemplo, en leucemia, puede haber trombocitopenia,
anemia, leucopenia o leucocitosis, dependiendo de qu tipo
es.
-Mayor destruccin de plaquetas: puede ser:

Inmune: Figura 4: Manifestaciones de trombocitopenia: A petequias, B
Secundarias: serie de causas, como enfermedades hematomas, C hemorragia intracerebral, D epistaxis.
reumatolgicas, neoplasias, que formarn
autoanticuerpos que destruirn las plaquetas. Es importante mirar las petequias: si tiene en la piel, hay
Primarias: Si no encontramos causas inmunes, petequias en el cerebro. Es importante tratarla ya que la
puede ser de causa primaria, o idioptica, como la hemorragia cerebral es la causa de muerte de estos pacientes,
PTI (que ahora se sabe que es inmune, pero es o deja secuelas importantes.
primaria.
ESTUDIO
No inmune: Hemograma + frotis sanguneo perifrico:
Secuestro esplnico El hemograma para saber el recuento plaquetario, y el frotis
Consumo: como el CID, Sd. Microangioptico para descartar las pseudotrombocitopenias.
trombtico, etc. Es importante evaluar el compromiso de otras series, si hay
trombocitopenias +:
El pensamiento es conclusin: descartamos la - Pancitopenia: leucemia, aplasia medular, SMD,
pseudotrombocitopenia, y despus vemos si se est hiperesplenismo.
produciendo menos o se est destruyendo ms, si es esto - Anemia microangioptica: Sndrome microangioptico
ltimo, tenemos que ver si es inmune o no. trombtico, CID.
CLNICA Examen bioqumico completo: si tiene DHC, tendr

esplenomegalia, y ser la causa de la trombocitopenia.
Como los enfrentamos, como a todas las patologas:
Anamnesis y examen fsico completo. Test de Coombs directo: ver si hay anemia hemoltica inmune.
Si est junto a la trombocitopenia se llama Sndrome de Evans,
Estos pacientes presentarn sangrados de piel y mucosas por se ve en enfermedades autoinmunes (como Lupus) y
tener problemas de plaquetas, ya que es el primer mecanismo neoplasias (se ve frecuentemente en la leucemia linftica
que detiene el sangrado (tapn plaquetario). Se manifiesta crnica).
como gingivorragia, epistaxis, metrorragia, equimosis fciles y Estudio Reumatolgico
petequias. El gran riesgo, es que pueda llegar a una
hemorragia intracerebral. Serologa Viral: el virus Hepatitis C y B se relacionan con
trombocitopenia.
114 Dra. Pilar Len

2016
-Cuando hay una trombocitopenia aislada, podemos pensar
Imgenes: para buscar neoplasias. en un PTI (Prpura Trombocitopnico Idioptico, actual
Trombocitopenia Inmune Primaria), Trombocitopenia por
drogas u otras causas autoinmunes.
I) TROMBOCITOPENIA INMUNE
Enfermedad autoinmune o aloinmune (el cuerpo se sensibiliz

a esas plaquetas, por ejemplo, por sndrome post-
transfusional), con trombocitopenia menor a 100.000 mm 3 y
con riesgo de sangrado variable.
CLASIFICACIN
Figura 5: Trombocitopenia y hallazgos en el frotis.
Las clasificamos en:

Cuando evalo trombocitopenia en el frotis, descarto
-Primarias (80%)
pseudotrombocitopenias: si hay plaquetas gigantes podemos
-Secundarias:
pensar en trombocitopenias hereditarias tambin, pero son
Drogas: por ejemplo, heparina
muy raras, y si las plaquetas estn agregadas, puede ser un
Enfermedad del tejido conectivo: Lupus Eritematoso
artefacto.
Sistmico (LES) o Sndrome Anti-Fosfolpido (SAF)
Infecciones: VIH, VHC, H. Pylori, CMV.
Si es una verdadera trombocitopenia y hay:
Neoplasias: Sndromes Linfoproliferativos.
-Esquistocitos: estn en la anemia hemoltica microangioptica
(PTT, SHU).
FISIOPATOLOGA
-Blastos (clulas inmaduras): puede ser leucemia.

Se generan anticuerpos contra los antgenos que estn en
-Dacriocitos: puede ser mielofibrosis. membranas de las plaquetas y megacariocitos. Para una de
esas protenas, que permite la agregacin plaquetaria, la
*Si los hallazgos pueden orientarnos a un desorden de la GPIIb/IIIa, y la que permite la adhesin plaquetaria al
mdula sea, hacemos un estudio con una biopsia o un subendotelio, GBIb/IX, se generan anticuerpos.
mielograma.
El linfocito B presenta antgeno al linfocito T y genera respuesta
-Microesferocitos: pensamos en anemia hemoltica humoral de autoanticuerpos contra las protenas de
autoinmune, por lo que consideramos el Sndrome de Evans, membranas, que se unen a las plaquetas y los macrfagos las
pensando en una causa reumatolgica o una neoplasia. atacan.
-Linfocitos atpicos: cuando hay mononucleosis infecciosa, hay Hay una destruccin plaquetaria aumentada. Tambin puede
linfocitos atpicos o de Downey: son grandes y con citoplasma asociarse a un dficit de produccin medular ya que
extendido que intenta abrazar al glbulo rojo. En este megacariocito es atacado por estos autoanticuerpos.
caso, o cuando hay granulacin txica en neutrfilos (signos

de infeccin) podemos pensar en infecciones virales.
Dra. Pilar Len 115

2016
Afecta en su mayora a nios y adultos jvenes entre 20 y 40
aos. El sexo femenino tiene mayor incidencia que el
masculino.
En nios es ms prevalente la forma transitoria del purpura y
en adultos la forma crnica.
ESTUDIO
La biopsia de medula sea (MO) o mielograma se har con
ciertas indicaciones:
- Otros hallazgos clnicos como alteracin en el
hemograma
- Que la paciente sea adulta mayor
- Pacientes que no responden a tratamiento de 1 lnea
Figura 6: Fisiopatologa de la trombocitopenia inmune. - Antes de realizar una esplenectoma
ESTUDIO El principal hallazgo son los megacariocitos, que se ven

Ante una trombocitopenia aislada, tenemos que descartar las aumentados en nmero .
causas secundarias, por eso pido:
-Test de Coombs Directo: descarto anemia hemoltica inmune.
-Perfil Reumatolgico. Para descartar enfermedad reumatoide
-Serologa viral: VHB, VHC, VIH.
-Imgenes segn sospecha clnica.
El Diagnostico de PTI es de exclusin, los estudios deben ir

enfocados en descartar causas secundarias.
1)TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA (PTI)
Antes conocida como purpura trombocitopenica idioptica.

Cabe destacar que no todos los casos son sintomticos y de
serlo su principal caracterstica es el purpura, de ah el nombre,
que es un conjunto de manchas rojas que aparecen en la piel
y en las mucosas procedentes de pequeos estallidos de vasos
Figura 7: Mielograma de paciente con PTI, se ven los
capilares.
megacariocitos con sus ncleos grandes.
La enfermedad tiene 3 fases:

- Nuevo diagnostico hace menos de 3 meses
TRATAMIENTO
El tratamiento se indica para pacientes con un recuento de
- Persistente de 3 a 12 meses
plaquetas menor a 30.000 mm3 o mayor a 50.000 mm3 en
- Crnico cuando es mayor a 12 meses, el 90% de los
pacientes con sangrado, aun as, sean asintomticos
pacientes cae en esta categora.
EPIDEMIOLOGIA
El resto de los pacientes, es decir con un recuento mayor a
La incidencia es de 10/100000 Hab/ao, un nmero no
30.000 plaquetas, se les observara, estudiara y controlara.
despreciable a considerar la incidencia de las trombocitopenias
en general.
116 Dra. Pilar Len

2016
En caso de que sangrara se le dice que vaya a urgencia se el o Procedimiento va laparoscpica tiene
sangrado es profuso donde le harn un hemograma en mortalidad 0,2% y morbilidad de 9,6%
urgencia y si no es un sangrado importante que vaya a - Agentes trombopoyeticos.
consultar ya sea con usted o con un especialista. o Recuperacin completa 60%
La primera lnea consiste en: En casos de urgencia:

