Lt. 6 - WORKSHEET RANAP November 2024 (1)

WORKSHEET
KEPATUHAN PELAKSANAAN READ BACK OLEH PENERIMA PESAN SAAT KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN
UNIT KERJA :
BULAN :
Tanggal No. Rekam Tanggal Tgl dan jam Nama lengkap Nama lengkap Terlaksana read back
No Nama Pasien Ket
survei Medik Lahir pelaksanaan penerima pesan pemberi instruksi
Ya Tidak
PERSENTASE KEPATUHAN PELAKSANAAN READ BACK OLEH PENERIMA PESAN SAAT KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPO
: ……… / ……… x 100 %
: …… %
Pengumpul Data Ka. ...................
……………………. ………………………..
NIP NIP
WORKSHEET
PRESENTASE KEBERSIHAN KAMAR RAWAT INAP
Unit kerja : Graha Eksekutif Lantai 6

Bulan Oct-24
(Tulis B apabila tercapainya kebersihan kamar rawat inap Kebersihan Rawat Inap
dan tulis X apabila tidak tercapainya kebersihan kamar Tuliskan angka 1 sesuai pilihan:
rawat inap) Bersih : Apabila terdapat 3 huruf B
Kotor: Apabila terdapat minimal 1 huruf X
Ruang Rawat Tidak ada tumpukan sampah di
Tanggal
NO (Nomor Kamar dan Lantai Tidak ruang rawat
survey Kamar
Rawat) menggelar (Tumpukan sampah tidak melebihi
mandi
alas duduk 80% kapasitas tempat sampah /
tidak Bersih Kotor
di ruang minimal telah diambil pada
berbau
rawat ketentuan jam pengambilan
sampah)
1 1-Oct-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) B B B 1
2 1-Oct-24 3.1 (Lantai 6 Graha) B B B 1
86 7-Oct-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X X X 1
94 7-Oct-24 6.2 (Lantai 6 Graha) X X X 1
108 8-Oct-24 5.2 (Lantai 6 Graha) X B X 1
115 8-Oct-24 VIP 11 (Lantai 6 Graha) X B X 1
120 9-Oct-24 3.1 (Lantai 6 Graha) X X B 1
121 9-Oct-24 3.2 (Lantai 6 Graha) B X X 1
150 13-Oct-24 8.1 (Lantai 6 Graha) X X X 1
200 16-Oct-24 4.1 (Lantai 6 Graha) X B B 1
202 16-Oct-24 5.2 (Lantai 6 Graha) B B X 1
215 17-Oct-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X B X 1
216 17-Oct-24 2.1 (Lantai 6 Graha) B X B 1
234 18-Oct-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X B B 1
239 18-Oct-24 4.1 (Lantai 6 Graha) X B B 1
310 31-Oct-24 VIP 14 (Lantai 6 Graha) B X B 1
311 31-Oct-24 VIP 15 (Lantai 6 Graha) B X B 1
312 31-Oct-24 VIP 16 (Lantai 6 Graha) B B X 1
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
Jumlah 330 24
Jumlah Bersih = 330

Jumlah Kotor = 24
Jumlah Total Bersih dan 354
Kotor =
∑ Jumlah Kamar Rawat Inap Bersih
∑ Jumlah total kamar bersih dan kotor
= 330 X 100%
354
= 93%
Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6
Viliaresa Augustine, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 970816002335202205 NIP. 198010052009022003
Ket
WORKSHEET
PRESENTASE KEPATUHAN PENGISIAN FORM MONITORING NYERI
Graha
Unit Kerja : Eksekutif
Lt 6
Bulan : Sep-24
Kepatuhan Pengisian
No Rekam Tanggal Tanggal Form Monitoring Nyeri
NO Nama Pasien Tanggal Survey Secara Lengkap Ket
Medis Lahir Operasi
YA TIDAK
1 Suhaimah Binti Abdullah 1297732 27-Sep-62 2-Sep-24 3-Sep-24 1
2 Sandrina Azalia 1607072 12-Feb-21 3-Sep-24 4-Sep-24 1
3 Sujio Bin Karimun 1490304 20-May-82 3-Sep-24 4-Sep-24 1
4 Elson Apriansyah 1599629 16-Jun-88 3-Sep-24 4-Sep-24 1
5 Angga Pramono 1041562 6-Sep-91 3-Sep-24 4-Sep-24 1
6 M Hafizh Nugraha 910971 28-Aug-15 3-Sep-24 4-Sep-24 1
7 Endah Wahyuni 1617176 1-Oct-85 3-Sep-24 4-Sep-24 1
8 Nurhakim Armedo 1619242 23-Sep-93 5-Sep-24 6-Sep-24 1
9 Dian Ariska 640695 26-Nov-80 5-Sep-24 6-Sep-24 1
10 Andy Halim 1623374 8-Jun-83 5-Sep-24 6-Sep-24 1
11 Rodiah Bt M Yakin 1101341 4-Sep-69 7-Sep-24 8-Sep-24 1
12 Fitrianda Aria 1624296 9-Jun-86 7-Sep-24 8-Sep-24 1
13 Sumarni Bin Madwijaya 1615458 10-Jun-48 9-Sep-24 10-Sep-24 1
14 Jimmy Kurniawan 1625366 7-Jul-84 9-Sep-24 10-Sep-24 1
15 Rismayanti Bt Siswardi 1560577 6-Jun-78 10-Sep-24 11-Sep-24 1
16 Miftahul Jannah 99311 17-Sep-79 10-Sep-24 11-Sep-24 1
17 Eliyati Yusuf 632518 8-Apr-77 10-Sep-24 11-Sep-24 1
18 Riskia Kaylanisa 1607807 18-Jul-13 10-Sep-24 11-Sep-24 1
19 Hadimi Bin Ali 439548 14-Jun-58 10-Sep-24 11-Sep-24 1
20 Susi handayani 546572 3-Dec-73 11-Sep-24 12-Sep-24 1
21 Aliban Bin Jenangus 1272822 14-Jan-46 11-Sep-24 12-Sep-24 1
22 Tiorida Sitorus 1183796 27-Apr-43 12-Sep-24 13-Sep-24 1
23 Eddy Kenedy 1602543 16-Nov-61 13-Sep-24 14-Sep-24 1
24 Ahmad Yani 1628484 23-Oct-89 14-Sep-24 15-Sep-24 1
25 Rohinun Bt Yusuf 858903 15-Aug-57 14-Sep-24 15-Sep-24 1
26 Mulyadi Bin M Rozi 1627379 7-Sep-62 17-Sep-24 18-Sep-24 1
27 Helpina Bt Mahori 1211725 18-Apr-81 18-Sep-24 19-Sep-24 1
28 Alexander Hamidi 718826 19-Dec-65 18-Sep-24 19-Sep-24 1
29 Muhamadiyah Bin M Rus 1201868 4-Jun-87 19-Sep-24 20-Sep-24 1
30 Rani Apriani 1634258 9-Apr-88 19-Sep-24 20-Sep-24 1
31 Sakimin Bin kartono 1627546 11-Nov-56 21-Sep-24 22-Sep-24 1
32 Fatman Jamrodin 1629944 19-Oct-79 23-Sep-24 24-Sep-24 1
33 Evi mahdalena 1580197 1-Mar-69 23-Sep-24 24-Sep-24 1
34 Razinov pedro 1631373 4-Jun-02 23-Sep-24 24-Sep-24 1
35 Listaria Bt M ateh 1629420 26-Mar-71 23-Sep-24 24-Sep-24 1
36 Umi Salmah 1634703 14-Apr-64 24-Sep-24 25-Sep-24 1
37 Ratna Novianti 1636185 2-Apr-64 25-Sep-24 26-Sep-24 1
38 Le mie Bt Hanfat 1603288 24-Oct-55 25-Sep-24 26-Sep-24 1
39 Raziq bin Khalid 1294455 20-Sep-22 25-Sep-24 26-Sep-24 1
40 Tri Rahmalia 1431981 18-Oct-94 27-Sep-24 28-Sep-24 1
41 Indri Rizky 1629322 1-Jan-99 27-Sep-24 28-Sep-24 1
42 Kasmir Buyung 1636198 1-Jul-59 28-Sep-24 29-Sep-24 1
43 Anugrah Saputra 1640547 5-Jan-93 30-Sep-24 30-Sep-24 1
27 16
∑ Jumlah pengisian form monitoring nyeri diisi lengkap

