Lt. 6 _ Worksheet Ranap November 2024

WORKSHEET
KEPATUHAN PELAKSANAAN READ BACK OLEH PENERIMA PESAN SAAT KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN
UNIT KERJA :
BULAN :
Tanggal No. Rekam Tanggal Tgl dan jam Nama lengkap Nama lengkap Terlaksana read back
No Nama Pasien Ket
survei Medik Lahir pelaksanaan penerima pesan pemberi instruksi
Ya Tidak
PERSENTASE KEPATUHAN PELAKSANAAN READ BACK OLEH PENERIMA PESAN SAAT KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPO
: ……… / ……… x 100 %
: …… %
Pengumpul Data Ka. ...................
……………………. ………………………..
NIP NIP
WORKSHEET
PRESENTASE KEBERSIHAN KAMAR RAWAT INAP
Unit kerja : Graha Eksekutif Lantai 6

Bulan Nov-24
(Tulis B apabila tercapainya kebersihan kamar rawat inap Kebersihan Rawat Inap
dan tulis X apabila tidak tercapainya kebersihan kamar Tuliskan angka 1 sesuai pilihan:
rawat inap) Bersih : Apabila terdapat 3 huruf B
Kotor: Apabila terdapat minimal 1 huruf X
Ruang Rawat Tidak ada tumpukan sampah di
Tanggal
NO (Nomor Kamar dan Lantai Tidak ruang rawat
survey Kamar
Rawat) menggelar (Tumpukan sampah tidak melebihi
mandi
alas duduk 80% kapasitas tempat sampah /
tidak Bersih Kotor
di ruang minimal telah diambil pada
berbau
rawat ketentuan jam pengambilan
sampah)
1 2-Nov-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) B B B 1
2 2-Nov-24 3.1 (Lantai 6 Graha) B B B 1
86 11-Nov-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X X X 1
94 11-Nov-24 6.2 (Lantai 6 Graha) X X X 1
108 12-Nov-24 5.2 (Lantai 6 Graha) X B X 1
115 12-Nov-24 VIP 11 (Lantai 6 Graha) X B X 1
120 13-Nov-24 3.1 (Lantai 6 Graha) X X B 1
121 13-Nov-24 3.2 (Lantai 6 Graha) B X X 1
150 16-Nov-24 8.1 (Lantai 6 Graha) X X X 1
166 17-Nov-24 6.1 (Lantai 6 Graha) B X B 1
200 19-Nov-24 4.1 (Lantai 6 Graha) X B B 1
202 19-Nov-24 5.2 (Lantai 6 Graha) B B X 1
215 20-Nov-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X B X 1
234 21-Nov-24 VIP 1 (Lantai 6 Graha) X B B 1
289 23-Nov-24 VIP 10 (Lantai 6 Graha) B X X 1
310 27-Nov-24 VIP 14 (Lantai 6 Graha) B X B 1
311 27-Nov-24 VIP 15 (Lantai 6 Graha) B X B 1
312 27-Nov-24 VIP 16 (Lantai 6 Graha) B B X 1
349 29-Nov-24 3.2 (Lantai 6 Graha) B B 1
350 29-Nov-24 4.1 (Lantai 6 Graha) B B 1
370 30-Nov-24 6.1 (Lantai 6 Graha) B B X 1
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
Jumlah 345 30
Jumlah Bersih = 345

Jumlah Kotor = 30
Jumlah Total Bersih dan 375
Kotor =
∑ Jumlah Kamar Rawat Inap Bersih
∑ Jumlah total kamar bersih dan kotor
= 345 X 100%
375
= 92%
Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6
Viliaresa Augustine, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 970816002335202205 NIP. 198010052009022003
Ket
WORKSHEET
PRESENTASE KEPATUHAN PENGISIAN FORM MONITORING NYERI
Graha Eksekutif
Unit Kerja :
Lt 6
Bulan : Nov-24
Kepatuhan Pengisian
No Rekam Form Monitoring Nyeri
NO Nama Pasien Tanggal Lahir Tanggal Operasi Tanggal Survey Secara Lengkap Ket
Medis
YA TIDAK
1 AGUS BIN ABDUL RAHMAN 1635522 7/20/1986 11/1/2024 2-Nov-24 1
2 NUNAIDA BINTI ARDI TOHA 1657340 12/17/1966 11/1/2024 2-Nov-24 1
3 FHERGO CANDIKA ARIKA 1663600 8/29/2012 11/2/2024 3-Nov-24 1
4 SITI MARYATI 1664365 9/9/1965 11/2/2024 3-Nov-24 1
5 PUDJI KURNIAWATI 1653403 7/1/1990 11/4/2024 5-Nov-24 1
MUHAMMAD KEENAN
6 1650146 9/9/2022 11/6/2024 7-Nov-24 1
RAFAEYZA
7 MUHAMMAD HUSNI 1325850 9/15/1962 11/11/2024 12-Nov-24 1
8 JIHAN PUTRI ZUZANGGI 723297 3/30/1997 11/12/2024 13-Nov-24 1
9 TRI DAMAYANTI 69877 09/30/1982 11/12/2024 11/13/2024 1
10 MUHAMMAD ABBAS 1657793 12/18/1964 11/12/2024 11/13/2024 1
11 EDI YANUAR 602859 1/11/1961 11/12/2024 11/13/2024 1
12 MARYULISTATI BINTI M. RAIS 1316406 6/4/1965 11/13/2024 14-Nov-24 1
13 ARH PURTATI 1669510 6/8/1961 11/14/2024 11/15/2024 1
14 SULAIMAN FIKRI 1418613 3/18/1967 11/14/2024 11/15/2024 1
15 KMS ANWAR BECK 420249 10/16/1949 11/15/2024 16-Nov-24 1
16 AAN HADI PRATIKNO 1272427 8/11/1979 11/15/2024 16-Nov-24 1
17 HALBANA AL AMUDUDY 918652 2/16/1990 11/15/2024 16-Nov-24 1
18 SHARMILA DEVI 1659385 6/30/1971 11/18/2024 11/19/2024 1
HARMAWATI SE BINTI
19 130603 6/9/1968 11/19/2024 20-Nov-24 1
HAMDAN
20 EVI SUSANTI 1645634 10/8/1975 11/21/2024 11/22/2024 1
21 RIFAH JUARSIH 1652608 2/23/1979 11/22/2024 11/23/2024 1
22 EFFENDI MARUDUT 1312864 10/28/1959 11/23/2024 24-Nov-24 1
23 ISTIAWAN BIN ASRI HS 1263992 5/2/1987 11/25/2024 11/26/2024 1
24 KOSWINI CIKNANG 526516 3/26/1949 11/26/2024 27-Nov-24 1
SUPARYANTO BIN
25 1678695 9/20/1958 11/26/2024 27-Nov-24 1
NOTODIHARDJO
26 SABARIA BT A ZIKRI 1337102 6/6/1970 11/28/2024 29-Nov-24 1
TOTAL 23 3
∑ Jumlah pengisian form monitoring nyeri diisi lengkap

