Societatea Română de Fiziopatologie

SRFP

CLASIC ȘI MODERN ÎN FIZIOPATOLOGIE

O abordare integrativă în educație și cercetare

NEW AND OLD IN PATHOPHYSIOLOGY

an Integrated Approach in Education and
Research

Sub redacția
Prof. Dr. Magda BĂDESCU

Iaşi 2015
 Foreword:
Why is pathophysiology important?

"All pathological changes are merely modified physiological ones, there is

no essential difference between the two, and ... a knowledge of the
forces controlling the one may sometimes give us a clue to the other."
(Beatson, G. 1896)

Pathophysiology is the study of the changes of normal mechanical, physical,

and biochemical functions, either caused by a disease, or resulting from an abnormal
syndrome. An alternate definition is "the study of the biological and physical
manifestations of disease as they correlate with the underlying abnormalities
and physiological disturbances."
1. Why pathophysiology is important for medical students and physicians?
It helps them to find answers to important questions related to disease processes:
What is the cause of the disease, and why the disease is developing
What are the mechanisms responsible for disease onset and progression
What are the mechanisms resposible for development of symptoms and
signs of disease.
2. If doctors are able to undetstand the causes and mechanisms of the disease, then
they are able to treat them rationally.
Pathophysiology is devoted to study of protective and defensive mechanisms
of body tissue, organs and systems, and their role in defence against noxas, in
pathogenesis of disease, and in sanogenesis. Pathophysiology creates a bridge between
subjects of sciences and clinical subjects. Thanks to pathophysiology the medical
student can understand the inner logic of the pathological processes, their relationships,
and their biological significance.
Sir William Osler (1849–1919) expresses particularly well the relation between
the basic sciences and clinical medicine. Indeed, ever since the Middle Ages, wise
physicians and others concerned with the sick and their care have realized that most
human disease may be understood in a real sense as disordered physiology
(pathophysiology). Something (eg, a mutation in a gene or invasion by a bacterial
organism) triggers an illness, and the body reacts with molecular, cellular, and
systemic responses that are the symptoms and signs of the disease. Therefore, with
1
proper knowledge of normal structure and function, and the ways in which these can
become disordered, comes the ability to understand disease and to design rational and
effective treatment. In addition, of course, the relation between pathophysiology and
disease is a two-way street. Diseases may be viewed as ―experiments of nature‖ that
may uncover previously unknown or unappreciated physiologic mechanisms, and the
investigation of these physiologic mechanisms in normal individuals advances our
fundamental biomedical knowledge. Therefore, it is important that students understand
normal structure and function, and how they can become disordered, and apply this
knowledge to disease.
This field of study is not merely academic. Knowing the way in which a
disease progresses can allow a medical professional to predict the next stage of a
disease, providing appropriate care to the patient. Understanding the ways in which
diseases can be treated is also critical, as doctors must choose the best procedures and
medications for their patients. Pathophysiology can also be important in end of life
care, as healthcare professionals can recognize the signs that a patient is close to the
end of his or her life, and they can provide the care needed to keep the patient
comfortable.
One of the major issues in this discipline is that every human body is different.
What may be normal in one person could be abnormal in another, and diseases will not
always behave in exactly the same way. For this reason, it is critical for people in this
field to be exposed to a diversity of patients and disease manifestations, so that they see
real-world examples of physiological and pathological differences. Failure to be
exposed to diversity in medical education can be dangerous for doctors and patients, as
it may lead to a missed or erroneous diagnosis.
The contents of this book, either reviews or research papers, made by
professionals in various fields of medicine, proves the immense importance of
pathophysiology as well as its deep involvement in all aspects of medicine.
Therefore we hope that it will become an invaluable tool in the hands of students,
young doctors and specialists in all fields of medicine.

Prof.Dr. Magda Bădescu

President of the Romanian Society of Pathophysiology

Head of Pathophysiology Department
University of Medicine and Pharmacy
―Grigore T. Popa‖ Iaşi - Romania

2
 TRIBUTE TO ACADEMICIAN
IULIUS NIŢULESCU,
THE FOUNDER ( MENTOR)
OF PATHOPHYSIOLOGY
IN IASI
(1895-1975)

Magda Bădescu, Veronica Colev,

Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu
Disciplina Fiziopatologie,
Facultatea Medicină,
U.M.F. ―Grigore T.Popa‖ Iaşi
[email protected]

Prestigious professor, eminent mentor, valuable scholar and highly cultured

person, Acad. I. Niţulescu was over two decades Head of the Department of
Pathophysiology and one of the most loved and appreciated members of the teaching
staff in Iasi, having set his reputation both at home and abroad.
Iulius Niţulescu was born in 1895 in Piatra Neamţ. Young Iulius Niţulescu has
been formed within a selected cultural medium with a deep respect for work. His
father, Ion Niţulescu-Bistriceanu, was a distinguished and learned physician, one of the
first doctors trained by Romanian medical school. He attended high school at
"Gheorghe Rosca Codreanu" in Barlad, then from 1914 to 1921, he pursued the
courses of the Faculty of Medicine of Iaşi.
Iulius Niţulescu graduated from the School of Medicine of Iasi in 1921 as
valedictorian and was kept since 1920 to teach there. He was simultaneously an intern
and secondary physician of the St. Spiridon Hospital. Destiny wanted him since the
first anatomy lesson to be overwhelmed by the fascinating personality of Professor Fr.
Rainer. Since then he understood and repeated it all his life: medical education is not
possible without a scientific education. He confessed that from the earliest years of
study he read the famous "Introduction to the Study of Experimental Medicine" by
Claude Bernard, which captured and directed his concerns, we might say. Rainer's
influence was manifested in channeling his concerns for general pathology and
experimental medicine, interest boosted by Professors C.I. Parhon, M. Ciuc and
Grigore T. Popa.
From 1927 to 1929 he held a Rockefeller Foundation fellowship, specializing in
diet and nutrition. He spent most of that time in the laboratory of Professor EV
McCollum, from Johns Hopkins University in Baltimore. McCollum, scholar of
international reputation, strongly marked the directions of the future activity of Prof.
Niţulescu. A strong bond of mutual respect and appreciation connected master and
disciple, which lasted a lifetime. Being impressed by the difficulties faced by his
master in his development, Iulius Niţulescu translated the autobiography of Elmer
Verner McCollum entitled "From Kansas Farm Boy to Scientist".
For shorter periods of time he worked in laboratories of Professors O. Folin,
F.G. Benedict, E. Joslin. He studied in the social environment in the State of
3
Mississippi epidemiology and treatment of pellagra. He worked at a marine biology lab
in Woodshole under Professors L. Michaelis and R. Amberson and before his return to
the country, followed a course of clinical cardiology provided by the service of
Professor Laubry in Paris. The contact with such varied fields, illustrated by leading
figures of that time, together with his special native qualities, formed the complex
personality of a professor, scientist and scholar.

Fig.2: Iulius Niţulescu translated the autobiography of Elmer Verner McCollum

entitled "From Kansas Farm Boy to Scientist".

I. Niţulescu can be considered among the first promoters of prolific ideas on the
importance of genetics study on medicine. Since 1939 he addressed the issue of
biochemical bases of heredity and foresaw the importance of biochemical lesions in
understanding the pathogenesis of diseases. For him, physiopathology is not the
explanation of functional disorders, but the understanding of the mechanisms of
disorder onset and evolution and should also include the biochemical stage. He wrote
numerous courses and textbooks for students. The first course of "General Pathology"
in our country was published in 1948 in Iaşi.
Considered an international authority on the issue of pellagra and vitamins, he
was invited in 1938 to the French Medical Association Congress, held in Marseille,
where his report on the etiopathogenesis pellagra was particularly appreciated. On this
occasion he stated that pellagra is not only a simple or multiple PP avitaminosis, and
that therapeutic effects of PP vitamin are due to its pharmacodynamic properties. He
proposed that vitamins should used in higher doses than normal body needs, thus
inventing the term "Vitamin Medicines", just to emphasize their nonspecific actions. In
4
1967, he chaired the International Conference on Vitaminology, which he organized in
Iaşi.

Fig.1:The first course of "General Pathology" in our country

was published in 1948 in Iaşi.

He was one of the first persons in the country - inspired by his master McCollum
- who understood the importance and necessity of rational diet. One of the main
directions of his research activity was the issue of rural nutrition and its deficiency
diseases.
A constant concern was the study of glycemic homeostasis and diabetes. The
interest in these issues started immediately after the discovery of insulin in a report that
included then, in 1926, an impressive bibliography. Personal research results, as those
of other authors on thermoregulation or tensional homeostasis, led him to issue an
interesting idea, namely the concept of "pathological homeostasis". During the disease
process, by altering one or more important biochemical-functional parameters, new
correlative relationships different from normal are created and kept within certain
limits which make up for "pathological homeostasis", a premise for the return to the
state of "physiological homeostasis".
The series of research on the pathogenesis of chronic degenerative
cardiovascular lesions revealed a very important fact, namely that minimal vascular
lesions caused by various processes (hypervitaminosis D, myocardosis by the Selye
method) may also evolve after their action ceases. He obtained extensive experimental
cardiovascular injuries and hypothesized "that certain injuries, once initiated, can cause
the deviation of metabolic chains whose normality shall never be restored, like the
irreversible shift of a railway switch changing the direction of trains." The fact is

5
particularly important for understanding how some childhood diseases or unexpected
therapies of that time create the ground for adulthood pathology and shorten adult
lifetime. Acad. Niţulescu was a representative of the Romanian medical science and
education at numerous international congresses and conferences.
In 1942 he was appointed tenured professor at the Department of General
Pathology and Experimental Medicine of Faculty of Medicine of Iasi, position which
he led until 1965. Taking the chair in 1941, anteceded by the prestigious Professors
such as Th. Filipescu, C. Tiron, C. Ionescu Mihaiesi, I. Nicolau, Acad. I. Niţulescu
conducted an extensive activity. Coworker of McCollum, Folin and Benedict, world-
renowned scientists (in the US of 1927 to 1929), Prof. I. Niţulescu conducted works in
the clinic related to nutritional issues and over 100 research and trial studies published
or presented at international congresses. From 1950 to 1963 he was director of the
Institute for Medical Research Iaşi, Branch of the Romanian Academy. Known and
appreciated as a prestigious medical scientific authority, both in our country and
abroad, he was chosen since its establishment in 1948 as a corresponding member of
Romanian Academy and full member in 1955. In 1970 he was elected honorary
member of the Academy of Medical Sciences. From 1950 to 1963 he was director of
the Medical Research Institute, the Iasi Branch. In this capacity, with tact and
perseverance, he managed to polarize the most valuable doctors around the activity of
the Institute. Under his leadership valuable studies of physiology, pathophysiology,
cardiology, biology were published in Iaşi Branch of the Academy, the Medical Series
and in the Medical-Surgical Journal Iasi, which allowed for a better understanding of
the Iaşi School of Medicine, both in the country and abroad. In our medical history,
Iulius Niţulescu engraved his name, firmly, remarkably, by the school and work he
created that posthumously maintain their full value.
Acad. I. Niţulescu was not only the symbol of the scientist, holder of vast
knowledge and experience in research and teaching, he also was a man of exemplary
humanism, selflessness, appreciated by students and collaborators.
Few know that Iulius Niţulescu was highly skilled as a medical practitioner,
before being a professor. As a young doctor, during the dreadful years of World War I,
worked with a doctor that he considered "the greatest clinician and the most perfect
man I've known," the doctor and poet Vasile Voiculescu, head of the Exanthematic
Hospital Bîrlad from 1916 to 1918. Together with the doctor and poet Vasile
Voiculescu, they both slept in bed with exanthematic patients in order to demolish
other physicians‘ natural fear against the idea of contagion.
In World War II, he protested openly in Roman station against the inhumane
transport Jews with the "death train" who would have been transported to sure death,
were it not for his worthy intervention. One historian has discovered and published in
1980, a transcript from the archive of Marshal Antonescu, where he intervened
vigorously protecting that brave Captain Iulius Niţulescu.
Julius Niţulescu, this must be stressed, was a courageous man in many of life's
circumstances. He left a clinic, where he worked as a Senior Lecturer, disappointed by
the business relationship doctor-patient, which was totally unlike him. He had the
courage to choose his partners and to promote them ignoring a certain "political line".
He has that supreme courage of not assuming any ideology that contradicted his own

6
beliefs and the wisdom to preserve his purity and honesty which were organically part
of him.
Apparently withdrawn, perhaps even shy, of an exemplary modesty, Iulius
Niţulescu could be sometimes considered introverted, austere and a lonesome person.
I.Niţulescu wrote poems showing his great sensitivity, made translations of
poems from world literature, considered by competent critics worthy to be published.
Fond of poetry, Iulius Niţulescu was spiritually formed admiring three great poets he
met in Bîrlad: Alexandru Vlahuţă, Vasile Voiculescu and George Tutoveanu, the latter
being the founder of the "Academia Bîrladeana" Literary Society (1915). During the 1st
World War, when he was a young medical student and worked at a hospital for
communicating diseases, located in "St. George" Primary School in Bîrlad (under the
leadership of Major Physician Vasile Voiculescu), Iulius Niţulescu often went together
with his brother to literary meetings that were held in the beautiful home of drawing
teacher Eugen Bulbuc. It is still preserved from that period a notebook of poems
entitled "Newspaper of A Guerilla Warrior - Parody and Jokes at the "Academia
Bîrladeana"". Niţulescu brothers formed a "trio" with Victor Ion Popa. As a true
archivist, Professor Niţulescu numbered and packed a series of folders containing the
cultural heritage that he bestowed upon his followers, handing them to Iaşi Branch of
the Romanian Academy: collections of old words, quotations, reader‘s scraps,
translations of Baudelaire, Verlaine, Guyau, Prudhomme, Heredia, Regnier, Heine,
Pushkin, Krilev. The folders also contain translations in French and English of
Eminescu‘s and St. O. Iosif‘s poetry. Also on a meeting folder sitting at the Academy,
Professor Niţulescu outlined the faces of his fellow academics Cernătescu Radu
Alexandru Rosetti, Grigore Moisil, Alexandru Dima, Stefan S. Nicolau, and in another
folder there are texts for the lieds of Schumann and Enescu. The presence of these texts
should not surprise us because the professor's wife, Florica Acontz-Niţulescu, was a
distinguished professor of piano at the Conservatory of Iasi and her sister - Nutzi
Acontz - was one of the most renowned representatives of the Iaşi painting in the
between-war period. Unfortunately, this precious archive has been studied very little,
so far. One of the researchers was master Aurel Leon. Great admirer of the illustrious
professor, Aurel Leon immortalized him by introducing him as a character in the novel
"Blazon Landau", portraying him as a medical student, bookish and withdrawn, who
lived on Sararie Street.
Although he was forced to interrupt his literary activity, medical concerns
leaving him insufficient time for it, he always remained close to poets, artists,
musicians. I. Niţulescu tells us that "no other profession requires such a complex soul
as medicine. A doctor‘s soul multilateralism is a condition that allows him to love and
understand the world around him and by this understanding, to help the ill‖.
Concluding on these issues, I. Niţulescu says, "if scientific progress brings about
the cancelling of old mystical interpretations of the world, it does not mean that it
extinguishes the ideal aspirations of the human soul, which never ceases enjoying
beauty, aspiring to wisdom, righteousness, love for mankind, all the qualities which are
the essence of humanity".
However many discoveries are done, no matter how much equipment would be
invented and no matter how sophisticated would it be, there is no antagonistic
relationship between science, technology and humanity. The conclusion drawn from
7
the scientific and journalistic activity of I. Niţulescu is that science cannot develop in
the absence of human ideals, nor humanism in its broadest sense cannot be conceived
today without a scientific basis.
Man of the city par excellence, Moldavian deeply attached to Iasi and its
traditions, prof. Niţulescu was never seduced by the lure of bright situations and
remained attached to the school to which he belonged, giving it everything. For the
history of contemporary medicine, Julius Niţulescu remains, however, not only a great
teacher, a doctor with original thought, but also an eminent scholar and researcher.
Having a deep rich soul, Acad. Niţulescu knew how to give everything: science,
skill and soul, without preconceived intentions and without expecting anything in
return. He was continuously striving towards perfection, which constantly and
inevitably spilled out. He knew how to grasp and turn to the best account the scientific
and social achievements of his time. Endowed with a comprehensive spirit, with
experience and talent, he was loyal, generous and cultivated generosity. He was
sympathetic and righteous, lacking sectarian feelings, dogmatic or passionate
judgments. He stimulated the courage of keeping one's view, criticism and was always
ready to learn from others.
Endowed with a power of discernment and scientific curiosity rarely met, with a
sharp wit researcher spirit, with a particular ease of grasping and interpreting studied
facts and phenomena, qualities that stemmed from a vast pool of knowledge in various
fields, Acad. I. Niţulescu became synonymous with the man of science and culture, the
scholar, the profound connoisseur of various fields of science.
Once academician Iulius Niţulescu
repeated bitterly the statement: "A man
dies three times: once in retirement,
second at his physical death and third
at his disappearance out of his fellows‘
memory." The event of today is trying
to bring back into the deserved light the
personality of academician Iulius
Niţulescu, whose name is engraved
among the scholars of the old cultural
center of Iasi.

In this respect Acad. Niţulescu never died, he is alive in our thoughts, actions
and in our attempts to continue his work and honor his memory. I will conclude with
the beautiful words of Prof. Gr. T. Popa: "the nature of things requires that, if we do
have a flame, we pass it to others, and above of abyss of death we float living through
others, as by leaving our spirit in their memory, it will never be lost."

Bibliografie
3. Ionel Maftei, Iuliu Nițulescu, medic și fiziopatolog, Evenimentul, 23 martie 2012
4. Ionel Maftei, Academicianul Iuliu Nițulescu, Evenimentul, 18 august 2005
5. Veronica Luca Colev, „Jules Nițulescu‖, în Eugen Târcoveanu, Constantin
Romanescu, Mihai Lițu, Ctitorii prestigiului - 125 de ani de învățământ medical
superior la Iași, Editura „Gr. T. Popa‖, UMF Iași, 2004, pp. 236-41.
8
 OMAGIU DE RECUNOŞTINŢĂ FONDATORULUI
FIZIOPATOLOGIEI VETERINARE MODERNE, ROMÂNUL-
BASARABEAN Profesor. univ. dr. N. VARACHIU (1922-1994)
Curcă Dumitru
Facultatea de Medicină Veterinară, București
[email protected]

Preocupări pentru înfiinţarea învăţământului medical-veterinar s-au manifestat

şi în cadrul ―Şcolii de mică chirurgie‖, deschisă în anul 1841, în Bucureşti, de către dr.
N. Kretzulescu, în care protoveterinarul statului, dr. Vasile Lucaci, preda cursurile de
―veterinărie‖, şi apoi în cadrul şcolii înfiinţate de generalul Herăscu, în anul 1850
(11,13). Din motive materiale aceste şcoli şi-au încetat activitatea după câţiva ani de
funcţinare. Abia din anul 1855 Dr. Carol Davila organizează o nouă Şcoală de
medicină în care începând din 6 martie 1856 se predau cursuri de medicină veterinară,
ţinute tot de protoveterinarul statului Vasile Lucaci. Prin regulamentul de organizare a
Şcolii veterinare, din anul 1864 a fost inclusă disciplina de Anatomie patologică,
Patologie generală şi Clinică internă – curs predat de Prof. dr. Vasile Lucaci (1,10).
Din anul şcolar 1868-1869 se introduce cursul de Clinică experimentală predat de
către Dr. Carol Davila, iar cel de Patologie generală este predat de Prof. Alexandru
Locusteanu. În perioada 1879-1886 în cadrul celei de-a 6-a catedre (Patologie generală,
Anatomie patologică şi Inspecţia cărnurilor), cursul de Patologie generală era predat de
Prof. Panait Constantinescu (1,4). În perioada 1886-1889 cursul de Patologie generală
a fost predat de Prof. suplinitor N. Mihăilescu. În perioada 1889-1892 titularul
disciplinei a fost Prof. Cristian Calcianu; între 1892-1900 de Prof. suplinitor Gavril
Demetrescu. Între anii 1900-1921 cursul de Patologie generală a fost predat de Prof.
Paul Riegler. În perioada 1921-1931 noţiunile de Fiziopatologie au fost predate în
cadrul disciplinei denumite Patologie generală şi experimentală ce se preda
studenţilor anului III de către Prof. Al. Ciucă, asistent fiind viitorul profesor Francisc
Popescu (9). Cursul era predat în 28-30 de lecţii, mai mult ca un curs de patologie
generală. Scopul urmărit prin acest curs fiind de a introduce şi de a pregătii studenţii
anului al III-lea pentru studiul patologiilor, în prelegerile de curs sunt tratate
următoarele tematici: metodele de studiu întrebuinţate în medicină; doctrinele
medicale; nomenclatura maladiilor; cauzele ce determină stările patologice şi
clasificarea lor; predispoziţiile şi starea de imunitate; agenţii etiologici ai bolilor:
mecanici, fizici, chimici şi biologici; infecţia şi factorii ce o favorizează; inflamaţia;
febra etc. În perioada 1932-1937 cursul de Patologie experimentală şi Igienă veterinară
a fost predat de Prof. Alexandru Vechiu. În perioada 1937-1938 cursurile au fost
predate de către Prof. Dumitru Contescu. Din noiembrie 1938 până în anul 1949 cursul
a fost predat de către Prof. M. Mihăilescu (7,12). Scopul cursurilor predate în acea
perioadă a constat în introducerea şi pregătirea studenţilor cu noţiunile de bază ale
patologiei veterinare. Au fost abordate metodele de studiu, îndeosebi cele
experimentale, nomenclatura maladiilor, cauzele şi clasificarea lor, predispoziţiile
organismului şi modificările imunologice ce au loc în perioada de boală. Au fost
descrişi diverşi agenţi etiologici ai bolilor la animale şi fenomenele pe care le produc
factorii mecanici, fizici, chimici şi biologici. S-a detaliat dezvoltarea infecţiei şi
factorilor care o influenţează, precum şi a reacţiei inflamatorii şi a celei febrile. Se
9
remarcă abordarea rolului mediului, a igienei adăpostului şi animalelor în apariţia
diferitelor boli. Se evidenţiază rezultatele practice obţinute în urma cercetărilor
experimentale în legătură cu unele entităţi morbide ca: durina, febra aftoasă,
bronhopneumonia nou-născuţilor etc. Începând cu anul universitar 1948-1949 se
introduce disciplina de Fiziopatologie în cadrul Catedrei de Boli Contagioase, iar din
anul 1949-1950 se înfiinţează catedra de Fiziopatologie şi Semiologie, a căror cursuri
au fost predate de Prof. dr. Alexandru Panu. Din ianuarie 1950 predarea cursului de
Fiziopatologie i-a revenit proaspătului şef de lucrări dr. N. Varachiu (numit la
01.01.1950 prin Decizia ministerială nr.602/1950), care a activat neîntrerupt până în
anul 1987, când s-a pensionat la limită de vârstă. Din 1987 până în 2008 activitatea în
cadrul disciplinei a fost condusă de Prof. univ. dr. Dumitru Curcă (2,5). N. Varachiu s-
a născut la 16 februarie 1922 în oraşul Reni, judeţul Ismail, actualmente încorporat în
Ucraina. Descinde dintr-o familie de intelectuali. Bunicii săi, după mamă, au dus o
bogată contribuţie la viaţa culturală şi ştiinţifică a Moldovei dintre Prut şi Nistru,
cunoscuta Basarabie. Bunicii din partea mamei, fraţii Parfenie, au contribuit la
înfiinţarea în anul 1908 la Chişinău, prima revistă lunară în limba română, intitulată
„Luminătorul‖ (Fig.1), precum şi mai multe şcoli cu limba de predare, româna. Mama
sa, Liubovici Nicolae, o talentată muziciană, absolventă a conservatorului, îşi câştiga
existenţa sa şi a celor doi băieţi, Vladimir şi Nicolae, dând lecţii de pian în particular.
Tatăl său Ion-Vasile Varachin, provenit dintr-o familie de militari, care la rândul său
fost militar, participând la luptele de la Mărăşeşti, a fost rănit. Fiind invalid, a revenit la
Reni, unde a profesat contabilitatea, a decedat subit în anul 1924. La 31 Ianuarie 1813
în Chişinău, mulţumită intervenţiei Mitropolitului Gavriil Bănulescu-Bodoni, se
deschide prima şcoală sub dominaţia rusească şi anume Seminarul Teologic. Din lipsa
unui local, cursurile s-au deschis abia la 31 ianuarie 1813.

Fig. 1. Revista „Luminătorul‖ în limba română, stânga cu litere chirilice, dreapta cu litere
latine, un rol deosebit în menţinerea românismului l-a avut Gavriil (născut Grigorie Bănulescu-
Bodoni, 1746 în Bistrița - d. 30 martie 1821în Chișinău, Republica Moldova) a
fost Mitropolitul Ortodox al Moldovei, Poltavei, Kievului și ulterior al Basarabiei.

10
 În timp de şase ani Seminarul ajunge la o organizare deplină prin înfiinţarea
succesivă a claselor: pregătitoare, gramatică, sintaxa, poezia, retorica, filozofia şi
teologia. Tânărul Nicolae şi fratele său mai mare Vladimir, au dus din fragedă
copilărie, un trai auster, fiind nevoiţi de mici copii, să muncească din greu, deoarece în
1924, în condiţii tragice, tatăl lor a decedat, iar în 1938 a decedat şi mama în urma unei
grele suferinţe, cancerul i-a măcinat sănătatea. În perioada 1928-1933 Nicolae urmează
cursurile şcolii primare de băieţi nr.2 din oraşul Reni, obţinând note foarte bune la
învăţătură şi purtare, fiind anual medaliat cu aur. Urmează studiile secundare, în
perioada 1933-1941 (Fig.2), la prestigiosul seminar „Gavriil Bănulescu-Bodoni‖ din
Chişinău, fondat în anul 1813, instituţie care a dat o întreagă elită de intelectuali, ce au
activat în cele mai diverse domenii ale ştiinţei, culturii şi artei româneşti, precum şi ai
vieţii sociale, atât de zbuciumate în acea perioadă, ca şi în prezent.
Ultima clasă a şcolii secundare, cea de-a 8-a, a urmat-o la Seminarul Central
din Bucureşti, altă instituţie a tradiţiei spirituale româneşti. Aici l-a avut coleg de serie
pe Anania Bartolomeu (din botez Valeriu), viitor mitropolit, teolog, prozator, poet şi
dramaturg. Absolvă studiile secundare ca şef de promoţie, susţinând examenul de
bacalaureat în anul 1941. Atât la Chişinău, cât şi la Bucureşti, a beneficiat de
îndrumarea competentă a unor profesori cu o excelentă pregătire ştiinţifică şi cu alese
calităţi pedagogice, care-i îndemnau pe elevi să audieze conferinţe şi să participe la
manifestări cultural-ştiinţifice susţinute de eminenţi profesori universitari,
academicieni sau personalităţi notabile de peste hotare. Aceste forme de instruire, i-au
permis tânărului seminarist să-şi lărgească orizontul cultural, ştiinţific şi să cunoască
realităţile sociale ale vremii, totodată să obţină rezultate bune la învăţătură, fiind pe
parcursul celor 8 clase de seminar, premiantul I al clasei. S-a preocupat încă din clasa
I-a de seminar, de publicarea în revista „Universul copiilor şi al tineretului‖ editat la
Bucureşti, a lucrării sale literare intitulate „Pe Dunăre la Reni‖ apărută în numărul 9,
din ziua de 21 februarie 1934.

Fig.3. În ţinuta de elev al Seminarului Fig.4. În ţinuta de elev al Institutului

din Chişinău 1933-1941 Medico-Militar Bucureşti 1941-1947
Piatra de încercare a pregătirii sale în cursul celor 8 ani parcurşi în
învăţământul secundar, a constituit-o concursul de admitere în Institutul Medico-

11
Militar şi la Facultatea de Medicină Veterinară din Bucureşti, unde candidau tinerii ce
se consacrau studiului ştiinţelor medicale. După susţinerea examenului de admitere, în
faţa unei comisii formate din trei generali şi profesori universitari, a obţinut media cea
mai mare, iar prin excepţie, a fost primit în Institutul Medico-Militar (Fig.3), ca civil,
înainte de semnarea deciziei ministeriale. Fiind student în anul III a început să activeze
ca preparator benevol (1944-1948), în cadrul Catedrei de Microbiologie şi Imunologie,
precum şi la Institutul „Pasteur‖ din Bucureşti, sub îndrumarea competentă şi plină de
afecţiune a Prof. univ.dr. doc. şt. Nicolae Stamatin.
În anul 1947, decanul Facultăţii de Medicină Veterinară din acea perioadă,
prof. Alexandru Ciucă, a instituit cu sprijinul material al Societăţii „Ioan Athanasiu‖ un
Premiu Special, de merit, ce se acorda celui mai bun student al facultăţii, după criteriul
promovării integrale a examenelor de an în prima sesiune şi totodată, cu cea mai mare
medie (2). Acest prestigios premiu i-a fost acordat studentului Nicolae Varachiu.
După 6 ani de studii universitare, în toamna anului 1947, a absolvit Facultatea
de Medicină Veterinară din Bucureşti, diploma nr. 1282, angajându-se apoi în muncă
în cadrul serviciului veterinar al armatei, iar prin cumul şi în calitate de asistent
benevol la Boli contagioase din 06.02.1948-01.02.1949, apoi asistent bugetar
01.02.1949-01.01.1950 (Decizia ministerială nr.149 din 1949). La absolvirea facultăţii,
i s-a acordat titlul de doctor în medicina veterinară, pe baza promovării examenelor de
doctorat, dar susţinerea tezelor întocmite fiind suspendată pentru promoţia sa. Lucrarea
de doctorat ce a fost efectuată în anii de studenţie 1944-1947, intitulată: ‖Cercetări
citologice asupra bacilului antraxului, sub influenta penicilinei in vitro‖, pe care o
finalizase dar nu a putut să fie susţinută public, a fost prezentată la şedinţa de
comunicări din 07.07.1948 a Societăţii de Medicină Veterinară din Bucureşti, precum
şi la Societăţile Ştiinţifice ale Corpului Veterinar Militar, publicată apoi în rezumat în
Revista Sanitară Militară din 1948, fiind apreciată de specialişti ca deosebit de
valoroasă. La data de 01.01.1950 a fost avansat şef de lucrări (Decizia ministerială
nr.602/1950) şi apoi delegat la data 12.10.1950 cu conducerea Catedrei Fiziopatologie-
Semiologie (1950-1952), sarcină de mare răspundere pentru a organiza predarea
cursului de Fiziopatologie (1950-1987), în învăţământul veterinar superior din ţara
noastră (1,4). La data de 15.02.1964 este promovat prin concurs Conferenţiar titular
provizoriu (Decizia nr.51/1964 a IANB). Varachiu N. s-a achitat în cele mai bune
condiţiuni de această misiune temerară. Dând dovadă de multă iniţiativă, muncind fără
preget cu tenacitate şi competenţă, a reuşit nu numai să elimine greutăţile inerente
începutului, dar şi să ridice activitatea laboratorului de Fiziopatologie la nivelul altor
discipline cu trecut îndelungat şi bogată tradiţie ştiinţifică, pe care a slujit-o cu multă
pasiune până la pensionarea sa în iulie 1987. Rezultatele activităţii de cercetare au fost
prezentate la manifestările ştiinţifice de prestigiu din ţară şi din străinătate (congrese
mondiale, conferinţe, seminarii, mese rotunde). Lucrările publicate în ţară, în reviste de
specialitate sau în Anuarele de lucrări ştiinţifice ale diverselor instituţii, au fost amplu
comentate sau citate în literatura de profil din ţara noastră sau din străinătate. A
redactat şi a publicat în colaborare cu prof. Vladimir Căpăţână şi I. Marinescu, tratatul
Chirurgie veterinară de campanie (Fig.5), Editura Militară, Bucureşti, 1954, 556
pagini, cu 309 figuri, distinsă cu Premiul de Stat clasa a II-a (5). A redatat şi publicat
împreună cu Ilie Diculescu şi Paul Ionescu, manualul pentru medici veterinari şi
zootehnişti: „Protecţia şi primul ajutor la animale‖ (Fig.6).
12
 Fig. 5. Chirurgie veterinară de Fig. 6. Protecţia şi primul ajutor
campanie la animale
În anul 1964 a redactat cursul de Fiziopatologie (Fig.7), pentru uzul
studenţilor, editat de Atelierul pentru Material Didactic al I.A.N.B. 435 pagini, 117
figuri. A urmat redactarea manualului uni de Fiziopatologie, împreună cu Oscar
Schöbesch şi M. Cotruţ, în Editura Didactică şi Pedagogică, 1971, 327 pagini cu 76
figuri (Fig.8). Apoi a reeditat în colaborare cu M. Leancu, N. Neaga şi Al. Popa,
manualul unic de Fiziopatologie în Editura Didactică şi Pedagogică, 1976, 295 pagini,
cu 96 figuri (Fig.9). Varachiu N. în colaborare cu Academicianul Koloman Boda şi M.
Lebeda au publicat în editura Stätni zemedelske nakladalelstvi, din Praga, în anul
1972, manualul unic de Fiziopatologie pentru învăţământul superior medical-veterinar
din Cehoslovacia „Patologicka fyziologis hospodarskych swirat‖ (4). În decursul
activităţii depuse pe parcursul celor peste 46 de ani de muncă, a elaborat peste 300
lucrări ştiinţifice, continuând să participe activ pe tărâm ştiinţific şi după pensionarea
sa în iulie 1987 (8).

Fig.7. Editată în 1964 Fig. 8. Editată în 1971 Fig. 9. Editată în 1976

13
 Activitatea de comunicare în simpozioane a rezultatelor cercetării ştiinţifice a
fost fără întrerupere, până la sfârşitul vieţii sale. Astfel, în luna septembrie 1994 a
participat la Sesiunea Jubiliară a Facultăţii de Medicină Veterinară din Chişinău, iar în
data 25-28 octombrie 1994 a participat la al VI-lea Congres Naţional de Medicină
Veterinară care s-a ţinut la Sinaia. Temele supuse cercetării ştiinţifice au fost axate fie
pe studiul unor probleme fundamentale, menite să contribuie la progresul ştiinţei, fie pe
cel al investigării unor aspecte ridicate de producţie, având un net caracter aplicativ. În
mare parte, activitatea de cercetare fiind auto-finanţată, prin contracte cu diferite unităţi
de cercetare sau de producţie. Menţionăm aportul ştiinţific original în rezolvarea
problemelor referitoare la modificarea reactivităţii organismului animal în cursul unor
boli infecţioase, alergice, carenţe hidrice etc., evidenţiind rolul mecanismelor de
coordonare, nervoase şi umorale, asupra proceselor imunologice şi a celor alergice,
creând premise obiective pentru aprofundarea particularităţilor dinamicii acestora,
contribuind la lămurirea unor aspecte legate de reacţiile nespecifice în testele alergice.
Alt ciclu de cercetări se referă la studiul unor modificări biochimice şi funcţionale în
diferite stări patologice. S-a preocupat îndeaproape de istoria ştiinţelor funcţionale, a
trecutului medicinei veterinare din ţara noastră, în special asupra activităţii şi operei
ştiinţifice ale profesorului Ioan Athanasiu. Menţionam participarea la Conferinţa
Ştiinţifică Internaţională organizată în anul 1962 la Kosice, Cehoslovacia, Conferinţa
Unională de Fiziopatologie Animală de la Moscova în anul1963, a IX-a Conferinţă
Ştiinţifică Internaţională organizata în Cehoslovacia în anul 1965, privind
îmbolnăvirile în masă din marile crescătorii de tip intensiv-industrial, al XVI-lea
congres al Fiziologilor cehoslovaci în 1965, al XVIII-lea Congres Mondial Veterinar
de la Paris din iulie 1967, în 4-6 septembrie 1984 a participat la conferinaţa: Ştiinţele
veterinare şi practica‖ organizată de Şcoala Superioară de Medicină Veterinară din
Kosice-Cehoslovacia, sub preşedinţia Acad. Koloman Boda şeful Catedrei de
Fiziopatologie. Pentru activitatea ştiinţifică desfăşurată, în ţară a fost distins cu Premiul
de Stat al R. P. România, decorat cu ordine şi medalii. A fost ales de asemenea
membru al Societăţii de Fiziologie şi al Societăţii de Istorie a Medicinei din cadrul
USSM. De asemenea, a desfăşurat o activitate susţinută în cadrul Secţiei de Patologie
Comparată din USSM. A fost membru al Asociaţiei Oamenilor de Ştiinţă din R. S.
România. Pentru activitatea ştiinţifică desfăşurată a fost ales membru activ al
Academiei de Ştiinţe din New York, membru afiliat al Societăţii Regale de Medicină
din Londra, membru al Societăţii de Patologie Comparată din Paris şi membru fondator
al Asociaţiei Mondiale a Fiziologilor Veterinari. În multe periodice ştiinţifice din
străinătate sunt recenzate şi elogiate sau citate lucrări ale lui N. Varachiu. În străinătate,
i s-a conferit la Brno-Cehoslovacia, în anul 1968 medalia Honoris Causa „Ignatii
Josephi Pesina” (Fig.10), iar în data de 26.09.1974, la Kosice-Cehoslovacia, medalia
de aur „Pauli Adami‖ (Fig.11).
A fost ales membru al unor societăţi ştiinţifice din mai multe ţări (2, 4). În
paralel cu sarcinile ce i-au revenit în Facultate pe linie didactică, în perioada
1.XII.1941-28.V.1958 (când a fost trecut în rezervă) a activat în serviciul veterinar
militar (Fig.12), fiind din luna Mai 1947 până la 11.08.1956, Şeful Laboratorului de
radiologie, radiobiologie şi cercetări experimentale din cadrul Spitalului Veterinar
Militar; apoi Şef al Serviciului veterinar şi inspector veterinar şef din MFA în perioada
11.08.1956 până la 01.07.1958 (2,5).
14
 Fig. 10. Medalia Honoris Causa Fig. 11. Medalia de aur
„Ignatii Josephi Pesina” „Pauli Adami”
În perioada 03.12.1958 până la 10.12.1959 a fost director tehnic al Direcţiei
Generale a Învăţământului din MAS, iar între 10.12.1960 şi până la 01.08.1962, a fost
prorector al Institutului Agronomic din Bucureşti (Fig.13); precum şi preşedinte de
comisie în biroul Federaţiei Române de Pentatlon şi Equitaţie din Uniunea de cultură
fizică şi sport în perioada1956-1959 (Fig.14).

Fig.12. N. Varachiu în Fig.13. N.Varachiu Fig.14. N.Varachiu

ţinută militară în anul pensionării la echitaţie1956-1959

A îndrumat peste 60 de absolvenţi ai facultăţii de Medicină Veterinară din

Bucureşti, pentru întocmirea lucrărilor de licenţă, precum şi numeroase lucrări ale
studenţilor de la cercul ştiinţific de Fiziopatologie, fiind totodată membru în comisiile
pentru examenele de doctorat sau referent ştiinţific oficial (8). A participat la
15
îndrumarea practicii studenţilor în diferite laboratoare judeţene sau în complexe de
creştere a animalelor. S-a preocupat de îmbunătăţirea activităţii de specialitate în
liceele agricole, prezentând în cadrul acestora conferinţe, lecţii şi organizând
consultaţii, a condus de asemenea comisii de bacalaureat în calitate de preşedinte.
Activitatea intelectuală a desfăşurat-o neîntrerupt până în ultimele clipe ale vieţii, când
datorită unor suferinţe cardiovasculare, pe un fond diabetic mai vechi, ne-a părăsit
pentru totdeauna, în una din zilele de sfârşit ale lunii noiembrie, 1994. Înhumarea a
avut loc la crematoriul „Cenuşa‖ din Bucureşti, în ziua de 1 decembrie 1994, cu
onoruri militare, fiind condus pe ultimul său drum de către colegii de muncă din cadrul
Facultăţii de Medicină Veterinară, ai Seminarului Central Bucureşti, ai Serviciului
veterinar al armatei, de membri ai Asociaţiei Medicilor şi Farmaciştilor Ofiţeri în
Rezervă (AMFOR), de membri ai Asociaţiei Generale a Medicilor Veterinari din
România (AGMVR), de cunoştinţe, prieteni şi rudele sale. A lăsat în urmă o pildă de
muncă şi de dragoste neprecupeţită pentru ştiinţă, în folosul profesiunii medical-
veterinare pe care a îndrăgit-o atât de mult, precum şi cea de patriot român consecvent.
Bibliografie:
1. *** Alma Mater Veterinaria Bucurescensis la a 140-a aniversare, Ed. All, Bucureşti,
2001, p.300-308.
2. Curcă D. – Nicolae Varachiu (1922-1994) – Profesor la Facultatea de Medicină
Veterinară, Bucureşti, în Revista Română de Medicină Veterinară, vol.5, nr.1/1995, p.
96-99.
3. Curcă D. – Teaching Veterinary Physiopathology in the Faculty of Veterinary
Medicine Bucharest - Romania 4th International Congress of Pathophysiology,
Budapest, Hungry, june 29 – july 5, 2002, Abstracts in: Acta Physiologica Hungarica,
volume 89, numbers 1-3, 2002, p. 334.
4. Curcă D. – Şcoala medico-militară de Fiziopatologie veterinară. Conferinţă ţinută la
AMFOR, din 24.09.2005, la Cercul Naţional Militar, Bucureşti.
5. Diaconescu Mircea – Oameni şi fapte din istoria medicinii militare româneşti,
Editura Pro Transilvania, Bucureşti, 2005, vol. II, p. 5-85.
6. Gomoiu Victor – Istoria presei medicale în România, Bucureşti, 1936.
7. Iftimovici Radu – Istoria medicine. Editura All, Bucureşti, 1994.
8. Picu Valeria Maria – Istoria Şcolii de Medicină Veterinară din Bucureşti, Studiu
monografic, Editura Ceres, Bucureşti, 2005.
9. Pintea Valeriu – Formaţia franceză a primilor profesori veterinari români.
Comunicare la Academia de ştiinţe, literatură şi arte din Lyon, la 2 mai 1989, publicată
în Memoriile Academiei din Lyon în 1990, şi apoi în: Revista Română de Medicină
Veterinară, nr. 3-4, 1992, p.327-331.
10. Poenaru Ion – 75 de ani de la întemeierea învăţământului medicinei veterinare în
România, 1856-1931, Tipografia Cultura, Bucureşti, 1931.
11. Simionescu C. – Primele încercări de întemeiere a învăţământului medical,
veterinar şi farmaceutic în Ţara Românească, în volumul „Din Istoria Medicinei
Româneşti şi Universale‖, p. 277, Bucureşti, 1962.
12. Simionescu Constantin, Moroşanu Nicolae – Pagini din trecutul medicinei
veterinare româneşti, Editura Ceres, Bucureşti, 1984.
13. Stancu Ion – Reprezentanţi de seamă ai medicinii veterinare româneşti (1856-
2001), Editura Coral Sanivet, Bucureşti 2002, p. 21-23.
16
 ROLUL MECANISMELOR DE PROTECŢIE EXERCITATE DE
EXTRACTELE POLIFENOLICE ŞI INHIBITORII DE RENINĂ ÎN
HTA INDUSĂ EXPERIMENTAL
Manuela Ciocoiu1, Magda Bădescu1, Oana Bădulescu1,
Mădălina Mocanu1, Laurenţiu Bădescu2
1 - Disciplina de Fiziopatologie
2 – Disciplina de Biologie Celulară şi Moleculară
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Magda Bădescu: [email protected]

Introducere
Bolile cardiovasculare constituie cauza principală de morbi-mortalitate atât la
nivel mondial, cât şi în Romania. În lume cel puţin unul din patru adulţi sunt
diagnosticaţi cu hipertensiune arterială, adică peste un bilion de persoane din lume,
conform estimărilor Asociaţiei Americane de Cardiologie (1). Dinamica cercetării
ştiinţifice la nivel internaţional în domeniul tratamentului hipertensiunii arteriale
(HTA) şi a complicaţiilor sale se reflectă prin apariţia unor preparate, având cadru larg
de acţiune şi efecte secundare variabile, care necesită a fi evaluate. Aceste preparate se
doresc cu acţiune cât mai completă, atât prin acţiunea lor principală, cât şi prin efectele
lor pleiotrope (2, 3). Caracterizarea chimică cantitativă şi calitativă a fracţiunilor
polifenolice utilizate la obţinerea de noi agenţi terapeutici reprezintă o cerinţă a
standardelor internaţionale (4-7). Studiul efectelor unor extracte naturale asupra
mecanismelor celulare şi moleculare implicate în HTA şi asupra producerii de HSP
constituie un domeniu prioritar al cercetării actuale pe plan internaţional.Modelele de
HTA experimentală reprezintă una din căile de descifrare ale mecanismelor celulare şi
moleculare modificate în disfuncţia cardiovasculară şi de căutare a unor mijloace care
să le prevină, încetinească sau amelioreze.
Material şi metodă
Obţinerea extractelor vegetale. Din 100 g fructe de Aronia melanocarpa
Michx. s-au obţinut 57,17 g extract vegetal (codificat EA). Studiul chimic cantitativ
al extractului de Aronia melanocarpa Michx. (Rosaceae) obţinute a constat în
determinarea cantitativă cu spectrofotometrul UV-VIS Able Jasco V-550 a
polifenolilor totali şi a antocianilor. Extractul din fructele de Aronia melanocarpa
Michx. conţine 2,52 ± 0,02% polifenoli totali (echiv. ac. galic la 100 g extract) şi 0,36
± 0,04% antociani (g cianidol glucozidă la 100 g extract).
Studiul chimic calitativ al extractelor vegetale s-a realizat prin HPLC cu
detecţie UV-VIS. Înregistrarea cromatogramelor s-a făcut la 280 nm, 320 nm, 350 nm
(lungimi de undă la care absorb acizii polifenolici şi flavonoidele), 510 nm şi 535 nm
(lungimi de undă la care absorb antocianii). Analizând cromatogramele obţinute pentru
extractul din fructele de Aronia melanocarpa Michx., se constată prezenţa unui spectru
polifenolic bogat reprezentat de acizi polifenolici, flavonoide, antociani. HPLC/DAD
cuplată cu spectrometria de masă a permis identificarea a cinci compuşi fenolici în
extractul etanolic din fructele de Aronia melanocarpa: acid chlorogenic, kuromanin,
rutin, hyperoside şi quercetin.
Realizarea modelului experimental de HTA. Cercetarea s-a efectuat pe şobolani
albi Wistar, cu greutatea medie de 250-280 g, grupaţi în 6 loturi: - Lot I - martor (M); -
17
Lot II – s-au administrat polifenoli sub formă de soluţie, din extractul A din fructele de
Aronia melanocarpa (PA), în doză de 0,045 g/Kg corp, p.o., la 2 zile interval, timp de
4 săptămâni; - Lot III - s-a administrat L-NAME 40 mg/kg corp/zi, i.p., timp de 4
săptămâni (HTA); - Lot IV – s-au administrat polifenolii în doza menţionată p.o. la 2
zile interval, concomitent cu L-NAME, timp de 4 săptămâni (HTA+PA); - Lot V -
animale cu HTA indusă de L-NAME, care au primit Aliskiren 30 mg/Kgcorp/zi,
administrat s.c, timp de 4 săptămâni (HTA+Alisk); - Lot VI – animale cu HTA care au
primit Aliskiren şi extractele PS/PA în doza menţionată, timp de 4 săptămâni
(HTA+Alisk+PA). Studiul experimental îndeplineşte condiţiile impuse de ghidul
Societăţii Internaţionale de Studiu al Durerii (IASP) şi al Comitetului Consiliului
European (86/609/EEC), fiind evaluat şi aprobat de Comisia de etică profesională a
Universităţii de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa― Iaşi cu privire la folosirea
animalelor de experienţă şi a preparatelor biologice - Nr. 9803/12.09.2006.
Interpretarea statistică. Datele au fost exprimate ca medie ± deviaţia standard.
Semnificaţia statistică a fost determinată prin testul ANOVA urmat de testul post hoc
Tukey utilizând SPSS®, version 13. În calculul diferenţei semnificative dintre două
medii, testul t-Student ţine cont de măsurarea variabilităţii şi ponderea observaţiilor:
p>0,05 nesemnificativ statistic; p<0,01 puternic semnificativ statistic; p<0,001 foarte
puternic semnificativ statistic.
Rezultate şi discuţii
Determinarea presiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace s-a efectuat prin metoda
neinvazivă cu aparatul CODA4. Experimentul se realizează prin efectuarea a cel puţin
6 măsurători ale TA la fiecare animal de experienţă, colectarea datelor în software-ul
CODATM şi procesarea lor ulterioară. Valorile presionale au fost semnificativ crescute
(p<0,001) la lotul III (HTA) (Fig. 1) comparativ cu lotul I (M) şi lotul IV (HTA+PA)
(Fig. 2). Aceleaşi modificări s-au observat şi pentru valoarea frecvenţei cardiace.

Fig. 1. Valorile presiunii arteriale sistolice/diastolice şi ale frecvenţei cardiace la lotul HTA

Rezultatele promiţătoare obţinute cu inhibitorii de renină (Aliskiren) pe modele

animale privind leziunea organelor ţintă sugerează că această clasă de medicamente are
un mare potenţial. La loturile HTA+Alisk+PA valorile TA sunt foarte semnificativ
scăzute statistic comparativ cu lotul HTA. Receptorii reninei au fost localizaţi în
mezangiul glomerular şi în celulele musculare netede vasculare din subendoteliul
arterelor glomerulare şi coronariene. Legarea este specifică pentru renină şi prorenină;

18
de fapt, receptorul acţionează ca un co-factor al (pro)reninei pe suprafaţa celulară,
sporind activitatea catalitică a reninei (8, 9).

Fig. 2. Valorile presiunii arteriale sistolice/diastolice şi ale frecvenţei cardiace la lotul

HTA+PA

Această activitate permite producţia locală, independentă de circulaţie a Ang II.

De asemenea, legarea (pro)reninei de receptor declanşează semnalizarea intracelulară
care poate avea consecinţe profibrotice. Inhibiţia reninei ar favoriza un blocaj mai
complet al sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) (10). Renina controlează
pasul limitator în cascada SRAA şi de aceea este ţinta optimă în supresia SRAA (11),
Aliskirenul fiind primul inhibitor direct al reninei aprobat în tratamentul HTA (12).
S-au efectuat determinări biochimice de confirmare a mecanismelor
fiziopatologice implicate în reactivitatea cardiovasculară în condiţii de hipertensiune
arterială la animalele de experienţă şi de evidenţiere a efectului protector al extractului
polifenolic. Profilul lipidic şi lipoproteic la loturile M, PA, HTA, HTA+Alisk,
HTA+Alisk+PA s-au determinat în dinamică. Explorarea profilului lipidic a inclus
măsurarea prin fotocolorimetrie, în serul obţinut după separare, a concentraţiei
lipoproteinelor cu densitate înaltă (HDL) şi a lipoproteinelor cu densitate mică (LDL)
pentru toate animalele incluse în experiment (Fig. 3).

Fig. 3. Modificările HDL-col şi LDL-col la loturile studiate

Datorită protecţiei polifenolice a şobolanilor din lotul HTA+PA, nivelul seric al

LDL se menţine în limite normale. Mediile calculate sunt reprezentative pentru seriile
considerate, dacă se are în vedere coeficientul de variabilitate (%).
19
 Valoarea HDL-col este crescută semnificativ statistic la lotul HTA+PA
comparativ cu lotul HTA. Capacitatea extractelor polifenolice de a determina protecţia
antioxidantă prin inhibarea oxidării LDL şi distrugerea radicalilor liberi le face un
ajutor valoros în tratamentul bolilor cardiovasculare rezultate în urma stresului oxidativ
(13). Rezultatele obţinute evidenţiază o îmbunătăţire semnificativă (p<0,001) a
capacităţii antioxidante a serului la şobolanii din lotul HTA+PA, cu normalizarea
concentraţiei glutationului redus (GSH). Ca urmare a intensificării stresului oxidativ, la
şobolanii din lotul HTA, activitatea serică a glutation-peroxidazei GSH-Px (Fig. 4) are
valori semnificativ scăzute faţă de şobolanii din lotul M şi HTA+PA. Se constată că
datorită protecţiei polifenolice a şobolanilor din lotul HTA+PA, activitatea serică a
GSH-Px este mai intensă pentru acest lot comparativ cu lotul HTA.

Fig. 4. Modificările GSH-Px, GSH, SOD şi CAT la loturile studiate

Activitatea serică a SOD la şobolanii din lotul HTA are valori semnificativ
scăzute faţă de cele înregistrate pentru şobolanii din loturile M şi HTA+PA.
Se constată că datorită protecţiei polifenolice a şobolanilor din lotul HTA+PA,
activitatea serică este mai intensă decât în cazul lotului HTA neprotejat. Trebuie
subliniat faptul că activitatea SOD este crescută prin polifenoli nu numai în condiţii de
HTA, ci şi la şobolanii martori (14). Activitatea CAT este semnificativ crescută la lotul
HTA comparativ cu lotul M şi redusă semnificativ statistic la lotul HTA+Alisk+PA.
Pentru diagnosticul histopatologic clasic a fost utilizată coloraţia standard H-E
(hematoxilin-eozină). Se observă fibre miocardice hipertrofiate şi interstiţiul cu travee
subţiri de fibroză (Fig. 5). Vasele prezintă adventicea colagenizată, fiind înconjurată de

20
benzi de fibroză. Se constată prezenţa unor zone de fibre miocardice hipertrofiate şi
mici arii de fibre miocardice atrofiate (Fig. 6).

Fig. 5. Secţiune longitudinală prin Fig. 6. Secţiune transversală prin fibra

fibra miocardică, lot HTA (HE, X20) miocardică, lot HTA+Alisk+PA (HE,
X20)

Noile terapii antihipertensive care oferă un potenţial de îmbunătăţire a

mecanismelor ce afectează organele ţintă în HTA ar fi de mare valoare practică.
Concluzii
Inhibitorii de renină ar putea deveni o alternativă a inhibitorilor enzimei de
conversie a angiotensinei sau blocanţilor receptorilor angiotensinici, în tratarea HTA şi
de asemenea ar putea realiza o multiprotecţie asupra organelor (inimă, rinichi, creier).
Studiile ulterioare vor explora potenţialul inhibitorilor direcţi de renină atât în
monoterapie, cât şi în combinaţii cu alte antihipertensive, precum şi folosirea acestora
nu doar în reducerea tensiunii arteriale, cât şi pentru efectele reno- şi cardioprotectoare.
Bibliografie
1. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ et al. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus
Document on HTA in the Elderly: A Report of the Am. Col of Cardiology Foundation
Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. JACC 2011; 57(20): 2040.
2. Halliwell B. Lipid peroxidation, antioxidants and cardio-vascular disease–how
should we move forward? Cardiovascular Research 2000; 47: 410-418
3. Andriambeloson E, Magnier C, Haan-Archipoff G, Lobstein A, Anton R, Beretz
A, Stoclet JC (1998) Natural dietary polyphenolic compounds cause endothelium-
dependent vasorelaxation in rat thoracic aorta. J Nutr 128(12):2324-33.
4. Aruoma I. Methodological considerations for characterizing potential antioxidant
actions of bioactive components in plant foods. Mutation Res. 2003; 523-524: 9-20.
5. Alcocer F, Whitley D, Salazar-Gonzalez JF, Jordan WD, Sellers MT, Eckhoff
DE, Suzuki K, MacRae C, Bland KI. Quercetin inhibits human vascular smooth muscle
cell proliferation and migration. Surgery 2002; 131 (2): 198-204.
6. Fuhrman B, Volkova N, Aviram M. White wine with red wine –like properties:
increased extraction of grape skin polyphenols improves the antioxidant capacity of the
derived white wine. J. Agric. Food Chem. 2002, 49, 3164-3168.
7. Bell DR, Gochenaur K (2006) Direct vasoactive and vasoprotective properties of
anthocyanin-rich extracts. J Appl Physiol 100(4):1164-70.
21
 8. Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP.
Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent
antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients.
Circulation 2005; 111: 1012–1018.
9. Nguyen G, Delarue F, Burckle C, Bouzhir L, Giller T, Sraer JD. Pivotal role of
the renin/prorenin receptor in angiotensin II production and cellular responses to renin.
J Clin Invest. 2002; 109: 1417–1427.
10. Azizi M, Webb R, Nussberger J, Hollenberg. Renin inhibition with aliskiren:
Where are we now, and where are we going? J Hypertens. 2006; 24: 243–256.
11. Pool JL, Schmieder RE, Azizi M, et al. Aliskiren, an orally effective Renin
inhibitor, provides antihypertensive efficacy alone and in combination with valsartan.
Am J Hypertens 2007; 20 (1):11-20.
12. Weber MA, Giles TD. Inhibiting the renin-angiotensin system to prevent
cardiovascular diseases: Do we need a more comprehensive strategy? Rev Cardiovasc
Med. 2006; 7:45–54.
13. Lazzè MC, Pizzala R, Perucca P, Cazzalini O, Savio M, Forti L, Vannini V,
(2006) Anthocyanidins decrease endothelin-1 production and increase endothelial NO
synthase in human endothelial cells. Mol Nutr Food Res.2006 Jan; 50(1):44-51.
14. Youdim KA, Martin A, Joseph JA (2000) Incorporation of the elderberry
anthocyanins by endothelial cells increases protection against oxidative stress. Free
Radic Biol Med 29(1):51-60.

SINDROMUL METABOLIC LA COPIL ȘI ADOLESCENT – ASPECTE

CLINICO-FIZIOPATOLOGICE

Șef lucrǎri dr. Dana-Teodora Anton-Pǎduraru

asist.univ.dr. Ana Simona Drochioi, asist.univ.dr. Oana Teslariu
Universitatea de Medicinǎ și Farmacie ―Gr.T.Popa‖ Iași, Romȃnia
Secția clinicǎ Pediatrie III
Autor corespondent: Dana-Teodora Anton-Pǎduraru; [email protected]

Una dintre preocupările importante ale OMS este reprezentatǎ de prevenirea ȋncǎ
din copilărie a problemelor de sănătate din viaţa adultă. Prevenţia bolilor metabolice
populaţionale (obezitate, diabet zaharat tip 2, sindrom metabolic, boli cardio-vasculare)
s-a impus tot mai serios în ultimii ani. Rezultatele studiilor efectuate la adulți ȋmpreunǎ
cu obezitatea epidemicǎ au provocat interes pentru studierea impactului sindromului
metabolic (SM) la copii și adolescenți asupra sǎnǎtǎții și stǎrii de bine.
SM – relativ recent admis ȋn pediatrie, se definește prin asocierea obezitǎții de
tip central cu alți doi sau mai mulți factori de risc cardio-vascular: perturbarea
toleranței la glucozǎ, creșterea trigliceridelor, scǎderea HDL-colesterolului și
hipertensiune arterialǎ sistemicǎ. International Diabetes Federation (IDF) a propus o
definiţie pe grupe de vârstă: 6-10 ani, 10-16 ani şi peste 16 ani (tabelul 1). Pentru copiii
sub 6 ani nu există date suficiente pentru stabilirea unei definiţii (2,11).
Comparativ cu adulții, prevalența SM la copii este scǎzutǎ (3-4%), dar 89%
dintre copiii supraponderali au cel puțin o componentǎ a SM, iar 65% au deja 2
componente (11).
22
Tabelul nr.1. SM la copil şi adolescent – criterii de definire după IDF (11).

Vȃrsta Perimetrul TA (mmHg)

(ani) abdominal Trigliceride HDL- Glicemia sau diabet
(PA) colesterol zaharat (DZ) tip 2
cunoscut
Se recomandă ca diagnosticul de SM să nu fie folosi, dar
6-10 peste să se ia măsuri pentru scăderea greutăţii la cei: obezi, cu
percentila 90 istoric familial de SM, DZ tip 2, dislipidemie, boală
cardio-vasculară, hipertensiune arterială (HTA).
10-16 peste ≥1,7mmoli/l <1,03mmoli/l TAsist ≥130 ≥5,6mmoli/l
percentila 90 sau sau <40mg/dl TAdiast.≥85 sau >100
≥150 mg/dl mg/dl
Se folosesc criteriile pentru adult
PA ≥ 94 cm <1,03mmoli/l TA sistolică ≥5,6
pentru ≥1,7 sau <40mg/dl ≥130 mmoli/l
băieţi mmoli/l la băieţi sau
Peste PA ≥ 80 cm <1,29mmoli/l TA >100 mg/dl
16 pentru sau<50 mg/dl diastolică DZ tip 2
fete la fete ≥85 cunoscut

Mediul fetal (epigeneticǎ), geneticǎ

Dietǎ inadecvatǎ, activitate fizicǎ scǎzutǎ

Insulino- Adipozitate Dislipidemie Dereglarea axei

rezistenț ǎ visceralǎ hipotalamo-
Hiperinsulinemie hipofizare

Hiperglicemie Inflamaie HDL HTA

Disfuncț ie Eliberare LDL ↑ Dereglare
endotelialǎ citokine Trigliceride ↑ sistem
Fibrinolizǎ afectatǎ Adiponectinǎ Ox LDL ↑ reninǎ-
Hipercoagulare CRP ↑ angiotensinǎ

SINDROM METABOLIC

Diabet zaharat tip 2 Boalǎ cardio-vascularǎ

Aterosclerozǎ
Fig.nr.1 Sindromul metabolic – factori predictori
Factori predictori ai SM
Studii asupra mecanismelor și mediatorilor consecințelor obezitǎții au evidențiat
cǎ urmǎtorii factori sunt foarte importanți: componentele inflamatorii, citokinele, acizii
23
grași și adipocitokinele, influențȃnd procesele metabolice, vasculare și endocrine –
fig.nr.1. Diferite situații cum sunt malnutriția, infecțiile, hipertensiunea arterialǎ
maternǎ, sarcina, diabetul, inflamația și hipoxia sunt responsabile de expunerea fǎtului
la adipokine, citokine și factori de creștere și la hipersecreția de corticoizi,
hiperinsulinemie, hiperleptinemie și anomalii ale insulin growth factor (IGF). Se
considerǎ cǎ stressul oxidativ din aceste situații este direct corelat cu modularea
genelor care intervin ȋn acțiunea insulinei și modularea tensiunii arteriale, fiind unul
dintre mecanismele apariției SM (4,7). Prezența componentelor SM la copiii
supraponderali a fost asociatǎ cu nivele crescute ale 8-isoprostanului, un marker al
stressului oxidativ sistemic, iar adipocitokinele au fost asociate cu disfuncție
endotelialǎ (10).
Leptina – prima dintre adipocitokinele clasice descrise, se coreleazǎ strȃns cu
indicele de masǎ corporalǎ (IMC) atȃt la copii, cȃt și la adulți. De asemenea, leptina
este asociatǎ cu parametrii metabolici cum este indicele de insulino-rezistențǎ
(HOMA-IR) sau lipidele. Receptorul solubil al leptinei (Sob-R) joacǎ un rol important
ȋn reglarea și modularea acțiunii leptinei, dar s-a dovedit cǎ este mai important ȋn
stǎrile de deficit energetic decȃt ca predictor al SM (6).
Mai importantǎ ȋn SM este adiponectina – o adipocitokinǎ care circulǎ ȋn
concentrație crescutǎ ȋn ser. Ea scade ȋn obezitate, iar aceste niveluri scǎzute sunt
asociate cu parametrii SM la adult. Studierea adiponectinei la copiii aflați la pubertate
a evidențiat un declin evident al nivelului acesteia odatǎ cu avansarea pubertǎții, declin
mai evident la bǎieți comparativ cu fetele. Studiile au demonstrat cǎ nivelul
adiponectinei se coreleazǎ cu insulino-rezistența, dislipidemia și raportul
proinsulinǎ:insulinǎ și cu factorii de risc cardio-vascular. Nivelele adiponectinei mai
scǎzute decȃt valoarea medie sunt astǎzi un predictor puternic al SM cu odds ratio de
10. Astfel, adiponectina este un predictor foarte precoce al SM la copii (6, 10).
Creșterea fetalǎ redusǎ este asociatǎ independent cu un risc crescut de dezvoltare
a bolilor cardio-vasculare, a sindromului metabolic sau a uneia dintre componentele
sale. Compararea prevalenței SM la tineri care au fost mici pentru vȃrsta gestaționalǎ
(SGA) sau la termen (AGA), a evidențiat o diferențǎ semnificativǎ: 2,3% ȋn grupul
SGA comparativ cu 0,4% ȋn grupul AGA, mecanismul fiziopatologic al acestei asocieri
nefiind bine elucidat (posibil perturbǎri ȋn procesul de dezvoltare fetalǎ a adipozitǎții
care este responsabil de creșterea post-natalǎ și mai tȃrziu de dezvoltarea insulino-
rezistenței) (6,7). De asemenea, Lottenberg susține ipoteza cǎ un determinant
important al SM la adult este creșterea ponderalǎ rapidǎ ȋn perioada post-natalǎ care
este frecvent ȋntȃlnitǎ la copiii SGA.
Din punct de vedere fiziopatologic, se acceptǎ faptul cǎ obezitatea și
insulinorezistența pot fi cheia anomaliilor din SM (9,11). Recent, a fost asociatǎ cu SM
și boala hepaticǎ grasǎ non-alcoolicǎ prezentǎ la 55-77% dintre copiii obezi. Insulino-
rezistența și stressul oxidativ sunt importante ȋn patogeneza steatohepatitei non-
alcoolice (SHNA), iar SHNA poate fi consideratǎ manifestarea hepaticǎ a SM (5,6).
Acumularea de lipide intracelular și intra-abdominal este asociatǎ cu dezvoltarea
insulino-rezistenței severe care precede debutul clinic al diabetului zaharat tip 2 la
tinerii obezi (3). O contribuție majorǎ ȋn dezvoltarea insulino-rezistenței o are creșterea
acizilor grași circulanți care reduc insulino-sensibilitatea ȋn mușchi prin inhibarea

24
glucozei insulin-mediate. Nivelul crescut al glucozei circulante crește secreția
pancreaticǎ de insulinǎ conducȃnd la hiperinsulinemie. Ȋn ficat, acizii grași liberi cresc
producția de glucozǎ, trigliceride și secreția de VLDL. Consecința este reprezentatǎ de
reducerea transformǎrii glucozei ȋn glicogen și creșterea acumulǎrii de lipide ȋn
trigliceride. Ȋn cazul insulino-rezistenței, nivelul crescut al lipolizei moleculelor de
triacil-glicerol stocate ȋn țesutul adipos produce cantitǎți mai mari de acizi grași care
pot inhiba efectul antilipolitic al insulinei, creȃnd lipolizǎ adiționalǎ.
Hipertrigliceridemia este reflectarea insulino-rezistenței și unul dintre criteriile
importante pentru diagnosticul SM. O altǎ perturbare majorǎ ȋn SM este reducerea
HDL colesterolului – consecința modificǎrilor compoziției și metabolismului HDL. Ȋn
plus, este modificatǎ și compoziția LDL explicatǎ prin depleția relativǎ a colesterolului
neesterificat și esterificat și a fosfolipidelor, reprezentȃnd astfel un factor de risc
independent pentru boala cardio-vascularǎ (1). Obezitatea, insulino-rezistența,
hiperglicemia și dislipidemia sunt responsabile de dezvoltarea aterosclerozei. La un
numǎr semnificativ de obezi s-a demonstrat coexistența insulino-rezistenței și a
disfuncției endoteliale (8). Endoteliul joacǎ un rol ȋn menținerea atȃt a tonusului cȃt și
a funcției vasculare bazale și dinamice, predominant prin eliberarea unor substanțe
vasoactive cum ar fi oxidul nitric. Insulino-rezistența este asiciatǎ cu disfuncție
endotelialǎ și afectarea vasodilatației dependente de oxidul nitric insulin-mediatǎ. La
copiii cu SM s-a observat creșterea rigiditǎții carotidei (10).
Conform International Diabetes Federation (IDF) obezitatea abdominalǎ este
factorul cauzator principal, dar și pacienții normoponderali pot fi insulino-rezistenți.
Odatǎ cu creșterea țesutului adipos visceral, un flux crescut de acizi grași liberi ajunge
ȋn ficat via circulația splanhnicǎ, ȋn timp ce creșterea grǎsimii subcutanate abdominale
ar putea elibera produși de lipolizǎ ȋn circulația sistemicǎ (1).
Cu toate cǎ majoritatea cazurilor sunt secundare obezitǎții, s-a observat cǎ și unii
normoponderali prezintǎ unele componente ale SM, probabil ca urmare a intervenției
factorilor de mediu, a interacțiunii genǎ-genǎ sau genǎ – factor de mediu. Recent au
fost identificați obezogeni din mediu care au fost clasificați ȋn simulatori chimici ai
hormonilor metabolici sau neurotransmițǎtori cerebrali (5).
Perimetrul abdominal este un predictor independent al insulino-rezistenței,
nivelului lipidelor și tensiunii arteriale, toate fiind componente ale SM. Mai mult, la
tinerii obezi cu indice de masǎ corporalǎ similar, sensibilitatea insulinei este mai
scǎzutǎ la cei cu țesut adipos visceral crescut și raport abdomen / șold crescut (11).
Referitor la relația dintre insulino-rezistențǎ și hipertensiune, s-au propus mai
multe mecanisme. Ȋn primul rȃnd, la normoponderali, insulina este un vasodilatator cu
efecte secundare asupra reabsorbției sodiului ȋn rinichi. Ȋn cazul insulino-rezistenței,
efectul vasodilatator dispare, dar efectul renal asupra reabsorbției sodiului se menține.
Acizii grași pot media vasoconstricția relativǎ. Hiperinsulinemia conduce la creșterea
activitǎții sistemului nervos simpatic și contribuie la dezvoltarea hipertensiunii (1,7).
Nivelul insulinemiei la copiii cu vȃrsta ȋntre 6-9 ani prezice nivelul tensiunii arteriale
la vȃrsta 9-15 ani (10). Nou-nǎscuții supuși unui mediu uterin hiperinsulinemic au un
risc crescut de a dezvolta SM ȋn perioada de adult (7). La om, stresul, depresia și
cortizolul sunt legate de SM. Hipercortizolemia conduce la obezitate visceralǎ. S-a
sugerat cǎ SM este echivalentul ―sindromului Cushing al abdomenului‖ (10).

25
 Diferite studii au menționat cǎ persoanele obeze dezvoltǎ insulino-rezistențǎ, dar
nu dezvoltǎ toți și intoleranțǎ la glucozǎ. Factorii care predispun la apariția diabetului
de tip 2 nu sunt bine cunoscuți, dar se discutǎ despre implicarea predispoziției
familiale (istoricul familial este un important factor de risc) (8).
Concluzii
1.Creșterea prevalenței obezitǎții infantile conduce și la creșterea prevalenței SM.
2.Ȋn ultimii ani a crescut numǎrul studiilor cu privire la mecanismele și mediatorii
consecințelor obezitǎții, factorii legați de țesutul adipos ocupȃnd un loc aparte.
3.Adiponectina este cel mai puternic predictor pentru dezvoltarea SM, ȋn timp ce
leptina pare mai importantǎ ȋn stǎrile caracterizate prin deficit energetic.
4.Din punct de vedere fiziopatologic, se acceptǎ faptul cǎ obezitatea și
insulinorezistența sunt cheia anomaliilor din SM.
5.Identificarea cȃt mai precoce a SM permite intervenții terapeutice corecte asupra
factorilor de risc cardio-vascular cu reducerea mortalitǎții și morbiditǎții la vȃrste
tinere.
Bibliografie
1.Aganovič I, Dušek T. Pathophysiology of metabolic syndrome New trends in
classification, monitoring and management of metabolic syndrome. http://www.
ifcc.org/ifccfiles/docs/Pathophysiology_of_Metabolic_Syndrome.pdf
2.Anton Dana Teodora, Duma Olga Odetta. Sindromul metabolic la copil. Acta
Medica Transilvanica 2009; II(4): 119-120.
3.Caprio S. Definitions and pathophysiology of the metabolic syndrome in obese
children and adolescents. International Journal of Obesity 2005; 29: S24-S25.
Doi:10.1038/sj.ijo.0803098.
4.Cruz M, Goran M. The Metabolic Syndrome in Children and Adolescent.
Current Diabetes Reports 2004, 4:53–62.
5.Kelishadi R, Poursafa P, De Ferranti S, și col. Pediatric Metabolic Syndrome:
From Prevention to Treatment. Cholesterol 2012; doi:10.1155/2012/374168.
6.Körner A, Kratzsch J, Gausche R, et al. New predictors of the metabolic
syndrome in children – role of adipocitokines. Pediatric Research 2007; 61: 640-645.
7.Lottenberg S.A, Glezer A, Turatti L.A. Metabolic syndrome: identifying the
risk factors. Journal de Pediatria 2007; 83(5 Suppl):S204-208.
8.Poiac M, Brega D, Popa I. Sindromul metabolic la copil și adolescent –factor
de risc cardio-vascular la adult. Revista Romȃnǎ de Pediatrie 2009; LVIII (3): 234-239.
9.Sanches Silveira L, Buonani C, Alves Monteiro P, De Moura Mello Antunes
B, Freitas F. Metabolic Syndrome: Criteria for Diagnosing in Children and
Adolescents. Endocrinol Metab Synd 2013; 2 (3). Doi:10.4172/2161-1017.1000118.
10.Steinberger J, Daniela S, Eckel R, și col. Progress and Challenges in
Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. Circulation 2009; 119:628-647.
11.Zimmet P, Alberti G, Kaufman T, Silink M, Arslanian S, Wong G și col. The
metabolic syndrome in children and adolescents – an IDF consensus report. Pediatric
Diabetes 2007; 8: 299-306.

26
 ADIPOZOPATIA: ȚESUTUL ADIPOS PATOGEN ȘI BOLILE
METABOLICE

Veronica Mocanu
Disciplina de Fiziopatologie, Facultatea Medicină, Universitatea de Medicină și
Farmacie "Grigore T. Popa" Iași
Corespondență: Veronica Mocanu, email: [email protected]

Introducere
Prevalența obezității atinge proporții epidemice în întreaga lume, reprezentând
a doua cauză de decese care poate fi prevenită. În țările UE, pe baza celor mai recente
date disponibile, majoritatea adulților (53%) sunt supraponderali sau obezi. Prevalența
excesului de greutate și a obezității în rândul adulților este de peste 50% în nu mai
puțin de 17 dintre statele membre ale UE. În medie, în jurul anului 2012, în toate
statele membre ale UE, unul din șase adulți (16,7%) era obez, prevalența fiind în
creștere de la unul din opt cu un deceniu în urmă. In aproape toate țările UE prevalența
supraponderalității și obezității la bărbați se proiectează că va crește între 2010 și
2030, pentru a ajunge între 75% și 90% (1). O serie de factori comportamentali și de
mediu contribuie la creșterea pe termen lung a prevalenței supraponderalității și
obezității în țările industrializate, inclusiv disponibilitatea pe scară largă a produselor
alimentare cu densitate energetică mare și creșterea timpului de inactivitate fizică.

Figura 1. Riscul comorbidităților asociate cu obeziatate (modificat după World

Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research(2))
27
Criza economică este, de asemenea, posibil să fi contribuit la creșterea în continuare a
obezității. Indiferent de veniturile sau bogăția lor, oamenii care se confruntă cu
perioade de dificultăți financiare au un risc crescut de obezitate, iar creșterea este mai
mare pentru dificultăți economice mai severe și recurente (1).
Prezența comorbidităților contribuie la creșterea riscului pentru sănătatea generală
asociat cu obezitatea și, prin urmare, ar trebui să fie evaluată nevoia de intervenție a
pacienților în funcție de stratificarea riscului. Studiile prospective au confirmat faptul
că obezitatea este un factor de risc important pentru creșterea morbidității și
mortalității din cauza bolilor cardiovasculare (BCV) și tulburărilor metabolice (de
exemplu, diabet zaharat, DZ)(Figura1). Asociații semnificative sunt, de asemenea,
cunoscute între obezitate și o gamă largă de boli comorbide cum ar fi cancerul, bolile
gastrointestinale, osteoartrita, bolile hepatice și renale, apneea de somn, bolile
respiratorii și depresia (Figura 1)(2).
Țesutul adipos și adipozitatea
Țesutul adipos este constituit majoritar din celule adipoase. Adipocitele sunt
înconjurate de țesut conjunctiv fibros, colagen, nervi și vase de sânge. Cadrul de
susținere a țesutului adipos conține celule din "fracțiunea vasculară stromală", care
includ celulele mezenchimale, fibroblaste, preadipocite, celulele precursoare
endoteliale, celulele musculare netede, celule sangvine și celule imune (3).
Țesutul adipos este un organ activ implicat în multe procese critice pentru sănătatea
umană, inclusiv: (1) promovarea formării vaselor de sânge (angiogeneza); (2)
recrutarea de celule de grăsime și adipogeneza; (3) dizolvarea și reformarea structurilor
din jurul țesutului adipos (matrice extracelulară); (4) generarea, stocarea și eliberarea
de grăsime; (5) producția factorilor de creștere; (6) metabolismul glucozei; (6)
producerea de factori care afectează tensiunea arterială (cum ar fi cei asociați cu
sistemul renină-angiotensină); (7) metabolismul trigliceridelor și colesterolului; (8)
producerea de enzime; (9) producția de hormoni; (10) metabolismul steroizilor; (11)
coagularea sângelui (hemostaza); (12) element de legătură; (13) răspuns imun. Când
celulele adipoase și țesutul gras rămân sănătoase în timpul creșterii în greutate,
pacienții pot evita tulburările metabolice. Cu toate acestea, în cazul în care hipertrofia
celulelor adipoase și a țesutului adipos este patologică – ‖țesut adipos bolnav", atunci
importante funcții ale țesutului adipos sunt perturbate, iar răspunsurile deranjate
contribuie la producerea bolilor metabolice (Figura 2)(4, 5).
Potențialul patogenic al țesutului adipos. Adipozopatia.
Greutatea corporală excesivă poate duce la adipozopatie, aceasta reprezintă o boală
endocrină (6, 7). In plus, celulele adipoase și țesutul adipos produc, de asemenea,
diferite tipuri de factori imuni. Inflamația este o cauză care contribuie la bolile
metabolice, iar contribuția finală a țesutului adipos la inflamație este determinată de
producția de ambele tipuri factori proinflamatorii și antiinflamatorii. Din punct de
vedere al factorilor proinflamatorii, țesutul adipos (care include celule adipoase și alte
celule, cum sunt celulele imune) produce factori incluzând: (1) adipokine cu activitatea
de citokine, cum ar fi leptina, interleukine și factorul de necroză tumorală alfa; (2)
proteine de fază acută, cum ar fi proteina C-reactivă; (3) adipokine ale sistemului
complement alternativ; (4) adipokine chemotactice/ chemoatractante și (5)

28
prostaglandins (eicosanoizii). Din punct de vedere anti-inflamator, țesutul adipos
produce diverși factori antiinflamatori cel mai frecvent descris fiind adiponectina.

Pacienți cu suprapondere/obezitate

Obezitatea ca o boală

Dereglarea răspunsurilor Forțe fizice patologice și

imune și endocrine tulburate

Adipozopatie Boala masei de țesut adipos

(Țesut adipos bolnav)

Creșterea glucozei sangvine Stres pe articulațiile care susțin

Creșterea tensiunii arteriale greutatea
Dislipidemia Imobilizare
Alte boli metabolice Compresie tisulară (ex. apneea de
somn, reflux gastrointestinal,
hipertensiune arterială)
Frecare tisulară (ex. intertrigo)

Figura 2. Obezitate ca o boală (modificat după Seger et al., Obesity Algorithm,

presented by the American Society of Bariatric Physicians. 2013–2014).

Dacă celulele adipoase sau țesutul adipos devine "bolnav", atunci eliberarea de
prea mulți factori proinflamatorii și scădere factorilor antiinflamatorii conduec adesea
la un răspuns net proinflamator care poate contribui la bolile metabolice (5).
Anterior, adipogeneza se presupunea că încetează devreme în viață, rezultând
într-un număr fix de adipocite ceea ce determina dacă persoanele vor fi slabe sau
obeze. Cu toate acestea, este acum cunoscut că turnover-ul celulelor adipoase este un
proces dinamic prin care celulele stem mezenchimale sunt supuse unei determinări a
celulei sușă, proliferarea pre-adipocitelor, oprirea diviziunii și diferențierea terminală
în adipocite mature. Numărul de adipocite depinde, prin urmare, de echilibrul dintre
adipogeneză și apoptoza, aproximativ 10% din celulele adipoase fiind reînnoite anual
la orice vârstă adultă și la toate nivelurile indicelui de masă corporală (IMC)(3).
Dacă adipogeneza continuă în mod normal în țesutul adipos subcutanat
periferic, atunci adipozitatea nu poate provoca disfuncții demonstrabile ale țesutului
29
adipos sau consecințe metabolice adverse. Invers, dacă adipogeneza este afectată,
atunci incapacitatea adipocitelor de a prolifera în mod adecvat (sau de a se diferenția)
poate fi înțeleasă fizopatologic ca o lipsă relativă de adipocite, uneori descrisă ca
reprezentând o lipodistrofie dobândită. Lipsa de stocare a energiei în exces în noi
celule adipoase din cauza adipogenezei inadecvate poate determina celulele adipoase
existente să fie supuse unei hipertrofii excesive, provocând disfuncția adipocitelor,
ceea ce conduce la adipocite patogene și răspunsuri patogene endocrine și imunitare
ale țesutului adipos (5).
Manifestările anatomice ale adipozopatiei includ hipertrofia adipocitelor și
adipozitatea viscerală, ceea ce poate duce la răspunsuri metabolice și imune patogene
care promovează bolile metabolice. Rezultatul echilibrului caloric pozitiv este
creșterea stocării energiei, care inițial se manifestă prin ușoara hipertrofie a
adipocitelor. Aceasta promovează în mod normal o semnalizare paracrină de
adipogeneză (recrutarea de noi celule adipoase). În special atunci când adipogeneza
este afectată, continuarea echilibrului caloric pozitiv poate agrava hipertrofierea
adipocitelor, ceea ce determină adipocitele să devină disfuncționale și potențial
patogene. În mod similar, în cazul în care excesul de calorii este stocat sub forma
adipozității viscerale, atunci aceasta este, de asemenea, potențial patogenă, și
promovează bolile metabolice (6).

Tabel 1. Exemple de boli asociate cu adipozitatea și adipozopatia

Boli asociate cu adipozitatea

Apneea de somn
Evenimente tromboembolice
Creșterea volumului sangvin
Creșterea debitului cardiac
Hipertrofie atrială
Dilatare ventriculară
Modificări electrocardiografice (scăderea volatjului QRS, axă deviată la
stânga, criterii de hipertrofie ventriculară stângă)
Boli asociate cu adipozopatia
Diabet de tip 2
Hipertensiune arterială
Dislipidemie
Sindrom metabolic
Aterosleroză
able 3
Depozitele de grăsime și bolile metabolice
Importanța clinică a adipozității nu este legată doar de modul în care este
stocată grăsimea (de exemplu, proliferarea adipocitelor în raport cu hipertrofia
adipocitelor), dar, de asemenea, unde este stocată grasimea. Țesutul adipos visceral
(visceral adipose tissue, VAT) poate fi mai activ metabolic decât țesutul adipos

30
subcutanat (subcutaneous adipose tissue, SAT), iar aceste depozite diferă în procesele
care implică lipoliza/lipogeneza, expresia receptorilor adipocitari și diferă în secreția
de adipokine/citokine, enzime, hormoni, molecule imunitare, proteinele și alți factori.
Dereglarea proceselor endocrine și imune ale țesutului adipos contribuie la bolile
metabolice (3).
Depozitele de grăsime altele decât VAT au, de asemenea, un potențial patogen.
Țesutul adipos patogen din jurul diferitelor organe poate provoca boli metabolice, cum
ar fi grăsimile din jurul inimii, mușchilor, vaselor, ochilor și a osului. Alterarea
angiogenezei poate precipita hipoxia și răspunsurile immunopatice ulterioare ale
adipocitelor, atunci când creșterea țesutului adipos depășește oferta vasculară.
Adipozopatia pericardică și perivasculară poate avea efecte patogene directe asupra
miocardului, arterelor coronare și vaselor periferice prin secreția locală tulburată de
factori vasoactivi și inflamatori care pot contribui la instabilitatea plăcii de aterom și
alte patologii cardiovasculare (8).
Celulele adipoase subcutanate sunt, de obicei, mai mari, și capabile să stocheze
mai multă grasime atunci când este necesar. Cu toate acestea, țesutul adipos subcutanat
reprezintă cea mai mare parte a țesutului adipos din organism și este principala sursă
de leptina. Un efect potențial nefavorabil al leptinei este creșterea tensiunii arteriale
(6).
Alte efecte potențial negative ale hipertrofierii țesutului adipos subcutanat se
referă la eliberarea de acizi grași. În timpul postului, organismul poate obține energie
prin eliberarea de acizi grași liberi din trigliceridele stocate în celulele adipoase. În
cazul în care se acumulează în sânge o concentrație prea mare a anumitor acizi grași,
deoarece țesutul adipos este bolnav, iar organismul este incapabil să recruteze celulele
adipoase sănătoase, atunci celulele adipoase sănătoase existente devin hipertrofiate (și,
prin urmare, se transformă în celule adipoase bolnave). Rezultatul este că aceste
concentrații de acizi grași din sânge cresc la niveluri toxice în țesuturile nonadipoase,
cum ar fi ficatul, mușchii și pancreas, conducând la o serie de condiții metabolice
patologice (3).

Acizii grași liberi și lipotoxicitatea

Dacă în timpul unui echilibru caloric pozitiv, adipocitele sunt incapabile de a
stoca un exces de energie (în principal sub formă de trigliceride), atunci concentrațiile
de acizi grași liberi sunt crescute, producând dereglări patologice în organele non țesut
adipos, cum ar fi ficatul, mușchii, pancreasul și vasele de sângele. Potențialele
consecințe metabolice adverse ale lipotoxicității includ tulburări ale metabolismului
glucozei și lipidelor și presiunii arteriale (3).
Deși VAT este recunoscut ca un factor care contribuie la bolile metabolice,
majoritatea acizilor grași liberi circulanți provine, de fapt, de la SAT, mai ales pentru
că SAT este cel mai mare depozit de grăsime, constituind 80% sau mai mult din
grasimea corporala totala. Deci, în timp ce VAT este în general considerat un depozit
patogen de grăsime, în cazul în care depozitarea grăsimii în SAT este limitată sau
afectată, în timpul unui echilibru caloric pozitiv, se produce o eliberarea crescută de
acizi grași liberi. Aceasta disfuncție a SAT care poate afecta negativ organele non-

31
țesut adipos, conducând la lipotoxicitate în mușchi (determină rezistență la insulină) și
pancreas (reducerea secreției de insulină)(5).

Țesutul adipos ca un organ endocrin și imun activ

Hipertrofierea excesivă a adipocitelor perturbă funcția fiziologică normală a
organitelor din celule adipoase (ceea ce determină adipocitele să devină "bolnave"),
după cum reiese din eliberarea crescută de markeri ai stresului reticulului
endoplasmatic (ER) intracelular și ai disfuncției mitocondriale. ER este o rețea de tubi,
vezicule și cisterne interconectate care, printre alte funcții, produce proteine și lipide și
transportă proteine și hidrați de carbon necesari pentru funcția celulară normală.
Markeri ai creșterii stresului ER în adipocite sunt asociați cu inflamația, disfuncția
celulară și bolile metabolice. Mitocondriile sunt organite care conțin enzime
responsabile pentru transformarea nutrienților în energie celulară prin producerea de
adenozin trifosfat. Markeri ai creșterii stresului mitocondrial în adipocite sunt asociați
cu obezitatea, rezistența la insulină și DZ tip 2. Printre consecințele negative ale
‖țesutului adipos bolnav‖ indus de adipozitate se numără și o perturbare a sistemului
endocrin și funcției imunitare, care, la rândul lor, contribuie la boli metabolice (6, 7).

Bibliografie
1. OECD. Obesity Update. OECD Publishing, editor. Paris:
www.oecd.org/els/health-systems/Obesity-Update-2014.pdf; 2014.
2. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research.
Determinants of weight gain, overweight, and obesity. Food N, Physical Activity, and
the Prevention of Cancer: A Global Perspective., editor. Washington, DC: AICR; 2007.
3. Bays HE. Adiposopathy is "sick fat" a cardiovascular disease? J Am Coll
Cardiol 2011;57:2461-2473.
4. Seger J, Horn, HD, Westman, EC, Lindquist, R, Scinta, W, Richardson, LA et
al.,. Obesity Algorithm, presented by the American Society of Bariatric Physicians.
2013–2014
http://www.asbp.org/images/ADVCOPY_ASBPObeistyAlgorithmOctober2013.pdf;
2013.
5. Bays HE, Toth PP, Kris-Etherton PM, Abate N, Aronne LJ, Brown WV, et al.
Obesity, adiposity, and dyslipidemia: a consensus statement from the National Lipid
Association. J Clin Lipidol 2013;7:304-383.
6. Bays HE, Gonzalez-Campoy JM, Henry RR, Bergman DA, Kitabchi AE,
Schorr AB, et al. Is adiposopathy (sick fat) an endocrine disease? Int J Clin Pract
2008;62:1474-1483.
7. Bays H. Adiposopathy, "sick fat," Ockham's razor, and resolution of the
obesity paradox. Curr Atheroscler Rep 2014;16:409.
8. Bays H. Central obesity as a clinical marker of adiposopathy; increased
visceral adiposity as a surrogate marker for global fat dysfunction. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 2014;21:345-351.

32
 CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AND CONDITIONS
ASSOCIATED WITH IMPAIRED ARTERIOGRAPHIC VARIABLES
Ioana Mozos, Ana Lascu
Pathophysiology Discipline, Department of Functional Sciences, "Victor Babes"
University of Medicine and Pharmacy, Timisoara
Corresponding author: Ioana Mozos, e-mail: [email protected]

Introduction
Cardiovascular diseases continue to be the leading causes of morbidity and mortality,
and they are linked to atherosclerosis and its complications. Atherosclerosis debuts in
young patients, it takes years for symptoms to occur, but the first clinical sign may be
the last one. Thus personalized prophylactic measures deserve special attention.
Arterial stiffness and endothelial dysfunction are markers of subclinical atherosclerosis
[1]. Arterial age is the chronological age of a person with normal risk factors and the
same predicted risk [2]. The present study aimed to identify cardiovascular risk factors
and pathological conditions best related to arteriographic variables.
Material and methods
Study population: A total of 55 consecutive patients, admitted to the CFR hospital
from Timisoara, aged 60±16 years, 19 male (35%), underwent arteriography. The most
important exclusion criteria were: atrial fibrillation and use of drugs known to
influence arterial stiffness. The investigations were performed according to the
principles outlined in the declaration of Helsinki [3], and a written informed consent
was obtained from each patient.
Arteriography: Arteriography was performed using an automated, noninvasive
oscillometric analyzer (TensioMed, Ltd, Budapest, Hungary). Pulse wave velocity
(PWV), brachial augmentation index (Aix Brach), arterial age, blood pressure, systolic
blood pressure in the aorta, diastolic reflection area (DRA) and diastolic area index
(DAI) were assessed. The methodology of arteriography was previously described [4,
5]. Increased arterial stiffness was defined by a pulse wave velocity > 10m/s,
endothelial dysfunction by a brachial augmentation index exceeding 10% and early
arterial aging (EAA) by a vascular age higher than the biological age. DRA and DAI
assess coronary artery filling during diastole and were obtained by analyzing the
recorded diastolic pulse waves.
Additional data: Additional data were recorded regarding smoking status, family
history of cardiovascular diseases, body mass index and diagnosis. Smoking status and
family history of cardiovascular disease were self-reported.
Statistical analysis: Continuous data and categorical variables are given as means ±
standard deviation and percentages, respectively. Linear and multiple regression
analysis, the Bravais-Pearson correlation coeficient and the Rothman synergy index
were used as statistical methods. A p<0.05 was considered statistically significant.
Results
Pulse wave velocity, brachial augmentation index and arterial age were: 10.21±1.9 m/s,
8.83±4.63% and 55±11 years, respectively (table 1). Endothelial dysfunction and
increased arterial stiffness were found in 26 (47%) and 35 (64%) patients. The
charactersics of the study population are included in table 1.

33
 Table 1. Characteristics of the study population
Variable Results
Age (years) 60±16 (20-81)
Age ˃ 65 years 24 (44%)
Gender (male) 19 (35%)
Systolic blood pressure (mmHg) 126±17
Diagnosis HTA:41 (75%), DM:16 (29%), Coronary
heart disease: 22 (40%), Heart failure: 6
(11%), Chronic liver disease: 5 (9%)
Body mass index 29±7 kg/m²
Overweight 11 (20%)
Obesity 27 (49%)
Smoking 14 (25%)
Diastolic blood pressure (mmHg) 73±12
Pulse pressure (mmHg) 53±12
Mean arterial pressure (mmHg) 90±13
Heart rate (beats/minute) 71±14
Brachial augmentation index (%) -8.83±4.63
Systolic blood pressure in the aorta 124±19
(mmHg)
Pulse pressure in the aorta (mmHg) 52±14
Aortic augmentation index (%) 33±17
Diastolic reflection area 43±13
Diastolic area index (%) 49±7
Pulse wave velocity (m/s) 10.21±1.9
Arterial age (years) 55±11
Early arterial aging 18 (33%)

Table 2. Factors significantly associated with early arterial aging (EAA).

Regression analysis

Variables significantly Multiple R R square Adjusted R Significance

associated with EAA F
Hypertension 0.331 0.109 0.091 0.012
Obesity 0.317 0.101 0.082 0.017
Smoking 0.441 0.194 0.175 <0.01
Cardiovascular family 0.486 0.237 0.218 <0.01
history
HTA (p=0.858) 0.589 0.347 0.288 <0.01
Obesity (p=0.644)
Smoking (p=0.22)
Cardiovascular family
history (p=0.003)
Regression analysis: EAA was significantly associated with smoking status and
positive family history after adjusting for blood pressure and body mass index.
34
Regression analysis revealed a significant assocation between PWV and hypertension,
overweight and age ˃ 65 years. Aix Brach was associated with hypertension and age ˃
65 years. The strongest associations were found for PWV and Aix Brach with
hypertension, and for impaired coronary perfusion with age ˃ 65 years and DM.

Table 3. Factors significantly associated with pathological and increased pulse wave
velocity (PWV). Linear and multiple regression analysis
Variables significantly Multiple R R square Adjusted R Significance
associated with PWV F
Hypertension 0.673 0.454 0.435 <0.01
Diabetes mellitus 0.49 0.24 0.221 <0.01
Coronary heart disease 0.459 0.211 0.193 <0.01
Heart failure 0.32 0.102 0.08 0.016
Chronic liver disease 0.263 0.069 0.051 0.05
Obesity 0.491 0.241 0.222 <0.01
Overweight 0.354 0.125 0.107 0.007
Smoking 0.314 0.098 0.08 0.018
Age ˃ 65 years 0.600 0.361 0.342 <0.01
HTA (p=0.0003) 0.717 0.514 0.456 <0.01
DM (p=0.287)
Coronary heart disease
(p=0.871)
Heart failure (p=0.135)
Chronic liver disease
(p=0.245)
Obesity (p=0.053) 0.687 0.473 0.422 <0.01
Overweight (p=0.049)
Smoking (p=0.484)
Age ˃ 65 years
(p=0.0023)

Table 4. Factors significantly associated with pathological and increased brachial

augmentation index (Aix Brach). Linear and multiple regression analysis
Variables Multiple R R square Adjusted Significance
significantly R F
associated with Aix
Brach
Hypertension 0.673 0.454 0.435 <0.01
Diabetes mellitus 0.490 0.24 0.221 <0.01
Coronary heart disease 0.459 0.211 0.193 <0.01
Heart failure 0.32 0.102 0.084 0.016
Obesity 0.491 0.241 0.222 <0.01
Overweight 0.354 0.125 0.107 0.007
Smoking 0.314 0.098 0.08 0.018
Age ˃ 65 years 0.600 0.361 0.342 <0.01
35
HTA (p<0.01) 0.708 0.501 0.452 <0.01
DM (p=0.374)
Coronary heart disease
(p=0.898)
Heart failure
(p=0.088)
Obesity (p=0.067) 0.688 0.474 0.412 <0.01
Overweight (p=0.055)
Smoking (p=0.527)
Age ˃ 65 years
(p=0.0027)
Cardiovascular family
history (p=0.724)

Table 5. Factors significantly associated with impaired coronary perfusion (DRA:

diastolic refelction area<50; DAI: diastolic area index <50%). Linear and multiple
regression analysis
Variables significantly Multiple R R square Adjusted R Significance
associated with F
impairred coronary
perfusion
DRA<50 HTA 0.607 0.368 0.350 <0.01
DRA<50 – diabetes 0.486 0.236 0.217 <0.01
mellitus
DRA<50 – coronary 0.565 0.319 0.301 <0.01
heart disease
DRA<50 - Heart failure 0.288 0.083 0.064 0.031
DRA<50 - Obesity 0.544 0.296 0.277 <0.01
DRA<50 - Overweight 0.319 0.102 0.083 0.016
DRA<50 - Smoking 0.283 0.08 0.061 0.034
DRA<50 Age˃ 65 years 0.613 0.376 0.357 <0.01
DRA<50 - 0.411 0.168 0.150 0.001
Cardiovascular family
history
DAI<50% - HTA 0.537 0.288 0.270 <0.01
DAI<50% - DM 0.573 0.328 0.310 <0.01
DAI<50% - Coronary 0.489 0.239 0.221 0.0001
heart disease
DAI<50% - Obesity 0.309 0.095 0.076 0.021
DAI<50% - Overweight 0.345 0.119 0.101 0.009
DAI<50% age˃65 years 0.421 0.177 0.159 0.001
DAI<50%cardiovascular 0.355 0.126 0.107 0.007
family history

36
Correlations: Significant correlations were found between arteriographic parameters
and blood pressure, the most significant between systolic blood pressure in the aorta
and PWV (r = 0.411).

Table 6. Significant correlations between arteriographic variables and blood pressure;

r=Bravais-Pearson correlation coeficient
Variables Systolic blood Mean arterial Systolic Pulse
pressure pressure blood pressure in
pressure in the aorta
the aorta
Pulse wave r=0.329 r=0.323 r=0.411 r=0.346
velocity
Arterial age - - r=-0.339 -

Synergy: Hypertension and type 2 diabetes mellitus were the conditions most common
associated with increased and pathological PWV and Aix Brach, EAA and impaired
coronary perfusion. Rothman synergy index revealed antagonism between
hypertension and diabetes mellitus on PWV, Aix Brach and early arterial aging, and
synergism on impairing diastolic coronary perfusion.

Table 7. Rothman synergy index (RSI). Where: HT=hypertension, DM=diabetes

mellitus, PWV=pulse wave velocity, EAA=early arterial aging, Aix Brach=brachial
augmentation index, impaired coronary perfusion included both impaired diastolic
reflection area and diastolic area index
Variables Rothman synergy index
HT+DM – PWV 0.294
HT+DM – EAA 0.708
HT+DM – Aix Brach 0.469
HT+DM – imapired coronary perfusion 2.214

Discussion and Conclusions

The most important findings of the present study are the significant associations
of arteriographic variables with smoking status, positive family history for
cardiovascular diseases, age ˃ 65 years, overweight, hypertension and diabetes
mellitus, and the superaditivity of the negative effects of diabetes mellitus and
hypertension on coronary perfusion.
Cardiovascular risk factors, such as overweight and obesity [4], smoking and
positive family history for cardiovascular disease [6], hypertension [7], diabetes
mellitus[8] and age [2, 7, 9] have been previously associated with arterial stiffness,
endothelial dysfunction and early arterial aging. The coexistence of hypertension and
diabetes mellitus was previously associated with increased mortality, coronary heart
disease, cardiovascular events and microvascular and macrovascular complications
[10]. Hypertension and diabetes mellitus impair endothelial function, increase arterial
stiffness, accelerate arterial aging and impair coronary perfusion, but the effects are
synergistic only for coronary perfusion, according to the present study. The
coexistence of hypertension and diabetes mellitus may amplify the pathological
37
processes and there are several mechanisms explaining the superaditivity, considering
that both conditions enable left ventricular hypertrophy, interstitial fibrosis,
intramyocardial atherosclerosis, coronary endothelial dysfunction and increased
sympathetic activation [10]. There are differences in vascular remodeling induced by
diabetes mellitus (hypertrophic remodeling) and hypertension (eutrophic remodeling)
[10], which could explain the antagonism on the other arteriography variables.
Concluding, arteriographic variables are best associated with smoking status,
positive family history for cardiovascular diseases, age ˃ 65 years, overweight,
hypertension and diabetes mellitus. Hypertension and diabetes mellitus imapair all
arteriographic parameters, especially pulse wave velocity, augmentation index, arterial
age, diastolic reflection area and diastolic area index. Impaired coronary perfusion is
best related to age ˃ 65 years and diabetes mellitus. Hypertension and diabetes mellitus
have synergistic effects on diastolic coronary perfusion.
Acknowledgements
We hereby thank dr. Lelia Susan from the CFR hospital, Timisoara, for her support in
this study.

References
1. Laurent S, Cockroft J, Van Bortel L, et al. Expert consensus document on
arterial stiffness: Methodological issues and clinical applications. Eur Heart J
2006;27(2):2599-605
2. Lee HY, Oh BH. Aging and arterial stiffness. Circ J 2010;74:2257-62
3. World Medical Association Declaration of Helsinki Recommendations guiding
physicians in biomedical research involving human subjects. Cardiovasc Res
1997;35(1):2-3
4. Mozos I, Filimon L, Gligor S. Body mass index, blood pressure and
arteriography variables in a middle and aged population. HealthMed
2014;8(4):442-50
5. Mozos I. The link between ventricular repolarization variables and arterial
function. J Electrocardiol 2015;48:145-149
6. Mozos I, Gligor S. Pulse wave velocity, augmentation index and arterial age in
students. Advances in Biomedicine and Health Science, Proceedings of the 2nd
International Conference on Health Science and Biomedical Systems, Brasov,
Romania, 2013, 94-99
7. AlGhatrif M, Lakatta EG. The conundrum of arterial stiffness, elevated blood
pressure, and aging. Curr Hypertens Rep 2015;17(2):12
8. Prenner SB, Chirinos JA. Arterial stiffness in diabetes mellitus.
Atherosclerosis 2015; 238(2):370-9
9. Cho SK, Cho SK, Kim KH, et al. Effects of age on arterial stiffness and blood
pressure variables in patients with newly diagnosed untreated hypertension.
Korean Circ J 2015; 45(1):44-50
10. Franjic B, Marwick TH. The diabetic, hypertensive heart: epidemiology and
mechanisms of a very high-risk situation. J Hum Hypertens 2009; 23:709-717

38
 MODIFICĂRI FIZIOPATOLOGICE ALE ARTERELOR
ÎN BOLI GENETICE

Setalia Popa, Cristina Rusu, Monica Pânzaru, Caba Lavinia, Roxana Popescu,
Elena Braha, Lăcrămioara Butnariu, Eusebiu Vlad Gorduza

Departamentul: Genetica – Medicina Mamei si a Copilului

Universitatea de Medicina si Farmacie ―Grigore T. Popa‖ Iași
Autor corespondent: Prof. Dr. Cristina Rusu, email: [email protected]

Introducere: Bolile arteriale pot fi cauzate de diverse modificări genetice, în

unele cazuri fiind agravate în prezenţa de predispoziții genetice (1). Modificările
patologice arteriale pot fi structurale sau funcționale (2).
Structura arterei normale: Intima este formată din celule endoteliale și
subendoteliale, lamina elastică internă, matrice de țesut conjunctiv și un număr mic de
celule musculare netede. Endoteliul este important în desfășurarea normală a funcțiilor
arteriale, având un rol important în coagulare şi fibrinoliză, prin inactivarea agregării
plachetare. Tunica medie arterială intervine în menținerea structurii arteriale şi este
formată din celule musculare netede, matricea extracelulară fiind constituită din
proteoglicani, fibre elastice și colagen (3). Adventicea este formată din țesut
conjunctiv, în special fibre de colagen (4).
Gene implicate în formarea și menținerea structurii arteriale.
Gena ELN situată în regiunea 7q11.23, codifică tropoelastina, ce asociază în
structuri supramoleculare ce permit formarea elastinei, component major a fibrei
elastice. Aceste complexe, formate din pachete subțiri de proteine, asigură rezistență și
flexibilitate structurii arteriale (5).
În sindromul Williams, unde există o microdeleţie 7q11.23, una din alelele ELN
lipseşte, cu producerea unei cantităţi insuficiente de elastină, cu formarea de țesut
conjunctiv anormal şi apariţia unei stenoze supravalvulare aortice. Modificările vizează
vasele mari care sunt îngroşate și mai puțin elastice, cu apariţia de anomalii de
complianță vasculară (6, 7).
Fibulinele reprezintă un grup de şapte glicoproteine înrudite, care fixează ioni de
calciu şi sunt localizate la nivelul matricei extracelulare şi al sângelui. Fibulinele 1, 2 şi
6 sunt proteine lungi, în timp ce fibulinele 3, 4, 5 şi 7 sunt proteine scurte. În matricea
extracelulară fibulinele 2, 3, 4 şi 5 sunt ataşate pe membrana bazală şi pe fibrele de
elastină. Acest model de acţiune, ce presupune formarea de complexe supramoleculare,
este coroborat cu capacitatea fibulinelor de a interacţiona cu laminina, proteoglicanii,
fibronectina şi tropoelastina. De asemenea, fibulinele mediază adeziunea plachetelor la
nivelul trombusului și migrarea lor la nivelul matricei extracelulare (8). Mutaţiile
genelor fibulinelor 1, 2 şi 3 sunt implicate în diverse forme de cancer, caracterizate prin
modificări la nivelul matricei extracelulare. Fibulinele 4 şi 5 sunt implicate în
asamblarea fibrelor elastice, ce conferă acestora rezistență și flexibilitate (9). Expresia
acestor gene este importantă în organele care conțin o cantitate mare de fibre elastice și
de colagen, cum ar fi arterele, valvele cordului, pulmonul și pielea. Mutaţiile genelor
fibulinelor 4 şi 5 sunt implicate în forme ereditare de cutis laxa, care asociază şi
modificări la nivelul arterelor (tortuozităţi şi anevrisme arteriale) (8).
39
 Gena FBN1, localizată 15q21.1, codifică fibrilina-1. Această proteină este fixată
în matricea extracelulară, unde formează o rețea de microfibrile elastice (10). Aceste
microfibrilele conferă suport altor țesuturi, precum cel osos, nervos, muscular sau
cristalinian. La nivelul rețelei de microfibrile se fixează factorul de creștere (TGF-β) ce
duce la inactivarea sa, cu rol în controlul creșterii, diviziunii, diferențierii sau
motilităţii celulare, precum și în apoptoză (11).
În sindromul Marfan, mutațiile genei FBN1 reduc cantitatea de fibrilină-1
funcțională, cu formarea unei rețele deficitare de microfibrile. TGF-β nu se poate fixa
corect în reţea, ceea ce duce la reducerea elasticităţii. Fenotipul din sindromul Marfan
este marcat de modificări ale elasticităţii a variate ţesuturi. Astfel, pot fi identificate
talie înaltă, hiperlaxitate articulară, fragilitate vasculară, anevrisme aortice (cu risc
crescut de ruptură) prolaps de valvă mitrală sau subluxaţii de cristalin (12).
O altă componentă esenţială a țesutului conjunctiv și a matricei extracelulare o
reprezintă proteinele din familia colagenului, proteine flexibile, ce conferă rezistență și
suport majorității țesuturilor organismului. Mutaţiile genelor colagenului generează
anomalii structurale tisulare (cutanate, osoase, cartilaginoase, articulare, musculare și
vasculare)(13). Lanțurile α de colagen conţin secvenţe repetitive, mari, de aminoacizi,
care conţin glicină, prolină și hidroxiprolină. Datorită acestei particularităţi, trei lanțuri
α se asociază, formând procolagenul, care are o configuraţie de triplu helix (14).
Diferenţele minime dintre diversele tipuri de colagen vor genera configuraţii
particulare la nivelul matricei extracelulare. Asocierea „cap la cap‖ generează structuri
fibrilare lungi, ce contribuie la formarea unei rețele extracelulare ferme în matrice. Alte
tipuri de colagen interacționează cu membrana celulară, fiind implicate în adeziunea
celulară.
Gena ADAMTS2 codifică enzime implicate în maturarea moleculelor de
procolagen, prin clivarea aminoacizilor de la un capăt al moleculei de procolagen,
necesară pentru eliberarea moleculei în exteriorul celulei și formarea de fibre
componente ale matricei extracelulare (15). Gena PLOD1 codifică lizin-hidroxilaza 1,
care ataşează grupări hidroxil esențiale pentru formarea interacțiunilor stabile între
moleculele de colagen, ce generează rețeaua de fibre a țesutului conjunctiv (16).
Mutațiile genelor ADAMTS2, COL1A1, COL1A2, COL3A1, COL5A1,
COL5A2, PLOD1 și TNXB sunt implicate în patogenia diverselor forme de sindrom
Ehlers-Danlos, caracterizate prin afectarea structurii, producerii, procesării sau
asamblării tridimensionale a rețelei de colagen. Sindromul Ehlers-Danlos de tip IV este
forma vasculară a bolii, marcate de riscul crescut de ruptură spontană a arterelor medii
sau mari (cu sau fără anevrism sau disecție) în perioada juvenilă. Boala are transmitere
dominant autozomală, fiind generată de mutații ale genei COL3A1, implicată în
sinteza și asamblarea procolagenului de tip III, care cauzează slăbirea peretelui
vascular (17).
Gena ACTA2 codifică proteine constituente a celulelor musculare netede,
prezente la nivelul pereților arterelor de calibru mediu și mare. Aceste proteine
participă la menținea calibrului arterial și rezistenței la presiune prin interacțiune cu
sarcomerele, ceea ce previne dilatarea peretelui vascular. Mutaţiile genei ACTA2
favorizează dilatarea pereților vasculari, cu apariţia de anevrisme și risc de disecție,
elemente caracteristice ale sindromului de anevrism familial toracic disecant de aortă
(18). Gena TGFBR2 codifică un receptor al membranei celulare, prin a cărui activare
40
sunt transmise semnale implicate în creșterea, diviziunea, proliferarea și diferențierea
celulară. Mutațiile la nivelul acestei gene afectează structura receptorului, cu afectarea
creșterii și dezvoltării celulare, ce induc modificări tipice sindromului anevrismului
familial disecant de aortă (19).
O altă afecţiune ce incumbă modificări vasculare este sindromul Loeys-Dietz,
subîmpărțit în patru tipuri: tipul I generat de mutații în gena TGFBR1; tipul II – indus
de mutații în gena TGFBR2; tipul III – mutații în gena SMAD3; tipul IV – mutații în
gena TGFB2. Produşii acestor gene intervin în semnalizarea celulară, creșterea și
diferențierea tisulară, cu efecte importante la nivel vascular și al matricei extracelulare.
Mutațiile acestor gene induce formarea de proteine anormale sau deficitare, cu
perturbarea semnalizării intercelulare (20).
Funcționarea normală a arterelor este coroborată şi cu intervenţia unor factori
implicaţi în metabolismul lipidic sau în coagulare.
Mutațiile genei APOB induc hipobetalipoproteinemie familială severitatea bolii
fiind corelată cu modificările apolipoproteinei B (21).
Hipercolesterolemia familială, cea mai frecventă boală genetică (1/500 de
persoane) este caracterizată de niveluri mari ale colesterolului și un risc crescut de
accidente vasculare. Mutațiile genei LDLR conduc la tulburări ale mecanismului de
transport al colesterolului, prin afectarea numărului de receptori care permit transferul
colesterolului în interiorul celulei. Mecanismul patogenic este caracterizat prin
reducerea până la anularea fixării LDL colesterolului la receptorii specifici.
Colesterolul rămâne în circulație, iar excesul este depozitat în piele, tendoane şi artere
(22). Astfel, persoanele cu mutații la aceste gene au nivel seric foarte mare ale
colesterolului, iar ataşarea colesterolului pe peretele arterial, cu rigidizarea arterei,
îngustarea lumenului vascular și creșterea riscului de arteriopatie obliterantă, infarct,
accident vascular cerebral, etc (23).
În mod normal receptorul pentru LDL colesterol, fixează lipoproteinele cu
densitatea joasă ce asigură transferul colesterolului din mediul extracelular în cel
intracelular. Numărul maxim de receptori pentru LDL – colesterol se găseşte în ficat,
organul implicat în menținerea homeostaziei colesterolului. În celule, complexul este
desfăcut, cu eliberarea colesterolului care este folosit pentru diferitele procese celulare
(23).
O altă genă implicată în reglarea nivelului colesterolului este gena PCSK9.
Proteina codificată de această genă desface complexului dintre LDL – colesterol şi
receptorul specific înaintea transferului în interiorul celulei. Unele mutații ale genei
PCSK9 sunt cu „câștig de funcție‖, cu reducerea numărului de receptori pentru LDL –
colesterol de pe suprafața celulară și hipercolesterolemie. Totuşi, majoritatea
mutațiilor acestei gene sunt cu „pierdere de funcție‖, ceea ce determină
hipocolesterolemie (24). Polimorfismele genei PCSK9 sunt par a explica variațiile
serice interindividuale ale nivelului colesterolului (25).
O altă categorie de stări patologice ce induc schimbări vasculare sunt cele de
hipercoagulabilitate. În acest caz au fost identificate numeroase polimorfisme în genele
ce codifică diverşi factori de coagulare. Mutațiile genei antitrombinei și cele ale

41
proteinei S au transmitere dominant autozomală. Deficitul de proteină C are
transmitere recesiv autozomală. Polimorfismul G1691A la nivelul genei factorului de
coagulare V, induce apariţia aşa-numitului factor V Leiden ce favorizează accidente
trombotice şi hipercoagulabilitate. Un alt polimorfism – G20210A – cu efecte similare
a fost decelat în gena protrombinei (factorul de coagulare II) Aprecierea mecanismelor
prin care stările de hipercoagulabilitate conduc la tromboză patologică la nivelul
leziunii vasculare (26, 27).

Bibliografie:
1. Yasmin, O'Shaughnessy KM. Genetics of arterial structure and function: towards
new biomarkers for aortic stiffness? Clin Sci (Lond).2008 Jun;114(11):661-77.
2. Kingwell B, Boutouyrie P. Genetic influences on the arterial wall. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 2007 Jul;34(7):652-7.
3. Pratt B, Curci J. Arterial elastic fiber structure. Function and potential roles in
acute aortic dissection. J Cardiovasc Surg (Torino).2010 Oct;51(5):647-56.
4. Ishikawa J, Kario K, Matsui Y, et al. Collagen metabolism in extracellular matrix
may be involved in arterial stiffness in older hypertensive patients with left
ventricular hypertrophy. Hypertens Res.2005 Dec;28(12):995-1001.
5. Park S, Seo EJ, Yoo HW, Kim Y. Novel mutations in the human elastin gene
(ELN) causing isolated supravalvular aortic stenosis. Int J Mol Med. 2006
Aug;18(2):329-32.
6. Rodriguez-Revenga L, Badenas C, Carrio A, Mila M. Elastin mutation screening
in a group of patients affected by vascular abnormalities. Pediatr Cardiol. 2005
Nov-Dec;26(6):827-31.
7. Schubert C. The genomic basis of the Williams-Beuren syndrome. Cell Mol Life
Sci. 2009 Apr;66(7):1178-97.
8. Papke CL, Yanagisawa H., Fibulin-4 and fibulin-5 in elastogenesis and beyond:
Insights from mouse and human studies, Matrix Biol. 2014 37:142-149
9. Markova D, Zou Y, Ringpfeil F, et al. Genetic heterogeneity of cutis laxa: a
heterozygous tandem duplication within the fibulin-5 (FBLN5) gene. Am J Hum
Genet. 2003 Apr;72(4):998-1004.
10. Pepe G, Giusti B, Evangelisti L, et al. Fibrillin-1 (FBN1) gene frameshift
mutations in Marfan patients: genotype-phenotype correlation. Clin Genet. 2001
Jun;59(6):444-50.
11. Disabella E, Grasso M, Marziliano N, et al. Two novel and one known mutation
of the TGFBR2 gene in Marfan syndrome not associated with FBN1 gene defects.
Eur J Hum Genet. 2006 Jan;14(1):34-8.
12. Stheneur C, Collod-Beroud G, Faivre L, et al. Identification of the minimal
combination of clinical features in probands for efficient mutation detection in the
FBN1 gene. Eur J Hum Genet. 2009 Sep;17(9):1121-8.
13. van den Berg JS, Limburg M, Pals G, Arwert F, Westerveld A. Type III collagen
deficiency in a family with intracranial aneurysms. Cerebrovasc Dis.
2001;11(2):92-4.
14. Fitzgerald J, Holden P, Hansen U. The expanded collagen VI family: new chains
and new questions. Connect Tissue Res. 2013;54(6):345-50.
42
15. De Coster PJ, Cornelissen M, De Paepe A, Martens LC, Vral A. Abnormal dentin
structure in two novel gene mutations [COL1A1, Arg134Cys] and [ADAMTS2,
Trp795-to-ter] causing rare type I collagen disorders. Arch Oral Biol. 2007
Feb;52(2):101-9.
16. Giunta C, Burer-Chambaz C, Steinmann B. Novel human pathological mutations.
Gene symbol: PLOD1. Disease: Ehlers-Danlos syndrome type VIA,
kyphoscoliotic type. Hum Genet. 2009 Apr;125(3):346.
17. Eder J, Laccone F, Rohrbach M, Giunta C, Aumayr K, Reichel C, et al. A new
COL3A1 mutation in Ehlers-Danlos syndrome type IV. Exp Dermatol. 2013
Mar;22(3):231-4.
18. Morisaki H, Akutsu K, Ogino H, et al. Mutation of ACTA2 gene as an important
cause of familial and nonfamilial nonsyndromatic thoracic aortic aneurysm and/or
dissection (TAAD). Hum Mutat.2009 Oct;30(10):1406-11.
19. Omar S, Moore T, Payne D, et al. Familial thoracic aortic aneurysm with
dissection presenting as flash pulmonary edema in a 26-year-old man. Case Rep
Med. 2014;2014:842872.
20. Drera B, Ritelli M, Zoppi N, et al. Loeys-Dietz syndrome type I and type II:
clinical findings and novel mutations in two Italian patients. Orphanet J Rare Dis.
2009;4:24.
21. Burnett JR, Bell DA, Hooper AJ, Hegele RA. Clinical utility gene card for:
Familial Hypobetalipoproteinaemia (APOB). Eur J Hum Genet. 2012 Aug;20(8).
22. Hogue JC, Lamarche B, Gaudet D, et al. Genotype of the mutant LDL receptor
allele is associated with LDL particle size heterogeneity in familial
hypercholesterolemia. Atherosclerosis. 2006 Jan;184(1):163-70.
23. Kotzer MS, Baudhuin L. Novel human pathological mutations. Gene symbol:
LDLR. Disease: hypercholesterolemia. Hum Genet. 2009 Aug;126(2):352.
24. Dubuc G, Chamberland A, Wassef H, et al. Statins upregulate PCSK9, the gene
encoding the proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase-1
implicated in familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004
Aug;24(8):1454-9.
25. Lambert G, Costet P, Krempf M, Lalanne F. PCSK9: a new gene involved in
familial hypercholesteremia. Med Sci (Paris). 2004 Dec;20(12):1068-70.
26. Anderson JA, Weitz JI. Hypercoagulable states. Crit Care Clin. 2011
Oct;27(4):933-52.
27. Montagnana M., Danese E., Lippi G., Genetic risk factors of atherothrombosis,
Pol Arch Med Wewn, 2014, 124 (9): 474-482

43
CLINICO-BIOLOGICAL CORRELATIONS IN HEART FAILURE AND
CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE

Haliga Raluca1,2, Rotariu Alexandra2, Mocanu Veronica1,

Sorodoc Laurentiu1,2, Badescu Magda1
1
- University of Medicine and Pharmacy ―Grigore T. Popa‖Iasi
Faculty of Medicine, Department of Pathophysiology
2
- IInd Internal Medicine Clinic, St. Spiridon Hospital Iasi
Correspondence author: Rotariu Alexandra; [email protected]

INTRODUCTION
Chronic heart failure (HF) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD)
frequently coexist in clinical practice (1). Cardiovascular diseases and especially heart
failure represent important causes of mortality in COPD, and the risk of acute vascular
events is increased during COPD exacerbations (ECOPD). The mechanisms linking
COPD and cardiovascular diseases are still unclear, but the presence of low-grade
chronic systemic inflammation appears to be an important one (2,3). Systemic
inflammation is increased in course of COPD evolution, but significant during ECOPD
(4), providing a potential mechanism to explain the increased risk of vascular events
associated with ECOPD. During COPD exacerbations, inflammatory markers have
elevated values even more than in the status of the disease.
NT-proBNP is generally accepted to be useful for the diagnostic evaluation of
patients with acute dyspnea (5). NT-proBNP is an eloquent marker for chronic HF
diagnosis not associated with another pathology, as well as in the diagnosis of
underlying chronic HF in patients with COPD, finding particular applicability during
exacerbations of COPD (6). The purpose of this study was to investigate correlations
between inflammatory markers and natriuretic peptides (NT-proBNP) in patients with
chronic heart failure and acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
MATHERIALS AND METHODS
Studied groups
Between January 2013 and July 2013, a number of 45 patients were recruited in
St. Spiridon Hospital, Second Internal Medicine Clinic, Iasi, Romania. The 45 patients
were divided into three-subgroups, as followed:
HF group - 15 patients with chronic heart failure; AECOPD group - 15 patients with
acute exacerbated COPD (AECOPD); HF + AECOPD group - 15 patients with chronic
heart failure associated with acute exacerbated COPD.
Blood tests
For evaluation of the patients, there were determined the following blood tests:
C reactive protein (CRP), fibrinogen, white blood cells count and NT-proBNP.
Statistical analysis
Data were expressed as mean ± standard deviation (SD). Statistical significance
was determined by variance analysis and one-way ANOVA followed by a post hoc
Tukey‘s test using Statistical Software Package SPSS®, version 13 (SPSS
Incorporation, Chicago, IL, USA). Unpaired Student‘s t-tests were performed to
determine whether there were significant (p<0.05) differences between groups.

44
RESULTS
In the HF+AECOPD group, the values of CRP ranged between 3.50-7.80 mg/dl,
the mean value being significant increased compared to the other two groups (table 1).

Table 1. Mean values of CRP in the studied groups

Test F
(ANOVA)
Group N Mean Standard
p
(mg/dl) deviation
HF 15 0,54 0,16
AECOPD 15 5,49 2,33 0,001
HF+AECOPD 15 5,64 1,01

In the AECOPD group, the values of fibrinogen ranged between 410-740 mg/dl,
with a significant increased mean value compared to HF group (p=0,001). Also, in the
HF+AECOPD, the values of fibrinogen varied in the interval 420-690 mg/dl, with a
mean value significantly increased related to HF group (p=0,001) (table 2).
Related to white blood cells count, both in AECOPD and HF+AECOPD groups,
the mean values were significantly increased compared to that found in HF group
(p=0,001) (fig. 1).

Tabel 2 . Mean values of fibrinogen in the studied groups

Test F
Mean
(ANOVA)
Group N (mg/dl) Standard
p
deviation
HF 15 383,87 57,88
AECOPD 15 543,40 99,71 0,001
HF+AECOPD 15 551,33 75,86

16000

* *
14000

12000
Leucocite

10000

8000

6000

4000

ICC BPOC ICC+BPOC

Lot

Fig. 1. Mean values of white blood cells count in the studied groups
45
 In the AECOPD, the values of NT-proBNP ranged between 320-1500 pg/ml,
mean values being significantly decreased compared to HF group, while mean values
of NT-proBNP in the HF+AECOPD were significantly increased compared to HF
group (p=0,001) (table 3).
Correlations of myocardial overload marker NT-proBNP with
inflammatory parameters
In the HF (r=+0,936; R2=0,8761; p=0,001) and HF+AECOPD (r= +0,816;
2
R =0,6666; p=0,001) groups, the myocardial overload marker NT-proBNP recorded a
strong direct correlation with CRP. In the AECOPD group, the correlation between
NT-proBNP and CRP was direct, but not statistical significant (r= +0,490; R2=0,2402;
p=0,064) (table 4).

Table 3. Mean values of NT-proBNP in the studied groups

Group N Mean Standard Test F

deviation (ANOVA) p
HF 15 2562 1748
AECOPD 15 622 332 0,001
HF+AECOPD 15 6562 910

Table 4. Pearson correlation between NTproBNP and CRP

Pearson HF group AECOPD HF+AECOPD

Correlation group group
r 0,936 0,490 0,816
R2 0,8761 0,2402 0,6666
p 0,001 0,064 0,001

In the HF (r= +0,745; R2=0,5550; p=0,001) and HF+AECOPD (r= +0,736;

2
R =0,5424; p=0,002) groups, NT-proBNP had a strong direct correlation with
fibrinogen, while in AECOPD, the correlation was weak and not statistical significant
(r= +0,408; R2=0,1666; p=0,131). Also, in all the studied groups, the correlation
between NT-proBNP and white blood cells count was direct, but not statistical
significant.

DISCUSSIONS
Growing incidences suggest that heart failure and COPD are among the leading
causes of morbidity and mortality worldwide (6). Recent studies demonstrated that the
prevalence of COPD among individuals with HF ranges from 20% to 32% of cases,
and 10% of hospitalized HF patients suffer COPD (7). At the same time, HF is
prevalent in more than 20% of patients with COPD (8,9). Large trials found that the

46
most frequent cause of death among patients with COPD is cardiac, rather than
respiratory complications (10).
Given these considerations, in this study we compared in three groups
representing the group of patients with chronic heart failure, group of patients with
AECOPD and a third group with chronic heart failure associated with AECOPD, the
correlations between inflammatory markers (C-reactive protein, fibrinogen and white
blood cells), analyzed individually, and the serum marker of myocardial overload NT-
proBNP.
Thus, in this study, in the HF and HF+AECOPD groups were established direct
correlations between the two inflammatory markers (CRP and fibrinogen) and NT-
proBNP. The highest values of CRP, fibrinogen, white blood cells count and NT-
proBNP were found in the HF+AECOPD group, suggesting that the association
between these two pathologies is characterized by higher myocardial overload and
increasing cardiovascular risk. These results confirm once again the studies which
demonstrated the specificity of natriuretic peptide NT-proBNP in the diagnosis of heart
failure and also confirm the role of systemic inflammation in association of these
pathologies: COPD and chronic heart failure (11). Studies found that patients with
elevated systemic inflammatory markers have a faster decline of lung function and a
greater risk of hospitalization for COPD in the future (12).
NT-proBNP biomarker was proved useful in the diagnosis of independent heart
failure and in the diagnosis of heart failure associated with AECOPD (13). NT-proBNP
is very accurate in diagnosing cardiac dyspnea and pulmonary dyspnea patients
presenting in the emergency department, and studies have shown that natriuretic
peptide acts as a prognostic and also as a therapeutic management marker. The
established reference values of NT-proBNP for the diagnosis of acute heart failure are
300 pg/ml, respectively 1200 pg/ml in patients with a glomerular filtration rate under
60 ml/min/1.73 m2 (14).

CONCLUSIONS
NT-proBNP levels are objective markers for diagnostic of HF coexisting with
AECOPD, having significant correlations with inflammatory markers. Our findings
revealed that the diagnostic is more precise in AECOPD coexisting with HF when NT-
proBNP is added to clinical judgment.
COPD, when not associated with other pathology, through systemic
inflammation, predisposes to cardiovascular damage, and, on the other hand, cardiac
pathology superimposed on pulmonary disease worsens the prognosis of the latter,
being one of the main causes of mortality in patients with COPD.

47
 REFFERENCES
1. Le Jemtel TH, Padeletti M, Jelic S. Diagnostic and therapeutic challenges in
patients with coexistent chronic obstructive pulmonary disease and chronic heart
failure. J Am Coll Cardiol. 2007;49(2):171–180.
2. Fabbri LM, Rabe KF. From COPD to chronic systemic inflammatory syndrome?
Lancet 2007;370:797-9.
3. Agusti A. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease: what we
know and what we don‘t know (but should). Proc Am Thorac Soc 2007;4:522-5.
4. Drost EM, Skwarski KM, Sauleda J, et al. Oxidative stress and airway
inflammation in severe exacerbations of COPD. Thorax 2005;60:293-300.
5. Kim HN, Januzzi JL Jr. Natriuretic peptide testing in heart failure. Circulation
2011;123:2015–9.
6. Rubinsztajn R, Nasiłowski J, Przybyłowski T, Karwat K, Chazan R. Usefulness of
NT-proBNP serum level in the diagnosis of dyspnea in COPD patients.Pneumonol.
Alergol. Pol. 2013; 81, 1: 24–9.
7. Díez JM, Morgan JC, García RJ. The association between COPD and heart failure
risk: a review. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013; 8: 305–312.
8. Lainscak M, Hodoscek LM, Düngen HD, et al. The burden of chronic obstructive
pulmonary disease in patients hospitalized with heart failure. Wien Klin
Wochenschr. 2009;121(9–10):309–313.
9. Ukena C, Mahfoud F, Kindermann M, et al. The cardiopulmonary continuum
systemic inflammation as ‗common soil‘of heart and lung disease. Int J Cardiol.
2010;145(2):172–176.
10. Avellino A, Collins SP, Fermann GJ. Risk stratification and shortterm prognosis in
acute heart failure syndromes: a review of novel biomarkers. Biomarkers
2011;16:379-92.
11. Hannink JDC, Van Helvoort HAC, Dekhuijzen PNR, Heijdra YF. Heart failure and
COPD: partners in crime? Respirology. 2010;15(6):895–901.
12. Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, Psaty BM, Rodondi N, Smith AL, Harrison
DG, et al. Inflammatory markers and incident heart failure risk in older adults: the
Health ABC (Health, Aging, and Body Composition) study. J Am Coll Cardiol
2010;55:2129 –37.
13. Rutten FH, Cramer MJM, Lammers JWJ, Grobbee DE, Hoes AW. Heart Failure
and chronic obstructive pulmonary disease: An ignored combination? European
Journal of Heart Failure 2006; 8:706 –11.
14. Ouanes I, Jalloul FJ, Ayed SA, et al. N-terminal proB-type natriuretic peptide
levels aid the diagnosis of left ventricular dysfunction in patients with severe acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and renal dysfunction.
Respirology 2012;17:660–66.

