Zweitschrift

Persönliche Vorsprachen:
Moosstr. 5, 82319 Starnberg

Jobcenter LK Starnberg, Moosstr. 5, 82319 Starnberg

Mein Zeichen: 971
BG-Nummer: 86310//0008159
(Bei jeder Antwort bitte angeben)
Frau Name: Frau Henkel
Alina Grinshpun Telefon: 08151 95964 0
Max-Klinger-Str. 36 Telefax: 08151 95964 13
82131 Gauting E-Mail: Jobcenter-LK-Starnberg@jobcenter-
ge.de
Datum: 15.03.2023

Aufforderung zur Mitwirkung

Sehr geehrte Frau Grinshpun,

Sie haben Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
beantragt.

Es ist zu überprüfen, ob und inwieweit für Sie ein Anspruch auf Leistungen besteht beziehungsweise bestanden
hat.

Folgende Unterlagen beziehungsweise Angaben werden hierzu noch benötigt:

1. unterschriebener Mietvertrag
2. Wann genau sind Sie eingezogen?
3. Aufhebungsbescheid vom Jobcenter Bad Tölz
4. Beitragsrechnung Kfz-Haftpflichtversicherung
5. gültige Aufenthaltstitel von Davyd, Mark, Polina und Natan
6. Haben Sie bereits eine Entscheidung von der Familienkasse erhalten? Reichen Sie den entsprechenden Be-
scheid ein.
7. Haben Sie Elterngeld beim Zentrum Bayern Familie und Soziales für Ihr Kind Natan beantragt? Bitte reichen
Sie hierzu die Entscheidung ein.
8. Kfz-Schein in Kopie
9. Anträge Bildung und Teilhabe entsprechend ausfüllen und Nachweise (soweit noch nicht eingereicht) einfügen
10. Kontoauszüge von allen Konten von Ihnen und Ihren Kindern im In- und Ausland (auch PayPal, Kreditkarte,
etc. falls vorhanden) ab dem 01.11.22 bis 31.01.2023 ->die eingereichten Screenshots per E-Mail sind nicht aus-
reichend. Bitte reichen Sie die Kontoauszüge vollständig ein.
11. Sie haben im Antrag HA angegeben, dass Sie Asylbewerberleistungen erhalten? Reichen Sie hierzu die Be-
scheide (Bewilligung, Aufhebung) ein oder teilen Sie mit, ob es sich um ein falsche Angabe handelt.
allegro_aufforderung___v22.03.01.00.04.00_v18_16.05.2022

12. Weiter haben Sie angebenen, nicht erwerbsfähig zu sein (also aus gesundheitlichen Gründen nicht mind. 3
Stunden täglich arbeiten zu können) - Ist das korrekt oder handelt es sich um ein Versehen?
13. Ihr Antrag auf Winterbekleidung ist ebenfalls eingegangen. Es gibt grundsätzlich keine zusätzlichen saison-
alen Beihilfen für Winter-/ oder Sommer-Bekleidungen. Diese fallen regelmäßig nicht unter die Erstausstattung.

Dienstgebäude Telefon Öffnungszeiten Bankverbindung

Moosstr. 5 +498151/95964-0 Montag 08:00 - 12:00, Dienstag 08:00 - BA-Service-Haus
82319 Starnberg Telefax 12:00 Bundesbank
+498151/95964-13 Mittwoch 08:00 - 12:00, Donnerstag 08:00 - BIC: MARKDEF1760
Internet 12:00 IBAN: DE50 7600 0000 0076 0016 17
www.arbeitsagentur.de Freitag 08:00 - 12:00
Derzeit ist eine persönliche Vorsprache
(außer in dringenden Notfällen) nur nach
vorheriger schriftlicher oder telefonischer
Terminvereinbarung möglich.
Bedarfsgemeinschaft 86310//0008159 Seite 2 von 3

Zweitschrift
Soweit Sie bereits Leistungen (AsylbL oder SGB II-Leistungen) erhalten haben, war es Ihnen möglich hierfür An-
sparungen zu machen. Haben Sie diese Bedarfe schon einmal beim Ausländeramt oder einem anderen Jobcen-
ter beantragt? Falls ja, legen Sie bitte hierzu die Entscheidungen vor.
14. Anlage EKS für die Selbständigkeit von Ihrem Mann vollständig für den Zeitraum vom 01.11.22 bis 30.04.23
mit allen BETRIEBLICHEN Einnahmen und Ausgaben ausgefüllt einreichen. Die Angaben sind in Euro zu ma-
chen. Alle Angaben über betriebliche Ausgaben sind entsprechend nachzuweisen (Kosten für Mitarbeiter, Versi-
cherungen, etc.). Für die bereits abgelaufenen Monate (November 22 bis Februar 23) sind die tatsächlichen Be-
triebseinnahmen aufzuführen.
15. Anlage VM vollständig ausfüllen
16. Fallen noch monatliche Heizkosten an? Legen Sie hierzu einen Nachweis vor (z.B. Schreiben über monatli-
che Abschläge vom Gasanbieter, etc.)
17. Anlage EK vollständig ausfüllen - jeweils für Sie, Ihr Kind Polina, Ihr Kind Anastasiia und Ihren Mann Olek-
sandr

Bitte reichen Sie diese bis 01.04.2023 ein.

Bitte beachten Sie:

Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind
und Änderungen in den Verhältnissen unverzüglich mitzuteilen (§ 60 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I).

Haben Sie bis zum genannten Termin nicht reagiert oder die erforderlichen Unterlagen nicht eingereicht, können
die Geldleistungen ganz versagt werden, bis Sie die Mitwirkung nachholen (§§ 60, 66, 67 SGB I). Dies bedeutet,
dass Sie keine Leistungen erhalten.