Formula = ∑ Jumlah seluruh form monitoring nyeri yang diisi lengkap dan tidak X 100%
lengkap oleh perawat
23
=
26
=
88%
Sonia Meili Kamalin, S.Kep, Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199305282022032007 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
UNIT KERJA : Graha Eksekutif Lantai 6

BULAN : Oktober 2024
Beri tanda √ pada salah satu yang dipilih

KIP 1 KIP 2 KIP 3 KIP 4
Jenis pemeriksaan diagnostik (Pilih salah Kondisi khusus (Pilih salah
Terlaksana
Jenis pengobatan / terapeutik (Pilih salah satu): satu): satu): identifikasi
Jenis tindakan
No Rekam
(1) Pemberian obat; (2) Memasukkan jalur intravena
(Pilih salah satu):
(8) Sampel Pemeriksaan Laboratorium; (9) (13) Koma; (14) Bayi baru pasien
No Tanggal survei Nama Pasien Tanggal Lahir Nama Petugas atau hemodialisis; (3) Pemberian darah atau produk Fungsi lumbal; (10) Endoskopi; (11) Tindakan lahir belum diberi nama; (15) sesuai SPO Ket
(6) Operasi; (7)
Medis darah; (4) Terapi radiasi; (5) Pemberian nutrisi
Tindakan Invasif
kateterisasi; (12) Pemeriksaan Pasien tidak sadar tanpa
(menyajikan nampan dengan diet ketat, Pemberian ASI) radiodiagnostik identitas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
1 12-Nov-24 hasminadi bin tomi 1582780 5/26/1966 zr vilia √ 1

2 fatma ali fabanyo 1637468 3/26/6383 zr vilia √ 1
3 jihan putri zuzanggi 723297 3/30/1997 zr vilia √ 1
4 m husni 1325850 9/15/1962 zr vilia √ 1
5 adil p 1665952 12/12/1955 zr vilia √ 1
6 alamsyah bin ismail 1251651 10/27/1972 zr vilia √ 1
7 chin sang 1248037 1/24/1983 zr vilia √ 1
8 akhyar fikri 1639384 10/27/1961 zr vilia √ 1
9 ibnu rasyid 1665825 8/14/1965 zr vilia √ 1
10 m abbas 1657793 12/18/1964 zr vilia √ 1
11 kgs wahyudi 1645573 12/29/1978 zr vilia √ 1
12 rumaniah bt nurmalian 726763 12/24/1955 zr vilia √ 1
13 maryulistati bt m rais 1316406 6/4/1965 zr vilia √ 1
14 tri damayanti 69877 9/30/1982 zr vilia √ 1
15 vista susanti 1075323 8/5/1976 zr vilia √ 1
16 nopran marjani 971681 11/5/1972 zr vilia √ 1
17 yovi herdiansyah 1261809 11/5/1972 zr vilia √ 1
18 edi yanuar 602859 1/11/1961 zr vilia √ 1
19 maimunah bt abdullah 1081117 11/9/1930 zr vilia √ 1
20 hendri usman 1332830 9/15/1973 zr vilia √ 1
21 evi agustini 1650137 11/11/2024 zr vilia √ 1
22 hasminadi bin tomi 1582780 5/26/1966 zr vilia √ 1
25 m husni 1325850 9/15/1962 zr vilia √ 1
26 adil p 1665952 12/12/1955 zr vilia √
31 m abbas 1657793 12/18/1964 zr vilia √ 1
34 maryulistati bt m rais 1316406 6/4/1965 zr vilia √ 1
35 tri damayanti 69877 9/30/1982 zr vilia √ 1
36 vista susanti 1075323 8/5/1976 zr vilia √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
37 nopran marjani 971681 11/5/1972 zr vilia √ 1

43 11/13/2024 usman bin nanang 1378595 12/23/1962 zr vilia √ 1
44 effendi marudut 1313864 10/28/1959 zr vilia √ 1
45 ade armelia 904700 10/4/1982 zr vilia √ 1
46 maria immaculata 1671389 10/8/1975 zr vilia √ 1
47 komarudin bin usman 1603290 12/18/1969 zr vilia √ 1
55 m husni 1325850 9/15/1962 zr vilia √ 1
56 adil p 1665952 12/12/1955 zr vilia √ 1
61 m abbas 1657793 12/18/1964 zr vilia √ 1
64 11/16/2024 umiati bt hasan 1395908 9/13/1978 zr diah √ 1
65 madi bin leman 1087470 2/9/1969 zr diah √ 1
66 frediansyah bin bachrudin 1462629 3/28/1980 zr diah √ 1
67 aan hadi 1272427 8/11/1979 zr diah √ 1
68 jauhari bin samsu 1673296 9/4/1970 zr diah √ 1
69 wayan diangin 1661488 7/1/1939 zr diah √ 1
70 arh purtati 1669510 6/8/1961 zr diah √ 1
71 linda fatma dewi 673388 12/9/1989 zr diah √ 1
72 halbanamaududy 918652 2/16/1990 zr diah √ 1
73 usman bin nanang 1378595 12/23/1962 zr diah √ 1
74 effendi marudut 1313864 10/28/1959 zr diah √ 1
75 adil p 1665952 12/12/1955 zr diah √ 1
76 tri damayanti 69877 9/30/1982 zr diah √ 1
77 vista susanti 1075323 8/5/1976 zr diah √ 1
78 nopran marjani 971681 11/5/1972 zr diah √ 1
79 11/17/2024 usman bin nanang 1378595 12/23/1962 zr ari √ 1
80 jihan putri zuzanggi 723297 3/30/1997 zr ari √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
81 adil p 1665952 12/12/1955 zr ari √ 1

