Toma Y Absorción Del Hierro: Parte
Toma Y Absorción Del Hierro: Parte
Toma Y Absorción Del Hierro: Parte
hierro, la proteína supresora de ferritina. 4 Un ingrediente el hígado, el bazo, la lilédula ósea, y en el músculo
esencial para la absorción y el transporte adecuado del esquelético. l.a ferritina puede ser liledida en el plasma,
hierro es un tracto Gl saludable. Procedimientos como la lilientras que la hernosiderina es generalillente identificada
gastrectomía o el bypass gástrico, la gastritis atrófica, y la en la orina o teñida a través de las lálllinas de la médula ósea.
enfermedad celiaca pueden comprometer la absorción del En hornbres, los depósitos de hierro son generalrnente de
hierro.' Hay sustancias en la dieta que aumentan o '1,0 a 1,4 g de hierro corporal; en las mujeres, los depósitos
distilintl.vell la absorción del hierro (Tablas 5.2 y 5.3) y son generalillente de 0,2 a 0,4 g. Dados estos datos y con el
alitilentos con alto valor en hierro (Tabla 5.4). conocillliento que el requerirniento de absorción de hierro es
en protnedio I rng/día, es fácil entender por qué las anetllias
ALMACENAMIENTO Y RECICLAJE tOllü111 años en desarrollarse en los adultos con dietas
pobres
DEL HIERRO
en hierro.Específicamente, los depósitos corporales de
La ferritina y la hemosiderina son las principales {orillas de
almacenamiento de hierro. Estos cotnpuestos se albergan en
' Macrocítlc,a eo
Parte Trastornos de los Glóbulos Rojos
hemoglobina
eritrocitos y
reciclado
glóbulos
mueren
Ingesta
en
Sistema
digestivo Sistema circulatorio
NIÑO
1 AÑO
Pérdida
70% de
reciclado
Tratamiento para la Deficiencia de Hierro medad vascular del colágeno, enfermedad renal crónica,
trastornos tiroideos, y malignidades pueden tener anemia
cundarios. Los exánnenes de laboratorio los que eventualmente se desarrolla en una anemia
efectos se microcítica (Tabla 5.8). Cuando esto ocurre, muchos
el CHC y el conteo de reticulocitos deben médicos ordenan exámenes de labo-
010Strar un progreso notable en pocas setuanas.
Adicionaltnente, la lilicrocitosis y la hipocronnía vistas en de deficiencia de hierro; esto es llamado diagnóstico
el frotis periférico eventualmente son reinplazadas po
nornwcrómicos. Aunque el hierro oral normaliza el
mediante el cual un médico examina un grupo de
esquema hematológic investigación sobre la fuente de la
anemia y si existen causas subvacentes que sean
contributivas. La Tabla 5.7 proporciona las correlacionarlos con una fisiología particular.
recornendaciones para prevenir y controlar la deficiencia Los pacientes con anemia de enfermedad crónica
de hierro en Estados Unidos. muestran un conteo de glóbulos rojos, de hemoglobina, y
de hematocrito hacia el límite inferior; un VCM levemente
disminuido; y un CHCM normal. El frotis periférico es
ANEMIA DE ENFERMEDADES
esencialmente normal con leve variación en la forma y el
CRÓNICAS color. El hierro sérico es bajo, la ferritina sérica está
E INFLAMACIÓN: FISIOPATOLOGIA, normal o incrementada, y el CTFH sérico está disminuido.
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Aunque este no es el perfil de un paciente con ADH, el
paciente tiene el hierro sérico bajo en ambas condiciones.