- Prednisona 1mg/kg/hr Pacientes bastante sintomticos que llegan consultando por
o El inicio de respuesta se da al 4 da con un sangrado activo y profuso, embarazadas con purpura y
peak al 7. sintomticas.
o Dosis plena por 1 mes luego se ir - Metilprednisolona 1gr/dia por 3 das
disminuyendo la dosis paulatinamente hasta - IgG ev 1gr/kg por 2 das
completar 6 meses de tratamiento. - Transfusin de plaquetas
o El 75% responde a tratamiento, aunque
solo 10-15% de los pacientes dejan de
tomar corticoides.
- Ig iv o AntiD
o EL Ig se usa en primera lnea para las
embarazadas, que no pueden consumir
corticoides, y llegan al parto con criterios de
tratamiento de purpura (<30000 plaquetas)
al servicio de urgencia.
o Lo que hace la Ig es bloquear los
anticuerpos que atacan las plaquetas y evita
que los macrfagos se las coman.
o Su efecto peak es a los 3 das.
Figura 8. Cuadro con tratamientos segn factores. Ampliado al

Si el paciente no responde a tratamiento (25% de los casos) final.
es decir an tiene un recuento de plaquetas <30.000 mm3,
asociado a sangrado importante o presenta cortico El uso de Rituximab es mucho ms comn hoy en da gracias
dependencia o recada se debe pasar al tratamiento de 2 a su mayor disponibilidad adems de su seguridad frente a la
lnea. esplenectoma que es un procedimiento invasivo con
morbimortalidad asociada.
*Cortico dependencia: necesidad de continuar o repetir
administracin de corticoides para mantener el recuento de 2) TROMBOCITOPENIA INMUNE ASOCIADO A
plaquetas mayor a 30 x 109/lt
DROGAS (DITP)
La segunda lnea consiste en:

Se da por una trombocitopenia severa sbita por consumo
- Rituximab
de alguna droga. Las ms frecuentes, despus de la heparina
o Anticuerpo monoclonal
(se hablar ms adelante) son por Quinidina, Rifampicina,
o Se una al antgeno CD20
Cotrimoxazol, esta reaccin se da 7 dias posto exposicin del
o Recuperacin completa 65% a 10 aos
frmaco aproximadamente.
- Esplenectoma
Inhibidores de la GPIIb/IIIa pueden provocar tormbocitopenia
o Recuperacin completa 21% a los 5 aos
inmediata.
Dra. Pilar Len 117

2016
TRATAMIENTO
El tratamiento consiste bsicamente en descontinuar el
frmaco, la recuperacin se da en 1 semana
aproximadamente.
Figura 10. Imagen muestra el mecanismo por el cual el

Anticuerpo del complejo de FP-4+Heparina se une al receptor
Fc de IgG activando la plaqueta y liberando las macropartculas
aumentando el riesgo de trombosis y trombocitopenia.
Figura 9. Cuadro con los frmacos implicados mas
comnmente con la trombocitopenia inducida. Ampliada al Lo importante en tener monitorizados y controlados a
final. aquellos pacientes de riesgo es decir aquellos que estn
inmovilizados por cirugas en especial las traumatolgicas y
3)TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA que requieran tratamiento con heparina.
(HIT)
CLNICA
Es la menos frecuente, es ms prevalente en Estados Unidos. Se producir una trombocitopenia moderada con o sin
Es una reaccin idiosincrtica, es decir no es dosis trombosis que se inicia al 5 a los 14 das de haber iniciado
dependiente, causada por un anticuerpo contra el complejo el tratamiento con Heparina.
FP (factor plaquetario)-4-Heparina el cual es intracelular y al Es paradjico ya que se van a ver trombosis en el 40-- 50%
liberarse este autoAb en el citoplasma se une a este (> venosos). Se deben descartar otras causas de
complejo. trombocitopenia.
Se presenta en el 0,1 al 5% de los expuestos a heparina.
Es 10 veces ms frecuente en la HNF (Heparina No
Fraccionada) que en la HBPM (Heparina de Bajo Peso
Molecular).
Es ms prevalente en mayores de 40 aos y en el sexo
femenino.
En patologas quirrgicas es 3 veces ms frecuentes debido a
la profilaxis de ACO pre operatorio.
FISIOPATOLOGIA
El Ab IgG reconoce el complejo FP-4+Heparina que se

depositan en las plaquetas y el endotelio. El complejo se une
a receptores Fc de plaquetas y monocitos siendo
activados y provocando un estado protrombotico a travs de
macropartculas.
118 Dra. Pilar Len

2016
TRATAMIENTO
Monitoreo del recuento plaquetario se debe hacer
en quienes tienen un riesgo >1% (Pacientes
quirrgicos con Heparina pro lctica o teraputica)
Suspensin de Heparina ante la sospecha
Anticoagulacin por 30 das y 3 meses en pacientes
sin y con trombosis, usar inhibidores de la Trombina
o Factor Xa. No ocupar acenocumarol por riesgo
protrombotico al inicio del tratamiento con este.
Figura 11: Manifestaciones de HIT.
SCORE 4 Ts
Figura 12: Evaluacin de probabilidad pre-test de HIT. Entrega

un puntaje de 0-2 a las variables: trombocitopenia aguda,
tiempo de inicio, presencia de trombosis y presencia de otra
causa de trombocitopenia.
ESTUDIO
Bsqueda de a anticuerpos anti-plaquetarios
positivos
Estudio de la activacin plaquetaria inducida por
Heparina: (Gold estndar) Plaquetas frescas lavadas Figura 13: Esquema resumen de tratamiento de HIT.
se incuban con suero del paciente y Heparina, luego
se evala secrecin de Serotonina por HPLC
Dra. Pilar Len 119

2016
II) TROMBOCITOPENIA NO INMUNE FISIOPATOLOGA
La exposicin de factor tisular activa la coagulacin, pero hay
CAUSAS ampli cacin de la generacin de Trombina, por

Secuestro esplnico mecanismos anticoagulantes siolgicos defectuosos, y
PTT propagacin de los depsitos de brina, por de ciencia de la
SHU brinolisis.
CID
Asociada a infecciones virales
Asociada a embarazo: Trombocitopenia gestacional,
PE (15-- 20%), Eclampsia (40%), HELLP
Exposicin de super cies no biolgicas: CEC
1-TROMBOCITOPENIA POR SECUESTRO ESPLENICO

Normalmente el 30% de las plaquetas estn en el bazo, en
esplenomegalia puede aumentar hasta 80%.
2-COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

(CID)
Figura 14: esquema resumen de la activacin y amplificacin
SD desencadenado por la activacin sistmica de la
de la coagulacin en CID.
coagulacin. Causado por diversas situaciones mdicas,
quirrgicas y obsttricas. Diferentes magnitudes, de un
CLINICA
cuadro agudo a crnico.
El espectro de la CID es:
Caracterizado por trombosis de la microcirculacin por
Trombocitopenia con fenmenos de sangrado,
depsito de brina causando falla orgnica, sangrado por
Fibrinlisis: Hemorragia (hay disminucin del
deterioro de sntesis, aumento de degradacin de factores
coagulo por lo que aumenta an ms la
de coagulacin y consumo de plaquetas, y Anemia
hemorragia), anemia y shock
Hemoltica
Coagulacin
ETIOLOGIA
1. Sepsis (Causa ms frecuente): especialmente en
pacientes Inmunosuprimidos, esplenectomizados y
neonato. 30-50% por infecciones bacterianas
2. Trauma/Quemaduras
3. Catstrofes Obsttricas: Desprendimiento
placentario, embolismo de lquido amnitico y bito
fetal DIAGNOSTICO
4. Neoplasias: leucemia promieloctica aguda (LPA) El score diagnostico inicia con la pregunta hay una causa
90% coagulopata asociada al DIC? De ser positiva la respuesta se contina la
5. Anomalas vasculares: Aneurismas gigantes, SD evaluacin otorgando puntos segn lo indicados al lado de
Kasabach-- Merritt (Angioma cavernoso) cada parmetro alterado.
6. Reacciones txicas o inmunolgicas severas:

Mordedura de serpiente, incompatibilidad ABO.
120 Dra. Pilar Len

2016
Figura 13: Score diagnstico para DIC. La profesora lo

considera solo un apoyo al diagnstico.
TRATAMIENTO
Tratar causa subyacente
Correccin de alteraciones: Transfundir si hay
sangrado o alto riesgo o si ser sometido a
procedimiento invasivo
Dra. Pilar Len 121

2016
Figura 5: Trombocitopenia y hallazgos en el frotis.
Figura 6: Fisiopatologa de la trombocitopenia inmune.
122 Dra. Pilar Len

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Figura 8. Cuadro con tratamientos segn factores
Figura 9. Cuadro con los frmacos implicados ms comnmente con la trombocitopenia inducida
Dra. Pilar Len 123

2016
Figura 13: Score diagnstico para DIC
124 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 15 y P selectina. Los grnulos densos poseen ADP,

ATP, Ca y serotonina. Todos estos tienen funcin
Coagulopatas procoagulante.
Formacin del coagulo plaquetario.