48
 EFECTE CARDIOVASCULARE ŞI METABOLICE ÎN
TRATAMENTUL CU ANTIPSIHOTICE ATIPICE

Cătălina-Elena Lupuşoru1, Raoul-Vasile Lupuşoru2*,

Anamaria Ciubara3, Liliana Mititelu-Tarţău1
1
Disciplina de Farmacologie 2Disciplina de Fiziopatologie
3
Disciplina de Psihiatrie Facultatea de Medicină, UMF ―Grigore T. Popa‖, Iaşi,
*autorul de corespondenţă: [email protected]

Persoanele cu schizofrenie au o durată de viață cu aproximativ 20% mai

scurtă, comparativ cu populația generală. Bolile cardiovasculare reprezintă la aceşti
pacienţi principala cauza de deces. Persoanele cu schizofrenie prezintă, de asemenea, o
prevalenţă crescută a sindromului metabolic (obezitate, rezistenţă la insulină,
dislipidemie, toleranță scăzută la glucoză și hipertensiune arterială), alături de o
prevalență ridicată a unor factori de risc, cum ar fi, fumatul și alimentaţia
necorespunzătoare, precum și accesul redus la îngrijirile medicale (Newcomer, 2007).
Pe de altă parte, schizofrenia prezintă o prevalenţă crescută la subiecţii mai tineri de 13
ani, debutul acesteia fiind semnalat tot mai precoce. Tratamentul farmacologic este
necesar pentru remiterea și controlul simptomelor pozitive și negative ale afecţiunii
(Masi şi Liboni, 2011). Riscul cardiovascular în afecţiunile psihiatrice este însă, cel
puţin parţial, legat de terapia antipsihotică, în special, de antipsihoticele de generaţia a
doua, denumite şi antipsihotice atipice (Chaggar et al., 2011).
Antipsihoticele clasice (tipice) sunt reprezentate de trei categorii importante:
a) substanţe farmacologic active care blochează mai puternic receptorii α1-adrenergici,
receptorii muscarinici, receptorii histaminergici şi serotoninergici, comparativ cu
receptorii dopaminergici; b) substanţe farmacologic active care blochează mai puternic
receptorii dopaminergici, comparativ cu receptorii α1-adrenergici, receptorii
muscarinici, receptorii histaminergici şi serotoninergici; c) substanţe farmacologic
active care blochează selectiv receptorii dopaminergici D2 (Katzung et al., 2009;
Lupuşoru şi Ghiciuc, 2009). În funcţie de mecanismul lor de acţiune, acestea determină
importante efecte neuro-vegetative şi sedative (prima categorie) sau efecte
extrapiramidale (a doua categorie) sau numai pseudoparkinsonism sever (categoria a
treia). Antipsihoticele clasice din prima grupă cuprind derivaţii fenotiazinici cu lanţ
secundar alifatic (Clorpromazina) şi derivaţii fenotiazinici cu lanţ secundar piperidinic
(Tioridazina).
Antipsihoticele din grupa menţionată prezintă ca mecanism de acţiune blocarea
receptorilor: α1-adrenergici = muscarinici (M) = histaminergici H1 = serotoninergici 5-
HT2 ≥ dopaminergici D2 > D1. Aceste medicamente determină mai intens efecte
adverse sedative, creştere ponderală, hipotensiune arterială accentuată de ortostatism,
reducerea/inhibarea ejaculării, impotenţă funcţională, efecte antimuscarinice (în
special, scăderea acomodării vizuale, xerostomie, dificultăţi de micţiune, constipaţie,
stări confuzionale) şi într-o măsură mai redusă efecte extrapiramidale. Clorpromazina
determină depuneri pigmentare la nivelul camerei anterioare a globului ocular, iar
Tioridazina, la nivelul retinei. În plus, Tioridazina este puternic cardiotoxică,
determinând, la doze medii, efecte de tip chinidin-like, iar la doze toxice, chiar
fibrilaţie ventriculară şi deces. Tioridazina determină modificări pe ECG, reprezentate
49
de: prelungirea intervalului QT, configuraţii anormale ale segmentului ST şi ale undei
T. Aceste modificări sunt reversibile la întreruperea tratamentului. Pe de altă parte,
Tioridazina nu prezintă un risc al torsadei vârfurilor mai crescut decât alte antipsihotice
tipice, în timp ce, de exemplu, Haloperidolul, care nu creşte intervalul QT, poate
determina acest efect.
Antipsihoticele clasice din grupa a doua cuprind derivaţii fenotiazinici cu lanţ
secundar piperazinic (Flufenazina, Trifluoperazina, Perfenazina) şi derivaţii de
butirofenone (Haloperidol). Antipsihoticele din grupa menţionată prezintă ca
mecanism de acţiune blocarea receptorilor: dopaminergici D2 > D1 = D4 > α1 > 5-HT2
> H1. Aceste medicamente prezintă o eficienţă crescută, fiind chiar denumite
„antipsihotice incisive―. Ele determină mai intens efecte adverse extrapiramidale
(pseudoparkinsonism, diskinezie tardivă, sindrom amenoree-galactoree, infertilitate,
hiperprolactinemie) şi într-o măsură mai redusă efecte adverse sedative şi neuro-
vegetative. Un subgrup aparte este reprezentat de tioxantene (Tiotixen), cu afinitate
crescută pentru receptorii D2 şi 5-HT2, cu eficienţă clinică înaltă, dar cu efecte
extrapiramidale, sedative şi hipotensoare de intensitate madie.
Antipsihoticele clasice din grupa a treia sunt reprezentate de
difenilbutilpiperidine (Pimozide), blochează selectiv receptorii D2, prezintă eficienţă
clinică înaltă, nu determină efecte sedative şi neurovegetative, dar induc rapid
pseudoparkinsonism şi diskinezie tardivă.
Antipsihoticele atipice au adus în terapie o nouă speranţă, prin reducerea
efectelor adverse sedative, neuro-vegetative sau/şi extrapiramidale ale celor clasice.
Acestea modulează mai puternic receptorii serotoninergici (în special, receptorii
5-HT2), histaminergici sau/şi dopaminergici, comparativ cu receptorii adrenergici sau
muscarinici. În unele cazuri, substanţele respective prezintă şi un mecanism adiţional
de agonism parţial pe receptorii 5-HT1 (Katzung et al., 2009; Lupuşoru şi Ghiciuc,
2009). Ele sunt reprezentate de: Loxapine, Clozapine, Asenapine, Olanzapine,
Quetiapine, Paliperidone, Risperidone, Sertindole, Ziprasidone, Zotepine, Sulpiride,
Amisulpride, Aripiprazole.
Antipsihoticele atipice introduse în terapie prezintă mecanisme de acţiune
diferite (Gibbons et al., 2008; Katzung et al., 2009; Lupuşoru şi Ghiciuc, 2009):
Clozapine – blochează receptorii: D4 = α1 > 5-HT2A > D2 = D1; medicamentul
interferă, probabil, cu sistemul GABA;
Sulpiride – blochează receptorii: D2 = D3 = 5-HT7;
Risperidone – blochează receptorii: D2 = 5-HT2;
Olanzapine – blochează receptorii: 5-HT2A > H1 > D4 > D2 > α1 > D1;
Sertindole – blochează receptorii: 5-HT2 > > D2 > α1;
Quetiapine – blochează receptorii: H1 > α1 > M1,3 > D2 > 5-HT2A;
Aripiprazole – blochează receptorii: D2 = 5-HT2A > D4 > α1 = H1 > > D1;
medicamentul este şi agonist parţial al recept 5-HT1A; există date din literatură care
consideră că medicamentul este agonist parţial şi nu antagonist pe receptorii D2;
Ziprasidone – blochează receptorii: 5-HT2A = 5HT2C > D2 = D3 > α1 > H1;
medicamentul este şi agonist parţial al receptorilor 5-HT1A şi 5-HT1D.
Clozapine este prototipul antipsihoticelor atipice. Paliperidone este o 9-
hidroxirisperidonă, metabolitul activ al Risperidonei. Din punctul de vedere al
metabolizării Risperidonei în 9-hidroxirisperidonă, pacienţii se pot împărţi în două
50
categorii: rapid metabolizatori (90% dintre pacienţi) şi lent metabolizatori (10% dintre
pacienţi). Speranţa avantajelor majore ale utilizării antipsihoticelor atipice a fost, însă,
diminuată semnificativ de efectele metabolice induse de către acestea, în cursul
administrării lor cronice (Nasrallah, 2006). Deşi efecte metabolice şi cardiotoxice,
precum şi oscilaţii ale tensiunii arteriale au fost observate la toate categoriile de
antipsihotice clasice, studiile efectuate au menţionat la antipsihoticele atipice o
frecvenţă mai mare pentru: creşterea ponderală, dislipidemie, anomalii ale testelor de
sensibilitate la glucoză, diabet zaharat. În literatura de specialitate sunt raportate tot
mai multe date privind posibilitatea inducerii diabetului zaharat, a cetoacidozei,
hiperglicemiei și dislipidemiei la pacienții tratați cu antipsihotice atipice.
Primele date publicate în legătură cu efectele metabolice ale antipsihoticelor
atipice provin din studiile retrospective. În ultimul timp, însă, acestea sunt
fundamentate prin datele randomizate, controlate, prospective.
Au fost evaluate dovezile privind asocierea creşterii ponderale, a
hiperglicemiei sau/şi a dislipidemiilor cu administrarea în monoterapie a unuia din opt
antipsihotice din a doua generatie, disponibile, în prezent, în Statele Unite şi/sau
Europa: Clozapine, Olanzapine, Risperidone, Quetiapine, Zotepine, Amisulpride,
Ziprasidone și Aripiprazole. Există date recente conform cărora pacienții tratați cu
aceste medicamente prezintă o adipozitate crescută, asociată cu o scădere a
sensibilității receptorilor periferici la insulină (Newcomer, 2004, 2005). Compararea
modificărilor medii privind greutatea indică faptul că acest parametru variază
semnificativ între diferiţii compuşi din a doua generație de agenți antipsihotici, de la
efecte modeste (< 2 kg), cu Amisulprid, Ziprasidone și Aripiprazole, la creșteri
semnificative clinic (4-10 kg), cu Olanzapine (Newcomer, 2004). Tratamentele cu
Clozapine sau Olanzapine sunt asociate cu cel mai mare risc de creștere în greutate,
semnificativă clinic, comparativ cu alte medicamente care prezintă un nivel scăzut de
risc. Risperidone, Quetiapine, Amisulpride și Zotepine determină, în general, niveluri
reduse de creştere în greutate, cu semnificaţie clinică moderată. Tratamentele cu
Ziprasidone sau Aripiprazole sunt, în general, asociate cu creştere în greutate minimă
și prezintă cel mai scăzut risc de creșteri ponderale semnificative clinic. Studiile
publicate oferă dovezi concludente care menţionează că tratamentele cu Clozapine sau
cu Olanzapine sunt asociate cu un risc crescut de diabet zaharat de tip 2 și dislipidemie.
Rezultatele privind riscul reprezentat, din acest punct de vedere, de Risperidone,
Quetiapine şi de Zotepine sunt neconcludente. Amisulpride prezintă un risc mai mic
de inducere a dislipidemiei, în comparație cu Olanzapine.
O posibilă creștere a riscului de inducere a diabetului zaharat de tip 2 sau/şi a
sindromului dislipidemic ar putea să apară în asociere cu orice tratament care produce
creșterea în greutate și a adipozităţii. Totuşi, unele rapoarte de caz sugerează că această
creştere în greutate sau obezitatea nu pot constitui un factor de risc decât la un sfert din
cazurile de diabet cu debut în timpul tratamentului respectiv. Unele studii preclinice și
clinice susțin ipoteza că antipsihoticele, precum Clozapine și Olanzapine pot avea un
efect direct asupra glicemiei, independent de gradul de adipozitate (Newcomer, 2004,
2005). Unele antipsihotice atipice, în special, Olanzapine și Clozapine sunt asociate,
deci, cu condiții proaterogene, inclusiv rezistența la insulină și dislipidemie.
Ziprasidone, Amisulpride şi Aripiprazole determină, însă, efecte metabolice mult
reduse (Chaggar et al., 2011; Citrome et al., 2014; Nasrallah, 2006). Astfel, studiile
51
comparative privind impactul Ziprasidonei și Olanzapinei asupra intervalului QT pe
ECG, asupra greutăţii și a parametrilor metabolici la adulţi cu schizofrenie şi alte
psihoze cu patologii asemănătoare, au condus la concluzia că nu există diferențe
semnificative privind efectele asupra intervalului QT. O creștere semnificativă în
greutate a fost observată la pacienții tratați cu Olanzapine, dar nu și la cei trataţi cu
Ziprasidone. Mai mult, modificările metabolice asociate cu administrarea Olanzapinei
au fost semnificative în ceea ce privește nivelurile Col total, ale TG şi Hb glicozilate,
în timp ce, la pacienții tratați cu Ziprasidone, au fost observate efecte metabolice
favorabile semnificative, referitoare la Col total, LDL, HDL și Hb glicozilate (Brown
şi Estoup, 2005).
Pe de altă parte, evaluarea tolerabilităţii tratamentului cu antipsihotice atipice a
evidenţiat faptul că există diferențe importante între acestea privind riscul relativ de
simptome extrapiramidale acute (un risc crescut: doze mai mari de Risperidone), de
hiperglicemie și de dislipidemie (un risc crescut: Clozapine și Olanzapine),
hiperprolactinemie (cel mai mare risc: Amisulpride și Risperidone), prelungire a
intervalului QT (cel mai mare risc: Ziprasidone și Sertindole) și de creștere în greutate
(cel mai mare risc: Clozapine și Olanzapine). Sedarea, simptomele antimuscarinice,
hipotensiunea arterială ortostatică, agranulocitoza și convulsiile sunt mai frecvente cu
Clozapine decât cu alte medicamente antipsihotice atipice. Sulpiride determină
hiperprolactinemie şi prezintă riscul diskineziei tardive, ca şi Clozapine şi Quetiapine.
Variația tolerabilităţii lor sugerează că este greșit să se considere antipsihoticele atipice
ca o clasă uniformă de medicamente, dar înseamnă şi că termenul de „antipsihotice
atipice― are doar utilitate limitată. Astfel, diferenţa riscului de efecte adverse specifice
între „antipsihoticele atipice― și cele „convenționale― este relativă. Efectele adverse
sunt dependente şi de doză și pot fi influențate de caracteristicile pacientului, inclusiv
de vârstă şi sex. Acești factori ar trebui să fie luaţi în considerare în practica clinică
(Haddad şi Sharma, 2007; Masi şi Liboni, 2011; Chue et al., 2014).
Tulburările afective şi de comportament în pediatrie necesită adesea, pentru
stabilizarea lor, terapii antipsihotice, în asociere cu intervenții psihoterapeutice. Deși
farmacoterapia poate include antipsihotice, atât tipice, cât şi atipice, acestea din urmă
sunt, în general, preferate, din cauza riscului lor aparent mai mic de efecte adverse.
Studii recente au demonstrat eficacitatea unora dintre acești agenți (Aripiprazole,
Clozapine, Olanzapine, Paliperidone, Quetiapine, Risperidone, Ziprasidone), în
schizofrenie, la copii şi adolescenți sau în mania bipolară, la adolescent ori pentru a
trata autismul la copii și la adolescenți. Datele actuale indică faptul că sedarea,
hiperprolactinemia și tulburările metabolice, cum ar fi, creşterea ponderală excesivă,
diabetul zaharat, precum şi efectele cardiovasculare asociate au prezentat o
semnificaţie clinică la pacienții tineri, cu variaţii legate de medicamentul utilizat. La
copii și adolescenți, doza inițială, precum și doza de întreținere a antipsihoticelor
trebuie să se bazeze şi pe particularităţile de farmacocinetică specifice vârstei. O
importanţă deosebită trebuie acordată unor factori care pot influenţa profilul
farmacologic al acestor medicamente (inclusiv variabilele demografice, fenotipul şi
interacţiunile medicamentoase) şi la aceste grupe de vârstă (Caccia, 2013).
Analiza datelor din literatură conduce la următoarele concluzii:
eficacitatea globală a antipsihoticelor pentru tratamentul schizofreniei este limitată
de efectele lor adverse, atât precoce, cât şi tardive;
52
 efectele adverse severe pot reduce complianţa pacientului la medicamentele
indicate și, de multe ori, pot impune întreruperea tratamentului;
modificările metabolice la pacienții din psihiatrie care primesc antipsihotice atipice
pot contribui la dezvoltarea sindromului metabolic şi pot creşte riscul de diabet
zaharat de tip 2 și de boli cardiovasculare;
antipsihoticele atipice relativ recent introduse în terapie – Aripiprazole şi
Ziprasidone – induc efecte metabolice cu o frecvenţă mult redusă, comparativ cu
altele din această categorie, respectiv, Olanzapine şi Clozapine;
agranulocitoza remarcată după tratamentul cu Clozapine nu este întâlnită după
terapia cu Aripiprazole şi Ziprasidone.
Studiile experimentale şi clinice sunt necesare atât pentru selectarea de
tratamente de prima linie în tratamentul schizofreniei și a tulburărilor psihice asociate,
cât şi pentru găsirea de optiuni de tratament pentru subiecții care au dezvoltat sindrom
metabolic sau diabet zaharat, ca urmare a utilizării altor antipsihotice.
Bibliografie
1. Brown RR, Estoup MW. Comparison of the metabolic effects observed in patients
treated with ziprasidone versus olanzapine. Int Clin Psychopharmacol. 2005;
20(2): 105-112.
2. Caccia S. Safety and pharmacokinetics of atypical antipsychotics in children and
adolescents. Paediatr Drugs. 2013; 15(3): 217-233.
3. Chaggar PS, Shaw SM, Williams SG. Effect of antipsychotic medications on
glucose and lipid levels. J Clin Pharmacol. 2011; 51(5): 631-638.
4. Chue P, Mandel FS, Therrien F. The effect of ziprasidone on metabolic syndrome
risk factors in subjects with schizophrenia: a 1 year, open-label, prospective study.
Curr Med Res Opin. 2014; 30(6): 997-1005.
5. Citrome L, Kalsekar I, Baker RA, Hebden T. A review of real-world data on the
effects of aripiprazole on weight and metabolic outcomes in adults. Curr Med Res
Opin. 2014; 30(8): 1629-1641.
6. Gibbons GM, Wein DA, Paula R. Profound hypothermia secondary to normal
ziprasidone use. Am J Emerg Med. 2008; 26(6): 737.
7. Haddad PM, Sharma SG. Adverse effects of atypical antipsychotics: differential
risk and clinical implications. CNS Drugs. 2007; 21(11): 911-936.
8. Katzung GB, Masters BS, Trevor JA. Basic and Clinical Pharmacology, 11th
Edition. Boston: Mc Graw Hill, 2009, 487-506.
9. Lupuşoru CE, Ghiciuc CM. Farmacologia în „comprimate―. Iaşi: Ed. Alfa, 2009,
230-234.
10. Masi G, Liboni F. Management of schizophrenia in children and adolescents: focus
on pharmacotherapy. Drugs. 2011; 71(2): 179-208.
11. Nasrallah HA. Metabolic findings from the CATIE trial and their relation to
tolerability. CNS Spectr. 2006; 11(7 Suppl 7): 32-39.
12. Newcomer JW. Metabolic risk during antipsychotic treatment. Clin Ther. 2004;
26(12): 1936-1946.
13. Newcomer JW. Second-generation (atypical) antipsychotics and metabolic effects:
a comprehensive literature review. CNS Drugs. 2005; 19 Suppl 1: 1-93.
14. Newcomer JW. Metabolic considerations in the use of antipsychotic medications: a
review of recent evidence. J Clin Psychiatry. 2007; 68 (Suppl 1): 20-27.
53
 IMPLICATII ALE CATIONILOR BIVALENTI
IN DEPRESIA MAJORA

Mihai Nechifor, Cristina Vaideanu

1. Farmacologie UMF Gr. T Popa ― Iasi 2.Spitalul Clinic de Psihiatrie ― Socola ― Iasi
Autor pentru corespondenta : prof. Mihai Nechifor [email protected]

Depresia majora este una dintre cele mai severe afectiuni din clinica psihiatrica
iar frecventa si prevalenta accestei boli este in crestere atit in Romania cit si pe plan
international.Depresia majora este o boala cronica, recurenta care afecteaza multe
milioane de oameni de ambele sexe si de diferite virste in intreaga lume.In SUA si
Canada ,depresia majora si afectiunile in care exista stari depresive constitie circa 40%
din patologia psihiatrica.(World Health Report 2004 ).Aceasta bola se caracterizeaza
prin deprimare psihica puternica cu reducerea semnificativa a capacitatii de a avea o
stare de placere sau satisfacti, cu reducerea marcata a interesului pentru viata sociala ,
adesea prin insomnii si alte simptome.Un numar semnificativ dintre acesti bolnavi au
tentative reusite sau nereusite de suicid.Intelegerea mecanismelor patogenice implicate
in producerea acestei boli grave este esentiala atit pentru realizarea de progrese
terapeutice cit si pentru prevenirea aparitiei bolii sau a producerii recaderilor
recaderilor. Cationii bivalenti (calciu, magneziu, zincul, cuprul, manganul joaca roluri
complexe in intreg organismul uman inclusiv in functionarea sistemului nervos
central.variatii chiar moderate in concentratiile intra sau extracelulare ale acestor ioni
modifica functionarea neuronilor si nevrogliilor si influenteaza functionarea atit a
cortexului cit si a etajelor subcorticale. Mecanismele prin care cationii bivalenti
moduleaza functiile neuronale sunt :
a. Influentarea eliberarii presinaptice de neuromediatori
b.Implicatii in functionarea receptorilor membranari postsinaptici
c.Multe enzime intracelulare din neuroni sunt dependente de concentratiile
intracelulare ale acestor cationi
d.Excitabilitatea membranara este influentata de catre cationi
Datele clinice si experimentale existente au relevat existenta unor dezechilibre
importante in concentratiile unor cationi bivalenti in depresia majora.
Rezultatele comunicate de catre diferiti autori prezinta o oarecare heterogenitate
datorata in general faptului ca determinarile concentratiilor cationice nu au fost facute
toate in acelasi moment al evolutiei bolii si datorita unei gravitati diferite a bolii la
subiectii la care s-au facut aceste dozari cationice.Referitor la magneziu care este un
cation preponderent intracelular 99% din cantitatea totala de magneziu din organismul
uman gasindu-se intracelular si numai 1% extracelular din care circa 0,5% in lichidul
interstitial si circa 5% in plasma sanguina datele raportate de catre Young si colab. si
Kamei si colab au arata la pacienti cu depresie majora de gravitate diferita si aflati
diferite stadii de evolutie a bolii lipsa unor modificari bsemnificative a
concentrwatiilor magneziului plasmatic.Datele lui Levine si colab. 1999 si Nechifor M
si colab. 2003 au aratat ca la pacientii cu depresie majora severa concentratia
magneziu lui este plasmatic scazuta , iar Nechifor si colab. 2003,2006,2009 au aratat
ca in depresia majora de intensitate medie si severa concentraqtia intracelulara a
magneziului este intotdeauna semnificativ statistic scazuta inainte de tratament.
54
 Studiile noastre au aratat ca medicatia antidepresiva facuta cu medicamente din
diferite grupe cu structuri chimice si mecanisme de actiune diferite ( ex. sertralina ,
amitriptilina si altele ) au crescut semnificativ concentratia intracelulara a magneziului
dupa 4 saptamini de tratament . Aceasta crestere s-a corelat pozitiv puternic cu
ameliorarea simptomatologie clinice (evaluata cu scala de depresie Hamilton la toti
pacientii).( Nechifor si colab 2003, 2006,2011, Nechifor si Vaideanu 2014)
Magneziu are o actiune anxiolitica si antidepresiva.
Administrarea de magneziu in modele experimentale de depresie la animal (
depresie care nu este identica cu depresia majora din clinica umana ) au aratat un efect
antidepresiv al magneziului.Producerea de traumatisme craniene experimentale la
sobolan induce o stare de dpresie si un comportament depresiv. Administrarea de
magneziu la aceste animale reduce atit incidenta depresiei cit si severitatea ei ( Fromm
si colab) Magneziu administrat singur are un efect antidepresiv moderat la pacientii
adulti cu depresie majora.S-a aratat insa ca administrarea acestui cation reduce
semnificativ depresia post-partum ( Eby si Eby 2006 )
O alta situatie cind administrarea de produse cu magneziu a demagneziu a produs
un efect antidepresiv evident a fost depresia care apare la bonavii in virsta de peste 60
de ani cu diabet zaharat de tip II.La acesti pacienti administrarea zilnica de clorura de
magneziui 5% a avut un efect antideresiv semnificativ.
Magneziu isi exercita efectul antidepresiv prin mai multe mecanisme dintre care
consideram ca reducerea activitatii receptorilor post sinaptici NMDA pentru glutamat
este cel mai important.Activitatea sistemelor glutamatergice cerebrale este crescuta la
bolnavii cu depresie majora.Magneziu este un antagonist la nivelul canalului de calciu
cuplat cu receptorii NMDA.In acest fel este redusa actiunea stimulanta a glutamatului .
excesul de stimulare a receptorilor NMDA ( mai ales la nivelul amigdalei si al unor
zone corticale este inplicat si in producerea anxietatii.Iar actiunea anxiolitica
(demonstrata clinica) magneziului are cel putin in parte drept mecanism blocarea
intrarii calciului in neuroni prin canalele de calciu cuplate cu receptorii NMDA.
Un alt mecanism de actiune antidepresanta a magneziului este considerat a fi
influenta acstui cation asupra sistemelor monoaminergice cerebrale (Cardoso si
col.2009) Concentratia plasmatica a zincului a fost de asemenea scazuta la bolnavii
internati in urgenta cu depresie majora inainte de tratament.terapia antidepresiva a
crescut semnificativ nivelul zincului plasmatic dupa 4 saptamini de tratament (Nechifor
si colab 2003, Nechifor si Vaideanu 2014) saptamini de tratament. Vashum KP si colab
.2014 au aratat intr-un studiu facut pe adulti australieni faptul ca administrarea de zinc
zilnica reduce incidenta depresiei majore. Nowak si colab 2003 au observat un moderat
effect antidepresiv la pacientii cu depresie majopra tratati cu medicamente
antidepresive diverse.In depresia majora nivelul stresului oxidativ este crescut . Berh si
colab. 2012, Cumurcu si col 2009 au aratat ca unele medicamente antidepresive reduc
stresul oxidativ.Reducerea stresului oxidativ si cresterea potentialulului antioxidant
total s-a corelat pozitiv cu diminuarea simptomatologiei la pacientii cu depresie majora
tratati cu unele ntidepresive.
Acesta reducere a stresului oxidativ ar putea fi un mecanism de actiune
antidepresiv dar desigur nu cel principal deoarece alte substante ce reduc formarea de
radicali liberi nu au actiune antidepresiva. Zincul si magneziu sunt cationi care au si ei
o actiune antioxidanta . Aceasta ar putea contribui la actiunea acestor cationi fara a fi
55
singurul lor mecanism de actiune. In sprijinul ideii ca principalul mecanism de actiune
antidepresiva atit a Mg cit si a Zn se afla actiunea de reducere a activitatii
glutamatergice si de diminuarea a stimularii receptorilor NMDA de catre glutamat sunt
datele lui Deutschenbaur si colab 2015 si Dang si colab.2014 care au identificat si
pentru alte substante ce au un efect terapeutic mai mult sau mai putin antidepresiv la
pacientii cu depresie majora o actiune de reducere a transmisiei glutamaterice si
diminuare a activarii receptorilor NMDA cerebrali.Un antagonist necompetitiv al
receptorilor NMDA asa cum este ketamina are un efect intens in unele forme rezistente
de depresie majora (Hashimoto 2011). Pe linga datele noastre referitoare la nivelul
plasmatic redus al zincului la pacientii care se interneaza in spital cu depresie majora
inaintea oricarui tratament Mitsuya H si colab 2015 au aratat ca izolarea sociala,
starile de anxietate si depresie sunt mai frecvente la persoanele cu deficit de zinc.
Bibliografie
1. Nechifor M., Changement of cations concentration in unipolar and bipolar
disorder, Trace elements in food chain, Eds: M. Szilagy, K. Szentmihaly,
Hungarian Academy of Sciences, Budapest,Hungary, 2006, p. 362-366
2. Nechifor M., Magnesium in psychosis, In book New perspectives in magnesium
research – Nutrition and Health, editors: Zoshiki Nishizawa, Hirotoshii Morii, Jean
Durlach, Editura Springer 2006, p. 369-377
3. M. Nechifor, Magnesium in major depression, Magnes Res. 2009;22:163S-166S
4. Nechifor M: Interactions between magnesium and psychotropic drugs. Magnes
Res, 2008, 21, 97–100.
5. Nechifor M. Magnesium involvement in the central nervous system .Romanian J
Physiol 2006-2008, vol, 43-45, 111-117
6. Nechifor M Magnesium in psychosis In : Vink R. ,Nechifor M ( Eds )Magnesium
in the Central Nervous System Adelaide University Press,Adelaide ,Australia 2011
p.303-312
7. Eby G A, Eby K L, Murk H Magnesium in major depression In : Vink R. ,Nechifor
M ( Eds ) Magnesium in the Central Nervous System Adelaide University
Press,Adelaide ,Australia 2011 p313-330
8. Serefko A, Szopa1A, Wlay P, l Nowak G, Radziwoñ-Zaleska M, Skalski
M,Poleszak Ewa Magnesium in depression Pharmacological Reports 2013, 65,
547.554 World Health Report Changing history annex. Geneva 2004
9. Nechifor M, Văideanu C, Papadopol V, Interactions Between Antidepressant
Drugs and Bivalent Cations, Congresul National de Farmacie din Romania, 2014,
editia a XV-a, p. 162( in volum )
10. Levine J, Stein D, Rapoport A, Kurtzman L. High serum and cerebrospinal fluid
Ca/Mg ratio in recently hospitalized acutely depressed patients
Neuropsychobiology. 1999;39(2):63-70.
11. Nechifor M,Vaideanu C, Boisteanu P, Mindreci I, Cuciureanu R, Nechifor C. :
Advances in Mg Research Physiology, Pathology and Pharmacology.Escanero JE,
Alda J O, Guerra M, Durlach J ( Editors ) Zaragoza. Edit.Prensas Universitarias de
Zaragoza: 2003,p.177-181.
12. Kamei K, Tabata O, Muneoka K, Muraoka SI, Tomiyoshi R, Takigawa M.
Electrolytes in erythrocytes of patients with depressive disorders.Psychiatry Clin
Neurosci. 1998 52(5):529-33.
56
13. Young LT, Robb JC, Levitt AJ, Cooke RG, Joffe RT. Serum Mg2+ and
Ca2+/Mg2+ ratio in major depressive disorder Neuropsychobiology. 1996;34
(1):26-28.
14. Nowak G, Poleszak E, Sowa-Kuæma M, P: Magnesium and glutamate interaction
in depression and antidepressant therapy. Biol Psychiatry, 2010, 67, 195S.
15. Poleszak E, WlaŸ P, Kêdzierska E, Radziwoñ-Zaleska M, Pilc A, Fidecka S,
Nowak G: Effects of acute and chronic treatment with magnesium in the forced
swim test in rats. Pharmacol Rep, 2005, 57, 654–658.
16. Poleszak E, WlaŸ P, Szewczyk B, Kêdzierska E, Wyska E, Librowski T, et al.:
Enhancement of antidepressant-like activity by joint administration of imipramine
and magnesium in the forced swim test: Behavioral and pharmacokinetic studies
in mice. Pharmacol Biochem Behav, 2005, 81, 524–529.
17. Fromm L, Heath DL, Vink R, Nimmo AJ: Magnesium attenuates post-traumatic
depression/anxiety following diffuse traumatic brain injury in rats. J Am Coll
Nutr,2004, 23, 529S–533S.
18. Eby GA, Eby KL: Rapid recovery from major depression using magnesium
treatment. Med Hypotheses, 2006, 67, 362–370.
19. Cardoso CC, Lobato KR, Binfare RW, Ferreira PK, Rosa AO, Santos AR,
Rodrigues AL: Evidence for the involvement of the monoaminergic system in the
antidepressant-like effect of magnesium. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry, 2009, 33, 235–242.
20. Vashum KP1, McEvoy M2, Milton AH3, McElduff P4, Hure A5, Byles J6, Attia J7.
Dietary zinc is associated with a lower incidence of depression: findings from two
Australian cohorts. J Affect Disord. 2014;166:249-57
21. Nowak G, Siwek M, Dudek D, Ziêba A, Pilc A: Effect of zinc supplementation on
antidepressant therapy in unipolar depression: a preliminary placebo-controlled
study.Pol J Pharmacol, 2003, 55, 1143–1147.
22. Behr GA, Moreira JC, Frey BN: Preclinical and clinical evidence of antioxidant
effects of antidepressant agents: implications for the pathophysiology of major
depressive disorder. Oxid Med Cell Longev, 2012, doi: 10.1155/2012/609421.
23. Cumurcu BE, Ozyurt H, Etikan I, Demir S, Karlidag R:Total antioxidant capacity
and total oxidant status in patients with major depression: impact of antidepressant
treatment. Psychiatry Clin Neurosci, 2009, 63, 639–645.
24. Beck J, Kiyhankhadiv A, Mühlhauser M, Role of calcium, glutamate and NMDA
in major depression and therapeutic application. Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. 2015 Mar 4. doi: 10.1016/j.pnpbp.2015.02.015.
25. Dang YH, Ma XC, Zhang JC, Ren Q, Wu J, Gao CG, Hashimoto K Targeting of
NMDA receptors in the treatment of major depression Curr Pharm Des.
2014;20(32):5151-9.
26. Hashimoto K1.The role of glutamate on the action of antidepressants. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2011 Aug 15;35(7):1558-68
27. Mitsuya H, Omata N, Kiyono Y, The co-occurrence of zinc deficiency and social
isolation has the opposite effects on mood compared with either condition alone
due to changes in the central norepinephrine system. Behav Brain Res. 2015 ;
284:125-130

57
 IMPLICAŢII ALE IMIDAZOLINELOR ŞI RECEPTORILOR
IMIDAZOLINICI ÎN COMPORTAMENTUL NORMAL ŞI
PATOLOGIC
Rusu G.1, Mititelu-Tarţău L.1, Galeş C.2, Nechifor M.1
1
Departamentul de Farmacologie 2Catedra Histologie, Universitatea de Medicină şi
Farmacie ‖Gr. T. Popa‖, Iaşi
autor corespondent: Mititelu-Tarţău L., email: [email protected]

1. Receptorii imidazolinici
Receptorii imidazolinici au fost identificaţi în anul 1984, fiind cunoscute până în
prezent patru tipuri: I1, I2, I3 și I4 Tipul al doilea de receptori imidazolinici prezintă
două subtipuri, a căror numerotare s-a realizat în raport de sensibilitatea la amilorid:
I2A fiind sensibili şi I2B insensibili la amilorid. Receptorii imidazolinici constituie
situsuri de legare cu mare afinitate a compuşilor conţinând structură imidazolinică.
Activarea receptorilor imidazolinici determină: acţiuni diverse și foarte variate (Lowry
JA, 2014). Receptorii imidazolinici sunt localizaţi atât la nivel central, cât şi în
periferie fiind implicaţi în numeroase procese fiziologice şi patologice. Dintre
principalele acțiuni cunoscute care se produc după stimularea receptorilor
imidazolinici menționăm :
Receptorii I1 mediază acţiunile inhibitorii simpatice ale derivaţilor imidazolinici,
cu scăderea presiunii arteriale, I2 modulează nivelul monoaminelor centrale şi
activează axa hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană, iar I3 (și posibil și I1) secreţia
de insulină în celulele beta Langerhans pancreatice (Lowry JA, 2014, Nechifor et al.
1995 ). Activarea receptorilor I2 ar putea să joace un rol în prevenirea apariției sau în
reducerea intensității stărilor depresive. Până în prezent au fost caracterizaţi 4 liganzi
endogeni ai receptorilor imidazolinici, dintre aceştia, cea mai cunoscută şi studiată
fiind agmatina (arginină decarboxilată). Aceasta acţionează şi ca ligand pentru
receptorii α2 adrenergici, ca antagonist al acţiunii glutamatului asupra receptorilor
NMDA (N-metil-D-aspartat), modulând totodată activitatea nitric oxid sintazei
neuronale (Satriano J et al., 2001). Ceilalţi trei agoniști naturali sunt: Harman şi
Harmalan (varietăţi de betacarboline) şi Robotid (acid imidazol acetic).
2. Efecte farmacodinamice centrale ale stimulării receptorilor imidazolinici :
Sistemul imidazolinic cerebral este implicat în multiple funcţii ale sistemului
nervos central între care comportamentul. Numeroase cercetări experimentale dar şi
studii clinice şi anatomopatologice au pus în evidenţă existenţa unor interrelaţii între
sistemele imidazolinic, dopaminergic, adrenergic, glutamatergic, opioid, ceea ce poate
explica influenţele pe care o serie de substanţe cu acţiune la nivelul receptorilor
imidazolinici le exercită la nivelul mecanismelor patogenice în diferite tulburări
cognitive, perturbări de comportament şi în afecţiuni motorii (Jiang S.Y. et al., 2010).
2.1. Influenţa sistemului imidazolinic asupra comportamentului
Dintre implicaţiile la nivelul sistemului nervos central ale receptorilor
imidazolinici menţionăm importanţa tipului I2 pentru prevenirea şi reducerea depresiei
şi diminuarea comportamentului suicidar.
Receptorii I1 sunt localizaţi în special la nivelul creierului, cu o densitate
crescută în striat, pallidum, gyrus dentatus din hipocamp, în amigdală şi substanţa
neagră. Numeroase alte studii au relevat o supraexprimare a situsurilor imidazolinice
58
de pe plachete şi din creier (din arii cerebrale implicate în căile patogenice ale
tulburărilor de comportament), cu creşterea marcată a densităţii receptorilor I1 de pe
plachete la pacienţii cu depresie, comparativ cu cei normali (Holt A, 2003). Mai mult
chiar, în urma tratamentului cronic cu unele antidepresive (cum ar fi desipramină,
fluoxetină, citalopram, imipramină, clomipramină, bupropionă), densitatea receptorilor
I1 de pe plachete se reduce la valori apropiate cu cele de la martor (Halaris A, 2002).
Scăderea densităţii acestor receptori este direct proporţională cu concentraţia
plasmatică a bupropionei, fapt care sugerează ideea că densitatea receptorilor
imidazolinici I1 de pe plachete ar putea reprezenta un marker al depresiei majore
unipolare (Holt A., 2003) Mai mult chiar, s-a demonstrat că un antagonist al
receptorilor I2 cum este idazoxanul înlătură efectele antidepresive ale desipraminei la
testul înotului forţat la şoarece (Rénéric JP, 2001).
Agonistul imidazolinic endogen agmatina, a demonstrat efecte antidepresive,
analgezice, anxiolitice şi neuroprotectoare pe modele experimentale la rozătoare (Li
YF, 2003,Lavinsky D, 2003), deşi implicarea receptorilor imidazolinici, mecanismele
fiziopatologice implicare nu a fost confirmată. Clonidina, medicament antihipertensiv
cu acţiune centrală, agonist alfa2 presinaptic şi agonist al receptorilor I1, mediază
acţiunile simpato-inhibitorii ale imidazolinelor fiind, de asemenea, utilizată în
tratamentul unor boli psihice, precum manifestări obsesiv-compulsive, stări de panică,
schizofrenie sau tulburări afective (Keller S, 2003).
Participarea sistemului imidazolinic în neuromodularea transmisiei
serotoninergice şi adrenergice la nivelul sistemului limbic, se pare că are un efect
semnificativ în medierea comportamentului, fapt care explică rolul potenţial al
liganzilor imidazolinici în unele tulburări afective. Astfel, studii experimentale au
demonstrat faptul că:
agonistul receptorilor imidazolinici I2 BU224 creşte nivelul noradrenalinei şi
corticosteronului în nucleul paraventricular, cortexul frontal şi hipocamp, precum
şi nivelurile serotoninei în nucleul dorsal al rafeului (Finn DP, 2004).
derivatul imidazolinic 2-BFI, agonist al receptorilor I2 şi inhibitor selectiv al
activităţii MAO-A in vitro, manifestă efecte antidepresive şi anxiolitice în testul de
suspensie a cozii şi cel al înotului forţat, fără a influenţa însă activitatea
locomotorie la testele open field şi elevated plus-maze la şoarece. Efectele sale
antidepresive au fost înlăturate de antagonistul I2 idazoxan pe aceleaşi modele
experimentale de comportament (Tonello R, 2012)
liganzii selectivi I2 (de exemplu, BU224) nu au prezentat efecte de tip antidepresiv la
testul înotului forţat la şoareci knokout, cu lipsa receptorilor I2 (O'Neill MF, 2001).De
observat însă că acest tip de depresie nu este similar cu depresia majoră din clinica
umană.
Se cunoaşte faptul că situsurile de legare ale receptorilor I2 sunt situsuri
allosterice localizate pe monoaminoxidază (MAO), enzimă responsabilă de
deaminarea oxidativă a unor neurotransmiţători: serotonină, noradrenalină şi
dopamină, şi a unor amine exogene. Funcţionarea anormală a acestei enzime se pare
că e implicată într-o serie de boli psihice, cum ar fi depresia (Lanni C, 2009).
Cercetări experimentale au arătat că serie de compuşi imidazolinici sunt capabili să
inhibe MAO, iar administrarea la şobolan a unor inhibitori MAO induce o scădere
marcată a densităţii receptorilor I2 în creier şi ficat (Finn DP, 2004). Studiile
59
 imunohistochimice efectuate pe fragmente de creier prelevate postmoretm de la
sinucigaşi cu depresie, au evidenţiat reducerea numărului de receptori I2 şi
deprimarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliană (Smith KL, 2009). Se
consideră că această acţiune inhibitorie asupra MAO a liganzilor selectivi I2
contribuie la proprietăţile antidepresive ale acestora (Finn DP, 2004). Astfel de
evidenţe, sugerează ideea că substanţele cu potenţial de modificare a activității MAO
prin intermediul situsului modulator al enzimei, ar putea constitui agenţi
farmacologici cu efecte relevante și implicații interesante în patologia tulburărilor
afective. În studii preclinice avansate se află agonistul receptorilor imidazolici I2
CR4056 care inhibă MAOA (Smith KL et al., 2009).
2.2. Influenţa sistemului imidazolinic în medierea nocicepţiei
Date din literatură evidenţiază faptul că agmatina este implicată în medierea
răspunsului la stres, a analgeziei, a adicţiei la diferite substanțe, în modularea
producerii convulsiilor şi în neuroprotecţie (Halaris A, 2003). Studii experimentale pe
animale de laborator, dar şi studii clinice, au evidenţiat faptul că, niveluri scăzute de
agmatină se asociază cu un răspuns crescut la stres, dar şi cu anumite modificări
patologice, cum ar fi anxietatea sau depresia (Wu N, 2005). Cercetările asupra
agmatinei, precum şi determinarea concentraţiei sale la nivel plasmatic şi în creier,
deschid noi oportunităţi de cercetare privind implicarea sistemului imidazolinic în
diferite procese patologice.
Existenţa receptorilor imidazolinici la nivelul sistemului nigrostriat şi a
amigadalei, ca şi interrelaţiile cu sistemul dopaminergic de la acest nivel sugerează o
implicare a sistemului imidazolinic în funcţionarea sistemului de recompensă (reward
system) în procesele motivaţionale dar şi în anxietate.
Cercetări experimentale au evidenţiat faptul că liganzii receptorilor I2
manifestă acţiune analgezică şi potenţează efectele opioidelor, atât pe modele
experimentale de durere acută, cât şi cronică, probabil prin stimularea neuronilor din
locus ceruleus şi prin eliberarea de beta endorfine. De asemenea, liganzii receptorilor I2
diminuă instalarea toleranţei la opioide.
Diverse studii experimentale demonstrează influenţarea farmacologică a
nocicepţiei prin intermediul sistemului imidazolinic:
agmatina şi agonistul I2 2-BFI manifestă efecte analgezice la testul imersiei cozii
(Sampson C, 2012) şi la testul tail flick (Bhalla S, 2011), potenţând acţiunea
antinociceptivă a morfinei, tramadolului şi oxicodonei pe aceste modele de durere
somatică la şobolan (Thorn DA, 2011) (Bhalla S, 2011)
clonidina şi rilmenidina produc efecte analgezice la testul cu formalină la şobolan
(Sabetkasae M, 2004),
clonidina potenţează acţiunile antinociceptive ale tramadolului la testele tail flick şi
hot plate la şoarece, efecte care sunt antagonizate de administrarea de idazoxan
(Andurkar SV, 2012),
agoniştii I2 2-BFI şi BU224 manifestă efecte antinociceptive la testul de
contorsiune cu soluţie salină hipertonă la şobolani şi potenţează analgezia
morfinică (Li JX, 2011)
agoniştii I2 2-BFI, BU224 şi tracizolina atenuează hiperalgezia mecanică şi termică
pe modelele experimentale de constricţie cronică a sciaticului, respectiv de artrită

60
 cronică produsă cu adjuvant Freund, efecte care sunt antagonizate de idazoxan (Li
JX, 2014);
2-BFI potenţează acţiunea morfinei de reducere a hiperalgeziei mecanice pe
modelul de durere inflamatorie cronică cu adjuvant Freund (Li JX, 2014),
agonistul I2 CR4056 induce efecte antinociceptive pe diferite modele de durere
inflamatorie (inflamaţia acută a labei cu capsaicină, artrita cronică cu adjuvant
Freund) şi neuropată (neuropatia diabetică indusă cu streptozotocină, modelul
cronic de allodinie, prin injectare de acid în muşchiul gastrocnemian – ce induce
un sindrom dureros cronic similar fibromialgiei) la şobolan (Ferrari F, 2011),
efecte care sunt antagonizate de către idazoxan (Lanza M, 2014);
CR4056 potenţează efectele analgezice şi diminuă toleranţa la morfină, în cursul
tratamentului cronic pe modelele de artrită cu adjuvant Freund şi de durere
neuropatică prin ligatură de sciatic la şobolan (Li JX, 2014)
idazoxan diminuă toleranţa la morfină şi pentazocină în cadrul testului tail flick la
şobolan (Boronat MA, 1998)
efaroxan reduce intensitatea condiţionării de loc la morfină (Ciubotariu D.,
Nechifor M 2012).
3. Cercetări experimentale privind efectele efaroxanului şi idazoxanului asupra
comportamentului spontan şi a funcţiei motorii la şobolan
Noi am testat influenţa antagoniştilor receptorilor I1 (efaroxan) şi I2 (idazoxan).
Am lucrat pe şobolani albi Wistar, urmărind evaluarea efectelor efaroxanului şi
idazoxanului asupra activităţii motorii spontane (prin testul Actimetrului) şi asupra
funcţiei motorii şi a rezistenţei la efort (prin testul benzii rulante).
În condiţiile noastre experimentale, administrarea idazoxanului şi efaroxanului
a produs diminuarea marcată a activităţii globale, a numărului de tentative de evadare,
şi totodată o reducere semnificativă a activităţii de explorare a mediului înconjurător şi
a comportamentului de auto-întreţinere al şobolanului, la testul Actimetrului. De
asemenea, administrarea intraperitoneală de idazoxan şi efaroxan a determinat o
creştere a capacităţii motorii şi a rezistenţei la efort fizic, la testul benzii rulante la
şobolan. Efectele idazoxanului au fost mai intense decât cele ale efaroxanului pe aceste
modele de comportament la şobolan. Rezultatele noastre au arătat o influenţă certă a
antagoniştilor receptorilor I1 şi I2 asupra comportamentului motor.
Apreciem faptul că agoniştii dar şi antagoniştii selectivi ai receptorilor
imidazolinici au perspective certe de a deveni medicamente în clinica psihiatrică.
Bibliografie:
1. Andurkar SV, Gendler L, Gulati A, Tramadol antinociception is potentiated by
clonidine through α₂-adrenergic and I₂-imidazoline but not by endothelin ET(A)
receptors in mice, Eur J Pharmacol 2012, 15;683(1-3):109-115.
2. Bhalla S, Rapolaviciute V,Determination of α(2)-adrenoceptor and imidazoline
receptor involvement in augmentation of morphine and oxycodone analgesia by
agmatine and BMS182874, Eur J Pharmacol, 2011, 25;651(1-3):109-121.
3. Ciubotariu D., Nechifor M., Involvement of imidazoline system in drug addiction.
Rev Med Chir Soc Nat, 2012; 116(4):1118-1122.
4. Ferrari F, Fiorentino S, Mennuni L et al., Analgesic efficacy of CR4056, a novel
imidazoline-2 receptor ligand, in rat models of inflammatory and neuropathic
pain, J Pain Res, 2011, 4: 111-125.
61
5. Finn DP, Hudson AL, Kinoshita H et al., Imidazoline2 (I2) receptor - and alpha2-
adrenoceptor-mediated modulation of hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity
in control and acute restraint stressed rats, J Psychopharmacol, 2004;18(1):47-53.
6. Halaris A, Piletz JE., Relevance of imidazoline receptors and agmatine to
psychiatry: a decade of progress, Ann N Y Acad Sci, 2003, 1009:1-20.
7. Halaris A, Zhu H, Ali J et al., Down-regulation of platelet imidazoline-1-binding
sites after bupropion treatment. Int J Neuropsychopharmacol 2002;5(1):37-46.
8. Holt A, Imidazoline binding sites on receptors and enzymes: Emerging targets for
novel antidepressant drugs?, J Psychiatry Neurosci 2003;28(6): 409-414.
9. Jiang SX, Zheng RY, Zeng JQ et al., Reversible inhibition of intracellular calcium
influx through NMDA receptors by imidazoline I(2) receptor antagonists, Eur J
Pharmacol, 2010, 629(1-3): 12-19.
10. Keller S, Frishman WH. Neuropsychiatric effects of cardiovascular drug therapy.
Cardiol Rev 2003;11(2):73-93. 3.
11. Lanni C, Govoni S, Lucchelli A et al., Depression and antidepressants: molecular
and cellular aspect, Cell Mol Life Sci, 2009, 66: 2985-3008
12. Lanza M, Ferrari F, Menghetti I et al., Modulation of imidazoline I2 binding sites
in male and female rats, BMJ, 2014, 171(15): 3693-3701.
13. Li JX, Thorn DA, Qiu Y et al., Antihyperalgesic effects of imidazoline I2 receptor
ligands in rat models of inflammatory and neuropathic pain, Br J Pharmacol,
2014, 171(6): 1580-1590.
14. Li YF, Gong ZH, Cao JB, Antidepressant-like effect of agmatine and its possible
mechanism. Eur J Pharmacol 2003;469:81-88.
15. Lowry JA, Brown JT, Significance of the imidazoline receptors in toxicology,
Clin Toxicol, 2014;52(5):454-469.
16. Nechifor M, Filip C, Teslarui E, A.influence of clonidine on Alloxan-Induced
Diabetes in Rats.Ann N Y acad Sci. 1995 ;763:377-379
17. O'Neill MF, Osborne DJ, Woodhouse SM et al., Selective imidazoline I2 ligands
do not show antidepressant-like activity in the forced swim test in mice, J
Psychopharmacol, 2001, 15:18-22.
18. Rénéric JP, Bouvard M, Stinus Idazoxan and 8-OH-DPAT modify the behavioral
effects induced by either NA, or 5-HT, or dual NA/5-HT reuptake inhibition in the
rat forced swimming test, Neuropsychopharmacol, 2001, 24: 379-390.
19. Sabetkasae M, The effects of imidazoline compounds on nociception in animal
pain model, IJPR, 2004, 31,3(1): 18-18.
20. Sampson C, Zhang Y, Del Bello F et al., Effects of imidazoline I2 receptor ligands
on acute nociception in rats, Neuroreport, 2012;23(2):73-77.
21. Satriano J, S et al. Suppression of inducible nitric oxide generation by agmatine
aldehyde: beneficial effects in sepsis. J Cell Physiol 2001;188(3):313-320.
22. Smith KL, Jessop DS, Finn DP, Modulation of stress by imidazoline binding sites:
implications for psychiatric disorders, Stress, 2009, 12(2):97-114.
23. Tonello R, et al., The potential antidepressant-like effect of imidazoline I2
Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biol Psychiatry, 37(1), 2012: 15-21.
24. Wu N, Su RB, Xu B et al., IRAS, a candidate for I1-imidazoline receptor,
mediates inhibitory effect of agmatine on cellular morphine dependence. Biochem
Pharmacol, 2005;70:1079-1087.
62
 SINOVITA REUMATOIDĂ – MECANISME FIZIOPATOGENICE

Elena Rezuş, Alexandra Burlui, Mihaela Bădulescu, Anca Cardoneanu

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa‖, Iaşi
Clinica de Reumatologie I, Spitalul Clinic de Recuperare, Iaşi
Elena Rezuş, [email protected]

Poliartrita reumatoidă este o afecţiune autoimună cronică, cu etiologie

multifactorială, caracterizată prin prezenţa inflamaţiei şi a distrucţiilor osoase, toate
acestea conducând la deformări articulare, poziţii vicioase şi, în evoluţie, la un risc
crescut de invaliditate. Un prim target patogenic al PR este membrana sinovială, nivel
la care se desfăşoara întregul tablou imunologic al afecţiunii, rezultatul constând în
apariţia sinovitei cu cele trei etape ale sale: exsudativă, caracterizată prin edem şi
vasodilataţie, infiltrativ-proliferativă (hiperplazia intimei) şi granulomatoasă
(dezvoltarea panusului articular) (1,2). Severitatea sinovitei poate prezice riscul de
apariţie al distrucţiilor articulare din cadrul poliartritei reumatoide (1,5). Succesiunea
evenimentelor patogenice este întregită de angiogeneză, care conferă poliartritei
reumatoide un caracter proliferarativ de tip tumoral.
Deşi au fost incriminaţi o serie de factori de mediu, precum fumatul, în
apariţia poliartritei reumatoide, în special la pacienţii la care s-a demonstrat prezenţa
epitopului reumatoid, rolul imunităţii înnăscute în procesul patogenic reprezintă încă
un subiect de cercetare. Tabloul clinic dominat de simptomatologie algică, tumefacţii
articulare, redoare matinală şi distrucţie vizibilă radiologic a articulaţiilor interesate
este rezultatul procesului inflamator cronic de la nivel sinovial caracterizat de
interacţiunea dintre sinoviocitele fibroblast-like şi celulele aparţinând imunităţii
nespecifice reprezentate de macrofage, celule dendritice, mastocite şi natural killer
(NK), dar şi ale sistemului imunitar adaptativ cum sunt limfocitele B si T. Elementelor
menţionate mai sus li se alătură complexele imune, complementul seric, citokine cu
acţiune autocrină şi paracrină şi chemokine cu proprietăţi proinflamatorii şi/sau
antiinflamatorii (3).
Până în prezent, o serie de studii au obiectivat corelaţia densităţii minerale
osoase la nivelul mâinilor cu gradul de activitate a bolii, scăderea capacităţii
funcţionale şi progresia radiologică in PR. Studiile recente au demonstrat relaţia dintre
scăderea precoce a densităţii minerale osoase la pacienţii cu poliartrită reumatoidă şi
progresia radiologică a bolii la 1 an (4,6).
În evoluţia sinovitei există o serie de mecanisme menite să întretină procesul
inflamator. Astfel, un prim eveniment este reprezentat de activarea limfocitului T
CD4+ (Fig.1) prin intermediul unui antigen care poate fi de natură exogenă (viral etc.)
sau endogenă (colagen de tip II, proteină citrulinată etc.) (7,8).

63
 Fig.1 Procesul imunologic implicat în distrucţiile osoase. Activarea limfocitului T şi
interacţiunea RANK-RANKL.
Marc C. Hochberg, Josef S. Smolen, Alan J. Silman. Rheumatology 6th edition, p.778.

Activarea limfocitului T CD4+ are o influenţă majoră asupra

monocitelor, macrofagelor şi sinoviocitelor fibroblast-like, acestea producând
citokine precum IL-1, IL-6 şi TNFα şi, de asemenea, asupra condrocitelor care
secretă matrix metaloproteinaze (7,8).
Cu ajutorul biologiei computaţionale a fost realizată o "hartă" a interacţiunilor la
nivel molecular implicate în procesul patogenic din poliartrita reumatoidă. Pe baza
datelor din literatura de specialitate a fost reprezentată grafic "reţeaua" interrelaţiilor
moleculare şi cea a reglării genetice, legatura dintre cele două fiind reprezentată de
diverşi factori de transcripţie. Dintre reţelele în care a fost împărţită harta sus-
menţionată, două au avut în centru sinoviocitele fibroblast-like şi sinoviocitele
macrofag-like, subliniind rolul activ al acestora în procesul patogenic (9).
TNF şi IL-1 au o contribuţie importantă în desfăşurarea procesului patogenic
din poliatrita reumatoidă. TNF este secretată în principal de către monocite şi
macrofage, dar poate fi şi un produs al limfocitelor T, limfocitelor B sau fibroblaştilor.
Rolul principal al TNF este acela de a declanşa şi potenţa procesul inflamator, atât
prin stimularea propriei sinteze, cât şi prin inducerea secreţiei altor citokine (IL-1, IL-
6, IL-8, chemokine, matrix metaloproteinaze etc.). De asemenea, TNF stimulează
expresia moleculelor de adeziune pe suprafaţa celulelor endoteliale, molecule care, prin
interacţiunea cu liganzii specifici situaţi la nivelul leucocitelor, determină un transport
crescut de globule albe în lichidul sinovial, astfel perpetuându-se procesul inflamator.
Deşi este o citokină al cărei efect proinflamator a fost îndelung demonstrat, totuşi, în
condiţii fiziologice, TNF inhibă inflamaţia în mod indirect prin stimularea secreţiei de
corticotropină de la nivelul glandei pituitare, cu secreţie ulterioară de cortizol (7, 10).

64
 TNF este implicat într-un număr mare de procese biologice: proliferare
celulară, diferenţiere, apoptoză, metabolism lipidic şi coagulare. Rolul acestei citokine
a fost descris în PR, diferite tipuri de cancer şi fenomenul de rezistenţă la insulină.
TNF reprezintă o ţintă terapeutică importantă în PR, tratamentul cu anticorpi
monoclonali anti-TNF (adalimumab, infliximab) sau analog de receptor pentru TNF
(etanercept) dovedindu-şi eficienţa în numeroase trialuri clinice. De asemenea, a fost
evidenţiată contribuţia glucocorticoizilor (dexametazonă) la down-reglarea expresiei
genelor corespunzătoare TNF şi IL-1β (11).
IL-1, eliberată de către macrofage, în principal, dar şi de fibroblaşti, limfocite,
neutrofile, este considerată a fi citokina proinflamatorie dominantă în cadrul sinovitei
reumatoide. Este principala citokină responsabilă de distrucţiile osoase şi
cartilaginioase prin influenţa sa asupra interacţiunii RANK-RANKL şi asupra TNF în
procesul de formare al osteoclastelor. Interacţiunea RANK-RANKL (Fig.1) este
definitorie în osteoclastogeneză şi, ulterior, în distrucţiile osoase. În condiţii fiziologice
RANKL este secretat de către osteoblaste, iar RANK este exprimat la nivelul
monocitelor. În PR, inflamaţia şi implicit mediul citokinic de la nivelul sinovialei
determină ca limfocitele T să-şi crească expresia de suprafaţă a RANKL şi, de
asemenea, sinoviocitele fibroblast-like să exprime RANKL, acest lucru conducând la
transformarea cât mai multor monocite în osteoclaste, cu amplificarea procesului de
distrucţie osoasă (8).
IL-1β este o citokină aparţinând familei IL-1. Este produsă de macrofagele
activate şi reprezintă un mediator important al inflamaţiei în PR participând în diverse
procese la nivel celular (diferenţiere, apoptoză, proliferare celulară). Dexametazona
scade stabilitatea moleculei de ARNm corespunzătoare genei IL-1B. De asemenea,
acelaşi antiinflamator steroidian s-a dovedit un inhibitor potent al expresiei genei IL-6
indusă de IL-1B în sinoviala pacienţilor cu PR. Corespunzător ultimelor studii,
răspunsul la tratamentul cu Metotrexat ("gold standard" în PR) pare să depindă de
genotipul IL-1 (11).
În afara IL-1 există şi alte citokine (IL-6, IL-8, IL-11, IL-17 ,TNF- ), de
asemenea pro-inflamatorii, implicate în formarea de osteoclaste. IL-4, IL-10, IL-13,
IL-18, IFN- şi IFN- , care fac parte din rândul citokinelor anti-inflamatorii sunt în
acelaşi timp şi anti-osteoclastogenetice. Există şi citokine cu efect dual, anti şi
proinflamator, TGF şi IL-6 (Fig.2), acestea contribuind la restabilirea echilibrului
imunologic în poliartrita reumatoidă (7).
Interleukina 6 (IL-6) are, conform studiilor, o funcţie notabilă în desfăşurarea
procesului inflamator şi maturarea limfocitelor B. Producţia de IL-6 se intensifică în
ariile afectare de procesul inflamator acut sau cronic. S-a stipulat că dinamica
funcţională a IL-6 joacă un rol crucial în răspunsul la etanercept, iar cercetările în
domeniul terapeutic se concentrează asupra moleculelor cu acţiune asupra IL-6 sau
receptorului acesteia, IL-6a. O altă asociere notabilă este cea dintre efectul
imunosupresor al glucocorticoizilor şi IL-6. Astfel, s-a obiectivat capacitatea
dexametazonei de a suprima gena răspunzătoare de sinteza IL-6 în celulele aparţinând
ţesutului conjunctiv din sinoviala pacienţilor cu PR. Mecanismul de acţiune al
dexametazonei în acest caz implică modificarea stabilităţii moleculei de ARNm
corespunzătoare genei IL-6 (9, 12).

65
Fig.2 Citokinele pro şi anti inflamatorii în condiţii fiziologice. TGF şi IL-6 au efect
dual. În poliartrita reumatoidă domină citokinele proinflamatorii.
William P. Arend. Physiology of Cytokine Pathways in Rheumatoid Arthritis. Arthritis
Care & Research 2001, 45:101–106.

EGFR este o proteină transmembranară aparţinând superfamiliei protein-

kinazelor şi este un receptor corespunzător membrilor familiei EGF (epidermal growth
factor) implicată în procesul patogenic din PR. Cuplarea EGF/EGFR conduce la
dimerizarea receptorului şi la proliferare celulară (9).
Proteina C-reactivă (CRP) reprezintă un biomarker valoros pentru diagnostic şi
evaluarea gradului de activitate a bolii la bolnavii cu poliartrită reumatoidă. Însă CRP
nu este doar un produs al procesului inflamator ci are şi efect protrombotic şi
proinflamator. Cercetările din ultimii ani corelează valorile CRP cu importanţa
distrucţiei osoase demonstrând creşterea CRP în paralel cu IL-6, dar nu şi cu RANKL.
Analiza imunohistochimică a sinovialei pacienţilor cu PR a evidenţiat expresia mai
pronunţată a CRP la pacienţii cu PR în comparaţie cu artroza. CRP stimulează
producţia de RANKL şi induce diferenţierea osteoclastelor din monocite şi resorbţia
osoasă în absenţa RANKL (13).
S-a demonstrat faptul că IL-6, TLR2 şi TLR4 (toll-like receptor 2,4) sunt, de
asemenea, implicate în procesul patogenic din PR. Dintre acestea, TLR2 nu reprezintă
o ţintă terapeutica. TLR4 detectează lipopolizaharide generând semnale care activează
imunitatea nespecifică (înnăscută) (3).
Mecanismul etiopatogenic complex care stă la baza poliartritei reumatoide
rămâne un subiect activ de cercetare la nivel mondial. Reţeaua intricată de factori pro-
şi antiinflamatori implicaţi în patogenia bolii cuprind atât imunitatea celulară cât şi cea
umorală. Proiectele de cercetare din ultimii ani au drept subiect obţinerea de noi
molecule cu acţiune ţintită pe citokinele şi celulele responsabile de bulversarea
imunologică specifică bolii. "Harta" interacţiunilor moleculare scoate în evidenţă
target-urile principale ale terapiei biologice: limfocitul B (Rituximab), limfocitul T
66
(Abatacept),TNF (Adalimumab, Infliximab, Certolizumab pegol, Golimumab,
Etanercept), IL-1 (Abatacept), IL-6 (Tocilizumab) sporind şansele bolnavilor cu PR de
a atinge remisiunea (9).

Bibliografie
1. Ionescu R. Esenţialul în reumatologie, ediţia a II- a revizuită, Ed. Medicală
Amaltea, Bucureşti 2007, pag. 214-252.
2. Marc C. Hochberg, Josef S. Smolen, Alan J. Silman. Rheumatology 6th edition,
p.758-782.
3. Carol A. Hitchon and Hani S. El-Gabalawy. The Synovium in Rheumatoid
Arthritis. The Open Rheumatology Journal, 2011, 5:107-114 .
4. Anshul Rastogi, Jakob Algulin, Pamela Mangat, Adrian K. P. Lim, Keshthra
Satchithananda,Joseph V. Hajnal and Peter C. Taylor. Early metacarpal bone
mineral density loss using digital X-Ray radiogrammetry and 3-Tesla wrist
MRI in established rheumatoid arthritis: A longitudinal one-year observational
study. In: Arthritis, Volume 2015.
5. Maxime Dougados, Valérie Devauchelle-Pensec et al. The ability of synovitis
to predict structural damage in rheumatoid arthritis: a comparative study
between clinical examination and ultrasound. Ann Rheum Dis 2013; 72:665–
671.
6. Gamze Kilic, Salih Ozgocmen. Hand bone mass in rheumatoid arthritis: A
review of the literature. WJO 5th Anniversary Special Issues (10): Rheumatoid
arthritis; 2015; 6: 106-116.
7. William P. Arend. Physiology of cytokine pathways in rheumatoid arthritis.
Arthritis Care & Research 45:101–106, 2001.
8. SeungMin Jung,1 Kyoung Woon Kim et al. Cytokine -mediated bone
destruction in rheumatoid arthritis. In: Arthritis, Volume 2014.
9. Gang Wu, Lisha Zhu et al. A comprehensive molecular interaction map for
rheumatoid arthritis. PLoS ONE 5(4): e10137.
10. Ernest H.S Choy M.D, Gabriel S. Panayi M.D, Sc. D. Cytokine pathways and
joint inflammation in rheumatoid arthritis. N Engl J Med, Vol. 344, No. 12,
March 22, 2001.
11. Glynn Dennis Jr., Cecile TJ Holweg et al. Synovial phenotypes in rheumatoid
arthritis correlate with response to biologic therapeutics. In: Arthritis Research
& Therapy, 2014;16:R90.
12. I. González-Álvaro, A.M. Ortiz, I.V. Seoane et al. Biomarkers Predicting a
Need for Intensive Treatment in Patients with Early Arthritis. Current
Pharmaceutical Design, 2015, 21, 170-181.
13. Kyoung-Woon Kim, Bo-Mi Kim et al. Role of C-reactive protein in
osteoclastogenesis in rheumatoid arthritis. In: Arthritis Research & Therapy
(2015)17:41.

67
 OSTEOPOROZA SISTEMICĂ- AFECŢIUNE SILENȚIOASĂ DAR
INVALIDANTĂ PENTRU PACIENȚII NEUROLOGICI – CAZ CLINIC
Raluca-Oana Barzoi1, Manuela Ciocoiu2
1 – Secția de Recuperare Neuromotorie,Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi
2 - Disciplina de Fiziopatologie,UMF ―Grigore T. Popa‖ Iași
Raluca-Oana Bârzoi: [email protected]

Introducere
Osteoporoza este una dintre cele mai răspândite afecțiuni, cu incidență în
creștere la persoanele trecute de 50 ani, fiind de două ori mai frecventă la femei față de
bărbați, mai ales după instalarea menopauzei. Este o afecțiune metabolică silențioasă
dar foarte severă, caracterizată prin scăderea masei osoase și degradarea
microarhitecturii țesutului osos, având consecință fragilitatea structurii osoase și
creșterea riscului de fractură, cele mai frecvente sedii fiind coloana vertebrală, șoldul și
radiusul distal (1, 2). Procesul de remodelare osoasă se desfășoară în mai multe etape.
Există diverse modificări metabolice care pot interveni în acest proces: imobilizarea,
deficiența de estrogen, hiperparatiroidismul, acidoza metabolică, boli inflamatorii
sistemice și locale. Acestea pot crește numărul de osteoclaste, stimulând astfel
resorbția osoasă. Factorii locali care intervin în procesul de formare și resorbție osoasă
sunt: interleukinele IL-1, IL-6, IL-11, factorii de creștere de tip insulinic IGF,
prostaglandinele, factorul de necroză tumorală TNF, factorul de transformare şi
creștere TGF, ligandul receptorului activator al factorului nuclear kB. Este bine
cunoscut faptul că, în prezența inflamației, are loc creșterea resorbției osoase asociate
activării celulelor T (3, 4). În prezent există evidențe clare ale influenței citokinelor
proinflamatorii asupra celulelor osoase, cele mai multe având drept țintă osteoclastele.
S-a demonstrat că unele citokine proinflamatorii ar putea prezenta proprietăți
osteoclastice sau anti osteoclastice și s-ar putea lega de osteoclast direct sau prin
intermediul unui receptor activator al factorului nuclear Kb – sistemul RANK / RANK
ligand (RANKL) / osteoprotegerina (5-8).
Cele mai multe fracturi secundare osteoporozei apar după traumatisme minore,
aproximativ una din două femei și unul din patru bărbați trecuți de vârsta de 60 ani vor
suferi de o fractură până la sfârșitul vieții. Cea mai invalidantă fractură este
reprezentată de cea a șoldului, jumătate dintre pacienți nu vor mai reuși să-și recapete
mobilitatea anterioară, devenind dependenți de mijloace ajutătoare de mers sau chiar
necesitând însoțitor permanent. Dintre afecțiunile neurologice, accidentul vascular
(ischemic sau hemoragic) este cel mai frecvent, atât la nivelul Europei, cât și în SUA.
Accidentul vascular cerebral este afecțiunea cardiovasculară cea mai invalidantă.
Frecvența apariției acestei boli este crescută după vârsta de 50 ani, atunci când apar
asociate și alte comorbidități care pot crește gradul invalidității.
Multiple studii au arătat că inițierea tratamentului recuperator etapizat cât mai
precoce în managementul pacientului hemiplegic este asociată cu reducerea
mortalității, a gradului dizabilității și a necesității instituționalizării (9-11).
Caz clinic
Prezentăm cazul unei paciente de sex feminin, în vârstă de 75 ani, pensionară,
nefumătoare, neconsumatoare de alcool, domiciliată în mediul urban, de profesie

68
asistent medical, care se adresează clinicii de recuperare neuromotorii în februarie
2015 pentru deficit motor important al membrelor stângi, predominant membrul
inferior, de tip paretic, cu tulburări importante de mers, fără tulburări de limbaj, cu
tulburări sfincteriene de tip incontinență urinară intermitentă de efort.
Din punct de vedere al antecedentelor heredocolaterale pacienta relatează că
mama a prezentat o fractură la nivelul șoldului. Din antecedentele personale patologice
reținem o patologie cardiovasculară importantă: HTA esențială grad II risc adițional
foarte înalt, fibrilație atrială paroxistică cu ritm foarte rapid, redusă medicamentos,
cardiopatie hipertensivă, insuficiență mitrală grad I, insuficiență aortică grad I.
În octombrie 2013 pacienta a fost diagnosticată cu accident vascular ischemic
temporo-parietal drept, soldat cu hemiplegie stângă, pentru care a urmat tratament
recuperator etapizat cu reluarea mersului pe distanțe medii cu sprijin neasistat
unilateral în baston. În februarie 2014 pacienta prezintă un episod de colecistită acută
litiazică cu hidrops vezicular, motiv pentru care se internează în clinica chirurgicală
unde se practică colecistectomie în urgență. După două luni de la acest episod pacienta
suferă un traumatism minor, prin cădere de la același nivel, soldat cu fractură
intertrohanteriană stângă. Este internată în serviciul de ortopedie unde este evaluată și
se optează pentru tratament conservator prin imobilizarea la pat a pacientei pentru două
luni.În prezent pacienta se internează în serviciul de reabilitare pentru reevaluare și
continuarea tratamentului recuperator etapizat.
La examenul clinic obiectiv constatăm o pacientă conștientă, cooperantă, cu
obezitate grad I, cu un indice de masă corporală 31,2 (T=1,65m, G=85kg), cu
tegumente ușor palide, cu cicatrice postoperatorie la nivelul hipocondrului drept,
stabilă hemodinamic (TA=110/70mmHg, FC= 67/min, FR=18/min), tranzit intestinal
ușor încetinit (scaun la 2-3 zile), disurie, polakiurie, incontinență urinară de efort.
Din punct de vedere al examenului locomotor suntem în fața unei paciente
greu mobilizabile, cu membrul superior stâng în poziție de adducție a brațului și
pronoflexie a antebrațului de aproximativ 300, cu flexie de pumn, degete și adducție a
policelui reductibile la mișcările pasive. Membrul inferior stâng este mărit de volum,
cu aspect marmorat, menținut în poziție de rotație externă și ușoară scurtare. Pacienta
menține poziția șezând fără sprijin, ortostatism posibil cu sprijin în baston tripodal
unilateral, asistat unilateral. Mersul este posibil doar pe distanțe foarte scurte cu
asistență unilaterală. Se deplasează pe distanțe mari în fotoliu rulant cu antrenare
manuală. La examenul articulației coxofemurale stângi se constată durere la palparea
punctelor topografice inghinal și retrotrohanterian, limitarea mișcărilor de flexie pasivă
la 900, abducție 100, rotație externă 00, rotație internă 00.
În ce privește mișcările active acestea sunt prezente la nivelul membrului
superior proximal pentru unghiurile funcționale (MRC 3/5), limitate distal (MRC 2/5).
La nivelul membrului inferior stâng sunt prezente mișcări limitate de flexie a coapsei
pe abdomen (MRC 2/5), de flexie a gambei pe coapsă (MRC 3/5), extensie gambă pe
coapsă (2/5), flexie dorsală și plantară (MRC3/). Din punct de vedere al troficității
musculare evidențiem hipotrofie de qvadriceps și fesieri pe partea stângă.
Cât privește tonusul muscular, pacienta prezintă o ușoară creștere a tonusului
muscular atât la nivelul membrului superior, cât și la nivelul membrului inferior –
gradul I pe scala Ashorth de spasticitate.

69
 Reflexele osteotendinoase sunt ușor mai vii la nivelul membrelor stângi,
reflexele cutanate abdominale absente bilateral, reflexe cutanate plantare patologice pe
stânga, reflexe patologice Rosolimo și Marinescu Radovici prezente pe stânga.
Prezintă de asemenea tulburări de sensibilitate subiectivă și obiectivă de tip
hemihipoestezie. La nivelul nervilor cranieni se constată discretă pareză de nerv facial
stâng de tip central.
Din punct de vedere funcțional constatăm următoarele probleme: menține
poziția șezând fără sprijin; ortostatismul este posibil asistat unilateral cu sprijin în
baston tripodal; mersul este posibil doar pe distanțe foarte scurte cu asistență
unilaterală; se deplasează pe distanțe mari în fotoliu rulant cu antrenare manuală;
controlează cu dificultate emisiile de urină; poate realiza transferurile din pat în fotoliu
rulant sau din fotoliu rulant pe toaletă doar cu ajutor din partea unei persoane; nu se
poate autoservi fără ajutor (în ce privește alimentația, igiena corporală, îmbrăcat); este
incapabilă de rezolvare fără ajutor a problemelor personale.
În ce privește evaluarea funcțională din punct de vedere a scorurilor de
ambulație și a celor ale activităților cotidiene, se constată că pacienta prezintă:
un scor 15 din punct de vedere al indicelui de activitate Barthel - reprezentând un
nivel important de dependență;
un grad 2 de dependență completă (asistență maximală) din punct de vedere al
indicelui FIM pentru evaluarea nivelului de independență funcțională globală;
un grad IV – dizabilitate moderat - severă pe scala Rankin de evaluare a nivelului
de dizabilitate la bolnavul vascular (nu poate să meargă fără ajutor, nu poate să se
ocupe singur de necesitățile personale, dar nu necesită îngrijire permanentă);
grad de dependență nivel 2 din punct de vedere al evaluării dizabilității de
ambulație pe scala FAC (pacienta necesită sprijin ferm și continuu din parte unei
persoane pentru a menține ortostatismul și mersul pe distanțe scurte).
Evaluarea paraclinică relevă un sindrom inflamator moderat (VSH=40mm/1h,
CRP=9,5mg/dl), probe hepatice, renale în limite normale, metabolism lipidic și
glucidic în limite normale, iar hematologic prezintă minimă leucopenie
(L=3900x103/dl), fără modificări ale formulei leucocitare. Markerii virali hepatici sunt
negativi iar hormonul de stimulare tiroidiană se încadrează în limite normale.
Examenul biochimic al urinei evidențiază leucociturie, iar la examinarea uroculturii se
decelează peste 105 UFC de Klebsiella Spp, cu sensibilitate pentru Cefotaxime,
Cotrimoxazol. S-a efectuat radiografie de bazin (Fig. 1) care evidențiază fractură
intertrohanteriană femur stâng cu traiect vizibil, fără calus, cu ușoară ascensionare a
femurului; coxartroză incipientă bilaterală cu pensări polare superioare; cap femural
bilateral cu structură omogenă. La examinarea echografică Doppler venoasă a
membrelor inferioare s-a decelat venă poplitee stângă necompresibilă, cu prezența unui
tromb de 1,5 cm la acest nivel, dar cu repermeabilizare.
Examenul echografic abdomino-pelvin pune în evidență un chist hepatic în
segmentul II de 9 mm, fără modificări la nivel renal bilateral și vezical.
Testarea DEXA la nivelul coloanei lombare și șoldului drept decelează
scăderea importantă a densității mineral-osoase pentru ambele situsuri testate (scor T
total L1-L4 = -3,6 la nivel lombar, scor T = -3,20 la nivel Neck, scor T = -3,20 la nivel
Troch, scor T= -3,50, scor T= -3,88 la nivel Ward‘s ).

70
 Fig. 1. Radiografie de bazin – incidenţa antero-posterioară

Pacienta a fost evaluată și psihologic relevându-se o stare de depresie ușoară

pe scala Hamilton, labilitate emoțională, ușoară anxietate, disfuncție cognitivă ușoară
(ușoare tulburări de memorie, atenție și concentrare), cu un scor MMSE de 24.
Consultul ortopedic actual a stabilit diagnosticul de pseudoartroză
intertrohanteriană stângă, cu necesitatea intervenției chirurgicale cu osteosinteză, dar
temporizată momentan din cauza deficitului important de masă osoasă, a hipotrofiei
musculare importante loco-regionale, a sindromului posttrombotic membrul inferior
stâng, a infecției urinare joase și, nu în ultimul rând, din cauza indeciziei pacientei.
Aflați în fața unui astfel de caz ne-am propus ca obiective: - îmbunătățirea
statusului funcțional; - tratamentul osteoporozei sistemice; - tratamentul infecției
urinare joase și ameliorarea tulburărilor sfincteriene; - controlul afecțiunilor asociate; -
prevenirea recidivei și combaterea complicațiilor AVC-ului și a bolilor cardiovasculare
asociate; - creșterea capacității aerobe; - ameliorarea gradului de dependență prin
îmbunătă-țirea controlului motor; - ameliorarea factorilor care pot duce la agravarea
dizabilității (durerea, infecțiile asociate, imobilizarea la pat); - reinserția socio-
familială; - psihoterapia.
Discuții
Constatăm că pacienta prezenta multipli factori de risc pentru osteoporoză: sex
feminin, vârsta peste 65 ani, antecedente heredocolaterale de osteoporoză (mama cu
fractura de col femural), activitate fizică redusă din cauza afecțiunii neurologice.
De asemenea observăm că și riscul de cădere era crescut la această persoană,
fiind determinat de vârsta înaintată, scăderea acuității vizuale, mobilitatea scăzută și
lipsa de coordonare și stabilitate la mers.
Lipsa unui diagnostic și tratament corect al osteoporozei a determinat fractura
membrului inferior stâng, iar imobilizarea secundară acestui eveniment, cuplată cu
patologia cardiovasculară importantă asociată a determinat tromboza venoasă profundă
și accelerarea pierderii de masă osoasă. În lipsa unei intervenții chirurgicale prompte
evoluția fracturii a fost nefavorabilă, cu absența calusării și ușoară deplasare a
capetelor fracturate.

71
 Multiplele complicații survenite pe parcursul evoluției bolii au limitat
posibilitatea de intervenție chirurgicală tardivă la nivelul situsului fracturar, încetinind
procesul de recuperare și reluare a mersului.
Particularitatea cazului este reprezentată de faptul că managementul pacientei
nu a fost riguros efectuat, pacienta nefiind diagnosticată și tratată la timp pentru
osteoporoza sistemică, motiv pentru care factorii de risc pentru cădere s-au amplificat.
Pacienta a prezentat fractura intertrohanteriană la nivelul membrului inferior plegic, cu
evoluție nefavorabilă, cu limitarea importantă a mobilității, cu accelerarea pierderii de
masă osoasă, cu apariția trombozei venoase profunde și, per total, cu creșterea
dizabilității și a gradului de dependență al pacientei.
Concluzii
Fiind o afecțiune sistemică, progresivă și multifactorială, osteoporoza
reprezintă o problemă de sănătate publică și economică prin gradul mare de dizabilitate
pe care îl poate determina, cu atât mai important cu cât vârsta pacientului este mai
avansată. Din acest motiv se impune un management mult mai riguros al pacienților
neurologici, diagnosticarea și tratamentul individualizat precoce a patologiei osoase,
depistarea la timp a factorilor de risc asociați acestei afecțiuni silențioase în vederea
prevenției declinului funcțional, a complicațiilor invalidante și menținerea calității
vieții.
Bibliografie
1. Uebelhart D, Gineyts E, Chapuy MC. Urinary excretion of Pyridinium cross-links: a
new marker of bone resorption in metabolic bone disease. Bone Miner1990,8(1):87-96.
2. Tsuzuku S, Ikegami Y, Yabe K. Bone mineral density diff between paraplegic and
quadriplegic patients: a cross-sectional study. Spinal Cord 1999, 37: 358–361.
3. Zehender Y, Luthi M, Michel D, Knecht H, Perrelet R, Neto I, Kraenzlin M, Zach
G, Lippuner K. Long-term changes in bone metabolism, bone mineral density,
quantitative ultrasound parameters and fracture incidence: a cross-sectional
observational study in 100 paraplegic men. Osteoporos Int 2004, 15(3): 180–189.
4. Roelofs AJ, Thompson K, Gordon S, Rogers MJ. Molecular mechanisms of action
of bisphosphonates: current status. Clin Cancer Res. 2006, 12: 6222s–6230s.
5. Leib ES, Lewiecki EM, Binkley N, Hamdy RC. International Society for Clinical
Densitometry. Official positions of the International Society for Clinical Densitometry.
J Clin Densitom 2004, 7: 1–6.
6. Leistner D.M., Seeger F.H., Fischer A et al. – Elevated Levels of the Mediator of
Catabolic Bone Remodelling RANKL in the Bone Marrow Environment Link Chronic
Heart Failure with Osteoporosis, Circ Heart Fail 2012.
7. Wittrant Y., Couillaud S., Theoleyre S. Et al: Osteoprotegerin differentialy regulates
protease expression in osteoclast cultures. Bioch Biophys res Commun 2002,293:38-44
8. Bojincă V. C., Popescu E. D., Sistemul Rank/Rankl/Osteoprotege-rină, Revista
de Reumatologie, 2003, 1-2 (XI).
9. Macovei L., Șuțeanu Șt. Etiopatogenia osteoporozei din bolile reumatice, Revista
de Reumatologie, 2000, 1 (VIII).
10. National Osteoporosis Foundation. Clinician‘s Guide to Prevention and
Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation 2010.
11. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, et al. Assessment of fracture risk. Osteoporos
Int. 2005, 16: 581-589.
72
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE ALE HIPERTENSIUNII
ARTERIALE PULMONARE ÎN COLAGENOZE

Ciprian Rezuș1,2, Nicoleta Dima2

1
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa‖, Iaşi
2
Spitalul Clinic Județean de Urgențe "Sf.Spiridon" Iași - Clinica III Medicală
Ciprian Rezuș, [email protected]

Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) reprezintă un status hemodinamic

şi fiziopatologic definit printr-o presiune medie în artera pulmonară (PAPm) mai mare
sau egală cu 25 mm Hg în repaus, evaluată prin cateterismul cordului drept [1]. Este
considerată o patologie „orfană― ce afectează atât adulții, cât și copii, cu evoluţie
extrem de severă şi rapid progresivă către insuficienţă cardiacă dreaptă, cu morbiditate
ridicată.
În 1891, medicul german Ernst von Romberg identifica pentru prima dată
această maladie, constatând la efectuarea necropsiei îngroşarea arterelor pulmonare în
afara unei boli de inimă sau pulmonare (Über Sklerose der Lungen Arterie), iar prima
descriere anatomică detaliată a fost realizată de Dr. Oscar Brenner în 1935 [2]. Dr.
David Dresdale introducea în 1951 termenul de hipertensiune pulmonară primară,
raportând 39 cazuri în SUA; în Europa, hipertensiune pulmonară primară este raportată
între 1967-1973, perioadă în care a avut loc o creştere marcată a cazurile de
hipertensiune pulmonară prin utilizarea extinsă a unei substanţe amfetamin-like
(Aminorex) [3].
HTAP (termen adoptat în 2003 la Veneţia, în cadrul celei de-a treia conferinţe
internaţionale) este expresia unei modificări hemodinamice de diverse etiologii şi cu
mecanisme patogenice diferite, a cărei abordare interdisciplinară ridică multiple
probleme. Clasificarea hipertensiunii pulmonare se poate face după criterii clinice,
funcţionale, hemodinamice şi anatomo-patologice. Actuala clasificare a fost adoptată
în cadrul celui de-al 4-lea Simpozion Mondial al Hipertensiunii Pulmonare care a avut
loc în Dana Point, California (februarie 2008), condiţiile clinice asociate cu HTAP
fiind grupate în 5 categorii. Conform noii clasificări, HTAP poate fi idiopatică sau
asociată unor condiţii patologice: boli ale ţesutului conjunctiv (sclerodermie, lupus
eritematos sistemic), infecţie HIV, hipertensiune portală, boli congenitale cardiac
(tabelul 1).
Din punct de vedere epidemiologic, utilizând datele dintr-un registru francez
(674 de pacienţi cu HTAP), prevalenţa estimată pentru HTAP a fost de 15 cazuri/1
milion adulți/an. Femeile sunt mai frecvent afectate, raportul femei/bărbaţi fiind 1,7-
3,5. Nu există relaţie între HTAP şi rasă [4].
Incidenţa HTAP asociată bolilor de colagen este relativ mare. În registrul
francez, 15,3% dintre pacienţi au avut HTAP datorată unei boli de ţesut conjunctiv, în
special sclerodermie sistemică. Ȋn HTAP asociată bolilor de colagen există o strânsă
corelaţie cu sexul şi vârsta debutului afecţiunii sistemice [4].
Analiza mecanismelor fiziopatologice a bolilor imunoinflamatorii cronice
generatoare de HTAP recunoaște mecanisme izolate, mecanisme secundare fibrozei
pulmonare respectiv trombozei la nivelul arteriolelor pulmonare, ce au în comun
disfuncția endotelială declanșatoare a cascadei fiziopatologice generatoare de
73
hipertensiune pulmonară arterială cu leziuni plexiforme și tromboze in situ.
Interacţiunea dintre factorii epigenetici şi leziunile patobiologice pot amplifica
severitatea HTAP.
Studii recente au adus numeroase informaţii în ceea ce priveşte fiziopatologia
HTAP. Dacă iniţial principalii factori responsabili în dezvoltarea hipertensiunii
arteriale pulmonare erau creşterea tonusului vascular vasoconstrictor şi tromboza,
astăzi este considerată o panvasculopatie progresivă în care un rol important revine
schimbărilor structurale determinate de proliferarea excesivă a celulelor vasculare şi
inflamaţie, cu recrutarea şi infiltrarea de celule circulante, procese care de obicei
afectează toate straturile vaselor (intima, media şi adeventicea). Consecinţa remodelării
peretelui vascular pulmonar este reprezentată de scăderea diametrului vascular şi a
complianţei vasculare. Circulaţia pulmonară este un sistem de joasă presiune, adaptat
pentru a prelua diverse cantităţi de sânge de la nivelul cordului drept, pentru a asigura
schimburile gazoase respiratorii. Valoarea medie normală a presiunii pulmonare este
de 12-16 mmHg. Obişnuit, în repaus, vasele pulmonare au o rezistenţă la flux mai mică
decât circulaţia sistemică.
Arterele mari pot suferi procese de dilatare, în timp ce lumenul vaselor mici se
îngustează progresiv prin procesul de remodelare. În cazul HTAP, endoteliul suferă o
injurie; efectul iniţial al leziunii endoteliale este reprezentat de alterarea barierei şi a
funcţiilor hemostatice ale endoteliului, modificând metabolismul, permeabilitatea,
sinteza de factori de creştere şi iniţierea cascadei coagulării. La nivelul vaselor
pulmonare mari predomină procesele de hipertrofie a celulelelor musculare netede, în
timp ce la nivelul arteriolelor mici de rezistenţă sunt prevalente procesele de tip
hiperplazie celulară. Aceste modificări structurale sugerează o trecere de la o stare
statică la una proliferativă cu fenotip celular rezistent la apoptoză. O modificare
comună în toate formele de HTAP este reprezentată de extensia distală a celulelor
musculare nedete către vasele mici, periferice, normal non-musculare. Unul dintre
procesele fiziopatologice importante în evoluţia HTAP este reprezentat de către
formarea neointimei, rezultată dintr-un strat de miofibroblaşti şi matrice extracelulară
între endoteliu şi lamina elastică internă. Adventicea, exprimă, la rândul său,
hiperproducţie de matrice extracelulară conţinând colagen, tenascină, fibronectină şi
elastină. Mecanismele inflamatorii par să joace un rol important în anumite tipuri de
HTAP, în special formele asociate bolilor de colagen sau infecţiei cu HIV. Reducerea
patului arteriolar prin microtromboze şi proliferare intimală, precum şi necroza
fibrinoidă care apare în condiţiile unor presiuni arteriale foarte mari, conduce la
dezvoltarea leziunilor plexiforme. Apariţia leziunilor plexiforme este considerată
ireversibilă (figura 1).
Remodelarea vasculară a circulaţiei pulmonare este determinată prin 3 căi
principale: prostaciclina (PGI2), endotelina şi calea oxidului nitric (figura 2). În HTAP,
există un dezechilibru interrelaţional prostacicline-tromboxan A2. Cei 2 metaboliţi ai
acidului arahidonic realizează efecte antagoniste în celulele vasculare. Prostaciclina
este un vasodilatator puternic care inhibă activarea şi proliferarea trombocitelor, iar
tromboxanul A2 este un vasoconstrictor puternic şi agonist plachetar ce promovează
proliferarea. Nivelurile prostaciclinei sunt reduse în HTAP prin diminuarea expresiei
prostaciclin-sintetazei, ceea ce favorizează balanţa spre secreţia de tromboxan A2,
dezechilibru ce conduce la disfuncţie endotelială şi proliferarea musculaturii netede
74
vasculare. Vasoconstricţia ulterioară şi formarea de trombi in situ determină hipoxie
regională şi creşterea rezistenţei vasculare pulmonare [5].
Endotelina 1 (ET-1), un vasoconstrictor puternic produs de celulele
endoteliale, contribuie în continuare la anomaliile hemodinamice întâlnite în HTAP,
prin creşterea producţiei de ET-1 şi reducerea clearance-ul ET-1 la nivelul
vascularizaţiei pulmonare, conducând în final la hipertrofia peretelui vascular,
disfuncţia ventriculului drept şi fibroză arteriolară. Endotelina stimulează proliferarea
celulelor musculare netede prin cascade de semnalizare ce implică receptorul de
endotelină tip A şi tip B.
Oxidul nitric (NO) este produs de L-arginina sintetazei oxidului nitric din
endoteliul vascular normal, mediind astfel relaxarea vasculară a musculaturii netede
printr-un mecanism complex care implică guanozin monofosfatul ciclic (GMPc). NO
prezintă proprietăţi antiproliferative şi antiagregante plachetare. Datorită expresiei
scăzute a sintetazei NO, scade producţia de oxid nitric, ceea ce promovează
vasoconstricţia şi proliferarea celulară [6].
Creşterea rezistenţelor vasculare pulmonare din HTAP conduce la
supraîncărcarea ventriculului drept (VD), cu hipertrofia şi dilatarea sa consecutivă
(figura 3). În timp, în condiţii de menţinere a presiunilor crescute în arterele pulmonare
se produce schimbarea geometriei normale a VD prin remodelare. Hipertrofia
ventriculară dreaptă, definită prin creşterea dimensiunilor miocitelor în absenţa
replicării celulare, apare iniţial ca un mecanism compensator. Pe măsură ce HTAP se
menţine, sau în condiţii de creştere acută de presiune arterială pulmonară, are loc
decompensarea funcţiei VD (figura 4) [7].
Hipoxia acută alveolară determină modificări de permeabilitate a canalelor
ionice de potasiu. Aceste modificări stau la baza mecanismului vasoconstrictor
alveoloarteriolar descris de Ulf von Euler şi Göran Liljestrand. Hipoxia cronică
determină creşterea expresiei unor gene responsabile de sinteza unor factori
proinflamatori, unii cu rol de creştere celulară. Această etapă este mediată de factori de
transcripţie genică. Totodată, are loc diminuarea reglării canalelor de K + voltaj
dependente din musculatura netedă arterială pulmonară prin depolarizare membranară,
deschiderea canalelor de Ca2+ voltaj dependente şi inducerea contracţiei musculare prin
intermediul Ca2+-calmodulinei şi miozin kinazei cu lanţ uşor. Fluxul susţinut de Ca 2+,
fie din spaţiul intracelular, fie din cel extracelular poate exercita suplimentar efecte
mitogene asupra celulelor musculare netede vasculare, cu stimularea ciclului celular
prin Ca2+-calmodulina, calea protein kinazei mitogen activate, stimularea activării
familiei proteinei-1 a factorilor transcripţionali [8].
Modificările moleculare în HTAP asociată bolilor de colagen
Inflamaţia deţine un rol semnificativ în hipertensiunea arterială pulmonară
asociată bolilor de colagen. Celulele inflamatorii (macrofage, limfocite T şi B, celulele
dendritice) sunt prezente în jurul leziunilor plexiforme [9]. Modificările vasculare apar
într-un stadiu incipient în bolile ţesutului conjunctiv şi includ apoptoza, activarea
celulelor endoteliale ce determină creşterea expresiei moleculelor de adeziune celulară,
celulele inflamatorii de recrutare, statusul procoagulant, proliferarea intimei şi fibroza
adventiceală ducând la obliterarea vasului (figura 5). Injuria endotelială este reflectată
de creşterea moleculelor de adeziune celulară solubile, de tulburările angiogenezei

75
exprimate prin creşterea nivelelor circulante ale factorului de creştere endotelial şi
prezenţa factorului angiostatic [10].
Multipli factori de creştere sunt implicaţi în HTAP şi remodelarea vasculară.
Prin legarea şi activarea receptorilor tirozin-kinazei, factorii de creştere se manifestă ca
potenţiali mitogeni şi chemotactici pentru celulele vasculare, precum celulele
musculare netede, fibroblaşti şi celule endoteliale. Activarea receptorului tirozin-
kinazei iniţiază o cascadă de semnalizări intracelulare, rezultând proliferare celulară,
migrare şi rezistenţa la apoptoză [11].
Rol important în patogeneza HTAP din colagenoze revine citokinelor (proteina
1 a monocitelor chemoatractante, TNF, Il-1 β, Il-6), chemokinelor şi metaloproteazelor
[12].
Angiotensina II are efect vasoconstrictor şi proliferativ, stimulând sinteza
matricei extracelulare [13].
Serotonina (5-hidroxitriptamina) este sintetizată de celulele enterocromafine de
la nivel gastrointestinal şi stocată la nivel plachetar. Prezintă efecte multiple:
vasoconstricţie, hipertrofia şi hiperplazia celulelor musculare netede vasculare [13].
Alţi mediatori umorali la nivel pulmonar sunt: adrenomedulina (vasodilatator),
peptidul vasoactiv intestinal (vasodilatator, inhibitor al activării plachetare şi al
proliferării celulelor musculare netede vasculare), peptidele natriuretice
(vasodilatatoare inhibitoare ale sintezei de endotelină) [14].
Factorul vascular de creştere endotelială VEGF şi receptorul 2 al VEGF sunt
exprimate în leziunile plexiforme ale pacienţilor cu HTAP, indicând un rol al VEGF în
patogeneza HTAP [14].
Factorul de creştere fibroblastic şi factorul de creştere plachetară (PDGF)
acţionează ca mitogene şi chemotactice pentru celule musculare netede vasculare.
Expresia pulmonară a ligandului şi receptorului PDGF este crescută la pacienţii cu
HTAP severă din colagenoze. De asemenea, expresia pulmonară exagerată a TGFα, un
membru al familiei factorului de creştere epidermică EGF determină dezvoltarea
HTAP şi remodelarea vasculară şi poate fi asociată cu proliferarea celulelor musculare
netede din vasele pulmonare, induse de EGF. Superfamilia TGF β include o serie de
factori de creştere a citokinelor care monitorizează numeroase funcţii celulare, inclusiv
proliferarea, migrarea, diferenţierea, secreţia şi depozitarea matricei extracelulare [14].
Rolul autoimunităţii în HTAP asociată bolilor ţesutului conjunctiv este
sugerat de prezenţa autoanticorpilor în serul pacienţilor cu boli de colagen, incluzând
autoanticorpii clasici, cum ar fi anti-centromer, anti-fibroblast, anti-topoizomeraza-1,
anti-ARN-polimeraza III, anti-fibrilarina (mici ribonucleoproteine U3-RNP) şi mai
recent anti-fibrilarina 1, anti-metaloproteinaze, anti-factor de creştere derivat din
trombocite; anticorpii anti-celulă endotelială pot activa celulele endoteliale, inducând
expresia moleculelor de adeziune şi declanşând astfel apoptoza [14].
Nu există HTAP în absenţa remodelării arteriale pulmonare, iar severitatea
HTAP depinde de gradul remodelării.

76
 Tabel 1. Clasificare HTP - OMS revizuită (Dana Point, 2008)

1. Hipertensiune arterială pulmonară (HTPA)

 1.1 Idiopatică (IHTPA)
 1.2 Familială (FHTPA)
 1.3 Asociată cu (AHTPA):
1.3.1 boli de ţesut conjunctiv
1.3.2 şunturi congenitale sistemico-pulmonare
1.3.3 hipertensiune portală
1.3.4 infecţia HIV
1.3.5 medicamente şi toxine
1.3.6 altele (afecţiuni tiroidiene, boli cu stocare de glicogen,
boala Gaucher, telangiectasia, hemoglobinopatii, sindroame
mieloproliferative)
 1.4 Asociată cu modificări semnificative capilare sau venoase
1.4.1 Boala pulmonară veno-ocluzivă
1.4.2 Hemangiomatoza capilară pulmonară
 1.5 Hipertensiunea pulmonară persistentă a noului născut
2. Hipertensiunea pulmonară asociată cu bolile cordului stâng
 2.1 Boli ale atriului sau ventriculului stâng
 2.2 Boli ale valvelor cordului stâng
3. Hipertensiunea pulmonară asociată cu bolile pulmonare şi/sau hipoxia
 3.1 Boala pulmonară obstructivă cronică
 3.2 Boala interstiţială pulmonară
 3.3 Tulburări respiratorii în timpul somnului
 3.4 Hipoventilaţia pulmonară
 3.5 Expunerea cronică la altitudini înalte
 3.6 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiunea pulmonară datorată trombozei şi/sau emboliei cronice
 4.1 Obstrucţia tromboembolică a arterelor pulmonare proximale
 4.2 Obstrucţia tomboembolică a arterelor pulmonare distale
 4.3 Embolia pulmonară nontrombotică
5. Miscellaneous – Sarcoidozăs, histiocitoză X, limfangiomatoză,
compresiunea vaselor pulmonare (adenopatii, tumori, mediastinită
fibrozantă)

77
Figura 1. Remodelarea vasculară în HTP Figura 4. Disfuncţia ventriculară
(Adapat după Humbert M et al. N Engl J dreaptă în hipertensiunea pulmonară
Med. 2004;351:1425-1436) (Adaptat după Naeije R et al. Eur Respir
Rev 2014; 23:476-87)

Figura 2. Căile de remodelare vasculară în HTP

(Adaptat după Humbert M et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36.

78
 Figura 3. Rolul ventriculului drept în hipertensiunea pulmonară
(Adapat după Vonk Noordegraaf A et al. J Am Coll Cardiol 2013; 62:D22-33)

Figura 5 (Adaptat după Hachulla et al. Chest 2009, Nov;136(5):1211-9)

Concluzii:
Principalele structuri implicate sunt: endoteliul, celulele musculare netede,
fibroblastele, celulele circulante şi inflamatorii
Balanţa vasodilataţie/vasoconstricţie este dependentă de echilibrul calciului
intracelular
79
 Una dintre genele implicate în apariţia HTAP se află la nivelul cromozomului
2q31-33 şi este responsabilă de sinteza receptorului tip 2 al proteinei
morfogenice osoase din familia factorului TGF-β (sclerodermie) [15]
Bolile de ţesut conjunctiv determină mai mult de 10% dintre cazurile de HTAP
Hipertensiunea pulmonară din bolile de colagen poate fi arterială sau
secundară fibrozei pulmonare şi uneori tromboembolică
HTAP este o afecţiune progresivă, cu un prognostic nefavorabil
Conştientizarea bolii şi liniile directoare dezvoltate pe baza trialurilor clinice
randomizate au evidențiat necesitatea intervenției terapeutice precoce, precum
şi beneficiul terapiei combinate
Bibliografie
1. Galié N, Hoeper M, Humbert M et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension. European Heart Journal (2009); 30: 2493–2537
doi:10.1093/eurheartj/ehp297 .
2. Gérald Simonneau et al. Hypertension artérielle pulmonaire. La prise en charge
multidisciplinaire. Éditeur Paris Communication Globale Santé, 2003
3. Fishman AP. Primary pulmonary arterial hypertension: a look back. J Am Coll
Cardiol 2004; 43: S2-4.
4. Humbert M et al. Pulmonary arterial hypertension in France: results from a
national registry. Am J Respir Crit Care Med. 2006 May 1;173(9):1023-30. Epub
2006 Feb 2.
5. Rubin M. Tuder et al. Relevant Issues in the Pathology and Pathobiology of
Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology 2013;
Vol. 62, No. 25, Suppl D, December 24, 2013: D4-12. ISSN 0735-1097
6. Ginghină C. (sub redacţia): Hipertensiunea pulmonară în practica de cardiologie.
Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2006.
7. Gomez Sanchez MA, Torbicki A. The importance of right ventricular function in
pulmonary hypertension, Eur Heart J, 2007, 9, supp.H, H3-H84.
8. Katz AM. Protein Families That Mediate Ca2+ Signaling in the Cardiovascular
System. Am J Cardiol 1996;78(suppl 9A):2-6.
9. Hassoun PM, Mouthon L, Barbera JA et al. Inflammation, growth factors, and
pulmonary vascular remodeling. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S10 –S19.
10. Humbert M, Morrell NW, Archer SL et al. Cellular and molecular pathobiology of
pulmonary arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43:(12 Suppl S):13S-
24S.
11. Klinger JR. Pulmonary Arterial Hypertension: An Overview. Seminars in
Cardiothoracic and Vascular. Anesthesia 2007; 11:96-103
12. Cojocaru M, Cojocaru IM, Silosi I, Vrabie CD. Associated Pulmonary Arterial
Hypertension in Connective Tissue Diseases. Maedica - A Journal of Clinical
Medicine, Volume 6 No.2 2011;141-145.
13. Morrell N, Adnot S, Archer S et al. Cellular and molecular basis of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S20–S31.
14. Machado R, Eickelberg O, Elliott G et al. Genetics and genomics of pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2009; 54: Suppl. 1, S32–S42.
15. Yuan JX, Rubin LJ. Pathogenesis of pulmonary arteria1 hypertension: the need for
multiple hits. Circullation 2005: Feb 8;111(5):534-8.
80
 IMPLICAŢII GENETICE ÎN MECANISMUL PATOGENIC AL
CANCERELOR EREDITARE ŞI FAMILIALE

Lăcrămioara Butnariu, Lavinia Caba, Eusebiu Vlad Gorduza

Universitatea de Medicină şi Farmacie « Grigore T. Popa » Iaşi

Disciplina de Genetică Medicală

Cancerul constituie un grup de maladii ce afectează mai multe organe şi este

consecinţa unei proliferări celulare necontrolate. Procesul neoplazic poate fi considerat
rezultatul selecţiei unor celule somatice, în care a fost pierdut controlul apoptotic. Astfel,
cancerul presupune acumularea unor mutaţii somatice ce favorizează proliferarea
celulară [1].
Cancerul este o maladie ce afectează aproximativ 1/3 din populaţia adultă în
ţările dezvoltate şi contribuie în proporţie de 20-25% la mortalitatea generală în acest
segment de vârstă [1].
Cancerul poate fi considerat o maladie multifactorială, cu o pondere a
factorilor ambientali de minimum 75%. Totuşi, factorii genetici, reprezentaţi de
acumularea, pe parcursul vieţii, a unor mutaţii la nivelul numeroaselor gene implicate
în controlul ciclului celular sau al creşterii celulare, constituie un element decisiv în
apariţia procesului neoplazic. În aceste situaţii, mecanismul patogenic al cancerului
este unul multistadial, presuspunând intervenţia seriată a mai multor modificări
genetice [2].
În mai puţin de 5% din cancere, afecţiunea poate fi considerată exclusiv
genetică, având o transmitere de tip monogenic. De regulă, în aceste tipuri de cancer,
individul afectat moşteneşte o mutaţie generatoare a unui sindrom cu predispoziţie
genetică pentru cancer.
Indiferent de ţesutul interesat, celula canceroasă se caracterizează prin: proliferare
nelimitată (imortalizare) şi continuă; menţinerea modificărilor celulei după dispariţia
agentului declanşator; capacitate invazivă ce determină distrugerea ţesuturilor învecinate;
metastazare/diseminare la distanţă; provenienţa dintr-o singură celulă anormală – teoria
monoclonală – din care pot evolua, în mai multe etape, alte clone înrudite [2].
Ţinând cont de particularităţile procesului neoplazic, cancerele pot fi considerate
boli genetice, pentru că apariţia tumorii necesită producerea seriată a mai multor
mutaţii în gene diferite implicate în controlul creşterii, diviziunii şi morţii celulare.
Genele implicate în cancer pot fi grupate în trei categorii: oncogene, gene supresoare
de tumori şi gene implicate în repararea leziunilor ADN-ului [2].
ONCOGENELE
Oncogenele sunt gene rezultate prin mutaţia unor gene normale, denumite
protooncogene, implicate în dezvoltarea şi/sau diviziunea celulară. Mutaţia, suferită de
protooncogenă, are caracter activator, ceea ce duce la exacerbarea proceselor de creştere
şi dezvoltare celulară anarhică, cu pierderea controlului acestor procese. Aceste mutaţii
au caracter dominant şi sunt active la nivel celular în formă heterozigotă, pentru apariţia
cancerului fiind suficientă prezenţa unei singure alele mutante. Oncogenele au fost iniţial
identificate la unele tipuri de virusuri, fiind denumite v-onc. Ulterior, ele au fost depistate

81
şi în celulele eucariote, unde sunt denumite c-onc. Până la momentul actual au fost
identificate mai mult de 100 de tipuri de oncogene [1, 3].
Din punct de vedere funcţional, protooncogenele pot fi grupate în patru categorii:
factori de creştere (SIS, WNT, PDGFB); receptori membranari ai factorilor de creştere
(KIT, MAS, RET); mediatori intracelulari implicaţi în transferul informaţiei spre nucleu
(ABL, RAS, RAF) şi factori de transcripţie nucleari (MYC, MYB, FOS) (figura 1) [1].

Nucleu

Citoplasmă

Spaţiu extracelular Membrana celulară

Factor de creştere Semnal intracelular

Receptorcelulară
al unui factor de Factor de transcripţie
creştere celulară

Figura 1. Funcţiile oncogenelor [1]

Oncogenele pot favoriza dezvoltarea procesului tumoral pe mai multe căi:

dereglarea transferului informaţional în celulă, dereglarea ciclului celular, dereglarea
proceselor implicate în apoptoză sau modificarea angiogenezei şi a aderenţei celulare,
ceea ce favorizează proliferarea locală a neoplaziei şi metastazarea [1, 3].
Modificările mutaţionale implicate în apariţia oncogenelor pot fi împărţite în trei
categorii: mutaţii punctiforme activatoare, amplificări genice şi translocaţii cromosomice
[1, 3].
Mutaţii punctiforme survenite la nivelul unei protooncogene pot activa gena
respectivă, transformând-o într-o oncogenă. Un exemplu de astfel de mutaţie a fost
identificată în familia genelor RAS. Acestea codifică proteine cu acţiune GTP-azică şi
intervin în transferul informaţiei de la receptorul membranar de tip proteină G la nucleu. În
mod normal proteinele RAS formează un complex cu acizii guanozinici. Transferul
informaţiei de la receptor la nucleu implică activarea complexului prin trecerea de la RAS-
GDP la RAS-GTP. Astfel, este activată o protein-kinază, care transmite informaţia spre
nucleu. Datorită acţiunii GTP-azice a proteinei RAS, complexul RAS-GTP este instabil şi
se dezactivează rapid la RAS-GDP. În cazul mutaţiilor genelor RAS, activitatea GTP-azică
a proteinei este diminuată sau absentă, ceea ce determină o activarea permanentă a protein-
82
kinazei în absenţa semnalului extracelular, cu exacerbarea transcripţiilor nucleare (figura
2., tabelul 1.) [4].

activare
Protein-
kinază
Transcripţie
RAS-GDP RAS-GTP

neurofibromină
inactivare

Semnal extracelular Receptor

membranar
Tirozin-kinază

Figura 2. Calea de semnalizare intracelulară mediată de proteina RAS [4]

Amplificarea genică, proces incomplet elucidat, este caracterizat prin apariţia a

numeroase copii ale aceleiaşi gene, ceea ce determină o creştere a sintezei proteinei
codificate de gena respectivă. În condiţiile unei amplificări genice masive (prezenţa a
câtorva sute de copii ale genei) aceasta poate fi detectată şi prin metode citogenetice sub
forma unor regiuni colorate uniform sau chiar a unor minicromosomi. Un exemplu de
amplificare genică, este cel ce implică gena HER2, care intervine în patogenia cancerului
mamar [5].
Translocaţiile cromosomice pot activa protooncogenele prin două mecanisme:
apariţia unei gene himeră sau relocarea unei protooncogene într-o regiune cromosomică cu
expresie genică intensă. Un exemplu de translocaţie ce induce formarea unei gene himeră
a fost identificat în cazul translocaţiei reciproce echilibrate între cromosomii 9 şi 22,
observat în leucemia mieloidă cronică. În urma acestei translocaţii rezultă un cromosom
derivativ 22, mai mic decât cel normal, denumit cromosom Philadelphia şi care este
prezent în aproximativ 85% din cazurile de leucemie mieloidă cronică. Apariţia acestei
translocaţii se soldează cu formarea unei gene himeră prin transferul regiunii 3‘ a
protooncogenei ABL, de pe cromosomul 9, la nivelul regiunii 5‘ a genei BCR, de pe
cromosomul 22. Gena himeră BCR-ABL determină sinteza unei tirozin-kinaze, care
intervine în maturarea celulelor precursoare ale globulelor albe la nivelul măduvei osoase
hematogene. Prezenţa acestei gene himeră poate fi identificată, fie prin tehnica FISH, fie
prin metoda PCR [1, 6].

83
 Tabelul 1. Tipuri de oncogene implicate în cancere umane [1]
Mecanism de Oncogenă Funcţia proteinei Tip de cancer
activare codificată de oncogenă
Mutaţie punctiformă K-RAS GTP-ază Pancreas, colorectal
H-RAS GTP-ază Vezică biliară
N-RAS GTP-ază Leucemie mieloidă
Amplificare genică NMYC Factor de transcripţie Neuroblastom
ERBB2 Receptor pentru factor Sân, ovar
de creştere
TERC Telomerază Diverse tipuri
Translocaţii BRC-ABL Tirozin-kinază Leucemie mieloidă
cromosomice cronică
RET Tirozin-kinază Cancer tiroidian papilar
CMYC Reglator transcripţional Limfom Burkitt

În alte situaţii, translocaţiile reciproce echilibrate pot determina mutarea

protooncogenei într-o regiune cu activitate genetică crescută, ceea ce determină o
creştere a sintezei de produs funcţional cu apariţia modificărilor neoplazice. Un exemplu
în acest sens este limfomul Burkitt, o neoplazie frecventă la populaţia de origine africană.
Tumora apare prin proliferarea limfocitelor B şi este determinată de o translocaţie între
cromosomul 8 şi unul dintre cromosomii 2, 14 sau 22. Astfel, protooncogena CMYC este
transferată într-o zonă a genomului în care se produce o hiperexpresie genică. Apariţia
tumorii este favorizată de infecţiile cronice cu Plasmodium falciparum, sau cu virus
Epstein-Barr, care induc o hiperplazie plasmocitară [7].
GENELE SUPRESOARE DE TUMORI
Genele supresoare de tumori constituie un grup de gene a căror principală funcţie
este de reglator negativ al proliferării celulare. Astfel, în linii mari protecţia împotriva
apariţiei tumorilor este condiţionată de menţinerea unui echilibru funcţional între genele
supresoare de tumori care inhibă creşterea celulară şi protooncogenele care stimulează
proliferarea celulară. Mutaţiile recesive ale genelor supresoare de tumori au fost asociate cu
numeroase forme de cancer [1].
Mecanismul patogen în tumorile determinate de mutaţii la nivelul genelor
supresoare de tumori implică două evenimente mutaţionale. Astfel, în cazurile de cancere
ereditare, o primă mutaţie este moştenită de la unul dintre părinţi. În aceste condiţii
embrionul va fi heterozigot pentru mutaţia de la nivelul genei supresoare de tumori. Cel de-
al doilea eveniment are caracter clonal, survine pe parcursul vieţii şi este prezent doar în
celulele tumorale. Acesta poate fi generat prin mai multe mecanisme: apariţia unei a doua
mutaţii, deleţia genei normale (printr-un schimb inegal între cromatidele surori în timpul
profazei mitozei) deleţia segmentului cromosomic care conţine gena normală, nedisjuncţia
cromatidiană sau întârzierea anafazică în mitoză cu pierderea cromosomului ce conţine
gena normală sau recombinarea mitotică cu înlocuirea genei normale cu o pseudogenă
inactivă. Toate aceste modificări duc la pierderea heterozigoţiei, cu apariţia, fie a unei
homozigoţii (în cazul apariţiei celei de-a doua alele mutante) fie a unei hemizigoţii (în
celelalte cazuri). Acest mecanism patogen, descris iniţial de Knudsen pentru a explica
patogenia retinoblastoamelor familiale, poartă numele de ipoteza celei de-a doua lovituri
84
[8]. Genele supresoare de tumori codifică proteine cu funcţii şi localizări diferite: receptori
membranari, proteine citoplasmatice sau proteine nucleare. Genele supresoare de tumori
sunt considerate gene gatekeeper (ingrijitor), întrucât codifică proteine implicate direct în
controlul creşterii celulare (prin inhibarea mitozei sau stimularea apoptozei). Mutaţiile
germinale ale acestor gene sunt implicate în apariţia unor forme familiale de cancere,
precum sindromul Li-Fraumeni. Implicarea acestor gene în controlul ciclului celular este
atestată şi de faptul că acest tip de mutaţii a fost decelat şi în unele tumori sporadice.
Exemple de gene gatekeeper sunt RB1, TP53, NF1 sau APC [9-12].
GENELE IMPLICATE ÎN REPARAREA LEZIUNILOR ADN
Menţinerea integrităţii genomului reprezintă o condiţie sine qua non pentru
conservarea şi transmiterea informaţiei genetice de la o generaţie celulară la alta sau de la
părinţi la copii. În acest scop, organismul a dezvoltat un complex sistem de protecţie ce
implică helicaze, endonucleaze, exonucleaze, polimeraze şi ligaze. Acestea recunosc şi
corectează erorile survenite la nivelul moleculelor de ADN sub acţiunea unor factori
extrinseci, precum radiaţiile ionizante sau agenţii alchilanţi, respectiv în timpul replicării
ADN-ului. Aceste enzime sunt codificate de o serie de gene denumite caretaker. Mutaţiile,
cu pierdere de funcţie a acestor gene, induc creşterea frecvenţei mutaţiilor la scara
întregului genom, inclusiv a protooncogenelor şi a genelor supresoare de tumori, şi
determină instabilitate cromosomică [1, 13]. Mutaţiile acestor gene determină o serie de
cancere familiale, caracterizate prin perturbarea următoarelor procese: excizia nucleotidică,
repararea rupturilor lanţurilor bicatenare şi corectarea nucleotidelor incorect
împerecheate [1, 13].
Excizia nucleotidelor eronate este un proces complex ce implică despiralizarea
cromatinei, excizia nucleotidelor eronate şi introducerea nucleotidei corecte. Dereglarea
acestui proces a fost identificată în xeroderma pigementosum, o formă de cancer cu
transmitere recesiv autosomală, caracterizată prin apariţia unor tumori tegumentare, după
expunerea la radiaţii ultraviolete [14].
Repararea leziunilor lanţurilor bicatenare este un proces complex, incomplet
elucidat, care implică, pe de o parte oprirea ciclului celular, iar pe de altă parte intervenţia
unui sistem multiproteic ce corectează leziunea. În condiţii normale, când leziunea este
corectată, ciclul celular este reluat, iar când corecţia este imposibilă, se declanşează
apoptoza. Mutaţiile genelor ce codifică aceste proteine (de exemplu, ATM, BRCA1,
BRCA2) sunt asociate cu o serie de cancere cu predispoziţie genetică, a căror apariţie este
favorizată de acumularea de rupturi la nivelul moleculelor bicatenare de AND [1, 15].
Un exemplu de maladie asociată cu mutaţia unei astfel de gene este ataxia-
telangiectazia. Boala are transmitere recesivă autosomală şi este cauzată de mutaţia genei
ATM, fiind caracterizată la nivel molecular prin imposibilitatea blocării ciclului celular în
condiţiile apariţiei unor leziuni ale ADN-ului după expunere la radiaţii. Maladia se
manifestă clinic prin ataxie cerebeloasă (mers dezordonat secundar pierderii controlului
echilibrului prin lezarea centrilor cerebeloşi) telangiectazii (dilataţii la nivelul vaselor
terminale: arteriole, venule sau capilare) şi un risc crescut de apariţie a limfoamelor [16].
Pe parcursul replicării ADN pot surveni erori de împerechere a nucleotidelor între
catena matriţă şi catena nou sintetizată. Organismul posedă un mecanism de corecţie a
acestor mutaţii, bazat pe intervenţia a mai multor enzime, care recunosc şi elimină
nucleotidele incorect poziţionate, înlocuindu-le cu cele normale. Mutaţiile survenite în
genele care codifică aceste enzime generează o creştere de aproximativ 1.000 de ori a ratei
85
mutaţiilor. Aceste mutaţii afectează preponderent ADN-ul înalt repetitiv de tip microsatelit,
cauzând o creştere a numărului de microsateliţi. O astfel de modificare a fost decelată în
mai multe tipuri de cancere, fiind denumită ca instabilitate microsatelitară. Prezenţa unei
instabilităţi microsatelitare este caracteristică cancerului de colon non-polipozic ereditar
[17].
BIBLIOGRAPHY
1. Gorduza E.V., Compendiu de genetică umană şi medicală, Ed. Tehnopres, Iaşi,
2007
2. Yoshioka K., Atsumi Y., Nakagama H., Teraoka H., Development of cancer-
initiating cells and immortalized cells with genomic instability, World J Stem
Cells, 2015 7(2):483-489
3. Vicente-Dueñas C., Romero-Camarero I., Cobaleda C., Sánchez-García I.,
Function of oncogenes in cancer development: a changing paradigm, EMBO
J., 2013, 32 (11):1502-1513
4. Takashima A., Faller DV., Targeting the RAS oncogene, Expert Opin Ther
Targets, 2013, 17(5):507-531
5. Penault-Llorca F., Bilous M., Dowsett M., Hanna W., Osamura R.Y., Rüschoff J.,
van de Vijver M., Emerging technologies for assessing HER2 amplification, Am J
Clin Pathol, 2009 132(4):539-48
6. Rana A., Ali G.M., Ali S., Khan A., Mansoor S., Malik S., Farooqi A.A., BCR-
ABL1 in leukemia: disguise master outplays riding shotgun, J Cancer Res Ther.
2013 9(1):6-10
7. Spender L.C., Inman G.J., Developments in Burkitt's lymphoma: novel
cooperations in oncogenic MYC signaling, Cancer Manag Res. 2014, 6:27-38.
8. Berger A.H., Knudson A.G., Pandolfi P.P., A continuum model for tumour
suppression, Nature, 2011 476(7359):163-169.
9. Thériault B.L., Dimaras H., Gallie B.L., Corson T.W., The genomic landscape of
retinoblastoma: a review, Clin Experiment Ophthalmol, 2014 42(1):33-52.
10. Muller P.A., Vousden K.H., Mutant p53 in cancer: new functions and therapeutic
opportunities, Cancer Cell. 2014 25(3):304-17
11. Patil S., Chamberlain R.S., Neoplasms associated with germline and somatic NF1
gene mutations, Oncologist, 2012, 17(1):101-116
12. Bogaert J., Prenen H., Molecular genetics of colorectal cancer, Ann Gastroenterol,
2014, 27(1):9-14.
13. Menck C.F., Munford V., DNA repair diseases: What do they tell us about cancer
and aging?, Genet Mol Biol, 2014 37(1 Suppl):220-233
14. DiGiovanna J.J., Kraemer K.H., Shining a light on xeroderma pigmentosum, J
Invest Dermatol. 2012, 132(3 Pt 2):785-796
15. Larsen M.J., Thomassen M., Gerdes A.M., Kruse T.A., Hereditary breast cancer:
clinical, pathological and molecular characteristics, Breast Cancer (Auckl), 2014,
8:145-155
16. Chaudhary M.W., Al-Baradie R.S., Ataxia-telangiectasia: future prospects, Appl
Clin Genet, 2014, 7:159-167
17. Pikor L., Thu K., Vucic E., Lam W., The detection and implication of genome
instability in cancer, Cancer Metastasis Rev, 2013, 32(3-4):341-52

86
ASPECTE FIZIOPATOLOGICE SI EPIDEMIOLOGICE LA COPII SI
TINERI CU LIMFOM NON HODGKIN

Mihaela Craescu1, 3, Geta Badiu2, 3, Laura Rebegea1, 3, Aurel Nechita 2, 3

1Departamentul de Radioterapie, Sp. Clinic de Urgenta ‖Sf. Ap. Andrei‖ ,Galati, 2
Spitalul Clinic de Urgenta Pediatric "Sf. Ioan",Galati, Romania
3 Facultatea de Medicina si Farmacie din cadrul Universitatii, ‖Dunarea de
Jos‖,Galati, Romania
Mihaela Craescu: [email protected]

Introducere: Limfomul non Hodgkin (LNH) constituie ca frecventa, a patra

forma de tumora ǐn randul copiilor din Statele Unite ale Americii [2]. Ǐn cadrul LNH
apar anomalii ale metabolismului celular, fie prin aparitia celulelor anormale care se
divid si cresc fara a fi controlate de catre organism, fie celulele deja existente in
circulatie nu mai pot fi distruse si au o durata de viata foarte crescuta, putand prezenta
orice localizare, intrucat tesutul limfatic este prezent oriunde in organism.
Limfoamele in general, sunt definite ca o forma de cancer al sistemului limfatic, care
reprezinta in general 10-15% din totalul tumorilor maligne pediatrice [3,4] considerate
a fi foarte curabile, cu o supravietuire la 5 ani de 82% pentru limfomul non-Hodgkin
[5]. LNH apar prin aberatii genetice aparute in mai multe etape. Translocatiile
recurente, care apar în timpul diferitelor etape de diferențiere a celulelor B, constituie
de multe ori un prim pas în procesul de transformare malignă si conduc la exprimarea
neregulata de oncogene care controlează adesea proliferarea celulelor, supraviețuire, și
diferențiere, aproximativ 85-90% dintre LNH provenind din celule B, iar restul din
celule T [6]. Acest studiu a fost aprobat de către comisia de etică, fiind un studiu de tip
retrospectiv, in care au fost analizate dosarele medicale ale pacienților cu LNH
internati in perioada ianuarie 2000 pana in septembrie 2012, incluzand copiii,
adolescenții și tinerii diagnosticați și tratati în Institutul Oncologic ―Al. Trestioreanu
din Bucuresti (IOB). Variabilele înregistrate au fost: numărul de înregistrare al
pacientului in spital, data inregistrarii, numele, varsta, sex, adresa, topografie,
morfologie, clasificare, stadiul la internare.

Rezultate:
Tabel I: Variabilele varste/ani in lotul studiat
Test of means against reference constant (value) (Spreadsheet1)
Mean Std.Dv. N Std.Err. Reference t-value df p
Variable Constant
Varsta, ani 12.12791 5.620962 86 0.606124 0.00 20.00896 85 0.00

Totalizând tot lotul de pacienți indiferent de vârsta in momentul diagnosticului, se

observă ponderea cea mai mare a tipului de limfom cu celula mare B (36,05%)
urmat de limfomul Burkit (32,56%), limfomul limfoblastic (23,26%) și în final a
celui anaplazic cu doar 8,14%.
.

87
Distribuția valorilor varstei pentru pacientii inclusi in lotul luat in studiu este
normală cu o medie de 12,1279 și o deviație standard de 5,62096. Curba de tip
gaussian demonstrează distribuția normală a valorilor varstei pacientilor. Valoarea
medie se află în zona normalității

M F
75% 71%
57
45% 55% 43%
25% 29%

Burkitt mare B Limfoblastic Anaplazic

Fig.1: Repartiția globală după diagnosticul histopatologic( HP) și sex pe toate grupele de
varsta din lotul de pacienți luat în studiu

Tot după centralizare, distribuția pe sexe a cazurilor de limfom non Hodgkin

evidențiază o pondere crescută pentru pacienții de sex masculin în cazul limfomului
Burkit (75%), limfomului anaplazic (57,14%) și limfomului cu celula mare B
(70,97%) și doar în cazul limfomului limfoblastic avem o pondere mai crescută pentru
sexul feminin (55%). La modul general în privința stadializării pacienților cu LNH pe
toate categoriile de vârsta a lotului luat in studiu, se observă predominanța stadiului
IIA (41,86%) urmat de stadiul IIIB (25,58%) și IVB (17,44%). Ponderile cele mai mici
le-au avut stadiile IIIA (11,63%) și IIB (3,48%). Se remarcă lipsa stadiului IV A.
M F
71,43% 50% 60%
57,54%
28,57% 45,46% 50% 40% 54,54% 42,46%

IIA IIIB IV B IIIA IIB

Fig.2: Repartiția globală pe criteriul sexului si a stadializării pacienților din întreg
lotul luat în studiu
Repartiția pe criteriul sexului a stadializării pacienților cu limfom pe toate grupele de
vârstă din întreg lotul luat în studiu relevă o preponderență a ponderii pentru sexul
masculin a stadiilor IIA (71,43%), IIIA (60%) și IIIB (54,54%). Ponderea mare a
prevalenței sexului feminin s-a înregistrat în stadiul IIB (66,66%). Pentru stadiul IVB
am avut o pondere egală între cele două sexe (50% masculin și 50% feminin). Se
remarcă lipsa stadiului IVA pentru ambele sexe pentru lotul luat în studiu. Daca e sa
discutam despre mediul deprovenienta al pacientilor studiati ,observam ca cei mai
nunerosi dinre acestia au apartinut mediului urban, respective 63,95% (55 pacienti).

88
 U R
36%

64%

Fig.3: Repartitia pacientilor dupa mediul de provenienta

Simtomatologia frecventa la internare a constat 26% in prezenta adenopatiilor

latero cervical bilateral, 42% dureri abdominale, in 20 % din cazuri poliadenopatii
generalizate si doar in 7 % (6 pacienti) formatiune tumorala la nivel mediastinal.
ADP latero cerv dureri abdominale poliadenopatii
t. mediastinala altele
7% 5% 26%
20%
42%

Fig.4 Distributia pacientilor dupa simtomatologia de debut

Discutii: Acest studiu analizează caracteristicile epidemiologice si histopatologice in

ceea ce priveste limfoamele non Hodgkin diagnosticate in cadrul IOB. Societatea
Americana de Cancer [2] estimeaza 10.450 de noi cazuri de cancer şi 1.350 de decese
la copiii de până la 14 ani, la adolescenţii de 15–19 ani – 5.330 de noi cazuri de cancer
şi 610 decese. Ratele de supravietuire pentru LMNH la vasta copilariei ,au crescut de
la mai puțin de 50 % la sfârșitul anilor 1970 , la 85 % în 2003-2009. Potrivit studiului
efectuat de Smith si colab [7] in perioada 2000-2010 pe un lot de pacienti pediatrici si
adolescenti s-a observat o scadere semnificativa a ratelor de mortalitate in LMNH.
Vârsta medie a pacienților inrolati in studiu a fost de 12,12 ani cu o deviatie standard
de 5.62. In ce priveste sexul , am observat o pondere crescuta in cazul pacientilor de
de sex masculin, care este similara cu studiile descrise în literatură [2,3]. Motivul
aceastei predominanțe este necunoscuta, insa ne putem gandi la o diferență în starea
imunitară a masculilor comparativ cu femeile. Cel mai recent raport Eurocare[8],
publicat în decembrie 2013, evidentiaza mari progrese înregistrate în Europa de Est,
unde rata de supravieţuire a crescut de la 65% la 70%. Pentru leucemii şi limfoamele
non-Hodgkin, riscul de deces la cinci ani de la diagnosticare a scăzut cu 4–6% pe an.
Subtipurile cele mai frecvente in randul copiilor, adolescentilor si tinerilor sunt
limfomul limfoblastic in 30-40%;limfomul cu celule mici tip Burkitt și non Burkitt
in 35-50%; limfomul difuz cu celule mari (DLBCL) in 15-25% [9,10]. Limfomul la
pacientul adolescent este deosebit de interesant, pentru că împărtășește de multe ori
caracteristici comune atât copilăriei dar si limfomului adult [11 ]. Numeroase din
subtipurile observate frecvent la copii, adolescenți si tineri sunt diferite fata de cele

89
intalnite la adulti. In studiul actual ponderea cea mai crescuta au avut-o limfoamele cu
celula mare B(36.05%), limfoame Burkit (32.56%), limfoblastice (23.26%) si
limfoame anaplazice in procent de doar 8,14% . Nu a fost prezent nici un caz de
limfom follicular. Cele mai frecvente site-uri de prezentare ale LNH sunt reprezentate
de mediastin, gât, abdomen [12] . In studiul nostru cei mi numerosi pacienti au
prezentat adenopatii latero cervicale. Mai mult 95% din LMNH ale copilăriei au un
grad intermediar de agresivitate si aproximativ 70% dintre pacienti au un stadiu
avansat la momentul diagnosticului. Prognosticul LMNH la varsta copilăriei sa
îmbunătățit in mod evident in ultimii 30 de ani, datorita utilizarii polichimioterapiei
[12]. In actualul studiu cei mai numerosi pacienti s-au prezentat in stadiul IIA cu
predominenta sexului masculin in proportie de 71,43% si IIIB in procent de 25,58%.
Concluzii: Copiii internati in sectia de oncopediatrie din cadrul IOB prezinta limfoam
non-Hodgkin la o varsta medie de aproximativ 12 ani, cu o incidență mai mare a
pacientilor de sex masculin, limfomul cu celula mare B, fiind subtipul cel mai
frecvent intalnit, cu rate similare celor descrise în literatura de specialitate.
Acknowledgement: ‖This work received financial support through the project entitled
"CERO – Career profile: Romanian Researcher", grant number POSDRU/159/
1.5/S/135760, cofinanced by the European Social Fund for Sectoral Operational
Programme Human Resources Development 2007-2013‖.
Bibliografie:
1.Frew JA, Lewis J, Lucraft HH (2013). The management of children with malignant
lymphomas, Clin Oncol, 25, 8-11.
2.Wart E, Desantin C, Robbins A, Kohler B, Jemal A: ―Childhood and Adolescent
Cancer Statistics‖, 2014 CA: A Cancer Journal for Clinicians.
3.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al.: WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues 4th ed. Intern Agency for Res on Cancer, 2008.
4.Pillon, Marta, et al. "Long‐term results of the AIEOP LNH‐97 protocol for childhood
lymphoblastic lymphoma." Pediatric blood & cancer (2015).
5.B. Bassig, Q. Lan, N. Rothman, Y. Zhang, and T. Zheng, ―Current understanding of
lifestyle and environmental factors and risk of non-Hodgkin lymphoma: an
epidemiological update,‖ Journal of Cancer Epidemiology, vol. 2012, Article ID
978930, 27 pages, 2012. .
6.Shankland KR, Armitage JO, Hancock B; Non-Hodgkin lymphoma. Lancet 2012.
7.Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, Reamon GH, Seibel NK.‖ Declining
childhood and adolescent cancer mortality.‖ Cancer 2014;
8.http://www.europeancancerleagues.org/component/content/article.html?id=341:press
-release-cancer-survival-in-europe-results-of-eurocare-5a-population-based-study.
9.Rosh JR, Gross T, Mamula P, et al.: Hepatosplenic T-cell lymphoma in adolescents
and young adults with Crohn's disease: Inflamm Bowel Dis 13 (8): 1024-30, 2007.
10.Mondal SK, Mandal PK, Roy SD,―Malignant lymphoma in Eastern India: A
retrospective analysis of 455 cases according to WHO classification. Indian J Med
Paediatr Oncol. 2013, 34(4):242-6.
11.Hochberg J, Waxman IM, Kelly KM, Morris -Adolescent non-Hodgkin lymphoma
and Hodgkin lymphoma: state of the science.‖ Br J Haematol. 2009
12.Amit, Sonal, et al. "Tonsillar follicular lymphoma in a child." BMJ case
reports2012 (2012): bcr2012006848.
90
 SARCOPENIA LA PACIENTUL ONCOLOGIC-
DE LA TEORIE LA PRACTICA

Autori: Simona Ruxandra Volovat1, Constantin Volovat2, Gabriel Martinescu3,

Teodora Alexa4, Lucian Miron1
1
Universitatea de Medicina si Farmacie ―Gr.T.Popa‖ Iasi
2
Victoria Hospital Iasi 3 Spitalul Clinic de Urgenta ―Sf.Spiridon‖ Iasi
4
Institutul Regional de Oncologie Iasi
Autor de corespondenta: Simona Ruxandra Volovat- email:
[email protected]

Introducere: Pe masura inaintarii in varsta exista o serie de evenimente

biologice care apar, unul dintre aceste fenomene a fost descris in anul 1989 de catre
Rosenberg, referindu-se la pierderea masei si a fortei mulsculare pe masura inaintarii in
varsta. Acest fenomen a capatat numele de sarcopenie[1]. Aceasta se defineste ca
scaderea cu doua deviatii standard sub valoarea normal specifica sexului si a varstei
pacientului[2].
Notiunea de sarcopenie difera de cea de casexie, mai frecvent utilizata in
special la pacientii oncologici, prin faptul ca cea din urma presupune existenta unui
status hipercatabolic influentat de inflamatia cronica intalnita in starile septice, boli
reumatologice precum artrita reumatoida, insuficienta cardiac sau BPOC[3]. EPCRC
(European Palliative Care Research Collaborative) mentioneaza in criteriile de
identificare a sindromului casectic statusul ireversibil al acesteia prin acordarea unui
suport nutritional adecvat. Majoritatea pacientilor oncologici devin casectici pe
parcursul bolii, iar in multe cazuri casexia neoplazica este precedata de sarcopenie.
La pacientii oncologici se presupune ca aproximativ 60-80% dintre acestia
devin casectici la un anume moment al evolutiei bolii lor si aproximativ 20% din
decese se datoreaza asocierii casexiei la boala de baza sau complicatiile aparute.
Din punct de vedere etiologic, sarcopenia se imparte in sarcopenie primara
(legata de varsta) si sarcopenie secundara (atunci cand exista o cauza medicala
subiacenta). Mai mult, Zambioni et al. a descris in 2008 notiunea de obezitate
sarcopenica, care presupune scaderea masei si a fortei musculare, chiar la pacientii
obezi[4]. La acesti pacienti, obezitatea sarcopenica poate afecta morbiditatea sau
mortalitatea acestora. In multe cazuri insa, etiologia sarcopeniei este multi-factoriala,
ducand astfel la recunoasterea sarcopeniei ca un sidrom geriatric. Studiile arata o
incidenta mai crescuta a obezitatii sarcopenice la pacientii oncologici, reumatologici
sau cei cu varsta inaintata. Initial, s-a presupus ca principal mecanism de aparitie
imbatranirea, cu modificarea raportului tesut grasos/tesut muscular in favoarea
primului[5]. Acum insa se cunosc cateva mecanisme care duc la acest sindrom, cu
modificarea calitatii musculare prin infiltrarea tesutului muscular de catre cel grasos,
fenomen ce rezulta in scaderea performantelor fizice ale pacientului[6].
Identificarea precoce a sarcopeniei, precum si stadializarea acesteia poate ajuta
clinicianul in ceea ce priveste managementul clinic, identificarea pacientilor cu risc si
initierea precoce a tratamentului preventiv.
Fiziopatologia sarcopeniei: Scaderea masei musculare la pacientul varstnic se
explica prin pierderea lungimii sau a numarului fibrelor musculare, atat a celor de tip 1,
91
cat si a celor de tip 2, proces care incepe in jurul varstei de 70 ani. Acest fenomen
poate fi o consecinta a rezistentei anabolice (rezistenta fibrei musculare la nutritia de
tip proteic)[7], rezistenta care poate fi combatuta prin exercitiu fizic si suplimentarea
adecvata a nutritiei pacientului[8]. Printre alte mecanisme implicate in aparitia
sarcopeniei au fost mentionate leziunile date de stresul oxidative[9] sau de pierderea
inervatiei musculare[10]. Acest ultim mecanism include pierderea neuronului motor de
la nivelul sistemului nervos central, fenomene de demielinizare, precum si modificari
la nivelul jonctiunii neuro-musculare[11]. Studiile preclinice au aratat faptul ca la
cobaii varstnici (29 luni) mecanismul principal este reprezentat de fenomenul de
demielinizare [12].
Mecanismul prin care apare stresul oxidativ este reprezentat de acumularea
radicalilor liberi de oxigen, cu alterarea proteinelor cu rol in contractia musculara,
lipidelor, fenomen care rezulta in acumularea intratisulara de lipofuscin, un marker
cunoscut al imbatranirii tesuturilor[13]. Cu toate acestea, mecanismul de actiune al
stresului oxidativ ramane o problema complexa, cu multe necunoscute in prezent.
Clasificarea sarcopeniei: European Union Geriatric Medicine Society
(EUGMS) a decis in 2009 sa creeze Grupul de Lucru pentru Sarcopenie care are drept
scop dezvoltarea criteriilor de diagnostic pentru sarcopenie, cu utilitate atat in practica
clinica cat si in studiile de cercetare. The European Working Group on Sarcopenia in
Older People (EWGSOP, the Sarcopenia Working Group) au sugerat o stadializare sub
forma de ―presarcopenie‖, ―sarcopenie‖ si ―sarcopenie severa‖. Conform EWGSOP,
―presarcopenia presupune caracterizata prin scaderea masei musculare fara afectarea
fortei musculare, ―sarcopenia‖ se refera la scaderea masei musculare la care se
asociaza scaderea fortei musculare sau conditiea fizica precara, iar ultimul stadiu,
―sarcopenia severa‖, presupune prezenta tuturor celor trei elemente: scaderea masei si a
fortei musculare, precum si conditia fizica precara.
Evaluarea sarcopeniei in practica: Pentru a diagnostica si evalua sarcopenia
la pacientii oncologici, exista cateva metode clinice si imagistice utilizate, desi este
inca greu sa definim un standard.
Evaluarea masei musculare este posibila utilizand diverse tehnici:
Tehnici imagistice – includ examenul CT (computer tomograf), RMN (rezonanta
magnetica nucleara) si DEXA (dual energy X-ray absorptiometry). DEXA este o
metoda ieftina si accesibila in masurarea sarcopeniei, insa prezinta unele limitari,
in sensul ca poate supra-aprecia sau sub-aprecia masa musculara a pacientilor. Cu
toate acestea, ramane in continuare o metoda utilizata pe scara larga datorita
accesibilitatii si datorita faptului ca estimarile masei musculare effectuate raman
valide. CT si RMN sunt considerate a fi mai precise in separarea tesutului grasos
de alte tesuturi din organism. Din acest considerent, cele doua metode sunt in
prezent considerate mai fidele, fiind recomandate si utilizate mai frecvent in
studiile de cercetare. Dezavantajul principal al acestor metode il reprezinta costul
ridicat, nivelul de iradiere sau accesibilitatea, limitand astfel accesul pacientilor.
Comparativ cu DEXA, RMN-ul reuseste sa faca o separatie clara intre grupele
musculare, pe cand DEXA se asociaza mai frecvent cu o sub-estimare a
sarcopeniei[14]. Cu toate acestea, in conditiile in care se aplica ajustarile necesare
intre cele doua metode, s-a demonstrat o buna corelare intre DEXA si RMN cu
privire la incidenta si gradul sarcopeniei la pacientii studiati.
92
 BIA (bioimpedance analysis) prezinta avantajul unui cost mai redus, insa studiile
arata o acuratete si validitate a datelor limitata, chiar comparativ cu DEXA[15].
Din acest motiv, utilizarea sa este limitata.
Excretia urinara de creatinina poate fi un indicator la masei musculare scheletale,
intrucat isi are originea exclusive din muschiul striat. Cu toate acestea, datele
sugereaza faptul ca aceasta excretie poate varia pe timpul zilei si in functie de
regimul alimentar, motiv pentru care, utilizarea acestui indicator nu este
recomandata de rutina.
Alte metode precum dozarea potasiului total sau partial (total/partial body
potassium), circumferinta bratului sau pliul muscular nu sunt utilizate de rutina
intrucat prezinta un grad de eroare ridicat.
Evaluarea fortei musculare este importanta intrucat alterarea aceseia se poate
corela cu diagnosticul de sarcopenie. Exista mai multe metode de evaluare, prin:
Dinamometre care sunt utile in masurarea fortei izometrice si izokinetice
Evaluare fortei mainii si a cvadricepsului se coreleaza in diverse studii cu
mortalitatea si cu riscul de evenimente adverse[16].
Flexia/extensia genunchiului
Debitul expirator maxim de varf se poate corela la pacientii fara afectiuni
respiratorii cu forta musculaturii respiratorii, insa utilitatea sa in diagnosticul
sarcopeniei este limitata.
Evaluarea performanelor fizice poate fi efectuata cu ajutorul mai multor teste
precum ―6-minute walking test‖, SPPB (Short Physical Performance Battery), TGUG
(timed get-up-and-go) etc. cu utilitate in studiile de cercetare pentru masurarea
statusului performantelor fizice ale pacientilor.
Tratamentul sarcopeniei: Managementul pacientului diagnosticat cu sarcopenie
reprezinta in principal modificari ale stilului de viata. O meta-analiza a demonstrat
rolul benefic al exercitiului fizic in imbunatatirea performantelor fizice si a fortei
musculare la pacientii varstnici[17].
Rolul dietei si al nutritiei este important, in special atunci cand se insista pe
consumul de protein, vitamina D sau agenti anti-oxidanti[18], aceste elemente jucand
un rol important in sinteza proteinelor musculare. Cu toate aceastea, unele date
sugereaza faptul ca raspunsul anabolic este alterat la pacientii varstnici si sarcopenici,
motiv pentru care s-a ridicat ipoteza unui aport hiperproteic compensator[19].
Utilizarea vitaminei D in dieta ramane controversata, intrucat nu exista dovezi clare
cum ca ar imbunatati functia fizica[20]. Anti-oxidantii pot juca un rol in preventia
sarcopeniei, intrucat s-a demonstrat rolul etiologic al stresului oxidativ, insa pana in
prezent exista putine date in literature care sa demonstreze beneficiul real al acestora.
Mai mult, datele existene la ora actuala referitoare la beneficiul dietei in preventia
sarcopeniei provin din studii observationale.
Utilizarea diverselor medicamente precum factorii de crestere, testosteronul sau
inhibotorii enzimei de conversiei este controversata, datele de pana in prezent
nereusind sa demonstreze eficienta lor.
Importanta sarcopeniei in oncologie: In practica clinica, exista studii clinice care
au aratat faptul ca sarcopenia este un indicator de prognostic nefavorabil la pacientii
oncologici, determinand un raspuns mai slab la tratament si o crestere a morbiditatii.
Mai multe studii au aratat aceasta corelare intre sarcopenie si prognosticul nefavorabil
93
sau morbiditate [21]. Mai mult, un procent important din pacientii oncologici devin
sarcopenici sau pot suferi de obezitate sarcopenica la un moment dat in evolutia bolii
lor. Mecanismul aparitiei sarcopeniei la acest grup este complex, avand ca substrat
principal boala oncologica de baza. La acesti pacienti prezenta sarcopeniei s-a corelat
cu nivelul de albumina serica (predictor al catabolismului) si BMI (body mass index).
Insa utilizarea albuminei serice in practica curenta ca un marker incipient al
sarcopeniei nu si-a dovedit inca utilitatea.
Un studiu efectuat la pacientele cu cancer de san a relevant faptul ca sarcopenia
poate reprezenta un factor de prognostic nefavorabil[22]. Mai mult, aceste paciente au
prezentat toxicitati mai importante sub tratamentul cu capecitabina fata de celalat grup.
Un alt studiu care a evaluat efectele chimioterapiei cu doxorubicina la pacientii cu
sarcom a evidentiat legatura dintre sarcopenie si aparitia neutropeniei grad ¾ sau a
neutropeniei febrile, precum si toxicitate digestiva acuta mai importanta la acest
subgroup de pacienti. Acesti pacienti pot fi considerati ca prezentand risc crescut de
toxicitate acuta post-chimioterapie.
Uneori, sarcopenia poate reprezenta un efect legat de tratament, de exemplu la
pacientii sub tratament cu Sorafenib, fluoropirimidine sau terapia anti-androgenica
utilizata in cancerul de prostata.
Aceleasi concluzii au fost evidentiate in mai multe studii la pacientii cu patologie
neoplazica pulmonara, protatica, hepatica sau uroteliala.
In mod conventional, stabilirea dozei in oncologie se realizeaza utilizand suprafata
corporala, formula de calcul care a ramas ideala pentru pacientii normoponderali.
Aceasta formula de calcul a ramas standard intrucat nu exista studii care sa dovedeasca
superioritatea unei alte formule specific[23].
Sarcopenia insa reprezinta o problema inca subapreciata, putand fi prezenta la
pacientii cu index de masa corporala normal sau incadrati ca obezi. La acest subgroup
de pacienti, toxicitatea post-chimioterapie este explicata de unii autori de
farmacocinetica medicamentului, distributia acestuia in organism si eliminarea lui.
Aparent, la acesti pacienti, chimioterapicul atinge o doza absorbita mai mare, care duce
la accentuarea efectelor adverse, la unii pacienti ducand la tocititati de grad 3 sau 4.
Toate aceste elemente duc la scaderea calitatii vietii pacientului, dar si mai important,
la scaderea dozelor de chimioterapie ulterioare sau spatierea curelor.
In prezent nu exista studii care sa reglementeze aceste probleme intalnite in
practica clinica. Utilizarea suprafetei corporale in calcularea dozelor de chimioterapice
ramane un standard, neexistand dovezi ca la pacientii sarcopenici sa fie necesara
reducerea dozelor.
Discutii:
In concluzie, definirea si identificarea sarcopeniei la pacientii oncologici reprezinta
o problema importanta in practica clinica. Desi aceasta notiune este recent aparuta,
exista pana in momentul de fata mai multe studii clinice care dovedesc implicarea
acesteia in raspunsul la tratament, morbiditatea post-tratament cat si prognosticul
pacientului.
Mecanismele implicate in etiologia sarcopeniei sunt partial cunoscute, originea
reala fiind complexa, presupunand existenta atat a stresului oxidativ, cat si a altor
mecanisme care afecteaza in mod direct fibra musculara. Studierea si identificarea
acestora vor putea permite crearea unor tratamente specifice si mai eficiente. In
94
prezent, suplimentarea precoce a regimului, exercitiul fizic moderat raman elemente
esentiale in tratarea acestei afectiuni.
Din punct de vedere oncologic, identificarea pacientilor cu risc, fie prin metoda
DEXA, CT sau RMN, reprezinta un pas important in aflarea populatiei cu risc de
dezvoltare a toxicitatilor de grad ¾. Acest lucru ne-ar permite in practica curenta sa
efectuam o profilaxie a efectelor secundara mai sistematica si mai eficace, fara a
recurge la reducerea dozelor de chimioterapice sau la spatierea curelor de tratament,
elemente care ar putea fi in detrimentul pacientului. Mai mult, am putea initia la acesti
pacienti un suport nutritional precoce, adecvat, hiperproteic, pentru a preveni
complicatiile cat mai devreme.
Este necesara stabilirea unui ghid complet de diagnostic si de management al
acestor pacienti, precum si identificarea altor biomarkeri sugestivi pentru debutul
precoce al sarcopeniei la pacientii oncologici.

Bibliografie:
1. Rosenberg IH. Epidemiologic and methodologic problems in determining
nutritional status of older persons. (Summary comments). Am J Clin Nutr
1989;50(suppl):1231-3
2. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, et al. Epidemiology of sarcopenia
among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147:755.
3. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med 2000; 133:622.
4. Sarcopenic obesity: A new category of obesity in the elderly Zamboni, Mauro et al.
Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases , Volume 18 , Issue 5 , 388 -
395
5. Stenholm S, Harris TB, Rantanen T et al. Sarcopenic obesity:definition, cause and
consequences. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008; 11: 693–700.
6. Visser M, Kritchevsky SB, Goodpaster BH et al. Leg muscle mass and
composition in relation to lower extremity performance in men and women aged
70 to 79: the health, aging and body composition study. J Am Geriatr Soc 2002;
50: 897–904.
7. Farnfield MM, Breen L, Carey KA, Garnham A, Cameron-Smith D. Activation of
mTOR signalling in young and old human skeletal muscle in response to combined
resistance exercise and whey protein ingestion.Appl Physiol Nutr Metab 2012; 37:
21–30.
8. Narici MV, Maffulli N. Sarcopenia: characteristics, mechanisms and functional
significance.Br Med Bull 2010; 95: 139–59.
9. O'Neill ED, Wilding JP, Kahn CR, et al. Absence of insulin signalling in skeletal
muscle is associated with reduced muscle mass and function: evidence for
decreased protein synthesis and not increased degradation.Age (Dordr) 2010; 32:
209–22.
10. Chai RJ, Vukovic J, Dunlop S, Grounds MD, Shavlakadze T. Striking denervation
of neuromuscular junctions without lumbar motoneuron loss in geriatric mouse
muscle.PLoS One 2011; 6: e28090.
11. Chai RJ, Vukovic J, Dunlop S, Grounds MD, Shavlakadze T. Striking denervation
of neuromuscular junctions without lumbar motoneuron loss in geriatric mouse
muscle.PLoS One 2011; 6: e28090.
95
12. Shavlakadze T, McGeachie J, Grounds MD. Delayed but excellent myogenic stem
cell response of regenerating geriatric skeletal muscles in mice.Biogerontology
2010; 11: 363–76.
13. Tohma H, Hepworth AR, Shavlakadze T, Grounds MD, Arthur PG. Quantification
of ceroid and lipofuscin in skeletal muscle.J Histochem Cytochem 2011; 59: 769–
79.
14. Maden-Wilkinson TM, Degens H, Jones DA, McPhee JS. Comparison of MRI and
DXA to measure muscle size and age-related atrophy in thigh muscles. J
Musculoskelet Neuronal Interact. 2013 Sep;13(3):320-8.
15. Fuller NJ, Hardingham CR, Graves M, Screaton N, Dixon AK, Ward LC, Elia M.
Predicting composition of leg sections with anthropometry and bioelectrical
impedance analysis, using magnetic resonance imaging as reference. Clin Sci
(Lond) 1999 June;96(6):647-57.
16. Newman AB, Kupelian V, Visser M, Simonsick EM, Goodpaster BH, Kritchevsky
SB, Tylavsky FA, Rubin SM, Harris TB. Strength, but not muscle mass, is
associated with mortality in the health, aging and body composition study cohort. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006 January;61(1):72-7.
17. Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving
physical function in older adults.Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD002759
18. Robinson S, Cooper C, Aihie SA. Nutrition and sarcopenia: a review of the
evidence and implications for preventive strategies.J Aging Res 2012; 2012:
510801.
19. Rattan SI. Synthesis, modification and turnover of proteins during aging.Adv Exp
Med Biol 2010; 694: 1–13.
20. Annweiler C, Schott AM, Berrut G, Fantino B, Beauchet O. Vitamin D-related
changes in physical performance: a systematic review.J Nutr Health Aging 2009;
13: 893–8.
21. Harimoto N, Shirabe K, Yamashita YI, Ikegami T, Yoshizumi T, Soejima Y, Ikeda
T, Maehara Y, Nishie A, Yamanaka T. Sarcopenia as a predictor of prognosis in
patients following hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 2013
Oct;100(11):1523-30. doi: 10.1002/bjs.9258.
22. Carla M.M. Prado, Vickie E. Baracos, Linda J. McCargar, et al. Sarcopenia as a
Determinant of Chemotherapy Toxicity and Time to Tumor Progression in
Metastatic Breast Cancer Patients Receiving Capecitabine Treatment Clin Cancer
Res 2009;15:2920-2926
23. Griggs JJ, Mangu PB, Anderson H, et al. Appropriate chemotherapy dosing for
obese adult patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical
practice guideline. J Clin Oncol 2012; 30:1553.

96
 EVALUAREA POTENŢIALULUI TUMORICID AL PEPTIDELOR:
MAGAININA II, CECROPINA B ŞI CECROPINA A ASUPRA UNOR
LINII CELULARE TUMORALE
1
L Bădescu, 2Daniela Jitaru, 3Manuela Ciocoiu,
3
Magda Bădescu, 1Carmen Elena Cotrutz
1
Disciplina Biologie Celulară şi moleculară1 , Laboratorul de Imunologie şi
Genetică Spitalul―Sf. Spiridon‖Iasi2, Disciplina Fiziopatologie3
UMF "Grigore T. Popa" Iaşi, România,
Autor corespondenţă: Prof.Dr.Magda Bădescu, email:
[email protected]
Introducere
Având în vedere faptul că un număr foarte mare de peptide antimicrobiene
izolate din natură (specii diferite de insecte, amfibieni, păsări, peşti) şi foarte multe
peptide citotoxice obţinute prin sinteză, au dovedit a avea un spectru larg de activităţi
antimicrobiene şi anticancerigene [55, 69, 116] ne-am propus să analizăm efectul
biologic al câtorva dintre aceste peptide (magaininei II, cecropinelor A şi B) asupra
liniilor celulare tumorale: MDA-MB231-adenocarcinom mamar, M14K-mezoteliom
uman. Majoritatea peptidelor citotoxice sunt constituite din structuri bazice ce conţin
între 5-50 aminoacizi, fiind identificate până în prezent peste 750 de astfel de compuşi.
Pentru a analiza efectele produse de Magainina II, Cecropina A şi Cecropina B
asupra viabilităţii, citotoxicităţii şi proliferării celulare (celule provenite din diferite
linii celulare tumorale în studiul de faţă) se pot folosi următoarele tehnici: tehnici de
cultivare a celulelor, testul de viabilitate MTT [bromură de 3-(4,5-dimetiltiazol-2-il)-
2,5 difeniltetrazoliu], tehnica citometriei în flux. Numeroase studii au încercat să
explice mecanismul de acţiune al peptidelor citotoxice prin modele de tipul porilor
transmembranari clasici, a porilor toroidali sau de inserţie membranară şi distrugere a
membranelor [11], dar încă mai există neclarităţi cu privire la modalitatea exactă de
acţiune al acestora asupra microorganismelor in vivo.
În prezent există o serie de peptide antimicrobiene care au fost selectate pentru
studii pre-clinice şi clinice în scop terapeutic (tratamentul fibrozei chistice, a unor
infecţii, tratamentul acneei, sau pentru pacienţii cu transplant de celule stem)
obţinându-se rezultate promiţătoare pentru loturile de pacienţi investigaţi [6, 7].
Material si metoda
În acest studiu am utilizat două linii celulare aderente: linia celulară MDA-
MB231 (adenocarcinom mamar) şi linia celulară M14K (mezoteliom uman).
Linia celulară MDA-MB231 este o linie celulară aderentă de adenocarcinom
mamar. Celulele MDA-MB231 sunt celule umane epiteliale.
Mezoteliomul uman (linia M14K) este o tumoră malignă foarte agresivă, care
apare pe suprafeţele tapetate cu celule mezoteliale, cel mai des în cavităţile pleurale dar
şi în peritoneu, pericard şi ţesuturile moi paratesticulare. Având potenţial de
metastazare la 75% dintre pacienţi [10] şi răspuns sub 20% la diverse chimioterapice
[9] celulele mezoteliale reprezintă o ţintă potrivită pentru evaluarea unor noi agenţi
chimioterapici. Din cele 3 subtipuri histologice de mezoteliom, în experiment s-a
folosit linia M14K de celule mezoteliale de tip epitelial.