La anemia de enfermedades crónicas, o la anemia de Se consideran varias teorías para estos datos. En la anemia
inflamación, es una de las más comunes en la de inflamación, el hierro es bloqueado para llegar a los
población hospitalaria y está en segundo lugar precursores eritroides debido a una liberación afectada
después de la deficiencia de hierro en términos de desde los macrófagos, hay una producción afectada de
frecuencia. Muchos individuos con enfermedades EPO, y los pronormoblastos no responden tan bien a la
crónicas como enfer- EPO de pacientes con enfermedades crónicas. ll Pocos
individuos requieren una transfusión de sangre para el
Tabla 5.7 Recomendaciones para
tratamiento de la anemia. Usualmente, cuando la
prevenir y controlar la enfermedad subyacente es manejada exitosamente, los
deficiencia de hierro en Estados síntomas de la anemia parecen resolverse. La hepcidina,
Unidos una hormona producida por el hígado, regula el tránsito de
hierro, 12 y su producción está grandemente influenciada
Lactantes (0-12 meses) y Ili170s (1-5 años)
por la sobrecarga de hierro y la anemia de inflamación. La
o Estimular la lactancia materna o o Fórmulas hepcidina se incrementa cuando los niveles de hierro
fortificadas en hierro crecen. El creciente papel de la hepcidina en el
o Proporcionar una alimentación de frutas, metabolismo del hierro indudablemente tendrá
vegetales, jugo por 6 meses implicaciones
Tamizar a los niños para anemia cada 6
meses Niños de edad escolar (5-12 años) y los edad absorción de hierro. o
jóvenes adolescentes (12-18 años) o Tamizar sólo fértil Tamizar a las mujeres
aquellos con historia de ADH o los grupos con baja fértiles no embarazadas
• Estimular la ingesta
ingesta de hierro Niñas adolescentes (12—18 años) cada 5-10 años.
de alimentos ricos en
y mujeres no embarazadas de hierro y alimentos Mujeres embarazadas
0 que incrementen la
Parte Trastornos de los Glóbulos Rojos
• Comenzar dosis oral ciones procesos microciticos Figura 5.6 Dimorfismo en
de hierro en la que con diformismo los glóbulos rojos: dos
primera visita (algunos microcitos y poblaciones celulares y
produce diferentes niveles de
prenatal. algunas células
n anemia normales, algunos hipocromía. cortesía de
• Tamizar para anemia de la hipocrómicos y otros Kathleen
en la primera visita inflamac Finnegan, Stony Brook University, New
normocrómicos) (Fig. York.
prenatal. o Si la
ión o 5.6) y la presencia de
hemoglobina es
menor que 9 g/dl,
anemia cuerpos de
proporcionar de las Pappinheimer (Fig.
enferme 5.7). Eritrocitos con
atención médica
inclusiones
adicional dades precipitadas de hierro
Mlljerespostparto crónicas que parecen racimos
0 Los factores de riesgo de uvas en la periferia
Artritis
incluyen que la anemia de los
reumatoide
continúe, pérdidas mismos. Un perfil de
excesivas de sangre y Enfermedad renal
hierro revela
múltiples partos Hombres crónica
la ferritina
Illayores de 18 años y Enfermedad tiroidea sérica
Enfermedad intestinal inflamatoria
mujeres postmenopáusicas Malignidades incrementada y el
• No se recomiendan /? II o ll hierro sérico
tamizajes de rutina. aumentado. Como
Modificado del Centro para el puede ser
Control y la Prevención de
Ilatilkl(los sideral
Enfermedades
anillados (Fig. 5.5), un
Recomendaciones para Prevenir cuadro he Illa di
y Controlar la Deficiencia de cnórfico, y u na 1er riti
Hierro en Estados Unidos. Abril na sérica i n t a' la. Si la
de 1998. Disponible en: a netn ia siderol)lást ica
es hereditaria, puede ser
htm. Consultado el 24 de septiembre (Illa condición
de 2006tml/100051880. congénita ligada al sexo
evaluativas interesantes en o una condicion
el futuro. 13 aulosónnica recesiva.
Una mutación en el
ácido della
LAS ANEMIAS atilinolevulínico
SIDEROBLÁSTI conduce a esta Figura 5.5 Anillo sideroblástico en la
condición ligada.
0 0
Q00
médula ósea. con permiso de The
CAS Adicionalmente, la College of American Pathologists.
Los trastornos en esta carga de hierro
categoría de anemias adquirida secundaria Figura 5.7 Cu
están relacionados con puede ocurrir como Pappenheimer. Cortesía de
sobrecarga resultado de Bernardino
mitocondrial. Son alcoholismo, Casper College, Wyoming.
hereditarios o intoxicación con plomo,
adquiridos. Esta isoniazicla o
acumulación de hierro cloranfenicol. Las esperado, cuando la
conduce a la presencia anemias sideroblásticas condición subyacente es
de depósitos de hierro hereditarias son el manejada exitosamente, las
en los precursores de resultado de genes condiciones de sobrecarga
los eritrocitos en la anormales heredados, lo de hierro se resuelven. La
médula, cual se discute en el Tabla 5.9 compara los
capítulo más adelante. trastornos microcíticos.