HEMOSTASIA NORMAL
En un tejido sin injuria el endotelio se va a encontrar
indemne y el flujo sanguneo va a ser laminar. Al

La hemostasia es un conjunto de mecanismos fisiolgicos que
producirse la lesin vascular, lo que ocurre en primer
mantienen la sangre en estado de fluido y reparan las lesiones
lugar es tratar de detener el sangrado, en esto
de los vasos sanguneos para evitar la extravasacin.
participa el shear stress ( fuerza de deformacin
Estos mecanismos fisiolgicos se van a dividir en hemostasia
tangencial) *. Cuando la sangre va a alta velocidad se
primeria y secundaria.
expone el subendotelio del vaso lesionado y por lo
Primaria: Vasos sanguneos y plaquetas
tanto queda el colgeno expuesto, este va detener
Secundaria: Factores de coagulacin
a la plaqueta al interactuar con el factor von
Adems existen sistemas que regulan estos procesos, los
willebrand y luego se va a unir al a travs de la
cuales son el sistema anticoagulante natural y sistema
glicoprotena IV y IA/IIA cuando la velocidad sea
fibrinoltico.
menor. A esto se le denomina adhesin plaquetaria.
Cuando la plaqueta est adherida al subendotelio se
HEMOSTASIA PRIMARIA
activa por la trombina, a travs de su receptor
Vascular : Cuando uno se hace una herida lo primero
GPIb/IX/v. Esto produce un cambio de
que ocurre es la vasoconstriccin, en donde los vasos
conformacional, se exponen fosfolpidos aninicos
sanguneos que sufren injuria realizan un reflejo, en el
procoagulantes (fosfatidelserina), ocurre una sntesis
cual se van a contraer las clulas de msculo liso. Esto
y difusin de tromboxano A2 ( TxA2) y se liberan los
ocurre para evitar la prdida de sangre. Adems
grnulos alfa y densos. Al ocurrir todo este cambio
cuando el endotelio sufre una lesin cambia su
conformacional la glicoprotena IIb/ IIa tambin se ve
fenotipo, que en general es anticoagulante, a pro-
afectada. Esta se transforma en una especie de
coagulante.
brazo que va a permitirle a la plaqueta unirse a otras
Formacin del tapn plaquetario: Las plaquetas van a
glicoprotenas del mismo tipo a travs del fibringeno
ir a adherirse al subendotelio del vaso lesionado,
produciendo as la agregacin plaquetaria. Los
luego ocurre la activacin y agregacin a otras
agonistas de la accin plaquetaria vienen
plaquetas.
principalmente del los grnulos secretados (TXA2,
Las plaquetas son fragmentos citoplasmticos de
adrenalina, ADP, colgeno, serotonina, trombina)
megacariocitos. Estas poseen usa especie de
estos van a ayudar a aumentar el calcio intracelular,
organelos denominados grnulos alfa y
activando y reclutando ms plaquetas.
grnulos densos. Los alfa son los que se
encuentran ms hacia el interior y poseen el
factor 4 plaquetario, el cual tiene actividad anti-
heparina, B tromboglobulina, factor von

willebrand, factor V, VII , fibringeno, PDFG, VEFG
Dra. Pilar Len 125

2016
en su estructura para estar activos . El factor tisular se produce
*Shear stress es una fuerza fsica tangencial que se produce por en monocitos y endotelio y el factor von willebrand en
accin del flujo en el endotelio. Al estar conservado este va a endotelio y plaquetas.
favorecer la vasodilatacin al servir como estmulo para la Con respecto a la vitamina K se puede decir que es necesaria
liberacin de NO. Al producirse la lesin esta fuerza se ve
para la activacin de los factores de coagulacin. Estos son
comprometida, convirtindose en una seal extracelular que va a
pro- zimgenos, que necesitan una reaccin mediada por la
ser responsable de una serie de cambios fenotpicos del
- glutamil carboxilasa para ser activos. Esta reaccin
endotelio
enzimtica necesita de la Vit K (la cual es oxidada), para poder
carboxilar la estructura de FX,XI,VII,II protena c y s en residuos
de cido glutmico, esto hace posible que se unan a calcio y
fosfolpidos. La VitK reducida al ser oxidada queda inactiva
luego del proceso, por lo tanto debe volver a reducirse para
ser nuevamente activa. Las enzimas que reducen la VitK son

inhibidas por cumarnicos como el neosintron (mecanismo de
accin de anticoagulantes orales).
Figura 1: Se observan los pasos de la formacin del coagulo

plaquetario ( adhesin, activacin y agregacin) y las distintas
molculas que participan en este proceso.
HEMOSTASIA SECUNDARIA
Conjunto de reacciones enzimticas que ocurren para formar

un cogulo de fibrina que va a ser el definitivo. Estas reacciones
de la coagulacin se desarrollan sobre las superficies celulares,
Figura 2: Rol de la Vitamina K en la reaccin mediada por y-
especialmente sobre la superficie plaquetaria, a esto se le
glutamil carboxilada. Se puede observar como los cumarnicos
denomina hemostasia basada en clulas. En la hemostasia
inhiben la reduccin de la VitK , lo que impide que esta sea
secundaria participan varias protenas (serino proteasas) que
utilizada para activar los factores de coagulacin.
son secretadas por el hgado y que sufren una protelisis, lo
que las activa. Una protena activa a ir a ayudar a una inactiva,
MODELO CLASICO
haciendo un efecto en cadena o una cascada de activacin.
El modelo clsico de la coagulacin reconoce una va
Existen cofactores como FV, FVII Y F Tisular . Todos estos se
extrnseca y una intrnseca.
producen en el Hgado. Tambin existen factores
Va extrnseca: Se activa por medio del factor tisular
dependientes de vitamina K como FX, XI, VII, II , protena C y S
y factor VII
( ltimos dos son anticoagulantes), estos necesitan un cambio
126 Dra. Pilar Len

2016
Va intrnseca: Se activa por el sistema de contacto protrombina en trombina. Todo esto ocurre en la
(cargas negativas, precalicrena, ciningeno de alto superficie plaquetaria y su finalidad es producir
peso molecular y factor XII) y por FXI, FIX, FVIII grandes cantidades de trombina.
Finalmente ambas vas van a activar el factor X y factor V, que Amplificacin: La trombina activar al factor V, VIII y
formarn un complejo que luego activar el factor II (pro- XI, para generar ms factor Xa amplificando la
trombina -- trombina). La trombina va a activar al fibringeno respuesta. Los grnulos densos tambin van a activar
convirtindolo en fibrina. al factor XI.

Propagacin: Bsicamente es el paso de fibringeno
a fibrina. En las plaquetas el factor XIIIa va a formar
enlaces covalentes entre los residuos de fibrina .
Figura 3: Va extrnseca e intrnseca .
MODELO BASADO EN CELULAS

El modelo basado en clulas es un modelo ms fisiolgico y
plantea la existencia de una etapa de iniciacin, amplificacin Figura 4: El factor tisular activa al factor VII, formando un
y propagacin.
complejo factor VII-factor tisular, que a su vez va a activar al
factor X y al factor IX. El factor IX se unir al factor VIII para
Iniciacin: Comienza con la exposicin del factor
formar el complejo factor IX-factor VIII que estimular la
tisular en clulas sub- endoteliales, monocitos-
activacin del factor X. La cascada contina con la activacin
macrfagos y plaquetas. El factor tisular va activar al del factor V, la conversin a trombina de la protrombina y la
factor VII y ambos van a formar el complejo FT- FVIIa conversin de fibringeno en fibrina.
que luego activar al factor X y IX. El factor VIII se
activa solo. Despus el factor IXa y el factor VIIIa **Pacientes con dficit de factor XI y/o XII no presentan
grandes sangrados, ya que no afectan la hemostasia**
forman un complejo llamado complejo tenasa que ir
a activar al factor X. El factor V tambin se activa solo
y en conjunto con el factor Xa van a formar el

complejo protrombinasa que va a convertir la
Dra. Pilar Len 127

2016
Figura 5: Perpetuacin del ciclo: Trombina. El factor tisular y el

factor VII activarn al factor X para luego, junto al factor V, Figura 6: Se puede ver la accin del sistema antitrombina III, la
transformar la protrombina a trombina. La funcin esencial de protena C y el inhibidor del factor tisular.
la trombina es generar fibrina a partir de fibringeno, pero