Formula = ∑ Jumlah seluruh form monitoring nyeri yang diisi X 100%
lengkap dan tidak lengkap oleh perawat
27
=
43
=
63%
RA Aulia Fitri, S.Kep, Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198406112019022001 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT KERJA : Graha Eksekutif Lantai 6

BULAN : Oktober 2024
Beri tanda √ pada salah satu yang dipilih

KIP 1 KIP 2 KIP 3 KIP 4
Jenis pemeriksaan diagnostik (Pilih salah Kondisi khusus (Pilih salah
Terlaksana
Jenis pengobatan / terapeutik (Pilih salah satu): satu): satu): identifikasi
Jenis tindakan
No Rekam
(1) Pemberian obat; (2) Memasukkan jalur intravena
(Pilih salah satu):
(8) Sampel Pemeriksaan Laboratorium; (9) (13) Koma; (14) Bayi baru pasien
No Tanggal survei Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Petugas atau hemodialisis; (3) Pemberian darah atau produk Fungsi lumbal; (10) Endoskopi; (11) Tindakan lahir belum diberi nama; (15) sesuai SPO Ket
(6) Operasi; (7)
Medis darah; (4) Terapi radiasi; (5) Pemberian nutrisi
Tindakan Invasif
kateterisasi; (12) Pemeriksaan Pasien tidak sadar tanpa
(menyajikan nampan dengan diet ketat, Pemberian ASI) radiodiagnostik identitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
1 1-Oct-24 DORTY VENNY 1113706 11/4/1986 ZR. DIAH √ 1

2 YUSUF EVOL 1346526 11/12/1959 ZR. DIAH √ 1
3 CHIN SANG 1248037 24/1/1983 ZR. DIAH √ 1
4 KOMARUDIN BIN USMAN 1603290 18/12/69 ZR. DIAH √ 1
5 MARTA KESUMA 916045 24/366 ZR. DIAH √ 1
6 ANUGRHA SAPUTRA 1640547 5/1/1993 ZR. DIAH √ 1
7 AMDJAH SULAIMAN 1624301 29/12/80 ZR. DIAH √ 1
8 ASMARA HADI 836600 6/1/1952 ZR. DIAH √ 1
9 2-Oct-24 MURSYID BIN BUSTOMI 1634266 8/9/2024 ZR. CICI √ 1
10 APRIL YANTI 875019 26/4/77 ZR. CICI √ 1
11 UMMI LATIFAH 834639 23/6/67 ZR. CICI √ 1
12 MARUSIN BIN SAMAN 1639456 12/6/1954 ZR. CICI √ 1
13 MOH ROMY ALFABRI 1573721 14/12/95 ZR. CICI √ 1
14 PUTRI SAHARA 1182158 10/4/1995 ZR. CICI √ 1
15 ENI SUARTI 810482 4/7/1963 ZR. CICI √ 1
16 DIRHAM 1017378 11/8/1970 ZR. CICI √ 1
17 JIHAN PUTRI 723297 30/3/97 ZR. CICI √ 1
18 3/10/2024 RATNI BT MGS SAMAN 1415288 12/10/1954 ZR. CICI √ 1
19 MARJOKO BIN ALFANDI 1627355 16/7/72 ZR. CICI √ 1
20 RENDI PRANATA 1542125 26/10/97 ZR. CICI √ 1
21 SAUT HUTABARAT 1497320 8/6/1955 ZR. CICI √ 1
22 HALIMAH BT ZAWAWI 1627207 1/2/1955 ZR. CICI √ 1
23 SUTINI BT SARIMAN 1198381 11/10/1979 ZR. CICI √ 1
24 AMIR JABAR 1492037 15/6/94 ZR. CICI √ 1
25 BASRI M ZAHRI 1642238 12/4/1969 ZR. CICI √ 1
26 ENI SUARTI 810482 4/7/1963 ZR. CICI √
JANAINAH BT ABDUL
27 843121 21/8/40 ZR. CICI √
4/10/2024 KARIM 1
28 MUHAMMAD DZAKY 1469046 27/12/2011 ZR. CICI √ 1
29 HUSEN WAHYUDI 1592543 21/6/87 ZR. CICI √ 1
30 A KOHAR IBRAHIM 1188591 23/10/57 ZR. CICI √ 1
31 PONIMAN BIN SALIMI 1630570 17/6/69 ZR. CICI √ 1
32 MURSYID BIN BUSTOMI 1634266 8/9/2024 ZR. CICI √ 1
33 BRENDA FELLICIA 1626946 12/6/1992 ZR. CICI √ 1
34 YOLANDA RACHMI 1537247 11/3/1993 ZR. CICI √ 1
36 H DIRHAM 1017378 11/8/1970 √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
37 7/10/2024 DORTY VENNY 1113706 11/4/1986 ZR HESTY √ 1

JANAINAH BT ABDUL
38 843121 21/8/40 √
KARIM ZR HESTY 1
39 JIHAN PUTRI 723297 30/3/97 ZR HESTY √ 1
40 CHIN SANG 1248037 24/1/1983 ZR HESTY √ 1
41 HALIMAH BT ZAWAWI 1627207 1/2/1955 ZR HESTY √ 1
42 SUTINI BT SARIMAN 1198381 11/11/1979 ZR HESTY √ 1
43 TIRAM BIN RANU 1352022 5/5/1967 ZR HESTY √ 1
44 EVY CRISTINA 1537963 6/10/1971 ZR HESTY √ 1
45 NURBAITI BT M GAMBI 1643965 18/10/42 ZR HESTY √ 1
JANAINAH BT ABDUL
46 843121 21/8/40 √
8/10/2024 KARIM ZR HESTY 1
47 JIHAN PUTRI 723297 30/3/97 ZR HESTY √ 1
48 HUSEN WAHYUDI 1592543 21/6/87 ZR HESTY √ 1
49 CHIN SANG 1248037 24/1/1983 ZR HESTY √ 1
50 HALIMAH BT ZAWAWI 1627207 1/2/1955 ZR HESTY √ 1
51 SUTINI BT SARIMAN 1198381 11/10/1979 ZR HESTY √ 1
52 TIRAM BIN RANU 1352022 5/5/1967 ZR HESTY √ 1
53 A KOHAR IBRAHIM 1188591 23/10/57 ZR HESTY √ 1
54 MUHAMMAD DZAKY 1469046 27/12/2011 ZR HESTY √ 1
55 HASAN BIN PGHOENG 969293 2/6/1944 ZR HESTY √ 1
56 BRENDA FELLICIA 1626946 12/6/1992 ZR HESTY √ 1
57 9/10/2024 DEWI SURYANDARI 1404057 3/9/1963 ZR. YESI √ 1
58 MUIZAR MUIZ 1647537 18/10/51 ZR. YESI √ 1
59 HUSEN WAHYUDI 1592543 21/6/87 ZR. YESI √ 1
60 CHIN SANG 1248037 24/1/1983 ZR. YESI √ 1
61 TIRAM BIN RANU 1352022 5/5/1967 ZR. YESI √ 1
62 A KOHAR IBRAHIM 1188591 23/10/57 ZR. YESI √ 1
63 AMIR HASYIM 1637511 23/3/53 ZR. YESI √ 1
64 SOLEKAH BT KASMIR 1634312 1/7/1976 ZR. YESI √ 1
65 SUPRATMAN BIN A SATRI 1572962 23/10/85 ZR. YESI √ 1
66 ENI SUARTI 810482 4/7/1963 ZR. YESI √ 1
67 11/10/2024 ASRARUDIN MZ 1162709 24/8/56 ZR. SRI √ 1
68 MARISYA PRATIIWI 918319 19/3/87 ZR. SRI √ 1
69 ZULYAHSYAR BIN HUSNI 1648241 17/5/74 ZR. SRI √ 1
70 DEWI SURYANDARI 1404057 3/9/1963 ZR. SRI √ 1
71 SUKARTI BT SUMARTO 1586056 18/8/73 ZR. SRI √ 1
72 ESI MAWADDA 1285109 21/7/97 ZR. SRI √ 1
73 JIHAN PUTRI 723297 30/3/97 ZR. SRI √ 1
74 12/10/2024 EVY CRISTINA 1537963 6/10/1971 ZR. CICI √ 1
76 CHIN SANG 1248037 24/1/83 ZR. CICI √ 1
77 NURMALIANA BT H DJAMUN 92428 15/6/47 ZR. CICI √ 1
78 ZULYAHSYAR BIN HUSNI 1648241 17/5/74 ZR. CICI √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
79 HASAN BIN PGHOENG 969293 9-Feb-40 ZR. CICI √ 1