97
 Ambele linii celulare au fost cultivate în mediu de cultură complet format din
RPMI 1640 (RPMI-1640 Medium, Sigma Aldrich) suplimentat cu 10% SFV- ser fetal
de viţel (Faetal Bovine Serum, Sigma) [9]. În acest studiu am evaluat potenţialul
tumoricid al următoarelor peptide citotoxice: magainina II, cecropinul B şi cecropinul
A asupra unor linii celulare tumorale (MDA-MB-231 şi M14K ).
Magainina II - peptid cu sarcină pozitivă (Gly-Ile-Gly-Lys-Phe-Leu-His-Ser-
Ala-Lys-Lys-Phe-Gly-Lys-Ala-Phe-Val-Gly-Glu-Ile-Met-Asn-Ser) are o structură
amfifilică de tip α-helix care permite acesteia să ţintească direct membranele celulare
la nivelul cărora pot forma canale ionice permeabile care să conducă la depolarizare şi
citoliză (proces de distrugere sau degenerare a celulelor sub acţiunea unor agenţi
chimici, fizici sau biologici) ireversibilă şi în cele din urmă la moartea celulei [29, 78].
Acest peptid cationic este solubil în apă şi nehemolitic la concentaţiile sale
antimicrobiene efective şi amfifilice. La concentraţii mici inhibă creşterea de
numeroase specii de bacterii şi fungi şi induce liza osmotică la protozoare [7, 8].
Cecropinul A şi Cecropinul B aparţin unei clase de polipeptide mici cu
proprietăţi bioactive, conţinând 34-39 reziduuri de aminoacizi în structura lor. Ambele
cecropine au o structură secundară de tip α-helix cu capătul NH2-terminal intens
amfifatic (proprietate a peptidelor de a prezenta o succesiune de aminoacizi hidrofili şi
aminoacizi hidrofobi dispuşi de o parte şi de cealaltă a structurii de α-helix), în timp
ce capătul COOH-terminal din α-helix este hidrofob [1, 3]. Datorită abilităţii de a
forma α-helixuri amfifatice specifice, cecropinele acţionează asupra membranelor
celulare lipidice nepolare formând canale ionice transmembranare permeabile, ulterior,
conducând la citoliză ireversibilă şi în final moarte celulară. În afară de proprietăţile
antimicrobiene bine cunoscute, studii recente au demonstrat activitatea specifică
antitumorală atât pentru cecropinul A cât şi pentru cecropinul B împotriva leucemiei la
mamifere, asupra limfomului şi liniilor celulare tumorale de carcinom de colon, cancer
pulmonar şi cancer gastric [2, 5]. Prin urmare, compoziţia în aminoacizi, sarcina
cationică şi dimensiunea, permit peptidelor citotoxice (PC) să se ataşeze şi să se insere
în bistratul fosfolipidic al membranei celulare, cu formarea de pori transmambranari,
care vor modifica permeabilitatea membranei celulare şi vor determina evoluţia celulei
respective către apoptoză [13].
Testarea propriu-zisă s-a realiza în plăci de 96 de godeuri cu fundul plat,
folosindu-se un volum de 200µl per godeu. S-a lucrat în triplicat folosind două variante
de lucru, celulele fiind incubate în mediu RPMI simplu sau cu 2% SFV. Pentru evitarea
efectului de margine şi menţinerea umidităţii în placă, în coloanele şi rândurile
marginale s-a pipetat doar mediu de cultură. Studiul viabilităţii s-a efectuat după 24 de
ore de incubare la 37 şC, 5% CO2, prin două metode: microscopic, folosind colorantul
vital Trypan blue (albastru tripan) şi prin citometrie în flux (flow-cytometry), cu iodură
de propidiu.
Tehnica de lucru - evaluarea apoptozei celulare prin tehnica citometriei în flux
Tehnica se bazează pe capacitatea substanţelor fluorescente de a emite semnale
luminoase cu lungimi de undă particulare, în urma excitării lor cu fascicule laser.
Determinarea intensităţii semnalelor optice emise este realizată prin intermediul unui
citometru; sistem analizor complex ce combină componente optice, pneumatice şi
electronice. [12].

98
 Citometria în flux este o tehnică de numărare şi examinare a particulelor
microscopice, cum ar fi celulele, prin suspendarea acestora într-un flux de fluid şi
trecerea lor printr-un aparat de detectare electronică. Acesta permite analiza simultană
a mai multor parametri fizici şi caracteristici chimice de până la mii de particule pe
secundă [14]. Principiul esenţial al citometriei în flux este acela că celulele antrenate de
un flux lichid vor trece în mod individual prin dreptul unui fascicul laser concentrat pe
o suprafaţă extrem de mică. Pe măsură ce, celulele trec prin dreptul fasciculului laser,
fiecare particulă dispersează lumina incidentă şi emite fluorescenţă în funcţie de
compuşii organici fluorescenţi (fluorofori) folosiţi. Lumina dispersată este captată pe
două direcţii: una paralelă cu fasciculul incident (FSC), iar a doua perpendiculară pe
fasciculul incident (SSC). La intersecţia dintre celule şi sursa de lumină se găsesc
detectori ce înregistrează, pe de o parte lumina refractată de celule (surprinzând
caracteristicile fizice ale celulei ca granularitate şi volum) şi pe de altă parte emisia
fluorescentă (caracteristică fluoroforului cu care a fost marcată sonda/anticorpul
monoclonal, dar şi direct proporţională cu cantitatea de anticorp ce s-a legat de
structurile celulare, surprinzând astfel caracteristicile moleculare ale probei [12, 15].
Alegerea unui anumit fluorofor particular ţine de o multitudine de
considerente, începând cu cele tehnice, legate de chimia cuplării, de disponibilitatea
unei surse de lumină de excitaţie cu lungime de undă potrivită, de posibilitatea
înregistrării semnalului, de posibilitatea de a face distincţie între spectrele de emisie
etc. şi terminând cu cele legate de costurile acestor substanţe [12]. Moleculele capabile
să absoarbă fotoni sunt numite cromofori, iar cromoforii care emit fotoni, sunt numiţi
fluorofori (compuşi organici fluorescenţi). Moleculele fluorescente folosite pentru
marcarea anticorpilor sunt caracterizate de maximul lungimii de undă de excitaţie şi
maximul lungimii de undă de emisie. Intensitatea luminoasă depinde de numărul de
fotoni emişi, nu de lungimea de undă. Cel mai folosit fluorofor în citometria în flux
este ficoeritrina (PE). Aceasta prezintă cea mai mare deplasare Stokes, cea mai mare
eficienţă cuantică şi nu prezintă fenomenul de auto-inhibare.
Detecţia caracteristicilor fizice ale celulelor se face prin evaluarea
parametrilor Forward scatter (―FSC‖) ce reprezintă de fapt lumina transmisă prin
împrăştiere la 180° fiind proporţională cu suprafaţa (dimensiunea) celulei şi Side
scatter (―SSC‖) - lumina refractată şi împrăştiată la 90°, proporţională cu
complexitatea structurală internă a celulei (granularitatea). Prin combinarea celor doi
parametri, mărime şi granularitate, fiecare particulă (celulă) va putea fi proiectată sub
forma unui punct în cadrul unui grafic denumit uzual „dot plot‖. Particule cu
dimensiuni şi grad de neregularitate al suprafeţei diferite vor ocupa zone distincte ale
graficului. În acest mod, pe baza acestor două caracteristici, un amestec de celule va
putea fi separat în populaţii distincte, vizibile sub forma unor grupuri compacte de
puncte. Acestea vor putea fi ulterior încadrate în aşa numite „porţi‖ electronice, ceea
ce va permite numărarea lor, dar şi selectarea lor pentru analiza ulterioară [16].
În această manieră se poate ajunge la utilizerea unui număr mare de detectori
dedicaţi unor spectre de emisie foarte apropiate. Parametrii celulari pot fi afişati
ulterior pe coordonate lineare sau logaritmice, sub formă de grafice mono–parametrice
numite histograme (grafic ce înfăţişează intensitatea distribuţiei unui parametru pe axa
OX şi numărul de evenimente corespunzător pe axa OY) sau bi-parametrice numite

99
dot-ploturi (expuneri biparametrice în care fiecare celulă apare ca un punct pe
coordonatele OX şi OY corespunzător intensităţii semnalelor) [17].
În cazul histogramelor semnalul fluorescent este reprezentat sub forma unor
vârfuri, care sunt proiectate pe axa X (de obicei logaritmică), cu atât mai departe de
origine, cu cât intensitatea semnalului este mai mare. Primul vârf care trebuie să apară
în histograme este generat de autofluorescenţa celulelor, astfel că orice semnal real,
înregistrat ca urmare a excitării fluoroforilor, este reprezentat de un vârf situat la
dreapta vârfului autofluorescenţei.
Citometrul FACSCanto II (Becton Dickinson Biosciences) folosit pentru
achiziţia şi prelucrarea datelor în lucrarea de faţă este prevăzut cu 3 lasere care emit la
405 nm, 488 nm şi 633 nm (Fig.21). Citometrul FACSCanto II realizează procesarea
datelor cu ajutorul programului BD FACSDiva 6.12 (Becton Dickinson) (Fig. 21).
Tehnica citometriei în flux este folosită de asemenea şi pentru detectarea şi
măsurarea procesului apoptotic [139]. Apoptoza este caracterizată prin modificări ale
morfologiei celulare, condensare nucleară, picnoză, dar şi printr-o serie de evenimente
biochimice care duc la degradarea membranei mitocondriale şi a ADN-ului nuclear.
Fosfatidilserina prezentă în mod normal la nivelul membranei celulare, dar
nedisponibilă, este expusă la suprafaţa celulelor în diferite stadii ale apoptozei.
Compusul 7-AAD (7-amino-actinomicin D) este un compus chimic
fluorescent cu o afinitate mare pentru ADN (Fig.22). Este folosit ca marker fluorescent
în citometria de flux şi permite evaluarea celulelor intrate în apoptoză târzie sau deja
moarte. Se intercalează în ADN-ul dublu-catenar, având o afinitate mare pentru zonele
bogate în guanină – citozină (GC) [14]. Compusul 7-AAD nu trece prin membrana
celulară intactă, de aceea este utilizat pentru viabilitatea celulară. Celulele cu
membrana compromisă se vor colora cu 7-AAD, pe când cele cu membrana celulară
intactă vor rămâne necolorate.

Fig.1:. Spectrul de absorbţie şi emisie fluorescentă pentru 7-AAD [www.wikipedia].

Anexina V (indicator de apoptoză) - În biologia moleculară, analiza afinităţii

Anexinei V este un test de cuantificare a celulelor în curs de apoptoză fiind un
indicator timpuriu al acesteia. În acest scop se foloseşte proteina Anexină V pentru a
marca celulele apoptotice şi moarte, precum şi numărători, folosind fie citometria în
flux sau microscopul de fluorescenţă [68]. Acest compus este o proteină cu masa

100
moleculară de 35-36 kDa, Ca2+ - dependentă, care se leagă la fosfolipidele încărcate
negativ, cu o afinitate mare pentru fosfatidilserină (PS).
Apoptoza este caracterizată de o varietate de caracteristici morfologice, cum ar
fi pierderea asimetriei membranare şi modul de fixare, condensarea citoplasmei şi a
nucleului, şi scindarea internucleozomală a ADN-ului. Unul dintre evenimentele
precoce ale apoptozei este translocarea la nivelul membranei celulare a fosfatidilserinei
(PS), un fosfolipid membranar, din interiorul celulei şi anume de la nivelul stratului
intern al bistartului lipidic la exteriorul membranei, adică în stratul extern al bistratului
lipidic.

Fig.2: Reprezentarea mecanismului de detectare a celulelor apoptotice cu ajutorul

Anexinei V [13]

Acest eveniment poate fi evaluat în citometria de flux, datorită faptului că PS

va putea fi evidenţiată prin legare de către Anexina V cuplată la rândul ei, cu o
substanţă fluorescentă cum ar fi de exemplu ficoeritrina (PE), iar la nivel nuclear se va
fixa 7-AAD sau iodura de propidiu (PI).
Asimetria distribuţiei componentelor membranare este o caracteristică cu rol
esenţial în realizarea funcţiilor celulare. Importanţa funcţională a asimetriei de
distribuţie a componentelor membranare poate fi exemplificată astfel: activitatea
enzimatică a proteinelor asociate membranei este dependentă de sarcina electrică a
fosfolipidelor, proteinkinazele necesitând prezenţa fosfatidilserinei cu sarcina electrică
negativă. În timpul apoptozei, fosfatidilserina este translocată în monostratul
exoplasmic al bistratului lipidic şi expusă astfel pe suprafaţa celulară, semnalizând
macrofagelor prezenţa unei celule moarte, acesta fiind semnalul pentru fagocitare [9].
Translocarea fosfatidilserinei în monostratul extern se produce prin inactivarea
translocazei care realizează translocări din monostratul extern în cel intern şi activarea
scramblazei (proteină responsabilă de deplasarea fosfolipidelor între cele două
monostraturi ale bistratului lipidic a membranei celulare) care transferă fosfolipide
nespecific între monostraturile lipidice [11]. Localizarea glicolipidelor în monostratul
extern este implicată funcţional în mecanisme de semnalizare celulară, ele funcţionând
ca receptori. Se remarcă localizarea proteinelor membranare, mai precis orientarea
strictă, specifică pe faţa exoplasmică sau citosolică a unor domenii ale moleculelor
proteice. De exemplu, glicoproteinele au lanţurile oligozaharidice orientate pe faţa
externă a membranelor celulare şi pe faţa citosolică a membranelor reticului
endoplasmic şi aparatului Golgi [12].
101
 Anexina V se leagă la celulele apoptotice într-un mod dependent de calciu
folosind fosfatidilserina ce se află pe suprafaţa membranei ce sunt, de obicei, prezente
numai pe interiorul membranei. Celulele apoptotice individual sănătoase sunt rapid
eliminate prin fagocite. Incubarea celulelor cu, complexul Anexină V şi analiza lor
flow-citometrică permit, pe baza analizei fluorescenţei, detecţia acelor celule intrate în
apoptoză, în special a celor aflate în stadii precoce ale procesului. Anexina V poate fi
folosită în monitorizarea viabilităţii celulare, apoptozei timpurii, apoptozei tardive şi a
morţii celulare. Viabilitatea celulară – celulele sunt negative pentru Anexină V şi 7-
AAD, nu prezintă semne de apoptoză: nu s-au produs translocaţii ale PS, iar membrana
plasmatică este intactă.
Celulele aflate în apoptoză timpurie sunt pozitive pentru Anexină V şi negative
pentru 7-AAD deoarece, deşi s-au produs translocaţii ale PS membrana plasmatică este
intactă, astfel încât fluorocromul 7-AAD nu a putut să pătrundă în celulă. În cazul în
care celulele se află în apoptoză tardivă sau sunt moarte, în urma analizei prin
citometrie în flux, acestea vor fi pozitive atât pentru Anexină V cât şi pentru 7-AAD,
deoarece membrana plasmatică şi-a pierdut integritatea, iar flurocromul 7-AAD a
ajuns la niveul nulear. În numeroase studii, Anexina V a fost folosită pentru a detecta
celulele apoptotice in vitro şi in vivo [12, 13].
Rezultate şi discuţii
Evaluarea apoptozei prin tehnica citometriei în flux pentru linia celulară
MDA-MB-231 incubată 72h cu câte una din cele două petide a fost realizată prin
achiziţionarea a câte 5000 events/godeu. Rezultatele obţinute au fost comparate cu
viabilitatea celulelor netratate cu peptid (controlul negativ - CN).

Fig.3:. Distribuţia în funcţie de intensitatea de fluorescenţă a marcajelor cu 7-AAD şi

Anexină V a celulelor MBA-MB-231 în absenţa (CN) şi în prezenţa peptidului citotoxic
(M120).
102
 S-a analizat distribuţia populaţiilor celulare şi s-a constatat că după 72 de ore
de incubare cu peptid citotoxic, mai mult de 50% din celulele tumorale s-au găsit în
cadranul Q3 (celule vii), dar semnificativ mai scăzut în comparaţie cu controlul negativ
pentru care viabilitatea celulară a fost de 90,5% . La o concentraţie de 120 μM în
cadranul Q2 s-a obsrvat că un procent semnificativ de celule tumorale au intrat în
apotoză şi anume 26,8% pentru cecropina A (CA) şi 28,3% pentru ceropina B (CB).
Prin urmare la aceeaşi concentraţie de peptid şi pentru aceeaşi linie celulară tumorală
nu au existat diferenţe semnificative statistic în ceea ce priveşte viabilitattea celulară
comparativ cu controlul negativ pentru care celulele aflate în apoptoză târzie (cadranul
Q2) a fost doar de 3,6%.

Fig.4. Evaluarea apoptozei celulelor MDA-MB-231 în prezenţa sau abesenţa

peptidelor citotoxice studiate: magainina II (M), cecropina A (CA) şi cecropina B (CB)
la concentraţiile de 120µM şi 60µM.

Procentul de celule intrate în apoptoză târzie a scăzut semnificativ odată cu

scăderea la jumătate a concentraţiei de peptid din mediul de cultură celular. Rezultatele
obţinute prin această tehnică au fost confirmate de testul MTT.
Pentru celulele M14K evaluarea citotoxicităţii celor două peptide a permis
evaluarea apotozei celulare în prezenţa sau absenţa peptidului la diferite concentraţii.
Populaţiile celulare au fost delimitate cu ajutorul a patru cadrane în populţia de celule
vii (Q3), populaţia de celule care a intrat în apotoză timpurie (Q4) şi tardivă (Q2) şi
populaţia de celule moarte (Q1). Conform acestei tehnici, evoluţia celulelor M14K la
impactul acestora cu cele două tipuri de peptide citotoxice după 72 de ore de incubare,
a fost diferită semnificativ de cea a celulelor MDA-MB-231. La concentraţii de 120
μM după 72 de ore celulele tumorale ale linie M14K s-au dovedit a fi mai rezistente la
acţiunea cecropinelor A şi B, deoarece s-au aflat abia în faza de apoptoză iniţială
(cadranul Q4) comparativ cu celulele liniei MDA-MB231 care se aflau deja într-un
procent semnificativ în faza de apoptoză tardivă (cadranul Q2). Pe de altă parte
sensibilitatea mult mai scăzută a celulelor M14K la acţiunea acestor peptide este

103
evidenţiată şi de faptul că procentul celulelor din cadranul Q4 a fost sub 20% (17,4%
pentru cecropina A şi 18,3% pentru cecropina B).

Fig. 5: Distribuţia în funcţie de intensitatea de fluorescenţă a marcajelor cu 7-AAD şi

Anexină V a celulelor M14K în absenţa şi în prezenţa peptidului citotoxic

Fig.6: Evaluarea apoptozei celulelor MDA-MB-231 în prezenţa sau absenţa peptidelor

citotoxice studiate la concetraţia de 120µM şi 60µM.

104
 Viabilitatea celulară a fost semnificativ crescută odată cu scăderea
concentraţiei de peptid (la 60 μM) din mediul de cultură, apoptoza celulară fiind
nesemnificativă la 30 μM şi absentă la concentraţii ale peptidului de 15 μM.
Prin urmare, se observă existenţa unui comportament diferit al celulelor
tumorale la acţiunea aceloraşi peptide citotoxice la concentraţii identice.
Studiul interacţiunilor între peptidele citotoxice şi membrane lipidice ar putea
pune în evidenţă atât condiţiile care fac ca membranele să fie receptive la acţiunea
acestor peptide cât şi posibilităţile de a eficientiza gradul de selectivitate al acestora
[12, 13]. Factorii care influenţează sunt determinaţi pe de o parte de caracteristicile
mediului biologic în care se manifestă aceste interacţiuni şi pe de altă parte
caracteristicile mediului intramembranar şi anume tipul moleculelor lipidice care intră
în structura membranei ce influenţează în mod direct profilul electric al membranei
precum şi fluiditatea acesteia. Inţelegerea acestor factori este esenţială pentru studii
care se referă la sinteza a peptide cu o selectivitate şi specificitate mai bune [4, 7].
Până în prezent au fost descrise două tipuri distincte de canale ionice formate
prin agregarea peptidelor citotoxice şi anume: porii clasici al căror interior este format
numai din părţile polare ale peptidelor şi porii toroidali pentru care la nivelul structurii
interioare contribuie şi capetele polare ale lipidelor ce intră în componenţa membranei
celulare. Iar adăugarea suplimentară şi progresivă de noi monomeri (peptide citotoxice)
va conduce la mărirea dimensiunilor porilor conducând în cele din urmă la dispersia
sau infiltrarea conţinutului unei celule şi astfel moartea acesteia [2, 6]. Aceste peptide
citotoxice, prin formarea de canale ionice permeabilizează membrana celulară
inducând efluxul celular de K+ şi a altor componente celulare cu evoluţia celulei
respective spre apoptoză [7]. Deşi mecanismul exact de acţiune al peptidelor
antimicrobiene rămâne o problemă de controversă, există un consens asupra faptului că
aceste peptide perturbă selectiv membranele celulare şi se crede că aranjamentul
structural amfifatic al peptidelor joacă un rol important în acest mecanism.
Concluzii
Mecanismul prin care peptidele citotoxice sunt funcţionale depinde de un
număr de proprietăţi fizico-chimice ale acestora cum ar fi: secvenţa primară, structura
secundară, sarcina electrică netă, amfifaticitate, hidrofobicitate precum şi de
concentraţia acestora la nivelul biomembranei şi de compozitia membranei celulare.
Modelul acceptat astăzi, prin care peptidele antimicrobiene îşi manifestă
funcţionalitatea, implică existenţa mai multor etape succesive cum sunt: asocierea
peptidelor pe suprafaţa membranară, asamblarea peptidelor în structuri secundare
definite la nivelul suprafeţelor membranare, inserţia peptidelor în biomembrane şi în
final, formarea porilor transmembranari. Schimbările de la nivelul membranei celulare
au implicaţii majore în progresia infecţiilor deoarece ele joacă un rol cheie în raspunsul
celulei la mediul ei înconjurător.În concluzie, pentru cele două linii celulare MDA-
MB-231 (adenocarcinom mamar) şi M14K (mezoteliom uman) s-a înregistrat un
comportament diferit în ceea ce priveşte acţiunea cecropinelor A şi B, linia MDA-MB-
231 fiind mai sensibilă la acţiunea acestora în compraţie cu linia M14K. Prin urmare
există un comportament diferit al diferitelor tipuri de celule tumorale la acţiunea
aceloraşi peptide citotoxice la aceeaşi concentraţie.

105
Bibliografie
1. Baas P., Chemotherapy for malignant meso thelioma: from doxorubicin to
vinorelbine. Semin Oncol., 29:62–69, 2002.
2. Brogden, K. A. Antimicrobial peptides:pore formers or metabolic inhibitors in
bacteria? Nature Reviews Microbiol. 3:1-13, 2005.
3. Chamorro C.I., Weber G., Grönberg a, Pivarcsi a, Ståhle M. The human
antimicrobial peptide ll-37 suppresses apoptosis in keratinocytes. J Invest
Dermatol 129:937–44, 2009.
4. Chromek M., Slamova Z., Bergman P., Kovacs L., Podracka L, Ehren I, Hokfelt T,
Gudmundsson GH, Gallo RL, Agerberth B. et al. The antimicrobial peptide
cathelicidin protects the urinary tract against invasive bacterial infection. Nat
Med.; 12(6):636–641. doi: 10.1038/nm1407, 2006.
5. Cruz-Chamorro Lidia, María A. Puertollano, Elena Puertollano, Gerardo Álvarez
de Cienfuegos, Manuel A. de Pablo, In vitro biological activities of magainin alone
or in combination with nisin. Elsevier Inc., vol 27, issue: 6, p. 1201-1209, 2005.
6. Dennison S.R., Whittaker M., Harris F., Phoenix DA. Anticancer alpha-helical
peptides and structure / function relationships underpinning their interactions with
tumour cell membranes. Curr Protein Pept Sci 7(6):487-99, 2006.
7. Giuliani A., Pirri G, Nicoletto SF., Anti microbial peptides: an overview of a
promising class of therapeutics. Cen Eur J Biol., 2:1–33, 2007.
8. Hoskin D.W. and A. Ramamoorthy A. Studies on anticancer activities of
antimicrobial peptides. Biochim. Biophys. Acta Biomembr. 17: 357-375, 2008.
9. Howard M., Shapiro L., Practical Flow Cytometry, 4th edition, Wiley-Liss, 2002.
10. Koczulla A.R., Bals R., Antimicrobial peptides – current status and therapeutics
potential. Drugs, 63:389–406, 2003.
11. Li C. and T. Salditt, Structure of Magainin and Alamethicin in Model Membranes
Studied by X-Ray Reflectivity, Biophysical Journal Volume 91 November, 3285–
3300, 2006.
12. Reddy K.V., Yedery, C. Aranha, Antimicrobial peptides: premises and promises,
International Journal of Antimicrobial Agents 24, 536–547, 2004.
13. Sato H, Peptide-membrane interactions and mechanisms of membrane destruction
by amphipathic α-helical antimicrobial peptides, BBA 9, 1245-1256, 2006.
14. Sorensen O.E., Follin P, Johnsen AH, Calafat J, Tjabringa GS, Hiemstra PS,
Borregaard N. Human cathelicidin, hCAP-18, is processed to the antimicrobial
peptide LL-37 by extracellular cleavage with proteinase 3. Blood; 97(12):3951–
3959, 2001.
15. Suttmann Henrik, Margitta Retz, Friedrich Paulsen, Jürgen Harder, Ulrike
Zwergel, Jörn Kamradt, Bernd Wullich, Gerhard Unteregger, Michael Stöckle and
Jan Lehmann, Antimicrobial peptides of the Cecropin-family show potent
antitumor activity against bladder cancer cells, BMC Urology, 8:5doi:
10.1186/1471-2490-8-5, 2008.
16. Vermes I., Haanen C., Reutelingsperger C., Flow cytometry of apoptotic cell death,
J. Immunol. Meth., Vol. 243, 2000.
17. Yang L., Harroun T. A., Weiss T. M., Ding L. & Huang, H. W. Barrel-stave model
or toroidal model? A case study

106
 MODULAREA FUNCȚIEI RESPIRATORII MITOCONDRIALE CA
STRATEGIE CARDIOPROTECTOARE LA REPERFUZIA
POSTISCHEMICĂ

Alexandra Petruș1, Oana Duicu1,2, Norbert Jost1,2, Danina Muntean1,2

1
Disciplina de Fiziopatologie, 2Centrul de Cercetare Translațională și Medicina
Sistemelor, Universitatea de Medicină și Farmacie "Victor Babeș", Timișoara,
Romania
Autor de corespondență: Oana Duicu; [email protected]

Mitocondriile reprezintă aproximativ 30% din volumul intracelular al

cardiomiocitelor de mamifere (Kim et al., 1994), ceea ce explică faptul că modificări
minime ale funcţiei sau potenţialului membranar mitocondrial determină modificări
importante atât ale producţiei de energie, cât şi a funcţiei cardiace globale. Considerate
mult timp simple uzine energetice, principalele responsabile de asigurarea ATP-ului
necesar funcţionării normale a celulei, aceste organite au devenit în ultimele două
decenii actorii principali în secvența patogenetică a principalelor boli cronice
netransmisibile precum și importante ținte terapeutice (Sluijter et al., 2014). In ultimii
ani asistăm la o adevărată explozie informaţională privind rolul central al disfuncției
mitocondriale într-o mare varietate de situaţii patologice asociate cu moartea celulară
necro-apoptotică, una dintre cele mai investigate condiții fiind reperfuzia
postischemică (Ong et al., 2012).
Ischemia miocardică se defineşte prin scăderea aportului de oxigen şi substrate
energetice şi conduce în final la inhibiţia glicolizei cu diminuarea rezervelor de ATP.
Una dintre principalele consecințe ale depleției energetice este deschiderea canalelor
de potasiu dependente de ATP (KATP). Aceste canale au fost descoperite de către Noma
(1983) la nivelul sarcolemei celulelor ventriculare izolate de cobai, fiind notate
sarcKATP; ele sunt inhibate în condiţiile unei concentraţii intracelulare fiziologice de
ATP şi se deschid în perioadele caracterizate prin depleţie energetică.
Deschiderea sarcKATP de la nivelul miocardocitelor determină scurtarea
potenţialului de acţiune, care, dacă este suficient de importantă, induce inexcitabilitate
celulară. Consecinţa imediată este că suprimarea excitabilităţii economiseşte energia
celulară necesară transportului activ menit, pe de-o parte, să refacă gradienţii ionici
transmembranari ai ionilor de sodiu şi potasiu secundar depolarizării membranei, iar pe
de altă parte necesar transportului ionului de calciu. Astfel, conform ipotezei iniţiale a
lui Noma, deschiderea sarcKATP, declanşată de ischemie sau sub acţiunea unor agenţi
medicamentoşi, constituie un mecanism endogen de cardioprotecţie, aparent operativ şi
la om, care realizează adaptarea metabolismului miocardic la activitatea electrică
membranară Muntean & Cristescu, 2003).
Al doilea tip de canale KATP sunt localizate la nivelul membranei
mitocondriale interne, fiind notate mitoKATP. Ele au fost identificate iniţial de către
Innoue şi colab. (1991) la nivelul mitocondriilor hepatice de şobolan, unde aceşti autori
le-au descris caracteristici similare sarcKATP, prin faptul că erau inactivate în mod
reversibil prin aplicarea de ATP la nivelul matricii mitocondriale.
Interesul comunității științifice pentru modularea activității canalelor mitoKATP
a crescut odată cu descoperirea implicațiilor acestora în cardioprotecția față de
107
leziunile induse de ischemia/reperfuzia (I/R) miocardică (Cole et al., 1991; Garlid et
al., 1997; Dos Santos et al., 2001). Numeroase studii au demonstrat că deschiderea
canalelor mitoKATP este asociată cu păstrarea structurii mitocondriale (Rousou et al.,
2004), precum și cu creșterea recuperării funcționale la reperfuzie și limitarea ariei de
infarct (Tsuchida et al., 2002). Mecanismele prin care deschiderea mitoK ATP conferă
cardioprotecție sunt multiple și presupun: scăderea supraîncărcării mitocondriale cu
Ca2+, conservarea depozitelor de ATP, decuplarea mitocondrială ușoară, scăderea
producției mitocondriale de specii reactive ale oxigenului, creșterea volumului matricii
mitocondriale (Holmuhamedov et al., 1998).
În ciuda unei uriașe activități de cercetare în domeniul mitoKATP structura lor
nu a fost elucidată, datele privind modularea activității acestora fiind obținute prin
aplicarea compușilor farmacologici, respectiv a activatorilor canalelor mitoKATP: ex.,
diazoxid, pinacidil, cromakalim, BMS 191095 (selectiv) și respectiv, a inhibitorilor
acestora: ex., acidul 5-hidroxidecanoic (5-HD), glibenclamid. În ultimul deceniu,
numeroase studii au demonstrat fără echivoc posibilitatea obținerii cardioprotecției la
reperfuzie prin modularea funcției mitocondriale respiratorii, proprietăți descrise și în
cazul unora dintre deschizătorii canalelor mitoKATP secundar acțiunii lor
protonoforetice (Holmuhamedov et al., 2004).
Numeroase studii au demonstrat că modularea respirației mitocondriale (Chen
et al., 2007) prin: i) inhibiția reversibilă a lanțului respirator (LR) (Lesnefsky et al.,
2004) și ii) decuplarea ușoară (‖mild uncoupling‖) a procesului de fosforilare oxidativă
(Minners et al. 2001) reprezintă strategii cardioprotectoare de conservare a funcției
mitocondriale și a morții cardiomiocitelor în timpul I/R.

Inhibiția reversibilă a lanțului transportor de electroni în timpul

ischemiei/reperfuziei precoce
Conform teoriei chemiosmotice (Mitchell 1966), oxidarea substratelor la
nivelul complexelor lanțului respirator va determina pasajul electronilor până la nivelul
complexului IV (CIV) unde oxigenul molecular va fi redus la apă. Energia generată în
cursul transferului electronilor la nivelul LR este utilizată pentru pomparea protonilor
din matricea mitocondrială în spațiul intermembranar, la nivelul complexelor CI, CIII
și CIV, cu generarea forței protono-motrice (gradientul de protoni) utilizate pentru
sinteza de ATP. Astfel, în condiții fiziologice, fosforilarea oxidativă este cuplată cu
sinteza de ATP. În condiții patologice de tipul I/R miocardice alterarea utilizării
oxigenului se va asocia cu producerea speciilor reactive de oxigen și apariția stress-
ului oxidativ. În timpul ischemiei datorită scăderii rezervei de oxigen se produce o
alterare a transferului de electroni la nivelul LR care determină scăderea generării
gradientului transmembranar al protonilor. Consecutiv complexul V (F0/F1 ATP
sintetaza) își va inversa activitatea, devenind o ATPază ce va hidroliza ATP-ul
glicolitic în vederea menținerii temporare a gradientului de protoni (Di Lisa et al.,
2007). S-a demonstrat că disfuncția mitocondrială din timpul ischemiei va fi
exacerbată în timpul reperfuziei (Burwell & Brookes, 2008). Astfel, inhibiția LR pe
durata ischemiei a fost considerată o strategie capabilă de a oferi cardioprotecție la
reperfuzie prin: menținerea integrității membranelor internă și externă mitocondriale,
blocarea eliberării citocromului c, scăderea producției de H2O2 și scăderea
supraîncărcării mitocondriale cu Ca2+ (Aldakkak et al., 2007). Blocarea LR la nivelul
108
mitocondriilor izolate a protejat CI, CIII și CIV, a menținut funcția respiratorie
mitocondrială și a inhibat eliberarea de citocrom c (Chen et al., 2006). Interesant,
același efect benefic a fost obținut prin aplicarea unui deschizător selctiv al canalelor
mitoKATP, BMS 191095, care a promovat supraviețuirea celulară prin inhibarea
respirației active (Malinska et al., 2010).

Fenomenul de decuplare a fosforilării oxidative

Procesul de decuplare (uncoupling) se referă la orice mecanism care poate

decupla procesul de fosforilare oxidativă de sinteza de ATP prin facilitarea pasajului
protonilor înapoi în matrice, dar nu prin intermediul porțiunii F0 a ATP-azei. O dată cu
trecerea H+ înapoi în matrice prin membrana mitocondrială internă are loc colapsul
gradientului chemiosmotic (forța protono-motrice).
Asocierea dintre fenomenul de decuplare mitocondrială și cardioprotecție a
fost observată pentru prima dată în cadrul studiilor de precondiționare, care au arătat că
mitocondriile precondiționate erau decuplate comparativ cu cele neprecondiționate,
aspect evidențiat prin scăderea potențialului membranar și a nivelului de ATP în
paralel cu creșterea consumului de oxigen, efecte care deși aduc celulele într-un stadiu
energetic aparent ineficient, vor crește rezistența cardiomiocitelor anterior unui episod
ischemic prelungit (Minners et al., 2001). Pe de altă parte o decuplare mitocondrială
crescută va interfera cu funcționalitatea normală a mitocondriilor conducând la:
scăderea severă a ATP-ului intracelular, a forței de contracție și a duratei potențialului
de acțiune, exacerbând astfel leziunile induse de ischemie. Ca atare, efectele
cardioprotectoare au fost descrise doar la administrarea unor concentrații reduse de
agenți decuplanți (Shabalina et al., 2011) care determină o decuplare ușoară a
mitocondriei (‖mild uncoupling‖). Acest din urmă fenomen a fost asociat cu scăderea
generării de specii reactive de oxigen, a supraîncărcării mitocondriale cu Ca2+ și
respectiv, a potențialului mitocondrial membranar (Holmuhamedov 2004, Shabalina et
al. 2011).
Interesant, efectul de ‖mild uncoupling‖ a fost asociat și cu administrarea
deschizătorilor canalelor mitoKATP. Astfel, Liu et al. (1999) au arătat pe cardiomiocite
izolate că administrarea de diazoxid și pinacidil determină o decuplare a mitocondriilor
care a favorizat cardioprotecția prin scăderea supraîncărcării calcice. Acest rezultat a
fost demonstrat și de către Kowaltowsky et al. (2001) care au demonstrat că dozele
mari de diazoxid și pinacidil determină scăderea supraîncărcării mitocondriale cu Ca 2+
cuplată cu scăderea potențialului membranar. Shabalina et al., (2011) a demonstrat
creșterea dependentă de doză a stadiului 2 la administarea celor doi compuși precum și
o inhibare a respirației active de către pinacidil. Administrarea de diazoxid a
determinat creșterea volumului matricii în cazul mitocondriilor izolate, prezervând
astfel structura și funcția spațiului intermembranar mitocondrial (Dos Santos et al.,
2002). În plus, o decuplare mitocondrială moderată poate preveni formarea speciilor
radicalare, pe fondul scăderii potențialului mitocondrial membranar (Mookerje et al.,
2011; Quarrie et al., 2014).

109
 Figura 1. Reprezentarea schematică a lanțului de transport al electronilor și
a cuplării/decuplării fosforilării oxidative.
Adaptată după Brondani et al, Arq Bras Endocrinol Metab, 2015

Modularea eliberării mitocondriale de specii reactive de oxigen

Numeroase studii au demonstrat fără echivoc rolul central jucat de mitocondrii

în producția speciilor reactive de oxigen (SRO). În timpul transferului de electroni la
nivelul LR, un număr mic de electroni ‖scapă‖ de la acest nivel și determină reducerea
precoce a oxigenului, cu generarea SRO (în principal anionul superoxid - O2- și
peroxidul de hidrogen - H2O2). Rolul major în producerea acestora a fost atribuit
complexelor I și III (Tahara et al., 2009) precum și transferului retrograd al electronilor
de la nivelul CII la nivelul CI (Liu et al., 2002).
În anul 2000, Brand et al. a lansat ipoteza conform căreia o creștere a
conductanței mitocondriale pentru protoni poate fi urmată de scăderea producției
mitocondriale de SRO, susținând faptul că o decuplare mitocondrială bine reglată poate
conduce la reducerea stress-ului oxidativ, prevenind astfel efectele nocive ale acestuia.
În lumina acestor date, investigarea efectelor unor noi agenți farmacologici,
deschizători ai canalelor mitoKATP asupra respirației mitocondriale, fenomenului de
decuplare și respectiv, a producției de specii radicalare, în vederea identificării de noi
strategii cardioprotectoare la reperfuzie este pe deplin justificată.

Cercetări finanțate prin proiectele CNCS-UEFISCDI PN-II-ID-PCE-2012-4-0512 și

POSDRU 159/1.5/S/136893.

110
Bibliografie selectivă:

1. Aldakkak M, Stowe DF, Chen Q, Lesnefsky EJ, Camara AK. Inhibition of

mitochondrial respiration by amobarbital during cardiac ischaemia improves
redox state and reduces matrix Ca2+ overload and ROS release. Cardiovasc
Res. 2008; 77:406–415.
2. Barja G. Mitochondrial Oxygen Radical Generation and Leak: Sites of
Production in States 4 and 3, Organ Specificity, and Relation to Aging and
Longevity. Journal of Bioenergetics and Biomembranes. 1999; 31(4):347-366
3. Belisle E, Kowaltowski AJ. Opening of mitochondrial K+ channels.
Biomembr 2002; 34: 285-98.
4. Brookes P.S. Mitochondrial H(+) leak and ROS generation: an odd couple.
Free Radicals Biology & Medicine. 2005; 38(1): 12-23.
5. Burwell LS, Brookes PS. Mitochondria as target for the cardioprotective
effects of nitric oxide in ischemia-reperfusion injury. Antiox & Redox Signal
2008; 10(3): 579-599.
6. Chen Q, Camara AK, Stowe DF, Hoppel CL, Lesnefsky EJ. Modulation of
electron transport protects cardiac mitochondria and decreases myocardial
injury during ischemia and reperfusion. Am J Physiol 2007; 292 (1):C137-147.
7. Chen Q, Moghaddas S, Hoppel CL, Lesnefsky EJ. Reversible blockade of
electron transport during cardiac ischemia protects mitochondria and decreases
myocardial injury following reperfusion. J Pharmacol Exp Ther. 2006; 319:
1405-1412.
8. Cole W, McPeterson C, Sontag D. ATP-regulated K channels protect the
myocardium against ischemia-reperfuson damage. Circ Res. 1991; 69:571-581.
9. Di Lisa F, Canton M, Menabo R, Kaludercic N, Bernardi P. Mitochondria and
cardioprotection. Heart Fail Rev 2007; 12 (3-4): 249-260.
10. Dos Santos P, Kowaltowski AJ, Laclau MN, Seetharaman S, Paucek P,
Boudina S, Thambo JB, Tariossse L, Garlid KD. Mechanisms by which
opening the mitochondrial ATP-Sensitive K+ channel protects the ischemic
heart. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 283:284–295.
11. Garlid KD, Paucek P, Yarov-Yarovoy V, Murray HN, Darbenzio RB,
D'Alonzo AJ, Lodge NJ, Smith MA, Grover GJ. Cardioprotective effect of
diazoxide and its interaction with mitochondrial ATP-sensitive K+ channels.
Possible mechanism of cardioprotection. Circ Res. 1997; 81: 1072–82.
12. Halestrap AP, Richardson AP. The mitochondrial permeability transition: a
current perspective on its identity and role in ischaemia/reperfusion injury. J
Mol Cell Cardiol 2015; 78: 129-141.
13. Holmuhamedov EL, Jovanović S, Dzeja PP, Jovanović A, Terzic A.
Mitochondrial ATP-sensitive K+ channels modulate cardiac mitochondrial
function. Am J Physiol 1998; 275: 1567-1576.
14. Holmuhamedov E.L, Jahangir A, Oberlin A, Komarov A, Colombini M, and
Terzic A. Potassium channel openers are uncoupling protonophores:
implication in cardioprotection. FEBS Letters. 2004; 568(1-3): 167-170.

111
15. Inoue I, Nagase H, Kishi K, Higuti T. ATP-sensitive K+ channel in the
mitochondrial inner membrane. Nature 1991; 352: 244-7.
16. Kowaltowski A, Seetharaman S, Paucek P, Garlid K. Bioenergetic
consequences of opening the ATP-sensitive K+ channel of heart mitochondria.
Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 280(2): 649-57.
17. Lesnefsky E, Chen Q, Moghaddas S, Hassan M, Tandler B, Hoppel C.
Blockade of electron transport during ischemia protects cardiac mitochondria.
Journal Biol Chemistry 2004; 279: 47961-47967.
18. Malinska D, Kulawiak B, Wrzosek A, Kunz W.S, Szewczyk A. The
cytoprotective action of the potassium channel opener BMS-191095 in C2C12
myoblasts is related to the modulation of calcium homeostasis. Cell Physiol
Biochem. 2010 26(2): 235-246.
19. Minners J, Lacerda L, McCarthy J, Meiring JJ, Yellon DM, Sack MN.
Ischemic and pharmacological preconditioning in Girardi cells and C2C12
myotubes induce mitochondrial uncoupling. Circ Res. 2001; 89(9): 787-92.
20. Mitchell P. Chemiosmotic coupling in oxidative and photosynthetic
phosphorylation. 1966. Biochim Biophys Acta. 201; 1807(12): 1507-38.
21. Muntean D., Cristescu C. Cardioprotecţia în ischemia-reperfuzia miocardică.
Rolul fenomenului de precondiţionare, Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara
2003.
22. Ong SB, Gustafsson AB. New roles for mitochondria in cell death in the
reperfused myocardium. Cardiovasc Res. 2012; 94(2):190-196
23. Quarrie R, Lee D, Reyes L, et al. Mitochondrial uncoupling does not decrease
reactive oxygen species production after ischemia-reperfusion. Am J Physiol
Heart Circ Physiol. 2014; 307: 996-1004.
24. Rousou A, Ericsson M, Federman M, Levitsky S, McCully J. Opening of
mitochondrial KATP channels enhances cardioprotection through the
modulation of mitochondrial matrix volume, calcium accumulation, and
respiration. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004; 287:1967–1976.
25. Shabalina IG, Nedergaard J. Mitochondrial ('mild') uncoupling and ROS
production: physiologically relevant or not? Biochem Soc Trans. 2011; 39
(5):1305-9.
26. Sluijter JP, Condorelli G, Davidson SM, Engel FB, Ferdinandy P, Hausenloy
DJ, Lecour S, Madonna R, Ovize M, Ruiz-Meana M, Schulz R, Van Laake,
LW, and Nucleus of the European Society of Cardiology Working Group
Cellular Biology of the Heart. Novel therapeutic strategies for
cardioprotection. Pharmacology & Therapeutics 2014; 144(1): 60-70.

112
 THERAPEUTICAL EFFECTS OF MASLINIC ACID: A BRIEF
OVERVIEW

Ioana Zinuca Pavel1,2, Cristina Dehelean3, Réné Csuk4, Danina Muntean1,5

1
Department of Pathophysiology, Faculty of Medicine, 2Department of
Pharmacognosy, Faculty of Pharmacy, 3Department of Toxicology, Faculty of
Pharmacy, ‖Victor Babes‖University of Medicine and Pharmacy, Timisoara,
Romania, 4Department of Organic Chemistry, Martin-Luther University Halle-
Wittenberg, Halle, Germany
5
Center for Translational Research and Systems Medicine
Corresponding author: Ioana Z. Pavel E-mail: [email protected]

1. Introduction
Natural products are nowadays highly investigated compounds view the
multiplicity of their therapeutical effects. Maslinic acid (MA) is a naturally occurring
pentacyclic triterpene with a oleanene structure (Fig.1) [1,2] mostly studied for its
antioxidant [3-7], antitumoral [8-12], anti-inflammatory [13], antidiabetic [14,15],
cardioprotective [6,16], antiparasitic [17], and also antiviral properties [2,18].

Fig. 1. Chemical structure of maslinic acid

(2-alpha,3-beta-dihydroxyolean-12-en-28-oic acid).

Sources of Maslinic Acid

MA is mainly obtained from olives (Olea europaea L.), the highest
concentration being present in the nonglyceride fraction of the pomace oil [3]. The
compound is also present in others plants, such as Eucalyptus globulus labill, Uva-ursi,
Acacia senegal, Chrysanthemum morifolium, Malus domestica, Punica granatum,
Syzygium aromaticum, Salvia officinalis, Ziziphus zizyphus [3], leaves of loquat
(Eriobotrya japonica), the flowers of Campsis grandiflora, the whole plant of Geum
japonicum [17]. It can also be isolated from vegetables (spinach and eggplant) and
fruits (mandarin, apple peel and pomegranate) [17,19]. Maslinic acid was found in low
concentrations in plants with medicinal properties, such as Cornus kousa, Junillia
aspera, Malus pumila, and Ulmus pumila [20].

113
 Quesada et al. reported that MA can be used as a nutraceutical because of the
lack of adverse effects in rodents [6]. Accordingly, no negative effects were reported in
animals after oral administration of a single dose of 1000 mg/kg of MA. Moreover, in
order to evaluate the subacute toxicity, MA was administrated in mice by gavage (50
mg/kg/day) for 28 days. During the experiment no adverse effects or increased
mortality were recorded and the body weight showed no significant changes [21].
Also, it has been raported by Lozano-Mena et al. that after oral administration
of MA in rats (50 mg/kg), the compound is absorbed in the intestine, and will appear in
the bloodstream 10 minutes after the administration. The same authors noticed that 60
minutes after, MA can be still detected in the plasma [22].
2. Biological Effects
2.1. Maslinic Acid Has Antioxidant and Cardioprotective Activities
Cardiovascular disesases represent a leading cause of death worldwide. Among
the risk factors for: levels of high-density lipoprotein (HDL) cholesterol and low-
density lipoprotein (LDL) cholesterol, obesity, tobacco, levels of circulating oxidized
LDL, hypertension and oxidative stress are the most cited [6].
High levels of LDL oxidation are correlated with an increased risk in heart
disease. MA has been reported to inhibit the in vitro LDL oxidation [6]. Allouche et al.
showed that MA acts as an antioxidant in a dose-dependent way by retarding the
initiation of LDL oxidation and decreasing the rate of its oxidation. It has been also
indicated that the compound possesses peroxyl radical scavenging activity and forms a
complex with copper ions, suggesting that maslinic acid acts as a scavenger of free
radicals and as copper chelator [3]. The antioxidant effect was also reported by other
authors who have linked it with its chemical structure; MA has besides the carboxyl
radical, two adjacent hydroxyl groups at C-2 and C-3 positions, respectively [4,7].
In an in vitro study on MCF-7 human breast cancer cells, it was stated that in
three different concentrations (1, 10, and 100 μM), MA protected against H2O2-
induced oxidative injury and, also had a preventive effect against H2O2-induced DNA
damage. It is considered that H2O2 can determine DNA strand breakage by the
generation of hydroxyl radicals. At 10 and 100 μM MA displayed a protective effect
against H2O2-induced DNA damage in MCF-7 cell line [5]. In a study performed in
albino Wistar rats on isoproterenol-induced myocardial infarcted, it was reported that
maslinic acid reduced the effects of isoproterenol on body weight, heart weight,
lipoproteins, lipids, lipid peroxidation, cardiac marker enzymes, and paraoxonase [6];
these observations strongly suggest the pleiotropic effect of MA.
2.2. Maslinic Acid Shows Antitumoral Activity in Several Cancer Types
MA anticancer activity has been systematically by several groups in numerous
types of cancer such as: pancreatic [8], lung [9], colon [10,20,23,24], bladder [25],
melanoma [11], prostate [12], adenoid cystic carcinoma [26], liver [27], astrocytoma
[28], esophagus, and stomach [29].
A pathway involved in the antitumoral activity of MA is considered to be the
activation of tumor necrosis factor-α (TNFα) via the inhibition of nuclear factor of κB
(NF-κB), a transcription factor known to play a key role in cell apoptosis. Li et al.
reported that MA suppressed pancreatic tumor growth and invasion by enhancing the
anti-tumor activity of TNFα. Other groups reported that MA suppressed the expression
of anti-apoptosic genes, such as survinin, Bcl-2, Bcl-xl, XIAP, IAP-1, anti-invasion
114
and angiogenesis related genes, such as ICAM-1, VEGF, MMP-9 and also anti-
proliferation genes, such as c-Myc, COX-2, cyclin D1 [8].
In addition to its in vitro antitumor activity, the compund has been also
reported to be effective in vivo, by suppressing tumor growth in a xenograft mouse
model of pancreatic tumor. MA treatment (10 mg/kg or 50 mg/kg) induced a dose-
dependent decrease in tumor growth. Furthermore, decrease of tumor size in response
to MA were associated with the inhibition of NF-κB-mediated gene expression (i.e.,
the anti-apoptotic genes, survivin and Bcl-xl, were significantly decreased) [8].
Hsia et al. studied the in vitro cytotoxic activity of MA acid on A549 lung
adenocarcinoma cell line and also, in normal human bronchial epithelial cells (HBE).
These authors reported a dose-dependent efect of the compound under both normoxic
and hypoxic conditions in HBE cells. Similarly, in the A549 cell line, MA acid at 8–64
μmol/L inhibited the growth under both conditions [9]. The same group also addressed
the mechanisms of the apoptotic effects of MA. MA mediates the apoptotic process via
the two major signaling pathways: mitochondrial apoptotic pathway and the HIF-1α
signaling pathway [9]. Accordingly, they reported that MA decreased the expression of
Bcl-2 (anti-apoptotic molecule) and increased the expression of the cleaved caspase-3
and Bax (pro-apoptotic molecules) in A549 cells, indicating that the compound
triggered apoptosis via the mitochondria-mediated intrinsic pathway [9].
Down-regulation of hypoxia-inducible factor 1α (HIF-1α) and vascular
endothelial growth factor (VEGF) play a key role in angiogenesis and tumor growth
[31]. Hsia et al. further reported that in normoxic conditions MA down-regulated HIF-
1α expression, an observation that was linked to lower VEGF expression [9].
In a study performed in the HT-29 colon cancer cell line, it was reported that
MA reduced the cell proliferation rates with EC50 of around 100 - 150 µmol/l. Maslinic
acid induced apoptosis in colonic cancer cells by stimulating caspase-3 expression in a
in a dose-dependent manner; the maximum activation was recorded at 250 µmol/l (70-
fold higher than in control cells) [23].
2.3. Maslinic Acid Reduces Blood Glucose Levels
Glycogen phosphorylases (GP) play an important role in glucose metabolism
by controlling the glucose release from the glycogen stores in liver [14]. Wen et al.
reported that MA inhibited glycogen phosphorylases, thus reducing the level of blood
glucose by preventing the degradation of hepatic glycogen [14], observations that were
further confirmed by other groups [15,33].
The in vivo antidiabetic effect of MA was determined in KK-Ay mice, a model
of genetic type-2 diabetes. In order to evaluate the glucose level, animals were orally
given MA (3, 10, 30 mg/kg body weight) in a single dose and blood samples were
taken at 2, 4 and 7 h after administration. The highest decrease in plasma glucose
levels were observed with 30 mg/kg maslinic acid at 4 and 7 h. With repeated
administration, MA elicited an increase in the hepatic glycogen content together with
low levels of blood glucose. KK-Ay mice body weight did not changed after MA
administration, but differences were reported in food intake and fat weight, mice
treated showing a decrease of in both of them [34].
2.4. Maslinic Acid Exihibits Anti-HIV Effect
The first report on the anti-human immunodeficiency virus (anti-HIV) activity
of MA can be traced back to 1996, when Xu and coworkers described the compound as
115
a potent inhibitor of HIV-1 protease. The compound was isolated by these authors from
Geum japonicum, a plant used as a diuretic in traditional Chinese medicine [18].
Parra et al. further described the inhibitory effect on HIV-1 replication of MA
and some derivatives. MT2 cells were pretreated with MA or its derivatives for 30 min
and then infected with the VSV-pseudotyped-HIV recombinant virus (RV). After 24 h
flow cytometry analysis was performed in order to evaluate the effects of compounds
in the different phases of cell cycle. These authors reported that at 10 and 25 µM MA
possessed both pro-apoptotic and anti-HIV activity.
3. Conclusion and Perspectives
Maslinic acid is a naturally occurring triterpene mainly present in olives and
olive oil, thus being an important component of the traditional Mediterranean diet that
has been associated with a low incidence of heart disease and cancer [35,36]. The
therapeutic effects are related to its antioxidant, cardioprotective, anti-inflammatory,
anti-diabetic, antimicrobial and anti-HIV properties. Also, it is widely accepted that
maslinic acid exert an important anti-antitumor activity via complex, partially
characterized mechanisms. In conclusion, view its pleiotropic actions, maslinic acid is
a promising phytoterapeutical and further investigations aimed at elucidating the signal
transduction of its beneficial effects are warranted.
Conflict of Interest
The authors state no conflict of interest.
Acknowledgement
The research was funded by the POSDRU grant no.159/1.5/S/136893 titled: ―Strategic
Partnership to Improve the Quality of Research in Medical Universities through
Doctoral and Postdoctoral Scholarships – DocMed.Net_2.0‖(I.Z.P.).
References
1. Petronelli A, Pannitteri G, Testa U. Triterpenoids as new promising anticancer
drugs. Anti-Cancer Drugs 2009; 20(10):880-892.
2. Parra A, Rivas F, Lopez PE, Garcia-Granados A, Martinez A, Albericio F,
Marquez N, Muñoz E. Solution- and solid-phase synthesis and anti-HIV activity of
maslinic acid derivatives containing amino acids and peptides. Bioorg Med Chem.
2009; 17(3):1139-45.
3. Allouche Y, Beltrán G, Gaforio JJ, Uceda M, Mesa MD. Antioxidant and
antiatherogenic activities of pentacyclic triterpenic diols and acids. Food and
Chemical Toxicology 2010; 48:2885–2890.
4. Marquez Martin A, De La Puerta Vazquez R, Fernandez-Arche A, Ruiz-Gutierrez
V. Supressive effect of maslinic acid from pomace olive oil on oxidative stress and
cytokine production in stimulated murine macrophages. Free Radical Research
2006; 40(3): 295–302.
5. Allouche Y, Warleta F, Campos M, Sanchez-Quesada C, Uceda M, Beltran G,
Gaforio JJ. Antioxidant, Antiproliferative, and Pro-apoptotic Capacities of
Pentacyclic Triterpenes Found in the Skin of Olives on MCF-7 Human Breast
Cancer Cells and Their Effects on DNA Damage. J. Agric. Food Chem. 2011;
59:121–130.
6. S - -Biedma A, Warleta F, Campos M, Beltran G, Gaforio
JJ. Bioactive Properties of the Main Triterpenes Found in Olives, Virgin Olive Oil,
and Leaves of Olea europaea. J. Agric. Food Chem. 2013; 61:12173−12182.
116
7. Montilla MP, Agil A, Navarro MC, Jiménez MI, García-Granados A, Parra A,
Cabo MM. Antioxidant activity of maslinic acid, a triterpene derivative obtained
from Olea europaea. Planta Med. 2003; 69(5):472-474.
8. Li C, Yang Z, Zhai C, Qiu W, Li D, Yi Z, Wang L, Tang J, Qian M, Luo J, Liu M.
Maslinic acid potentiates the anti-tumor activity of tumor necrosis factor alpha by
inhibiting NF-kappaB signaling pathway. Mol Cancer. 2010; 9:73.
9. Hsia TC, Liu WH, Qiu WW, Luo J, Yin MC. Maslinic acid induces mitochondrial
apoptosis and suppresses HIF-1α expression in A549 lung cancer cells under
normoxic and hypoxic conditions. Molecules 2014; 19(12):19892-906.
10. Reyes-Zurita FJ, Rufino-Palomares EE, Medina PP, Leticia García-Salguero E,
Peragón J, Cascante M, Lupiáñez JA. Antitumour activity on extrinsic apoptotic
targets of the triterpenoid maslinic acid in p53-deficient Caco-2 adenocarcinoma
cells. Biochimie 2013; 95(11):2157-67.
11. Parra A, Rivas F, Martin-Fonseca S, Garcia-Granados A, Martinez A. Maslinic
acid derivatives induce significant apoptosis in b16f10 murine melanoma cells. Eur
J Med Chem. 2011; 46(12):5991-6001.
12. Park SY, Nho CW, Kwon DY, Kang YH, Lee KW, Park JH. Maslinic acid inhibits
the metastatic capacity of DU145 human prostate cancer cells: possible mediation
via hypoxia-inducible factor-1α signalling. Br J Nutr. 2013; 109(2):210-22.
13. Huang L, Guan T, Qian Y, Huang M, Tang X, Li Y, Sun H. Anti-inflammatory
effects of maslinic acid, a natural triterpene, in cultured cortical astrocytes via
suppression of nuclear factor-kappa B. Eur J Pharmacol. 2011; 672(1-3):169-74.
14. Wen X, Sun H, Liu J, Wu G, Zhang L, Wu X, Ni P. Pentacyclic triterpenes. Part 1:
the first examples of naturally occurring pentacyclic triterpenes as a new class of
inhibitors of glycogen phosphorylases.Bioorg Med Chem Lett.2005;15(22):4944-8.
15. Liu J, Wang X, Chen YP, Mao LF, Shang J, Sun HB, Zhang LY. Maslinic acid
modulates glycogen metabolism by enhancing the insulin signaling pathway and
inhibiting glycogen phosphorylase. Chin J Nat Med. 2014; 12(4):259-65.
16. Lou-Bonafonte JM, Arnal C, Navarro MA, Osada J. Efficacy of bioactive
compounds from extra virgin olive oil to modulate atherosclerosis development.
Mol Nutr Food Res. 2012; 56(7):1043-57.
17. Lozano-Mena G, Sánchez-González M, Juan ME, Planas JM. Maslinic acid, a
natural phytoalexin-type triterpene from olives--a promising nutraceutical?
Molecules 2014; 19(8):11538-59.
18. Xu HX, Zeng FQ, Wan M, Sim KY. Anti-HIV triterpene acids from Geum
japonicum. J Nat Prod. 1996; 59(7):643-5.
19. Jäger S, Trojan H, Kopp T, Laszczyk MN, Scheffler A. Pentacyclic triterpene
distribution in various plants - rich sources for a new group of multi-potent plant
extracts. Molecules. 2009; 14(6):2016-31.
20. Reyes-Zurita FJ, Rufino-Palomares EE, Lupiáñez JA. Maslinic acid, a natural
triterpene from Olea europaea L., induces apoptosis in HT29 human colon-cancer
cells via the mitochondrial apoptotic pathway. Cancer Lett. 2009; 273(1):44-54.
21. Sánchez-González M, Lozano-Mena G, Juan ME, García-Granados A, Planas JM.
Assessment of the safety of maslinic acid, a bioactive compound from Olea
europaea L. Mol Nutr Food Res. 2013; 57(2):339-46.

117
22. Lozano-Mena G, Juan ME, García-Granados A, Planas JM. Determination of
maslinic acid, a pentacyclic triterpene from olives, in rat plasma by high-
performance liquid chromatography. J Agric Food Chem. 2012; 60(41):10220-5.
23. Juan ME, Planas JM, Ruiz-Gutierrez V, Daniel H. Antiproliferative and apoptosis-
inducing effects of maslinic and oleanolic acids, two pentacyclic triterpenes from
olives, on HT-29 colon cancer cells. Br J Nutr. 2008; 100(1):36-43.
24. Rufino-Palomares EE, Reyes-Zurita FJ, García-Salguero L, Mokhtari K, Medina
PP, Lupiáñez JA, Peragón J. Maslinic acid, a triterpenic anti-tumoural agent,
interferes with cytoskeleton protein expression in HT29 human colon-cancer cells.
J Proteomics. 2013; 83:15-25.
25. Zhang S, Ding D, Zhang X, Shan L, Liu Z. Maslinic acid induced apoptosis in
bladder cancer cells through activating p38 MAPK signaling pathway. Mol Cell
Biochem. 2014; 392(1-2):281-7.
26. Wu DM, Zhao D, Li DZ, Xu DY, Chu WF, Wang XF. Maslinic acid induces
apoptosis in salivary gland adenoid cystic carcinoma cells by Ca2+-evoked p38
signaling pathway. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2011; 383(3):321-30.
27. Lin CC, Huang CY, Mong MC, Chan CY, Yin MC. Antiangiogenic potential of
three triterpenic acids in human liver cancer cells. J Agric Food Chem. 2011;
59(2):755-62.
28. Martín R, Carvalho-Tavares J, Ibeas E, Hernández M, Ruiz-Gutierrez V, Nieto
ML. Acidic triterpenes compromise growth and survival of astrocytoma cell lines
by regulating reactive oxygen species accumulation. Cancer Res. 2007;
67(8):3741-51.
29. Lin CC, Yan SL, Yin MC. Inhibitory effects of maslinic acid upon human
esophagus, stomach and pancreatic cancer cells. Journal of functional foods 2014;
11:581-588.
30. Brahmbhatt H, Oppermann S, Osterlund EJ, Leber B, Andrews DW. Molecular
Pathways: Leveraging the Bcl-2 Interactome to Kill Cancer Cells-Mitochondrial
Outer Membrane Permeabilization and Beyond. Clin Cancer Res. 2015. pii:
clincanres.0959.2015. [Epub ahead of print]
31. Li G, Shan C, Liu L, Zhou T, Zhou J, Hu X, Chen Y, Cui H, Gao N. Tanshinone
IIA inhibits HIF-1α and VEGF expression in breast cancer cells via
mTOR/p70S6K/RPS6/4E-BP1 signaling pathway. PLoS One. 2015;
10(2):e0117440.
32. Galluzzi L, Kepp O, Trojel-Hansen C, Kroemer G. Mitochondrial control of
cellular life, stress, and death. Circ Res. 2012; 111(9):1198-207.
33. Wen X, Zhang P, Liu J, Zhang L, Wu X, Ni P, Sun H. Pentacyclic triterpenes. Part
2: Synthesis and biological evaluation of maslinic acid derivatives as glycogen
phosphorylase inhibitors. Bioorg Med Chem Lett. 2006; 16(3):722-6.
34. Liu J, Sun H, Duan W, Mu D, Zhang L. Maslinic acid reduces blood glucose in
KK-Ay mice. Biol Pharm Bull. 2007; 30(11):2075-8.
35. Siewert B, Pianowski E, Csuk R. Esters and amides of maslinic acid trigger
apoptosis in human tumor cells and alter their mode of action with respect to the
substitution pattern at C-28. Eur J Med Chem. 2013; 70:259-72.
36. Simopoulos AP. The Mediterranean diets: What is so special about the diet of
Greece? The scientific evidence. J Nutr. 2001; 131(11 Suppl):3065S-73S.
118
 IMPLICAREA VIRUSURILOR HPV CU RISC INALT ONCOGEN IN
CANCEROGENEZA CANCERULUI UTERIN LA FEMEILE TINERE
CU VARSTE SUB 40 DE ANI

Mihaela Craescu1,3 , Laura Rebegea1,3, Dana Tutunaru1,3, Livia Luculescu1, Geta

Badiu2,3, Dorel Firescu1,3, Aurel Nechita2,3
1Departamentul de Radioterapie, Sp. Clinic de Urgenta ‖Sf. Ap. Andrei‖ ,Galati, 2
Spitalul Clinic de Urgenta Pediatric "Sf. Ioan",Galati, Romania
3 Facultatea de Medicina si Farmacie din cadrul Universitatii, ‖Dunarea de
Jos‖,Galati, Romania
[email protected]

Introducere:
Cancerul de col uterin(CCU) şi leziunile precanceroase ale cervixului constituie o
importantă problemă de sănătate publică, datorita incidenţei crescute şi a mortalităţii pe
care le induc [1,15]. Acesta poate afecta femeile de orice varsta, fiind cel mai frecvent
dintre cancerele aparatului genital feminin si constituind a doua cauza de cancer la
femeile sub varsta de 45 ani din intreaga lume [1,10,12]. Apare prin inmultirea
anormala si necontrolata a celulelor de la nivelul colul uterin, existand mai multe
cauze care pot duce la aparitia acestuia. Cea mai frecventa dintre acestea este infectia
cu virusul Papilloma Uman (Human Papilloma Virus - HPV), virus cu numeroase
tulpini (peste 100 de genotipuri), dintre care unele cu un potential oncogen deosebit
de mare, asa cum sunt tipurile 16 si 18[6,7,8,9]. La femei, o infecţie persistentă cu
tipuri HPV oncogene specifice (cel mai adesea tipurile 16 şi 18) poate duce la leziuni
precanceroase care, netratate, pot evolua către cancer de col uterin. Riscul
dezvoltării unui carcinom cu celule scuamoase este de aproximativ 400 de ori mai
mare după o infecţie cu HPV 16 şi de aproximativ 250 de ori mai mare după o
infecţie cu HPV 18 , comparativ cu riscul existent la femeile neinfectate.Tipurile HPV
16, 18, 45, 31, 33, 52, şi 58 sunt responsabile de aproximativ 90% din carcinoamele
cu celule scuamoase, pozitive pentru AND HPV.
Infecţia cu un tip HPV cu risc oncogen crescut este cauza principală pentru
aproape toate tipurile de cancer de col uterin , insa aceste infecţii nu cauzează
întotdeauna cancer.[14,16] Majoritatea femeilor infectate cu HPV cu risc crescut nu
dezvoltă cancer de col uterin(CCU) intrucat majoritatea infecţiilor au o durată scurtă
de viaţă şi virusul se elimină de obicei spontan în decurs de 2 ani. Infecţia cu HPV cu
risc crescut persistă la femei numai într - un procent mic si doar o mică parte dintre
aceste infecţii cronice evoluează către precancer, iar dintre acestea , chiar şi mai puţine
vor progresa către cancer invaziv.
Material si metoda:
Am luat în studiu un lot de 94 de paciente tinere cu vârste sub 40 de ani,
diagnosticate cu cancer de col uterin. Studiul este de tip retrospectiv, realizat pe
perioada ianuarie 2005- decembrie 2010, iar datele au fost obținute din foile de
observație ale serviciului de Radioterapie din cadrul Spitalului Județean de Urgență
,,Sf. Apostol Andrei‖.

119
 În cadrul acestui studiu, am analizat pacientele ținând cont de următoarele
aspecte: tipul histopatologic(HP), grading de diferentiere, stadiul la internare si
efectuarea genotiparii HPV.
Rezultate: În funcție de vârsta pacientelor luate în studiu, remarcăm în cadrul lotului
analizat o pondere foarte crescută la femeile cu vârste cuprinse între 31-40 de ani
(89,36%).Tabel I

Tabel I. Distribuția cazurilor pe subgrupe de vărstă

Subgrupe de vârstă 21- 30 31- 40

Nr de cazuri 10 84

% 10,74 89,36

În funcție de tipul histoptologic, observăm că predomină carcinomul scuamos în

procent de 97,30% (92 de paciente), iar adenocarcinomul este prezent doar în procent
de 2,13% (2 paciente)-Fig.1

Figura 1: Repartiția cazurilor în funcție de tipul histopatologic

În funcție de gradingul de diferențiere, concluzionăm că cele mai numeroase

paciente s-au prezentat la internare cu gradingul de diferențiere G II- 45 de paciente
(47,87%) și G III- 40 de paciente (42,55%)- fig.2

120
 Figura 2. Repartiția pacientelor în funcție de gradingul de diferențiere

Remarcăm, in functie de stadiul la internare, faptul că cele mai multe paciente - 45

(47,87%) se prezintă la internare în stadiile II B (cu invazie parametrială) și respectiv
III B (tumora este extinsă la peretele pelvin și/sau prezența hidronefrozei sau a
rinichiului nefuncțional) 40 de paciente (42,55%)-Fig.3

Figura 3. Repartiția pacientelor în funcție de stadiul la internare

Genotipare HPV nu au efectuat decat 5 dintre paciente din intreg lotul

studiat, cu evidentierea HPV 16,18, 3(3,19%) dintre acestea aflandu-se in stadiul I de
boala , iar 2 (2,19%) dintre paciente in stadiul II de boala.
Discutii: În funcție de vârsta pacientelor tinere luate în studiu, observam o pondere
foarte crescută la femeile cu vârste cuprinse între 31-40 de ani ( 89,36%). In studiul
efectuat am observant predominenta carcinomului scuamos în procent de 97,30% cu
grading de diferentiere G2- 47,87%. Datele din literatură coincid cu cele obținute de
noi în cadrul studiului, neoplazia cea mai frecventă in CCU fiind reprezentată de
carcinomul scuamos (epidermoid), urmată de adenocarcinoame în procent de doar 6%
și carcinoamele adenoscuamoase în procent de 2% [1,15]. Carcinoamele scuamoase si

121
precursoarele lor sunt asociate frecvent cu infectii HPV, fiind associate cu prognostic
nefavorabil prin prezenta AND-ului HPV 18. Sunt studii care evidentiaza ca
adenocarcinomul endocervical si precursorul sau adenocarcinomul in situ sunt pozitive
pentru HPV in aproape 90% si respectiv 100% dintre cazuri. HPV este mai frecvent in
adenocarcinoame si carcinoame adenoscuamoase comparativ cu carcinoamele
scuamoase. Au fost studiati mai multi markeri implicati in carcinogeneza cum ar fi
muatiile p53, RAS, insa acestea sunt rare in cancerul de col uterin. COX-2, HER2,
EGFR au fost analizati ca factori de prognostic insa rezultatele au fost neconcludente.
In cazul adenocarcinomului, este extrem de variabila dispunerea glandelor invazive,
unele tumori avand aspect partial papilar sau accentuat. Dintre adenocarcinoamele
colului , 80% sunt de tip endocervical sau comun.[17] Stadiul cel mai frecvent la
internare in cadrul studiului nostru, a fost II B in 47,87% dintre cazuri. Diagnosticul
stadial alaturi de gradingul de diferentiere, histologia, raman cei mai important factori
în stabilirea prognosticului. Au efectuat genotipare HPV doar 5 dintre pacientele
analizate ,cu evidentierea subtipurilor oncologice 16,18. Este unanim acceptat faptul
ca HPV este o cauza necesara a aparitiei CCU,insa, cu toate acestea, mai multe studii
au arătat că o proporție de CCU, de 4-52%, sunt HPV negative. [2,4,5,11,13]
Prevalenţa infecţiei cu HPV la femeia tânără variază între 20 şi 46% şi, asemănător
altor boli cu transmitere sexuală, cea mai înaltă incidenţă a infecţiei HPV a fost
raportată printre femeile de vârstă tânără [3]. Testarea HPV a inceput sa fie utilizata
din 2008 in tarile dezvoltate, si introdusa si in tarile in curs de dezvoltare poate
determina scaderea smnificativa a diagnosticarii neoplasmelor de col uterin in stadii
avansate si deasemenea poate reduce mortalitatea. Majoritatea tarilor dezvoltate au
introdus vaccinuri antiHPV in programele nationale. Totusi la noi in tara ramane in
continuare o problema de sanatate publica.
Concluzii:
Intrucat CCU este o afectiune cu progresiune lenta, o modalitate de preventie
consta in testarea periodica printr-un testul Babes-Papanicolau, care poate pune in
evidenta orice fel de schimbari ce apar in zona colului uterin, putand preveni in acest
fel o evolutie patologica. Alaturi de testul Babes-Papanicolau, mai exista o modalitate
de a preveni cancerul de col uterin si anume vaccinarea contra infectiei cu virusul
HPV. Aceasta se face in scop profilactic, fara insa a vindeca CCU deja aparut si nu
exclude posibilitatea de a dezvolta un CCU produs de o alta cauza inafara infectiei cu
virusul HPV. Diagnosticul precoce, este deosebit de important, intrucat depistarea intr-
un stadiu incipient se solutioneaza cu o rata de supravietuire de aproximativ 100%.
Cunoscandu-se rolul deosebit de important al fenotiparii HPV in cazul pacientelor cu
L-SIL, H-SIL si ASCUS, ar trebui efectuata urmarirea in timp a acestora si tratamentul
adecvat al leziunilor precanceroase reducand incidenta diagnosticarii neoplaziilor
invazive.
Acknowledgement: This work received financial support through the project entitled
"CERO – Career profile: Romanian Researcher", grant number
POSDRU/159/1.5/S/135760,cofinanced by the European Social Fund for Sectoral
Operational Programme Human Resources Development 2007-2013‖.
Bibliografie:
1.ACOG Committee Opinion No. 463: Cervical cancer in adolescents: screening,
evaluation, and management. Obstet Gynecol 2010;116:4 69–72
122
2.Barreto CL, Martins DB, De Lima Filho JL, Magalhaes V. Detection of Human
Papillomavirus in biopsies of patients with cervical cancer, and its association with
prognosis. Arch Gynecol Obstet 2013;288:643–8.
3.Burk rd, Kelly p, Feldman j, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human
papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis.
1996. 23:333-41)
4.De Sanjose S, Quint WG, Alemany L, Geraets DT, Klaustermeier JE, Lloveras B,
et al. Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer: a
retrospective cross-sectional worldwide study. Lancet Oncol 2010;11:1048–56.
5.Guan P, Howell-Jones R, Li N, Bruni L, de Sanjose S, Franceschi S, et al. Human
papillomavirus types in 115,789 HPV-positive women: a meta-analysis from cervical
infection to cancer. Int J Cancer 2012;131:2349–59.
6.Harper dm, Franco el, Wheeler cm, Moscicki ab, Romanowski b, Rotelimartins cm.
Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1-virus like particle vaccine against
Human Papilloma Virus types 16 and 18: follow-up for a randomised control trial.
Lancet. 2006. 367(9518):1247-1255
7.Inoue M, Okamura M, Hashimoto S, Tango M, Ukita T. Adoption of HPV testing as
an adjunct to conventional cytology in cervical cancer screening in Japan. Int J
Gynaecol Obstet. 2010 Aug 11
8.Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha HE. Epidemiologic natural history and clinical
management of Human Papillomavirus (HPV) Disease: a critical and systematic
review of the literature in the development of an HPV dynamic transmission model.
BMC Infect Dis, 2009, 9: 119.
9.Kang WD, Oh MJ, Kim SM, et al. Significance of human papillomavirus genotyping
with high-grade cervical intraepithelial neoplasia treated by a loop electrosurgical
excision procedure. Am J Obstet Gynecol, 2010; 203: 72.e1-6
10.Kusmirek, Joanna, et al. "PET/CT and MRI in the imaging assessment of cervical
cancer." Abdominal imaging (2015): 1-26.
11.Lai CH, Huang HJ, Hsueh S, Chao A, Lin CT, Huang SL, et al. Human
papillomavirus genotype in cervical cancer: a population-based study. Int J Cancer
2007;120:1999–2006.
12. Nedergaard bs, Nielsen k, Nyengaard jr, Ladekarl m. Stereologic estimation of the
total numbers, the composition and the anatomic distribution of lymphocytes in cone
biopsies from patients with stage I squamous cell carcinoma of the cervix uteri.
APMIS. 2007. 115(2):1321-1330. 21
13.Rodríguez‐Carunchio, L., et al. "HPV‐negative carcinoma of the uterine cervix: a
distinct type of cervical cancer with poor prognosis." BJOG: An International Journal
of Obstetrics & Gynaecology 122.1 (2015): 119-127.
14.Schiffman M, Wentzensen N. From human papillomavirus to cervical cancer.
Obstetr Gynecol, 2010, 116(1): 177-185.
15.SOGR, Colegiul Medicilor din România. Cancerul de col uterin. Ghidul 32/Revizia
O, 02.12.2007. Buzău, Alpha MDN, 2010.
16.Wright TC. Natural history of HPV infections. J Fam Pract, 2009, 59(9): S3-7.
17. www.jradonco.ro, http://www.srrom.ro; Ghiduri ESMO Journal of
Radiotherapy&Medical Oncology, vol 20,pag.161-166.

123
TULBURĂRI METABOLICE ASOCIATE VÂRSTEI LA PACIENȚII
CU INFECȚIE HIV

Miruna Drăgănescu, Dana Tutunaru, Aurelia Romilă, Mihaela Debita

Facultatea de Medicină și Farmacie, Universitatea ‖ Dunărea de Jos ‖ Galați
Corresponding author Dana Tutunaru, email:[email protected]

Introducere : Sunt peste 30 de ani de la debutul pandemiei HIV și în acest interval

OMS estimează că 79 milioane de persoane au fost infectate în întreaga lume și 39
milioane de oameni au decedat ca urmare a infecției. Dacă în urmă cu două decenii
majoritatea celor infectați cu HIV erau adulți tineri, ca urmare a terapiei antiretrovirale
care a determinat transformarea bolii cu sfârșit fatal într-o boală cronică, se constată la
nivel mondial, creșterea ponderii populației cu vârste de 50 de ani și peste. Organizația
Mondială a Sănătății estimează că pe plan mondial sunt aproximativ 3,6 miloane de
oameni infectați cu HIV cu vârsta de peste 50 de ani. Pentru prima dată OMS apreciază
că de la debutul pandemiei, procentul celor infectați cu HIV care au trecut de 50 de ani
este de peste 10% în țările cu venituri mici și mijlocii și de peste 30% în țările cu
venituri mari pe cap de locuitor.(1). Structura pe grupe de vârstă a pacienților infectați
cu HIV din țara noastră este prezentată in figura 1, după datele Comisiei Naționale de
Luptă AntiSIDA iar grupa de vârstă de 50 de ani și peste are o pondere redusă. În
România în anul 2014 au fost depistate 755 de noi cazuri de infecție HIV dintre care 60
au vârsta de peste 50 de ani, ceea ce reprezintă un procent de aproape 8%.(2).

Figura.1 Piramida vârstelor la pacienții cu infecție HIV

Sursa:CNLAS
124
Procesul de îmbătrânire al pacienților cu infecție HIV este puțin cunoscut și studiat, în
parte și datorită proporției mici de pacienți cu vârste de peste 50 de ani. Una dintre
multiplele comorbidități asociate infecției cronice HIV este reprezentată de tulburările
metabolismului lipidic care ignorate, contribuie la apariția riscului cardio-vascular.
Obiective: studiul își propune să analizeze profilul și prevalența tulburărilor
metabolice pe care le prezintă pacienții cu infecție HIV din evidența noastră și să le
stratifice în funcție de vârsta acestora.
Material și metodă: Studiul este unul retrospectiv, transversal realizat pe baza
dosarelor pacienților aflați în evidența secției de zi a Spitalului Clinic de Boli
infecțioase Galați. 173 de adulți HIV pozitivi din cei 258 de pacienți aflați în evidență
au fost incluși în studiu, singurul criteriu fiind vârsta egală sau mai mare de 20 de ani.
Pacienții au fost incluși în studiu indiferent de modalitatea de dobândire a infecției:
nozocomială sau sexuală, indiferent de prezența sau absența tratamentului
antiretroviral sau de durata infecției. Au fost culese date cu privire la vârstă și sex
precum și cu privire la constantele metabolice: colesterol total și fracțiunea HDL-
colesterol, trigliceride, glicemie; valorile limfocitelor CD4 și ale viremiei au fost de
asemenea analizate, datele antropometrice au fost utilizate pentru calcularea indicelui
de masă corporală-ICM. Analiza cu privire la relevanța statistică a datelor și
asocierilor a fost realizată cu programul de analiză statistică medicală MedCalc.
Consimțământul tuturor pacienților cu privire la utilizarea datelor în scop științific a
fost obținut la internarea acestora.
Rezultate: structura lotului studiat este compusă din 79 de bărbați, reprezentând 45%
și 94 de femei reprezentând 55% (raport bărbați:femei 1:1,18) cu vârste între 23 și 81
de ani cu o distribuție pe grupe de vârstă asemănătoare piramidei vârstelor la nivel
național. Vârsta medie a lotului a fost de 28 de ani (23-81 de ani). Cel mai mare
procent de pacienți din lot au aparținut grupei de vârstă 25-29 de ani -69%-în timp ce
pacienții cu vârste de 50 de ani și peste au reprezentat doar 8,7%.
grupa de vârstă
peste 50

40-49 ani
bărbați
30-39 ani
femei
25-29 ani

23-24 ani

0 10 20 30 40 50 60
număr de pacienți

Figura 2. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților

Majoritatea pacienților se aflau în tratament antiretroviral (TARV) cu diferite scheme

terapeutice majoritatea fiind constituită din asocierea inhibitorilor nucleozidici de
reverstranscriptază (INRT) cu inhibitorii de protează (IP) sau cu inhibitori non-
125
nucleozidici de reverstranscriptază (INNRT). Media limfocitelor CD4 la nivelul lotului
a fost 684 celule/mmc (mediana:586/mmc) în timp ce media limfocitelor CD4 la grupa
de vârstă de peste 50 ani a fost mai mică de 518 celule/mmc. Modificările metabolice
constatate au fost reprezentate de creșteri ale colesterolului total și ale fracțiunii LDL
sau ale trigliceridelor, scăderea HDL-colesterolului, creșterea glicemiei, modificările
fiind izolate sau asociate. Prevalența tulburărilor metabolice: 2/3 adică 63% din totalul
pacienților din lot au prezentat tulburări metabolice, valori comparabile cu cele din
literatura de specialitate (3,4). Prevalența tulburărilor metabolice pe sexe este mai mare
la femei-74%-față de bărbați care au o prevalență de doar 56%. Cea mai frecventă
tulburare metabolică întâlnită la nivelul lotului a fost scăderea HDL-colesterolului
prezentă la majoritatea pacienților-60%-indiferent de grupa de vârstă. Valoarea medie
a HDL-colesterolului la nivelul lotului a fost de 43 mg% (valori extreme 17-126 mg%).
Analiza prevalenței pe grupe de vârstă a arătat că tulburarea este cel mai frecvent
întâlnită la grupa de vârstă 23-29 ani în proporție de 70%. Diferența semnificativă ca
procente, nu este însă semnificativă statistic (p=0,6117) datorită numărului mic de
pacienți la grupa de vârstă 40-49 ani. Doar 46% dintre pacienții cu vârste peste 50 ani
au modificări ale acestei fracțiuni lipidice. Femeile par a fi mai frecvent afectate de
acest tip de dislipidemie cu un procent de 45% față de bărbați care sunt afectați în
proporție de 42% dar diferența nu este statistic semnificativă (p=0,8865). Prevalențele
pe grupe de vârstă pentru hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie și pentru scăderea
HDL-colesterolului sunt prezentate grafic în figura 3. Hipercolesterolemia, considerată
astfel la valori ale colesterolului peste 200 mg% a avut o prevalență la nivelul lotului
de 35% (valoare medie 186mg%, extreme 68-357 mg%). Pe grupe de vârstă
hipercolesterolemia a avut următoarele prevalențe și valorii medii:

100%

80%

60%
prevalența HDL
prevalența colest
40%
prevalența TG
20%

0%
23-29 ani 30-39 ani 40-49 ani pest e 50 ani

Figura 3. Prevalența hipercolesterolemiei, hipertrigliceridemiei

și a scăderii HDL-colesterolului pe grupe de vârstă

29% (valoarea medie 232mg%) la grupa de vârstă 20-29 de ani, 36% (valoarea medie
233mg%) la grupa de vârstă 30-39 de ani, 38% (valoarea medie 235mg%) la grupa de
vârstă 40-49 de ani și 93% (valoarea medie 282 mg%) la grupa de vârstă de 50 de ani
și peste. Analiza acestor două tipuri de dislipidemii arată că proporția pacienților cu
valori scăzute ale HDL-colesterolului are tendința de a scădea o dată cu vârsta (de la

126
70% în decada a treia la 46% în decada a șasea de vârstă) în timp ce hipercolesterol
emia are tendință inversă cu creștere importantă la vârste peste 50 de ani, situație
similară cu a adulților neinfectați cu HIV. Hipertrigliceridemia nu a fost o modificare
metabolică obișnuită ale grupelor de pacienți HIV pozitivi de vârste tinere, creșteri ale
trigliceridelor fiind întâlnite în proporții nesemnificative (0,5-4%) până în decada a
șasea de viață când procentul hipertrigliceridemiei a atins 50%. Valorile medii ale
trigliceridelor la nivelul lotului au fost de 186 mg% cu valori extreme 60-679 mg%.
Tulburările metabolice complexe au fost considerate tulburările care asociază două sau
mai multe modificări ale constantelor lipidice în diferite combinații posibile. Cea mai
frecventă asociere este reprezentată de hipercolesterolemie și scăderea HDL-
colesterolului cu o prevalență de 20% urmată de asocierea hipercolesterolemiei cu
hipertrigliceridemia cu o prevalență de 4%. În lotul nostru modificările metabolice cele
mai frecvente nu au putut fi corelate cu valoarea limfocitelor CD4 deși 82% (18/22)
dintre pacienții cu CD4 sub 200celule/mmc au prezentat și scăderea HDL-
colesterolului(p=0,8739) probabil datorită numărului mic de pacienți cu aceste
modificări care a făcut ca analiza statistică să nu fie relevantă.
Discuții: din analiza datelor obținute s-a constatat că tulburările metabolice, simple sau
complexe, au avut o prevalență mare în lotul de studiu, 63% reprezentând 2/3 din
totalul pacienților, rezultate ce sunt concordante cu datele din literatura de specialitate.
Cea mai frecventă tulburare metabolică întâlnită la pacienții lotului a fost scăderea
HDL-colesterolului cu o prevalență importantă: 60%. Patogeneza dislipidemiei la
persoanele HIV pozitive este insuficient cunoscută dar majoritatea autorilor (5,6,7)
admit că este multifactorială: infecția HIV în sine este asociată cu tulburarea
metabolismului lipidelor; progresia bolii fiind însoțită de scăderea colesterolului total
și a fracțiunii HDL-colesterolului și de creșterea valorilor trigliceridelor serice (8);
scăderea valorilor HDL-colesterolului este considerată ca marker al activității
inflamatorii cronice consecutive infecției cronice HIV consecutiv activării citokinelor
proinflamatorii cum ar fi TNF α sau IFN γ(9,10), în timp ce creșterea trigliceridelor se
datorează și unei lipogeneze intense la care se adaugă scăderea clearence-ului
trigliceridelor postprandial. Hiperlipemiile la persoanele HIV pozitive pot fi de
asemenea rezultatul efectelor adverse ale tratamentului antiretroviral în special atunci
când se utililează inhibitorii de protează (IP). Prezența tullburărilor metabolice ale
pacienților cu o prevalență mare a fost, pe baza considerentelor expuse mai sus,
considerată expresia infecției cronice HIV, infecție activă chiar dacă este stăpânită
terapeutic; expresia succesului terapeutic în infecția HIV este reprezentă de valorile
limfocitelor CD4 și conform rezultatelor obținute doar 15% din pacienții lotului au
avut limfocitele CD4 < 200 celule/mmc în timp ce amploarea tulburărilor metabolice a
atins 63% dintre pacienți. Față de populația generală tulburările metabolice ale
populației HIV pozitive luate în studiu au avut o prevalență mult mai mare. Conform
datelor puse la dispoziție de studiul SEPHAR, studiu național de evaluare a HTA și a
riscului cardiovascular(11) prevalența hipercolesterolemiei în populația generală este
de 24% mult mai mică față de prevalența la persoanele seropozitive care se ridică la
35%. Diferența este semnificativă statistic (p=0,0425) după cum statistic semnificativă
(p<0,0001) este și prevalența HDL-colesterolului scăzut la persoanele seropozitive
(60%) față de populația generală (23%). Studiul nostru a arătat că valorile medii ale

127
colesterolului au crescut odată cu vârsta de la 232mg% la 282 mg% și că prevalența a
fost în creștere semnificativă de la 29% la pacienții în decada a treia de vârstă la 90%
la pacienții în decada a șasea de vârstă, în timp ce scăderea HDL-colesterolului a avut
o prevalență inversă: 70% dintre persoanele HIV pozitive din decada a treia de viață au
avut această modificare față de doar 46% dintre pacienții cu vârste de peste 50 de ani.
Una dintre explicațiile posibile ale acestei situații paradoxale ar putea fi durata
infecției HIV (știut fiind că HDL-colesterolul scade în infecția cronică activă așa cum
am arătat mai sus) care este mai mare pentru pacienții din cohorta pediatrică( ani de
naștere 1987/88-1991/92) față de pacienții cu vârsta de 50 de ani și peste care au
dobândit sexual infecția la cel puțin un deceniu interval.
În concluzie se poate afirma că tulburările metabolice au o prevalență crescută la
populația HIV pozitivă, prevalență statistic semnificativ crescută față de populația
generală. Prevalența crescută a tulburărilor metabolice la pacienții cu infecție HIV
incluși în studiu poate fi atribuită atât infecției cronice active cu HIV, tratamentului
antiretroviral printre ale cărui efecte adverse se numără și dislipidemiile dar și
înaintării în vârstă. Prezentul studiu poate fi considerat un punct de plecare pentru
monitorizarea evoluției tulburărilor metabolice la acest grup populațional.
Deși hipercolesterolemia are o prevalență mare la pacienții incluși în studiu aceștia nu
sunt tratați cu statine ± fenofibrat (în funcție de profilul lipidic specific) ceea ce poate
avea consecințe pe termen lung asupra riscului cardiovascular al acestora.
BIBLIOGRAFIE
1. ***HIV and ageing. www.unaids.org
2. ***Evoluția infecției HIV/SIDA în România la 31 decembrie 2014. www.cnlas.ro
3.Cooper D.A. HIV associated lipodystophy sindrom a primer for clinicians. In ‖ The
Art of HIV management‖ series. Abbott Laboratoires-printed in USA 06/01
4.Carr A, Samaras K, Burton S., Law M, Freund J, Chisholm DJ, Cooper DA. A
syndrom of peripheral lipodystrophy, hyperlipidemia and insulin resistanece in patients
receiving HIV protease inhibitors, AIDS 1998; 12: F51-58.
5.Hasse B, Lederberger B,Egger M et al. Ageing and Non-HIV-associated Co-
morbidities in HIV+ Persons: The SHCS.Abstract 792, 18th CROI 2011, Boston.
6.Schambelan M, Benson CA, Carr A et al.Management of metabolic complication
associated with antiretroviral therapy for HIV-1 infection: recommendations of an
International AIDS-Society-USA panel. J AIDS 2002; 31: 257-275.
7.Sekhar RV, Jahoor F, White AC et al. Metabolic basis of HIV-lipodystrophy
syndrome. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002; 283:E 332-7.
8.Riddler SA, Smite C, Cole SR et al. Impact of HIV infection and HAART on serum
lipids in men. JAMA,2003; 289: 2978-2982.
9. Zengerle R, Sarcletti M, Galatti H et al. Decreased plasma concentration of HDL-
cholesterol in HIV-infected individuals are associated with immune activation.J Acquir
immune Defic Sybdr 1994; 7:1149-1156.
10.Grunfeld C, Kotler D, Shigemaga J et al. Circulating interferon-a levels and
hypertriglyceridemia in the aquired immunodeficiency sdr.Am JMed.1991;90:154-162.
11. M Dorobanțu, E Bădilă, R Darabont și al. Prevalența, tratamentul și controlul
hipertensiunii arteriale în România-date din studiul SEPHAR (studiu de prevalență a
hipertensiunii arteriale și evaluare a riscului cardiovascukar în România). Medicina
internă 2006; 4(4): 9-18.
128
 NOI FORME FARMACEUTICE UTILIZATE ÎN AFECȚIUNI ALE
MUCOASEI BUCALE

Magdalena Bîrsan¹, Mădălina Mocanu², Iuliana Popovici¹, Ileana Cojocaru¹

ˡ Departament Pharmaceutical Technology and Biopharmacy Faculty of Pharmacy,
―Gr. T. Popa‖ University of Medicine and Pharmacy Iasi, 16, University Street,
700115, Iași, România
²PhD Student, Departament of Pathophysiology, University of Medicine and Pharmacy
„Gr.T. Popa‖, 16, University Street, 700115, Iași, România
E-mail:[email protected]

Rezumat
Datorită incidenței crescute a candidozei orale în cazul persoanelor cu o
imunitate scăzută ne-am propus dezvoltarea unei forme farmaceutice moderne, cu
complianță crescută, folosită în tratamentul topic a acestei afecțiune, comprimate
biomucoadezive bucale. Comprimatele biomucoadezive sunt forme farmaceutice solide
care au proprietatea de a adera pe mucoase prin diferite mecanisme de bioadeziune
realizând şi prelungirea timpului de eliberare a substanţei medicamentoase.(1)
S-au realizat 3 serii de comprimate biomucoadezive bucale cu nitrat de
miconazol, respectiv 16 formulări diferite în care s-au utilizat diverşi polimeri cu
proprietăţi bioadezive, trei derivati de celuloză cu vâscozitate diferită, trei sorturi de
poliacrilati cu diferite grade de reticulare, un sort derivat de oxid de etilenă, singuri
sau în combinaţie. Pentru a aprecia influenţa excipienţilor asupra parametrilor de
calitate ai comprimatelor biomucoadezive bucale formulate şi preparate s-au realizat o
serie de determinări precum grosimea, diametrul, friabilitate, rezistență mecanică și
timpul de dezagregare Pentru analiza relatiilor de corelaţie între cele trei serii de
comprimate și timpul de dezagregare au fost efectuate teste nonparametrice.(2)
Polimerii folosiţi la formulare influenţează într-o măsură mai mică sau mai mare
parametrii determinaţi iar valorile obţinute înscriu comprimatele biomucoadezive
bucale cu nitrat de miconazol în limitele impuse de Farmacopeea Româna şi normele
de calitate în vigoare. Tipurile de polimeri folosiți au influențat în mod semnificat
timpul de dezagregare, carboximetilceluloza sodică și lutrolul realizând un timp de
dezagregare mediu, hidroxipropilmetilceluloza un timp mediu iar carbopolul
producând un timp îndelungat de dezagregare.
Cuvinte cheie: nitrat de miconazol, bioadeziune, comprimate biomucoadezive
1.Introducere
Cavitatea bucală este predispusă la infecţiile fungice, fie prin contactul direct pe
care îl au cu mediul extern, bogat în levuri, dar şi datorită unor factori locali sau
generali care favorizează exacerbarea tulpinilor de Candida albicans.
Apariţia acestora depinde foarte mult de factorul teren, fiind des întâlnită la nou-
născuţi, bătrâni şi la persoane ce suferă de imunosupresie din diferite motive.(3)
Asocierea dintre protezare şi infecţia cu Candida este caracterizată de inflamaţia
generalizată a mucoasei palatului acoperită de proteză. Această formă frecventă de
candidoză orală este asociată cu o creştere a depozitelor de Candida pe mucoasă şi pe
suprafaţa corespunzătoare a mucoasei. Prezenţa în număr mare a fungilor poate
produce răspândirea lor la nivelul comisurilor labiale, a limbii, faringelui şi a tractului
129
alimentar şi respirator. La pacienţii cu secreţie salivară scăzută, infecţia fungică se
poate extinde producând leziuni severe cu senzaţie de arsură la nivelul mucoasei orale.
Deşi anumite specii de Candida fac parte din flora saprofită a tractului
gastrointestinal şi a tractului genital, acestea sunt capabile să determine infecţii
localizate ale mucoaselor, determinând de exemplu candidoza orofaringiană, esofagita
şi vulvovaginita, precum şi infecţii la distanţă(meningită, endocardită, endoftalmită).
În candidozele orale tratamentul este în general unul topic, însă în formele
agesive sau la pacienţii cu patologie asociată se administrează antifungice pe cale
sistemică.
Pentru a îmbunătăţi biodisponibilitatea medicamentelor administrate în cavitatea
orală, în ultimii ani au fost dezvoltate comprimatele bioadezive orale, care pot fi
aplicate în diferite zone din cavitatea orală: palatul, mucoasa obrazului, între gingie şi
buza superioară.(4) Comprimatul se înmoaie şi aderă la substrat şi este reţinut în
poziţie până la dizolvare şi/sau până când eliberarea este completă.(5) Aprecierea
calităţii comprimatelor biomucoadezive realizate, a avut în vedere condiţiile de calitate
şi compatibilitatea cu mucoasa orală.(6,7,8)
Mecanismul de mucoadeziune este responsabil în formarea legăturilor bioadezive acest
proces realizându-se în trei etape(9):
• Pasul 1: Umezirea și umflarea datorită polimerului biomucoadeziv din forma
farmaceutică
• Pasul 2: Orientarea lanțurilor de polimer din forma farmaceutică biomucoadezivă
către mucoasa cavității bucale (10)
• Pasul 3: Formarea de legături chimice între lanțurile de polimer și mucoasă(11)
Ncesitatea realizării unei noi forme farmaceutice mucobioadezive cu cedare
modificată, comprimate mucobioadezive cu antifungice (antimicotice) pentru a avea
un timp decontact între 2-12 ore cu mucoasa cu o aplicare o singură dată/zi conduce la
realizarea unui real avantaj în mdicația utilizată în afecțiunile mucoasei bucale.(12,13)
II. MATERIALE ȘI METODĂ
Comprimatele biomucoadezive orale reprezintă forme farmaceutice moderne cu
cedare modificată folosite în terapia actuală pentru realizarea unei cedări controlate a
substanței active la locul de aplicare, ca rezultat al menținerii preparatului farmaceutic
la acest nivel. Principiul de formulare a comprimatelor bioadezive cu cedare modificată
a comprimatelor mucoadezive constă în dispersarea substanței active într-o matrice
obținută din mai mulți polimeri. Pentru formularea și prepararea unor comprimate
biomucoadezive cu nitrat de miconazol am selectat șapte sorturi de polimeri:
trei derivati de celuloză cu vâscozitate diferită:
o carboximetilceluloza sodică
o hidroxipropilmetilceluloza 4 K
o hidroxipropilmetilceluloza 100
trei sorturi de poliacrilati cu diferite grade de reticulare
o carbopol 71-grad redus de reticulare
o carbopol 974-grad mare de reticulare
o carbopol 971-grad mare de reticulare
un sort derivat de oxid de etilenă
o polietilenglicol 6000 denumit și Lutrol

130
 Apreciem că prin selectarea acestor polimeri vom putea studia influența
acestor polimeri asupra cedării nitratului de miconazol, dezagregarea și vom putea
selecta formulările optime în vederea eficentizării tratamentului cu nitrat de miconazol.
Materiale
Nitrat de miconazol (Sigma Aldrich, Germany); Carboximetilceluloză sodică
(China Aroma Technology Co., Ltd.Zhejiang, China)-CMC-Na; hidroxipromilmetil
celuloza 4K-HPMC4K;hidroxipromilmetilceluloza 100 -HPMC 100, (Shin-Etsu
Chemical Co., Ltd,Japon; Carbopol 71 P NF (Lubrizol,U.S.A.) C-71;Carbopol 971 P
NF(Lubrizol,U.S.A.) -C 971, Carbopol 974 P NF (Lubrizol,U.S.A.) -C 974; Manitol
(East Chemical ,Weifang City, China) Polietilenglicol-PEG 6000 pulbere
microcristalină(Lutrol,BASF Pharma , Germany ); Aerosil (Degussa , Germany).
Toate materialele utilizate au avut gradul de puritate prevăzut de normativele
în vigoare.
Metode
Au fost formulate saisprezece formule de amestecuri de pulberi folosite
ulterior pentru prepararea de comprimate bioadezive bucale cu 25mg nitrat de
miconazol/comprimat:
 cinci formule pe bază de carboximetilceloză sodică din care patru formule
asociate cu polietilenglicol 6000 notate cu F1,F2,F3,F4,F5;
 o formulă pe bază de C 71(derivat al acidului acrilic cu grad redus de
reticulare)notată cu F12;
 două formule pe bază de C971(derivat al acidului acrilic cu grad mare de
reticulare)notate cu F13 și F15;
 două formule pe bază de C974(derivat al acidului acrilic cu grad mare de
reticulare) notate cu F14 și F16;
 trei formule pe bază de HPMC 4K(derivat celulozic ) notate cu F6, F7 și F8;
 trei formule pe bază de HPMC K100( derivat celulozic cu masă moleculară
mare) notate cu F9, F10 și F11.
Deoarece în studiile preliminare am observat ca amestecul de pulberi, în care am
folosit agenți de bioadeziune nu prezenta proprietăți de curgere corespunzatoare s-a
folosit ca și lubrifiant aerosilul iar ca și agent agent dilunat am folosit manitol care
maschează gustul amărui a antimicoticului, respectiv nitratul de miconazol.
Controlul farmaceutico-tehnologic al comprimatelor bioadezive bucale cu
nitrat de miconazol a fost efectuat prin determinarea următoarelor caracteristico de
calitate: grosime, diametru, friabilitate, rezistență mecanică și timpul de dezagregare.
Dimensiunile comprimatelor: diametrul (d2) în mm şi înălţimea (h) în mm, au
fost determinate cu ajutorul aparatului automat: PHARMA-TEST, Germania, pe un
număr de 10 comprimate şi s-a calculat media; la acest aparat se determină automat şi
duritatea comprimatelor mucobioadezive. S-a procedat apoi la calcularea suprafeţei
comprimatelor după formula:
d2
S , în care:
4
S-suprafaţa comprimatului în mm2; r-raza comprimatelor în mm.

131
 Parametri urmăriți au fost evaluați conform următorului protocol:
 grosimea, diametrul și rezistența mecanică – diametrul (d2) în mm şi înălţimea
(h) în mm, au fost determinate cu ajutorul aparatului automat: PHARMA-
TEST, Germania, pe un număr de 10 comprimate şi s-a calculat media; la acest
aparat se determină automat şi duritatea comprimatelor mucobioadezive.
 friabilitatea- numită şi uzura comprimatului, se obţine în urma expunerii la
rostogolire şi vibrare a comprimatului. În urma fenomenului de rostogolire şi
vibrare, o parte din particulele comprimatului se desfac şi cad de pe acesta.
Fenomenul mai este cunoscut şi sub denumirea de abraziune şi se exprimă în
procente. Calculul friabilităţii se face după formula :
Masapierduta
Friabilitatea x100
Masainitiala

Pentru expunerea comprimatelor la rostogolire şi vibrare, s-a utilizat aparatul numit

friabilator ROCHE.
Aparatul se compune dintr-o tobă de plexiglas, rotativă cu diametrul de 30 cm
şi o grosime de 4 cm, în care operaţia de friabilizare este realizată de un montant arcuit.
Comprimatele ce prezintă o rezistenţă mai mică, se sparg sau se uzează pe marginile
lor şi lasa un reziduu de pulbere.
Procedeul constă în cântărirea a zece comprimate, care se introduc în
friabilator, după care se porneşte aparatul pentru 100 turaţii, timp de 4 minute.
 timpul de dezagregare: conform USP 32, metoda A, pe un număr de 6
comprimate din fiecare formulară;
Farmacopeea verifică capacitatea de dezagregare introducând 6 comprimate
într-un vas conic de 500 ml cu 300 ml apă menţinută la temperatura de 35-390C. În
timpul determinării vasul se agită prin uşoară rotire de 2 ori pe minut. După trecerea
timpului prevăzut, conţinutul din vas se filtrează printr-o sită cu latura ochiurilor de 0,8
mm, vasul se spală cu 300 ml apă la 37 ± 20 C, care se aduce peste particulele rămase
de la dezagregare. Se admit să rămână pe sită particule care la uşoara apăsare cu o
baghetă aplatizată la unul din capete trec prin sită.
Dacă rezultatul determinării este negativ, proba se repetă de două ori cu câte 6
comprimate, stabilindu-se durata dezagregării pentru ambele determinări. Produsul este
considerat corespunzator dacă media acestor două determinări nu depăşeşte timpul
prevăzut cu mai mult de 20%.

III. REZULTATE ȘI DISCUȚII

Caracteristicile macroscopice a comprimatele biomucoadezive realizate, au

forme de discuri lenticulare, plate, uniforme, cu margini întregi, cu suprafaţă plană
ceea ce însemnă că aceste forme farmaceutice sunt corespunzătoare atât din punctul de
vedere al FR cât și optime ca administrare pe mucoasa bucală. Diametrul și grosimea
sunt potrivite pentru administrate biomucoadezivă abaterile variind în limite mici față
de dimensiunile poansonului ales pentru comprimare. Diametrul de 9mm este ideal
pentru acest tip de administrare deoarece dimensiunea gingiei de deasupra caninului

132
prezintă o dimensiune de maximum 12-13mm iar o grosime mai mare de 4mm ar
modifica complianța.

Friabilitatea

dezagregare
Timp de
Diametru

Duritatea
Suprafaa

(min)
(h) (mm)
Grosima
Formula

d2
S
(mm)

(N)
4

%
I 2,753 8,988 63,447 60,06 0,9166 25

II 2,518 9,002 63,645 54,98 0,9267 45

III 2,56 9,039 64,169 72,44 0,9860 60

IV 2,666 9,04 64,184 76,14 0,3739 65

V 2,568 9,047 64,283 70,15 0,6261 90

VI 2,886 9,12 64,72 53,06 0,9975 5

VII 3,450 9,11 65,33 78,68 0,9760 6
VIII 3,203 9,100 67,23 107,83 0,9890 8
IX 3,363 9,075 64,43 74,96 0,9615 5
X 3,03 9,203 69,65 71,85 0,9513 13
XI 3,583 9,576 65,29 51,49 0,9983 15
XII 2,713 9,080 72,39 53,18 0,9723 83
XIII 3,226 9,123 65,00 57,75 0,9868 118
XIV 3,220 9,255 66,87 50,36 0,8903 70
XV 2,910 9,060 66,48 69,86 0,8707 108
XVI 4,205 9,420 71,89 61,14 0,9025 92

Comprimatele au culoare albă, uniformă, fără pete, fără miros, gust uşor amar
diminuat datorită manitolului adăugat ca și edulcorant.
Timpul de dezagregare variază în funcție de excipienții folosiți la formulare de
la o dezagregare rapidă, respectiv de 5 minute pentru F6 până la o dezagregare în timp
de 118 minute pentru F13.
Pentru primul set de formule unde s-a utilizat CMC-Na și PEG 6000 avem o
dezagregare moderata de la 25 de minute până la 90 de minute. Dezagregarea
formulelor F1,F2,F3,F4,F5 este direct proporțională cu masa CMC-Na luată în lucru.
În același timp putem explica că pentru F4 avem un timp de dezagregare mai mare

133
deoarece pe lângă polimerul derivat de celuloză mai avem folosit ca excipient PEG-ul
utilizat tot pentru proprietățile de bioadeziune.

Grafic 1.Valorile medii ale timpului de dezagregare pentru grupul 1 (F1-F5),

grupul 2(F6-F11) și grupului 3(F12-F16). În dreptunghiuri sunt marcate valorile
medianei și a limitelor minime și maxime. Valoarea lui p<0,005 a fost considerată
semnificativă statistic pentru diferențele dintre cele 3 grupuri de comprimate
biomucoadezive orale

Pentru al doilea set de formule unde s-a utilizat HPMC de diferite sorturi avem o
dezagregare mult mai rapidă de la 5 la 15 minute . La fel ca și în cazil precedent cu cât
se adaugă o cantitate mai mare de HPMC cu atât dezagregarea crește cu câteva minute.
Ceea ce putem observa că pentru HPMC 100 unde avem o masă moleculară
dezagregarea este mai lentă spre deosebire de formulele unde se utilizează HPMC 4K.
Pentru ultimul set de formule care s-au formulat cu trei sorturi de Carbopol
dezagregarea este cea mai lentă cu valori mult mai mari decât la celelalte două seturi
de comprimate. Astfel pentru F13 avem un timp de dezagregare cel mai mare respectiv
de 118 minute, fapt explicat prin prezența unei cantități mare de carbopol cu masa
moleculară cea mai mare din cele trei sorturi utilizate. Penutltima valorea o găsim la
F15 cu un timp de dezagregare de 108 minute, timp mai scurt cu 10 minute față de F13
deoarece s-a micșorat cantitatea de Carbopol cu 30mg.
Rezistența mecanică a comprimatelor prezintă variații dependente de natura și
tipul de polimer din formulă, astfel pentru formulele unde s-au utilizat polimeri
derivați ai acidului acrilic găsim o duritate mai mică (F12-F16), în timp ce pentru
formulele F1-F11 unde s-a utilizat polimer derivat de celuloză creșterea concentrației
polimerului sau asocierea cu alți excipenți tot cu capacități de bioadeziune determină o
creșterea a rezistenței mecanice. Toate valorile se încadrează în limitele
corespunzătoare , respectiv între 30-90N.

134
CONCLUZII
În urma creșterii numărului afecțiunilor de la nivelul mucoasei bucale s-au
dezvoltat noi forme farmaceutice biomucoadezive cu nitrat de miconazol într-o
concentrație de 25mg/comprimat la care s-au realizat o serie de carcateristici
farmaceutico-tehnologice precum grosimea, diametrul, friabilitatea, rezistența
mecanică și timpul de dezagregare.
Toți acești parametri demonstrează ca aceste comprimate biomucoadezive se
încadrează în limitele impuse de FR X și respectă caracteristicele de calitate impuse de
normele în vigoare.

BIBLIOGRAFIE

1. 1.Popovici I, Lupuleasa D.-Tehnologie Farmaceutica, ed. I-a, vol.3, Ed.

Polirom Iasi, 2009
2. .***European Pharmacopaeia , 8th , Council of Europe , Strasbourg , 2010.
3. 3.Wen M, Park K, Oral controlled release formulation design and drug
delivery. Theory and Practice, Ed. Wiley a Sons Inc., New Jersey, 2010
4. Song Y, Wang Y, Thakur R, Meiden M, Michniak B, Mucosal drug delivery:
membranes, methodologies and application. Crit . Rev. Ther. Drug Carrier
Syst. 2004, 21:195-256
5. Nicolazzo Ja, Reed B.L., Finnin BC, Modification of buccal delivery folowin
pretreatment with skin penetration enhorcers, J. Pharm. Sci:2004; 93:2054-
2063
6. Sudmakar K., Kuotso K, Bandyopadhyay AK. Buccal bioadesive drug
delivery-a promising option for orally less efficient drugs. J. Control Release
2006; 114:15-40
7. 7.Smart JD. Buccal drug delivery. Expert Opin. Drug Delivery 2005; 507-522
8. 8.Ahuja A, Khar RK, Ali J. Mucoadhesive drug delivery systems. Drug Dev
Ind Pharm, 1997; 23 (5):489–515
9. Scholtz Oa, Wolff A., Schumacher A., Gianolla LL, Campisi G., Ciach T.,
Velten T. Drug delivery from the oral cavity: focus on novel mechanism
delivery device. Drug Discovery Today 2008; 13:217-252
10. Varum, F.J., E.L. McConnell, J.J. Sousa, F. Veiga and A.W. Basit,
2008. Mucoadhesion and the gastrointestinal tract. Crit. Rev. Ther. Drug
Carrier Syst., 25: 207-258
11. 11 Smart JD. The basics and underlying mechanisms of mucoadhesion. Adv.
Drug Deliv. 2005; 57:1556-1568
12. Cardot JM, Chaumont C., Dubray C., Constantini D., Aiache J.M ,
Comparison of the pharmacokinetics of miconazole after administration a
bioadhesive slow release tablet and on oral gel to healthy male an female
subjects. Br, J. Clin Pharmacol. 2004; 58; 4; 345-351
13. Smart JD. Buccal drug delivery systems, in:Wen H. Park K.-Oral controlled
release formulation design and drug delivery, Ed. Willey and Sons, New
Jersey, 2010:169-184

135
 ASPECTE FIZIOPATOLOGICE SI CLINICE IN MENINGIOMUL
ANAPLAZIC VERTEBRAL - DEBUT CU SINDROM DE
COMPRESIUNE MEDULARA
Medic Rezident – Medicina de Familie: Livia Luculescu, Doctorand-
compartiment Radioterapie: Mihaela Craescu , Sef Lucrari – compartiment
Radioterapie: Laura Rebegea, Profesor Doctor- compartiment Chirurgie:
Dorel Firescu, Profesor Doctor – compartiment Laborator: Dana Tununaru

Termenul de meningiom a fost utilizat prima data de neurochirurgul Harvey

Cushing in 1922. Meningiomul este o formatiune tumorala ce se dezvolta pe seama
arahnoidei, foita medie a meningelor. Apare de obicei intre 20 si 60 ani. Este o tumora
bine delimitata prinsa de duramater care impinge tesutul nervos subiacent fara sa-l
invadeze. Evolutia este foarte lenta si se intinde pe multe luni, chiar ani.
Clasificarea OMS(Organizaţia Mondială a Sănătăţii din 2000)WHO
WHO I: meningiom ~88-95 %
WHO II: meningiom atipic (atipic, cu celule clare, cordoid) ~ 5-6%
WHO III: meningiom malign(rabdoid, anaplazic, papilar) ~1%
WHO IV: meningiom cu degenerare sarcomatoasa – extrem de rar.
Meningiomul anaplazic spinal desi are o simptomatologie lent progresiva
devine prin compresiunea medulara rapid o urgenta neurochirurgicala dar si
oncologica. Compreiunea medulara reprezinta ansamblu de simptome cu aparitie
progresiva, secundare compresiunii medulare de diferite etiologii (tumorala,
traumatica, malformativa); implica initial fenomene radiculare, care pot evolua spre
paraplegie spasmodica. Fara tratament leziunile devin ireversibile. Tratamentul unei
compresii a maduvei este o urgenta oncologica.
Urgente cauzate de tumori expansive ocupatoare de spatiu, compresive
Sindromul de vena cava superioara
Sindromul de compresie spinala
Sindromul de hipertensiune intracraniana
Sindromul de compresiune medulara- Apare în 5-10% din cancerele adultului
si 2-3% din cancerele copilului. La adult poate apare în: cancere mamare, pulmonare,
prostatice, renale, LNH, sarcom Ewing. La copil poate apare la debutul sau în evolutia
urmatoarelor malignitati: Sarcom Ewing, LNH, neuroblastom, tumori cu celule
germinale, rabdomiosarcoame, sarcoame de tesuturi moi
Survine la 1-5% din pacientii cu cancere sistemice, atunci cand tumora primara
sau metastazele determina un efect de masa sau compresiune spinala cu deficit
neurologic. Compresiunea medulara se datoreaza in special metastazelor extradurale
(95%), care invadeaza coloana vertebrala. Localizarea cea mai frecventa este toracica
(70%), unde se întinde pe aproximativ 5 segmente., urmata de cea lombosacrata (20%)
si cervicala (10%); intre 10-40% din cazuri sunt multifocale. Primul pas în diagnosticul
paraclinic al unei compresiuni medulare îl constituie istoricul şi examenul neurologic.
• Semne precoce: peste 90% din pacienti se prezinta cu durere localizata la nivelul
coloanei sau a orificiilor radiculare. Durerea precede cu saptamani-luni aparitia
simptomelor neurologice, si este accentuata de miscare, tuse, stranut, ea se datoreaza
infiltrarii si distructiei osoase, fracturilor patologice sau compresiunii mieloradiculare.

136
Localizarea durerii corespunde topografiei tumorii, avand intensitate progresiva in
timp, fiind predominat nocturna, agravata de pozitia decliva si diminuata la mers.
• Semne intermediare: in lipsa tratamentului apare de regula astenia accentuata,
precedata sau insotita de tulburari senzoriale.
• Semne tardive: Semnele neurologice apar tardiv si sunt caracterizate de un deficit
motor sau senzitiv, asociat sau nu, cu tulburari sfincteriene si constipatie. Arareori
tumora vertebrală poate produce deformari vertebrale de tipul scoliozelor sau cifozelor.
Dupa aparitia acestor simptome, compresiunea medulara progreseaza de obicei rapid,
determinand, in lipsa tratamentului, paralizie ireversibila în cateva ore-zile.
Pacientii cu istoric de progresie rapida a disfuntiilor nervoase medulare sau
deficite neurologice, necesita atentie imediata. Bilanţul radiologic este esential pentru
diagnostic, precizand tipul şi extensia tumorii intra si extravertebrale si gradul de
compresiune asupra maduvei si radacinilor spinale. Radiografia vertebrala simpla in
incidentele de fata. de profil, ca şi tomografiile conventionale pot evidentia
urmatoarele aspecte: leziuni osteolitice, leziuni de osteocondensare, tasari vertebrale cu
angulatii secundare sau demineralizari difuze.
Sindromul lezional este dominat de durerea radiculara cu topografie fixa,
lancinanta, declansata sau exacerbata de manevrele care cresc presiunea intrarahidiana.
Sindromul sublezional este reprezentat de: tulburari senzitive, tulburari
motorii, tulburarile vasomotorii si simpatice. Tulburarile trofice sunt absente chiar în
faze evoluate ale compresiunilor. Sindromul vertebral poate fi evidentiat de contracturi
musculare paravertebrale, rigiditatea segmentelor afectate si durere provocata la
presiunea apofizelor spinoase. Scolioza sau cifoza apar mai frecvent în compresiunile
medulare ale copilului.
Tabloul clinic este determinat de topografi a segmentară a leziunilor.
1) Compresiunea medulara cervicala intre foramen magnum şi vertebra C7 se
manifesta prin sindrom radicular caracterizat de cervicobrahialgii şi un sindrom
sublezional cu tetrapareza sau parapareza si afectare partiala a membrelor superioare.
In formele inalte poate apare o pareza de nerv frenic sau spinal. Localizarile joase pot
produce sindrom Claude-Bernard-Horner.
2) Compresiunea maduvei toracale corespunde nivelului vertebral C7-T10.
Simptomatologia reuneste dureri radiculare de tip nevralgie intercostala sau hipoestezie
în banda, parestezii si parapareze spastice.
3) Compresiunea maduvei lombosacrate si a conului medular corespunde
nivelului vertebral T10-L2 se caracterizeaza prin dureri nevralgice in centura sau de tip
nevralgic abdomino-genital, tulburari sfincteriene cu incontinenta si impotenta sexuala.
Tulburarile motorii mixte sunt de asemenea posibile cu deficit flasc al coapsei si semne
piramidale ale extremitatii membrului. Exista ai sindroame partiale ce traduc leziuni
asimetrice sau disociate care pot fi individualizate.
Obiectivele tratamentului sunt recuperarea şi mentinerea functiilor neurologice
normale, controlul local al tumorii, stabilizarea coloanei vertebrale, controlul durerii si
evitarea complicatiilor. Alegerea tratamentului depinde de starea pacientului în
momentul diagnosticului, de posibilitatea obtinerii diagnosticului histologic, de
evolutia clinica a bolii, tipul de neoplazie, localizarea la nivelul coloanei vertebrale,
stabilitatea coloanei si tratamentul anterior.

137
 In cazurile în care nu se cunoaste originea histologica a tumorii se va interveni
chirurgical atât pentru decompresia medulara cât si pentru obtinerea de tesut tumoral în
vederea stabilirii diagnosticului de certitudine. Laminectomia (rezectia arcului
posterior al canalului spinal) este de obicei suficienta pentru inlaturarea compresiei
prin tumora ce a invadat spatiul epidural si s-a extins prin gaurile intervertebrale.
Radioterapia este o metoda de tratament deosebit de eficienta pentru tumorile
radiosensibile la care diagnosticul histologic este stabilit. Este foarte important ca prin
RMN sa se delimiteze intreaga extensie tumorala, pentru a fi in totalitate inclusa in
câmpul de iradiere. Chimioterapia este eficienta in anumite tipuri de tumori cum ar fi
neuroblastomul, boala Hodgkin, limfomul non-Hodgkin si sarcomul Ewing, rezultatul
terapeutic fiind similar radioterapiei.
Prognosticul depinde de neoplazia de baza si de complicatiile datorate
imobilizarii si altor probleme medicale. Prognosticul în ceea ce priveste recuperarea
neurologica depinde de gradul afectarii neurologice în momentul stabilirii
diagnosticului, care, la randul sau se coreleaza cu durata simptomatologiei si timpul
scurs pana la stabilirea diagnosticului. Adultii cu functie motorie pastrata au un
prognostic favorabil. In ceea ce priveste cazurile cu functie motorie alterata, copiii au
un prognostic mai favorabil decat adultii. Spre deosebire de majoritatea adultilor care
nu pot recupera functia motorie,
50% dintre copii isi reiau aceasta functie. In concluzie, diagnosticul precoce si initierea
în timp util a tratamentului sunt esentiale.
Caz
Pacient in varsta de 55 ani fara APP seminficative – hernie de disc L4 operata in
1994 si anemie usoara .AHC – nesemnificative
Simptomatologie: dureri lobare accentuate cu iradiere coapse bilateral si
impotenta functionala marcata efectueaza IRM coloana lombara –August 2014 cu
interpretarea „Tumora vertebrala interesand corpii L1 si L2 cu extensie in canalul
rahidian si paravertebral stg
In august 2014 – pacientul se interneaz in sectia de neurochirurgie a Spitalului
Universitar de Urgenta Bucuresti cu lombalgii cu iradiere fata anterioara a coapsei,
tulburari de sensibilitate cutanat la acest nivel. Se intervine chirurgical – laminectomie
L1 si L2, extirparea cavsitotala a tumorii. Examen anatomopatologic extemporaneu:
sarcom Evolutie p.o. favorabila Histologie/Imunohistochimie aspect histopatologic
corelat cu testele de imunohistochimie sustin diagnosticul de-meningiom anaplazic
(grad III OMS).
Conduita terapeutica : primul pas ar fi fost tumorectomie si apoi radioterapie
(RTE) dar se temporizeaza RTE de catre pacient si astfel la interval de aproximativ 3
luni pacientul se prezinta la Spitalul Clinic de Urgenta „Bagdasar-Arsenie‖ pentru
lombalgie stanga cu traiect pe fata anterioara a copasei pana la nivelul genunchiului,
hipoestezie, deficit de sensibilitatea la nivelul fetei anterioare a coapsei. Se impune un
IRM coloana lombara care deceleaza tumora vertebrala, extensie canalele de conjugare
L1 L2 stg, compresie sacul dural, osteoliza 1/4 post corp L1 L2 . Se decide
reinterventia chirurgicala - incizie posterioara mediospinala T12-L3 pe cicatrice,
scheletizarea unilaterala stg. Intraoperator se constata formatiune tumorala dezvoltata
anterior de sac dural ce invadeaza partial corpii vertebrali L1 si L2 si se extinde

138
paravertebral stanga. Se realizeaza artectomie T12/L1, L1/L2, L2/L3, pediculectomie
L1 si L2 stg, decompresiune duraradiculara .Ablatia subtotala - rest tumoral restant L1.
Buletin histopatologic noiembrie 2014 aspectul histopatologic si testele de
imunohistochimie sunt compatibile cu diagnosticul de meningiom anaplazic (grad III
WHO) In ianuarie 2015 pacientul se interneaza in sectia de radioterapie a Spitalului
Clinic de Urgenta „SF Apostol Andrei‖- cu simptomele: durerei lobare si parestezii.
A efectuat RTE paleativa pe camp T12-L1-L2-L3-L4 cu
DT=40Gy/20fr/37zile, D/fr = 200cGY .
In timpul internarii s-a administrat tratament cu antialgic treapta II,
corticoterapie, IPP cu ameliorarea simptomatologiei si complianta buna la tratament.
Particularitatile cazului
Pacientul prezentat a fost diagnosticat cu meningioam spinal anaplazic,
meningiomul spinal reprezentand doar 1.2-12.5% din toate meningiomele si doar 1%
fiind anaplazice , iar localizarea lombara este rara, cea mai des intalnita fiind cea
toracala. In majoritatea cazurilor menigiomele apar la sexul feminin, iar dupa unele
studii vasta la care pacientii sunt diagnosticati cu aceasta afectiune este intre 20-50 ani,
pacientul fiind diagnosticat in jurul varstei de 55 ani.
Debutul in general este lent, dar in acest caz debutul a fost destul de rapid cu
sindrom de compresiune medulara. O alta particulatitate este reprezentata de
temporizarea RTE dupa interventia chirurgicala si reinterventia chirurgicala.
Discutii
Din baza de date a Nationwide Inpatient Sample din 2003 pana in 2010 reiese
ca au fost operati 13,792 pacienti de meningiom spinal, numarul a crescut de la 12.6%
in 2003 la 14.7% in 2010, doar 1.2% patienti ≤18 ani si 28.4% ≥70 ani 8.3% patienti cu
multe comorbiditati.
Meningiomul spinal reprezinta 25-45% din tumorile spinale si 1.2-12.5% din
toate meningiomele. Cele mai frecvente sunt meningiomele intradural si doar 3.3-
21.4% sunt extradurale. Studiile arata ca 85% din meningiomele spinale sunt
intradurale, 7% cu estensie extradurala, si 8% sunt in intregime extradurale.
Din studiul efectuat in Clinica Universitara din Essen intre 1990 si 2006 pe
131 de pacienti diagnosticati cu meningiom spinal dintre care 114 sex feminin si doar
17 sex masculincu rata pe sexe (5:1), pacientii avand varste intre 17 si 88 ani .
Un studiu retrospectiv realizat in Turcia pe un lot de 46 pacienti intre 17-76 ani
(1995-2009 si publicat in mai 2011) din care 33pacienti sex feminin si doar 13 pacienti
sex masculin. Tot in cadrul aceluiasi studiu se evidentiaza ca doar 9% din pacienti
diagnosticati cu menigiom spinal au avut localizare cervicala, 84% localizare la nivelul
coloanei toracice si numai 7% localizare lombar. Localizare complet dorsala a
formatiunii a fost gasita la 65% dintre pacienti , dorsolaterala 20% si ventrala doar la
15% din cazuri. La 82% dintre pacienti s-a putut realiza tumorectomie totala iar la 18%
dintre ei a fost incompleta. (Bakirkoy Psyhiatric Hospital, Departament Of
Neurosurgery, Istambul)
Nu sunt date clare despre legatura dintre localizarea tumorii si rezectia totala si
nici dintre localizarea tumorii si rata de recidiva. Studiul arata insa ca abordarea si
rezectia totala e mai dificila atunci cand formatiunea e localizata ventral sau
lateroventral Radioterapia ca si tratament ramane un subiect controversat. Dupa unii
autori RTE se recomanda doar paleativ dupa rezectia subtotala. In acest studiu nici un
139
pacient nu a efectuat RTE adjuvanta nici dupa rezectia subtotala RTE fiind un subiect
controversat in ceea ce priveste efectele adverse ale radiatiilor
Concluzii:
Meningiomul este o formatiune tumorala intalnita intracraninan si foarte rar
spinal rata fiind de 4:1, iar din meningiomele spinale doar 1,5% au localizare lombara
si sub 1% din toate meningioamele au diagnosticul histopatologic de meningiom
anaplazic (WHOIII). Varsta pacientilor este in jur de 40 ani, cel mai des vizat fiind
sexul feminin cu o rata pe sexe de 5:1.
Meningiomul spinal debuteaza cu sindrom de compresiune medulara care in
majoritatea cazurilor are evolutie lent progresiva, rar debutul este brusc devenind
astfel o urgenta majora oncologica si neurochirugicala, iar recuperarea neurologica
devinind dificila datorita distructiei nervoase severe.
Tratamentul de electie este reprezentat de interventia neurochirurgicala cu
rezectie tumorala totala urmata de RTE adjuvanta, desi unele studii sunt rezervate in
privinta RTE .
Bibliografie
http://radiopaedia.org/articles/meningioma
http://www.mayfieldclinic.com/PE-MENI.htm#.VNuRouaUeYI
http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/1989/08000/Spinal_Meningiomas__Re
view_of_174_Operated_Cases.1.aspx
http://journals.lww.com/neurosurgery/Abstract/2005/09000/Diagnosis_and_Treatment
_of_Atypical_and_Anaplastic.17.aspx
1. Lopez GA. Spinal cord compression. In: Kosimidis PA, ed. European Society of
Medical Oncology - Handbook of oncologic emergencies. Londra & New York: Taylor
and Francies, 2. Shelton BK. Spinal cord compression. In: Shelton BK, Ziegfeld CR,
Olsen MM, eds. The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins.
Manual of cancer nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004
3. Miron L. Urgenţele oncologice: Sindromul de compresiune medulară. In: Miron L,
Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos 2005.
4. Baehring JM. Spinal cord compression. In: DeVita VT Jr, Helmann S, Rosenberg
SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology, 7th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2005
5. Escalante CP, Manzullo E, Bonin SR. Spinal cord compression – Oncologic
emergencies and paraneoplastic syndromes. In: Pazdur R, ed. Cancer management: a
multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004.
6. Siddique MK, Messmann RA. Oncologic emergencies and paraneoplastic
syndromes. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical
oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005.
7. Cervantes A, Chirivella I. Oncological emergencies. Ann Oncol 2005
8. Bercea O: Sindromul mediastinal. În: Mică enciclopedie de boli interne sub red.
Mogoş G, Editura ştiinţifică şi enciclopedică, Bucureşti, 1988
9. Urgenţele oncologice: Sindromul de compresiune medulară. In: Miron L, Miron I,
eds. Chimioterapia cancerului - principii şi practică. Iaşi: Editura Kolos 2005.
10. Neurochirugie – Note de curs editia a 2 a – Prof. Dr. Mirecea Radu Gorgan –
Bucuresti 2012

140
 SOMNUL ȘI OBEZITATEA LA COPIL

Oana Teslariu, Ana Simona Drochioi, Dana-Teodora Anton-Paduraru

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa‖ Iași , Clinica III Pediatrie -
Spitalul de Copii ‖Sf. Maria‖ Iași; Oana Teslariu, [email protected]

Obezitatea la copil reprezintă o problemă epidemică internațională cu

implicații medicale pe termen lung, mai ales în țările industrializate. Majoritatea
problemelor de sănătate pe care le generează obezitatea la copil sunt reprezentate de
boli cardiovasculare (hipertensiune, dislipidemie), disfuncții endocrine (diabet zaharat
tip 2, insulino-rezistență), complicații pulmonare (apnee obstructivă de somn, astm,
intoleranță la efort fizic) (1) . Din acest motiv trebuie acordată o atenție deosebită
factorilor de risc și prevenției obezității la copil.
Mărirea aportului de calorii și scăderea activității fizice sunt în mod evident
cele mai importante cauze de creștere a prevalenței obezității la vârsta copilăriei, dar
este unanim acceptat că există și alți factori importanți implicați în acest proces. Există
evidențe convingătoare că scăderea duratei de somn reprezintă un factor de risc
important și independent al obezității, atât la copii, cât și la adulți.
Obiceiurile unui somn de calitate au și alte beneficii, precum creșterea
capacității de concentrare la școală, îmbunătățirea dispoziției generale, dezvoltarea
sistemului imun, creșterea calității vieții. Alături de dietă și activitatea fizică, somnul
joacă un rol important în creștere, maturizare și sănătate, mai ales în perioada
copilăriei, când nevoia de somn este mult mai importantă decât în perioada de adult.
Un somn adecvat joacă un rol fundamental în reglarea homeostaziei și a sistemelor
hormonale, implicate în dezvoltatea somatică și intelectuală, maturarea cerebrală,
procesarea informațiilor, consolidarea memoriei. Astfel, cu atât mai mult există interes
pentru așezarea somnului de calitate pe lista de prevenție a obezității.
În ultimele decenii, durata somnului pe timpul nopții a scăzut, în contrast cu
creșterea prevalenței obezității. A fost demonstrat că atunci când se oferă oportunitatea
de a dormi 10 ore/zi unor copii cu vârste cuprinse între 10 și 17 ani, timp de mai multe
zile la rând, aceștia folosesc pentru somn în medie 9 ore / zi. Acest lucru demonstrează
că organismul are nevoie de cel puțin 9 ore de somn. În contrast cu această nevoie
fiziologică, statisticile efectuate în 2006 pe adolescenți din Statele Unite arată o durata
a somnului egală sau mai mică de 7 ore pentru vârste între 16 și 18 ani. (17,18,20)
Numeroase studii realizate pe diferite populații au urmărit relația dintre durata
somnului și obezitatea la copii. Majoritatea au găsit o asociere convingătoare între
somnul insuficient și creșterea în greutate. Cele mai puternice evidențe provin din
studiile care au urmărit obiceiurile de somn ale unor grupuri numeroase de copii pe
perioade îndelungate de timp (studii longitudinale) și care au fost ajustate în același
timp și pentru alți factori care ar putea crește riscul de obezitate: părinți obezi, timpul
petrecut în fața televizorului, activitatea fizică.
Pentru exemplificare, un studiu efectuat în Marea Britanie, care a urmărit peste
8000 de copii încă de la naștere, a măsurat înălțimea, greutatea și indicele de masă
corporală (BMI). Obezitatea a fost definită pentru BMI mai mare sau egal cu percentila
95, echivalent cu o deviație standard (DS) mai mare de 1,64. S-au luat în considerare

141
de asemenea și alți factori de risc posibili ce ar putea juca un rol în apariția obezității:
educația maternă, factori intrauterini și perinatali, obiceiuri alimentare, caracteristici
familiale și demografice. În ceea ce privește rolul calității somnului, au fost folosite
chestionare adresate părinților pentru a aprecia durata somnului pe timpul nopții a
copiilor până la vârsta de 38 luni. Concluziile arată că somnul reprezintă un factor de
risc independent, copiii cu o durată a somnului mai mică de 10,5 ore pe noapte la
vârsta de 3 ani, având un risc cu 45% mai mare de a deveni obezi la vârsta de 7 ani, în
comparație cu cei care au beneficiat de peste 12 ore de somn pe noapte.(2)
Similar, un studiu de cohortă prospectiv efectuat în Statele Unite pe 915 copii a
investigat numărul de ore de somn / 24 ore la copii cu vârste de 6 luni, 1 an și 2 ani,
folosind informații furnizate de către mame în ceea ce privește durata somnului
copiilor lor. S-au măsurat de asemenea BMI, pliul cutanat subscapular și de la nivel
tricipital. Rezultatele demonstrează că o medie de durată a somnului sub 12 ore pe zi în
primul an de viața crește de 2 ori riscul de obezitate la vârsta de 3 ani.(3) Obiceiurile
de somn din copilărie au și un efect pe termen lung asupra greutății, cu repercursiuni
chiar până la vârsta de adult. Cercetători din Noua Zeelendă au urmărit 1037 de copii
de la naștere și până la vârsta de 32 de ani, strângând informații de la părinți în ceea ce
privește media numărului de ore de somn ale copiilor lor la 5, 7, 9 și 11 ani. S-a
demonstrat că reducerea duratei somnului în copilărie cu numai 1 oră este asociată cu o
creștere cu 50% a riscului de obezitate la vârsta de 32 ani.(4)
Un alt studiu a încercat corelarea duratei de somn și riscul cardiometabolic,
independent de activitatea fizică și procentul de țesut adipos al organismului. Au fost
urmariți adolescenți obezi cu vârste între 11 și 17 ani la care s-au măsurat parametrii
specifici sindromului metabolic (nivelul colesterolului și al glicemiei, circumferința
taliei, indicele de masă corporală, tensiunea arterială). Cu ajutorul unui monitor purtat
24ore/zi, timp de 7 zile, s-au apreciat activitatea fizică zilnică precum și somnul.
Datele obținute sugerează că o evaluare obiectivă a somnului poate fi utilizată ca
metodă utilă de screening pentru a identifica adolescenții cu risc. Sunt necesare însă
cercetări suplimentare pentru a stabili dacă îmbunătățirea duratei de somn are ca efect
scăderea riscului de dezvoltare a bolilor cardiovasculare la pacienții obezi.(16)
Având în vedere legătura clară dintre somn și obezitate, s-a încercat elucidarea
întrebării: Cum influențează somnul greutatea corporală? Există mai multe cauze
posibile pentru care un somn neadecvat sau întrerupt este asociat cu
supraponderalitatea. Printre acestea se numară următoarele:
Creșterea poftei de mâncare: lipsa de somn poate influența hormonii care
controlează centrul foamei. Un mecanism potențial de acțiune între deficitul cronic de
somn și reglarea apetitului este situat la nivelul hipotalamusului și a comunicării
acestuia cu sistemele periferice. Nucleii hipotalamici au un rol bine stabilit în reglarea
homeostaziei și a nevoii de calorii a organismului. Leziuni ale nucleilor antero-mediali,
paraventriculari și dorso-mediali sau stimularea hipotalamusului lateral produc
hiperfagie, în timp ce leziuni ale hipotalamusului lateral inhibă senzația de foame.
Astfel, semnalizările pentru sațietate, respectiv foame, inclusiv cele produse de țesutul
gras, pancreas și intestin, interacționează cu acești nuclei.
Există o multitudine de peptide și hormoni cu rol important în reglarea
metabolismului și balanței energetice și care acționează la nivelul acestor nuclei

142
hipotalamici, inclusiv cei originari din țesutul gras (leptina, adiponectina) și intestin
(grelina, polipeptide pancreatice, cholecistokinina). Leptina, hormon peptidic eliberat
de țesutul adipos în sistemul circulator, este considerat un marker al unui nivel
suficient de energie. Scăderea nivelului de leptină reprezintă o semnalizare pentru
sistemul nervos, indicând o epuizare a rezervelor de energie, caz în care apetitul ar
trebui să crescă și consumul de energie să scadă, favorizând astfel supraviețuirea.
Astfel leptina influențează comportamentul alimentar și consumul de energie prin
intermediul receptorilor situați în nucleii arcuați, antero-mediali și dorso-mediali ai
hipotalamusului, precum și în alte locusuri extrahipotalamice și țesuturi periferice.
Contrastând cu rolul leptinei ce acționează ca un semnal periferic de sațietate,
grelina, un hormon produs de celulele endocrine de la nivel gastric, joacă un rol în
stimularea apetitului, precum si în promovarea stocării caloriilor ingerate. Grelina a
fost descrisă ca un marker al deficitului de energie. În ceea ce privește reglarea
apetitului, anterior consumului de alimente, se înregistrează nivele crescute de grelină,
sugerând rolul acesteia în inițierea senzației de foame. (22)
Astfel combinația între scăderea leptinei și creșterea grelinei este foarte probabil
implicată în stimularea apetitului, ceeea ce conduce la acumularea de kilograme.(5) În
acest sens, există un studiu care evidențiază că tinerii care au fost deprivați de somn au
avut niveluri ridicate de hormon stimulator al apetitului – grelina și nivele scăzute de
hormon inductor al sațietății - leptina, cu o creștere corespunzătoare a senzației de
foame și a apetitului, în special pentru alimente bogate în grăsimi și carbohidrați.(5)
Disponibilitatea unui timp mai mare acordat meselor: persoanele care dorm
mai puțin în timpul nopții vor mânca mai mult decât persoanele cu o durată
normală de somn, deoarece vor avea mai mult timp la dispoziție pentru a se gândi
la produsele alimentare. (6,7)
Influențarea de a alege diete mai puțin sănătoase: un studiu efectuat pe
muncitori japonezi arată că persoanele care dorm mai puțin de 6 ore/noapte au
tendința de a alege preferențial mâncare de tip fast-food și de a avea un orar de
masă neregulat, decât cei care au dormit mai mult de 6 ore/noapte.(8)
Scăderea activității fizice: persoanele care nu dorm suficient sunt mai obosite în
timpul zilei, și în consecință va fi afectată activitatea lor fizică, cu reducerea
timpului acordat mișcării. De asemenea, persoanele deprivate de somn au tendința
de a petrece mai mult timp în fața televizorului, de a acorda mai puțin timp
practicării sporturilor și sunt mai puțin activi fizic decât persoanele cu un somn
adecvat. (9,10)
Scăderea temperaturii corporale: o serie de experimente efectuate în laborator
demonstrează că deprivarea de somn determină scăderea temperaturii corporale, iar
acest lucru ar putea conduce la o scădere a consumului de energie, care în final se
traduce prin acumulare de greutate în plus. (10,11)
Modificări metabolice în organism: un somn insuficient conduce la alterarea
nivelului de inflamație din celulele corpului și implicit a raspunsurilor biochimice
legate de acest proces. De asemenea reducea duratei somnului conduce la insulino-
rezistență, ceea ce împiedică organismul să proceseze eficient zaharurile din
alimentație.(12) Pe de altă parte, este cunoscut faptul că o durată mai lungă a
somnului poate crește secreția hormonului de creștere (GH) produs de către

143
 sistemul hipotalamo-hipofizo-adrenocortical în timpul perioadelor de somn cu
unde lente, reducând astfel riscul de supraponderalitate și obezitate.(13)
Primul studiu care a cercetat ipoteza ce afirmă că deprivarea de somn influențează
funcția metabolică și endocrină a organismului datează de mai bine de 10 ani. Au fost
incluse în studiu persoane normo-ponderale la care s-au indus mai multe tipare de
somn: o restricție de 4 ore de somn pe noapte timp de 6 zile, o perioadă de recuperare
obținută printr-un somn cu o durată de 12 ore pe noapte timp de 7 zile, iar la un an
după aceste 2 simulări, persoanele au fost investigate în condiții normale de somn, de 8
ore pe noapte. În aceste 3 situații s-au măsurat nivelele de leptină, cortizol, GH,
glucoză și insulină. Activitatea fizică a fost de asemenea controlată, iar consumul de
calorii a fost identic în cele 3 modele. Rezultatele arată că o durată scurtă a somnului
este corelată cu perturbări semnificative ale parametrilor hormonali și metabolici
investigați. Deprivarea de somn a fost asociată cu o scădere a toleranței la glucoză și o
scădere a sensibilității la insulină. S-a constat de asemenea, în modelul de deprivare de
somn, o secreție suplimentară de GH ce survine anterior perioadei de somn, în plus
față de eliberarea normală a hormonului de la începutul perioadei de somn. (19,20)
Nivele crescute de GH pot induce o rezistență tranzitorie la insulină în celulele
musculare, rezultând o scădere a utilizării glucozei, o creștere a nivelului sangvin de
glucoză și în consecință o creștere a rezistenței la insulină în alte țesuturi.(21) Cele
mai ridicate nivele ale cortizolului au fost înregistrate în perioadele cu somn
insuficient, ceea ce sugerează că deprivarea de somn întârzie scăderea fiziologică a
activității corticotropice. Concentrațiile vesperale crescute de cortizol pot determina
sensibilitate scăzută la insulină în cursul dimineții, ceea ce provoacă o alterare a
toleranței la glucoză.(20,21). În ceea ce privește durata optimă a somnului ce trebuie
recomandată părinților pentru copii lor, nevoile organismului se modifică pe măsură ce
copilul crește, de la perioada de sugar până în copilărie și adolescență. Numărul de ore
de somn recomandat în funcție de vârstă de către Academia Medicală Americană de
Somn sunt următoarele:
1-4 luni: 14-15 ore de somn / zi 3-6 ani: 10-12 ore de somn / zi
4-12 luni: 14-15 ore de somn / zi 7-12 ani: 10-11 ore de somn / zi
1-3 ani: 12-14 ore de somn / zi 12-18 ani: 8-9 ore de somn / zi
Pentru a consilia eficient părinții care se adresează pentru probleme de
supraponderalitate ale copiilor, este important de investigat și aspectul legat de durata
și calitatea somnului. Pentru a puncta existența unor probleme în acest sens, părinții
trebuie chestionați în legătură cu următoarele aspecte: dificultăți de trezire a copilului
dimineața; somnolență sau oboseală excesivă a copilului în timpul zilei, asociate cu
dificultăți de concentrare la școală sau pentru realizarea temelor; dificultăți în
încercarea de adormire a copilului seara; treziri sistematice din somn ale copilului pe
timpul nopții. Este importantă corectarea din timp a problemelor de somn ale copilului,
acest lucru putând să prevină atât apariția obezității, cât și a consecințelor medicale
corelate cu supraponderalitatea. Academia Medicală Americana de Somn vine în
ajutorul parinților și face următoarele recomandări pentru o calitate mai bună a
somnului: urmărirea unui program regulat de somn (trezirea și pregătirea pentru somn
la aceleași ore în fiecare zi); stabilirea unor activități relaxante înainte de a pregati
copilul de culcare; evitarea televizorului sau a jocurilor video cu cel puțin 3 ore înainte

144
de culcare; evitarea înaintea orei de somn a consumului de mâncăruri consistente,
precum și a alimentelor sau băuturilor cu efect stimulant (ciocolată, sucuri acidulate ce
conțin cafeină)(14,15). Astfel se poate oferi părinților o alternativă ieftină și ușor de
pus în practică pentru lupta împotriva problemelor de greutate ale copiilor. O dată
învățată disciplina unui somn bun, copilul are o complianță mai bună în ceea ce
privește disciplina alimentară și a activității fizice, toți acești factori contribuind
împreună pentru o viață mai sănătoasă atât în prezent, cât și pentru viitor.
În concluzie, există evidențe clare că somnul reprezintă un factor de risc
important și independent al obezității la copii și adolescenți, și trebuie luat în
considerare atunci când se are în vedere prevenția și managementul obezității la copil.
Un somn sănătos este una dintre cheile spre o sănătate bună, și poate fi de asemenea o
cheie pentru menținerea unei greutăți sănătoase.
Bibliografie
1. Ebbeling CB. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet.
2002; 360:473–82.
2. Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, et al. Early life risk factors for obesity in
childhood: cohort study. BMJ. 2005; 330:1357.
3. Taveras EM, Rifas-Shiman SL, Oken E, et al. Short sleep duration in infancy and
risk of childhood overweight. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162:305-11.
4. Landhuis CE, Poulton R, Welch D, et al. Childhood sleep time and long-term risk
for obesity: a 32-year prospective birth cohort study. Pediatrics. 2008; 122:955-60.
5. Taheri S. Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin,
and increased body mass index. PLoS Med. 2004;1:e62.
6. Taheri S. The link between short sleep duration and obesity: we should recommend
more sleep to prevent obesity. Arch Dis Child. 2006; 91:881-4.
7. Nedeltcheva AV, Kilkus JM, Kasza K, et al. Sleep curtailment is accompanied by
increased intake of calories from snacks. Am J Clin Nutr. 2009; 89:126-33.
8. Imaki M, Hatanaka Y, Ogawa Y, Yoshida Y, Tanada S. An epidemiological study
on relationship between the hours of sleep and life style factors in Japanese factory
workers. J Physiol Anthropol Appl Human Sci. 2002; 21:115-20.
9. Patel SR, Malhotra A, White DP, Gottlieb DJ, Hu FB. Association between
reduced sleep and weight gain in women. Am J Epidemiol. 2006; 164:947-54.
10. Patel SR, Hu FB. Short sleep duration and weight gain: a systematic review.
Obesity (Silver Spring). 2008; 16:643-53.
11. Manini TM, Everhart JE, Patel KV, et al. Daily activity energy expenditure and
mortality among older adults. JAMA. 2006; 296:171-9.
12. K. Bonuck, Donald Chervin, Laura Howe. Sleep-Disordered Breathing, Sleep
Duration and Childhood Overweight: A Longitudinal Cohort Study.J Pediatr 2014.
13. Locard E. Risk factors of obesity in a five year old population. Parental versus
environmental factors. Int J Obes. 1992;16:721–9.
14. Massachusetts General Hospital. Chronic insufficient sleep increases obesity,
overall body fat in children. ScienceDaily, 20 May 2014.
15. E. M. Taveras, M. W. Gillman, M.-M. Pena, S. Redline, S. L. Rifas-Shiman.
Chronic Sleep Curtailment and Adiposity. Pediatrics, 2014; 133 (6): 1013

145
16. Heidi B. IglayReger, Mark D. Peterson, Dongmei Liu, Christine A. Parker, Susan
J. Woolford, Bethany J. (Sallinen) Gafka, Fauziya Hassan, Paul M. Gordon. Sleep
Duration Predicts Cardiometabolic Risk in Obese Adolescents. J Pediatr. May
2014, Volume 164, Issue 5, Pages 1085–1090.e1
17. Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents: update, insights,
and speculation. Sleep. 2002; 25:606–614.
18. National Sleep Foundation: Sleep in America Poll. Washington: 2006.
19. Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E. Impact of sleep debt on metabolic and
endocrine function. Lancet. 1999; 354:1435–1439.
20. Rachel Leproult and Eve Van Cauter. Role of Sleep and Sleep Loss in Hormonal
Release and Metabolism. Endocr Dev. 2010; 17: 11–21.
21. Kristen L. Knutson. Does inadequate sleep play a role in vulnerability to obesity?
Am J Hum Biol . 2012 May ; 24(3): 361–371.
22. Erin C. Hanlon1 and Eve Van Cauter. PNAS. September 13, 2011. Vol 108, suppl
3, 15609-15616.