82 madi bin leman 1087470 2/9/1969 zr ari √ 1
83 frediansyah bin bachrudin 1462629 3/28/1980 zr ari √ 1
84 edi yanuar 602859 1/11/1961 zr ari √ 1
85 chin sang 1248037 1/24/1983 zr ari √ 1
86 benua bin jandol 1007703 7/1/1952 zr ari √ 1
87 jauhari bin samsu zr ari √ 1
88 jauhari bin samsu 1673296 9/4/1970 zr ari √ 1
89 wayan diangin 1661488 7/1/1939 zr ari √ 1
90 maria immaculata 1671389 10/8/1975 zr ari √ 1
91 elisa rahmawati 880531 2/15/1967 zr ari √ 1
92 vista susanti 1075323 8/5/1976 zr ari √ 1
93 linda fatma dewi 673388 12/9/1989 zr ari √ 1
94 kalami jaya 885381 4/13/1984 zr ari √ 1
95 ade armelia 904700 10/4/1982 zr ari √ 1
96 hendri usman 1332830 9/15/1973 zr ari √ 1
97 gustanto bin arifin 1673999 8/17/1997 zr ari √ 1
98 11/23/2024 wiiwk winarni 1332195 5/5/1972 zr cici √ 1
99 nyimas zainah 863976 9/14/1960 zr cici √ 1
100 jihan putri zuzanggi 723297 3/30/1997 zr cici √ 1
101 effendi marudut 1313864 10/28/1959 zr cici √ 1
102 adil p 1665952 10/28/1959 zr cici √ 1
103 aulia abdullah 1666761 10-Apr-49 zr cici √ 1
104 chin sang 1248037 1/24/1983 zr cici √ 1
105 edi yanuar 602859 1/11/1961 zr cici √ 1
106 m effendi 1597900 4/4/1950 zr cici √ 1
107 istiawan bin asri 1263992 5/2/1987 zr cici √ 1
Terlaksana
Jenis tindakan
No Rekam
(Pilih salah satu):
(6) Operasi; (7)
Tindakan Invasif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ya Tidak
108 elisa rahmawati 880531 2/15/1967 zr cici √ 1

109 muharromah nuri 1086406 9/9/1953 zr cici √ 1
110 alace tina 1192424 1/2/1957 zr cici √ 1
111 helda ramadhanti 1201671 1/18/1998 zr cici √ 1
112 kodri bin abu bakar 411982 9/7/1956 zr cici √ 1
113 a roni h sahimin 1476468 9/10/1937 zr cici √ 1
114 11/24/2024 irianto bin hasan 1678635 8/18/1962 zr cici √ 1
115 erna rosnati 392857 12/11/1954 zr cici √ 1
116 wiiwk winarni 1332195 5/5/1972 zr cici √ 1
117 nyimas zainah 863976 9/14/1960 zr cici √ 1
118 jihan putri zuzanggi 723297 3/30/1997 zr cici √ 1
119 effendi marudut 1313864 10/28/1959 zr cici √ 1
120 adil p 1665952 10/28/1959 zr cici √ 1
121 aulia abdullah 1666761 10-Apr-49 zr cici √ 1
122 chin sang 1248037 1/24/1983 zr cici √ 1
123 edi yanuar 602859 1/11/1961 zr cici √ 1
124 m effendi 1597900 4/4/1950 zr cici √ 1
125 istiawan bin asri 1263992 5/2/1987 zr cici √ 1
126 elisa rahmawati 880531 2/15/1967 zr cici √ 1
127 muharromah nuri 1086406 9/9/1953 zr cici √ 1
128 alace tina 1192424 1/2/1957 zr cici √ 1
129 helda ramadhanti 1201671 1/18/1998 zr cici √ 1
130 kodri bin abu bakar 411982 9/7/1956 zr cici √ 1
131 a roni h sahimin 1476468 9/10/1937 zr cici √ 1
132 melany indriati 1483661 5/19/1996 zr cici √ 1
Total 132
PERSENTASE KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN : 132 / 132 x 100 %
: 100 %
Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6
Pengumpul Data
Sri wulan handayani, AMK Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199007242023212003 NIP. 198010052009022003
sekutif Lantai 6
WORKSHEET
KETEPATAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT
: Graha
UNIT KERJA Eksekutif
Lantai 6
BULAN NOVEMBER
Ketepatan pelaksanaan komunikasi serah terima pasien antar unit

Komunikasi serah terima pasien antar
Beri tanda √ apabila terlaksana, beri tanda X apabila tidak terlaksana unit terlaksana secara tepat
Penggunaan Jarak waktu antara

No Rekam Unit Kelengkapan
No Tanggal Nama Pasien Tanggal Lahir Unit Penerima lembar transfer waktu transfer dan
Medik Pengirim pengisian Nama dan Nama dan
pasien untuk waktu serah terima
lembar TTD petugas TTD petugas Ya Tidak
ceklist di lembar rekam
transfer pengirim penerima
kelengkapan medis tidak lebih
pasien
kepindahan pasien dari 30 menit
1 11/1/2024
AGUS BIN ABDUL RAHMAN1635522 7/20/1986 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
ELISA √ √ √
2 11/1/2024 880531 2/15/1967 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √
RAHMAWATI
NUNAIDA BINTI √ √ √
3 11/1/2024 1657340 12/17/1966 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √
ARDI TOHA
4 11/1/2024 PUTRI GUSTIANTI 1312340 8/25/1991 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
5 11/1/2024 LITA APRIYANI 1292734 5/25/1977 Graha lt 6 ENDOSKOPI √ √ √ √ √ √
DAYAH BINTI √ √ √
6 11/2/2024 1163525 12/2/1950 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √
KOHAR
7 11/2/2024 A MUKTI HADI 1560327 4/3/1949 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
8 11/2/2024FHERGO CANDIKA ARIKA1663600 29*/08/2012 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √
9 11/4/2024 PUJI KURNIAWATI 1653403 7/1/1990 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
DESY
10 11/4/2024 1612679 12/2/1985 Graha lt 6 ENDOSKOPI √ √ √ √ √ √
RAHMAWATI
NOVIA
11 11/4/2024 1576114 11/4/1983 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
SUSILAWATI
SUPANTO BIN
KWEE SUI MOY
MUHAMMAD
13 11/6/2024 KEENAN 1650146 9/9/2022 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
RAFAEYZA
14 11/7/2024
BRENDA FELICIA SUNDANA
1626946 6/12/1992 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
BRONKOSCOP
15 11/7/2024 IBNU RASYID 1665825 8/14/1965 Graha lt 6 √ √ √ √ √ √
Y
DARMADI BIN
16 11/8/2024 716222 5/21/1971 Graha lt 6 HEMODIALISA √ √ √ √ √ √
H.MAD ZEN
BRONKOSCOP
17 11/8/2024 AKHYAR FIKRI 1639384 10/27/1961 Graha lt 6 √ √ √ √ √ √
Y