80 13/10/24 JANAINAH BT ABDUL KARIM 843121 21/8/40 ZR ARI √ 1
81 SUKARTI BT SUMARTO 1586056 18/8/73 ZR ARI √ 1
82 SUPRATMAN BIN A SATRI 1572962 8/10/2024 ZR ARI √ 1
83 SUKIMAN BIN SOPATI 1626732 13/1/57 ZR ARI √ 1
84 DAVID SIMANUNGKAL 790273 14/6/51 ZR ARI √ 1
85 CHIN SANG 1248037 24/1/83 ZR ARI √ 1
86 15/10/24 NURMALIANA BT H DJAMUN 92428 15/6/47 ZR ARI √ 1
87 ALAWIYAH BT BADARUDIN 1334502 12/12/1958 ZR ARI √ 1
88 ZULYAHSYAR BIN HUSNI 1648241 17/5/74 ZR ARI √ 1
89 A KOHAR IBRAHIM 1188591 23/10/57 ZR ARI √ 1
90 AMIR HASYIM 1637511 23/3/53 ZR ARI √ 1
91 DEWI SURYANDARI 1404057 3/9/1963 ZR ARI √ 1
92 NURBAITI BT M GAMBUH 1643965 18/10/42 ZR ARI √ 1
93 EVI AGUSTINI 1650137 14/8/74 ZR ARI √ 1
94 19/10/24 RISA WAHYUNI 603823 14/10/24 ZR ARI √ 1
95 ANNIKE ROBIANI 1647660 14/8/61 ZR ARI √ 1
96 SUKIMAN BIN SOPATI 1626732 13/1/57 ZR ARI √ 1
97 SUPRATMAN BIN A SATRI 1572962 8/10/2024 ZR ARI √ 1
98 AGUNG RAHMADI 1576229 19/6/85 ZR ARI √ 1
99 CHIN SANG 1248037 24/1/83 ZR ARI √ 1
100 20/10/24 NURMALIANA BT H DJAMUN 92428 15/6/47 ZR ARI √ 1
101 MUHAMMAD BASIR 726713 1/8/1960 ZR ARI √ 1
102 A KOHAR IBRAHIM 1188591 23/10/57 ZR ARI √ 1
103 AMIR HASYIM 1637511 23/3/53 ZR ARI √ 1
104 KHORUNNISA BT KOSAMIN 1655204 14/11/71 ZR ARI √ 1
105 DENY HIDAYATI 1587263 11/4/1960 ZR ARI √ 1
106 ANDI GUSNEDI 1200251 4/3/1986 ZR ARI √ 1
107 23/10/24 RINA INDAH 1135770 16/11/76 ZR. CICI √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
108 JUMALIA NT BUYUNG SUIN 964805 20/11/65 ZR. CICI √ 1

109 ANDI GUSNEDI 1200251 7/8/1982 ZR. CICI √ 1
110 YULIATI BT NGADIMIN 854447 2/12/1967 ZR. CICI √ 1
111 AL HAFIZ UTAMA 1657185 21/5/93 ZR. CICI √ 1
112 MAYA SARI 1552975 2/6/1979 ZR. CICI √ 1
113 KHORUNNISA BT KOSAMIN 1655204 14/11/71 ZR. CICI √ 1
114 24/10/24 YUGO FALINTINO 1526330 29/5/83 ZR. CICI √ 1
115 ANNIKE ROBIANI 1647660 14/8/61 ZR. CICI √ 1
116 JIHAN PUTRI 723297 30/3/97 ZR. CICI √ 1
117 JUFERNANDO BIN A SIMAN 1217164 27/10/74 ZR. CICI √ 1
118 AGUNG RAHMADI 1576229 19/6/85 ZR. CICI √ 1
119 CHIN SANG 1248037 24/1/83 ZR. CICI √ 1
120 HENDRY BIN ABDUL HASYIM 1217877 14/3/86 ZR. CICI √ 1
121 MUHAMMAD BASIR 726713 1/8/1960 ZR. CICI √ 1
122 AKHYAR FIKRI 1639384 27/10/61 ZR. CICI √ 1
123 HASAN BIN PGHOENG 969293 9-Feb-40 ZR. CICI √ 1
124 25/10/24 ANDI GUSNEDI 1200251 4/3/1986 ZR. CICI √ 1
125 YULIATI BT NGADIMIN 854447 2/12/1967 ZR. CICI √ 1
126 WIWIK WIJIASTUTI 1657185 21/5/93 ZR. CICI √ 1
127 KHORUNNISA BT KOSAMIN 1655204 14/11/71 ZR. CICI √ 1
128 NUNAIDA BT ARDI TOHA 1657341 17/12/66 ZR. CICI √ 1
129 DAHLIA BT A KARIM 1622393 11/7/1947 ZR. CICI √ 1
130 YUGO FALINTINO 1526330 29/5/83 ZR. CICI √ 1
131 ANNIKE ROBIANI 1647660 14/8/61 ZR. CICI √ 1
132 JUFERNANDO BIN A SIMAN 1217164 27/10/74 ZR. CICI √ 1
Total 132
PERSENTASE KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN : 132 / 132 x 100 %
: 100 %
Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6
Pengumpul Data
Sri wulan handayani, AMK Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199007242023212003 NIP. 198010052009022003
sekutif Lantai 6
WORKSHEET
KETEPATAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT
: Graha
UNIT KERJA Eksekutif
Lantai 6
BULAN OKTOBER
Ketepatan pelaksanaan komunikasi serah terima pasien antar unit

Komunikasi serah terima pasien antar
Beri tanda √ apabila terlaksana, beri tanda X apabila tidak terlaksana unit terlaksana secara tepat
Penggunaan Jarak waktu antara

No Rekam Unit Kelengkapan
No Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Unit Penerima lembar transfer waktu transfer dan
Medik Pengirim pengisian Nama dan Nama dan
pasien untuk waktu serah terima
lembar TTD petugas TTD petugas Ya Tidak
ceklist di lembar rekam
transfer pengirim penerima
kelengkapan medis tidak lebih
pasien
kepindahan pasien dari 30 menit
DORTY VENNY
1 1/10/2024 DAMAYANTI 1113706 11/4/1986 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
HARIAMJA
MOHD ROMY 1573721 √ √ √
2 1/10/2024 14/12/95 Graha Lt.6 HEMODIALISA √ √ √
ALFARABI
3 1/10/2024 ASAMARA HADI 836600 6/1/1952 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
4 1/10/2024 PUTRI SAHARA 1182158 10/4/1995 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
5 2/10/2024 BASRI M. ZAHRI 1642238 16/04/1969 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
6 3/10/2024 SAUT HUTABARAT 1542125 8/6/1955 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
ZIDAN DIAZ √ √ √
7 3/10/2024 1237533 12/16/2021 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √
CANDRA
RATNI BINTI MGS 1415288 10/12/1954
8 4/10/2024 Graha Lt.6 CATH LAB √ √ √ √ √ √
SAMAN
PONIMAN BIN
9 4/10/2024 1630570 17/06/1969 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
SALIMI
10 4/10/2024 ENI SUARTI 810482 4/7/1963 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
MUHAMMAD
11 5/10/2024 1469046 27/12/2011 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
DZAKY
12 5/10/2024 YOLANDA RACHMI 1537247 11/3/1993 Graha Lt.6 OK IGD √ √ √ √ √ √
MUHAMMAD
13 7/10/2024 1376983 19/04/2021 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
WIDAD
SUTINI BINTI
14 7/10/2024 1198381 11/11/1979 Graha Lt.6 HEMODIALISA √ √ √ √ √ √
SARIMAN
15 7/10/2024 TIRAM BIN RANU 1352022 5/5/1967 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
HERMAN
16 7/10/2024 1222491 10/10/1979 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
SAWIRAN
17 8/10/2024 HUSEN WAHYUDI 1592543 21/06/1987 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √

pasien
18 8/10/2024 EVY CHRISTINA S 1537963 6/10/1971 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √

FEBRY HANDUTA
19 9/10/2024 1605671 6/2/1977 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
RISWARDHANI
20 9/10/2024 MUZAIR MUIS 1647537 18/10/1951 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
INDRAWATY BINTI
21 9/10/2024 993134 2/4/1951 Graha Lt.6 CATH LAB √ √ √ √ √ √
MAMIEL
22 10/10/2024 AMIR HASYIM 1637511 23/03/1953 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
23 11/10/2024 PUTRI GUSTIANTI 1312340 25/08/1991 Gtaha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
SUKIMAN BIN
SOPATI
DAVID L
25 12/10/2024 790273 14/06/1951 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
SIMANUNGKAL
26 14/10/2024 KHAIRUL BAHRIN 1271240 13/06/1957 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
27 14/10/2024 EVI AGUSTINI 12/1/6417 14/08/1974 Graha Lt.6 HEMODIALISA √ √ √ √ √ √
RIMA AMANDA
28 14/10/24 182592 10/3/1987 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
SARI
ALAWIYAH BINTI
29 14/10/2024 1334502 12/12/1958 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
BADARUDDIN
SUKARTI BINTI
30 15/10/2024 1586056 18/08/1973 Graha Lt.6 CATH LAB √ √ √ √ √ √
SUMARTO
DARMADI BIN
31 15/10/2024 1644611 5/6/1965 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
MAHYA
BRONKOSCOP
32 15/10/2024 AKHYAR FIKRI SE 1639384 27/10/1961 Graha Lt.6 √ √ √ √ √ √
Y
33 15/10/2024 OKTAFIANUS LAIA 1451504 20/01/1994 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
GUNTUR
RAMADHAN
ISMIYANA BINTI
35 16/10/2024 1652336 14/10/1987 Graha Lt.6 OK IGD √ √ √ √ √ √
MASUD
36 16/10/2024 WENI REPITA SARI 1650244 25/05/1974 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
37 17/10/2024 ANNIKE ROBIANI 1647660 14/08/1961 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √

IVA √ √
38 17/10/2024 1652349 7/9/1971 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
DWIKRISSEPTA
39 18/10/2024 IR DEN HIDAYATI 1587263 11/4/1960 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
ABYAN √ √
40 18/10/2024 1636142 29/04/2015 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
ABDURRAHMAN

pasien
MUHAMMAD √ √
41 18/10/2024 1645908 27/10/2007 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
ZHAFRAN
42 22/10/2024 HENI OKTARITA 1066950 23/10/1976 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
PRISKE
43 22/10/2024 PRAMADIMA 1627039 19/11/1993 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
PUTRI
MARTA ULINA √ √
44 22/10/2024 1639467 5/4/1953 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
POHAN
45 24/10/2024 YUGO FALINTINO 1526330 29/05/183 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
DAHLIA BINTI A √ √
46 25/10/2024 1622393 11/7/1947 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
KARIM
SUPARMO BIN √ √
47 28/10/2024 1650245 10/3/1968 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
PAIMAN
BURLIAN BIN √ √
48 28/10/2024 1658437 6/8/1967 Graha Lt.6 HEMODIALISA √ √ √ √
LEKAP
49 28/10/2024 WINDIYAH PRIMA 1305656 25/11/1995 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
KHOIRUNNISYAH √ √
50 29/10/2024 1655204 4/11/1971 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √
BINTI KOSAMIN
51 30/10/2024 TJIK DIN M NOER 766757 4/5/1954 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √
ELISA √ √
52 30/10/2024 880531 15/02/1967 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √
RAHMAWATI
53 31/10/2024 LITA APRIYANI 1292734 25/05/1977 Graha Lt.6 ENDOSCOPY √ √ √ √ √ √
PERSENTASE KETEPATAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT :53/53x100%
: 100 %
Pengumpul Data Ka.Ruangan
Henita Chania, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

NIP : 199708242024212025 NIP. 198010052009022003
Ket
Ket
Ket
WORKSHEET
LAMA RAWAT PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN MASTEKTOMI TANPA KOMPLIKASI 5 HARI
UNIT KERJA :GRAHA EKSEKUTIF LANTAI 6

Inklusi:
BULAN :OKTOBER 2024 Pasien kanker payudara yang dirawat untuk mastektomi di rawat inap
Eksklusi:
1. Mastektomi dengan rekonstruksi
2. Pasien dengan komplikasi atau komorbid berat yang membutuhkan terapi rawat inap lanjutan
Nama Pasien Kanker Payudara Yang di Tanggal masuk Tanggal keluar LOS (dalam Tulis angka 1
Tanggal Rawat Untuk Mastektomi di Rawat Inap No Rekam Tanggal RS dari RS hari)
No Nama Dokter apabila LOS > KET (Tulis penyebab apabila LOS > 5 hari)
Survei (Pasien yang ditulis adalah pasien pulang Medik Lahir
5 hari
dari unit anda pada bulan berjalan) A B B-A
1 1-Oct-24 TIDAK ADA
LAMA RAWAT PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN MASTEKTOMI TANPA KOMPLIKASI 5 HARI
= Jumlah pasien kanker payudara yang dirawat dengan mastektomi tanpa komplikasi dengan lama rawat maksimal 5 hari X 100% =____0______x100% = 0 %
Jumlah pasien kanker payudara yang dirawat dengan mastektomi tanpa komplikasi
Amrina Rasyada S.Kep.Ners.M.Kep Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199203012024212038 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI ELEKTIF SESUAI STANDAR
UNIT KERJA GRAHA LANTAI 6 : :

BULAN OKTOBER 2024 : :
Penandaan
Penandaan dilakukan
Nama pasien operasi elektif dilakukan sehari Penandaan Penandaan KEPATUHAN
oleh operator (DPJP / Penandaan
dengan kasus sisi operasi yang sebelum operasi menggunakan melibatkan PENANDAAN LOKASI
No Rekam peserta didik yang menggunakan
No Tanggal survei memiliki sisi kiri dan kanan Tanggal Lahir Nama DPJP sampai sebelum tanda centang pasien dan atau OPERASI ELEKTIF Ket
Medik melakukan keseluruhan tinta permanen
(lateralisasi), struktur multiple, atau diantar ke kamar (√) keluarga pasien SESUAI STANDAR
tindakan)
multiple level operasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. H. M.Alsen Arlan,
1 1/10/2024 Dorty Venny Damayanti 1113706 11/4/1986 √ √ √ √ √ √
Sp.BKBD
dr. Ramzi Amin,
2 1/10/2024 Yusuf Evol 1346526 11/12/1959 √ √ √ √ √ √
Sp.M(K)
dr. Dwiandi Susilo,
3 1/10/2024 Anugrah Saputra 164057 5/1/1993 √ √ √ √ √ √
Sp.BS
dr. Mohamad Aulia,
4 1/10/2024 Asmara Hadi 836600 6/1/1952 √ √ √ √ √ √
Sp.M
dr. Wiria Aryanta,
5 1/10/2024 April Yanti 875019 26/04/1977 √ √ √ √ √ √
Sp.OT(K)
dr. Nilam Kusuma,
6 2/10/2024 Rendi Pranata 1642125 26/10/1997 √ √ √ √ √ √
Sp.THT-KL
dr. Didit Pramudhito,
7 2/10/2024 Basri M Zahri 1642238 12/4/1969 √ √ √ √ √ √
SpU
dr. Nuswil Bernolian,
8 2/10/2024 Putri Sahara 1182158 10/4/1995 √ √ √ √ √ √
SpOG (K)
dr. Ahmad Fathira