MECANISMELE PATOGENICE IMPLICATE ÎN DEMENȚA

ALZHEIMER: PROTEINA TAU ȘI ACUMULAREA DE BETA
AMILOID
Georgiana- Rozalia Drăgan, Manuela Ciocoiu
Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină și Farmacie ‟ Grigore T. Popa ‟ Iași
Georgiana- Rozalia Drăgan, [email protected]

Boala Alzheimer(Morbus Alzheimer) este o afecțiune degenerativă progresivă

a creierului care apare mai ales la persoanele cu vârstă înaintată, producând o
deteriorare din ce în ce mai accentuată a funcțiilor de cunoaștere ale creierului, cu
pierderea capacităților intelectuale ale individului și a valorii sociale a personalității
sale, asociată cu tulburări de comportament,ceea ce realizează starea cunoscută sub
numele de demență(din latină:demens). Această boală reprezintă forma cea mai
comună de declin mintal la persoanele în vârstă și a devenit tot mai frecventă odată cu
creșterea longevității (1). Există trei ipoteze majore pentru a explica mecanismul de
apariție al bolii Alzheimer:
Ipoteza colinergică. Din punct de vedere biochimic s-a constatat o tulburare a
sistemului cerebral de neurotransmitere colinergică, și anume o diminuare a sintezei
neurotransmițătorului acetilcolină, datorită reducerii enzimei colin-acetilază,
indispensabilă acestui proces de sinteză. Acest deficit este constatat tocmai în
formațiunile cerebrale interesate în funcțiile cognitive, cum ar fi nucleul bazal al lui
Meynert. Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu inhibitori ai colinesterazei
(enzimă care scindează acetilcolina) pentru a se menține astfel o activitate crescută a
neurotransmiterii colinergice inter-neuronale în regiunile deficitare (2).
Ipoteza alterării și acumulării de proteină"tau". Ghemurile neurofibrilare
patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din agregate de proteină"tau",
datorită unui proces de hiperfosforilare. Nu este însă clar dacă acest proces are un rol
cauzal în apariția bolii sau este de natură secundară (2).

146
 Ipoteza acumulării de beta-amiloid. Beta-amiloidul este o peptidă care
rezultă dintr-o proteină precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserată pe
membrana celulară. Beta-amiloidul, în formă oligomerică insolubilă, este citotoxic și
alterează homeostazia ionilor de calciu, inducând astfel procesul de apoptoză(moarte
celulară programată) (Fig. 1). Este de notat că ApoE4, factorul genetic de risc major
pentru apariția bolii Alzheimer familiale, favorizează producția în exces de beta-
amiloid, înainte de apariția primelor simptome de boală (2).

Fig. 1. Formarea plăcii de amiloid(http://lucitojal.blogspot.ro/2010/06/136.html)

Corpii Hirano și inducerea morții celulare cu ajutorul proteinei tau și a

regiunii intracelulare a proteinei precursoare a amiloidului
În cazul bolii Alzheimer există o interacțiune între factorii de risc genetici,
epigenetici și de mediu. Studiile arată că neurodegenerarea rezultă din mutațiile
genelor care codifică proteina precursoare a amiloidului: presenil 1 sau presenil 2.
Acestea duc la alterarea procesării proteinei precursoare și la depunerea crescută de
beta amiloid. În declanșarea acestei cascade patogenice, apar depuneri de proteină tau,
urmată de o disfuncție sinaptică și un declin cognitiv (Fig. 2).

Fig. 2. Caracteristicile patologice ale bolii Alzheimer sunt placa extracelulară şi

aglomerările neurofibrilare filamentoase intracelular
(Di Carlo,Immunity & Ageing 2012 9:3)
147
 Existența unei proteine precursoare de amiloid intracelulară (PPAI), induce
creșterea nivelului de GSK3P, activează hiperfosforilarea proteinei tau, un marker
timpuriu al demenței Alzheimer (AD). Aceste mutații provoacă o boală familială
neurodegenerativă numită demența fronto- temporală cu parkinsonism legate de
cromozomul 17 (3). Corpii Hirano sunt organisme găsite în număr semnificativ la
nivelul hipocampusului la pacienții cu AD. Aceste organisme s-au găsit postmortem la
cei afectați de o anumită formă neurodegenerativă de boală, inclusiv tauopatii, dar și la
persoane în vârstă fără boală. Corpii Hirano sunt compuși din microfilamente de
actină, care în interacțiunea cu proteina tau joacă un rol important în progresia bolii. S-
a observat o asociere a formelor mutante de proteină tau și a PPAI cu corpii Hirano și
impactul lor asupra morții celulare. Totodată celulele care exprimau atât proteine tau,
cât și PPAI erau mai expuse la apoptoză. Această moarte celulară sinergică implică
activarea GSK3P, iar corpii Hirano pot avea o contribuție importantă în patogeneza
AD (4). Pentru obținerea corpilor Hirano au fost propuse organisme Hirano care să
aibă origine glială, deoarece celulele gliale s-au dovedit a fi mediatori importanți ai
morții celulare induși de plăcile de beta amiloid și de proteina tau. S-au utilizat
astrocitele, care au fost cultivate în mediul Dulbecco suplimentat cu ser fetal bovin
10% la 37grade C și 5% CO2. Celulele au fost puse pe lame de sticlă și lăsate să adere
timp de 24 h. Celulele au fost puse în contact cu cantități egale de plasmid, utilizând
Lipofectamina LTX. Celulele au fost utilizate după 24 h de imunofluorescență (4).
S-a investigat interacțiunea formelor de proteină tau mutante cu modelul
Hirano și impactul care duce la moartea celulară. Exprimarea proteinelor tau mutante
FTDP-17 are efect diferit asupra morții celulare comparativ cu modelul pe animal de
experienţă, datorită proprietăților biochimice ale acestora. Se pare că proteina mutantă
FTDP-17 și organismele Hirano ar modula moartea celulară. Astfel a fost investigat
efectul acestei proteine mutante alături de proteina 352PHP și proteinele trunchiate
K18 și K18DK280 pe țesuturi moarte în prezența modelului Hirano. Expresia formei
mutante K18DK280 provoacă semnificativ moartea celulelor spre deosebire de alte
forme mutante testate în acest studiu.Expresia de FTDP-17 și 352PHP nu au produs
moartea celulară, însă proteine mutante trunchiate au dus la apoptoză. Celulele au fost
puse în contact cu cantități egale de ADN plasmidic care codifică PPAI și proteinele
tau în prezența sau absența corpilor Hirano. S-a observat că organismele Hirano
protejau împotriva morţii celulare indusă de PPAI și formele mutante de proteine tau,
cu excepția tipurilor G272V și P301L, care potențau moartea celulară (5-8).
Legarea proteinei tau cu actina. Date recente din literatura de specialitate
auurmărit dacă legarea actinei din compoziția corpilor Hirano cu proteina tau ar
declanșa moartea celulară. În studiu s-a utilizat proteină recombinată purificată E. coli
și amestecuri de F-actină, de tip sălbatic și forme mutante de proteină tau. Rezultatele
au fost negative, proteina tau se poate lega diferențial de formele de actină din corpii
Hirano, fără a potența moartea celulară (6).
Corpii Hirano, proteina tau și PPAI. Rolul modelului de cultură Hirano prin
prezența sau absența PPAI are la bază mai multe variabile: - afinitatea proteinei tau
pentru actină; - fosforilarea și localizarea aminoacizilor la nivelul proteinei tau; -
cinetica proteinei tau care depinde de fosforilare sau de alți factori.Ulterior s-a

148
investigat dacă corpii Hirano ar avea un efect asupra morții celulare induse de FTDP-
17 sau de proteinele trunchiate, în prezența PPAI. Expresia de PPAI a dus la un nivel
scăzut de moarte celulară în prezența corpilor Hirano, însă PPAI în interacțiune cu
forma tau ar potența apoptoza. Toate aceste interacțiuni implică activarea protein
kinazei GSK3P, fosforilarea proteinei tau și legarea proteinei tau de F-actină (7).
Moartea celulară indusă de GSK3P și proteina tau. Contribuția GSK3P și
proteinei tau la moartea celulară în prezența modelului Hirano a fost investigată cu
ajutorul unei forme dominant negative de GSK3P. Expresia ei nu ar avea un efect
pozitiv asupra inducerii apoptozei. Moartea celulară sinergică a fost observată cand
GSK3P a fost coexprimat cu o formă tau, dar nu cu o semnificație aparte (8).
Fosforilarea proteinei tau. Printr-o analiză Western blot s-a determinat dacă
prezența PPAI sau impactul corpilor Hirano ar crește cantitatea de protein kinază
GSK3P în culturile de celule din țesuturile cerebrale postmortem. S-a observat că doar
în prezența exogenă a PPAI ar crește nivelurile totale de GSK3P. Capacitatea
proteinelor tau mutante de a induce moarte celulară în prezența PPAI/ corpilor Hirano
se datorează prezenței GSK3P (8).
Impactul excesului de proteină tau și perturbarea rețelei
neuroinflamatorii în boala Alzheimer
Bolile autosomal dominante precum tautopatiile, demența fronto-temporală și
parkinsonismulsunt legate de mutația proteinei tau de la nivelul cromozomului 17,
numită FTDP-17, prezența ei fiind suficientă pentru a produce neurodegenerarea în
boala Alzheimer (9).
Într-un studiu experimental efectuat pe șoareci care prezentau proteina tau
mutantă s-au evidențiat mecanismele prin care aceasta participă la etiologia AD și a
altor tautopatii. S-a utilizat modelul rTg4510, un model particular care ar permite
evaluarea modificărilor induse de proteina tau în diferite etape ale progresiei bolii (9).
Comportamentul și examenul histopatologic au demonstrat influenţa excesului
de proteină tau de origine umană.În funcție de vârsta animalelor de experienţăs-au
evidențiat anumite pierderi neuronale, sinaptice, un deficit de memorie și învățare.
Acest model mimează unele modificări comportamentale importante din bolile umane
(10). Totodată s-a examinat expresia genelor în conformitate cu vârsta, în funcție de
regiunile afectate ale creierului și controlul șoarecilor prin intermediul unor
microdisecții la nivelul hipocampusului. S-au efectuat studii comportamentale pentru a
evalua funcția cognitivă și non cognitivă, sistemul imunitar fiind predominant afectat
(10). Deficitul comportamental și scăderea activității neuronale ar putea fi stopate prin
inhibarea excesului proteinei tau.Pentru a observa efectele proteinei tau în exces asupra
funcției cerebrale s-a analizat comportamentul femelelor cu vârste cuprinse între 2 luni
și 6 luni. Ele aveau acces la mâncare, stăteau în camere luminate 12h pe zi, la o
temperatură de 21 grade C. Acestora li s-a administrat zilnic câte 200mg doxiciclină.
S-au făcut microdisecții la nivelul hipocampusului pentru a evalua celulele microgliale.
Neuroinflamația a fost evaluată prin q RT– PCR, ELISA, imunohistochimie la nivelul
cortexului. S-au observat modificări neuroinflamatorii în diferite tipuri de celule:
microgliale, astrocite, monocite, cu afectarea sistemului imunitar (9).
Expresia neurotoxicității s-a evidențiat pe șoareci rTg4510, genele lor fiind
asemănătoare cu cele identificate în AD. S-a observat că o leziune la nivelul

149
 hipocampusului poate contribui la un comportament modificat și la deficite cognitive
observate în funcție de vârsta acestora (9). Atât genele CD68, cât și GFAP au arătat
creșteri în funcție de vârstă. Utilizarea tratamentului cu doxiciclină a redus nivelul de
proteină tau umană. Legat de activitatea locomotorie la vârsta de 4 luni șoarecii
rTg4510 sunt mai activi față de genotipul DN, însă în ceea ce privește memoria de
lucru spațială s-a observat un deficit al acesteia încă de la vârsta de 2
luni(10).Locomoția diferită a fost legată de fenotipul acestora, șoarecii rTg4510 s-au
dovedit mai rezistenți decât tipul DN. Nivelurile crescute de proteină tau fosforilată și
aglomerările neurofibrilare conduc la neurotoxicitate, deficite cognitive,
comportamentale în cadrul tuturor tauopatiilor (11).
Concluzii
Organismele Hirano joacă un rol complex în patogenia bolii Alzheimer. Ele au
un rol atât în protecția generală prin acumularea proteinelor citoplasmatice, cât și în
protecţia împotriva morții celulare inițiate de PPAI și formele de proteine tau mutante.
Expresia genelor inflamatorii și a markerilor activităților neuronale coincideau
cu deficitul comportamentalla șoarecii rTg4510 în funcție de vârsta lor. Modificările
inflamatorii sunt dependente de prezența proteinelor tau.
Bibliografie
1. Barberger-Gateau P, Raffaitin C, Letenneur L et al. (2007) Dietary patterns and risk
of dementia: The three-city chort study. Neurology,69(20):1921-1930.
2. Barnham KJ, Masters CL, Bush AI. (2004). Neurodegenerative diseases and
oxidative stress. Nat Rev Drug Discov, 3(3):205-14.
3. Huang Y, Mucke L (2012)Alzheimer mechanisms and therapeutic strategies.
Cell,148: 1204–1222.
4. Levy-Lahad E, Wasco W, Poorkaj P, Romano DM, et al.(1995)Candidate gene for
thechromosome 1familial Alzheimer's disease locus. Science,269:973–977.
5. Hardy J, Selkoe DJ. (2002)The amyloid hypothesis of Alzheimer'sdisease: Progress
and problems on the road to therapeutics.Science 2002, 297:353–356.
6. Beckett C, Nalivaeva NN, Turner AJ (2012)Nuclear signalling bymembrane protein
intracellular domains: the AICD enigma.Cell Signal,24:402–409.
7. Pardossi-Piquard R, Checler F. (2012)The physiology of the beta-amyloid precursor
protein intracellular domain AICD. J Neurochem120(suppl. 1),109–124.
8. Kim H-S, Kim E-M, Lee J-P, Park CH, Kim S, Seo J-H, Chang K-A, Yu E, Jeong S-
J,Chong YH, Suh AY-H. (2003)C-terminalfragments of amyloid precursor protein
exert neurotoxicity by inducing glycogen synthase kinase-3β expression. FASEB
J17:1951–1954.
9. Roberson ED, Halabisky B, Yoo JW, Yao J, Chin J, et al. (2011) Amyloid-/Fyn-
Induced Synaptic, Network, and Cognitive Impairments Depend on Tau Levels in
Multiple Mouse Models of Alzheimer‘s Disease. Journal of Neuroscience 31:700–
711.
10. Roberson ED, Scearce-Levie K, Palop JJ, Yan F, Cheng IH, et al. (2007) Reducing
Endogenous Tau Ameliorates Amyloid ß-Induced Deficits in an Alzheimer‘s Disease
Mouse Model. Science 316: 750–754.
11. Gandy S, Heppner FL. (2013) Microglia as dynamic and essential components of
the amyloid hypothesis. Neuron 78: 575–577.

150
 EVALUAREA INTERRELAŢIEI HELICOBACTER PYLORI-
PURPURĂ TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ

Mădălina Mocanu1 , Magda Bădescu2, Manuela Ciocoiu2, Monica Hăncianu3,

Iancu Cristina-Elena3, Oana Bădulescu²
1
PhD Student, Department of Pathophysiology, 2Department of Pathophysiology, 3
Deparment of Pharmaceutical Science II, ―Grigore T. Popa‖ University of Medicine
and Pharmacy, Iaşi, Romania
Correspondence address: Monica Hăncianu Pharm D, PhD
E-mail: [email protected]

Abstract
Purpura trombocitopenică imună este o afecţiune hematologică caracterizată
prin prezenţa anticorpilor anti-plachetari si hiperdistrucţie trombocitară periferică
mediată imun. Purpura imună cronică poate fi primară ( idiopatică ) sau secundară, în
contextul altor patologii asociate. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom
antifosfolipidic), sindroamele mieloproliferative, infecţiile cu virus B, C, HIV sau cu
Helicobacter pylori sunt câteva dintre patologiile implicate în apariţia purpurei
trombocitopenice secundare. Studiul îşi propune să evidenţieze implicarea infecţiei
cronice cu Helicobacter pylori în etiopatogeneza purpurei trombocitopenice imune
secundare. De asemenea, dorim să analizăm modul în care anticorpii anti-
Helicobacter pylori influenţează activitatea anticorpilor anti-plachetari şi numărul
trombocitelor la pacienţii cu purpură imună cronică.
Studiul a fost efectuat pe un lot de 40 de pacienţi, distribuiţi în două grupuri:
primul grup format din pacienţi asimptomatici care se prezintă pentru analize de rutina
şi cel de al doilea format din pacienţi cu simptomatologie hemoragipară: peteşii,
echimoze, epistaxis, gingivoragii. Întreg lotul de studiu înregistrează trombocitopenie
cu valoarea medie a numărului de trombocite de 60,20 ± 19,75 x10³/μL. 80% dintre
pacienţi au prezentat anticorpi antitrombocitari pozitivi. La 20% dintre aceşti pacienţi
este depaşită valoarea de referinţă a antigenului Helicobacter pylori.
Cuvinte cheie: Purpură trombocitopenică, anticorpi anti- plachetari, Helicobacter
pylori.

I. Introducere
Purpura trombocitopenică imună (P.T.I.) este o afecţiune caracterizată prin
hiperdistrucţie trombocitară periferică, cu depăşirea capacităţii măduvei osoase de
trombopoieza compensatorie. Hiperdistrucţia prematură se datorează fixării
autoanticorpilor antiplachetari sau a unor complexe imune pe membrana plachetară,
proces care va conduce la fagocitarea trombocitelor de către macrofage. Uneori aceşti
anticorpi au capacitatea de a se fixa pe megacariocite conducând la o hipoplazie
megacariocitară asociată. Mecanismul apariţiei autoanticorpilor este încă necunoscut.
Studiile cu trombocite marcate au evidenţiat o scurtare majoră a duratei de viaţă a
trombocitelor în circulaţia pacienţilor cu PTI. Mediana duratei de supravieţuire este
între 2-3 zile putând scădea la câteva minute. Scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor
este consecinţa unui mecanism autoimun.
151
Prezenţa anticorpilor anti-trombocitari este specifică purpurei trombocitopenice imune
primare. Trombocitopenia imună secundară se poate dezvolta în contextul unor
afecţiuni precum bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic,
tiroidită autoimună sau sindrom Evans), sindroamele mieloproliferative (leucemie
limfatica cronică), infecţiile cu virus hepatic B sau C, infectia cu HIV sau cu
Helicobacter pylori (HP). În acest caz, cel mai probabil are loc un fenomen de
reactivitate incrucisata intre anticorpii anti-plachetari si anticorpii anti-HP.
Prin acest studiu, ne propunem să evidenţiem implicarea infecţiei cu Helicobacter
Pylori în patogenia purpurei trombocitopenice imune secundare.

II. Material şi metodă

Studiul actual este de tip observaţional şi are drept obiectiv evidenţierea implicării
agenţilor infecţioşi bacterieni în etiopatogenia purpurei trombocitopenice imune
secundare. Lotul de studiu cuprinde 40 de pacienţi aflati in evidenţa Clinicii de
Hematologie a Spitalului Universitar ―Sf.Spiridon‖ din Iaşi Romania. Pacienţii au fost
distribuiţi în două grupuri:
asimptomatici, care s-au prezentat pentru analize de rutină;
cu simptomatologie hemoragipară: echimoze, peteşii, epistaxis, gingivoragii.
Criteriul comun de includere în studiu a pacienţilor a fost trombocitopenia.
Pentru ambele grupuri sunt respectate următoarele etape ale protocolului de diagnostic:
Numărarea trombocitelor cu ajutorul analizorului automat prin metoda de
focusare hidrodinamică (sânge venos recoltat în vacutainer ce contine ca
anticoagulant tripotasium/dipotasium/disodium – K3 EDTA); probele au fost
analizate în primele 6 ore de la recoltare .
Dozarea anticorpilor antitrombocitari prin metoda ELISA (sânge venos
recoltat în vacutainere fără anticoagulant, cat permite vacuumul; se separa
serul prin centrifugare, se lucreaza cat mai repede posibil sau se refrigereaza (
2-8ºC) nu mai mult de 5 zile sau se congeleaza la –20ºC).
Dozarea anticorpilor IgG anti-Helicobacter pylori prin metoda
imunoenzimatica cu detectie prin chemiluminiscenta.
Obiectivul principal al studiului a constat în stabilirea etiologiei trombocitopeniei, şi
astfel în evidenţierea implicării unor afecţiuni autoimune în patogenia trombocitopeniei
imune cronice.

III. Rezultate şi Discuţii

Numărarea trombocitelor
Această determinare a relevat un număr scăzut de trombocite la întreg lotul de studiu.
Seria de valori ale plachetelor sangvine (PLT), cu o varianţă de 32.8% s-a încadrat în
intervalul 33 - 87 x103/µL, media grupului fiind de 60,20 19,75 x103/µL.
Trombocitopenia este criteriul comun de includere in lotul de studiu pentru toti
pacientii. Urmatoarea etapa a protocolului de lucru este investigarea etiologiei
trombocitopeniei certificate anterior.
Dozarea anticorpilor anti-trombocitari
80% dintre pacienţi au prezentat anticorpi anti-trombocitari pozitivi, cu valori ale PLT
în intervalul 33-87 x103/µL, înregistrând o valoare medie de 59,13±20,19 x103/µL,

152
uşor mai redusă în comparaţie cu valoarea medie înregistrată la pacienţii cu anticorpi
anti-trombocitari negativi (p=0,852).

90

80

70
PLT

60

50

40

30

negativ pozitiv

Ac antiTrombocitari

Figura 1.Valori medii ale PLT*10³/μL în funcţie de anticorpii anti-trombocitari

Anticorpii antiplachetari sunt consideraţi ca fiind o determinare importantă în

diagnosticarea trombocitopeniei imune. Anticorpii au fost puşi în evidenţă pe
membrana trombocitară în 75% din cazuri şi în plasmă la 85% dintre pacienţi.
Anticorpii identificaţi au fost de tip IgG şi IgA în majoritatea cazurilor (unii dintre
pacienţi prezentand ambele tipuri) şi IgM în cateva cazuri, dar întotdeauna asociat cu
celelalte clase.Implicarea lor în etiopatogeneza purpurei imune primare se explică prin
proprietatea acestor autoanticorpi de a acţiona ţintit asupra unor complexe
glicoproteice (GP) de la nivelul membranei trombocitare, de tipul GP IIb/IIIa sau GP
Ib/IX. Hiperdistrucţia trombocitară prematură este generată de ataşarea anticorpilor la
membrana trombocitară care fie vor provoca fagocitarea trombocitului, fie activarea
complementului şi mecanismelor litice. Uneori, aceşti anticorpi au capacitatea de a se
fixa pe megakariocite conducand la o hipoplazie megakariocitară asociată şi implicit o
sinteză deficitară a trombocitelor. În plan clinic, patologia trombocitară se reflectă prin
tulburări de sangerare de intensităţi variabile de la epistaxis, gingivoragii, echimoze,
peteşii pană la hemoragii digestive, cerebro-meningeene, retiniene.
Dozarea anticorpilor IgG anti-Helicobacter pylori
Helicobacter pylori este o bacterie Gram- negativ care colonizează mucoasa gastrică la
aproximativ 50% din populaţie. Este cunoscută drept agent etiologic al gastritei
cronice, a ulcerului peptic gastric şi a ulcerului duodenal. Relaţia dintre Helicobacter
pylori şi purpura trombocitopenică imună nu este complet elucidată. Există mai multe
ipoteze legate de asocierea dintre H.pylori şi P.T.I. Una dintre ele se referă la
reactivitatea încrucişată dintre anticorpii anti-plachetari şi citotoxinele eliberate de H.
pylori. Totodată, monocitele pacienţilor cu H.pylori demonstrează un nivel scăzut de
Fc-y inhibitor şi un proces ridicat de fagocitoză trombocitară, ambele fiind inversate
după eradicarea bacteriei.
Numai doi pacienţi (20%) depăşesc valoarea de referinţă a antigenului Helicobacter
Pylori (Ag HP) înregistrând o valori ale trombocitelor de 45 şi 79 x103/µL, valoarea
153
medie (62±24,04 x103/µL) nu diferă semnificativ faţă de media grupului cu Ag HP
negativ (59,75±20,44 x103/µL) (p=0,895).

90

80

70
PLT

60

50

40

30

negativ pozitiv

Ag HP

Figura 2. Valori medii ale PLT*10³/μL în funcţie de antigenul Helicobacter Pylori

3
y = 0,0088x + 0,207
R² = 0,0439

2
Ag HP

0
0 25 50 75 100

PLT

Figura 3. Corelaţia PLT cu antigenul Helicobacter Pylori

IV. Concluzii
Purpura trombocitopenică imună cronică îmbracă două forme, primară (idiopatică) şi
secundară, survenită în contextul altor patologii asociate. Diagnosticarea cu acurateţe a
purpurei imune cronice se bazează pe stabilirea certă a factorilor etiologici care stau la

154
baza apariţiei acestei patologii. Trombocitopenia primară implică prezenţa anticorpilor
anti-plachetari la nivelul membranei trombocitului, fără a se cunoaşte cu exactitate
cauzele acestei dereglări imune. Trombocitopenia imună secundară implică de
asemenea existenţa anticorpilor antiplachetari, însă apariţia lor se consideră a fi
secundară unor patologii asociate. Studiul prezentat evidenţiază implicarea agenţilor
infecţioşi bacterieni precum Helicobacter pylori în etiopatogeneza purpurei
trombocitopenice imune cronice secundare.
Mulţumiri
Această lucrare a beneficiat de suport financiar prin proiectul "Program de excelenta in
cercetare doctorala si postdoctorala multidisciplinara in bolile cronice‖, contract nr.
POSDRU/159/1.5/S/133377, beneficiar U.M.F. "Gr. T. Popa" din Iasi, proiect
cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Sectorial
Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013."

Bibliografie
1. Dănăilă, C., (2004) Hematologie generala.
2. Harrison, Principios de Medicina Interna, Mc Graw Hill. 15a Edicion, Vol.1.Pag.:
882-884.
3. McMillan, R. (2007) The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic
purpura. Semin Hematol, 44, S3-S11.
4. Stasi R, Immune thrombocytopenia: pathophysiologic and clinical update Semin
Thromb Hemost. 2012 Jul;38(5):454-62.
5. Cines DB, Liebman H, Stasi R. Pathobiology of secondary immune
thrombocytopenia. Semin Hematol. 2009 Jan;46(1 Suppl 2):S2-14.
6. Gaurav K, Keith R, McCrae. Immune Thrombocytopenia Hematol Oncol Clin
North Am. Jun. 2013; 27(3): 495–520.
7. McMillan R. Autoantibodies and Antigens in Chronic Immune Thrombocytopenic
Purpura. Seminars in Hematology.2000, 37, No 3, 239-248.
8. Stasi R, Provan D. Helicobacter pylori and Chronic ITP. Hematology 2008, 206-211.
9.Laborator Synevo. (2010) Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate.
https://www.synevo.ro/anticorpi-antitrombocitari-liberi-in-ser/.
10.Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide.
Helicobacter pylori Antibodies IgG. www.labcorp.com 2010.

155
 NEW INSIGHTS ON SECONDARY THROMBOPHILIA

Oana Bădulescu1, Mădălina Mocanu2, Codruța Bădescu3,

Manuela Ciocoiu1, Magda Bădescu1
1
Department of Pathophysiology, 2PhD Student, 3Department of Internal Medicine,
―Grigore T. Popa‖ University of Medicine and Pharmacy of Iasi, Romania
Correspondence address: E-mail: [email protected]

Thrombophilia defines a pathological state associated with a higher risk of arterial,

venous pr microcirculation thrombosis. Thrombophilia may be primary, due to
congenital defects of the natural anticoagulation mechanisms, or secondary,
accompanying other conditions. The mechanisms leading to thrombosis are complex,
and the disease triggering or inducing factor is rarely identified without doubt.
Secondary thrombophilia occurs in a multitude of pathological situations (malignancies,
chronic inflammatory diseases, postoperative, pregnancy, oral contraceptives, obesity,
hyperlipidemia), its mechanisms, which are sometimes incompletely elucidated,
varying depending on the condition involved. The diagnosis is of the primary disease,
and in most cases there is no significant correlation between the clinical thrombotic
manifestations and the usual hemostatic test alteration.(1)
Diabetes Mellitus
Endothelial dysfunction, hypercoagulability and oxidative stress were identified in diabetic
patients and the role played by these factors in the occurrence of micro- and macro-vascular
complications was analyzed.(2) Hypercoagulability, detected due to high levels of
fibrin, factor VII and plasminogen activator inhibitor (PAI), leads to excessive fibrin
formation and insufficient fibrin degradation. Prospective clinical trials have shown
a connection between blood viscosity, hypercoagulation tendency and micro-
vascular disease (3), as well as the association of these changes with high coronary
morbidity and mortality rates.(4) Moreover, the excessive formation of free radicals
due to glucose oxidation and the reduction of the antioxidant capacity of the body
induce LDL oxidation in diabetic patients, which is the first step in the
atherosclerotic process. Thus, this mechanism is very likely to trigger accelerated
vascular disease. Furthermore, oxidative stress and the accumulation of advanced
glycation end products (AEG) were related to diabetic endothelial dysfunction
leading to arterial narrowing and increased ATS deposit formation susceptibility.
Thus, in addition to hyperglicemia, hypertension and other ―classical‖ vascular risk
factors, hypercoagulability, oxidative stress and endothelial dysfunction are
pathological disorders common in diabetic patients. There is epidemiological and
laboratory evidence that these abnormalities influence the development of micro-
and macro-vascular endothelial complications. (2)
Collagenosis
Most collagen diseases, especially systemic lupus erythematosus, are characterized
by a high thrombosis tendency.(1) A particular mechanism is the occurrence of the
lupic anticoagulant, which is represented by antiphospholipid antibodies, which
interfere with the calcium-dependant binding of prothrombin and factor Xa to
phospholipids, thus inhibiting the activity of the phospholipidic complex required to

156
turn prothrombin into thrombin. The thrombosis-inducing mechanisms have not
been fully elucidated yet, but a few assumptions have been formulated: protein C
activation inhibition; inactivation inhibition mediated by protein C-protein S of the Va,
VII coagulation factor; inhibition of the fibrinolytic activation of the factor
XII/kallikrein; platelet activation increase; increase of factor Xa generation by
platelets; free protein S decrease.(5) Clinical signs consist of arterial and venous
thrombosis in different organs: deep venous thrombosis of the upper and lower
limbs, inferior vena cava, hepatic, portal and renal vein thrombosis and
pulmonary embolism, arterial thrombosis, including the coronary, carotid and
aortic vessels, retinal and cerebral vascular thrombosis, miscarriage syndrome
especially during the first term, by placenta thrombosis, fetus death in the
second or third term.(5)
Myeloproliferative Syndromes
 Polycythemia Vera
This is a myeloproliferative syndrome with unknown etiology, which involves the
pluripotent stem cell. It is characterized by predominant or exclusive red blood cells
hyperproduction, which leads to polycythemia. The proliferation is monoclonal.
Polycythemia associated with a higher thrombotic risk is correlated mainly with blood
viscosity increase due to hematocrit increase. The interaction between the vascular wall
and the high number of clonal leukocytes and blood platelets may later trigger increased
leukocyte adhesiveness with thrombocytic activation, thus leading to the thrombocytic
diathesis specific to the disease. Thrombosis and thromboembolism occur in 15-60
% of the cases and are the main cause of death (in 10 - 40 % of them). (6)
Thrombosis may be venous or arterial. Cerebral, coronary, pulmonary and mesenteric
thrombosis, arterial limb thrombosis and pulmonary embolism are the most common.
Old age (70 and over), a history of thrombotic events, vascular diseases and repeated
phlebotomies are thrombosis risk factors. Therefore, the main vessels of asymptomatic
patients associating vascular and systemic risk factors or of patients aged 70 and over
should be examined in order to prevent thrombotic events. In the absence of treatment,
the disease progresses towards death in a relatively short time. Thus, 50% of the
untreated patients die within the first 18 months from the first symptom. Thrombosis is the
main cause of this.(7)
 Essential Thrombocythemia
Essential thrombocythemia is a monoclonal proliferation of the hematopoietic stem cell
characterized by abnormal megakaryocyte proliferation and high platelet counts in the
peripheral blood, which often exceed 600000/mm3. Thrombotic signs are detected on
diagnosis setting in 20-45% of the patients.(6) They may also occur during the course of
the disease. They are a predominant manifestation of the disease and they are much more
frequent than hemorrhagic manifestations. Thrombotic occlusions may be arterial or
venous, sometimes concomitant. They are more common in aged than in young
individuals, for the same platelet figures. Arterial thrombosis (occurring in 30% of the
patients on diagnosis setting)- it is mostly due to platelet emboli or local platelet
aggregations in the small arteries, with occlusions manifested by finger/toe ischemia
and even necrosis, or ischemic strokes, transitory or constituted. Thrombosis may
also involve bigger arterial trunks, such as axillary, carotid or lower limb arteries
(intermittent claudication). Coronary artery thrombosis causes angina attacks and even
157
myocardial infarction. Venous thrombosis (occurring in 6% of the patients on
diagnosis setting)- involves both surface and deep veins.(8) It mainly involves limb
veins, but it may also occurs in other less ordinary sites (which may attract attention
on a possible myeloproliferative pathology) like: the spleen, portal, hepatic, mesenteric
(abdominal pains) and renal veins. Miscarriage is relatively commonly associated with
essential thrombocythemia. Placenta failure due to placenta vessel thrombosis is the cause.
Erythromelalgia – is an almost pathognomonic sign, but it also occurs in patients with
primitive polycythemia also suffering from significant thrombocytosis. It starts at the
distal end of the lower limbs by acroparesthesia followed by pain and burning sensation
in the feet, which congest. These phenomena are sometimes extremely painful. They may
be triggered by intense physical effort or by heat. The histological examination reveals
arteriolar lumen narrowing due to endothelial cell expansion, associated with smooth
muscle cell proliferation, with cytoplasm distension, intracellular material deposit,
elastica interna fragmentation. Changes are due to platelet-mediated acral inflammation
and arteriolar thrombosis.(6)
Neoplasia
Almost all neoplasias (carcinoma, lymphoma, leukemia) are accompanied by a
pathological coagulation activation, with the occurrence of a disseminated intra-
vascular coagulation, most of the times subclinical. Only a thrombocytopenia of
different degrees, a prolongation of the coagulation times (TQ, APTT), possibly with
the occurrence of fibrin monomers and fibrin and fibrinogen degradation products are
detected.(1) This fact may still not be accounted for very clearly; it seems that both
tumor cells and macrophages and monocytes associated to the tumor secrete a tissue factor
(tissue thromboplastin) and the so-called cancerous procoagulant causing extrinsic
coagulation activation. PAI 1 are also present on the surface of some neoplastic cells, thus
preventing fibrin deposit removal by fibrinolysis. In some cases, like for instance acute
promyelocytic leukemia or metastatic muciparous carcinomas occurring in the
gastrointestinal tract, CID, materialized in severe thrombosis and hemorrhage may be at the
forefront of the clinical signs. Thrombotic phenomena are sometimes exacerbated or become
clinically visible when chemotherapy or anti-tumor hormone therapy is administered.(1)
Nephrotic Syndrome
In patients with severe nephrotic syndrome, the incidence of renal venous thrombosis may
be as high as 35%, and the incidence of other thromboses varies between 10 and 40%.
The mechanisms are intricate, as we witness, on the one hand, a loss of proteins with
low molecular weight like AT III, combined with a compensating increase of certain
high weight coagulation factors like fibrinogen, F V and F VIII, which tips the
hemostatic scales in favor of thromboses. Usual hemostatic tests are usually not
modified, whereas more elaborate tests are pointless, as they do not bring about a clear
therapeutic advantage. Anticoagulant and antiplatelet drugs may be prescribed
depending on the severity and frequency of thrombotic events.(1)
Pregnancy
Pregnancy is characterized by coagulation activation, as 20% of the mother deaths
may be accounted for by thromboembolism. Factors II, IX, X and von Willebrand
increase, whereas fibrinolytic activity decreases. Circulating anticoagulants like
anticardiolipin antibodies are also relatively common, which, although contribute to

158
APTT prolongation, are associated with a high thrombotic risk, due to the lesions that
they cause. The increase of the hydrostatic pressure in the abdomen and lower limbs
causes stasis and also induces thrombosis. Late pregnancy toxemia, preeclampsia and
eclampsia are actually an exacerbation of this process, and they occur in severe cases
of clinically manifest CID. The venous thrombosis risk associated with pregnancy is
higher in women with congenital thrombophilia, the result being a higher incidence
of thromboembolic complications during pregnancy and childbed, a higher
miscarriage incidence, delays in fetus growth, preeclampsia and torn placenta.
Genetic risk factor testing has become a must in the monitoring and prevention of
thrombotic complications during pregnancy. As is the case with thromboembolic
diseases in general, thromboembolic disease during pregnancy has several causes and it
is a complex interpretation model for the numerous risk factors. Many of the
physiological changes occurring during pregnancy predispose to thrombosis:
venous stasis increase and venous distension, especially in the lower limbs, due to
the pressure applied by the pregnant uterus. Other predisposing factors are
represented by significant coagulation and fibrinolysis system changes occurring
during pregnancy: higher II, VII, X coagulation factor levels, increased fibrin
generation, protein S concentration decrease and fibrinolysis inhibition. Prolonged
bed confinement, association of delivery instruments or the older age of delivering
mothers are additional risk factors. Most of the thromboembolic events associated
with childbirth occur ante-partum: 75% of the episodes of deep venous thrombosis,
51% of which during the first 15 weeks of gestation. On the other hand, many cases
of pulmonary embolism (66%) occur postpartum.(9) The occurrence of
thromboembolism during childbirth, especially in women with one or several
genetic risk factors in congenital thrombophilia has major implications in patient
monitoring; this requires extensive heparin therapy during pregnancy, prophylactic
heparin therapy during the following pregnancies and, of course, cautious future
administration of oral contraceptives and estrogen therapy replacement. Genetic risk
factors may also account for the fact that the incidence of recurrent thromboembolic
episodes during a following pregnancy is higher in women with a history of
thromboembolism during pregnancy.(10)
Obesity and Hyperlipidemia
These pathological occurrences induce thrombosis by numerous mechanisms. The
increase of the activity of certain coagulation factors like factor VII, X, XIII and the
concomitant relative decrease of the fibrinolytic activity were noted. Moreover,
atheromatous plaques and injured endothelia release tissue factor. The diagnosis is
that of the basic disease, and thrombosis therapy is standard, consisting of
anticoagulant drugs. The appropriateness of preventive, anticoagulant and antiplatelet
therapy is discussed for each patient.(1)

REFERENCES
1. Petrov L., Cucuianu A., Bojan A., Hemearologie oncologică, ed. Casa Cărţii de
Ştiinţă, 2001, pg. 210-215.
2. Bădescu M., Ciocoiu M., Fiziopatologie specială, ed. Karra, 2003, pg. 334-384.
3. Barnes A.J., Oughton J., Kohner EM. Blood rheology and the progression of
diabetic retinopathy: a prospective study. Clin Hemorheol 7:460.
159
4. Haverkate F., Thompson S.G., van de Loo J.C., The relationship between hemostatic
tests and cardiovascular risk factors in patients with angina pectoris. European
Concerted Action on Thrombosis and Disabilities (ECAT) Angina Pectoris Group.
Ann Epidemiol. 1992 Jul;2(4):521-4.
5. Dănăilă C.,Hematologie Generală, ed. PIM 2004, pg. 245 -248, 319, 335-347.
6. Dănăilă C., Hematologie oncologică, ed. PIM 2004, pg.
7. Bick R.L., Thrombosis and Thrombophilia: Diagnosis and Management.
Hematol Oncol Cin N Am 17 (1), 2003.
8. Whiteman T., Hassouna H.I., Hypercoagulable States. Hematol/Oncol Clinics of N
Am, 14, 2000, 355 – 377.
9. De Moerloose P., Boehlen F., Thrombophilies. Rev du Prat, 53, 2003, 20 – 24.
10. Crişan D., Factorii genetici de risc pentru tromboză şi complicaţiile în
timpul sarcinii, William Beaumont Hospital, Royal Oak Mi, USA.

CORELATII ALE NIVELELOR IL1β CU PRINCIPALII PARAMETRI

CLINICI SI BIOLOGICI IN POLIARTRITA REUMATOIDA

Mihaela Chicu1, Eugen Bitere2, Didona Ungureanu3, Magda Bădescu1

1. UMF „Gr.T. Popa‖ Iasi, Disciplina de Fiziopatologie
2. Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr.G. I.M. Georgescu‖ Iasi, Clinica
de Chirugie Cardiovasculara
3. UMF „Gr. T. Popa‖ Iasi, Disciplina de Biochimie Clinica
Mihaela Chicu, e-mail: [email protected]

Introducere
Poliartrita reumatoidă, întâlnită în literatură şi sub numele de poliartrită cronică
evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a
sinovialei articulaţiilor diartrodiale. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai
multe articulaţii. Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută. Ca şi în cazul altor
boli cronice reumatice sau nereumatice, etiologia este probabil multifactorială, situaţie
în care factorii de mediu interacţionează cu un genotip susceptibil Susceptibilitatea
genetică este argumentată de studii familiale şi de corelări cu antigenele de
histocompatibilitate. Agregarea familială a suferinţei cu boli înrudite sau cu anomalii
imune, cu sau fără expresie clinică, este semnificativ mai mare decât cea constatată la
membrii unor familii martor. In ceea ce priveşte HLA, tipurile DR4 şi DR1 se întâlnesc
mai frecvent la bolnavi. Intre factorii de mediu cei mai importanţi şi discutaţi, sunt cei
infecţioşi. În decursul timpului au fost luate în discuţie multiple bacterii, microplasma,
virusuri.
În PR, macrofagele au activitate intensă de secreţie a numeroase citokine
proinflamatorii, mai importante fiind: factorul de necroză tumorală (TNFa),
interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6), dar şi a unor cantităţi crescute de
prostanoizi.

160
 Fig.1: Funcţia secretorie a macrofagului în inflamaţie

Principalele cytokine cu rol proinflamator in PR sunt reprezentate de TNFα, IL1α,

IL1β, IL6, IL7, Il8, IL12, IL15, IL16, Il17 si IL18.

Fig.2: Rolul IL-1 în patogenia artritei reumatoide

IL1 este prototipul citokinei proinflamatoare, având mai multe proprietăţi biologice
care acţionează în sensul favorizării inflamaţiei. Cea mai importantă proprietate de
acest fel este capacitatea ei de a iniţia şi susţine exprimarea ciclooxigenazei-2 (COX-2)
şi a sintezei inductibile a oxidului nitric (iNOS). Această proprietate explică cantitatea
mare de PGE2 şi NO produsă de celulele expuse IL1. O altă importantă proprietate
proinflamatorie a IL1 este creşterea capacităţii exprimării moleculelor de adeziune,
cum sunt ICAM-1, pe suprafaţa celulelor endoteliale şi a altor celule. Această
proprietate promovează infiltrarea cu celule inflamatorii şi imunocompetente în
spaţiul extravascular. IL1 a fost în mod special asociată cu activarea factorilor
angiogenici care contribuie la neovascularizaţie. In plus IL1 stimulează şi favorizează
distrucţia cartilajului prin inducţia rapidă a pierderii de proteoglicani şi stimularea
producţiei de proteinaze în condrocite.
Material si metoda: Pornind de la aceste elemente, studiul si-a propus si a realizat –
pentru prima data in tara noastra – determinarea nivelelor IL1β la paciente cu PR in
diferite stadii de evolutie si cu varste diverse de debut a bolii si corelarea acestora cu
valorile principalilor parametri clinici (NAD, NAT, DAS28, scor HAQ) si paraclinici
(VSH, CRP, IgG).

161
Datele rezultate din studiu au fost prelucrate cu ajutorul programelor de statistică
medicală SPSS (versiunea 13.0), EPIINFO - versiunea 6 şi Excel XP. Studiul corelaţiei
dintre diferite fenomene s-a realizat cu ajutorul coeficientului de corelaţie ―r‖
(Pearson). Acesta redă intensitatea legăturilor statistice cât şi sensul acestora. Valorile
coeficientului de corelaţie sunt cuprinse între (-1, +1):
- dacă coeficientul de corelaţie tinde spre +1, există o dependenţă liniară foarte mare a
fenomenelor, corelaţie directă;
- dacă coeficientul de corelaţie tinde către –1, există de asemenea o dependenţă foarte
mare a fenomenelor, corelaţie inversă;
- cu cât coeficientul de corelaţie se apropie mai mult de 0, cu atât intensitatea legăturii
este mai mică.
Kit-ul utilizat pentru determinarea IL-1β a fost produs în SUA (R&D) şi a fost
achiziţionat de la firma Cyber-med cu resurse proprii. Probele au fost lucrate în cadrul
Disciplinei de Imunologie a UMF Iaşi.
Discutii: Din cele 80 de paciente cu PR, un procent de 82,5% a avut varsta sub 60 de
ani in momentul declansarii bolii si numai 17,5% aveau peste 60 de ani. Intre cele doua
loturi de studiu, valorile IL1β nu prezinta diferente statistic semnificative.

30
30 27,5
25 25
20
15 % 15
10
5
2,5
0
0 0.1-1 1.1-2 2-3.9 ≥ 3.9

Fig.3: Distribuţia valorilor IL-1β la lotul studiat

La cele două loturi de studiu valorile IL-1β nu prezintă evidente diferenţe statistice (χ2
= 0,86; GL = 2; p = 0,65).
40
35
30
25
% 20
15
10
5
0
< 60 ani > 60 ani
IL1β=0 22,5 7,5
Valori normale 37,5 5
≥ 3.9 ng/ml 22,5 5
Fig.4:Distribuţia pacientelor pe grupe de vârstă în funcţie de valorile IL-1β

Încercând să punem în evidenţă influenţa acestui parametru imunologic asupra

evoluţiei procesului inflamator, vom analiza corelaţiile IL1β cu parametrii clinici,
funcţionali, biologici şi radiologici.
162
Corelând numărul articulaţiilor dureroase sau tumefiate cu nivelele IL1β se observă că
aceşti parametri clinici sunt independenţi de valorile IL1β (r = 0,06, respectiv r = -
0,05).

30
30 r = - 0,05
20
20

NAT
NAD

10 10

0 r = 0,06 0
0 10 20 30 40 0 10 20 30 40
IL1β IL1β
Fig.5: Corelaţia IL-1β cu numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate
la pacientele din lotul de studiu

Cele mai multe valori ale IL1β fiind apropiate de 0 sau normale (< 3,9 ng/ml), se
observă că numărul de articulaţii dureroase creşte odată cu valorile mari ale
interleukinei, în timp ce numărul de articulaţii tumefiate are o tendinţă de corelare
indirectă. Corelaţia nivelelor IL1β cu scorul DAS28 este directă şi dependenţa IL-1β
asupra scorului este în proporţie de 13%.

10
8
6
DAS28

4
2
0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β r = 0,13

Fig.6: Corelaţia nivelelor IL-1β cu DAS28 la pacientele din lotul de studiu

Corelaţia nivelelor IL-1β cu scorul HAQ este directă, însă influenţa IL1β asupra
scorului nu este importantă (r = 0,08).
4
r = 0,08
3
HAQ

0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β

Fig.7:Corelaţia nivelului IL1β cu scorul HAQ la pacientele din lotul de studiu

163
O corelaţie medie directă se obţine între nivelele IL-1β cu valorile VSH-ului (r =
0,30).
150
r = 0,30
100

VSH
50

0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β
Fig.8: Corelaţia nivelelor IL-1β cu valorile VSH la pacientele din lotul de studiu

Dacă valorile IL1β cresc, atunci cresc şi valorile CRP, obţinându-se o corelare
directă (r = 0,41).
1,5

1
CRP

0,5
r = 0,41
0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β
Fig.9: Corelaţia nivelelor IL-1β cu valorile CRP la pacientele din lotul de studiu

Corelaţia valorilor IL-1β cu nivelele Hb este indirectă din punct de vedere statistic,
care evidenţiază faptul că la valori mari ale interleukinei 1β corespund valorilor mici
ale hemoglobinei (r = - 0,50).
16 r = - 0,50
14
12
10
Hb

8
6
4
2
0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β

Fig.10: Corelaţia nivelelor IL-1β cu valorile Hb la pacientele din lotul de studiu

Nivelele IL-1β prezintă o corelaţie indirectă insignificantă cu valorile titrurilor reacţiilor

Latex şi Waaler-Rose.

164
 600 800
r = - 0,17 r = - 0,07
500
600
400

Titru Latex
Titru WR

300 400
200
200
100
0 0
0 20 40 0 20 40
IL1β IL1β
Fig.11: Corelaţia valorilor IL1β cu titrurile reacţiilor Latex şi Waaler-Rose
la pacientele din lotul de studiu

Corelaţia IL-1β cu nivelele IgG este indirectă fără fi semnificativă din punct de vedere
statistic (r = - 0,13).

4.500
4.000 r = - 0,13
3.500
3.000
2.500
IgG

2.000
1.500
1.000
500
0
0 10 20 30 40 50 60
IL1β

Corelaţia valorilor IL-1β cu nivelele IgG

la pacientele din lotul de studiu

Concluzii: Nivelele IL1β in PR se coreleaza de o maniera directa, statistic

semnificativa cu NAD, scorurile DAS28 si HAQ, VSH şi CRP, iar intr-o maniera
indirecta cu valorile Hb, IgG, reactiile Latex si Waalter-Rose.

Bibliografie:
1. Dejica D: Artrita reumatoidă. Tratat de imunologie clinică, vol.I; Ed. Dacia,
1997; 278-309;
2. Deveraux QL; Reed JC: IAP family proteins — suppressors od apoptosis, Genes
Dev.,1999,13:491-96;
3. Dinarello CA. - The role of IL-1 receptor antagonist in blocking inflammation
mediated by IL-1. N Engl J Med, 2000, 343-349;
4. Dinarelo C.A., Moidawer L.L. - Proinflammatory and anti-inflammatory cytokines
in rheumataid arthritis - a primer for clinicians; 2nd ed. Thousand Oak, Calif:
Amgen Inc; 2000.

165
 EFECTE ADVERSE ALE TERAPIEI BIOLOGICE IN POLIARTRITA
REUMATOIDA

Mihaela Chicu1, Eugen Bitere2

1. UMF „Gr.T. Popa‖ Iasi, Disciplina de Fiziopatologie
2. Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr.G. I.M. Georgescu‖ Iasi, Clinica
de Chirugie Cardiovasculara
Mihaela Chicu, e-mail: [email protected]

Introducere:
In patogenia PR este greu de identificat o succesiune riguroasa a
evenimentelor deoarece celulele si sistemele biologice implicate actioneaza complex,
simultan, iar procesele se desfasoara atat in structura sinovialei cat si in cavitatea
articulara. Procesele patogenice derulate la nivel sinovial vor determina aparitia unei
sinovite infiltrativ-proliferative responsabila ulterior de distructiile cartilaginoase si
osoase. Evidentierea implicarii cytokinelor in PR este cea mai valoroasa achizitie din
domeniul patogeniei si terapiei acestei boli.
Principala sursa de cytokine in PR o constituie macrofagele, fibroblastii, celulele
endoteliale si condrocitele, in timp ce cytokinele sintetizate de limfocite sunt prezente
in cantitati minime sau lipsesc cu desavarsire. Cele mai importante cytokine
proinflamatrii din PR sunt IL1, TNFα, IL6. TNFα apartine unei superfamilii de
mediatori peptidici, care contine minim 19 membri. Prin proprietatile sale biologice,
TNFα are un rol benefic in raspunsul imun fiziologic, dar in cazul in care productia sa
este excesiva determina inflamatie si distructie tisulara. TNFα este sintetizat in
principal de monocite si macrofage, dar si de celulele dendritice, limfocite T si B,
fibroblasti si osteoblasti.
TNFα este una dintre primele cytokine secretate in cursul bolii si este considerata a fi
principalul declansator si potentator a procesului inflamator. Principalele functii ale
acestei cytokine sunt:
stimularea eliberarii de IL1, IL6, GM-CST, IL8, chemokine, PG, PAF, MMP,
NO, RLO;
stimuleaza proliferarea sinoviocitelor, limfocitelor, fibroblastilor si celulelor
endoteliale;
stimuleaza expresia moleculelor de adeziune pe suprafata celulelor endoteliale;
stimuleaza angiogeneza;
are activitate procoagulanta;
stimuleaza expresia MHC si CPA favorizand raspunsul imun.
Reglarea activitatii TNFα se face prin intermediul receptorilor sai solubili.
Concentratia TNFα in serul si lichidul sinovial al pacientilor cu PR se coreleaza cu
activitatea clinica a bolii. Ultimii ani au adus mutatii semnificative in tratamentul PR.
Alaturi de terapia cu droguri modificatoare de boala (DMARDs) tip Methotrexat,
Leflunomid, Sulfasalazina, Hidroxiclorochina, terapia biologica a deschis noi
perspective in intelegerea acestei boli.
Discutii:
Terapia anti-TNFα se afla cu certitudine in prim-planul terapiei biologice a PR in

166
practica clinica.Principalele molecule cu actiune anti-TNFα sunt reprezentate de:
Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab. Dintre acestea, cele
mai utilizate in tratamentul PR din tara noastra sunt Adalimumab (Humira), Etanercept
(Enbrel) si Infliximab (Remikade).
Adalimumab (Humira) este un Ac monoclonal IgG 1 anti-TNFα complet
umanizat. Are un timp de injumatatire similar cu IgG (cca. 2 saptamani), o mare
afinitate si specificitate pentru TNFα si nu interactioneaza cu alte cytokine. Isi exercita
efectul prin blocarea TNFα si impiedicarea legarii sale de receptorii celulari specifici.
Fiind complet umanizat, este mai putin imunogen – de aceea nu necesita administarea
obligatorie cu un alt agent imunosupresor ( de exemplu Methotrexat). Doza uzuala este
de 40 mg s.c. la 2 saptamani.
Etancercept (Enbrel) este o proteina de fuziune obtinuta prin inginerie genetica,
formata din combinarea a doua lanturi identice de receptori recombinati de TNFα (p75
tipII) cu fragmentul Fc al IgG1. Este folosit atat in monoterapie in PR cu efecte
favorabile, cat si in asociere cu Methotrexat. Produsul se administreaza s.c. 25 mg de 2
ori/saptamana.
Infliximab (Remikade) este un anticorp monoclonal chimeric (murinic-uman)
de tip IgG1 care se leaga de TNFα si ii blocheaza activitatea. Portiunea de origine
murinica contine situsul de legare pentru TNFα, iar cea de origine umana este
responsabila de functiile efectoare. El se leaga atat de TNFα solubil, cat si membranar,
inhiband astfel multe dintre efectele biologice ale acestei cytokine. Doza uzuala este de
3mg/kgc in saptamanile 0,2,6 si ulterior la 8 saptamani. In ciuda efectelor favorabile
produse de administrarea medicatiei biologice, practica clinica ne arata ca pe parcursul
terapiei cu Humira, Enbrel sau Remikade pot sa apara o serie de efecte adverse care pot
pune in pericol viata pacientului. In derularea tratamentului cu Humira/Adalimumab s-
au raportat ca frecvente (≥ 1/100) urmatoarele afecte adverse: infectii ale tractului
respirator superior si inferior, pneumonie cu virusul herpetic, cefalee, dureri musculo-
scheletale. S-au raportat, de asemenea, reactii grave hematologice, neurologice si
autoimune. Acestea includ cazuri rare (≥1/10.000) de pancitopenie, anemie aplastica,
demiclinizare centrala si periferica, cazuri de lupus eritematos sistemic, manifestari
asociate lupusului si sindrom Steven-Johnson.
S-au raportat si reactii advese grave la administrarea Humira. Acestea pot
afecta sistemul imunitar si scadea capacitatea de aparare a organismului impotriva
infectiilor si a cancerului. De asemenea, pot aparea infectii amenintatoare a vietii sau
letale (sepsis, infectii oportuniste si TBC), reactivarea hepatitei B si variate malignitati:
leucemie, limfom si limfom hepatosplenic cu celule T (LHSCT).
In cursul terapiei cu Etanercept (Enbrel) au fost raportate ca efecte adverse
frecvente infectiile tractului respirator, bronsita, cistita, infectii parazitare, celulita,
artrita septica, febra, sangerari la locul infectiei. Intre efectele adverse rare se numara
TBC, infectiile fungice invazive, micobacteriene atipice, virale si Legionella,
limfoame, edem angionevrotic, sarcoidoza, uveita, agravari ale insuficientei cardiace
congestive. In cadrul studiilor clinice pe 4.114 pacienti cu PR au fost descrise 129 de
malignitati de diferite tipuri; 0,09% dintre subiecti au prezentat infectii oportuniste.
Principalele efecte adverse foarte frecvente la terapia cu Remikade includ
infectii ale cailor respiratorii superioare (gripa, infectii cu virus herpetic) la 25,3% din
pacientii tratati comparativ cu lotul de control. Cele mai grave reactii adverse cuprind
167
reactivarea virusului hepatitic B, insuficienta cardiaca congestiva, sepsis, infectii
oportuniste si TBC, limfoame, leucemie, trombocitopenie, limfopenie, melanom,
sarcoidoza.

Concluzii:
Introducerea terapiei biologice presupune o analiza amanuntita a pacientului cu
PR: evaluare clinica (DAS28, HAQ), evaluare hematologica (hemoleucograma),
biologica (VSH, CRP, transaminaze, uree, creatinina, Quantiferon pentru depistarea
prezentei unei infectii TBC latenta), radiologica (Rx de maini si antepicior, RX
pulmonar).
In ciuda efectelor adverse pe care le determina administrarea terapiei biologice, ea
ramane de prima intentie in PR nonresponsiva la terapia cu DMARDs sau la formele
insotite de distructie osteo-cartilaginoasa severa in primii ani de debut a bolii.

Bibliografie:
1. Fuller K, Murphy C, Kirstein B, Fox S – TNFα potenly activates osteoclasts,
through a direct action independent of and strongly synergistic with RANK1 –
Endocrinology, 2002, p.143, 1108-18;
2. Klippel J – Biological therapy for rheumatoid arthritis – N. English Journal Med
2000; 343; 1640-1;
3. Strand C, Keysotne E – Biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis
– Kelley‘s Textbook of Reheumatology, 2001, p. 899-912;
4. Pittoni V, Bombardieri N, Spinelli F, Alessandri C, Conti F – Anti tumor necrosis
factor alfa treatment of rheumatoid arthritis – Ann. Rheumatoid Diseases, 2002,
61, 723-5
5. Jarvis B, Faulds D – Etanercept: a review of its use in rheumatoid arthritis drugs –
1999, 57(6), 945-966;
6. Bolosiu H – Tratamentul bolilor reumatice – 2000, Ed. Medicala, p. 1696-1717;
Ruxandra Ionescu – Esentialul in reumatologie – Ed. Amaltea, p. 243-245; 221-
223.

168
ACŢIUNEA UNOR ANTIDIABETICE ORALE ASUPRA UTERULUI ÎN
DIABETUL EXPERIMENTAL

Galeş Cristina1, Zamfir Lăcrămioara Carmen1, Zugun Eloae Florin2, Stoica

Bogdan3, Nechifor Mihai4
1.Disciplina Histologie;2. Disciplina Imunologie;3. Disciplina Biochimie;
4.Disciplina Farmacologie UMF ―Gr. T Popa― Iaşi
Autor de corespondenţă: Nechifor Mihai, [email protected]

Abstract In this study was tested metformin and pioglitazone action at the level
of non-pregnant uterus of female rats during experimental induced diabetes mellitus.
The experiment was performed on 4 groups of 8 female Wistar rats each. The Ist group
was control and did not receive any substance. In the next three groups diabetes
mellitus was induced by streptozotocin administration 60mg/kg ip. ( unique dose ).
Group II did not receive other substance, group III received metformin 100 mg/kg/day
po. Daily, group IV received pioglitazone 5mg/kg/day po. daily for 8 weeks. Initial and
after 8 weeks for each animal were determined the next parameters: plasma glucose,
total cholesterol, tryglycerides, total antioxidant capacity (TAS) and others.
Morphometric analysis was performed on scanned images of histologic samples. By
imunohistochemical methods using optic microscopy and was determined the
metformin and pioglitazone influence on GLUT1 and RAGE. After 8 weeks the
animals were anaesthetized and sacrificed. The results were interpreted by ANOVA
test. The obtained data showed that experimental induced diabetes significantly
reduced the endometrium thickness (29,04 +/- 0,96 µm in control vs. 13,53 +/-0,54 µm
in nontreated diabetic rats, p<0,01). The both antidiabetes drugs enhanced
endometrium thickness (17,72 +/-0,33 µm in pioglitazone group vs. 13,53 +/-0,54 µm
in nontreated diabetic group, p < 0,05 ). Pioglitazone and metformin significantly
reduced RAGE endometrial expression compared to untreated diabetic female rats.
Key words: diabetes streptozotocine, endometrium, pioglitazone, nonpregnant rats,
RAGE, GLUT1
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) cu cele trei forme ale sale: diabet zaharat de tip I
(insulino-dependent), diabet zaharat de tip II (non-insulino-dependent) şi diabet
gestaţional constituie una dintre cele mai importante probleme cu care se confruntă
medicina contemporană, implicând cel puţin 3 verigi care subscriu gravităţii acesteia:
numărul de persoane în continuă creştere care suferă de această boală, multitudinea
complicaţiilor grave care cresc mortalitatea generală şi nu în ultimul rând, costurile
materiale şi umane deosebite, care trebuie suportate de către bolnav şi de către
societate (1). Această afecţiune, considerată de mulţi autori drept cea mai răspândită
boală netransmisibilă din societatea contemporană, reprezintă a patra cauză de deces în
ţările dezvoltate. Dacă în urmă cu un secol, incidenţa bolii era nesemnificativă, în anul
2014 se apreciaza ca sunt in lume cira 330 milioane de diabetici existând însă
perspectiva ca până în anul 2030 cifra să se apropie de 500 milioane de bolnavi cu
diabet zaharat (2). Dintre aceştia 85-90% sunt bolnavi cu diabet de tip II insulino-
independent. În acest context s-a dezvoltat mult terapia diabetului zaharat şi mai ales
au fost introduse în practică noi clase de antidiabetice orale.
169
 Medicamentele antidiabetice orale au diferite mecanisme de acţiune şi s-au
dovedit utile în tratamentul diabetului zaharat fără a se cunoaşte totalitatea
posibilităţilor lor terapeutice în ceea ce priveşte prevenirea şi tratarea complicaţiilor
diabetului şi mai ales a complicaţiilor diabetului de tip II. Există puţine date referitoare
la acţiunea medicamentelor antidiabetice orale la nivelul tractului genital feminin la
persoanele diabetice în afara sarcinii şi numai câteva studii experimentale în acest
domeniu. Complicaţiile diabetului zaharat pun probleme mari sistemului medical şi
terapia lor are costuri ridicate. Mecanismele prin care medicamentele antidiabetice
orale actuale pot reduce gravitatea complicaţiilor diabetului zaharat sau pot preveni
apariţia acestora costituie o problemă complexă şi importantă. Scopul acestui studiu
experimental este cercetarea influenţei metforminului si pioglitazonei (două dintre cele
mai utilizate antidiabetice orale) actuale asupra uterului negravid la sobolance cu
diabet experimental, asupra transporterului pentru glucoză GLUT1 şi a RAGE (
receptor for advanced glycation end-products ) la acest nivel.
Material şi metodă
A fost testată acţiunea metforminului şi pioglitazonei asupra endometrului
şobolancelor negravide la care s-a indus diabet zaharat experimental. S-a lucrat pe
patru loturi de câte opt şobolance Wistar adulte negravide crescute în condiţii obişnuite
de laborator. Lotul I a fost martor şi nu a primit nici o substanţă; urmatoarelor trei
loturi li s-a indus diabet prin administrare de streptozotocină (STZ) 60mg/kg ip. în
doză unică. Lotul II nu a mai primit nici o altă substanţă, lotul III a primit metformin
100mg/kg/zi per os 8 săptămâni, lotul IV a primit pioglitazona 5mg/kg/zi per os 8
săptămâni. Iniţial şi la sfîrşitul experimentului s-a determinat pentru fiecare animal
glicemia, colesterolul total, trigliceridele, capacitatea antioxidantă totală a plasmei
(TAS). A fost determinată morfometric în microscopie optică grosimea endometrului şi
imunohistochimic concentraţia RAGE si GLUT1. După opt saptamâni animalele au
fost anesteziate şi sacrificate.
Pentru a putea surprinde dinamica modificărilor principalilor parametri tisulari ai
uterului negravid, s-a utilizat sistemul Zeiss Observer Z1 Tissue Gnostics 9Tissue
Faks, care a permis scanarea preparatelor histologice obţinute. Marcajul
imunohistochimic s-a realizat cu anticorpii GLUT1 şi RAGE, evaluaţi cu ajutorul
programului Irfan View, iar rezultatele au fost codificate în urma evaluării
independente a doi observatori. Intensitatea marcajului a fost apreciată în patru trepte,
reprezentând: 0-negativ, background al nivelului de fond, 1-marcaj slab, 2-marcaj
moderat, 3-marcaj intens.Pentru determinarea glicemiei, a colesterolului, trigliceridelor
şi capacităţii antioxidante totale (TAS) s-a recoltat sânge venos de la nivelul cozii,
folosindu-se vacutainere fără anticoagulant, de 6 ml. După 30 minute de la recoltare
vacutainerele au fost centrifugate la 6500 rpm, timp de 10 minute, serul fiind separat de
eritrocite. Dozarea concentraţiilor serice ale parametrilor biochimici investigaţi s-a
realizat prin metoda spectrofotometrică, folosindu-se analizorul automat de biochimie
Randox Daytona UK. S-a utilizat Kituri de reactivi şi seruri de control de nivel normal
şi patologic produse de Randox Laboratories LTD, UK. Rezultatele au fost interpretate
statistic cu testul ANOVA. Procedeele experimentale folosite în acest studiu, au fost în
strictă concordanţă cu reglementările etice internaţionale şi au fost aprobate de către
Comisia de Etică Medicală a UMF „Gr. T. Popa― Iaşi, România. De asemenea,
experimentul a respectat instrucţiunile Ghidului privind îngrijirea şi utilizarea
170
animalelor pentru scopuri ştiinţifice (Guidelines on the Care and Use of Animals for
Scientific Purposes, National Advisory Committe for Laboratory Animal Research,
2004).
Rezultate
În studiul nostru, diabetul a determinat modificări de tip atrofic la nivelul
endometrului şi a miometrului şi creşterea numărului de foliculi atrezici la nivel
ovarian. La lotul de şobolani trataţi cu STZ, grosimea endometrului, numărul de glande
endometriale şi densitatea celulelor stromale a fost redusă comparativ cu lotul martor.
Epiteliul endometrial, cilindric la lotul martor, e înlocuit cu un epiteliu simplu cubic la
lotul de şobolani diabetici, modificări observate şi la nivelul mucoasei tubare. Glandele
endometriale sunt tapetate cu epiteliu cubic şi prezintă lumene destinse, iar cantitatea
de fibre de colagen din stromă este crescută la şobolanii diabetici.

Fig. 1 Grup I. Anti RAGE, epiteliu Fig. 2 Grup II. Anti RAGE, epiteliu
endometrial, marcaj slab, ob. x20. glandular, marcaj intens, ob. x20.

Fig. 3 Grup II. Anti GLUT, poz, ob. x40. Fig. 4 Grup IV. Anti GLUT, expresie
moderată, ob. x40.

Datele obtinute au arătat că diabetul indus cu STZ reduce semnificativ grosimea

171
endometrului (29,04 +/- 0,96 µm la lotul martor vs. 13,53 +/-0,54 µm p<0,01) şi atât
adminstrarea metforminului cât şi adminstrarea pioglitazonei au crescut semnificativ
grosimea endometrului (17,72 +/-0,33 µm la lotul care a primit pioglitazona faţă de
13,53 +/-0,54 µm la lotul diabetic netratat, p< 0,05).
Valoarea medie a TAS la debut, pentru toate animalele incluse în studiu a fost
de 39,62 U Trolox. La 48 de ore, valorile medii ale TAS scad la toate loturile(ex. la
lotul STZ 20,97 U Trolox)(p<0.01) faţă de nivelul existent înainte de inducerea
diabetului streptozotocinic. La sfârşitul experimentului (după 8 săptamâni) nivelul TAS
a fost de 20,52+/-2,41 U Trolox la lotul cu STZ faţă de 31,88+/-0,51 la lotul cu
STZ+metformin ( p< 0,05 ) şi 28,92+/-0,58 la lotul care a primit STZ+pioglitazonă
(p<0,01).
La lotul care a primit numai STZ valorile TAS se menţin scăzute. Pioglitazona
şi metforminul au redus semnificativ expresia RAGE la nivel endometrial comparativ
cu lotul de şobolance diabetice netratate. RAGE a prezentat o expresie slabă la nivelul
epiteliului endometrial şi glandular la loturile martor (fig. 1). La lotul cu diabet STZ
fără tratament expresia endometriala a RAGE a fost intensă (fig 2). Expresia
endometrială a GLUT1 a fost intens pozitivă la lotul de şobolani diabetici netrataţi (fig
3) şi moderată la lotul de şobolani diabetici trataţi cu pioglitazonă (fig 4).
Discuţii şi concluzii
Există numeroase modificări biochimice în diabetul zaharat uman dar şi în
diabetul experimental. Unele dintre aceste modificări vizează transporterii pentru
glucoză. Transporterii pentru glucoză (GLUT) au roluri multiple şi importante în
organism. Aceşti transporteri se găsesc practic în toate ţesuturile umane, dar nu în mod
egal repartizaţi şi nici în aceeaşi concentraţie. Expresia lor fenotipică depinde de
numeroşi factori dintre care concentraţia glucozei şi nivelul radicalilor liberi par a fi cei
mai importanţi. Astfel GLUT1 mediază fluxul de glucoză în unele celule cum sunt cele
mezangiale iar în exces favorizează dezvoltarea glomerulosclerozei diabetice. GLUT1
este implicat în fluxul de glucoză non-insulinodependent. Substanţe endogene active
cum este angiotensina II sau insulin-like growth factor-1 stimulează sinteza de
GLUT1. Expresia fenotipică a GLUT1 şi GLUT2 este crescută la nivel muscular în
diabetul streptozotocinic şi că această creştere a GLUT1 şi GLUT2 este relativ
proporţională cu creşterea glicemiei (3). Substanţele antioxidante au redus expresia
celor doi transporteri pentru glucoză, au redus glicemia şi au crescut TAS. Creşterea
nivelului GLUT1 şi a unor citokine este implicată în producerea unor procese
accelerate de scleroză la animalele diabetice precum şi la om (4). Există date ce arată
că excesul de GLUT1 activează căile biochimice metabolice prosclerotice în diabetul
zaharat (5). Unele studii populaţionale au arătat că polimorfismul genetic al
GLUT1 se asociază în unele populaţii cum sunt cele asiatice cu riscul de a
dezvolta diabetul zaharat de tip II (6).
Unele medicamente modifică expresia transporterilor pentru glucoză şi
concentraţia lor tisulară. Astfel glibenclamida, un derivat de sulfoniluree cu acţiune
antidiabetică ca şi alte medicamente din această grupă creşte fluxul de glucoză non-
insulinodependent şi reduce nivelul GLUT1 la nivelul cordului şi ficatului şobolanilor
diabetici (cu diabet experimental) (7). Există puţine date referitoare la interrelaţiile
dintre metformin şi GLUT1 şi respectiv pioglitazonă şi GLUT1. Se ştie că metforminul
în prezenţa insulinei determină translocaţia GLUT4 la nivel membranar dar nu se ştie
172
dacă un efect similar se produce şi în ceea ce priveşte GLUT1 (8). Expunerea
embrionilor de şoarece la metformin 1000 µg/ml, timp de şase ore, duce la creşterea
nivelului de GLUT1 (9). GLUT1 şi GLUT4 sunt consideraţi a fi cei mai importanţi
transporteri de glucoză la nivel muscular dar ei par a fi influenţaţi în mod diferit de
către metformin.
RAGE este un receptor multiligand implicat în variate procese patologice din
organismul uman. Acest receptor este tot mai studiat referitor la implicaţiile sale în
diabetul zaharat. Există diverse date care indică faptul că un nivel ridicat al RAGE este
implicat în patogenia unor complicaţii ale diabetului zaharat. Astfel diabetul zaharat se
asociază cu o scădere a funcţiilor cognitive şi favorizează dezvoltarea de plăci de
amiloid şi apariţia bolii Alzheimer. Nivelul RAGE (receptor for advanced glycation
end-products) este crescut şi în unele afecţiuni ale sferei genitale feminine aşa cum este
endometrioza şi cancerul de col uterin cu celule scuamoase, boli care nu au o legătură
directă cu diabetul zaharat (10) RAGE este crescut în afecţiunile inflamatorii şi se
apreciază că această creştere este asociată cu scăderea unor mecanisme de apărare
celulară (11).
Metforminul are o acţiune cardioprotectoare la bolnavii cu diabet zaharat.
Acest antidiabetic oral inhibă expresia RAGE la nivelul cordului (12). Inhibarea
expresiei acestui receptor reduce acţiunea nocivă pe care AGEs o au la nivelul
miocardului. Metforminul inhibă concomitent creşterea concentraţiei MDA (deci
formarea de radicali peroxidici) şi creşterea TNF la animalele diabetice. Hiperglicemia
creşte semnificativ expresia RAGE la nivelul cordului.
AGEs, prin stimularea receptorilor RAGE, determină influenţarea activitaţii
PPARγ, reducerea sintezei de colagen de tip II în condrocite şi dezvoltarea
osteoartritelor. Pioglitazona şi alte antidiabetice orale din această grupă ar putea
interfera cu acţiunea produsă după stimularea RAGE (13).
Administrarea cronică de pioglitazonă (un agonist al PPARγ) a determinat
reducerea nivelului RAGE şi ameliorarea deficitului de memorie la şoarecii cu diabet
streptozotocinic .
Datele obţinute au arătat că metforminul şi pioglitazona produc un efect
semnificativ de diminuare a efectelor DZ experimental la nivel endometrial. Acest fapt
se corelează pozitiv cu o creştere a capacităţii antioxidante totale (TAS). Ele sunt în
concordanţă cu alte rezultate ce arată că reducerea nivelului radicalilor liberi are un rol
protector tisular în diabetul zaharat (14,15,16).
Efectul protector faţă de leziunile diabetice mai intens (în unele situaţii)
observat de noi al pioglitazonei comparativ cu metforminul s-ar putea datora faptului
că numai pioglitazona (dar nu şi metforminul) inhibă 3beta-hidroxisteroid
dehidrogenaza tip II (3betaHSD II) enzimă strict necesară sintezei de hormoni
androgeni (hormoni ce reduc diferite elemente morfo-funcţionale ovariene dar şi
proliferarea endometrului) (17).
Bibliografie
1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:1183–1197.
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, 2011; NIH
publication no. 11-3892
3. Mkhwanazi BN, Serumula MR, Myburg RB, Van Heerden FR, MusabayaneCT.
173
Antioxidant effects of maslinic acid in livers, hearts and kidneys of streptozotocin-
induced diabetic rats: effects on kidney function. Ren Fail. 2014; 36(3):419-431
4. Heilig CW, Deb DK, Abdul A, Riaz H, James LR, Salameh J, Nahman NSJ. GLUT1
regulation of the pro-sclerotic mediators of diabetic nephropathy. Am J Nephrol. 2013;
38(1):39-49.
5. Manolescu AR, Witkowska K, Kinnaird A, Cessford T, Cheeseman C.
Facilitated hexose transporters: new perspectives on form and function.
Physiology (Bethesda) 2007; 22:234-240.
6. Du B, Liu S, Cui C, Wang S. Association between glucose transporter 1 rs841853
polymorphism and type 2 diabetes mellitus risk may be population specific
(1rs8418532). J Diabetes. 2013; 5(3):291-299.
7. Sokolovska J, Isajevs S, Sugoka O, Sharipova J, Paramonova N, Isajeva D, Rostoka
E, Sjakste T, Kalvinsh I, SjaksteN. Comparison of the effects of glibenclamide on
metabolic parameters, GLUT1 expression, and liver injury in rats with severe and mild
streptozotocin-induced diabetes mellitus. Medicina (Kaunas). 2012; 48(10):532-543.
8. Rice S, Pellatt LJ, Bryan SJ, Whitehead SA, Mason HD. Action of metformin on the
insulin-signaling pathway and on glucose transport in human granulosa cells. J Clin
Endocrinol Metab. 2011; 96(3):E427-435.
9. Smoak IW. Glucose metabolism in mouse embryos exposed to metformin in vitro.
Toxicol In Vitro. 1999; 13(1):27-33.
10. Sharma I, Dhawan V, Saha SC, Rashmi B, Dhaliwal LK. Implication of the RAGE-
EN-RAGE axis in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010; 110(3):199-202
11. Bonetti TC, Borges EJr, Braga DP, Iaconelli AJr, Kleine JP, Silva ID.
Intrafollicular soluble receptor for advanced glycation end products (sRAGE) and
embryo quality in assisted reproduction. Reprod Biomed Online. 2013; 26(1):62-67.
12. Zhang T, Hu X, Cai Y, Yi B, Wen Z. Metformin protects against hyperglycemia-
induced cardiomyocytes injury by inhibiting the expressions of receptor for advanced
glycation end products and high mobility group box 1 protein. Mol Biol Rep. 2014;
41(3):1335-1340.
13. Chen YJ, Sheu ML, Tsai KS, Yang RS, Liu SH. Advancedglycation end products
induce peroxisome proliferator-activated receptor γ down-regulation-related
inflammatory signals in human chondrocytes via Toll-like receptor-4 and receptor for
advanced glycation end products. PLoS One. 2013; 8(6):e66611.
14. Porr PJ, Nechifor M, Durlach J. Advances in Magnesium Research. London: John
Libbey Eurotext, 2006.
15. NechiforM ,Doşa MD, Galeş C Zamfir C,Crivoi FBivalent metal ions in diabetes
mellitus Acta Metallomica – MEEMB, 2014, Tome XI, No.1, 43-50
16. Doşa M.D., Hangan L.T., Crauciuc E., Galeş C., Nechifor M. – Influence of
therapy with
metformin on the concentration of certain divalent cations in patients with non-insulin-
dependent diabetes mellitus, Biol Trace Elem Res., 2011, 142, 36-46.
17. Arlt W, Auchus RJ, Miller WL. Thiazolidinediones but not metformin directly
inhibit the steroidogenic enzymes P450c17 and 3beta -hydroxysteroid dehydrogenase.
J Biol Chem. 2001; 276(20):16767-16771

174
EFECTUL IMUNOMODULATOR AL VITAMINEI D3: ACTUALITĂȚI
PRIVIND ROLUL ÎN DIABETUL ZAHARAT DE TIP 1

Teodor Oboroceanu1, Raluca Haliga1, Florin Zugun-Eloae2,

Veronica Mocanu1
1
Disciplinele de Fiziopatologie și 2Imunologie, Universitatea de Medicină și Farmacie
Grigore T. Popa Iași, Romania
Corespondență: Veronica Mocanu, email: [email protected]

Introducere: Diabetul de tip 1 este o boală mediată imun caracterizată prin

pierderea celulelor β producătoare de insulină, care în cele din urmă duce la un nivel
ridicat de glucoză în sânge. Incidența diabetului zaharat de tip 1 este în creștere peste
tot în lume [1, 2]. Un studiu ecologic a demonstrat o asociere între expunerea la razele
ultraviolete B, sursa primara de vitamină D din circulație la om, și incidența mare a
diabetului zaharat de tip 1 la copii, ceea ce conduce la impoteza că vitamina D poate
juca un rol în această afecţiune [3]. Date recente sugerează un rol al vitaminei D în
patogeneza și prevenirea diabetului zaharat. Vitamina D activă, 1α,25(OH)2D3, previne
diabetul de tip 1 la modelele animale, modifică diferențierea celulelor T, modulează
acțiunea celulelor dendritice și induce secreția de citokine, înclinând balanţa către
celulele T reglatoare. Suplimentarea cu doze mari de vitamină D timpuriu în viață
protejează împotriva diabetului de tip 1. Activitatea 1α,25(OH)2D3 este mediată prin
receptorul său și vizează reglatorii transcripționali; prin urmare, 1α,25(OH)2D3
influențează transcripția genei. 1α,25(OH)2D3 afectează și funcția celulelor β
pancreatice. Variații genomice ale metabolismului vitaminei D și a modului de acțiune
al celulelor țintă predispune la diabet zaharat tip 1. Deficiența de vitamină D în timpul
sarcinii, crește, probabil, incidența bolilor autoimune, cum ar fi diabetul de tip 1, la
indivizii predispuşi genetic. Farmacoterapia cu analogi ai 1α,25(OH)2D3 ar putea ajuta
la prevenirea şi tratarea diabetului zaharat [4]. Într-adevăr, studiile transversale recente
au sugerat în mod constant un mare deficit de vitamina D, la pacienții cu diabet zaharat
de tip 1 [5-7].

Stadiul actual al cunoștințelor: Studiile au fost publicate între 1999 și 2011.

Dintre acestea, șapte studii au fost efectuate în Europa și câte unul în Statele Unite ale
Americii și Iran. Șase studii au avut un design caz-control, care a cuprins 1860 de
cazuri și 6243 controale; celelalte trei a avut un design tip cohortă, care a cuprins 171
de cazuri și 14264 de participanți. Durata follow-up-ului pentru studiile tip cohortă a
variat între 5 și 31 ani. Cele mai multe din cazurile incidente au fost selectate la
indivizi în vârstă de ≤ 18 ani, în timp ce două studii a avut cazuri cu o gamă mai largă
de vârstă între 0 și 30 de ani. Toate studiile au inclus ca participanți atât bărbați, cât și
femei. Două studii au utilizat chestionare de frecvență alimentare pentru evaluarea
aportului de vitamină D, iar restul studiile au folosit doar chestionare sau interviuuri.
Cazurile de diabet tipul 1 au fost diagnosticate în principal pe baza unor criterii OMS
sau criterii EURODIAB. Covariabilele ajustate în studiile individuale au diferit unele
de altele [10]. Aportul de vitamină D şi riscul de diabet zaharat tip 1 în opt studii
epidemiologice (șase studii caz-control și doua studii de tip cohortă) au raportat o

175
asociere între aportul de vitamină D și riscul de diabet zaharat de tip 1. Toate aceste
studii s-au concentrat pe aportul de vitamina D în timpul primilor ani de viaţă.
Statusul vitaminei D este de obicei, evaluat prin măsurarea concentrațiilor serice
de 25 hydroxivitamina D3, 25(OH)D3. Concentrațiile serice de vitamină D sunt scăzute
sau clar deficitare într-o proporție considerabilă a populațiilor studiate și scade, de
asemenea, cu vârsta. Prin urmare, suplimentarea de rutina este recomandată, în special
pentru cei cu risc sau care suferă de osteoporoză, și, de asemenea, în alte condiții, cum
ar fi sarcina, alăptarea, precum și în copilărie [4]. Dozarea optimă este încă o chestiune
larg dezbătută, dar se pare că recomandarea actuală de 200-400 UI/zi (5-10 mg/zi) nu
este suficientă și doze mai mici de 1000 UI/zi nu vor ridica nivelul de 25(OH)D3 la 15-
80 ng/ml [11], valori considerate în prezent ca fiind normale. Mai mult decât atât, în
ultimii ani, noi date sugerează că domeniul fiziologic al 25(OH)D3 ar trebui ridicat la
niveluri mai mari chiar, aducând zona țintă între 30 și 80 ng/ml [12, 13], deși
organismele oficiale nu au acceptat încă aceste noi intervaluri. Pentru a ajunge la aceste
concentrații serice mari de vitamina D [11], doze mai mari de vitamină ar fi necesare
(3000-5000 UI/zi) [14, 15].
Genetica sistemului vitaminei D arată că deficitul de vitamină D de multe ori se
prezintă în familii intregi, sugerând că variaţiile genetice ar putea explica diferențele de
concentrații de vitamina D; cu toate acestea, genele care reglează concentrațiile de
vitamina D rămân a fi identificate. Variații genetice se produc în aproape toate genele
sistemului vitaminei D, dar cele mai multe studii au fost efectuate pentru VDR. Gena
VDR se întinde ~ 100 de kb pe cromozomul 12q12-14. Gena CYB27B1 este, de
asemenea, găsită pe cromozomul 12, la 12q.13.1-13.3, 10 Mb centromeric faţă de gena
VDR. Întrucât, mutaţii în CYP27B1 cauzează rahitism dependent de vitamina D,
polimorfismele genei acesteia sunt asociate cu diabet zaharat tip 1, boala Graves şi
Addison, precum și tiroidita Hashimoto [20, 21]. Polimorfisme comune ale genei VDR
au fost raportate ca afectând riscul de cancer de sân, de colon [16] și cancerul de
prostată, în plus determină tulburări ale densității mineral osoase și imune, inclusiv
diabet zaharat de tip 1 [17, 18].
Polimorfismele VDR sunt asociate cu diabet zaharat tip 1 în populația
caucaziană - cu doua studii independente din Germania, care arată o asociere, atât într-
un studiu caz-control, cât și într-un studiu de tip de familial probanzi [17, 19], la
indienii din Bangladesh [18] și la japonezi [20]: totuși o astfel de asociere nu a fost
observată în populația finlandeză [21] și nici într-o analiză combinată la scară mare din
Marea Britanie, România și Finlanda [22]. Polimorfismele comune ale genei VDR au
fost raportate ca afectând riscul cancerelor de sân, de colon [24] și de prostată, în plus
față de densitatea minerală osoasă și tulburările imunitare, inclusiv diabetul zaharat tip
1 [25, 26]. In plus, răspunsul mediat de vitamina D depinde nu numai de structura
VDR, cu capătul său N-terminal polimorf, dar și de capacitatea sa de legare de ADN și
de afinitatea pentru ligand. Funcțiile VDR ca un heterodimer cu receptorul retinoic X
care suferă modificări conformaționale după interacțiunea atât cu ADN cât și cu
ligandul. Aceste procese în cele din urmă determină un răspuns diversificat la legarea
1α,25(OH)2D3. Polimorfismele VDR afectează funcția celulelor mononucleare din
sângele periferic.

176
 VDR poate fi privit ca un reglator principal al transcrierii. Receptorii VDR sunt
prezenţi în celule β pancreatice, iar vitamina D este esenţială pentru secreția normală
de insulină [23]. Secreția de insulină de către celulele insulare este redusă la animalele
cu deficit de vitamina D și poate fi corectată prin suplimentarea cu vitamina D [23-25].
De asemenea, interesant, la un model animal cu un VDR mutant a fost raportată o
secreție insulinică diminuată [26].

Fig. 1. Sistemul complex al vitaminei D, incluzând reglarea concentrațiilor serice de

vitamină D, transportul transcelular și metabolismul intracelular, în plus față de
activitatea ei țintă. Vitamina D este preluată din alimente (vitamina D2 și D3) sau
sintetizată în piele (lumina soarelui cu lungimea de undă de 290-315 nm cauzează
fotoliza 7-dehidrocolesterolului, 7-DHC; provitamina D3) la pre-vitamina D3,
precursorul în calea de biosinteză a vitaminei D3). În circulație, toţi metaboliții
vitaminei D sunt legați de proteina de legare a vitaminei D, DBP - D vitamin Binding
Protein. Pentru a deveni activă, vitamina D3 este hidroxilată întâi în ficat (25-
hidroxilaza) și apoi în rinichi (1α-hidroxilaza) la forma sa finală, 1α,25(OH)2D3. De
reținut că macrofagele ca și alte celule sunt, de asemenea, capabile să hidroxileze
vitamina D pentru a da 1α,25(OH)2D3, facilitând astfel concentrații tisulare reglate la
nivel local.
177
 Acești șoareci cu VDR inactivi funcțional au un sistem de semnalizare al
vitaminei D grav perturbat. Animalele prezintă tulburări ale toleranței la glucoza
administrată oral, expresiei genei care codifică insulina și secreției de insulină. Cu
toate acestea, în acest model, fondul genetic al acestor şoareci pare a fi crucial,
deoarece şoarecii cu receptorii VDR absenți (VDR-knock-out), care un fond genetic
diferit, au funcțiile celulelor β normale [31]. Când șoarecii NOD, un model animal de
diabet zaharat tip 1 pentru om, sunt aduşi la deficit de vitamina D timpuriu în viață,
tulburări ale toleranței la glucoză sunt observate în primele 100 de zile de viaţă, cu o
dublare a incidenței diabetului la 200 zile [32].
Impactul deficitului de vitamina D asupra funcției celulelor β observată in vitro
și in vivo pe modele animale a fost demonstrată prin studii cu vitamina D la voluntari
umani supusi la şocuri hiperglicemice [27].
Diabetul de tip 1 este o boală autoimună, iar sistemul imun propriu joacă un rol
central în distrugerea celulelor β. Detectarea VDR în aproape toate celulele sistemului
imunitar, în special celulele prezentatoare de antigen (macrofage și celule dendritice) și
celulele T activate, a condus la investigarea rolul potențial al 1α,25(OH)2D3 ca un
imunomodulator [28, 29]. Nu numai că VDR este prezent în sistemul imunitar, dar
celulele imune însele, în special macrofagele activate și celule dendritice, sunt capabile
de a sintetiza și secreta 1α,25(OH)2D3 [30]. Aceste celule posedă instrumentele
necesare pentru etapa de activare finală cu sinteza de 1α,25(OH)2D3 (enzima 1α-
hidroxilaza). Efectele 1α,25(OH)2D3 asupra sistemului imunitar sunt multiple, dar toate
conduc la generarea de toleranță și anergie, mai degrabă decât activarea imună [28]
(Figura 1).

Concluzii: Vitamina D, vitamină esențială în metabolismul Ca2+ și osos, are

efecte benefice asupra funcțiilor celulelor și în imunitatea normală. Forma sa
activată, 1 ,25(OH)2D3, previne diabetul zaharat de tip 1 la șoarecii NOD. Insuficiența
de vitamină D este un factor de risc pentru boli autoimune și alte tulburări metabolice.
Deși doza optimă de supliment având în vedere funcția imună și funcţionarea celulelor
β nu este cunoscută, doze substanțial mai mari decât cele recomandate în prezent,
eventual de 50 mg (2000 UI)/zi s-ar putea să fie necesare. O lecție clinică majoră
învățată până la acest moment este faptul că evitarea deficitului de vitamina D este
esențială pentru funcționarea celulelor β și ar putea contribui la protecția împotriva
diabetului de tip 1 mai tarziu în viață. Studiile epidemiologice au arătat că deficiența
de vitamină D trebuie evitată în timpul sarcinii, nu numai din cauza efectelor sale
asupra dezvoltării oaselor, ci și pentru că s-ar putea crește incidența bolilor autoimune,
cum ar fi diabetul zaharat tip 1 la persoanele cu risc genetic crescut. Exploatarea
efectelor imunomodulatoare ale 1 ,25(OH)2D3 la oameni va necesita dezvoltarea de
analogi structurali în condiții de siguranță, cu o disociere între efectele calcemic și
respectiv imunitar. Analogi noi au fost dezvoltaţi, aceştia fiind mai puternici în
modularea celulelor T și celulelor dendritice și mai puțin asupra calcemiei, permițând
astfel doze mai mari pentru a viza sistemul imunitar. Aceşti analogi sunt în prezent
analizati pentru potentialul lor terapeutic.

178
 Bibliografie:

1. DIAMOND Project Group. Incidence and trends of childhood type 1 diabetes

worldwide 1990–1999. Diabet. Med. 2006, 23, 857–866.
2. Onkamo, P.; Vaananen, S.; Karvonen, M.; Tuomilehto, J. Worldwide increase
in incidence of Type I diabetes—The analysis of the data on
1. published incidence trends. Diabetologia 1999, 42, 1395–1403.
2. Mohr, S.B.; Garland, C.F.; Gorham, E.D.; Garland, F.C. The association
between ultraviolet B irradiance, vitamin D status and incidence
3. rates of type 1 diabetes in 51 regions worldwide. Diabetologia 2008, 51, 1391–
1398.
4. Chantal Mathieu, Klaus Badenhoop (review, in press), Vitamin D and type 1
diabetes mellitus: state of the art. TRENDS in Endocrinology and Metabolism,
TEM 297, 1-8
5. Bin-Abbas, B.S.; Jabari, M.A.; Issa, S.D.; Al-Fares, A.H.; Al-Muhsen, S.
Vitamin D levels in Saudi children with type 1 diabetes. Saudi Med. J. 2011,
32, 589–592.
6. Janner, M.; Ballinari, P.; Mullis, P.E.; Fluck, C.E. High prevalence of vitamin
D deficiency in children and adolescents with type 1 diabetes. Swiss Med.
Wkly. 2010, 140, w13091.
7. Mutlu, A.; Mutlu, G.Y.; Ozsu, E.; Cizmecioglu, F.M.; Hatun, S. Vitamin D
deficiency in children and adolescents with type 1 diabetes. J. Clin. Res.
Pediatr. Endocrinol. 2011, 3, 179–183.
8. Lopez, E.R. et al. (2004) A promoter polymorphism of the CYP27B1 gene is
associated with Addison‘s disease, Hashimoto‘s thyroiditis, Graves‘ disease
and type 1 diabetes mellitus in Germans. Eur. J. Endocrinol. 151, 193–197
9. Lopez, E.R. et al. (2004) CYP27B1 polymorphism variants are associated with
type 1 diabetes mellitus in Germans. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 89–90,
155–157
10. Jia-Yi Dong, Weiguo Zhang, Jiong Jack Chen, Zeng-Li Zhang, Shu-Fen Han
and Li-Qiang Qin, Vitamin D Intake and Risk of Type 1 Diabetes: A Meta-
Analysis of Observational Studies, Nutrients 2013, 5, 3551-3562.
11. Hollis, B.W. and Wagner, C.L. (2004) Assessment of dietary vitamin D
requirements during pregnancy and lactation. Am. J. Clin. Nutr. 79, 717–726
12. Hollis, B.W. (2005) Circulating 25-hydroxyvitamin D levels indicative of
vitamin D sufficiency: implications for establishing a new effective dietary
intake recommendation for vitamin D. J. Nutr. 135, 317–322
13. Hollis, B.W. and Wagner, C.L. (2005) Normal serum vitamin D levels. N.
Engl. J. Med. 352, 515–516
14. Vieth, R. (1999) Vitamin D supplementation, 25-hydroxyvitamin
concentrations, and safety. Am. J. Clin. Nutr. 69, 842–856
15. Heaney, R.P. et al. (2003) Human serum 25-hydroxycholecalciferol response
to extended oral dosing with cholecalciferol. Am. J. Clin. Nutr. 77, 204–210
16. Slattery,M.L. et al. (2004) Dietary calcium, vitamin D, VDR genotypes and
colorectal cancer. Int. J. Cancer 111, 750–756
17. Pani, M.A. et al. (2000) Vitamin D receptor allele combinations influence
179
 genetic susceptibility to IDDM in Germans. Diabetes 49, 504–507
18. McDermott, M.F. et al. (1997) Allelic variation in the vitamin D receptor
influences susceptibility to IDDM in Indian Asians.Diabetologia 40, 971–975
19. Fassbender, W.J. et al. (2002) VDR gene polymorphisms are overrepresented
in German patients with type 1 diabetes compared to healthy controls without
effect on biochemical parameters of bone metabolism. Horm. Metab. Res. 34,
330–337
20. Ban, Y. et al. (2001) Vitamin D receptor initiation codon polymorphism
influences genetic susceptibility to type 1 diabetes mellitus in the Japanese
population. BMC Med. Genet. 2, 7
21. Turpeinen, H. et al. (2003) Vitamin D receptor polymorphisms: no association
with type 1 diabetes in the Finnish population. Eur. J. Endocrinol. 149, 591–
596
22. Nejentsev, S. et al. (2004) Analysis of the vitamin D receptor gene sequence
variants in type 1 diabetes. Diabetes 53, 2709–2712
23. Norman, A.W. et al. (1980) Vitamin D deficiency inhibits pancreatic secretion
of insulin. Science 209, 823–825
24. Chertow, B.S. et al. (1983) Cellular mechanisms of insulin release: the effects
of vitamin D deficiency and repletion on rat insulin secretion. Endocrinology
113, 1511–1518
25. Nyomba, B.L. et al. (1986) Pancreatic secretion in man with subclinical
vitamin D deficiency. Diabetologia 29, 34–38
26. Zeitz, U. et al. (2003) Impaired insulin secretory capacity in mice lacking a
functional vitamin D receptor. FASEB J. 17, 509–511
27. Chiu, K.C. et al. (2004) Hypovitaminosis D is associated with insulin
resistance and b cell dysfunction. Am. J. Clin. Nutr. 79, 820–825
28. Mathieu, C. and Adorini, L. (2002) The coming of age of 1,25-
dihydroxyvitamin D(3) analogs as immunomodulatory agents. Trends Mol.
Med. 8, 174–179
29. Mathieu, C. et al. (2004) Vitamin D and 1,25-dihydroxyvitamin D3 as
modulators in the immune system. J. Steroid Biochem. Mol. Biol. 89–90, 449–
452
30. Hewison, M. et al. (2003) Differential regulation of vitamin D receptor and its
ligand in human monocyte-derived dendritic cells. J. Immunol. 170, 5382–
5390
31. Mathieu, C. et al. (2001) In vitro and in vivo analysis of the immune
32. system of vitamin D receptor knockout mice. J. Bone Miner. Res. 16, 2057–
2065
33. Giulietti, A. et al. (2004) Vitamin D deficiency in early life accelerates type 1
diabetes in non-obese diabetic mice. Diabetologia 47, 451–462

180
 DISFUNCȚIA ENDOTELIALĂ A CĂII VASCULARE ÎN
HEMODIALIZĂ: POSIBILA IMPLICARE A STRESS-ULUI OXIDATIV
MEDIAT DE MONOAMINOOXIDAZE

Diana Uțu1,2,*, Adrian Sturza1,3, Stelian Pantea2, Danina Muntean1,3

1
Disciplina Fiziopatologie, 2Disciplina Chirurgie II, 3Centrul de Cercetare
Translațională și Medicina Sistemelor, Universitatea de Medicină și Farmacie ―Victor
Babeș‖, Timișoara, Romania
Autor de corespondență: Adrian Sturza
E-mail: [email protected]

Boala cronică de rinichi (BCR) reprezintă maladia caracterizată prin alterarea

ireversibilă a structurii și funcției renale, cu durata de peste 3 luni și care este
responsabilă de multiple complicații: metabolice, endocrine, cardiovasculare, creșterea
toxicității medicamentoase (KDIGO, 2012). În stadiul său terminal (‗end-stage renal
disease‘) supraviețuirea pe termen lung este posibilă doar în condițiile substituției
cronice a funcției excretorii renale (dializă sau transplant renal). BCR este recunoscută
drept o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial. Astfel, în SUA prezența
afecţiunilor renale cronice a fost descrisă la aproximativ 11% din populaţia generală în
urmă cu peste 10 ani (Coresh et. al, 2003).
Insuficienţa renală cronică (IRC), stadiul terminal al BCR, reprezintă actual o
problemă medicală şi socio-economică majoră, dat fiind numărul în continuă creștere
al pacienților. Astfel, la nivel global există peste 2 milioane de pacienţi diagnosticați
cu IRC terminală care beneficiază de terapie de substituţie de tip dializă. Conform
Registrului Renal Român, în anul 2014 în România au fost înregistrate 4.000 de noi
cazuri de pacienți cu indicație de hemodializă, ajungându-se la un total de 11.400 de
pacienți dializați.
Necesitatea reevaluării managementului acestei maladii se datorează unei
creșteri anuale cu 10-20% a numărului de pacienţi cu IRC terminală ce necesită
tratamentul extrem de costisitor de substituţie a funcţiei renale prin dializă. Dializa
reprezintă tehnica menită să suplinească funcția renală deficitară, prin eliminarea
concomitentă a excesului de apă și a produșilor de catabolism din organism. Există
două metode de dializă, hemodializa și dializa peritoneală. Ambele fac apel la o
membrană semipermeabila, artificială pentru hemodializă și respectiv, naturală
(peritoneul) pentru dializa peritoneală. Această membrană acționează ca un filtru între
sângele pacientului și soluția de dializă, a cărei concentrație este adaptată fiecărui
bolnav, după gradul de epurare care se dorește a fi obținut, rolul acesteia fiind
îndeosebi acela de a antrena substanțele toxice acumulate în sânge. Schimburile între
dializat (preparat anterior) și sânge se produc la nivel membranar, pe baza a două
mecanisme: difuzia și ultrafiltrarea.
Hemodializa se poate efectua atât prin cateter venos central cât și cu ajutorul
fistulei arterio-venoase (FAV). Prima utilizare a cateterelor a fost în 1979 de către
Uldall, care a montat primul cateter cu un singur lumen în vena subclavie. Aceste
catetere se pot împlanta în vena jugulară internă, subclavie sau femurală. Principalul
181
dezavantaj al cateterelor, indiferent de tipul lor, constă în faptul că ele au o parte situată
în sistemul circulator venos iar cealaltă parte comunică cu exteriorul la piele. Aceasta
din urmă reprezintă locul de predilecție pentru producerea unor infecții care pot difuza
pe traiectul cateterului ducând la bacteriemii, tromboze și chiar septicemie. Din acest
motiv cateterele sunt căi de acces temporare. Pacienții cu BCR și indicație de
hemodializă sunt supuși cel mai frecvent unei intervenții chirurgicale de realizare a
unui acces vascular de tip FAV. Prin FAV (cunoscută și sub denumirile de fistulă
arterio-venoasă subcutană, fistulă arterio-venoasă internă Cimino-Brescia sau șunt
arterio-venos intern) se înțelege un segment venos superficial arterializat creat
chirurgical în scopul puncționării sale cu ocazia dializelor repetate. Acest abord
vascular trebuie să îndeplinească un număr minim de condiții, respectiv să permită
conectarea facilă/deconectarea rapidă la aparatul de dializă și să ofere un debit sanguin
adecvat, de 200-500 ml/min. În plus, fistulele necesită o perioadă de maturare în
vederea folosirii lor în scopul hemodializei.
Pentru realizarea fistulei se poate utiliza un grefon sintetic care să facă legătura
dintre venă și arteră această tehnică necesitând realizarea a două anastomoze. Un
studiu efectuat pe 1574 de pacienți în SUA a arătat că în comparație cu fistulele
arterio-venoase native (fără grefon sintetic), fistulele realizate cu grefon sintetic au o
rată redusă a menținerii patenței, de aproximativ 38% la 1 an și respectiv, de 25% la 2
ani. În 90% din cazuri eșecul menținerii permeabilității fistulei s-a datorat trombozei și
stenozei cauzate de hiperplazia endotelială (Gibson KD et al, 2001). Stenoza se poate
rezolva cu ajutorul unui balon de angioplastie, dar această procedură este grevată de
riscul restenozării. Acesta este motivul pentru care fistulele arterio-venoase native sunt
de preferat. FAV nativă reprezintă conexiunea directă a arterei şi a venei printr-o
anastomoză creată chirurgical sub anestezie locală sau generală. Diferenţa de presiune
dintre patul arterial şi cel venos va asigura fluxul prin FAV care, cu timpul, produce
dilataţia anastomozei. FAV devine complet funcţională la distanţă de 6-8 săptămâni
după formare. Se poate efectua anastomoza latero-laterală (în varianta originală) sau
latero-terminală dintre o arteră și o venă superficială, ulterior după arterializarea
segmentului venos fistula poate suferii puncționări repetate. Avantajul principal este
reprezentat de riscul mai mic de infectare şi de stenozare ceea ce determină şi durata
mai mare de funcţionare; la distanţă de 3 ani 60-90% din fistule rămân funcţionale. Ca
și dezavantaj s-ar putea preciza faptul că starea arterelor şi a venelor native nu asigură
întotdeauna posibilitatea de formare a FAV. Distensia excesivă a FAV poate să se
complice cu „sindromul de furt‖. Localizarea optimă pentru formarea unei FAV reiese
din faptul că fiecare nereuşită în construirea FAV micşorează semnificativ complianţa
pacientului şi diminuă probabilitatea formării unei FAV eficiente, ceea ce se va
repercuta, în viitor, asupra parametrilor de dializă.
Sediul de elecție este tabachera anatomică a membrului superior non-
dominant, folosind artera și vena radială; în condițiile epuizării capitalului vascular se
pot aborda și alte sedii la nivelul membrului superior, progresia fiind dinspre periferie
spre axilă. Deși există o multitudine de posibilități de creare a unei FAV, trei tipuri de
fistulă sunt de bază: fistula radio-cefalică, brahio-cefalică și transpoziția braho-
bazilică. Ordinea preferinței în crearea unei fistule este recomandată de ghidul NKF-
K/DOQI (Peritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access Guideline, 2006), după cum

182
urmează: fistula radio-cefalică, fistula brahio- cefalică, fistula transpoziției braho-
bazilice și proteza sintetică vasculară (graft). Indicațiile efectuarii șuntului sunt:
clearence-ul creatininei ≤ 25 ml/min, creatinina serică ≥ 4mg/dl sau necesitatea
hemodializării la mai puțin de un an (Vasiliev et al, 2010).
Odată fistula creată ea trebuie să se dezvolte până la un punct când poate fi
utilizată. Doua lucruri de bază sunt importante: debitul sanguin și aspectul fistulei. Din
literatură s-a raportat că dacă fistula a avut un diametru de peste 0,4 cm șansa de a fi
adecvată dializei a fost de 89% comparativ cu 44% pentru fistula cu diametrul sub 0,4
cm. Șansele ca fistulele să asigure o dializă adecvată au fost de 84% pentru fistulele cu
debit de 500 ml/min și de numai 43 % la debite mai mici (Hogas et al, 2010).
Aceste fistule arterio-venoase de multe ori nu reușesc să se matureze pentru a deveni
funcționale pentru efectuarea hemodializei, eșecul datorându-se hiperplaziei
neointimale care, de obicei, se formează la nivelul anastomozei. La ora actuală nu
există terapii clinice menite să amelioreze sau să prevină această problemă (Fitts et al,
2014). Patologia fistulelor este multifactorială, o altă cauză de eșec de maturare poate
fi considerată fluxul sanguin crescut la nivelul fistulei, acesta depinzând de tipul de
anastomoză creat. O turbulență crescută va duce și ea la hiperplazia intimei și în
consecință, la stenoză. Există studii care au demonstrat că fistula în ―J‖ oferă o
turbulență perianastomotică mai redusă, scăzând astfel riscul de obstrucție a lumenului
vascular și respectiv, de tromboză, ceea ce va îmbunătăți ratei de supraviețuire a
fistulei (Pantea et al, 2014). Imediat dupa practicarea fistulei, există o creștere rapidă a
fluxului sanguin atât în arteră cât și în venă. Dilatarea mediată de flux conduce la așa-
numita arterializare venoasă și declanșează un răspuns endotelial caracterizat prin
eliberarea de oxid nitric (Dixon et al, 2006). Creșterea debitului și a tensiunii arteriale
sunt cauze acute de remodelare structurală. Ca atare, stress-ul hemodinamic realizat la
nivelul fistulei este parțial responsabil de deficitul de maturare al acesteia.
Trebuie însă precizat faptul că la pacienții cu BCR terminală, disfuncția
endotelială se datorează în principal uremiei, respectiv acumulării cronice de toxine
uremice. Aceste toxine sunt principalele responsabile de creșterea rigidității arteriale,
calcificările și hiperplazia endotelială. În acest context, vasele de sânge de la pacienții
cu BCR pot reacționa diferit la același flux arterio-venos, în funcție de severitatea
disfuncției endoteliale produse de uremie (Brunet et al, 2011). Factorii responsabili
de maturarea defectuoasă și/sau disfuncționalitatea fistulelor arterio-venoase sunt
incomplet elucidați. Prin urmare, înțelegerea mecanismelor fiziopatologice complexe
implicate în disfuncția vasculară la pacienții cu BCR supuși dializei este esențială în
vederea îmbunătățirii calității abordului vascular.
Unul dintre printre principalii factori responsabili de disfuncția endotelială la
nivel sistemic este stress-ul oxidativ definit prin generarea crescută de specii reactive
ale oxigenului (SRO) și/sau scăderea capacității de apărare antioxidantă. În patologia
cardiovasculară este unanim acceptată ipoteza potrivit căreia creșterea producției de
183
SRO contribuie decisiv la progresiunea disfuncției endoteliale și la agravarea
procesului de ateroscleroză, anionul superoxid fiind principala specie radicalară
studiată exhaustiv (Landmesser, 2007; Cai, 2000; Heitzer, 2001). Există patru sisteme
enzimatice clasice considerate responsabile pentru producția crescută de SRO în cadrul
procesului de disfuncție endotelială: NADPH oxidazele (Brandes, 2010), xantin-
oxidaza (Montezano, 2010), lanțul respirator mitocondrial (Zhang, 2007) și decuplarea
sintetazei endoteliale a oxidului nitric (Forstermann și Li, 2011).
În ultimii ani, monoamino oxidazele (MAO) au fost identificate drept noi surse
importante de stress oxidativ la nivelul sistemului cardiovascular (Di Lisa et al, 2009,
Kaludercic et al, 2011, Duicu et al, 2013). MAO sunt dehidrogenaze localizate la
nivelul membranei mitocondriale externe cu rol în dezaminarea oxidativă a aminelor
biogene și a neurotransmițătorilor cu generarea constantă a peroxidului de hidrogen
(H2O2) potrivit reacției R-CH2-NH2 + O2 + H2O → R-CHO + NH3 + H2O2. Au fost
descrise două izoforme cu distribuție tisulară, afinitate de substrat și sensibilitate
diferită față de inhibitorii farmacologici: MAO-B este izoforma predominantă la nivel
cerebral (fiind și cea mai intens studiată încă din secolul trecut) în timp ce MAO-A
este prezentă atât în creier cât și în alte țesuturi, inclusiv cordul și vasele sanguine.
MAO-A catalizează preferenţial dezaminarea oxidativă a norepinefrinei (NE) şi a
serotoninei (5-HT), în timp ce MAO-B are o mare afinitate pentru feniletilamină şi
benzilamină (Youdim et al, 2006).
La nivelul sistemului cardiovascular sunt prezente ambele izoforme, dar MAO-
A este forma predominantă atât la rozătoare cât și la om (Sivasubramaniam et al, 2003;
Bortolato et al, 2008). În condiții fiziologice cantitatea de H2O2 formată este redusă,
dar în situații patologice, de tipul ischemiei/reperfuziei miocardice (Kaludercic et al,
2011) și respectiv, a hipertrofiei din insuficiența cardiacă (Kaludercic et al, 2010)
creșterea activității izoformei MAO-A contribuie la stress-ul oxidativ. Colectivul
nostru a demostrat recent că, la nivelul pereților vasculari, MAO este localizată
ubicuitar: endoteliu, tunica medie și adventiție (Sturza et al, 2013). Date foarte recente
susțin fără echivoc contribuția ambelor izoforme atât la progresiunea hipertrofiei
ventriculare maladaptative în insuficiența cardiacă experimentală cât și la dezvoltarea
disfuncției endoteliale din diabetul zaharat (Kaludercic et al, 2014, Duicu et al, 2014,
Sturza et al, 2015).
O gamă largă de inhibitori ai MAO sunt disponibili, fiind descriși atât
inhibitori ireversibili, precum selegilina pentru MAO-B şi clorgilina pentru MAO-A
cât și inhibitori selectivi, ex. moclobemidul pentru MAO-A şi lazabemidul pentru
MAO-B. Aceștia sunt utilizați curent în terapia bolilor neurodegenerative, a
tulburărilor afective și depresiei la populația senescentă (Youdim et al, 2006). În plus,
inhibitorilor MAO-B le-au fost descrise și proprietăți neuroprotectoare (Al-Nuaimi,
2012). Astfel, selegilina prezintă proprietăți pleiotrope care includ creșterea producției

184
de NO la nivel cerebral și în vasele de sânge independent de inhibarea MAO (Thomas
et al, 1998).
Recent, am descris rolul MAO ca mediator al disfuncției endoteliale induse
experimental de angiotensina si lipopolizaharid; ambii compuși au condus la creșterea
expresiei MAO la nivel vascular, iar excesul de H2O2 generat ca produs secundar de
reacție a fost responsabil de inducerea stress-ului oxidativ cu afectarea consecutivă a
relaxării vasculare, modificări care au fost reversibile în prezența inhibitorilor MAO A
și B. Pe lângă peroxidul de hidrogen, activitatea MAO conduce la generarea constantă
de amoniac; contribuția sa la dezvoltarea și progresiunea leziunilor vasculare nu a fost
investigată.
Deoarece nu există date în literatura de specialitate privind activitatea MAO în
boala cronica de rinichi și contributia acestei enzime la complicațiile vasculare ale
acestuia considerăm oportună investigarea rolului stress-ului oxidativ mediat de MAO
în disfuncția fistulelor arterio-venoase. Datele preliminare sugerează că inhibitorii
MAO ar putea fi o alternativă viabilă pentru restabilirea funcției endoteliale la
pacienții cu BCR supuși hemodializei.

Bibliografie

1. Al-Nuaimi SK, Mackenzie EM, Baker GB. Monoamine oxidase inhibitors and
neuroprotection: a review. Am. J. Ther 2012;19(6):436-448.
2. Asif A, Roy-Chaudhury P, Beathard GA. Early arteriovenous fistula failure: a
logical proposal for when and how to intervene. Clin J Am Soc Nephrol 2006;
1(2):332–9.
3. Bortolato M, Chen K, Shih JC. Monoamine oxidase inactivation: from
pathophysiology to therapeutics. Advanced Drug Delivery Reviews 2008; 60(13-
14):1527-1533.
4. Brandes RP. Vascular functions of NADPH oxidases, Hypertension 2010;56:17-
21.
5. Brunet P, Gondouin B, Duval-Sabatier A, Dou L, Cerini C, Dignat-George F, et al.
Does uremia cause vascular dysfunction? Kidney Blood Press Res 2011;
34(4):284–90.
6. Corpataux JM, Haesler E, Silacci P, Ris HB, Hayoz D. Low-pressure environment
and remodeling of the forearm vein in Brescia-Cimino haemodialysis access.
Nephrol Dial Transplant 2002; 17(6):1057–62.
7. Di Lisa F, Kaludercic N., Carpi A., Menabo R., Giorgio M. Mitochondria and
vascular pathology. Pharmacol Rep 2009; 61: 123–130
8. Dixon BS. Why don‘t fistulas mature? Kidney Int 2006; 70(8):1413–22.
9. Duicu O, Sturza A., Noveanu L, Muntean D. Mitochondria and endothelial
dysfunction: A glimpse of monoamine oxidases. Experimental & Clinial
Cardiology 2013; 18(Suppl A): 52A-56A.
10. Duicu OM, Lighezan R, Sturza A, Ceausu RA, Borza C, Vaduva A, Noveanu L,
Gaspar M, Ionac A, Feier H, Muntean DM, Mornos C. Monoamine oxidases as
185
 potential contributors to oxidative stress in diabetes: Time for a study in patients
undergoing heart surgery. BioMed Research International, Article ID 515437.
11. Edmondson, DE. Hydrogen peroxide produced by mitochondrial monoamine
oxidase catalysis: biological implications. Current Pharmaceutical Design 2014;
20(2):155-160.
12. Fitts MK, Pike DB, Anderson K, Shiu YT. Hemodynamic shear stress and
endothelial dysfunction in hemodialysis. Urol Nephrol J 2014; 7(Suppl 1 M5): 33–
44.
13. Forstermann U, Li H. Therapeutic effect of enhancing endothelial nitric oxide
synthase (eNOS) expression and preventing eNOS uncoupling. Br. J. Pharmacol
2011;164:213-223.
14. Kaludercic, N., Mialet-Perez, J., Paolocci, N., Parini, A., and Di Lisa, F.
Monoamine oxidases as sources of oxidants in the heart. J Mol Cell Cardiol 2014;
73: 34-42.
15. Kaludercic N, Carpi A, Menabò R, Di Lisa F, Paolocci N. Monoamine oxidases in
the pathogenesis of heart failure and ischemia/reperfusion injury. Biochim Biophys
Acta 2011;1813(7):1323-32.
16. Krishnamoorthy MK, Banerjee RK, Wang Y, Zhang J, Roy AS, Khoury SF.
Hemodynamic wall shear stress profiles influence the magnitude and pattern of
stenosis in a pig AV fistula. Kidney Int. 2008; 74(11):1410–9.
17. Montezano AC, Touyz RM. Molecular mechanisms of hypertension--reactive
oxygen species and antioxidants: a basic science update for the clinician, Can. J
Cardiol 2012; 28:288-295.
18. NKF: KDOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access
http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/
19. Poon CC, Seto SW, Au AL, Zhang Q, Li RW, Lee WY, Leung GP, Kong SK,
Yeung JH, Ngai SM, Ho HP, Lee SM, Chan SW, Kwan YW. Mitochondrial
monoamine oxidase-A-mediated hydrogen peroxide generation enhances 5-
hydroxytryptamine-induced contraction of rat basilar artery. British J
Pharmacology 2010; 161(5):1086-1098.
20. Sturza A, Leisegang, MS, Babelova A, Schroder K, Benkhoff S, Loot AE, Fleming
I, Schulz R, Muntean DM, Brandes RP. Monoamine oxidases are mediators of
endothelial dysfunction in the mouse aorta. Hypertension 2013; 62(1): 140-146.
21. Thomas T, McLendon C, Thomas G. L-deprenyl: nitric oxide production and
dilation of cerebral blood vessels. Neuroreport 1998;9(11):2595-600.
22. Uldall R, McMillan D, Simons R, Francoeur M. A new vascular access catheter for
hemodialysis Am Kidney Dis 1993; 21:270-277.
23. Zhang DX, Gutterman DD. Mitochondrial reactive oxygen species-mediated
signaling in endothelial cells. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol
2007;292:H2023-H2031.
24. Youdim M, Edmondson D, Tipton K. The therapeutic potential of monoamine
oxidase inhibitors. Nature Reviews-Neuroscience 2006;7:295-309.

186
 MDA AS MARKER OF LIPID PEROXIDATION IN EXPERIMENTAL
CHRONIC PULMONARY DISEASE

Roxana Irina Iancu*, Elena Doina Murarescu**, M. Costuleanu*, D. Iancu*

*University of Medicine and Pharmacy ―Gr. T. Popa‖ Iasi
**Clinical Pneumology Hospital, Iasi
Roxana Irina Iancu, [email protected]

The oxidative stress and oxidative injuries are considered to be a component of

virtually every disease process. Low concentration of reactive oxygen species (ROS)
may be beneficial, even indispensable in different processes like intracellular
messaging and defense against micro-organisms (bactericidal activity). In contrast,
high doses of ROS, results in oxidative stress which may cause severe metabolic
malfunctions. ROS lead to lipid peroxidation, specific oxidation of some enzymes,
oxidation of proteins and nucleic acids and their degradation.
One of the main targets of oxidative stress are the polyunsaturated fatty acids
present in cell membranes, the oxidizing species leading to a multistep process in
which a whole is classified as lipid peroxidation. There are several products resulting
from lipid peroxidation, among those to consider is malonyldialdehide (MDA) which
has a recognized effect on the level of the human genome and considered a clastogenic
and genotoxic agent. Chronic pulmonary obstructive disease (COPD) represents a
major health problem, and its prevalence, incidence and mortality is increasing
worldwide (1). The main risk factor incriminated in COPD pathogenesis is cigarette
smoking but only 15% of active smokers develop airway flow obstruction and COPD.
On the other hand, epidemiological studies showed that 5–12% of COPD patients
never smoked. Only a little is known about the pathophysiology of the constant airway
flow obstruction in these patients. These data suggest the implication of some factors,
other than cigarette smoking in pathogenesis of COPD.
A major impediment in the study of COPD is that the fundamental
morphological changes that produce the major pulmonary dysfunction are placed in the
peripheral airways, at bronchiole-alveolar junction, that are difficult to be explored by
optic fiber endoscopies. That is why the animal models had an important role in the
modern era of research in COPD, after Gross P et al. (2) discovered that the intra-
tracheal administration of papain determine emphysema. On the other hand, Laurell
CB and Erikkson SE (3) determined that the deficit of alfa1-antitrypsin determine a
high risk for emphysema. These two findings are the scientific fundament for the
hypothesis elastase–antielastase in the pathogenesis of emphysema and even after 40
years animal models are important tools for the studies of the pulmonary
morphological changes in COPD (4). It has been lately reported COPD cases in
patients who never smoked. A coherent morphological study on human tissue is
practically impossible because of the major pulmonary dysfunction of the COPD
patients that do not permit optic fiber endoscopies or surgical procedures. That is why
we have proposed to make a comparative study on experimental rat model consisting
in rats exposed to cigarette smoke, respectively to solid combustible burning smoke.
The aim of our study is to analyze the morphological changes induced by smoke in the
central and peripheral airway walls, respectively the pulmonary parenchyma and to
187
evaluate the MDA values (both in serum and pulmonary tissue) as a marker of
oxidative stress.
Material and methods
Thirty Wistar rats were divided into three groups (n = 10): (1) the control
group (C), (2) the cigarette smoke group (S), and (3) the solid combustible smoke
group (CS). Apart from the control group, these were treated with solid combustibles
smoke or cigarette smoke for six months. The CS (cigarette smoke) lot was daily
exposed to the smoke resulted from burning of 10 cigarettes. The SC (solid
combustible smoke) was exposed to the smoke resulted from the burning of 300 g of
solid combustible (wood, coal). The third lot, C (control) was unexposed. The exposure
was made in one 50/50/50 cm precinct, 60 minutes daily.
The rats were kept in standard laboratory conditions, with a controlled
temperature (20±2° C) and a 12 h light/12h dark cycle. The animals were provided
with laboratory chow 20 g food/rat/day and tap water ad libitum.
After 24 weeks, the animals were sacrificed, by thiopental anesthesia (1ml/100
g body weight from 0.01% solution), followed by opening the chest and collecting the
blood by cardiac puncture. Blood samples were collected without anticoagulant.
Aliquots of serum were frozen and kept at -80°C for later analysis. One lung was
immediately removed, rinsed with icecold saline, homogenized and stored at −20°C
until analyzed. The other lung tissue was processed by usual histopathological
technique: 10% formalin fixed, paraffin embedded, Hematoxylin–Eosin /Van Gieson
stained. Serum and pulmonary thiobarbituric acid reactive substances (TBARS) are an
index of lipid peroxidation and oxidative stress. TBARS were determined by an
adapted method from Phelps (5). The quantity of the TBARS was measured using a
TECAN microplate reader at a wavelength of 540 nm. This study was approved by the
Laboratory Animal Care Committee of ―Gr. T. Popa‖ University of Medicine and
Pharmacy and the rats were maintained in accordance with the general guidelines for
the care and use of laboratory animals recommended by the Council of European
Communities (Council of European Communities, 1986).
Statistical analysis. Data were expressed as mean ± standard deviation (SD).
Univariate statistical analysis was performed using the Student‘s t-test.

Results
The rats‘ medium weight was at the beginning of the study 250 g. All the
animals were standard feed during the whole period of experiment. In the end, medium
weight of the C lot was 350g, 289g for CS lot, respectively 297g for the SC lot. We can
see a loss of weight in smoke exposed rats (Figure 1).
Both the two smoke exposed lots presented lesions at the large and small,
peripheral, airways and also at the pulmonary parenchyma comparative with those that
are characteristic for COPD. We have found clear cell hyperplasia and squamous
metaplasia of the small airway mucosal epithelium, mononuclear inflammatory
infiltrate in the small airway walls and alveolar walls destructions corresponding for
emphysema (Figure 2).

188
 Figure 1 – Comparative evolution of the weight

The serum level of MDA was 6.29+2.76 nmoles/ml in the C lot; in the
pulmonary homogenate the MDA level was 0.42+0.23 nmoles/mg protein. The serum
level of MDA was 8.06+ 1.32 nmoles/ml in the CS lot; in the pulmonary homogenate
the MDA level was 0.84+0.82 nmoles/mg protein.The serum level of MDA was
7.3+1.34 nmoles/ml in the SC lot; in the pulmonary homogenate the MDA level was
0.79+0.56 nmoles/mg protein.

Table 1. Mean ± SD values for MDA values in studied groups

MEASURES C CS SC
(control (cigarette smoke solid combustible
group) group) smoke group)
Serum MDA 6.29+2.76 8.06+ 1.32* 7.3+1.34*
(nmol/ml)
Lung MDA 0.42+0.23 0.84+0.82* 0.79+0.56*
(nmol/mg protein)
*
p< 0.001 as compared to corresponding control group.

Figure 2. Pulmonary morphological changes in SC group and CS group. Clear cell

hyperplasia (left), squamous metaplasia of the small airway epithelium (right)
189
 Discussions.
There is no longitudinally study on COPD experimental model until 1997,
when Wright JL et al. (6 )showed that the pulmonary function of the rat normally
decrease during 12 months, because of rat aging and the cigarette smoke accelerates
this effect similarly in human, as also demonstrated Gold DR et al.in 1996 (7).
Lots of irritant substances were used to induce COPD in experimental models:
lipopolysaccharides, cadmium chloride, O3, silica dust. Of course, the cigarette smoke
exposure is the one who determine the complex pulmonary changes in COPD. Lots of
species were exposed to cigarette smoke during these years: dog, rabbit, Guineea pig
and rodents. Like in human patients with COPD, the weight of the animals with
chronic exposure to smoke is lower than of the unexposed during the whole period of
experiment (8). In our study, rats that were exposed in the same conditions to the
cigarette smoke respectively to solid combustible smoke had a similar body weight
evolution. It is unanimous accepted the loss of the muscular mass in COPD, probably
through apoptotic mechanisms. Recently, the developing of COPD is associated with
intense oxidative stress, respectively with reduced antioxidant resources (9.10).
Important from this point of view are the oxidant-antioxidant balance disequilibrium
and the role of the oxidative metabolism in the systemic effects of COPD. Systemic
and pulmonary oxidative metabolism disturbances that determine loss of muscular
mass and carcinogenesis are obviously in COPD patients (10).
The oxidative stress determines increasing in proteolysis susceptibility through
amino acid chains changes resulting in protein aggregates and peptide connections
cleavage. Cigarette smoke is a rich source of oxidant agents. Cigarette smoke tar
(particles that lay down of the filter) contains 1018 spin/gram tar. Oxidant agents from
the cigarette smoke are semiquinone, carbon and nitric reactive species, reactive
olefins and dienes, NO. Oxidative stress may be quantified through measurement of
some biomarkers. The most convincing method in the direct measurement of the
oxygen radicals in the pulmonary tissue and in the exhaled air but this method is also
the most difficult because of the high reactivity of the short life species free oxygen
radicals. The alternative for these direct methods is the measurement of the oxygen
radical effects on the variety of pulmonary bio molecules, lipids, proteins or DNA (11).
Free radicals generate lipid peroxidation resulting in lipidic radicals who react
with oxygen in aerobic cells resulting peroxyl radical. The peroxyl radical starts up a
reaction chain through which the polyunsaturated fat acids (free or belonging to lipids)
are transformed in lipidic hydroperoxids. Lipid peroxidation determine membrane
dysfunctions, inactivates membrane sites of the receptors and enzymes, increase the
membrane permeability (12).
The reaction between the lipid hydroperoxids with the antioxidants (α-
tocopherol), iron or copper ions, or haemoglobin, results in gaseous hydrocarbonated
and unsaturated aldehydes (malondialdehide) (13). Lipid peroxidation products have
increased plasmatic and pulmonary lavage liquid levels in healthy smokers and in
emphysema, chronic bronchitis and asthma patients. The high level of the lipid
peroxidation products positive correlates with the small airway obstruction degree in
COPD patients (14).
Cell membrane polyunsaturated lipids and the fatty acids are major targets for
the free radicals attack resulting in lipid peroxidation, a process that continues as a
190
chain reaction and generates peroxides and aldehydes. Lipid peroxidation reaction
products may be measured in the body fluids as substances that react with the
thiobarbituric acid (TBARS – thiobarbituric acid reactive substances). Plasmatic level
of TBARS is significantly increased in healthy smokers and in COPD patients
comparing with healthy nonsmokers. Oxidative stress measured as TBARS plasmatic
level inversely correlated with the percentage of the predicted VEMS indicating the
fact that the lipid peroxidation is associated with airflow limitation (15).
The data analyze showed that the serum MDA levels are significantly lower in
the C lot than in the CS and SC lots. There are no significant differences between the
two smoke exposed lots. Concerning the pulmonary tissue MDA level, the value in the
C lot is again significantly lower than in the two smoke exposed lots. The differences
between the two smoke exposed lots are insignificant. The comparative increased of
serum and lung tissue MDA levels in the two chronic smoke exposed lots, significantly
higher than those stand out in the C lot, indicates a high level of the oxidative stress
induced by the environmental pollutants. The increased serum MDA suggests the
whole body implication in COPD Histopathology aspects positive correlate with the
serum and tissue levels of MDA.
Conclusions.
These data of our study strongly suggest the fact that the environmental
pollutants could also be implicated in pathogenesis of COPD. This kind of aggression
could be an explication for the cases of COPD in patients that never smoked. It
becomes more obviously that COPD is a complex disease that implicates the whole
body. One of the systemic manifestations of COPD is the presence in COPD patients‘
blood of oxidative stress markers. This is morphological reflected in high sequestration
of neutrophils in pulmonary microcirculation during smoking and COPD exacerbation
periods, oxidant mediated phenomenon.
References.
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2013) http://www.goldcopd.org/
Accessed 2012 Dec 31.
2. Kaschak M., Experimental emphysema: its production with papain in normal and silicotic
rats, Arch Environ Health, 1965, 11:50–58.
3. Laurell C. B., Eriksson S. E., The electrophoretic alphaglobulin pattern of serum in alpha-
antitrypsin deficiency, Scand J Clin Invest, 1963, 15:132–140.
4. Shapiro S. D., Animal models for COPD, Chest, 2000, 117(5 Suppl 1):223S–227S.
5. Phelps, S.; Harris, W.S.: Garlic supplementation and lipoprotein oxidation susceptibility.
Lipids, 28(5), 475-477, 1993
6. Wright J. L., Sun J. P., Vedal S., A longitudinal analysis of pulmonary function in rats
during a 12 month cigarette smoke exposure, Eur Respir J,1997,10(5):1115–1119.
7. Gold D. R., et al. ., Effects of cigarette smoking on lung function in adolescent boys and
girls, N Engl J Med, 1996, 335(13):931–937
8. Waldum H. L., Nilsen O. G., Nilsen T., Long-term effects of inhaled nicotine, Life Sci,
1996, 58(16):1339–1346.
9. White C. W., Repine J. E., Pulmonary antioxidant defense mechanisms, Exp Lung Res,
1985, 8(2–3):81–96.
10. Heffner J. E., Repine J. E., Pulmonary strategies of antioxidant defense, Am Rev Respir
Dis, 1989, 140(2):531–554.
11. Repine J. E., Bast A., Lankorst I., Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156(2 Pt 1):341–357.
191
12. Halliwell B., Chirico S., Lipid peroxidation: its mechanism, measurement and significance,
Am J Clin Nutr,1993, 57(5 Suppl):715S–725S.
13. Hageman J. J., Bast A., Vermeulen N. P., Monitoring of oxidative free radical damage in
vivo: analytical aspects, Chem Biol Interact, 1992, 82(3):243–293.
14. Petruzzelli S., et al. Pulmonary lipid peroxidation in cigarette smokers and lung cancer
patients, Chest, 1990, 98(4):930–935.
15. Macnee W., Oxidative stress and lung inflammation in airways disease, Eur J Pharmacol,
2001, 429(1–3):195–207.

EFECTELE STRESULUI OXIDATIV ÎN EVOLUŢIA BOLILOR

NEURODEGENERATIVE

Student Constantin-Vlad Carasevici, Prof. Dr. Manuela Ciocoiu

Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Constantin-Vlad Carasevici: [email protected]

Stresul oxidativ reprezintă dezechilibrul dintre nivelul produşilor de oxidare şi

capacitatea antioxidantă a organismului având un rol important în manifestarea şi
evoluţia a numeroase afecţiuni neurodegenerative. Speciile reactive de oxigen (H2O2,
NO, OH •, NO •) atacă celulele gliale şi neuronii şi le vulnerabilizează faţă de radicalii
liberi, responsabili de distrugeri neuronale prin afectarea lipidelor, proteinelor şi ADN-
ului (1). De asemenea speciile reactive de azot precum oxidul de azot (NO) pot
deteriora neuronii. Radicalii liberi de azot pot să reacționeze cu anionul superoxid
producând peroxinitrit, un oxidant puternic, care se poate descompune pentru a forma
radicali hidroxil (2). Organismul uman produce radicali liberi de oxigen și specii
reactive de oxigen (SRO) în urma numeroaselor procese fiziologice și biochimice.
Radicalii liberi de oxigen (radicalii superoxid și hidroxil) și speciile reactive (peroxid
de hidrogen, oxid nitric şi acidul hipocloros), sunt produse în organism ca rezultat al
metabolismului aerob (3). Generarea SRO implică activarea oxigenului molecular,
sistemul celular dezvoltând numeroase metalo-enzime ce facilitează generarea de SRO
prin interacțiunea metalelor redox cu oxigenul prin diferite căi catalitice (4). SRO sunt
deosebit de active în creier şi ţesutul neuronal ca excitanți aminoacizi şi
neurotransmiţători, ce produc cantităţi importante de SRO, care sunt unice în creier și
sunt surse de stres oxidativ (5).
Afecţiunile neurodegenerative reprezintă afectarea nervilor cranieni şi a
măduvei spinării cu apariţia de pierderi funcționale (ataxie) și disfuncții senzoriale
(demență). În apariţia neurodegenerescenţei un rol central îl au metalele redox, cele
mai multe simptome datorându-se dereglării metabolismului acestor metale în
organism. La nivelul creierului, diferite tipuri de celule gliale îndeplinesc numeroase
roluri funcţionale şi metabolice. Celulele endoteliale din jurul celulelor gliale sunt mai
puțin permeabile pentru preluarea diferitelor molecule și celule de protecție macrofage
în comparație cu alte celule endoteliale din organism. De asemenea, celulele gliale din
creier prezintă un consum ridicat de oxigen şi glucoză pentru funcţionare şi generarea
de ATP continuu in vivo, fiind unul din cele mai solicitate organe. Astfel, celulele

192
nervoase sunt mai sensibile față de supraîncărcarea cu oxigen prezentând un risc
crescut de apariţie a distrugerilor oxidative.
Compoziția biochimică neuronală este, în principal sensibilă la SRO deoarece
prezintă lipide nesaturate sensibile la peroxidare și modificare oxidativă. Creierul
prezintă un nivel ridicat de fier, ascorbat şi de acizi grași, care sunt mai sensibili la
peroxidare şi prezintă activitate antioxidantă mai redusă în comparație cu alte țesuturi.
Astfel, celulele neuronale sunt semnificativ mai sensibile la deteriorarea oxidativă
comparativ cu alte țesuturi din organism (6). Există numeroase mecanisme ce
determină neurodegenerescenţă prin intermediul stresului oxidativ. Astfel,
mitocondriile sunt o sursă importantă de SRO, iar disfuncţiile acestora contribuie la
distrugerea neuronilor. O altă sursă de SRO este familia enzimei monoamino-oxidaza
(MAO). Enzimele sunt legate de membrana mitocondrială exterioară și catalizează
oxidarea de neurotransmiţători amine biogene precum norepinefrina, dopamina şi 5-
hidroxitriptamina (serotonina), dar generează şi radicali liberi în timpul activității lor.
Astfel, MAO-B catalizează oxidarea 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridină (MPTP)
la MPP+, ce inhibă complexului mitocondrial I și inițiază modificări biochimice și
neuropatologice similare celor din boala Parkinson. Datele referitoare la producerea
neurodegenerescenţei în boala Parkinson identifică o serie de etape care includ stresul
oxidativ, anomalii mitocondriale, excitotoxitate, acumulare de proteine, inflamație și în
final apoptoza (7). Ionii metalici de tranziție pot de asemenea să stimuleze formarea de
radicali liberi, markeri ai stresului oxidativ precedând leziunile patologice din boala
Alzheimer (8). Principalele caracteristici ale stresului oxidativ la nivelul creierului în
boala Alzheimer implică conținut de C și Fe redus ce stimuleaza generarea de radicali
liberi, nivel crescut de carbonil, oxidare la nivelul proteinelor și ADN-ului, MDA
crescută, citocrom c oxidaza scăzută, ONOO- şi nivel crescut de glicozilare (9).

