STANDARD INSTRUCTION

FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE

REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 1 of 11

TABLE OF CONTENT
DAFTAR ISI

Page

1.0 INTRODUCTION / PENDAHULUAN 2

2.0 PURPOSE / TUJUAN 2

3.0 RESPONSIBILITY / TANGGUNGJAWAB 2

4.0 REPORTING PROCEDURE / PROSEDUR PELAPORAN 2

4.1 Definition / Definisi 2

4.2 HSE Target / Target HSE 6
4.3 Accident/Incident and Non-conformance Report /
Laporan Kecelakaan, Kejadian, dan Ketidak sesuaian 7
4.4 Monthly HSE Performance Report / Laporan Kinerja Bulanan HSE 11

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 2 of 11

1.0 INTRODUCTION / PENDAHULUAN

1.1 This standard instruction shall apply throughout the organization and shall cover all types of
activities for collecting, recording and calculating data on work related accidents.
Standard ini akan di aplikasikan keseluruh organisasi dan akan meliputi semua jenis aktivitas
pengumpulan, pencatatan dan penghitungan data kecelakaan kerja.

2.0 PURPOSE / TUJUAN

2.1 To provide consistent method for collecting data on work related accidents, this will provide a
measure of the effectiveness of safety management.
Memberikan metoda baku untuk mengumpulkan data yang berkaitan dengan kecelakaan kerja,
guna memberikan ukuran efektivitas pengelolaan keselamatan kerja.

2.2 To set out a working instruction covering the reporting of major accidents so that any necessary
assistance can be rendered and lessons learned can be rapidly disseminated.
Menanamkan instruksi kerja yang meliputi pelaporan kecelakaan besar sehingga setiap
bantuan yang diperlukan dapat dipertimbangkan dan pembelajaran dapat segera disebar-
luaskan.

3.0 RESPONSIBILITY / TANGGUNG JAWAB

3.1 This document is used as a supplement for reporting purpose and must also be followed.
Dokumen ini dipergunakan sebagai tambahan data untuk pembuatan laporan dan harus
dipatuhi.

3.2 HSE Officer at Project site should be responsible for the recording.
HSE Officer di lapangan proyek bertanggung jawab terhadap pencatatan dokumen.

3.3 The accuracy of recording is critical for statistics and improvement actions. Every effort must
be made to maintain the accuracy of recording and reporting.
Catatan yang akurat merupakan hal yang kritis untuk statistic dan tindakanan perbaikan.

3.4 All employees and contractors / subcontractors concerned are responsible to comply with this
standard instruction.
Semua pekerja dan kontraktor / subkontraktor yang terlibat bertanggung jawab untuk
mematuhi instruksi ini.

3.5 HSE Committee shall responsible the content this standard instruction
Komite HSE akan bertanggung jawab terhadap muatan / isi instruksi standar ini.

3.6 H&S Sr.Eng must be responsible this procedure apply at site.

H&S Sr.Eng harus bertanggung jawab terhadap aplikasi prosedur ini dilapangan.

4.0 REPORTING PROCEDURE / PROSEDUR PELAPORAN

4.1 Definition / Definisi

Accident / Kecelakaan

Any event, which has or could have caused injury or illness. Such an event may also involve
damage, product loss or interruption of work.
Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 3 of 11

Setiap kejadian, yang menyebabkan atau dapat menyebabkan luka atau sakit. Beberapa
kejadian dapat melibatkan kerusakan, hilangnya produksi atau terganggunya pekerjaan.

Employee / Pekerja

Employee is any person engaged in activities for the benefit of the reporting company and who
receives payment, even on a temporary basis, from either the reporting company or from a
reportable contractor.
Pekerja adalah setiap orang yang ditugaskan pada suatu kegiatan guna mendapatkan
keuntungan bagi perusahaan dan untuk itu menerima gaji, bahkan pada kegiatan yang bersifat
sementara, baik dari perusahaan yang terdaftar atau kontraktor yang tercatat.