9 3/10/2024 Mursyid bin H Bustomi 1534226 8/9/1969 √ √ √ √ √ √
Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin
10 03/10/2024 Zidan Dias Candra 1237533 16/12/2021 dr. Shalita, Sp.BA √ √ √ √ √ √

11 04/10/2024 Poniman Bin Salimi 1630570 17/06/1969 √ √ √ √ √ √
SpU
dr. Trijoso
12 04/10/2024 Yolanda Rachmi 1537247 11/2/1993 √ √ √ √ √ √
Permono,SpBS
13 07/10/2024 Muhammad Widad 19/04/2021 √ √ √ √ √ √
SpU
14 07/10/2024 Herman Sawiran 1222491 10/10/1979 dr. Abda, Sp.B √ √ √ √ √ √
dr. KMS Muh Dahlan,

15 09/10/2024 Muizar Muis 1647537 18/10/1951 √ √ √ √ √ √
Sp.B(K)V
16 09/10/2024 Amir Hasyim 1637511 23/03/1953 √ √ √ √ √ √
SpU
dr. Benny Kusuma,
17 11/10/2024 Putri Gustianti 1312430 25/08/1991 √ √ √ √ √ √
Sp.B(K)Onk
DR. dr. KMS Yusuf E,
18 14/10/2024 Rima Amanda Sari 182592 10/03/1987 √ √ √ √ √ √
Sp.OG(K)
Alawiyah binti dr. Mulawan Umar,
19 14/10/2024 1334502 12/12/1958 √ √ √ √ √ √
Badaruddin Sp.B(K)Onk
Penandaan
Penandaan dilakukan
tindakan)
dr. Ahmad Fathira

20 15/10/2024 Darmadi bin Mahya 1644611 5/6/1965 √ √ √ √ √ √
dr. Ismail Bastomi,

21 15/10/2024 Oktavianus Laia 1451504 20/01/1994 √ √ √ √ √ √
Sp.OT
dr. Trijoso
22 16/10/2024 Sukarti Binti Sumarto 1586056 18/08/1973 √ √ √ √ √ √
Permono,SpBS
dr. Patiyus, Sp.OG,
23 16/10/2024 Weni Repita Sari 1650244 25/05/1974 √ √ √ √ √ √
Subsp.Onk, MARS
Iva Dwikrissepta
24 17/10/2024 1652349 7/9/1971 dr. Fahmi Jaka, Sp.B √ √ √ √ √ √
Wiraningrum
dr. Nurqodir,
25 17/10/2024 Annike Robiani 1647660 14/08/1961 √ √ √ √ √ √
Sp.B(K)Onk
26 18/10/2024 Abyan Abdurrahman 1636142 29/04/2015 √ √ √ √ √ √
SpU
27 18/10/2024 Muhamad Zhafran 1645908 27/10/2007 √ √ √ √ √ √
SpU
28 23/10/2024 Alhafiz Bin Tarmizi 1607841 15/03/1986 dr. Ahmad Umar √ √ √ √ √ √
Priske Pramadima DR. dr. KMS Yusuf E,

29 24/10/2024 1627039 19/11/1993 √ √ √ √ √ √
Putri Sp.OG(K)
dr. Ahmad Fathira

30 24/10/2024 Yugo Falintino 1526330 29/05/1983 √ √ √ √ √ √

31 26/10/2024 Ira Dewi 1314441 17/03/1993 √ √ √ √ √ √
SpU
32 26/10/2024 Sri Lestari 1657202 20/04/1996 √ √ √ √ √ √
SpU
33 28/20/2024 Oktarina binti rusdi 1573829 20/10/1999 dr. Abbarham, Sp.OG √ √ √ √ √ √
34 28/20/2024 Suparmo Bin Paiman 1650245 3-Oct-68 dr. Efman, Sp.B-KBD √ √ √ √ √ √
Total
= 32 / 32 x 100 %
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI ELEKTIF SESUAI STANDAR = 100%
Penandaan
Penandaan dilakukan
tindakan)

Pengumpul Data
Cici Imelia, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIB. 970416002449202402 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH RAWAT INAP
UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

BULAN : September 2024
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap Seluruh Upaya Pencegahan
Apabila terlaksana secara lengkap tulis 1, apabila tidak Risiko Cedera Akibat
terlaksana secara lengkap tulis 0, apabila tidak perlu Pasien Jatuh Terlaksana
No. Rekam
No Tanggal Nama Pasien Risiko Tinggi Jatuh Tanggal Lahir dilakukan tulis TDD Ket
Medik
Intervensi
Assesmen Awal Assesmen Ulang pencegahan pasien Ya Tidak
jatuh
1 01/09/2024 SIMSON SIMBOLON 1604378 16-Oct-16 1 1 1 1
2 02/09/2024 MAINALAWATI BT SALEH USMAN 1559195 16-May-70 1 1 1 1
3 03/09/2024 KARYONO BIN KAMIM 920729 17-Jul-60 1 1 1 1
4 06/09/2024 IDAYATI BT BANDAR 1238905 7-Aug-65 1 1 1 1
5 09/09/2024 ANGGA PRAMONO 1342672 6-Sep-91 1 1 1 1
6 10/09/2024 RIZKIA KAYLANISA 1607807 18-Jul-13 1 1 1 1
7 12/09/2024 SUHARMAN BIN ZAILANI 696276 09-Jul-63 1 1 1 1
8 13/09/2024 YURMAN BIN BAHROM 1630002 20-Apr-64 1 1 1 1
9 16/09/2024 MAJURI REMAN 1631085 15-Jul-50 1 1 1 1
10 19/09/2024 MURSYID BIN H BUSTOMI 1634266 8-Sep-61 1 1 1 1
11 20/09/2024 LE MIE BT HANFAT 1603288 24-Oct-55 1 1 1 1
12 20/09/2024 ENI SUARTI 810482 4-Jul-63 1 1 1 1
13 21/09/2024 ZARKASI ABDULLAH 900073 11-Sep-50 1 1 1 1
NATHANAEL SEAN
14 22/09/2024 1635162 27-Aug-23 1 1 1 1
KOMARUDDIN
15 23/09/2024 H DIRHAM 1017378 11-Aug-70 1 1 1 1
16 24/09/2024 RAZIQ KHALID SYAUQI 1294455 20-Sept-22 1 1 1 1
17 25/09/2024 FATMAN JAMRODIN 1629944 19-Oct-79 1 1 1 1
18 27/09/2024 AMDJAH SULAIMAN 1624301 29-Dec-80 1 1 1 1
19 28/09/2024 MARUSIN BI H SAMAN 1639456 12-Jun-65 1 1 1 1
20 29/09/2024 DEWI PUSPITASARI 1588599 17-Jan-80 1 1 1 1
PERSENTASE KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP : 20/ 20 x 100 %
: 100 %
Pengumpul Data Karu Graha eksekutif lantai 6
Intan Mayang Sari, S.,Kep.,Ns Sri Abriyani, S.Kep.,Ns

NIP 930923002306202205 NIP 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN DENGAN METODE TBaK DAN DILAKUKAN KONFIRMASI DALAM 1 X 24 JA
UNIT KERJA : GRAHA LT 6