Mit freundlichen Grüßen

im Auftrag

Schon gewusst?
Wichtige Anliegen können Sie auch einfach online erledigen:
www.jobcenter.digital

Anlagen
Antwortschreiben
Gesetzestexte zu Ihrer Information
Anlage EK (Anzahl: 4)
Anlage EKS (Anzahl: 1)

Hinweis:

Reichen Sie bitte grundsätzlich keine Originalbelege, sondern Kopien ein.

Eingereichte Unterlagen und Nachweise werden, soweit erforderlich, datenschutzkonform eingescannt und nach
einer kurzen Aufbewahrungsfrist endgültig vernichtet.

Bei der Vorlage von Nachweisen sind Schwärzungen von Angaben über besondere Kategorien personenbezoge-
ner Daten zulässig.

Das sind zum Beispiel Angaben über ethnische Herkunft, politische Meinungen, Glauben, Gewerkschaftsmit-
gliedschaft, Gesundheit oder Sexualleben (Art. 9 Absatz 1 DSGVO). Nach der Schwärzung müssen Texte wie
Mitgliedsbeitrag, Zuwendung oder Spende jedoch als grundsätzlicher Geschäftsvorgang erkennbar bleiben. Fer-
ner dürfen Angaben zur Religionszugehörigkeit in Kopien von Geburtsurkunden geschwärzt werden.

Im Hinblick auf die Kontoauszüge ist zu beachten, dass trotz Schwärzungsmöglichkeit bei Ausgabebuchungen
der Buchungsfall für das Jobcenter weiterhin nachvollziehbar bleiben muss. Lediglich eindeutig nicht erforderliche
Informationen, wie z.B. der Name des Supermarktes, dürfen geschwärzt werden, solange die Ausgabe als Ein-
kauf ersichtlich bleibt.
Bedarfsgemeinschaft 86310//0008159 Seite 3 von 3

Zweitschrift
Darüber hinaus dürfen Sie beispielsweise die Angaben zum Vermieter in der Kopie eines Mietvertrages schwär-
zen, falls das Jobcenter die Miete nicht direkt an den Vermieter überweisen soll.
Zweitschrift
Name, Vorname, Geburtsdatum
Grinshpun, Alina, geb. 17.06.1979
Kundennummer 855D290738 Nummer der Bedarfsgemeinschaft 86310//0008159

Jobcenter LK Starnberg
Moosstr. 5
82319 Starnberg 2

Betreff: Ihr Schreiben vom 15.03.2023 (Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen)

Als Anlage übersende ich die von Ihnen angeforderten Unterlagen.

Sonstige Mitteilung:

Anlagen

Falls noch weitere Rückfragen erforderlich sind,

bin ich telefonisch erreichbar unter der Nummer:

,
Ort Datum Unterschrift

*S1*
Zweitschrift
Gesetzestexte zu Ihrer Information

Auszug aus dem Ersten Buch Sozialgesetzbuch (SGB I)

§ 60 SGB I

Angabe von Tatsachen

(1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat

1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen
Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen,
2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im
Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen,
3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden
vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen.

Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat.

(2) Soweit für die in Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen
diese benutzt werden.

§ 66 SGB I

Folgen fehlender Mitwirkung

(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§
60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann
der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder
teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind.
Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die
Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

(2) ...

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der
Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht
nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

§ 67 SGB I

Nachholung der Mitwirkung

Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger
Sozialleistungen, die er nach § 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen.
Anlage
Zweitschrift
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich

EK
keine Originalbelege, sondern 2
Hier finden Sie ein Video, das Ihnen Kopien ein.
beim Ausfüllen hilft.
Unter www.jobcenter.digital erhalten Sie Weitere Informationen finden Bearbeitungsvermerke
Informationen zu unseren digitalen Ange- Sie zu der jeweiligen Nummer Nur vom Jobcenter auszufüllen
boten, das Merkblatt SGB II und in den Ausfüllhinweisen.
Formulare.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben Eingangsstempel
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede Vorname
Dienststelle
Frau Alina
Jobcenter LK Starnberg
Familienname Geburtsdatum
Grinshpun 17.06.1979
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Team
86310//0008159 971
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab
15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

3. Einkommen
> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)
zählen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: im laufenden Monat

im Folgemonat
Verdienstabrechnung
> Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.
Einkommensbescheinigung
> Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom
Arbeitgeber ausfüllen.
> Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsent-

schädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

_______________________
> Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-
entschädigung. den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden
Aufwendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Anlage EKS
> Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 1 von 4

*S1*
 Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
> Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit vor. Nur vom Jobcenter auszufüllen
Arbeitslosengeldbe-
scheid
Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder
ist erloschen.
> Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Renten (zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente,

Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und
Grundrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten
> Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Rentenbescheid
Unterhaltszahlungen beziehungsweise Leistungen nach dem Unterhaltsvorschuss-
gesetz
> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. _________________

> Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art
der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und
Forstwirtschaft) _________________

sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Übergangsgeld, Krankengeld)

_________________
Sachbezüge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)
_________________

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

_________________

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

_________________
sonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Kinderzu-
schlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst) _________________
Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (zum Beispiel Steuerrücker-

stattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
> Sie können mehrere Einnahmen eintragen.
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

> Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe
der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. _________________
Kindergeld
> Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor. Kindergeldbescheid

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-
/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalerträge)
> Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.
Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor. _________________

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Einkommen.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 2 von 4

*S2*
4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung
> Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als
400,00 Euro monatlich beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen.
Nur vom Jobcenter auszufüllen

Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.
> Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabhängig von der Höhe der Ausbildungsvergütung
(also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro übersteigender Betrag abgesetzt werden,
wenn die Ausgaben für Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden.
Gleiches gilt für Einnahmen aus einer Ausbildungsförderung (zum Beispiel Berufsausbildungsbeihilfe,
Ausbildungsgeld, Ausbildungsförderung nach dem BAföG).

