HEALTH, SAFETY, AND ENVIRONMENT QUARTERLY REPORT DATA

(Data Laporan Triwulan Kesehatan, Keselamatan Kerja, dan Lingkungan )

1.      HSE Leading Indicator 1.       HSE Leading Indicator

Leading indicator adalah tindakan proaktif, prenvetif, dan prediktif yang memberikan informasi tentang Leading indicators are proactive, preventive, and predictive measures that provide information
keefektifan kinerja K3L. Leading indicator mengukur kejadian yang mengarah pada cidera, penyakit, dan about the effective performance of your safety and health, and environmental activities. They
kecelakaan kerja lainnya dan mengungkap potesi masalah dalam HSE programs. measure events leading up to injuries, illnesses, and other incidents and reveal potential problems
in the HSE programs.

The HSE leading indicators data which are required to be reported in the HSE quarterly report,
Data HSE leading indicator yang perlu dilaporan dalam laporan triwulan K3L antara lain:
among others:
a.       Jumlah HSE meeting (P2K3) dan jumlah peserta yang hadir; a.       Number of HSE meeting (safety committee meeting) and number of attendees;
b.       Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting dan jumlah peserta; b.       Number of HSE toolbox meeting and number of attendees;
c.       Jumlah inspeksi K3L (contoh: inspeksi area kerja); c.        Number of HSE Inspection (i.e. workplace inspection);
d.       Kinerja Training K3L, antara lain jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru) dan jumlah d.       HSE training performance, including training hours (including new employee induction) and
peserta training K3L; training attendees;
e.       Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman. e.        Number of unsafe acts and unsafe condition report.
2.      HSE Lagging Indicator 2.       HSE Lagging Indicator
Lagging indicator digunakan untuk mengukur kejadian dan jumlah kejadian yang terjadi di masa lalu, seperti A lagging indicator is to measure the occurrence and frequency of events that occurred in the past,
jumlah atau rate cidera, penyakit, dan kematian. such as the number or rate of injuries, illnesses, and fatalities.

Data HSE Lagging Indicator yang perlu dilaporkan dalam Laporan Triwulan K3L adalah: The HSE Lagging Indicator that needs to be reported in the HSE quarterly report includes:

a.       Fatality Rate a.       Fatality Rate

= Total number of occupational accidents X200,000 ÷ Number of hours worked by all
=Total jumlah kematian akibat kecelakaan kerja X 200,000[1] ÷ jumlah jam kerja seluruh pekerja
employees
b.       Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR) b.       Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)

=Number of lost time injury (LTI, Fatality) X 200,000 ÷ Number of hours worked by all
=Total jumlah kecelakaan kerja (LTI, Fatality) X 200,000 ÷ jumlah jam kerja seluruh pekerja
employees

c.       Recordable Injury Rate c.        Recordable Injury Rate

= Total jumlah kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja (MTC,RWC,LTI,Fatality) X 200,000 ÷ =Total number of injuries and illnesses (MTC,RWC,LTI,Fatality) X 200,000 ÷ Number of
jumlah jam kerja seluruh pekerja hours worked by all employees
d.       Jumlah Kasus Penyakit Akibat Kerja d.       Number of Occupational Disease
e.       Jumlah Insiden Lingkungan e.        Number of Environmental Incident
3.      Pelaksanaan Program K3L 3.       Implementation of HSE Programs
Data yang perlu untuk dilaporkan merupakan bukti pelaksanaan program-program K3L, antara lain namun
The implementation of HSE programs which needs to be reported such as but not limited to:
tidak terbatas pada:
a.       Kegiatan Induksi K3L Karyawan; a.       HSE Induction;
b.       Pelatihan dan Kepedulian K3L; b.       HSE Training and Awareness;
c.       Inspeksi K3L (Peralatan Kerja, Area Kerja); c.        HSE Inspection (Equipment and Workplace);
d.       Kegiatan Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko; d.       Hazard Identification and Risk Assessment
e.       Kampanye K3L; e.        HSE Campaign;
f.         Pelaksanaan Simulasi Keadaan darurat; f.         Emergency Drills;
g.       dll g.       etc.