BULAN : OKTOBER 2024
No. Rekam Tanda tangan pelapor

No Tanggal survei Nama Pasien Tanggal Lahir Tgl dan jam pelaksanaan Tgl dan jam verikasi Nama lengkap pelapor
Medik
Ada Tidak
31-10-2024 PUKUL
1 31/10/2024 M. ATTAQI 1332334 11/5/2024 31-10-2024 PUKUL 07:30wib Hesty,S.Kep.,Ners
08:30 wib √
PERSENTASE KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN DENGAN METODE TBaK DAN DILAKUKAN KONFIRMASI DALAM 1 X 24 JAM
Pengumpul Data
Rani Apriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199304112018012001
NFIRMASI DALAM 1 X 24 JAM
Verifikasi S-BAR dalam waktu 24

jam dicatat dalam CPPT pada
Nama lengkap DPJP Rekam Medik Elektronik Ket
Ya Tidak
dr. Edy Noveri, Sp. A

√
: 1/ 1 x 100 %
: 100 %
Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
TIDAK ADANYA PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG PERAWATAN

BULAN : Oktober 2024
Ada elektrolit pekat disimpan di ruang perawatan Ket (Apabila ada, tuliskan nama
No Tanggal survei Nama Ruangan elektolit pekat yang disimpan diruang
Ada Tidak ada perawatan tersebut)
1 02 Oktober 2024 Graha Eksekutif Lantai 6 TIdak ada
Jumlah seluruh hari pelaksanaan survey
= 22/ 22 x 100 %
= 100 %
Mega Septriani, S.Kep.Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198609012023212004 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
UNIT KERJA
BULAN
No
3
4
5
7
8
9
10
No
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
WORKSHEET
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Inklusi:
BULAN : SEPTEMBER Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Eksklusi:
Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan
dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Masuk rawat inap dengan

Nama Pasien yang masuk rawat inap Pasien dilakukan Operasi WTO (dalam
No Rekam Medik Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP rencana operasi
dengan rencana operasi jam)
Tanggal Jam Tanggal Jam
Elson Apriansyah 1599629 6/16/1988 Batu Staghorn S + Batu Pole Atas Ren S dr. Ahmad Fathira Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin 9/2/2024 18:00 3-Sep-24 14:00 0
Sujio Bin Karimun 1490304 5/20/1982 Union fracture left tibia dr. Ismail Bastomi, SpOT 9/2/2024 19:00 3-Sep-24 11:00 0
Sandrina Azzalia 1607072 2/12/2021 Abses submandibula dextra dr. Dian Puspita Sari, Sp.A 9/2/2024 19:00 3-Sep-24 13:00 0
M. Hafizh Nugraha 910971 8/28/2015 Hipospadia dr. Shalita Dastamuar, SpBA 9/2/2024 19:00 3-Sep-24 9:00 0
Endah Wahyuni 1617176 10/1/1985 Cholelithiasis dr. Efman E.U.M, M.Kes,SpB-KBD 9/2/2024 17:00 3-Sep-24 11:00 0
Dian Ariska Pratama 640695 11/26/1980 Batu renal kanan Pro. Rirs kanan dr. Ahmad Fathira Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin 9/4/2024 17:00 5-Sep-24 13:00 0
Nurhakim Armedo 1619242 9/23/1993 ACL Tear Dextra dr. Ismail Bastomi, SpOT 9/4/2024 18:00 5-Sep-24 14:00 0
Andy Halim 1623374 6/8/1983 Close Fraktur Of medial maleolus right tibia dr. Ismail Bastomi, SpOT 9/3/2024 17:00 5-Sep-24 9:00 0
Rodiah Bt M. Yakin 1101341 9/4/1969 Batu kalik inferior kiri + Hydronefrosis kiri dr. Didit Pramudhito, SpU 9/6/2024 16:00 7-Sep-24 8:00 0
Sumarni Bin Madwijaya 1615458 6/10/1948 Massa parotis sinistra dr. Eriza, Sp. THT-KL(K) FICS 9/8/2024 19:00 9-Sep-24 13:00 0
Masuk rawat inap dengan
Nama Pasien yang masuk rawat inap Pasien dilakukan Operasi WTO (dalam
No Rekam Medik Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP rencana operasi
dengan rencana operasi jam)
Tanggal Jam Tanggal Jam
dr. Kms M. Ishak Indra Kusumah,
Jimmy Kurniawan 1625366 7/7/1984 Multiple tumor antebrachii dextra et femur sinistra 9/8/2024 19:00 9-Sep-24 10:00 0
Sp.B.Onk (K)
NOK kanan + hidrosalping kanan + post SOS 10
Miftahul Jannah 99311 9/17/1979 dr. Nuswil Bernolian, SpOG (K) 9/9/2024 16:00 10-Sep-24 12:00 0
tahun lalu
Posterior cartilage defect of the medial condyle of
Rizkia Kaylanisa Ramadhani 1607807 7/18/2013 dr. Mochammad Ridho NH, SpOT(K) 10/9/2024 17:00 10-Sep-24 10:00 0
the left femur
dr. Patiyus Agustiansyah, Sp. OG, Subsp.
Eliyati Yusup Arif 632518 4/8/1977 Suspek ca cervix stadium IB 10/9/2024 16:00 10-Sep-24 14:00 0
Onk, MARS
SOL intrakranial susp meningioma regio sphenoid
Rismayanti Binti Siswardi 1560577 6/6/1978 dr. Trijoso Permono,SpBS 9/8/2024 15:00 10-Sep-24 9:00 0
wing temporal dextra
Hadimi Sip Bin Ali Sobri 489547 14/1/58 BPH dr. Marta Hendri, SpU 9/9/2024 10:00 10-Sep-24 12:00 0
Ca Mamma dextra residif T2bN0M0 (post MRM
Susi Handayani 546572 3/12/1978 mamma sinistra 2011) Pro Biopsi eksisi + VC dr. Benny Kusuma, SpB (K) Onk 10/9/2024 9:00 11-Sep-24 13:00 0
Aliban Bin 1272822 14/1/46 BPH Post TURP POD 0 (11/09/2024) dr. Didit Pramudhito, SpU 10/9/2024 18:00 11-Sep-24 14:00 0
Mulyadi Bin M. Rozi 1627879 7/9/1962 Adenocarcinoma recti 1/3 media T3N0M0 dr. M. Hafidh Komar, SpB-KBD 16/9/24 20:00 17-Sep-24 13:00 0
Helpina Binti Mahori 1211725 18/4/81 Adenomyosis uteri dr. Irawan Sastradinata SpOG(K)Onk 17/9/24 18:00 18-Sep-24 14:00 0
Alexander Hamidi 718826 19/12/65 Afakia OD dr. Alie Solahuddin,SpM (K) 17/9/24 17:00 18-Sep-24 10:00 0
Varicocele D/S Gr II post microscopic
Muhamadiyah Bin M Rus 1201868 4/6/1987 Varicocelectomy D/S dr. Ahmad Fathira Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin 18/9/24 18:00 19-Sep-24 15:00 0
Rani Apriani 1634258 9/4/1988 Susp Appendisitis akut dr. M. Hafidh Komar, SpB-KBD 18/9/24 17:00 19-Sep-24 19:00
Batu Pyelum S + Batu Pole Bawah Ren D + HN
Sakimin Bin Kartono 1627546 11/11/1956 ringan D/S post URS D/S + RIRS S + Insersi DJ Stent dr. Didit Pramudhito, SpU 20/9/24 20:00 21-Sep-24 9:00 0
S POD 0
Razinov Pedro Al Yevri 1631373 4/6/2002 Deviasi septum + Hipertrofi konka + Asma Bronkial dr. Yoan Levia Magdi SpTHT(K)FICS 22/9/24 17:00 23-Sep-24 10:00 0
Listaria Binti M Ateh 1629420 26/3/71 Cholelithiasis dr. Efman E.U.M, M.Kes,SpB-KBD 22/9/24 18:00 23-Sep-24 12:00 0
Ca endometrium inadequate staging + riwayat ca
Evi Mahdalena 1580197 1/3/1969 dr. H. Rizal Sanif, SpOG (K)Onk 22/9/24 18:00 23-Sep-24 13:00
mammae dekstra + hipertensi terkontrol
Umi Salmah 1634703 14/4/64 Dakriosistitis kronik OD dr. Riani Erna, SpM(K) 23/9/24 15:00 24-Sep-24 14:00 0
Lymphangioma Colli + Penyempitan Velofaring +
Raziq Khalid Al Syauqi 1294455 20/9/2022 Status Trakeostomi + Keloid Regio Submandibula dr. Lisa Apri Yanti,SpTHTKL(K)FICS 23/9/24 12:00 25-Sep-24 11:00 0
dan Colli Anterior
Novita Ariani 1590683 18/4/71 Susp Ca Mamma Dextra dr. Mulawan Umar, Sp.B (K) Onk 25/9/24 18:00 26-Sep-24 13:00 0
Tri Rahmalia Skep Ners 1431981 18/10/94 Adenomiosis Uteri dr. H. Rizal Sanif, SpOG (K)Onk 26/9/24 17:00 27-Sep-24 10:00 0
Indri Rizki Ramadhayani 1629322 1/1/1999 Abses mammae dextra dr. Mulawan Umar, Sp.B (K) Onk 26/9/24 16:00 27-Sep-24 8:00 0
Kasmir Buyung Sarani 1636198 1/7/1959 Batu Ureter Proximal S + HN Sedang S dr. Didit Pramudhito, SpU 27/9/24 17:00 28-Sep-24 12:00 0
Capaian = 33/33 x 100 %