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern: _______

Die Strecke wird regelmäßig an _____ Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug
öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (zum Beispiel für eine
Monatskarte):
________________________
> Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Bei-. _________________
spiel Fahrschein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrtkosten

vom Arbeitgeber/von einem Dritten. ja nein
> Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) vor. _________________
weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (zum Beispiel doppelte
Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

> Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein. _________________
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
acht Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine
doppelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

> Für Tage mit mehr als achtstündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nachweis
bis zur Höhe von 14,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur Höhe von
28,00 Euro berücksichtigt werden. Der Pauschbetrag in Höhe von 6,00 Euro wird nach der
Arbeitslosengeld II-Verordnung gewährt und setzt eine Abwesenheit von mindestens 12 Stunden voraus. _________________
4.2 Sonstige Absetzungen
Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Geburtsurkunde,
Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise Unterhaltstitel
(zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf

Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltstitel
> Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. Kontoauszüge

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 3 von 4

*S3*
 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Nur vom Jobcenter auszufüllen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

> Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor. Bescheid

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem
Einkommen
> Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge-
nannten Versicherungen gehören (zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich
pauschal 30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:
> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief) Kfz-Haftpflichtvers.

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung

für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen) _________________

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (zum

Beispiel Beiträge zur "Riester-Rente") Altersvorsorge

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

_________________

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und _________________

Rentenversicherung liegt nicht vor. Es werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der
Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.
In den folgenden
Meine Mitwirkungspflichten Abschnitten wurden im
Beisein der Kundin/des
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Kunden Änderungen
Unterhaltszahlungen sind Sie beziehungsweise die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese vorgenommen:
unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.

Handzeichen, Datum
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Unterschrift der Kundin/
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) des Kunden

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 4 von 4

*S4*
Anlage
Zweitschrift
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich

EK
keine Originalbelege, sondern 2
Hier finden Sie ein Video, das Ihnen Kopien ein.
beim Ausfüllen hilft.
Unter www.jobcenter.digital erhalten Sie Weitere Informationen finden Bearbeitungsvermerke
Informationen zu unseren digitalen Ange- Sie zu der jeweiligen Nummer Nur vom Jobcenter auszufüllen
boten, das Merkblatt SGB II und in den Ausfüllhinweisen.
Formulare.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben Eingangsstempel
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede Vorname
Dienststelle
Frau Alina
Jobcenter LK Starnberg
Familienname Geburtsdatum
Grinshpun 17.06.1979
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Team
86310//0008159 971
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab
15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

3. Einkommen
> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)
zählen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: im laufenden Monat

im Folgemonat
Verdienstabrechnung
> Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.
Einkommensbescheinigung
> Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom
Arbeitgeber ausfüllen.
> Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsent-

schädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

_______________________
> Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-
entschädigung. den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden
Aufwendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Anlage EKS
> Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 1 von 4

*S1*
 Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
> Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit vor. Nur vom Jobcenter auszufüllen
Arbeitslosengeldbe-
scheid
Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder
ist erloschen.
> Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Renten (zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente,

Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und
Grundrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten
> Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Rentenbescheid
Unterhaltszahlungen beziehungsweise Leistungen nach dem Unterhaltsvorschuss-
gesetz
> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. _________________

> Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art
der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und
Forstwirtschaft) _________________

sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Übergangsgeld, Krankengeld)

_________________
Sachbezüge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)
_________________

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

_________________

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

_________________
sonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Kinderzu-
schlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst) _________________
Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (zum Beispiel Steuerrücker-

stattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
> Sie können mehrere Einnahmen eintragen.
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

> Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe
der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. _________________
Kindergeld
> Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor. Kindergeldbescheid

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-
/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalerträge)
> Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.
Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor. _________________

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Einkommen.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 2 von 4

*S2*
4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten) Bearbeitungsvermerke

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4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung
> Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als
400,00 Euro monatlich beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen.
Nur vom Jobcenter auszufüllen

Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.
> Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabhängig von der Höhe der Ausbildungsvergütung
(also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro übersteigender Betrag abgesetzt werden,
wenn die Ausgaben für Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden.
Gleiches gilt für Einnahmen aus einer Ausbildungsförderung (zum Beispiel Berufsausbildungsbeihilfe,
Ausbildungsgeld, Ausbildungsförderung nach dem BAföG).

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern: _______

Die Strecke wird regelmäßig an _____ Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug
öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (zum Beispiel für eine
Monatskarte):
________________________
> Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Bei-. _________________
spiel Fahrschein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrtkosten

vom Arbeitgeber/von einem Dritten. ja nein
> Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) vor. _________________
weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (zum Beispiel doppelte
Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

> Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein. _________________
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
acht Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine
doppelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

> Für Tage mit mehr als achtstündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nachweis
bis zur Höhe von 14,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur Höhe von
28,00 Euro berücksichtigt werden. Der Pauschbetrag in Höhe von 6,00 Euro wird nach der
Arbeitslosengeld II-Verordnung gewährt und setzt eine Abwesenheit von mindestens 12 Stunden voraus. _________________
4.2 Sonstige Absetzungen
Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Geburtsurkunde,
Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise Unterhaltstitel
(zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf

Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltstitel
> Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. Kontoauszüge

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 3 von 4

*S3*
 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Nur vom Jobcenter auszufüllen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

> Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor. Bescheid

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem
Einkommen
> Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge-
nannten Versicherungen gehören (zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich
pauschal 30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:
> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief) Kfz-Haftpflichtvers.

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung

für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen) _________________

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (zum

Beispiel Beiträge zur "Riester-Rente") Altersvorsorge

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

_________________

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und _________________

Rentenversicherung liegt nicht vor. Es werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der
Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.
In den folgenden
Meine Mitwirkungspflichten Abschnitten wurden im
Beisein der Kundin/des
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Kunden Änderungen
Unterhaltszahlungen sind Sie beziehungsweise die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese vorgenommen:
unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.

