Cancerul renal

Copyright, 2004 © Debi Foli

 Anatomie

• fiecare rinichi este de dimensiunea unui pumn

• în partea superioară a rinichiului se află glanda suprarenală
• rinichiul şi glanda suprarenală sunt înconjurate de o masă de ţesut grăsos şi de o
fascie fibroasă (fascia Gerota)
 Epidemiologie

• al 7-lea cancer ca frecvenţă şi al 10-lea ca mortalitate la bărbat

• în SUA reprezintă circa 3% din totalul cancerelor
• de obicei diagnosticat între 50 şi 70 ani, poate apărea la orice vârstă
– majoritatea pacienţilor cu cancer renal sunt trecuţi de 40 ani
• de 2 ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei
• există anumiţi factori genetici predispozanţi
– aceştia apar doar în 5% din cazuri
– 2 celule maligne apar mai frecvent în cancerul renal
• celula clară, cauzată de o mutaţie a genei VHL
• celula papilară, cauzată de o serie de mutaţii genetice
 Factori de risc
• Fumatul
– fumătorii au risc dublu de cancer renal

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Abuzul cu anumite medicamente

• Dializa de lungă durată

• Sindromul von Hippel-Lindau

• Ocupaţia
– muncitoriide la cuptoarele din industria fierului şi oţelului
– muncitorii expuşi la azbest sau cadmiu

• Sexul
– bărbaţii au risc dublu
 Patologie
• Adenocarcinoame (>85%)
– cea mai frecventă formă de cancer renal, denumită şi
• hipernefrom
• tumoră Grawitz
– cu câteva suptipuri
• cu celule clare (75-85%), având originea în tubul proximal
• papilar
• chromofob
• oncocitic (rar) – de obicei nu e agresiv

• Carcinoame tranziţionale
– cu origine în celulele uroteliale din pelvisul renal

• Tumora Wilms
– neoplasm embrional
– 8% din cancerele pediatrice, cea mai frecventă tumoră abdominală în copilărie
– apare cu frecvenţă maximă la 3-4 ani
– rata de vindecare este de aproape 90%
– WT-1, o genă supresoare tumorală, este deletată sau mutată
 Simptome
• Generale
– inapetenţă
– scădere ponderală inexplicabilă
– fatigabilitate
– febră recurentă (fără legătură cu infecţii)
– HTA
– anemie / policitemie
• Hematurie
• Durere în regiunea lombară
– persistentă
• Presiune / masă / tumoră în flanc / regiunea lombară
• Edem de membru inferior
• Simptome de boală avansată
– invazie locală (ficat, pancreas, colon)
– boală metastatică (pulmonar, limfatic, osos, hepatic, cerebral, suprarenal, rinichi
contralateral)
 Diagnostic
• examen clinic

• laborator
– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)
– teste de urină

• imagistică
– ecografie
– CT / RMN
• extensia bolii
• invazia limfatică / vasculară
• metastaze
– urografie cu substanţă de contrast
– scintigrafie osoasă

• biopsie
Stadializare
 Stadializare

< 7 cm > 7 cm
50 – 60% supravieţuire la 5 ani 30 – 60% supravieţuire la 5 ani

tumoră limitată la un rinichi, nu invadează ganglionii limfatici / organe la distanţă

 Stadializare

20 – 50% supravieţuire la 5 ani 0 – 20% supravieţuire la 5 ani

tumoră de orice mărime care invadează

tumora depăşeşte ţesutul perirenal,
- ganglionii limfatici regionali
cu răspândire la distanţă
- venele mari / ţesutul perirenal
 Tratament

• tratamentul depinde de stadiul bolii

– adesea se utilizează abordări multimodale

• chirurgia este tratamentul standard în cancerul renal localizat

• radioterapia şi chimioterapia nu sunt foarte eficiente în cancerul renal

• terapiile biologice (ţintite / imunoterapia) sunt tot mai mult utilizate

 Chirurgia

nefrectomia parţială
 Chirurgia

ablaţia prin radiofrecvenţă

 Îngrijiri paliative / suportive
• durere
– medicaţie analgezică
– RT pe metastazele dureroase (în special metastaze osoase)
– RT în compresiunea medulară