pasien
UMRANI BINTI
18 11/8/2024 1655286 5/4/1966 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
MUHAMMAD
19 11/8/2024 SETIANI SETI 1419924 2/21/1982 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
DAHLIA BINTI COLONOSCOP
20 11/8/2024 1666753 12/11/1962 Graha lt 6 √ √ √ √ √ √
HASAN Y
TRIANI BINTI
SUKARJO
HASMINADI BIN
TOMI
MUHAMMAD
23 11/11/2024 1325850 9/15/1962 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
HUSNI
MAIMUNAH BINTI
ABDULLAH
BRONKOSCOP
25 11/12/2024 ADIL P 1665962 12/12/1955 Graha lt 6 √ √ √ √ √ √
Y
ALAMSYAH BIN BRONKOSCOP
26 11/12/2024 12/51651 1/27/1972 Graha lt 6 √ √ √ √ √ √
ISMAIL Y
27 11/12/2024 NOPRAN MARJANI 971681 11/5/1972 Graha lt 6 CATH LAB √ √ √ √ √ √
28 11/12/2024 EDI YANUAR 602859 1/11/1961 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √

MUHAMMAD
29 11/12/2024 1657793 12/18/1964 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
ABBAS
MARYULISTASI
BINTI M RAIS
31 11/12/2024 TRI DAMAYANTI 69877 9/30/1982 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
KOMARUDDIN BIN
USMAN
USMAN BIN
33 11/14/2024 1378595 12/23/1962 Graha lt 6 CATH LAB √ √ √ √ √ √
NANANG
34 11/14/2024 SULAIMAN FIKRI 1418613 3/18/1967 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √
35 11/14/2024 ARH PURTATI 1669510 6/8/1961 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √
UMIATI BINTI
HASAN
AAN HADI √ √
37 11/15/2024 1272427 8/11/1979 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √
PRATIKNO
JAUHARI BIN √ √
38 11/15/2024 1673296 9/4/1970 Graha lt 6 HEMODIALISA √ √ √ √
SAMSU
MARIA √ √
39 11/15/2024 1671389 10/8/1975 Graha lt 6 ENDOSKOPI √ √ √ √
IMMACULATA

pasien
40 11/18/2024 SHARMILA DEVI 1659385 6/30/1971 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √

41 11/18/2024 FAUZIE BAKRI 1671895 8/22/1962 Graha lt 6 ENDOSKOPI √ √ √ √ √ √
42 11/18/2024 HENDRI USMAN 1332830 9/15/1973 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
GUSTANTO BIN 8/17/1997 √ √
43 11/18/2024 1673999 Graha lt 6 HEMODIALISA √ √ √ √
ARIFIN
44 11/19/2024 SUNIARDI 460015 6/7/1960 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √
45 11/19/2024 HARMAWATI SE 130603 6/9/1968 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √
46 11/21/2024 FAHRIN ILHAM 1557230 6/14/1980 Graha lt 6 KEMOTERAPI √ √ √ √ √ √
ISTIAWAN BIN 5/2/1987 BRONKOSCOP √ √
47 11/22/2024 1263992 Graha lt 6 √ √ √ √
ASRI Y
H AULIA 4/10/1949 BRONKOSCOP √ √
48 11/25/2024 1666761 Graha lt 6 √ √ √ √
ABDULLAH Y
KOSWINI 3/26/1949 √ √
49 11/26/2024 526516 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √
CIKNANG
SABARIA BINTI A 6/6/1970 √ √
50 11/28/2024 1337102 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √
ZIKRI
BUKSANUNDDIN 11/14/1954 BRONKOSCOP √ √
51 11/29/2024 1678766 Graha lt 6 √ √ √ √
BIN M SAID Y
PERSENTASE KETEPATAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI SERAH TERIMA PASIEN ANTAR UNIT :51/51x100%
: 100 %
Pengumpul Data Ka.Ruangan
Henita Chania, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

NIP : 199708242024212025 NIP. 198010052009022003
Ket
Ket
Ket
WORKSHEET
LAMA RAWAT PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN MASTEKTOMI TANPA KOMPLIKASI 5 HARI
UNIT KERJA :GRAHA EKSEKUTIF LANTAI 6

Inklusi:
BULAN :NOVEMBER 2024 Pasien kanker payudara yang dirawat untuk mastektomi di rawat inap
Eksklusi:
1. Mastektomi dengan rekonstruksi
2. Pasien dengan komplikasi atau komorbid berat yang membutuhkan terapi rawat inap lanjutan
Nama Pasien Kanker Payudara Yang di Tanggal Tanggal keluar LOS (dalam Tulis angka 1
Tanggal Rawat Untuk Mastektomi di Rawat Inap No Rekam Tanggal masuk RS dari RS hari)
No Nama Dokter apabila LOS > KET (Tulis penyebab apabila LOS > 5 hari)
Survei (Pasien yang ditulis adalah pasien pulang Medik Lahir
5 hari
dari unit anda pada bulan berjalan) A B B-A
1 1-Nov-24 TIDAK ADA
LAMA RAWAT PASIEN KANKER PAYUDARA DENGAN MASTEKTOMI TANPA KOMPLIKASI 5 HARI
= Jumlah pasien kanker payudara yang dirawat dengan mastektomi tanpa komplikasi dengan lama rawat maksimal 5 hari X 100% =____0______x100% = 0 %
Jumlah pasien kanker payudara yang dirawat dengan mastektomi tanpa komplikasi
Amrina Rasyada S.Kep.Ners.M.Kep Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199203012024212038 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI ELEKTIF SESUAI STANDAR
UNIT KERJA GRAHA LANTAI 6 : :

BULAN NOVEMBER 2024 : :
Penandaan
Penandaan dilakukan KEPATUHAN
Nama pasien operasi elektif dilakukan sehari Penandaan Penandaan
oleh operator (DPJP / Penandaan PENANDAAN
dengan kasus sisi operasi yang sebelum operasi menggunakan melibatkan
No Rekam peserta didik yang menggunakan LOKASI OPERASI
No Tanggal survei memiliki sisi kiri dan kanan Tanggal Lahir Nama DPJP sampai sebelum tanda centang pasien dan atau Ket
Medik melakukan keseluruhan tinta permanen ELEKTIF SESUAI
(lateralisasi), struktur multiple, atau diantar ke kamar (√) keluarga pasien
tindakan) STANDAR
multiple level operasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dr. Ramadhan
1 1-Nov-24 Agus Bin Abdul Rahman 1635522 7/20/1986 Ananditia Putra, √ √ √ √ √ √
Sp.OT, M.Ked.Klin
dr. M. Hafidh Komar,
2 1-Nov-24 Siti Maryati 1664365 9/9/1965 √ √ √ √ √ √
SpB-KBD
Fhergo Candika Ariza dr. Yoan Levia Magdi
3 2-Nov-24 1663600 8/29/2012 √ √ √ √ √ √
Putra SpTHT(K)FICS
dr. Irawan
4 4-Nov-24 Pudji Kurniawati 1653403 7/1/1990 Sastradinata √ √ √ √ √ √
SpOG(K)Onk
Muhammad Keenan dr. Lisa Apri