Exposure Hours / Jam Kerja Nyata

Exposure hours represent the total number of hours of employment including overtime and
training but excluding leave, sickness and other absences.
Jam Kerja Nyata menggambarkan jumlah jam kerja pekerja termasuk lembur dan pelatihan,
tetapi tidak termasuk mangkir, sakit dan ketidak-hadiran lainnya.

Note / Catatan:
1. Exposure to hazard of industrial injuries should be measured by the total number of
employment hours of:
- All employees of reporting companies
- All employees of reportable contractors whilst engaged on work for the reporting
companies.

Paparan terhadap bahaya luka akibat kerja harus diukur dengan jumlah jam kerja pekerja
dari:
- Semua pekerja dari perusahaan yang tercatat.
- Semua pekerja dari kontaktor yang terdaftar, yang bekerja di tempat kerja untuk
perusahaan yang tercatat.

2. Exposure hours should be calculated from time sheets or other records. When this is not
possible they may be estimated by multiplying the total number of days worked for the
period by the number of hours worked or exposed per day.
Jam paparan harus dihitung dari data jam kerja atau catatan lainnya. Jika hal tersebut
tidak memungkinkan, maka dapat diperkirakan dengan mengalikan jumlah hari kerja pada
periode tertentu dengan jumlah jam kerja atau jam kerja nyata per hari.

Fatality / Fatal

A fatality is a death resulting from a Work Injury, regardless of the time intervening between
injury or death.
Fatal adalah kematian sebagai akibat dari luka saat kerja, waktu yang menghalangi antara
luka dan kematian.

First Aid Case (FAC) / Kasus Pertolongan Pertama

Any one-time treatment and subsequent observation of minor scratches, cuts, burns, splinters,
and so forth, which do not ordinarily require medical care. Such treatment and observation are
considered first aid even though provided by physician or registered professional personnel.
Setiap satu kali perawatan dan observasi berikutnya untuk luka gores kecil, tersayat, terbakar,
terkilir dan sejenisnya, yang tidak membutuhkan perawatan khusus. Seperti halnya perawatan
Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 4 of 11

dan observasi yang termasuk pertolongan pertama termasuk yang diberikan oleh dokter atau
tenaga profesional yang terdaftar.

Lost Time Injuries (LTI) / Cedera yang Mengakibatkan Hari Hilang

Lost Time Injuries are the sum of Fatalities, Permanent Total Disabilities, Permanent Partial
Disabilities, Lost Workday Cases.
Lost Time Injuries can be measure if the victim unable to work more than 2 times 24 hours
since he/she get injure. Moreover, if the victim still under observation from doctor since he/she
get injured and he able to work after that without absent from work, it can not measure as a Lost
Time Injury.
Cedera dengan hari hilang adalah penjumlahan kasus fatal, Ketidak-mampuan Tetap seluruh
anggota tubuh, Ketidak-mampuan tetap untuk sebagaian anggota tubuh, Kasus Hilang Hari
Kerja.
Cedera dengan Hari Hilang dapat diukur jika korban tidak dapat bekerja lebih dari 2 x 24 jam,
sejak mereka mendapatkan luka. Selain itu, jika korban masih berada dalam observasi dokter,
dan setelah itu dia masih dapat bekerja kembali, maka itu tidak dicatat sebagai Cedera dengan
Hari Hilang.

Lost Time Injury Frequency Rate (LTIFR) / Tingkat Keseringan Cidera dengan Hari Hilang

The Lost Time Injury Frequency Rate is the number of Lost Time Injuries per 1.000.000
exposure hours worked during the period.
Tingkat Keseringan Cidera dengan Hari Hilang adalah jumlah Hari Hilang karena Kecelakaan
per 1.000.000 jam kerja pada suatu periode tertentu.

LTIFR = (Recordable Case/ Exposure Hours) x 1.000.000

LTIFR = (Jumlah Kecelakaan yang Tercatat / Jumlah Jam Kerja) x 1.000.000

Recordable Case = Restrict Work Day Case + Medical Treatment + Lost Time Injury
Kasus Kecelakaan yang Tercatat = Kasus Kecelakaan dengan Hari Kerja Terbatas +
Pengobatan + Cidera dengan Hari Hilang.