• hemoragie
– angioinfarctizare (embolizarea arterei renale)

• colică renală
– stent ureteral
– hidratare

• hipercalcemie
– bifosfonaţi
– hidratare

• fatigabilitate, febră, inapetenţă

– AINS
– stimularea apetitului
 Prognostic
• cancer limitat renal (40% of patients)
– tratat exclusiv chirurgical
– curativ în 90% din cazuri

• cancer extins (60% of patients)

– în general nu este vindecabil exclusiv chirurgical
– prognostic mai rezervat

• 79% din pacienţii cu nefrectomie parţială nu fac recidivă, comparativ cu

77% din pacienţii cu nefrectomie radicală
– incidenţa insuficienţei renale este de 11% în nefrectomia parţială, comparativ cu 22%
în nefrectomia radicală
– nefrectomia parţială este la fel de eficientă ca şi nefrectomia radicală, dar cu
morbiditate mai redusă
Cancerul de vezică urinară
 Epidemiologie

• incidenţă 20/100000/an (Europa)

• mortalitate 8-9/100000/an

• al 4-lea cancer ca frecvenţă la bărbat şi al 7-lea la femeie

• la diagnostic >70% din pacienţi au > 65 ani

 Factori de risc

• Sex
– risc triplu la bărbat

• Vârstă
– incidenţă crescută în decada a 7-a de viaţă

• Rasă
– albii au risc dublu

• Fumat

• Abuz de analgezice
– fenacetina creşte riscul
 Factori de risc
• Inflamaţii urinare cronice

• Nefropatia endemică balcanică

– boală de cauză necunoscută ce determină inflamaţia progresivă a parenchimului renal
– creşte riscul de cancer cu celule tranziţionale din pelvisul renal şi uretere

• Ocupaţia
– compuşi chimici organici
– industria maselor plastice
– industria coloranţilor şi a vopselelor
– radiaţiile ionizante

• Factori genetici
– familii cu risc crescut de carcinom tranziţional
– nu este cunoscută încă baza genetică a acestei agregări familiale
 Patologie
• carcinomul cu celule tranziţionale (90-95%)
– 70% din tumori sunt superficiale
– 10-20% progresează în tumori invazive

• carcinomul scuamocelular (<7%)

• adenocarcinomul (<3%)
– adenocarcinomul situat în domul vezical e considerat ca având origine uracală

• carcinomul in situ
– 30% din cancerele de vezică urinară prezintă focare multiple de carcinom in situ

• La prezentare:
– 75-85% sunt superficiale (pTa, pTis, pT1)
– 10-15% sunt invazive muscular (pT2, pT3, pT4)
– 5% sunt metastatice (N+, M+)
 Simptome
• Hematurie
– aprox. 80% din pacienţi prezintă hematurie macroscopică, indoloră
– aprox. 20% din pacienţi prezintă doar hematurie microscopică

• Disurie şi simptome iritative

– sunt prezente la circa 30% din pacienţi, în special la cei cu carcinom in situ

• Obstrucţia tractului urinar superior

– rară la prezentarea iniţială
– semn de boală avansată în 50% din cazuri
 Diagnostic
• examen clinic
• laborator
– teste sangvine (hemogramă, teste funcţionale renale şi hepatice)
– teste de urină
• imagistică
– ecografie
– CT / RMN
• extensia bolii
• invazia limfatică
• metastaze
– urografie cu substanţă de contrast
– scintigrafie osoasă
• cistoscopie
– pacienţii suspectaţi ar trebui să efectueze o cistoscopie atentă şi examinare bimanuală
• citologie urinară
– citologie selectivă şi biopsie prin periaj
• biopsie endoscopică
– se biopsiază regiunile anormale
 Diagnostic

Carcinom cu celule tranziţionale

A: defectul de umplere este reprezentat de tumoră.