Handzeichen, Datum
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Unterschrift der Kundin/
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) des Kunden

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 4 von 4

*S4*
Anlage
Zweitschrift
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich

EK
keine Originalbelege, sondern 2
Hier finden Sie ein Video, das Ihnen Kopien ein.
beim Ausfüllen hilft.
Unter www.jobcenter.digital erhalten Sie Weitere Informationen finden Bearbeitungsvermerke
Informationen zu unseren digitalen Ange- Sie zu der jeweiligen Nummer Nur vom Jobcenter auszufüllen
boten, das Merkblatt SGB II und in den Ausfüllhinweisen.
Formulare.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben Eingangsstempel
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede Vorname
Dienststelle
Frau Alina
Jobcenter LK Starnberg
Familienname Geburtsdatum
Grinshpun 17.06.1979
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Team
86310//0008159 971
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab
15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

3. Einkommen
> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)
zählen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: im laufenden Monat

im Folgemonat
Verdienstabrechnung
> Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.
Einkommensbescheinigung
> Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom
Arbeitgeber ausfüllen.
> Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsent-

schädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

_______________________
> Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-
entschädigung. den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden
Aufwendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Anlage EKS
> Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 1 von 4

*S1*
 Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
> Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit vor. Nur vom Jobcenter auszufüllen
Arbeitslosengeldbe-
scheid
Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder
ist erloschen.
> Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Renten (zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente,

Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und
Grundrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten
> Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Rentenbescheid
Unterhaltszahlungen beziehungsweise Leistungen nach dem Unterhaltsvorschuss-
gesetz
> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. _________________

> Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art
der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und
Forstwirtschaft) _________________

sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Übergangsgeld, Krankengeld)

_________________
Sachbezüge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)
_________________

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

_________________

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

_________________
sonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Kinderzu-
schlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst) _________________
Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (zum Beispiel Steuerrücker-

stattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
> Sie können mehrere Einnahmen eintragen.
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

> Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe
der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. _________________
Kindergeld
> Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor. Kindergeldbescheid

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-
/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalerträge)
> Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.
Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor. _________________

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Einkommen.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 2 von 4

*S2*
4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung
> Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als
400,00 Euro monatlich beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen.
Nur vom Jobcenter auszufüllen

Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.
> Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabhängig von der Höhe der Ausbildungsvergütung
(also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro übersteigender Betrag abgesetzt werden,
wenn die Ausgaben für Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden.
Gleiches gilt für Einnahmen aus einer Ausbildungsförderung (zum Beispiel Berufsausbildungsbeihilfe,
Ausbildungsgeld, Ausbildungsförderung nach dem BAföG).

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern: _______

Die Strecke wird regelmäßig an _____ Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug
öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (zum Beispiel für eine
Monatskarte):
________________________
> Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Bei-. _________________
spiel Fahrschein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrtkosten

vom Arbeitgeber/von einem Dritten. ja nein
> Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) vor. _________________
weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (zum Beispiel doppelte
Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

> Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein. _________________
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
acht Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine
doppelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

> Für Tage mit mehr als achtstündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nachweis
bis zur Höhe von 14,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur Höhe von
28,00 Euro berücksichtigt werden. Der Pauschbetrag in Höhe von 6,00 Euro wird nach der
Arbeitslosengeld II-Verordnung gewährt und setzt eine Abwesenheit von mindestens 12 Stunden voraus. _________________
4.2 Sonstige Absetzungen
Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Geburtsurkunde,
Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise Unterhaltstitel
(zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf

Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltstitel
> Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. Kontoauszüge

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 3 von 4

*S3*
 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Nur vom Jobcenter auszufüllen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

> Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor. Bescheid

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem
Einkommen
> Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge-
nannten Versicherungen gehören (zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich
pauschal 30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:
> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief) Kfz-Haftpflichtvers.

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung

für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen) _________________

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (zum

Beispiel Beiträge zur "Riester-Rente") Altersvorsorge

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

_________________

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und _________________

Rentenversicherung liegt nicht vor. Es werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der
Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.
In den folgenden
Meine Mitwirkungspflichten Abschnitten wurden im
Beisein der Kundin/des
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Kunden Änderungen
Unterhaltszahlungen sind Sie beziehungsweise die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese vorgenommen:
unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.

Handzeichen, Datum
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Unterschrift der Kundin/
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) des Kunden

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 4 von 4

*S4*
Anlage
Zweitschrift
zur Feststellung der Einkommensverhältnisse einer in der
Bedarfsgemeinschaft lebenden Person ab 15 Jahren

Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich

EK
keine Originalbelege, sondern 2
Hier finden Sie ein Video, das Ihnen Kopien ein.
beim Ausfüllen hilft.
Unter www.jobcenter.digital erhalten Sie Weitere Informationen finden Bearbeitungsvermerke
Informationen zu unseren digitalen Ange- Sie zu der jeweiligen Nummer Nur vom Jobcenter auszufüllen
boten, das Merkblatt SGB II und in den Ausfüllhinweisen.
Formulare.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe "Merkblatt SGB II"). Ihre Angaben Eingangsstempel
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67 a, b, c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers
Anrede Vorname
Dienststelle
Frau Alina
Jobcenter LK Starnberg
Familienname Geburtsdatum
Grinshpun 17.06.1979
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)
Team
86310//0008159 971
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person ab
15 Jahren in der Bedarfsgemeinschaft
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

3. Einkommen
> Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem SGB II (Arbeitslosengeld II/Sozialgeld)
zählen nicht zum Einkommen und sind hier nicht anzugeben.
Arbeitseinkommen aus Erwerbstätigkeit (haupt- und nebenberuflich/Minijob)
Name und Firmenanschrift des Arbeitgebers

Die Zahlung des Arbeitseinkommens erfolgt: im laufenden Monat

im Folgemonat
Verdienstabrechnung
> Bitte legen Sie eine Verdienstabrechnung vor.
Einkommensbescheinigung
> Auf Aufforderung des Jobcenters lassen Sie bitte auch eine Einkommensbescheinigung vom
Arbeitgeber ausfüllen.
> Das Jobcenter kann Sie auffordern, eine für Sie günstigere Steuerklasse zu wählen.
Die Tätigkeit wird/wurde als Ferienjob ausgeübt.

gemeinnützige oder ehrenamtliche Tätigkeit, für die (steuerfreie) Aufwandsent-

schädigungen gezahlt werden

Art der Tätigkeit Zahlungseingang

_______________________
> Bitte legen Sie Nachweise über die konkrete Tätigkeit, die Art und Höhe der Aufwands-
entschädigung. den Zahlungseingang und die in diesem Zusammenhang entstehenden
Aufwendungen vor.