Lost Workday Case (LWC) / Kasus Hari Kerja Hilang

A Lost Workday Case is any Work Injury other than a Permanent Partial Disability, which
renders the injured person temporarily unable to perform any Regular Job or Restricted Work
on any day after the day on which the injury was received.
Note: A single accident can give rise to several Lost Workday Cases, depending on the
number of people injured as a result of that accident.
Kasus Hari Kerja Hilang adalah setiap cidera karena kerja selain ketidak-mampuan Tetap
sebagian anggota tubuh, yang mana seseorang cidera tidak dapat mengerjakan tugas yang
biasanya atau mengerjakan pekerjaan terbatas, pada hari setelah hari yang bersangkutan
mengalami kecelakaan.
Catatan: Satu kecelakaan dapat mengakibatkan beberapa Kasus Hari Hilang, tergantung dari
pada jumlah orang yang terluka sebagai akibat kecelakaan tsb.

Lost Workdays / Hari Kerja Hilang

The number of Lost Workdays is the total number of calendar days, which the injured person
was temporarily unable to work as a result of a Lost Workday Case or a Permanent Partial
Disability.
Note: In cases of Fatality or Permanent Total Disability no Lost Workdays are recorded.

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 5 of 11

Jumlah Hari Kerja Hilang adalah jumlah hari kalender, yang mana seseorang yang cidera
tidak dapat bekerja sementara karena kasus Hari Kerja Hilang atau Ketidak-mampuan Tetap
sebagian anggota tubuh.

Lost Time Injury Severity Rate (LTISR) / Tingkat Keparahan Cidera dengan Hari Hilang.

LTISR = (Lost Work Days / Exposure Hours) x 1.000.000

LTISR = (Jumlah Hari Hilang / Jumlah Jam Kerja) x 1.000.000

Medical Treatment Case / Kasus Perawatan

A medical Treatment Case is any Work Injury that involves neither Lost Workdays nor
Restricted Workdays but which requires treatment by or under the specific order of, a physician
or could be considered as being in the province of a physician.
Note: Medical treatment does not include first aid treatment (one-time treatment and
subsequent observation of minor scratches, cuts, burns, splinters, and so forth, which do not
ordinarily require medical care) even though provided by a physician or registered professional
personnel.
Kasus Perawatan Kesehatan adalah setiap cidera karena kerja yang melibatkan apakah Hari
Kerja Hilang atau Hari Kerja Terbatas, tetapi memerlukan pengobatan atau dibawah
permintaan khusus dokter atau dapat dipertimbangkan dalam penanganan dokter.
Catatan: Perawatan Kesehatan tidak termasuk perawatan luka ringan (satu kali perawatan
dan observasi selanjutnya pada luka gores kecil, tersayat, terbakar, terkilir dan sejenisnya,
yang mana tidak memerlukan penangan kesehatan khusus) bahkan ditangani lebih dahulu oleh
dokter atau petugas professional yang terdaftar.

Motor Vehicle Accident (MVA) / Kecelakaan Kendaraan Bermotor

Is all accident involving a vehicle when it is in motion, under driver control, have a physical
contact that resulting in harm to people and/ or property damage of any amount.
Semua kecelakaan yang melibatkan kendaraan yang sedang berjalan, dibawah kendali seorang
pengemudi, dan terjadi kontak fisik yang mengakibatkan luka / sakit pada seseorang dan / atau
kerusakan harta benda.

Restricted Work Activity / Aktivitas Kerja Terbatas

Is any work – related injury or illness, which results in a person (employee or contractor):
1. Was assigned to another job on a temporary basis or
2. Worked at his or her permanent job but less than full time or
3. Could not perform all duties associated with his or her permanent job.
Adalah setiap pekerjaan – yang berkaitan dengan cidera atau sakit, yang berakibat pada
seseorang (pekerja atau kontraktor).
1. Yang telah ditugaskan pada pekerjaan lain yang bersifat sementara.
2. Bekerja pada pekerjaan tetap ybs tetapi tidak dapat dalam jangka waktu kerja yang
normal.
3. Tidak dapat melakukan semua tugas-tugas yang berkaitan dengan pekerjaan tetapnya.