En cualquier caso, el
bla 5.8 frotis periférico del
Condi paciente nnuestra
Parte Trastornos de los Glóbulos Rojos
Hemocromatosis El diagnóstico de la acumulación y Síntomas
HH es hecho daño en los abdominales
Hereditaria accidentalmente en la tejidos.
mayoría de individuos como
La hemocromatosis Síntomas y
resultado de un tamizaje Diagnóstic Tabla 5.10
hereditaria (HH) es uno de
hematológico para un o de Síntoma
los trastornos genéticos Laboratori
asunto no relacionado. En o de la s
más comunes en personas
estos individuos, el proceso Hemocromat
confuso
con ancestros europeos. osis
acostumbrado de absorción s de la
Más de un millón de Hereditari
y almacenamiento de hierro a
personas son afectadas en hemocro
se desbalancea debido a la
Estados Unidos. 14 Los matosis
73
A de I/AEC, anemia de la inflamación / anemia de enfermedad crónica; HH, la hemocromatosis hereditaria, la ADH, la anemia por deficiencia de hierro, AS, anemia
sideroblástica.
herencia del HFE, un gen
caucásicos, los anormal que regula la La HH es un gran
afroamericanos, y los cantidad de hierro absorbido imitador y tiene heredit
hispanos están de la dieta. Dos mutaciones, numerosos aria
particularmente en riesgo. C282Y y H63D, han sido síntomas que
Este trastorno tiene un bajo usualmente sirven Síntomas O
descritas. Aunque el papel
perfil en relación con otros para confundir posible
completo de estas
trastornos hematológicos, variaciones mutantes en el más bien que para
sin embargo, parcialmente conducir a un Fatiga crónica,
gen HFE no está
porque casi siempre es un diagnóstico debilidad Puede
completamente entendido,
diagnóstico de exclusión. directo (Tabla verse en ADH
sí sabe que el producto
La hemocromatosis normal de estos genes no se 5.10). Los Cirrosis hepática
hereditaria es una une al receptor de síntomas más Puede verse en
enfermedad autosómica transferrina en el proceso comunes incluyen alcoho
recesiva que está en el normal de entrega del los siguientes: lismo
cromosoma 6 que está hierro. Como resultado de
Fatiga Arritmias cardiacas
estrechamente ligado al este mecanismo
crónica y Pued
HLA-A3. Puede ser defectuoso, el
heredada homocigótica o hierro se acumula debilidad p
heterocigóticamente con constantemente en Cirrosis r
homocigotos más los sitios de hepática o
propensos a la sobrecarga almacenamiento y Hiperpigment b
de hierro. Los signos de conduce a daño ación o Diabetes l
carga excesiva de hierro, multiorgánico y a Impotencia e
sin embargo, también están síntomas después de Esterilidad m
presentes en el 10% de los décadas.16 La Arritmias a
heterocigotos.15 Debido a acumulación de cardiacas s
esta herencia, los hierro es un evento Inflamación v
individuos con HH multifactorial, y sensibilidad a
comienzan a acumular comenzando con en las l
hierro excesivamente excesos de hierro v
articulaciones
desde una edad temprana y con pocos síntomas u
Pérdida de
continúan acumulandolo y progresando hasta l
cabello
con cada década. una completa a
Parte Trastornos de los Glóbulos Rojos
res para el estado crucial en el normal, las
, del hierro diagnóstico de flebotomías son
fal incluye lo la HH, y su realizadas tres o
la siguiente: valor no puede cuatro veces al
car ser subestimado año para mantener
dia
o
Hierro en proporcionar la ferritina
ca férrico datos sérica en el
con o
Nivel de definitivos para rango. Los
ges transferrina este diagnóstico síntomas
tiv sérico crucial. disminuyen y en
a o
CTFH o algunos casos