5 4-Nov-24 1650146 9/9/2022 √ √ √ √ √ √
Rafaeyza Yanti,SpTHTKL(K)FICS
dr. H. Rizal Sanif,

6 12-Nov-24 Tri Damayanti 68777 9/30/1982 √ √ √ √ √ √
SpOG (K)Onk
dr. Ahmad Fathira

7 12-Nov-24 Muhammad Abbas 1657793 12/18/1964 √ √ √ √ √ √
Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin
dr. Ahmad Fathira

8 12-Nov-24 Edi Yanuar 602859 1/11/1961 √ √ √ √ √ √
Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin
dr. Ramadhan
9 14-Nov-24 Arh Purtati 1669510 6/8/1961 Ananditia Putra, √ √ √ √ √ √
Sp.OT, M.Ked.Klin
DR. dr. Rendra L,
10 15-Nov-24 Aan Hadi Pratikno 1272427 8/11/1979 √ √ √ √ √ √
SpOT(K)Spine
dr. Fadil Pramudhya
11 15-Nov-24 Halbana Al Maududy 918652 2/16/1990 √ √ √ √ √ √
Hoesin Sp.U
dr. Prima Maya Sari,
12 18-Nov-24 Sharmila Devi 1659385 10/30/1971 √ √ √ √ √ √
SpM(K)
Harmawati Se Binti DR. dr. H.M.Alsen
13 19-Nov-24 130603 9/6/1968 √ √ √ √ √ √
Hamdan Arlan,Sp.BKBD
dr. Andika Okparasta,
14 22-Nov-24 Rifah Juarsih 1652608 2/23/1979 √ √ √ √ √ √
Sp.S(K)
dr. Mohammad Aulia
15 25-Nov-24 A. Tarmidi Bin Amuin 1054284 4/13/1966 √ √ √ √ √ √
Molid,Sp. M
Penandaan
tindakan) STANDAR
dr. Edo Pramana

16 26-Nov-24 Koswini Ciknang 526516 3/26/1949 √ √ √ √ √ √
Putra, Sp. OT
dr. Mohammad Aulia
17 28-Nov-24 Sabaria Binti A Zikri 1337102 6/6/1970 √ √ √ √ √ √
Molid,Sp. M
Total
= 17 / 17 x 100 %
KEPATUHAN PENANDAAN LOKASI OPERASI ELEKTIF SESUAI STANDAR = 100%
Penandaan
tindakan) STANDAR

Pengumpul Data
Cici Imelia, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIB. 970416002449202402 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH RAWAT INAP
UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

BULAN : November 2024
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Jatuh pada pasien Rawat Inap Seluruh Upaya Pencegahan
Apabila terlaksana secara lengkap tulis 1, apabila tidak Risiko Cedera Akibat Pasien
terlaksana secara lengkap tulis 0, apabila tidak perlu Jatuh Terlaksana
No. Rekam
No Tanggal Nama Pasien Risiko Tinggi Jatuh Tanggal Lahir dilakukan tulis TDD Ket
Medik
Intervensi
Assesmen Awal Assesmen Ulang pencegahan pasien Ya Tidak
jatuh
1 12/11/2024 EFFENDI MARUDUT 1312864 28/10/1959 1 1 1 1
2 12/11/2024 MARIA IMMACULATA WINDARTI 1671389 08-10-1975 1 1 1 1
3 13/11/2024 MADI BIN LEMAN 1087470 09-02-1969 1 1 1 1
4 13/11/2024 WAYAN DANGIN 1661488 01-07-1939 1 1 1 1
5 14/11/2024 UMIATI BINTI HASAN BASRI 1395908 13-09-1968 1 1 1 1
6 14/11/2024 JAUHARI BIN SAMSU 1673296 04-09-1970 1 1 1 1
7 15/11/2024 LINDA FATMA DEWI 1673388 09-12-1989 1 1 1 1
8 15/11/2024 KALAMI JAYA 885381 13/4/1984 1 1 1 1
9 16/11/2024 ELISA RAHMAWATI HATTA 880531 15-02-1967 1 1 1 1
10 17/11/2024 SHARMILA DEVI 1659385 30-06-1971 1 1 1 1
11 17/11/2024 FAUZIE BAKRI 1671895 22-08-1962 1 1 1 1
12 20/11/2024 WIWIK WINARNI 1332195 05-05-1972 1 1 1 1
13 20/11/2024 A. RONI H. SAHMIN 1476468 9-Oct-37 1 1 1 1
14 20/11/2024 MEILANY INDRIATI 1483661 19-05-1996 1 1 1 1
15 22/11/2024 ERNA ROSNATI 392857 11-12-1954 1 1 1 1
16 22/11/2024 H AULIA ABDULLAH 1666761 0-04-1949 1 1 1 1
17 23/11/2034 ALACE TINA 1192424 02-01-1957 1 1 1 1
18 24/11/2024 SUPARYANTO BIN NOTODIHARDJ 1678695 20-09-1958 1 1 1 1
19 25/11/2024 KOSWINI CIKNANG 526516 26-03-1949 1 1 1 1
20 28/11/2024 MARTINA BIN HM TOHA 1584506 13-03-1970 1 1 1 1
PERSENTASE KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP : 20/ 20 x 100 %
: 100 %
Pengumpul Data Karu Graha eksekutif lantai 6
Ns. Sri Wahyuningsih, S.Kep. Sri Abriyani, S.Kep.,Ns

NIP 199406302022032007 NIP 198010052009022003
WORKSHEET
KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN DENGAN METODE TBaK DAN DILAKUKAN KONFIRMASI DALAM 1 X 24 JA
UNIT KERJA : GRAHA LT 6