Reportable Incident (RI) / Insiden Yang DIlaporkan

Incidents involving damage to equipment or materials, or incidents, which were “near miss”
where a small change in circumstance could have resulted in injury or damage.
Kejadian yang melibatkan kerusakan peralatan atau bahan, atau kejadian yang mendekati
“hamper celaka”, dimana jika ada perubahan keadaan sekitar sedikit saja dapat
mengakibatkan cidera atau kerusakan.

Total Recordable Cases (TRC) / Jumlah Kasus Tercatat

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 6 of 11

Total Recordable Cases are the sum of Fatalities, Permanent Total Disabilities, Permanent
Partial Disabilities, Lost Workday Cases, Restricted Work Cases and Medical Treatment
Cases.
Jumlah Kasus Tercatat adalah jumlah dari Kasus Fatal, Ketidak-mampuan Tetap seluruh
badan, Ketidak-mampuan Tetap Sebagian anggota tubuh, Kasus Hari Kerja Hilang, Kasus
Kerja Terbatas dan Kasus Perawatan Kesehatan.

Total Recordable Case Frequency (TRCF) / Total Keseringan Kasus Tercatat

The Total Recordable Case Frequency is the number of Total Recordable Cases per million
Exposure Hours worked during the period. Thus
Total Keseringan Kasus Tercatat adalah jumlah Kasus Tercatat pada setiap satu juta Jam
Kerja selama periode tertentu. Jadi.

TRCF = (TRC/Exposure Hours)  1.000.000

TRCF = (Total Kasus Tercatat / Jam Kerja) x 1.000.000

4.2 HSE Target / Sasaran HSE

4.2.1 Company HSE objective, which defined:

Tujuan K3L Perusahaan (PT. ....................), dengan ketentuan:
1. Zero Accident (Fatality, Permanent Disability, Restricted Day Case, Medical
Treatment)
Nol Kecelakaan (Fatal, Tidak-mampu Tetap, Kasus Hari Kerja Terbatas,
Perawatan Kesehatan).
2. Total Recordable Frequency Rate : <1
Total Tingkat Keseringan Tercatat : <1

Range Target for Objective Score for achievement

Batas Sasaran Nilai Pencapaian
0 – 0.2 5
0.2 – 0.4 4
0.4 – 0.6 3
0.6 – 0.8 2
0.8 – 1 1

3. Total Recordable Severity Rate : < 1

Tingkat Keparahan Total Kasus Tercatat : < 1
Range Target for Objective Score for achievement
Batasan Sasaran Nilai Pencapaian
0 – 0.2 5
0.2 – 0.4 4
0.4 – 0.6 3
0.6 – 0.8 2
0.8 – 1 1

4.2.2 Project HSE Objective, which defined:

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 7 of 11

Tujuan K3L Proyek, dengan ketentuan:

1. Fatality = 0
Fatal = 0
2. Medical Treatment = < 3
Cidera yang butuh perawatan medis < 3
3. First Aid Case = < 80
Penanganan kasus P3K = < 80
4. Property Damage
Kerusakan Peralatan
1. Catastrophic = > $ 5 Jt.
2. Major = > $ 2 Jt - 5 jt
3. Moderate = $ 500 - 2 Jt
4. Minor = $ 20 – 500
5. Insignificant = $ 5 - 20

5. Each workplace (Project) must achieve HSE Performance with minimum score
70.
Setiap tempat kerja (proyek) harus mencapai Kinerja HSE dengan nilai minimal
70.