tambin amplificar toda esta cadena de factores activando al Resumen de farmacologa:
factor XI, y los cofactores VIII y V. Anticoagulantes inyectables: Heparina no
fraccionada (cofactor que favorece la accin de la
LIMITANTES DE LA COAGULACIN antitrombina III y Heparina de bajo peso molecular
- Flujo sanguneo. (inactiva factor X).
- Clearence heptico y renal. Anticoagulantes orales: cumarnicos como warfarina,
- Compartimentalizacin de las reacciones. acenocumarol (Inhiben la accin de la vitamina K),
- Anticoagulantes naturales: Sistema antitrombina III con el esteptoquinasa y uroquinasa (favorecen la formacin
heparn sulfato, inactivan factores como la trombina y de plasmina, fibrinoltico) y Tenecteplase
estn presentes en las clulas del cuerpo. El uso de (Plasmingeno tisular recombinante).
Heparina acelerar casi 1000 veces la accin de la
antitrombina III unindose a sta, la que normalmente se Actualmente existe la trombomodulina recombinante que
une al heparn sulfato. Otro sistema anticoagulante es la cumple la misma funcin que la tombomodulina: inactiva
Protena C-trombomodulina. La trombomodulina es una cofactores.
glicoprotena que se encuentra en el endotelio. Una vez
que se une a la trombina inhibe la accin de sta y,
SISTEMA FIBRINOLTICO
adems, activa la protena C que a su vez, inactivar los
cofactores V y VIII por accin de la protena S asociada al
Es un proceso enzimtico que regula la conversin de
complejo. Y por ltimo existe el inhibidor del factor tisular.
plasmingeno a plasmina. La malla de fibrina es degradada
Fibrinlisis: Proceso enzimtico, compuesto por
por la plasmina, activada por el plasmingeno tisular (t-PA)
-
activadores e inhibidores que regulan la conversin de

liberado a la sangre por las clulas del endotelio y el
plasmingeno en plasmina, responsable de la lisis de
prourokinasa (u-PA) liberado por los tbulos renales.
fibrina.
Para inhibir la fibrinlisis estn los inhibidores de los
activadores del plasmingeno (PAI-1, PAI-2), la -2
antiplasmina que impide la accin de la plasmina, y el inhibidor
de la Fibrinlisis Activado por Trombina (TAFI) que impide el
128 Dra. Pilar Len

2016
paso directo de plasmingeno a plasmina. A pesar de que la Hemostasia secundaria: Compuesta por los factores de
trombina es procoagulante, genera esta regulacin para evitar coagulacin. Un dficit de ste generar sangrados profundos
que el proceso sea excesivo y as degradar el coagulo. generalmente un poco ms tardos, presencia de hematomas,
equimosis y/o hemartrosis (sangrado en espacios articulares).
Figura 7: Se muestra los distintos niveles de accin de los

inhibidores de la fibrinlisis.
Est de ms decir que tanto la coagulacin como la fibrinlisis
son procesos altamente controlados, con muchos factores que
estimulan e inhiben diferentes enzimas y cofactores.
ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA
Figura 8: Hemartrosis.
Existe la hemostasia primaria y la hemostasia secundaria.
La hemostasia primaria es la hemostasia ejercida por los vasos

sanguneos, el factor de Von Willebrand y las plaquetas. La
formacin del tapn plaquetario es lo que falla, generando
sangrado mucocutneo espontneo, presencia de petequias y
equimosis. Dentro de las pruebas que sern tiles para la
deteccin de alteraciones se encuentran el recuento de
plaquetas (normal: 150.000 - 400.000/ mm3) y el factor de von
Figura 9: Hemartrosis en infante .
Willebrand que se puede medir mediante el anlisis de
antgeno del factor Von Willebrand (normal: 50-200%).
Sntomas Hemostasia Hemostasia
primaria secundaria
Petequias S No
Hemartrosis, No S
hematomas
Equimosis S S
Sangrado Espontneo Postraumtico
mucoso
Sangrado Inmediato Tardo
quirrgico
Tabla 1: Diferencias entre hemostasia primaria y secundaria.

Figura 7: Petequias.
Dra. Pilar Len 129

2016
ETIOLOGAS DEL SANGRADO estandarizado en los laboratorios. Si se encuentran resultados
mayores a 2-3 se considera negativo.
Sangrado mucocutneo
Disfuncin plaquetaria (25%)
Enfermedad de von Willebrand (30%)
Causa desconocida (50%)
Sangrado profundo
Hemofilia
ESTUDIO BSICO Para monitorizar tratamiento coagulante oral se utiliza el INR,
y para ver paciente a paciente el tiempo de protombrina.
Hemograma
Tiempo de sangra: Mide la velocidad de cese del TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA
sangrado los vasos sanguneos pequeos en la piel.

Tiene baja sensibilidad y especificidad, es bastante El TTP evala cuantos segundos se demora en coagular el
controversial por poca estandarizacin y generalmente plasma del paciente cuando se le agrega tromboplastina
no disponible en hospitales pblicos por lo que no es parcial activada, sin factor tisular pero con carga negativa para
recomendado como examen de primera lnea. Se cree activar los factores de contacto (cefalina). De esta manera, se
que es til para dar una aproximacin del estado del estimula la va intrnseca y/o comn.
paciente, pero no es exacto. El valor normal es de 26 40 segundos.
Estudio bsico de la coagulacin: TIEMPO DE TROMBINA
o Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA)

o Tiempo de Protrombina (TP): Tiempo en segundos El tiempo de trombina se usa poco.
que demora el plasma, al cual se le agrega Este evala la va comn, viendo cual es la velocidad de
Tromboplastina (Factor Tisular + fosfolpidos con coagulacin en relacin a la concentracin de fribringeno o
carga negativa + Calcio) en formar un coagulo. Evala de la accin del inhibidor de la fribrinlisis activado por
la va extrnseca y/o comn. trombina (TAFI).
Valores normales: 11- 13 seg/ 70-120%.

Los resultados se estandarizan en una VALOR NORMAL: 5 seg sobre el valor del pool normal.
curva y por eso se da en porcentaje.

De estos valores se puede obtener el Los exmenes de laboratorio sirven para orientarse siempre
INR (International normalized ratio) que considerando la clnica del paciente.
corresponde a la estandarizacin del Si se tiene una prolongacin del TTPA, que mide la va
tiempo de protrombina. Su utilidad intrnseca , y se tiene un TP normal con presencia de
radica en la monitorizacin de los hemorragia, se puede pensar en una Hemofilia A y B. En caso
tratamientos anticoagulantes orales. de que no haya hemorragia se puede pensar en dficit de FXII,
o Tiempo De Trombina (TT) Dficit de precalicreina o anticoagulante lpico, siendo el

ltimo por una alteracin del exmen.
TIEMPO DE PROTOMBRINA
Adems, se puede hacer una frmula que corresponde al INR:

INDICE INTERNACIONAL NORMALIZADO, este se utiliza para
monitorizar tratamiento anticoagulante, ya que est
130 Dra. Pilar Len

2016
Es importante recordar que una prolongacin del

TTPA con hemorragia puede deberse a Hemofilia, y
en caso de no presentar hemorragia se puede
explicar por el anticoagulante lpico, que causa una
alteracin en el exmen.
Si tenemos una prolongacin del TP con TTPA normal se .

piensa en TACO, ya que este al inhibir el factor VII de la va DISFUNCIN PLAQUETARIA
intrnseca provoca una prolongacin del tiempo de
protrombina. Tambin se pueden considerar como posibles En Chile la disfuncin plaquetaria es igualmente prevalente
causas hepatopatas, dficit de vitamina K y dficit de FVII. que la Enfermedad de von Willebrand.
La clnica de esta enfermedad se caracteriza por sangrado

mucocutneo, y el estudio correspondiente es el de
Agregacin plaquetaria y secrecin plaquetaria.
En un inicio con la clnica no es posible saber cual es la causa

por lo que en un inicio se pide el hemograma para ver el
Si se tiene una prolongacin tanto deL TTPA y TP puede ser
nmero de plaquetas, luego el estudio de von Willebrand, y si
debido a una mezcla de las causas anteriores.
no es eso el estudio de plaquetas. Si ninguno de los tres
exmenes logra explicar los sntomas, se dice que es de causa
desconocida.
En Chile solo se hacen estas pruebas en el Centro de

Hemostasia de la Universidad Catlica y en el Hospital Roberto
del Rio.
Lo que un mdico general debe saber es identificar si

las alteraciones corresponden a hemostasia primaria o
hemostasia secundaria, y derivar.
El tiempo de trombina prolongado puede deberse a CID
Puede ser de utilidad que se pidan los exmenes
(coagulacin intravascular diseminada), uso de heparina,
bsicos, como en caso de alteracin de hemostasia
desfibrinogenemia, DHC,etc.
primara, pedir un hemograma, test de sangra y
pruebas de coagulacin, para as tener un
acercamiento diagnstico antes de derivar.
Dra. Pilar Len 131