Fig.1. Distrugeri oxidative induse de metale de tranziție. Fierul și cuprul pot reduce
oxigenul care duce la generarea specii reactive de oxigen și oxidarea ulterioară a
proteinelor, lipidelor și acizilor nucleici (Ailton Melo, 2011).
193
 Deși în sistemul nervos central (SNC), Zn2+ este o componentă implicată în
apărarea împotriva stresului oxidativ și în reglarea canalelor și receptorilor, acest
cation poate declanşa distrugeri neuronale în prezenţa disfuncţiilor mitocondriale (10)
(Fig. 1). Un rol important pentru Zn2+ poate fi modularea cascadei de semnalizare
celulară, în special cele care implică fosforilarea proteică (11).
Autofagia este redusă sau blocată în afecțiuni neurodegenerative, inclusiv în
boala Alzheimer, Parkinson, boala Huntington și boala Niemann-Pick tip C.
Mecanismul de producere este modulat de Zn și metalotioneină 3, asociat cu activarea
protein kinazei C (PKC), oxidaze NADPH, kinaze reglate extracelular (ERK)1/2 și
poli-ADP-riboza-polimerazei, determinand necroză neuronală oxidativă (12) (Fig. 2).
Stresul oxidativ, metabolismul energetic perturbat, precum și modificări ale
proteinelor determină disfuncţii ale sinapselor Ca2+ dependente, tulburări de
plasticitate, și moartea neuronală (13).
Neuronii depind de celulele gliale pentru a supraviețui pe tot parcursul vieții și
au rol important în procesul de îmbătrânire şi neurodegenerescenţă. Ca răspuns la
afectarea neuronală, microglia și astrocitele se activează și secretă mediatori ai
inflamației precum citokine, chemokine, NO și specii reactive de oxigen (14).
Alcaloizii pot activa, de asemenea, celulele gliale in vitro și stimulează
producția de NO. Activarea celulelor gliale poate determina distrugeri neuronale.
Astfel, endotoxina bacteriană lipopolizaharidică provoacă neurodegenerare
dopaminergică prin activarea celulelor gliale (în special microgliale) (15).

Fig.2.Distrugerea neuronală în boala Alzheimer (Castellani et al, 2010).

În cazul tratamentului cu antioxidante terapia trebuie să întrerupă și să

194
moduleze interacțiunea proteinelor neuronale cu metalele redox. Rezultatele clinice
indică posibilitatea ameliorării neurodegenerării prin aportul alimentar sau aportul
suplimentar de antioxidanţi naturali.
Aportul alimentar ce conține o varietate de antioxidanţi are un rol vital în
neuroprotecție, în numeroase tulburări neurologice. Pentru evitarea efectelor stresului
oxidativ care poate conduce la apariţia şi agravarea bolilor neurodegenerative, este
importantă restabilirea echilibrului dintre factorii oxidanţi şi antioxidanţi prin aport de
antioxidanţi, precum vitamina C, E, β-caroten şi coenzima Q10.
Bibliografie
1. Yun-Zhong F, Sheng Y, Guoyao Wu. Free radicals, antioxidants, and nutrition.
Nutrition 2002;18:872–879.
2. C. A. F. von Arnim, U. Gola, and H. K. Biesalski. More than the sum of its parts?
Nutrition in Alzheimer's disease. Nutrition 2010; 26(7-8):694–700.
3. Halliwell B. Free radicals, antioxidants, and human disease: curiosity, cause, or
consequence? Lancet 1994;344(8924):721–724.
4. Bush A I. Metals and neuroscience. Curr. Opin. Chem. Biol. 2000;4:184–191.
5. Gilgun-Sherki Y, Melamed E, Offen D. Oxidative stress induced-
neurodegenerative diseases: the need for antioxidants that penetrate the blood brain
barrier. Neuropharmacology 2001;40(8):959-975.
6. Mark PM. Metal-catalyzed disruption of membrane protein and lipid signaling in
the pathogenesis of neurodegenerative Disorders. Ann. N.Y. Acad. Sci.
2004;1012:37–50.
7. W. G. Tatton, R. Chalmers-Redman, D. Brown et al. Apoptosis in Parkinson's
disease:signals for neuronal degradation.Annals of Neurology2003:53(3):S61–S72.
8. R.J. Castellani, R.K. Rolston, M.A. Smith. Alzheimer disease, Disease-a-Month
2010;56(9):484–546.
9. K. Jomova, D. Vondrakova, et al. Metals, oxidative stress and neurodegenerative
disorders. Molecular and Cellular Biochemistry 2010;345(1-2):91–104.
10. V. Frazzini, E. Rockabrand, et al. Oxidative stress and brain aging: is zinc the link?
Biogerontology 2006;7(5-6):307–314.
11. M.A. Aras and E. Aizenman. Redox regulation of intracellular zinc: molecular
signaling in the life and death of neurons. Antioxidants and Redox Signaling
2011;15(8):2249–2263.
12. S.J. Lee and J.Y. Koh. Roles of zinc and metallothionein-3 in oxidative stress-
induced lysosomal dysfunction, cell death, and autophagy in neurons and
astrocytes. Molecular Brain 2010;3(1):30.
13. G. Zündorf and G. Reiser. Calcium dysregulation and homeostasis of neural
calcium in the molecular mechanisms of neurodegenerative diseases provide
multiple targets for neuroprotection. Antioxidants and Redox Signaling
2011;14(7):1275–1288.
14. J.Wang, L.L. Wen, Y.N. Huan et al. Dual effects of antioxidants in
neurodegeneration: direct neuroprotection against oxidative stress and indirect
protection via suppression of glia-mediated inflammation. Current Pharmaceutical
Design 2006;12(27):3521–3533.
15. Aron L,. Klein. Repairing the parkinsonian brain with neurotrophic factors. Trends
in Neurosciences 2011;34:88–100.
195
 UPDATES ON THE TRANSDIFFERENTIATION OF SKELETAL
MUSCLE CELLS TO ADIPOSE CELLS IN DIABETES MELLITUS

A. Pînzariu1, Allia Șindilar2, Raluca Haliga1, Veronica Mocanu1

University of Medicine and Pharmacy ―Grigore T. Popa‖Iași
Faculty of Medicine; 1 Dept of Pathophysiology; 2 Dept of Anatomy
Correspondence author: Raluca Haliga; [email protected]

Since the mid-‘90s, the age-related ―lack of flesh‖, which has been termed
sarcopenia, indicates a deterioration in muscle quantity and quality, leading to a
gradual slowing of movement, a decline in strength and power, and an increased risk of
falls and fall-related injuries. These features are considered distinctive components of
sarcopenia and they have been incorporated also in the recent definition of the
European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP).
The dynamic balance between anabolic and catabolic status of human skeletal
muscle is related to many factors, such as mechanical and nervous stimuli, age,
hormonal changes, and nutrient intake, which tightly interact to determine muscle
vitality and trophism (A.Pratesi, 2013).
Type 2 diabetes mellitus (DM) is a prevalent disease with substantial morbidity
and mortality, considered as a global health problem with serious economic burdens.
Beside the risks of diabetic patients to develop chronic microangiopathic and
macroangipathic complications, recent studies suggest that diabetes mellitus may be
also associated with increased risk of sarcopenia, which can result in physical disability
and metabolic disorders (Aghili et al., 2014).
The imbalance between adipose tissue and muscle mass is a hallmark of many
disorders, including type 2 DM, obesity and sarcopenia. The formation of muscle, bone
and adipose tissue are complex processes involving the determination of common
precursor cells towards specific differentiation pathways. Transdifferentiation is
defined as the ireversible switch of one type of differentiated cell to another (Shen CN,
2004). A current area of interest is the determination of factors that are able to promote
the transition from one differentiated lineage to another, in particular the
transdifferentiation of muscle cells to adipose tissue.
Skeletal muscle and adipose tissue are key players in the development of insulin
resistance, manifested by decreased insulin-stimulated glucose transport and
metabolism in these tissues. It is known that myogenic cell lines and muscle satellite
cells are capable of transdifferentiating to adipocytes, among other cell types (Hu E,
1995). Thus, the study of transdifferentiation of muscle tissue to fat is highly
applicable to the study of disorders where muscle atrophy and increase in adipose
tissue mass are correlated.

In vitro, the major steps in muscle differentiation can be reproduced with

myoblastic cell lines, such as C2C12 murine myoblast cells. Diferentiation of
adipocytes appears to be controlled by peroxisome proliferator activating receptor-γ
(PPARγ) and the C/EBP families of transcription factors (Kevin J P Ryan, 2013).
PPARγ, a nuclear hormone receptor, is expressed primarily in adipose tissue, and is
induced early in the process of adipose diferentiation. Fatty acids, natural and synthetic
196
agonists of PPARγ, and vitamin D (VitD) deficiency are known to promote
adipogenesis.
One of the factors implicated in the transdifferentiation of sckeletal muscles
into adipocytes is 1,25 dihydroxy vitamin D3. 1,25-Dihydroxyvitamin D (1,25-D3), the
active form of Vit D, is widely recognized for its regulation of calcium and phosphate
homeostasis in relation to bone development and maintenance, and for its calcemic
effects on target organs, such as intestine, kidney, and parathyroid glands. Evidence
from various research has shown that Vit D administration improves muscle
performance and reduces falls in vitamin D-deficient older adults. However, little is
known of the underlying mechanism or the role 1,25-D3 plays in promoting myogenic
differentiation at the cellular and/or molecular level.
Vit D deficiency is an important public health problem worldwide. Until now,
most studies have focused on Vit D status and the incidence of diabetes, while few
have evaluated the relationships between Vit D status and various pathophysiological
and metabolic parameters in patients with type 2 DM (A. G. Pittas, 2010). Results from
recent studies confirm and augment the body of evidence that Vit D deficiency is
alarmingly high among people with diabetes (Amena Sadiya, 2014).
The effects of VitD deficiency are reversible, and studies have shown that VitD
supplementation increases the relative number and size of type II fibres in aged skeletal
muscle, which can improve balance, increase overall muscle strength and ultimately
reduce the incidence of falls (Sato et al. 2005, Moreira-Pfrimer et al. 2009). However,
it is not known what effect VitD supplementation has on fat infiltration within muscle
in diabetes. Indeed, the origin of these adipose cells and the mechanism by which they
mature within muscle remains unclear. It may correspond to aberrant
transdifferentiation of myogenic precursor cells into adipocytes resulting in the
formation of fat within the intermuscular space (Vettor et al. 2009). Certainly
numerous studies have demonstrated that myogenic precursor cells retain the potential
to transdifferentiate towards the adipogenic lineage (Hu et al. 1995, Holst et al. 2003,
Seale et al. 2008, Vettor et al. 2009). Previous work has shown that VitD has potent
effects on both adipogenesis (Blumberg et al. 2006, Kong & Li 2006, Thomson et al.
2007, Zhuang et al. 2007) and myogenesis (Garcia et al. 2011). Most have used
physiologically relevant concentrations of 1,25(OH)2D3, but some have tended to use
high physiological or supraphysiological concentrations.
Vitamin D is a fat-soluble vitamin with hormonal functions, whose serum
concentrations are determined by dietary intake, but also 80% is produced by synthesis
in the skin under the influence of ultraviolet-B radiation from sunlight. It was well
established that obesity is associated with vitamin D deficiency. Low levels of serum
25(OH)D have been attributed to sequestration of vitamin D by the adipose tissue (J.
Wortsman et al., 2009), dilution of ingested by cutaneously synthesized vitamin D in
the enlarged fat mass (A.T. Drincic et al., 2000), reduced release of vitamin D into the
systemic circulation, and low exposure to direct sunlight due to reduce physical
activity (S. Cheng et al. 2010)
Activation of 1,25-D3 enables it to bind to the Vit D receptor (VDR), a type of
nuclear receptor, and thereby regulates transcription of a number of Vit D target genes,
which is thought to be the principal mechanism of action of Vit D. The Vit D receptor
(VDR) is expressed in human muscle tissue, which provides a rationale for a direct role
197
of vitamin D in muscle function. Muscle biopsies in adults with important Vit D
deficiency showed predominantly type II (fast-twitch) muscle, which may help explain
the falling tendency of Vit D-deficient elderly individuals (Snijder MB, 2006). It has
been reported that 1,25-D3 induces genomic effects, leading to the synthesis of new
proteins that affect muscle cell contractility, proliferation, and differentiation (Ceglia
L., 2008). Furthermore, mice lacking the VDR show a skeletal muscle phenotype with
smaller and variable muscle fibers and persistence of immature muscle gene expression
during adult life, suggesting a role of Vit D in muscle development.
Conclusion
Beside the risks of diabetic patients to develop chronic microangiopathic and
macroangipathic complications, diabetes mellitus may be also associated with
increased risk of sarcopenia, which can result in physical disability and metabolic
disorders. Results from recent studies confirm and augment the body of evidence that
Vit D deficiency is alarmingly high among people with DM. The implication of
vitamin D in transdifferentiation could modulate the expresion of the genes involved in
adipogenesis. That is why there is a need for investigation of the effects of active form
of VitD3 on the capacity of diabetic muscle cells to transdifferentiate towards the
myogenic or adipogenic lineages respectively.
AKNOWLEDGEMENTS
This work received financial support through the project ―Program of excellence
in doctoral and postdoctoral research multidisciplinary chronic diseases‖, contract no.
HRD / 159 / 1.5 / S / 133377,beneficiary U.M.F. ―Gr. T. Popa‖ Iasi, financed from the
European Social Fund through the Sectoral Operational Programme Human Resources
Development 2007-2013.
REFERENCES
1. Alessandra Pratesi, Francesca Tarantini, Mauro Di Bari. Skeletal muscle: an
endocrine organ. Clinical Cases in Mineral and Bone Metab 2013; 10(1): 11-14
2. Aghili et al. Body composition in adults with newly diagnosed type 2 diabetes:
effects of metformin Journal of Diabetes & Metabolic Disorders 2014, 13:88
3. Shen CN, Burke ZD, Tosh D. Transdifferentiation, metaplasia and tissue
regeneration. Organogenesis 2004;1:36-44
4. Hu E, Tontonoz P, Spiegelman BM. Transdifferentiation of myoblasts by the
adipogenic transcription factors PPAR gamma and C/EBP alpha. Proc Natl Acad
Sci U S A 1995;92:9856-9860
5. Kevin J P Ryan, Zoe C T R Daniel, Lucinda J L Craggs, Tim Parr, John M
Brameld. Dose-dependent effects of vitamin D on transdifferentiation of skeletal
muscle cells to adipose cells. Journal of Endocrinology (2013) 217, 45–58
6. Snijder MB, van Schoor NM, Pluijm SM, van Dam RM, Visser M, Lips P.
Vitamin D status in relation to one-year risk of recurrent falling in older men and
women. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2980-2985.
7. Ceglia L. Vitamin D and skeletal muscle tissue and function. Mol Aspects Med
2008;29:407-414
8. G. Pittas, B. Dawson-Hughes, ―Vitamin D and diabetes,‖ Journal of Steroid
Biochemistry and Molecular Biology, vol. 121, no. 1-2, pp. 425–429, 2010
9. Amena Sadiya, Solafa M. Ahmed, Sijomol Skaria, Salah Abusnana. Vitamin D
Status and Its Relationship with Metabolic Markers in Persons with Obesity and
198
 Type 2 Diabetes in the UAE: A Cross-Sectional Study. Hindawi Publishing
Corporation. Journal of Diabetes Research, Volume 2014, Article ID 869307
10. Moreira-Pfrimer LD, Pedrosa MA, Teixeira L & Lazaretti-Castro M 2009.
Treatment of vitamin D deficiency increases lower limb muscle strength in
institutionalized older people independently of regular physical activity: a
randomized double-blind controlled trial. Annals of Nutrition and Metab 54 291–
300.
11. Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T & Satoh K 2005 Low-dose vitamin D prevents
muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a
randomized controlled trial. Cerebrovascular Diseases 20187–192.
12. Vettor R, Milan G, Franzin C, Sanna M, De Coppi P, Rizzuto R & Federspil G
2009 The origin of intermuscular adipose tissue and its pathophysiological
implications. Am. J.of Physiology. Endocrinology and Metab. 297 E987–E998.
13. Holst D, Luquet S, Kristiansen K & Grimaldi PA 2003 Roles of peroxisome
proliferator-activated receptors d and g in myoblast transdifferentiation.
Experimental Cell Research 288 168–176.
14. Seale P, Bjork B, Yang W, Kajimura S, Chin S, Kuang S, Scime A, Devarakonda
S, Conroe HM, Erdjument-Bromage H et al. 2008 PRDM16 controls a brown
fat/skeletal muscle switch. Nature 454 961–967.
15. Blumberg JM, Tzameli I, Astapova I, Lam FS, Flier JS & Hollenberg AN 2006
Complex role of the vitamin D receptor and its ligand in adipogenesis in 3T3-L1
cells. Journal of Biological Chemistry 281 11205–11213.
16. Kong J & Li YC 2006 Molecular mechanism of 1,25-dihydroxyvitamin D3
inhibition of adipogenesis in 3T3-L1 cells. American Journal of Physiology.
Endocrinology and Metabolism 290 E916–E924.
17. Thomson B, Ahrens JM, Ntambi JM, DeLuca HF & Clagett-Dame M 2007 2-
Methylene-19-nor-1a-hydroxyvitamin D3 analogs inhibit adipocyte differentiation
and PPARg2 gene transcription. Arch. of Biochem. and Biophysics 460 192–201.
18. Zhuang H, Lin Y & Yang G 2007 Effects of 1,25-dihydroxyvitamin D3 on
proliferation and differentiation of porcine preadipocyte in vitro. Chemico-
Biological Interactions 170 114–123.
19. Garcia LA, King KK, Ferrini MG, Norris KC & Artaza JN 2011 1,25(OH)2
vitamin D3 stimulates myogenic differentiation by inhibiting cell proliferation and
modulating the expression of promyogenic growth factors and myostatin in C2C12
skeletal muscle cells. Endocrinology 152 2976–2986.
20. J. Wortsman, L. Y. Matsuoka, T. C. Chen, Z. Lu, and M. F. Holick, ―Decreased
bioavailability of vitamin D in obesity,‖ The American Journal of Clinical
Nutrition, vol. 72, no. 3, pp. 690–693, 2000.
21. A. T. Drincic, L. A. G. Armas, E. E. van Diest, and R. P. Heaney, ―Volumetric
dilution, rather than sequestration best explains the low vitamin D status of
obesity,‖ Obesity, vol. 20, no. 7, pp. 1444–1448, 2012.
22. S. Cheng, J. M. Massaro, C. S. Fox et al., ―Adiposity, cardiometabolic risk, and
vitamin D status: the framingham heart study,‖ Diabetes, vol. 59, no. 1, pp. 242–
248, 2010.

199
 TRATAMENTUL ACTUAL IN CANCERUL DE RECT JOS SITUAT

V. Scripcariu 1, 2, D.V. Scripcariu1, 2, I. Radu 1, 2Maria-Gabriela Anitei1, 2A.

Pantazescu1, , I. Hutanu1, 2, B. Filip1, 2, A. Gervescu1, B. Gainaru1, Ana Maria
Todosi1, Madalina Gavrilescu1, A. Panuta1, Mihaela Buna1, Bianca Milea1, Ioana
Petcu1, M.Hogea1,N.Ioanid1,R.Vieriu1.
1. Clinica I Chirurgie Oncologica, Institutul Regional de Oncologie Iasi
2. Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Gr. T. Popa‘‘ Iași

INTRODUCERE
Cancerul de rect jos situat este o realitate frecventă şi bine cunoscută la noi în
țară [1], deşi tumora devine simptomatică precoce (prezenţa rectoragiilor) şi accesibilă
examinării clinice (prin tuşeu rectal). După confirmarea anatomo-patologică a
neoplaziei precum şi stadializarea preterapeutică, în funcţie de gradul de invazie loco-
regională (status TNM), pacientul este supus tratamentului chirurgical de primă
intenţie (stadiile incipiente) sau tratamentului neoadjuvant (stadiile local avansate).
Clasificarea clinică TNM (cTNM) realizată prin examen RMN (considerat
―gold standard‖) [2, 3] este criteriul important de decizie pentru aplicarea
tratamentului neoadjuvant precum şi pentru alegerea tehnicii chirurgicale.
Tratamentul neoadjuvant de lungă durată (50,4 Gy administrat în doză de 1,8-
2 Gy timp de 28 zile, asociat cu chimioterapia) este urmat de tratament chirurgical
efectuat la minim 6 săptamâni după sfârșitul radiochimioterapiei. Astfel, tratamentul
chirurgical cu viză curativă pentru neoplasmul rectal jos situat, local avansat este
efectuat după minim 11 săptămâni din momentul diagnosticului.
Răspunsul tumorii la tratamentul neoadjuvant este un factor important de
prognostic.[4] Acest răspuns poate fi variabil, reprezentat de regresie tumorală,
downstaging şi downsize tumoral. Regresia tumorală este apreciată prin evaluarea
anatomo-patologică a raportului fibroză-tumoră. Poate să existe TRG fără downstage
tumoral, aşa cum poate să existe downstage tumoral cu TRG redus. Regresia tumorală
completă reprezintă downstage tumoral ypT0, fiind un factor de prognostic
independent pentru supravieţuirea fără recidivă.
Aplicarea unui tratament multimodal adecvat în cancerul de rect jos situat
îmbunătăţeşte atât prognosticul oncologic al bolii cât şi calitatea vieţii acestor pacienţi.
[5]

MATERIAL ŞI METODE
Este prezentat un studiu retrospectiv de cazuri de neoplasm rectal jos situat
diagnosticate şi tratate în CLINICA I CHIRURGIE ONCOLOGICĂ a
INSTITUTULUI REGIONAL DE ONCOLOGIE IAŞI în perioada mai 2012 – martie
2015. Au fost studiate cazurile de pacienţi diagnosticaţi cu neoplasm rectal ampular
mijlociu şi inferior. Au fost excluse din studiu cazurile de neoplasm de joncţiune recto-
sigmoidiană sau neoplasm de canal anal precum şi cazurile de neoplasm rectal ampular
superior precum şi tumorile rectale altele decât adenocarcinoma (melanom malign,
limfom, tumoră neuroendocrină). Am considerat neoplasm de rect jos situat, tumora
200
localizată la nivelul rectului ampular mijlociu şi inferior- sub 10 cm de marginea anală.
Respectând aceste criterii de includere, respectiv de excludere, am studiat tratamentul
multimodal aplicat în această clinică pentru 252 cazuri de neoaplasm de rect jos situat.
În protocolul de evaluare a acestor pacienţi au fost luate în considerare datele
din foile de observaţie ale pacienţilor, precum şi din buletinul anatomopatologic al
piesei de rezecţie. Deoarece perioada de urmărire a acestor pacienţi a fost scurtă,
nu ne-am propus să evaluăm în cadrul acestui studiu rezultatele la distanţă, explimate
în recidivă locală şi metastaze la distanţă.
Pacienţii au fost direcţionaţi în clinică în urma diagnosticului pozitiv de
neoplasm rectal, stabilit în urma biopsiei tumorale prin rectoscopie/colonoscopie. Toţi
cei 252 pacienţi au fost evaluaţi preterapeutic prin tuşeu rectal, ecografie abdominală şi
radiografie toracică incidenţă postero-anterioară precum şi rectoscopie rigidă sau
colonoscopie flexibilă pentru evaluarea distanţei tumorii faţă de marginea anală
precum şi localizarea tumorii pe peretele rectal. Examenul CT abdomino-pelvin şi
examenul RMN pelvin s-a aplicat pentru o serie de pacienţi, funcţie şi de
disponibilitatea acestor explorări în cadrul serviciului de radiologie, evaluarea RMN
pelvis fiind investigaţia preferată. Atunci când au existat dificultăţi în stadializarea
preterapeutică, au fost efectuate asociat cele 2 investigaţii. Nu s-a efectuat evaluarea
tumorii prin ecografie endorectală. Pentru unii pacienţi, a fost efectuată şi clismă
baritată pentru evaluarea întregului cadru colonic precum şi pentru aprecierea tumorii
rectale.
Stadializarea TNM preterapeutică a tumorii a fost evaluată conform ediţiei a 7-
a a clasificării American Joint Committee on Cancer (AJCC) [6]. În funcţie de stadiul
cTNM, poziţia tumorii şi statusul clinic al pacientului, a fost aplicat tratamentul
neoadjuvant- radioterapie de lungă durată asociată cu chimioterapia.
Radioterapia neoadjuvantă a fost efectuată în cadrul clinicii de radioterapie Iaşi
(accelerator liniar) şi Galaţi (cobaltoterapie). Câmpul de iradiere a fost stabilit prin
examen CT şi a cuprins volumul tumoral, mezorectul de la nivelul promontoriului până
la inserţia muschilor ridicători anali pe peretele rectal, iar posterior până în spaţiul
presacrat. Au fost incluşi în câmpul de iradiere şi ganglionii pelvini evidenţiaţi prin
metode imagistice, precum şi ganglionii obturatori şi ganglionii iliaci externi, atunci
când tumora a fost situată pe peretele anterior rectal. Atunci când s-a intenţionat
prezervarea sfincterului anal, regiunea supusă iradierii a exclus sfincterul anal şi spaţiul
perianal şi ischiorectal. Chimioterapia neoadjuvantă a fost aplicată concomitent
radioterapiei.
Evaluarea imagistică a răspunsului tumorii la tratamentul neoadjuvant a fost
realizată la minim 8 săptămâni de la sfârşitul radioterapiei, prin examen RMN/CT. Au
fost evaluate dimensiunile tumorii, invazia tumorii în peretele rectal şi mezorect,
prezenţa fibrozei postradice precum şi statusul ganglionar postiradiere.
Pentru pacienţii care au primit tratament neoadjuvant, intervenţia chirurgicală a
fost efectuată la 8-12 săptămâni de la sfârşitul radio-chimioterapiei. În funcţie de
localizarea tumorii faţă de sfincterul anal intern, a răspunsului la tratamentul
neoadjuvant (down-stage, down- size) şi condiţiile anatomice locale, s-au practicat
intervenţii chirurgicale cu prezervarea sfincterului anal (rezectii anterioare joase sau)
sau excizii abdomino-perineale de rect extralevatoriană. Timpul perineal al exciziei
abdomino-perineale de rect a fost efectuat în poziţia de procubit (―jack-knife‖), ceea ce
201
a permis, în unele cazuri, excizia coccisului pentru cazurile în care tumora rectală a fost
voluminoasă, condiţiile anatomice nu permit disecţia şi exteriorizarea piesei operatorii
datorită spaţiului perineal limitat sau când tumora a învadat posterior coccisul. Operaţia
Hartmann extinsă cu excizie completă de mezorect a fost folosită pentru tumorile
rectale jos situate pentru care anastomoza nu poate fi efectuată în condiţii de siguranţă
iar excizia abdomino-perineală de rect este o intervenţie chirurgicală cu indicaţie la
limită.
Piesa operatorie a fost studiată în cadrul serviciului de anatomie-patologică şi
s-a evaluat macroscopic şi microscopic, conform ediţiei a 7-a a clasificării American
Joint Committee on Cancer (AJCC). Pentru tumorile supuse tratamentului neoadjuvant,
s-a evaluat scorul Dworak de regresie tumorală.
REZULTATE
 Evaluarea preterapeutică a pacienţilor cu cancer de rect jos situat
Ȋn perioada mai 2012 – martie 2015 au fost operați în Clinica I Chirurgie
Oncologică IROI un număr de 330 pacienți cu tumori maligne de rect. Dintre aceşti
pacienţi, 10 cazuri (3,3%) au fost tratate chirurgical cu viză paliativă, realizându-se
colostomie terminală sau laterală, datorită invaziei local avansate şi prezenţei
metastazelor (hepatice sau carcinomatoză peritoneală) sau comorbidităţilor importante
asociate. Din cei 320 pacienţi cu intervenţii chirurgicale cu viză de radicalitate
oncologică, 3 pacienţi au avut tumori maligne altele decît adenocarcinom. Pacienţii cu
tumori rectale jos situate au predominat în lotul de studiu (81,55%).

Tabel I. Caracteristicile demografice şi clinice

Vârsta (ani) 63,42± 7,38 (38-82)

Sex
M [n (%)] 163 (64,68)
F [n (%)] 89 (35,32)
Clasificarea preterapeutică (cTNM)
T1, Tis [n (%)] 4 (1,58)
T2 [n (%)] 37 (14,68)
T3 [n (%)] 179 (71,03)
T4 [n (%)] 32 (12,70)
N0 [n (%)] 79 (31,35)
N+ [n (%)] 158 (62,7)
Nx [n (%)] 15 (5,95%)
M1 [n (%)] 43 (17,07%)

Localizarea tumorii* (cm) 7,7± 0,9 (4-12)

Evaluarea loco-regională preterapeutică a tumorii s-a efectuat prin examen
RMN pelvin pentru 62,7% pacienţi iar examenul CT pentru 45,2%. Atunci când au
202
existat dificultăţi în stadializarea preterapeutică, au fost efectuate asociat cele 2
investigaţii. Răspunsul imagistic la tratamentul neoadjuvant a fost apreciat prin examen
RMN în 89% din cazuri. Evaluarea funcţiei sfincterului anal a fost realizată prin
anamneză şi prin tuşeu rectal. Caracteristicile demografice şi clinice ale pacienţilor
sunt prezentate în tabelul precedent.
 Tratamentul neoadjuvant în cazul pacienţilor cu cancer rectal local avansat
Au fost supuşi tratamentului neoadjuvant un număr de 107 pacienţi, un singur
pacient a avut radioterapie de scurtă durată (5X5 Gy) urmată de tratament chirurgical
la 7 zile de la începerea radioterapiei. Pentru 77 de pacienţi (30,55%) s-a asociat şi
chimioterapia neoadjuvantă care a constat în capecitabină administrată oral pentru 69
pacienţi (89,6%), cu o doză de 1650 mg/m2 pe zi şi alte regimuri bazate pe
fluoropirimidine, pentru 8 pacienţi. Doza totală de radioterapie a variat între 41,4 Gy şi
55,8 Gy, cu o doză pe fracţie ce a variat între 1,8 şi 2 Gy, 5 zile pe săptămână, timp de
5 sau 6 săptămâni, utilizând Acceleratorul Liniar Clinac 2100, cu fotoni 10 MV din
cadrul Clinicii Radiologie IROI şi cobaltoterapie în 2 cazuri la Clinica Radiologie
Galaţi. Doi dintre pacienţi au avut tratament neoadjuvant în străinătate.
Evaluarea imagistică a răspunsului la tratamentul radio-chimioterapic s-a
efectuat la 8 săptămâni de la terminarea tratamentului, prin tuşeu rectal şi examen
RMN pelvin, evaluând gradul de remisiune a dimensiunilor tumorii precum şi statusul
ganglionar. Ecografia de arie hepatică a evidenţiat metastaze hepatice pentru 4
pacienţi, care nu au fost vizualizate la investigaţiile iniţiale iar radiografia toracică
a evidenţiat metastază pulmonară pentru 2 cazuri, confirmate apoi prin examen CT.
Examenul RMN pelvin a evidenţiat o evoluţie favorabilă a tumorii şi a
ganglionilor la tratament neoadjuvant în sens de down-size şi down-stage tumoral
pentru 72 pacienţi (67,92%).
 Tratamentul chirurgical al pacienţilor cu cancer de rect jos situat
Intervenţia chirurgicală a fost efectuată după un interval de timp ce a variat
între 41 şi 204 zile de la terminarea tratamentului neoadjuvant, cu o valoare medie
de 50,25 ±12,45 zile. Pentru un pacient, reevaluarea imagistică şi bioptică a evidenţiat
răspuns complet clinic, cu reapariţia de cellule tumorale în zona de cicatrice
postiradiere după 200 zile, ceea ce a impus intervenţia chirurgicală.
Intervenţiile chirurgicale de prezervare a sfincterului anal au fost efectuate
pentru 71 cazuri (28,17%). În 7 cazuri s-a realizat anastomoză manuală iar în 64
cazuri anastomoza s-a realizatmecanic. Stoma de protecţie a fost realizată în 20
cazuri (16 ileostomii laterale tip Brooke şi 4 colostome pe colon transvers) şi a fost
închisă la 6-8 săptămâni. Excizia transanală pentru tumori T1 sau Tis a fost efectuată în
4 cazuri, fără recidivă locală până în prezent.
Operaţie de tip Hartmann cu excizie completă de mezorect s-a efectuat pentru
77 cazuri (30,55%) cu refacerea continuităţii digestive după tratament chimioterapic
adjuvant în 13 cazuri (16,88%) prin anastomoză mecanică. Excizia abdomino-
perineală de rect extralevatoriană a fost efectuată pentru 100 cazuri (39,68%), iar
ablaţia de coccis în 45 cazuri. Pentru tumori rectale local avansate, cu invazia
organelor vecine s-au efectuat excizii largi, multiorgan, inclusive cu cistectomie totală
şi conduit ileală tip Bricker în 2 cazuri.

203
 Evaluarea anatomo-patologică a piesei de rezecţie
Stadializarea anatomo-patologică a pieselor de rezecţie este prezentată în Fig. 1.

Fig. 1 Stadializarea anatomo-patologică a piesei operatorii

Răspunsul total la tratamentul neoadjuvant (CR) a fost prezent în 6 cazuri

(5,66%), pentru pacienţi care au avut tratament radioterapic asociat cu
chimioterapia, iar intervenţia chirurgicală a fost efectuată după 7 săptămâni de
la terminarea tratamentului neoadjuvant.

Fig 2. Gradul de regresie tumorală postiradiere conform scorului Dworak

Numărul ganglionilor examinaţi a variat între 2 şi 59 de ganglioni, cu o valoare

medie de 14,64 ganglioni (+/- 7,77SD). Dintre aceştia, numărul maxim de ganglioni

204
pozitivi examinaţi pe o singură piesă operatorie a fost de 43 ganglioni (43 ganglioni
pozitivi din 46 ganglioni examinaţi). Pentru 198 de pacienţi au fost găsiţi şi examinaţi
un număr de peste 12 ganglioni.
Calitatea exciziei mezorectului a fost evaluată de către anatomo-patolog pentru
231 de pacienţi. Dintre aceştia, 204 de cazuri (80,95%) au prezentat excizia
mezorectului în planul fasciei iar 27 cazuri au prezentat incizuri pe suprafaţa
mezorectului, fiind apreciate ca fiind mici incizuri pentru 10 cazuri şi numeroase
incizuri, pentru un număr de 17 cazuri. Pentru cei 106 pacienţi care au avut tratament
neoadjuvant (radio+ chimioterapie) s-a apreciat gradul de regresie tumorală conform
scorului Dworak. (Fig 2). Complicaţiile imediate postoperatorii au fost reprezentate de:
fistule anastomotice – 1 caz, fistulă recto-vaginală – 3 cazuri, disfuncţii urinare – 4
cazuri. După o supraveghere de 28 luni, recidivele locale după rezecţiile anterioare
foarte joase de rect au fost întâlnite la 3 cazuri iar după excizie abdomino-perineală la
2 cazuri.
DISCUŢII
Managementul pacienţilor cu neoplasmul de rect jos situat a fost realizat prin
participarea specialiştilor chirurgi, gastro-enterologi, anatomo-patologi, radiologi
specialişti în diagnostic imagistic, oncologi medicali, radioterapeuţi. [7, 8]
Evaluarea preterapeutică a pacienţilor a fost realizată cu ajutorul examenelor
moderne de diagnostic şi stadializare - CT şi RMN [9]. Ecografia endorectală [10, 11]
ar fi fost utilă în evaluarea tumorilor în stadiul incipient, gradul de invazie în mucoasă
şi submucoasă împreună cu evaluarea ganglionilor loco-regionali ar fi putut permite o
excizie locală a tumorilor în stadiul T1-2, evitând morbidităţile perioperatorii sau, în
unele cazuri, intervenţie chirurgicală de excizie a sfincterului anal.
Radioterapia short course a fost aplicată doar unui singur pacient – stadiul
cT2N1. Intervenţia chirurgicală efectuată în ziua 7 de la începerea radioterapiei nu a
fost îngreunată de efectul radiaţiilor asupra ţesuturilor din pelvis.
Tratamentul chirurgical a fost aplicat conform stadiului cTNM şi poziţiei
tumorii faţă de marginea anală [12]. Operaţia Hartmann extinsă cu excizie completă de
mezorect [13] a fost tehnica chirurgicală folosită atunci când anastomoza a fost
considerată nesigură ca şi tehnică chirurgicală sau nesigură din punct de vedere
oncologic. Această intervenţie chirurgicală a evitat timpul perineal al unei excizii
abdomino-perineale, precum şi morbiditatea aferentă. În plus, această intervenţie a
permis refacerea continuităţii digestive pentru un număr de 13 pacienţi cu neoplasm de
rect ampular mijlociu.
Prezervarea sfincterului anal a fost posibilă într-un număr mare de cazuri
datorită accesului la aparatură pentru sutură mecanică (majoritatea anastomozelor au
fost efectuate mecanic). [14] Protejarea anastomozei s-a realizat în cazuri selecţionate.
Exenteraţia pelvină efectuată pentru 2 pacienţi este o soluţie chirurgicală
pentru cazuri selecţionate, în absenţa bolii metastatice, în vederea creşterii calităţii
vieţii şi a prognosticului oncologic al pacientului.
Evaluarea gradului de regresie tumorală la tratament neoadjuvant este un factor
de prognostic important, având rol în decizia tratamentului adjuvant. [15]
CONCLUZII
Cancerul de rect reprezintã o provocare chirurgicalã majorã, majoritatea
cazurilor prezentate în momentul diagnosticului se prezintă în stadii local avansate
205
(stadiul III). Tratamentul neoadjuvant trebuie aplicat după o evaluare locală
şi un bilanţ de extensie complet al tumorii. Evaluarea preoperatorie a tumorii rectale
este importantă în alegerea procedeului chirurgical. Răspunsul tumorii la tratament
neoadjuvant este un factor independent de prognostic pentru cancerul de rect jos situat,
local avansat.
Bibliografie
1.Dumitrescu A, Bălan Gh. Cancerul colorectal – Considerații asupra tendințelor
evolutive ale profilului epidemiologic și anatomoclinic. Rev Med Chir. 2011. 115:692-
699
2.Videhult P, Smedh K, Lundin P, Kraaz W. Magnetic resonance imaging for
preoperative staging of rectal cancer în clinical practice: high accuracy în predicting
circumferential margin with clinical benefit. Colorectal Dis. 2007, 9(5):412-419.
3.Jhaveri KS, Sadaf A. Role of MRI for staging of rectal cancer. Expert Rev Anticancer
Ther. 2009, 9(4):469-481.
4.Vecchio FM, Valentini V, Minsky BD, Padula GD, Venkatrama, The relationship of
pathologic tumor regression grade (TRG) and outcomes after preoperative therapy in
rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005, 62(3):752-760
5.Cervantes A., Chirivella I, Rodriguez-Braun E. A multimodality approach to
localized rectal cancer Annals of Oncology , 2006 17 (Supplement 10): x129–x134
6.Benson AB 3rd, Bekaii-Saab T, Chan E, Chen YJ, Choti MA, Cooper HS et al.
Rectal cancer. J Natl Compr Canc Netw 2007; 5 (9):940–981
7.Nagtegaal ID, van Krieken HJM. The multidisciplinary treatment of rectal cancer:
pathology. Ann Oncol 2007; 18(suppl_9): ix122-ix126
8.Ruhstaller T, Roe H, Thurlimann B, Nicoll JJ. The multidisciplinary meeting: an
indispensable aid to communication between different specialties. Eur J Cancer 2006;
42(15) :2459–2462
9.Kwok H, Bissett IP, Hill GL. Preoperative staging of rectal cancer. Int J Colorectal
Dis 2000; 15(1): 9–20
10.Shami VM, Parmar KS, Waxman I. Clinical impact of endoscopic ultrasound and
endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in the management of rectal
carcinoma. Dis Colon Rectum 2004;47(1):59–65
11.Harewood GC. Assessment of clinical impact of endoscopic ultrasound on rectal
cancer. Am J Gastroenterol 2004;99(4):623-627.
12.Gérard J.P. Contact X-Ray therapy, In: Brian G. Czito, Willett C. Rectal Cancer:
International Perspectives on Multimodality Management ed. Humana Press, 2010;
266-275
13.Sverrisson I, Nikberg M, Chabok A, Smedh K. Hartmann's procedure in rectal
cancer: a population-based study of postoperative complications Int J Colorectal Dis.
2015, 30(2):181-6.
14.Gerard J-P, Rostom Y., Gal J., Benchimol D., Ortholan C. Can we increase the
chance of sphincter saving surgery in rectal cancer with neoadjuvant treatments:
Lessons from a systematic review of recent randomized trials, Critical Reviews in
Oncology/Hematology, 2012, 81(1): 21–28
15.Rodel C., Martus P., Papdoupolos T., Füzesi L., Klimpfinger M., et al. Prognostic
significance of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy for rectal
cancer. J Clin Oncol;2005; 23(34):8688-8698.
206
 IMPLANT COCHLEAR REALIZAT LA UN COPIL CU MULTIPLE
EPISOADE DE MENINGITĂ ÎN ANTECEDENTE

, ,
Universitatea de Medicină și Farmacie ―Grigore T. Popa‖ Iași
Facultatea de Medicină
1. Departamentul de Știinte Morfo-Funcționale,
2. Spitalul Clinic de Recuperare Iasi, Clinica ORL
Autor de corespondență. Email : [email protected]

Meningita reprezintă o afecțiune rar întâlnită la copii [1], dar cu un impact

major, punând în pericol viața copilului. Defectele congenitale sau dobândite ale bazei
craniului sau ale coloanei vertebrale, focarele de infecție parameningeale precum și
stările imunodeficitare sunt cauze frecvente de meningită recurentă .
Hipoacuzia este sechela cea mai frecventă a meningitei [2] precum și a
fracturilor osului temporal, fapt pentru care în aceste cazuri se indică efectuarea
testelor auditive în scopul depistarii hipoacuziei. Deficitul auditiv după episoadele de
meningită se poate instala direct prin extinderea infecției din spațiul subarahnoidian
prin apeductul cochlear sau prin canalul auditiv intern către urechea internă conducând
la aparitia labirintitei și consecutiv la lezarea celulelor ciliate și implicit la surditate
[3,4] .Componentele peretelui celular bacterian stimulează eliberarea de citokine,
inclusiv a factorului de necroză tumorală a (TNF-a) și a interleukinei-1 (IL-1),
declanșând un puternic raspuns inflamator care la rândul său produce leziuni la nivelul
cohleei [5,6]. Deficitul auditiv se poate instala și indirect , secundar obstrucției
vasculare produsă de embolii septici care induc leziunile ischemice de la nivelul
cochleei [7]. Explorarile imagistice precum rezonanța magnetică nucleară (RMN) și
computer tomografia (CT) au un rol important în evaluarea preoperatorie a urechii a
nervului cochlear permitand caracterizarea variantelor anatomice si a malformatiilor
care pot influența decizia de implantare. Cele mai multe anomalii cochleare permit
realizarea implantarii cochleare, dar prezența unei malformații crește riscul, de aparitie
postoperatorie a meningitei bacteriene. Un alt aspect important pentru implantare este
reprezentat de osificarea cochleei ca rezultat al meningitei bacteriene, care limitează
sau chiar face imposibila inserarea electrodului în cochlee [8]. Astfel în cazul
pacientilor cu surditate post-meningitica este recomandabil ca implantarea cochleara
să se realizeze cât mai rapid, de preferat înainte de debutul osificarii cochleare [9].
Prezentarea cazului. În lucrarea de față este prezentat cazul unui copil de 4 ani
diagnosticat cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală, formă profundă. Din istoricul
bolii reiese că la vârsta de 2 ani a suferit un traumatism cranio-cerebral prin cădere de
la 5-6 metri urmat la 2 luni de un prim episod de meningită cu Streptococcus
pneumoniae. La examenul CT cranio-cerebral nativ s-au identificat multiple traiecte de
fractură la nivelul sinusurilor maxilare, a peretelui medial al orbitei bilateral și la nivel
etmoidal bilateral; hemosinus maxilar și etmoidal bilateral. De asemenea, a fost
descris un traiect de fractură la nivelul osului temporal drept După un an și episoade
repetate de meningită (9 episoade), copilul este diagnosticat cu fistulă LCR fronto-
etmoidală. Se intervine chirurgical. Intraoperator se identifică o fractură etmoidală și

207
frontală paramediană dreaptă la nivelul etajului anterior al bazei craniului însoțită de
ruptura durei mater bazale. Se refac planurile anatomice. Tot în aceiași perioadă
copilul este depistat cu hipoacuzie neurosenzorială bilaterală și i se recomandă
protezare auditivă bilaterală cu proteze digitale convenționale. În momentul internării in
clinica ORL copilul prezenta hipoacuzie neurosenzoriala bilaterală formă profundă de etiologie
cel mai probabil mixta, postraumatică și postmeningitica. Menționăm că până la vârsta de 2 ani
copilul auzea, lucru demonstrat de faptul că vorbea și repeta orice cuvânt, iar în momentul
internarii știa doar ―mama‖, ‖tata‖ și ―apa‖. În antecedentele heredo-colaterale nu sunt
semnalate cazuri de surditate. Din antecedentele personale reținem că a fost născut la termen
(38 saptămâni) prin cezariană (datorita unui prolaps de cordon ombilical) și scorul Apgar de 7.
Testele audiologice efectuate: timpanogramă normală - curba tip A bilateral,
otoemisiuni acustice (OEA) - absente bilateral, potențiale de stare stabila evocate
auditiv (ASSR - Auditory Steady State Response) cu căști insert au permis precizarea
diagnosticului de hipoacuzie neurosenzorială bilaterala forma profundă, potentialele de
trunchi cerebral evocate auditiv (PEA) au indicat absența răspunsului la stimuli de 100
dB bilateral și probele vestibulare normale permit încadrarea în criteriile pentru
implant cochlear și continuarea explorărilor paraclinice în vederea intervenției
chirurgicale. În cadrul examenului local ORL la bucofaringoscopie se identifică o
ușoară hiperemie la nivelul pilierilor anteriori și hipetrofie de grad 2 a amigdalelor
palatine care apar criptice, treneu mucos pe peretele posterior al orofaringelui. Restul
examenului local este în limite normale.
Analizele sanguine în momentul internarii au fost in limite normale.
Examenul CT cranio-cerebral nativ identifică pe urechea stângă: prezenta
fibrozei la nivelul lumenului canalelor semicirculare, interesându-le parțial și de
asemenea, prezența fibrozei la nivelul turului bazal al cochleei ce continuă până la
nivelul turei apicale, fereastra rotundă parțial obturată. Celulele mastoidiene și căsuta
timpanului nu prezintă îngroșări de mucoasă iar lanțul osicular are topografie și
morfologie în limite normale. La nivelul urechii drepte: canalul semicircular lateral
apare fibrozat parțial în porțiunea mijlocie, se vizualizează o discretă dislocare a
cochleei iar celulele mastoidiene și urechea medie sunt obliterate cvasicomplet prin
îngroșare de mucoasă și secreții, care manșonează lanțul osicular aparent integru. La
nivelul stâncii temporale drepte se poate identifica un traiect transversal de fractură.
Conductele auditive interne de aspect normal, simetrice. Sinusurile paranazale sunt
vizibile parțial , cele sfenoidale în curs de formare, cel drept complet obliterat prin
îngroșare de mucoasă, cel stâng cu îngroșare neuniformă a mucoasei. Pintene septal
nazal stâng. Secreții în cantitate redusă în fosele nazale și în rinofaringe. Ușoară
hipertrofie a amigdalei faringiene, cu contur crenelat și dimensiuni de 9/14/22 mm.
La examenul RMN cranio-cerebral fără substanță de contrast cisternele bazale
apar libere, trunchiul cerebral, fosa posterioară, sistemul ventricular, emisferele
cerebrale precum și orbita, conținutul orbitar, chiasma optică ,hipofiza au aspect
normal. Se constată obliterarea celulelor mastoidiene drepte cu secreții, aspect sugestiv
pentru mastoidită dreaptă, casuta timpanului si urechea interna internă normale
bilateral. Se indică de rutină ecografia abdominala, electrocardiograma și radiografia
toracică, care, în acest caz nu aduc date suplimentare.
Analizând toate aceste informatii se decide și se realizează implantarea
parțială (cochlee fibrozata) a cochleei stângi cu un implant de tip Cochlear Contour
208
Advance. Intraoperator, după inserția portelectrodului s-a verificat impedanța
electrozilor și s-a testat raspunsul nervului audtiv.
Postoperator s-a efectuat radiografia de control pentru verificarea poziției
portelectrodului la nivelul cochleei.
Discuții. Un procent de peste 10% dintre copiii care prezintă cel puțin un
episod de meningită bacteriană acută vor avea un grad de hipoacuzie permanentă
unilaterală sau bilateral prin interesare cochleară. Lipsa de afectare a nervului auditiv
face posibilă implantarea cochleară .
Un procent de aproximativ 70% dintre copiii cu hipoacuzie neurosenzorială
profundă postmeningitică prezintă un anumit grad de osificare cochleară, cel mai
frecvent fiind afectată baza cochleei iar cel mai puțin partea apicală [10,11].
Infectia din spațiul subarahnoidian poate ajunge la nivelul cochleei pe două
căi. Apeductul cochlear este un posibil canal, aceasta avându-și traiectul de la nivelul
spațiului subarahnoidian al fosei craniene posterioare, chiar sub deschiderea
conductului auditiv intern, prin osul temporal, la rampa timpanică a spirei bazale a
cochleei adiacent membranei ferestrei rotunde. De obicei acesta este mai scurt și
deschis la copil, ceea ce explică apariția mai frecventă a surdității postotită la copil.O
altă cale prin care infecția poate intra în cochlee este de-a lungul nervului cochlear și a
columelei prin intermediul canalelor perineurale și perivasculare.
În cazul meningitei recurente, cel mai adesea există o comunicare anatomica
congenitală sau câștigată între spațiul subarahnoidian și o cavitate a organismului (fose
nazale sau ureche medie). Un defect anatomic clasic este reprezentat de fractura de
bază de craniu. Procesul infecțios poate produce o reacție cu o creștere exagerată de os
nou, ducând la osteogeneză cochleară [12]. Conform unor studii din literature,
osificarea cochleară începe cu a treia saptamână de la episodul de meningită, cand se
produce stabilizarea leziunilor de la nivelul cochleei. Se pare că de la acest moment
hipoacuzia –daca s-a instalat – devine stabilă. Testarea audiologica efectuata la 2
saptămâni de la debutul bolii va permite evaluarea cu acuratețe a funcției auditive.
Diagnosticul de hipoacuzie neurosenzoriala profundă impune implantarea cochleară
bilaterală imediată pentru îmbunătățirea performațelor auditive [13]. Există studii ce
nu recomandă o amânare a plasării implantului cochlear mai mult de 3 luni datorită
osificării progresive a cochleei care poate impiedica implantarea [14].
Studiile realizate în cazul copiilor implantați cochlear pentru hipoacuzie
neurosenzoriala profundă postmeningitică în care s-au analizat percepția vorbirii și
gradul de reproducere al cuvintelor au arătat faptul că acestea se îmbunătățesc
semnificativ după activarea implantului, gradul de osificare cocheara părând a nu
influența dezvoltarea limbajului [10]. Acești copii pot obține chiar o mai bună
percepție a vorbirii decât cei cu o surditate congenitală [15]. Un alt factor important in
procesul de achizitie și dezvoltare al limbajului îl constituie experiența auditivă
anterioară episoadelor de meningită aceasta constituid un avantaj [16].
Rezultatele obținute în urma explorărilor imagistice sunt importante pentru
alegerea urechii de implantat, avâd un rol determinant în succesul intervenției
chirurgicale si a rebilitarii vocale postimplant.
Concluzii. Implantul cochlear a fost realizat, în cazul de față la doi ani distanta
de la producerea traumatismului cranian și a primului episod de meningita. Aparitia

209
fibrozei la nivelul lumenului cochlear a permis inserția partială a portelectrodului.
Experienta auditiva anterioara a copilului reprezinta un avantaj pentru dezvoltarea
viitoare a limbajului. Este importanta depistarea precoce a surditataii postmeningitice
în vederea realizării implatarii cochleare pentru a mări șansele reabilitării auditive.
Bibliografie:
1. Wang HS, Kuo MF, Huang SC. Diagnostic approach to recurrent bacterial
meningitis in children. Chang Gung Med J 2005; 28: 441-52.
2. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C, Progression of hearing loss in experimental
pneumococcal meningitis: correlation with cerebrospinal fluid cytochemistry. J
Infect Dis 1993; 167(3):675-83.
3. Tarlow MJ, Comis SD, Osborne MP .Endotoxin induced damage to the cochlea in
guinea pigs. Arch Dis Child. 1991 Feb;66(2):181-4.
4. Dodge PR, Davis H, Feigin RD et all. Prospective evaluation of hearing
impairment as a sequelae of acute bacterial meningitis. N Engl J Med. 1984 Oct
4;311(14):869-74.
5. Aminpour S, Tinling SP, Brodie HA.Role of tumor necrosis factor-[alpha] in
sensorineural hearing loss after bacterial meningitis. Otol Neurotol. 2005
Jul;26(4):602-9
6. Adams JC. Clinical implications of inflammatory cytokines in the cochlea: a
technical note. Otol Neurotol. 2002 May;23(3):316-22.
7. Hugosson S, Carlsson E, Borg E,et all. Audiovestibular and neuropsychological
outcome of adults who had recovered from childhood bacterial meningitis. Int J
Pediatr Otorhinolaryngol. 1997 Dec 10;42(2):149-67.
8. Young JY, Rien ME, Young NM. Preoperative imaging of sensorineural hearing
loss in pediatric candidates for cochlear implantation. Radiographics. 2014 Sep-
Oct;34(5):E133-49.
9. Durisin M, Büchner A, Lesinski-Schiedat A, . Cochlear implantation in children
with bacterial meningitic deafness: The influence of the degree of ossification and
obliteration on impedance and charge of the implant. Cochlear Implants Int. 2014.
10. Rotteveel LJ, Snik AF, Vermeulen AM, Mylanus EA. Three-year follow-up of
children with postmeningitic deafness and partial cochlear implant insertion. Clin
Otolaryngol. 2005;30(3):242–8.
11. Bhatt SM, Lauretano A, Cabellos C et all.Progression of hearing loss in
experimental pneumococcal meningitis: correlation with cerebrospinal
fluidcytochemistry. J Infect Dis. 1993 Mar;167(3):675-83.
12. Dodds A, Tyszkiewicz E, Ramsden R. Cochlear implantation after bacterial
meningitis: the dangers of delay. Arch Dis Child. 1997;76(2):139–40.
13. Durisin M, Arnoldner C, Stover T, Lenarz T, Lesinski-Schiedat A. Audiological
performance in cochlear implanted patients deafened by meningitis depending on
duration of deafness. Eur Arch Otorhinolaryngol.2008;265(4):381–8
14. Ajalloueyan M, Amirsalari S, Afsharpeyman Sh. Bilateral Cochlear Implantation
in Meningitis, Is it Mandatory? A Case Report. Iran Red Crescent Med
J.2012;14(8):495-6.
15. Mitchell TE, Psarros C, Pegg P, Rennie M, Gibson WP. Performance after
cochlear implantation: a comparison of children deafened by meningitis and
congenitally deaf children. J Laryngol Otol.2000;114(1):33–7.
210
 MECANISME IMUNOFIZIOPATOLOGICE CARE INFLUENTEAZA
DEZVOLTAREA ALERGIILOR ALIMENTARE

Dr Victor Turcanu
King's College London, Division of Asthma, Allergy and Lung Biology, London,
UK. E-mail: [email protected]

Mecanismele imunofiziopatologice care influenteaza dezvoltarea alergiilor

alimentare sunt in prezent insuficient cunoscute. Alergiile alimentare sunt relativ rare
in Europa de est, inclusiv in Romania, in comparatie cu tarile din vestul Europei sau
Statele Unite ale Americii. Pe de alta parte, cresterea prevalentei alergiilor in tarile din
vestul Europei a avut loc in decursul ultimilor 40-50 de ani, pe fondul unor modificari
complexe din mediul inconjurator, posibil asociate cu dezvoltarea economica. Un
proces asemanator pare a avea loc in prezent in China, unde dezvoltarea economica din
ultimii ani este corelata cu o crestere semnificativa a alergiilor. Aceste corelatii
sugereaza ca in viitor si Romania ar putea fi afectata de o crestere semnificativa a
prevalentei bolilor alergice. In aceasta situatie, studiile privind mecanismele
imunofiziopatologice care influenteaza dezvoltarea alergiilor alimentare si posibilele
interventii care ar putea preveni aceste alergii ar putea deveni extrem de relevante.
Dintre alergiile alimentare, alergia la arahide este deosebit de importanta pentru ca
reprezinta o cauza frecventa de soc anafilactic cu potential letal. Alergia la arahide
impune dificultati psihosociale și economice semnificative asupra pacienților și
familiilor lor, legate de regimul alimentar strict, evitarea activitatilor de grup etc.
Prevalența alergiei la arahide in randul copiilor din tarile occidentale s-a dublat în
ultimii 10 ani, ajungand la 1.4-2% in diferite populatii. Alergia la arahide apare in
copilarie și, de obicei, persista la varsta adulta.
Timp de mulți ani, ghidurile clinice au recomandat evitarea alimentelor
alergene, inclusiv arahidele, în dietele mamelor în timpul sarcinii și alăptării și in cazul
sugarilor cu risc ridicat. Cu toate acestea, studiile eliminarea alergenilor alimentari nu
au reușit în mod constant, prevenirea alergiilor alimentare mediate de catre IgE. Mai
recent, recomandările pentru evitarea alergenilor au fost retrase deorarece s-a constatat
că nu există dovezi suficiente pentru a le susține.
De exemplu, s-a observat intr-un studiu care compara alergia la arahide la
10000 de copii că elevii din Marea Britanie au un risc de 10 ori mai mare de a dezvolta
alergie la arahide, comparativ cu copiii israelieni (Du Toit si colaboratorii, 2008).
Această observație poate fi corelata cu o diferență semnificativa privind introducerea
timpurie a arahidelor in alimentatie. Astfel copii din Marea Britanie nu consuma de
regula arahide în primul an de viață în timp ce consumul săptămânal median al
sugarilor israelieni este de 6g de protein de arahide. Acest lucru sugereaza ca
introducerea timpurie a arahide in dieta poate preveni dezvoltarea alergiei la arahide.

211
Totusi, factorii fiziopatologici implicati nu sunt in prezent cunoscuti astfel incat nu se
știe de ce unii copii dezvolta alergie la arahide în timp ce altele nu. Rolul factorilor
genetici este dovedit, de exemplu, prin rezultatele unui studiu care a implicat perechi
de gemeni (Sicherer si colaboratorii, 2000) care au arătat că concordanță pentru alergie
la arahide a fost 64,3% în perechi de gemeni monozigoți (n = 14), dar numai 6,8% în
cele dizigoți (n = 44). Cu toate acestea, rolul determinant al mediului este susținut de
creșterea rapidă a prevalenței alergie la arahide în ultimele decenii (mult mai
importante decât orice eventuală modificare genetică în populația). Mai mult, faptul că
persoanele care devin alergice la arahide posedă capacitatea de a deveni tolerante la
cele mai multe dintre celelalte alimentele pe care le consuma demonstrează că nu au
defecte genetice care ar putea afecta toate reactiile la alimente, indiferent de specificul
lor. Dintre mecanismele fiziopatologice implicate in alergiile alimentare, toleranța
orală este un fenomen imunologic incomplet înțeles prin care lipsa unui raspuns
imunitar specific poate fi indusa prin administrarea antigenului pe cale orală. Acesta a
fost încercat în studiile umane pentru boli autoimune, cu rezultate greu inerpretabile.
Mai multe studii au evaluat consumul de arahide ca terapie la copiii si adultii alergici,
cu rezultate variabile. Din aceasta cauza recomandarile privind diversificarea dietei
copiilor nu sunt pentru moment bazate pe rezultate definitive ale unor studii clinice
randomizate. Evitarea consumului de arahide a fost recomandata în multe țări pentru
prevenirea alergiei. În Marea Britanie de exemplu, copiii cu risc crescut (atopici) au
fost sfătuiți să evite arahidele in primii trei ani de viata dar prevalenta acestei alergii a
continuat sa creasca. Acest fapt ridica posibilitatea ca evitarea arahidelor pot promova
dezvoltarea de alergie la arahide, prin prevenirea inducerii toleranței orală la sugarii
expusi la niveluri ridicate de arahide din mediu.
Mai mult decât atât, există dovezi că prevalența de alergie la arahide este
scăzuta în țările în care copiii sunt hrăniți de la o vârstă fragedă cu alimente care contin
arahide. Într-adevăr, observațiile clinice din țările din Asia de sud-est și Africa, unde
arahidele sunt consumate în cantități mari in timpul copilariei, în diferite forme,
sugereaza ca prevalenta alergiei la arahide este mai mica. Unul dintre cele mai
importante mecanisme fiziopatologice propuse pentru scaderea prevalentei alergiei la
arahide este inducerea raspunsului imun dominat de limfocite T reglatoare. Acestea
induc supresia proliferării și a producerii de citokine de către celulele T ca răspuns la
alergeni. Mai mult decât atât, limfocitele T reglatoare suprima si raspunsurile la polen
care reprezinta un alt mecanism alergic. Aceste date ridica posibilitatea ca raspunsurile
Th2 la alergene, care conduc la producția de IgE la subiecții atopici, pot rezulta din
insuficienta supresiei imune de către celulele T reglatoare.

Conceptul de limfocite T reglatoare implicate în procesul de stabilire a toleranței

la alergeni este susținută de date care au demonstrat că există o frecvență crescută a
acestor celule în sângele periferic la subiecți non-atopici in comparatie cu cei cu atopie
212
(Akdis M și colaboratorii, 2004). Mai mult decât atât, Karlsson și colaboratorii (2004)
au arătat recent că si copiii la care alergia la laptele de vacă s-a vindecat spontan au in
circulatie celule T reglatoare specifice pentru alergenii din lapte iar aceste cellule pot
inhiba răspunsurile imune specific in vitro.
Un alt mecanism imunofiziopatologic implicat in prevenirea alergiilor
alimentare prin consumul precoce de alimente alergenice este epizarea raspuunsului
imun. Modelele murine de toleranță orală la antigene alimentare care implica acest
mecanism au fost stabilite folosind doze alimentare mari de alergen si au sugerat că
toleranța poate fi realizată prin epuizarea clonală a limfocitelor-T alergen specifice. Cu
toate acestea, copiii care sunt clinic toleranti la arahide au totuși un număr redus de
celule T circulante specifice pentru alergenele din arahide.
Un alt mecanism imunofiziopatologic implicat in persistenta alergiilor,
inclusive alergia la arahide, este prezentarea antigenica facilitate de IgE. Prezentarea
alergenelor alimentare pentru celulele T helper (Th) specifice este crescută atunci când
cantități mai mari de peptide derivate de alergeni sunt prezente pe suprafața celulelor
prezentatoare de antigen. În acest sens, prezența anticorpilor IgE specifice pentru
alergeni conduce la prezentarea antigenica facilitate din cauza unei rate mai mari de
captură și internalizare a alergenului ca urmare a endocitozei complexelor
IgE+alergen. În acest sens, s-a demonstrat ca receptorii IgE de mare afinitate de pe
celulele dendritice transfera IgE legat de alergeni în organite care conțin MHC clasa II,
HLA-DM și proteine lizozomale (Maurer și colaboratorii, 1994).
Relația dintre prezența IgE specific pentru alergen în serul persoanelor
alergice și prezentarea facilitata care duce la cresterea proliferarii limfocitelor T helper
a fost stabilita în mod clar in vitro (van der Heijden și colaboratorii, 1993). Rolul
funcțional in vivo a acestui fenomen este încă neclar, totuși s-a arătat că endocitoză
mediată prin receptorii IgE de mare afinitate contribuie la transformarea celulelor
mastocitare in celule prezentatoare de antigen daca acestea sunt in paralel expuse la
interferon gamma (Tkaczyk și colaboratorii 1999). Aceste rezultate sugerează că
endocitoză alergenelor mediată de IgE determină o prezentare crescută și, eventual,
calitativ diferită datorită activarii căilor de semnalizare în celule prezentatoare de
antigen. Evenimentele imunologice care ar putea conduce la dezvoltarea de alergie sau
toleranță la arahide au fost investigate de mai multe grupuri de cercetare. Este cunoscut
faptul că în primul an de vârstă răspunsurilor imune sunt predominant Th2, așa cum s-a
arătat în studii longitudinale care au implicat un număr mare de copii (Prescott și
colaboratorii, Clin Exp Allergy 33: 566-72, 2003). Aceasta duce la apariția de anticorpi
IgE, posibil datorită scăderii producției postnatale IL-12 și expunerii inadecvate la
microbi. Aceasta dominanta Th2 dispare după vârsta de un an la copiii (sau in
populațiile) care sunt mai puțin susceptibile de a dezvolta alergii (Böttcher și
colaboratorii, Clin Exp Allergy 36: 619-628, 2006).
Pentru a investiga rolul expunerii precoce la alergene din arahide pentru
213
inducerea tolerantei imunologice si prevenirea alergiei la arahide am realizat un studio
clinic controlat randomizat in care am comparat două strategii de prevenire alergie la
arahide: consum precoce sau evitarea consumului de arahide. Copiii cu riscul crescut
de a dezvolta o alergie la arahide (n = 640) în vârstă de 4-11 luni, cu eczeme severe și /
sau alergie la ou au fost repartizati aleatoriu sa consume sau sa evite arahide până la
varsta de 5 ani. Participantii au fost stratificat în populații de studiu separate, bazate pe
sensibilizarea pre-existenta pentru extract de arahide determinat prin testul prick .
Obiectivul primar al studiului clinic a fost scaderea prevalentei alergiei la
arahide la 5 ani. Ipoteza stiintifica pe care o investigam in acest studiu clinic că această
perioadă de polarizare Th2 temporara la varste mici reprezintă o "fereastră de
oportunitate" pentru inducerea toleranței orale. Astfel, dacă o cantitate mare de
proteine de arahide sunt ingerate în această perioadă, rezultatul este dezvoltarea unei
populații de celule T reglatoare și un răspuns predominant Th1 (dominat de interferon
gamma). Dominanta Treg / Th1 va conduce, prin urmare, la suprimarea producției de
IgE specifice de arahide cu menținerea sau chiar creșterea anticorpilor inhibitori pentru
alergie, cum ar fi IgG4 sau, eventual, IgA. Acest fenomen a fost într-adevăr
demonstrat, si de asemenea o creștere a nivelului de lgG4 indică remisia alergiei (Lack
și colaboratorii, 1997; Nouri-Aria și colaboratorii, 2004).
Scopul acestui studiu clinic a fost de a oferi un răspuns clar la aceste
probleme. Acest studiu clinic de interventie a început în septembrie 2006 si a fost
conceput pentru a determina dacă este posibil să se stabilească toleranță orală la
arahide prin consumul unor doze mari de proteine de arahide la copii cu un risc ridicat
de a dezvolta alergie la arahide. Acest studiu randomizat este necesar deoarece nici un
studiu alternativ in populația generala nu ar putea oferi niveluri similare de înțelegere a
rolului expunerii precoce la alergene pentru stabilirea toleranței orale la produsele
alimentare.
Ipotezele investigate in studiu au fost urmatoarele:
Consumul de arahide la copii atopici va preveni alergia la arahide prin inducerea
unui răspuns dominant Th1 și o populație de celule T reglatoare.
Consumul de arahide va inhiba prezentarea antigenului facilitata de IgE și va avea
ca rezultat o populație redusă de celule Th2 specifice pentru arahide.
Rezultatele studiului clinic au fost recent publicate (Du Toit si colaboratorii, N
Engl J Med. 2015; 372: 803-13). S-a observant ca prevalența de alergie la arahide, la
varsta de 5 ani a fost de 13,7% la copiii care au evitat consumul arahidelor și 1,9% în
grupul care a introdus arahidele in dieta (p <0,0001). Printre participanti deja
sensibilizati la arahide la inceputul studiului (n = 98), prevalența alergiei la arahide a
fost de 35,3% în grupul de evitare și 10,6% în grupul care a consumat arahide (p =
0,004).
Nu a fost nici o diferenta semnificativa a incidentei evenimentelor adverse grave
între grupuri. Creșterea nivelului de lgG4 specific pentru alergenii din arahide a avut
214
loc în special în grupul de consum. In comparate, mai mulți participanți din grupul de
evitare au avut un titru ridicat-de IgE specifice pentru arahide. In concluzie,
introducerea timpurie a arahidelor in dieta previne dezvoltarea alergiei la arahide și
modulează răspunsurile imune la arahide. De aceea introducerea timpurie a arahidelor
in dietă ar putea preveni alergia la arahide iar acest rezultat are putea fi eventual
extrapolat si pentru alte alergene alimentare pentru intreaga populatie cu riscuri
crescute. In paralel, mecanismele fiziopatologice implicate in alergiile alimentare ar
putea fi descifrate mai bine in cazul studiilor in care intervenita cu intentie profilactica
permite o caracterizare mai buna a participantilor si dietei acestora.

Bibliografie:
1. Akdis M si col, Immune Responses in Healthy and Allergic Individuals Are
Characterized by a Fine Balance between Allergen-specific T Regulatory 1 and T
Helper 2 Cells. J Exp Med 2004; 199: 1567-1575.
2. Böttcher si col, Cytokine responses to allergens during the first 2 years of life in
Estonian and Swedish children. Clin Exp Allergy 36: 619-628, 2006
3. Du Toit si col, Early consumption of peanuts in infancy is associated with a low
prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol. 2008
4. Du Toit si col., Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for
peanut allergy. N Engl J Med. 2015; 372(9): 803-13.
5. van der Heijden si colaboratorii, Serum-IgE-facilitated allergen presentation in
atopic disease. The Journal of Immunology 150: 3643-3650, 1993.
6. Karlsson și colaboratorii, Allergen-responsive CD4+CD25+ regulatory T cells in
children who have outgrown cow's milk allergy. J Exp Med 199: 1679-88, 2004.
7. Lack și col, Rush immunotherapy results in allergen-specific alterations in
lymphocyte function and interferon-γ production in CD4+ T cells. J Allergy Clin
Immunol 99: 530-8, 1997.
8. Maurer și col, Expression of functional high affinity immunoglobulin E receptors
(Fc epsilon RI) on monocytes of atopic individuals.J.ExpMed.179: 745–750, 1994.
9. Nouri-Aria și col, Grass pollen immunotherapy induces mucosal and peripheral IL-
10 responses and blocking IgG activity. J Immunol 172: 3252-9, 2004.
10. Prescott și colaboratorii, Neonatal interleukin-12 capacity is associated with
variations in allergen-specific immune responses in the neonatal and postnatal
periods. Clin Exp Allergy 33: 566-72, 2003.
11. Sicherer si colaboratorii, Genetics of peanut allergy: a twin study. J Allergy Clin
Immunol 106: 53-6, 2000.
12. Tkaczyk și colaboratorii, In vitro and in vivo immunostimulatory potential of bone
marrow-derived mast cells on B- and T-lymphocyte activation. J Allergy Clin
Immunol. 2000; 105: 134–142.

215
 PROFILUL CITOKINIC ÎN ŞOCUL HEMORAGIC ASOCIAT CU
ETANOLISM DUPĂ TRATAMENTUL CU RAVITEN

Anatolie Vişnevschi, Stela Todiraş, Sergiu Guzun

Catedra de Medicină de laborator USMF ‖Nicolae Testemiţanu‖,
Catedra de Fiziopatologie şi fiziopatologie clinică USMF ‖Nicolae Testemiţanu‖
Vișnevschi Anatolie: Email: [email protected]

Introducere:
Actualmente, studiile clinico-experimentale ale șocului hemoragic (ȘH) sunt
orientate spre analiza mecanismelor patogenetice și fortificarea armamentariului
remediilor farmacologice utilizat în tratamentul complex al şocului hemoragic pentru
modularea diferitor mecanisme patogenetice. Actualitatea studierii mecanismelor
patogenetice şi a posibilităţilor de resuscitare a pacienţilor cu şoc hemoragic este
determinată de faptul că aproximativ 40% din letalitatea persoanelor traumatizate
revine dezvoltării acestei complicaţii. Prevalenţa şocului hemoragic în structura
complicaţiilor fatale este de 7-25% iar mortalitatea până la 15- 40%, fără tendinţă spre
micşorare, în pofida multiplelor studii teoretice şi implementării metodelor şi
preparatelor noi în tratamentul şocului hemoragic [1,2]. Aceste fenomene pot fi
determinate de cunoaşterea insuficientă a mecanismelor patogenetice de dezvoltare a
şocului hemoragic, deoarece în pofida manevrelor de resuscitare se poate dezvolta
insuficienţa poliorganică care poate culmina cu moartea organismului [2,3]. Reacţia
inflamatoare, indusă de traumă mecanică şi hemoragie implică mediatori
proinflamatori (citokine, sistemul complement, oxiradicali, eicosanoizi, monoxidul de
azot) şi celule efectorii (neutrofile, macrofage şi celule endoteliale). Aceşti factori sunt
interconectaţi prin diverse mecanisme, şi în ansamblu, contribuie la dezvoltarea
Sindromului de Răspuns Inflamator Sistemic (SIRS). Prin urmare, răspunsul
inflamator sistemic exagerat cu producerea excesivă a mediatorilor proinflamatori
rezultă în dezvoltarea insuficienţei/disfuncţiei poliorganice (DPO) [4, 5].
În dezvoltarea SIRS şi a DPO în cadrul şocului hemoragic importanţă
deosebită este atribuită răspunsului citokinic [6,7].
Rol deosebit de important în creşterea incidenţei şi mortalităţii persoanelor cu
diverse leziuni traumatice (în particular la persoanele tinere) este atribuit intoxicaţiei cu
alcool. Aproximativ 25-40% din leziuni traumatice însoţite de şoc hemoragic sunt pe
fondal de intoxicaţie acută cu etanol [8] .
Elaborarea şi adoptarea unor tactici de exigenţă terapeutică patogenetică în
tratamentul şocului hemoragic asociat cu etanolism acut, devine actuală şi oportună,
datorită faptului ca în procesul de resuscitare, etanolul poate interfera negativ
farmacodinamica preparatelor medicamentoase.
Scopul studiului: aprecierea nivelului citokinemiei în cadru ŞH asociat cu
alcoolemie acută până şi după resuscitare prin infuzia inhibitorului nitric oxid sintazei
Dietilfosfat –S- etilizotiuroniu (Raviten).
Material şi metodă: Pentru realizarea experimentelor au fost utilizaţi 30
şobolani albi. Animalele au avut condiţii standarde de întreţinere: temperatura mediului
constantă (21-22°C), umiditatea aerului stabilă, regimul întuneric-lumină (12:12 ore),
plasate solitar în cuşcă. Pentru obţinerea aclimatizării, cu o săptămână înainte de
216
efectuarea experimentelor, animalele au fost plasate în camera de carantină. Şobolanii
au fost anesteziaţi (administrare i/p) cu soluţie de cloral hidrat 4% (350mg/kg). Prin
abord inghinal pe dreapta au fost detectate artera şi vena femurală, care au fost separate
şi legaturate distal. Cateterele folosite pentru canulare au fost confecţionate din tub de
polietilena PE 20 inserat în PE 50 (Sigma) şi heparinizate (10 IU/ml). După ce au fost
introduse în arteră şi venă, capătul distal al cateterelor, prin tunel subcutanat a fost
exteriorizat în aria interscapulară.
În funcţie de sarcinile abordate au fost delimitate 3 loturi:
 lotul I (n=10)- lotul martor (animale fals operate);
 lotul II (n=10)- animalele cu ȘH pe fondal de intoxicaţie acută cu
alcohol;
 lotul III (n=10) - animalele supuse ȘH timp de 120 min. intoxicate cu
alcool şi resuscitate prin terapia de infuzie cu Raviten.
Şocul hemoragic a fost reprodus prin efuzia a 30% din volumul total de sânge
din artera femurală. Intoxicaţia acută cu alcool a fost modelată prin administrarea
intraperitoneală a etanolului de 20% în doză de 3g/kg cu 60 minute până la hemoragie
(nivelul alcoolemiei 170 +/- 50 mg/dL).
Cantitatea IL-1α, IL-6, TNF-alfa, IL-10 în serul sanguin a fost determinată prin
metoda imunoenzimatică cu utilizarea kiturilor de reagenți R&D System (SUA), Rat.
Ravitenul s-a administrat intravenos în doză de 20 mg/kg masa corporală.
Pentru aprecierea gradului şi caracterului modificărilor parametrilor studiaţi a
fost utilizată metoda calculării valorilor medii relative şi a erorilor lor. Autentificarea
diferenţelor semnificative a valorilor studiate s-a efectuat prin utilizarea criteriului t-
Student. Probabilitatea mai mare de 95%, când p<0,05, s-a considerat drept discrepanţă
statistică.
Rezultate și discuții: Valorile serice ale citokinelor pro- şi antiinflamatoare
prezentate in figura 1 atestă deviaţii semnificative de la valorile inițiale atât în şocul
hemoragic cu alcoolemie cât şi la resuscitarea cu Raviten. Nivelul seric al IL-6 la
animalele cu şoc hemoragic pe fondal de alcoolemie a crescut cu 85% (p<0,05)
comparativ cu valoarea acesteia la animalele din lotul martor. Cantitatea IL-1α în serul
sanguin la animalele cu ȘH pe fondal de intoxicate cu etanol a prezentat o creștere cu
187% (p<0,05) comparativ cu valoarea din lotul martor. Nivelul IL-10 urmează o
dinamică inversă direcţiei citokinelor proinflamatoare, manifestată prin reducerea
nivelului acesteia cu 45% (p<0,05) în lotul cu şoc hemoragic cu alcoolemie
comparativ cu valoarea din lotul martor. Nivelul TNFα a prezentat o creştere veridică
cu 45% (p<0,05) în lotul animalelor cu şoc hemoragic cu alcoolemie versus
cantitatea acesteia în serul sanguin la animalele din lotul martor.
Inhibitorul iNOS a manifestat un efect pozitiv în dinamica citokinemiei,
manifestat prin reducerea nivelului citokinelor proinflamatoare şi creşterea nivelului
citokinelor cu efect antiinflamator. Nivelul IL-6 s-a diminuat cu 25% (p<0,05) versus
valoarea acesteia la animalele cu şoc hemoragic şi alcoolemie dar a manifestat o
valoare crescută +40% (p<0,05) comparativ cu nivelul din lotul martor.
Nivelul circulant al IL-1α a atins valori aproximativ egale cu valorile la
animalele din lotul martor, dar a scăzut semnificativ cu 64% (p<0,05) vizavi de
valoarea din lotul cu şoc hemoragic cu alcoolemie nesupuse resuscitării. Ravitenul,
practic nu a modificat semnificativ nivelul sanguin al TNFα, acesta prezentând valori
217
aproximative valorilor din lotul cu şoc şi etanolism acut fără resuscitare. Valoarea IL-
10 la animalele cu şoc hemoragic pe fondal de alcoolemie şi resuscitate cu Raviten a
prezentat augmentare semnificativă cu 82% (p<0,05) comparativ cu nivelul seric la
animalele din lotul cu şoc hemoragic şi alcoolemie.

400
350
300
250
200
150
100
50
0
IL-6 (pg/mL) IL-1 α (pg/mL) IL-10 (pg/mL) TNFα (pg/mL)

Martor SH + Alcool SH+Alcool+Raviten

Figura 1. Nivelul citokinelor pro- și antiinflamatoare în cadrul șocului hemoragic

asocia cu etanolism acut până și dupa resuscitarea cu Raviten

În condiţii fiziologice nivelul citokinelor pro- şi antiinflamatoare se află într-un

echilibru care menţine homeostazia biologică a organismului. Prin urmare, în cazul
dereglării acestui echilibru prin producerea excesivă de citokine proinflamatoare se
dezvoltă SIRS, iar când în organism este surplus de citokine cu efect antiinflamator se
dezvoltă stări imunosupresive care reduc rezistenţa organismului faţă de agenţii
infecţioşi [10]. Atât SIRS cât şi stările cu imunosupresie dezvoltate în cadrul şocului
hemoragic pot culmina cu insuficienţa poliorganică [ 10, 11,12].
În cadrul traumelor mecanice asociate cu hemoragii masive producerea în
exces a citokinelor proinflamatoare este iniţiată de către monocite şi macrofage ca
parte integrală a răspunsului de fază acută. TNF-α şi IL-1β posedă efecte similare, dar
structura şi receptorii celulari pentru aceşti factori diferă [6,7]. TNF-α creşte sinteza
monoxidului de azot şi activează ciclooxigenazele (COX), rezultând sporirea nivelului
de tromboxani, prostaglandine şi a factorului de activare plachetară (PAF). Importanţă
majoră în dezvoltarea SIRS este atribuită excesului de monoxid de azot (NO) care în
combinaţie cu superoxidul formează radical peroxinitrit (ONOO) cu toxicitate foarte
înaltă provocând leziuni celulare [13, 14]. TNF-α şi IL-1, rezultate în cadrul
răspunsului imun celular din focarul inflamator, activează NOS inducibilă în miocitele
netede vasculare determinând o sinteză sporită de NO, care serveşte ca cauză
nemijlocită a manifestărilor colaptoide [14].
218
 În şocul hemoragic este indusă sinteza nitricoxidsintazei inducibile cu
menţinerea de durată a acestea în forma activă şi producţia excesivă de monoxid de
azot, iar activarea NF-kB dependentă de NO, promovează expresia citokinelor
proinflamatorii [13].
Cu toate că incidența intoxicației acute cu alcool la persoanele cu traume și șoc
hemoragic este mare, impactul direct al intoxicației cu alcool asupra patogeniei
șocului hemoragic nu este complet elucidat. Rezultatele studiului nostru denotă ca
alcoolul induce modificări semnificative în nivelul citokinemiei manifestate prin
creșterea nivelului citokinelor proinflamatoare (IL-1α, IL-6 și TNFα) şi reducerea
nivelului IL 10- citokină cu efect antiinflamator. Astfel, are loc amplificarea
dezechilibrul dintre citokinele pro- şi antiinflamatoare fenomen ce poate contribui la
dezvoltarea SIRS cu pronostic nefavorabil [15, 16].
Celulel Kupffer- macrofagele rezidente din ficat, servesc ca sursă majoră de
mediatori proinflamatori (citokine şi specii reactive de oxigen). Citokinele eliberate de
către celulele Kupffer activate stabilesc fondalul pentru răspunsul imun „secundar‖ cu
activarea ulterioară a limfocitelor Th1 şi a Th2. Studii experimentale denotă că
consumul de alcool afectează funcţiile de bază ale celulelor Kupffer contribuind la
ineficienţa fagocitozei, creşterea producerii de citokine proinflamatoare (TNF, IL-1,
IL-6, IL-8) şi producerea radicalilor liberi. În cadrul abuzului cronic de alcool creşte
nivelul de lipopolizaharide (LPS) în sânge care contribuie la activarea celulelor
Kupffer [8]. Bacteriile prezente în lumenul ileonului şi în colon prezintă sursa
potenţială de lipopolizaharide în sânge. În condiţii normale LPS nu penetrează epiteliul
intestinal, dar în cadrul consumului excesiv de etanol are loc permeabilizarea barierei
intestinale cu translocarea bacteriilor din lumenul intestinal în patul sanguin. Odată
pătrunse în sânge lipopolizaharidele bacteriene activează celulele Kupffer care secretă
TNF, IL-1, IL-6 şi chemokine [5,6].
Administrarea Ravitenului şobolanilor cu şoc hemoragic și alcoolemie, prin
inhibiţia iNOS a contribuit la reducerea nivelului citokinelor proinflamatoare și
creșterea nivelului citokinelor antiinflamatoare.
Cercetările clinico- experimentale efectuate pe parcursul a mai multor decenii
de către colaboratorii catedrei Farmacologie şi farmacologie clinică din cadrul IP
USMF ‖Nicolae Testemițanu‖ au condus la implementarea în practică a derivaţilor
izotioureici şi alchilizotioureici, remedii farmacologice cu efect antihipotensiv
pronunţat [16]. Ulterior s-a demonstrat că efectele vasoconstrictoare ale derivaţilor
tioureei sunt datorate inhibiţiei specifice a sintezei de NO. Derivaţii S-izotioureei din
care face parte și Dietilfosfat –S- etilizotiuroniu (Raviten) au demonstrat calităţi înalte
în vederea inhibării NOS. Unii compuşi din această categorie prezintă selectivitate faţă
de izoformele NOS [16].
Concluzii: Ravitenul a redus nivelul de citokine proinflamatoare, probabil
prin inhibiţia NO-sintazei, ceea ce confirmă oportunitatea suplinirii tratamentului ŞH
pe fondal de alcoolemie cu inhibitorii NO-sintazei.
Bibliografie
1. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE: Impact of hemorrhage on trauma outcome:
an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic
considerations. J Trauma 60:S3-S11, 2006.
2. Angele Martin K, Schneider Christian P and Chaudry Irshad. Bench-to-bedside
219
 review: Latest results in hemorrhagic shock. Critical Care 12: 218, 2008.
3. Sauaia A, Moore EE, Johnson JL. Validation of postinjury multiple organ
failure scores. Shock 36:438-447, 2009.
4. Baue AE: MOF, MODS, and SIRS: what is in a name or an acronym? Shock
26:438- 449, 2006.
5. Chen CJ, Kono H, Golenbock D, Reed G, Akira S, Rock KL: Identification of
a key pathway required for the sterile inflammatory response triggered by
dying cells. Nat Med 13:.851-856, 2007.
6. DeLong Jr WG, Born CT. Cytokines in patients with polytrauma. Clin Orthop
Relat Res 57–65, 2004
7. Dimopoulou I, Orfanos S, Kotanidou A, Livaditi O, Giamarellos-Bourboulis E,
Athanasiou C, Korovesi I, Sotiropoulou C, Kopterides P, Ilias I et al: Plasma
pro- and anti-inflammatory cytokine levels and outcome prediction in
unselected critically ill patients. Cytokine 263-267, 2008.
8. Melanie D. Birda, Mashkoor A. Choudhry, Patricia E. Molina, Elizabeth J.
Kovacs. Alcohol and trauma: a summary of the Satellite Symposium at the 30th
Annual Meeting of the Shock Society. Alcohol 43:247- 252, 2009.
9. Durham RM, Moran JJ, Mazuski JE, Shapiro MJ, Baue AE, Flint LM:
Multiple organ failure in trauma patients. J Trauma 55:.608-616, 2003.
10. Angele MK, Chaudry IH: Surgical trauma and immunosuppression:
pathophysiology and potential immunomodulatory approaches. Langenbecks
Arch Surg 390:333-341, 2005.
11. Maier B, Lefering R, Lehnert M, Laurer HL, Steudel WI, Neugebauer EA,
Marzi I. Early versus late onset of multiple organ failure is associated with
differing patterns of plasma cytokine biomarker expression and outcome after
severe trauma. Shock 46:668-674, 2007.
12. Kobbe P, Stoffels B, Schmidt J, Tsukamoto T, Gutkin DW, Bauer AJ, Pape
HC. IL-10 deficiency augments acute lung but not liver injury in hemorrhagic
shock. Cytokine Jan;45(1):26-31, 2009.
13. Szabo C, Billiar TR. Novel roles of nitric oxide in hemorrhagic shock. Shock
12:1–9, 1999.
14. Emily J. Swindle, Dean D. Metcalfe. The role of reactive oxygen species and
nitric oxide in mast cell dependent inflammatory processes. Immunological
Reviews 217:186–205, 2007.
15. Thomas J. Waldschmidta, Robert T. Cooka, Elizabeth J. Kovacs. Alcohol and
inflammation and immune responses: summary of the 2006 Alcohol and
Immunology Research Interest Group (AIRIG) meeting. Alcohol 42:137-142,
2008.
16. John J. Haddad. Alcoholism and neuro-immune-endocrine interactions:
physiochemical aspects. Alcohol. Clin. Exp. Res. 39:714–722, 2004.
17. Cojocaru, V., Ghicavîi V., Sofronie S., Todiraş M. Utilizarea derivatului
izotioureic (Difetur) în terapia şocului hemoragic. Jurnalul Societăţii Române
de Anestezie Terapie Intensivă mai, p.75. 2001.

220
 FORMAREA TROMBOZELOR LA NIVELUL SISTEMULUI VENOS
- PARTICULARITĂŢI ALE COAGULĂRII

Codruța Bădescu1,4, Laurențiu Bădescu2, Oana Bădulescu3,5, Ciprian Rezuș1,4

1. UMF „Gr.T.Popa‖ Iași – Departamentul Medicale I
2. UMF „Gr.T.Popa‖ Iași – Disciplina de Biologie Celulară și Moleculară
3. UMF „Gr.T.Popa‖ Iași – Disciplina de Fiziopatologie
4. Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf.Spiridon‖ Iași, Clinica a III-a Medicală
5. Spitalul Clinic Județean de Urgențe „Sf.Spiridon‖ Iași, Clinica de Hematologie

Tromboza venoasă profundă este o patologie frecvent întâlnită în practica

medicală curentă, fiind regăsită deopotrivă în serviciile medicale şi în cele chirurgicale,
astfel încât ea reprezintă o provocare pentru medicii din toate specialităţile.
Pentru a înţelege magnitudinea problemei trebuie să precizăm faptul că, după
boala cardiacă ischemică şi accidentul vascular cerebral, tromboembolismul venos
(termenul include tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară) ocupă locul trei
în clasamentul celor mai frecvente afecţiuni ale aparatului cardio-vascular.
În SUA 1% din populaţie este implicată anual. Incidenţa primului episod de
TVP este în populaţia generală de 0,5/1000 de locuitori/an. Boala este rară la copiii sub
15 ani, dar frecvenţa ei creşte odată cu vârsta, cu o incidenţă de 1,8/1000 de
locuitori/an pentru grupa de vârstă 65–69 de ani şi de 3,1/1000 de locuitori/an pentru
grupa de vârstă 85–89 de ani. Incidenţa ajustată în funcţie de vârstă a primului episod
de TVP este de 1,3/1000 de locuitori/an la bărbaţi şi de 1,1/1000 de locuitori/an la
femei. Datele obţinute din studii desfăşurate în America de Nord şi Europa indică
faptul că mai mult de o treime din aceste cazuri reprezintă recurenţe.
Pacienţii internaţi cu afecţiuni medicale acute precum infarctul acut de miocard,
insuficienţa cardiacă acută, insuficienţa respiratorie acută, infecţiile acute severe, au un
risc trombotic comparabil cu cel din chirurgia generală. Riscul este crescut şi mai mult
dacă se asociază alţi factori cum ar fi vârsta înaintată, repausul prelungit la pat,
antecedente de TVP, neoplazia sau statusul trombofilic congenital (8). Două treimi
dintre cazurile de prim episod de TVP implică factori de risc, celelalte instalându-se în
absenţa vreunei afecţiuni precipitante.
Tromboza poate să aibă loc în orice segment al sistemului venos, dar de departe
cea mai frecventă localizare este sistemul venos profund al membrelor inferioare.
Tromboza venoasă profundă are potenţial de extensie rapidă, iar complicaţiile sunt
invalidante (sindromul post-trombotic) sau chiar letale (tromboembolismul pulmonar).
Morbiditatea pe termen lung secundară sindromului post-trombotic este
frecventă şi poate fi substanţială. 25%-50% dintre TVP pot evolua către sindrom post-
trombotic, în majoritatea cazurilor boala instalându-se în decursul primilor 2 ani de la
evenimentul trombotic acut.
O altă preocupare majoră este legată de riscul de fragmentare a trombului şi de
embolizarea la nivel pulmonar, care poate fi fatală. Statisticile disponibile în prezent
indică faptul că până la 30% dintre cazurile de TVP se asociază cu embolie pulmonară.
Luând în calcul incidenţa şi prevalenţa crescute ale TVP, frecvenţa înaltă şi gravitatea
complicaţiilor, avem o imagine de ansamblu asupra impactului acestei patologii în

221
starea de sănătate a populaţiei şi în efortul financiar la care sunt supuse serviciile de
sănătate. TVP şi complicaţiile ei sunt o povară pentru sistemul economic sanitar.
În această perspectivă sumbră, există totuşi o fărâmă de optimism, aceea că
boala în sine şi sechelele sale sunt unele dintre cele mai bune exemple de afecţiuni care
pot fi prevenite. Concentrarea resurselor către informarea şi educarea populaţiei,
profilaxia activă non-farmacologică şi farmacologică în mediul intra şi extraspitalicesc,
poate reduce necesarul financiar pentru tratamentul trombozelor acute şi al
complicaţiilor lor, acţionând în primul rând prin scăderea incidenţei bolii în populaţie.
Clasica triadă Virchow atribuie un rol important în tromboza venoasă combinaţiei
dintre stază, hipercoagulabilitate şi modificări protrombotice ale peretelui vascular.
Deşi au fost identificaţi numeroşi factori de risc pentru TVP, mecanismele intime ale
iniţierii trombozei venoase reprezintă în continuare o adevărată provocare.
Spre deosebire de tromboza arterială, care de regulă debutează prin adeziune
plachetară la matricea subendotelială expusă sau la leziunile aterosclerotice rupte, în
TVP stratul endotelial nu prezintă suferinţe majore.
Simon Sevitt publica în 1974 rezultatele unui studiu cu privire la structura
trombilor venoşi şi remarca faptul că din punct de vedere morfopatologic nu decelează
modificări intimale la nivelul peretelui venos care să preceadă formarea trombului (14).
Acesta nu a decelat existenţa injuriei endoteliale în 49 din 50 de cazuri de trombi
venoşi evaluaţi. Trombii erau obţinuţi în timpul examenului necroptic de la nivelul
sistemului venos al membrelor inferioare. Rămâne rezerva că stadiul de dezvoltare al
tehnicilor microscopice la nivelul anului 1974 nu a permis identificarea subtilelor
modificări de injurie ale peretelui vascular. Dar este de menţionat faptul că aceste
injurii sigur nu includeau denudare endotelială, care în mod cert ar fi fost observată cu
tehnicile folosite la momentul respectiv.
Sevitt (1974) şi anterior lui, Paterson şi McLachlin (1954), au arătat că
majoritatea trombilor venoşi sunt formaţi din două regiuni: una care este predominant
compusă din fibrină şi eritrocite captive (tromb „roşu‖) şi alta care este compusă
majoritar din agregate plachetare („tromb alb‖). Interesant este faptul că regiunile
bogate în fibrină ataşau trombul la peretele vascular, în timp ce regiunile bogate în
plachete erau localizate la distanţă de locul de ataşare al trombului de vas. Aceste
elemente sugerează că în cursul formării trombilor venoşi activarea sistemului
coagulării precede activarea şi agregarea plachetară. Aceste cunoştinţe stau la baza
utilizării de primă intenţie a medicaţiei anticoagulante în profilaxia şi tratamentul
trombozelor venoase.
Structura trombului este una dintre diferenţele majore dintre tromboza
arterială şi cea venoasă, indicând faptul că, deşi activarea cascadei de coagulare
conduce inevitabil la formarea unui tromb, mecanismul iniţiator este diferit (1).
Trombul arterial are miezul compus aproape exclusiv din plachete care
acoperă direct sediul injuriei vasculare, miezul fiind înfăşurat de un strat gros de
fibrină, care se extinde atât în aval cât şi în amonte, cu numeroase hematii în ochiurile
reţelei de fibrină. Aceste elemente sugerează că în cursul formării trombilor arteriali
agregarea plachetară la nivelul injuriei endoteliale precede activarea sistemului
coagulării. În această cronologie a tromboformării se regăseşte argumentarea eficienţei
clinice a medicaţiei antiplachetare în tratamentul trombozelor arteriale.
Având în vedere structura trombului venos şi frecventa lipsă a denudării
222
endoteliale, a devenit acceptat faptul că în general mecanismul trombozelor venoase nu
este legat de injuria endotelială. În acest context s-a pus problema implicării factorului
tisular.
Factorul tisular este o glicoproteină transmembranară prezentă în numeroase
compartimente anatomice. Dincolo de implicarea în cascada coagulării, factorul tisular
are numeroase alte roluri: în angiogeneză, progresie tumorală, metastazare, menținerea
vascularizației sacului yolk.
FT este exprimat în principal la suprafaţa celulelor din ţesuturi extravasculare,
precum creierul, glomerulii renali, adventicea vasculară, formând un „înveliş
hemostatic‖ în jurul arborelui vascular. Concentraţiile cele mai mari de factor tisular
sunt întâlnite în celulele miocardice, fibroblaştii de la nivel pulmonar, astrocitele de la
nivel cerebral, în placentă. În teritoriul vascular, concentraţia factorului tisular creşte
progresiv dinspre celulele musculare netede din medie către fibroblaştii din adventice.
În condiţii normale, celulele purtătoare de factor tisular sunt separate fizic de
elementele constitutive ale sângelui, bariera fiind reprezentată de endoteliul vascular
indemn.
Formarea unui complex între factorul VII activat (F VIIa) şi factorul tisular este
etapa crucială care iniţiază procesul de coagulare sanguină in vivo. În spaţiul
intravascular, numai monocitele exprimă FT şi numai în circumstanţe speciale. Până în
prezent dovezile susţin că celulele endoteliale integre nu exprimă pe suprafaţa lor
factor tisular, dar când acestea sunt stimulate (endotoxine, TNF-α, IL-1) îşi pot
modifica fenotipul într-unul procoagulant (12).
Se presupune că FT este prezent în stare latentă (inactivă), fără activitate
procoagulantă. La nivel molecular această stare este posibilă deoarece proteina FT
conține două legături disulfidice, dintre care una are o stare conformațională labilă.
Acea legătură disulfidică poate fi ușor clivată, ducând la activarea FT. La nivelul unei
zone de injurie a peretelui vascular, celulele endoteliale activate împreună cu
plachetele activate, eliberează protein-disulfid-izomeraza, o enzimă capabilă să
scindeze legătura disulfidică labilă dintre reziduurile de cisteină ale proteinei de FT.
Trecerea de la starea inactivă la starea activă presupune realizarea unei modificări
conformaționale, care permite cuplarea FT cu factorul VIIa și declanșarea cascadei
coagulării prin activarea factorului X. Astfel, oxidarea grupelor libere thiol ale
reziduurilor de cisteină stă la baza formării legăturilor disulfidice cu rol crucial în
activarea cascadei coagulării.
Prin prisma acestor procese, FT apare ca unic inițiator al generării de trombină și al
formării de fibrină. Odată activate, plachetele și celulele endoteliale secretă enzima
izomerază, care convertește factorul tisular inactiv de pe suprafața celulelor sau din
microparticule în formă activă (3).
În caz de lezare tisulară directă, FT din peretele vascular sau de pe suprafața
celulelor poate exista deja în forma activă, satfel încât prezența protein-disulfid-
izomerazei nu mai este necesară. În timpul fazei de inițiere, complexul FT-F VIIa
declanșează cascada coagulării prin generarea unor mici cantități de trombină. În acest
proces prezența protein-disulfid-izomerazei este absolut necesară.
Mediatorii care cresc concentrația calciului intracelular determină amplificarea
sintezei de FT, în timp ce mediatorii care cresc concentrația cAMP inhibă producerea
de FT (16).
223
 În ultimii ani, s-au acumulat din ce în ce mai multe dovezi care atestă prezenţa FT
în plasma normală. Se descriu două forme: forma solubilă şi forma stocată în
microvezicule derivate din membrana celulară (7). Având în vedere faptul că
microveziculele care conţin FT exprimă pe suprafaţa lor câteva proteine care sunt
specifice celulelor liniei monocitelor / macrofagelor, precum CD 14 şi CD 11b,
concluzia generală a fost că microveziculele iau naştere din aceste celule (5).
Microveziculele purtătoare de FT prezintă pe suprafaţa lor PSGL-1 (P-selectin
glycoprotein ligand-1) care se cuplează cu P-selectina de pe plachetele activate.
Microveziculele nu numai că se leagă de plachetele activate, ci fuzionează cu ele, astfel
că microveziculele transferă membranei plachetare FT şi alte proteine, în acest proces
augmentând activitatea complexului FVIIa - FT, generarea de trombină şi depozitarea
de fibrină la sediul trombozei.
Nu există încă dovezi certe ale faptului că microveziculele purtătoare de FT induc
TVP la om, dar studii experimentale pe modele animale au arătat că agenţii care
blochează interacţiunea dintre P-selectină şi PSGL-1 inhibă tromboza venoasă
experimentală (13).
José A. López a postulat că microveziculele purtătoare de FT joacă un rol central în
patogenia TVP la pacienţii care prezintă comorbidităţi ce se caracterizează prin
activare monocitară. Monocitele sunt stimulate să exprime FT şi să producă
microvezicule conţinând FT în afecţiuni precum bolile inflamatorii intestinale şi
insuficienţa cardiacă cronică congestivă. Aceste boli sunt asociate şi cu nivele crescute
de TNF-α (tumor necrosis factor-α), un inductor potent al formării de microvezicule. În
aceste afecţiuni, numărul mare de microvezicule contribuie la statusul hipercoagulant.
De asemenea, microveziculele participă la tromboza asociată neoplaziilor, în plasma
pacienţilor cu cancer fiind identificate nivele crescute ale FT şi ale activităţii
complexului FVIIa – FT.
Cea mai plauzibilă dintre ipotezele care încearcă să stabilească veriga de legătură
între FT plasmatic şi TVP sugerează că microveziculele purtătoare de FT
interacţionează cu endoteliul activat în aceeaşi manieră în care interacţionează cu
plachetele activate.
La fel ca şi trombocitele, celulele endoteliale conţin mari cantităţi de P-selectină
stocate în granulele lor intracelulare şi le exprimă pe suprafaţa lor după activare,
oferind astfel un receptor pentru microveziculele purtătoare de FT. Acestea se vor
cupla cu celula endotelială activată şi vor fuziona cu ea. În acest moment endoteliul
activat exprimă FT. Asemănător cu plachetele activate, celulele endoteliale activate
exprimă pe suprafaţa lor fosfatidilserină, care oferă suprafaţa necesară asamblării
complexului enzimatic procoagulant şi iniţierii coagulării (2). Celulele endoteliale
activate oferă pentru coagulare o suprafaţă catalitică la fel de eficientă ca cea oferită de
plachetele activate. Prin urmare, generarea de trombină şi formarea depozitului de
fibrină pot să înceapă imediat ce FT provenit din microvezicule a fost transferat
membranei celulelor endoteliale. Totuşi, este neelucidată încă modalitatea prin care
anticoagulanţii asociaţi endoteliului precum proteoglicanii heparan sulfat,
trombomodulina, inhibitorul căii factorului tisular sunt neutralizaţi şi este permisă
coagularea.
Examenele histopatologice atestă faptul că în TVP coagularea are loc pe suprafaţa
endotelială. Odată ce coagularea debutează pe suprafaţa endotelială, plachetele sunt
224
recrutate la cheagul de fibrină prin mecanism de adezivitate care implică GPIb-IX-V şi
αIIbβ3 (GP IIb-IIIa) şi vor contribui la creşterea trombului. Sunt 2 elemente importante
care susţin această ipoteză. În primul rând studiile histopatologice au evidenţiat faptul
că agregatele plachetare sunt localizate în regiuni ale cheagului care sunt la distanţă de
locul de ataşare al trombului de vas (6). În al doilea rând medicaţia antiplachetară
(aspirina) reduce puţin riscul de TVP.
Activarea celulelor endoteliale poate fi realizată de numeroşi stimuli: infecţii,
catetere intravasculare, mediatori locali precum TNF–α, ischemie. Ischemia activează
rapid celulele endoteliale şi promovează eliberarea corpilor Weibel-Palade.
P-selectina este un receptor de adeziune stocat în corpii Weibel-Palade. Celulele
endoteliale activate de ischemie vor exprima P-selectină, care este esenţială pentru
legarea microveziculelor purtătoare de FT. Deoarece P-selectina este implicată şi în
infiltrarea leucocitară a peretelui vascular, se observă o frecventă asociere între
tromboză şi inflamaţie, aşa numita „tromboflebită‖.
Corpii Weibel-Palade conţin şi Factor vonWillebrand (FvW), o proteină
multimerică care mediază adeziunea plachetară la peretele vascular şi recrutarea
plachetară la trombul în creştere. În afară de promovarea adeziunii plachetare, FvW
leagă FVIII, îl protejează de inactivare proteolitică şi-i facilitează transportul la
suprafaţa plachetelor activate (4). În paralel cu FvW derivat din endoteliu, FvW
eliberat din granulele alpha plachetare contribuie la continuarea recrutării plachetare, şi
în consecinţă, la dezvoltarea trombului.
La nivelul sistemului venos, staza determină desaturarea hemoglobinei şi conduce
la o afectare hipoxică a endoteliului. Deoarece endoteliul este oxigenat direct de către
sângele din lumenul vascular, hipoxia poate induce răspunsuri celulare care, dependent
de severitatea şi de durata hipoxiei, pot să varieze de la nici un fel de efect, la activare
celulară sau la moarte celulară.
În concluzie, activarea (stimularea) endotelială este declanşată fie prin hipoxie
determinată de staza sanguină, fie prin injurie directă a peretelui venos (TVP asociată
cateterelor venoase centrale). Celulele endoteliale activate exprimă pe suprafaţa lor
P-selectină, ligand de care se va cupla receptorul specific PSGL-1 de pe
microveziculele purtătoare de FT. În urma fuziunii microveziculelor cu celula
endotelială, are loc transferul factorului tisular pe celula endotelială, fapt care iniţiază
cascada enzimatică a reacţiilor de coagulare la suprafaţa endoteliului, ducând la
generare de trombină şi la formare de depozite de fibrină.
O altă particularitate a formării trombozelor venoase este asocierea frecventă cu
stările de hipercoagulabilitate, fie ele congenitale sau dobândite. Deficitul de
antitrombină III (AT III), de proteină C şi proteină S, prezenţa F V Leiden (F V
G1691A) sau a mutaţiei G20210A a genei protrombinei, nivelele crescute ale F VIII
(>150 U/dl), F IX (>121 U/dl), F XI (>129 U/dl), TAFI (>122 U/dl), FvW,
disfibrinogenemia, prezenţa anticorpilor antifosfolipidici sunt cunoscute ca fiind
asociate cu creşterea riscului de TVP (11). Riscul trombotic creşte atunci când se
asociază mai multe anomalii şi atunci când pacienţii cu trombofilie sunt expuşi
temporar la imobilizare sau la intervenţii chirurgicale.
În general, defectele sunt ereditare şi pot fi decelate la aproximativ 50% dintre pacienţii
cu un prim episod de TVP spontană (10). De cele mai multe ori evenimentele
trombotice la tineri sunt consecinţa unor astfel de modificări moştenite genetic.
225
Anomaliile congenitale ale sistemului coagulării pot fi deficienţe ale inhibitorilor
coagulării (antitrombina, proteinele C, S), deficienţe sau mutaţii în gene care codifică
factori ai coagulării (factor V - G1691A, factor II - G20210A).
Antitrombina este un inhibitor potent al câtorva proteaze ale coagulării. Deficienţa
antitrombinei este rară în populaţia generală (1 la 250-500 de indivizi) şi mai mică de
1% la pacienţii cu TVP. Deficienţa antitrombinei creşte de peste 8 ori riscul de TVP
spontană.
Proteina S este o glicoproteină dependentă de vitamina K şi un cofactor pentru
proteina C. Prevalenţa deficienţei proteinei S în populaţia generală este de 0,03-0,13%.
Această deficienţă a fost raportată la 7,3% dintre pacienţii cu TVP şi determină o
creştere a riscului de tromboză de mai mult de 8 ori (11).
Proteina C este tot o glicoproteină dependentă de vitamina K. Ea circulă ca o
proenzimă şi este activată de trombomodulină. Proteina C activată (APC) se comportă
ca un anticoagulant natural. Ea clivează enzimatic F Va şi F VIIIa, determinând
inactivarea acestora. F VIIIa este răspunzător de conversia factorului X în Xa, iar F Va
controlează conversia protrombinei la trombină. Inactivarea F VIIIa şi a F Va
blochează formarea de F Xa şi de trombină. APC inactivează FVa prin clivarea a 3
legături de la nivelul lanţului greu (amino-terminal): Arg506, Arg306, Arg679.
Clivarea de la nivelul Arg506 este necesară pentru expunerea eficientă a celorlalte 2
situsuri.
În populaţia generală, deficienţa proteinei C apare la 1/ 200-500 de locuitori şi la
3,2% dintre pacienţii cu tromboembolism venos. Deficienţa proteinei C la heterozigoţi
determină o creştere de 7 ori a riscului de TVP.
Rezistenţa la proteina C activată este cea mai frecventă anomalie a coagulării
întâlnită la pacienţii cu tromboză venoasă profundă idiopatică. A fost decelată la 18%
dintre pacienţii aflaţi la primul episod trombotic, la 20 – 50 % dintre pacienţii cu
tromboză venoasă profundă idiopatică, la 40% dintre familiile cu trombofilie şi are o
prevalenţă în populaţia generală de 3-5%.
O mutaţie punctiformă în gena factorului V (substituirea guaninei (G) cu adenina
(A) la nucleotidul 1691 – G1691A) are drept rezultat, la nivel de proteină, înlocuirea
argininei cu glutamina în poziţia 506 a moleculei de factor V, structura nou rezultată
numindu-se Factor V Leiden (Arg506Gln). În consecinţă, se modifică unul dintre cele
3 situsuri de clivaj asupra cărora acţionează proteina C activată. Această mutaţie unică
împiedică fixarea APC la nivelul F Va şi astfel F Va nu poate fi inactivat prin
proteoliză.
Pe lângă mutaţia de la poziţia 506, au mai fost descrise şi alte mutaţii punctiforme
ale genei factorului V. Până acum au fost identificate două mutaţii la poziţia 306:
mutaţia Hong Kong (Arginină 306 Glicină) şi mutaţia Cambridge (Arginină 306
Treonină). Factorul V Cambridge este asociat şi cu scăderea capacităţii APC de a
inactiva F VIIIa, în timp ce factorul V Hong Kong nu pare să aibă vreo influenţă.
La majoritatea pacienţilor (90%), rezistenţa la proteina C activată este asociată cu
prezenţa factorului V Leiden. Factorul V Leiden este cea mai frecventă anomalie
genetică întâlnită la caucazienii cu boală tromboembolică (transmitere autosomal
dominantă), cuprinzând până la 20% dintre pacienţii aflaţi la primul episod trombotic
şi mai mult de 50% dintre pacienţii cu recurenţă a evenimentului trombotic (9).
Factorul V Leiden este raportat la 12-30% dintre pacienţii cu TVP spontană. Mutaţia
226
are o frecvenţă de 5% în populaţia generală a Europei. Prevalenţa heterozigoţilor cu
factor V Leiden în populaţia albă este de 5-8%.
Prezenţa factorului V Leiden determină o creştere de 7 ori a riscului de TVP la
heterozigoţi şi de 80 de ori la homozigoţi. Studiile care au inclus rudele pacienţilor cu
trombofilie simptomatică au arătat că incidenţa tromboembolismului venos este de
0,58-0,67/an la membrii asimptomatici ai familiilor purtătoare de factor V Leiden.
Incidenţa anuală a tromboembolismului venos este de 0,67% pentru purtătorii
heterozigoţi de factor V Leiden, comparativ cu 0,1% la persoanele fără anomalia
genetică.
Mutaţia punctiformă în gena protrombinei la poziţia 20210 (G20210A), cu
transmitere autosomal dominantă, se asociază cu un risc crescut de tromboză venoasă,
deoarece nivelele înalte ale protrombinei plasmatice determină augmentarea ratei de
conversie a fibrinogenului în fibrină.
Prevalenţa mutaţiei este de 18% la indivizii din familii cu tromboze, de 6,3% la
pacienţii aflaţi la primul episod de tromboză şi de 2,3% în populaţia generală. În
populaţia albă prevalenţa mutaţiei este de 0,7-4%. Mutaţia este raportată la 7-18%
dintre pacienţii cu TVP spontană. Prezenţa ei creşte de 2,8 ori riscul de TVP la
heterozigoţi.
Un al doilea polimorfism al genei protrombinei, A19911G, a fost corelat cu
creşterea riscului de tromboză venoasă. Polimorfismul A19911G este asociat cu o
activitate protrombinică crescută şi creşte riscul trombotic al purtătorilor de factor V
Leiden.
Mutaţia G20210A a genei protrombinei, factorul V Leiden şi rezistenţa la proteina
C activată sunt cei mai frecvenţi factori de risc genetici pentru tromboză (9). Asocierile
dintre protrombina G20210A şi factorul V Leiden sau dintre factorul V Leiden şi
deficienţa proteinei C cresc semnificativ riscul de tromboembolism venos şi de
recurenţă a bolii, dar par să contribuie şi la apariţia bolii la vârste tinere.
Nivelele plasmatice crescute ale factorilor VIII (>150 IU/dL), IX (>129 IU/dL) sau
XI (>121 IU/dL) sunt un factor de risc independent pentru un prim episod de TVP
spontană (risc relativ 4,8; 2,8 şi respectiv 2,2). Mecanismul prin care concentraţiile
crescute ale factorilor coagulării cauzează tromboze este încă neclar (10).
Nivelele crescute de FVIII se corelează cu TVP. Riscul de TVP creşte odată cu
creşterea nivelelor de factor vonWillebrand şi FVIII şi este mai mare la subiecţii cu
grup sanguin non - 0 decât la cei cu grup sanguin 0. Tsai a arătat că factorul VIII şi vW
au prezentat o asociere liniară cu riscul de TVP (15). Pacienţii cu nivele de factor VIII
> 1500 IU/L au avut un risc relativ de 4,8 (95% IC cuprins între 2,3-10.0). Nivelele
crescute de FVIII peste 1500 IU/L reprezintă o creştere clară a riscului trombotic,
similar cu riscul conferit de deficienţa proteinelor care inhibă coagularea şi de
rezistenţa la proteina C activată.
În concluzie, o multitudine de factori sunt implicați în geneza evenimentelor
trombotice venoase, dar rămân fundamentali starea de hipercoagulabilitate și
inflamația.

227
Bibliografie

1. Ageno W, Becattini C, Brighton T et al. Cardiovascular risk factors and venous

thromboembolism - A meta-analysis. Circulation 2008;117:93-102.
2. Becattini C, Vedovati MC, Ageno W et al. Incidence of arterial cardiovascular
events after venous thromboembolism: a systematic review and a meta-analysis.
J Thromb Haemost 2010;8(5):891-897.
3. Davizon P, López JA. Microparticles and thrombotic disease. Curr Opin
Hematol 2009;16(5):334-341.
4. Dean L. Von Willebrand Factor critical for DVT formation. Blood
2011;117:1400-1407.
5. Falati S, Liu Q, Gross P et al. Accumulation of tissue factor into developing
thrombi in vivo is dependent upon microparticle P-selectin glycoprotein ligand 1
and platelet P-selectin. J Exp Med 2003;197:1585-1598.
6. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med
2008;359(9):938-949.
7. Giesen PL, Rauch U, Bohrmann B et al. Blood-borne tissue factor: another view
of thrombosis. Proc Natl Acad Sci U S A 1999;96:2311-2315.
8. Holst AG, Jensen G, Prescott E. Risk factors for venous thromboembolism.
Results from the Copenhagen city heart study. Circulation 2010;121:1896-1903.
9. Kovac M, Mitic G, Mikovic Z et al. Type and location of venous
thromboembolism in carriers of Factor V Leiden or prothrombin G20210A
mutation versus patients with no mutation. Clin Appl Thromb Hemost
2010;16(1):66-70.
10. Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365:1163-1174.
11. Martinelli I, Mannucci PM, De Stefano V et al. Different risks of thrombosis in
four coagulation defects associated with inherited thrombophilia: a study of 150
families. Blood 1998;92:2353-2358.
12. Migliacci R, Becattini C, Pesavento R et al. Endothelial dysfunction in patients
with spontaneous venous thromboembolism. Haematologica 2007;92:812-818.
13. Myers DD Jr, Schaub R, Wrobleski SK et al. P-selectin antagonism causes dose-
dependent venous thrombosis inhibition. Thromb Haemost 2001;85:423-429.
14. Sevitt S. The structure and growth of valve-pocket thrombi in femoral veins. J
Clin Pathol 1974;27(7):517-528.
15. Tsai AW, Cushman M, Rosamond WD et al. Coagulation factors, inflammation
markers, and venous thromboembolism: the longitudinal investigation of
thromboembolism etiology (LITE). Am J Med 2002;113(8):636-642.
16. Wiiger MT, Prydz H. A personal tribute to the understanding of the ―extrinsic
coagulation activation‖. Thromb Haemost 2007; 98: 38–42.

228
IMPACTUL CLINIC AL HIPERHOMOCISTEINEMIEI: ROL, CAUZE,
TRATAMENT

Hurjui L.L.1, Serban I.L.1, Hurjui Ion2*, Neamtu A.1, Serban D. N.1
1
University of Medicine and Pharmacy ―Gr. T. Popa‖, Iasi, Physiology Dept.
2
University of Medicine and Pharmacy ―Gr. T. Popa‖, Iasi, Biophysics and Medical
Physics Dept.
* autor de corespondență: [email protected]
1. Introducere
Homocisteina (acid 2-amino 4-mercapto butiric) a fost descrisă pentru prima
dată de Butz şi du Vigneaud în 1932 ca un aminoacid cu sulf în legatură apropiată cu
metionina şi cisteina[1]. În 1962 Carson şi Neil au sugerat o asociaţie între nivelul
crescut de homocisteină şi patologie. Ei au găsit niveluri crescute de homocisteină în
urina unor copii cu retard mintal. Cauza acestor observatii era un defect enzimatic
sever care bloca metabolismul homocisteinei. Teoria vasculară a homocisteinei vine ca
urmare a unei observaţii realizate de Kilmer Mcully cu mai bine de 30 de ani în urmă
[1,2]. Homocisteina este un produs intermediar în metabolismul metioninei
metabolizată, la rîndul ei pe două căi: remetilarea, prin care se regenerează metionina
şi transsulfurarea prin care se degradează pînă la cisteină şi apoi taurină. În esenţă acest
metabolit intermediar – homocisteina se află într-un punct metabolic critic şi tocmai de
aceea direct sau indirect influenţează metabolismul compuşilor metabolici metilici şi
cu sulf. Cercetările au demonstrat faptul că acumularea unor cantităţi ridicate de
homocisteină şi adenozină la nivel celular face ca toate reacţiile de metilare să fie
complet inhibate [3,4]. Transsulfurarea metioninei sau degradarea homocisteinei este
dependentă de un aport exogen adecvat precum şi de o bună conversie la nivel hepatic
a vitaminei B6 în forma sa activă, P5P. Un alt metabolit necesar derivat din betaină via
homocisteină – calea remetilării este şi serina [5].
2. Hiperhomocisteinemia in patologie
2.1. Homocisteina şi bolile cardiovasculare
Creşterea nivelului homocisteinei plasmatice este corelată cu creştea
semnificativă a riscului apariţiei bolii arteriale coronariene [6-9], infarct miocardic
[10,11], boală ocluzivă periferică [12-15], boală ocluzivă cerebrală şi retiniană [16]. De
peste 25 de ani cercetătorii cunosc efectele erorilor născute ale metabolismului
homocisteinei care implică leziuni aterosclerotice severe. Evidenţe experimentale
sugerează faptul că înclinaţia aterogenică asociată hiperhomocisteinemiei rezultă din
disfuncţia endotelială şi lezarea endoteliului, urmată de activare plachetară şi formare
de trombus. Disfuncţia endotelială în prezenţa homocisteinei crescute, poate fi mediată
prin stresul oxidativ ca urmare a diminuării activitaţii şi expresiei glutation –
peroxidazei 1[17]. Acest efect scade capacitatea celulelor endoteliale de eliminare a
radicalilor hidroxil, permiţând mai departe leziuni oxidative. S-a arătat că homocisteina
inhibă superoxiddismutaza (SOD) şi poate stimula peroxidarea lipidelor şi oxidarea
LDL colesterol [18-20]. Homocisteina poate de asemenea influenţa disfuncţia
endotelială prin scăderea factorului de necroză tumorală (TNF ). Acesta este capabil
să inducă la nivel endothelial molecule de adeziune intracelulară cum ar fi ICAM 1,
VCAM 1 şi E – selectinele [20]. Creşterea endotelială poate fi alterată de nivele
crescute ale homocisteinei plasmatice. Studii in vitro au arătat ca homocisteina inhibă
229
sinteza proteică cum ar fi ciclina A cu rol în ciclul celular de creştere. Acest lucru are
impact asupra refacerii endoteliului lezat [21]. Homocisteina reduce vasodilataţia
dependentă de endoteliu prin creşterea nivelului ADMA (dimetil arginina asimetrică)
un inhibitor al NO-sintazei şi scăderea producţiei de endotelin 1[22-24].
Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru ateroscleroză şi
aterotromboză. Studiile demonstrează rolul trombogen al homocisteinei stimulând
activitatea factorului XII şi V [25,26] cu creşterea expresiei factorului tisular endotelial
la nivel endotelial [27,28].
2.2. Homocisteina şi sistemul nervos
Efectul homocisteinei asupra ţesutului cerebral este influenţat de absenţa la
acest nivel a două căi metabolice majore pentru eliminarea homocisteinei: conversia
mediată de betaină şi transsulfurarea [29]. Homocisteina asemeni glutamatului este un
aminoacid excitator şi creşte vulnerabilitatea celulelor neuronale la leziuni excitotoxice
şi oxidative atât in vitro cât şi în vivo [30-33]. Mecanismele fiziopatologice
intracelulare şi extracelulare pot să conducă la moartea neuronală celulară indusă de
homocisteină. Apoptoza este caracterizată structural prin reducerea de volum a celulei,
modificări membranare citoplasmatice cu pierderea fosfolipidelor membranare,
condensarea cromatinei şi fragmentarea endonucleazelor ADN [34].
2.3. Homocisteina şi diabetul zaharat
Homocisteina pare să fie la un nivel scăzut la pacienţii cu diabet zaharat tip I
insulinodependent. Un studiu realizat pe pacienţi cu DZ tip I comparativ cu lotul
martor, arată diferenţe nesemnificative ale homocisteinemiei [35]. Pe de altă parte, s-au
raportat creşteri ale homocisteinemiei plasmatice la pacienţi cu diabet zaharat care
aveau retinopatie [36] şi nefropatie diabetică [36,37]. Pe de altă parte, studiile arată că
nu sunt variaţii în sensul creşterii nici în cazul DZ tipII. Totuşi, Fonseca şi colab.
(1996) în urma studiului unui lot de pacienţi cu DZ tip II şi complicaţii
macroangiopatice s-a înregistrat o hiperhomocisteinemie de 33% comparativ cu lotul
martor. Araki şi colab., observă de asemenea creşteri ale concentraţiei homocisteinei
plasmatice corelate cu macroangiopatia la pacienţii cu DZ tip II. Administrarea zilnică
parenterală a 1000 micrograme/zi metilcobalamină timp de trei săptămâni a redus
nivelele plasmatice ale homocisteinei la aceşti pacienţi [38]. Un studiu realizat pe 105
pacienţi cu DZ tip II şi un lot de 49 subiecţi sănătoşi demonstrează corelaţii pozitive
între nivelele plasmatice ale tHcy, fibrinogenului şi IL-6 precum şi corelaţii negative
cu activitatea proteinei C[39]. Proteina C, o serinprotează, are proprietăţi
anticoagulante şi antiinflamatorii. Proteina C activată limitează proteoliza prin
inactivarea factorului VIIIa şi Va, inhibă producerea factorului Xa şi a trombinei.
Scăderea activităţii proteinei C predispune la hipercoagulabilitate. Aceste constatări au
sugerat faptul că, creşteri plasmatice ale Hcy ar putea avea efect protrombotic la
pacienţii cu DY tip II. Pe de altă parte , corelaţiile pozitive cu IL-6 ale tHcy plasmatice
duc la ideea asocierii efectelor proinflamatorii şi procoagulante ale
hiperhomocisteinemiei la pacienţii cu diabet zaharat tip II.
3. Mecanismele patologice vasculare induse de homocisteină
Sunt încă neclare mecanismele fiziopatologice asociate hhcy şi bolilor
cardiovasculare, defectelor de tub neural sau disfuncţiei cognitive. Se pare totuşi că
homocisteina nu este doar un simplu marker pasiv în cotextul acestor afecţiuni. Dacă
homocisteina joacă un rol cauzativ în oricare din aceste patologii, care ar putea fi
230
mecanismele?
3.1. Ipoteza stresului oxidativ
Acest mecanism a fost evocat frecvent pentru a explica efectele dăunătoare ale
homocisteinei asupra celulelor şi ţesuturilor vasculare. Explicaţia constă în faptul că
homocisteina alături de alţi tioli prezintă activitate prooxidativă [40 . Folosirea
antioxidanţilor pentru a bloca disfuncţia endotelială în cursul hhcy tranzitorii induse de
încărcare cu metionină, este citată în numeroase studii, demonstrând implicarea
stresului oxidativ 41 . În prezenţa oxigenului molecular (O2), homocisteina are
capacitate autooxidativă. La nivel intracelular ţintele sunt: RE, aparatul Golgi şi NO.
Homocisteina prin gruparea sulfhidril (-SH) ca şi majoritatea tiolilor (RSH) suferă
oxidare cu formare de legătură disulfidică (R – S – S – R) la pH fiziologic în prezenţa
O2.
2 Hcy (RSH) + O2 → Hcy (RSSR) + O-2 → H2O2
Reacţia este catalizată de metale de tranziţie şi sunt produse o varietate de ROS printre
care: anionul superoxid, peroxid de hidrogen, şi în anumite condiţii -anionul hidroxil.
Se pare că efectul nociv al hcy se datorează generării de peroxid de hidrogen via
autooxidarea catalizată de metale. Nonaka şi colab. [42], au raportat, că sub influenţa
hcy are loc scăderea secreţiei şi expresiei superoxiddismutazei extracelulare (EC-
SOD), cea mai abundentă izoenzima a SOD, în celulele musculare netede ale peretelui
vascular la şobolan. Deşi indirect, hcy s-a mai asociat şi cu condiţiile hipoxice. În
sprijinul acestei ipoteze se află expresia Cap43 (care codează o proteină de 43KDa)
asociată cu hipoxia în celulele endoteliale tratate cu hcy. Familia enzimelor
antioxidante, glutation peroxidazele, catalizează reacţia de reducere a peroxizilor
lipidici şi de hidrogen la alcooli corespunzători, printr-un mecanism de reacţie care
implică oxidarea glutationului. Au fost identificate pană acum trei izoforme
enzimatice: o izoformă eritrocitară precum şi două izoforme- intracelulare şi
extracelulare, acestea din urmă fiind proteine cu conţinut in cisteină şi seleniu.
Freedman şi colab. [43] au demonstrat ca prin reducerea acestor peroxizi la forma
alcoolică, GPx previn inactivarea NO. Homocisteina scade de asemenea statusul redox
tiolic în celulele vasculare evaluat prin raportul GSH/GSSG prin oxidarea GSH,
dezvoltând astfel un deficit relativ de cosubstrat pentru glutationperoxidază. Astfel,
scad mecanismele oxidative endoteliale de apărare şi scade potenţarea inactivării
radicalilor peroxil mediaţi de NO, rezultatul fiind disfuncţia endotelială.
3.2. Ipoteza ţintelor moleculare
O ipoteză alternativă ar fi atacul hcy asupra unor ţinte moleculare specifice
extracelulare şi intracelulare, modulându-le activitatea. O serie de exemple, unele deja
amintite, ar putea susţine această ipoteză: inhibarea proliferării celulelor endoteliale de
către SAM, modularea de către hcy a unui receptor neuronal NMDA-like, inhibarea
plasminogenului tisular activator (TPA), legat de anexin II homocisteinilată , activarea
MMP-2 de către hcy sau inducţia de către L-hcy şi nu D-hcy a expresiei şi secreţiei
MCP-1 şi IL-8 în celule endoteliale aortice umane (HAEC). În circulaţie albumina
realizează legaturi bisulfidice cu cisteina şi glutation la Cis34, probabil, legându-se şi
de hcy. Jacobsen şi colab.[44] stabilesc un mecanism general pentru formarea în
circulaţie a albuminei legate de tioli, homocistina, cistina şi complexe disulfidice

231
homocisteina-cisteina (HCMD). Oxidarea L-cisteinei către L-cistină, în circulaţie, are
loc în prezenţa ceruloplasminei. Anionul albumin-tiolat se combină cu L-cistina şi
formează albumin-Cis34-S-S-cisteine. L-homocisteina reacţionează cu albumin-Cis34-S-
S-cisteina, formând HCMD şi anionul albumin-tiolat [44]. Anionul albumin-tiolat
atacă selectiv HCMD pentru a forma albumin-Cis34-S-S-homocisteina şi anionul tiolat
cisteinic. Cuprul legat de His3 al albuminei, deci nu ceruloplasmina, va cataliza
autooxidarea L-hcy în L-homocistina care poate reacţiona cu anionul tiolat albuminic
pentru a forma în plus albumin-Cis34-S-S-homocisteina.
4. Principii de tratament în hiperhomocisteinemie
Nivelul normal al homocisteinei plasmatice ar trebui să se situeze sub 10-12
micromol/L. În general există două strategii folosite în vederea scăderii nivelului
crescut al homocisteinemiei: creşterea ratei de metabolizare sau prevenirea formării
excesului de homocisteină [45]. Managementul hiperhomocisteinemiei începe cu acid
folic, vitamina B6 şi vitamina B12. Acidul folic şi vitamina B12 stimulează remetilarea
homocisteinei, iar vitamina B6 este necesară conversiei hcy în produşi finali ai căii de
transsulfurare. Suplimentarea cu betaină a arătat că reduce nivelul homocisteinei în
acelaşi timp cu creşterea moderată a nivelelor plasmatice de serină şi cisteină [46] şi se
menţine atât timp cât este administrată betaina. Zincul acţionează alături de vitamina
B6 în conversia hcy către cisteină şi glutation.
Tratamentul hiperhomocisteinemiei cu vitamine B?
Cele mai puternice argumente care vin în sprijinul ideii că homocisteina poate
fi un factor de risc cardiovascular, sunt studiile pacienţilor diagnosticaţi cu
homocistinurie. În cazul în care este netratată, 25% din indivizi vor suferi un episod
vascular înainte de vârsta de 16 ani şi 50% până la vârsta de 29 de ani [47]. O analiză a
unor trialuri care aveau drept scop scăderea homocisteinei [48], au arătat că acidul folic
a fost agentul cel mai eficient comparativ cu vitaminele B6 şi B12. Acidul folic reduce
concentraţia plasmatică cu o medie de 25%, cu efecte similare în intervalul 0,5-5mg
acid folic. Terapia suplimentară a vitaminei B12 la acid folic prezintă un efect
semnificativ mai vizibil de scădere a homocisteinei. În schimb asocierea vitamina B6 –
acid folic nu a influenţat mai mult nivelul homocisteinemiei în sensul scăderii acesteia.
Acidul folic poate îmbunătăţi funcţia endotelială la pacienţi cu boală arterială
coronariană independent de scăderea homocisteinemiei, ceea ce sugerează mecanisme
directe altele decât cele care vizează calea remetilării.
5. Concluzii
Deşi mecanismul molecular prin care homocisteina sau metaboliţi ai ei
produce aterotromboza nu este pe deplin cunoscut, evidenţele epidemiologice ale
asociaţiei hiperhomocisteinemiei cu boala vasculară aterotrombotică este
convingătoare. Paralel cu studii epidemiologice, un număr semnificativ de cercetări s-
au focalizat asupra mecanismelor prin care homocisteina poate induce ateroscleroză şi
tromboză. Un răspuns definitiv şi clar rămâne însă evaziv.

Bibliografie:
1. Jacobsen DW. Homocisteine and vitamins in cardiovascular disease.Clin.
Chem. 1998;44:1833-43.
2. T.B. Domagala, A. Undas, M. Libura et al., Pathogenesis of vascular disease in
hyperhomocysteinaemia. J Cardiovasc Risk 5 (1998), pp. 239–247
232
3. Christensen, B. & Ueland, P.M. (1993) Methionine synthase inactivation by
nitrous oxide during methionine loading of normal human fibroblasts.
Homocysteine remethylation as determinant of enzyme inactivation and
homocysteine export. J. Pharmacol. Exp. Ther. 267, 1298–1303.
4. Allen, R.H., Stabler, S.P., Savage, D.G. & Lindenbaum, J. (1990) Diagnosis of
cobalamin deficiency. 1. Usefulness of serum methylmalonic acid and total
homocysteine concentrations. Am. J. Hematol. 34, 90–98.
5. Brattström, L., Israelsson, B., Norrving, B., Bergqvist, D., Thörne, J.,
Hultberg, B. & Hamfelt, A. (1990) Impaired homocysteine metabolism in
early-onset cerebral an peripheral occlusive arterial disease - effects of
pyridoxine and folic acid treatment. Atherosclerosis 81, 51–60.
6. Hopkins P, Wu L, Wu J, et al. Higher plasma homocyst(e)ine and increased
susceptibility to adverse effects of low folate in early familial coronary artery
disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1314-1320.
7. Loehrer F, Angst C, Haefeli W, et al. Low whole-blood S-adenosylmethionine
and correlation between 5-methyltetrahydrofolate and homocysteine in
coronary artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:227-233.
8. Boushey C, Beresford S, Omenn G, Motulsky A. A quantitative assessment of
plasma homocysteine as a risk factor for vascular disease. Probable benefits of
increasing folic acid intakes. JAMA 1995;274:1049-1057.
9. Robinson K, Mayer E, Miller D, et al. Hyperhomocysteinemia and low
pyridoxal phosphate. Common and independent reversible risk factors for
coronary artery disease. Circulation 1995;92:2825-2830.
10. Landgren F, Israelsson B, Lindgren A, et al. Plasma homocysteine in acute
myocardial infarction: homocysteine-lowering effect of folic acid. J Int Med
1995;237:381-388.
11. Chasan-Taber L, Selhub J, Rosenberg I, et al. A prospective study of folate and
vitamin B6 and risk of myocardial infarction in U.S. physicians. J Am Coll
Nutr 1996;15:136-143.
12. Selhub J, Jacques P, Bostom A, et al. Association between plasma
homocysteine concentrations and extracranial carotid-artery stenosis. N Engl J
Med 1995;332:286-291.
13. van den Berg M, Boers G, Franken D, et al. Hyperhomocysteinaemia and
endothelial dysfunction in young patients with peripheral arterial occlusive
disease. Eur J Clin Invest 1995;25:176-181.
14. van den Berg M, Stehouwer C, Bierdrager E, Rauwerda J. Plasma
homocysteine and severity of atherosclerosis in young patients with lower-
limb atherosclerotic disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996;16:165-171.
15. Franken D, Boers G, Blom H, et al. Treatment of mild hyperhomocysteinaemia
in vascular disease patients. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1994;14:465-470.
16. Wenzler E, Rademakers A, Boers G, et al. Hyperhomocysteinemia in retinal
artery and retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 1993;115:162-167.
17. G.R. Upchurch, G.N. Welch, A.J. Fabian et al., Homocysteine decreases
bioavailable nitric oxide by a mechanism involving glutathione peroxidase. J
Biol Chem 272 (1997), pp. 17012–17017.
18. M. Yamamoto, H. Hara and T. Adachi, Effects of homocysteine on the binding
233
 of extracellular-superoxide dismutase to the endothelial cell surface. FEBS
Lett 486 (2000), pp. 159–162.
19. Doshi S, McDowell I, Moat S, et al. Folate improves endothelial function in
coronary artery disease; an effect mediated by reduction of intracellular
superoxide. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001:1196–202
20. F. Zhang, A. Slungaard, G. Vercellotti et al., Superoxide-dependent
cerebrovascular effects of homocysteine. Am J Physiol 274 (1998), pp.
R1704–1711.
21. H. Wang, X.H. Jiang, F. Yang et al., Cyclin A transcriptional suppression is
the major mechanism mediating homocysteine-induced endothelial cell growth
inhibition. Blood 99 (2002), pp. 939–945.
22. M. Stujlinger, P. Tsao, J. Her et al., Homocysteine impairs the nitric oxide
synthase pathway: role of asymmetric dimethylarginine. Circulation 104
(2001), pp. 2569–2575.
23. S. Drunat, N. Moatti, J. Paul et al., Homocysteine-induced decrease in
endothelin-1 production is initiated at the extracellular level and involves
oxidative products. Eur J Biochem 268 (2001), pp. 5287–5294.
24. K. Demuth, V. Atger, D. Borderie et al., Homocysteine decreases endothelin-1
production by cultured human endothelial cells. Eur J Biochem 263 (1999), pp.
367–376
25. G. Welch and J. Loscalzo, Homocysteine and atherothrombosis. N Engl J Med
338 (1998), pp. 1042–1050
26. G. Rodgers and W. Kane, Activation of endogenous factor V by a
homocysteine-induced vascular endothelial cell activator. J Clin Invest 77
(1986), pp. 1909–1916.
27. R. Fryer, B. Wilson, D. Gubler et al., Homocysteine, a risk factor for
premature vascular disease and thrombosis, induces tissue factor activity in
endothelial cells. Arterioscler Thromb 13 (1993), pp. 1327–1333.
28. S. Lentz and J. Sadler, Inhibition of thrombomodulin surface expression and
protein C activation by the thrombogenic agent homocysteine. J Clin Invest 88
(1991), pp. 1906–1914.
29. Finkelstein, J.D., 1998. The metabolism of homocysteine: pathways and
regulation. Eur. J. Pediatr. 157 Suppl. 2, pp. S40–S44
30. Lipton, S.A., Kim, W.K., Choi, Y.B., Kumar, S., D'Emilia, D.M., Rayudu,
P.V., Arnelle, D.R. and Stamler, J.S., 1997. Neurotoxicity associated with dual
actions of homocysteine at the N-methyl--aspartate receptor. Proc. Natl. Acad.
Sci. U. S. A. 94, pp. 5923–5928.
31. Kruman, I.I., Culmsee, C., Chan, S.L., Kruman, Y., Guo, Z., Penix, L. and
Mattson, M.P., 2000. Homocysteine elicits a DNA damage response in
neurons that promotes apoptosis and hypersensitivity to excitotoxicity. J.
Neurosci. 20, pp. 6920–6926.
32. Loscalzo, J., 2002. Homocysteine and dementias. N. Engl. J Med. 346, pp.
466–468.
33. Mattson, M.P. and Shea, T.B., 2003. Folate and homocysteine metabolism in
neural plasticity and neurodegenerative disorders. Trends Neurosci. 26, pp.
137–146.
234
34. Colev, V. si colab., 2000, Fiziopatologie Generala, vol. I, Pag. 75-98.
35. Robillon JF, Canivet B, Candito M, et al. Type 1 diabetes mellitus and
homocyst(e)ine. Diabete Metab 1994;20:494-496.
36. Hultberg B, Agardh E, Andersson A, et al. Increased levels of plasma
homocysteine are associated with nephropathy, but not severe retinopathy in
type 1 diabetes mellitus. Scand J Clin Lab Invest 1991;51:277-282.
37. Agardh CD, Agardh E, Andersson A, Hultberg B. Lack of association between
plasma homocysteine levels and microangiopathy in type 1 diabetes mellitus.
Scand J Clin Lab Invest 1994;54:637-641.
38. Araki A, Sako Y, Ito H. Plasma homocysteine concentrations in Japanese
patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: effect of parenteral
methylcobalamin treatment. Atherosclerosis 1993;103:149-157.
39. Okumura K, Aso Y., High plasma homocysteine concentrations are associated
with plasma concentrations of thrombomodulin in patients with type II
diabetes and link diabetic nephropathy to macroangiopathy. Metabolism, 2003,
52-1517-22.
40. Loscalzo, J. The oxidant stress of hyperhomocyst(e)ine-mia. J Clin Invest
1996; 98: 5-7.
41. McCully, KS. Homocysteine and vascular disease. Nature Med 1996; 2:
386-89.
42. Nonaka H, Takeshi T, Watari Y, Emoto N, Yokoyama M: Taurine Prevents the
Decrease in Expression and Secretion of Extracellular Superoxide
DismutaseInduced byHomocysteine.
43. Freedman, J.E. , J. Loscalzo , S.E. Benoit , C.R. Valeri , M.R. Barnard , and
A.D. Michelson (1996) Decreased platelet inhibition by nitric oxide in two
brothers with a history of arterial thrombosis. J. Clin. Invest. 97: 979-987
44. Sengupta, S., Chen, H., Togawa, T., DiBello, P. M., Majors, A. K., Büdy, B.,
Ketterer, M. E., and Jacobsen, D. W. (2001) J. Biol. Chem. 276, 30111-30117
45. Homocysteine Lowering Trialists' Collaboration. Lowering blood
homocysteine with folic acid based supplements: meta-analysis of randomized
trials. BMJ. 1998;316:894–898.
46. Ridker PM, Shih J, Cook TJ, Clearfield M, Downs JR, Pradhan AD, Weis SE,
Gotto AM Jr, Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study
(AFCAPS/TexCAPS) Investigators. Plasma homocysteine concentration, statin
therapy, and the risk of first acute coronary events. Circulation.
2002;105:1776–1779.
47. Mudd SH, Skovby F, Levy HL, Pettigrew KD, Wilcken B, PyeritzRE, Andria
G, Boers GH, Bromberg IL, Cerone R, et al. The naturalhistory of
homocystinuria due to cystathionine beta-synthase deficiency.Am J Hum
Genet 1985;37:1–31.
48. Lowering blood homocysteine with folic acid based supplements:meta-
analysis of randomised trials. Homocysteine Lowering Trialists‘Collaboration.
BMJ 1998;316:894_8.