B: CT al aceluiaşi pacient ca şi în imaginea A. Calcificări în interiorul tumorii (indicate prin săgeţi).
 Diagnostic

Carcinom cu celule tranziţionale

A şi B: Imagini RMN coronale şi axiale care demonstrează

invazia tumorii prin grăsimea perivezicală în peretele pelvin lateral
Stadializare
Stadiul 0
TisN0M0
TaN0M0

Stadiul I
T1N0M0

Stadiul II
T2N0M0

Stadiul III
T3-T4aN0M0

Stadiul IV
T4b
N1-3
M1
 Prognostic
• leziunile până la T1 fără carcinom in situ au supravieţuire de 95%
• leziunile T1 de grad mare au supravieţuire la 10 ani de 50%
• carcinoamele invadante în musculară au supravieţuire la 5 ani de 20-50%
• în cazul invaziei limfatice supravieţuirea la 5 ani scade la 0-20%
• boala metastatică are supravieţuire medie de 6 – 9 luni

Stadiul supravieţuirea la 5 ani

0 >85%

I 70%

II 57%

III 31%

IV 0 - 24%
 Tratament
• Chirurgie
– rezecţia endoscopică (TUR) în T0, Tis, T1, T2 grad mic
– laserul NDYAG poate fi utilizat cu succes în controlul
local al tumorilor superficiale
– cistectomia parţială se utilizează în tumorile care nu se
pretează la rezecţie transuretrală
– cistectomia radicală cu reconstrucţie urinară folosind
conduct intestinal în
• tumori mari
• tumori de grad mare
• tumori multiple
• invazie locală extinsă, inclusiv invazie prostatică stromală

• Chimioterapie
– intravezical
– sistemic

• Radioterapie
Cancerul testicular
“Au fost mereu de mărimi diferite
acolo, dar n-am ştiut...”

“Aş fi continuat să aştept dacă

n-ar fi început să mă doară,
devenise atât de dureros încât
nu mai puteam sta pe bicicletă.”

Lance Armstrong
 Ştiaţi că ...
La depunerea unui jurământ în Roma antică,
bărbaţii îşi apucau testiculele într-o mână în
timp ce vorbeau. De atunci provin cuvinte
precum testament, testimonial, atestare.

Conform informaţiilor din al doilea război

mondial referitoare la sănătatea recruţilor, au
existat 9 cazuri de bărbaţi cu 3 testicule.

În decursul unei vieţi, testiculele

generează în medie 53 litri de spermă.
Ejacularea se produce cu
o viteză medie de 43 km / oră.
Anatomie
 Epidemiologie

• incidenţa anuală este de 4 /100 000 bărbaţi

• 1% din totalul tumorilor maligne
• 99% din tumorile testiculare sunt maligne
• 90% - 95% din tumorile testiculare sunt cu celule germinale
• bilateral în 2 - 3% din cazuri
• afectează adulţi tineri
– 20 - 40 ani
– când fluctuaţiile testosteronului sunt maxime
– determină probleme psihologice şi de fertilitate la bărbaţii tineri
• detecţia şi tratamentul precoce determină rezultate superioare
– supravieţuire globală la 5 ani de 92% (stadiul I > 97%)
– rata de vindecare > 80% (global)
 Factori de risc
• Sexul - masculin!?

• Vârsta

• Antecedente heredo-colaterale
– riscul creşte la membrii familiilor cu bolnavi

• Antecedente personale
– cancer testicular contralateral
– orhită în copilărie
– hernie inghinală în copilărie
– hidrocel în copilărie
 Factori de risc

• Ocupaţia
– miner
– muncitor în industria petrochimică
– muncitor în industria pielăriei

• Rasa
– riscul este de 5 ori mai mare la albi

• Criptorhidia
– 3% din bărbaţi au criptorhidie
– risc de malignitate de 14 – 48 ori mai mare

• Sindrom Klinefelter
• Infecţie cu HIV
• Status socioeconomic înalt
 Patologie
Tumori germinale (95%)