2016
DISFUNCIN PLAQUETARIA HEREDITARIA pared del vaso sanguneo lesionado del modo en que
deberan hacerlo y es difcil que se forme un cogulo
En la disfuncin plaquetaria hereditaria hay que tener en de sangre normal.
cuenta dos enfermedades:
TROMBOASTENIA DE GLANZMANN
Alteracin de la adhesin Bernard Soulier
Alteracin de la agregacin Tromboastenia de Consiste en una ausencia de agregacin con todos los
Glanzman agonistas fisiolgicos. Es una enfermedad muy rara, debida a
un defecto en la GP IIb/IIIa . El tratamiento es la transfusin .
Tambin puede deberse a una alteracin de la secrecin, que
es lo ms frecuente, y estas comnmente son por frmacos. Cuando se hace estudio plaquetario es posible observar varios
Tanto la aspirina como el antiinflamatorio alteran la agregacin agonistas que ayudan a las plaquetas a activarse. Entre ellos se
plaquetaria . encuentra ADP, epinefrina, colgeno, acido araquidnico y
ristocetina.
La ristocetina estimula el factor von Willebrand y que se

agregue a la plaqueta. Entonces, en el Sndrome de Bernard-
Soulier que las plaquetas no se pueden adherir por un defecto
de GP1b, por lo que no se va a unir al factor von Willebrand.
En cambio, en la Tromboastenia de Glanzmann la ristocetina
si se puede adherir, pero no se adhiere ningn otro agonista.
Dentro de las causas adquiridas de la disfuncin plaquetaria es

muy comn que sea por el uso de AAS, AINES o IRS. Estos
pacientes mejoran al suspender la droga.
SD BERNARD SOULIER
Es una enfermedad muy rara. Lo que ocurre es que no se
mueren las plaquetas, hay una trombocitopenia moderada y
plaquetas gigantes. Se debe a un defecto en GP Ib/ IX/ V.
(RECORDAR Ib de Bernard)
Cuando sangran se realiza transfusin.
El sndrome de Bernard-Soulier es un trastorno de la

funcin plaquetaria causado por una anomala en los
genes de la glicoprotena Ib/IX/V. Estos genes codifican Figura 10: Estudio de agregacin plaquetaria
para un grupo de protenas enlazadas que
normalmente se encuentran en la superficie de las
plaquetas, el receptor glicoprotena Ib/IX/V (tambin
llamado receptor del factor von Willebrand (FvW). La
ausencia o el funcionamiento inadecuado de este
receptor provoca que las plaquetas no se adhieran a la ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
132 Dra. Pilar Len

2016
GP IIb/IIIa a travs del dominio C2
La enfermedad de von Willebrand es hereditaria autosmica
dominante, y lo que falla es precisamente el Factor de von El factor de von Willebrand es una protena que al activarse
Willebrand que ayuda a adherir las plaquetas. La funcin mas se alarga, dentro de su estructura se encuentra el ADAMTS13
importante del FvW es la adhesin de las plaquetas a la zona que es el que corta el von Willebrand. ADAMTS13 es el que
de dao, pero adems de esta tambin se encarga de falla en el PTT (prpura trombocitopnica trombtica), por lo
transportar y estabilizar al Factor VIII. que al no cortar el von Willebrand se generan muchos
La enfermedad de von Willebrand es la ms frecuente en la multmeros muy grandes que terminan en trombos
poblacin. Tiene una prevalencia del 0,1-1%. No hay diferencia intravasculares. Adems, este factor posee sitios de unin al
tnicas y la relacin H:M es de 1:2 colgeno, al GP1b y al factor VIII.
CLINICA
En la clnica es importante preguntar por la historia familiar,

comnmente tienen familiares sangradores. Tambin se debe
indagar en la clnica de hemorragia, ver las alteraciones de
hemostasia primaria y secundaria, que en este caso
corresponde a primaria.
La enfermedad de von Willebrand tipo 2N y tipo 3 pueden
desarrollar hemorragias articulares o de tejidos blAandos por
disminucin del FVIII.
Figura 11: Factor de von Willebrand
CLASIFICACIN
En la enfermedad de von Willebrand, al haber

problemas en la adhesin plaquetaria, puede dar una
clnica similar a el Sndrome de Bernard Soulier, pero
hay que saber que este ltimo, junto con la
Tromboastenia de Glanzmann son enfermedades muy tipo 1 es la ms frecuente y corresponde a una
severas. deficiencia cuantitativa parcial de FVW.
tipo 2 tiene 4 variantes con distintas caractersticas.
FACTOR DE VON WILLEBRAND tipo 3 es ausencia total del FVW y al no estar este
presente se genera una disminucin del FVIII.
Es una protena grande que se une a varias cosas, entre ellas: 2A hay un problema cualitativo en que se pierden los
FVIII a travs del dominio D dmeros de alto peso molecular von Willebrand.
Complejo GP 1b a travs del dominio A1
Colgeno a travs del dominio A3
Dra. Pilar Len 133
2016
2B aumento de la afinidad del von willebrand con las FVIII disminuye a <10% de lo normal
plaquetas.
2M conservacin del von willebrand de alto peso molecular.
Figura 12: medicin de la cantidad de FvW, el colgeno, la

Ristocetina (indicador del funcionamiento de FvW) y el FVIII.
Los tipo 1 y 3 corresponden a deficiencias
Cuando FvW es indetectable es una EvW tipo 3. Cuando slo
cuantitativas del factor von Willebrand en distintos
grados, mientras que los tipo 2 son deficiencias el FVIII est bajo podra corresponder a una EvW tipo 2 (FvW
cualitativas, alteraciones en distintos dominios que no une bien el FVIII entonces, el que es degradado al no ser
provocan que el FVW no funcione correctamente.
capaz de unirse), una hemofilia o anticoagulantes lpicos. Si
hay menos FvW, pero este est funcionando bien es tipo 1 (falla
TIPO 1
la cantidad), si falla la calidad es tipo 2.
Autosmica dominante
* La cantidad de FvW vara segn el grupo sanguneo, los
El tipo ms frecuente 60-80%
Hay una reduccin de los niveles plasmticos 5-40% grupo 0 tienen muy poco von Willebrand.
TIPO 2
Segundo en frecuencia, 20-35%

Defectos cualitativos
2A (20-25%): se reducen los multmeros de alto y
mediano peso molecular por una alteracin en la
multimerizacin, no hay multmeros funcionales (de
alto peso molecular), solo hay pequeos.
2B: hay mayor afinidad de los multmeros de alto peso
molecular con la GP 1b/IX/V de las plaquetas, lo que
genera mayor activacin y consumo del von
Willenbrand. Se genera una trombocitopenia leve +
ausencia de multmeros de alto peso molecular.
Figura 13: electroforesis de FvW segn tipo. En la EvW tipo 1

TIPO 3
no hay FvW mientras que en la tipo 2 ste se encuentra en
mayor cantidad.
Muy infrecuente
134 Dra. Pilar Len

2016
Hemofilia C 1/100.000 hab. (> frec. en judos Ashkenazi)
TRATAMIENTO
CLNICA HEMOFILIA A Y B
Desmopresina: genera la elevacin del FvW y FVIII
Antifibrinoltico: Ac. Tranexmico/Espercil (anlogo de Nivel de Clnica
la lisina que se une al plasmingeno) FVIII
Concentrado de FvW c/s FVIII Severa <1% del 1. Sangrado espontneo desde
Crioprecipitado (contiene FvW y FVIII) normal la infancia
(< 0,01 2. Hematomas espontneos

