Różnicowanie zapaleń stawów.

Klinika Reumatologii, Immunologii Klinicznej, Chorób Wewnętrznych i

Geriatrii Gdański Uniwersytet Medyczny
Kierownik kliniki Prof. dr hab. Zbigniew Zdrojewski

Dr n med. Zenobia Czuszyńska

Dr n med. Żaneta Smoleńska
 Podział chorób reumatycznych – obejmuje ponad 300 jednostek !
Układowe choroby tkanki łącznej
• Reumatoidalne Zapalenie stawów (RZS)
• Młodzieńcze zapalenie stawów (MIZS)
• Toczeń układowy (TRU)
• Twardzina (TU)
• Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe (PM/ DM)
• Martwicze zapalenia naczyń
Zapalenia stawów z towarzyszącym zapaleniem kręgosłupa (SpA)
• Zesztywniające Zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK)
• Reaktywne zapalenie stawów (ReZS)
• Łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
• Zapalenia stawów towarzyszące przewlekłym nieswoistym zapaleniom jelit
Choroba Zwyrodnieniowa
• Pierwotna
• wtórna
Choroby metaboliczne, którym towarzyszą choroby stawów
• dna moczanowa
• chemochromatoza
• cukrzyca
Choroby kości i chrząstek
• osteoporoza
• osteomalacja
• martwice aseptyczne
• zapalenie kości
Zespoły pozastawowe
• zapalenia ścięgien pochewek ścięgnistych, powięzi.
 Wprowadzenie

Choroby układu mięśniowo – szkieletowego są bardzo rozpowszechnione i dotyczą od 20 do 30% pacjentów w praktyce
lekarza rodzinnego.

Należą do nich zarówno łagodne, miejscowe zmiany patologiczne, np. łokieć tenisisty czy palec trzaskający, jak i poważne,
wielonarządowe schorzenia stanowiące zagrożenie dla życia jak toczeń rumieniowaty układowy czy zapalenie naczyń.

Choroby te rzadko są powodem zgonu ale niezwykle często są przyczyną bólu i inwalidztwa.

Powodują utrudnienia w zakresie:

• możliwości pracy zawodowej i samowystarczalności ekonomicznej,
• poruszania się i niezależności w wykonywaniu codziennych czynności – ubieranie się, przygotowywanie posiłków.

Choroby reumatyczne są znacznym obciążeniem finansowym z uwagi na:

• ograniczanie możliwości pracy,

• (praca na pół etatu)
• koszty związane z opieką zdrowotną (zabiegi operacyjne, leczenie biologiczne),
• świadczenia rentowe,
• problemy psychosocjalne.

W USA obciążenie ekonomiczne z powodu chorób reumatycznych szacowane jest na 1% PKB.

Zasady rozpoznawania chorób reumatycznych

Wywiad i badanie fizykalne

prowadzą do rozpoznawania większości chorób
układu mięśniowo-szkieletowego.
 Wzorce rozpoznawania zapalenia stawów

• zmiana stawowa czy okołostawowa

• dotyczy kończyn, struktur osiowych czy też obu tych regionów

• schorzenie jest procesem jednostawowym czy wielostawowym

• zajęcie stawów symetryczne czy asymetryczne

• schorzenie układu ruchu czy choroba innego układu

• czy są oznaki zajęcia innych narządów

• schorzenie ma podłoże mechaniczne czy zapalne

 Struktury anatomiczne, które mogą być przyczyną zespołów bólowych

• ból stawu – artralgia

• zapalenie stawu – arthritis

• dolegliwości bólowe mięśni – myalgia

• zapalenie mięśni – myositis

• zapalenie kaletki maziowej – bursitis

• rozerwanie torebki stawowej lub więzadła

• zapalenie przyczepów ścięgien, enthesopatia – entesitis

• zapalenie pochewki ścięgna – tenosynovitis

 Zapalenie jednostawowe
(początek jednostawowy)