• Seminoame (40%)
• cele mai frecvente
• sunt radiosensibile

• Nonseminoame
• apar mai frecvent în a treia decadă
• metastazare rapidă în plămâni şi ganglionii retroperitoneali
– Carcinom embrional (20 - 25%)
– Teratom (25 - 35%)
– Coriocarcinom (1%)
– Tumoră de sac Yolk

Tumori non-germinale (5%)

 Simptome
• Tumoră nedureroasă testiculară (90%)
• Durere / discomfort în testicul / scrot (10%)
– durere surdă în abdomenul inferior / zona inghinală
• Testicul mărit
– se simte diferit la autopalpare
– senzaţie de greutate în scrot
• Lichid scrotal
• Modificări mamare (5%)
– sensibilitate
– creştere în dimensiuni
• Simptome de cancer avansat (10%)
– dureri lombare
– dispnee
– dureri toracice
– hemoptizie
 Depistare precoce
• poate fi deseori depistat precoce
• multi bărbaţi depistează cancerul testicular prin autopalpare
• autopalparea lunară la bărbaţii de 15 – 55 ani
• autopalparea testiculară
– sub duş / după o baie caldă, când tegumentul scrotal este relaxat
– inspecţie în oglindă
– se ţine scrotul în palme
– se examinează pe rând fiecare testicul
– se rulează uşor între degete, cu ambele mâini, fiecare testicul, cu
degetul mare plasat în partea superioară a testiculului
– se urmăreşte
• o tumoră dură pe suprafaţa testiculului
• umflarea / mărirea testiculului
• creşterea durităţii testiculare
• durere / discomfort testicular / scrotal
• diferenţe anormale între testicule
• senzaţie de greutate scrotală
• o durere surdă în abdomenul inferior sau regiunea inghino-scrotală
 Diagnostic
• Examen clinic

• Echografie

• Laborator

• Markeri tumorali
– AFP
– b - HCG
– LDH

• CT / RMN de torace, abdomen şi pelvis

• Diagnosticul se confirmă prin înlăturarea chirurgicală a testiculului afectat

• Biopsia cu ac nu se practică (decât în situaţii foarte specifice)

• Examen anatomopatologic
 Diagnostic

CT axial cu hidronefroză stângă, datorate unei mase ganglionare

paraaortice masive, consecinţa unei tumori germinale testiculare
 Stadializare
• Stadiul 0
– carcinom in situ, numit şi neoplasm germinal intratubular
• Stadiul I
– în scrot
– Stadiul IA - doar în testicul, markeri normali
– Stadiul IB - diseminare în vasele limfatice / sangvine testiculare, markeri normali
– Stadiul IS - markeri peste valorile normale după înlăturarea testiculului neoplazic
• Stadiul II
– diseminare în ganglionii retroperitoneali
– markeri - normali / uşor crescuţi
– Stadiul IIA - ganglioni: 1 - 5 şi toţi < 2 cm
– Stadiul IIB - ganglioni: > 5 sau 2 – 5 cm
– Stadiul IIC - ganglioni > 5 cm
• Stadiul III
– metastaze la distanţă
– Stadiul IIIA – diseminare pulmonară/ggl. non-locoregionali, markeri normali/uşor crescuţi
– Stadiul IIIB – pulmonar/ggl.non-locoregionali dar nu alte organe,markeri substanţial crescuţi
– Stadiul IIIC – diseminare de organ non-pulmonară, markeri mult crescuţi
 Tratament
• Tratamentul depinde de stadiul cancerului şi tipul tumorii
• Poate fi necesar un tratament combinat
• Chirurgia
– orhiectomia inghinală radicală este terapia standard de primă linie
• Radioterapia
– seminoamele sunt radiosensibile
– tumorile non-seminomatoase sunt radiorezistente (ideal tratate chirurgical)
• Chimioterapia
– boala avansată sau metastatică răspunde bine la chimioterapie
– tumorile metastatice / retroperitoneale masive sunt micşorate prin chimioterapie