TROMBOFILIA U/mL) frecuentes y hemorragias
severas, requiriendo reemplazo
Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, sin embargo
de factores
30% presenta mutaciones de novo.
Moderada 1-5% del 1. Hemorragia secundaria a
normal trauma
Hemofilia A: dficit hereditario de FVIII
(0,01-0,05 2. Hematomas espontneos
Hemofilia B: dficit hereditario de FIX
U/mL) ocasionales
Hemofilia C: dficit hereditario de FXI
Leve 6-40% del 1. Hemorragia secundaria a
normal trauma
(0,06-0,4 2. Rara hemorragia espontnea
U/mL)
* 15% de las hemofilias moderadas expresan un fenotipo ms

sangrador.
CLINICA DE HEMOFILIA GRAVE
Pueden sangrar desde la infancia:
Hemorragia intracerebral
Cefalohematomas
Figura 14. Como la hemofilia est ligada a X, los hijos hombres Onfalorragia
de madres portadoras siempre se van a ver afectados, en Hematomas
cambio la mujer en general va a ser portadora, pero
clnicamente se puede manifestar como una hemofilia leve.
Al inicio de la deambulacin:
Epidemiologa: incidencia Hemartrosis (80%): rodillas, codos, tobillos, hombros,
muecas y caderas.
Hemofilia A: 1/10.000 hab.
Hemofilia B: 1/30.000 hab.
Dra. Pilar Len 135
2016
Hematomas de tejidos profundos o intramusculares
(10%): muslo, glteo, pantorrilla, antebrazo
Hemorragia del SNC (<5%): causa ms frecuente de
mortalidad por sangrado
Otros sitios de sangrado (5%): GI, cabeza, cuello
Figura 17: hematomas. Muchos de estos casos se confunden

con nios maltratados.
Figura 15: cefalohematoma
Figura 16: hemorragia intracraneana
Figura 18: hemartrosis
136 Dra. Pilar Len

2016
Se debe calcular la cantidad de FVIII que se debe administrar
para subir los niveles plasmticos tanto de FVIII como de FIX.
1 unidad de FVIII/kg aumenta 2% nivel plasmtico

Dosis de ataque: peso x nivel del factor
Mantencin: peso x nivel del factor x 0,5
1 unidad de FIX/kg aumenta 1% nivel plasmtico

Figura 19: hematoma de muslo (izquierda) y hematoma de Peso x nivel del factor
pierna derecha (derecha).
En general en hemorragias leves se va a subir al 40%,

LABORATORIO moderadas a 60% y severas 100%.
Prolongacin del TTPA que se corrige con plasma normal

FVIII/FvW Ag < 0,6
Nivel de factor VIII, IX o XI bajos
TRATAMIENTO
Profilaxis: tratamiento continuado con factores de la

coagulacin para que no se generen episodios graves de
Figura 21: niveles de factor VIII segn grado del sangrado.
sangrado. Se le da a los nios hasta los 18 aos, sin embargo
hay algunos adultos que continan con el tratamiento

Desmopresina: aumanta al doble el factor, efecto
profilctico, aunque no deberan. Igual depende del fenotipo
mximo 1 hora
del paciente.
Ac. Tranexmico: 0,5-1 gr/6-8 horas
Tratamiento a demanda: cada vez que se haya producido una

PREGUNTAS
hemorragia se administra el factor por un tiempo
determinado.
La primera causa de alteracin de la hemostasia primaria en
mujeres adultas es:
a) Prpura trombocitopnico inmune
b) Uso de anticonceptivos
c) Enfermedad de von Willebrand
d) Uso de anticoagulantes
e) Uso de AINEs
Los AINEs se han asociado a trastornos de la hemostasia. ste

se produce mediante:
Figura 20: tratamiento a demanda vs tratamiento profilctico.
a) Aumento de los factores de coagulacin
b) Disminucin de las plaquetas circulantes
Dra. Pilar Len 137
2016
c) Hipercoagulabilidad, por inactivacin del factor V
d) Alteracin del funcionamiento plaquetario
e) Alteracin de la hemostasia secundaria, por
inactivacin del factor V
Una adolescente de 17 aos de edad presenta desde la infancia

tendencia a la epistaxis y gingivorragia. Tambin presenta
petequias y equimosis recurrentes. Sus reglas son abundantes
y suele sangrar ms de lo normal luego de procedimientos
dentales. Examen fsico no aporta ms informacin. El examen
que con mayor probabilidad se encontrar alterado es:
a) Recuento de plaquetas
b) Tiempo de protrombina
c) Tiempo de tromboplastina parcial activada
d) Tiempo de sangra
e) Fibrinogenemia
Un paciente con antecedentes de un factor V de Leyden

presenta sbitamente disnea y dolor torcico, con tope
inspiratorio a derecha. No presenta compromiso
hemodinmico ni desaturacin importante. Se solicita un
angioTAC que es compatible con un TEP derecho. Se decide
iniciar anticoagulacin con heparina no fraccionada por va
endovenosa. Qu examen debe realizar para controlar un
adecuado nivel de anticoagulacin?
a) Tiempo de protrombina (TP) e INR
b) Tiempo de trombina (TT)
c) Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)
d) Tiempo de sangra
e) No requiere control con exmenes
La heparina no fraccionada se une al sistema anticoagulante

natural, especialmente a la antitrombina III, que inhibe
muchos factores de va intrnseca. El tiempo de sangra
evala la hemostasia primaria. El tiempo de trombina se uno
muy poco, solamente para evaluar la va comn. El tiempo de
protrombina en general se asocia con anticoagulantes orales,
monitoriza la va extrnseca y el tiempo de tromboplastina
parcial activado monitoriza la va intrnseca (heparina no
fraccionada).
138 Dra. Pilar Len

2016
CAPITULO 16 Ciruga o trauma mayor: aumenta mucho el riesgo de
trombosis (de 5 a 200 veces).
Trombofilia Historia de tromboembolismo venoso previos

Trombofilia adquirida, como:
Corresponde a una condicin que predispone a la trombosis. Anticuerpos antifosfolpidos
Puede ser consecuencia de factores genticos, adquiridos o Anticuerpos anticardiolipinas elevados
ambos. Inhibidores no especficos (Ej: anticoagulante

lpico)
Cncer
TROMBOSIS VENOSA
Enfermedad mdica mayor con hospitalizacin
En este caso la principal alteracin est en la coagulacin.
Edad: principal factor trombognico. Hay un riesgo
TROMBOSIS ARTERIAL mayor de alrededor de 5 veces desde los 50 aos, el

riesgo aumenta a 10 veces sobre los 70.
En este caso la principal alteracin se encuentra en las
Embarazo
plaquetas.
Terapia estrognica
Anticonceptivos orales (ACO)
FISIOPATOLOGA
Terapia de reemplazo hormonal (TRH)
Corresponde a la clsica Triada de Virchow.
Moduladores de receptores de estrgeno selectivo
Tamoxifeno
Raloxifeno
Obesidad
Mixto (hereditario, adquirido)
Hiperhomocisteinemia
*Tabaquismo no sale en la tabla de la clase pero la profesora
lo nombra.
Figura 1: Triada de Virchow.
La mezcla de los 3 factores (estasia vascular,

hipercoagulabilidad e injuria vascular) produce trombosis.
-Estasia vascular se produce, por ejemplo, al estar
inmovilizado.
-Hipercoagulabilidad puede darse en el caso de pacientes con
trombofilias genticas.
Figura 2: Factores de riesgo para tromboembolismo venoso
-Injuria vascular puede producirse en pacientes con catter,
nombrados anteriormente con sus respectivos riesgos
por ejemplo.
relativos.
TROMBOSIS VENOSA
FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS VENOSA

Dra. Pilar Len 139
2016
Cada individuo tiene un riesgo gentico de generar trombosis. (como el consumo de anticonceptivos) que aumenta el riesgo
A lo anterior se suma el riesgo adquirido, pues el riesgo puede de trombosis durante el tiempo en que el factor est presente,
aumentar con los distintos factores de riesgo mencionados pudiendo alcanzar el umbral de desarrollo de trombosis a
anteriormente como lo son la edad y algunas situaciones edades tempranas en personas con factores genticos de
transitorias. base.
Ya se sabe que a medida que aumentan los aos aumenta el As, puede bastar un factor gentico de base para desarrollar
riesgo de trombosis. De hecho, las enfermedades de la trombosis a edades avanzadas, o, puede haber un factor
hemostasia se van mejorando con los aos. Un ejemplo de lo
adquirido que sumado al factor gentico pueda desencadenar
anterior es la enfermedad de von Willebrand. Esto se debe a
una trombosis incluso en pacientes jvenes. Pero siempre
que todos los cambios fisiolgicos de la edad llevan a estados
debe haber un backround gentico de base.
protrombticos.
*Se debe pensar en factor gentico de base, como trombofilia,

en pacientes que desarrollan trombosis y que luego de
estudiarlos no se encuentre ninguna causa o factor de riesgo
para haberla desarrollado. Por ejemplo en pacientes jvenes.
De hecho, todo paciente joven que presente trombosis se
debe estudiar para descartar trombofilia, ya que a pesar de
tener factores de riesgo adquiridos (como inmovilizacin) sera
raro que desarrolle trombosis.
As, no voy a sospechar trombofilia en un adulto mayor que
por alguna razn ha estado inmovilizado 1 mes y presenta una
trombosis (tiene la edad + una causa transitoria que es la
inmovilizacin), tampoco en una abuelita con cncer de mama
que desarrolla trombosis (tiene la edad + el cncer que
tambin es un factor protrombtico).
Se debe estudiar a:
Pacientes jvenes que desarrollen trombosis (<45