• Zesztywniające Zapalenie Stawów

• Łuszczycowe Zapalenie Stawów

• Reaktywne i odczynowe zapalenia stawów

• Hemofilia

• Gruźlica

• Sarkoidoza

• Borelioza

• Choroba zwyrodnieniowa
 Zapalenie wielostawowe

• Reumatoidalne zapalenie stawów – RZS

• Łuszczycowe zapalenie stawów - ŁZS (niektóre postacie)

• Toczeń rumieniowaty układowy i inne choroby tkanki

łącznej

• Młodzieńcze przewlekłe zapalenie stawów MPZS (niektóre

postacie)

• Choroba zwyrodnieniowa stawów uogólniona

zapalenie kaletek i pochewek ścięgien
 RZS a Choroba zwyrodnieniowa stawów

Zapalenie stawów MCP i PIP, zaniki mięśni, przykurcze Guzki Heberdena i Boucharda
w stawach PIP, przeprost w stawach DIP, („butonierka”) nie ma zmian w stawach nadgarstka i MCP
 Różnicowanie RZS i choroby zwyrodnieniowej stawów

Reumatoidalne Zapalenie Stawów

Choroba zwyrodnieniowa stawów
• objawy pojawiają się zwykle między 25 a 50 rokiem życia
•objawy pojawiają się zwykle po 40 roku życia
• proces zapalny dotyczy błony maziowej •pierwszym objawem jest destrukcja chrząstki stawowej
• choroba rozwija się w ciągu kilku tygodni •choroba rozwija się w ciągu lat
• pierwsza lokalizacja to drobne stawy dłoni i stóp, potem •początek dolegliwości w stawach dużych, biodrowych,
stawy większe (łokciowe, skokowe) kolanowych

• często symetryczne zajęcie stawów •niesymetryczne zajęcie stawów

• wykładniki stanu zapalnego wysokie •prawidłowe parametry zapalenia

•czynnik reumatoidalny ujemny
• czynnik reumatoidalny dodatni
•sztywność poranna krótko (20 minut)
• sztywność poranna długo (2 godziny)
•płeć : częściej mężczyźni
• płeć: częściej kobiety

• zmiany radiologiczne ; typowe nadżerki, osteofity •zmiany radiologiczne: typowe osteofity, nadżerki nieobecne
nieobecne,

• gimnastyka pomaga w utrzymaniu sprawności, znosi •dolegliwości bólowe mogą nasilać się w trakcie ruchu
sztywność
RZS – stawy nadgarstka Choroba zwyrodnieniowa -stawy DIP
zwężenie szpary stawowej, sklerotyzacja podchrzęstna,
osteoporoza okołostawowa, zwężenie szpary stawowej,
nadżerki – zmiany destrukcyjne osteofity – zmiany wytwórcze kostne,
geody.
Choroba zwyrodnieniowa stawów dużych – cechy radiologiczne:

sklerotyzacja podchrzęstna,
zwężenie szpary stawowej,
osteofity – zmiany wytwórcze kostne,
geody.
Choroba zwyrodnieniowa stawów – cechy radiologiczne:

sklerotyzacja podchrzęstna,
zwężenie szpary stawowej,
osteofity – zmiany wytwórcze kostne,
geody.
 Zapalenie wielostawowe
RZS a Łuszczycowe zapalenie stawów

RZS -zapalenie stawów nadgarstkowych, MCP ŁZS – ( niektóre postaci) zapalenie podobne jak w RZS –
obustronnie , symetrycznie, symetryczne,
ulnaryzacja w MCP , zaniki mięśni wielostawowe, zapalenie stawów nadgarstków, MCP.
Przeprosty w stawach PIP i przykurcze w DIP.
Zajęcie DIP jest typowe dla ŁZS. Zmiany skórne łuszczycowe.
ŁZS zmiany na paznokciach, palce „kiełbaskowate”
ŁZS - destrukcyjne zapalenie stawów. Palce teleskopowe
 ŁZS – destrukcyjne zapalenie stawów

Typical ‘hidden’ psoriasis in peri-umbilical area (A), scalp (B), natal cleft (C) and nails (D).

Laura C Coates, and Philip S Helliwell Clin Med 2017;17:65-

70

© Royal College of Physicians 2017. All rights reserved.