235
PROFILUL METABOLIC LA PUICUȚELE A CĂROR HRANĂ A FOST
SUPLIMENTATĂ CU SELENIU ORGANIC ȘI RESPECTIV L-
CARNITINĂ

Răduță Adrian, Curcă Dumitru, Lionide Alexandru

Facultatea de Medicină Veterinară din București

Seleniul este un oligoelement mineral cu proprietăţi antioxidante, care, prin

intermedierea glutationului, protejează indirect hemoglobina împotriva riscului oxidării
de către peroxizi, prin intermediul a trei enzime antioxidante: superoxid dismutaza
(SOD), glutation peroxidaza (GSH-Px) şi catalaza (Avanzo et al., 2001; Bartholomew
et al., 1998; Combs and Combs, 1986). Deficitul de Se, chiar neînsemnat, afectează
activitate GSH-Px şi conduce la peroxidarea membranelor celulare şi intracelulare,
afectând permeabilitatea celulară şi conducând la producerea prostaglandinelor (factor
inflamator), ce influenţează şi presiunea sângelui (Curcă D., 2008). Odată cu
peroxidarea membranelor celulare, este afectată şi structura a numeroase molecule (ex.
ADN), ce îşi continuă funcţia fiziologică, chiar dacă alteraţiile produse vor conduce,
treptat, la neoplazii. De asemenea, deficienţa în Se poate cauza hemoliza eritrocitelor
si/sau anemie la primate, câini, şobolani, dar şi găini (McDowell, L. R., 1992). Seleniul
are o biodisponibilitate mult mai bună atunci când este administrat sub formele sale
organice (de selenoaminoacizi, precum selenometionina). Cantitatea totală de seleniu
reţinut creşte, deoarece aceşti aminoacizi nu sunt excretaţi rapid prin urină, ci pot fi
utilizaţi la nivelul fiecărei celule ce captează respectivii aminoacizi (Surai P.F., 2000;
Surai, P.F., 2002; Surai P.F., 2006).Carnitina a fost descoperită la începutul secolului
XX, dar stabilirea rolului său preponderent în metabolismul acizilor graşi, este de dată
recentă. Carnitina şi esterii săi naturali joacă un rol esenţial pentru buna desfăşurare a
activităţii muşchiului cardiac şi a celui scheletic, cu toate că nu este o vitamină. Acizii
graşi sunt utilizaţi în ciclul de beta-oxidare, în condiţii normale acoperindu-se cea mai
mare parte a nevoilor energetice ale inimii şi musculaturii scheletice (Curcă D.,
Codreanu M., 2003, Răduţă A, 2011). Dovada indirectă privind rolul stabilizator al
carnitinei asupra membranelor celulare, arătând că, moleculele încărcate pozitiv de
carnitină, pot interacţiona cu moleculele încărcate negativ de cardiolipin din
membranele mitocondriale ale hepatocitului (Batteli şi col., 1992). Rolul L-carnitinei şi
al acetil-carnitinei de sporire a stabilităţii membranei eritrocitelor mature, realizat
printr-o interacţie specifică, cu una sau mai multe proteine cito-scheletice (Arduini şi
col., 1990). La nivelul măduvei osoase hematoformatoare, l-carnitina stimulează
eritropoieza ducând la apariția unor colonii formatoare de eritrocite, determinând
eliberarea prin eritrocitodiabază a eritrocitelor cât și o încărcătură mai ridicată cu
hemoglobină per decilitru masă eritrocitară (A. Karadeniz et al, 2008). De asemenea,
se pare că administrarea de l-carnitină duce la prelungirea duratei vieții eritrocitului
prin acțiunea sa de diminuare a fluxului de calciu la nivel membranar, deci L-carnitina
este implicată în reînnoirea membranei eritrocitare, asigurându-i stabilitatea şi
normalizându-i rezistenţa osmotică și astfel este întârziată hemoliza (Lorenzo A.C. și
col., 2005).
Material și metodă. Experimentul s-a desfășurat pe mai multe loturi de puicuțe în

236
perioada premergătoare ouatului. Au fost alcătuite trei loturi de păsări. Un lot martor
cu 12 puicuțe și două loturi experimentale a câte 8 puicuțe fiecare. Toate cele 3 loturi
au primit aceeași rație furajeră, rețeta de nutreț combinat fiind următoarea: complex
proteo-mineralo-vitaminic 10%, porumb 48%, grâu 27%, soia 8%, făină peşte 1%, şrot
floarea-soarelui 6%, având următoarele caracteristici nutriţionale: energie
metabolizabilă 2870,15 Kcal/kg, proteină brută 15,60%, metionină 0,29%, lizină
0,70%, grăsime 2,68%, calciu 1,07%, fosfor 0,70. Unul dintre loturi a primit rația
furajeră suplimentată cu seleniu organic (2 g/kg NC - preparatul Sel-Plex de la AllTech
Kentuky), sub formă de drojdie de seleniu 50 mcg/tabletă (selenometionină 50%,
selenocisteină 20% şi selenoproteină, şi compuşi organici de seleniu 30%) şi stearat de
magneziu 225 mcg (6%), flacoane de 100 tablete, în compozitia produsului regasindu-
se si lactoză, celuloză microcristalină şi lauril sulfat de sodiu. Un alt lot a primit rația
furajeră suplimentată cu 2 g/kg NC L-carnitină formula 985 (Wonder Laboratories),
sub formă de fumarat de L-carnitină 500mg/capsulă, 100 de capsule/flacon, in
compozitia produsului regasindu-se si gelatină, celuloză, stearat de magneziu şi siliciu.
După o perioadă de 40 zile s-au efectuat prelevări de sânge din vena cubitală, probele
au fost supuse examenului hematologic și biochimic, iar rezultatele au fost interpretate
biostatistic.
Rezultate și discuții. La lotul a cărui hrană a fost suplimentată cu seleniu s-au
evidențiat creșteri semnificative statistic ale constantelor eritrocitare: eritremia,
hemoglobinemia și a CHEM-ului (Fig. 1) Dintre indicii biochimici s-au înregistrat
creșteri semnificative statistic ale: lipidemiei (Fig. 2), lipazei, fosfatazei acide,
fosfatazei alcaline și ale pseudocolinesterazei serice (Fig. 3). Au scăzut semnificativ
statistic următorii parametrii: hematocritul, VEM-ul, leucocitemia, limfocitemia,
glicemia, colesterolemia, piruvicemia și amilazemia. La puicuțele a căror hrană a fost
suplimentată cu L-carnitină s-au constatat creșteri semnificative statistic a următorilor
parametrii: Hb- emia, CHEM-ul, ascorbinemia, lipaza și pseudocolinesteraza serică. În
schimb au scăzut semnificativ statistic: colesterolemia, piruvicemia și amilazemia.
17.39 S
16.47 S
13.23 FS

10.85 NS

30
9.76 S

8.3 S
2.72 NS

1.36 NS

20
10
% fata de martor

0
-0.96 NS
-2.89 NS

-10
-5.47 NS
-7.87 S

-9.21 S

-20
-15.61 S

-30
E Hb Ht VEM HEM CHEM
Leucocitemia

Suplimentat cu L-carnitină

Fig. 1. Modificările procentuale ale unor indici hematologici la puicuţe a căror hrană
a fost suplimentată cu seleniu şi respectiv L-carnitină
237
 43.12 S
35.94 NS
50

18.03 NS
14.47 S
40
30

0.82 NS

3.68 S
20
% fata de martor
10
0
-10

-4.35 S
-8.56 NS

-20

-13.17 S
-16.23 NS
-17.47 NS

-18.5 S
-30

-22.02 NS
-21.97 NS

-22.98 S
-22.98 S
-40
-50
PT g/dl TT GLU Lip P-lip CHOL Ac. Pir AA
ZnSO4 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
Suplimentat cu L-carnitină

Fig. 2. Modificările procentuale ale unor indici biochimici la puicuţe a căror

hrană a fost suplimentată cu seleniu şi respectiv L-carnitină

Suplimentarea raţiei furajere cu seleniu intensifică eritropoieza (Curcă D., 2005),

astfel eritremia prezintă o tendinţă de creştere faţă de lotul martor cu 9,76%. În
acest timp, hemoglobinemia, datorită creşterii numărului de eritrocite tinere
circulante, creşte cu doar 8,30%, explicând astfel de ce valoarea hemoglobinei
eritrocitare medii (HEM) are discreta tendinţă de scădere cu 0,96%, întrucât
volumul citoplasmei într-o astfel de celulă este mult mai mic decât într-o celulă
matură, deci este redusă cantitatea totală de Hb circulantă (Curcă D., 2005; Curcă
D., 2008; Maysa, M.Hanafy et al., 2009).
82.05 S

100
61.05 S
62.5 S

48.55 S

80
35.51 S
25.64 NS

60
21.15 S

12.21 NS
% fata de martor

6.35 NS

40
20
0
-3.02 S

-20
-8.98 NS
-10.64 S

-40
Amilaza Lipaza GOT P. ac P. al PChE

Suplimentat cu L-carnitină

Fig. 3. Modificările procentuale ale activităţii unor enzime la puicuţe a căror hrană a
fost suplimentată cu seleniu şi respectiv L-carnitină

238
 Ca urmare a intensificării eritropoiezei, se eliberează un număr mai mare de
eritrocite tinere din măduva osoasă hematogenă, cu un volum mai mic decât al celor
mature, rezultând scăderea valorii hematocritului. Totodată, acest eveniment, scăderea
hematocritului, s-ar putea datora şi unei mai bune hidratări a animalelor, deci a creşterii
masei plasmatice în detrimentul celei celulare (Yahav S. et al., 1997). Tendinţa de
scădere a volumului eritrocitar mediu (VEM) are se datorează numărului mare de
eritrocite tinere, care au un volum mai scăzut decât al eritrocitelor mature (McDowell,
L. R, 1992; Răduţă A., 2011; da Silva I. C. M. et al. 2010). Creşterea concentraţiei
hemoglobinei eritrocitare medii (CHEM) cu 17,39% îşi găseşte explicaţia în corelaţia
dintre tendinţa de creştere a hemoglobinei circulante cu scăderea volumului eritrocitar
mediu. Leucocitemia prezintă o tendinţă de scădere sensibil egală cu procentul în care
a crescut eritrocitemia. Hemoglobinemia are tendinţa de creştere îndeosebi la puicuţele
suplimentate cu L-carnitină unde valoarea a fost de 13,23%, care a avut o valoare
medie de 8,043 g Hb/dl sânge, comparativ cu lotul martor unde aceasta a fost doar de
7,1 g Hb/dl sânge. Creşterea hemoglobinemiei se datorează stimulării activităţii
hemoglobino-formatoare la nivelul măduvei oasoase, mai ales în perioada de creştere a
animalelor (tineret), date confirmate de o multitudine experiente efectuate de diferiţi
cercetători, cercetări efectuate pe păsări cât şi mamifere sau animale de laborator
(Thiemel, J., 2004).
Concentraţia hemoglobinei eritrocitare medii - CHEM are tendinţa de creştere
atât la puicuţele a căror hrană a fost suplimentată cu L-carnitină, cât şi la cele a căror
harnă suplimentată cu seleniu la lotul de puicuţe a căror harnă a fost suplimentată cu
seleniu media a urcat la 24,09 g Hb/dl E, creşterea fiind de 17,39%, ceea ce denotă o
îmbunătăţire a hemoglobinogenezei în condiţiile suplimentării hranei atât cu L-
carnitină cât şi cu seleniu forma organică. Leucocitemia prezintă o tendinţă de scădere
marcantă la puicuţele din lotul suplimentat cu seleniu, la puicuţele a căror harnă a fost
suplimentată cu seleniu scade la 25,77 mii/µl sânge, ceea ce reprezintă o scădere de
9,21%. Din punct de vedere biochimic ascorbinemia, a prezentat o tendinţă de creştere
marcantă la lotul de puicuţe a căror hrană a fost suplimentată cu L-carnitină, valoarea
medie a ascorbinemiei a fost de 2,88 mg/dl sânge, creşterea fiind de 18,03%.
Piruvicemia, a avut o tendinţă de descreştere mult mai semnificativă la puicuţele a
căror hrană a fost suplimentată cu seleniu organic, unde scăderea a fost de 22,98%.
Lipemia la lotul de puicuţe a cărui hrană a fost suplimentată cu L-carnitină,
aceasta a ajuns la valoarea de 367,15 mg/dl ser sanguin, deci înregistrând o scădere cu
22,02%. La lotul de puicuţe suplimentat cu seleniu, lipidemia a ajuns la valoarea de
673,85 mg/dl ser sanguin, ceea ce reprezintă o creştere considerabilă de 43,12% faţă
martor. Lipaza la puicuţele a căror hrană a fost suplimentată cu L-carnitină a avut o
tendinţă de creştere, valoarea fiind de 1,26 UL Cherrz Crendal, ceea ce reprezintă o
sporire de 21,15%, iar la lotul suplimentat cu seleniu valorea fata de lotul martor a fost
de asemenea mai mare, 1,69 UL. Cherry Crendal, deci o creştere de 62,50%. Tendinţa
de creştere a lipazei, demonstrată şi de alti cercetători (Thompson şi Scott), arată faptul
că o carenţă în seleniu şi respectiv L-carnitină poate duce la o absorbţie deficitară a
lipidelor şi o hidroliză scăzută a acestora în tractusului digestiv, antrenând o scădere
marcantă a absorbţiei vitaminei E, iar deficitul în aceasta ar conduce la o distrofie
necozantă a pancreasului.Sporirea activităţii lipazice, GOT-ului, fosfatazei acide şi
fosfatazei alcaline denotă o intensificare a permeabilităţii membranelor celulare şi
239
îndeosebi a sarcolemei, astfel că enzimele părăsesc citosolul trecând în circulaţia
sanguină, stare care reflectă tendinţa de instituire a degenerscenţei musculare, fără a fi
perceptibile la examenul anatomopatologic. Totuşi trebuie evidenţiată creşterea
marcantă a pseudocolinesterazei) ceea ce denotă o intensificare a funcţiei hepatocitare
consecutiv suprasolicitării ficatului de către componenţii lipidici din raţia furajeră, iar
pe de altă parte a incapacităţii seleniului de a preveni aceste dezechilibre nutriţionale.
Valorile amilazei la lotul de puicuţe a căror hrană a fost suplimentată cu L-
carnitină, au fost de 671,83 UA-Smith-Roe, ceea ce reprezintă o uşoară tendinţă de
scădere, în timp ce la lotul de puicuţe a căror hrană a fost suplimentată cu seleniu,
amilazemia au fost de 618,98 UA Smith-Roe, ceea ce reprezintă o scădere de 10,64%.
Colesterolemia la lotul care a fost suplimentat cu L-carnitină a fost de 64,55 mg/dl ser
sanguin, ceea ce reprezintă o scădere cu 13,17%. La lotul de puicuţe care a fost
suplimentat cu seleniu valoarea a fost de 60,58 mg/dl ser sanguin, adică o scădere cu
18,50% faţă de lotul martor. Se pot interpreta aceste valori prin îmbunătăţirea
metabolismului lipidelor fără producere de metaboliţi intermediari, prin diminuarea
proteinemiei şi piruvicemiei. Glicemia a prezentat o creştere nesemnificativă la lotul
suplimentat cu L-carnitină de 360 mg/dl sânge. În cazul suplimentării cu seleniu s-a
observat o scădere marcantă a nivelului glicemiei la valoarea de 275,00 mg/dl sânge .
Concluzii
1. Investigaţiile experimentale efectuate pe puicuţe de rasă Rosso a căror raţie
furajeră avea un nivel energetic metabolizabil de 2870,15 Kcal/kg, cu un conţinut de
proteină brută 15,60%, metionină 0,29%, lizină 0,70%, grăsime 2,68%, calciu 1,07%,
fosfor 0,70%, a fost suplimentată cu L-carnitină 2g/kg furaj, a determinat o creştere a
hemoglobinemiei, HEM-ului şi CHEM-ului, a ascorbinemiei, precum şi valorile
testului de turbiditate. În schimb se constată o diminuare a proteinemiei, lipemiei,
fosfolipemiei, colesterolemiei şi piruvicemiei, ceea ce denotă o mai bună utilizare a
lipidelor fără acumularea cataboliţilor intermediari cum ar fi acidul piruvic. Totodată s-
a remarcat scăderea GOT-ului şi o creştere a fosfatazei acide, lipazei şi
pseudocolinesterazei, ceea ce reflectă rolul benefic al suplimentării hranei cu L-
carnitină în păstrarea integrităţii sarcolemei, prevenind în acest fel fenomenele de
miopatie exsudativă şi alterările neuronale cerebrale de tipul encefalomalaciei.
2. La puicuţele a căror hrană a fost suplimentată cu 2 grame Sel-Plex/kg nutreţ
combinat, s-a remarcat creşterea hemoglobinemiei, CHEM-ului, lipazei GOT-ului,
fosfatazei acide, fosfatazei alcaline şi pseudocolinesterazei. În schimb s-a remarcat
scăderea proteinemiei, glicemiei fosfolipemiei, colesterolemia, amilazei şi
piruvicemiei. Suplimentarea hranei cu Sel-Plex nu a avut drept efect menţinerea
lipidelor totale serice în limite normale, datorat probabil scăderii activităţii lipazice.
3. În condiţiile experimentului prezentat, se remarcă efectul benefic al suplimentării
cu L-carnitină şi respectiv Sel-Plex, prin îmbunătăţirea unor parametrii hematologici şi
biochimici, care constituie factori în prevenirea stărilor de miopatiei exsudative,
diatezei hemoragice şi encefalomalaciei, aspecte care pot fi verificate şi pe cazuistică
clinică.
4. L-carnitina este implicată în reînnoirea membranei eritrocitare, asigurându-i
stabilitatea şi normalizându-i rezistenţa osmotică și astfel este întârziată hemoliza.

240
 Bibliografie
1. Avanzo, J.L., de Mendonca, C.X., Jr. Pugine, S.M. and Cerqueira Cesar, M - Effect
of vitamin E and selenium on resistance to oxidative stress in chicken superficial
pectoralis muscle. In: Comparative Biochemistry and Physiology vol. 129C, 2001
2. Bartholomew Amy, David Latshaw, David E. Swayne - Changes in Blood
Chemistry, Hematology, and Histology Caused by a Selenium/Vitamin E Deficiency
and Recovery in Chicks. Biological Trace Element Research Vol. 62, pp. 7-16, 1998
3. Combs Jr., G.F., Combs S.B. - The Role of Selenium in Nutrition. Academic Press,
Boca Raton, Florida, 1986
4. Curcă D. - Acţiunea Sel-Plex-ului în prevenirea miopatiei exsudative, diatezei
hemoragice şi encefalomalaciei la păsările ouătoare şi la puii de carne. GRANT Faza 2
- 33378/29.06.2004, act adiţional 34659/24.06.2005, 2005
5. Curcă D. – Fiziopatologie - Lucrări practice şi protocoale experimentale Ediţia a
IIIa, Editura Printech, Bucureşti, România, 2008
6. Curcă D. - Tratat de Fiziopatologie generală - Ediţia a-IIIa, Editura Printech.
Bucureşti, România, 2008
7. Karadeniz A. et al. – Haematological effects of dietary L-carnitine supplementation
in broiler chickens. Revue Méd. Vét., 159, 8-9, pp. 437 – 443, 2008
8. Maysa M.Hanafy, A.M.H. El-Sheikh and E.A. Abdalla - The effect of organic
selenium supplementation on productive and physiological performance in a local
strain of chicken. Egypt. Poult. Sci. Vol 29(IV), pp. 1061-1084, 2009
9. McDowell, L. R. – Selenium. In: Minerals in Animal and Human Nutrition,
Academic, New York, pp. 294-332, 1992
10. Răduţă A. – Efectele suplimentării hranei cu seleniu şi respectiv L-carnitină la
puicuţe. Lucrare de licenţă, Universitatea de Ştiinţe Agronomice şi Medicină
Veterinară, Facultatea de Medicină Veterinară, Bucureşti, România, 2011
11. da Silva ICM et al. - The Impact of Organic and Inorganic Selenium on the
Immune System of Growing Broilers Submitted to Immune Stimulation and Heat
Stress, Brazilian Journal of Poultry Science Vol.12(4), pp. 247–254, Oct - Dec 2010
12. Surai P.F. - Organic selenium: benefits to animals and humans, a biochemist‘s
view. In: Biotechnology in the Feed Industry: Proceedings of Alltech‘s 16 th Annual
Symposium, Nottingham University Press, pp. 205-260, Nottingham, UK, 2000
13. Thiemel, J. and P. Jelinek – The effect of carnitine on hatching rate and metabolic
profile of blood in breeding layers. Czech J. Anim. Sci., 49(12), pp. 517–523, 2004
14. Surai, P.F. – Natural Antioxidants in Avian Nutrition and Reproduction.
Nottingham University Press, Nottingham, UK, 2002.
15. Surai P.F. – Selenium in Nutrition and Health. Nottingham University Press,
Nottingham, UK, 2006
16. Yahav S, Straschnow A, Plavnick J, Hurwitz S. – Blood system response of
chickens to changes in environmental temperatures. Poultry Science 76, pp. 627-633,
1997.

241
 STATUSUL IMONOLOGIC LA VACILE LACTANTE CONSECUTIV
SUPLIMENTĂRII HRANEI CU SELENIU SAU/ŞI ZINC
FORME ORGANICE

A. Lionide , D. Curcă , M. Samarineanu

Institutul pentru controlul produselor biologice şi medicamentelor de uz

veterinar; Facultatea de Medicină Veterinară Bucureşti
S.N. "Institutul Pasteur" S.A.
A. LIONIDE – [email protected]

INTRODUCERE
Implicaţiile seleniului în imunologie și în menţinerea sănătăţii sunt semnalate
de diferiţi cercetători (Mcintosh şi Royle, 2002; Mulhern et al., 1985; Sevastre et al.,
2005; Surai P.F., 2006). Acţiunea zincului în organism se exercită în majoritatea
cazurilor prin intermediul a peste 30 de enzime dependente de zinc, numeroase
experimente arătând importanța acestuia în instalarea răspunsului imun şi rezistenţa la
boli a organismului (Chesters, 1997). Studii in vivo referitoare la influenţa compuşilor
organici ai zincului şi seleniului utilizaţi în alimentaţia vacilor de lapte asupra funcţiei
imune celulare sunt relativ puţine (Engle 2001; Harmon şi Torre, 2003).
În prezenta lucrare s-a studiat efectul surselor organice de zinc şi seleniu
(Bioplex Zn şi Sel-Plex) în alimentaţia vacilor de lapte asupra activităţii limfocitelor T,
cu ajutorul testului (funcţional) de transformare blastică a limfocitelor T (experimentul
1), cât şi asupra răspunsului imun umoral postvaccinal (experimentul 2).

1. MATERIAL ŞI METODĂ
Experimentul 1 s-a efectuat pe un număr de 20 vaci de lapte rasa BNR, aflate
în lactaţia a doua (lunile 3-4 de lactaţie), cu o producţie medie de lapte de 24 litri/zi.
Animalele, repartizate în 4 loturi a câte 5 vaci/lot, au beneficiat de acelaşi tip de raţie.
Ca suplimente organice de zinc şi seleniu s-au folosit produsele Bioplex Zn şi Sel-Plex
astfel: lotul E1 suplimentat cu 5 g Sel-Plex (echivalent 4,8 mg Se)/vacă/zi; lotul E2
suplimentat cu 1,2 g Bioplex Zn (echivalent 180 mg Zn)/vacă/zi; lotul E3 suplimentat
cu ambele minerale, în doză de 5 g Sel-Plex (echivalent 4,8 mg Se) şi 1,2 g Bioplex Zn
(echivalent 180 mg Zn)/vacă/zi; lotul M (de control) care nu a primit supliment
mineral. Durata experimentului a fost de 45 de zile. La sfârşitul experimentului s-au
recoltat probe de sânge pentru determinarea indicelui de stimulare (IS) a limfocitelor
folosindu-se testul de transformare blastică a limfocitelor cu PHA (cu
fitohemaglutinină).
Experimentul 2 s-a efectuat în ferma G. pe un număr de 24 vaci de lapte rasa
BNR, aflate în lactaţia a doua (lunile 3-4 de lactaţie), cu o producţie medie de lapte de
21 litri/zi. Animalele, repartizate în 4 loturi a câte 6 vaci/lot, au beneficiat de acelaşi tip
de raţie și au fost suplimentate astfel: lotul E1 suplimentat cu 2,5 g Bioplex Zn
(echivalent 375 mg Zn)/vacă/zi; lotul E2 suplimentat cu 5 g Sel-Plex (echivalent 4,8 mg
Se)/vacă/zi; lotul E3 suplimentat cu 2,5 g Bioplex Zn (echivalent 375 mg Zn) şi 5 g
Sel-Plex (echivalent 4,8 mg Se)/vacă/zi; lotul M (de control) care nu a primit supliment

242
mineral. Durata experimentului a fost de 50 de zile. Pentru imunizare s-au folosit 2
antigene virale: virusul bronşitei infecţioase aviare (IBV), inactivat, tulpina
Massachusetts (1 ml, s.c), şi virusul bolii Aujeszky, inactivat, tulpina Bartha (2 ml,
i.m.). Prima vaccinare s-a efectuat, pentru toate loturile, la 22 de zile de la începutul
experimentului, urmată de rapel la 14 zile de la a doua vaccinare. În vederea evaluării
titrului de anticorpi (Ac) cu ajutorul tehnicii ELISA s-au recoltat probe de sânge la
momentul primei (ziua 22) şi celei de a doua vaccinări (ziua 36), şi la 14 zile după
rapel (ziua 50). Durata experimentului a fost de 50 de zile. În ambele experimente,
concentraţiile serice de zinc (prin spectrometrie cu absorbţie atomică) şi seleniu (prin
metoda fluorimetrică) au fost determinate la începutul (T0) şi sfârşitul acestora (Tf).
Prelucrarea statistică a datelor s-a efectuat cu ajutorul testului ANOVA.

2. REZULTATE ŞI DISCUŢII
Exprimentul 1. Loturile suplimentate cu Bioplex Zn sau/şi Sel-Plex au
înregistrat o valoare medie a indicelui de stimulare a limfocitelor (IS) mai ridicată
comparativ cu lotul de control, astfel: în cazul lotului de vaci de lapte a căror hrană a
fost suplimentată cu Sel-Plex s-a constatat o creştere a IS faţă de lotul martor cu
32,4%, în cazul lotului suplimentat cu Bioplex Zn cu 56,7 %, și cu 67,5% mai mare în
cazul lotului suplimentat cu Bioplex Zn+Sel-Plex (Tabelul 1, Figura 1), fără însă a se
constata diferenţe semnificative din punct de vedere statistic (P>0,05).

Tabelul 1. Valorile indicelui de stimulare limfocitară (IS) la vacile de lapte

suplimentate cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Nr. probă Bioplex Sel- Bioplex Zn +
Martor
Zn Plex Sel-Plex
Medie 14,80 23,20 19,80 24,80
DS 12,21 12,19 10,13 13,55
CV 0,83 0,53 0,51 0,55
față de martor% - 56,75 33,78 67,56

Fig. 1. Modificări ale indicelui de stimulare limfocitară la vacile de lapte suplimentate

cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

243
 S-a observat o creştere semnificativă statistic a valorilor zincemiei și
selenemiei la loturile de vaci lactante suplimentate cu Bioplex Zn sau/şi Sel-Plex, faţă
de martor (P<0,001), date prezentate în Tabelele 2 și 3.

Tabelul 2. Valorile zincemiei (µg/dl) la vacile de lapte suplimentate cu

Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel – Bioplex Zn +
Indicator Martor
Zn Plex Sel - Plex
statistic
Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
0 45 0 45 0 45 0 45
Medie 73 72 74 108 73 71 73 107
DS 3,39 2,39 4,18 6,18 3.03 2.17 3.16 5.41
CV 0,05 0,03 0,06 0,06 0.04 0.03 0.04 0.05
față de martor% - 44,77 3,91 46,24

Kincaid R.L. et al., 1997, nu au înregistrat însă efecte pozitive asupra funcţiei
imune (privitor la blastogeneza limfocitelor din sângele periferic indusă de un mitogen)
consecutiv suplimentarii hranei viţeilor cu diferite forme de Zn (Zn-Met sau Zn-Lys,
comparativ cu ZnO).

Tabelul 3. Valorile selenemiei (ppm) la vacile de lapte suplimentate

cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel – Bioplex Zn +
Indicator Martor
Zn lex Sel - Plex
statistic
ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
0 45 0 45 0 45 0 45
Medie 0,023 0,021 0,023 0,024 0,025 0,044 0,025 0,043
DS 0,004 0,002 0,004 0,003 0,006 0,003 0,005 0,004
CV 0,187 0,108 0,171 0,132 0,225 0,072 0,190 0,082
faţă de
- 0,098 72,559 71,275
martor (%)

Totuși, influența pozitivă a seleniului de natură organică administrat în hrana

bovinelor sau altor specii de animale asupra răspunsului imun celular a fost semnalată
și de alți cercetători (Aziz et al., 1984; Gyang et al., 1984; Hogan J. S. et al., 1990;
Kiremidjan Sch. L. et al., 1996; Kohrle J. et al., 2005; McKenzie R.C. et al., 2002;
Pollock J.M. et al.,1994; Spears, 2000). Slavik P. et al., 2008, comunică rezultate
contradictorii referitoare la răspunsul limfocitelor la tratamentul mitogenic în cazul
244
vacilor lactante şi viţeilor acestora, consecutiv suplimentării cu forme de seleniu
organic şi anorganic.
Experimentul 2. Cea mai accentuată tendinţă de creştere a titrului anticorpilor
anti-virus Aujeszky pe parcursul experimentului, comparativ cu lotul martor, s-a
observat în cazul lotului suplimentat cu Sel-Plex, respectiv cu 198,8% (Tabelul 4,
Figura 2), înregistrându-se diferenţe semnificative din punct de vedere statistic
(P<0,001).

Tabelul 4. Valorile titrului anticorpilor anti-virus Aujeszky (DO) la vacile de

lapte suplimentate cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel- Bioplex Zn
Indicator Martor
Zn Plex + Sel-Plex
statistic
ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
22 50 22 50 22 50 22 50
Medie 437 1003 398 1142 381 1624 364,5 1273
DS 82,8 188,4 21,23 210,7 38 452,5 133,4 118,9
CV 0,19 0,19 0,05 0,18 0,1 0,28 0,37 0,09
faţă de
- 137 198 165
martor (%)

Fig. 2. Modificări ale titrului anticorpilor anti-virus Aujeszky la vacile de lapte

suplimentate cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

De asemenea, s-a evidențiat că lotul de animale suplimentat cu Sel-Plex a

prezentat cea mai ridicată valoare a titrului de anticorpi post-vaccinali anti - IBV,
comparativ cu lotul martor (P<0,01).

Tabelul 5. Valorile titrului anticorpilor anti-virus IBV (DO) la vacile de lapte

245
 suplimentate cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel- Bioplex Zn
Indicator Martor
Zn Plex + Sel-Plex
statistic
ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
22 50 22 50 22 50 22 50
Medie 278 851 301 1240 292 1624 364.5 1281
DS 41,7 193,7 62,17 209,2 17,2 452 133,4 319
CV 0,15 0,23 0,21 0,17 0,06 0,28 0,37 0,25
faţă de martor (%) - - 169 216 149

Fig. 3. Modificări ale titrului anticorpilor anti-virus IBV la vacile de lapte

suplimentate cu Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Tabelul 6. Valorile zincemiei (µg/dl) la vacile de lapte suplimentate cu

Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel – Bioplex Zn
Indicator Martor
Zn Plex + Sel-Plex
statistic
ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
0 50 0 50 0 50 0 50
Media 77 76 74 106 76 76 74 105
DS 5,01 6,60 4,17 6,35 4,58 5.39 3.62 5.78
CV 0,07 0,09 0,06 0,06 0,06 0.07 0.05 0.05
faţă de
- 43,2 1,55 42,3
martor (%)

Rezultatele au arătat o creştere distinct semnificativă a valorilor zincemiei și

selenemiei la vacile de lapte a căror hrană a fost suplimentată cu Bioplex Zn sau/şi Sel-
246
Plex, faţă de lotul martor (P<0,001), așa cum se poate observa în Tabelele 6 și 7.

Tabelul 7. Valorile selenemiei (ppm) la vacile de lapte suplimentate cu

Bioplex Zn, Sel-Plex şi Bioplex Zn+Sel-Plex

Loturi
Bioplex Sel – Bioplex Zn
Indicator Martor
Zn Plex + Sel - Plex
statistic
ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua ziua
0 50 0 50 0 50 0 50
Medie 0,025 0,026 0,024 0,024 0,027 0,043 0,028 0,042
DS 0,004 0,005 0,003 0,005 0,003 0,002 0,006 0,002
CV 0,175 0,209 0,137 0,203 0,126 0,056 0,209 0,044
faţă de
- 2,61 62,7 51,6
martor (%)

Efectele pozitive ale suplimentării hranei la vacile de lapte cu seleniu organic

asupra imunităţii umorale postvaccinale sunt menționate si de alți cercetători
(Panousis N. et al.,2001, Reffett et al., 1988).

3. CONCLUZII
Rezultatele susţin influenţele favorabile ale compuşilor organici cu zinc şi
seleniu administrați în hrana vacilor de lapte asupra imunităţii celulare și umorale.

BIBLIOGRAFIE
1. Aziz E.S., Klesius P. H. and Frandsen J. C., 1984 – Efefects of selenium on
polymorfonucler leukocyte function in goats, American Journal Veterinary
Research, vol. 45, p. 1715 – 1719.
2. Chesters J.K., 1997 - Zinc. Handbook of Nutritionally Essential Mineral
Elements. Marcel Dekker Inc., New York.
3. Engle T.E., 2001 - Effects of mineral nutrition of immune function and factors
that affect trace mineral requirements of beef cattle. The Range Beef Cow
Symposium XVII, University of Nebraska - Lincoln.
4. Gyang E.O., Stevens J.B., Olsen W.G., Tsistsamis S.D., Usenik E.A. , 1984 -
Effects of selenium-vitamin E injection on bovine polymorphonucleated leukocyte
phagocytosis and killing of Staphylococcus aureus, American Journal of
Veterinary Research, vol. 45, p. 175-183.
5. Harmon R.J., Torre P.M., 2003 - Economic implications of copper and zinc
proteinates: role in mastitis control, Nutritional Biotechnology in the Feed and
Food Industries Proceedings of Alltech's 18th Annual Symposion.
6. Hogan J.S., Smith K.L., Weiss W.P., Todhunter D.A., and Shockey, W.L., 1990 -
Relationships among vitamin E, selenium, and bovine blood neutrophils, Journal
247
 of Dairy Science, 1990, vol. 73, p. 2372 – 2378.
7. Kincaid R.L., Chew B.P., Cronrath J.D., 1997 - Zinc oxide and amino acids as
sources of dietary zinc for calves: effects on uptake and immunity, Journal of
Dairy Science, vol. 80, nr. 7, p. 1381-1388.
8. Kiremidjan S.L., Roy M., Wishe H.I., Cohen M.W., Stotzk G., 1996 -
Supplementation with selenium augments the functions of natural killer and
lymphokine-activated killer cells. Biol. Tr. Elem. Res. Vol. 52, p. 227-239.
9. Kohrle J, Jakob F, Contempre´ B and Dumont J. E., 2005 - Selenium, the thyroid
and the endocrine system. Endocrine Reviews, vol. 26, p. 944–984.
10. Mcintosh G.H., P.J. Royle - Supplementation of cows with organic selenium and
the identification of selenium-rich protein fractions in milk, Nutritional
Biotechnology in the Feed and Food Industries Proceedings of Alltech's 18th
Annual Symposion, 2002.
11. McKenzie R. C., Arthur J. R., Miller S. M., Rafferty T. S., Beckett G. J., 2002 -
Selenium and the Immune System, In: Nutrition and Imunne Function. (Calder P.
C., Field C. J., Gill N. S.), CAB International Oxford, U.K., p. 229-250.
12. Mulhern S.A, Taylor G.L., Magruder L.E., Vessey A.R., 1985 - Deficient levels
of ditary selenium suppress the antibody response in first and second generation
mice. Nutrtion Research, vol. 5, p. 201-209.
13. Panousis N., Roubies N., Karatzias H., Frydas S., Papasteriadis A.,2001 - Effect
of selenium and vitamin E on antibody production by dairy cows vaccinated
against Escherichia coli, Veterinary Record, vol. 149, nr. 21, p. 643-646.
14. Pollock J. M, McNair J., Kennedy S., Kennedy D. G., Walsh D. M., Goodall E.
A., Mackie D. P., Crockard A. D., 1994 - Effects of Dietary Vitamin E and
Selenium on in-Vitro Cellular Immune Responses in Cattle, Research in
Veterinary Science, vol. 56, p. 100-107.
15. Reffett J. K., Spears J. W., Brown T. T., 1988 - Effect of dietary selenium on the
primary and secondary immune response in calves challenged with infectious
bovine rhinotracheitis virus, Journal of Nutrition, vol. 118, p. 229-235.
16. Sevastre B. A.I. Baba, L. Pantă - Seleniul organic. Mecanisme de acţiune şi
efecte, Revista Română de Medicină Veterniară (2), 2005.
17. Slavik P., Sichtar J., Brix M., Illek J., Rajmon R., Jilek F., 2008 - Selenium Blood
Levels and Lymphocyte Response to Mitogenic Treatment in Cows and their
Calves Supplemented with Organic and Inorganic Forms of Selenium. Abstract
548; XXV World Buiatrics Congress, July 6-11; Budapest, Hungary Sel-Plex-
680-RT
18. Spears J.W., 2000 - Micronutrients and immune function in cattle, Proceedings of
the Nutrition Society, vol. 59, p. 587–594.
19. Surai P.F., 2006 – Selenium in nutrition and health. Nothingham Univerity Press.

248
 SINDROMUL METABOLIC ȘI INTERRELAȚIILE
CU DISFUNCȚIILE COAGULĂRII

Bogdan Toma1, Raluca Mogoş1, Teona Sorocianu1, Manuela Ciocoiu2

1 - Student anul IV, Facultatea de Medicină 2 - Disciplina Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Grigore T. Popa‖ Iaşi
Bogdan Toma: [email protected]

Sindromul metabolic este caracterizat de alterarea coagulării și a sistemului

fibrinolitic, completate de disfuncțiile plachetare și endoteliale, influențând viteza de
formare si degradare a coagulului. Plasma pacienților cu sindrom metabolic formează
cheaguri mai dense, iar densitatea coagulului, analizată turbidimetric, crește
proporțional cu numărul de componente prezente ale sindromului metabolic. De
asemenea, timpul de liză a cheagului este strâns corelat cu prezența sindromului
metabolic. Modificările structurii și ale funcției fibrinei determină cheaguri mai dense
și timp prelungit de liză a cheagului și au fost asociate cu risc cardiovascular înalt de
un număr de studii. În plus, s-au observat alterări ale funcției și ale structurii fibrinei la
rudele de gradul I ale pacienților cu BCV. Se pare că anomaliile structurii și funcției
cheagului preced dezvoltarea BCV, iar creșterea densității coagulului și a timpului de
liză a acestuia reflectă riscul cardiovascular asociat cu sindromul metabolic și
componentele sale (1).
Fibrinogenul. Fibrinogenul este un heterodimer compus din trei perechi de
lanțuri polipeptidice distincte (Aα, Bβ și γ) sintetizat în ficat. Valorile sale plasmatice
influențează trombogeneza și afectează reologia fluxului sangvin și agregarea
plachetară. În plus, acționează ca un reactant de fază acută produs prin intermediul
stimulării realizate de IL-6. Studiile prospective epidemiologice în populația generală
au identificat constant o asociere dintre nivelele plasmatice ridicate ale fibrinogenului
și riscul crescut de evenimente cardiovasculare, concluzionând că fibrinogenul este
factor de risc aterotrombotic puternic și independent, prin efectele acestuia asupra
vâscozității sangvine, coagulării, funcției plachetare și inflamației.
Deși corelația dintre fibrinogen și criteriile sindromului metabolic este mai
slabă în comparație cu PAI-1 și factorul VII, studiile epidemiologice au identificat o
asociere semnificativă între valorile fibrinogenului și ale insulinei. Pe baza acestei
corelații, variate studii includ nivelele ridicate de fibrinogen în constelația de factori
de risc cardiovascular ai sindromului metabolic. Mai precis, valorile crescute ale
fibrinogenului pot fi motivate de statusul proinflamator din obezitatea centrală și din
statusul de insulinorezistență, caracterizate de creșterea sintezei și a secreției IL-6 și a
altor citokine proinflamatorii (2).
Fibrinogenul poate influența proprietățile cheagului în două moduri: prin
cantitatea disponibilă și prin modificările posttranslaționale. Ambii parametri sunt
implicați în sindromul metabolic. S-a sugerat că reglarea concentrațiilor
fibrinogenului este mai strâns relaționată de inflamație față de statusul coagulării,
indicând că mediul proinflamator din sindromul metabolic amplifică răspunsul
fibrinogenului. Astfel, se amplifică riscul cardiovascular. O creștere a fibrinogenului
participă la patogenia BCV prin mecanisme diverse: formarea fibrinei, atașarea de
249
receptorul plachetar Gp IIb-IIIa, stimulând agregarea trombocitară și încorporarea
proteinelor implicate în fibrinoliză. Modularea fibrinogenului prin modificări
posttranslaționale influențează structura și funcția cheagului de fibrină, precum și
interacțiunea cu alte proteine implicate în procesul de coagulare și fibrinoliză (3).
Hiperglicemia plasmatică determină glicarea nonenzimatică a fibrinogenului.
Glucoza reacționează cu grupările amino din proteine, obținându-se produși finali de
glicare avansată. Grupările amino afectate sunt frecvent reziduuri ε-amino lizinice.
Reziduurile lizinice sunt importante din punct de vedere funcțional, întrucât sunt
implicate în atașarea și legarea încrucișată a altor proteine plasmatice. Deși teoretic
sunt posibile aceste modificări ale reziduurilor lizinice, este un mecanism improbabil
și se investighează care din domeniile funcționale ale fibrinogenului sunt afectate de
glicare.
S-a demonstrat că se produce glicarea in vivo a fibrinogenului și că aceasta
este amplificată în DZ2. Studiile relevă că coagulurile formate din fibrinogenul
purificat provenit de la pacienții cu DZ2 prezintă proprietăți structurale alterate, fiind
mai dense și mai puțin poroase. În acest sistem purificat s-a observat că aceste
cheaguri prezentau creșterea atașării plasminogenului și a tPA, reducerea generării de
plasmină pe suprafața lor și creșterea încorporării α-AP, generând un mediu favorizant
pentru dizolvarea lentă a coagulului. Un alt studiu a evaluat proprietățile cheagurilor
plasmatice ale subiecților diabetici și s-a constatat că proprietățile acestuia nu erau
modificate de glicarea fibrinogenului. Cu toate acestea, utilizarea fibrinogenului
purificat din plasmă permite observarea modificărilor induse de glicare a structurii și
funcției fibrinei, indicând importanța concentrației fibrinogenului plasmatic și a
proprietăților altor constituenți plasmatici ai rețelei de fibrină (4).

Fig. 1. Reţeaua de fibrină – M.E.(www.bioterapi.ro)

O modificare posttranslațională descrisă recent, ce poate contribui la

implicarea fibrinogenului ca factor de risc protrombotic, este nitrarea tirozinei lanțului
β al fibrinogenului. Nivele ridicate de proteine cu reziduuri modificate de 3-
nitrotirozină sunt identificate în plasma pacienților cu BCV și prezic independent
riscul de evenimente cardiovasculare. Această modificare este un marker al speciilor
nitrogenice derivate din NO și este indusă de stresul oxidativ, care a fost asociat cu

250
sindromul metabolic. Fibrinogenul nitrat in vivo purificat de la fumători prezintă
modificări semnificative în formarea și structura cheagului de fibrină, incluzând
rigiditate crescută și liză redusă (Fig. 1). Din moment ce nitrarea fibrinogenului a fost
descrisă ca fiind indusă de inflamație, acest proces este fezabil pentru investigații
suplimentare la pacienții cu sindrom metabolic (5).
Trombina. În timp ce trombina este enzima pivot în procesele ce conduc la
formarea coagulului, s-a demonstrat că există multiple roluri nonhemostatice ale
trombinei. Aceasta este o moleculă de semnalizare importantă, ce modulează funcția
celulară prin stimularea genelor implicate în creștere celulară, angiogeneză, inflamație
și adeziune celulară. Reglarea acestor gene de trombină este mediată de PAR, un grup
de receptori cuplați cu proteina G, prezenți în multiple țesuturi și tipuri celulare:
plachete, celule endoteliale, leucocite și fibroblaste. Acești receptori unici sunt activați
prin clivare proteolitică N-terminală, urmată de o transactivare realizată de un ligand.
Sunt descriși patru receptori PAR la oameni. Deși trombina este activatorul lor
principal, există alte proteaze ce le influențează funcția. Activarea receptorilor PAR
induce inflamație, inclusiv reglarea în sens pozitiv a mediatorilor proinflamatori și a
moleculelor de adeziune, modificarea permeabilității vaculare și infiltrarea și
extravazarea leucocitară.
Recent, trombina a fost desemnată veriga lipsă dintre obezitate și dezvoltarea
insulinorezistenței și ar putea juca un rol în statusul protrombotic din sindromul
metabolic. La murinele obeze și diabetice, expresia factorului tisular este reglată în
sens pozitiv în țesutul adipos, sugerând amplificarea generăriii de trombină. Terapia
cu Argatroban, un inhibitor trombinic, a determinat reducerea infiltrării macrofagelor
în țesutul adipos la aceste murine. PAR-1 și PAR-4 sunt exprimate în adipocite și pot
fi induse de trombină pentru producerea de IL-1, IL-6 și MCP-1. Inhibiția MCP-1
determină ameliorarea insulinorezistenței. S-a discutat dacă mediul protrombotic indus
de creșterea expresiei factorului tisular în țesutul adipos poate amplifica generarea de
trombină. Ulterior, trombina conduce la creșterea infiltrării macrofagelor și expresia
markerilor inflamatori, amplificând insulinorezistența. Aceste exemple evidențiează
posibilele căi prin care generarea excesivă de trombină din sindromul metabolic
conduce la un status protrombotic și proinflamator, favorizant pentru apariția
insulinorezistenței (6).
Factorul tisular. Factorul tisular este principalul inițiator in vivo al coagulării
extrinseci. În condiții fiziologice, expresia factorului tisular este realizată de celulele
adventiciale vasculare care formează un strat protector împotriva extravazării
sangvine. Factorul tisular este exprimat și de celulele endoteliale activate, monocite,
celulele spumoase și celulele musculare netede vasculare. Acesta a fost identificat în
miezul lipidic al plăcilor aterosclerotice instabile, sugerând un rol posibil în
patogeneza evenimentelor aterotrombotice. Prezența factorului tisular a fost constatată
și în microparticulele derivate din celulele activate și apoptotice. Sub efectul
stimulator al citokinei proinflamatorii TGF-β, adipocitele sintetizează factor tisular în
cantități reduse. Valori ridicate ale factorului tisular au fost identificate drept factor
relevant implicat în tendința protrombotică a pacienților cu obezitate morbidă. Mai
mult, leptina influențează expresia factorului tisular la nivelul celulelor mononucleare
din sângele periferic uman. Un număr ridicat de microparticule circulante cu factor

251
tisular au fost identificate la pacienții cu obezitate centrală, existând o corelație
pozitivă cu componentele sindromului metabolic (7).
Factorul VII. Factorul VII este o serin protează dependentă de vitamina K
sintetizată în ficat, ce joacă un rol esențial în activarea cascadei coagulării extrinseci
alături de factorul tisular. O asociere dintre nivelele factorului VII și evenimentele
coronariene a fost demonstrată într-un procent din studiile realizate pe această temă. În
studiul Northwick Park Heart Study, activitatea coagulantă a factorului VII a fost
asociată cu BC fatală și non-fatală. Factorul VII circulant se poate atașa de
lipoproteinele bogate în TG și valorile sale plasmatice sunt corelate de ale
chilomicronilor și ale fracțiunilor VLDL. Catabolismul postprandial deficient al
acestor lipoproteine poate prelungi timpul de înjumătățire al factorului VII, crescând
nivelele sale plasmatice (6).
Factorul von Willebrand și factorul VIII. Factorul von Willebrand este o
glicoproteină multimerică sintetizată și secretată de celulele endoteliale vasculare și
megakariocite. Acesta facilitează adeziunea plachetară de subendoteliul vascular
expus secundar injuriei endotelale și este implicat în agregarea plachetară. Factorul
von Willebrand este necesar pentru stabilizarea factorului VIII, cele două proteine
circulând într-un complex implicat în adeziunea plachetară și formarea cheagului.
Așadar, nivelele factorului VIII și von Willebrand sunt strâns corelate. Precum
fibrinogenul, factorul VIII și von Willebrand sunt proteine de fază acută (Fig. 2).

F
Fig. 2. Interacţiunea factorilor plasmatici ai coagulării în formarea reţelei de fibrină
(www.bioterapi.ro)

Nivelele circulante ridicate de factor von Willebrand sunt markeri ai injuriei

endoteliale și prezic riscul de evenimente cardiovasculare viitoare la pacienții cu
afecțiuni vasculare, precum angina pectorală. Alți factori de risc cardiovascular cu
252
același rol, implicați în hemostază, sunt tPA și PAI-1. În studiul ARIC
(Atherosclerosis Risk in Communities), factorul VIII și von Willebrand au fost
asociați cu componente ale sindromului metabolic, inclusiv IMC, nivelele plasmatice
de insulină și de TG. A fost propusă ipoteza că mecanismele ce conectează nivelele
ridicate ale acestor doi factori de insulinorezistență și obezitatea centrală sunt asociate
prezenței disfuncției endoteliale subiacente și/sau mediului proinflamator, deși această
asociere este controversată (8).
Factorul XIII. S-au constatat corelații pozitive între creșterea valorilor
factorului XIII, mai ales a subunității B, și sindromul metabolic, factorul XIII fiind un
posibil factor de risc cardiovascular. De asemenea, s-au demonstrat asocieri între
activarea mai rapidă a factorului XIII relaționată de polimorfismul Val34Leu cu efect
protector împotriva IM și a AVC. Acest efect a fost infirmat la persoanele cu
insulinorezistență și cu nivele ridicate ale PAI-1 (9).
TFPI. TFPI este produs de celulele endoteliale, iar funcția acestuia este de a
inhiba complexul factor tisular–factor VIIa. Activitatea TFPI este asociată cu
sindromul metabolic și IMC-ul, iar la pacienții cu scăderea toleranței la glucoză și
DZ2 se prezintă la cote înalte. (10).
Microparticulele circulante. Recent, eliberarea de fragmente celulare,
microvezicule sau microparticule, a fost recunoscută drept parte integrantă a
procesului trombotic. Microparticulele sunt vezicule fosfolipidice cu formă neregulată,
ce conțin mediatori procoagulanți (factorul tisular) și proinflamatori, eliberați în
circulație secundar activării sau apoptozei celulelor endoteliale, leucocitelor și
trombocitelor. Microparticulele exprimă antigene membranare care reflectă originea
celulară, precum și o gamă largă de proteine de proveniență celulară. Microparticulele
au fost identificate în sângele indivizilor sănătoși, dar numărul acestora crește
semnificativ la pacienții cu coagulare intravasculară diseminată, DZ2, tromboză
mediată imun, sindrom coronarian acut, boli inflamatorii sistemice și sindrom
metabolic. Astfel, s-a emis ipoteza că rolul acestora este de vector al mesajelor
biologice, cum ar fi inducerea disfuncției endoteliale și vasculare sau a activării
plachetare.
Multiple dovezi sugerează că pacienții cu obezitate de tip central, precum și
cu DZ2, prezintă valori ridicate de microparticule comparativ cu subiecții sănătoși,
inclusiv microparticule derivate din trombocite, din celule endoteliale și din leucocite.
În plus, expunerea in vitro a culturilor de celule endoteliale la microparticule provenite
de la pacienți cu sindrom metabolic a determinat scăderea producției de NO și de
anion superoxid (O2-) și diminuarea activității sintetazei NO endoteliale
constituționale (11).
Este posibilă amplificarea generării de trombină prin creșterea expresiei
factorului tisular în țesutul adipos visceral, trombina determinând ulterior creșterea
infiltrării macrofagelor și expresia markerilor inflamatori, amplificând
insulinorezistența.
În concluzie, disfuncția endotelială este caracterizată de alterarea
permeabilității vasculare, amplificarea expresiei moleculelor de adeziune, afectarea
răspunsului vasodilatator dependent de endoteliu, scăderea producției de NO,
creșterea activității mitotice endoteliale. Efectele sunt mediate de insulinorezistență,

253
HTA, dislipidemie, citokine și favorizează tromboza. S-au identificat corelații pozitive
între prezența componentelor sindromului metabolic și riscul pentru dezvoltarea
trombozei venoase profunde: creșterea nivelelor TG; reducerea HDL colesterol,
insulinorezistența, obezitatea de tip central.

Bibliografie

1. Grundy SM, Hansen B, Smith SC et al. Clinical management of metabolic

syndrome; Circulation (2004); 109: 551-556.
2. Kakafika AI, Liberopoulos EN, Mikhailidis DP. Fibrinogen: a predictor of
vascular disease. Current Pharmaceutical Design (2007); 13(16): 1647-1659.
3. Standeven KF, Ariens RA, Grant PJ. The molecular physiology and pathology of
fibrin structure/function. Blood Rev (2005); 19(5): 275-288.
4. Pieters M, Covic N, van der Westhuizen FH, et al. Glycaemic control improves
fibrin network characteristics in type 2 diabetes – a purified fibrinogen model.
Thromb Haemost (2008); 99(4): 691-700.
5. Heffron SP, Parastatidis I, Cuchel M, et al. Inflammation induces fibrinogen
nitration in experimental human endotoxemia. Free Radic Biol Med (2009);
47(8):1140-1146.
6. Byrne CD, Wild SH. The Metabolic Syndrome. Second Edition. Wiley-Blackwell
(2011).
7. Steffel J, Lüscher TF, Tanner FC. Tissue factor in cardiovascular diseases.
Molecular mechanisms and clinical implications. Circulation (2006); 113: 722–
731.
8. Mina A, Favaloro EJ, Koutts J. Hemostatic dysfunction associated with endocrine
disorders as a major risk factor and cause of human morbidity and mortality: a
comprehensive meta-review. Seminars in Thrombosis and Hemostasis (2007);
33(8): 798-809.
9. Franco RF, Pazin-Filho A, Tavella MH, et al. Factor XIII, val34leu and the risk of
myocardial infarction. Haematologica (2000); 85: 67-71.
10. Leurs PB, Stolk RP, Hamulyak K, et al. Tissue factor pathway inhibitor and other
endothelium-dependent hemostatic factors in elderly individuals with normal or
impaired glucose tolerance and type 2 diabetes. Diabetes Care (2002); 25: 1340-
1345.
11. Goichot B, Grunebaum L, Desprez D, et al. Circulating procoagulant
microparticles in obesity. Diabetes and Metabolism (2006); 32(1): 82-85.

254
 INTERVENȚIA ANTIOXIDANȚILOR ENDOGENI ȘI EXOGENI ÎN
STRESUL OXIDATIV DIN BOLILE CARDIOVASCULARE

Tudor Bibire1, Periktioni Crina Chrysostomou1, Manuela Ciocoiu2

1 - Student anul IV, Facultatea de Medicină 2 - Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ‖Gr. T. Popa‖ Iași
Tudor Bibire: [email protected]

Stresul oxidativ reprezintă situația în care concentrația de specii reactive ale

oxigenului (ROS) este crescută temporar sau cronic, alterând metabolismul celular și
reglarea lui și afectând fizic constituenții celulari. Radicalii liberi sunt formați în mod
fiziologic, în cantități mici în cadrul reacțiilor din lanțul respirator mitocondrial, având
funcții importante precum apărarea antibacteriană și antivirală, ca și vasoconstrictor, și
joacă un rol în procesul de semnalizare celulară. De asemenea, aceștia sunt generați în
cantități mult mai mari în numeroase boli inflamatorii,dar și în cele cardiovasculare.Un
radical liber poate fi descris ca un atom sau fragment molecular ce conține un singur
electron nepereche în orbitalul de valență, ce determină o creștere a energiei
moleculare, acesta devenind foarte reactiv și instabil.
Inhibarea proceselor oxidative generate prin eliberarea de radicali liberi
presupune acțiunea unui factor de control reprezentat de antioxidanți. Diminuarea
acțiunii antioxidanţilor sau creșterea ROS duce la un dezechilibru ce poate induce
leziuni oxidative severe ale lipidelor, proteinelor şi acizilor nucleici, iar în final la
moartea celulei. Primul obstacol în calea agenților oxidanți o constituie membrana
celulară, la acest nivel ROS reacționând rapid cu grupările esterificate ale lanțului acil
al acizilor grași polinesaturați, producând peroxizi lipidici, rezultând astfel modificarea
reactivității enzimelor, creșterea permeabilității membranare și interferențe în
funcționarea canalelor ionice. La nivelul proteinelor, blocheazăgrupările tiol, iarla
nivelul nucleo-proteinelor celulare (ADN, ARN) realizează rupturi unicatenare ce duc
la alterarea funcţiei acestora. Principalele specii reactive de oxigen sunt reprezentate de
anionul superoxid, peroxidul de hidrogen, radicalul hidroxil si oxigenul „singlet‖,
ultimele două specii fiind cele mai nocive.
Antioxidanții endogeni cu rol protector sunt superoxid dismutaza (SOD),
catalaza (CAT), iar cu cei cu rol detoxifiant glutation-peroxidaza (GPx) și glutation-S-
transferaza (GSH-S-T). SOD este localizată în citoplasmă sub formă de Cu-Zn-SOD și
în mitocondrie sub forma de Mn-SOD. Aceasta transformăanionul superoxid în apă
oxigenată. Catalaza (CAT), localizată în peroxizomi,degradează apa oxigenată ducând
la formarea de apă.GSH-S-T este implicat în detoxifierea xenobioticelor, mai ales
substanțe găsite în fumul de țigară și astfel previne disfuncția endotelială (1). Glutation
peroxidaza (GPx) este cel mai important antioxidant endogen, utilizează glutationul
redus ca donor de electroniși complementează acțiunea catalazei. Astfel raportul dintre
glutationul redus și cel oxidat este un indicator al funcţiei de detoxifiere. Alterarea
acestui raport în favoarea glutationului oxidat demonstreazăcreșterea nivelului ROS la
nivelul celulei, fiind astfel un marker al stresului oxidativ.
Bolile cardiovasculare reprezintă cea mai importantăcauză de mortalitate în
lume, estimându-se că peste 17,5 milioane de indivizi au murit în urma complicațiilor

255
acestora (2). Ateroscleroza reprezintă un proces complexde inflamație cronică,
caracterizat prin acumulareadepozitelorde colesterol în peretele vacular sub formă de
plăci ateromatoase. Consecințele acestor modificări sunt reprezentate de obstrucția
fluxului sanguin, ruptura plăcii ce poate duce la tromboză, subțierea tunicii medii și
formarea de anevrisme, cardiopatia ischemică reprezentând cea mai importantă
manifestare a acestui proces.
ROS, prin peroxidare lipidică, degradează lipoproteinele membranei
plasmatice, dar și LDL-colesterolul, facilitând pătrunderea acestuia în peretele
vascular. Se eliberează factori chemotactici pentru monocite ce favorizează
pătrunderea lor din sânge, activarea lor (formarea macrofagelor) și transformarea în
celule spumoase. LDL oxidat crește eliberarea de citokine, acestea determină aderearea
leucocitelor, care la rândul lor produc chemokine și recrutează alte celule
mononucleare. Monocitele produc ROS prin NADPH oxidaza (3), enzima principală
responsabilă de producerea anionului superoxid, accelerând și mai mult oxidarea LDL,
eliberarea unor factori de creștere și proliferarea celulelor musculare netede.
Limfocitele T ajunse subintimal interacţionează cu macrofagele și generează un
răspuns inflamator cronic. De asemenea ROS prin căi de semnalizare intracelulară duc
la activarea metaloproteinazelor, promovând astfel remodelarea vasculară.Griendling
et al. au afirmat că anionul superoxid, prezent în peretele vascular, inactivează oxidul
nitric, cu rol în vasodilatație. De asemenea, anionul superoxid intră în reacție cu oxidul
nitric, formând un agent oxidant puternic (ONOO), care distruge proteinele prin
nitrarea acestora, mai ales la nivelul plăcii ateromatoase (Fig. 1).
Alte studii au demonstrat rolul major al ROS în infarctul miocardic acut și de
asemenea par să medieze mecanismul de producere al leziunilor de reperfuzie post-
ischemie. Astfel, în infarctul miocardic acut s-a dovedit creșterea semnificativă a ROS,
cu diminuarea enzimelor antioxidante endogene (SOD, CAT, GPx). ROS reacționează
cu oxidul nitric, ducând la formarea peroxinitritului (ONOO), iar alterările acestuia la
nivelul proteinelor, lipidelor și nucleoproteinelor conduc la apoptoza și necroza
cardiomiocitelor, prin eliberarea de citocrom C și alte proteine proapoptotice. Leziunile
de reperfuzie post-ischemice duc la modificări biochimice la nivelul cardiomiocitelor,
iar persistența mai îndelungată a acestora determină apariția fenomenului de „miocard
siderat‖.
Un alt mecanism care determină creșterea nivelelor de ROS este dat de xantin-
oxidaza, aceasta având un rol semnificativ în insuficiența cardiacă. S-a remarcat o
creștere a activității xantin-oxidazei în timp ce forța de contracție a cordului era foarte
scăzută. Administrarea de alopurinol, un inhibitor de xantin-oxidază, a scăzut
cantitatea enzimei, iar forța de contracție a cordului s-a îmbunătățit (4).
Deși inițial se credea că indivizii cu deficiență de glucoză-6-fosfat
dehidrogenază erau protejați față de bolile coronariene, datorită nivelului scăzut al
colesterolului plasmatic, ultimele studii au arătat creșteri semnificative ale ROS la
acești pacienți și acestea în timp duc la apariția insuficienței cardiace.

256
 Fig. 1.Rolul ROS în patogenia aterosclerozei (Leopold J et al. Oxidative risk for
atherothrombotic cardiovascular disease Free Radic Biol Med. 2009)

Acest lucru poate fi pus pe seama faptului că deși NADPH este utilizat de
glutation-reductaza pentru a converti glutationul oxidat la forma redusă, având astfel
un rol antioxidant, aceasta este utilizată și de NADPH-oxidaza pentru a produce
anionul superoxid (5). Date experimentale pe model animal au demonstrat că cei cu
deficiență enzimatică sunt mai susceptibili la complicațiile severe post infarct și au o
recuperare mai dificilă, șoarecii fiind mai predispuși la dilatație ventriculară. În timpul
experimentelor, s-a observat creșterea ROS la animalele de laborator, iar evoluția bolii
era influențată în mod negativ. Acest lucru a fost demonstrat de nivelul crescut al
marker-ului de peroxidare lipidică, F2-isoprostan, însă pentru confirmarea rezultatelor
obținute, este necesară testarea pe subiecți umani.
În serul pacienților cu lupus eritematos sistemic s-a evidențiat o activitate
crescută a ROS, și o diminuare a enzimelor endogene antioxidante. În cadrul acestei
boli, caracterizată prinpersistența inflamației cronice, s-a descoperit o producție
crescută a oxidului nitric. Reacția dintre speciile reactive de oxigen şi oxidul nitric
duce la formarea peroxinitritului. Datorită acestui fapt, este indusă supraexpresia
anumitor gene prin căi de semnalizare (activarea factorului nuclear de transripție NF-
kB) care la rândul lor, amplifică răspunsul inflamator în organism prin eliberarea de
citokine și molecule de adeziune. Mai mult, ROS stimulează apoptoza (prin cascada
enzimatică indusă de citocromul C) și întârzie eliminarea corpilor apoptotici. Această
întârziere prelungește interacțiunea dintre ROS și debrisul celular ce urma a fi
fagocitat și degradat, generând astfel noi epitopi ce vor stimula apariția unui spectru
257
larg de autoanticorpi, iar inflamația va persista. Pe lângă efectele nocive prezentate mai
sus, creșterea cantității de ROS în cadrul acestei boli poate explica și incidența cu
aproximativ 25% mai crescută a sindroamelor coronariene acute la pacienții cu lupus
eritematos sistemic (6).
Dezechilibrul între sistemul antioxidant și oxidant în favoarea celui din urmă,
contribuie la patogenia numeroaselor boli, în special a celor cardiovasculare.
Suplimentarea cu antioxidanți exogeni a fost considerată de mult timp, ca având efecte
benefice în cadrul acestor patologii, restabilind echilibrul redox. În general,
antioxidanții reacționează cu radicalii liberi, ei însuși devenind specii reactive, dar mai
stabile. Unii compuși precum vitamina C pot neutraliza radicalii formați de către
vitamina E şi glutation, regenerând astfel capacitatea lor antioxidantă. Conform
„Cambridge Heart Antioxidant Study‖, s-a observat că vitamina E pare să reducărata
infarctului miocardic non-fatal, dar cu diferență nesemnificativă în mortalitatea de
cauză cardiovasculară dintre grupul de pacienți cu risc (ateroscleroză evidențiată la
coronarografie) și grupul control. La un grup de pacienți de peste 55 ani, cu risc
crescut de boli cardiovasculare, care au fost urmăriți timp de aproximativ 5 ani, s-au
administrat 400UI/zi de vitamina E provenită din surse naturale, fără un efect
semnificativ (7). Într-un alt studiu, SPACE (8), la care s-a administrat o doză mai
crescută (800UI/zi) de vitamina E, la pacienții hemodializați cronic și cu boli
cardiovasculare s-a constatat o reducere a apariției evenimentelor cardiace și a
infarctului miocardic.
Pentru a investiga efectele asocierii antioxidanților, s-a efectuat un studiu
combinând vitamina C, E și beta-carotenul, administrate la femei cu risc înalt de boala
cardiovasculară, acestea neavând un efect semnificativ (9). Recent, s-a demonstrat că o
concentrație plasmatică scăzută de beta-caroten crește riscul de apariție a infarctului
miocardic și a mortalității de cauză cardiacă (10). În ceea ce privește flavonoizii, s-a
stabilit rolul lor în inhibarea oxidării LDL-col și împiedicarea captării acestuia de către
macrofage (11), reducând cu 20% riscul de apariție a bolilor coronariene (12).
Resveratrolul, un polifenol cu proprietăți cardioprotectoare, limitează zona de infarct
datorită capacității sale de a inactiva ROS (13). Acidul lipoic are atât efecte
prooxidante, cât și antioxidante, prezentând același mecanism ca și resveratrolul.
Melatonina și metaboliții săi prezintă efect antioxidant,activând enzimele endogene
(SOD, CAT, GPx), prin inhibarea oxid-nitric-sintetazei și inactivarea peroxinitritului.
Un studiu de meta-analiză publicat în British Medical Journal în 2013, de către Myung
SK et colab. a evidenţiat că antioxidantele nu au asociat o reducere a riscului de
evenimente cardiovasculare majore. Aceștia sugerează că un factor important ar fi
vârsta la care se administrează antioxidantul, acesta probabil având un efect benefic
înaintea formării plăcii de aterom, iar studiile au fost efectuate pe indivizi cu vărste de
peste 50 de ani, când modificările aterosclerotice erau deja instalate. Deși au fost
realizate studii extensive în acest domeniu, nu s-a reusit evidentierea unor efecte clare
și sigure, fie ele benefice sau nocive, care să influențeze semnificativ evoluția bolilor
cardiovasculare. Având în vedere aceste considerente, terapia antioxidantă rămâne un
teritoriu încă necunoscut, la care s-ar putea aduce numeroase îmbunătățiri, prin
adăugarea unor dovezi concrete cu privire la aceste mecanisme complexe de acțiune.
Astfel, s-a ajuns la determinarea unor biomarkeri, care să măsoare cu acuratețe

258
nivelul de ROS din organism. Un produs al oxidării proteice mai bine studiat, ce poate
fi folosit ca și marker este reprezentat de grupările carbonil din structura proteinelor.
Avantajele acestui compus sunt reprezentate de faptul că este mai stabil decât alți
biomarkeri, și se formează precoce (14). 8-hidroxi-2-deoxiguanozină (8-OHdG)
rezultat din oxidarea guaninei (bază purinică) este un marker al oxidării ADN-ului. Cel
mai specific marker, F2-isoprostanul, un compus al peroxidării lipidelor prin
metabolizarea acidului arahidonic, este considerat ca fiind „gold standard‖. La
pacienții cu reperfuzie după infarct miocardic acut, s-a evidențiat o cantitate crescută
de F2-isoprostani în urină, ceea ce demonstrează un nivel crescut de stres oxidativ in
vivo (15). Cantitatea de F2-isoprostan nu este modificată de aportul lipidic, spre
deosebire de malondialdehida, un alt marker biologic al peroxidării lipidelor (Fig. 2).
Deși nivele crescute de isoprostani sunt un indicator al creșterii activității speciilor
reactive de oxigen, acești compuși nu sunt încă folosiți ca și factori de prognostic al
următoarelor evenimente coronariene.

Fig. 2. Enzimele ce duc la formarea ROS și produșii rezultați după oxidarea

diferitelor componente celulare (Shah et al., 2014) (5)

Având în vedere strânsa legătură dintre creșterea nivelului de ROS și bolile

cardiovasculare, folosirea acestor biomarkeri ar reprezenta în viitor o nouă modalitate
de depistare precoce a paciențiilor cu risc crescut de dezvoltare a acestor boli.
Principala ţintă o reprezintă îmbunătăţirea metodelor de testare şi evaluare a
antioxidanţilor, astfel încât să apară testarea de rutină a stresului oxidativ în bolile
cardiovasculare.

259
 Bibliografie

1. Daniel J. Conklin et al. Glutathione-S-transferase P protects against endothelial

dysfunction induced by exposure to tobacco smoke. Am J Physiol - Heart and
Circulatory Physiology 2009, 296(5): H1586–H1597.
2. Nichols M, Townsend N et al. Cardiovascular disease in Europe 2014:
epidemiological update. European Heart Journal 2014, DOI:
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehu299
3..
Jane A. Leopold et al. Oxidative risk for atherothrombotic cardiovascular disease
Free Radic Biol Med 2009, 47(12): 1673-1706.
4. Douglas B. Sawyer, Wilson S. Colluci. Mitochondrial Oxidative Stress in Heart
Failure. Circulation Research 2000, 86: 119-126.
5. Peter A, Hecker et al. Impact of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency on
the pathophysiology of cardiovascular disease Am J Physiol Heart Circ Physiol 2013,
15, 304(4): H491–H500.
6. Dilip Shah et al. Oxidative Stress and its Biomarkers in Systemic Lupus
Erythematosus. Journal of Biomedical Science 2014, 21: 23.
7. Sleight P. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study. J Renin
Angiotensin Aldosterone Syst 2000, 1(1): 18-20.
8. Boaz M, Smetana S, Weinstein T, et al. Prevention with Antioxidants of
Cardiovascular Disease in Endstage Renal Disease. Lancet 2000, 7; 356(9237): 1213-
1218.
9. Bassuk SS, Albert CM. Womens Antioxidant Cardiovascular Study (WACS). J
Womens Health (Larchmt). 2004, 13(1): 99-117.
10. Van Herpen-Broekmans W. M. et al. Serum carotenoids and vitamins in relation to
markers of endothelial function and inflammation. Eur J Epidemiol. 2004, 19: 915–
921.
11. Nicole L. Kerry, M. Abbey. Red wine and fractionated phenolic compounds
prepared from red wine inhibit low density lipoprotein oxidation in vitro.
Atherosclerosis 1997, 135(1): 93-102.
12. Huxley RR. et al. The relation between dietary flavonol intake and coronary heart
disease mortality: a meta-analysis of prospective cohort studies. Eur J Clin Nutr 2003,
57: 904–908.
13. Ray PS et al. The red wine antioxidant resveratrol protects isolated rat hearts from
ischemia reperfusion injury. Free Rad Biol δ Med 1999, 27(1-2): 160-169.
14. Dalle-Donne I et al. Protein carbonyl groups as biomarkers of oxidative stress.
Clinica Chimica Acta 2003, 329: 23-38.
15. Reilly M.P. et al. Increased formation of isoprostanes IPF2alpha-I and 8-epi-
prostaglandin F2alpha in acute coronary angioplasty: evidence for oxidant stress during
coronary reperfusion in humans. Circulation 1997, 18, 96(10): 3314-3320.

260
 CORELAŢII ÎNTRE FUMAT ŞI CREŞTEREA
PEROXIDĂRII LIPIDICE

Georgiana Artenie1, Didona Ungureanu2, Anca Artenie3, Manuela Ciocoiu4

1 - Studentă anul VI, Facultatea de Medicină, 2 - Disciplina de Biochimie
3 - Spitalul Clinic ―Dr. C.I.Parhon‖ Iaşi - Clinica Medicală, 4 - Disciplina de
Fiziopatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi
Georgiana Artenie: [email protected]

Introducere
Fumatul este considerat un factor independent de risc, modificabil, pentru
bolile cardiovasculare. El influenţează atât nivelul parametrilor lipidici din ser, cât şi
eficacitatea sistemelor antiaterogene. Stimulează oxidarea particulelor de LDL, cu
preluarea rapidă a acestora în peretele arterial şi formarea malondialdehidei (MDA).
Concomitent inhibă preluarea de către HDL a colesterolului din endoteliu, ceea ce
favorizează apariţia precoce a aterosclerozei (ATS) la fumători. Scopul studiului a fost
de a cuantifica nivelul peroxidării lipidice la pacienţii fumători prin dozarea
malondialdehidei serice în corelație cu parametrii lipidici convenţionali.
Material şi metodă
Studiul s-a efectuat pe 68 de pacienţi cu vârsta cuprinsă între 40-73 ani,
fumători și nefumători, fără factori adiționali de risc: diabet zaharat, hipertensiune
arterială, obezitate, dislipidemie tratată. Aceştia au fost împărţiţi în 2 loturi: Lotul A –
33 pacienţi nefumatori şi Lotul B - 35 pacienţi fumători. La rândul lor, loturile au fost
împărțite în subloturi în funcție de decadele de vârstă și sexul pacienților: Sublot A1 -
16 femei și sublot A2 - 17 bărbați, respectiv sublot B1 - 13 femei și sublot B - 22
bărbați. Din serul pacienţilor s-a dozat MDA, ca martor indirect al nivelului peroxidării
lipidice (prin metoda Okhawa) şi parametrii lipidici convenţionali: colesterol,
trigliceride, HDLc (kituri de la firma BioSystems, Spania), iar LDLc s-a calculat
indirect.
Rezultate

Fig. 1. Valorile medii ale parametrilor lipidici la loturile de studiu (p<0,0001)

261
 Atât lotul A, cât şi lotul B au avut valorile medii ale colesterolului seric (cu
29% respectiv 51,9%) şi ale trigliceridelor serice (cu 124,9% respectiv 232,4%) mai
mari faţă de valorile normale (Fig. 1).
Nivelul HDLc a fost scăzut la lotul B sub pragul de aterogenitate de 35 mg%
(cu 53% faţă de valoarea normală) şi LDLc a fost crescut cu 47% comparativ cu lotul
A (Fig. 1). Valorile MDA au fost crescute la ambele loturi, mai evident la lotul de
fumători (cu 38,2%) faţă de lotul A (Fig. 2).

14
12
10
8 lot A (nefum)
6 lot B (fum)
4
2
0
MDA (nmol/ml)

Fig. 2. Nivelul MDA la loturile de studiu (p<0,0001)

Tabel 1. Parametrii lipidici în funcţie de decadele de vârsta la pacienții fumători

Lot B Grupa 1 Grupa 2 Grupa 3

(fumători) 40-49 ani 50-59 ani 60-73 ani
Parametri

Nr. 16 10 9
lipidici

pacienti 35
Media ± ES Media ± ES Media ± ES
Colesterol 268,88±9,62 223,00±8,48 217,23±6,86
(mg%)
Trigliceride 186,68±15,38 193,46±17,8 168,27±10,35
(mg%)
HDL-Col 28,12±1,225 33,462±1,16 35,48±1,30
(mg%)
LDL-Col 187,62±5,915 141,23±4,82 153,09±5,079
(mg%)
MDA 10,45±2,0443 9,336±6,7192 11,06±11,7070
(nmol/ml)
(N=1,924± 0,011)

De asemenea, am constatat modificări ale peroxidării lipidice la pacienții

fumători în funcție de vârstă și sex. Astfel, decada de vârstă 40-49 ani prezintă la
262
sublotul feminin un nivel crescut al colesterolului seric cu 73% și MDA cu 33%, în
timp ce sublotul masculin a prezentat nivel semnificativ scăzut al HDLc cu 33% și
niveluri crescute ale trigliceridelor serice cu 62% și MDA cu 129% comparativ cu
sublotul feminin (Tabel 1 și 2). Nivelul de MDA s-a corelat semnificativ cu nivelul
crescut de trigliceride atât la nefumători, cât și la fumători și cu valorile LDLc crescute
la fumători.

Tabel 2. Modificări lipidice în funcţie de sexul pacienţilor

LOT A LOT B
33 Pacienți nefumători 35 pacienți fumători
16♀ 17 ♂ 13 ♀ 22 ♂
media±ES media±ES
Colesterol 173,10 ± 241,16 ± 343,58 208,85
total (mg%) 5,77 6,22 ± 6,85 ± 7,80
Trigliceride 141,60 ± 178,11 ± 158,19 273,50
(mg%) 9,91 7,77 ±10,04 ± 17,88
HDL- 45,00 ± 2,51 41,21 ± 2,12 36,85 31,62
colesterol ±1,034 ± 1,105
(mg%)
LDL- 127,02 ± 147,34 ± 178,16 154,73
colesterol 3,87 2,98 ±3,704 ± 5,134
(mg%)
MDA 5,76 ± 0,63 9,76 ± 0,63 9,665 10,43
(nmol/ml) ±0,205 ±1,33
(N=1,924)

Discuţii
Mecanismele prin care fumatul determină fenomene de ateroscleroză
accelerată şi creşte riscul de aterotromboză sunt multiple. Cele mai importante sunt: -
stimulează metabolismul particulelor de LDL, cu preluarea rapidă a acestora în intima
vasculară (5, 15); - creşte nivelul LDLc oxidat, prin intermediul radicalilor liberi din
fumul de ţigară, care stimulează formarea particulelor de LDL oxidate. Acestea vor fi
preluate cu precădere de către macrofage şi stocate în intima vasculară, ceea ce duce la
iniţierea plăcii de aterom (9, 14); - scade nivelul HDLc, ceea ce va duce la scăderea
capacităţii antiaterogene a acestei fracţiuni (7); - radicalii liberi din fumul de ţigară şi
alte substanţe active din acesta influenţează negativ preluarea de către HDL a
colesterolului din intima vasculară (transport revers a colesterolului).
Studii de specialitate au demonstrat că aldehidele active din fumul de ţigară
blochează grupele SH din centrul activ al LCAT, inactivând activitatea enzimatică.
Fenomenul este inhibat de prezenţa glutationului (3); modifică vasodilataţia endotelială
(2, 18); creşte markerii inflamaţiei (proteina C reactivă, fibrinogen, ICAM-1); creşte
agregarea plachetară (4, 6).
La acestea se adaugă efectele antihemostatice ale fumatului, creşterea adeziuni
monocitelor la endoteliu, inducerea spasmului coronarian (16), favorizarea nefropatiei

263
ischemice (13), determinarea insulinorezistenţei, accelerarea proceselor de îmbătrânire,
dezvoltarea cancerului, agravarea complicaţiilor cronice cardio-vasculare şi renale. De
asemenea, s-a demonstrat că fumatul determină cataractă, demența Alzheimer, artrita
reumatoidă, boală Parkinson și distrofia musculară, (8) ceea ce confirmă nocivitatea
tutunului asupra tuturor aparatelor și sistemelor organismului.
Malondialdehida este un marker al peroxidării lipidice, care în studiul nostru a
fost semnificativ crescut la pacientul fumător, aşa cum au constatat și alţi autori (8).
MDA se corelează pozitiv cu nivelul de LDLc la fumători și poate fi utilizat pentru
evaluarea severității oxidării LDL mai ales prin calcularea raportului MDA/LDLc așa
cum au propus Isik et colab. în 2007.
De asemenea, am constatat și în studiul nostru (deși a fost efectuat pe un grup
relativ mic de pacienți) că există o corelaţie pozitivă a fumatului cu creşterea raportului
Col/HDLc și nivelul de trigliceride (în special la lotul masculin) şi negativă cu nivelul
HDLc, fapt relevat şi de alţi autori (10, 12). Nu putem să emitem ipoteza că fumatul
este singurul responsabil de scăderea nivelului HDLc, dar este cunoscut faptul că
radicalii liberi din fumul de ţigară modifică transportul revers al colesterolului (2, 17).
Acest mecanism este amplificat și de reducerea glutationului seric care este scăzut la
pacientul fumător (1, 13) şi care va determina o predominanță în ser a moleculelor mici
proaterogene și a creşterii riscului cardiovascular, prin creşterea semnificativă a LDLc,
colesterolului, TG şi scăderea HDLc (1).
Dacă ţinem cont că fumatul determină insulinorezistenţă şi produce spasm
arteriolar, pentru pacientul fumător, acesta constituie un factor major de risc atât pentru
afectarea vasculară aterosclerotică, cât şi pentru nefropatia ischemică. La procesul de
aterogeneză accelerată contribuie şi alţi factori de risc: nivelul crescut al TG serice
(11), scăderea HDLc, sexul masculin care asigură substratul peroxidării lipidice,
elemente care au fost evidențiate în studiul nostru la pacienţii din sublotul B2.
De asemenea, faptul că în studiul nostru am constatat modificări precoce
proaterogene la grupa de vârstă 40-49 ani la pacienții fumători precum și prezența
multiplilor factori de risc ce amplifică efectele fumatului, recomandarea de renunțare la
fumat la vârste cât mai tinere pare a avea o deplină justificare.

Concluzii
1. Fumatul crește nivelul peroxidării lipidice și modifică profilul lipidic,
accelerând procesul de aterogeneză.
2. Fumătorii de sex masculin, cu vârsta cuprinsă între 40-49 de ani, prezintă o
creștere semnificativă a nivelului de MDA, trigliceride serice şi HDLc scăzut,
comparativ cu sexul feminin.
3. Oprirea fumatului se recomandă la toți pacienții fumători, în special la bărbați,
în vederea încetinirii procesului de ateroscleroză.

Bibliografie
1. Artenie A, Contributii la studiul unor indicatori fiziologici și biochimici ai
nefropatiei diabetice. Teză de doctorat, Iaşi,2004.
2. Celermajer DS, Sorensen KE, Georgakopoulos D, et al. Cigarette smoking is
associated with dose-related and potentially reversible impairment of
endhotelium-dependent dilation in healthy youg adults. Circulation 1993; 88:
264
 2149-2155
3. Chen C, Loo G. Inhibition of lecithin: cholesterol acyltransferase activity in
human blood plama by cigarette smoke extract and reactive aldehydes. J
Biochem Toxicology 1995 (10); 3: 121-123.
4. Fusegawa Y, Goto S, Handa S, et al. Platelet spontaneous aggregation in
platelet-rich plasma is increased in habitual smokers. Thromb Res 1999; 93:
271-278.
5. Harats D, Bennaim M, Dabach Y, Hollander G, Stein O, Stein Y. Cigarette
smoking renders LDL susceptible to peroxidative modification and enhanced
metabolism by macrophages. Atherosclerosis 1989; 9: 245-252.
6. Haulică I.- Fiziologie umană, ediţia II-a, 2003, Ed Medicală, Bucureşti, 643-715.
7. Hegarty KM, Turgiss LE, Mulligan JJ. Effect of cigarete smoking on high density
lipoprotein phospholipids. Biochem Biophys Res Commun 1982; 140: 212-219
8. Isik B1, Ceylan A, Isik R. Oxidative stress in smokers and non-smokers. Inhal
Toxicol. 2007 Jul;19(9):767-9.
9. Kitano S, Kanno T, Maekawa M, et al. Improved method for the immunological
detection of malondialdehyde-modified low-density lipoproteins in human serum.
Anal Chim Acta 2004;509:229–35.
10. Kondo A, Muranaka Y, Ohta I, et al. Relationship between triglyceride
concentrations and LDL size evaluated by malondialdehyde-modified LDL. Clin
Chem 2001;47:893–900.
11. Kondo A, Li J, Manabe M, et al. Relationship between high-density lipoprotein-
cholesterol and malondialdehyde-modified low-density lipoprotein
concentrations. J Atheroscler Thromb 2003;10:72–8.
12. Namekata T, Moore DE, Suzuki K et al. Biological and lifestyle factors, and
lipid and lipoprotein levels among Japanese American in Seattle and Japanese
men in Japan. Int J Epidemiol 1997; 26 (6): 1206-1213.
13. Ogawa K1, Tanaka T1, Nagoshi T1, Sekiyama H1, Arase S1, Minai K1, Ogawa T1,
Yoshimura M1. Increase in the oxidised low-density lipoprotein level by smoking
and the possible inhibitory effect of statin therapy in patients with
cardiovascular disease: a retrospective study. BMJ Open. 2015 Jan
21;5(1):e005455. doi: 10.1136/bmjopen-2014-005455.
14. Parscau L, Fielding CJ. Abnormal plasma cholesterol metabolism in cigarette
smokers. Metabolism 1986; 35: 1070-1073.
15. Scheffler E, Wiest E, Woehrle J, Otto I, Schultz I, Huber L, Ziegler R, Dresel
HA. Smoking influences the atherogenic potential of low-density lipoprotein.
Clin Invest 1992; 70: 263-268.
16. Sakurai T, Tsuchiya S. Superoxide production from nonenzymatically glycated
protein. FEBS Lett 1988; 236: 406-410.
17. Yokode M, Kita T, Arai H, et al. Cholesteryl ester accumulation in macrophages
incubated with low density lipoprotein pretreated with cigarette smoke extract.
Proc Natl Acad Sci USA 1988;85:2344–8.
18. Zeiher AM, Schachinger V, Minners J. Long-term cigarette smoking impairs
endhotelium-dependent coronary arterial vasodialator function. Circulation
1995; 92: 1094-1100.

265
 FACTORUL V LEIDEN SI ISCHEMIA ACUTĂ

Pîrju Nicoleta, Veronica Mocanu

Disciplina de Fiziopatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie
"Grigore T. Popa" Iași
Corespondență: Pîrju Nicoleta, email: [email protected]

Genetica Factorului V Leiden

Factorul V Leiden reprezintă o variantă anormală a factorului V plasmatic,
generată de o mutație punctiformă a genei de pe cromosomul 1q23. Astfel este
substituită guanina cu adenina în poziția 1691. În produsul proteic, această substituție
se exprimă prin înlocuirea argininei din poziția 506 cu glutamina. Mutația duce la
alterarea situsului de legare al Proteinei C Activate(APC).[1]
Transmitere ereditară și date statistice
Transmisia este autozomal co-dominantă, anomalia fiind prezentă la
aproximativ 3-7% din populația caucaziană, statisticile indicând-o ca fiind cea mai
frecvent întâlnită trombofilie. Mutația este depistată la 10-20% dintre pacienții aflați la
primul episod de tromboză venoasă[3]. De asemenea, 40% dintre pacienții <50 ani
aflați la primul episod de tromboză venoasă si 60% dintre pacientele gravide cu
tromboză venoasă sunt purtători ai acestei mutații[2]. Riscul depinde de statutul de
homo- sau heterozigot. Indivizii heterozigoți au un risc de tromboză de 4-8 ori mai
mare decât persoanele cu factor V normal, comparativ cu homozigoții ce prezintă un
risc de 80-100 ori mai mare. Riscul creste exponențial insă, la persoanele care asociază
și alte afecțiuni cu determinism genetic ca de exemplu deficitul de proteină C, S,
antitrombină III, mutația genei protrombinei, mutația genei care codifică
metilentetrahidrofolat reductaza, asociindu-se hiperhomocisteinemie, și, de asemenea,
la persoanele care utilizează anticoncepționale orale.[3]
Patogenie
Factorul V sau proaccelerina este o glicoproteină care se sintetizează la nivelul
hepatocitelor, megacariocitelor și celulelor endoteliale. Un procent de 20% din
cantitatea totală de factor V este stocat în granulele α ale trombocitelor, fiind eliberat în
momentul activării acestora. Din punct de vedere funcțional reprezintă un cofactor în
complexul protrombinazei prin proprietatea sa de a lega factorul Xa în prezența ionilor
de calciu. Conform modelului actual al coagulării, acest complex intervine în etapa a
doua (de propagare), fiind mult mai activ decât factorul Xa izolat în catalizarea
conversiei protrombinei in trombină. Astfel, 96% din cantitatea totală de trombină este
produsă în această fază. La rândul său, factorul V este activat de către trombina
generată in cantitați mici în prima etapă a coagulării (de inițiere). Manifestările
hemoragice din deficitul de FV pot fi asemănătoare celor din afecțiunile plachetare
calitative. Pe de altă parte, FV este inhibat și degradat de către sistemul proteinei C.
În prezența mutației Leiden, factorul V devine rezistent la acțiunea proteinei
C. Drept consecință, acesta se inactivează foarte lent, persistă mai mult timp în
circulație, ducând astfel la supraformarea de trombină și fibrină cu apariția de
accidente trombotice.
Mutația a fost confirmată la pacienții cu tromboză venoasă profundă, embolie

266
pulmonară, ocluzia venei centrale a retinei, tromboza venelor hepatice. La femei,
mutația poate duce la pierderi recurente de sarcină datorate trombozelor în placentă,
cordon ombilical sau la făt. Femeile gravide prezintă, de asemenea risc rescut de
preeclampsie, prematuritate, retard de creștere intrauterină(greutate mică la naștere) și
apoplexie uteroplacentară.[3]
Diagnostic
Nu există semne și simptome specifice FVL, astfel incât diagnosticul apare
inițial ca suspiciune la indivizii cu istoric de tromboze venoase profunde sau femeile
insărcinate cu tromboze venoase repetate. Nu există un protocol stabilit de testare în
rândul pacienților, deși este unanim acceptat ca diagnosticul sa fie stabilit în vederea
recomandării unui tratament eficient. Este indicată testarea pacientelor cu antecedente
personale și/sau heredo-colaterale de tromboze recurente și avorturi spontane sau
sarcini dificile și care doresc să ramână insărcinate. Semne de întrebare ridică și alte
situații, ca de exemplu, un episod de tromboembolism venos (VTE) la orice vârstă, și
in special la pacienții sub 50 de ani, istoric de VTE, tromboze venoase cu locații mai
rar întâlnite (mezenteric, hepatic, pe vena portă), VTE asociat cu tratamente hormonale
sau contraceptive, sau în timpul sarcinii.[5]
Nu este un test făcut în mod obișnuit în clinică sau recomandat tuturor femeilor
însărcinate asimptomatice, sau persoanelor cu antecedente heredo-colaterale de infarct
de miocard, accidente vasculare cerebrale. Poate fi recomandat insă, tinerilor cu
tromboză arterială fără altă cauză cunoscută.
Prezentare de caz: implicarea Factorului V Leiden in producerea
infarctului de miocard
Bărbat in vârstă de 29 de ani, caucazian, se internează în regim de urgență
acuzând dureri retrosternale de aproximativ 4 ore. ECG (Fig. 1) efectuat evidențează
ritm sinusal și o inversare a undei T în derivațiile V1-V4. Pacientul este fumător,
antecedentele heredo-colaterale nu sunt semnificative insă. Analizele de laborator
efectuate ulterior au evidețiat o ușoară scădere a HDL (38 mg/dl), restul fracțiilor
lipoproteice fiind în limite normale. Pacientului i s-a efectuat o coronarografie (Fig. 2,
a), la care s-a evidențiat un defect de umplere, insoțit de opacitate la nivelul arterei
coronare descendente anterioare înainte de bifurcare. Imaginea sugerează existența
unui tromb obliterant, acordându-i-se scorul 2 TIMI(reducerea fluxului sanguin, viteză
scăzută a sângelui, cu umplere completă a arterei distale). S-a inceput terapia
trombolitică (streptokinază, i.v., 1,5 milioane U.I., >45 min), iar la 48 de ore de la
începerea terapiei s-a repetat coronarografia (Fig 2., b), cu o îmbunătățire considerabilă
a prognosticului. Imaginea a relevat completa repermeabilizare a arterei, scorul TIMI
fiind de 3(arteră complet permeabilă). Ecografia transesofagiană a relevat o fracție de
ejecție a ventriculului stâng de 60%. [6]
Pentru a determina etiologia stării de hipercoagulabilitate a pacientului care a
dus la episodul trombotic, s-au efectuat teste specifice, determinându-se timpii de
coagulare, precum si factorii plasmatici: TP (12 s), APTT (27 s), fibrinogen seric (239
mg/dl), antitrombina III (97%), proteina C (94%), proteina S (97%), toate in limite
normale.

267
 Figura 1. ECG relevă prezența ritmului sinusal precum si unda T inversată, simetric
în derivațiile V1-V4, sugerând ischemia acută a peretelui anterior și/sau infarct [6]

Figura2. a) Coronarografia pacientului relevă un defect de umplere la nivelul arterei

descendente anterioare înainte de bifurcare, tromb obliterant; b) Repemeabilizarea
completă a arterei postterapeutic [6]

Au fost testate si lipoproteina (a) (21 mg/dl) și homocisteina (10 mmol/l),

ambele având valori normale. Anticoagulantul lupic si anticorpii anticardiolipin au fost
negativi. Pacientului i s-a mai efectuat genotiparea pentru mutația factorilor II, V si
metilentetrahidrofolatreductaza (MTHFR). Din analizele efectuate rezultă că acesta
este homozigot pentru factorul V Leiden si heterozigot pentru mutația MTHFR. [6]
Alți membri ai familiei au fost testați pentru mutațiile de mai sus, arborele
genealogic este ilustrat in figura 3, membrii testați fiind marcați cu un asterisc. Nu
există cazuri de consangvinizări în familie. Se pare că Factorul V Leiden a fost
moștenit de la ambii părinți, aceștia fiind heterozigoți, ca și al treilea frate. Mama a
avut 2 avorturi spontane care ar putea fi puse pe seama trombofiliei. [6]

268
 Figura 3. Arborele genealogic al familiei; părinții sunt ambii heterozigoți pentru
Factorul V Leiden si mutația genei MTHFR(1 și 2), pacienții(4 și 5) sunt homozigoți
pentru aceste afecțiuni, iar fratele (6), este de asemenea, heterozigot. [6]

Asocierea FVL cu alți factori de risc in producerea ischemiei acute[7]

Bărbat în vârstă de 47 de ani, se prezintă cu simptome de o zi constând în durere
supramaleolară la nivelul piciorului drept, fără antecedente de traumă la acest nivel.
Din antecedentele personale patologice se remarcă hipertensiunea, hipercolesterolemia,
si claudicație intermitentă la nivelul piciorului stâng după parcurgerea unei distanțe de
100 de metri, dar fără istoric de fibrilație atrială sau infarct de miocard. A suferit un
accident vascular cerebral în urmă cu 8 ani datorat unei disecții a arterei carotide
drepte, rămânând cu o impotență funcțională in partea stângă a corpului. Pacientul mai
este cunoscut cu tromboză venoasă profundă la nivelul membrelor superioare și
inferioare, prima diagnosticată fiind la nivelul membrului superior drept, în urmă cu 8
ani, și tromboza venei safene, diagnosticată în urmă cu 2 ani. Analizele de laborator
efectuate au confirmat prezența FVL, pacientul fiind heterozigot. Testele efectuate
pentru a determina alte mutații genice la nivelul proteinelor C, S sau antitrombina III
au fost negative. Homocisteina serică are o valoare de 18,31 mmol/l (normal 5-15
mmol/l). Anticorpii anticardiolipin și anticoagulant lupic sunt nedetectabili.
La examenul clinic, pacientul prezintă un picior drept ischemic, rece până la nivelul
genunchiului. Prin comparație, piciorul stâng este cald, bine perfuzat. Se poate simți
pulsul la nivelul arterei femurale, bilateral. Artera poplitee stângă, tibiala posterioară si
pedioasa prezintă semnal Doppler bifazic, dar artera poplitee dreaptă și artera pedioasă
prezintă semnal monofazic, iar tibiala posterioară nu prezintă semnal Doppler.
Pacientul a fost internat cu diagnosticul de ischemie arterială acută, prescriindu-se
tratament cu heparină, 1000 U/h. Examinarea ecografică nu a relevat tromboză venoasă
profundă iar angiografia a demonstrat prezența unui tromb în artera femurală
superficială precum și în artera poplitee. Trombul a fost eliminat prin tromboliză
directă cu ajutorul unui cateter, folosind activator tisular al plasminogenului (tPA, 4 mg
bolus, 1,5 mg/h pentru 24 h, cu heparină intraarterială, 500 U/h). Rezultatul a fost

269
pozitiv, dupa 24 de ore detectându-se semnal Doppler bifazic în arterele lezate.

Figura 4. Stânga - angiografia inițială a pacientului, artera poplitee dreaptă; Dreapta

- angiografia arterei poplitee drepte după tratament [7]
Discuții
Având in vedere rolul important al factorului V în procesul coagulării, este lesne de
înțeles că o modificare la acest nivel, care ar determina o stare de hipercoagulabilitate
ar putea fi implicată în producerea infarctului de miocard sau al altor accidente
ischemice. Tema este însă, dezbătută in cadrul comunității științifice, iar studiile
publicate pe această temă au rezultate contradictorii. Cel mai cunoscut studiu a fost cel
publicat de Middendorf K, Göhring P, Huehns TY, Seidel D, Steinbeck G, Nikol S[10].
Acesta investighează prevalența FVL in cadrul unui grup de pacienți care au suferit un
infarct de miocard, cu vârsta intre 18 si 66 ani de ani, 77,5% bărbați(393/507) si
22,5%femei (114/507). Acestora li s-au efectuat teste specifice pentru a detecta
rezistența la proteina C, iar celor care au prezentat modificări semnificative ce ar indica
prezența FVL li s-a efectuat genotipul. Prevalența FVL in cadrul pacienților din grupul
de studiu a fost de 8,7%(44/507), față de 3,7% din grupul de control(P=0,0025,
OR=2,46)[10]. De aici rezultă că FVL este un factor de risc pentru infarctul de miocard.
De asemenea numeroase studii de caz au fost publicate pe această temă. Cameron
Page, BS, Lee E. Rubin, MD, Richard J. Gusberg, MD, Alan Dardik, MD, PhD au
publicat un studiu care prezintă cazul unui pacient cu tromboză arterială la nivelul
arterei poplitee, pacient cu Factor V Leiden dar și hiperhomocisteinemie cele 2 stări
care predispun la formarea de trombi în circulația arterială. Holm et al.[8] au raportat de
asemenea, cazurile a 2 tinere cu infarct de miocard la vârsta de 33, respectiv 34 de ani,
ambele homozigote pentru Factorul V Leiden. Coronarografiile acestora prezentau
vasospasm arterial, fara semne de ateroscleroză. Alt articol din literatură pe această
temă, prezintă cazul unui tânăr de 25 de ani, care a decedat în urma unui infarct de
miocard, pacientul fiind heterozigot pentru FVL, fără alți factori de risc.
Prezența FVL, precum și asocierea acestuia cu alte afecțiuni cu determinism genetic ce

270
predispun la o stare de hipercoagulabilitate pot fi un factor de risc important în
producerea infarctului de miocard sau al altor evenimente de natura ischemică ce ar
putea pune în pericol viața pacientului. Primul caz din literatură prezintă un pacient
tânăr fără alt factor de risc cardiovascular afară de tabagism. Prezența FVL, precum și
statutul de homozigot pentru această mutație pare a fi fost factorul hotărâtor în
producerea acestei boli. În ceea ce privește cazul al doilea, de ischemie acută la nivelul
membrului inferior, episoadele repetate de tromboză venoasă profundă la nivelul
membrelor precum și factorii de risc asociați, și anume hiperhomocisteinemia, duc la o
stare de hipercoagulabilitate accentuată, pacientul fiind predipus la nimeroase
accidente vasculare. De obicei, pacienții cu FVL nu primesc o atenție deosebită pre,
respectiv intraoperator, nefiind o stare cunoscută care ar predispune la complicații. Se
pare insă, ca detectarea acesteia, mai ales dacă se suprapune peste alte tare anterioare
ale pacientului ar putea îmbunătăți calitatea vieții pacienților. În concluzie, screeningul
pacienților care prezintă astfel de evenimente fără altă cauză cunoscută este o etapă
extrem de importantă în aplicarea unui tratament corect și în prevenirea evenimentele
ulterioare.
Bibliografie
1. Jody Lynn Kujovich, Northwest Cancer Specialists, Portland, Oregon; Factor V
Leiden thrombophilia
2. Ann M. Gronowski. Pregnacy Loss. In Handbook of Clinical Laboratory Testing
During Pregnancy, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2004, 341.3.
3. Donna M. Shaw. Factor V Leiden: An Overview. In Clin Lab Sci 2006; 19(4): 218.
4. E. Urleţeanu, Ghe. Bacalbaşa, I. Urleţeanu. Trombofiliile-implicaţii obstreticale.
În Obstretica nr.5/2006.
5. Richard D. Press. Clinical Utility of Factor V Leiden (R506Q) testing for diagnosis
and management of thromboembolic disorders. In Arch Pathol, nov.2002.
6. Meral Kayıkc, Can Hasdemira, Zuhal Eroglub, Buket Kosovab, Levent H. Cana,
Muge Ildizlia, Oguz Yavuzgila, Serdar Payzina and Cuneyt Turkoglua.
Homozygous factor V Leiden mutation in two siblings presenting with acute
myocardial infarction: a rarecause of myocardial infarction in the young. Blood
Coagulation and Fibrinolysis 2005, 16:281–286
7. Cameron Page, BS, Lee E. Rubin, MD, Richard J. Gusberg, MD, and Alan Dardik,
MD, PhD, West Haven and New Haven, Conn. Arterial thrombosis associated with
heterozygous factor V Leiden disorder, hyperhomocysteinemia, and peripheral
arterial disease: Importance of synergistic factors. J Vasc Surg 2005;42:1014-8
8. Holm J, Zoller B, Svensson PJ, Berntorp E, Erhardt L, Dahlba¨ck B.Myocardial
infarction associated with homozygous resistance to activatedprotein C. Lancet
1994; 344:952–953.
9. Menge H, Faig HG, Lang A, Fahrenkrog U, Lollgen H. Homozygous form of
factor V Leiden mutation as the cause of a myocardial infarction in patient with an
unremarkable coronary vascular system? Deutsch Med Wochenschr, 2001;
126:684–686.
10. Middendorf K, Göhring P, Huehns TY, Seidel D, Steinbeck G, Nikol S. Prevalence
of resistance against activated protein C resulting from factor V Leiden is
significantly increased in myocardial infarction: investigation of 507 patients with
myocardial infarction. Am Heart J. 2004 May;147(5):897-904.
271
 CORELAȚ II ETIOPATOGENICE ÎN
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

Cujba Maria, Andreev Viorica, Ulinici Cristina, Haliga Raluca

Universitatea de Medicină și Farmacie ―Grigore T. Popa‖Iași
Facultatea de Medicină, disciplina Fiziopatologie
Autor corespondent: Raluca Haliga; [email protected]

INTRODUCERE
Cardiopatia ischemică cronică este afecțiunea determinată de modificări
anatomice sau funcționale ale circulației coronariene, ce induc un dezechilibru între
aportul și necesarul de oxigen la nivelul miocardului, cu consecințe metabolice,
mecanice și clinice (1). Studii clinice și populaționale extensive au identificat mai
mulți factori care cresc riscul de ateroscleroză și implicit de cardiopatie ischemică. Cea
mai importantă cauză a ischemiei miocardice este ateroscleroza coronariană (2).
Factorii de risc pentru ateroscleroză sunt clasificați în factori clasici
(demonstrați de numeroase studii populaționale a fi corelați cu risc cardiovascular
crescut) (3) și factori de risc noi (pentru care există studii mai recente și care pot fi
implicați în diverse puncte ale verigii fiziopatogenice: lipoproteina (a), homocisteina,
factori proinflamatori sau protrombotici) (4). Termenul de sindrom coronarian acut
(SCA) se referă la orice grup de simptome clinice compatibile cu ischemia miocardică
acută și acoperă spectrul de afecțiuni clinice - angina pectorală instabilă, infarct
miocardic fără supradenivelare de segment ST (non-STEMI), infarct miocardic cu
supradenivelare de segment ST (STEMI) și moartea subită (5).
Principalele obiective ale acestei lucrări au fost evidențierea predominanței
factorilor de risc cardiovascular la anumite forme clinice de SCA, ca și evidențierea
corelațiilor între markerii metabolici și enzimele de necroză miocardică la pacienții cu
SCA.

MATERIALE SI METODE
Lot de studiu
Grupul de studiu a fost constituit din 40 pacienţi, internați în Clinica II Medicală
a Spitalului Sfântul Spiridon, Iași, în perioada ianuarie-iunie 2014, cu diferite forme de
sindroame coronariene acute, împărţiţi în 5 loturi, astfel: lot I - pacienţi cu angină
pectorală agravată; lot II- pacienţi cu angină pectorală de novo; lot III - pacienţi cu
angină pectorală de repaus; lot IV - pacienţi cu angină pectorală vasospastică; lot V -
pacienţi cu infarct miocardic subendocardic sau infarct miocardic fără supradenivelare
de segment ST.
În cadrul studiului, s-au determinat următorii parametrii metabolici: glicemia,
hemoglobina glicozilată (HbA1c), colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol,
trigliceride. De asemenea, au fost determinate enzimele de necroză miocardică
(creatinkinaza (CK), creatinkinaza MB (CK-MB), lacticodehidrogenaza (LDH),
transaminaza glutamoxalacetica (TGO) și troponina).

272
Analiza statistică Datele au fost exprimate ca medie ± deviația standard (SD).
Semnificația statistică a fost determinată prin analiza varianței și Statistical Software
Package SPSS®, versiunea 13 (SPSS Incorporation, Chicago, IL, USA). Testele t-
Student au fost realizate pentru a stabili dacă au existat diferențe semnificative statistic
(p <0,05) între grupuri.

REZULTATE
În cadrul studiului, toţi pacienţii cu angină pectorală de novo şi cu angină
pectorală vasospastică, precum şi 44,4% dintre pacienţii cu angină pectorală agravată
au fost fumători, la diferenţe procentuale semnificative în raport cu celelalte loturi
analizate. De asemenea, prezenţa diabetului zaharat s-a remarcat la toţi pacienţii cu
angină pectorală de repaus, la 77,7% dintre cei cu angină pectorală agravată, la 50%
dintre pacienţii cu angină pectorală de novo şi cu angină pectorală vasospastică,
precum şi la 66,7% dintre pacienţii cu infarct miocardic (fig. 1).

100%
80%
60%
40% cu DZ
20%
fără DZ
0%
Lot I Lot II Lot III Lot IV Lot V
Lot de studiu

Fig.1. Structura loturilor în funcţie de prezenţa diabetului zaharat

La lotul de pacienţi cu angină pectorală de repaus, valorile medii ale glicemiei și

HbA1c au fost semnificativ crescute faţă de cele înregistrate în celelalte grupuri de
studiu (278±2,31 mg/dl, respectiv 9,30±2,12 %) (tabel 1).

Tabel 1. Indicatori descriptivi ai glicemiei și HbA1c (%) pe loturi de studiu

Test F
Grup de Glicemie Dev. Test F HbA1c Dev.
(ANOVA)
studiu N medie std. (ANOVA) medie std.
p
p
Lot I 18 161,89 45,23 7,35 1,76
Lot II 8 119,75 33,66 6,89 0,36
Lot III 4 278,00 2,31 0,001 9,30 0,12 0,031
Lot IV 4 117,50 31,75 6,50 0,04
Lot V 6 161,33 49,99 8,85 0,06

273
 400 * 300
332,00
*
289,22 224,00
300
240,00 236,67 200 187,56
232,50
142,50 135,00 139,00
200

100

mg/dl
100
mg/dl

0 0
Lot I Lot II Lot III Lot IV Lot V Lot I Lot II Lot III Lot IV Lot V

Fig.2. Valori medii ale colesterolului Fig.3.Valori medii ale LDL

pe loturi de studiu colesterolului pe loturi de studiu

De asemenea, la același grup de pacienţi cu angină pectorală de repaus, valorile

medii ale colesterolului total (fig. 2) și LDL colesterolului (fig. 3) au fost semnificativ
crescute comparativ cu celelalte grupuri de studiu (332±13,86 mg/dl, respectiv
224±4,62 mg/dl).
La lotul de pacienţi cu angină pectorală de novo, valorile medii ale HDL
colesterolului au înregistrat cea mai mică valoare medie comparativ cu celelalte loturi,
fiind sub nivelul de referinţă a acestei fracţiuni a colesterolului (32,0±7,45 mg/dl).
În diagnosticul de angină pectorală de repaus, cu predictibilitate crescută se
regăsesc, la pragul valorilor de referință, următorii markeri: glicemia și HbA1c
(AUC=0,999; IC95%: 0,952-1,000), colesterolul total și LDL colesterolul
(AUC=0,979; IC95%: 0,932-1,027), HDL (AUC=0,625; IC95%: 0,245-1,005) şi
trigliceridele (AUC=0,604; IC95%: 0,411-0,797).
Singurul marker metabolic predictibil diagnosticului de angină pectorală
vasospastică, pe cazuistica studiată, se demonstrează a fi HDL colesterolul, cu o
valoare cut off de 40 mg/dl (AUC=0,692; IC95%: 0,510-0,875).
Dintre enzimele de necroză miocardică, la lotul de pacienţi cu infarct miocardic,
valorile medii ale CK, CK-MB și TGO au fost semnificativ crescute faţă de celelalte
grupuri de studiu (473,33±119,92 U/l, 74±13,77 U/l, respectiv 74,67±12,79 U/l).
În ceea ce privește valorile troponinei, cea mai mare valoare medie s-a remarcat
la grupul de pacienţi cu infarct miocardic (2,293±0,769 ng/ml), în timp ce, dintre
pacienţii cu angină pectorală, cea mai mare valoare medie s-a remarcat la grupul de
pacienţi cu angină pectorală agravată (0,894±1,695 ng/ml) (tabel 2).
Enzimele predictibile diagnosticului de infarct miocardic subendocardic sau
infarct miocardic fără supradenivelare de segment ST au fost troponina, la un prag de
1,4 ng/ml (AUC=0,941; IC95%: 0,862-1,020), CKMB cut off 56,50 U/l (AUC=0,902;
IC95%: 0,805-0,999), TGO cu o valoare cut off de 58,50 U/l (AUC=0,863; IC95%:
0,729-0,997) şi CK cut off 338 U/l (AUC=0,784; IC95%: 0,604-0,965).

274
 Tabel 2. Indicatori descriptivi ai troponinei (ng/ml) pe loturi de studiu

Deviaţie
Grup de studiu N Medie Std. Test F (ANOVA) p

Lot I 18 0,894 1,695

Lot II 8 0,012 0,009
Lot III 4 0,006 0,000 0,009
Lot IV 4 0,002 0,001
Lot V 6 2,293 0,769

DISCUȚII
Cardiopatia ischemică reprezintă un ansamblu de tulburări cardiace acute și
cronice al căror substrat funcțional este reprezentat de un proces de insuficiență
coronariană (6). Bolile cardiovasculare aterosclerotice sunt principala cauză de deces la
nivel mondial.
Deși s-au realizat progrese remarcabile în tratamentul bolii aterosclerotice
cardiovasculare, este, totuși, în mod cert, mult mai avantajos a se determina cauzele
bolii cardiovasculare și a găsi strategii eficiente de prevenție. Printre factorii de risc
cardiovascular se numără hipertensiunea arterială, vârsta peste 65 ani, sedentarismul,
obezitatea, fumatul, stress-ul cotidian, alături de dislipidemie și hiperglicemie (7).
Numeroase studii au demonstrat ca vârsta înaintată este un factor de risc
important (peste 83% din populația care este afectată de boala coronariană are o vârstă
de peste 65 ani). În studiul nostru, vârsta pacienţilor a variat de la 47 la 86 ani, media
grupului fiind de 65 ani.
Toţi pacienţii cu angină pectorală de novo şi cei cu angină pectorală
vasospastică, precum şi aproximativ jumătate dintre pacienţii cu angină pectorală
agravată au fost fumători în studiul efectuat, diferenţe procentuale semnificative în
raport cu celelalte loturi analizate. Studiul de față confirmă datele din literatura de
specialitate, în sensul că, dintre pacienţii cu sindroame coronariene acute, s-a remarcat
frecvenţa crescută a diabetului zaharat în antecedentele patologice personale la
majoritatea pacienților cu angină pectorală de repaus și angină pectorală agravată.
Analiza markerilor metabolici a identificat că glicemia și hemoglobina glicată au fost
semnificativ crescute în special la cei cu angină pectorală de repaus, comparativ cu
celelalte grupuri.
Literatura de specialitate afirmă și susține ideea că dislipidemia reprezintă unul
din factorii de risc majori ai aterosclerozei coronariene. Numeroase studii au evidențiat
o relație directă între valorile serice ale colesterolului total și morbiditatea și
mortalitatea cardiovasculară (8). În cadrul studiului de față, la pacienţii cu angină
pectorală de repaus, valorile medii ale colesterolului total și LDL colesterolului au fost
semnificativ crescute comparativ cu celelalte grupuri de studiu.
275
 Analizând datele obținute s-a observat că, dintre formele de angină instabilă, la
pacienții cu angină pectorală de repaus, se regăsesc cu o predictibilitate crescută, la
pragul valorilor de referință, glicemia și HbA1c, colesterolul total, LDL colesterolul şi
trigliceridele, care au valorile mult peste valorile normale, cu semnificație statistică,
sugerând că această formă de SCA se asociază cu riscul cel mai mare de localizare
multiplă, la nivelul a două sau trei artere coronare, de stenoză coronariană severă și de
evoluție nefavorabilă a leziunilor de ateroscleroză.
În ceea ce privește enzimele de necroză miocardică, rezultatele au fost așteptate,
în sensul că valorile CK, CK-MB, TGO și ale troponinei au fost semnificativ crescute
în lotul de pacienți cu infarct miocardic. Valori moderat crescute, dar fără semnificație
statistică, au fost întâlnite la pacienții cu angină pectorală agravată.
CONCLUZII
Majoritatea pacienților luați în studiu au fost diabetici, obezi și fumători,
asociind în acest mod mai mulți factori de risc cardiovascular. Dintre markerii
metabolici, glicemia, hemoglobina glicată, colesterolul total, LDL colesterolul și
trigliceridele au avut cele mai mari valori la pacienții cu angină pectorală de repaus,
acest cumul de factori crescând riscurile de stenoză coronariană severă și de evoluție
nefavorabilă a leziunilor de ateroscleroză. De asemenea, majoritatea pacienților cu
SCA au avut HDL colesterolul sub limita valorilor de referință.
Dintre enzimele de necroză miocardică, niciuna nu a fost predictibilă
diagnosticului de angină pectorală vasospastică sau angină pectorală de novo.
Enzimele predictibile diagnosticului de angină pectorală de repaus și angină pectorală
agravată au fost CK și LDH, iar în infarctul miocardic fără supradenivelare de segment
ST au fost predictibile diagnosticului troponina, CK, CKMB, TGO.

BIBLIOGRAFIE
1. Magda Bădescu, Fiziopatologie Specială, Editura ―Gr.T.Popa‖ Iasi, 2011.
2. Carmen Ginghina, Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romane,
Bucuresti, 2010.
3. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al. Friedewald-estimated versus directly
measured low-density lipoprotein cholesterol and treatment implications. L Am
Coll Cardiol 2013, 20;62(8):732-9.
4. Carl J. Lavie, Richard V. Milani, Hector O. Ventura, Obesity and
Cardiovascular Disease; Risk Factor, Paradox, and Impact of Weight Loss. J
Am Coll Cardiol. 2009;53(21):1925-32.
5. Bahattin Balci, The Modification of Serum Lipids after Acute Coronary
Syndrome and Importance in Clinical Practice, Curr Cardiol Rev. 2011; 7(4):
272–276.
6. Kiran Musunuru, Atherogenic Dyslipidemia: Cardiovascular Risk and Dietary
Intervention, Lipids. 2010; 45(10): 907–914.
7. Christos Kalofoutis, Christina Piperi, et al., Type II diabetes mellitus and
cardiovascular risk factors: Current therapeutic approaches, Exp Clin Cardiol.
2007; 12(1): 17–28.
8. Collinson J1, Flather MD, Fox KA et al., Clinical outcomes, risk stratification
and practice patterns of unstable angina and myocardial infarction without ST
elevation, Eur Heart J. 2000;21(17):1450-7.
276
 REMODELAREA SISTEMULUI ARTERIAL CU VÂRSTA

Cristiana Vlad, 2Anca Moroşanu, 3Magda Bădescu

1
1
Student, Disciplina Geriatrie, 3Disciplina Fiziopatologie, Facultatea Medicină
2

UMF ‖Grigore T.Popa‖ Iaşi

Autor de corespondenţă: [email protected]

Introducere
Alterările asociate vârstei, la nivel biomolecular, matricial şi celular, stau la
baza iniţierii şi progresiei bolilor cardio-vasculare în cazul persoanele vârstnice.
Proinflamaţia la nivel arterial este o manifestare moleculară precoce ca răspuns la
stresul cronic oxidativ (producţie crescută de radicali liberi de oxigen) cu impact
asupra endoteliului vascular şi a celulelor musculare netede. Fiziologic, capacitatea de
dilatare arterială scade după vârsta mijlocie, în timp ce rigiditatea arterială devine
semnificativ crescută odată cu vârsta. Astfel, pereţii arterelor mari, în particular intima,
se remodelează cu înaintarea în vârsta.
Acest proces de remodelare, în particular îngroşarea difuză a intimei, este
conservat în evoluţia diferitelor specii, incluzând şobolani, iepuri şi oameni. Astfel,
descoperirile din studiile experimentale pe animale, oferă perspective asupra
mecanismelor moleculare şi celulare legate de îmbatrânirea arterială la oameni. Vârsta
afectează dramatic volumul şi conţinutul intimei arteriale atât la şobolani, cât şi la
oameni (1, 2). Celulele musculare netede vasculare (VSMC) şi colagenul tip I şi III
cresc semnificativ cu îngroşarea intimei la şobolanii bătrâni.
Îmbătrânirea peretelui arterial
Remodelarea peretelui arterial odată cu înaintarea în vârstă este rezultatul
efectelor comune a numeroaselor alterări proteice, în particular moleculele semnal de
angiotensină II. Angiotensina II, enzima de conversie a angiotensinei (ACE) şi
receptorul AT1 al angiotensinei II sunt semnificativ crescute odată cu vârstă, cu
precădere la nivelul intimei arteriale la diverse specii, inclusiv specia umană (3, 4). Şi
o altă convertază a angiotensinei -―chymase‖, a fost detectată în peretele arterial al
primatelor umane şi non-umane (4).
Dintre moleculele întâlnite la nivelul peretelui arterial afectat de vârstă, merita
amintite:
Milk fat globule EGF-8 (MFG-E8): moleculă nouă ce creşte substanţial cu vârsta;
expresia sa este stimulată de Ang II şi este localizată în peretele aortic;
Monocyte chemoatractant protein-1 (MCP-1): un puternic chemoatractant şi o
moleculă cu potenţial de inducere a hipercelularităţii la nivelul intimei (5);
Calpain-1: expresia sa este indusă de Ang II şi se găseşte în peretele aortic (2);
Transforming growth factor-beta 1 (TGF-β1), de asemeni crescut în aorta
şobolanilor vârstnici faţă de cei tineri (6);
Matrix metalloproteinase type II (MMP-2);
Radicalii liberi de oxigen (ROS) şi biodisponibilitatea NO: ROS sunt modulatorii
majori ai disponibilităţii NO în procesul de îmbătrânire (7, 8, 9).
Scăderea biodisponibilităţii NO endotelial la vârstnici apare în paralel cu

277
creşterea producţiei de O²ˉ la nivelul aortei şi arterei carotide (9).
Activarea NADH oxidazei la nivel arterial, o sursă majoră de ROS, creşte cu
vârsta, în timp ce Cu/Zn SOD, Mg SOD, superoxid dismutaza matricei extracelulare
scad în peretele arterial cu înaintarea în vârstă (10). Acest dezechilibru al oxidazei şi
dismutazei rezultă consecvent din creşterea in situ a superoxidului şi hidrogen
peroxidului la acest nivel (10, 11).
Modificările asociate vârstei la nivelul celulelor vasculare şi a matricei
extracelulare
Înaintarea în vârstă afectează structura, funcţia şi regenerarea endoteliului
vascular care este bine controlat de sistemul NF-kB (12). NF-kB este un factor cheie
care mediază semnalele Ang II. Studii umane recente demonstrează că NF-k-B p65
este crescut în celulele endoteliale la subiecţii vârstnici (3). De asemeni, imbătrânirea
afectează disponibilitatea precursorilor celulelor endoteliale şi funcţiile de adeziune,
răspândire, proliferare şi migrare (14). Este de remarcat faptul că polifenolul
resveratrol inhibă senescenţa precursorilor celulelor endoteliale pentru a conserva
integritatea peretelui arterial (15).

Fig. 1: Sistemul NF-kB şi remodelarea vasculară (după Carmine Savoia şi

Ernesto L Schiffrin, 2007)

Creşterea invaziei şi migrării celulelor musculate netede vasculare (VSMC)

278
asociate vârstei este modulată de numărul crescut al elementelor reţelei de biosemnal
Ang II. Unele aspecte legate de senescenţa VSMC pot fi explicate de scurtarea
telomerilor (senescenţă replicativă) sau de alterarea răspunsului ADN la stresul generat
de vârstă (acumularea cronică de ROS), cunoscut ca senescenţă prematură indusă de
stres (15, 16). Mai mult, VSMC senescente secretă IL-1, IL-6/8, MCP-1, PAI-1,
MMP-2, un fenomen asemănător fiind întâlnit şi în fibroblastele senescente, care au în
comun fenotipul secretor asociat senescenţei (17). Astfel, VSMC senescente devin
celule inflamatorii ―non-convenţionale‖. Cu vârsta, matricea extracelulară suferă
procese de fragmentare, colagenizare, glichare şi calcificare (9, 10). Probele în curs de
dezvoltare, arată că produşii finali de glicozilare avansată se acumulează la nivelul
arterelor, atât la primatele non-umane cât şi la oameni (18, 19).
Remodelarea vasculară este capacitatea peretelui vascular de a-şi reorganiza
componentele sale celulare şi extracelulare ca răspuns la un stimul cronic (20). Locul
ocupat de endoteliul vascular la interfaţa cu sângele este ideal pentru a servi drept un
tranzductor, care să poată transforma modificările hemodinamice şi biochimice în
evenimente moleculare în stratul muscular neted (21,22). Celulele musculare netede
răspund mediatorilor endoteliului vascular şi/sau moleculelor matricei extracelulare
prin expansiune sau retracţie. Similar, remodelarea endoteliului poate să apară în
timpul procesului de angiogeneză şi există probe convingătoare care demostrează că
scăderea sau creşterea fluxului sanguin poate influenţa densitatea capilarelor la nivelul
cordului şi a musculaturii scheletice. Această plasticitate a arhitecturii peretelui
vascular este esenţială pentru remodelarea macro şi microvasculară.
Un volum crescut de date indică faptul că o remodelare vasculară anormală
contribuie la o serie de boli cardiovasculare precum hipertensiunea arterială,
ateroscleroza, arterioscleroză posttransplant şi restenoza. În ultimele decenii au fost
identificate multe molecule esenţiale pentru vasculogeneză, angiogeneză şi structura
vasculară, absenţa acestora fiind responsabilă de letalitatea embrionului secundar
defectelor vasculare. Deşi aceste gene joacă roluri fundamental în dezvoltarea
vasculară sau remodelare, se cunosc puţine informatii referitoare la ierarhia
evenimentelor legate de remodelarea fiziologică sau patologică din peretele vascular
matur.
În procesul de remodelare, endoteliul reacţionează ca un senzor la modificările
hemodinamice şi iniţiază reorganizarea celulelor preexistente şi a componentelor
extracelulare (proliferare celulară, apoptoză, migrare, organizare celulară). Datorită
complexităţii acestui proces, nu este surprinzător că el poate fi perturbat de persistenţa
TA crescute, inflamaţiei locale, colesterolului crescut, depozitelor de lipide
oxidate.Diverse studii farmacologice au demonstrat rolul important al mediatorului NO
asupra fluxului şi presiunii arteriale, inducând remodelare arterială. Fiind un puternic
reglator al funcţiilor vasculare, se pare că anormalităţile în producţia şi acţiunea NO
sunt responsabile de disfuncţia endotelială şi remodelarea vasculară anormală (23).
Factori predictori: tensiunea arterială sistolică, diastolică şi presiunea pulsului
În trecut s-a pus accentul pe importanţa pe care tensiunea arterială diastolică
(TAD) o avea faţă de cea sistolică (TAS), ca factor predictiv de boală coronariană şi
cerebrovasculară. Astfel, de-a lungul timpului, în sfera de interes a fost mai mult
tensiunea arterială diastolică comparativ cu tensiunea arterială sistolică, ca factor
predictiv al morbidităţii cardiovasculare şi a evenimentelor fatale (37). Acest fapt s-a
279
reflectat în ghidurile iniţiale ale Joint National Committee, care nu luau în considerare
tensiunea sistolică şi forma sistolică izolată în clasificarea hipertensiunii (24).
Se ştie că TAS creşte cu vârsta la populaţia adultă europeană (ca şi la multe
populaţii non-europene), în timp ce TAD atinge un vârf la bărbaţi în jurul vârstei de 60
de ani şi la femei la aproximativ 70 de ani, scăzând apoi treptat, aceste fenomene fiind
rezultatul unor procese patologice care stau la baza HTA şi a bolii cardiovasculare.
În ultimii ani, relaţia directă, dintre riscul cardiovascular şi tensiunea sistolică
şi diastolică s-a ―complicat‖ prin rezultatele studiilor observaţionale care arată că la
pacienţii vârstnici riscul este direct proporţional cu tensiunea sistolică şi, pentru orice
nivel dat al tensiunii sistolice, prognosticul este invers proporţional cu tensiunea
diastolică (25), cu o valoare predictivă puternică a presiunii pulsului (sistolică minus
diastolică) (26). Valoarea predictivă a presiunii pulsului poate varia în funcţie de
caracteristicile clinice ale subiecţilor. În cea mai mare meta-analiză a studiilor
observaţionale disponibilă în prezent (61 studii pe aproape 1 milion de subiecţi fără
boală cardiovasculară francă, dintre care 70%sunt din Europa), atât tensiunea sistolică,
cât şi cea diastolică au avut valoare predictivă similară şi independent pentru
mortalitatea prin AVC sau boală coronariană. Pe de altă parte, contribuţia presiunii
pulsului a fost mică, mai ales la pacienţii cu vârsta sub 55 ani. Contrar, la pacienţii
hipertensivi de vârstă mijlocie şi cu precădere la cei în vârstă cu factori de risc
cardiovascular sau condiţii clinice asociate, presiunea pulsului a înregistrat o puternică
valoare predictivă pentru evenimente cardiovasculare (6, 27).Trebuie menţionat faptul
că presiunea pulsului reprezintă o metodă de evaluare derivată, care combină
imperfecţiunile celor originare. Mai mult, nu au fost stabilite valori cut-off pentru a
separa presiunea pulsului normală de cea patologică, pentru diferite vârste, deşi valori
de 50 sau 55 mmHg au fost sugerate (5). Astfel, o metodă mai precisă de evaluare care
ar putea îmbunătăţi aceste neajunsuri este reprezentată de presiunea pulsului centrală,
care ia în calcul ―fenomenul de amplificare― dintre arterele periferice şi aortă.
În practică, clasificarea hipertensiunii şi evaluarea gradului de risc ar trebui să
se bazeze în continuare pe tensiunea sistolică şi diastolică. Astfel, ar trebui să se
procedeze pentru deciziile privind valoarea prag a TA de la care se iniţiază tratamentul,
deoarece acestea au fost criteriile utilizate în trialurile controlate randomizate privind
hipertensiunea sistolică izolată şi hipertensiunea sistolo-diastolică. Totuşi, presiunea
pulsului poate fi utilizată pentru identificarea pacienţilor vârstnici cu hipertensiune
sistolică, care prezintă un grad de risc foarte înalt. La aceşti pacienţi, presiunea pulsului
crescută reprezintă un marker al creşterii accentuate a rigidităţii arterelor mari şi ca
urmare al leziunilor organice avansate.
Clasificarea hipertensiunii şi riscul cardiovascular global
Clasificarea hipertensiunii utilizată în Ghidul ESH/ESC 2003 (5) a fost
menţinută şi în ghidul din 2007 European, cu următoarele precizări:
hipertensiunea sistolică izolată va fi clasificată (grad 1, 2 şi 3), corespunzător cu
aceleaşi valori ale tensiunii sistolice indicate pentru hipertensiunea sistolo-
diastolică, cu menţiunea că asocierea cu o tensiune diastolică scăzută este
considerată ca un factor de risc adiţional;
valoarea prag pentru hipertensiune (şi necesitatea terapiei medicamentoase) trebuie
considerată flexibilă, în funcţie de gradul şi profilul riscului cardiovascular total.
Pentru mult timp, ghidurile de hipertensiune au considerat valorile TA ca
280
principalele variabile determinante pentru necesitatea şi tipul tratamentului. Deşi aceast
aspect s-a menţinut în Ghidurile JNC 7 (Joint National Committee) din 2003- (23),
Ghidurile ESH-ESC din 2003 au subliniat faptul că diagnosticul şi managementul
hipertensiunii ar trebui legat de cuantificarea riscului cardiovascular total (sau global).
Acest concept se bazează pe faptul că doar o mică parte a populaţiei hipertensive
prezintă HTA izolată, marea majoritate prezentând factori de risc cardiovascular
adiţionali (27, 28) existând o relaţie între severitatea HTA şi cea a alterărilor
metabolismului glucidic şi lipidic (9). Suplimentar, atunci când sunt prezenţi
concomitent, HTA şi factorii de risc metabolic se potenţează reciproc, determinând un
risc cardiovascular total mai mare decât suma componentelor sale individuale (5, 6).
Ghidul ESH/ESC din 2007 recomandă evaluarea riscului cardiovascular total
individualizat pentru a decide diferitele aspecte terapeutice. Printre criteriile de
evaluare a riscului cardiovascular total, se consideră un element important lezarea
subclinică de organ u atât pentru diagnostic cât şi pentru evaluarea prognosticului
pacienţilor hipertensivi.
Cele mai frecvente variabile clinice care ar trebui utilizate pentru stratificarea
riscului sunt indicate în tabel III. Acestea se bazează pe factorii de risc (date
demografice, antropometrice, istoric familial de boală cardiovasculară prematură,
tensiunea arterială, fumat, nivelurile glicemiei şi lipidelor), cuantificarea afectării
organelor ţintă şi diagnosticul de diabet şi al altor condiţii clinice asociate.
Tabel I: Factori care influenţează prognosticul

Factori de risc Afectare subclinică de organ

• HVS electrocardiografic
• Nivelul TA sistolice şi diastolice (Sokolow-Lyon > 38 mm;
Cornell > 2440 mm * ms) sau:
• Nivelul presiunii pulsului (la • HVS ecocardiografic o
vârstnici) (LVMI B ≥125 g/m2, F ≥110 g/m2)
• Dovezi ultrasonografice de
• Vârsta (B > 55 ani; F >65 ani) îngroşare a peretelui carotidian
(IMT > 0,9 mm) sau placă aterosclerotică

• Velocitatea carotido-femurală
• Fumatul
a undei pulsului >12 m/s

– Colesterol total >5 mmol/l (190

mg/dl) sau
– LDL-colesterol >3 mmol/l (115 Creşterea uşoară a creatininei plasmatice:
mg/dl) sau B: 115-133 µmol/l (1,3-1,5 mg/dl)
– HDL-colesterol: B <1mmol/l (40 F: 107-124 µmol/l (1,2-1,4 mg/dl)
mg/dl), F <1,2 mmol/l (46 mg/dl) sau
– Trigliceride >1,7 mmol/l (150 mg/dl)

281
 • Rata estimată a filtrării glomerulare
• Glicemia á jeun 5,6-6,9 mmol/l (102- scăzută + (<60 ml/min/1,73 m2) sau
125 mg/dl) clearance-ul creatininei scăzut #
(<60 ml/min)
• Microalbuminuria 30-300 mg/24 h
• Testul de toleranţă la glucoză alterat sau raportul albumină/creatinină:
≥22 (B); sau ≥31 (F) mg/g creatinină

• Obezitatea de tip abdominal

(circumferinţa abdominal >102 cm
(B), >88 cm (F))

• Istoric familial de afecţiune

cardiovasculară prematură (B <55 ani;
F <65 ani)
Afecţiune cardiovasculară
Diabet zaharat
sau renală constituită
• Afecţiune cerebrovasculară:
• Glicemia à jeun ≥7 mmol/l (126
AVC ischemic; hemoragie cerebrală; AIT
mg/dl) la măsurători repetate, sau
• Afecţiune cardiacă: infarct
• Glicemia postprandială >11 mmol/l
miocardic; angină;
(198 mg/dl)
revascularizare coronariană;
insuficienţă cardiacă
• Afecţiune renală: nefropatie
diabetică; disfuncţie renală
(creatinina serică B >133,
F >124 mmol/l); proteinurie
(>300 mg/24 h)
• Arteriopatie periferică
• Retinopatie avansată: hemoragii sau exsudate, ed
papilar
Notă: prezenţa a trei din cinci factori de risc printre care obezitatea de tip abdominal,
glicemia à jeun alterată, TA >130/85 mmHg, HDL-colesterol scăzut şi
hipertrigliceridemie (conform definiţiei de mai sus) indică prezenţa sindromului
metabolic
IMT: intima – media thickness; # formula Cockroft Gault; + formula MDRD; o riscul
maxim pentru HVS: LVMI (index masa ventriculară stângă) crescut, cu un raport
grosimea peretelui/rază >0,42.
Ceea ce aduce nou Ghidul European din 2007 sunt următoarele elemente:
Sindromul metabolic (62) a fost precizat pentru că reprezintă un grup de factori de
risc asociat adesea cu HTA, care creşte semnificativ riscul cardiovascular.
S-a pus accentul pe identificarea afectării organelor ţintă, deoarece leziunile
subclinice la nivelul anumitor organe, indică o progresie în continuum-ul afecţiunii
cardiovasculare (63), care creşte considerabil riscul dincolo de cel dat de simpla
282
 prezenţă a factorilor de risc.
Se recomandă cuantificarea leziunilor la nivelul mai multor organe, dacă este
posibil (de exemplu: cord, vase sangvine, rinichi şi creier), deoarece afectările
multiorganice se asociază cu un prognostic mai nefast (64).
Velocitatea crescută a undei pulsului este adăugată pe lista factorilor care
influenţează prognosticul ca un indice precoce al rigidităţii arterelor mari (65, 66)
cu precizarea că are o disponibilitate limitată în practică.
Hipertensiunea arterială, disfuncţia endotelială şi rigiditatea arterială
Actualmente există un interes larg pentru studiul disfuncţiei sau lezării
endoteliale ca marker timpuriu al leziunii cardiovasculare (67). Deşi investigaţiile au
dus la un progres considerabil în înţelegerea HTA şi a consecinţelor acesteia, dovezile
că disfuncţia endotelială izolată are o valoare predictivă în hipertensiune sunt mai
curând nesemnificative. În plus, tehnicile folosite în prezent în investigarea răspunsului
endotelial la diferiţi stimuli sunt fie invazive, fie prea laborioase şi cronofage pentru a
fi utilizate în evaluarea clinică a pacientului hipertensiv. Mai mult, metodele nu sunt
încă standardizate şi nu există siguranţa că funcţia endotelială evaluată la nivelul unui
organ este reprezentativă pentru alte teritorii vasculare.
Cu toate acestea, studiile recente cu markeri circulanţi ai disfuncţiei endoteliale
(NO şi metaboliţii acestuia, endoteline, citokine, molecule de adeziune etc.) pot furniza
în curând metode simplificate pentru uzul clinic (8), un exemplu în acest sens fiind
deja proteina C-reactivă (9). Interesul crescut în determinarea TA sistolice ca predictor
al evenimentelor cardiovasculare (30), interes stimulat şi de dovezile apărute în urma
studiilor de scădere aTA la vârstnici, au condus la dezvoltarea tehnicilor de măsurare a
complianţei arterelor mari..

Creşterea
reflexiei
undei
centrale

Creşterea presiunii
Creşterea
centrale la nivelul
rigidităţii
Ao/Creşterea
arterelor mari
presiunii pulsului

ATS
Disfuncţie
endotelială

Fig.2: Continuu fiziopatologic la nivel vascular

(Anca Moroşanu, Teza de doctorat, 2013)
283
Aceasta a generat acumularea unei cantităţi mari de informaţie atât în plan fizologic şi
fiziopatologic, cât şi în plan farmacologic şi terapeutic (1, 7) . Două dintre tehnici ce
permit măsurarea vitezei undei pulsatile au fost dezvoltate până la nivelul utilizării lor
ca proceduri de diagnostic şi anume dispozitivul de măsurare a vitezei undei de puls
(23) şi a indicelui de augmentaţie (2, 7).
Ambele sunt de o importanţă reală, prin prisma faptului că TA intraaortică
poate fi diferită de cea măsurată în mod curent la braţ şi poate fi un factor predictor
pentru rezultatele terapeutice (23, 25), fiind influenţată în mod diferit de diversele
clase medicamentoase antihipertensive. Chiar şi aşa, ambele tehnici vor trebui testate
în studii prospective pentru a li se stabili valoarea predictivă.
În ultimii 10 ani, s-a acumulat o mare cantitate de date referitoare la
complianţa arterelor mari şi a fenomenul de reflecţie a undei de puls, fiind consideraţi
ca cei mai importanţi determinanţi fiziopatologici ai hipertensiunii sistolice izolate şi ai
creşterii undei pulsului ( fig.2) (26).
Măsurarea complianţei arteriale prin modificările diametrului vascular în
relaţie cu modificările tensiunii arteriale este complexă şi cronofagă pentru uzul clinic.
Pe de altă parte, determinarea velocităţii undei pulsului carotido-femural furnizează o
evaluare non-invazivă amănunţită a complianţei vasculare, care este simplă şi suficient
de riguroasă pentru a fi considerată procedeu diagnostic. Mai mult, s-a arătat că această
determinare are o valoare predictivă independentă pentru mortalitatea generală şi
morbiditatea cardiovasculară, la pacienţii cu hipertensiune esenţială necomplicată (25,
28). Deşi relaţia dintre complianţa aortică şi evenimentele coronariene este continuă, o
valoare prag >12 m/s a fost sugerată ca fiind estimativă pentru alterărilor importante
ale funcţiei aortice, la hipertensivii de vârstă medie.
O utilizare clinică mai largă a velocităţii undei pulsului şi măsurării indicelui
de augmentare, poate aduce un plus de precizie în evaluarea leziunilor arteriale,
disponibilitatea acestor tehnici fiind limitată la centrele de cercetare.
Deşi velocitatea undei pulsului este recunoscută ca o metoda clinică validată
pentru a estima distensibilitatea arterelor mari, există puţine studii adecvate care au
investigat efectul terapiei antihipertensive per se şi a diferitelor regimuri
antihipertensive asupra acestui parametru vascular.
Multe dintre aceste studii sunt mici, necomparative şi nerandomizate, încât este
dificil de concluzionat dacă scăderea descrisă a velocităţii undei pulsului (şi deci a
rigidităţii arteriale) s-a datorat scăderii valorilor tensionale sau a unor proprietăţi
specifice ale agenţilor utilizaţi.
Un anumit număr de studii reduse, placebo-controlate, pe termen relativ scurt
(doar câteva săptămâni) au sugerat că anumiţi agenţi antihipertensivi pot avea într-
adevăr un efect favorabil asupra velocităţii undei pulsului (29), dar scăderea observată
ar putea fi de asemenea datorată reducerii tensiunii arteriale. Această concluzie este
întărită de un studiu recent de reducere a TA în grade diferite, în care o scădere
semnificativă a velocităţii undei pulsului s-a găsit doar în grupul tratat mai intens (20).
Dacă diversele clase de medicamente exercită efecte opuse este încă neclar; patru studii
recente comparative au avut rezultate diferite (21, 24), probabil datorită insuficientei
puteri statistice a fiecăruia.
Relaţia dintre grosimea carotidiană intimă-medie (IMT) şi plăcile de aterom a
284
fost intens studiată, fiind corelată puternic cu evenimentele cardiovasculare.
Informaţiile recente au arătat că IMT carotidiană prezice evenimentele cardiovasculare
independent de TA, iar acest fapt este valabil atât pentru valorile de la nivelul
bifurcaţiei carotidiene, cât şi pentru valorile de la nivelul arterei carotide comune.
Aceasta sugerează că atât ateroscleroza (reflectată prin grosimea peretelui arterial la
nivelul bifurcaţiilor), cât şi hipertrofia vasculară (reflectată prin IMT la nivelul arterei
carotide comune) are o valoare prognostică negativă suplimentară faţă de
hipertensiunea arterială. Un studiu realizat la un grup selectat de locuitori ai districtului
Copenhaga, fără boli cardiovasculare cunoscute, a relevat o semnificaţie prognostică
nefavorabilă a plăcilor carotidiene. În plus, s-au adunat dovezi şi asupra valori
predictive negative a rigidităţii arteriale. Astfel, velocitatea înaltă a undei de puls
(PWV > 12 m/s) a fost asociată cu o creştere de 50% a riscului de evenimente
cardiovasculare (25). Mai mult, indici indirecţi ai rigidităţii arteriale şi ai reflexiei
undei de puls, cum ar fi tensiunea arterială centrală şi indicele de augmentare, au fost
confirmaţi ca predictori independenţi ai evenimentelor cardiovasculare în două studii
recente (6, 88). În unul din aceste studii realizate pe 1272 de pacienţi normotensivi şi
hipertensivi netrataţi, doar tensiunea arterială sistolică centrală a prezis în mod
constant mortalitatea cardiovasculară după ajustarea în funcţie de diferiţi factori de risc
cardiovascular, inclusiv masa ventriculară stângă şi grosimea intimă-medie (8).

Teoria radicalilor liberi în procesul de îmbătrânire

Îmbătrânirea este un proces complex, multifactorial, caracterizat printr-un
declin funcţional, gradual al tuturor organelor şi sistemelor, care apare după maturitate
şi conduce către disabilitate sau moarte. O definiţie mai recentă şi precisă identifică
îmbătrânirea ca fiind inabilitatea organismului de a raspunde la un stimul stresor sau de
a-şi menţine homeostazia când este supus unei ―provocări‖ (41).
De-a lungul timpului numeroase teorii au încercat sa explice procesul
îmbatrânirii şi cauzele sale. Ele sunt complementare, dar nici una completă. O teorie
apropiată trebuie să explice principalele caracteristici ale îmbătrânirii: este progresivă,
endogenă, ireversibilă şi degradantă pentru individ (12).
Mai bine de 300 de teorii au fost propuse să explice procesul de îmbătrânire
(Medvedev 1990), dar nici una nu a fost general acceptată de gerontologişti, ele tratând
aceleaşi teme dar din unghiuri diferite (14). Pornind de la prima descriere făcută de
Rebecca Gerschman (1954) şi Denham Harman (1956) privind rolul radicalilor liberi
în îmbătrânire şi până în prezent, cea mai actualizată teorie descrie rolul şi implicarea
radicalilor liberi (14, 15). Teoria radicalilor liberi în fenomenul de îmbătrânire susţine
un singur proces comun, modificabil de factorii genetici şi de mediu, în care radicalii
liberi derivaţi din oxigen sunt responsabili (în legătură cu reactivitatea lor crescută) de
distrucţia asociată vârstei, atât la nivel celular cât şi tisular. De fapt, acumularea
radicalilor de oxigen endogen, generaţi în celule şi modificările oxidative consecutive a
moleculelor biologice (lipide, proteine şi acizi nucleici), au fost încriminate în procesul
de îmbătrânirea şi moartea tuturor fiinţelor vii (16).
Înaintarea în vârstă antrenează o producţie crescută de biomolecule oxidate
care reacţionează cu radicalii liberi. Ei sunt consideraţi specii intermediare de oxigen şi
nitrogen care atacă biomoleculele, fiind produşi de metabolismul celular normal. Doar
1-2% din oxigen este utilizat în respiraţia mitocondrială şi convertit în specii
285
intermediare de oxigen (ROI) (17). Totodată, radicalii liberi sunt capabili practic de a
afecta orice moleculă dar cu predilecţie cele cu durată lungă de viaţă: AND, colagen,
elastină, componente ale peretelui vascular, lipide din membrana celulară sau a
organitelor celulare. Deşi speciile reactive de oxigen (ROS) sunt predominant
implicate în distrucţia celulară, ele au totodată şi un rol fiziologic major în câteva
aspecte ale reglării şi semnalizării intracelulare. Este bine cunoscut faptul că celulele
sunt capabile să genereze endogen ROS, utilizaţi în inducţia şi menţinerea căilor de
semnalizare implicate în creşterea şi diferenţierea celulară.
Sunt două tipuri majore de surse antioxidante în îmbătrânire: sursele
mitocondriale (care joacă rolul principal) şi sursele non-mitocondriale (care joacă
roluri diferite şi câteodată specifice, în special în patogeneza bolilor asociate vârstei)
(14).
Mitocondria pare să fie principala sursă pentru agenţii oxidanţi endogeni
implicaţi în senescenţă. Restricţia calorică conduce la reducerea producţiei de ROS la
nivel mitocondrial şi astfel la o scădere a stresului oxidativ la acest nivel, care poate fi
responsabil de creşterea speranţei de viaţă (19).
ADN-ul mitocondrial este mult mai vulnerabil la stresul oxidativ faţă de ADN-
ul nuclear, pentru că nu este protejat de histone şi mitocondria este primul sediu în
geneza ROS (150, 151).