Figura 3: En la primera imagen se observa como aumenta el
aos).
riesgo de trombosis a medida que aumenta la edad. En la lnea
Pacientes con antecedentes familiares de trombosis
inferior se muestra el riesgo fisiolgico y en la superior ese
que desarrollen trombosis (por ejemplo, un joven cuyo
mismo riesgo sumado a obesidad, trombofilia, etc que
aumentan constantemente el riesgo fisiolgico (factor padre falleci de un IAM a los 40 aos o un hermano
gentico). Se observa un aumento del potencial trombtico a tuvo un AVE siendo joven, etc.).
edades tempranas en personas obesas o con trombofilia, Pacientes en los cuales no encuentre causa aparente.
pudiendo incluso alcanzar el umbral para desarrollar
Pacientes con trombosis recurrentes (2 o ms).
efectivamente una trombosis en edades avanzadas.
Pacientes con trombosis en sitio inhabitual (por
En la segunda imagen se observan las mismas curvas, solo que
ejemplo, trombosis esplnica, que es raro).
esta vez se agrega algn factor de riesgo transitorio adquirido
140 Dra. Pilar Len

2016
Pacientes con trombosis arterial (es rara, por lo que con evento trombtico, cuando se piensa que puede
hay que estudiarlas). haber un componente gentico, y en este caso, sera til
conocerlo para tratar a estos familiares (ejemplo: tratar
Trombisis de senos venosos: tiene una fisiopatologa
a la hermana de un paciente con trombosis con profilaxis
distinta
durante su embarazo)
Pacientes con morbilidad obsttrica (es decir,
5. No define la duracin de tratamiento anticogulante.
pacientes que han presentado varios abortos. En estos
casos hay que pensar que existe un fenmeno
En resumen, hay que evaluar si es que el estudio va a ser til o
protrombtico que pudiese causar insuficiencia no. La excepcin a esto es cuando los pacientes son mujeres
placentaria, produciendo un aborto). con defectos genticos especficos, quienes usan
Pacientes con prpura fulminante neonatal. anticonceptivos orales o estn embarazadas.
En estas ocasiones vamos a tener una trombofilia que puede El estudio en s consiste en:
tener un componente gentico. - La resistencia a la protena C

- Factor V Leyden
Estudio de Trombofilia - La mutacin 20210 de la protrombina
El estudio de trombofilia se hace en laboratorios - La protena C funcional
especializados, en Santiago slo en la UC y en el Hospital - La protena S libre, antignica
Roberto de Ro, y es caro. - ATIII funcional

- Anticuerpos antifosfolpidos
La idea de estudiar al paciente, es saber si el fenmeno

trmbtico va a recurrir, ya que slo con tener un fenmeno Cuando el paciente est en tratamiento con heparina hay
trombtico es necesario antiacoagularlo, pero se esudia para exmenes que no se pueden realizar (ATIII, ACL, RAPC) y en
saber si tienen una trombofilia que haga que el paciente tratamiento anticoagulante tambin hay exmenes que no se
presente un nuevo evento. Por ejemplo, una TVP con causa, pueden realizar (PC, PS, ACL).
tiene bajo riesgo de recurrencia, en este caso se trata, no se

estudia la trombofilia. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS
Evitar trombofilia en los siguientes casos: La ms frecuente es la resistencia a la protena C/factor V de
1. No modifica conducta: al sospechar una trombofilia, no Leyden y la mutacin de la protrombina. Las raras, pero ms
siempre se estudia, por ejemplo, si el paciente ya tuvo trombognicas, son la deficiencia de protena C, S y
una trombosis de la mesenttrica, debe quedar antitrombina.
anticoagulado de por vida, entoces el estudiarlo no me

va a cambiar la conducta.
2. El evento agudo altera la interpretacin del estudio: Si
estamos ante un evento agudo, no hay que estudiarlo
hasta pasados 6 meses, porque el evento agudo va a
alterar todos los parmetros de coagulacin, por lo que
el estudio no va a ser aduecuado.
3. No tiene rol en la evaluacin de riesgo de recurrencia
4. La probabilidad de encontrar un defecto gentico
familiar en un miembro asintomtico es muy baja: se
estudia a los familiares de primer grado de un paciente
Dra. Pilar Len 141

2016
Figura 5: La trombomodulina se une a la protena C, sta ltima

inactiva a la trombina y cuando se une a la protena S se
inactiva el factor V y el factor VIII, pero como no puede cortar
el factor V este queda activado.
Figura 4: tabla que resume las trombofilias hereditarias, segn

prevalencia, la ms frecuente es la del factor V de Leyden.
Tambin muestra el riesgo relativo que hay de la primera
trombosis venosa cuando existe una patologa. Tambin
aparece el riesgo relativo de trombosis venosa recurrente: por
ejemplo si uno tiene un hermano con factor V de Leyden, tiene
un riesgo relativo bajo de recurrencia. Si un paciente tiene una
TVP y tiene antitrombina III, el riesgo de hacer otra trombosis
es mucho ms alto que teniendo un factor V de Leyden. Se
puede ver en la tabla el riesgo relativo de trombosis arterial y
de complicacin del embarazo. En general podemos decir que
las ms frecuentes son menos trombognicas y la ms
trombognica es el dficit de ATIII.
RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA

La resistencia a la protena C es la ms comn, es autosmica
dominante, la mutacin es puntual, de un aminocido, cambia Figura 6: Alteraciones en las protenas en la resistencia a la
arginina por glutamina en el aminocido 506. Bsicamente lo protena C
que ocurre es que la protena C, que es un anticoagulante, no
puede actuar. La protena C inactiva el factor V y el factor VIII, MUTACION G20210A DEL GEN DE LA PROTROMBINA
entonces el problema que hay es que el factor V est mutado, Es una mutacin puntual en la posicin 20210 del gen que
donde la protena C lo tiene que cortar, entonces no lo puede codifica la protrombina, es la segunda en frecuencia y hace
cortar para inactivarlo y este queda actuando. Entonces, el 90% que haya hiperprotrombinemia.
de las resistencias a la protena C es por un factor V Leyden
mutado. DEFICIENCIA DE PROTEINA C
Recordar que la protena C es vitamina K dependiente, e inhibe
la trombina. Su prevalencia es de 1/500 sanos. Puede ser por
una deficiencia antignica o funcional, es decir, que no hay
factor (antignica), o hay pero que no funciona (funcional).
142 Dra. Pilar Len

2016
Es frecuente que se asocie a trombosis venosa superficial, con Asociadas a enfermedades autoinmunes: lo ms
trombosis cerebral y necrosis cutnea asociado a cumarnicos. frecuente a LES.
DEFICIENCIA DE PROTEINA S
Es vitamina K dependiente y es un cofactor. Su prevalencia es
desconocida. Puede ser deficiencia antignica o funcional.
DEFICIENCIA DE ATIII
Esta deficiencia es la ms trombognica. Recordar que a ella
se une la heparina para lograr una mayor inhibicin de la
trombina. Su prevalencia es 1/500-5000 sanos. Puede ser por
Figura 8: Causas secundarias de SAF.
deficiencia antignica o funcional. Se pueden ver formas
adquiridas en: sepsis, dao heptico, sndrome nefrtico,
Anticuerpos antifosfolipos son auto-ab contra fosfolpidos y
quimioterapia y en coagulacin intravascular diseminada.
complejos P-proteinas que estn en las membranas celulares
como B2GPI y protrombina.
Tenemos a tres tipos que son:
Anticoagulante lpico: se detecta en pruebas de
coagulacin. Tpico que tenga un TTPA prolongado.
Anticardiolipinas: se detecta por ELISA.
Figura 7: Unin entre ATIII y Heparina para inhibir la Trombina. B2GPI: Protena que une anticuerpos (Ab) con los
fosfolpidos.
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS (SAF)

Es la trombofilia adquirida ms frecuente. Su prevalencia es de
1-5%. Se puede asociar al lupus eritematoso sistmico (LES),
observndose en un 40% de los casos de LES.
Es caracterizado por:
Trombosis venosa, arterial o de pequeo vaso.
Morbilidad obsttrica.
Presencia de anticuerpos antifosfolpidos (Ab AF),
recordar que los fosfolpidos estn en la membrana
Figura 9: Anticuerpos antifosfolipidos (APLAs) con sus
celular.
diferentes subtipos. ACA= anticuerpo anticardiolipina; 2-
GPI= anticuerpo anti-2-glicoproteina I; LA= anticoagulante
Hay causas:
lpico.
Primarias: es cuando no hay otra causa.
Secundarias:
FISIOPATOLOGA TROMBOSIS
Estimuladas por infeccin
Hay activacin del endotelio con mayor expresin de
Asociadas a cncer
factores tisulares (FT) y molculas de adhesin.
Inducida por medicamentos
Estimulacin de monocitos que expresan FT.
Dra. Pilar Len 143