• Pacienţii ar trebui să discute cu doctorul probleme de dinamică sexuală

şi fertilitate, înaintea începerii tratamentului
Supraveghere postterapeutică
• Regulată
– CT (Rx torace)
– examen clinic
– markeri tumorali

• În non-seminoame
– la 2 luni în primii 2 ani
– mai rar apoi

• În seminoame
– la 4 luni în primii 3 ani
– mai rar apoi
 Prognostic

• uşor crescut pentru seminoame

Stadiul I 95 - 99%
Stadiul II 70 - 92%
Stadiul III 70 - 85%
Cancerul de prostată

•U/008/11/08 For internal use only

 Anatomie

•Zonele McNeal

Zona Descriere

Canalele ejaculatoare traversează

zona centrală in drumul lor către
Zona centrală verum montanum.
Cuprinde aproximativ 25% din
volumul prostatei1

Înconjoară zona centrală.

Zona periferică Cuprinde aproximativ 70% din
volumul prostatei1

Situată in partea mediană a

Zona prostatei, înconjurând uretra.
tranzițională Cuprinde aprox. 5% din volumul
prostatei1

Zona fibro-
•1. Cooperberg Compusă
musculară in principal
M et al. eMedicine dinhttp://www.emedicine.com;
2006 stromă
anterioară fibromusculară
•2. McNeal JE. Am J Surg Pathol 1988; 12: 619–633
 Microanatomie
•Glande prostatice
•Capsula prostatică

Exista 3 tipuri principale de

•Uretra
celule la nivelul prostatei:
•Verum montanum – Celule musculare netede
– Celule stromale
– Celule epiteliale
Reglarea funcției hormonale
a glandei prostatice

•Axa hipotalamo–pituitaro–gonadică (HPG)

 Screening
Ghid de screening pentru detecţia precoce a cancerului de prostată,
American Cancer Society

• Peste 50 ani (45 ani la cei cu rude având cancer de prostată):

– PSA
– Tuşeu rectal
 •Tuşeu rectal

prostată normală •cancer de prostată

 Diagnostic
• Anamneza
• Examen clinic
• Laborator
• Imagistic
– scintigrama osoasă
– radiografie osoasă
– tomografie computerizată (CT)
– rezonantă magnetică (RMN)
– ecografie abdominală

• Biopsie
– ghidată ecografic transrectal
 PSA

• Prostate Specific Antigen: glicoproteină

• ideal ca marker tumoral, specificitate tisulară mare
• creşte şi în
– hipertrofia benignă de prostată
– prostatită

• Util pentru
– diagnosticul de cancer de prostată
– factor de prognostic
– monitorizarea recurenţelor şi a răspunsului la tratament
– screening-ul cancerului de prostată (+ tuşeu rectal)
 Stadializare

Tumora localizată
• T1 Tumoră fără manifestări clinice (PSA crescut)
• T2 Tumoră limitată in interiorul prostatei

local avansată
• T3 Tumora se extinde prin capsula prostatică
– unilateral
– bilateral
– prinde veziculele prostatice
• T4 Tumora este fixată sau invadează structurile
vecine altele decât veziculele seminale:
– colul vezical, sfincterul extern
– rectul, mușchii elevatori
– peretele pelvian
 Stadializare
Noduli locoregionali
• N0 absenţi
• N1 prezenţi la examinarea imagistică / chirurgicală
• ggl. din fosa obturatorie
• ggl. iliaci interni
• ggl. iliaci comuni
• ggl. presacrali

Metastaze
• M0 absente
• M1 prezente la examinarea imagistică / chirurgicală
• osoase
• pulmonare
 Simptome
Cancer de prostată localizat
– asimptomatic
– dureri la nivelul tractului urinar inferior

Cancer de prostată local avansat

– semne generale – astenie, inapetenţă, scădere ponderală
– hematurie
– dureri la urinare
– probleme de micțiune
– nicturie
– dureri colicative
– uremie

Cancer de prostată metastatic

– edeme ale extremităților inferioare
– dureri osoase
– dispnee, hemoptizie