Concluzii
Alterările asociate vârstei, la nivel biomolecular, matricial şi celular, stau la baza
iniţierii şi progresiei bolilor cardio-vasculare în cazul persoanele vârstnice.
Remodelarea peretelui arterial odată cu înaintarea în vârstă este rezultatul efectelor
comune a numeroaselor alterări proteice, în particular moleculele semnal de
angiotensină II. Dintre moleculele întâlnite la nivelul peretelui arterial afectat de vârstă
amintim: milk fat globule EGF-8 (MFG-E8): moleculă nouă ce creşte substanţial cu
vârsta; expresia sa este stimulată de Ang II şi este localizată în peretele aortic;
monocyte chemoatractant protein-1 (MCP-1): un puternic chemoatractant şi o
moleculă cu potenţial de inducere a hipercelularităţii la nivelul intimei; calpain-1:
expresia sa este indusă de Ang II şi se găseşte în peretele aortic; matrix
metalloproteinase type II (MMP-2); radicalii liberi de oxigen (ROS) şi
biodisponibilitatea NO. Activarea NADH oxidazei la nivel arterial, o sursă majoră de
ROS, creşte cu vârsta, în timp ce superoxid dismutaza matricei extracelulare scade în
peretele arterial cu înaintarea în vârstă. Înaintarea în vârstă afectează structura, funcţia
şi regenerarea endoteliului vascular care este bine controlat de sistemul NF-kB. NF-kB
este un factor cheie care mediază semnalele Ang II. Studii umane recente
demonstrează că NF-k-B p65 este crescut în celulele endoteliale la subiecţii vârstnici.

Bibliografie
1. Sarr M, Chataigneau M, Martins S et al. Red wine polyphenols prevent
angiotensin II-induced hypertension and endothelial dysfunction in rats: role of
NADPH oxidase. Cardiovasc Res 2006; 71(4): 794-802.
2. Bernatova I, Pechanova O, Babal P, Kysela S, Stvrtina S, Andriantsitohaina R.
Wine polyphenols improve cardiovascular remodeling and vascular function in
NO-deficient hypertension. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 282: H942–
286
 8.
3. Taubert D, Berkels R, Roesen R, Klaus W. Chocolate and blood pressure in
elderly individuals with isolated systolic hypertension. JAMA 2003; 290: 1029–
30.
4. Mellen PB, Bleyer AJ, Erlinger TP et al. Serum uric acid predicts incident
hypertension in a biethnic cohort: the atherosclerosis risk in communities study.
Hypertension 2006; 48: 1037-1042.
5. Grayson PC, Kim SY, LaValley M et al. Hyperuricemia and incident
hypertension: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2011; 63: 102-110.
6. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med
2008; 359: 1811-1821.
7. Shyy J-J, Chien S. Role of integrins in endothelial mechanosensing of shear
stress. Circ Res 2002; 91: 769–775.
8. McEniery CM, Yasmin, Hall IR, Qasem A, Wilkinson IB, Cockcroft JR. Normal
vascular aging: differential effects on wave reflection and aortic pulse wave
velocity: the Anglo-Cardiff Collaborative Trial (ACCT). Am Coll Cardiol 2005;
46(9): 1753–1760.
9. D‘Alessio P. Aging and the endothelium. Experimental Gerontology 2004;
39(2): 165–171.
10. Matz RL, Schott C, Stoclet JC, Andriantsitohaina R. Age-related endothelial
dysfunction with respect to nitric oxide, endothelium-derived hyperpolarizing
factor and cyclooxygenase products. Physiological Research 2000; 49(1): 11-
18.
11. Taddei S, Virdis A, Ghiadoni L et al. Age-related reduction of NO availability
and oxidative stress in humans. Hypertension 2001; 38(2): 274-279.
12. Konova E, Baydanoff S, Atanasova M, Velkova A. Agerelated changes in the
glycation of human aortic elastin. Experimental Gerontology 2004; 39(2): 249–
254.
13. Zieman SJ, Melenovsky V, Kass DA. Mechanisms, pathophysiology, and
therapy of arterial stiffness. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology
2005; 25(5): 932– 943.
14. Mitchell GF, Hwang SF, Vasan RS et al. Arterial stiffness and cardiovascular
events: the Framingham Heart Study. Circulation 2010; 121(4): 505–511.
15. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse pressure and cardiovascular
mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 1998; 32(3):
560–564.
16. Vlachopoulos C, Aznaouridis K, Stefanadis C. Prediction of cardiovascular
events and all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and
meta-analysis. Journal of the American College of Cardiology 2010; 55(13):
1318–1327.
17. Sierksma A, Lebrun CE, Van der Schouw YT et al. Alcohol consumption in
relation to aortic stiffness and aortic wave reflections: a cross-sectional study in
healthy postmenopausal Women. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular
Biology 2004; 24(2): 342–348.
287
18. Sierksma A, Muller M, Van der Schouw YT, Grobbee DE, Hendriks HF, Bots
ML. Alcohol consumption and arterial stiffness in men. Journal of Hypertension
2004; 22(2): 357–362.
19. Hayashi K, Miyagawa K, Sato K, Ueda R, Dohi Y. Temocapril, an angiotensin
converting enzyme inhibitor, ameliorates age-related increase in carotid arterial
stiffness in normotensive subjects. Cardiology 2006; 106(3): 190– 194.
20. Wang F, Ye P, Luo L et al. Association of serum lipids with arterial stiffness in a
population-based study in Beijing. Eur J Clin Invest 2011; 41(9): 929-36.
21. Chen X, Li Y, Sheng CS, Huang QF, Zheng Y, Wang JG. Association of serum
uric acid with aortic stiffness and pressure in a Chinese workplace setting. Am J
Hypertens 2010; 23(4): 387-92.
22. Lim JH, Kim YK, Kim YS, Na SH, Rhee MY, Lee MM. Relationship between
serum uric Acid levels, metabolic syndrome, and arterial stiffness in korean.
Korean Circ J 2010; 40(7): 314-20.
23. Tsioufis C, Kyvelou S, Dimitriadis K et al. The diverse associations of uric acid
with low-grade inflammation, adiponectin and arterial stiffness in never-treated
hypertensives. J Hum Hypertens 2011; 25(9): 554-9.
24. Levine W, Dyer AR, Shekelle RB, Schoenberger JA, Stamler J. Serum uric acid
and 11.5-year mortality of middle-aged women: findings of the Chicago Heart
Association Detection Project in Industry. J Clin Epidemiol 1989; 42: 257–267.
25. Fang J, Alderman MH. Serum uric acid and cardiovascular mortality: the
NHANES I Epidemiologic Follow-up Study, 1971–1992. J Am Med Assoc 2000;
283: 2404 –2410.
26. Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Serum uric acid and risk for
cardiovascular disease and death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Med
1999; 131: 7–13.
27. Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH. Serum urate and the risk of major
coronary heart disease events. Heart 1997; 78: 147–153.
28. Johnson RJ, Kang DH, Feig D et al. Is there a pathogenetic role for uric acid in
hypertension and cardiovascular and renal disease? Hypertension 2003; 41:
1183–1190.
29. Masuo K, Kawaguchi H, Mikami H, Ogihara T, Tuck ML. Serum uric acid and
plasma norepinephrine concentrations predict subsequent weight gain and blood
pressure elevation. Hypertension 2003; 42: 474–480.
30. Sundström J, Sullivan L, D'Agostino RB, Levy D, Kannel WB, Vasan RS.
Relations of serum uric acid to longitudinal blood pressure tracking and
hypertension incidence. Hypertension 2005; 45(1): 28-33.

288
 COMPLICAȚII CARDIOVASCULARE ALE OBEZITĂȚII ÎN
COPILĂRIE

Cretu Cristina, Dabuleanu Ana-Maria, Giurgiu Andreea Luminita,

Schipor Georgeta, Haliga Raluca
University of Medicine and Pharmacy ―Grigore T. Popa‖Iași
Faculty of Medicine, Department of Pathophysiology
Correspondence author: Dabuleanu Ana-Maria; [email protected]

Introducere
Obezitatea reprezintă o problemă serioasă pentru sănătate la nivel mondial. Ea
este definită printr-un index de masă corporală mai mare decât 30 kg/m2. De asemenea,
o circumferinţă a taliei mai mare de 94 cm pentru bărbaţi şi 80 cm pentru femei
încadrează o persoană în această categorie. În 2014, Organizaţia Mondială a Sănătăţii
estima existenţa a mai mult de 1.9 miliarde de adulţi supraponderali, dintre care 600 de
milioane obezi [1], iar în 2013, 42 milioane de copii sub 5 ani erau obezi. [2]
În mecanismul patogenetic al obezităţii sunt incriminaţi atât factorii genetici, cât
şi factorii de mediu, instalarea ei realizându-se în condiţiile unui bilanţ energetic
pozitiv, fiind o boală cronică, multifactorială. [3] Obezitatea în copilărie are un impact
nefavorabil asupra stării de sănătate, atât sub aspect medical, cât şi afectiv,
complicaţiile apărute precoce la vârste fragede având răsunet şi în viaţa de adult. [4] Ea
contribuie la o prevalenţa crescută a riscurilor cardiovasculare, precum hipertensiunea
arterială, hipertrigliceridemia, nivelul scăzut al lipoproteinelor cu densitate crescută,
modificări aterosclerotice precoce, precum şi exces ponderal la maturitate. [5]
Metode de măsurare a obezităţii
Evaluarea obezităţii s-a realizat în mod uzual cu ajutorul măsurătorilor
antropometrice, greutatea şi înălţimea. Recent, însă, s-a impus ca parametru standard
indicele de masă corporală (IMC), care se defineşte ca raport între masa corporala (kg)
şi suprafaţa corporală (m2). Valorile normale ale acestuia sunt situate în intervalul 19-
24,9 kg/m2. Valorile cuprinse între 25-29,9 kg/m2 definesc supraponderalitatea, iar cele
care depăşesc 30 kg/m2, obezitatea. Dezavantajul acestuia este că nu oferă informaţii
despre distribuţia regională a ţesutului adipos. În acest sens, pot fi folosite măsurătorile
antropometrice simple, precum circumferinţa taliei, care poate servi ca indicator al
acumulării de grăsime la nivel visceral şi a riscului pe care acest lucru îl presupune.
Valorile sale mai mari decât 102 cm la bărbati şi 88 cm la femei reprezintă un factor de
risc pentru bolile cardiovasculare. Un parametru antropometric cu o importantă
deosebită pentru determinarea grăsimii viscerale îl reprezintă diametrul sagital
abdominal. Alte metode mai puţin uzuale sunt cele care măsoară cantitatea totală de
lichid şi de potasiu din organism folosind radioizotopi, spectrometrie, măsurarea cu
ultrasunete, rezonanţă magnetică sau computer tomografia. [6]
Cauzele obezităţii
Studiile arată că cea mai frecventă cauză a obezităţii o reprezintă combinaţia
dintre aportul crescut de calorii prin supraalimentatie - asocierea dintre consumul
crescut de mâncare tip fast-food şi obezitate devenind îngrijorătoare - şi lipsa activităţii
fizice. [7]
Fiind o boală multifactorială, obezitatea are şi determinism genetic, care se
289
traduce printr-o predispoziţie dată de către polimorfismul diverselor gene care
controlează apetitul şi metabolismul, în condiţii favorabile de mediu. [8] De asemenea,
în cadrul unor sindroame genetice rare – sindromul Prader–Willi, sindromul Bardet–
Biedl, sindromul Cohen – obezitatea este o caracteristică majoră, având debut precoce
şi severitate ridicată. [9] Riscul poate fi crescut şi în cazul unor disfuncţii endocrine,
precum hipotiroidia, sindromul Cushing, deficitul de hormon de creştere sau
determinat de medicamente ca insulină, steroizi, antidepresive şi anticonvulsivante,
unele forme de contraceptive hormonale. [10]
Dislipidemia în contextul obezităţii în copilărie
Dislipidemia se caracterizează printr-un nivel crescut al trigliceridelor, al
lipoproteinelor cu densitate foarte joasă (VLDL) şi al lipoproteinelor cu densitate joasă
(LDL) şi cu scăderea lipoproteinelor cu densitate înaltă (HDL). Acest context în care
scade raportul dintre factorii de protecţie şi cei favorizanți se corelează cu un risc
crescut de aterogeneză, care reprezintă una din cauzele bolilor cardiovasculare. [11]
Niveluri crecute de trigliceride se găsesc la 25% dintre adolescenți, iar 40%
dintre ei sunt caracterizaţi printr-un nivel scăzut al HDL-colesterolului [12], prevalenţa
dislipidemiei la copiii şi adolescenţii obezi fiind în creştere în ultimii 10 ani. [13]
Studiile demonstrează că valorile lipoproteinelor şi obezitatea în copilărie sunt corelate
cu afectarea aterosclerotică precoce a aortei şi arterelor coronare. [14]
Dovezile ştiinţifice care arată că deşi boală cardiovasculară aterosclerotică pare
să fie rară la vârstă copilăriei, procesul aterosclerotic şi factorii asociaţi cu dezvoltarea
lui încep în copilărie sunt în continuă creştere. Acest lucru este susţinut şi prin
descoperirea de către Giannini a unei disfuncţii endoteliale timpurii la vârsta
prepubertară şi demonstrarea legăturii acesteia cu semnele precoce de ateroscleroză,
obezitate şi rezistenţă la insulină. [15]
Hipertrofia cardiacă în contextul obezităţii în copilărie
Hipertrofia cardiacă reprezintă creşterea dimensiunilor şi volumului cordului
prin creşterea dimensiunilor celulelor. Hipertrofia atrială este obiectivată
electrocardiografic prin apariția modificărilor la nivelul undei P. Hipertrofia
ventriculară este obiectivată prin devierea axei electrice a inimii spre partea
hipertrofiată, lărgirea uşoară a complexului QRS şi modificări ale undei T. [16]
Presiunea crescută a sângelui asociată cu obezitatea amplifică efortul inimii şi
conduce la hipertrofie cardiacă, fapt evidențiat în cadrul studiului The Childhood
Determinants of Adult Health CDAH. Acesta a inclus 2.410 de pacienţi care au fost
supuşi examenului clinic. 181 dintre aceştia au fost evaluaţi şi electrocardiografic, iar
evaluările au avut loc la vârsta de 9-15 ani şi 26-36 de ani. Rezultatele au evidenţiat o
asociere pozitivă între creşterea masei ventriculului stâng la adulţi şi indicele de masă
corporală crescut la copii. Astfel, studiul stabileşte că obezitatea la copii şi la adulţii
tineri, precum şi creşterea adipozităţii din copilărie spre vârstă adultă, asociate cu o
structură cardiacă mai vulnerabilă au ca rezultat apariţia hipertrofiei cordului. [17]
Relaţia dintre complicaţiile psihosociale şi riscurile cardiovasculare
În studiul ―Medical and non-medical complications among children and
adolescents with excessive body weight‖, 80% dintre participanţi au acuzat complicaţii
non-medicale, psihosociale, care le afectează calitatea vieţii. Acestea sunt, de departe,
cele mai frecvente complicaţii întâlnite în cadrul populaţiei respective. Interesant este
că aceste plângeri sunt independente de gradul obezităţii şi afectează ambele sexe. De
290
aceea, dificultăţile psihosociale nu ar trebui subestimate. [18]
În cercetarea despre calitatea vieţii ―Health-related quality of life in obese
children and adolescents―, au fost revelate dificultăţi psihologice, sociale, emoţionale
ale copiilor obezi în comparaţie cu ceilalţi copii. [19] Yung See Lee, în ―Consequences
of Childhood Obesity―, pune în evidenţă impactul semnificativ al obezităţii asupra
dezvoltării emoţionale a copilului, care suferă de discriminare şi stigmatizare, fiind
adesea caracterizat negativ şi considerat lacom. Copiii obezi sunt desconsideraţi şi sunt
predispuşi la a fi agresaţi. [20] Persoanele care au fost obeze în copilărie sunt mai
susceptibile de a avea o imagine proprie negativă, cu o stimă şi o încredere de sine
scăzute, chiar mai grave în comparaţie cu cele dezvoltate în timpul obezităţii cu debut
în perioada adultă. [21] Aceşti factori negativi lucrează împotriva copilului cu
probleme de greutate, astfel se creează un cerc vicios în care obezitatea infantilă poate
conduce la mai puţine oportunităţi în educaţie şi cercuri sociale mai mici. [22]
Toate aceste complicaţii non-medicale conduc, însă, la un stres psihosocial.
Influenţa depresiei şi a anxietăţii asupra bolilor cardiovasculare este bine cunoscută în
termeni de factori cronici cardiovasculari şi ischemici. La persoanele cu depresie,
modularea vagală cardiacă este mai diminuată, iar activitatea procoagulantă este mai
mare. [23]. Există date extinse cu privire la contribuţia acestor factori în diverse
modificări fiziopatologice cardiace, precum moarte subită, infarct miocardic, ischemie
miocardică, anomalii de perete, inclusiv modificări în reglarea cardiacă, în special ale
sistemului nervos simpatic. [24] Sistemul nervos simpatic are un rol important în stres,
contribuind la morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară prin inducerea
vasoconstricției şi tahicardiei, precum şi a aritmiei. Hiperactivitatea simpatică asociată
stresului psihosocial creşte riscul bolilor aterosclerotice. Impactul stresului asupra
disfuncţiei endoteliale este de asemenea important. Persoanele depresive prezintă, de
asemenea, şi hipercortizolemie şi modificări în funcţia plachetelor, conducând la o
stare protrombotică.[25] Mai multe investigaţii clinice susţin o relaţie strânsă între
factorii psihosociali şi bolile coronariene. Mecanismele fiziopatologice prin care
acţionează aceşti factori psihosociali în modificările coronariene constau în creşterea
numărului plachetelor şi a activităţii neuroendocrine. Este foarte important de
maximizat eficacitatea intervenţiilor terapeutice psihosociale, luând în considerare
riscul cardiovascular mărit pe care îl atrage după sine stresul psihosocial, întâlnit
deseori în obezitate. [26]
Obezitatea la copii - asociată cu scăderea complianței vasculare
Bolile cardiovasculare sunt cauza îmbătrânirii precoce a vaselor sangvine și a
depunerilor plăcilor de ateroscleroză, al căror debut are loc in copilărie. Observațiile
îndelungate asupra copiilor și adolescenților au arătat că obezitatea abdominală
determină apariția componentelor sindromului cardiometabolic (hiperinsulinemia,
rezistența la insulină, dislipidemia și hipertensiunea arterială), factori de risc ce
afectează viața de adult. [27]
Masurând complianța vasculară și rigiditatea peretelui arterial cu metode
neinvazive precum analiza pulsului diastolic, velocitatea undei de puls și analiza cu
ultrasunete (ECHO) s-a demonstrat importanța acestora ca markeri ai apariției precoce
a leziunilor de ateroscleroză. [28] S-au relatat date diferite in privința complianței
arteriale între copiii sănătoși și cei obezi, analizând unda de puls a arterei radiale,
astfel încât la cei din urmă se conservă doar complianța vaselor mari, crescând la cele
291
de calibru redus. [29]
Obezitatea crește nivelul de insulină din sânge, care la rândul ei crește
complianța vasculară printr-o relaxare cronică a musculaturii netede, relaxare ce se
explică prin creșterea nivelului de NO prin stimularea NO sintetazei pe calea PI3
kinazei, sporind eliberarea de adiponectine din țesutul adipos. [30]
Studiile efectuate pe artere mari, cum ar fi carotida, intra în conflict cu studiile
efectuate pe vasele din microcirculație, tradus prin diferențele structurale ale arterelor:
arterele mari conțin mai multă elastină și colagen și mai puține fibre musculare netede,
iar endoteliul este mai sensibil la schimbările de presiune, pe când în vasele mici,
predomină fibrele musculare ce răspund prompt la eliberarea de NO din celulele
endoteliale. [31]
Concluzii
Prevenția și tratamentul obezității în copilărie ar trebui inițiate cât mai
devreme posibil pentru a preveni afecțiunile cardiovasculare. Creșterea atenției asupra
obezității a condus la sensibilizarea opiniei publice, creând o mișcare generală în
combaterea acestei probleme publice. În concluzie, ―boala‖ devine o alegere.
BIBLIOGRAFIE
1. World Health Statistics 2014, World Health Organization, 2014
2. World Health Statistics 2013, World Health Organization, 2013
3. Zhaoxia Wang, Tomohiro Nakayama, Inflammation, a Link between Obesity and
Cardiovascular Disease, Mediators of Inflammation, vol. 2010, articol 535918,
pagina 17, 2010
4. Albane BR Maggio, Xavier E Martin, et al. Medical and non-medical
complications among children and adolescents with excessive body weight, BMC
Pediatrics, 2014
5. Herouvi D., Karanasios E., Karayianni C., Karavanaki K., Cardiovascular disease
in childhood: the role of obesity, European Journal of Pediatrics, 2013
6. Zhaoxia Wang, Tomohiro Nakayama, Art. cit.., vol. 2010, articol 535918, pagina
17, 2010
7. Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, Hramiak IM, Sharma AM, 2006 Canadian
clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults
and children summary, CMAJ (Practice Guideline, Review), 2007
8. Poirier P, Giles TD, Bray GA, et al, Obesity and cardiovascular disease:
pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss, Arterioscler. Thromb. Vasc.
Biol. (Review), 2006
9. Farooqi S, O'Rahilly S, Genetics of obesity in humans, Endocr. Rev., December
2006
10. Haslam DW, James WP, Obesity, Lancet (Review), 2005
11. Ebe D'Adamo, Ornella Guardamagna, Francesco Chiarelli, et al. Atherogenic
Dyslipidemia and Cardiovascular Risk Factors in Obese Children, Int J
Endocrinol. 2015
12. Gauvreau K., Ludwig D. S., Neufeld E. J., Newburger J. W., Rifai N., Prevalence
of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third
National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation, 2004
13. Pigeot I., Pohlabeln H., Prevalence of overweight and obesity in European
children below the age of 10. International Journal of Obesity. 2014
292
14. D., Karanasios E., Karayianni C., Karavanaki K., Cardiovascular disease in
childhood: the role of obesity, European Journal of Pediatrics. 2013;172(6):721–
732
15. Ebe D'Adamo, Ornella Guardamagna, Francesco Chiarelli, Andrea Bartuli, Daniela
Liccardo, Federica Ferrari, Valerio Nobili, Atherogenic Dyslipidemia and
Cardiovascular Risk Factors in Obese Children, Int J Endocrinol. 2015
16. Valeriu Rusu, Dicţionar medical, Editura Medicală Bucureşti, 2010, p. 600
17. Robyn J Tapp, Alison Venn, Quan L Huynh, et al., Impact of adiposity on cardiac
structure în adult life: the childhood determinants of adult health (CDAH) study,
BMC Cardiovascular Disorders, 2014
18. Maggio AB, Martin XE, Saunders Gasser C, Gal-Duding C, Beghetti M, Farpour-
Lambert NJ, Chamay-Weber C., Medical and non-medical complications among
children and adolescents with excessive body weight, BMC Pediatrics 2014, Sep
14;14:232
19. Tsiros MD, Olds T, Buckley JD, Grimshaw P, Brennan L, Walkley J, Hills AP,
Howe PR, Coates AM., Health-related quality of life in obese children and
adolescents, International Journal of Obesity, 2009; 33, 387–400
20. Yung Seng Lee, Consequences of childhood obesity, Ann Acad Med Singapore,
2009, Jan 38(1):75-7
21. Monello LF, Mayer J., Obese adolescent girls: unrecognised ‗minority‘ group?,
Am J Clin Nutr, 1963;13:35-49
22. Sargent JD, Blanchflower DG., Obesity and stature în adolescence and earnings in
young adulthood. Analysis of a British birth cohort, Arch Pediatr Adolesc Med
1994;148:681-7
23. Vlastelica M., Emotional stress as a trigger în sudden cardiac death, Psychiatr
Danub, 2008 Sep;20(3):411-4
24. Joel E. Dimsdale., Psychological Stress and Cardiovascular Disease. J Am Coll
Cardiol., 2008 Apr 1; 51(13): 1237–1246
25. Spieker L, Noll G., Pathophysiologic cardiovascular changes în stress and
depression, Ther Umsch 2003 Nov;60(11):667-72
26. Hornstein C., Stress, anxiety and cardiovascular disease: an interdisciplinary
approach, Vertex 2004;15 Suppl 1:21-31
27. Freedman DS, Khan LK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Relationship of
childhood obesity to coronary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa
Heart Study. Pediatrics. 2001;108:712–718.
28. Cohn JN, Finkelstein S, McVeigh G, Morgan D, LeMay L, Robinson J, Mock J.
Noninvasive pulse wave analysis for the early detection of vascular
disease. Hypertension. 1995;26:503–508.
29. Chalmers LJ, Copeland KC, Hester CN,et al. Paradoxical increase in arterial
compliance in obese pubertal children. Angiology. 2011;62:565–570
30. Kahn AM, Allen JC, Seidel CL, Song T. Protein kinase C mediates insulin-
inhibited Ca2+ transport and contraction of vascular smooth muscle. Am J
Hypertens. 2000;13:383–388.
31. Vaughn MW, Kuo L, Liao JC. Effective diffusion distance of nitric oxide in the
microcirculation. Am J Physiol. 1998;274:H1705–H1714.

293
 DISLIPIDEMIA ASOCIATĂ OBEZITĂȚII: ROLUL TRANSLOCAZEI
ACIZILOR GRASI (FAT)/CD36

Buzoianu Silvia Cristina, Glodeanu Cornelia Maria, Veronica Mocanu

Disciplina de Fiziopatologie, UMF "Grigore T. Popa", Iași
Corespondență: Glodeanu Cornelia Maria, email: [email protected]

Obezitatea este o tulburare a metabolismului lipidic ce se caracterizează prin

acumularea în exces a țesutului adipos, cu grave consecinţe asupra vieţii cotidiene din
punct de vedere profesional, social şi psihologic. Ea reprezintă una din principalele
cauze de deces şi stă la baza unor afecţiuni din diferite domenii medicale:
cardiologie(creşte riscul cardiovascular), endocrinologie( diabet zaharat şi tulburări de
fertilitate), neurologie (prin accident vascular cerebral), psihiatrie (depresii),
dermatologie (vergeturi), gastroenterologie (steatoză hepatică).
În practica medicală, estimarea ţesutului adipos se realizează prin calculul indecelui de
masă corporală (IMC), care reprezintă raportul dintre greutate (kg)şi talia la pătrat
(m2).

Tabel I: Clasificarea ponderaliăţii din punct de vedere al IMC1

Clasificare IMC(kg/m2) Risc

Slab <18,5
Normal 18,5-24,9
Supraponderal 25-29,9 Moderat crescut
Obezitate ≥30 Net crescut
Clasa I 30-34,9 Obezitate moderată
Clasa II 35-39,9 Obezitate severă
Clasa III ≥40 Obezitate morbidă

Obezitatea stă la baza unui număr mare de decese, 112000 anual. În ultimele
decenii, prevalenţa obezităţii a crescut dramatic în SUA: triplându-se la copii şi
dublându-se la adulţi. Această creştere este rezultatul unor schimbări specifice în
industria alimentară: conţinutul mare de calorii, mâncarea ieftină, creşterea porţiilor,
adăugarea suplimentară a zaharurilor în băuturi.
Schimbările din dietă nu sunt singurele responsabile pentru această problemă
majoră: renunţarea la activităţile fizice în favoarea sedentarismului joacă un rol
important în apariţia obezităţii. Din ce în ce mai multe şcoli din străinătate au început
sa renunţe la programul de educaţie fizică, suplimentând cu matematică şi alte ştiinţe.
Modificările enumerate mai sus au transformat obezitatea într-o cauză epidemică.
Astfel, procentul persoanelor cu obezitate a crescut şi în Anglia (aici obezitatea era o
problemă rară) şi China, mai ales în rândul preşcolarilor (în 8 ani procentul a crescut cu
11,1%).În Romania, supraponderalitatea şi obezitatea au o prevalenţă foarte mare în
populaţia generală: 53% din populaţia adultă este supraponderală (IMC>25) şi 22%
este obeză. Mortalitatea şi morbiditatea cresc progresiv cu IMC. Această relaţie este
influenţată de varstă, sex, etnie, durata de evoluţie a obezităţii.

294
 Obezitatea este asociata cu dislipidemia. Aceasta reprezintă o alterare a
echilibrului metabolismului grăsimilor şi se evidenţiază prin modificarea valorilor
LDL-Colesterolului, HDL-Colesterolului şi trigliceridelor.
Obezitatea este legată de dislipidemie prin dezvoltarea rezistenţei la insulină în
ţesuturile periferice. Aceasta conduce la un flux hepatic crescut de acizi graşi proveniţi
din dietă, lipoliză intravasculară şi din ţesutul adipos rezistent la efectele antilipolitice
ale insulinei.2
Rezistenţa la insulină este mediată de adipokine şi acizii graşi liberi.
Adipokinele sunt citokine secretate de ţesutul adipos, care acţionează în două moduri.
Unele cresc sensibilitatea la insulină (leptina şi adiponectina), pe când altele scad
sensibilitatea la aceasta (resistina şi RBP-4).
Lanţurile lungi de acizi graşi liberi se leagă la translocaza CD36, care are o
influenţă semnificativă în dezvoltarea obezităţii, ea facilitând transportul acestora în
celule. CD36 este un receptor transmembranar glicoproteic, ce aparţine familiei
receptorilor scavenger de clasă B şi se gaseşte în enterocite, plachete, monocite,
celulele epiteliale ale glandei mamare, celule endoteliale şi splină. Studii recente au
demonstrat că CD36 este implicat în progresia plăcii aterosclerotice şi că deleţia
genetică sau blocarea acestuia reduce formarea leziunilor aterosclerotice.

Fig.1: Sursă: A CD36-dependent pathway enhances macrophage and adipose tissue

inflammation and impairs insulin signalling, Kennedy DJ, Kuchibhotla S, Westfall KM,
Silverstein RL, Morton RE, Febbraio M - (2010)

CD36 contribuie și la formarea chilomicronilor la nivelul intestinului. După

ingestia unei mese bogate în grăsimi, trigliceridele suferă procesul de lipoliză la nivel
intestinal. Din acest proces rezultă AGL și 2MAG (monoacilglicerol). Ele vor fi
295
preluate în enterocite prin difuziune pasivă și transportori specifici. CD36 se ocupă cu
translocarea AG din lumen. Ajunși în enterocite, AG și 2MAG sunt asamblate formând
TG. Colesterolul este preluat cu ajutorul unui transportor specific NPC1L1(Niemann
Pick C1 Like1 protein).2 Rolul acestui receptor scavenger este de a recunoaște anumite
molecule de pe agenții patogeni, celulele apoptotice, lipoproteinele oxidate și de a
transporta acizii grasi. Este exprimat pe țesuturile sensibile la insulină, sugerând
importanța pe care o are în dezvoltarea rezistenței la aceasta. Interacțiunea dintre
CD36 și acizii grași joacă un rol important în patogeneza dezechilibrelor metabolice
precum: rezistența la insulină, obezitate și steatoza hepatică non-alcoolică. 3
Creșterea citokinelor proinflamatorii asociată obezității stimulează nu doar
migrarea macrofagelor în țesutul adipos, ci și în adventicea vasculară.4 Mediatorii
proinflamatori pot cauza rearanjări ale citoscheletului dependente de CD36, care
contribuie la sechestrarea macrofagelor. Această disfuncție are implicații importante în
producerea hipertensiunii, infarctului de miocard și accidentului vascular cerebral.7
Studiile au demonstrat că macrofagele țesutului adipos sunt suficiente pentru a
dezvolta rezistența la insulină în obezitate. Deleția specifică a lui JNK (c-Jun N-
terminal kinase) sau deleția lui MCP-1 sau a receptorului său de pe macrofage
inversează rezistența la insulină indusă de dieta bogată în grăsimi. Este posibil ca
semnalele inflamatorii induse de macrofage să nu fie mediatorii rezistenței la insulină
induse de dietă, din moment ce alte cercetări au concluzionat că doar inactivarea lui
JNK în parenchim sau în țesutul adipos este capabilă să restabilească rezistența la
insulină după o dietă bogată în grăsimi. Se cunoaște faptul că JNK are un rol esențial
în dezvoltarea rezistenței la insulină; activarea sa duce la fosforilarea lui IRS-1 pe
serina 307. Creșterea concentrației de pS307IRS-1 decuplează IRS-1 de la receptorul
pentru insulină și descrește fosforilarea tirozinei de pe IRS-1 în locuri necesare pentru
interacțiunea cu PI-3K, afectând acțiunea insulinei. În vitro s-a demonstrat că
particulele de LDL oxidate sunt capabile să activeze JNK și să inhibe fosforilarea
serinei de pe IRS-1 în adipocite, pe o cale dependentă de CD36.4 De asemenea, LDL-
oxidate induc schimbări dependente de CD36 în adipocite, ce sunt asociate cu
rezistența la insulină prin: insuficienta captare a glucozei, secreție de adiponectină și
lipoliză crescută. Unul din liganzii translocazei CD36 este LDL-oxidat. Cuplarea cu
acesta conduce la formarea celulelor spumoase, ce au rol important în formarea plăcii
de aterom.
Interacțiunea ligandului cu CD36 conduce la o creștere a producției de specii
reactive de oxigen (ROS), ce pot iniția la suprafața membranei celulare sau chiar în
interiorul celulei reacții agresive de oxidare. Ele sunt asociate cu o creștere a
inflamației și a apoptozei. ROS conduc la o creștere a nitrotirozinei, marker surogat
pentru peroxinitrit, care poate avea efecte nefavorabile pentru proteine.5 De asemenea
CD36 are rolul de a iniția o cascadă specifică de semnale ce implică Src și
proteinkinazele activate de mitogeni. Această cascadă se termină prin activarea jnk2,
ceea ce conduce la formarea celulelor spumoase (macrofage ce au inglobat particule de
LDL oxidat). Aceste celule spumoase constituie un element important în modificările
vasculare aterosclerotice precoce, conducând la formarea așa-numitelor striuri lipidice.
În urma unor studii ce au plecat de la rolul evident negativ al translocazei
CD36 , cercetătorii au demonstrat efectele lipsei acesteia în dezvoltarea riscului
6

296
proaterogen. Au existat studii în care s-a încercat compararea lipsei unui singur
receptor scavenger cu lipsa a doi receptori scavenger. Este vorba despre CD36 și SRA
I. Lipsa lui CD36 conduce la un grad mare de protecție împotriva aterosclerozei.
Studiile efectuate pe șoareci au demonstrat o descreștere a leziunilor din arborele aortic
cu 82% la femele și 69% la masculi. De asemenea, s-a observat și rolul antiaterogenic
al transplantului de celule stem, cu ajutorul unui studiu ce a evidențiat o descreștere a
leziunilor de la nivelul arborelui aortic cu 74% la masculi și 61% la femelele ce au
primit maduvă osoasă fără CD36 și apo E.
Comparând lipsa unică a lui CD36 cu lipsa ambilor receptori scavenger, CD36
și SRA I, nu au fost observate diferențe majore. Efecte majore au fost observate în
cazul lipsei lui CD36. S-a demonstrat că această absență nu este protectivă doar prin
faptul că scade acumularea de lipide în macrofage, ci este capabilă de a preveni
lipotoxicitatea indusă de dietă.
În plus, lipsa CD36 conduce la scăderea secreției de citokine proinflamatorii și
ROS și afectează migrația macrofagelor ca raspuns la factorii ce promovează creșterea
leziunii.8 Nu în ultimul rand, protejează șoarecii împotriva rezistenței la insulină
asociată cu obezitatea indusă de dietă și hiperlipidemie. O altă consecință a scăderii
CD36 de pe macrofage este reprezentată de scăderea STAT1( Signal Transducer and
Activator of Transcription), un modulator major al răspunsului la interferoni, care sunt
implicați în aterogeneză.
De menționat este faptul că Moore și alți autori au lansat ipoteza că receptorul
scavenger CD36 ar avea un rol antiaterogen. Aceasta este contradictorie cu toate
studiile anterioare ce îi susțineau rolul proaterogen. Astfel, s-au realizat noi cercetări(
Kuchibhotla et al.) ce au avut ca rezultat confirmarea datelor existente până atunci, și
anume că translocaza CD36 deține un important rol proaterogen.
Aspirina, un medicament în mod uzual folosit ca antiinflamator și antiagregant
plachetar, afectează expresia translocazei CD36. La concentrații plasmatice
terapeutice, aspirina crește expresia CD36 în monocitele și macrofagele umane.
Această inducere a fost demonstrată ca fiind dependentă de Prostaglandina E2 și
independentă de PPARγ. În final, s-a arătat că inhibitorii de anti-protează ( Ritonavir),
folosiți în tratamentul HIV, cresc în mod semnificativ expresia CD36 în monocitele
circulante și PBMC(Periphereal Blood Mononuclear Cells) și sunt asociate cu
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia și diabetul de tip II.9
Tratamentul farmacologic al dislipidemiei în obezitate include folosirea
statinelor, pe primul loc, în combinaţii cu ezetimib, fibraţi şi acid nicotinic. 1,9,10 De
asemenea, exerciţiile fizice şi o dietă adecvată dau rezultate foarte bune.
Terapia cu statine este extrem de eficientă în scăderea LDL-Colesterolului. În
ciuda beneficiilor tratamentului cu statine, pacienții tratați continuă să aibă episoade de
boală coronariană. În această privință, terapia cu statine și fibrați este mult mai
eficientă în controlul dislipidemiei combinate.
Multe descoperiri îl infățișează pe CD36 având un rol important în leziunile
aterosclerotice și sugerează că ar putea fi o țintă terapeutică. În orice caz, o mare
precauție este necesară, datorită tulburărilor pe care le aduce în metabolismul acizilor
grași. Statinele (sau inhibitori de HMG-CoA) au rolul de a reduce nivelul de LDL-
Colesterol. S-a descoperit că tratamentul cu Pitavastatina reduce ARNm al CD36. De

297
asemenea, administrarea de Atorvastatina la pacienții hipercolesterolemici a condus,
după 6 zile la o reducere semnificativă a expresiei CD36 pe plachete. În plus,
macrofagele pacienților hipercolesterolemici ce urmau tratament cu Atorvastatina
preluau cantități mult mai mici de LDL-oxidate.

Bibliografie
1. Fiziopatologie generala, Veronica Colev Luca, Veronica Mocanu, Manuela
Ciocoiu, Mariana Rosca, Tiberiu Mustata, Octavian Poparda
2. Dyslipidemia in Obesity: Mechanisms and Potential Targets, Boudewijn Klop, Jan
Willem F. Elte and Manuel Castro Cabezas
3. Common CD36 SNPs reduce protein expression and may contribute to a protective
atherogenic profile, Latisha Love-Gregory, Richard Sherva, Timothy
Schappe1, Jian-Shen Qi, Jennifer McCrea, Samuel Klein, Margery A.
Connelly and Nada A. Abumrad
4. A CD36-dependent pathway enhances macrophage and adipose tissue
inflammation and impairs insulin signaling, David
J. Kennedy , Sai Kuchibhotla , Kristen M. Westfall , Roy L. Silverstein , Richard
E. Morton , Maria Febbraio
5. Absence of CD36 protects against atherosclerosis in ApoE knock-out mice with no
additional protection provided by absence of scavenger receptor A I/II-
Sai Kuchibhotla , Difernando Vanegas , David
J. Kennedy , Ella Guy , George Nimako , Richard E. Morton , Maria Febbraio
6. Fatty Acid Translocase/CD36 Deficiency Does Not Energetically or Functionally
Compromise Hearts Before or After Ischemia-Michael Kuang, BSc; Maria
Febbraio, PhD; Cory Wagg; Gary D. Lopaschuk, PhD; Jason R.B. Dyck, PhD
7. Mecanismele biochimice implicate în asocierea obezității cu hipertensiunea
arterială și cu ateroscleroza - Mircea Cucuianu, Ioana Brudașcă
8. CD36 and macrophages in atherosclerosis, Sophie Collot-
Teixeira , Juliette Martin , Chris McDermott-Roe , Robin Poston , John
Louis McGregor
9. Increased CD36 Expression Signals Monocyte Activation Among Patients With
Type 2 Diabetes-Yijuan Sun, MD, MS, Marina Scavini, MD, Robert A. Orlando,
PHD, Glen H. Murata, MD, Karen S. Servilla, MD, Antonios H. Tzamaloukas,
MD, Ronald Schrader, PHD, Edward J. Bedrick, PHD, Mark R. Burge, MD, Nada
A. Abumrad, PHD, and Philip G. Zager, MD
10. Head-to-head comparison of fibrates versus statins for elevation of circulating
adiponectin concentrations: a systematic review and meta-analysis, Amirhossein
Sahebkar
11. Vascular and metabolic effects of treatment of combined hyperlipidemia: Focus on
statins and fibrates- Kwang Kon Koh, Michael J. Quon, Robert S.
Rosenson, Wook-Jin Chung, Seung Hwan Han

298
 NOI ASPECTE PATOGENICE CU IMPLICAŢII ÎN RĂSPUNSUL
TERAPEUTIC DIN DIABETUL ZAHARAT

Georgiana - Emmanuela Gîlcă1, Manuela Ciocoiu2

1 - Studenta anul VI, Facultatea de Medicină
2 - Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ‖Grigore T. Popa‖ Iași
Georgiana - Emmanuela Gîlcă: [email protected]

Datorită etiologiei multifactoriale a diabetului zaharat (DZ), s-au efectuat studii

pentru evidențierea componentei genetice implicate, dar și a factorilor de mediu
modificabili, nu doar referitor la dietă, cât mai ales la răsunetul tardiv al unor infecții
virale sau asupra potențialului diabetogen al unor terapii larg folosite pentru tratarea
altor patologii.
Accentul in studiul etiopatogeniei DZ tip 1, având un substrat cunoscut de
autoimunitate, a fost pus recent pe evidențierea eterogenității funcționalității celulelor
β reziduale, în scopul protejării acestora împotriva atacului autoimun [1]. Interacțiunea
și variațiile răspunsului celulelor β pancreatice la un mediu citokinic proinflamator au
fost studiate, mai ales în sensul identificării unor metode de a reduce efectul
antiproliferativ al acestor citokine. S-au obținut rezultate cu privire la agenți care au
potențialul de a menține răspunsul regenerativ al celulelor β în contextul
hiperglicemiei [2].
Implicațiile genetice. Determinanții majori ai susceptibilității genetice sunt
reprezentați de loci HLA cu înalt polimorfism, aparținând cromozomului 6p21, mai
precis HLA-DRB1, HLA-DQB1/DQA1 și într-o proporție mai mică HLA-
DPB1/DPA1 [3].
Consorțiul Internațional privind Genetica DZ tip 1 (T1DGC) a studiat un lot
amplu de familii cu DZ tip 1, realizând genotiparea atât pentru locii clasici HLA II, cât
și pentru SNPs (single nucleotide polymorphisms) din cadrul unor gene non-HLA. S-a
evidențiat rolul unor mutații în regiunea adiacentă genei pentru insulină, zonă
incluzând VNTR (variable number of tandem repeats) care determină o scădere a
toleranței centrale, la nivel timic și permite o dezvoltare în număr mai mare a celulelor
T autoreactive (Fig. 1). A fost pusă în evidență implicarea genei PTPN22 și a genei
CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte–associated protein 4), aceasta din urmă codificând un
receptor membranar de pe suprafața LyT reglatorii, ce intervine în imunoreglare,
suprimând tendința către autoimunitate pe care o pot manifesta LyT [3,4].
Implicații epigenetice. Studierea profilurilor de ADN metilat a sugerat existența
unui număr mare de posibilități de metilare ADN în celulele pancreatice, prin
evidențierea unui număr mare de loci CpG afiliați promotorilor a numeroase gene. În
consecință, disfuncția celulară β se poate datora preponderent influențelor epigenetice,
în absența unei susceptibilități HLA, iar metilările ADN în poziții variabile apar
precoce și pot fi evidențiate în celulele insulare alterate de acțiunea autoanticorpilor cu
mult înaintea debutului simptomatologiei tipice evidențiabile clinic [5, 6].

299
 Fig. 1. Alterarea mecanismului de selecție negativă a celulelor T responsive la
insulină, generând autoimunitate în cadrul DZ1 [5]

Implicațiile factorilor de mediu. Se investighează rolul persistenţei unei infecții

enterovirale la nivelul mucoasei intestinale, ce servește drept rezervor viral care- sub
acțiunea unor factori trigger- ajunge în teritoriul pancreatic și declanșează insulita;
există însă controverse cu privire la intervalul dintre infecția virală și debutul DZ tip 1.
Acest tip de infecție latentă enterală poate fi considerată în sine un factor trigger pentru
fenotipul de intestin cu status inflamator, de tipul „leaky gut‖, permițând o augmentare
a expunerii unor antigene bacteriene către sistemul imun. Există astfel ipoteza
implicării și a unor componente bacteriene în patogenia DZ tip 1 prin mecanismul
anterior descris, având în vedere incapacitatea peretelui intestinal de a forma o barieră
imunologică eficientă între bacteriile ce populează lumenul și sistemul imunitar [7].
Importante sunt și elementele ce țin de profilul alimentar, având în vedere posibilitatea
de a limita prin dietă influența acestora asupra evoluției DZ tip 1. Studiul deficitului
vitaminei D, vitamină necesară menținerii optime a self-toleranței și protecției
împotriva autoimunității a ridicat ca posibilă directivă de terapie și prevenție (pentru
persoanele cu risc de a dezvolta DZ tip 1) utilizarea unor analogi structurali ai săi, care
să exercite un efect imunomodulator [7]. S-a investigat implicarea componentei
albuminice din laptele de vacă, datorită reactivității încrucișate între anticorpii serici
anti-albumină bovină și o proteină de la suprafața celulei β (ICA-1, p69), dar și a
glutenului/ gliadinei, existând un grad de similitudine cu boala celiacă în acest sens,
susținută și de asocierea celor două patologii (glutenul introdus precoce în alimentație
poate influența debutul autoimunității insulare la persoanele susceptibile).
Ipoteza patogenetică larg vehiculată pentru DZ tip1 este aceea a acțiunii
factorilor de mediu ca declanșatori ai unei distrucții autoimune selective a celulelor β
pancreatice, la un individ predispus genetic.

Modificări metabolice. Deşi actualmente evidenţierea auto-anticorpilor reprezintă

300
primul element detectabil al autoimunităţii, se investighează diverse pertubări
metabolice care pot fi evidenţiate încă dinaintea autoanticorpilor: creşterea nivelurilor
de lizofosfatidilcolină (lysoPC), scăderea nivelurilor de succinat, fosfatidilcolină (PC),
fosfolipide, ketoleucine, creşterea nivelului de acid glutamic, toate aceste molecule
reprezentând co-produși ai metabolismului lipidic, având proprietăți oxidative.
Nivelurile crescute de lizofosfatidilcolină sunt considerate un marker al stresului
oxidativ, în timp ce niveluri scăzute de metionină alterează procese precum sinteza
proteică, reacțiile de transmetilare, catabolismul colinei, metilarea ADN [8]. Studiile
metabolomice au scopul de a investiga modificările metabolice precoce de la nivelul
celulelor β pancreatice pentru pacienților pediatrici, foarte susceptibili de a dezvolta
DZ tip 1 autoimun [9].
Autoimunitatea. Principalii autoanticorpi identificabili în DZ tip 1 sunt
îndreptați împotriva unor structuri auto-antigenice insulare precum: insulina
(microIAA sau mIAA), decarboxilaza acidului glutamic 65 (GAD65) și transportorul
de zinc 8 (ZnT8). Detecția lor precoce reflectă implicarea LyB în declanșarea
evenimentelor imunologice, prin infiltrarea pancreasului încă din etapele inițiale ale
insulitei (fără a se cunoaște încă momentul precis al debutului activității lor în acest
sens), dar și prin prezentarea antigenelor către LyT CD4+ și CD8+. Ly B par deci să
joace un rol unic de medierea expansiunii și diversificării clonelor celulate T.
Consecinţa este o distrugere treptată a celulelor β pancreatice de către celule T
helper (Th) de tip 1 autoreactive, care produc IL-2 și IFNγ, în timp ce produșii
citokinici ai Th2 (IL-4 și IL-10), Th3 (TGFβ) și limfocitele T reglatorii (Treg) (IL-10
și TGFβ) exercită efect protectiv față de dezvoltarea DZ tip 1. În mod paradoxal însă,
s-a demonstrat prin studii pe modele animale că imunoterapia de inducție a citokinelor
tip Th1(IL-2 și IFNγ) sau chiar administrarea acestor citokine se corelează cu protecția
față de dezvoltarea DZ tip 1.
Rezultă deci că imunoterapia ce inhibă producția sau acțiunea IL-2 va inhiba
mecanismele efectorii ale distrucției celulelor β pancreatice, fără a permite stabilirea
toleranței imunologice, în timp ce imunoterapia ce crește producția sau acțiunea Il-2
poate corecta o imunodeficiență originară din aceste mecanisme, redând în consecință
imunotoleranța pentru celulele insulare și prevenind DZ tip 1 [10].
Se consideră ca eveniment primar în desfășurarea autoimunității infiltrarea
insulelor Langerhans cu celule dendritice (DC)- activate în prealabil de LyB- și
macrofage, urmate de LyT și LyB. Aici intervine și influența unui dezechilibru
imunologic preexistent, determinat de un status proinflamator datorat unei infecții
virale anterioare sau chiar florei comensale; este cunoscută abilitatea acestor
microorganisme de a se lega de receptorii TLR (toll-like receptors) de pe suprafața
macrofagelor sau DC, implicând astfel și mecanisme ale imunității înnăscute (Fig. 2).
Insulita şi distrugerea masei celulelor β. Cea mai cunoscută ipoteză patogenică
este aceea a unui declin liniar în funcția celulelor β, în context de insulită, ce succede
acțiunii unui factor de mediu cu rol de trigger şi generează distrugerea selectivă a
celulelor β, cu pierderea toleranței imunologice. Astfel, precedent debutului clinic, sunt
decelabili autoanticorpi: GAD65, IA-2, ZnT8 împotriva a diferite autoantigene
insulare, fără ca aceștia să reprezinte markeri specifici ai insulitei.

301
 Fig. 2. Reperele imunologice ale patogenezei DZ tip 1, cu punerea în evidență a
principalilor efectori [11]

Constatându-se variabilititatea duratei de timp dintre apariția autoanticorpilor și

debutul clinic al DZ tip 1, s-a lansat ipoteza unei evoluții non-lineare a masei celulare
β, ca urmare a interacțiunilor complexe între factorii genetici de susceptibilitate și
factorii de mediu. Ulterior, Bonifacio et al. și T. van Belle et al. au integrat modelul
patogenei DZ tip 1 cel de patologie tip remisiune-recădere, dependentă de fluctuații ale
intervenției autoimunității, prin dezechilibrul dintre LyT efectorii autoreactive și Ly T
reglatorii (Treg), ce se amplifică în timp și produce declinul masei celulelare β. Pentru
a integra și intervenția factorilor virali în patogeneza DZ tip 1, a fost lansată ipoteza
"terenului fertil", reprezentând o perioadă de timp consecutivă unei infecţii virale, ce
menţine statusul inflamator, promotor al autoimunităţii și permiţând derularea
mecanismelor autoimune, de tip mimetism molecular sau activare de tip "bystander"
[10].
În etiopatogenia DZ tip 2 intervin predispoziţia genetică, factorii de mediu
nutriționali, factorii chimici și farmacologici.
Predispoziția genetică. Prin studiile de analiză de linkage, s-a pus în evidență
implicarea genei TCF7L2, a cărei mutație duce la modificarea expresiei incretinei
GLP-1 la nivelul celulelor endocrine L intestinale, la perturbarea proliferării celulelor β
dependentă de GLP-1 și la anularea contribuției sale la nivel hepatic în mebolismul
glucidic, realizată în mod normal prin intervenția la nivel transcripțional: legarea la
promoteri implicați în gluconeogeneză [11, 12]. Prin studiul genelor candidate s-au

302
evidențiat genele PPARG și KCNJ11, ce codifică molecule reprezentând targeturi
pentru unele medicamente antidiabetice.
Ulterior, prin GWAS (genome-wide association studies) s-au identificat locii
MTNR1B (codifică receptorul pentru melatonină MT2, cu rol în medierea ritmului
circadian și influențând insulinosecreția și glicemia) [13]; GCPC2 și GCK, cu rol în
reglarea glicemiei a jeun și în determinarea valorilor HbA1C; locii IGF1 (rs35767) și
GCKR intervin în progresia insulinorezistenței, prin implicarea în reglarea
insulinemiei a jeun și a HOMA-IR (reflectă insulinorezistență). Se identifică prin
GWAS noi elemente de patogeneză: asocierea unei mutații missens a genei SLC30A8,
codificând transportorul pentru Zn (ZnT-8) cu apariția DZ tip 2. Aceasta reflectă
importanța transportului de zinc în celula β, ce influențează înglobarea insulinei în
vezicule și ulterior secreția acesteia, cale cu potențial de target terapeutic [14].
Utilitatea acestor studii genetice rezidă în faptul că permit persoanelor aflate la risc
înalt de a dezvolta DZ tip 2 atenuarea riscului prin modificări ale stilului de viață, mai
ales pentru grupurile de vârstă tânără, înaintea acumulării de comorbidități. Se face
referire la gene cu impact major precum TCF7L2, KCNJ11 și ABCC8, cu rol în
evaluarea prospectivă a răspunsului terapeutic pentru anumiți agenți hipoglicemianți.
Factorii de mediu nutriționali. Creșterea aportului lipidic și prezența
dislipidemiei promovează apariția unui status prooxidativ și a sindromului metabolic;
creșterea stresului oxidativ conduce la disfuncție endotelială, status inflamator și
promovează insulino-rezistența.
Raportul dintre acizii graşi saturaţi şi cei polinesaturaţi (PUFA) din alimentaţie
influenţează răspunsul inflamator şi statusul imunologic, demonstrându-se in vitro că
activarea şi proliferarea Ly T şi B este invers proporţională cantităţii de PUFA şi că
prezenţa PUFA în concentraţie mare reduce producţia citokinelor proinflamatorii.
PUFA exercită efect protector asupra dezvoltării DZ tip 2, facilitând acţiunea insulinei
prin:suprimarea lipogenezei și reducerea eliberării triacilglicerolului hepatic,
ameliorarea oxidării AG la nivel muscular şi hepatic, promovând pătrunderea glucozei
în celule şi reducând insulinorezistenţei [15].
Factorii chimici și farmacologici. Riscul diabetogen asociat administrării
statinelor depinde de cumularea unor factori, dintre care: vârsta înaintată,
preexistența unui risc diabetogen. Mecanismul se presupune a fi legat de un
nivel circulant redus al coenzimei Q10 (care exercită în mod normal rol
antioxidativ) și al adiponectinei (citokină produsă de adipocite, cu rol benefic în
ameliorarea disfuncției endoteliale, dar și în utilizarea glucozei la nivel celular)
[16, 17].
În concluzie, progresele efectuate reflectă creșterea capacității de identificare
precoce a pacienților cu risc înalt pentru a dezvolta DZ, în scopul atenuării acestui risc
prin modificări ale factorilor exogeni, obținerea unei predictibilități a răspunsului
terapeutic pentru anumiți agenți hipoglicemianți și au ca perspectivă dezvoltarea unor
terapii patogenice care să vizeze poate chiar o intervenție la nivel genic.

Bibliografie
1. Ikegami H, Noso S, Babaya N, Kawabata Y., Genetics and pathogenesis of type 1
diabetes: prospects for prevention and intervention, J Diabetes Investig
303
 2011;2(6):415-420;
2. Blandino-Rosano M., Perez-Arana L, Mellado-Gil J M, Segundo C, Anti-
proliferative effect of pro-inflammatory cytokines in cultured b cells is associated
with extracellular signalregulated kinase 1/2 pathway inhibition: protective role of
glucagon-like peptide -1, J Mol Endocrinol 2008; 41:35-44;
3. Noble Janelle, Valdes Ana Maria, Varney M., Carlson J., HLA Class I and Genetic
Susceptibility to Type 1Diabetes Results From the Type 1 Diabetes Genetics
Consortium, Diabetes, 2010; 59:2972- 79;
4. Walker LSK, T reg and CTLA-4: Two intertwining pathways to immune tolerance,
J Autoimmun. 2013; 45(100):49-57;
5. Ikegami H, Noso S, Babaya N, Kawabata Y, Genetics and pathogenesis of type 1
diabetes: prospects for prevention and intervention, J Diabetes Investig. 2011 Nov
30; 2(6): 415–420;
6. Wu Y-L, Ding Y-P, Gao J, Tanaka Y., and Zhang W, Risk Factors and Primary
Prevention Trials for Type 1 Diabetes , Int J Biol Sci 2013; 9(6):666-679.
7. Van Belle TL, Coppieters KT, von Herrath MG. Type 1 diabetes: etiology,
immunology, and therapeutic strategies. Physiol Rev. 2011; 91:79-118;
8. Nokoff Natalie, Rewers M., Pathogenesis of type 1 diabetes: lessons from natural
history studies of high-risk individuals, Ann. N.Y. Acad. Sci. 2013; 1281:1–15;
9. Oresic M., Metabolomics in the Studies of Islet Autoimmunity and Type 1
Diabetes, Rev Diabet Stud 2012; 9(4): 236-247;
10. Rabinovitch A, Suarez-Pinzon WL., Roles of cytokines in the pathogenesis and
therapy of type 1 diabetes.Cell Biochem Biophys. 2007;48(2-3):159-63;
11. Bluestone J, Herold K., Eisenbarth G., Genetics, pathogenesis and clinical
interventions in type 1 diabetes. Nature April 2010; 464:1293–1300;
12. Shu L, Sauter NS, Schulthess FT, Matveyenko AV, Oberholzer J, et al.,
Transcription factor 7-like 2 regulates beta-cell survival and function in human
pancreatic islets. Diabetes 2008; 57: 645–653;
13. Lyssenko V, et al. Common variant in MTNR1B associated with increased risk of
type 2 diabetes and impaired early insulin secretion. Nat Genet 2009;41:82–88;
14. El Muayed M, et al. Acute cytokine-mediated downregulation of the zinc
transporter ZnT8 alters pancreatic beta-cell function. J Endocrinol 2006:159–169;
15. Guadarrama-López Ana, Valdés-Ramos Roxana, and Martínez-Carrillo Beatríz,
Type 2 Diabetes, PUFAs, and Vitamin D: Their Relation to Inflammation, J
Immunol Res, 2014: 1-13;
16. Chan DC, Pang J, Watts GF, Pathogenesis and management of the diabetogenic
effect of statins: a role for adiponectin and coenzyme q10?, Curr Atheroscler
Rep. 2015 Jan;17(1):472;
17. Corrao G, Ibrahim B, Nicotra Federica, Davide Soranna, Merlino L et al, Statins
and the Risk of Diabetes: Evidence From a Large Population-Based Cohort Study,
Diabetes Care, August 2014; 37 (8): 2225-2232.

304
 ACTUALITĂŢI PRIVIND BIOMARKERII
DE LEZIUNE RENALĂ ACUTĂ

Irimiţa Ionela-Larisa1, Miftode Radu Ştefan1, Ciobotaru Paraschiva1,

Manuela Ciocoiu2
1 - Student an IV, Facultatea de Medicină
2 - Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Miftode Radu Stefan: [email protected]

Evaluarea funcţiei renale este esenţială pentru a diagnostica leziunea renală

acută. Cei mai utilizaţi parametrii tradiţionali în a detecta insuficienţa renală acută sunt:
ureea, creatinina şi diureza.
O limită pentru dezvoltarea clinică în insuficienţa renală acută este lipsa unei
metode de identificare precoce a acestei patologii. Actual, diagnosticul de insuficienţă
renală acută este bazat pe valoarea creatininei serice, fără beneficii asupra mortalităţii
şi fără a depista precoce leziunea renală;modificările creatininei serice apar după ce
50% din funcţia renală a fost compromisă. Din aceste considerente comunitatea
medicală s-a orientat către descoperirea, cercetarea şi validarea unor biomarkeri care să
permită detectarea suferinţei renale cât mai precoce (1, 2).

Fig. 1. Profilul temporal al biomarkerilor urinari la pacienţi care au prezentat

insuficienţă renală acută ca o complicaţie după bypass cardiopulmonar (1)

Caracteristicile biomarkerului renal ideal sunt:să diagnosticheze precoce

disfuncţia renală;să diferenţieze subtipurile de IRA (prerenală, intrinsecă,
postrenală);să identifice posibile etiologii;să localizeze sediul leziunii (tubular,
interstiţial);să fie specific pentru injuria renală acută chiar şi în prezenţa altor
patologii;să diferenţieze insuficienţa renală acută de boala cronică renală;să stratifice
cazurile pe clase de severitate;să prezinte rol prognostic;să permită monitorizarea
răspunsului terapeutic;să nu fie costisitor; să nu fie invaziv.
305
 O soluţie pentru a îmbunătăţi sensibilitatea şi specificitatea diagnosticării
precoce a insuficienţei renale acute ar fi determinarea concomintentă a mai multor
potenţiali biomarkeri incluşi într-un panel biologic (Fig. 1). O serie de studii sugerează
utilizarea concomintentă a următorilor biomarkeri NGAL, KIM-1 şi IL-18.
Lipocalina asociată gelatinazei neutrofilelor (NGAL). NGAL este o proteină
iniţial izolată în granulele secundare ale neutrofilelor şi face parte din categoria
lipocalinelor. Între timp s-a descoperit expresia acestei molecule la niveluri reduse în
mai multe organe precum rinichii, plămânii, traheea, stomacul şi colonul (3). Au fost
identificate trei izoforme ale NGAL: forma monomerică cu o greutate moleculară de
25 kDa, forma homodimerică cu o greutate moleculară de 45 kDa şi forma
heterodimerică. Neutrofilele sintetizează formele monomerice şi homodimerice, în
timp ce epiteliul tubular renal produce forma monomerică şi într-o oarecare măsură
forma heterodimerică. Importanţa izoformei este relevantă pentru identificarea originii
NGAL în diferite probe de laborator(4).
NGAL exercită multiple roluri: bacteriostatic, antioxidant, factor de creştere şi
agent care intervine în procesul de moarte celulară programată. Numeroase studii
speculează că amplificarea expresiei NGAL în insuficienţa renală acută ajută la
limitarea zonei de distrucţie renală(5).
NGAL este actual cel mai promiţător biomarker al insuficienţei renale acute.
După o insultă renală, atât valorile plasmatice, cât şi cele urinare ale NGAL
înregistrează o creştere, în ciuda faptului că rinichiul pare să fie principala sursă
plasmatică de lipocalină. Creşterea valorilor urinare ale NGAL se traduce prin
existenţa unor leziuni la nivelul tubilor proximali cu perturbarea procesului de
reabsorbţie tubulară, sau prin creşterea sintezei şi excreţiei NGAL la nivelul tubilor
distali(6).
Performanţa NGAL în diferite situaţii clinice a fost confirmată de către
numeroase studii. Într-un studiu efectuat pe 71 de pacienţi dintr-o secţie de pediatrie
care au fost supuşi unei intervenţii chirurgicale cardiace, s-au monitorizat valorile
urinare ale NGAL. La pacienţii care au dezvoltat un episod de insuficienţă renală
acută, NGAL a prezentat o creştere importantă a valorilor urinare şi plasmatice la 2 ore
postoperator. Aşadar NGAL a prezis episodul de insuficienţă renală acută cu o
sensibilitate şi specificitate de 100% cu 1-3 zile anterior să apară modificările
creatininei serice(7).În plus, nivelul plasmatic al NGAL s-a corelat cu durata
episodului de leziune renală acută, perioada de spitalizare şi rata de mortalitate.
Suplimentar, NGAL a reprezentat un factor de predicţie independent al severităţii
insuficienţei renale acute, al perioadei de internare în secţia de terapie intensivă şi al
necesităţii instituirii dializei(8). Valoarea prag a NGAL utilizată de diferite studii
variază în funcţie de vârsta pacienţilor (valoarea prag este mai mică la copii), în funcţie
de contextul clinic (postoperator, sepsis). Ca o regulă generală o valoare mai mare de
150 pg/ml identifică pacienţii cu risc înalt de a dezvolta insuficienţa renală acută, iar o
valoare superioară celei de 350 pg/ml corespunde pacienţilor cu risc crescut de a
necesita instituirea de urgenţă a terapiei de substituţie renală(9).
În ciuda rezultatelor pozitive ale numeroaselor studii privind eficienţa NGAL
ca biomarker al leziunilor renale acute, există o serie de limitări. O parte dintre acestea
vizează partea tehnică de dozare a NGAL şi de conservare a probelor. De exemplu,
NGAL este stabilă în urină până la 7 zile dacă aceasta este menţinută la 4 grade Celsius
306
(10).
Valorile plasmatice ale NGAL pot fi influenţate de prezenţa comorbidităţilor
precum: boala cronică de rinichi, hipertensiune arterială, infecţii sistemice, patologii
inflamatorii şi malignităţi. Cu toate acestea, nivelurile plasmatice şi urinare ale
lipocalinei asociate granulelor neutrofilelor în aceste situaţii clinice sunt semnificativ
mai mici decât cele întâlnite în patologia renală acută. Astfel, aceste particularităţi nu
impactează utilitatea clinică a acestui biomarker(1).
Kidney Injury Molecule 1 (KIM-1). KIM-1 este o glicoproteină
transmembranară formată dintr-un domeniu extracelular cu un situs imunoglobulin-
like, două situsuri de N-glicozilare şi un situs bogat în reziduuri de mucină. Iniţial, se
considera că această moleculă prezintă un rol în procesul de comunicare intercelulară
prin facilitarea adeziunii dintre celule (Fig. 2). KIM-1 este singurul receptor
fosfatidilserinic nonmieloid care induce un fenotip fagocitic în celulele epiteliale
lezate(11). De asemenea KIM-1 recunoaşte celule aflate în apoptoză şi le direcţionează
către lizozomi. În afară de facilitarea clearance-ului detritusurile celulare din lumenul
tubular, KIM-1 joacă un rol important în răspunsul imun declanşat de procese
patologice, întrucât fagocitoza celulelor apoptotice reprezintă un mecanism de a limita
inflamaţia(12).
În mod normal, KIM-1 nu este detectabilă în rinichi la persoanele sănătoase.
Studii experimentale au evidenţiat faptul că în cursul leziunilor renale ischemice are o
loc o creştere a expresiei moleculei KIM-1 la polul apical al celulelor tubulare, în
special acolo unde leziunile sunt mai severe (13). KIM-1 este un marker nu numai
pentru leziunile ischemice acute, cât şi pentru necroza tubulară ischemică indusă de
agenţi nefrotoxici precum: cisplatina, gentamicina, vancomicina, ciclosporina, cadmiu,
mercur, substanţe de contrast iodate(7). Totuşi, există situaţii clinice în care KIM-1
poate înregistra niveluri urinare crescute: carcinom renal, patologie inflamatorie.

Fig. 2. Kidney Injury Molecule -1(14)

O serie de caracteristici ale KIM-1 constituie argumentele pentru a considera

această moleculă ca biomarker al insuficienţei renale acute: absenţa expresiei KIM-1 în
condiţii fiziologice; concentraţia crescută şi inserţia la nivelul membranei apicale a
307
celulelor epiteliale tubulare; persistenţa expresiei KIM-1 în epiteliul tubular renal până
la recuperarea completă a leziunilor;
Într-un studiu efectuat pe 6 pacienţi la care examenul anatomo-patologic al
biopsiilor renale a pus diagnosticul de necroză tubulară acută, s-a raportat creşterea
expresiei renale a KIM-1. În plus s-au înregistrat creşterea valorilor urinare ale KIM-1
anterior modificărilor valorilor creatininei serice(10).
Într-un studiu realizat la 40 de pacienţi din sfera pediatrică care au suferit o
intervenţie chirurgicală pe cord, valorile urinare ale KIM-1, au fost monitorizate după
operaţie. Pacienţii care au dezvoltat un episod de leziune renală acută au prezentat
creşteri semnificative ale KIM-1 urinar la 12 ore postoperator comparativ cu subiecţii
care nu au prezentat insuficienţă renală acută. De asemenea, valorile KIM-1 au rămas
crescute pentru 48 de ore(1). Un studiu similar însă realizat la adulţi a raportat o
creştere a biomarkerului urinar KIM-1 la 2 ore postoperator în comparaţie cu pacienţii
care nu au avut insuficienţă renală acută(15).
Un alt studiu a raportat că niveluri urinare crescute ale KIM-1 s-au asociat cu
prognostice negative caracterizate prin iniţierea dializei şi chiar cu deces(8).
Concluziile studiului au evidenţiat faptul că KIM-1 este un biomarker cu o
specificitate mai mare decât NGAL în a detecta insuficienţa renală acută ischemică şi
nefrotoxică, însă NGAL este un biomarker cu o sensibilitate mai mare decât KIM-1.
Cistatina Ceste un inhibitor puternic al proteazelor lizozomale şi probabil unul
dintre cei mai importanţi inhibitori extracelulari ai cistein proteazelor. Cistein
proteazele sunt un grup de enzime implicate în catabolismul peptidelor şi
proteinelor(6).
Cistatina C este o proteină cu o greutate moleculară de 13 kDa şi prezintă o
rată constantă de sinteză în toate celulele nucleate. În sânge circulă sub formă liberă, nu
interacţionează cu alte proteine. Datorită acestor caracteristici este filtrată liber la nivel
glomerular, reabsorbită la nivelul tubilor proximali, unde va fi catabolizată. Aşadar, în
condiţii normale cistatina C nu este detectabilă în urină(16).
În contrast cu alţi biomarkeri, creşterea valorilor plasmatice ale cistatinei C
reflectă scăderea ratei de filtrare glomerulară. Acest lucru reprezintă un dezavantaj
deoarece modificarea valorilor cistatinei C au loc după 24 de ore de la injuria renală şi
acest fapt constituie o întârziere în diagnosticul insuficienţei renale acute. Cu toate
acestea, cistatina C identifică prezenţa unei insulte renale mult mai repede comparativ
cu creatinina serică şi din acest motiv poate fi considerat un biomarker al leziunii
renale acute.
Într-un studiu s-au monitorizat valorile cistatinei C la un număr de 85 de
pacienţi dintr-o unitate de terapie intensivă. Acest studiu a demonstrat că valorile
sanguine ale cistatinei C au precedat modificările creatininei serice cu 48 de ore. Un alt
studiu a raportat schimbarea valorilor cistatinei C la 5 ore de la administrarea de
substanţe de contrast, atingând un vârf la 24 de ore, în timp ce creatinina serică a
început să înregistreze schimbări valorice după 48 de ore(15).
Cistatina C este detectabilă în urină atunci când există leziuni tubulare
proximale. Totuşi datele furnizate de diferite studii au rezultate contradictorii: pe de o
parte nivelul urinar a reprezentat un biomaker de predicţie a injuriei renale acute, pe de
altă parte există studii care nu au prezentat aceleaşi rezultate(10).
Există situaţii clinice în care valorile cistatinei C sunt dificil de interpretat. De
308
exemplu, în patologia inflamatorie şi în patologia glandei tiroide valorile cistatinei C
sunt deja crescute şi din acest motiv nu se poate preciza dacă în aceste condiţii cistatina
C mai poate funcţiona ca biomarker al insuficienţei renale acute(15).
Interleukina 18 (IL-18). IL-18 este o citokină proinflamatorie care este
eliberată de către epiteliul tubular renal în insuficienţa renală acută, motiv pentru care
nivelul urinar al acestei citokine poate fi considerat un biomarker pentru funcţia renală.
IL-18 prezintă o specificitate mai mare pentru leziunea renală acută de cauză
ischemică.
Unul dintre primele studii care au evaluat potenţialul diagnostic al IL-18
urinară a urmărit 72 de pacienţi cu diferite patologii renale. La pacienţii cu
insuficienţă renală acută, valorile urinare ale IL-18 au fost semnificativ mai mari
comparativ cu cele ale grupului de control. Mai importantă a fost descoperirea că IL-
18 a diferenţiat pacienţii cu necroză tubulară acută de cazurile de azotemie prerenală,
boală renală cronică, sindrom nefrotic şi infecţii ale tractului urinar.
Studiul condus de Parikh şi colab. a evaluat rolul diagnostic al IL-18 la 138 de
pacienţi cu sindrom de detresă respiratorie acută. La pacienţii care au dezvoltat ca şi
complicaţie un episod de insuficienţa renală acută valorile urinare ale IL-18 au fost
crescute cu 24-48 de ore anterior creşterile serice ale creatininei. Acelaşi studiu a
relevat că valoarea IL-18 urinar la admiterea în unitatea medicală a reprezentat un
factor de predicţie independent al mortalităţii(15).
Există şi nişte limitări privind utilizarea IL-18 ca biomarker. În primul rând,
valorile IL-18 pot fi influenţate de patologii extrarenale precum cea imunologică, cea
inflamatorie generalizată. Se înregistrează valori urinare crescute ale IL-18 în lupus
eritematos sistemic, sclerodermie, psoriazis, hepatite, artrite, bolile inflamatorii
intestinale.
Angiotensinogen. Angiotensinogenul este principalul substrat al reninei, iar
transformarea acestuia reprezintă prima etapă în cascada sistemului renină-
angiotensină-aldosteron. Studii pe modele animale au sugerat implicarea acestui sistem
endocrin în fiziopatologia insuficienţei renale acute. Angiotensina II contribuie la
injuria renală prin efectele proinflamatorii mediate de factorul nuclear kB, iar inhibarea
enzimei de conversie a angiotensinei I sau blocarea receptorilor reduce inflamaţia
la modelele experimentale de insuficienţă renală acută ischemică(17).
Rezultatele unor studii au indicat evoluţii severe la pacienţii cu insuficienţă
renală acută la care s-au înregistrat valori crescute ale angiotensinogenului urinar. În
plus, acelaşi grup de pacienţi au prezentat un risc mai mare de a necesita instituirea
terapiei de substituţie renală(18). Din aceste motive, angiotensinogenul ar putea fi
utilizat şi pentru stratificarea riscului pentru agravarea insuficienţei renale.
Concluzii. În studiile preclinice, compuşii au inhibat apoptoza celulelor
tubulare, au redus disfuncţia endotelială şi au inhibat eliberarea de compuşi
proinflamatori şi citotoxici, însă aceste rezultate necesită confirmarea în trialuri clinice.
Strategiile viitoare privind tratamentul insuficienţei renale acute vor necesita
agenţi farmacologici care să acţioneze ţintit asupra mai multor mecanisme
fiziopatologice, sau agenţi terapeutici a căror combinare să acopere mai multe ţinte
patologice

309
 Bibliografie

1. Devarajan P. Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury.

Expert Opin Med Diagn (2008); 2(4): 387–398.
2. Ostermann M., Philips B. J., Forni L. G. Clinical review: Biomarkers of acute
kidney injury: where are we now? Critical Care (2012); 16:233.
3. Flower D. R. Experimentally determined lipocalin structures.
BiochimicaetBiophysicaActa 1482 (2000); 46-56.
4. Noto A., Cibecchini F., Fanos V et al. NGAL and Metabolomics: The Single
Biomarker to Reveal the Metabolome Alterations in Kidney Injury. BioMed
Research International 2013.
5. Schmidt-Ott K. M., Mori K., Li. J. Y. etal.Dual Action of Neutrophil Gelatinase–
Associated Lipocalin. J Am SocNephrol (2007); 18: 407–413.
6. Royakkers A. A., Bouman C. S., Stassen P. M. et al.Systemic and Urinary
Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalins Are Poor Predictors of Acute Kidney
Injury in Unselected Critically Ill Patients.Critical Care Research and Practice
Volume 2012.
7. Endre Z. H., Westhuyzen J. Early detection of acute kidney injury: Emerging new
biomarkers. Nephrology (2008); 13, 91–98.
8. Moore E., Bellomo R., Nihcol A. Biomarkers of acute kidney injury in anesthesia,
intensive care and major surgery: from the bench to clinical research to clinical
practice. Minerva Anestesiol (2010); 76:425-40.
9. Di Piro J., Talbert R., Yee G. et al. Pharmacotherapy: A PathopysiologicAproach
8th edition, Ed. McGraw-Hill, 2011.
10. Vaidya V. S., Ferguson M. A., Bonventre J. V.Biomarkers of Acute Kidney
Injury. AnnuRevPharmacolToxicol (2008); 48: 463–493.
11. Simsek A., Tugcu V., Tasci A.I. New Biomarkers for the Quick Detection of
Acute Kidney Injury. ISRN Nephrology Volume 2013.
12. Adiyanti S., Loho T. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. The Indonesian
Journal of Internal Medicine (2012); 44(3).
13. Zhang Z., Humphreys B. D., Bonventre J. Shedding of the Urinary Biomarker
Kidney Injury Molecule-1 (KIM-1) Is Regulated by MAP Kinases and
JuxtamembraneRegion.J Am SocNephrol (2007); 18: 2704–2714.
14. Ronco C., Bellomo R., Kellum J. et al. Contributions to Nephrology: Acute
Kidney Injury. Ed. Karger (2007); 156.
15. Slocum J. L., Heung M., Pennathur S. Marking Renal Injury: Can We Move
Beyond Serum Creatinine? Transl Res. (2012); 159(4): 277–289.
16. Gonzalez F.,Vincent F. Biomarkers for acute kidney injury in critically ill
patients. Minerva Anestesiol (2012); 78:1394-1403.
17. Alge J. L., Karakala N., Neely B. A., Janech M. G. et al. Urinary angiotensinogen
predicts adverse outcomes among acute kidney injury patients in the intensive
care unit.Critical Care (2013); 17:R69.
18. Alge J. L., Karakala N., Neely B. A., Janech M. G. et al. Urinary Angiotensinogen
and Risk of Severe AKI. Clin J Am SocNephrol (2013); 8: 184–193.

310
 PSORIASIN (S100A7) ŞI PROTEINA S100A4: MARKERI TUMORALI
ŞI ŢINTE TERAPEUTICE ÎN NEOPLASME

Adam Cristina1, Blaj Laurenţiu1, Veronica Mocanu2, Manuela Ciocoiu2

1 - Student anul III, Facultatea de Medicină 2- Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa‖ Iaşi
Adam Cristina, [email protected]

Proteinele din familia S100 reglează la nivel celular o varietate de procese

precum diferenţierea, motilitatea, homeostazia calciului (Ca2+), apoptoza sau
semnalizarea intracelulară calciu-dependentă.
Proteinele de legare a calciului se împart în două categorii distincte pe baza
configuraţiei, o parte din aceste molecule având drept particularitate structurală două
regiuni formate fiecare din 2 helixuri legate printr-o buclă. Subfamilia S100A prezintă
acest domeniu structural, capătul carbon-terminal (C-terminal) find similar tuturor
proteinelor din acest grup. Segmentul amino-terminal (N-terminal) are o arhitectură
diferită, întâlnită doar la proteinele S100A: 2 helixuri conectate prin intermediul unei
secvenţe proteice formată din 14 aminoacizi. Legarea Ca2+ produce efecte diferite la
nivelul segmentelor terminale. Astfel la nivelul capătului C-terminal are loc o
modificare conformaţională prin care sunt expuse o serie de regiuni hidrofobe, fapt ce
nu se petrece la nivelul segmentul N-terminal unde datorită implicării helixurilor în
procesul de dimerizare nu mai au loc alte modificări structurale (1).
Proteinele S100A au o greutate moleculară mică de 9-13 kDa ca monomeri,
aceştia având capacitatea de a polimeriza formând homodimeri, heterodimeri sau
oligomeri. O particularitate a acestor proteine este aceea că anumite forme sunt
localizate în zone celulare specifice, de unde pot migra în urma activării căii de
semnalizare Ca2+ - dependente şi transducerii semnalului indus într-o maniera
temporală şi spaţială individualizată. Ca elemente notabile din punct de vedere
structural, funcţional şi al distribuirii la nivelul organismului se evidenţiază: S100A7 la
nivelul celulelor epiteliale, S100A4 şi S100A6 în fibroblaste, celule mioepiteliale,
musculare cardiace şi tumorale, S100A2 în rinichi şi pulmon, S100A8 în granulocite,
monocite sau celule epiteliale (2).
Rolul funcţional al acestor proteine diferă în funcţie de zona intracelulară sau
extracelulară în care se găsesc. Unele proteine S100A îndeplinesc funcţii extracelulare
asemănătoare citokinelor şi chemokinelor. Psoriasin (S100A7) determină
chemoatracţia limfocitelor CD4+, S100A2 stimulează chemoatracţia eozinofilelor, iar
S100A8 are un efect inhibitor asupra secreţiei Ig de către celulele inflamatoare şi este
implicat în procesele autoimune.
Importanţa studiului acestor proteine derivă din rolul lor în producerea unor
diverse patologii precum cancer, artrită reumatoidă, cardiomiopatii, boala Alzheimer,
sau fibroza chistică.
Datorită caracteristicilor structurale şi funcţionale, proteinele S100A sunt
utilizate ca markeri tumorali sau ţinte terapeutice în scopul monitorizării evoluţiei
pacienţilor. Majoritatea genelor codante se găsesc la nivelul complexului epidermal de
diferenţiere (CED) de pe segmentul cromozomial 1q21, structura genetică fiind
conservată şi similară atât la om, cât şi la alte specii. În unele situaţii la acest nivel apar
311
mutaţii ce modifică expresia genelor, generând neoplazii sau metastaze (3).
Din punct de vedere genetic, cea mai mare parte din proteinele S100A sunt
formate din 3 exoni: primul exon codează secvenţe 5‘ netranslate, cel de-al doilea
corespunde capătului N-terminal al structurii proteice, iar al treilea exon conţine genele
codante capătului C-terminal. Proteina S100A4 are o organizare genomică particulară,
fiind formată din 4 exoni, la nivelul primilor doi exoni având loc procesul de matisare
alternativă. În cadrul segmentului cromozomial 1q21 genele proteinelor S100A sunt
separate de gene din cadrul CED precum şi de două gene individuale NICE-1 şi NICE-
2, cea din urmă situată între genele proteinelor S100A8 şi S100A7. Modificările la
nivel cromozomial apărute în CED (deleţiile, translocaţiile, mutaţiile) modifică
expresia genelor S100A, ceea ce determină apariţia procesului tumoral (4).
Proteinele S100A interacţionează cu diferite proteine în cadrul căilor de
semnalizare Ca2+ - dependentă şi Ca2+ - independentă precum enzime, receptori, acizi
nucleici, factori de transcripţie şi elemente din citoschelet. Expresia proteinei S100A7
este influenţată de parametri precum factorul de creştere tumorală alfa (TGF-α),
interferonul alfa (IFN-α), vitamina D sau structurile producătoare de oxid nitric.
Psoriasin (S100A7), calgranulin A (S100A8) şi calgranulin B (S100A8) sunt
exprimate exponențial în carcinoamele ductale in situ. S100A7 a fost identificată și în
carcinoamele invasive ale glandei mamare, sugerând o potențială implicare în
dezvoltarea tumorală la acest nivel (5). Psoriasin funcționează ca un factor chemotactic
pentru limfocitele CD4+ și este implicată în apărarea anti-bacteriană cutanată (6, 7). O
cantitate crescută de Psoriasin şi calgranulin B s-a observat inițial în psoriasis, o
patologie mediată de limfocitele T, ceea ce face din acţiunea interferonului gamma
(IFN-γ) o importantă cale de reglare a acesteia (8, 9). IFN-γ este o citokină importantă
în reglarea activității limfocitelor T precum și în acțiunea anti-tumorală a diverselor
celule canceroase (10). S-a demonstrat ca IFN-γ inhibă creşterea celulară în
carcinoamele glandei mamare și reduce angiogeneza (11, 12).
Printr-un studiu pe culturi de celule s-a observat că tratamentul cu IFN-γ a
redus nivelul expresiei S100A7 în două linii celulare de la două tipuri separate de
celule epiteliale, însă expresiile proteinelor calgranulin A şi calgranulin B nu au fost
modificate. După 48 de ore de tratament expresia S100A7 s-a redus la 0,5-2% ceea ce
demonstrează că efectul IFN-γ asupra S100A7 este la nivel transcripțional, calea de
semnalizare fiind prin intermediul genei STAT1 (5).
Descoperirea faptului că IFN-γ inhibă inducția S100A7 a dus la ipoteza că
pierderea de molecule de adeziune poate duce la o expresie puternică a acestei
proteine. Implicațiile clinice ale tratamentului cu IFN-γ în cazul carcinoamelor ductale
mamare sunt reprezentate de scăderea angiogenezei la nivelul celulelor tumorale (13).
În concluzie, Psoriasin are o expresie crescută în celulele canceroase din
carcinomul ductal mamar, aceasta putând fi inhibată prin tratament cu IFN-γ. Celulele
epiteliale mamare care exprimă Psoriasin au o durată de viaţă mai lungă după
expunerea la IFN-γ în comparație cu celulele netratate.
Proteina S100A7 este exprimată şi în tumorile scuamoase în diferite stadii de
diferenţiere, cu sau fără inflamație. Prezența atât a S100A7 mRNA, cât și a proteinei a
fost identificată în carcinoamele scuamocelulare, adenocarcinoamele scuamoase și în
carcinoamele pulmonare. Testele imunohistochimice au demonstrat expresia ridicată a
S100A7 doar în două subtipuri de cancer pulmonar: carcinoamele scuamocelulare și
312
carcinoamele pulmonare (14).
Pentru depistarea Psoriasin în țesutul epitelial scuamos pulmonar s-au folosit
secțiuni colorate imunohistochimic provenite de la un număr de 240 de pacienți (1).
Pentru o apreciere obiectivă Guijuan et al. în 2015 s-au folosit de un scor ce permite o
evaluare semicantitativă: 0 - celule necolorate, 1 - 20% din celule colorate, 2 - între
20% şi 50% din celule colorate şi 3 - peste 50% din celule colorate. Intensitatea
colorației este apreciantă cu ajutorul unui alt scor: 0 - celule necolorate, 1 - celule slab
colorate, 2 - celule colorate maronii, 3 - celule colorate intens maroniu. Rezultatele
celor două metode de evaluare se însumează, iar valorile cuprinse între 2-9 sunt
considerate celule cu expresie pozitivă (13).
Pe baza datelor obţinute s-a arătat faptul că S100A7 are o expresie foarte
ridicată în citoplasma celulelor carcinomului scuamocelular pulmonar în comparație cu
celulele din țesutul normal pulmonar. Nu s-a demonstrat nici o relație între expresia
S100A7 și prezenţa metastazelor (1). Prin urmare S100A7 are o valoare importantă în
anticiparea recurenței postoperatorii a carcinomului scoamocelular pulmonar precum și
în aprecierea ratei de supraviețuire a pacienților (Fig. 1).

Fig. 1. S100A7 are o expresie crescută în carcinomul pulmonar scuamocelular.

Imagini imunohistochimice umane comparative între aspectul ţesutului pulmonar
normal şi carcinomul pulmonar scuamocelular (obiectivul optic 200x) (Guijuan L. et
al, 2015)

În ciuda multiplelor progrese în diagnosticul şi tratamentul neoplasmelor

laringiene, rata de supraviețuire a crescut foarte puțin în ultimii 30 de ani, datorită
caracterului heterogen al bolii. Un alt aspect important este identificarea celor mai
313
agresive forme în vederea aplicării unui tratament cât mai specific (15). Principalii
factori de risc sunt reprezentați de consumul de alcool şi fumatul. Datorită
modificărilor genelor implicate în reglarea funcției celulare, acestea pot ajunge la
proliferări dezordonate şi invazia în ţesuturile adiacente (16).
În cadrul unui studiu realizat pe un eşantion format din 63 de pacienți, s-a
prelevat produs patologic, colorat imunohistochimic și analizat ulterior la microscopul
optic. Toate tumorile au fost clasificate histologic în funcție de gradul de diferențiere
astfel încât 13 (20,6%) au fost foarte bine diferențiate, 37 (58,7%) moderat diferențiate
şi 13 (20,6%) slab diferențiate (Tabel 1). Majoritatea tumorilor glotice (91,7%) au fost
moderat diferenţiate sau foarte bine diferenţiate. Neoplasmele supraglotice au fost
uniform diferenţiate astfel încât 7 (19,4%) sunt foarte bine diferențiate, 19 (52,7%)
moderat diferențiate și 10 (27,8%) slab diferenţiate. În urma raportării la scorul
colorației imunohistochimice s-a observat o diferență marcantă între tumorile foarte
bine diferențiate, moderat diferențiate şi slab diferenţiate.

Tabel 1. Distribuţia scorurilor în funcţie de gradul de diferenţiere al tumorii în testul

Kruskal-Wallis folosit în studiu (Rogério Costa Tiveron et al, 2012)

Degree of N Median Maximum Minimum Mean SD

Differentiation
PD 13 1.00 2.00 0.00 1.00 0.71
MD 37 3.00 4.00 0.00 2.76 1.09
WD 13 4.00 4.00 3.00 3.92 0.28

Analiza distribuției în funcție de stadiul clinic a arătat un scor de peste 2+

pentru stadiile I și II, însă pentru stadiile III şi IV s-a observat o distribuție uniformă.
Cu alte cuvinte, cu cât masa tumorală este mai mare, cu atât scorul scade mai mult,
prin urmare acţiunea genei proteinei S100A7 intervine mai mult în fazele primare are
carcinogenezei. Gena participă la diferențierea celulelor tumorale, însă neoplasmul
devine mai agresiv pe măsură ce expresia genei S100A7 scade (17).
În neoplasmul gastric sau carcinomul esofagian cu celule scuamoase, inhibarea
expresiei proteinei S100A4 determină blocarea invaziei celulare şi a angiogenezei.
Nivele ridicate ale acestei proteine s-au înregistrat şi în cazul altor tipuri de neoplasme
precum carcinomul pulmonar scuamocelular. În acest caz este folosit ca marker
tumoral un anticorp monoclonal anti-S100A4 (18).
S100A4 are o greutate moleculară mică de 12kDa, respectă structura
proteinelor S100A şi prin interacţiunea sa cu diferite molecule precum actina, miozina
nemusculară sau proteina supresoare p53 contribuie la motilitatea celulei (19).
Implicarea proteinei S100A4 în carcinomul esofagian cu celule scuamoase a fost
demonstrată cu ajutorul unor studii imunohistochimice şi clinico-anatomice. Pacienţii
cu această patologie tumorală au o expresie crescută a S100A4 la nivelul ţesutului
tumoral comparativ cu restul ţesutului esofagian normal.
În cancerul gastric, pe baza unor studii imunologice s-a dovedit existenţa unui
314
nivel ridicat al mai multor proteine din familia S100A4 printre care şi S100A4. Cu
ajutorul biologiei moleculare s-au analizat două mostre diferite: un fragment de epiteliu
gastric normal şi un fragment dintr-un adenocarcinom gastric. Prin amplificarea ARN
după fiecare ciclu celular (prin tehnica Quantitative Real-Time PCR) au fost
evidenţiate mai mult de 20 de molecule cu o expresie ridicată în cazul ţesutului tumoral
comparativ cu epiteliul gastric normal. Cele mai multe molecule aparţineau familiei
S100A, în special S100A4, la care se adaugă şi anexina A1, apolipoproteina C-1,
apolipoproteina E sau citocromul b-245 (20).
În concluzie, proteinele S100A prin diversitatea funcţională modulată cu sau
fără implicarea ionului Ca2+ intervin în reglarea a numeroase procese celulare, în
apariţia unora noi tumorale sau în metastazare. Modularea nivelurilor biologice ale
proteinelor S100A duce la ajustarea terapiilor utilizate în neoplazii, la ameliorarea
managementului pacienţilor şi la îmbunătăţirea prognosticului.

Bibliografie
1. Claus W. Heizmann, Günter Fritz and Beat W. Schäfer: S100 Proteins: Structure,
Functions And Pathology, Frontiers in Bioscience 2002, 7, 1356-1368.
2. Cmoch A1, Groves P, Palczewska M, Pikuła S.: S100A proteins in propagation of
a calcium signal in norm and pathology Postepy Biochem. 2012;58(4):429-36.
3. Schäfer, B.W., R. Wicki, D. Engelkamp, M.G.Mattei & C.W. Heizmann: Isolation
of a YAC clone covering acluster of nine S100 genes on human chromosome
1q21:rationale for a new nomenclature of the S100 proteinfamily. Genomics 25,
1995, 638-643.
4. Ridinger, K., E.C. Ilg, F.K. Niggli, C.W. Heizmann & B.W. Schäfer: Clustered
organization of S100 genes inhuman and mouse. Biochim Biophys Acta, 1998,
1448, 254-263.
5. Stina Petersson, Anna Bylander, Maria Yhr, Charlotta Enerbäck: S100A7
(Psoriasin), highly expressed in Ductal Carcinoma In Situ (DCIS), is regulated by
IFN-gamma in mammary epithelial cells, BMC Cancer 2007, 7:205.
6. Jinquan T, Vorum H, Larsen CG, Madsen P, Rasmussen HH, Gesser B, Etzerodt
M, , Celis JE, Thestrup-Pedersen K: Psoriasin: a novel chemotactic protein. J
Invest Dermatol 1996, 107:5-10.
7. Glaser R, Harder J, Lange H, Bartels J, Christophers E, Schroder JM:
Antimicrobial psoriasin (S100A7) protects human skin from Escherichia coli
infection. Nat Immunol 2005, 6:57-64.
8. Madsen P, Rasmussen HH, Leffers H, Honore B, Dejgaard K, Olsen E, Kiil J,
Walbum E, Andersen AH, Basse B, Lauridsen J, Ratz G, Celis A, Vandekerckhove
J, Celis J: Molecular cloning, occurrence, and expression of a novel partially
secreted protein "psoriasin" that is highly up-regulated in psoriatic skin. J Invest
Dermatol 1991, 97:701-712.
9. Celis JE, Cruger D, Kiil J, Ratz G, Basse B, Celis A: Identification of a group of
proteins that are strongly up-regulated in total epidermal keratinocytes from
psoriatic skin. FEBS Lett 1990, 262:159-164.
10. Chawla-Sarkar M, Lindner DJ, Liu YF, Williams BR, Sen GC, Silverman RH,
Borden EC: Apoptosis and interferons: role of interferonstimulated genes as
mediators of apoptosis. Apoptosis 2003, 8:237-249.
315
11. Ruiz-Ruiz C, Munoz-Pinedo C, Lopez-Rivas A: Interferon-gamma treatment
elevates caspase-8 expression and sensitizes human breast tumor cells to a death
receptor-induced mitochondria- operated apoptotic program. Cancer Res 2000,
60:5673-5680.
12. Stark GR, Kerr IM, Williams BR, Silverman RH, Schreiber RD: How cells
respond to interferons. Annu Rev Biochem 1998, 67:227-264.
13. Guijuan Liu, Qiang Wu, Guilan Liu, Xueying Song, Jihong Zhang: Psoriasin
(S100A7) is a novel biomarker for lung squamous cell carcinoma in humans,
Cancer Cell International 2015, 15:18.
14. Zhang H, Wang Y, Chen Y, Sun S, Li N, Lv D, et al. Identification and validation
of S100A7 associated with lung squamous cell carcinoma metastasis to brain.
Lung Cancer. 2007;57:37–45.
15. Halfpenny W, Hain SF, Biassoni L, Maisey MW, Sherman JA, McGurk M:
FDGPET. A possible prognostic factor in head and neck cancer. Br J Cancer 2002,
86:512-516.
16. Barbieri MR, Andrade CD, Silva WA Jr, Marques AA, Leopoldino AM, Montes
MB, et al. Expression of human protein S100A7 (psoriasin), preparation of
antibody and application to human larynx squamous cell carcinoma. BMC Res
Notes. 2011; 4(1):494.
17. Rogério Costa Tiveron1, Luiz Carlos Conti de Freitas, David L Figueiredo,
Luciano N Serafini, Rui Celso Martins Mamed, Marco A Zago: Expression of
calcium binding protein S100 A7 (psoriasin) in laryngeal carcinoma, Braz J
Otorhinolaryngol. 2012;78(4):59-65.
18. Galfre G, Howe SC, Milstein C, Butcher GW, Howard JC: Antibodies to major
histocompatibility antigens produced by hybridoma cell lines. Nature 1977, 266:
550-552.
19. El-Rifai W, Moskaluk CA, Abdrabbo MK, Harper J, Yoshida C, Riggins GJ,
Frierson HF Jr, Powell SM: Gastric cancers overexpress S100A calcium-binding
proteins, Cancer Res. , 2002; 62(23):6823-6826.
20. Zhang HY1, Zheng XZ, Wang XH, Xuan XY, Wang F, Li SS: S100A4 mediated
cell invasion and metastasis of esophageal squamous cell carcinoma via the
regulation of MMP-2 and E-cadherin activity, Mol Biol Rep. 2012, 39(1):199-208.

316
 CONSTIPAȚIA – DE LA SIMPTOM LA BOALĂ
– PREZENTARE DE CAZ

Teona Urzică1, Adriana Gîrla1, Manuela Ciocoiu2

1 – Student anul III, Facultatea de Medicină
2 – Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Teona Urzică: [email protected]

Limfoamele sunt proliferări neoplazice ale celulelor rezidente la nivelul

țesuturilor limfatice. Se prezintă ca tumori solide ale țesutului limfo-reticular, de
regulă fără invadarea sângelui periferic (1). În funcție de aspectul histologic, acestea
sunt divizate în boala Hodgkin și limfom non-Hodgkin.
Limfomul non-Hodgkin (LNH) se caracterizează prin proliferarea neoplazică
a limfocitelor B și T. Această tumoră malignă implică frecvent multipli ganglioni
periferici, ganglionii mezenterici, cercul Waldeyer, țesutul limfoid extraganglionar și
diseminează prin ne-contiguitate.
După caracterul citologic sau gradul de malignitate LNH este compus dintr-un
tip celular predominant care corespunde unui stadiu de diferențiere normală al
limfocitului B (limfocit, centrocit, centroblast și imunoblast). Din punct de vedere
morfo-clinic limfoamele non-Hodgkin sunt compuse din celule mici (limfocite și
centrocite), care au o rată mică de proliferare și comportament mai puțin agresiv și
celule mari (centroblaste (Fig. 1) și imunoblaste (Fig. 2), care au o proliferare rapidă și
comportament mai agresiv.
Pe baza imunofenotipului, neoplasmele limfoide sunt divizate în patru
categorii mari: 1. Neoplasme cu limfocite B precursoare (limfocite B imature); 2.
Neoplasme cu limfocite T precursoare (limfocite T imature); 3. Neoplasme cu
limfocite B periferice (limfocite B mature) care includ limfomul difuz cu celule mari
B; 4. Neoplasme cu limfocite T periferice și NK.
Dintre acestea, limfomul difuz cu celule B mari (Fig. 3) reprezintă 20% din
toate limfoamele non-Hodgkin și 60-70% din neoplasmele limfoide agresive. Există o
ușoară predominanța masculină, cu o vârstă medie de 60 de ani.
Din punct de vedere a imunofenotipului aceste tumori mature cu limfocite B
exprimă CD19 și CD20 (Fig. 4). Tumorile cu originea în centrul folicular adesea
exprimă CD10. Majoritatea au Ig de suprafață și sunt negative TdT.
Aproximativ 20-30% din tumori conțin translocații variate care au în comun
un punct de clivaj ce implică locusul BCL6 pe cromozomul 3, gena BCL6 codifică
factorul de transcripție care este normal exprimat în centrii germinali, consistent cu
funcția de diferențiere a limfocitului B (2, 3).
Din punct de vedere morfologic aceste neoplasme se caracte-rizează prin
mărimea relativ mare a celulei, de 4-5 ori mai mare decât diametrul limfocitului mic și
tipul difuz de creștere. Celulele tumorale au nucleu rotund sau oval care apare
vezicular, dar uneori predomină nucleii mari clivaţi sau multilobaţi. Pot fi prezente
celule cu un singur nucleu plasat central ce au 2-3 nucleoli localizați adiacent
membranei nucleare.

317
Fig. 1. LMNH, centroblaste, HE, 100x, imersie (www.epathology.ro)

Fig. 2. LMNH, imunoblaste, HE, 100x, imersie (www.epathology.ro)

Fig. 3. LMNH difuz cu celule mari, HE, 40x (www.epathology.ro)

318
 Fig. 4. LMNH difuz cu celule mari, L26 (CD20) pozitiv
în numeroase limfocite B, 20x (www.epathology.ro)

Limfomul difuz cu celule B mari, adesea se prezintă ca o masă simptomatică

ce crește rapid, într-o singură localizare ganglionară sau extraganglionară. Implicarea
tractului digestiv inferior, a pielii, osului sau creierului poate fi forma de debut (4).
Pacienții se prezintă de cele mai multe ori la medic acuzând: febră sau frisoane,
transpirații nocturne, scădere inexplicabilă în greutate, lipsă de energie sau oboseală,
prurit sever, pete roșiatice pe piele, limfadenopatie nedureroasă cu localizare
cervicală, axilară, inghinală (5). Aceasta din urmă este cea mai constantă acuză la fel
ca și adenopatia mediastinală și abdominală, care este urmată de anorexie, constipație,
dispepsie și durere abdominală (6, 7).
Datorită faptului că aceste simptome sunt complet nespecifice, ele putând
caracteriza și limfoamele Hodgkin, dar și tuberculoze, sau boli cronice consumptive,
investigarea pacientului trebuie făcută cât mai responsabil și în amănunt. De aceea,
anamneza va fi completată cu examenul fizic amănunțit în care se vor investiga
grupele ganglionare superficiale, palpabile.
Investigațiile paraclinice care vor fi realizate în vederea stabilirii
diagnosticului de certitudine, vor include:
 Hemoleucograma: trebuie să includă determinarea și analizarea fiecărei serii
celulare în parte, pentru a se verifica astfel capacitatea măduvei
hematoformatoare de a face față necesităților. Rezultatele sunt foarte importante
pentru aprecierea necesității de transplant de măduvă, dar ele pot influența și
deciziile terapeutice;
 Măsurarea timpului de protrombină, măsurarea fibrinogenului;
 Determinarea funcției renale și hepatice prin analiza electroliţilor serici, ureei,
creatininei, acidului uric, lactat dehidrogenază, bilirubinei, albuminei, proteinelor
totale, calciului, magneziului, fosforului. Schemele terapeutice care vor fi
administrate se vor face în funcție de tipul particular (histologic) al limfomului,
de stadiul evolutiv în care este diagnosticat, în funcție de vârstă și de patologii
asociate.

319
 Diagnosticul ar trebui susținut pe examenul histopatologic al piesei de biopsie
post excizie ganglionară sau de țesut extranodal.
Caz clinic
Pacienta în vârstă de 78 de ani, pensionară, din Iași, se internează la Spitalul
Clinic Județean de Urgențe în februarie 2015 acuzând dureri abdominale și constipație
timp de 7 zile.
În antecedentele heredo-colaterale se menționează o soră cu cancer de sân
decedată, mamă cardiacă decedată, fiică cu insuficiență renală cronică decedată la 33
de ani și fiul cu infarct miocardic acut decedat la 36 de ani.
Din antecedente personale fiziologice specificăm două nașteri și menopauză
de la 29 de ani, iar din cele patologice, ulcer duodenal din 1959 și hipertensiune
arterială din 1975 pentru care urmează tratament cu Amlodipina. Pacienta neagă
consumul de etanol și de tutun.
În unitatea de urgențe se măsoară tensiunea arterială şi pulsul, valorile
obținute fiind de 140/80 mmHg și 75 bătăi/min.
S-a efectuat o radiografie abdominală pe gol ce a evidenţiat prezența nivelelor
hidroaerice, iar radiografia toracică a arătat o lărgire mediastinală în limite normale,
fără leziuni active pleuro-pulmonare.
În urma analizelor biochimice ale sângelui, proteina C reactivă este mult
crescută 6.22 mg/dl, glicemia 134 mg/dl, TGO 53 U/L, limfocitele 13.9%, neutrofilele
75.6%. Timpul de protrombină, APTT și INR-ul în limitele normale.
Se emite ipoteza de sindrom de subocluzie intestinală și se recomandă consult
gastro-enterologic. Pacienta se internează la Institutul de Gastro-Enterologie, unde la
examenul clinic-obiectiv se evidențiază: paloare sclero-tegumentară, cicatrice
postapendicectomie de aspect normal, adenopatie de consistenţă moale, ușor dureroasă
și palpabilă supraclavicular, adenopatii axilare stângi. Abdomenul este mărit de volum
pe seama țesutului adipos, dureros spontan și la palpare în epigastru, unde se simte o
formațiune dură. Sânul stâng este mărit de volum, dureros și prezintă o ușoară
indurație în cadranele inferioare.
Analiza biochimică a sângelui evidenţiază anemie normocromă, neutrofilie și
proteina C reactivă mărită, markerii tumorali pancreatici și colonici negativi.
La ecografia abdominală se descriu preaortico-cav 3 imagini hipoecogene cu
diametrul de 10-25 mm, ușor ovoidale sugestive de adenopatii, splina omogenă mărită
în dimensiuni, cu circulație colaterală în hilul splinei având un aspect ușor globulos.
Examenul digestiv superior arată prezența unei gastrite antrale.
Radiografia toracică evidenţiază noduli calcificați apical drept,
scleroemfizem, cord cu arc inferior stâng proeminent, sinus costo-diafragmatic stâng
opacifiat, diafragm ascensionat. Se efectuează CT toraco-abdominal care evidenţiază
glandă mamară stângă cu dimensiuni crescute, numeroase adenopatii mediastinale,
axilare stângi, supraclaviculare stângi, abdominale, cu diametrul maxim de 35 mm.
Se suspicionează diagnosticul de neoplasm mamar stâng cu metastaze
generalizate și constipație secundară care impune confirmarea prin biopsie mamară cu
examen anatomo-patologic.
În martie 2015, în urma examenului histologic s-a constatat că biopsia conține
fragmente de țesut mamar ce include câteva ducte cu fibroză și redus infiltrat

320
inflamator limfocitar periductal. Nu se constată aspect tumoral. După 3 săptămâni se
efectuează o nouă biopsie, de data aceasta ganglionară. Diagnosticul microscopic a
arătat că țesutul biopsiat conține 2 fragmente de limfonodul cu sinus subcapsular și
izolați foliculi restanți, în rest fragmentul biopsiat prezentând infiltrație limfoidă cu
celule de talie mare, cu nuclei nucleolaţi (unul sau mai mulți nucleoli) și citoplasmă
vacuolizată.
În urma testelor imunohistochimice efectuate s-au evidențiat CD20 pozitiv
difuz în majoritatea celulelor tumorale, cu intensitate variabilă, CD2-negativ în
populația tumorală, pozitiv în limfocitele T reactive. CD23 pozitiv în celulele
dentritice foliculare restante, Bcl2-Pozitiv difuz, MUM1 pozitiv difuz în populația
tumorală (8-10), Li67 pozitiv în 90% din celule.
Diagnosticul final anatomo-patologic a fost de limfom cu celule mari B, difuz
cu profil imunohistochimic de tip celulă B activată.
În concluzie, fenomenele subocluzive sunt secundare compresiunii
adenopatice, acest caz fiind o ilustrare a acestei etiologii posibile a constipațimei.

Bibliografie
1. 1.http://pathophysiology.umft.ro/data/media/ro/program/mg/curs_03_fiziopatologi
a-seriei-leucocitare.pdf
2. Chen W, Ida S, Louie D et al. Heterologus promoters fused to BCL-6 by
chromosomal translocations affecting band 3q27 cause its deregulated expression
during B-cell differentiation. Blood 1998; 91: 603-607.
3. Hoefnagel JJ, Vermeer MH, Jansen PM, et al. Bcl-2, Bcl-6 and CD10 expression
in cutaneous B-cell lymphoma: further support for a follicle centre cell origin and
differential diagnostic significance. Br J Dermatol 2003; 149: 1183.
4. Doina Butcovan. Morfopatologie generală şi specială., Editura UNIVERSITAS
XXI – Iaşi, 2005, 309-333.
5. 5.http://Leucemii-si-limfoame/limfomul-non-hodgkin_5853#wrapper
6. Limfoamele-non-hodgkin, autor Dr. Stiuriuc Simona, www.romedic.ro
7. Nakamura S, Yao T, Aoyagi K et al. Helicobacter pilory and primary gastric
lymphoma. A histopathological and immunohistochemical analisys of 237
patients, Cancer 1997; 9: 3-11.
8. Venizelos I, Tamiolakis D, Bolioti S et al. Primary gastric Hodgkin‘s lymphoma:
a case report and review of the literature. Leukemia and Lymphoma 2005; 46: 147-
150.
9. Ferreri A, Zucca A. Marginal-zone lymphoma. Hematology 2007;63: 245-256.
10. Falini B, Fizzotti M, Pucciarini A, et al. A monoclonal antibody (MUM1p) detects
expression of the MUM1/IRF4 protein in a subset of germinal center B cells,
plasma cells, and activated T cells. Blood. 2000; 95: 2084–2092.

321
 CORNELIA DE LANGE SYNDROME: LITERATURE REVIEW AND
THE IDEAL APPROACH

Mădălina-Elena Petrariu1, Ioana Lupuşoru1, Doru Cristian Mateeş2

1
MD student, Faculty of Medicine, University of Medicine and Pharmacy „ Grigore T.
Popa‖ – Iaşi, 2MD student, Faculty of Medicine, University of Medicine and
Pharmacy Oradea, Romania
Corresponding author: Mădălina Petrariu, E-mail: [email protected]

Introduction
The first clinical case meeting the features of the Cornelia de Lange Syndrome
(CdLS) was described by Brachman, back in 1916, but the complete description of this
syndrome was made in 1933.The syndrome was named after the doctor who first
described it back in 1933 in Amsterdam. The most severe form of this syndrome is
Type I or the „classic form‖. Patients with this form have a deficiency in their antenatal
development which will be most notable after birth. These patients display facies
abnormalities and a moderate to profound mental retardation. Also, the heart and
digestive system malformations which occur can lead to exitus (1).
Type II meets the faces changes of the classic form, with the difference that in
this case they can occurs later (1). An ante- and postnatal growth deficiency determines
a lower malformations rate or even their complete absence.
Type III, or, phenocopy, aggregates those patients who‘ve got the phenotypic
manifestations of the syndrome which are related to teratogenic factors or the
chromosomal aneuploidy (1).
Cornelia de Lange Syndrome affects both the boys and the girls in the same
proportion. Usually, the affected women transmit the characteristics, but only those of
type II as far as it seems. It was also shown that contagious relationships can harm the
foetus(1). The prevalence of this affection lays at 1 case for every 10.000-50.000
newborn. (1:10-50.000) (1).
Genetic profile
It is believed that this syndrome has got genetic provenance while its
transmission fashion remains unknown. Most cases are the result of a new mutation -
an abnormal sequence of a specific component compiling a gene. There are arguments
pleading for the Autosomal Dominant transmission of this syndrome, thus if one parent
is affected there is a 50% probability for the altered gene to be transmitted to the fetus.
According to the recent studies there are 5 genes involved in this syndrome.
While 3 of those exhibit autosomal dominant transmission, the other 2 are X-linked
(2).Nipped B-Like Protein (NIPBL)- gene is present in 98% cases, structural
maintenance of chromosome 3 (SMC3) – 92%, human homologs of
Schizosaccharomyces 21 (RAD 21) – 100%, structural maintenance of chromosome
1A (SMC1A) – 100% and histone deacetylase 8 (HDAC8) - 99% (2). These were
found to be present in more than 70% of the patients. The percentages were quantified
on a group of 163 patients with CdLS or with a supposed CdLS disturbance (3, 4).
After the exon sequencing, a total of 63 causative mutations were identified, with
NIPBL being the most susceptible of intragenic mutations (about 28 %, compared to
3,1% SMC1A and SMC3, 3,6% - HDAC8 and 0,6% - RAD 21) (4). At the end of
322
studying this 163 patients group and quantifying the mosaic intragenic mutations, it
was concluded that the mutant mosaic NIPBL gene is found in patients with severe and
typical CdLS phenotype (3). A 2000 accomplished study describes the zebrafish model
for the investigation of human diseases. This is an important pattern for understanding
the biology of the vertebrates, which matches with the genetic analysis and
development. On a large scale, the genetic testing has identified mutant genotypes
related to human diseases‘ phenotypes (5).
The zebrafish model for CdLS has been proposed as a possible salvation
during the embryological development. The intragenic mutations theory targets the
reglementation of the cohesin complexes during the embryogenesis (6). The
stimulation of the protein translation on the mTOR path (mammalian target of
rapamycin, MTOR belongs to the phosphatidylinositol 3-kinase-related kinase protein
family) was also realized by way of I-leucine and its α-KIC metabolite, with positive
results. These partially improved he development of the cranio-facial cartilage and
decreased the RAD 21 and NIPBL genes mutations (6).
Signs and Symptoms
Birth diagnosis can be easily established in the severe cases of CdLS type I,
classic. A characteristic facies is commonly found in CdLS. Nystagmus, palpebral
ptosis, nasolacrimal duct fistula, blepharitis, peripapillary pigment epithelial
hyperplasiacan also be found.
Musculoskeletal impairmentsare also found such as scoliosis,
pectusexcavatum, limbs (radial head dislocation, hip dysplasia, shorts limbs, or their
complete absence) and fingers (oligodactyly, 5th finger clinodactyly) malformations. A
recent study proposes malformations of the vertebral column with different levels of
severity (7). The musculoskeletal affectation is usually bilateral and it mostly concerns
the upper limbs, starting from brachy-clinodactyly, to their significant shortening.
Unilateral involvement can be found especially in the CdLS genotypes‘ mosaic (7).
Considering these, the first case with ipsilateral musculoskeletal affection,
development delay, 3rd and 4th fingers oligodactyly, tibia agenesis and fibular
hypoplasia, was reported in 2014 (8). The genotype analysis confirmed that the NIPBL
gene expression is biallelic (both alternative forms of a gene) and does not include
mosaicism, even though the affection is unilateral(8).
Gastro-esophageal refluxhas a high incidence among CdLS patients, nearly
80% of them being affected by it (9). The signs develop tardy – atypical GER – with
the alteration of the intestinal motility as a result of the neurological
deterioration.Barrett esophagus with a high incidence (9), esophageal stenosis, gastric
ulcer, pyloric stenosis, intestinal malrotation, Meckel diverticulum and diaphragmatic
hernia are most common gastrointestinal malformation found in CdLS.
In 1996, the first case of esophageal adenocarcinoma as a consequence of the
GER was reported, through the developed metaplasia (10). In 2008, the first case of
diaphragmatic hernia associated with the depletion of the chromosomal fragment
8p23.1 was reported, disclosing a possible connection between these two (11).
According to a 2012 study underwent on a group of 479 patients, the cardiac
malformations are found in 14-70% of the cases (12). Congenital cardiac conditions
(ventricular or atrial septal defect, patent anterior duct, pulmonary valve stenosis,
tetralogy of Fallot) were found especially in patients with moderate to severe genotype,
323
mutations of the NIPBL, SMC1A and SMC3 genes being particularly recorded (12).
Genital malformations (micro-penisc, ryptorchidism, hypospadias)and development
deficiencies(mental retardation, memorizing difficulty, hyperactivity, attention deficit,
obsessive compulsive behavior and anxiety) are characteristics of CdLS.
Early diagnosis of partial or complete hearing loss in patients with CdLS is
extremely important, considering the fact that it causes social integration difficulties,
language learning and concentration deficiency. A recent study has shown the
connection between the hearing loss with moderate and especially severe CdLS
genotypes, NIPBL gene mutations being detected in 50% of the patients (the study
involves 44 pediatric patients)(13).
Diagnosis
Pre and postnatal diagnosis of CdLS cannot be certainly established because
there is no suit of pathognomonic criteria related with the syndrome. Specific
biomarkers are needed for the prenatal diagnosis. The researchers have elaborated
theories about three markers which could be possibly found(1):
a) in the maternal serum: lowered PAPP-A (pregnancy associated plasma protein-A,
during the second quarter);
b) amniotic molecule: 5-OH Indoleacetic Acid;
c) a protein within the foetus‘ serum: Galactose-1-phosphate uridylyltransferase.
Prenatal ultrasound can detect associations between growth delay, oligodactyly
and congenital absence of the ulna, cardiac malformations that can suggest the
diagnosis of CdLS (1).
In 2009 it was described a case of a fetus with CdLS in the second quarter of
the gestation, with dysmorphic disorder, growth delay, diaphragmatic hernia and right
hand fingers malformations (16). The positive diagnosis was only confirmed postnatal
after the genetic analysis, when a nonsense mutation of NIPBL gene was
discovered(16). Laboratory exams supporting the diagnosis are the following: X-Ray,
emphasizing the limb malformations, abdominal ultrasound for renal malformations
and echocardiography for evaluating the cardiac conditions (17).

Table I: Severity score table on CdLS

Parameter 1 point 2 point 3 point
Brith weight Above 2,500g 2,000-2,500g Below 2,000g
Sitting alone < 9 mo 9-20 mo < 20 mo
Walking alone < 18 mo 18-24 mo >42 mo
Saying first word < 24 mo 24-48 O >48 mo
Upper limb No defect Partial defect Sever defect
malfomations (>2digits) (< 2 digits)
Number of other 0-1 2-3 >3
major malfarmations
Hearing loss Absent … …
A score of less that 15 points indicates mild involvement, a score os 15-20 points
indicates moderate involvement, and a score of more that 22 points indicates severe
involvement.

324
 If available, genetic testing is the only way of detecting the mutation
corresponding to the CdLS‘ trouble. A 2014 underwent study showed that the
pathogenic mutations of rare conditions such as CdLS, Cohen syndrome and Dent-2
disease, can be found by sequencing the exons inside the human genome. This
sequencing was applied on some families in which the main dysfunction was
intellectual (mental retardation) with the aim of discovering the allelic variants of the
phenotype. The results of this study concluded that this new generation sequencing
allows the clinician to save time and money in the process of identifying these rare
conditions‘ etiologies (14). Once the CdLS characteristics identified and the diagnosis
established, the next step is the calculation of the severity score to enclose the patient
in the corresponding type of his condition, required for the individualized management.
For this purpose, a severity score table was used (Table I) (15).
Treatment and management – a real challenge for an interdisciplinary team
The key to this treatment is the early intervention on the background of a
complete diagnosis, intervention that has to be led by a pediatrician in cooperation with
an interdisciplinary team. In the most severe cases, but not only, the team should be
composed of: a pediatrician, a geneticist, a neurologist, a cardiologist, a
gastroenterologist, an urologist, an endocrinologist, an ophthalmologist, a surgeon, a
stomatology‘s, a dietician, a neurological and neuropsychological-rehabilitation
specialist or a specialist for the severe cases of autism (17). The therapy is multimodal
and patient-centered, according to his severity degree and his impairments. The
precocity in establishing the therapy is fundamental, and it can be realized by either
confirming or refuting each and every possible complication (17).
An ideal management is represented by the systemic therapy, thus: • The
musculoskeletal malformations can be either operated or, when they‘re absent,
replaced with prosthetic ones.
• Monitoring the cardiovascular impairment, considering that some septal defects can
heal spontaneously.
• The digestive impairments can be adjusted by undergoing periodical gastrointestinal
endoscopy, and biopsy for Barrett esophagus and adenocarcinoma. Gastroesophageal
reflux can be healed either through special diet or pharmacological (antacids, histamine
receptors blockers, IPP). Finally, the surgery is the salvage of the digestive
complications
• Otoscope examination and audiometry should be regularly performed in order to
prevent the partial or sensorineural hearing loss. Such complications generate language
deficit and implicitly lack of integration, which requires an autism specialist. Hearing
aids play an important role in these situations, but only when the problem is early
diagnosed.
• The psychiatric disorders and mental retardation are characteristic for the genetic
syndromes, and their therapy can only ameliorate them unfortunately. The
neuropsychiatric rehabilitation requires a special attention given to these patients, such
as placing them in units that are specially equipped for their supervision, where psychic
stimulation through programs that hook their attention, focus, and incite their minds for
developing concepts is possible.
• It should also be taken into consideration the need for a therapy for the parents of
those children diagnosed with CdLS, because they can develop depression syndromes,
325
breakdown, or other conditions emerging from a background of continuous stress (17).
Bibliography
1. Blachford SL. The Gale encyclopedia of Genetic Disorders, vol. 1,ED. 2002.
2. Marchisio P, Selicorni A, Bianchini S et al. Severe ipsilateral musculoskeletal
involvement in a Cornelia de Lange patient with a novel NIPBL mutation. Eur J Med
Genet. 2014;57(9):503-9.
3. Boyle MI, Jespersgaard C, Brøndum-Nielsen K, Bisgaard AM, Tümer Z. Cornelia
de Lange syndrome. Clin Genet. 2014; [Epub ahead of print].
4. Ansari M, Poke G, Ferry Q et al. Genetic heterogeneity in Cornelia de Lange
syndrome (CdLS) and CdLS-like phenotypes with observed and predicted levels of
mosaicism.J Med Genet. 2014;51(10):659-68.
5. Dooley K, Zon LI. Zebrafish: a model system for the study of human
disease.CurrOpin Genet Dev. 2000;10(3):252-6.
6. Xu B, Sowa N, Cardenas ME, Gerton JL. I-leucine partially rescues translational
and developmental defects associated with zebrafish models of Cornelia de Lange
syndrome. Hum Mol Genet. 2014; [Epub ahead of print].
7. Bettini LR, Locatelli L, Mariani M. Cervical spine malformation in cornelia de lange
syndrome: a report of three patients. Am J Med Genet A. 2014;164A(6):1520-4.
8. Marchisio P, Selicorni A, Bianchini S et al. Severe ipsilateral musculoskeletal
involvement in a Cornelia de Lange patient with a novel NIPBL mutation. Eur J Med
Genet. 2014;57(9):503-9.
9. Macchini F, Fava G, Selicorni A et al. Barrett's esophagus and Cornelia de Lange
Syndrome. ActaPaediatr. 2010;99(9):1407-10.
10. DuVall GA, Walden DT. Adenocarcinoma of the esophagus complicating Cornelia
de Lange syndrome.J ClinGastroenterol. 1996;22(2):131-3.
11. Baynam G, Goldblatt J, Walpole I. Deletion of 8p23.1 with features of Cornelia de
Lange syndrome and congenital diaphragmatic hernia and a review of deletions of
8p23.1 to 8pter? A further locus for Cornelia de Lange syndrome. Am J Med Genet A.
2008;146A(12):1565-70.
12. Chatfield KC1, Schrier SA, Li J et al. Congenital heart disease in Cornelia de
Lange syndrome: phenotype and genotype analysis. Am J Med Genet part A. 2012;
158A:2499-2505.
13. Marchisio P, Selicorni A, Bianchini S et al. Audiological findings, genotype and
clinical severity score in Cornelia deLange syndrome. Int J PediatrOtorhinolaryngol.
2014;78(7):1045-8.
14. Madrigal I, Alvarez-Mora MI, Karlberg O. Efficient application of next-generation
sequencing for the diagnosis of rare genetic syndromes. J
ClinPathol.2014;67(12):1099-103.
15. Kline AD, Krantz ID, Sommer A, et al. Cornelia de Lange syndrome: Clinical
review, diagnostic and scoring systems, and anticipatory guidance. Am J Med Genet
Part A 143A:1287-1296. Am J Med Genet A. 2008;146A(20):2713.
16. Wilmink FA, Papatsonis DN, Grijseels EW, Wessels MW. Cornelia de Lange
syndrome: a recognizable fetal phenotype. Fetal DiagnTher. 2009;26(1):50-3
17. Emilia Mikołajewska. Interdisciplinary Therapy in Cornelia de Lange Syndrome–
Review of the Literature.AdvClinExp Med 2013; 22(4): 571–577.

326
 A REVIEW OF THE LATEST RESEARCH REGARDING
BEHCET’S DISEASE

Dmour Hussein1, Dmour Awad2, Gherasim Bianca-Ana2, Haliga Raluca2

Royal Medical Services Jordan, University of Medicine and Pharmacy Gr.T.Popa
Iasi, Pathophysiology Department
Correspondent authour: Dmour Awad, [email protected]

Introduction
Behçet‘s disease (BD) is a chronic, relapsing, multi-system vasculitis of
unknown etiology, with complicated and diversified clinical features [2,3]. The
percentages of clinical features in this disease have been described to be different
according to gender, geographical region and age. Mucous membrane manifestations
were oral aphthosis seen in 98.1%, and genital aphthosis in 76.9% of patients. Skin
manifestations were seen in 71.9% (pseudofolliculitis in 53.6% and erythema nodosum
in 33.6%). Ocular manifestations were seen in 53.7% (anterior uveitis 38.8%, posterior
uveitis 36.9%, and retinal vasculitis 23.5%). Joint manifestations were seen in 50.5%
(arthralgia, monoarthritis, oligo/polyarthritis, ankylosing spondylitis) and neurological
manifestations in 15.5% of patients (central 11.5%, peripheral 4.4%). Gastrointestinal
manifestations were seen in 6.3% of patients, while vascular involvement in 18.2% of
patients and arterial involvement in 3% (thrombosis, aneurysm, pulse weakness). Deep
vein thrombosis was present in 8%, large vein thrombosis in 6.5%, and superficial
phlebitis in 5.8%. Orchitis and epididymitis were seen in 7.2%. Pathergy test was
positive in 49.3% and HLA-B51 in 49.1% of patients [19] (Fig.1).

Clinical Manifestations of BD
Oral apthosis
0,65 0,72
1,82 0,8 Genital apthosis
4,93 9,81
0,63 pseudofolliculitis
1,55
5,05 7,19 Erythema nodosum

5,37 5,36 Ocular manifestation

3,36
Joint manifestation

Fig. 1. Clinical manifestations of BD [19]

Methods
In this article we searched in the Pubmed databases, based on the relevance, the
latest studies and researches that brought updates related to the pathogenesis, diagnosis
and treatment of BD, reviewed the methods used, analyzed the results and compared
327
them with other researches, for a better understanding of the disease.

Findings and discussion

A study on 116 both male and female patients in Northeastern China, who
fulfilled the classification criteria of the International Study Group for BD [16], found
that the clinical features of BD showed geographical and gender difference.
In table 1, we see the results they got after comparing their results with other
researched done in other locations in China, Korea and Japan. As this study suggests,
the highest occurring manifestation was the oral ulcers in almost all of the patients,
which is a main criteria in the diagnosis of BD, followed by the genital ulcers and
ocular lesions, whereas the occurrence of epididymitis within BD is rare. The
comparative clinical features data of BD suggests that there were certain differences in
the number of clinical manifestations of BD among different regions in East Asia.
Whereas in another large three-center cohort study performed in Japan with patients
from the US and Japan found variations, but no significant regional differences in the
diagnostic and clinical features of BD [20].

Table1: Clinical Features in Different Regions of East Asia [3]

Clinical feature Korea Japan Guang Hubei Beijing Northeast

[13] [12] dong [10] [8] china [3]
[11]
No. of patients 3,497 3,316 60 58 84 116
Oral ulcers (%) 98.8 98 96.7 94.8 100 100
Genital ulcers 83.2 73 71.7 70.7 88.1 70.7
(%)
Ocular lesion 50.9 69 51.7 36.1 40.5 46.6
(%)
Positive skin 15.4 44 68.3 53.5 62.3 70.7
pathergy reaction
(%)
Articular 38.4 57 43.3 34.5 71.4 44
involvement (%)

Gastrointestinal 7.3 16 6.7 8.6 23.8 19

involvement (%)

Neurological 4.6 11 8.3 0 10.7 25

involvement (%)

Epididymitis (%) 0.6 6 - - - 1

Vascular lesion 1.8 9 11.7 5.2 14.3 4.3

(%)

328
 In table 2, there are the results of different manifestations between genders in
presented studies, which suggests a difference in the number of clinical manifestations.
In another study performed in Turkey, on 47 male patients with BD and 31
healthy patients, all underwent a clinical evaluation and scrotal examinations.
Subsequently, 2 investigators blinded to the clinical data performed ultrasonographic
examinations and measured pampiniform plexus vein diameters [14]. Methods used
were physical examination and ultrasonographic evaluation. Assessment and results
found scrotal pain or a palpable mass detected by clinical examination in 24 patients
with BD and 5 healthy participants and using color Doppler examination, left
varicocele was diagnosed in 26 patients with BD and 9 healthy participants.

Table 2: The Clinical Manifestations in 116 Patients with BD [3]

Clinical Number of Male Female

manifestations patients
Oral ulceration 116 52 64
Genital ulceration 82 41 41
Ocular lesion 54 23 31
Erythema nodosum- 45 12 33
like lesions
Positive skin pathergy 82 39 43
reaction
Articular involvement 51 14 37
Gastrointestinal 22 17 5
involvement
Epididymitis 1 1 0
Vasular lesion 5 3 2
Neurological 29 14 15
involvement
Fever 22 13 9

Table 3: Results of ―Varicocele and Epididymitis in Behçet Disease‖ [14]

Findings BD group Control Group

Palpable Mass By Clinical 24 5
Examination
Color Doppler 26 9
Examination (left
varicocele)
Right varicocele 5 2
Epididymitis 8 0

All patients with right varicocele also had left varicocele; that condition was
detected in 5 patients of the BD group and 2 patients of the control group. The research

329
found no differences in smoking, epididymitis, arthritis, uveitis, or other clinical
parameters for distinguishing varicocele in patients with BD.
BD can rarely occur in children [5], the presence of both deep vein thrombosis
and epididymo-orchitis in a patient with BD has not been described so far in children,
though individually these presentations are known [1,17].
As presented in a case study performed in India on a 15-year-old boy presented
the disease as deep vein thrombosis and epididymoorchitis, complaints of pain in right
calf and right testis for 3 days. He had past history of three episodes of high grade fever
with nonspecific muscular pain and testicular pain in the last year. He also had a
history of recurrent aphthous oral ulcerations that occurred three-to-four times per year
accompanied by high fever [1]. Physical examination revealed oral and testicular
ulcerous lesions, and a swollen epididymis, an old healed lesion of erythema nodosum
with a positive Homan‘s sign and an anterior uveitis revealed on eye examination. Lab
findings supported the diagnosis, and Doppler ultrasound of the right leg showed
popliteal vein thrombosis. As treatment, subcutaneous low molecular weight heparin
and intravenous methylprednisolone was started. The child improved after treatment,
and was in excellent condition on follow-up.

Conclusion
The clinical features of BD showed geographical and gender differences.
Genetic and immune factors might also participate in etiopathogenesis of BD [3]. The
estimated prevalence of BD is 1 to 3 per 1000 of the population [4], and Turkey is one
of the most commonly affected countries [15]. In the diagnosis for BD, as per
International Study Group for BD and The International Criteria for Behcet's Disease
(ICBD), the presence of oral ulcerations in addition to the presence of two criteria from
among recurrent genital ulcerations, ocular lesions, skin lesions or positive pathergy
test is sufficient for diagnosis of BD [9]. Cases of BD can often be confused with
bilateral lepididymitis, where antibiotics and anti-inflammatory medication do not
improve the symptoms [18]. Vascular involvement in BD is one of the causes of non-
infectious varicocele which can cause problems with infertility. Treatment for BD can
include systemic corticosteroids and/or immunosuppressive agents, including
azathioprine, methotrexate, cyclophosphamide, cyclosporin, and immunomodulators,
including interferon, proved very efficient [3], and significantly more patients were
treated with colchicine, sulfasalazine/mesalazine, and NSAIDs in Japan, while
significantly more patients in the US received first-line immunosuppressants [20], also
subcutaneous low molecular weight heparin and intravenous methylprednisolone
proved efficient [1].

References
1. Ramzan M, Yadav SP. Behçet Disease Presenting as Deep Vein Thrombosis
and Epididymoorchitis. 2013;50:
2. Marshall SE. Behcet‘s disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004;18:291-
311.
3. Yingbin S, Shixin H, Jiuhong L, Qiushi R, Fangji S, Hongduo C. The Clinical
Feature of Behçet‘s Disease in Northeastern China. 2009;50(5)630-636.
4. Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet‘s disease. N Engl J Med
330
 1999; 341:1284-91.
5. Kone-Paut I, Gorchakoff-Mo linas A, Weschler B, Touitou I. Paediatric
Behcet‘s disease in France. Ann Rheum Dis. 2002;61:655-6
6. Krause I, Leibovici L, Guedj D, Molad Y, Uziel Y, Weinberger A. Disease
patterns of patients with Behçet‘s disease demonstrated by factor analysis. Clin
Exp Rheumatol 1999;17:347-50.
7. Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behçet‘s disease. Semin
Arthritis Rheum 1998;27:197-217.
8. Chen Lan, Ye Lan, Chen Xinping, Xu Zhusen. A retrospective study on 58
patients with Behcet‘s disease. Chin J Lepr Skin Dis 2003;19:25-7.
9. International Study Group for Behcet‘s Disease. Criteria for diagnosis of
Behcet‘s disease. Lancet. 1990;335:107880.
10. Liu Xiangyuan, Li Shengguang, Shi Guiying,Huang Cibo,Yuan Guohua,
Huang Feng. Comparative study on male and female patients with Behcet‘s
disease. Chin J Rheumatol 2000;4:82-4.
11. Dai Lie, Tang Meian, Yin Peida, Liu Yaguang. Clinical analysis on 60 case of
Behcet‘s disease. Chin J Rheumatol 1997;2:13-6
12. Nakae K, Masaki F, Hashimoto T, Inaba G, Mochizuki M, Sakane T. Recent
epidemiological features of Behçet‘s disease in Japan. In: Wechsler B,Godeau
P, editors. Behçet‘s disease. Amsterdam: Excerpta Medica; 1993. p.145-51.
13. Bang D, Lee JH, Lee ES, Lee S, Choi JS, Kim YK, et al. Epidemiologic and
clinical survey of Behcet‘s disease in Korea: the first multicenter study. J
Korean Med Sci 2001;16:615-18.
14. Omer Yilmaz, MD, Sedat Yilmaz, MD, Bunyamin Kisacik, MD, Mehmet
Aydogdu, MD, Yalcin Bozkurt, MD, Hakan Erdem, MD, Salih Pay, MD,
Mutlu Saglam, MD, Ayhan Dinc, MD. Varicocele and Epididymitis in Behçet
Disease: 2011: 30:909–91
15. Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and
morbidity of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients
followed at a dedicated center. Medicine(Baltimore) 2003; 82:60–76.
16. Uslu T, Erem C, Tosun M, Deger O. Plasma endothelin-1 levels in Behçet‘s
disease. Clin Rheumatol 1997; 16:59–61
17. Pektaº A, Devrim I, Besbas N, Bilginer Y, Cengiz AB, Ozen S. A child with
Behcet‘s disease presenting with a spectrum of inflammatory manifestations
including epididymoorchitis. Turk J Pediatr. 2008;50:78-80.
18. Horii S1, Takada S1, Kinjo T1, Nonomura D1, Yamamoto Y1, Yoneda
S1, Nomura H1, Tei N1, Matsumiya K1, Shiroyama Y2. A case of Behcet's
disease diagnosed by bilateral epididymitis.
19. Davatchi F, Shahram F, Chams-Davatchi C, Shams H, Nadji A, Akhlaghi
M, Faezi T, Sadeghi Abdollahi B.How to deal with Behcet's disease in daily
practice.
20. Kobayashi T1, Kishimoto M, Swearingen CJ, Filopoulos MT, Ohara
Y, Tokuda Y, Oshikawa H, Yoshida K, Utsunomiya M, Kimura M, Okada
M, Matsui K, Yazici Y. Differences in clinical manifestations, treatment, and
concordance rates with two major sets of criteria for Behçet's syndrome for
patients in the US and Japan: data from a large, three-center cohort study .2010
331
 ASPECTE PATOGENICE PRIVIND MODIFICĂRILE
ERITROPOIEZEI ÎN ANEMIA DIN BOLILE CRONICE

Andreea Tudose1, Manuela Ciocoiu2

1- Studenta an III, Facultatea de Medicină,
2- 2 - Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Andreea Tudose: [email protected]

Anemia din bolile cronice sau anemia inflamatorie (1) este termenul utilizat
pentru a descrie anemia hipoproliferativă observată ca răspuns la boala sau inflamația
sistemică. Este cea de-a doua formă de anemie ca răspândire, după anemia feriprivă și
cea mai frecventă în rândul pacienților cu boli cronice.Anemia din bolile cronice este
de cauză imună; citokinele și celulele sistemului reticuloendotelial induc modificări în
homeostazia fierului, influențând proliferarea celulelor progenitoare eritroide,
producția de eritropoietină și durata de viață a hematiilor (2).
Eritropoieza poate fi afectată de boli care stau la baza anemiei cronice prin
infiltrarea celulelor neoplazice sau a unor microorganisme la nivel medular(în infecții
cu HIV,malarie,hepatita C).Mai mult decât atât,celulele tumorale pot produce citokine
proinflamatorii și radicali liberi care distrug celulele progenitoare eritroide
(3).Episoade de sângerări,deficiențe de vitamine(cobalamina,acid folic),hemoliza
autoimună,disfuncție renală,hipersplenism,radio- și chimioterapie conduc la agravarea
anemiei. O caracteristică distinctivă a anemiei din bolile cronice este dezvoltarea de
tulburări a homeostaziei fierului, cu absorbție crescută și retenție de fier în cadrul
celulele sistemului reticuloendotelial. Acest lucru duce la o deviere a fierului din
circulație în siturile de stocare ale sistemului reticuloendotelial și la o limitare
ulterioară a disponibilității fierului pentru celulele progenitoare eritroide și eritropoieza
fier-restricționată.La șoarecii care sunt injectați cu citokinele proinflamatorii
interleukina-1 (IL-1) și cu factorul ɑ de necroză tumorală (TNFa) se dezvoltă atât
hiposideremia, cât și anemia (4); această combinație de afecțiuni a fost legată de
sinteza inductoare de citokine a feritinei, principala proteină asociată cu stocare de fier,
prin macrofage și hepatocite (5).
În inflamația cronică, captarea de fier de către macrofage are loc prin
eritrofagocitoză și importul transmembranar de fier feros prin transportorul metalelor
divalente proteice 1 (DMT1).Interferonul γ, lipopolizaharidele și TNFɑ stimulează
expresia DMT1, cu o absorbție crescută de fier în macrofagul activat. Acești stimuli
proinflamatorii induc, de asemenea, retenția de fier în macrofage prin reglarea
expresiei feroportinei, blocând astfel eliberarea fierului din aceste celule. Feroportina
este un exportator transmembranar al fierului într-un proces care este considerat a fi
responsabil pentru transferul de fier feros absorbit din enterocitele duodenale către
circulație. Mai mult decât atât, citokinele antiinflamatorii, cum ar fi interleukina-10
(IL-10), pot induce anemie prin stimularea dobândirii mediate prin transferină a
fierului de către macrofage și prin stimularea translațională a expresiei feritinei (Fig. 1)
(5).
Identificarea hepcidinei, o proteină de fază acută reglată de fier, care este

332
compusă din 25 de aminoacizi, a ajutat la clarificarea relației dintre răspunsul imun la
homeostazia fierului și anemia din bolile cronice. Supraexpresia transgenică sau
constitutivă a rezultatelor hepcidinei în anemia feriprivă la șoareci a evidenţiat faptul
că inflamaţia la șoarecii care suferă de o deficiență de hepcidină nu a dus la
hiposideremie, o constatare care sugerează faptul că hepcidina poate fi implicată
central în deturnarea traficului fierului prin absorbția scăzută de fier la nivelul
duodenului și blocarea eliberării fierului din macrofage, care are loc în anemia din
bolile cronice (6).

Fig. 1. Mecanismul fiziopatologic al anemiei cronice (Guenter Weiss, 2005).