= 100%
Fika Deartina, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIB. 950104002162201808 NIP. 198010052009022003
luarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat
KET (Tulis penyebab apabila WTO > 48

jam)
KET (Tulis penyebab apabila WTO > 48
jam)
Momen cuci tangan yang dilaksanakan sesuai anjuran WHO
Waktu pelaksanaan survey (Tulis HR apabila melakukan Hand Rub, tulis HW apabila melakukan Hand Wash
No Nama petugas yang disurvey Tempat tugas Profesi tulis X apabila tidak melakukan kebersihan tangan, tulis TD apabila tidak diamati)
setelah berisiko setelah kontak
Waktu Waktu sebelum kontak sebelum tindakan setelah kontak
Tanggal dengan pasien aseptic
kontak dg cairan
dengan pasien
dengan lingkungan
mulai selesai tubuh pasien
WORKSHEET
KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN PROSEDUR KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN ANJURAN WORLD HEALTH ORGANIZATION
UNIT KERJA : Graha lt 6 OBSERVER :

BULAN Nov-24
Momen cuci tangan yang dilaksanakan sesuai anjuran WHO

Waktu pelaksanaan survey (Tulis HR apabila melakukan Hand Rub, tulis HW apabila melakukan Hand Wash
No Nama petugas yang disurvey Tempat tugas Profesi tulis X apabila tidak melakukan kebersihan tangan, tulis TD apabila tidak diamati)
setelah berisiko setelah kontak
Waktu Waktu sebelum kontak sebelum tindakan setelah kontak
Tanggal dengan pasien aseptic
kontak dg cairan
dengan pasien
dengan lingkungan
mulai selesai tubuh pasien
1 Mega Septriani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 1-Nov 8:10 8:20 X HR HW HR HR
2 Nirmala,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 1-Nov 10:00 10:10 HR HR HW HR HR
3 Rani Apriyani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 2-Nov 10:00 10:10 HR HR HW HR HR
4 Hasvera Mandasri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 2-Nov 10:00 10:10 HR HR HW HR HR
5 Hesty Juniarti,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 3-Nov 9:45 9:55 HR HR HW HR HR
6 Yesi Ariska,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 3-Nov 12:15 12:35 HR HR HW HR HR
7 Cici Amelia,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 4-Nov 7:55 8:05 HR HR HW HR HR
8 Rani Apriyani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 5-Nov 13:10 13:25 HR HR HW HR HR
9 Amrina Rasyada,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 8-Nov 15:00 0:00 HR HR HW HR HR
11 Villiaresa Augustine,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 8-Nov 10:00 10:10 HR HR HW HR HR
12 Diah Ayu Putri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 9-Nov 13:10 13:25 X HR HW HR HR
13 Henita Chania,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 10-Nov 22:00 22:10 HR HR HW HR HR
14 Yesi Ariska,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 11-Nov 19:00 19:10 HR HR HW HR HR
15 Yoan Rizki Aditya,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 12-Nov 20:30 20:40 HR HR HW HR HR
16 Sonia Meili Kamalin,S.Kep Ners Graha lt 6 Perawat 12-Nov 21:00 21:10 HR HR HW HR HR
17 Sri Wulan Handayani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 13-Nov 8:00 8:15 HR HR HW HR HR
18 Ari Harmawan,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 13-Nov 7:50 8:00 HR HR HW HR X
19 Hesty Juniarti,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 24-Nov 10:00 10:10 HR HR HW HR HR
20 Diah Ayu Putri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 24-Nov 08:30 8:40 HR HR HW HR HR
21 Ari Harmawan,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 24-Nov 7:45 7:55 HR HR HW HR HR
23 Mega Septriani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 27-Nov 18:45 18:55 HR HR HW HR HR
24 Sonia Meili Kamalin,S.Kep Ners Graha lt 6 Perawat 27-Nov 22:00 22:05 HR HR HW HR HR
25 Ari Harmawan,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 30-Nov 21:00 21:10 HR HR HW HR HR
26 Cici Amelia,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 30-Nov 22:00 22:05 X HR HW HR HR
27 Sri wahyuningsih.,S.Kep.,Ners. Graha lt 6 Perawat 30-Nov 16:15 16:25 HR HR HW HR HR
Capaian : (Jumlah HR dan HW) / (Jumlah Total HR,HW,X) x 100 % : 131/135 x 100 %
: 97,03 %
Novia Setiyorini, S.Kep.Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199311282022032006 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
REALISASI PASIEN YANG DIRENCANAKAN PULANG H-1
UNIT KERJA : Graha Lantai 6

Inklusi:
BULAN : November 2024
Pasien rawat inap yang direncanakan pulang H-1
Eksklusi:
1. Pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
2. Pasien dengan perubahan kondisi/perburukan
3. Pasien yang memerlukan verifikasi penjamin/pihak ketiga.
4. Pasien yang belum dijemput keluarga (pasien Jiwa)
Pasien dipulangkan
Realisasi pasien pulang Penyebab pasien pulang lebih dari jam 12
sebelum jam 12.00
Nama Pasien rawat inap yang direncanakan pulang H-1 No Rekam
No Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP
(tertulis di ERM) Medik Menunggu
Resume Resep Obat
hasil
Tanggal Jam Ya Tidak belum belum belum Lainnya
pemeriksaan
lengkap dibuat dapat
penunjang
1 MUHAMMAD FITRI ALI 1659189 06/12/1954 CHF dr. Imam Suprianto, SpPD, K 2/10/2024 11:00 √
2 MOHD ROMY ALFARABI 1573721 14-12-1995 CKD on HD dr. Kms Muh. Dahlan,SpB(K)V 2/10/2024 11:00 √
3 AMIR JABAR 1492037 15-06-1954 CKD on HD dr. Suprapti, SpPD, K-GH 3/10/2024 16:00 √ √
4 AMDJAH SULAIMAN 1624301 29/12/1980 B20 dr. Dini Rizkie Wijayanti, Sp.P 3/10/2024 12:00 √ √
5 MARTA KESUMA W 916045 24/03/1966 Ikterus Obstruktif dr. Suyata, SpPD, K-GEH 3/10/2024 16:00 √ √
6 UMI LATIFAH 834639 23-06-1967 Ca Paru dr. R.A Linda, SpPD 3/10/2024 16:00 √ √
7 SAUT HUTABARAT 1542125 06/08/1955 Ca Paru dr. Zen Ahmad, SpP (K) 4/10/2024 13:00 √ √
Pro Orchidopexy
8 ZIDAN DIAZ CANDRA 1237533 16-12-2021 dr. Shalita, SpA 4/10/2024 17:00 √ √
per laparoskopi
9 RATNI BINTI MGS SAMAN 1415288 10/12/1954 UAP Dr. Syamsu Indra, SpPPD, KKV 5/10/2024 14:00 √ √
Pro debridement +
10 BASRI M. ZAHRI 1642238 04/12/1969 dr. Didit Pramudhito, SpU 5/10/2024 13:00 √ √
drainase abses
Pro Release carpal
11 APRIL YANTI 875019 28/4/1977 dr. Wiria, SpOT (K) 5/10/2024 11:30 √
tunnel
12 PONIMAN BIN SALIMI 1630570 17/6/1969 Batu Renal dr. Didit Pramudhito, SpU 5/10/2024 11:00 √
Ikterus Obstruktif ec
13 DORTY VENNY DAMAYANTI HARIAMJA 1113706 04/11/1986 DR. dr. H.M.Alsen Arlan,Sp.BKBD 7/10/2024 15:05 √ √
Sups Stenosis CBD
14 YOLANDA RACHMI NURAINI 1537247 09/05/1997 Post Partum dr. Abarham, SpOG 7/10/2024 17:00 √ √
NKB SMK, T.
15 BY NY. YOLANDA RACHMI NURAINI 1645477 10/05/2024 dr. Afifa Ramadhanti,SpA 7/10/2024 17:00 √ √
Infeksi
16 MURSYID BIN H BUSTOMI 1634266 09/08/1968 Melena dr. M. Ayus, SPPD 7/10/2024 16:30 √ √
17 H DIRHAM 1017378 08/11/1970 GEAD dr. Vidi Orba Busro, SpPD, K-GEH 7/10/2024 17:00 √ √
Diagnosis. UDT kiri