No. Rekam Tanda tangan pelapor

No Tanggal survei Nama Pasien Tanggal Lahir Tgl dan jam pelaksanaan Tgl dan jam verikasi Nama lengkap pelapor
Medik
Ada Tidak
1 11/14/2024 EMERY NARENDRA 1666731 11/7/2023 14-11-2024 (08:30 wib) 14-11-2024 (10.00 wib) HASVERA MANDASARI, S.KEP, NS
√
PERSENTASE KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF MELALUI TELEPON ATAU PERINTAH LISAN DENGAN METODE TBaK DAN DILAKUKAN KONFIRMASI DALAM 1 X 24 JAM
Pengumpul Data
Rani Apriyani, S.Kep, Ners

NIP. 199304112018012001
NFIRMASI DALAM 1 X 24 JAM
Verifikasi S-BAR dalam waktu 24

jam dicatat dalam CPPT pada
Nama lengkap DPJP Rekam Medik Elektronik Ket
Ya Tidak
DR. RM. INDRA, SP. A

√
: 1/ 1 x 100 %
: 100 %
Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
TIDAK ADANYA PENYIMPANAN ELEKTROLIT PEKAT DI RUANG PERAWATAN

Ada elektrolit pekat disimpan di ruang perawatan Ket (Apabila ada, tuliskan nama
No Tanggal survei Nama Ruangan elektolit pekat yang disimpan diruang
Ada Tidak ada perawatan tersebut)
1 02 November 2024 Graha Eksekutif Lantai 6 TIdak ada
Jumlah seluruh hari pelaksanaan survey
= 22/ 22 x 100 %
= 100 %
Mega Septriani, S.Kep.Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198609012023212004 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
UNIT KERJA
BULAN
No
3
4
10
No
11
12
13
14
15
16
17
WORKSHEET
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Inklusi:
BULAN : NOVEMBER Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Eksklusi:
Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan
dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Masuk rawat inap dengan

Nama Pasien yang masuk rawat inap Pasien dilakukan Operasi WTO (dalam
No Rekam Medik Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP rencana operasi
dengan rencana operasi jam)
Tanggal Jam Tanggal Jam
dr. Ramadhan Ananditia Putra, Sp.OT,
Agus Bin Abdul Rahman 1635522 7/20/1986 Partial rupture of ACL M.Ked.Klin 10/31/2024 18:00 1-Nov-24 14:00 0
Siti Maryati 1664365 9/9/1965 Cholelithiasis dr. M. Hafidh Komar, SpB-KBD 11/1/2024 0:00 1-Nov-24 11:00 0
Fhergo Candika Ariza Putra 1663600 8/29/2012 Polip antrokoana dextra dr. Yoan Levia Magdi SpTHT(K)FICS 11/1/2024 19:00 2-Nov-24 9:00 0
Pudji Kurniawati 1653403 7/1/1990 Tumor cervix dr. Irawan Sastradinata SpOG(K)Onk 11/3/2024 17:00 4-Nov-24 11:00 0
OSAS ec hipertrofi tonsil bilateral + OME ADS +
Muhammad Keenan Rafaeyza 1650146 9/9/2022 dr. Lisa Apri Yanti,SpTHTKL(K)FICS 11/3/2024 21:00 4-Nov-24 13:00 0
hipertrofi adenoid grade IV
Tri Damayanti 68777 9/30/1982 PUA ec polip serviks dan endometrium dr. H. Rizal Sanif, SpOG (K)Onk 11/11/2024 16:00 12-Nov-24 8:00 0
Muhammad Abbas 1657793 12/18/1964 BPH + Urinary Retention on Catheter post TURP dr. Ahmad Fathira Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin 11/11/2024 19:00 12-Nov-24 13:00 0
Stenosis Ureter Distal D/S + Batu Ureter Proksimal

Edi Yanuar 602859 1/11/1961 S + Batu Ureter Distal D + CAD on CPG post URS dr. Ahmad Fathira Fitra, Sp.U,M.Ked.Klin 11/11/2024 19:00 12-Nov-24 10:00 0
D/S + Insersi DJ Stent D/S
dr. Ramadhan Ananditia Putra, Sp.OT,
Arh Purtati 1669510 6/8/1961 Closed fracture proximal tibia sinistra 11/13/2024 16:00 14-Nov-24 14:00 0
M.Ked.Klin
Aan Hadi Pratikno 1272427 8/11/1979 Union Fracture intercondylar humerus dx DR. dr. Rendra L, SpOT(K)Spine 11/14/2024 15:00 15-Nov-24 9:00 0
Masuk rawat inap dengan
Nama Pasien yang masuk rawat inap Pasien dilakukan Operasi WTO (dalam
No Rekam Medik Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP rencana operasi
dengan rencana operasi jam)
Tanggal Jam Tanggal Jam
Left DJ Stent Insitu post Left URS + Left DJ Stent

Halbana Al Maududy 918652 2/16/1990 dr. Fadil Pramudhya Hoesin Sp.U 11/14/2024 10:00 15-Nov-24 12:00 0
Removal
Sharmila Devi 1659385 10/30/1971 POAG ODS dr. Prima Maya Sari, SpM(K) 11/17/2024 9:00 18-Nov-24 13:00 0
Harmawati Se Binti Hamdan 130603 9/6/1968 Cholelithiasis + empiema gallblader DR. dr. H.M.Alsen Arlan,Sp.BKBD 11/18/2024 20:00 19-Nov-24 13:00 0
Rifah Juarsih 1652608 2/23/1979 SOL intrakranial dr. Andika Okparasta, Sp.S(K) 11/20/2024 18:00 22-Nov-24 14:00 0
A. Tarmidi Bin Amuin 1054284 4/13/1966 DME ODS dr. Mohammad Aulia Molid,Sp. M 11/24/2024 18:00 25-Nov-24 15:00 0
Spinal Canal stenosis VL2-3, 3-4 dan 4-5 ec Bulging

Koswini Ciknang 526516 3/26/1949 disc + Spondilolistesis VL4-5 Myerding Grade 1 + dr. Edo Pramana Putra, Sp. OT 11/25/2024 17:00 26-Nov-24 19:00 0
wiltse classification Type III +SDSG type 2
Sabaria Binti A Zikri 1337102 6/6/1970 Katarak senilis imatur dr. Mohammad Aulia Molid,Sp. M 11/27/2024 17:00 28-Nov-24 10:00 0
Capaian = 17/17 x 100 %

= 100%
Fika Deartina, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIB. 950104002162201808 NIP. 198010052009022003
luarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat
KET (Tulis penyebab apabila WTO > 48

jam)
KET (Tulis penyebab apabila WTO > 48
jam)
WORKSHEET
KEPATUHAN PETUGAS MELAKUKAN PROSEDUR KEBERSIHAN TANGAN BERDASARKAN ANJURAN WOR
UNIT KERJA : Graha lt 6