Sensibilidad e Posiblemente Tratamiento para desaparecen com-
hinchazón Puede saturación de la Hemocromatosis
verse en Hereditaria
transferrina
culaciones La HH no tratada
En pacientes
puede ser fatal,
enfermedade con HH, el hierro
y una sobrecarga
s sérico, la
de hierro
vasculares ferritina sérica,
avanzada conduce
del y la saturación de
frecuentemente a
colágeno transferrina están
cáncer hepático
Pérdida de elevados, mientras
(Fig. 5.8). El
cabello, que el CTFH y la
tratamiento de
P transferrina caen
elección para
uede verse en en los rangos
individuos con
Hiperpigmentac normales de
un diagnóstico
ión referencia. Los
de HH es una
síntomas pueden no
enf flebotomía
ser vistos y los
erm terapéutica
resultados
eda hematológicos
agresiva, o
des efusión de
pueden no estar
end sangre, como
elevados en
ocr solía ser
individuos más
ina llamado. El
jóvenes. Los
s objetivo de este
niveles de
procedimiento es
ferritina sérica
Cada uno de reducir el nivel
mayores que 150
los síntomas de ferritina
ug/l y los niveles
enurnerados sérica a menos
de saturación de
anteriormente de 10 pg/dl y
transferrina
pueden apuntar mantener el
mayores que 45%
al médico en hematocrito del
son indicativos de
una dirección paciente en
HH. Los exámenes
diferente a la alrededor del
genéticos serían
HH, sin 35%). Para la
apropiados en
embargo, cuando mayoría de
estos individuos
estos síntomas pacientes, una o
para establecer si
están dos flebotomías
poseen las
combinados con son realizadas
mutaciones C282Y y
un proceso cada semana
la H63D presentes
microcítico, un siempre que el
en el 80 al 95% de
tamizaje para paciente pueda
los pacientes con
el perfil de tolerar el
HH, pero este
hierro procedimiento.
examen es costoso
proporciona Cuando el nivel
y debe ser
información de ferritina
ordenado
relevante. Como sérica ha
cuidadosamente. El
se ha indicado, regresado a
laboratorio es
el tamizaje cerca de lo
Parte ll 'Irastornos de los Glóbulos Rojos
1'1
SíNDROMES TALASÉMICOS
Breve Historia y Demografía
Más de dos millones de americanos son portadores del
gen de la talasemia, 17 pero muchos nunca han oído la
palabra talasemia, la cual viene del la palabra Griega
thalassa y que significa "desde el mar". Relativamente
pocos individuos desarrollan formas severas de
Figura 5.8 Órganos del cuerpo dañados por la sobrecarga de generalmente usan un sitio de inyección subcutánea
hierro. para la infusión y se infunden durante las horas de la
•
Figura 5.9 Mapa de rotación para inyecciones subcutáneas
Adaptado con permiso de Adapted frorn Cooley's Anetnia Foundation.
talaseillia, pero aquellos que lo hacen se enl rentan a una
vida de transfusiones y de tnanejo lilédico de probletnas
multiorganicos. El gen de la talasetnia es llbicuo, pero
tiene una penet ración particular en las áreas
Mediterráneas y en las poblaciones del Oriente \ [edio, del
Norte de África, India, Asia, y del Caribe. Mas casos están
siendo vistos y tratados en Unidos en cuanto entran al país
poblaciones Illas diversas. los profesionales del
laboratorio parecen estar (liás conscientes de la
posibilidad de condiciones talasémicas cuando se
enfrentan con un paciente que se presenta con un proceso
microcítico y un perfil normal de hierro. Los médicos y
los estudiantes de medicina, los internos, y los residentes Figura 5.1 1 Talasemia mayor, que muestra un alto grado
muy frecuentemente fallan en considerar las talasenlias de poiquilocitosis y glóbulos rojos nucleados. con
permiso de of American Pathologists.