4.3 Accident / Incident and Non Conformance Report / Laporan Kecelakaan / Kejadian dan
Ketdak-sesuaian

4.3.1 Non-Conformance Report (NCR) / Laporan Ketidak-sesuaian

4.3.1.1 Issuing of NCR / Penerbitan Laporan Ketidak Sesuaian

a) NCR shall be issued from :

NCR harus diterbitkan dari

i- Internal audit ;
Internal Audit

ii- Monitoring activities and from the non-compliance to legal requirement

or
Aktifitas pemantauan dan dari tidak-sesuai terhadap persyaratan
hukum, atau

iii- Complaint from internal or external interested parties

Pengaduan dari lingkungan dalam atau pihak luar.

b) The person responsible for conducting the audit or monitoring shall have authority
to issue NCR.
Petugas yang bertanggungjawab melakukan audit atau pemantauan harus
mempunyai otorisasi untuk mengeluarkan NCR

c) NCR shall issued using HSE Non-Conformance Report

NCR harus diterbitkan menggunakan Laporan Ketidak-Sesuaian HSE.

d) The auditee is responsible for investigation and resolution of the problem and to
fill-up HSE Non-Conformance for corrective action.
Petugas yang diaudit bertanggungjawab untuk menyelidiki atau memecahkan
maslah dan mengisi lembar Ketidak-Sesuaian HSE sebagai tindakan koreksi.

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 8 of 11

4.3.1.2 Verification of Corrective Action / Penegasan Tindakan Koreksi

a) All completed NCR should be submitted to Project Director / Project Manager /

Construction Manager latest within 2 weeks, unless it is specified by Project
Director / Project Manager / Construction Manager or audit team.
Semua lembar NCR yang sudah lengkap harus dikirimkan ke Direktur Proyek /
Manajer Proyek / Manajer Konstruksi paling lambat 2 minggu, kecuali jika
ditentukan khusus oelh Proyek Direktur / Manajer Proyek / Manajer Konstruksi
atau team audit.

b) The Project Director / Project Manager / Construction Manager will assign the
auditors to follow-up and verify the effectiveness of the corrective action.
Direktur Proyek / Manajer Proyek / Manajer Konstruksi akan menugaskan audtor
untuk menindak-lanjuti dan menegaskan keefektifan tindakan koreksi.

c) The auditor shall verify the action and shall make the judgement as follow:
Petugas Pemeriksa harus menegaskan tindakannya dan membuat keputusan sbb:

i- Close the NCR if the action taken by the auditee is satisfactory based on the
objective evidence; or
Tutup NCR jika tindakan koreksi telah dilakukan secara memuaskan
sesuai dengan bukti-bukti, atau

ii- Re-issue another NCR if the corrective action is unsatisfactory.

Terbitkan kembali NCR yang lain, jika tindakan koreksi tidak memuaskan.

d) Unsatisfactory corrective action shall be brought to the attention of the Project

Director / Project Manager / Construction Manager.
Tindakan koreksi yang tidak memuaskan akan menjadi perhatian Direktur Proyek
/ Manajer Proyek / Manajer Konstruksi.

e) All closed NCR shall be kept as record by HSE Section, Site and Jakarta.
Semua NCR yang sudah selesai (ditutup) akan disimpan sebagai catatan HSE
Departemen, Lapangan dan Jakarta.

4.3.1.3 Unclosed NCR (After re-issued) / NCR belum selesai (Setelah diterbitkan ulang)

a) Unclosed NCR after re-issued shall be reported to Project Director / Project

Manager / Construction Manager.
NCR belum selesai setelah diterbitkan ulang harus dilaporkan ke Direktur Proyek
/ Manajer Proyek / Manajer Konstruksi.

b) Project Director / Project Manager / Construction Manager shall bring up the

unclosed NCR to the attention of PT............................’s Top Management for
further action.
Direktur Proyek / Manajer Proyek / Manajer Konstruksi harus membawa NCR
yang belum selesai tersebut untuk menjadi perhatian Pimpinan Puncak PT.
........................................... untuk di tindak lanjuti.

4.3.2 Accidents and Incidents Reporting / Pelaporan Kecelakaan dan Kejadian

4.3.2.1 Fatality / Serious Injury / Fatal / Cidera Serius

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 9 of 11

a) The Site Supervisor / HSEO shall immediately notify the Project Manager,
Construction Manager via telephone.
Pengawas Lapngan / Officer HSE harus segera memberitahu ke Manajer Proyek,
Manajer Konstruksi melalui telepon.