Ausübung einer selbständigen Tätigkeit (auch in der Land- und Forstwirtschaft) Anlage EKS
> Bitte füllen Sie die Anlage EKS aus.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 1 von 4

*S1*
 Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch Sozialgesetzbuch (SGB III) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
> Bitte legen Sie den Bewilligungsbescheid der Agentur für Arbeit vor. Nur vom Jobcenter auszufüllen
Arbeitslosengeldbe-
scheid
Der Anspruch auf Arbeitslosengeld ruht wegen einer Sperrzeit nach dem SGB III oder
ist erloschen.
> Bitte legen Sie den entsprechenden Bescheid vor. Bescheid

Renten (zum Beispiel aus der gesetzlichen Sozialversicherung wie Altersrente,

Knappschaftsausgleichsleistungen, Unfall-/Verletztenrente, Hinterbliebenenrente und
Grundrente), Betriebsrenten, Pensionen, ausländische Renten, Arbeitsmarktrenten
> Bitte legen Sie den aktuellen Rentenbescheid vor. Rentenbescheid
Unterhaltszahlungen beziehungsweise Leistungen nach dem Unterhaltsvorschuss-
gesetz
> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis über Art und Umfang der erhaltenen Zahlungen vor. _________________

> Wenn Sie die nachfolgend aufgeführten laufenden und regelmäßigen Einnahmen haben, tragen Sie bitte die Art
der Einnahmen in die untenstehende Tabelle ein und legen Sie aktuelle Nachweise vor.
Einnahmen aus Vermietung, Untervermietung oder Verpachtung (auch aus Land- und
Forstwirtschaft) _________________

sonstige Entgeltersatzleistungen (zum Beispiel Übergangsgeld, Krankengeld)

_________________
Sachbezüge (zum Beispiel kostenfreie Verpflegung)
_________________

Wohngeld, Sozialhilfe, weitere Sozialleistungen

_________________

BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld

_________________
sonstige laufende Einnahmen (zum Beispiel Elterngeld, Mutterschaftsgeld, Kinderzu-
schlag, Pflegegeld, Trinkgelder, Einnahmen aus einem Bundesfreiwilligendienst) _________________
Einkommens-/Leistungsart

Einkommens-/Leistungsart

einmalige Einnahmen und unregelmäßige Einnahmen (zum Beispiel Steuerrücker-

stattungen, Insolvenzgeld, Zinsen, sonstige Kapitalerträge, Erbschaften, Schenkungen)
> Sie können mehrere Einnahmen eintragen.
Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

Einkommensart Einkommenshöhe Zahlungseingang am

> Bei weiteren Angaben verwenden Sie bitte gegebenenfalls ein gesondertes Blatt. Bitte weisen Sie die Höhe
der Einnahmen und den Zahlungseingang nach. _________________
Kindergeld
> Bitte legen Sie den Kindergeldbescheid vor. Kindergeldbescheid

sonstiges Einkommen einer Person unter 15 Jahren (zum Beispiel Waisenrente, Unfall-
/Verletztenrente, Unterhaltszahlungen, Leistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz,
Sozialhilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch, Zinsen, Kapitalerträge)
> Sie können mehrere Personen unter 15 Jahren eintragen.
Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Einkommensart

> Bitte legen Sie einen aktuellen Nachweis vor. _________________

Die unter Abschnitt 2 genannte Person hat keines der oben genannten Einkommen.

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 2 von 4

*S2*
4. Absetzungen vom Einkommen (Werbungskosten) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
4.1 Ausgaben im Zusammenhang mit dem Arbeitsverhältnis/der Ausbildung
> Die nachfolgenden Angaben sind nur zu machen, wenn Ihr Einkommen aus dem Arbeitsverhältnis mehr als
400,00 Euro monatlich beträgt und bei Ihnen notwendige Ausgaben in Höhe von mehr als 100,00 Euro anfallen.
Nur vom Jobcenter auszufüllen

Verdienen Sie bis 400,00 Euro monatlich, werden 100,00 Euro pauschal als Ausgaben abgesetzt.
> Bei Auszubildenden in einer beruflichen Ausbildung kann unabhängig von der Höhe der Ausbildungsvergütung
(also auch bei unter 400,00 Euro monatlich) ebenfalls ein 100,00 Euro übersteigender Betrag abgesetzt werden,
wenn die Ausgaben für Ausbildungsmaterial und Fahrtkosten notwendig entstehen und nachgewiesen werden.
Gleiches gilt für Einnahmen aus einer Ausbildungsförderung (zum Beispiel Berufsausbildungsbeihilfe,
Ausbildungsgeld, Ausbildungsförderung nach dem BAföG).

Ausgaben für die Fahrten zwischen Wohnung und Arbeitsstätte

Anschrift der Arbeitsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Kürzeste Strecke zwischen Wohnung und Arbeitsstätte in Kilometern: _______

Die Strecke wird regelmäßig an _____ Arbeitstagen je Woche zurückgelegt.

Die Strecke wird zurückgelegt mit:

einem Kraftfahrzeug
öffentlichen Verkehrsmitteln; Höhe der Ausgaben in Euro (zum Beispiel für eine
Monatskarte):
________________________
> Bitte legen Sie bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel einen entsprechenden Nachweis (zum Bei-. _________________
spiel Fahrschein) vor.