• asymetryczne zapalenie stawów, zajęcie PIP i

DIP, palec „kiełbaskowaty” zmiany na
paznokciach, zmiany skórne
 Lokalizacja osiowa

Spondyloartropatie (SpA)

• kręgosłup

• stawy krzyżowo-biodrowe

• stawy mostkowo-obojczykowe

• rękojeść mostka
 Lokalizacja osiowowa

i stawy obwodowe

• kręgosłup

• stawy kończyn dolnych

• razem: osiowa , stawy kończyn dolnych i

enthesopatie
 Lokalizacja osiowa

• Zesztywniające Zapalenie stawów kręgosłupa

(ZZSK)

• Łuszczycowe Zapalenie Stawów (ŁZS)

• Reaktywne zapalenie stawów (ReZS)

• Zapalenie stawów towarzyszące chorobom

jelit

Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

 SpA – cechy wspólne

• zapalny ból kręgosłupa

• zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych

• zapalenie jednego/kilku stawów obwodowych (głównie kk. dolne)

• entezopatie

• współwystępowanie zmian skórnych, śluzówkowych, ocznych

• dodatni antygen HLA B27

 zapalny ból kręgosłupa

Ból pleców trwający powyżej 3 m-cy

1. ból wystąpił przed 40 r.ż.

2. podstępny początek
3. ból pleców wybudzający pacjenta wcześnie rano
4. zmniejszenie nasilenia bólu po wysiłku fizycznym
5. nie ustępuje podczas odpoczynku

Kryteria są spełnione jeśli obecne są co najmniej 4 z 5 objawów

 Różnicowanie. ZZSK i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.

Wyrównanie krzywizny kręgosłupa. Całkowite skostnienie Zwężenie przestrzeni międzykręgowych. Osteofity na

stawów kręgosłupa, więzadeł i tkanki łącznej krawędziach trzonów. Sklerotyzacja płytek
przykręgosłupowej. Syndesmofity. granicznych.
Różnicowanie. ZZSK i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
 Charakter dolegliwości bólowych

Ból ostry

• ostry ból – osiąga maksymalne natężenie w ciągu godzin

lub dni

• typowy napad dny

• w przebiegu infekcji (różyczka, grypa)

• po infekcji – reaktywne zapalenie stawów (gorączka
reumatyczna)
 Ból przewlekły

Ból, który trwa wiele miesięcy lub lat:

• choroba zwyrodnieniowa
• Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
• łuszczycowe zapalenie stawów (ŁZS)
• ZZSK
 Bóle stawów / Zapalenia stawów i objawy ogólnoustrojowe

Choroby układowe tkanki łącznej (ChUTŁ)

• gorączka

• chudnięcie

• osłabienie siły mięśniowej

• zmęczenie

• zmiany skórne

• zapalenie osierdzia lub opłucnej

• biegunka

• białkomocz
Zapalenie stawów niedestrukcyjne, bóle stawów i zmiany skórne
Zmiany skórne na twarzy sugerują rozpoznanie
 Zapamiętaj !

• Obustronne i symetryczne guzki w DIP i PIP (Heberdena i Boucharda) są typowe dla choroby zwyrodnieniowej
stawów.

• Ból pięty, zapalenie ścięgna Achillesa i palec „kiełbaskowaty” są typowe dla spondyloartropatii
seronegatywnych.
•
• Staw śródstopno-paliczkowy palucha MTP I jest najczęstszym miejscem zapalenia w przebiegu dny moczanowej

• Symetryczne zapalenie stawów rąk - MCP i PIP jest typowe dla RZS.

• Zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych (DIP) palców rąk przemawia za artropatią łuszczycową.

• Ból mięśni obręczy barkowej lub biodrowej oraz wysokie parametry zapalenia u osób po 65 roku życia
przemawia za polimialgią reumatyczną.

• Dolegliwości reumatyczne należy rozpatrywać w zależności od wieku i płci, np.:

1. polimialgia reumatyczna – u starszych,
2. ZZSK – u młodych mężczyzn,
3. choroba zwyrodnieniowa – u starszych.
Dziękuję za uwagę!