BULAN Nov-24
Waktu pelaksanaan survey

No Nama petugas yang disurvey Tempat tugas Profesi
Waktu Waktu
Tanggal
mulai selesai
1 Mega Septriani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 1-Nov 8:10 8:20
2 Nirmala,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 1-Nov 10:00 10:10
3 Rani Apriyani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 2-Nov 10:00 10:10
4 Hasvera Mandasri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 2-Nov 10:00 10:10
5 Hesty Juniarti,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 3-Nov 9:45 9:55
6 Yesi Ariska,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 3-Nov 12:15 12:35
7 Cici Amelia,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 4-Nov 7:55 8:05
8 Rani Apriyani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 5-Nov 13:10 13:25
9 Amrina Rasyada,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 8-Nov 15:00 0:00
11 Villiaresa Augustine,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 8-Nov 10:00 10:10
12 Diah Ayu Putri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 9-Nov 13:10 13:25
13 Henita Chania,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 10-Nov 22:00 22:10
14 Yesi Ariska,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 11-Nov 19:00 19:10
15 Yoan Rizki Aditya,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 12-Nov 20:30 20:40
16 Sonia Meili Kamalin,S.Kep Ners Graha lt 6 Perawat 12-Nov 21:00 21:10
17 Sri Wulan Handayani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 13-Nov 8:00 8:15
18 Ari Harmawan,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 13-Nov 7:50 8:00
19 Hesty Juniarti,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 24-Nov 10:00 10:10
20 Diah Ayu Putri,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 24-Nov 08:30 8:40
23 Mega Septriani,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 27-Nov 18:45 18:55
24 Sonia Meili Kamalin,S.Kep Ners Graha lt 6 Perawat 27-Nov 22:00 22:05
26 Cici Amelia,S.Kep.,Ners Graha lt 6 Perawat 30-Nov 22:00 22:05
27 Sri wahyuningsih.,S.Kep.,Ners. Graha lt 6 Perawat 30-Nov 16:15 16:25
Capaian : (Jumlah HR dan HW) / (Jumlah Total HR,HW,X) x 100 %
Pengumpul Data
Novia Setiyorini, S.Kep.Ners

NIP. 199311282022032006
HEET
GAN BERDASARKAN ANJURAN WORLD HEALTH ORGANIZATION
OBSERVER :
Momen cuci tangan yang dilaksanakan sesuai anjuran WHO

(Tulis HR apabila melakukan Hand Rub, tulis HW apabila melakukan Hand Wash
tulis X apabila tidak melakukan kebersihan tangan, tulis TD apabila tidak diamati)
setelah berisiko setelah kontak
sebelum kontak sebelum tindakan setelah kontak
kontak dg cairan dengan lingkungan
dengan pasien aseptic dengan pasien
tubuh pasien
X HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
X HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR X
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
X HR HW HR HR
HR HR HW HR HR
104 27 4
131 135
97.037037037037
: 97,7 %
Sri Abriyani, S.Kep, Ners

NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
REALISASI PASIEN YANG DIRENCANAKAN PULANG H-1
UNIT KERJA : Graha Lantai 6

Inklusi:
Pasien rawat inap yang direncanakan pulang H-1
Eksklusi:
1. Pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
2. Pasien dengan perubahan kondisi/perburukan
3. Pasien yang memerlukan verifikasi penjamin/pihak ketiga.
4. Pasien yang belum dijemput keluarga (pasien Jiwa)
Pasien dipulangkan
Realisasi pasien pulang Penyebab pasien pulang lebih dari jam 12
sebelum jam 12.00
Nama Pasien rawat inap yang direncanakan pulang H-1 No Rekam
No Tanggal Lahir Diagnosis Nama DPJP
(tertulis di ERM) Medik Menunggu
Resume Resep Obat
hasil
Tanggal Jam Ya Tidak belum belum belum Lainnya
pemeriksaan
lengkap dibuat dapat
penunjang
1 DAHLIAH BINTI HASAN 1666753 dr. Imam Suprianto, SpPD 10/11/2024 11:00 1
2 IBNU RASYID 1665825 dr. Dini Rizkie Wijayanti, 12/11/2024 11:00 1
3 AKHYAR FIKRI SE 1639384 dr. Dini Rizkie Wijayanti, 12/11/2024 16:00 1 √
4 EVI SUSANTI 1645634 dr. Ermalinda Kurnia, Sp. 22/11/2024 12:00 1 √
5 HENDRI USMAN 1332830 3/10/2024 16:00 1 √
6 UMI LATIFAH 834639 23-06-1967 Ca Paru dr. R.A Linda, SpPD 3/10/2024 16:00 1 √
7 SAUT HUTABARAT 1542125 06/08/1955 Ca Paru dr. Zen Ahmad, SpP (K) 4/10/2024 13:00 1 √
Pro Orchidopexy
8 ZIDAN DIAZ CANDRA 1237533 16-12-2021 dr. Shalita, SpA 4/10/2024 17:00 1 √
per laparoskopi
Dr. Syamsu Indra, SpPPD,
9 RATNI BINTI MGS SAMAN 1415288 10/12/1954 UAP 5/10/2024 14:00 1 √
KKV
Pro debridement +
10 BASRI M. ZAHRI 1642238 04/12/1969 dr. Didit Pramudhito, SpU 5/10/2024 13:00 1 √
drainase abses
Pro Release carpal
11 APRIL YANTI 875019 28/4/1977 dr. Wiria, SpOT (K) 5/10/2024 11:30 1
tunnel
12 PONIMAN BIN SALIMI 1630570 17/6/1969 Batu Renal dr. Didit Pramudhito, SpU 5/10/2024 11:00 1
Ikterus Obstruktif ec DR. dr. H.M.Alsen

13 DORTY VENNY DAMAYANTI HARIAMJA 1113706 04/11/1986 7/10/2024 15:05 1 √
Sups Stenosis CBD Arlan,Sp.BKBD
14 YOLANDA RACHMI NURAINI 1537247 09/05/1997 Post Partum dr. Abarham, SpOG 7/10/2024 17:00 1 √
NKB SMK, T.
15 BY NY. YOLANDA RACHMI NURAINI 1645477 10/05/2024 dr. Afifa Ramadhanti,SpA 7/10/2024 17:00 1 √
Infeksi
16 MURSYID BIN H BUSTOMI 1634266 09/08/1968 Melena dr. M. Ayus, SPPD 7/10/2024 16:30 1 √
dr. Vidi Orba Busro, SpPD, K-