Es besteht ein Anspruch auf Zuschüsse zu den Fahrtkosten

vom Arbeitgeber/von einem Dritten. ja nein
> Bitte legen Sie einen entsprechenden Nachweis (zum Beispiel Schreiben des Arbeitgebers) vor. _________________
weitere Ausgaben aus einem Arbeitsverhältnis (zum Beispiel doppelte
Haushaltsführung, Arbeitsmittel), die nicht vom Arbeitgeber erstattet werden
Art der Ausgabe Monatliche Höhe in Euro

> Sollten verschiedene Ausgaben vorliegen, führen Sie bitte die einzelnen Posten auf einem gesonderten Blatt
auf und tragen hier die Gesamtsumme ein. _________________
Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens
acht Stunden von der Wohnung und dem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine
doppelte Haushaltsführung vorliegt
Anzahl der Arbeitstage im Monat

> Für Tage mit mehr als achtstündiger Abwesenheit können die tatsächlichen Aufwendungen gegen Nachweis
bis zur Höhe von 14,00 Euro und bei ganztägiger Abwesenheit (24 Stunden abwesend) bis zur Höhe von
28,00 Euro berücksichtigt werden. Der Pauschbetrag in Höhe von 6,00 Euro wird nach der
Arbeitslosengeld II-Verordnung gewährt und setzt eine Abwesenheit von mindestens 12 Stunden voraus. _________________
4.2 Sonstige Absetzungen
Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft.
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Geburtsurkunde,
Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben, legen Sie bitte entsprechende Nachweise Unterhaltstitel
(zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.

Zahlungen an eine unterhaltsberechtigte Person außerhalb der Bedarfsgemeinschaft auf

Grund eines Unterhaltstitels
Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltsberechtigte Person Verwandtschaftsverhältnis

Unterhaltstitel
> Bitte legen Sie den Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) vor und
weisen Sie die tatsächlichen Zahlungen nach. Kontoauszüge

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 3 von 4

*S3*
 bei der Ausbildungsförderung (Berufsausbildungsbeihilfe, Ausbildungsgeld, BAföG) für ein Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift
Kind berücksichtigtes Elterneinkommen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

Nur vom Jobcenter auszufüllen

Familienname des Kindes Vorname des Kindes

> Bitte legen Sie den aktuellen Bescheid vor. Bescheid

4.3 Aufwendungen für gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen – auch bei sonstigem
Einkommen
> Für private Versicherungen, die dem Grunde und der Höhe nach angemessen sind und nicht zu den unten ge-
nannten Versicherungen gehören (zum Beispiel Haftpflicht, Hausrat), werden vom Einkommen monatlich
pauschal 30,00 Euro abgesetzt.
Zum Erhalt dieser Pauschale brauchen Sie daher keine Angaben zu machen oder Nachweise vorzulegen.
Folgende Versicherungsbeiträge werden gezahlt:
> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise zu den Versicherungen vor.
Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teilkasko, Vollkasko, Schutzbrief) Kfz-Haftpflichtvers.

weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel Haftpflichtversicherung

für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen) _________________

Beiträge zur geförderten Altersvorsorge nach § 82 Einkommensteuergesetz (zum

Beispiel Beiträge zur "Riester-Rente") Altersvorsorge

private Versicherung minderjähriger Kinder

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

Familienname des Kindes Vorname des Kindes Art der Versicherung

_________________

Eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken-/Pflegeversicherung und _________________

Rentenversicherung liegt nicht vor. Es werden Beiträge zur Vorsorge für den Fall der
Krankheit, der Pflegebedürftigkeit und zur Altersvorsorge gezahlt.
In den folgenden
Meine Mitwirkungspflichten Abschnitten wurden im
Beisein der Kundin/des
Bei Änderungen der Einkommenshöhe (zum Beispiel Arbeitsentgelt) oder der Ausgaben einschließlich der Kunden Änderungen
Unterhaltszahlungen sind Sie beziehungsweise die Mitglieder Ihrer Bedarfsgemeinschaft verpflichtet, diese vorgenommen:
unverzüglich mitzuteilen und entsprechende Nachweise vorzulegen.

Handzeichen, Datum
Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind.
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller Unterschrift der Kundin/
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters) des Kunden

Jobcenter-EK.08.2022 Seite 4 von 4

*S4*
Anlage
Zweitschrift
zur vorläufigen oder abschließenden Erklärung zum Einkommen aus
selbständiger Tätigkeit, Gewerbebetrieb oder Land- und Forstwirtschaft
im Bewilligungszeitraum
Kreuzen Sie bitte Zutreffendes
an.
Reichen Sie bitte grundsätzlich
keine Originalbelege, sondern
Kopien ein.
2 EKS
Unter www.jobcenter.digital erhalten
Weitere Informationen finden
Sie Informationen zu unseren digitalen
Sie in den Hinweisen für
Angeboten, das Merkblatt SGB II und
Selbständige Bearbeitungsvermerke
Formulare.
Nur vom Jobcenter auszufüllen
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Eingangsstempel
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.

Falls Sie für Ihre Antworten mehr Platz benötigen, als im Formular vorgesehen ist, verwenden Sie bitte
ein separates Blatt Papier und fügen dieses Ihrem Antrag bei.
1. Persönliche Daten der Antragstellerin/des Antragstellers Dienststelle
Anrede Vorname Jobcenter LK Starnberg
Frau Alina
Familienname Geburtsdatum
Grinshpun 17.06.1979
Team
Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden) 971
86310//0008159
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person
Anrede Vorname

Familienname Geburtsdatum

3. Vorläufige oder abschließende Angaben

Die Angaben sind
vorläufig abschließend

4. Bewilligungszeitraum
Bewilligungszeitraum (von - bis)

> Bitte tragen Sie bei vorläufigen Angaben den Monat der Antragstellung zuzüglich fünf Monate
(insgesamt in der Regel sechs Monate) beziehungsweise bei abschließenden Angaben den
Bewilligungszeitraum aus Ihrem Bewilligungsbescheid ein.