18 MUHAMMAD WIDAD 1376983 19-04-2021 Pro. Orchidopexy dr. Didit Pramudhito, SpU 8/10/2024 17:00 √ √
Status Fisik ASA II
19 BRENDA FELLICIA 1626946 06/12/1992 SLE + Lupus Prof.dr. Radiaty, SP. PD 8/10/2024 14:00 √ √
Adeno Ca Recti
dr. Erty Sundarita, Sp.PD, K-HOM,
20 TIRAM BIN RANU 1352022 05/05/1967 siqmoid pro 9/10/2024 14:00 √ √
FINASIM
kemoterapi
dr. Alexander Edo Tondas,SpJp(K)-

21 INDRAWATY BT MAMIEL 993134 04/02/1951 CAD PCI 10/10/2024 12:30 √
FIHA
GEAD Dehidrasi
22 AMIRAH FATHIMA MIRGA 1043791 27-11-2017 RS + Vomitus dr. Hasri Salwan,SpA 12/10/2024 18:00 √ √
Profuse
23 EVY CHRISTINA 1537963 10/06/1971 Febrile Neutropenia Dr. Mulawan Umar, SP. B. ONK 12/10/2024 9:00 √
24 ENI SUARTI 810482 07/04/1963 Adeno Ca Paru Kiri dr. R.A Linda, SpPD 14/10/2024 9:00 √
CKD on HD + DM
25 KHAIRUL BAHRIN 1271240 13-06-1957 dr. Kms Muh. Dahlan,SpB(K)V 15/10/2024 10:00 √
tipe 2
26 AKHYAR FIKRI 1639384 27/10/1961 CA PARU dr. Dini Rizkie Wijayanti, Sp.P 16/10/2024 10:46 √
27 JUFERNANDO BIN SIMANJUNTAK 1217164 24/01/1983 UAP dr. Pandu SpJP 30/10/2024 10:00 √
28 OKTAFIANUS LAIA 1451504 20-01-1994 pro Remove implant dr. Ismail Bastomi, SpOT 17/10/2024 11:30 √
29 YULIATI BT NGADIMIN 854447 12/02/1967 SUSP. TIPOID DR. REAGEN, SP.PD 30/10/2024 11:00 √
Hernia Inguinallis
30 SUPARMO BIN PAIMAN 1650245 03/10/1966 dr. hafidh,SpB-KBD 30/10/2024 9:00 √
Ligasi
13 20
30
REALISASI PASIEN YANG DIRENCANAKAN PULANG H-1 43.333333333333
Pengumpul Data Ka. Ruang Graha Lantai 6
Yoan Rizki Aditya, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

NIP. 199502212024212031 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PRODUK LAYANAN
UNIT KERJA :
BULAN :
JENIS PRODUK LAYANAN :
Penggunaan Terdapat Identitas

barcode Pasien
Tanggal No Rekam Tanggal Ruang (beri tanda YA = (beri tanda YA = √,
No Nama Pasien
survei Medis Lahir Perawatan √) TIDAK = x)
Bar- Cara Tgl
Nama No RM
code Lain lahir
Capaian : ……… / ……… x 100 %

: …… %
Pengumpul Data Ka. ...................
……………………. ………………………..
NIP NIP
Ket

Lt. 6 - WORKSHEET RANAP November 2024 (1)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lt. 6 - WORKSHEET RANAP November 2024 (1)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lt. 6 - WORKSHEET RANAP November 2024 (1)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

WORKSHEET

Pengumpul Data Ka. ...................

Unit kerja : Graha Eksekutif Lantai 6

Jumlah Bersih = 330

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Viliaresa Augustine, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

∑ Jumlah pengisian form monitoring nyeri diisi lengkap

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

RA Aulia Fitri, S.Kep, Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT KERJA : Graha Eksekutif Lantai 6

Beri tanda √ pada salah satu yang dipilih

1 1-Oct-24 DORTY VENNY 1113706 11/4/1986 ZR. DIAH √ 1

37 7/10/2024 DORTY VENNY 1113706 11/4/1986 ZR HESTY √ 1

79 HASAN BIN PGHOENG 969293 9-Feb-40 ZR. CICI √ 1

108 JUMALIA NT BUYUNG SUIN 964805 20/11/65 ZR. CICI √ 1

Sri wulan handayani, AMK Sri Abriyani, S.Kep, Ners

Ketepatan pelaksanaan komunikasi serah terima pasien antar unit

Penggunaan Jarak waktu antara

12 5/10/2024 YOLANDA RACHMI 1537247 11/3/1993 Graha Lt.6 OK IGD √ √ √ √ √ √

Penggunaan Jarak waktu antara

18 8/10/2024 EVY CHRISTINA S 1537963 6/10/1971 Graha Lt.6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √

33 15/10/2024 OKTAFIANUS LAIA 1451504 20/01/1994 Graha Lt.6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √

36 16/10/2024 WENI REPITA SARI 1650244 25/05/1974 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √

37 17/10/2024 ANNIKE ROBIANI 1647660 14/08/1961 Graha Lt.6 OK IBS √ √ √ √ √ √

Penggunaan Jarak waktu antara

Pengumpul Data Ka.Ruangan

Henita Chania, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

UNIT KERJA :GRAHA EKSEKUTIF LANTAI 6

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Amrina Rasyada S.Kep.Ners.M.Kep Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA GRAHA LANTAI 6 : :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Ahmad Fathira

10 03/10/2024 Zidan Dias Candra 1237533 16/12/2021 dr. Shalita, Sp.BA √ √ √ √ √ √

dr. Didit Pramudhito,

dr. KMS Muh Dahlan,

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Ahmad Fathira

dr. Ismail Bastomi,

Priske Pramadima DR. dr. KMS Yusuf E,

dr. Ahmad Fathira

dr. Didit Pramudhito,

33 28/20/2024 Oktarina binti rusdi 1573829 20/10/1999 dr. Abbarham, Sp.OG √ √ √ √ √ √

34 28/20/2024 Suparmo Bin Paiman 1650245 3-Oct-68 dr. Efman, Sp.B-KBD √ √ √ √ √ √

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Cici Imelia, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Pengumpul Data Karu Graha eksekutif lantai 6

Intan Mayang Sari, S.,Kep.,Ns Sri Abriyani, S.Kep.,Ns

UNIT KERJA : GRAHA LT 6

No. Rekam Tanda tangan pelapor

Rani Apriyani, S.Kep, Ners

Verifikasi S-BAR dalam waktu 24

dr. Edy Noveri, Sp. A

Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

Jumlah seluruh hari pelaksanaan survey