probablemente conno resultado de falta de exposición o de
capacitación en profundidad. Una relación respetuosa
entre el personal de laboratorio y el personal médico
Fisiopatología de las Talasemias
puede ser enormemente benéfica en el diagnóstico y en el En contraste con otros procesos microcíticos
tratamiento de nuevos casos de la enfermedad. discutidos, las talasemias no tienen ninguna relación
El Dr. Thomas Cooley y el Dr. Pearl Lee, con el hierro. Las talasemias son trastornos en las
describieron los primeros casos de talasemia en América cadenas de globina que involucran la falta de
del Norte en 1925. Agrupando cinco casos juntos, estos producción de cadenas de globina alfa o beta. Las
médicos describieron a cuatro niños que tenían anemia, talasemias son defectos en la síntesis de la
hepatoesplenomegalia, decoloración en la piel, ictericia, hemoglobina. Las fallas para sintetizar las cadenas
características faciales particulares y cambios óseos. Su alfa o las cadenas beta perjudican la producción de la
médula ósea mostró hiperplasia eritroide (Fig. 5.10), y su hemoglobina fisiológica normal del adulto, la Hgb A
frotis periférico mostró muchos glóbulos rojos nucleados, (Ch 92), la Hgb A2 ((12,52), y la Hgb F (Cl, 72). La
células blanco, y microcitos (Fig. 5.11). No ha cambiado construcción de cada una de estas hemoglobinas
mucho la presentación inicial de un individuo con la normales depende de que las cadenas alfa y beta sean
enfermedad talasemia o con talasemia mayor. Aunque el sintetizadas como parte de su tetrámero normal.
Dr. N. W Valentine describió el modo de herencia para este Cuando esta síntesis está afectada, las hemoglobinas
trastorno en 1944, y las interacciones genéticas y la se forman como resultado de una producción de
cadena desbalanceada que afecta negativamente la
Capítulo 5 Las Anemias Microcíticas
vida útil de los glóbulos rojos. Adicionalmente, hay hemoglobina es un tetrámero anormal y muy afín
complicaciones multiorgánicas, se desarrolla anemia al oxígeno (la hemoglobina de Bart se aferra al
microcítica, y los frotis de sangre periférica con muchas oxígeno y se resiste a entregarlo a los tejidos), la
anomalías morfológicas de los glóbulos rojos. anemia que se desarrolla es severa y generalmente
conduce a muerte fetal o a aborto espontáneo.
Existen dos tipos principales de talasemias: alfa
talasemias y beta talasemias. En pocas palabras, las alfa
talasemias resultan de deleciones genéticas. Cada
individuo hereda cuatro genes alfa, dos maternos y dos
paternos. Cada una de las cuatro presentaciones clínicas
de la alfa talasemia se produce por la deleción de uno o
más de los genes alfa. Las beta talasemias giran alrededor
de la herencia de un gen beta defectuoso, ya sea desde un
padre (heterocigoto) o desde ambos padres (homocigoto).
Hasta la fecha, se han descrito 200 mutaciones en el gen
beta, y estas mutaciones han sido divididas en el gen o
[3+. En un individuo [30, hay una ausencia total de la
síntesis de la cadena beta, y en un individuo 13+ Pt una
limitada cantidad de la cadena beta es sintetizada. Ambas
de estas mutaciones afectan a poblaciones específicas
(Tabla 5.11). A nivel molecular, los defectos de la cadena
beta se producen por una transcripción defectuosa del
ARN mensajero.
o
Tabla 5.11 Expresión de genes en
de adulto depende de la producción de la cadena alfa Dicha
poblaciones
Talasemias Alfa
Incidencia y Fisiopatología
Cromosoma 16 normal
Rasgo de la talasemia alfa 2 Leve anemia, microcítica, Pequeños niveles de Hgb de Bart
hipocrómica, eliptocitos, células. 5-10%
blanco
Portador silente 1 Hematológicamente normal, pero Normal
pocos eliptocitos, células. blanco
Diagnóstico y Tratamiento
Figura 5.16 Frotis de sangre hipocrómica, microcítica en sido sometidos a protocolos de hierro que no ofrecen
una talasemia menor. Con permiso de The College of valor terapéutico. El hierro no es el problema en la beta
American Pathologists. talasemia menor (ver Tabla 5.9). Aunque un ensayo
terapéutico de hierro a la larga puede no ser peligroso
para el paciente, este no es un buen manejo médico. Los
anormal desde de los padres. Esta condición simula a la pacientes que tienen índices microcíticos pueden
ADH con individuos que se presentan con índices representar el mayor número de pacientes anémicos. Un
microcíticos, hipocrómicos y valores de hemoglobina y diagnóstico cuidadoso que considere posibilidades más
hematocrito moderadamente bajos. 23 La Hgb A2 amplias para una presentación microcítica está en el
incrementa aproximadamente del 5 al 10%. La beta mejor interés del paciente y en el sistema de salud como
un todo (Tabla 5.13).