5. Daten zur selbständigen Tätigkeit

5.1 Allgemeine Daten zur selbständigen Tätigkeit
> Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn es sich um vorläufige Angaben handelt.
Gewerbe beziehungsweise Tätigkeit

Beginn und gegebenenfalls Ende der Tätigkeit (Datum)

Rechtsform des Unternehmens (zum Beispiel GmbH, KG, Ltd.)

Jobcenter-EKS.08.2022 Seite 1 von 6

*S1*
 Betriebsstätte (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) Bearbeitungsvermerke

Zweitschrift Nur vom Jobcenter auszufüllen

Die Miet-/Eigentumswohnung beziehungsweise das Eigenheim wird – teilweise – für die

selbständige Tätigkeit gewerblich genutzt.

Anzahl der gewerblich genutzten Räume Gewerblich genutzte Fläche in m²

5.2 Kostenfrei auf Dauer überlassene Produkte, die in Verbindung mit der selbständigen
Tätigkeit vorhanden sind

Art der Produkte Wert in Euro

Art der Produkte Wert in Euro

Art der Produkte Wert in Euro

> Legen Sie hierzu bitte eine Auflistung aller Produkte vor. _________________

5.3 Personal
Die selbständige Person beschäftigt/beschäftigte oder – im Falle vorläufiger Angaben –
beabsichtigt, _____ weitere Person/en zu beschäftigen.

6. Zuschüsse/Beihilfen
> Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn es sich um vorläufige Angaben handelt.
Die selbständige Person erhält Zuschüsse/Beihilfen (zum Beispiel Lohnkostenzuschüsse,
Gründungsdarlehen) zu ihrer selbständigen Tätigkeit.
Der Zuschuss/die Beihilfe wird gezahlt von

Der Zuschuss/die Beihilfe wird gezahlt seit Monatliche Höhe des Zuschusses/der
(und gegebenenfalls bis) Beihilfe in Euro

> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (zum Beispiel Darlehensbescheid) vor. _________________

Die selbständige Person hat Zuschüsse/Beihilfen beantragt.

Der Zuschuss/die Beihilfe wurde beantragt bei

Antragsdatum Antragstellung für die Zeit ab

> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise vor. _________________

7. Darlehen
_________________
Die selbständige Person hat für den Betrieb/das Gewerbe ein Darlehen aufgenommen.
In den folgenden
Höhe des Darlehens Datum des Geldeingangs Beginn der Rückzahlung des
Abschnitten wurden im
in Euro auf dem Konto Darlehens
Beisein der Kundin/des
Kunden Änderungen
vorgenommen:
Monatliche Mit dem Darlehen finanzierte Mit dem Darlehen finanzierte
Tilgungsrate in Euro Betriebsausgaben (Art) Betriebsausgaben (Höhe in Euro)
Handzeichen, Datum

> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (zum Beispiel Darlehensbescheid, Kontoauszug, Investitionsausgaben) vor.

Ich bestätige, dass die Angaben richtig sind. Unterschrift der Kundin/
Ort/Datum Unterschrift Antragstellerin/Antragsteller des Kunden
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)

Jobcenter-EKS.08.2022 Seite 2 von 6

*S2*
 Angaben zum Einkommen aus selbständiger Tätigkeit
Vorname der/des Selbständigen Familienname der/des Selbständigen

Nummer der Bedarfsgemeinschaft (falls vorhanden)

86310//0008159

vorläufige Angaben abschließende Angaben

Die folgenden Angaben sind geschätzt und beziehen sich auf den Die folgenden Angaben sind abschließend und beziehen sich auf den
Bewilligungszeitraum in Abschnitt 4. Bewilligungszeitraum in Abschnitt 4.
Zweitschrift

Die selbständige Tätigkeit unterliegt nicht der Umsatzsteuerpflicht (gegebenenfalls Befreiung nach § 19 Umsatzsteuergesetz als Kleinunternehmer/in).

> Bitte legen Sie aktuelle Nachweise (zum Beispiel die letzte betriebswirtschaftliche Aufstellung) vor.
> Tragen Sie bitte alle Wertangaben in Euro ein.

A Angaben zu den Betriebseinnahmen

1 2 3 4 5 6
Summe Bemerkungen
Kalendermonat (gegebenenfalls
Teilmonat):

*S3*
A1 Betriebseinnahmen

A2 Privatentnahmen von Waren

sonstige betriebliche Einnahmen

A3 (zum Beispiel auch kostenfrei auf
Dauer überlassene Produkte)

A4 Zuwendung von Dritten

A5 vereinnahmte Umsatzsteuer

A6 Umsatzsteuer auf
Privatentnahmen von Waren

A7 vom Finanzamt erstattete

Umsatzsteuer

Summe der Betriebseinnahmen (A1 - A7)

Jobcenter-EKS.08.2022 Seite 3 von 6

 B Angaben zu den Betriebsausgaben und zum Gewinn
1 2 3 4 5 6
Kalendermonat (gegebenenfalls Summe Bemerkungen
Teilmonat):
B1 Wareneinkauf
B2 Personalkosten (einschließlich
Sozialversicherungsbeiträge)
a) Vollzeitbeschäftigte

b) Teilzeitbeschäftigte
c) geringfügig Beschäftigte
Zweitschrift

(450-Euro-Job)
d) mithelfende Familienangehörige
B3 Raumkosten (einschließlich
Nebenkosten und Energiekosten)
B4 betriebliche Versicherungen/
Beiträge
B5 Kraftfahrzeugkosten > Bei einem betrieblichen Kraftfahrzeug füllen Sie bitte B5.1 aus, bei einem privaten Kraftfahrzeug füllen Sie bitte B5.2 aus.
> Ihr Fahrzeug ist ein betriebliches Kraftfahrzeug, wenn Sie es mindestens zu 50% betrieblich nutzen (Nachweis durch Fahrtenbuch).
B5.1 betriebliches Kraftfahrzeug Wie viele Kilometer werden Sie voraussichtlich betrieblich beziehungsweise privat zurücklegen/haben Sie betrieblich beziehungsweise privat

*S4*
zurückgelegt?
Betrieblich: ________________ km; Privat: ________________ km.
a) Steuern

b) Versicherung

c) laufende Betriebskosten
d) Reparaturen
abzüglich privat gefahrene km - - - - - - -
(0,10 Euro je gefahrenem km)
B5.2 privates Kraftfahrzeug - > Ausgaben für Fahrten zur Betriebsstätte, die mit einem privaten Kraftfahrzeug durchgeführt werden, berücksichtigen Sie bitte unter Punkt C10.
betriebliche Fahrten
(0,10 Euro je gefahrenem km)
B6 Werbung > Für die Beschreibung der Maßnahmen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.