Pelaksanaan program K3L harus menjelaskan ringkasan pelaksanaan dan/atau hasil pelaksanaan program K3L The HSE implementation should describe the summary of implementation and/or outcomes of the
yang memuat informasi antara lain namun tidak terbatas pada waktu dan tempat pelaksanaan, topik program programs that include but are not limited to the information of date and place that took place, the
K3L, jumlah peserta, hasil program, dll. Bukti-bukti pelaksanaan program K3L harus dilampirkan dalam topic of programs/campaign, number of attendees, outcomes, etc. The evidence shall be attached
laporan. in the report.

4.      Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan 4.       Implementation of Grievance Redress Mechanism
Laporan implementasi mekanisme penanganan keluhan harus memuat paling sedikit informasi tentang jumlah The report of the grievance redress mechanism should include at least information on the number
keluhan, kategori keluhan, status penyelesaian keluahan of grievance cases, grievance categories, and the progress status of completion.

[1]
OSHA forms for recording work related injuries and illness. https://www.osha.gov/recordkeeping/osha-rkforms-winstr_fillable.pdf
 Laporan Triwulan Kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3L) dan Sosial
PT XXXX
No Parameter/Indikator
HSE Leading Indicator
1 1.1. Jumlah pelaksanaan HSE meeting/P2K3
1.2. Jumlah Peserta yang hadir dalam pertemuan P2K3
2 2.1. Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting
2.2. Jumlah pelaksanaan inspeksi K3L
3 3.1. Jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru)
3.2. Jumlah peserta training K3L
4 4.1. Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman

4.2. Presentase progress penyelesaian tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
Data Statistik Kecelakaan
1 Jumlah Jam Kerja (Jam)
Jumlah Tenaga Kerja
2 2.1. Karyawan perusahaan (Kontrak dan Permanent)
2.2. Kontraktor/Subkontraktor/Outsourcing
3 Jumlah First Aid Case-FAC (Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan P3K)
Jumlah Medical Treatment Case-MTC(Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan
4
Penanganan Medis/Petugas Kesehatan)

5 Jumlah Restricted Workday Case-RWDC (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan

Pembatasan Pekerjaan atau Dipindahkan ke Pekerjaan yang lebih Ringan)
Lost Time Injury - LTI (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan Tidak Dapat Kembali
6 Bekerja di Hari Kerja/Shift Berikutnya setelah Kejadian Kecelakaan Kerja)

7 Jumlah Fatality - Kematian

8 Jumlah Penyakit Akibat Kerja (PAK)

      HSE Lagging Indicator

6 Safe Manhours (Jam Kerja Aman Tanpa Kecelakaan)
7 Fatality Rate
8 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)
9 Recordable Injury Rate (RIR)
10 Environmental Incident (Frekuensi)
Pelaksanaan Program K3L*(deskripsi singkat pelaksanaan program K3L)
 Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan*(deskripsi singkat pelaksanaan mekanisme keluhan)

Catatan:*lampirkan bukti implementasi

dan Sosial

2021

…… orang

…… orang

……..%

…………………. Orang
…………………. Orang

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

K3L)
n mekanisme keluhan)
 Laporan Triwulan Kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3L) dan Sosial
PT XXXX
No Parameter/Indikator
HSE Leading Indicator
1 1.1. Jumlah pelaksanaan HSE meeting/P2K3
1.2. Jumlah Peserta yang hadir dalam pertemuan P2K3
2 2.1. Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting
2.2. Jumlah pelaksanaan inspeksi K3L
3 3.1. Jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru)
3.2. Jumlah peserta training K3L
4 4.1. Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman

4.2. Presentase progress penyelesaian tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
Data Statistik Kecelakaan
1 Jumlah Jam Kerja (Jam)
Jumlah Tenaga Kerja
2 2.1. Karyawan perusahaan (Kontrak dan Permanent)
2.2. Kontraktor/Subkontraktor/Outsourcing
3 Jumlah First Aid Case-FAC (Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan P3K)
Jumlah Medical Treatment Case-MTC(Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan
4
Penanganan Medis/Petugas Kesehatan)

5 Jumlah Restricted Workday Case-RWDC (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan

Pembatasan Pekerjaan atau Dipindahkan ke Pekerjaan yang lebih Ringan)
Lost Time Injury - LTI (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan Tidak Dapat Kembali
6 Bekerja di Hari Kerja/Shift Berikutnya setelah Kejadian Kecelakaan Kerja)

7 Jumlah Fatality - Kematian

8 Jumlah Penyakit Akibat Kerja (PAK)

      HSE Lagging Indicator

6 Safe Manhours (Jam Kerja Aman Tanpa Kecelakaan)
7 Fatality Rate
8 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)
9 Recordable Injury Rate (RIR)
10 Environmental Incident (Frekuensi)
Pelaksanaan Program K3L*(deskripsi singkat pelaksanaan program K3L)
 Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan*(deskripsi singkat pelaksanaan mekanisme keluhan)

Catatan:*lampirkan bukti implementasi

dan Sosial

2021

…… orang

…… orang

……..%

…………………. Orang
…………………. Orang

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

K3L)
n mekanisme keluhan)
 Laporan Triwulan Kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3L) dan Sosial
PT XXXX
No Parameter/Indikator
HSE Leading Indicator
1 1.1. Jumlah pelaksanaan HSE meeting/P2K3
1.2. Jumlah Peserta yang hadir dalam pertemuan P2K3
2 2.1. Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting
2.2. Jumlah pelaksanaan inspeksi K3L
3 3.1. Jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru)
3.2. Jumlah peserta training K3L
4 4.1. Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman

4.2. Presentase progress penyelesaian tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
Data Statistik Kecelakaan
1 Jumlah Jam Kerja (Jam)
Jumlah Tenaga Kerja
2 2.1. Karyawan perusahaan (Kontrak dan Permanent)
2.2. Kontraktor/Subkontraktor/Outsourcing
3 Jumlah First Aid Case-FAC (Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan P3K)
Jumlah Medical Treatment Case-MTC(Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan
4
Penanganan Medis/Petugas Kesehatan)

5 Jumlah Restricted Workday Case-RWDC (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan

Pembatasan Pekerjaan atau Dipindahkan ke Pekerjaan yang lebih Ringan)
Lost Time Injury - LTI (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan Tidak Dapat Kembali
6 Bekerja di Hari Kerja/Shift Berikutnya setelah Kejadian Kecelakaan Kerja)

7 Jumlah Fatality - Kematian

8 Jumlah Penyakit Akibat Kerja (PAK)

      HSE Lagging Indicator

6 Safe Manhours (Jam Kerja Aman Tanpa Kecelakaan)
7 Fatality Rate
8 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)
9 Recordable Injury Rate (RIR)
10 Environmental Incident (Frekuensi)
Pelaksanaan Program K3L*(deskripsi singkat pelaksanaan program K3L)
 Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan*(deskripsi singkat pelaksanaan mekanisme keluhan)

Catatan:*lampirkan bukti implementasi

dan Sosial

2021

…… orang

…… orang

……..%

…………………. Orang
…………………. Orang

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

K3L)
n mekanisme keluhan)
 Laporan Triwulan Kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3L) dan Sosial
PT XXXX
No Parameter/Indikator
HSE Leading Indicator
1 1.1. Jumlah pelaksanaan HSE meeting/P2K3
1.2. Jumlah Peserta yang hadir dalam pertemuan P2K3
2 2.1. Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting
2.2. Jumlah pelaksanaan inspeksi K3L
3 3.1. Jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru)
3.2. Jumlah peserta training K3L
4 4.1. Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman

4.2. Presentase progress penyelesaian tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
Data Statistik Kecelakaan
1 Jumlah Jam Kerja (Jam)
Jumlah Tenaga Kerja
2 2.1. Karyawan perusahaan (Kontrak dan Permanent)
2.2. Kontraktor/Subkontraktor/Outsourcing
3 Jumlah First Aid Case-FAC (Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan P3K)
Jumlah Medical Treatment Case-MTC(Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan
4
Penanganan Medis/Petugas Kesehatan)

5 Jumlah Restricted Workday Case-RWDC (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan

Pembatasan Pekerjaan atau Dipindahkan ke Pekerjaan yang lebih Ringan)
Lost Time Injury - LTI (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan Tidak Dapat Kembali
6 Bekerja di Hari Kerja/Shift Berikutnya setelah Kejadian Kecelakaan Kerja)

7 Jumlah Fatality - Kematian

8 Jumlah Penyakit Akibat Kerja (PAK)

      HSE Lagging Indicator

6 Safe Manhours (Jam Kerja Aman Tanpa Kecelakaan)
7 Fatality Rate
8 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)
9 Recordable Injury Rate (RIR)
10 Environmental Incident (Frekuensi)
Pelaksanaan Program K3L*(deskripsi singkat pelaksanaan program K3L)
 Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan*(deskripsi singkat pelaksanaan mekanisme keluhan)

Catatan:*lampirkan bukti implementasi

dan Sosial

2021

…… orang

…… orang

……..%

…………………. Orang
…………………. Orang

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

K3L)
n mekanisme keluhan)
 Laporan Triwulan Kinerja Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3L) dan Sosial
PT XXXX
No Parameter/Indikator
HSE Leading Indicator
1 1.1. Jumlah pelaksanaan HSE meeting/P2K3
1.2. Jumlah Peserta yang hadir dalam pertemuan P2K3
2 2.1. Jumlah pelaksanaan HSE Toolbox meeting
2.2. Jumlah pelaksanaan inspeksi K3L
3 3.1. Jumlah jam training K3L (termasuk induksi pegawai baru)
3.2. Jumlah peserta training K3L
4 4.1. Jumlah laporan observasi tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman

4.2. Presentase progress penyelesaian tindakan tidak aman dan kondisi tidak aman
Data Statistik Kecelakaan
1 Jumlah Jam Kerja (Jam)
Jumlah Tenaga Kerja
2 2.1. Karyawan perusahaan (Kontrak dan Permanent)
2.2. Kontraktor/Subkontraktor/Outsourcing
3 Jumlah First Aid Case-FAC (Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan P3K)
Jumlah Medical Treatment Case-MTC(Kejadian Kecelakaan yang Membutuhkan
4
Penanganan Medis/Petugas Kesehatan)

5 Jumlah Restricted Workday Case-RWDC (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan

Pembatasan Pekerjaan atau Dipindahkan ke Pekerjaan yang lebih Ringan)
Lost Time Injury - LTI (Kejadian Kecelakaan yang Mengakibatkan Tidak Dapat Kembali
6 Bekerja di Hari Kerja/Shift Berikutnya setelah Kejadian Kecelakaan Kerja)

7 Jumlah Fatality - Kematian

8 Jumlah Penyakit Akibat Kerja (PAK)

      HSE Lagging Indicator

6 Safe Manhours (Jam Kerja Aman Tanpa Kecelakaan)
7 Fatality Rate
8 Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR)
9 Recordable Injury Rate (RIR)
10 Environmental Incident (Frekuensi)
Pelaksanaan Program K3L*(deskripsi singkat pelaksanaan program K3L)
 Implementasi Mekanisme Penanganan Keluhan*(deskripsi singkat pelaksanaan mekanisme keluhan)

Catatan:*lampirkan bukti implementasi

dan Sosial

2021

…… orang

…… orang

……..%

…………………. Orang
…………………. Orang

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

K3L)
n mekanisme keluhan)