17 H DIRHAM 1017378 08/11/1970 GEAD 7/10/2024 17:00 1 √
GEH
Diagnosis. UDT kiri

18 MUHAMMAD WIDAD 1376983 19-04-2021 Pro. Orchidopexy dr. Didit Pramudhito, SpU 8/10/2024 17:00 1 √
Status Fisik ASA II
19 BRENDA FELLICIA 1626946 06/12/1992 SLE + Lupus Prof.dr. Radiaty, SP. PD 8/10/2024 14:00 1 √
Adeno Ca Recti
dr. Erty Sundarita, Sp.PD, K-
20 TIRAM BIN RANU 1352022 05/05/1967 siqmoid pro 9/10/2024 14:00 1 √
HOM, FINASIM
kemoterapi
dr. Alexander Edo

21 INDRAWATY BT MAMIEL 993134 04/02/1951 CAD PCI 10/10/2024 12:30 1
Tondas,SpJp(K)-FIHA
GEAD Dehidrasi
22 AMIRAH FATHIMA MIRGA 1043791 27-11-2017 RS + Vomitus dr. Hasri Salwan,SpA 12/10/2024 18:00 1 √
Profuse
Dr. Mulawan Umar, SP. B.

23 EVY CHRISTINA 1537963 10/06/1971 Febrile Neutropenia 12/10/2024 9:00 1
ONK
24 ENI SUARTI 810482 07/04/1963 Adeno Ca Paru Kiri dr. R.A Linda, SpPD 14/10/2024 9:00 1
CKD on HD + DM
25 KHAIRUL BAHRIN 1271240 13-06-1957 dr. Kms Muh. Dahlan,SpB(K)V 15/10/2024 10:00 1
tipe 2
26 AKHYAR FIKRI 1639384 27/10/1961 CA PARU dr. Dini Rizkie Wijayanti, Sp.P 16/10/2024 10:46 1
27 JUFERNANDO BIN SIMANJUNTAK 1217164 24/01/1983 UAP dr. Pandu SpJP 30/10/2024 10:00 1
28 OKTAFIANUS LAIA 1451504 20-01-1994 pro Remove implant dr. Ismail Bastomi, SpOT 17/10/2024 11:30 1
29 YULIATI BT NGADIMIN 854447 12/02/1967 SUSP. TIPOID DR. REAGEN, SP.PD 30/10/2024 11:00 1
Hernia Inguinallis
30 SUPARMO BIN PAIMAN 1650245 03/10/1966 dr. hafidh,SpB-KBD 30/10/2024 9:00 1
Ligasi
12 18
30
REALISASI PASIEN YANG DIRENCANAKAN PULANG H-1 40
Pengumpul Data Ka. Ruang Graha Lantai 6
Yoan Rizki Aditya, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

NIP. 199502212024212031 NIP. 198010052009022003
WORKSHEET
KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN PADA PRODUK LAYANAN
UNIT KERJA :
BULAN :
JENIS PRODUK LAYANAN :
Penggunaan Terdapat Identitas

barcode Pasien
Tanggal No Rekam Tanggal Ruang (beri tanda YA = (beri tanda YA = √,
No Nama Pasien
survei Medis Lahir Perawatan √) TIDAK = x)
Bar- Cara Tgl
Nama No RM
code Lain lahir
Capaian : ……… / ……… x 100 %

: …… %
Pengumpul Data Ka. ...................
……………………. ………………………..
NIP NIP
Ket

Lt. 6 _ Worksheet Ranap November 2024

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Lt. 6 _ Worksheet Ranap November 2024

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Lt. 6 _ Worksheet Ranap November 2024

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

WORKSHEET

Pengumpul Data Ka. ...................

Unit kerja : Graha Eksekutif Lantai 6

Jumlah Bersih = 345

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Viliaresa Augustine, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

∑ Jumlah pengisian form monitoring nyeri diisi lengkap

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Sonia Meili Kamalin, S.Kep, Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

UNIT KERJA : Graha Eksekutif Lantai 6

Beri tanda √ pada salah satu yang dipilih

1 12-Nov-24 hasminadi bin tomi 1582780 5/26/1966 zr vilia √ 1

37 nopran marjani 971681 11/5/1972 zr vilia √ 1

81 adil p 1665952 12/12/1955 zr ari √ 1

108 elisa rahmawati 880531 2/15/1967 zr cici √ 1

Sri wulan handayani, AMK Sri Abriyani, S.Kep, Ners

Ketepatan pelaksanaan komunikasi serah terima pasien antar unit

Penggunaan Jarak waktu antara

Penggunaan Jarak waktu antara

27 11/12/2024 NOPRAN MARJANI 971681 11/5/1972 Graha lt 6 CATH LAB √ √ √ √ √ √

28 11/12/2024 EDI YANUAR 602859 1/11/1961 Graha lt 6 OK GRAHA √ √ √ √ √ √

Penggunaan Jarak waktu antara

40 11/18/2024 SHARMILA DEVI 1659385 6/30/1971 Graha lt 6 OK IBS √ √ √ √ √ √

Pengumpul Data Ka.Ruangan

Henita Chania, S.Kep.,Ners Sri Abriyani, S.Kep., Ners

UNIT KERJA :GRAHA EKSEKUTIF LANTAI 6

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Amrina Rasyada S.Kep.Ners.M.Kep Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA GRAHA LANTAI 6 : :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Muhammad Keenan dr. Lisa Apri

dr. H. Rizal Sanif,

dr. Ahmad Fathira

dr. Ahmad Fathira

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

dr. Edo Pramana

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Cici Imelia, S.Kep., Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien

Pengumpul Data Karu Graha eksekutif lantai 6

Ns. Sri Wahyuningsih, S.Kep. Sri Abriyani, S.Kep.,Ns

UNIT KERJA : GRAHA LT 6

No. Rekam Tanda tangan pelapor

Rani Apriyani, S.Kep, Ners

Verifikasi S-BAR dalam waktu 24

DR. RM. INDRA, SP. A

Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

Jumlah seluruh hari pelaksanaan survey

Pengumpul Data Ka Ruangan Graha Eksekutif Lantai 6

Mega Septriani, S.Kep.Ners Sri Abriyani, S.Kep, Ners

UNIT KERJA : GRAHA LANTAI 6

Masuk rawat inap dengan

Stenosis Ureter Distal D/S + Batu Ureter Proksimal

Left DJ Stent Insitu post Left URS + Left DJ Stent

Spinal Canal stenosis VL2-3, 3-4 dan 4-5 ec Bulging

Capaian = 17/17 x 100 %