B7 Reisekosten > Reisen, die mit einem Kraftfahrzeug durchgeführt werden, berücksichtigen Sie bitte unter Punkt B5.

a) Übernachtungskosten

b) Reisenebenkosten

c) öffentliche Verkehrsmittel
Zwischensumme (B1 - B7)
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 1 2 3 4 5 6
Summe Bemerkungen
Kalendermonat (gegebenenfalls
Teilmonat):
Übertrag (B1 - B7)

B8 Investitionen > Für die Beschreibung der Maßnahmen verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.

B9 Investitionen aus Zuwendungen

> Hier sind Eintragungen nur erforderlich, wenn Sie Einnahmen nach Punkt A4 erzielt haben.
Dritter
Zweitschrift

B10 Büromaterial einschließlich Porto

B11 Telefonkosten
B12 Beratungskosten
B13 Fortbildungskosten
B14 sonstige Betriebsausgaben > Bei Platzmangel verwenden Sie bitte ein gesondertes Blatt.
a) Reparatur Anlagevermögen
b) Miete Einrichtung

*S5*
c) Nebenkosten des Geldverkehrs
d) betriebliche Abfallbeseitigung
e)
f)
g)
h)
i)
B15 Schuldzinsen aus Anlagevermögen
B16 Tilgung bestehender betrieblicher
Darlehen
B17 gezahlte Vorsteuer
B18 an das Finanzamt gezahlte
Umsatzsteuer
Summe der Betriebsausgaben
(B1 - B18)

Gewinn (A abzüglich B)

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 C Personenbezogene Ausgaben der/des Selbständigen (Absetzungen vom Einkommen)
Zahlungsrhythmus
Höhe in (zum Beispiel monatlich, Aufwendungen im BWZ
Euro quartalsweise oder zu (Wird vom Jobcenter ausgefüllt)
bestimmten Terminen)
C1 Einkommensteuervorauszahlungen/Einkommensteuernachzahlungen (siehe letzten Voraus-
zahlungsbescheid/Einkommensteuerbescheid)
C2 Pflichtbeiträge zur Kranken-/Pflege- und/oder Rentenversicherung
C3 Beiträge zur privaten beziehungsweise freiwillige Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und
Pflegeversicherung
C4 Beiträge zur Altersvorsorge
a) zur Rentenversicherung
Zweitschrift

b) zu einer kapitalbildenden Lebensversicherung

c) zu einer Versorgungseinrichtung
C5 Beiträge für eine Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung (ohne Teil-/Vollkasko)
C Beiträge für weitere gesetzlich vorgeschriebene Versicherungen (zum Beispiel
6 Haftpflichtversicherung für bestimmte Berufsgruppen wie Rechtsanwälte oder Hebammen)
C7 Beiträge für eine geförderte Altersvorsorge nach § 82 Einkommenssteuergesetz (Beiträge zur
"Riester-Rente")
C8 sonstige Absetzungsmöglichkeiten (zum Beispiel Beiträge zur Arbeitsförderung bei freiwilliger
Weiterver-sicherung (§ 28a Abs. 1 Nr. 2 Drittes Buch Sozialgesetzbuch) oder Einkommen, das

*S6*
bereits bei der Feststellung von Ansprüchen der Ausbildungsförderung angerechnet wurde)
Art der Absetzung: ____________________________________________________________
C9 Ich habe ein minderjähriges Kind außerhalb der Bedarfsgemeinschaft
> Sie können einen erhöhten Freibetrag erhalten, wenn Sie ein minderjähriges Kind haben. Für minderjährige Kinder, mit denen Sie nicht in einer Bedarfsgemeinschaft leben,
legen Sie bitte entsprechende Nachweise (zum Beispiel Geburtsurkunde, Unterhaltstitel) vor.

Unterhaltsleistungen a) Name, Vorname der/des Unterhaltsberechtigten:

b) Verwandtschaftsverhältnis: c) Höhe der Unterhaltsleistungen: Euro monatlich

Bitte Unterhaltstitel (zum Beispiel Urteil, gerichtliche Einigung, Unterhaltsurkunde) und Nachweis über tatsächlich erbrachte Unterhaltsleistungen vorlegen.
C10 Ausgaben für die Fahrt zur Betriebsstätte mit dem privaten Kraftfahrzeug
> Ausgaben für die Fahrt zur Betriebsstätte werden zusätzlich mit 0,20 Euro je Entfernungskilometer vom Einkommen abgesetzt. Entstehen höhere notwendige Ausgaben, müssen diese
nachgewiesen werden.
a) einfache Strecke beträgt km b) im Bewilligungszeitraum regelmäßig zurückgelegt an Arbeitstag/en je Woche
C11 Mir entstehen Mehraufwendungen für Verpflegung wegen einer täglichen Abwesenheit von mindestens 12 Stunden von
meiner Wohnung beziehungsweise meinem üblichen Beschäftigungsort, ohne dass eine doppelte Haushaltsführung vorliegt.
Anzahl der Arbeitstage im Monat: Tage
Summe der Aufwendungen im Bewilligungszeitraum (C1 - C11)
Die Richtigkeit der Angaben auf den Seiten 3 - 6 wird bestätigt.
Ort/Datum Unterschrift Selbständige/Selbständiger
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