b) The Project Manager and / or the Construction Manager / SHE Manager shall
immediately notify the Project Director. Project Director shall inform Board of
Director and any other relevant personnel via telephone or fax.
Manajer Proyek dan/atau Manajer Konstruksi / Manajer HSE harus segera
memberitahu DIrektur Proyek. Direktur Proyek akan memberitahu Direksi dan
semua pihak terkait melalui telepon atau faksimili.

c) The Project Manager, Construction Manager and / or the SHE Manager / HSE
Officer shall notify the police (for fatalities), and / or any other related agencies
via telephone / fax as soon as possible.
Manajer Proyek, Manager Konstruksi dan/atau Manajer HSE / Officer HSE akan
memberitahu pihak Kepolisian (jika ada yang meninggal), dan/atau institusi
terkait lainnya melalui telepon / faksimili sesegera mungkin.

d) The HSE Manager / HSE Supervisor / Site Supervisor shall complete the
Accident / Incident Report and submit to Project Manager / Construction
Manager / HSE Department Home Office within 24 hours.
Manajer HSE / Pengawas HSE / Pengawas Lapangan akan melengkapi Laporan
Kecelakaan / Kejadian dan mengirimkannya ke Manajer Proyek / Manajer
Konstruksi / Departemen HSE di Jakarta dalam waktu 24 jam.

e) The Project Director / Project Manager / Construction Manager shall submit a

written report to client within 24 hours or as soon as possible.
Direktur Proyek / Manajer Proyek / Manajer Konstruksi akan wajib mengirimkan
laporan tertulis ke klien dalam waktu 24 jam sesegera mungkin

f) The CEO / Project Director / Manager, HSE Manager other relevant personnel
shall conduct site visit within 48 hours and conduct accident / incident
investigation immediately using Accident / Incident Investigation Report
including interview witness (if any) using Witness Statement Form and
interview victim (if possible) using Victim Statement Form.
Direktur Utama / Direktur Proyek / Manajer, Manajer HSE dan pihak terkait
lainnya akan melakukan peninjauan lapangan dalam waktu 48 jam setelah
kejadian dan menyelidiki kecelakaan/kejadian segera dengan menggunakan
Lapaoran Kecelakaan / Kejadian termasuk melakukan interview saksi-saksi (jika
ada) menggunakan Lembar Pernyataan Saksi dan mewawancarai korban (jika
memungkinkan) menggunakan Lembar Pernyataan Korban.

g) The HSE Officer / Site HSE Committee will conduct periodic monitoring and
report corrective action progress to the Management Meeting.
Officer HSE / Komite HSE Lapangan akan melakukan pemantauan secara
berkala dan membuat laporan perkembangan tindakan koreksi ke Rapat
Manajemen.

4.3.2.2 Lost Time (more than 2 workdays) / Hospitalization /Serious - Kehilangan Hari Kerja
(lebih dari 2 hari kerja) / Perawatan Rumah Sakit / Serius

Damage to machine and Property (including fire) / Dangerous Occurrence / Major Fire.

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 10 of 11

Kerusakan pada mesin dan harta benda (termasuk kebakaran) / Kejadian Yang
Membahayakan / Kebakaran Besar.

a) The HSE Officer / Site Supervisor shall immediately notify the Project Manager,
and the HSE Manager via telephone.
Officer HSE / Pengawasa Lapngan wajib memberitahu segera Manajer Proyek dan
Manajer HSe melalui telepon.

b) The Project Manager and Construction Manager / or the HSE Manager shall
immediately notify the Project Director. Project Director shall inform CEO and any
other relevant personnel via telephone or fax.
Manajer Proyek dan Manajer Konstruksi / atau Manajer HSE wajib memberitahu
segera Direktur Proyek. Direktor Proyek akan memberitahu Direktur Utama dan
pihak lain yang terkait menggunkan telepon atau faksimili.

c) The HSE Officer / Site Supervisor shall complete the Accident / Incident Report
and submit to Project Manager / Construction Manager within 24 hours.
Officer HSE / Pengawas Lapangan akan melengkapi Laporan Kecelakaan /
Kejadian dan menyerahkannya ke Manajer Proyek / Manajer Konstruksi dalam 24
jam.