2016
Activacin plaquetaria por la presencia de estos 3 sistemas comprometidos.
anticuerpos. o Compromiso renal (78%), Pulmonar (66%), SNC
Disminucin de la accin de anticoagulantes naturales. (56%), cardiaco y cutneo (50%).
Disminucin de fibrinlisis. 2/3 son mujeres jvenes.
50% de mortalidad.
FISIOPATOLOGA OBSTTRICA
La anexina V es una protena anticoagulante de las TRATAMIENTO
vellosidades placentarias, los anticuerpos antifosfolpidos En caso de trombosis: Anticoagulacin.
desplazan esta protena generando insuficiencia placentaria o HBPMTACO
por microtrombos. o Tiempo a definir segn sitio de trombosis y
comorbilidades
CLNICA En caso de embarazo
Trombosis venosa 2/3 y arterial 1/3 o HBPM profilctica durante el embarazo y 6
o Venosas: TVP, TEP semanas de puerperio (etapa ms trombognica).
o Arteriales: ACV, TIA (50%), SCA (23%)
o Vasos pequeos: Microangiopata trombtica CNCER
Patologa obsttrica: La TVP puede ser la primera manifestacin de una neoplasia.
o Abortos, Restriccin del crecimiento intrauterino En lo hematolgico se debe pensar en las:
(RCIU), HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Neoplasias mieloproliferativas (plicitemia vera,
enzymes, Low Platelet count), preeclampsia (PE). trombocitosis escencial)
Se asocia a trombocitopenia inmune. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
CRITERIOS DIAGNSTICOS Antiguamente si haba una trombosis haba que buscar el

Para el diagnstico de SAF es necesario 1 criterio clnico ms 1 cncer, pero actualmente se ha visto que no es costo-efectivo.
criterio de laboratorio. Pero la Dra. recomienda realizar exmenes dirigidos y no un
screening completo.
FISIOPATOLOGIA
Lo mediadores procoagulantes son los que generan las
trombosis en el cncer.
Figura 10: Criterios diagnsticos. Ab aFL= anticuerpo

antifosfolpidos; aCL= anti cardiolipinas; ACL=anticoagulante
lpico. *Una prueba de coagulacin dependiente de
fosfolpidos es el TTPA.
Figura 11: Activacin de la hemostasia mediada por clulas
tumorales.
SAF CATASTRFICO
Tormenta trombtica
Oclusin de mltiples vasos, grandes y pequeos. SNDROME NEFROTICO
144 Dra. Pilar Len

2016
Se asocia en un 30% con trombosis de la vena renal y en este c) Trombosis venosas
sndrome hay: d) Abortos
Aumento de factores de coagulacin: FVII, FV y e) Lupus Eritematoso Sistmico
fibringeno. *El examen del TTPA se hace con fosfolpidos, por lo tanto, si
Disminucin de los inhibidores, especialmente la ATIII, tenemos anticuerpos antifosfolpidos, estos bloquearan los
debido a que se pierde por la orina. fosfolpidos, impidiendo la reaccin y prolongando el TTPA.
Defecto en la fibrinlisis.
Aumento del nmero de plaquetas y de su 3. Un paciente portador de trombofilia congnita, presenta
agregabilidad. un tromboembolismo pulmonar, por lo que se decide
anticoagular con heparina y luego cumarnicos. Qu
TRATAMIENTO examen es el ms adecuado para ajustar la dosis de
El primer episodio de TVP/TEP, ya sea con o sin sospecha de cumarnicos que debo ocupar?
trombofilia se trata con anticoagulacin por 3 meses en el TVP a) Tiempo de sangra
y 6-9 meses en el TEP. b) Tiempo de tromboplastina parcial activado
c) Tiempo de protrombina
Se deja anticoagulacin indefinida en caso de: d) Tiempo de trombina
2 o ms eventos espontneos. e) Fibrinogenemia
Un evento espontaneo con riesgo vital.
Un evento espontaneo en sitio inusual.
Si exista la sospecha de trombofilia, esta se estudia despus

de terminar el tratamiento con anticoagulacin.
El riesgo de recurrencia se controla con Dmero D y Eco-

Doppler. Por lo tanto, un paciente que est completando el
tratamiento se le pide Dmero D, para ver si an est el coagulo
y Doppler, para ver si hay recanalizacin de la vena. Si alguno
esta alterado se contina con anticoagulacin y se vuelve a
controlar.
CASOS CLINICOS
1. La trombofilia congnita ms frecuente es:

a) Factor V de Leiden
b) Dficit de antitrombina III
c) Dficit de protena C
d) Dficit de protena S
e) Hiperhomocisteinemia
2. El sndrome antifosfolispidos se asocia a todo lo siguiente

EXCEPTO:
a) Acortamiento del TTPA
b) Trombosis arteriales
Dra. Pilar Len 145

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SECCION I: SERIE ROJA

Dra. Pilar Len 1

Definicin: Proceso fisiolgico involucrado en la produccin de

Figura 3: Hematopoyesis versin simple

En la hematopoyesis se divide en 2, la mielopoyesis y la

Figura 2: Linea de tiempo de la hematopoyesis en el desarrollo Figura 4: Factores de crecimiento

2 Dra. Pilar Len

Es el factor de crecimiento de la serie roja. Se sintetiza por las

En hematologa, para el estudio de estas clulas se hace un

Se generan 2 x 10 nuevos eritrocitos/dia.

Dra. Pilar Len 3

Mide 2 m de ancho y 7,5 m de largo. Adems, posee una

Adems las propiedades de la propia membrana y la

Figura 10: Adentro del glbulo rojo esta la hemoglobina, que

4 Dra. Pilar Len

Figura 11: Cuando se descomponen los glbulos rojos se

La bilirrubina es la que le da el color a las heces y a la orina,

Dra. Pilar Len 5

Anemia Si baja la hemoglobina entonces el cuerpo responde con una

Los sntomas y signos dependen del paciente y de la anemia,

atencin en la tabla, el 47%% de los preescolares presentara patologa subyacente.

anemia y el 41,8%. Dentro de la clnica se encuentra: fatiga, taquicardia,

Disminucin global de la masa de eritrocitos circulantes,

comprometiendo la capacidad de transportar O2 a los tejidos.

segn lugar geogrfico en que se habita, por ejemplo, las - Reticulocitos

personas que viven en grandes alturas tendern a tener niveles

Severidad corresponde al tamao del eritrocito. Se expresa en

6 Dra. Pilar Len

Figura 15: Imagen de las distintas inclusiones eritrocitarias.

ndice reticulocitario (IR)

Una vez obtenido el frotis a este se le aplica azul de metileno

Lo normal corresponde a que el reticulocito se halle 2-3 das

Dra. Pilar Len 7

Figura 16: Esquema de la variacin de la cantidad de das que

Figura 18: Paciente herido con arma blanca

8 Dra. Pilar Len

3) Cul de las siguientes anemias no suele ser

Figura 19: Palidez de mucosas por anemia.

Paciente de 73 aos, con lesin ulcerada en Sigmoides, en

Clnica: palidez, fatiga, disnea de esfuerzo, taquicrdica.

El hemograma se esperara ver una anemia moderada

Dra. Pilar Len 9

Anemia Ferropriva La absorcin de Fe ocurre en el duodeno y en el yeyuno,

ste se obtiene de la dieta, dando la dieta occidental entre 10

Una vez absorbido, el Fe entra a las clulas (Eritrocito) a travs

La causa ms importante de falta de Fe es la prdida de sangre,

Otra de las causas es el aumento de la demanda, como en el

Figura 2: Coiloniquia o Ua de Cuchara.

A la clnica tpica de anemia, dependiendo de la severidad de

Cambios epiteliales: Cada de pelo, uas frgiles,

Dra. Pilar Len 11

EVOLUCIN DEL DFICIT DE FIERRO

Muchas veces, en situaciones de menores recursos, se puede

* Pregunta: Los sntomas de la falta de fierro se pueden

12 Dra. Pilar Len

A pesar de ser mucho ms barato, presenta un 30% de efectos

Se debe administrar alejado de las comidas y acompaado de