d) The Project Manager / Construction Manager / HSE Committee and HSE Manager
and other relevant personnel shall conduct accident / incident investigation within 48
hours and the full investigation report Accident / Incident Investigation Report
within 7 days.
Manajer Proyek / Manaje Konstruksi / Komite HSE dan Manajer HSE dan petugas
lain yang terkait akan melakukan penyelidikan kecelakaan / kejadian dalam jangka
waktu 48 jam setelah kejadian dan laporan penyelidikan Kecelakaan / Kejadian
menyeluruh dalam 7 hari

e) HSE Officer / HSE Committee will present the full investigation report to be
reviewed at the committee meeting and will monitor the corrective action progress
until the issue is closed.
Officer HSE / Komite HSE akan mengkaji laporan penyelidikan dalam rapat komisi
dan akan memantau perkembangan tindakan koreksi sampai kejadian dinyatakan
selesai.

4.3.2.3 Occupational Disease / Penyakit Akibat Kerja

a) The HSE Officer / Site Supervisor shall notify the Project Manager and
Construction Manager once received a confirmation / report from Occupational
Health Doctor / Hospital.
Officer HSE / Pengawas Lapangan akan memberitahu Manajer Proyek dan
Manajer Konstruksi saat menerima laporan dar Petugas Medik / Dokter / Rumah
Sakit.

b) The Project Manager / Construction Manager and / or the HSEO shall submit a
written report to Depnaker when necessary.
Manajer Proyek / Manajer Konstruksi dan/atau Officer HSE akan menyerahkan
laporan tertulis ke Depnaker jika diperlukan.

4.3.2.4 Restricted Duty / Medical Treatment / Near Miss / Minor Fires and Other Incidents. /
Tugas Terbatas / Pengobatan / Hampiar Celaka / Kebakaran Kecil dan Kejadian lainnya

Uncontrolled Copy
 STANDARD INSTRUCTION
FOR ACCIDENT AND NON-CONFORMANCE
REPORTING
Doc. No. Rev. No.

HEALTH AND SAFETY Date: Page 11 of 11

a) As per Clause 4.3.2.3. / Sebagaimana di Pasal 4.3.2.3

4.3.2.5 Road Accident (Commuting Accident). / Kecelakaan Lalulintas (Kecelakaan Umum)

a) The victim / witness / HSE Officer / site supervisor shall notify the Project
Manager / Construction Manager within 24 hours.
Korban / saksi / Officer HSE / Pengawas Lapngan harus memberitahu Manajer
Proyek / Manajer Konstruksi dalam waktu 24 jam.

b) Attach Police Report when necessary.

Lampirkan laporan kepolisian jika diperlukan

c) If involved fatality / serious injury, follow Clause 4.3.2.1

Jika tidak ada korban meninggal / cidera serius, ikuti Pasal 4.3.2.1.

4.4 Monthly HSE Performance Report / Laporan Bulanan Kenerja HSE

HSE Section require Project site shall be report their HSE Performance Report in monthly basis
to the HSE Section Jakarta and Report to Owner.
Bagian HSE meminta agar petugas lapangan HSE proyek harus melaporkan Kinerja HSE
setiap bulan ke Bagian HSE di Jakarta dan Pemilik Proyek.

The content of the HSE Performance Report are:

Isi Laporan Kinerja HSE, adalah:
1. Total Manpower / Jumlah Seluruh Tenaga Kerja
2. HSE Activity at site / Kegiatan HSE di lapangan
3. Weather Condition / Kondisi cuaca
4. Accident Statistic such as: Statistik Kecelakaan, seperti:
a. First Aid / Pertolongan Pertama
b. Near Miss / Hampr Celaka
c. Lost Work Days / Hari Kerja Hilang
d. Lost Work Case / Kasus Hari Hilang
e. Fatality / Kematian
f. Medical Case / Kasus Kesehatan
g. Restricted Duty Case / Kasus Tugas Terbatas
h. Restricted Days / Hari Tidak Dapat Bekerja
i. Frequency Rate / Tingkat Keseringan
j Severity Rate / Tingkat Keparahan
k Environmental Accident / Kecelakaan Lingkungan

Uncontrolled Copy