Invazia microorganismelor, apariția celulelor maligne sau dereglarea

autoimună conduc la activarea celulelor T (CD3+) și a monocitelor. Aceste celule
induc mecanisme efectoare imune, producând astfel citokine, cum ar fi interferonul γ
(de la celule T) și TNFɑ, IL-1, IL- 6 și IL-10 (din monocite sau macrofage)
(Fig.1A).Interleukina-6 și lipopolizaharidele stimulează expresia hepatică a proteinei
de fază acută, hepcidina, care inhibă absorbția duodenală de fier (Fig.1B).
Interferonul γ, lipopolizaharidele, sau ambele, stimulează expresia
transportorul metalelor divalente 1 pe macrofage și stimulează absorbția de fier feros
(Fe2+). Citokina anti-inflamatorie IL-10 stimulează expresia receptorului transferinei
și crește absorbția de transferină mediată prin receptori ai fierului din transferină în
333
monocite. În plus, macrofagul activat produce fagocitoză și degradează eritrocitele
senescente pentru reciclarea fierului, un proces care este indus în continuare de către
TNFɑ prin deteriorarea membranelor eritrocitelor și stimularea fagocitozei.
Interferonul γși lipopolizaharidele reglează expresia ferotopinei transportată prin fier la
macrofage 1, inhibând astfel exportul de fier de la macrofage, un proces care este de
asemenea afectat de către hepcidină. Totodată, TNFɑ, IL-1, IL-6 și IL-10 induc
expresia feritinei și stimulează depozitarea și păstrarea fierului în interiorul
macrofagelor. Toate aceste mecanisme conduc la o concentrație scăzută de fier în
circulație și, prin urmare, la o disponibilitate limitată de fier pentru celulele
eritroide(Fig.1C).TNFa și interferonul γ inhibă producerea de eritropoietină la rinichi
(Fig.1D).TNFɑ, interferonul γ și IL-1 inhibă direct diferențierea și proliferarea
celulelor progenitoare eritroide. În plus, disponibilitatea limitată a fierului și scăderea
activității biologice a eritropoetinei duc la inhibarea eritropoiezei și la apariția anemiei
(Fig.1E).
La pacienții cu anemie din bolile cronice, proliferarea și diferențierea
precursorilor eritroizi- unități formatoare de focar și unități formatoare de colonii
eritroide- sunt afectate și sunt legate de efectele inhibitorii ale interferonului ɑ, ß și γ,
TNFɑ și IL-1, care influențează creșterea unităților formatoare de focar și a unităților
formatoare de colonii eritroide (3).
Interferonulγ pare a fi cel mai puternic inhibitor, după cum se reflectă prin
corelarea inversă a acestuia cu concentrațiile de hemoglobină și numărul de
reticulocite.
Mecanismele principale pot implica inducerea mediată de citokine a apoptozei,
care apare, în parte, în strânsă legătură cu formarea de ceramide, reducerea reglării
expresiei receptorilor de eritropoetină asupra celulelor progenitoare, afectarea formării
și activității eritropoietinei, și o expresie redusă a altor factori prohematopoietici, cum
ar fi factorul de celule stem (3). Mai mult decât atât, citokinele exercită efecte toxice
directe asupra celulelor progenitoare prin inducerea formării de radicali liberi labili,
cum ar fi oxizii nitrici sau anionul superoxid, prin alăturarea celulelor similare
macrofagelor.În condiții fiziologice normale, nivelul de eritroproietină este invers
corelat cu nivelul hemoglobinei și oxigenarea țesuturilor, dar în condiții inflamatorii
cronice răspunsul eritroproietinei este modificat, ceea ce duce la niveluri inadecvate ale
eritropoietinei pentru gradul anemiei, iar acesta se presupune a fi mediat prin citokine
inflamatorii, cum ar fi IL-1 și TNF-ɑ(Fig. 2).
După legarea de receptor,eritropoietina stimulează calea de transducție a
semnalului și ulterior activează kinaza de fosforilare a mitogenului și a tirozinei,
procese afectate de citokinele inflamatorii și reglementarea feedback-ului negativ pe
care le induc. Răspunsul la eritropoietină este în continuare redus de efectele inhibitorii
ale citokinelor proinflamatorii care afectează proliferarea celulelor progenitoare
eritroide, reglarea receptorilor de eritropoietină și disponibilitatea limitată de fier
necesarproliferării celulare și sintezei hemoglobinei.
În cele din urmă, eritrofagocitoza crescută în timpul inflamației duce la o
durată de viață scăzută a eritrocitelor, împreună cu deteriorarea anticipată a
eritrocitelor, care este mediată de citokine și radicali liberi (7).
Studiile anterioare (8) au sugerat că supraviețuirea eritrocitelor este scurtată în

334
anemia din bolile cronice, iar cercetările mai recente care folosesc nivelul de monoxid
de carbon din respirație pentru a evalua supraviețuirea eritrocitelor au confirmat faptul
că supraviețuirea acestora este ușor scurtată la pacienții cu artrită reumatoidă și în
cazul pacienților cu anemie spitalizaţi, și poate fi un factor care contribuie la anemia
din bolile cronice (9), dar nu au existat studii directe ale mecanismelor implicate:
acestea pot include eritrofagocitoza crescută indusă de citokinele inflamatorii și leziuni
oxidative ale eritrocitelor, cauzând supraviețuirea lor redusă.

Fig. 2. Efectele inflamaţiei asupra eritropoiezei şi metabolismului fierului (Cullis,

2011)

Anemia din bolile cronice este o anemie normocromă, normocitară care este de
obicei ușoară (hemoglobina 9,5g/dl) până la moderată (hemoglobina 8g/dl). Pacienții
cu această afecțiune au un număr mic de reticulocite, ceea ce indică o subproducție de
hematii. Atât în anemia din bolile cronice, cât și în anemia feriprivă concentrația serică
de fier și saturația transferinei sunt reduse, reflectând o deficiență absolută de fier în
anemia feriprivă și hiposideremie, ca urmare a captării de fier de către sistemul
reticuloendotelial în anemia din bolile cronice.În cazul anemiei din bolile cronice,
scăderea saturației transferinei este în primul rând o reflectare a nivelului scăzut de fier
seric (3).
În anemia feriprivă saturația transferinei poate fi chiar mai mică, deoarece
concentrațiile serice ale transferinei transportatoare de fier sunt crescute, în timp ce
nivelurile transferinei rămân normale sau sunt scăzute în anemia din bolile cronice. În
mod frecvent, deficiența de fier indică pierderi patologice de sânge, cum ar fi
hemoragii gastro-intestinale cronice în bolile ulceroase gastro-intestinale.Feritina este
utilizată ca marker pentru depozitarea fierului, și un nivel de 15 ng/ml este în general
considerat ca indicând depozite absente de fier. Cu toate acestea, în studii
335
populaţionale, un nivel al feritinei de 30 ng/ml prevede valori predictive pozitive mai
bune pentru anemia feriprivă (92-98%).Cu toate acestea, pentru pacienții cu anemie
din bolile cronice, nivelurile feritinei sunt normale sau crescute (Tab.1), reflectând o
depozitare crescută și retenție de fier în sistemul reticuloendotelial, împreună cu valori
crescute ale feritinei datorită activării sistemului imunitar (4).
Receptorul solubil pentru transferină este un fragment trunchiat al receptorului
membranar, care este crescut în cazul deficienței de fier, atunci când disponibilitatea
fierului pentru eritropoeză este scăzută (10). În schimb, nivelurile receptorilor solubili
pentru transferină în anemia din bolile cronice nu sunt semnificativ diferite de cele
normale, pentru că expresia transferină-receptor este afectată negativ de citokinele
inflamatorii (11).

Tab.1. Niveluri serice care diferenţiază anemia cronică de

anemia feriprivă (Guenter Weiss 2005)

Anemia din
Variabila Anemia feriprivă Ambele condiții
bolile cronice
Fier Redus Redus Redus
Redusă spre
Transferină Crescută Redusă
normal
Saturatia
Redusă Redusă Redusă
transferinei
Normal Redusă spre
Feritina Redusă
spre crescută normal
Receptorul solubil Normal
Normal Crescut
pentru transferină spre crescut
Raportul
receptorului solubil
pentru transferină Scăzut (<1) Crescut (>2) Crescut (>2)
cu feritina
înregistrată
Nivelurile
Crescute Normale Crescute
citokinelor

O determinare a nivelurilor receptorilor solubili pentru transferină prin

intermediul testelor disponibile pe piață poate fi util pentru diferențierea între pacienții
care suferă doar de anemie din bolile cronice (fie cu valori normale sau ridicate ale
feritinei și nivele scăzute ale receptorilor solubili pentru transferină) și pacienții cu
anemie din bolile cronice însoțită de o deficiență de fier (cu niveluri scăzute de feritină
și un nivel ridicat al receptorilor solubili pentru transferină) (10, 11). În comparație cu
pacienții care suferă doar de anemie din bolile cronice, pacienții cu anemie din boli
cronice și concomitent anemie feriprivă prezintă mai frecvent microcite, și anemia lor
tinde să fie mai severă. Raportul dintre concentrația receptorilor solubili pentru
transferină și nivelul feritinei poate fi de asemenea important (10). Un raport mai mic
336
de 1 sugerează anemia din bolile cronice, în timp ce o valoare mai mare de 2 sugerează
o deficiență de fier absolută care coexistă cu anemia din bolilecronice. Stabilirea
procentului de eritrocite hipocrome sau a conținutului de reticulocite poate fi de
asemenea utilă în detectarea eritropoiezei fier-restricționate la pacienții cu anemie din
bolile cronice.
În concluzie, supravieţuirea eritrocitelor circulante poate fi diminuată prin
declanşarea eritrofagocitozei de către macrofage şi a generării de radicali liberi
eliberaţi de citokine.

Bibliografie
1. Wiess G.Pathogenesis and treatment of anemia of chronic disease,Blood Rev,2002,
16: 87-96.
2. Guenter Weiss.Anemia of chronic disease, New England Journal of
Medicine,2005, 352, 1011-1023.
3. Means RT Jr et al.Recent developments in the anemia of chronic disease,Curr
Hematol Rep,2003, 2: 116-121.
4. Torti FM,Torti SV.Regulation of ferritin genes and protein,Blood,2002, 99: 3505-
3516.
5. Tilg H et al. Role of IL-10 for induction of anemia during
inflammation,J.Immunol,2002, 169, 2204-2209.
6. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, et al. IL-6 mediates hypoferremia of
inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin. J
Clin Invest 2004;113: 1271-1276.
7. Cullis J.O.Diagnosis and management of anemia of chronic
disease:currentstatus,Br J Haematology,2011, 154(3): 289-300.
8. Cartwright G.E.The anemia of chronic disorders,Seminars in Hematology,1966,
3;351-375.
9. Mitlyng B.L. et al.Use of breath carbon monoxide measurements to assess
erythrocyte survival in subjects with chronic disease,Am J Hematol,2006, 81(6):
432-438.
10. Punnonen K et al. Serum transferrin receptor and its ratio to serrum ferritin in the
diagnosis of iron deficiency,Blood,1997, 89:1052-1057.
11. Brugnata C.Iron deficiency and erythropoiesis: new diagnostic approach;Clin
Chem,2003, 49: 1573-1578.

337
 MELOTERAPIA – SANOGENĂ
LA NIVEL FIZIC, PSIHIC ŞI BIOLOGIC

Iulia Ştefana Popa 1, L. Bădescu 2

Student1, Disciplina Biologie Celulară şi Moleculara2, Facultatea Medicină,
UMF « Grigore T.Popa » Iaşi
Autor corespondenţă: Laurenţiu Bădescu ; email:[email protected]

Introducere
Sunetele au asupra noastră o putere de care, de multe ori, nici nu suntem
conştienţi. Trăim într-o mare de sunete, prea adesea asurzitoare, stridente, stresante,
patogene. Dar există şi sunete care, alese cu grijă, ascultate cu atenţie sau „emise‖ sub
o supraveghere pricepută, au însuşirea miraculoasă de a face bine. De aici, s-a născut o
veche artă/ştiinţă – cea a alinării suferinţelor prin muzică. Ştiinţa care se ocupă cu
studiul sunetelor (sonologia) are ca obiect efectele sunetelor la nivel fizic şi al
compoziţiei chimice a organismului uman, dar şi din punct de vedere psihic şi biologic.
Studiile ştiinţifice din domeniu, au demonstrat că muzica modifică undele cerebrale şi
frecvenţa cardiacă.Savantul român George Constantinescu, întemeietorul sonologiei, a
anticipat cu mult timp în urmă aptitudinile terapeutice ale sunetelor asupra omului. In
primul rand, muzica acţionează asupra psihicului, inducând o stare profundă de
relaxare şi stimulând, indirect, funcţionarea optimă a organismului uman. Astăzi există
în lume nenumarate institute de cercetări și sanatorii ce folosesc cu mult succes ca
metodă complementară de tratament muzica. Muzica ne poate pune în rezonanță cu
energiile din macrocosmos influențând astfel benefic, atât structura psihică cât și pe
cea fizică. Muzicoterapia este terapia care are la bază o melodie. Sonoterapia este acea
terapie care folosește sunete din spectrul audibil si nu numai. Vocaloterapia folosește
sunetele emise vocal. Chiar dacă nu ne concentrăm atenția asupra muzicii, ci doar o
ascultăm, efectele sunt de scurtă durată. Dacă reușim să ne concentrăm atenția asupra
muzicii, atunci efectele sunt semnificative și pot aduce beneficii imense.
Istoric
Mult timp practicată de om, apoi în mare măsură uitată, azi redescoperită, dar
niciodată dispărută, terapia prin muzică a devenit azi un captivant subiect de studiu în
domeniul sănătăţii minţii şi a corpului, fiind investigată cu mijloace tehnologice
performante, în speranţa desluşirii felului misterios în care muzica acţionează asupra
noastră. Ea a fost, totuşi, folosită vreme îndelungată, în culturi dintre cele mai diverse.
Pe vremea când toate leacurile - nu doar muzica - acţionau mai lent, iar oamenii erau
mai răbdători şi, înţelegând importanţa timpului în procesul de vindecare, aveau
aşteptări de alt gen de la orice fel de tratament, muzica era folosită drept unul dintre
aceste tratamente cu acţiune lentă, subtilă, dar eficace, deşi neexplicată. Exemplele
următoare sunt edificatoare:
Istorisirea biblică despre regele Saul şi David (personaje care, conform
tradiţiei, ar fi trăit în urmă cu aproximativ 3.000 de ani) cuprinde şi o relatare depre
puterea vindecătoare pe care muzica o avea asupra regelui Saul: "Iar când duhul cel
trimis de Dumnezeu era peste Saul, David, luând harpa, cânta şi lui Saul îi era mai uşor
şi mai bine şi duhul cel rău se depărta de el. (Regi I; 16; 23)
Învăţatul islamic al-Farabi (872-950), cunoscut în Europa sub numele latinizat
338
de Alpharabius, s-a aplecat şi el asupra acestui domeniu de studiu; el însuşi muzician,
dar şi om de ştiinţă şi filosof, el a comentat, într-una dintre scrierile sale, efectele
terapeutice ale muzicii asupra sufletului.
Robert Burton (1577 -1640), autor al tratatului numit Anatomia melancoliei,
menţionează şi el muzica şi dansul drept metode de a trata diverse afecţiunile psihice,
în special ceea ce numea el melancolie, stare care corespundea, probabil, celei
denumite azi depresie.
În 1737, regina Spaniei, Elisabetta Farnese, încredinţată, ca şi medicul ei,
Giuseppe Cervi, că muzica poate vindeca anumite afecţiuni ale sufletului, l-a chemat la
curte pe cel mai vestit cântăreţ al acelor vremuri (şi unul dintre cei mai mai mari
cântăreţi de operă ai tuturor timpurilor), Farinelli, un celebru castrato, înzestrat cu o
voce extraordinară. (Conform unei practici care a atins apogeul în Italia, în secolul al
XVIII-lea, unii băieţi cu voci foarte frumoase erau castraţi în copilărie, pentru a
împiedica schimbarea vocii la pubertate, sub influenţa hormonilor masculini; aceşti
cântăreţi aveau voci înalte, cu un timbru asemănător celui feminin, iar dintre ei se
recrutau cei mai vestiţi interpreţi ai operelor baroce. Farinelli - pe numele săi adevărat
Carlo Maria Broschi - , de origine italiană, a fost cel mai faimos dintre aceşti castrati).
Misiunea lui Farinelli la curtea Spaniei a fost aceea de a cânta pentru regele Filip al V-
lea, care suferea de o depresie gravă. Renunţând pentru totdeauna la reprezentaţiile în
public, abandonându-şi cariera strălucită care îl dusese pe marile scene ale Europei,
Farinelli a devenit muzicianul curţii regale a Spaniei. În această calitate, a organizat
concerte nocturne şi spectacole de operă, reînnoind cultura muzicală în Spania şi
aducând, se pare, multă alinare regelui, prin concertele private pe care i le oferea. O
legendă spune că el ar fi cântat, timp de 10 ani, până la moartea lui Filip al V-lea, seară
de seară, aceleaşi patru (sau şase, după alte surse) bucăţi muzicale, cântecele preferate
ale regelui.
Din toate aceste date, reiese că terapia prin muzică şi-ar găsi principala
utilizare în afecţiunile de ordin psihic. Totuşi, dacă ţinem seama de legătura
indisolubilă dintre psihic şi trup, efectele unei terapii muzicale bine conduse s-ar putea
putea prelungi şi amplifica dincolo de combaterea depresiei şi a stărilor de melancolie
sau de agitaţie. Meloterapia poate fi un element esenţial în combaterea stresului
Conceptul de stres
În a doua jumătate a secolului 19, cu mult înainte ca ideea de stres să fi
apărut, fiziologul francez Claude Bernard a demonstrat că mediul intern al
organismelor rămâne neschimbat, deşi mediul extern se schimbă în permanenţă, viaţa
liberă şi independentă fiind condiţionată de stabilitatea mediului intern. Omul de ştiinţă
desemnează această stabilitate (fixitate) a mediului intern drept o condiţie esenţială a
libertăţii şi independenţei faţă de mediul extern. În anul 1885, Fredericq scrie despre
relaţia dintre starea constantă şi adaptarea activă, considerând că „fiinţa vie este o
agenţie în care fiecare tulburare induce mecanisme compensatorii de neutralizare sau
corectare a tulburărilor‖. Richet susţine că menţinerea stabilităţii mediului intern este
posibilă numai dacă acesta este capabil să se automodifice în conformitate cu acţiunea
stimulilor externi (mediul intern este stabil tocmai deoarece este modificabil).
Cincizeci de ani mai târziu, fiziologul american W.B. Cannon dezvoltă
aceste idei, şi propune ca „ansamblul proceselor fiziologice coordonate care asigură
menţinerea stabilităţii ce guvernează în mare parte organismul" să fie denumit
339
homeostazie. Menţinerea vieţii şi sănătăţii presupune ca mediul intern să nu se abată
prea mult de la starea obişnuită, altfel survin îmbolnăvirea şi moartea. Autorul
demonstrează existenţa numeroaselor mecanisme homeostatice specifice de natură
fiziochimică, enzimatică, endocrină şi nervoasă care vizează temperatura corpului, ph-
ul,nivelul de glucide, lipide, proteine, etc., mecanisme care protejează organismul
împotriva agenţilor externi perturbatori.
În anul 1932, Cannon dovedeşte experimental rolul secreţiei de adrenalină
din medulosuprarenală în adaptarea organismului la stimulii din mediul extern, în
situaţii de urgenţă (emergency reactions). Răspunsurile organismului indică modificări
metabolice şi cardio-vasculare care mobilizează resursele interne în situaţii de urgenţă.
Această reacţie este cunoscută sub numele de „fight or flight‖.
Pe baza a numeroase cercetări experimentale şi a unor observaţii clinice, Hans
Selye, în 1950, introduce noţiunea de ―stres‖ în literatura medicală. Selye defineşte
stresul ca ―răspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitare‖. Adaptarea
reprezintă cea mai importantă reacţie fiziologică a vieţii. În concepţia lui Selye,
noţiunea de stres cuprinde atât :
- acţiunea factorului stresant cât şi mai ales
- reacţia organismului faţă de acesta.
Se consideră factor stresant (stresor) orice agent din mediul intern sau extern,
capabil a genera manifestările caracteristice stresului.
Pot fi descrise trei tipuri de factori stresanţi :
 Somatici: cald, rece, zgomot, traumatisme, infecţii, etc.
 Psihici: frica, anxietatea, persecuţia, supărarea, pericolul, singurătatea,
dezamăgirea în dragoste sau profesie, suprasolicitarea informaţională.
 Socio-culturali: dificultăţi la locul de muncă, condiţii nesatisfăcătoare de
viaţă, probleme familiale, izolarea, dezrădăcinarea, subsolicitarea.
Dezvoltând continuu teoria stresului, Selye, introduce în 1973 noţiunile de
―eustres‖ şi ―distres‖.
Eustresul presupune reacţiile ce asigură rezistenţa organismului şi menţin
homeostazia mediului intern. Această entitate include fenomenele plăcute: râsul, jocul,
succesul, satisfacţia.
Distresul se produce atunci când reacţiile apar disproporţionate, dezorganizând
capacitatea de adaptare sau ajungând la insuficienţa lor, ceea ce provoacă întotdeauna
boala; reprezintă stresul care are un potenţial nociv pentru organism. Dacă acţiunea
agentului stresor este de mai lungă durată, modificările metabolice şi umorale îmbracă
forma ―sindromului general de adaptare‖, descris de Selye în 1936, care cuprinde
totalitatea mecanismelor nespecifice capabile să asigure mobilizarea resurselor
adaptative ale organismului în faţa agresiunii care-i ameninţă integritatea morfologică
sau a constantelor umorale.
Prima descriere a „sindromului care apare în urma diferitelor influenţe
nocive" a fost publicată în 1936. Începând din 1950, Hans Selye a utilizat termenul de
stres biologic pentru a desemna un ansamblu de reacţii ale organismului faţă de
acţiunea unui evantai de agenţi fizici şi psihici care, acţionând o perioadă mai lungă,
îmbracă forma unui sindrom pe care 1-a denumit „sindrom general de adaptare"
(SGA). SGA cuprinde totalitatea mecanismelor nespecifice capabile să asigure
mobilizarea resurselor adaptative ale organismului în faţa agresiunii care îi ameninţă
340
integritatea (39, 40). Conceptul de SGA i-a fost sugerat autorului de observaţiile asupra
oamenilor bolnavi care, indiferent de natura bolilor, prezentau acelaşi tip de
manifestări: paliditate, slăbire, inapetenţă, lipsa chefului de muncă (40).
Autorul a întreprins o serie de cercetări pe cobai supuşi unor condiţii precum
oboseala intensă sau injectarea unor substanţe toxice, constatând la necropsie
modificări nespecifice faţă de agenţii cauzali, prin creşterea volumului glandei
suprarenale, ulceraţii gastrice şi atrofia sistemului limfatic 40). Aceste reacţii fuseseră
deja semnalate de medici la bolnavii cu arsuri grave, sau la cei supuşi unor intervenţii
chirurgicale laborioase.
Selye a constatat că nu numai substanţele toxice dar şi agenţi nocivi, dintre
cei mai diferiţi (frigul, căldura, infecţiile, zgomotul sau lumina puternică, activitatea
musculară intensă, etc), prin proprietăţile şi intensitatea lor, produc două categorii de
efecte: specifice, proprii fiecăruia dintre aceşti agresori, şi nespecifice, comune
diverşilor agenţi fizici, chimici sau biologici.
Aceste constatări l-au determinat pe Seyle să descrie experimental existenţa
„sindromului de indispoziţie‖ deoarece a observat faptul că boli complet diferite,
dincolo de de manifestările specifice, au un corolar de manifestări comune: stare
generală alterată, inapetenţă, tulburări digestive, dureri articulare şi musculare,
febră,etc.
Urmărind etapele procesului declanşat de agenţii stresori, Seyle descrie
aceste reacţii sub numele de „ sindrom general de adaptare‖ ( SGA ).
El a descris evoluţia SGA în 3 stadii: de alarmă, de rezistenţă şi de epuizare
(12). Reacţia de alarmă este faza acută ce corespunde mobilizării forţelor de apărare,
însoţită de scăderea rezistenţei organismului sub nivelul mediu. Dacă agentul extern
continuă să acţioneze, urmează, obligatoriu, stadiul de rezistenţă, în care au loc reacţii
chimice şi fiziologice care duc la creşterea rezistenţei organismului peste nivelul
mediu, în acest stadiu organismul putând fi considerat adaptat. Dacă agentul extern
continuă să acţioneze timp îndelungat adaptarea dispare, rezistenţa scăzând din nou sub
nivelul mediu, când pot apărea şi simptome fizice precum dureri musculare, cefalee,
dureri de spate, insomnii, hipertensiune care, netratate, pot duce la îmbolnăvire şi chiar
moarte.
În esenţă SGA presupune stimularea hipofizară produsă sub influenţa CRF
hipotalamic – hormon de reacţie la stres – care se face preferenţial pe axa corticoidă,
concomitent cu diminuarea secreţiei altor hormoni glandulotropi (TSH, GSH); este
mecanismul de ―macaz‖ sau de ―secreţie în balanţă‖.
Creşterea secreţiei de glucocorticoizi explică: involuţia timico-limfatică, eozinopenia,
hiperglicemia, în timp ce creşterea secreţiei de mineralocorticoizi determină:
hipertensiune arterială, nefroscleroza, hiperglicemia. Evoluţia SGA în trei stadii se
explică prin faptul că „ energia de adaptare‖ a organismului nu este inepuizabilă. Seyle
descrie existenţa unei energii de suprafaţă, reversibilă şi a unei energii de profunzime,
finită. Studiind mecanismele fiziologice ale SGA, Seyle demonstrează că stresul
implcă atât apărarea nespecifică a organismului, cât şi uzura acestuia. Prin adaptare
axul hipotalamo-hipofizar este activat să secrete ACTH care la rândul lui, stimulează
cortexul suprarenal să producă hormoni glucocorticoizi (cortizol) şi hormoni
mineralocorticoizi (aldosteron şi dezoxicorticosteron). Hormonii secretaţi de
corticosuprarenală cresc rezistenţa nespecifică la diferiţi agenţi dar în acelaşi timp
341
determină involuţia timusului şi predispun la apariţia ulceraţiilor gastrointestinale.

Fig.1: Interacţiunile dintre factoriil de stres şi axa hipotalamo-hipofizo-gonadale. LC

/ NE: locus ceruleus / sistemul norepinefrina-simpatic, CRH:-hormonul de eliberare al
corticotropinei, POMC: proopiomelanocortină, α-MSH: α- hormon de stimulare al
melanocortinei , GnRH: hormonul de eliberare al gonadotropinei (gonadoliberina),
ACTH: hormonul adrenocorticotrop, LH: hormonul luteinizant, FSH: hormonul de
stimulare foliculară, NE: norepinephrine. Efectele stimulatoare sunt reprezentate prin
linii continue şi efectele inhibitoare prin linii punctate. Ioannis Kyrou, Constantine
Tsigos: Chronic stress, visceral obesity and gonadal dysfunction HORMONES 2008,
7(4):287-293

Referitor la axa hipofizo-corticosuprarenală, în stresul psihic, influxurile

nervoase generate de agenţii stresori conduc la o eliberare de CRF de la nivelul
hipotalamic; CRF induce secreţia de ACTH la nivelul adenohipofizei, urmată de
hipersecreţia corticosuprarenală de cortizol. CRF este un factor cheie de mediere şi
integrare a reacţiilor endocrine, viscerale şi comportamentale din cursul stresului.
Stresul psihic are un caracter primar atunci când el este rezultatul unei agresiuni
recepţionate în sfera psihicului şi un caracter secundar care, de fapt este o reacţie de
însoţire sau chiar de conştientizare a unui stres fizic. Selye afirmă că: ―important este
nu ceea ce ţi se întâmplă, ci felul în care reacţionezi‖. Cercetările au demonstrat că în
342
răspunsul la stres se mai eliberează şi alţi hormoni hipofizari în afară de ACTH:
 Secreţia de hormon somatotrop (STH) este reglată de hipotalamus prin STH
– releasing factor cu rol stimulator şi prin somatostatină cu rol inhibitor. Factorii care
cresc nivelul seric al STH sunt: efortul fizic, hipoglicemia, agenţii stresanţi psihogeni
cu o intensitate şi o durată de acţiune mai mare decât cele necesare să inducă şi secreţia
de ACTH.
 Creşterea eliberării de prolactină se face atât sub acţiunea stesului fizic, cît
şi a stresului psihic. Prolactina este responsabilă de galactoreea de stres şi de
comportamentul matern de alăptare care poate fi de asemeni perturbat, prin
modificarea secretiei de prolactina.
În stres, secreţia gonadotropinei este diminuată până la abolire, ceea ce explică
apariţia unor tulburări gonadale atât la femeie cât şi la bărbat. Faptul că prolactina şi
opioidele, crescute în stresul psihic, au un efect inhibitor asupra secreţiei de
gonadotropine explică accentuarea hipofuncţiei gonadice observate în stresul prelungit.
 Secreţia de hormon tireotrop , este scăzută în stresul psihic sever, ceea ce
determină o diminuare a secreţiei de hormoni tiroidieni având efecte metabolice cu rol
aterogen, prin creşterea acizilor graşi liberi şi a colesterolului.
 Din punctul de vedere al hormonilor de stres, în cursul ―eustresului‖, are loc
şi creşterea secreţiei de ―endorfine‖ cerebrale, ca ―neurohormoni modelatori ai
plăcerii‖ (Acad. Prof. Dr. Haulică).
Dacă situaţia stresantă se prelungeşte peste limita de 3-6 săptămâni, poate
apare disprotecţia, ca variantă a răspunsului endocrin. Disprotecţia este o reacţie de
inhibare a hormonilor solicitaţi de stresul psihic iniţial (subiectul se familiarizează cu
agentul stresor care acţionează cronic). Caracteristic civilizaţiei contemporane rămân
stresurile psihice minore, dar zilnice, în care perturbările în plan afectiv se interferează
cu suprasolicitarea mecanismelor de atenţie şi de rezistenţă. Selye le numeşte ―boli de
adaptare‖.
În realitate, stresul nu este totdeauna consecinţa unei acţiuni nocive. Este
neesenţial dacă factorul de stres însuşi este plăcut sau neplăcut, efectul fiind dependent
exclusiv de amplitudinea solicitării organismului pentru adaptare. Orice activitate
normală poate provoca un stres puternic, fără a fi dăunător. Stresul dăunător sau
neplăcut a fost numit de însuşi Selye distres, pe când stresul pozitiv a fost numit
eustres. Eustresul acţionează ca factor energizant, ajutând organismul să abordeze
situaţiile ca nişte provocări, şi să se adapteze la ele mult mai eficient. Stresul nu poate
şi nu trebuie evitat, întrucât organismul are totdeauna nevoie de întreţinerea vieţii,
combaterea efectelor dăunătoare şi adaptarea la influenţele în permanentă schimbare pe
care le exercită mediul, un anumit nivel al stresului existând şi în starea de relaxare,
chiar în timpul somnului, Selye afirmând că „starea lipsită de stres se numeşte moarte".
Energia de adaptare a organismului este însă finită, se poate epuiza, dar ea poate fi
drămuită prin folosirea ei numai în scopuri utile, pentru a nu provoca distres. Eustresul
are efecte benefice, pe când distresul poate avea efecte negative asupra sănătăţii.
Cercetările din ultima perioadă au lărgit mult aria mecanismelor neuroendocrine
generale prin care organismul realizează adaptarea la factorii stresanţi şi care
condiţionează şi manifestările fiziologice, cognitive, comportamentale şi motorii.
In enciclopedia Médecine Hygiène Sécurité du Travail stresul este definit ca
fiind reacţia organismului la factori fizici, chimici sau psihologici, la simboluri ale
343
acestora, ori numai la gânduri, amintiri sau anticiparea mentală a unor fapte şi
evenimente. Sensul generic al termenului de stres se referă la două tipuri de reacţii
din partea organismului, fizice şi psihice. Factorii mediului extern, fizici, chimici sau
biologici, pe lângă faptul că produc reacţii specifice, ajungând uneori până la efecte
patologice, pot produce secundar şi stres psihic. Pe de altă parte, orice stres psihic
antrenează şi răspunsuri biologice. Cu alte cuvinte, stresul psihic devine psihosomatic
iar stresul fizic devine somatopsihic. Astfel, între stresul psihic şi fizic nu poate exista
o linie netă de demarcaţie.
În terapia patologiei atribuite stresului, un rol important revine stimulării
secreţiei endogene de endorfine, muzica reprezentând aici un mecanism esenţial.
Fiziopatologia meloterapiei
Sunetul muzicii este un adevărat drog, în măsura să activeze creierul la fel ca
un stimul chimic şi să ofere senzaţii de plăcere, excitare sau satisfacţie similare celor
furnizate de sex şi de stupefiante. Teoria este susţinută de profesorul şi cercetătorul
Daniel J. Levitin, cel care, în cadrul unui studiu denumit Life Soundtracks, a analizat
reacţiile biologice ale creierului la stimulii muzicali. Pe parcursul testelor realizate pe
studenţii săi, s-a descoperit că „muzica produce o reacţie chimică graţie căreia
circuitele neuronale implicate ajută la modularea nivelurilor de dopamină şi de
endorfine, asa-numiţii hormoni ai stării de bine, in creier. Atunci când ascultam muzica
preferată, intră în acţiune acelaşi mecanism de recompensă care actionează şi în cazul
celor ce joacă jocuri de noroc atunci când câstigă sau în cazul dependenţilor de droguri
atunci când îşi iau doza preferată. Replicând acelaşi tip de senzaţii, muzica activează în
creier circuite asociate cu sistemul nervos autonom şi produce stimulrea CRF cu reacţii
chimice dirijate spre eliberarea de endorfine, reactii urmate, în multe cazuri, de o stare
de euforie ce reechilibrează homeostazia mediului intern şi iniţiază vindecarea sau
previne boala.
Cercetări recente au evidenţiat importanţa meloterapiei în tratamentul unor
afecţiuni organice grave, precum accidentele vasculare cerebrale (AVC). Pe de o parte,
utilizarea muzicii sprijină tratamentul medicamentos, crescându-i eficienţa, fapt atribuit
faptului că muzica stimulează emoţiile pozitive şi întăreşte motivaţia pacienţilor de a
participa la exerciţiile de recuperare pentru recăpătarea mobilităţii; muzica reduce
intensitatea stărilor de oboseală, anxietate şi proastă dispoziţie iar în cazul în care se
practică sub forma unor sesiuni terapeutice în grup, stimulează interacţiunile sociale,
cu consecinţe benefice asupra moralului pacienţilor. Pe de altă parte, implicarea directă
(a "face" tu însuţi muzica, în loc de a o asculta) are de asemenea efecte pozitive,
surprinzător de puternice. A cânta este, în sine, o metodă de recuperare extrem de utilă
în cazul unui AVC: specialiştii de la Facultatea de Medicină a Universităţii Harvard,
SUA, au dezvoltat această metodă neconvenţională de tratament, bazată pe capacitatea
creierului de a se reconfigura după un eveniment major care i-a afectat funcţionarea.
Terapia prin muzică a fost experimentată - şi, adesea, şi-a dovedit utilitatea - în
recuperarea motorie, în ajutarea celor ce suferă de leziuni cerebrale ori de maladiile
Alzheimer şi Parkinson, în stimularea dezvoltării copiilor cu dizabilităţi şi a celor
autişti, în ameliorarea coordonării mişcărilor şi îmbunătăţirea comunicării la adulţi şi
copii cu întârzieri în dezvoltare - de pildă cei ce suferă de sindromul Down. De pildă,
există studii care sugerează că muzica poate fi benefică pacienţilor cu afecţiuni
cardiovasculare; anumite melodii au ca efect scăderea tensiunii arteriale, a frecvenţei
344
bătăilor inimii şi reducerea stării de anxietate. S-a vorbit mult despre aşa-numitul "efect
Mozart" - faptul că a asculta muzica acestui compozitor are efecte pozitive asupra
percepţiei spaţiale, asupra memoriei şi capacităţii de învăţare: s-a spus chiar că
expunerea la această muzică ar creşte coeficientul de inteligenţă şi ar stimula
dezvoltarea mentală.
Ce se întîmplă în timpul unei audiţii cu rol terapeutic? Nivelul hormonilor
stresului, adrenalina şi cortizolul, scad cu 19% în timp ce ascultăm o melodie
romantică. Obstetricienii cunosc acest lucru şi nu e de mirare că în unele săli de naşteri
se aude muzică. Femeile suportă mai uşor durerile naşterii dacă ascultă o melodie
plăcută, pacienţii care fac acest lucru înainte de operaţie au nevoie de 50% mai puţine
calmante iar în timpul intervenţiei au un nivel al hormonilor de stres mult mai redus.
Inima şi creierul funcţionează mai bine, ca urmare, e nevoie de mai puţine
medicamente pentru menţinerea funcţiilor vitale. Zilnic putem aplica această metodă
asupra noastră înşine. Putem fi proprii noştri terapeuţi, fără să ne dăm peste cap
programul obişnuit. Nu avem nevoie decît de nişte căşti şi un disc cu melodiile
preferate. Momentul nu trebuie transformat într-o repriză de audiţii interminabile,
ascultaţi doar melodia preferată şi efectul antistres va apărea imediat. Nu daţi volumul
tare. Zgomotele foarte puternice şi de lungă durată produc dilatarea pupilelor, creşterea
adrenalinei şi a colesterolului, palpitaţii, perturbarea somnului, declanşarea crizelor de
epilepsie sau ulcer duodenal. După ultimele cercetări, majoritatea ascultătorilor de rock
suferă de boli de stomac.
Dacă nu ştiţi care este melodia de care aveţi nevoie, puteţi încerca o
compoziţie a renumitului meloterapeut Gheorghe Iovu, cunoscut pentru melodiile lui
ambientale care induc calmul şi liniştea. De peste 30 de ani, Iovu face muzică pentru
sufletul românilor dar pe care o folosesc şi oameni din alte ţări. Efectul este acelaşi.
Bolnavii uită de suferinţă, ceilalţi devin mai relaxaţi. Timişoreanul s-a dedicat acestui
gen muzical în 1976 după ce a cîntat într-un spital de psihiatrie, pentru medici şi
bolnavi. În prezent, este cel mai cunoscut compozitor de gen din România. În 1998, a
deschis la Timişoara primul centru de meloterapie din ţară, unde şedinţele sunt gratuite
iar audiţiile sînt live. Nici concertele sale nu urmăresc un cîştig financiar, dăruieşte
tuturor melodii şi, odată cu aceste sunete plăcute, sănătate. Cei care au trecut prin
centru şi i-au ascultat muzica, au simţit schimbarea. Muzica lui a fost testată şi
validată, chiar are efecte terapeutice. În cîteva cabinete şi clinici din România, SUA,
Germania, Austria şi Elveţia, metoda este folosită cu succes, bolnavii vindecîndu-se cu
melodiile lui Iovu.
In prezent, tehnici precum tomografia cu emisie de pozitroni (PET) şi
rezonanţa magnetică functională (FMR) le permit oamenilor de ştiinţă să vizualizeze
ariile cerebrale care se activează ca răspuns la stimulii muzicali şi să urmarească
modalităţile prin intermediul cărora diferitele regiuni cerebrale furnizează percepţia
muzicii şi evocă emoţiile. Prin implicarea unor arii în mod tipic delegate anumitor
funcţii, emisfera dreapta, cea „creativă―, prinde timbrul şi melodia iar cea stângă,
„logică―, analizează ritmul şi înălţimea sunetelor, interacţionând, de exemplu, cu aria
limbajului, capabilă să recunoască şi sintaxa muzicală. Continua punere la punct a
testelor clinice pentru evaluarea capacităţilor unei persoane de a percepe şi a
recunoaşte o melodie favorizează diagnosticarea în faza precoce a anumitor boli ale
creierului.
345
 Concluzii
Meloterapia este un tip de terapie ce se bazează pe acorduri muzicale (muzica).
Se foloseşte pentru tratamentul psihologic şi psiho-somatic. Nu este un nou tip de
terapie, ci beneficiile ei se cunosc încă din antichitate. In acele vremuri se folosea ca
tratament pentru cei deprimaţi dar şi ca formă de încurajare pentru cei care plecau pe
câmpul de luptă. Cele mai frecvente boli care pot fi ameliorate cu ajutorul muzicii sunt:
anxietatea, astenia, nevroza, migrenele, insomnia, depresia, HTA, dislexia, boala
Parkinson, Alzheimer, aritmiile, insuficienţa cardiacă. Meloterapia dezvoltă
sensibilitatea, ajută în comunicare, previne şi reduce tulburările de comportament.
Dificultăţile de învăţare, hipertensiunea, durerile cronice sînt ameliorate prin această
metodă în care sporesc abilităţile intelectuale (atenţie, memorie) şi se dezvoltă
agilitatea. Este folosită cu succes în cazul copiilor cu probleme de vorbire şi al celor cu
autism. Medicamentele muzicoterapiei sînt invizibile, melodiile fiind cele care
generează în organism efecte curative. Putem asculta sau putem cînta, tot despre
meloterapie este vorba. Toată lumea se poate bucura de efectele acestei terapii, şi
bolnavi, şi sănătoşi, tineri şi bătrîni. A fost compusă muzică specială cu rol terapeutic
dar şi melodiile clasice au asemenea efecte.
Bibliografie
1. Chandola T, Brunner E, Marmot M, 2006 Chronic stress at work and the metabolic
syndrome: prospective study. BMJ 332: 521-525.
2. Chrousos GP, Gold PW, 1992 The concepts of stress and stress system disorders.
Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA 267: 1244-1252.
3. Greta Harja, Eva.ro Despre meloterapie sau cum sa ne tratam cu ajutorul muzicii,
aprilie 2008,
4. http://www.muzicoterapie.ro/
5. http://www.artarelaxarii.ro/terapia-prin-muzica/182/suikinkutsu.html
6. Ioannis Kyrou, Constantine Tsigos: Chronic stress, visceral obesity and gonadal
dysfunction HORMONES 2008, 7(4):287-293
7. Kyrou I, Tsigos C, 2007 Stress mechanisms and metabolic complications. Horm
Metab Res 39: 430-438.
8. Navab F, Steingrub J. Stress ulcer: is routine prophylaxis necessary? Am J
Gastroenterol 1995;90:708-12
9. Sakura Center - Ce este meloterapia?
10. Tsigos C, Chrousos GP, 2002 Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine
factors and stress. J Psychosom Res 53: 865-871.

346
 MANIFESTAREA UNEI COLECISTOPANCREATITE LITIAZICE ÎN
CONTEXTUL UNEI NAȘTERI

Florea Gabriela, 1Chelaru Adrian, 2Magda Bădescu

1
1
studenți Medicină Generală, 2Disciplina Fiziopatologie, UMF ―Gr.T.Popa‖ Iași,
contact: Florea Gabriela: [email protected]

Termenul de icter se folosește pentru descrierea unei colorații specifice,

galbene, a pielii, mucoaselor și fluidelor corporale, ca urmare a creşterii bilirubinei
serice peste 2,5 mg/dl, cu depozitarea pigmenților biliari în țesuturile bogate în
elastină. Acesta apare ca o modificare a metabolismului bilirubinei și este un simptom
și nu o boală. Icterul mecanic este afecțiunea produsă prin fenomenul de obstrucție
biliară, datorită unor procese patologice care afectează căile biliare intra și
extrahepatice și care au, de cele mai multe ori, indicația unui tratament electiv
chirurgical.
Diagnosticul icterului obstructiv începe cu evaluarea clinică și paraclinică.
Fiecare pacient care prezintă icter necesită clarificarea oferită de expunerea
diagnosticului diferențial.
Examenul clinic în icterul mecanic surpinde culoarea caracteristică a pielii și
mucoaselor, urina intens hipercromă, scaune hipocolice, pruritul, care inițial este
palmo-plantar, iar ulterior generalizat, îndeosebi noaptea, apărând și unele leziuni de
grataj la nivelul pielii. Sindromul dispeptic manifestat prin grețuri și vărsături, gust
amar matinal, caracterizează icterele litiazice, la fel ca și cefaleea, flatulența
postprandială și tendința la constipație. Durerile colicative vii în hipocondrul drept, cu
iradiere interscapulovertebral sau în umărul drept de aceeași parte orientează
diagnosticul către patologia litiazică, mai ales în asociere cu febră de peste 39°C.
Privind în mare această simptomatologie se poate afirmă că tipologia icterului este una
precisă, clară, care nu ar trebui să pună probleme unui clinician experimentat. Totuși,
cum evaluăm cazul unei paciente cu alte riscuri? Vorbim despre o persoană care pe
lângă semnele clare discutate anterior, se prezintă ca o adevărată provocare atât
diagnostică cât și în ceea ce privește tratamentul: la vârsta de numai 20 de ani acuză o
simptomatologie puternic evocatoare celei enunțate mai sus, împreună cu suspiciunea
unei pancreatite acute, toate pe fondul riscant al unei sarcini cu făt viabil de 34 de
săptămâni.
Vă prezentăm în continuare povestea unei provocări terapeutice, ce a necesitat
nu numai experiență diagnostică ci și îndemânarea celor ce au fost implicați în
salvarea unei viitoare mame și a copilului sau: o echipă formată dintr-un obstetrician,
un neonatolog, un anestezist și un chirurg generalist, aduși împreună de intenția de a
salva 2 vieți printr-o abordare multidisciplinară.
Pacienta B.D., în vârstă de 20 de ani, casnică, din mediul rural, grup sangvin
ABIV Rh+, cu antecedente heredocolaterale nesemnificative, se prezintă inițial la
maternitatea Cuza-Vodă din Iași, însărcinată în 34 de săptămâni cu făt viabil, pentru o
simptomatologie polimorfă, incluzând o viroză respiratorie cu tuse expectorativă, stare
afebrilă, dar acuzând intense dureri în zonă epigastrica, greață și inapetență.
Examenul clinic pe aparate și sisteme relevă modificări semnificative în ceea

347
ce privește aparatul digestiv, unde se constată abdomen mult mărit de volum pe seama
sarcinii, dureros spontan la palpare superficială în epigastru, cu tranzit intestinal
încetinit. În ceea ce privește celelalte sisteme de organe, nu se decealază modificări
semnificative.
Pacienta este supusă investigațiilor biochimice și imagistice, unde se constată
manifestarea unui hidrops vezicular, unei angiocolecistite acute litiazice, însoțită de o
pancreatită acută biliară, cu observația unei litiaze coledociene. Se recomandă
transferul în cadrul clinicii a-IIIa chirurgie a spitalului Sf. Spiridon Iași, întrucât
simptomatologia nu se remite, starea gravidei agravându-se treptat.
În urmă investigațiilor și a consultului chirurgical, imagistic și rezultatelor
testelor biochimice se stabileşte diagnosticul de colecistopancreatită lititazică și
datorită circumstanțelor aferente (sarcină avansată, starea precară a gravidei) se decide
intervenția chirurgicală pluridisciplinară, formată dintr-o echipă de la maternitatea
Cuza Vodă (medic obstetrician și neonatolog) și din chirurgul generalist și medicul
anestezist din cadrul clinicii a III-a Chirurgie. Se practică operaţia de cezariană, din
care rezultă un făt viu, unic, de sex feminin, fără complicaţii la naştere şi o
colecistectomie laparoscopică a carei situaţie locală (aspect macroscopic de pancretită
acută și sludge coledocian) impune convertirea la coledocotomie clasică cu drenaj
Kehr, urmate de lavaj pe tub, drenaj subhepatic și Douglas.
Analiză histopatologică relevă macroscopic un colecist cu dimensiunile de 6/2
cm, cu perete îngroșat și un ganglion adiacent, iar din punct de vedere microscopic s-a
evidențiat o colecistită cronică ulcerată cu focare de colesteroloză, edem marcat și
congestie vasculară, constatându-se de asemenea alți doi micronoduli.
Evoluția pacientei este favorabilă din punct de vedere ginecologic și digestiv,
constatându-se scăderea drenajului biliar pe tubul Kehr, normalizarea probelor de
colestază și a celor pancreatice, cu reluarea tranzitului intestinal și a alimentației per
os. Postoperator, la examenul echografic relevă colecistul absent chirurgical, căile
biliare intrahepatice nedilatate și un hematom de 38/22 mm în patul colecistului.
Pancreasul nu poate fi vizualizat, splina cu dimensiuni normale. În partea stânga se
observă o cantitate mică de revărsat pleural. Se practică și o colangiografie pe tubul
Kehr, unde se observă căile biliare, nedilatate, cu drenaj duodenal prezent.
După 72 de ore în care paciență tolerează tubul Kehr închis, se externează. La
ieșirea din spital se impune recomandarea unui regim igieno-dietetic cu limitarea
efortului fizic, revenire la control pentru o nouă colangiografie si extragerea tubului
Kehr si control ginocologic la 40 de zile postcezariană, împreună cu indicaţia
contracepţiei pe o perioadă de minimum 2 ani.
Având în vedere complexitatea acestui caz şi riscurile majore care puneau în
pericol viaţa pacientei, se impune luarea în considerare a mecanismelor fiziopatologice
care au condus la desfăşurarea evenimentelor şi care au dictat prin semne şi simptome
corelate cu gravitatea procesului patologic, cronologia desfăşurarii conduitei
terapeutice.
Luând în considerare decelarea în primul rând a unui hidrops vezicular şi a
colecistitei litiazice, este necesară înţelegerea formării calculilor biliari, cunoaşterea
compoziţiei şi circuitului bilei în organism. Secreţia bilei, în cantitate cuprinsă între
600 şi 1000 ml/zi, este una din multiplele funcţii ale ficatului. Aproape jumătate din

348
substanţele dizolvate în bilă, reprezintă sărurile biliare. Acestora se adaugă bilirubina,
colesterolul, lecitina, electroliţii şi apa. Fiind insolubil în apă, colesterolul este
menţinut sub formă de soluţie în vezica biliară, datorită acţiunii sărurilor biliare şi
lecitinei, care se combină cu colesterolul şi formează micelii. Un aport excesiv de
colesterol sau o inflamaţie a epiteliului vezicular (ce creşte absorbţia de lecitină şi
săruri biliare, dar nu şi de colesterol) duc la un dezechilibru şi la precipitarea
colesterolului sub formă de cristale mici ce devin calculi biliari.Un obstacol apărut pe
traseul fiziologic al bilei (cel mai adesea un calcul biliar), duce la acumularea ei în
amonte şi absorbţia componentelor biliare în sânge. Creşterea bilirubinei directe se
manifestă prin icter, iar imposibilitatea drenării bilei, se manifestă prin hidrops
vezicular. Se remarcă de asemenea şi o creştere a colesterolului seric, datorită
imposibilităţii eliminării lui prin bilă, dar şi o creştere a fosfatazei alcaline şi a GGT,
markeri ai obstrucţiei ductelor biliare Pacienta noastră prezintă toate aceste manifestări,
remarcate la examenul clinic obiectiv şi de laborator.

Tabel I:Rezultate biochimie sânge 10.02.2015

TGO 36 U/L
GGT 43 U/L
Bilirubină Totală 2,25 mg/dl
Bilirubină Directă 1,59 mg/dl
Colesterol 273 mg/dl
Trigliceride 344 mg/dl
Fosfatază Alcalină 329 U/L

Luând în considerare rezultatele examenului clinic (sensibilitate epigastrică la

palpare, greaţă, vărsături, asociate cu icter), echipa medicală a diagnosticat pacienta cu
colecistopancreatită lititazică, lucru ce implică migrarea calculului în ampula hepato-
pancreatică (Vater), blocându-se astfel şi canalul de secreţie al sucului pancreatic.
Înţelegerea manifestărilor violente ale pancreatitei acute, necesită cunoştinţe de
fiziologie şi fiziopatologie, enunţate în rândurile următoare.
Pancreasul este o glandă anexă a tubului digestiv, ce prezintă secreţie exocrină
şi endocrină. Secreţia endocrină este reprezentată de către hormonii ce reglează
metabolismul (glucagon, insulină, somatostatină, PP). Aceste substanţe sunt secretate
direct în sânge, pe când secreţia exocrină a pancreasului, compusă din enzime digestive
(tripsinogen, lipază, amilază), este secretată în duoden prin canalul pancreatic.
Imposibilitatea eliminării sucului pancreatic în tubul digestiv, din cauza unei litiazei
coledociene, duce la acumularea sa intrapancreatic, rezultând autodigestia.
Fiziologic, enzimele pancreatice sunt sintetizate sub formă inactivă şi vor fi
ulterior activate în duoden de către tripsină. Prezenţa tripsinei intrapancreatic, duce la
activarea enzimelor proteolitice şi producerea pancreatitei acute. Din fericire, pe langă
zimogenii mai sus menţionaţi, pancreasul secretă de asemenea şi factori inhibitori ai
enzimelor digestive, precum: inhibitorul pancreatic al tripsinei, α1-antitripsina,
antichimiotripsina, inhibitorul C1-esterazei şi α2-macroglobulina. Acest mecanism de
apărare este ineficient în cazul litiazei coledociene, deoarece cantitatea de proenzime
(1000 ml/zi de suc pancreatic) depăşeşte capacitatea inhibitorilor de a acţiona.
Durerea epigastrică, greaţa şi vărsăturile sunt astfel explicate prin: acţiunea
349
tripsinei pe sistemul kinină-kalicrenină ce favorizează edemul local şi migrarea
polimorfonuclearelor, producerea de citokine proinflamatorii (IL-1, IL-6 si TNF), dar
în principal de consecinţele degradării ţesutului pancreatic de către enzimele activate.
Semnele şi simpotomele de pancreatită acută prezente în cazul pacientei
noastre, au fost susţinute şi de examenul de laborator.

Tabel II: Rezultate biochimie sânge 11.02.2015

Amilaza 2113 U/L
Lipaza 5443 U/L

Sludge-ul biliar (soluţie gelatinoasă ce conţine mucus, cristale microscopice de

calciu si colesterol) este frecvent în timpul sarcinii, din cauza schimbărilor alimentare
si hormonale ale mamei. Un aport excesiv de grăsimi favorizează un dezechilibru între
cantitatea intrabiliară de colesterol, săruri biliare şi lecitina, cu formarea cristalelor de
colesterol. De asemenea, chiar şi un regim de înfometare duce la o secreţie scăzută de
colecistokinină, o scădere a eliminării bilei şi stagnării ei în colecist, formându-se
cantităţi din ce in ce mai crescute de sludge biliar, iar cu timpul, litiază biliară. Acest
dezechilibru intrabiliar este amplificat hormonal, astfel: estrogenii cresc secreţia de
colesterol dar scad secreţia de săruri biliare iar progesteronul favorizează staza biliară.
O altă complicaţie posibilă a obstrucţiei biliare este reprezentată de deficitul de
absorbţie a vitaminei K. Aceasta este produsă de către bacteriile comensale intestinale,
dar fiind liposolubilă, ea nu poate fi absorbită din cauza lipsei secreţiei biliare.
Probleme malabsorbţiei vitaminei K, se manifestă printr-un deficit de coagulare
(vitamina K fiind necesară sintezei hepatice de protrombină şi a factorilor VII, IX şi
X). De aceea, înaintea oricărei operaţii pe pacienţi cu afectare hepatică, li se
administrează intravenos, vitamina K. Dacă la aceste persoane, ţesutul hepatic
funcţionează la cel puţin 50% din capacitatea maximă, se împiedică o eventuală
hemoragie excesivă intraoperatorie.
Putem, aşadar, afirma că femeile gravide prezintă un risc crescut de formare a
sludge-ului biliar, cu posibilitatea apariţiei litazei biliare, cu consecinţe nefavorabile.
Acuzele gravidelor de durere în hipocondrul drept si epigastric trebuie să direcţioneze
diagnosticul medical către o posibilă afectare biliară şi/sau pancreatică. Sarcina
presupune de la bun început modificări fiziologice care sunt tolerate mai bine sau mai
rău in funcţie de constituţia şi factorii de risc ai fiecăreia. Modificările fiziologice
normale în acest proces aduc din start un stres adiţional cu care viitoarea mamă trebuie
să se obişnuiască. Adăugând la toate acestea şi dezvoltarea unor procese patologice
care pun în pericol evoluţia atât a mamei cât şi a fătului, se impune înţelegerea tuturor
mecanismelor implicate şi totodată alegerea celei mai bune conduite terapeutice.
Bibliografie:
1. Bădescu Magda, Fiziopatologie specială, editura „Gr.T.Popa‖, Iaşi, 2011, 435p.
2. Diaconu Corneliu, De la simptom la diagnostic clinic în patologia chirurgicală,
editura „Gr.T.Popa‖, Iaşi, 2013, 238p.
3. Guyton Arthur, Hall John, Tratat de fiziologie a omului, editia a XI-a, editura
medicala Callisto, Bucureşti, 2011, 1117p.
4. Târcoveanu Eugen, Elemente de chirurgie laparoscopică, volumul II, editura
Polirom, Iaşi, 1999, 525p.
350
 DIAGNOSTICUL, MANAGEMENTUL PE TERMEN LUNG ȘI
COMPLICAŢIILE UNUI CAZ DE HEMOFILIE TIP A

Chiru Beatrice Georgianaa, Cucoş Tudor Daniela,

Magda Bădescub, Oana Bădulescub
a
Student, Facultatea de Medicină şi Farmacie ―Grigore. T. Popa‖ Iaşi, România
b
Catedra de Fiziopatologie, Facultatea de Medicină şi Farmacie ―Grigore. T. Popa‖
Iaşi, România
Adresa de corespondenţă: Chiru Beatrice Georgiana, E-mail:
[email protected]

Introducere
Hemofilia reprezintă o coagulopatie congenitală sau dobândită, cauzată de
deficitul de factor VIII sau IX al coagulării.
Hemofilia congenitală rezultă din mutaţiile, deleţiile sau inversiunile care
afectează genele răspunzătoare de factorii VIII sau IX ai coagulării. Atât în cazul
hemofiliei de tip A, cât şi în cea de tip B, aceste gene sunt localizate pe braţul lung al
cromosomului X. Datorită acestei topografii, hemofilia afectează aproape exclusiv
bărbaţii. Fiicele bărbaţilor hemofilici sunt purtătoare sigure, dar fii sunt normali.1
Ambele tipuri de hemofilii se pot prezenta sub 3 forme: severă, moderată şi
uşoară. Forma severă de hemofilie se caracterizează prin hemartroze şi episoade
hemoragipare multiple la nivelul diferitelor ţesuturi determinând, în final, artropatii
cronice severe ce pot fi însă prevenite în urma tratamentului profilactic cu concentraţi
de factor VIII sau IX. Cele 2 forme de coagulopatii sunt similare din punct de vedere
fenotipic, determinând deficite de factori VIII sau IX ai coagulării ce vor duce la o
incapacitate în generarea trombinei şi fibrinei.2
Hemofilia de tip A este o boală heterogena cauzată de reducerea nivelurilor
plasmatice ale factorului VIII al coagulării. Incidenţa acestui tip de hemofilie este de
1:5000 sau 1:7000 de nou-născuţi de sex masculin, neavând predilecţie către un anumit
grup etnic.3
Materiale şi metode
Pacientul C.L., în vârstă de 43 de ani, diagnosticat de la vârsta de 8 luni cu
hemofilie severă de tip A (factorul VIII < 1%), se află în evidenţa Clinicii de
Hematologie din cadrul Spitalului Universitar de Urgenţe ―Sf. Spiridon‖ Iaşi începând
cu luna martie a anului 2012. Până în prezent, pacientul declară faptul că i s-au
administrat diferite tratamente de substituţie în funcţie de preparatele disponibile,
respectiv plasmă proaspătă congelată. Pe lângă patologia principală pe care o prezintă,
pacientul dezvoltă multiple complicaţii ale hemofiliei, complicaţii instalate la o varsta
tânără: artropatii hemofilice multiple care au dus la deficienţă motorie relativă la
nivelul membrelor superioare şi inferioare, dependenţă de opioide secundară durerilor
articulare severe, artroplastie cot drept şi şold drept, precum şi prezenţa infecţiei cu
virus hepatic B şi C, dobândită de pacient în urma tratamentului transfuzional
plasmatic efectuat în trecut.
În martie 2012, C.L. se prezintă în regim de urgenţă, prezentând multiple
episoade hemoragipare cu localizare articulară. Din examenul fizic se constată prezenţa
unei formaţiuni tumorale cu dimensiuni de 7/5 cm, cu localizare sternoclaviculară
351
stângă, dureroasă spontan şi la palpare, cu congestia tegumentelor supraiacente. Datele
paraclinice evidenţiază un aPTT de 55,1 sec. Drept urmare, se instituie tratament de
substituţie cu factor VIII, constatându-se normalizarea aPTT (39,2 sec.), dar şi
tratament antalgic şi antibioticoterapie.
Consultul chirurgical impune efectuarea unui CT toracic. În urma acestei
explorări imagistice, se constată faptul că această leziune prezintă un caracter
pseudotumoral, fiind consecinţa unui hematom dezvoltat anterior la acest nivel. În plus,
se evidenţiază aspecte de liză osoasă cu extinderea pseudotumorii în partea posterioară,
respectiv în spaţiul prevascular mediastinal cu compresie asupra trunchiului venos
brahiocefalic drept. Ulterior se realizează puncţia pseudotumorii, constatându-se faptul
că proba recoltată de la nivelul leziunii este sterilă.
După aproximativ 2 luni, pacientul revine acuzând stare generală influenţată,
durere în regiunea care deserveşte pseudotumora şi recidiva episoadelor hemoragipare.
Datorită unui aPTT de 57,1 sec. se începe tratamentul de substituţie cu factor VIII, în
urma căruia se observă corecţia aPTT. În urma consultului chirurgical, se remarcă
suprainfecţia şi tendinţa la fistularizare a pseudotumorii, motiv pentru care este
transferat în Secţia de Chirurgie unde i se efectuează incizia formaţiunii cu debridare şi
lavaj. Pe toată durata acestei intervenţii se recomandă administrarea de factor VIII.
După efectuarea acestei manevre chirurgicale, este transferat din nou la Clinica de
Hematologie, unde prezintă episoade hemoragipare persistente ameliorate de
tratamentul de substituţie cu factor VIII. Evoluţia după externare este parţial
favorabilă, cu închiderea fistulei.
În noiembrie 2012 se prezintă în regim de urgenţă, acuzând dureri articulare şi
hemartroze la nivelul cotului şi şoldului drept. Hemartrozele au necesitat
antibioticoterapie cu spectru larg pe parcursul internărilor din lunile ianuarie, februarie
şi martie ale anului 2013, observându-se o evoluţie parţial favorabilă.
Pe parcursul următorilor doi ani, pacientul a necesitat internări repetate pentru
fenomenele hemoragipare dezvoltate la nivelul cotului şi şoldului drept, fenomene ce
au fost însoţite, de cele mai multe ori, de un conţinut hemopurulent din care se cultivă
diferiţi agenţi bacterieni, precum Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Acinetobacter baumannii. Pe parcursul acestor internări, pacientul beneficiază de
tratament de substituţie cu factor VIII, antibioticoterapie, tratament antalgic şi toaleta
leziunilor în cadrul Secţiei de Chirurgie, remarcându-se o evoluţie lent favorabilă cu
normalizarea aPTT şi încetarea sângerării la nivelul cotului şi coapsei drepte.
Discuţii
Pacienţii cu hemofilie severă de tip A sunt diagnosticaţi, în majoritatea
cazurilor, la finele primului an de viaţă, odată cu momentul mersului când se produc
traumatisme inerente ale încercărilor de locomoţie.4 Acest lucru se remarcă şi în cazul
pacientului nostru, acesta din urmă fiind diagnosticat cu această coagulopatie de la
vârsta de 8 luni. Din datele paraclinice, se evidenţiază faptul că acesta prezintă o
valoare alungită a aPTT, cu variaţii între 39,2–59,2 sec., observându-se tendinţa la
normalizare după administrarea tratamentului de substituţie cu factor VIII al coagulării.
Diagnosticarea precoce a pacientului nostru constituie un avantaj, iar evoluţia clinică ar
fi fost benefică atâta timp cât ar fi fost asociată cu un management adecvat şi riguros.
Calitatea vieţii pentru pacienţii hemofilici s-a îmbunătăţit în ultimii 50 de
ani.5 Odată cu creşterea disponibilităţii concentraţilor de factor VIII al coagulării,
352
scopul principal cu privire la managementul clinic al bolii este reprezentat de
prevenirea complicaţiilor pe termen lung pe care le implică această boală. Sângerările
repetate pot dezvolta în timp artropatie cronică, aceasta din urmă reprezentând cauza
principală de deces la hemofilici.6 La această complicaţie (artropatia cronică), se
adaugă şi altele, precum infecţiile virale, pseudotumori, hemoragii intracraniene şi
apariţia inhibitorilor, ponderea lor fiind direct proporţională cu vârsta înaintată.
Hemartrozele reprezintă aproximativ 75% din episoadele hemoragipare la
pacienţii cu hemofilie severă de tip A. În componenţa membranei sinoviale este
prezent un număr redus de celule, numeroase capilare fiind distruse de către un
traumatism mecanic sau de uzura în timp a articulaţiilor. Hemartrozele sunt
caracterizate, în primă fază, de un disconfort moderat, dar progresiv, care poate deveni
extrem de dureros. Odată cu apariţia durerii, se remarcă tumefierea regiunii adiacente
articulaţiei afectate, la care se adaugă tegumentele calde şi mişcările limitate.
Impotenţa funcţională a articulaţiilor reprezintă o complicaţie a hemartrozelor repetate,
fiind datorată atât atrofiei musculare, cât şi modificărilor morfologice ale membranei
sinoviale, aceasta devenind îngroşată şi observându-se o limitare a mobilităţii
articulaţiei respective. O altă complicaţie a hemartrozelor este reprezentată de infecţia
articulaţiei, fiind prezentă la pacienţii care prezintă febră, leucocitoză şi alte
manifestări sistemice. Diagnosticul este obligatoriu deoarece o infecţie la acest nivel
poate determina în final impotenţă funcţională. De asemenea, o articulaţie dureroasă şi
deformată necesită tratament chirurgical special şi tratament de substituţie.7
Tratamentul de substituţie cu factor VIII a condus la îmbunătăţiri majore ale
manifestărilor clinice, respectiv reducerea episoadelor hemoragipare şi reducerea
impotenţei funcţionale. Produse precum plasma proaspătă congelată şi crioprecipitatele
au rolul de a normaliza valorile tromboplastinogenul A. Acest lucru se explică prin
faptul că ambele tipuri de produse conţin factorul VIII al coagularii. O altă variantă de
substituţie este reprezentată de concentraţi de factor VIII, ce sunt consideraţi mult mai
eficienţi decât cele două produse menţionate anterior.8 Aceşti concentraţi de factor VIII
există sub 3 forme: produse recombinante, produse din anticorpi monoclonali purificaţi
şi produse intermediare şi high purity. Un nivel optim de activitate al factorului VIII
trebuie să fie asigurat înaintea oricărei intervenţii chirurgicale. Nivelul minim este de
20–40% factor VIII circulant, dar intervenţii chirurgicale precum cele ortopedice
necesită un nivel de 100% al tromboplastinogenului A. Acest nivel se obţine prin
administrare de factor VIII.9
În cazul în care managementul prin terapia de substituţie nu dă rezultate,
intervenţiile chirurgicale ortopedice pot fi o alternativă. Ele sunt reprezentate, în
majoritatea cazurilor, de artroplastii, având scopul de a reduce durerea şi complicaţiile
pe care le pot dezvolta artropatiile hemofilice. Artroplastia reprezintă o intervenţie
chirurgicală care constă în restabilirea mobilităţii unei articulaţii prin crearea unui
spaţiu nou articular. Artroplastia este practicată în cazul artropatiilor hemofilice cu
dureri mari şi impact semnificativ asupra calităţii vieţii. Cele mai frecvente artroplastii
sunt localizate la nivelul genunchilor, şoldurilor şi coatelor, cu rezultate funcţionale
bune pe termen lung.10 Cu toate că artroplastiile duc la creşterea calităţii vieţii, ele
prezintă anumite riscuri postoperatorii, precum instalarea unui tromboembolism venos
ce necesită tratament profilactic cu anticoagulante de tipul heparinei cu greutate
moleculară mică.11
353
 Managementul clinic al hemofiliei este dominat de riscurile complicaţiilor
care însoţesc această coagulopatie, un rol major fiind reprezentat de infecţiile virale.
Înainte de 1985, majoritatea pacienţilor hemofilici dezvoltau, ca o complicaţie, infecţii
cu virusul hepatic B şi virusul hepatic C din cauza transfuziilor cu concentraţi de factor
de coagulare contaminaţi.12 De asemenea, la acel moment, se evidenţia o prevalenţă de
aproximativ 100% a hepatitei cu virus C în rândul pacienţilor care au beneficiat de
transfuzii repetate de plasma ce conţinea factorul VIII al coagulării.
O altă complicaţie specifică acestei afecţiuni, dar cu o incidenţă de doar 1-
2%, este reprezentată de pseudotumori. Acestea reprezintă o aglomerare de chisturi
sanguine care apar preponderant în ţesuturi şi oase. Prezenţa lor sugerează o
complicaţie extrem de periculoasă a hemofiliei.13 În majoritatea cazurilor, prezenţa
pseudotumorii nu se asociază cu durere, excepţie făcând cazurile în care are loc o
creştere rapidă a formaţiunii sau când are loc compresia unui nerv. Odată cu creşterea
în dimensiuni a pseudotumorii, are loc compresia şi distrugerea muşchilor subjacenti, a
nervilor şi a oaselor. În decurs de câţiva ani, pseudotumorile au tendinţa la expansiune,
putând prezenta localizări multiple. Din păcate, unele pot creşte atât de mult, invadând
o mulţime de structuri anatomice, încât ele pot deveni inoperabile. Localizarea
pseudotumorilor se constată, în cele mai multe cazuri, la jumătatea inferioară a
corpului, dar pot fi prezente la orice nivel. Managementul acestei complicaţii constă în
efectuarea unui CT sau RMN, aceste metode imagistice putând aduce informaţii utile
cu privire la existenţa unei pseudotumori. Cu toate acestea, se recomandă evitarea
biopsiei deoarece această intervenţie presupune un risc crescut la infecţie şi
hemoragie.14 Lipsa unei îngrijiri adecvate şi a tratamentului, poate duce la
compresiunea şi necroza structurilor ce deservesc această formaţiune. Particularitatea
acesteia constă în absenţa unui tratament specializat, managementul pseudotumorii
constând în terapia de substituţie cu factor VIII şi tratamentul chirurgical cu excizia
leziunilor cu caracter progresiv.15
Din punct de vedere terapeutic, pacientului nostru a beneficiat pe parcursul
timpului de tratament pe bază de crioprecipitate, plasmă proaspătă congelată şi factor
VIII. Crioprecipitatul este un preparat din plasmă proaspătă congelată şi conţine
concentrate de factor VIII, factor IX, fibrinogen, factor von Willebrand şi fibronectina.
Prezintă un risc mai redus de transmitere virală decât plasma proaspătă congelată.16
Factorul VIII poate fi administrat sub formă de concentrate. Concentratul de factor
VIII suferă inactivare virală, dar aceasta din urmă nu elimină respectivul virus. O altă
alternativă este reprezentată de factorul VIII recombinant, factor ce este liber de virus,
dar este extrem de scump şi poate avea un risc mai mare de a induce izoanticorpi. 17
Factorul VIII al coagulării este prezent şi în plasma proaspătă congelată. Aceasta nu
reprezintă tratamentul de elecţie în hemofilia A din cauza riscurilor transfuzionale
crescute, fiind administrată numai pentru corecţia factorilor de coagulare deficitari în
absenţa concentratelor specifice.18 În lipsa unui tratament profilactic conform normelor
în vigoare, pacientul nostru a dezvoltat pe parcursul timpului complicaţiile menţionate
mai sus.
Particularităţile cazului
Particularităţile acestui caz reies din multitudinea de complicaţii cronice pe
care le prezintă pacientul nostru (hepatită B, hepatită C, pseudotumoră, artropatii
cronice multiple), la care se adaugă numeroasele episoade hemoragipare de pe
354
parcursul anilor 2012-2015.
Concluzii
În concluzie, modul de transmitere a bolii, gravitatea manifestărilor clinice şi
managementul terapeutic sunt aspecte reprezentative atât ale hemofiliei de tip A, cât şi
ale pacientului nostru. Astfel, modul de transmitere a bolii este autosomal recesiv,
femeile fiind întotdeauna purtătoare. Pe plan clinic, chiar şi hemoragiile de mică
amploare pot pune în pericol viaţa pacienţilor hemofilici, iar un management terapeutic
corect poate duce la creşterea calităţii vieţii şi la o viaţă pseudonormală.
Bibliografie
1. Manualul Merck. Ed. All. P 1085.
2. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps, Uri
Seligsohn, Josef T. Prchal. Williams Hematology. P 2009.
3. Brinkhous KM: A short history of hemophilia, with some comments on the word
―hemophilia‖ in Handbook of Hemophilia, edited by KM Brinkhous, HC Hemker,
p 3. Elsevier, New York, 1975.
4. Magda Bădescu, Veronica Mocanu, Manuela Ciocoiu, Mihaela Chicu, Raluca
Haliga, Oana Bădulescu. Fiziopatologie specială. Ed. ―Gr. T. Popa‖, U.M.F. Iaşi,
2011. P 429.
5. Guy Young. New challenges in hemophilia: long-term outcomes and
complications.
6. Neil Josephson. The hemophilias and their clinical management.
7. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps, Uri
Seligsohn, Josef T. Prchal. Williams Hematology. P 2014, 2015.
8. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps, Uri
Seligsohn, Josef T. Prchal. Williams Hematology. P 2018.
9. Leonard Azamfirei. Managementul perioperator al bolnavului cu hemofilie.
10. Poenaru DV, Șerban M, Branea IL. Artropatiile hemofilice. Ed. Academiei
Medicale, Bucureşti, 2005.
11. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thromboembolism:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice
Guidelines (8th ed). Chest. 2008; 133(suppl 6):381S-453S.
12. Eyster ME, Diamondstone LS, Lien JM, Ehmann WC, Quan S, Goedert JJ. Natural
history of hepatitis C virus infection in multitransfused hemophiliacs: effect of
coinfection with human immunodeficiency virus. J Acquir Immune Defic Syndr.
1993; 6:602-610.
13. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps,
Uri Seligsohn, Josef T. Prchal. Williams Hematology. P 2016.
14. Kenneth Kaushansky, Marshall A. Lichtman, Ernest Beutler, Thomas J. Kipps, Uri
Seligsohn, Josef T. Prchal. Williams Hematology. P 2016.
15. J.W. van Ommeren, D.W.F. Mooren, R.P.H. Veth, I.R.O. Novakova, C.A. van de
Kaa. Pseudotumor occurring in hemophilia.
16. Leonard Azamfirei. Managementul perioperator al bolnavului cu hemofilie.
17. Manualul Merck. Ed. All. P 1086.
18. Leonard Azamfirei. Managementul perioperator al bolnavului cu hemofilie.

355
THE PATHOGENESIS AND COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH
TYPE A HEMOPHILIA

Cucoṣ Tudor Daniela, Chiru Beatrice Georgianaa,

Bădescu Magdab, Bădulescu Oanab
a
Student, ―Grigore T. Popa‖ University of Medicine and Pharmacy, Iasi, Romania
b
Department of Pathophysiology, ―Grigore T. Popa‖ University of Medicine and
Pharmacy, Iasi, Romania
Correspondence address: Cucoṣ Tudor Daniel, E-mail: [email protected]

Introduction
Hemophilia (coming from the Greek haima, meaning blood and philia meaning
love) is a disorder characterized by an impaired clotting capability of the body, caused
by a deficiency of coagulation factor VIII or factor IX.
Based on which factor is involved, hemophilia can be classified in 2 types, type A
and type B, the former representing a deficiency in factor VIII, while the later in factor
IX. Clotting factors VIII and IX are both encoded on the long arm of chromosome X,
meaning that in males with an X chromosome carrying a defective gene , hemophilia is
bound to appear as a severe, moderate ,or mild hemorrhagic disease.
The approximate occurrence of hemophilia is estimated at 1 every 5.000 to 10.000
male births. Both hemophilia type A as well as type B feature a similar clinical pattern,
in severe form, characterized by multiple bleeding episodes into tissues which can lead
to crippling hemarthropathy and the forming of hematomas, unless treated
prophylactically with factor VIII or IX, respectively.
ETIOLOGY & EPIDEMIOLOGY OF TYPE A HEMOPHILIA
Genetics
The molecular basis of type A hemophilia consists in a mutation of the gene that
encodes coagulation factor VIII, which is located on the long arm of the X-
chromosome. As a result, hemophilic patients are almost exclusively males.
The factor VIII gene is a very large and complex gene, approximately 186 kb,
consisting of 26 exons and 25 introns. Hemophilia A can result from multiple factor
VIII gene alterations, such as gene rearrangements, missense mutations, nonsense
mutations, deletions of all or portions of the gene or insertions of genetic elements.1
Interestingly enough, reduced levels of factor VIII can also be caused by a genetic
alteration outside the factor VIII gene locus. In patients that have a combined deficit of
both factor V and VIII, the gene responsible for the defect lies on the long arm of
chromosome 18, whereas the genes for factors V and VIII are located on chromosome
1 and X.7 Depending on the site and nature of the mutation, clinical symptoms of
hemophilia may vary, ranging from mild, moderate to severe.
Epidemiology
The estimated incidence of hemophilia A is only one in every 5000 to 7000 live
male births. It has been found to occur in all ethnic groups in all parts of the world.2
It has however been shown that there are significant variations in reported
hemophilia A prevalence around the world. Studies have shown that prevalence (per
100.000 males) in high income countries is higher.3
The main reasons for underreporting cases of type A hemophilia are : lack of
356
diagnostic capability, no access to care, no economic means and no available factor
VIII substitution therapy. Lack of treatment and surveillance in those with severe
forms of hemophilia often leads to death in childhood or early adult life, thus resulting
in a decreased prevalence figure.4
PATHOPHYSIOLOGY
Factor VIII production, processing and structure
Factor VIII is a glycoprotein procofactor , which in conjunction with other factors
plays a crucial role in the coagulation cascade. Although the primary site of release in
humans is ambiguous, it is synthesized and released into the bloodstream by the
vascular, glomerular, and tubular endothelium, and the sinusoidal cells of the liver.5
Coagulation factor VIII is comprised of 6 protein domains, as follows : A1-A2-B-
A3-C1-C2, out of which it seems that the B domain does not have a significant role in
stabilization or activation. Following synthesis, factor VIII is secreted into the blood
stream in a partially cleaved form, the cleavage taking place at different points of the B
domain. In the blood stream von Willebrand factor (vWF) acts as a carrier protein for
factor VIII and helps stabilize it. Factor VIII has a half time of 8 to 12 hours, a half
time which is markedly decreased in vWF deficiency, which accounts for the reduced
factor VIII levels in many patients with vWF deficiency.
Factor VIII role in the coagulation cascade
Normal hemostasis is defined as the termination of bleeding by mechanical or
chemical means or by the complex coagulation process of the body, which consists of
vasoconstriction, platelet aggregation, and thrombin and fibrin synthesis.6
In hemophilia, the body‘s normal blood clotting capabilities are disrupted, leading
to a permanent tendency to hemorrhages, spontaneous or traumatic, due to deficient
clotting factor activity.
The coagulation cascade consists largely of a sequence of enzymatic conversions,
in which, each step forward in the cascade consists of the conversion of a inactive
proenzyme into an activated enzyme form, with thrombin as the final product.
Factor VIII plays a crucial role in the formation of the factor X activation complex,
which is a common point to which both the intrinsic, as well as the extrinsic eventually
lead. This complex consists of IXa, VIIIa, platelet phospholipids and Ca+. In order to
enhance the proteolytic capability of factor IXa, the proteolytic cleavage of factor VIII,
with subsequent activation, is required. In this manner, factor VIIIa exerts its role as a
cofactor in the factor X activating complex.
Factor VIIIa and factor IXa both attach to membrane phospholipids released by
platelets or to the platelets themselves forming the factor X activating complex.
Down regulation of the formed factor X activating complex, upon successful
hemostasis, involves inactivation or inhibition of the proteolytic factor IXa or of the
cofactor, factor VIIIa. Inactivation of factor VIIIa occurs either through proteolytic
degradation of through spontaneous dissociation.8
Type A hemophilia complications
From a clinical standpoint, type A hemophilia is characterized by excessive
bleeding in various parts of the body. The most characteristic signs of the disease are
soft tissue hematomas and hemarthroses.
Type A hemophilia can be classified in either mild, moderate or severe, based on
the level of factor VIII activity in the blood stream.
357
 Patients who are severely affected are prone to frequent spontaneous hemorrhage,
without known trauma, except for the usual daily activities. Moderately affected
patients present with hematomas and hemarthroses usually only following trauma, and
mildly affected patients have infrequent bleeding episodes and can go undiagnosed,
being discovered only as a result of excessive postoperative hemorrhage. It should also
be noted that as much as 10% of so called ‖asymptomatic‖ female carriers have factor
VIII activity levels below 30%, exhibiting mild forms of hemophilia.47
Hemarthoses
Hemarthoses are one of the most frequent and serious complications that a type A
hemophilia patient can develop. Bleeding episodes are a result of damage of the
vascular bed of the synovial membrane, which has a high frequency of capillaries, with
a peak density just below the lining layer between 6 and 11 μm deep. 15 Hemophilic
hemarthropathy follows as a consequence of repeated bleeding inside the joint cavity
leading, in time, to pain, deformity and disability.
Patients with hemarthroses present themselves with joints that are swollen and
warm to the touch, with a limited degree of motion. The joints most frequently
involved are hinge joints, such as knee and elbow joints, rather than socket joints such
as hip and shoulder joints.
The key feature to the physiopathologic mechanism of hemophilic arthopathy is
blood induced joint disease (BIJD). Changes that occur in hemophilic arthopathy
involve all three component of the joint: the synovia, the cartilage and the bone.
Intraarticular bleeding may first take its toll on the joint cartilage, as iron-catalyzed
reactive oxygen species induce chondrocyte apoptosis.10 Studies have shown that when
cartilage is introduced to whole blood, the synthesis of proteoglycan is also inhibited.11
Recurrent hemarthroses lead to the formation of synovial iron deposits in the form
of hemosiderin, which increase synovial fibroblast DNA synthesis, which in term leads
to cell proliferation, synovial hypertrophy and chronic inflammation.12
Also, angiogenesis induced by growth factors such as vascular endothelial growth
factor (VEGF), is esential for the development of synovitis, providing an appropriate
vascular bed for subsequent synovial hyperthrophy and progression of BIJD.13
As a result of synovial proliferation and inflammatory cell infiltration, the joint
cavity becomes a hypoxic, hypercapnic and acidic environment, which, in conjunction
with the cascade of cytokines, reactive oxygen species and other inflammatory
mediators starts to adversely affect the cartilage and the underlying bone tissue.14
Hematomas
Hematomas are collections of blood which are found outside the blood vessels and
one of the common signs of most blood clotting disorders. Hemorrhage into connective
tissues or into muscle may ensue following trauma or spontaneously.
In normal individual, hematomas usually follow a benign course, slowly resorbing
without treatment. However, in hemophilia, patients, hematomas present themselves
with an tendency for enlargement and dissection further into deeper anatomical planes.
A series of complications can follow, depending on the site of hematoma
formation. Particularly dangerous are hematomas located at the level of the upper
airways, which although initially presenting as a ―sore throat‖, can lead to potentially
life threatening situations, with airway obstruction. Hematomas into muscle tissue are
more common, affecting mostly the calf, thigh, buttocks and forearm and can lead to
358
muscle contracture, nerve palsies and muscle atrophy as a result of a rise in
intracompartmental pressure.
Hematomas can occur in various locations in the body and are often not visible
during clinical examination. Therefore, in such situations, computer tomography and
magnetic resonance imaging is advised in order to pinpoint the location.
Pseudotumors
Pseudotumors are a rare, but potentially dangerous finding in hemophilia patients,
consisting in blood cysts that occur in soft tissue or bone, as a result of unresolved
hematomas which get surrounded by a thick, fibrous capsule, as a result of
myofybroblast proliferation and collagen synthesis. Pseudotumors are divided into
three types, depending on the level of tissue involvement. Type 1 is a simple cyst
confined within the muscles fascial envelope; type 2 represents a cyst which develops
in soft tissue such as muscle or tendon, but affects the vascular supply of the adjacent
bone and periosteum, resulting in bone damage; type 3 is a cyst which is located
between the bone and the periosteum as a result of subperiostal bleeding, leading to
separation of the two tissues and subsequent damage.16
Pseudotumors are tipically seen in adult hemophiliacs, occurring mostly in long
bones such as the femur or tibia and present themselves with a slow progressive growth
with subsequent underlying bone erosion.
Such pseudotumors present as a painless, firm, expanding mass, which is non-
tender and adherent to deeper tissue, frequently remaining painless and asymptomatic,
until the patient develops a pathological fracture.17
Neurologic complications
Intracranial bleeding is considered the most dangerous hemorrhagic event in
hemophilic patients.18 Central nervous system hemorrhage usually follows trauma and
it can be a cause of death unless treated urgently. Therefore, intracranial hemorrhage
should be suspected in hemophilic patients presenting with unusual headaches.
Another neurologic finding, which is far more frequent is peripheral nerve
compression, as a result of muscle hematomas. Long term compression of sensory and
motor nerves can result in sensory loss, muscle weakness and even atrophy and loss of
reflexes.
Therapy
Hemorrhagic episodes in patients with type A hemophilia can be managed by
replacing factor VIII. Patients can be treated with prophylactic or with intermittent, on
demand factor VIII substitution therapy whenever bleeding episodes occur. However, a
prophylactic approach early in childhood helps reduce the incidence of hemophilia
associated complications, such as hemarthroses and hematomas thus, improving the
quality of life for the patients.19
Summary
Type A hemophilia is a X-linked hereditary disease involving deficient synthesis of
factor VIII, which impairs the body‘s natural clotting capability. This disease is
associated with a series of complications which pose a serious threat to the patient‘s
life and also reduce quality of life to a considerable extent, unless treated accordingly.
Prophylactic approaches to the treatment of hemophilia have proved successful in
assuring that patients lead a relatively normal way of life, with a considerable decrease
regarding the onset and evolution of hemophilia associated complications.
359
References:

1. Tuddenham EGD: Factor VIII, in Molecular Basis of Thrombosis and

Hemostasis, edited by KA High, HR Roberts, p 167. Marcel Dekker, New
York, 1995.
2. Brinkhous KM: A short history of hemophilia, with some comments on the
word "hemophilia," in Handbook of Hemophilia, edited by KM Brinkhous, HC
Hemker, p 3. Elsevier, New York, 1975.
3. Haemophilia. 2010 Jan;16(1):20-32. doi: 10.1111/j.1365-2516.2009.02127.x.
Epub 2009 Oct 21. A study of variations in the reported haemophilia A
prevalence around the world. Stonebraker JS1, Bolton-Maggs PH, Soucie
JM, Walker I, Brooker M
4. Evatt BL. The natural evolution of haemophilia care: developing and
sustaining comprehensive care globally. Haemophilia 2006; 12(Suppl 3): 13–
21.
5. Kumar, Abbas, fausto (2005). Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. Pensylvania: Elsevier. P.655. ISBN 1-889325-04-x
6. Gale Encyclopedia of Medicine
7. Curtis JE, Helgerson SL, Parker ET, Lollar P: Isolation and characterization of
thrombin-activated human factor VIII. J Biol Chem 269:6246, 1994
8. Robert S. Hillman, Keneth A. Ault, Henry M.Rinder, Hematology in clinical
practice, Ed. 4th, p.369
9. Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilic arthropathy.
Haemophilia 2006; 12(Suppl. 3): 117–21
10. Hooiveld MJ, Roosendaal G, van den Berg HM, Bijlsma JW, Lafeber
FP.Haemoglobin-derived iron-dependent hydroxyl radical formation in blood-
induced joint damage: an in vitro study. Rheumatology (Oxford) 2003; 42:
784–90.
11. Nishiya K. Stimulation of human synovial cell DNA synthesis by iron. J
Rheumatol 1994; 21: 1802–7.
12. Kofoed H. Synovitis causes hypoxia and acidity in synovial fluid and
subchondral bone. Injury 1986; 17: 391–4.
13. Williams Hematology, 8th Ed., p.2016
14. Rodriguez-Merchan, E. Carlos. "Musculoskeletal complications of
hemophilia."HSS journal 6.1 (201042.
15. Hanley JP, Ludlam CA: Central and peripheral nervous system bleeding, in
Hemophilia, edited by CD Forbes, L Aledort, R Madhok, p 87. Chapman &
Hall, London, 1997.
16. Iorio A, Marchesini E, Marcucci M, Stobart K, Chan AK. Clotting factor
concentrates given to prevent bleeding and bleeding-related complications in
people with hemophilia A or B. Cochrane Database Syst Rev. Sep 7
2011;9:CD003429. [Medline].

360
 ȘOCUL SEPTIC: ACTUALITĂȚI DESPRE MECANISMELE
INSUFICIENȚEI PLURIVISCERALE
1
Laura Popa, 2Veronica Mocanu
1
Studentă, Disciplina de Fiziopatologie, Universitatea de Medicină și Farmacie
2

"Grigore T. Popa", Iași

Corespondență: Laura Popa, email: [email protected]

Sepsisul și șocul septic sunt rezultatul unui răspuns inflamator sistemic la o

infecție de o intensitate foarte mare. Procesele care la nivel local ajută la combaterea
infecției, cum sunt activarea și migrarea neutrofilelor, monocitelor, eliberarea
mediatorilor inflamației, vasodilatația locală, creșterea permeabilității endoteliale și
activarea cascadei coagulării, se desfășoară la nivel sistemic. Unele din componentele
bacteriilor Gram-pozitive și Gram-negative induc sinteza unei varietăți de mediatori
proinflamatori, printre care citokine precum interleukinele -1 (IL-1), IL-6, IL-8,
factorul de necroză tumorală (TNF). Cascada complementului asigură epurarea
sângelui de componentele bacteriene, însă induce, probabil, leziuni tisulare; are loc
eliberare de bradikinină și de oxid nitric (NO). În consecință, peretele endotelial este
lezat, dilatarea și permeabilitatea vasculară sunt exagerate, ducând la coagulare
intravasculară diseminată în organele afectate de șoc.
Mecanisme patogenice precum hipoxemia, citotoxicitatea directă, apoptoza,
imunosupresia și coagulopatia sunt luate în considerare ca fiind responsabile de întinse
leziuni endoteliale și parenchimatoase ce duc la instalarea insuficienței multiple de
organe.
Sepsisul și socul septic sunt rezultatul unui răspuns inflamator sistemic la o
infecție de o intensitate foare mare. Instalarea șocului septic este precedată de
fenomenele de sindrom de răspuns inflamator sistemic și de sepsis. Acesta din urmă
este definit de coexistența certă sau presupusă a unui sindrom de răspuns inflamator
sistemic cu o infecție microbiologică. Șocul septic este definit ca hipotensiunea indusă
de sepsis ce nu se remite ca urmare a resuscitării volemice.
Apărarea la nivelul porții de intrare se realizează prin mecanisme celulare și
umorale, ca răspuns la recunoașterea agentului patogen, mediatăprin mai multe clase
de receptori, care funcționează ca pattern recognition receptors. Are loc declanșarea
răspunsului imun innăscut, prin sinteza de novo a unor citokine, polipeptide mici ce
induc răspunsuri de natură proteică în majoritatea celulelor. Principalele citokine care
păstrează intensitatea răspunsului inflamator la o scară locală sunt interleukinele (IL),
în special interleukina-1 (IL-1) și factorul de necroză tumorală (TNF). Alte
interleukine implicate sunt IL-6, asociată cu un prognostic nefavorabil în cazul în care
se găsește în concentrație crescută în sânge, și IL-8. Aceasta din urmă reglează
funcțiile neutrofilelor și este implicată în patogeneza disfuncției pulmonare și a altor
insuficiențe de organe. (1,2,3)
De asemenea, citokinele îndeplinesc rolul de chemoatractanți și inițiază
cascada coagulării, cauzând microembolii capilare și ischemie în organele-țintă:
plămâni, rinichi, ficat, tract gastrointestinal, în final sistemul nervos.

361
 Sinteza acestor citokine și a altora (IL-10, IL-12, interferon gamma, factorul
stimulator al coloniilor de granulocite și macrofage GM-CSF) este indusă de anumite
structuri ale peretelui bacterian.
Bacteriile Gram-pozitive prezintă în peretele celular peptidoglican și acid
lipoteichoic. De asemenea, acestea pot secreta superantigene, exotoxine precum
staphylococcal toxic shock syndrome toxin-1 ce se leagă direct la moleculele
complexului major de histocompatibilitate și la receptorii celulelor T.
Monocitele/macrofagele, neutrofilele si limfocitele T prezintă astfel o sensibilitate
crescută pentru alte toxine bacteriene, sintetizează cantități uriașe de citokine și astfel
crește probabilitatea de deces. În peretele bacteriilor Gram-negative se întâlnește
lipopolizaharidul (LPS), din structura căruia prezintă o toxicitate deosebită lipidul A. O
structură comună celor două categorii de bacterii este peptidoglicanul.
Alte mecanisme de apărare care intră în acțiune sunt reprezentate de cascada
complementului care asigură epurarea sângelui de componentele bacteriene, însă
induce, probabil, leziuni tisulare, in plus, are loc eliberare de bradikinină. Aceasta
mediază nocicepția, inflamația și homeostazia cardiovasculară, având efect
cardioprotector prin stimularea sintezei si eliberării de oxid nitric (NO), prostaglandine
și activator tisular al plasminogenului, produși endoteliali cu rol vasodilatator,
antiaterosclerotic și antihipertrofic.
Oxidul nitric sintetizat în exces produce vasodilatația ce stă la baza
hipotensiunii arteriale. NO are un rol important în producerea alterărilor hemodinamice
din șocul septic, o formă de șoc care la debut este hiperdinamic și apoi se transformă
într-o formă hipodinamică. (4)
Șocul hiperdinamic se caracterizează prin debit cardiac crescut și rezistență
vasculară sistemică scăzută, stare generată de interacțiunea dintre toxinele bacteriene
cu sistemul complement și liza leucocitelor. Ulterior permeabilitatea endotelială
exagerată determină pierdere de fluide in spațiul al III-lea, instalându-se șocul
hipodinamic cu debit cardiac scăzut si rezistență vasculară sistemică crescută, o formă
de șoc distributiv.
Disfuncția mitocondrială determină utilizarea inadecvată a oxigenului de către
celule și afectarea tisulară în șocul septic. Funcționarea defectuoasă a mitocondriilor
duce la producerea în exces de peroxinitrați si specii reactive de oxigen, precum și la
depleția de glutation. Astfel scade consumul de oxigen de către celula afectată, ca
răspuns la nivelul scăzut de oxigen disponibil, și se poate considera că aceasta
repezintă un răspuns adaptativ, consumul scăzând în raport cu oferta de oxigen. În
condițiile în care această situație persistă timp îndelungat, apar leziuni tisulare. (5)
În șocul septic se poate produce imunosupresie, ceea ce reprezintă un factor de
prognostic negativ și crește susceptibilitatea la alte infecții concomitente. Pacienții cu
sepsis care au fost infectați înainte cu citomegalovirus prezintă un prognostic mai sever
decât cei care nu au infecția. Imunosupresia indusă de sepsis poate fi cauzată de
imunomodularea determinată de infecția cu citomegalovirus. (6)
Toate aceste modificări fiziopatologice conduc la alterări ale mecanismelor de
coagulare și fibrinoliză. Perturbarea echilibrului dintre aceste mecanisme homeostatice
cauzează coagularea intravasculară diseminată si tromboza microvasculară, ce
determină insuficiență de organe și deces. Mediatorii inflamației induc în mod direct

362
leziuni la nivelul endoteliului vascular, celulele endoteliale eliberează factorul tisular al
coagulării ce inițiază cascada coagulării și accelerează producerea de trombină.
Nivelul plasmatic al produșilor secretați de endoteliu este mai ridicat în cazul
pacienților cu șoc septic față de cei cu șoc determinat de altă cauză.
Citokinele proinflamatorii precum IL-1α, IL-1β și TNF-α acționează prin
intermediul activării factorului tisular. Pe de altă parte, endotoxinele bacteriene cresc
activitatea inhibitorilor fibrinolizei: inhibitorul activatorului plasminogenului (PAI-1)
și thrombin activatable fibrinolysis inhibitor (TAFI). Aceste modificări pot evolua
insidios, subclinic, cu impact asupra mortalității prin șoc septic, manifestându-se chiar
și atunci când parametrii hemodinamici nu sunt modificați; în aceste situații insă există
alterări microvasculare. (7)
Șocul septic se caracterizează prin disfuncție endotelială și șuntarea fluxul
sangvin dinspre organele vitale spre cele non-vitale (de exemplu tegument, țesutul
adipos, mușchii striați), rezultând hipoxie tisulară globală. Severitatea acestui fenomen
este dată și de utilizarea deficitară a oxigenului de către celule cauzată de disfuncția
mitocondrială.
Sepsisul este cea mai frecventă cauză de șoc distributiv, ce uneori poate fi
rezistent la terapia de resuscitare volemică. Există mai multe mecanisme prin care se
produce vasodilatația: activarea canalelor de potasiu ATP-sensibile (KATP channels) din
plasmalema celulei musculare netede vasculare, activarea izoformei inductibile a
nitric-oxid sintazei și depleția de vasopresină. Pe de altă parte, în sângele pacienților
cu șoc distributiv s-au găsit niveluri crescute de catecolamine, iar sistemul renină-
angiotensină era activat; însă prezintă rezistență la stimularea endogenă cu
angiotensină II și endotelină. Aceste descoperiri sugerează că vasodilatația s-ar
produce prin incapacitatea celulei musculare netede vasculare de a se contracta.
Deschiderea canalelor de potasiu, stimulată și de acidoza lactică, determină efluxul
acestui ion și hiperpolarizarea celulei și astfel miorelaxare.
Debitul cardiac, prin componenta sa reprezentată de volumul-bătaie, va crește
ca răspuns la scăderea rezistenței vasculare sistemice, sistemul cardiovascular
încercând astfel să mențină presiunea arterială la un nivel satisfăcător pentru
funcționarea diferitelor organe. Pe de altă parte, contractilitatea miocardică este
deprimată de anumiți factori și substanțe precum perturbări ale fluxului sangvin
coronar, diferite citokine (TNF-α, IL-1β), oxidul nitric, downreglarea receptorilor beta-
adrenergici și hipertensiunea pulmonară.
Cu toate acestea, fenomenul de extracție deficitară a oxigenului din sângele
arterial de către țesuturi limitează consumul de oxigen la nivel global, unele organe
fiind mai afectate decât altele. Această entitate este denumită maldistribution of blood
flow și se poate produce fie între diferite organe fie în cadrul vascularizației aceluiași
organ. În cursul acestui fenomen, unele organe vitale cum ar fi sistemul nervos central
și sistemul cardiovascular sunt mai bine perfuzate față de alte organe non-vitale. (8)
Toate aceste modificări fiziopatologice conduc în sfârșit la alterări funcționale
și insuficiență în mai multe organe, una din manifestările șocului septic fiind
sindromul disfuncției multiple de organe (multiple organ dysfunction syndrome sau
MODS). Mecanismele implicate în inducerea leziunilor endoteliale și parenchimatoase
din MODS sunt considerate a fi: hipoxia hipoxică, citotoxicitatea directă, apoptoza,

363
imunosupresia și coagulopatia.
Hipoxia hipoxică apare atunci când presiunea parțială a oxigenului în sângele
arterial este scăzută, fie de cauză pulmonară (împiedicarea difuziei prin edem pulmonar
sau șuntarea zonei de hematoză), fie de cauză extrapulmonară. Se instalează
hipoxemia, adică oxigenarea scăzută a sângelui arterial, astfel ajungând mai puțin
oxigen la țesuturi. Alterările microvasculare și endoteliale, enzimele litice, speciile
reactive de oxigen, substanțele vasoactive și factorii de creștere endoteliali reprezintă
mecanisme care alterează reglarea metabolică a disponibilității de oxigen și generează
disfuncție de organe.
Endotoxina, TNF-α și oxidul nitric generează anoxie citopatică sau histotoxică,
ce definește imposibilitatea utilizării oxigenului chiar dacă acesta este prezent, prin
decuplarea enzimelor fosforilării oxidative.
Alterarea mecanismelor apoptozei (moartea celulară programată) poate
produce fie întârzierea acesteia în neutrofile și macrofagele activate, fie accelerarea ei
în țesuturile epiteliale, proces mediat de citokine. Astfel, alterarea apoptozei produce
leziuni tisulare în multe organe, cauzând disfuncția acestora. (9)
Imunosupresia poate fi cauzată de interacțiunea între mediatorii proinflamatori
și cei antiinflamatori. Dacă balanța înclină spre citokinele cu rol în imunosupresie (IL-
10, transforming growth factor-β sau TGF-β), șansele de supraviețuire ale pacienților
scad. (10)
Coagulopatia poate evolua insidios, subclinic, și se poate obiectiva rareori
printr-o creștere moderată a timpului de trombină sau a timpului de tromboplastină
parțial activat (aPTT) sau printr-o ușoară scădere a numărului de trombocite. Este
cauzată de deficiențe ale proteinelor implicate în coagulare precum proteina C,
antitrombina III și inhibitori ai factorului tisular. Coagularea intravasculară diseminată
survine rar. (9)
În urma acestor evenimente ce se desfășoară în sepsis au de suferit organe
precum cordul și sistemul vascular, pulmonul, tractul gastrointestinal, ficatul, rinichiul
și sistemul nervos central. Afectarea concomitentă a tuturor acestor organe definește
disfuncția multiplă de organe din șocul septic, ce va evolua ulterior spre insuficiență
multiplă de organe (insuficiență pluriviscerală).
O caracteristică a pacienților cu sepsis este alterarea mecanismelor de
autoreglare a aparatului cardiovascular. Mecanismele patogenice ale vasodilatației
includ sinteza de oxid nitric și alți mediatori vasoactivi în cantitate însemnată, precum
și secreția inadecvată de vasopresină. De asemenea, mediatorii vasoactivi cresc
permeabilitatea endotelială. Disfuncția miocardică se traduce prin scăderea
contractilității, răspunsul inadecvat al ventriculilor la resuscitarea volemică, în unele
cazuri ajungându-se până la dilatarea cavităților cardiace. Agenții inotrop negativi sunt
reprezentați de citokine (TNF-α, IL-1β), lizozimul c și endotelina-1.
Redistribuirea fluxului sangvin determină o aprovizionare deficitară cu oxigen
a organelor; scade numărul capilarelor funcționale prin șunturile arteriovenoase și
crește permeabilitatea vasculară, producându-se un edem bogat in proteine (exsudat).
În final se instalează hipotensiunea arterială; mecanismele cauzale sunt
redistribuirea fluxului sangvin prin scăderea tonusului vascular arterial, întoarcerea
venoasă scăzută prin vasodilatația venelor și scăderea contractilității miocardice prin

364
eliberarea de substanțe cardiodeprimante. (11)
Disfuncția pulmonară manifestată prin sindromul de detresă respiratorie acută
(acute respiratory distress syndrome sau ARDS) face parte integrantă din sindromul de
răspuns inflamator sistemic (SIRS), în care interacționează mediatori celulari și
umorali, citokine si chemokine. Leziunile de la nivelul endoteliului și epiteliului
pulmonar determină creșterea permeabilității și edem alveolar, ce se prezintă sub
formă de exsudat, cu o concentrație în proteine asemănătoare cu cea a plasmei.
Lezarea pneumocitelor de tip II determină scăderea producerii de surfactant;
acesta este de asemenea inactivat de proteinele din exsudatul alveolar. Astfel se produc
microatelectazii difuze, datorate creșterii tensiunii superficiale. Neutrofilele din
microcirculația pulmonară ce rămân sechestrate la acest nivel inițiază și amplifică
leziunile de la nivelul membranei alveolocapilare. Fenomenul central în ARDS este
reprezentat de afectarea unității alveolocapilare, ce se caracterizează prin extravazarea
fluidului intravascular, inflamație si fibroză a parenchimului pulmonar. (12)
Suferința tractului gastrointestinal poate agrava fenomenul de sepsis. În cazul
în care funcționarea barierei gastrointestinale este alterată, aceasta poate fi traversată și
astfel ajung în circulația sistemică bacterii si endotoxine, exacerbând manifestările
sepsisului. Șocul septic determină ileus, ceea ce impiedică nutriția enterală în momente
în care necesarul energetic și cel proteic sunt crescute. (13)
În sepsis, ficatul joacă un rol important în epurarea sângelui de bacterii și de
endotoxine, sintetizează proteine pentru funcțiile metabolice, imunologice și pentru
funcționarea normală a sistemului coagulării. Efecte citotoxice directe asupra ficatului
au lipopolizaharidul, TNF-α, IL-6, IL-18, iar pe capilarele sinusoide au efecte negative
derivații acidului arahidonic și endotelina-1. Insuficiența hepatică determină un
clearance scăzut al endotoxinelor și microorganismelor, întrucât prima linie de apărare
împotriva acestora este compromisă. (14)
Insuficiența renală acută, denumită în literatura actuală medicală injurie renală
acută (acute kidney injury), se întâlnește frecvent în șocul septic, sub formă de necroză
tubulară acută. Aceasta este cauzată de hipotensiunea sistemică, vasoconstricția renală
ce modifică hemodinamica intrarenală, eliberarea de citokine precum TNF și activarea
neutrofilelor de către endotoxine și alte peptide, ce agravează leziunile renale. Alte
mecanisme implicate sunt disfuncția endotelială, infiltrarea parenchimului renal cu
celule inflamatorii, tromboza intraglomerulară și obstrucția tubilor renali cu celule
necrotice și resturi celulare. Insuficiența renală asociază un prognostic vital rezervat și
o mortalitate ridicată. (15)
Afectarea sistemului nervos se caracterizează prin encefalopatie (encefalită
septică) și neuropatie periferică. Este cel mai probabil cauzată de hipoxemie,
hipotensiune arterială, hemoragie și medicația sedativă și analgezică. Alte mecanisme
posibil implicate în patogenia encefalopatiei septice sunt microabcesele cerebrale,
alterarea metabolismului aminoacizilor și neurotransmițătorilor, precum și utilizarea
defectuoasă a oxigenului la nivel neuronal. (16)

365
Bibliografie

1. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med. Jan
21 1999;340(3):207-14.
2. Hotchkiss RS, Karl IE. The pathophysiology and treatment of sepsis. N Engl J Med.
Jan 9 2003;348(2):138-50.
3. Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, Moran GJ, Abraham E, Trzeciak S, et al.
Severe sepsis and septic shock: review of the literature and emergency department
management guidelines. Ann Emerg Med. Jul 2006;48(1):28-54.
4. Kothari N, Bogra J, Kohli M, Malik A, Kothari D, Srivastava S, et al. Role of active
nitrogen molecules in progression of septic shock. Acta Anaesthesiol Scand. Mar
2012;56(3):307-15.
5. Exline MC, Crouser ED. Mitochondrial Mechanisms of Sepsis-Induced Organ
Failure. Front Biosci. 2008 May 1; 13: 5030–5041.
6. Kalil AC, Florescu DF. Prevalence and mortality associated with cytomegalovirus
infection in nonimmunosuppressed patients in the intensive care unit. Crit Care Med.
Aug 2009;37(8):2350-8.
7.Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifestations of disordered microcirculatory
perfusion in severe sepsis. Crit Care. 2005;9 Suppl 4:S20-6.
8. Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med. Aug
23 2001;345(8):588-95.
9. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. Aug 29
2013;369(9):840-51.
10. Hotchkiss RS, Monneret G, Payen D. Immunosuppression in sepsis: a novel
understanding of the disorder and a new therapeutic approach. Lancet Infect Dis. 2013
Mar; 13(3): 260–268.
11. Zanotti-Cavazzoni SL, Hollenberg SM. Cardiac dysfunction in severe sepsis and
septic shock. Curr Opin Crit Care. 2009 Oct;15(5):392-7
12. Katzenstein AL, Myers JL, Mazur MT. Acute interstitial pneumonia. A
clinicopathologic, ultrastructural, and cell kinetic study. Am J Surg Pathol. Apr
1986;10(4):256-67.
13. Cetinbas F, Yelken B, Gulbas Z. Role of glutamine administration on cellular
immunity after total parenteral nutrition enriched with glutamine in patients with
systemic inflammatory response syndrome. J Crit Care. Dec 2010;25(4):661.e1-6.
14. Nesseler N, Launey Y, Aninat C, Morel F, Mallédant Y, Seguin P. Clinical review:
The liver in sepsis. Critical Care 2012, 16:235
15. Zarjou A, Agarwal A. Sepsis and Acute Kidney Injury. JASN June 1, 2011 vol. 22
no. 6 999-1006
16. Bowton DL. CNS effects of sepsis. Crit Care Clin. 1989 Oct;5(4):785-92.

366
STUDIU PRIVIND INTERRELATIILE EPITELIO- MEZENCHIMALE
IN PROCESELE TUMORALE

Cristian Onisor1, Mihaela Hincu2, Malina Coman1, Madalina Matei1, Aurel

Nechita1, Dana Tutunaru1
1
Facultatea de Medicina si Farmacie, Universitatea „Dunarea de Jos‖ din Galati,
Romania,
2 Facultatea de Medicina si Farmacie, Universitatea ‖Ovidius‖Constanta, Romania
Autor corespondent: Coman Malina, email: [email protected]

Noţiunea de parenchim nu are o delimitare unitar admisă. Pe baza datelor

furnizate de microscopia electronică, histochimie, culturi de celule s-a ajuns la
concluzia că parenchimul reprezintă ansambluri celulare epiteliale corelate morfologic
şi funcţional între ele. În timp, noţiunea de parenchim s-a extins şi la organele hemato-
şi limfopoetice, sistemul nervos; structuri cu „celule cel mai înalt specializate‖ din
punct de vedere metabolic. Termenul de stromă include elementele mezenchimatoase
conjunctivo-vasculare.
Epiteliul, deoarece nu posedă factori de autoîntreţinere a arhitectonicei sale
celulare, a direcţiei şi gradului de diferenţiere, primeşte continuu inducţii din
mezenchimul său. Mezenchimul este ajutat, la rândul său, să-şi menţină programul său
cibernetic şi de semnale sosite de la epiteliul suprajacent. Coalescenţa epiteliului cu
mezenchimul (proces care are loc în timpul dezvoltării embrionare) determină
organizarea membranei bazale, care acţionând ca un filtru biologic, permite
influenţarea reciprocă epitelio-mezenchimală. Între parenchim şi stromă se stabileşte
un echilibru cu o stabilitate relativă. Influenţarea dintre parenchim şi stromă se
schimbă în cursul vieţii sub acţiunea factorilor extrinseci şi intrinseci.
Sistemul capilar, ca reprezentant local şi general al mediului intern, serveşte nu
numai aportului nutritiv ci şi ca vector pentru hormoni şi alţi ergoni care întreţin
condiţiile funcţionale locale, diviziunile, diferenţierile, involuţiile etc. Între elementele
parenchimului şi capilare se interpune un filtru citofibrilar care va interveni prin
metabolismul său în interrelaţiile parenchim stromă conjunctivo-vasculară.
Holtfreter a arătat că epitelio- sau mezenchimo-dependenţa sunt faze care se
succed atât în ontogeneză (teoria alternanţei dependenţei) cât şi în cursul vieţii. Această
alternanţă intervine şi în procesele de cancerizare, în extinderea tumorii primitive,
precum şi în formarea metastazelor. Noul conţinut metabolic al epiteliului produs de
procesul patologic induce modificări la nivelul mezenchimului care îi transmite noul
program cibernetic ce să servească noilor relaţii metabolice.
Fibroblaştii mezenchimului reprezintă sursa primară a acţiunii morfogenetice a
diferenţierii epiteliului. Rolul morfogenetic al fibroblaştilor este în funcţie atât de
prezenţa cât şi de cantitatea lor. O serie de autori – Bogdan şi col. T. Mehedinţi şi col.
(1999-2003) [1,2]– au arătat că în stroma glandei mamare masculine hiperplazice,
histiocitul şi mastocitul reacţionează sub influenţa factorului hiperplaziant diferit faţă
de fibrocit şi consideră că în situaţii metabolice deosebite acesta îşi adaptează forme
reacţionale (de tipul histiocitului şi mastocitului) pentru a face faţă noilor condiţii.
Modificarea factorilor inductori mezenchimali schimbă tot metabolismul şi
367
citoarhitectonia epiteliului indus.
În cadrul procesului inflamator interrelaţiile epitelio-mezenchimale se modifică
temporar, modificări determinate de caracterul antigenic al factorilor exogeni sau
endogeni care apar în desfăşurarea procesului şi care angajează mezenchimul în reacţii
imunologice.
Raportul parenchim-stromă se modifică în favoarea stromei, în special prin
modificările vasculare care vor imprima parenchimului noi condiţii energetice şi
metabolice. Mezenchimul odată modificat ia sub dependenţa sa epiteliul care îşi
creează interrelaţii proprii noi.
Unii autori – Van Scott si Koli [3] – au emis ipoteza „actualizării potenţialelor
latente‖, de exemplu în carcinogeneza spinocelulară şi în metaplazii se pot actualiza
potenţiale keratinizante, Montana – arată că în epitelioamele de suprafaţă pe lângă
keratinizare se dezinhibă şi potenţa de producere a mucopolizaharidelor.
În procesele tumorale benigne, constituirea capsulei tumorale reprezintă
rezultatul reacţiei mezenchimului peritumoral. Bogdan şi col. [1] consideră că o
importanţă deosebită o reprezintă cantitatea fibroblaştilor din mezenchim. În unele
procese tumorale epiteliale fenomenul inducţiei epitelio-mezenchimale se propagă în
ambele sensuri, dar cu o dominantă fie epitelială, fie conjunctivă. Difuzarea
inductorilor se face din aproape în aproape ca şi în ontogeneză, ceea ce diferenţiază
este conţinutul şi natura lor.
Întru-cât epitelio şi mezenchimo-dependenţa pot alterna – Holtfreter – atât în
condiţii normale cât şi patologice, se ridică problema de importanţă fundamentală şi
anume că existenţa unui mezenchim cu caracter de „mezenchim propriu‖ în sens
metabolic constituie o problemă cheie pentru unitatea fundamentală morfofuncţională
dintre epiteliu şi mezenchim.
Ca şi în alte organe, şi în glanda mamară există un echilibru dinamic între stromă
şi parenchim. Acest echilibru şi condiţionarea funcţională reciprocă dintre cele două
componente ale glandei mamare constituie principalii factori care permit îndeplinirea
funcţiilor metabolice.
Fibroblaştii mamari, alături de cei uterini şi cei din ovar, sunt hormonosensibili –
Onicescu [4] ca şi fibroblaştii, histiocitele şi mastocitele mamare sunt
hormonosensibile, acestea se modifică în raport cu ciclul ovarian, valorile realizate de
mastocite scad lent începând cu glanda mamară impuberă, ajungând la valori foarte
mici la menopauză – Bălan R. (1971).
Degranularea mastocitelor se accentuează sub acţiunea estrogenilor – Lawson si
Harvey [5] arată rolul mastocitului ca factor local principal în controlul metabolismului
lipidic. De asemenea a precizat existenţa unei interrelaţii strânse între mastocite,
adipocite şi fibrele nervoase adrenergice şi colinergice. Toate aceste date constituie o
dovadă a interrelaţiei dintre factorul nervos şi mastocit în integrarea unor procese
biologice fundamentale, cum este circulaţia locală şi lipoliza. Pentru glanda mamară,
suportul vascular stromal se constituie pe măsura formării răspunsului reactiv al
mezenchimului involuat.
Este cunoscut faptul că cele mai multe tumori mamare depind de factorii care în
mod normal controlează creşterea epiteliului glandular. Rezultatul dereglării
hormonale se adresează glandei mamare. Aceasta va răspunde prin hiperplazia
necontrolată a epiteliului mamar şi instalarea unei „stări de autonomie‖ care în timp va
368
determina o autosecreţie hormonală şi autoîntreţinerea procesului hiperplazic.
Interrelaţiile parenchim-stromă în glanda mamară se comportă ca un mecanism
cibernetic local (feedback), dar care este condiţionat de constelaţia endocrină a femeii
în acea perioadă. Blocarea acestui releu duce la acumularea de hormoni care sumându-
se va induce o perturbare a releelor vecine. Această intricare a glandei mamare (organ
ţintă) cu acţiunile hormonale generale (hipotalamus, hipofiză, tiroidă, pancreas,
suprarenale, ovar) determină structurile glandei mamare să răspundă la impulsurile
hormonale prin modificarea componentelor celulare din parenchim şi stromă.
Glanda mamară în timpul menopauzei se caracterizează histologic prin bogăţia
ţesutului conjunctiv stromal şi sărăcia ţesutului glandular. În stroma proximală şi
distală predomină fibrocitul, valorile mastocitului scad în raport cu cele ale histiocitului
(raportat la glanda mamară adultă). Interrelaţiile dintre elementele stromale şi cele ale
parenchimului se menţin, ceea ce demonstrează că în timpul menopauzei glanda
mamară este mezenchimodependentă. Constelaţia hormonală în menopauză este
diferită de a celorlalte perioade din viaţa femeii, ceea ce determină modificări lente,
moderate şi ireversibile la nivelul glandei mamare.
Îmbătrânirea nu însemnă însă pierderea capacităţii de proliferare celulară, ci
numai o diminuare, o atenuare a acestei capacităţi, deoarece în timpul menopauzei
dinamica celulară în parenchim se menţine, iar epiteliomul glandular mamar la femeia
în menopauză nu diferă histologic de epiteliomul glandular mamar la femeia adultă în
repaos funcţional [1].

Bibliografie

1. Bogdan Fl. – Histologie – curs. Ed. Reprografia Universităţii din Craiova 1989,
226-231.
2. Hîncu M., Coman M., Onişor C. – Histologie, Lucrări Practice, Vol 1, Ţesuturi, Ed.
Fundaţiei Universitare „Dunărea de Jos‖, Galaţi, 2006, 45-55.
3. Koli K.M., Ramsey T.T., Ko Y., Dugger T.C., Brattain M.G., Arteaga C.L. –
Blockade of β-TGF signaling does not abrogate antiestrogen-induced growth inhibition
of human breast carcinoma cells. The Am. Soc. Biochem. & M. Biol.,1997, vol. 272,
pag. 8296-8302.
4. Diculescu I., Onicescu D. – Histologie medicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1987
5. Lawson B.L., Smith V.R. – Eds. Lactation. London E. Arnold, 1974.

369
 THE PATHOPHYSIOLOGY OF GLUTAMIC ACID

Ciprian Adrian Dinu1, Costinela Georgescu1 , Dana Tutunaru1, Aurel Nechita1,

Aurelia Romila1
1
„Dunarea de Jos‖ Galati University, Faculty of Medicine and Pharmacy
[email protected]

Glutamic acid (abbreviated as Glu or E) is a non-essential amino acid, whose

salt is known as glutamate (also known as sodium glutamate, monosodium glutamate,
Natrium Glutaminat, E 621). Glutamic acid is synthesized from a number of amino
acids including ornithine and arginine and is critical for proper cell function.
Human excessive consumption of nutrients having a high glutamate level may
rise the blood level of the substance, as glutamate is adsorbed very quickly in the
alimentary duct (unlike the glutamic acid). Glutamate is part of a class of chemical
substances known as excitotoxins, where a high level of substance in the human blood
stimulates excessively the specific cellular receptors, leading to a higher cellular
permeability to Ca+2.
This mutation can cause damage (cytotoxicity and cell death) at the level of
brain areas that are unprotected by the blood-brain barrier. On the top of the
neurotoxicity hypothesis in case of human consumption of large amounts, glutamate
and aspartate interfere with the visceralgia transmission.
Neurotransmitters and neuromodelers involved in the transmission of pain to
the posterior medullary velum level are freed as a response to the stimulation of the
respective fibers, of the neurons from the inferior velum or of the descending fibers
originating in the supraspinal level.( Corneliu Neamţu, 2001). The main spinal are that
receives, modulates and transmits the information on pain is the marrow.
The above mentioned substances are divided into stimulants (P substance,
CGRP - Calcitonin gene related peptide, glutamate, nitrous oxide, aspartate) or
inhibitors (enkephalins, somatostatin, serotonin, noradrenaline, glycine, GABA) of
pain transmission (Corneliu Neamţu, Andrei Neamţu, 2001).
Glutamate, glycine and aspartate are three excitatory amino acids (EAA)
that interfere within the chronic and acute pain transmission. (Ganong WF, 1997).
Glutamate is the main neurotransmitter; glutamate and the other excitatory
amino acids act upon four types of receptors (glutamate receptors):
NMDA (N-methyl-D-aspartate) – has as specific agonist the aspartate, yet
glutamate has the main action upon it (this being a non-specific natural
agonist). It is an ionotropic receptor located at the postsynaptic neuron level
and it is bound with an ionic channel that allow, under certain conditions, the
Calcium and Sodium ions to get in the cell and the Potassium ions to get out of
the cell (Ostin C. Mungiu, 2002).
AMPA Receptor (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid)
– ionotropic receptor bound to the Na ionic channel
Metabotropic Receptor - (linked with G-protein and inositol-phosphates -
second messengers system).

370
 Kainate receptor – inotropic receptor, linked to the Na ion channel (The
McGraw-Hill, 2004).
At spinal level, there has been observed a double mediation (peptide (P substance)
– amino acid (glutamate) or peptide (P substance) – nitric oxide (NO)) that has as
effect the transmission of the algesic information. (Dan Stefan Antihe, Horatiu
Varlam,2002).
Glutamate and P substance are stored in different bladders. Very short term
stimuli and persistent ones cause the release of glutamate and aspartate while long term
stimuli (minutes) cause the release of P substance.
Under normal conditions, the link of glutamate on the NMDA receptor does
not cause the transmission of the pain sensation due to the fact that the ion channel
linked to the receptor is blocked against physiological concentrations by Mg ions
(Fernando Cervero, 2000).Under normal conditions, mechanical and thermal stimuli
cause the link of the glutamate on the AMPA receptor and the occurrence of short term
excitations.In the inflammation pain, the persistent stimuli or the increasing intensity
ones cause repeated depolarization of the membrane and the link of the glutamate and
of P substance to the NMDA receptor.
As a consequence of this action, the magnesium is discharged from the channel
and a very large amount of Ca+2 gets in the neuron, causing hyperexcitability central
hypalgesia.
Intravenous injections of glutamic acid (as monosodium glutamate) have been
shown to increase exercise tolerance and heart function (protective effects) in people
with stable angina pectoris(Shmerel'son et al) and provide an alternate source of fuel
for the brain. It has been used in the treatment of hypoglycemia.
Glutamate metabolism changes take place in cancer and in many
neurodegenerative pathologies, such as brain ischemia, Parkinson‘s disease,
Huntington‘s disease, amyotrophic lateral sclerosis, Alzheimer‘s disease etc. These
disruptions may be related to changes of glutamate metabolism enzyme activities,
alterations of the main energy formation reactions in mitochondria, and shifts of
oxidation/redox balance in cells (Kanunnikova).
In cancer there is depletion of glutamine, as cancer cells consume glutamine at
large scale that is why there is lack of glutamine in the skeletal muscle (Kulkarni et al.,
2005). Glutamine plays very important roles in tumor cell. Firstly it acts as a nitrogen
donor in the nucleotide and amino acid biosynthesis, secondly glutamine helps in the
uptake of essential amino acid and it maintains the activation of TOR kinase (Wise and
Thompson, 2010). L-Glutamine cannot be synthesized in neoplastic cells due to the
lower reactivity of l-glutamine synthetase. Thus an antagonist of this enzyme can
interfere with the metabolic process of l-glutamine and act as anticancer agents
(Satyajit Dutta 2013). Certain oncoproteins in tumor cells can alter the metabolism of
tumor cells making them have a higher affinity to the amino acid glutamine. Initially
this came as a bit of a surprise considering that glutamine is a non-essential amino acid
that can easily be synthesized in the cell. However, after considering the role that
glutamine plays in metabolism and in affecting cell growth, it became clear that
glutamine was ideally suited to further the goal of cancerous cells. By taking advantage
of the fact that some cancerous cells may be addicted to glutamine, researchers can
perhaps develop therapeutic treatments to eliminate this special class of tumor cells.
371
The challenge, however, is to create a drug that can target the glutamine used in the
cancer cells, but leave the glutamine in normal, non-transformed cells untouched (Wise
and Thompson, 2010).

References:
1. Corneliu Neamţu, 2001 – ―Structurile neuro-anatomice ale transmisiei – modularii
durerii şi funcţiile lor‖/ Bazele neurofiziologice ale durerii, Casa de editură Venus,pp
62-137.
2. Corneliu Neamţu, Andrei Neamţu, 2001 – ―Tipuri de durere‖/ Bazele
neurofiziologice ale durerii, Casa de editură Venus ,pp 33- 59
3. Dan Stefan Antihe, Horatiu Varlam, 2002 – ―Neuroanatomia durerii‖/ Tratat de
algeziologie, Editura Polirom, Iaşi, pp 45-62.
4. Fernando Cervero , 2000– ―Physiology and pathophysiology of visceral pain‖/ the
Medical Research Council, The Royal College of Anaesthetists, the Association of
Anaesthetists and the Novartis Institute for Medical Science.
5. Ganong WF, 1997: ―Review of Medical Physiology‖, 18th ed. Appleton & Lange,.
.6. The McGraw-Hill, 2004 – ―Neurotransmitters at chemical synapses‖/
Neuroanatomy, The McGraw-Hill Companies .
7. The McGraw-Hill, 2004 – ―Table 3–5. Areas of Concentration of Common
Neurotransmitters‖/ Neuroanatomy, The McGraw-Hill Companies .
8. Ostin C. Mungiu, 2002 – ―Repere fiziologice‖/Tratat de algeziologie, Editura
Polirom, Iaşi, , pp 64- 94.
9. Satyajit Dutta, Supratim Ray, K. Nagarajan, 2013- Glutamic acid as anticancer
agent: An overview, Saudi Pharmaceutical Journal,Volume 21, Issue 4, October 2013,
Pages 337–343
10. Wise, David R. and Thompson, Craig B. "Glutamine Addiction: A new Therapeutic
Target in Cancer" Trends Biochem Sci. 2010 Aug; 35(8):427-33. Review.
11. Shmerel'son MB, Boiarinov GA, Pichugin VV, Buchneva EA, Gorokh OV,
Dergunova TV. Pre-ischemic protection of the myocardium with glutamic acid during
heart valve prosthesis under artificial circulation. Anesteziol Reanimatol. 1990 Mar-
Apr;(2):3-7.
12. Nina Pavlovna Kanunnikova- Role of brain glutamic acid metabolism changes
in neurodegenerative pathologies- Journal of Biology and Earth Sciences, Vol. 2
Issue 1, January-June 2012

372
 BIOCHIMIA SENESCENȚEI

Dana Tutunaru1, Aurelia Romilă2, Gabriela Gurău3, Michaela Dobre4,

CaliopsiaFlorea5Aurel Nechita6

Universitatea Dunărea de Jos Galaţi

1,2,3,4,5,6

Facultatea de Medicină şi Farmacie

Autor de corespondență:[email protected]

Senescența este o etapă fiziologicăîn evoluţia fiecărui individ, caracterizată

prin scăderea capacităţii funcţionale a organismului, grevată de un risc crescut de
morbiditate şi mortalitate.
Procesele,nu doar degenerative, manifestate la vârsta senescenței implică
ample modificări organice şi funcţionale şi sunt localizate la nivel celular.
Cercetările minuţioase întreprinse pentru înţelegerea mecanismului
fiziopatologic al senescenței au condus la dezvoltarea a două mari teorii: genetică şi
biochimică, fiecare explicând in mod destul de unilateral şi incomplet complexitatea
mecanismului.
Teoria biochimică este în continuare de mare actualitate, reprezentând o sferă
de larg interes pentru cercetările în domeniul gerontologiei şi proceselor degenerative.
În decursul vieţii, fiecare individ este expus la numeroşi agenţi chimici care
pot determina modificarea ADN-ului, cauzând şi alte defecte biologice. În acest sens,
în cadrul celor mai aprofundate subiecte de cercetare se evidenţiază radicalii liberi şi
crosslink-area proteinelor. Totodată, atenţia specialiştilor se îndreaptă şi asupra altor
substanţe de natură proteică: proteina de stres termic (heat shock protein), hormonii,
factorii de creştere [3,6].
Radicalii liberi
Toxicitatea radicalilor liberi (RL) datorită reactivităţii lor crescute a fost
afirmată încă din 1954 de către Rebecca Gerschman şi 1956 de către Dehman Harman,
care, lucrând independent au ajuns la aceeaşi concluzie, de implicare a radicalilor liberi
(RL) în procesul de îmbătrânire.
RL reprezintă molecule sau atomi cu reactivitate mare, ce conţin în structura
lor un electron liber, fapt care îi determină să reacţioneze rapid cu alte molecule pentru
a forma un produs de reacţie mai stabil. RL mai mici sunt şi cei mai reactivi, instabili şi
nocivi. În procesul de echilibrare al sarcinii electrice, RL formează alţi RL, ceea ce
conduce la extinderea leziunii organice [5]. .
RL sunt de altfel indispensabili unor procese biologice foarte importante
pentru organism: distrugerea bacteriilor de către granulocite şi macrofage, comunicarea
celulară, în care joacă rolul de mesageri ai sistemelor biologice [14]. RL acţionează ca
transmiţători specifici pentru o varietate de procese biologice inclusiv inflamaţia,
fibroza şi posibil neurotransmisia. Sursa radicalilor liberi o reprezintă pe de o parte,
propriul metabolism, iar pe de altă parte o serie de factori externi, dintre care radiaţiile
gama şi ultraviolete constituie cea mai importantă sursă. În funţie de elementul ce
conţine electroni liberi RL pot fi clasificaţi în:
radicali liberi ai oxigenului (RLO);

373
 radicali liberi ai azotului;
compuşi aromatici;
compuşi de tip chinonic si semichinonic;
acizi nucleici;
radicalul thiil [5].
Cel mai frecvent se întâlnesc radicalii liberi ai oxigenului (RLO), datorită
abundenţei acestui element în natură şi în toate organismele. Atacul lor asupra acizilor
nucleici, amino-acizilor terminali ai proteinelor, acizilor graşi nesaturaţi şi altor
macromolecule este definit ca stres oxidativ. Îmbătrânirea celulară este asociată cu
reducerea eficienţei fosforilării oxidativeşi creşterea sintezei de RL, care în continuare
vor determina lezarea membranei interne a mitocondriei, întreţinând un „ciclu vicios‖
prin apariţia unui număr tot mai mare de RLO. Odată cu înaintarea în vârstă scade
eficienţa lizozomilor de a „distruge‖ mitocondriile alterate; scade şi numărul
mitocondriilor, care devin mai mari, dar mai puţin eficiente, producând mai puţină
energie şi mai mulţi radicali liberi superoxid. Un argument în acest sens îl reprezintă
factorul de necroză tumorală sau caşectina (αTNF), care asociat cu sindromul
metabolic duce la creşterea RLO în lanţul respirator.
Alte surse intracelulare de producere a RLO sunt reprezentate de reticulul
endoplasmatic, implicat în detoxifierea xenobioticelor liposolubile, peroxizomii
prezenţi în special în ficat şi rinichi unde participă la procesele de detoxifiere, precum
şi oxidazele de pe membranele plasmatice, mai ales în timpul fagocitozei[2].
Indiferent de sursele şi locul de producere, RLO (mai ales radicalul superoxid)
sunt foarte reactivi, provocând legarea covalentă de alte molecule. Ionii superoxid tind
să fie concentraţi în mitocondrie, deoarece sunt prea reactivi pentru a rezista mult timp
şi a se deplasa în afara acesteia[10]. Similar, radicalii hidroxil acţionează la locul
formării. Moleculele de peroxid de hidrogen sunt însă mult mai stabile şi pot traversa
membranele, inclusiv membrana nucleară, sau se pot deplasa în vecinătatea
membranelor celulare, unde, la contactul cu metalele grele, formează radicalii hidroxil
sau pot denatura proteinele prin oxidarea grupărilor –SH.
Unele studii au avansat ideea că ADN-ul mitocondrial poate suferi o
deteriorare oxidativă mai mare decât ADN-ul nuclear.
S-a presupus astfel, că îmbătrânirea este cauzată de modificarea ADN- ului
mitochondrial şi peroxidarea lipidelor de către radicalii liberi din membrane internă
mitocondrială. Celulele replicate rapid nu permit atacul radicalilorliberi, deoarece
utilizează nivele scăzute de oxigen. Deteriorarea ADN- ului mitochondrial poate bloca
turnover-ul mitocondrial şi replicarea, cu deteriorarea concomitentă a membranei
(procese de peroxidare) [12]. Parţial, se poate considera că mitocondria este o ţintă
majoră de atac a speciilor reactive ale oxigenului în ţesuturile îmbătrânite.
Un alt mecanism de acţiune îl constituie atacul speciilor reactive ale oxigenului
asupra proteinelor, direct sau indirect (datorită peroxidării lipidelor), prin stimularea
sau inhibarea activităţii enzimatice. Modificarea capacităţii de transport a proteinelor
membranare conduce la alterarea nivelului calciului existent intracellular şi afectează
nivelul potasiului din metabolismul celular.
Radicalii hidroxil pot reacţiona cu moleculele din membranele celulare,
formând radicalii alchil ai lipidelor, care se vor autooxida, rezultând radicalii peroxid ai
lipidelor.
374
 În urma oxidării lipidelor rezultă radicali de oxigen, hidroperoxizi şi epoxizi
lipidici. În plus, se formează numeroase aldehide nocive, în special malondialdehida
(MDA) şi 4hidroxinonenal (4-HNE).
MDA este principalul metabolit al acidului arahidonic, iar măsurarea nivelului
MDA a fost folosită pentru a estima peroxidarea membranelor. 4-HNE este mai reactiv
la nivelul componentelor celulare decât MDA; acesta poate reacţiona rapid cu
rezidurile de histidină, cu grupările sulfhidril şi amino ale proteinelor.
Spre deosebire de RL, aldehidele (MDA, 4-HNE şi altele) au o viaţă mai lungă
şi pot trece prin membrane, ducând la alterarea unei game largi de proteine, lipide,
acizi nucleici. Aceste molecule alterate sunt numite în literatura de specialitate produşi
finali de peroxidare lipidică avansată ALE (Advanced Lipid peroxidation End
products). Aldehidele şi produşii de peroxidare duc în cele din urmă la procese de
crosslinkare ale proteinelor asociate cu lipofuscina. Concentraţia de MDA şi 4-HNE în
plasmă creşte semnificativ odată cu vârsta
NO joacă un rol important în funcţionarea sistemului vascular prin vasodilatare
ca răspuns la ischemie dar şi prin vasorelaxare dependentă de endoteliu, inhibiţia
agregării şi adeziunii plachetelor, reducerea aderenţei şi agregării neutrofilelor la
endoteliu vascular, relaxarea musculaturii netede. Pe de altă parte, NO este o moleculă
mică, gazoasă, uşor solubilă în apă şi lipide, care difuzează rapid prin membrane, se
dizolvă în sânge şi se leagă ireversibil de hemoglobină la doze mari, făcând-o foarte
toxică. Dacă NO reacţionează cu superoxidul (∙ O2−), se formează peroxinitritul
(ONOO−), care se poate descompune, rezultând radicalul hidroxil (-OH).
Peroxinitritul, ca şi hidroxilul sunt foarte periculoşi putând reacţiona direct cu proteine
şi alte molecule, cu producerea de aldehide, cetone, peroxizi lipidici, proteine
crosslinkate.
Compuşii aromatici, mai ales cei care prezintă un atom de N în moleculă, îşi
exercită activitatea citolitică după reducerea grupării nitro de către nitro-reductaze,
favorizând formarea unor radicali liberi cu mare afinitate pentru legarea de ADN [2].
Compuşii de tip chinonic şi semichinonic (ex. flavin chinonele) sunt răspândiţi
în natură şi participă la procese de transport electronic (fotosinteză, respiraţie celulară).
Radicalii liberi ai acizilor nucleici rezultă atât în urma acţiunii RLO la distanţă
de producerea lor (de exemplu H2O2 prin trecerea prin membrana nucleară), cât şi în
urma absorbţiei energiei radiante, când apar excitări şi ionizări ce produc radicali liberi
cu viaţă lungă. Toate aceste modificări produse asupra informaţiei genetice sunt foarte
importante, duc la procese ireversibile şi pot reprezenta uneori debutul oncogenezei.
Radicalul thiil, a cărei existenţă a fost pusă mult timp sub semnul intrebării,
datorită dificultăţilor de determinare, este în present parţial acceptat ca determinând
modificări în structura proteinelor şi aminoacizilor iradiaţi in vitro.
Disfuncţionalitatea mitocondriei
Funcţia principală a mitocondriei este „respiraţia aerobă‖, proces prin care se
generează energie sub formă de ATP din nutrienţi, în prezenţa oxigenului.
Componentele principale ale acestui proces sunt: glicoliza, ciclul Krebs, transferul
electronilor.
În cadrul respiraţiei aerobe , prin „scurgerea‖ unui procent mic, de 1-2%
electroni, se formează specii reactive ale oxigenului (SRO), ceea ce va determina
lezarea ADN-ului mitocondrial, deoarece acesta se află în matricea internă, aproape de
375
membrana internă, locul de producereal radicalilor liberi instabili (SRO). Mutaţiile pot
duce la sinteza unor proteine defecte, care vor determina pierderea unei cantităţi mai
mari de electroni, întreţinându-se astfel un „cerc vicios‖ care ar putea juca un rol critic
în procesul îmbătrânirii.
Cercetători din domeniul gerontologiei investighează ipoteza protecţiei
mitocondriei în scopul atenuării procesului de îmbătrânire. Una din metode, numită
„expresia alotopică‖ implică terapia genetică pentru a introduce copii ale genelor
mitocondriale în nucleu, însă la ora actuală există o serie de dificultăţi care necesită
soluţii tehnice pentru a fi depăşite.
Mitocondria are un rol important în apoptoză şi necroză prin intermediul
citocromului C şi al unei substanţe numită cardiolipină, care se află exclusiv pe faţa
interioară a membranei mitocondriale. S-a constatat că odată cu vârsta scade conţinutul
membranei în cardiolopină, concomitent cu scăderea activităţii citocromului C [10].
Pentru a face faţă stresului oxidativ şi RL, organismul uman este echipat cu 3
enzime importante: superoxiddismutaza (SOD), glutationperoxidaza şi catalaza. SOD
este cea mai abundentă enzimă antioxidantă la animale, ficatul având conţinutul cel
mai bogat. Studiile întreprinse au arătat că un factor de predicţie foarte bun al
longevităţii este raportul dintre concentraţia celulară de SOD faţă de activitatea
metabolică.
Altfel spus, longevitatea maximă se corelează cu o concentraţie mai mică de
RL şi cu o capacitate mai mare de reparare a ADN [13,17].
Cu privire la mecanismele enzimatice mitocondriale, coenzimele Q (Q10 la
om) numite şi ubiquinone se găsesc în aproape toate organismele vii (mai puţin la
bacteriile gram pozitive şi fungi). Coenzima Q este un component esenţial al lanţului
respirator mitocondrial şi formează o componentă importantă a capacităţii de apărare
mitocondriale faţă de radicalii superoxid. Odată cu senescenţa are loc un declin al
coenzimei Q în organe, astfel încât, concentraţia coenzimei la nivelul inimii,
plămânilor, splinei la o persoană de 80 de ani va fi redusă la aproximativ jumătate din
cea a unei persoane de 20 de ani. Scăderea concentraţiei coenzimei Q10 şi a funcţiei
mitocondriale este mai mare în organele care au cele mai mari cerinţe energetice per
gram de ţesut, în ordinea: inimă, rinichi, creier, ficat şi muşchi scheletici. Neuronii
având un necesar energetic mai mare, scăderea concentraţiei Q10 odată cu vârsta
explică paţial faptul că afectarea neurologică şi musculară sunt primele manifestări
clinice ale imbătrânirii mitocondriei. La persoanele cu boala Alzheimer, mitocondriile
din ţesuturile neurologice sunt foarte afectate, iar tratamentul conţine un complex de
vitamine B (tiamină, riboflavină şi niacină) ce acţionează ca şi coenzimă în lanţul
respirator [11].
Legăturile intercatenare
În 1942, Johan Bjorksten a pus pentru prima dată în discuţie implicarea
legăturilor intercatenare în procesele de senescenţă.
Astfel, glicarea neenzimatică, respectiv legarea unor molecule de monozaharid
(glucoză sau fructoză) de grupările amino terminale (lizină sau arginină) ale proteinelor
fără participarea vreunei enzime, duce la formarea unor proteine glicate care vor
realiza legături ireversibile cu alte proteine, proces denumit crosslinking. Prin derularea
procesului, cu legarea unor macromolecule de tip elastină, colagen, enzime,
imunoglobuline se formează produşii finali de glicare avansată, cu implicaţii deosebite
376
atât în procesul de îmbătrânire, cât şi în dezvoltarea multor patogenii (ateroscleroză,
hipertensiune, scăderea imunităţii, complicaţiile diabetului zaharat, apariţia tumorilor,
afectare renală, cataractă, boala Alzheimer).
O lungă perioadă de timp s-a crezut că formarea produşilor de glicare avansată
(AGE - Advanced Glycosylation End Products), consecinţă a glicării neenzimatice,
este ireversibilă.
Relativ recent s-au descoperit mai multe substanţe care fie inhibă diferite
etape ale procesului de crosslinking (vitamina B6, carnizina, metforminul, ş.a.), fie rup
legăturile intercatenare anormale.
Cercetările ştiinţifice pe această temă au pus în evidenţă faptul că la nivelul a
numeroase celule din organism, din diferite ţesuturi (plămâni, rinichi, endoteliu
vascular, muşchi netezi, sistem imun), există un receptor pentru AGE (RAGE); în
momentul cuplării dintre substanţă şi receptor se iniţiază procese inflamatorii care duc
la nefropatie, retinopatie, neuropatie [18]. S-au descoperit şi substanţe chimice, cum ar
fi aminoguanidinele, care par să limiteze formarea AGE (pimagedina pentru
tratamentul nefropatiei diabetice) [7]. AGE sunt cel mai bine puşi în evidenţă în cadrul
hiperglicemiei din boala diabetică, unde excesul de glucoză declanşează o serie de
reacţii care duc la o generare excesivă de AGE.
Formarea şi acumularea AGE a fost implicată în dezvoltarea bolilor
degenerative şi în procesul îmbătrânirii. Este dovedit rolul AGE în agravarea cataractei
şi de asemenea, în boala Alzheimer [16].
Toate acestea reprezintă argumente în plus privind implicaţiile AGE în
mecanismele fiziopatologice ale senescenței.
Acumulările intracelulare de substanţe
Descoperită prima dată în 1842 de Hannover ca pigment în celulele nervoase,
denumită ca atare de Borst şi utilizată ca terminologie de pigment al îmbătrânirii de
Hueck în 1912, lipofuscina ca granule a fost izolată şi analizată din punct de vedere
biochimic în 1955 de Heidenreich şi Siebert. În 1960 Essner şi Novikoff au descoperit
că pigmentul galben-brun era depozitat în lizozomi.
În 1978 Hirsch a emis teoria acumulărilor ca mecanism al senescenței,
considerând că acumularea intracelulară a diferitelor substanţe ca lipofuscina şi alte
proteine denaturate , inclusiv enzime, determină în timp afectarea organitelor celulare
şi a celulei însăşi. În procesul de îmbătrânire, lizozomii celulelor postmitotice devin
„balonizaţi‖ , conţinând agregate oxidate, glicate, proteine crosslinkate, toate rezistente
la degradare. Granulele pigmentate ce conţin reziduri ale digestiei lizozomale poartă
denumirea de lipofuscină.
Lipofuscina este considerată un pigment al îmbătrânirii şi se găseşte în muşchi,
ficat, rinichi, inimă, nervi, ganglioni, suprarenală, reprezentând totodată un indicator al
„detoxifierii‖ celulare.
Acumularea reprezintă un risc major în degenerescenţa maculară [19].S-au
descoperit un grup de boli genetice, numite lipofuscinoze neuronale ceroide (NCL) ce
se caracterizează printr-o acumulare excesivă de lipopigmenţi. Substanţa se
acumulează anormal în boala Alzheimer, Parkinson, scleroză laterală amiotrofică,
anumite boli ale lizozomilor, miopatie lipidică, boli obstructive pulmonare, iar
acumularea în colon cauzează boala numită „melanosis coli‖ sau pseudomelanosis coli
[8].
377
 O altă substanţă implicată în procesul îmbătrânirii, în urma acumulării sale în
celulă este sorbitolul, compus toxic celular ce provine din reducerea glucozei sau
fructozei pe calea sorbitol aldozoreductazei sub influenţa aldozoreductazei. Este
implicat în bolile degenerative prin afectarea importantă în special a circulaţiei
microvasculare de la nivelul retinei, rinichilor, nervilor. În acest sens, mai recent se
studiază posibilităţile de blocare a aldozoreductazei.
Acumularea peroxinitriţilor, obţinuţi din reacţia dintre acidul azotic şi
superoxidul generaţi de mitocondrie şi care se pot lega covalent de aminoacizii tirozină
terminali ai proteinelor, blochează fosforilarea şi duc la afectarea ireversibilă a
comunicării celulare [9], cu implicaţii în procesul de îmbătrânire.
Racemizarea, reprezentând trecerea izomerilor din forma fiziologică L în
forma D nefuncţională şi dăunătoare, constituie un alt factor implicat în procesul
îmbătrânirii celulare. Acumularea în urma producerii în exces a grupelor funcţionale
carbonil (aldehide şi cetone) este proporţională cu gradul de oxidare şi creşte
exponenţial cu vârsta [15].
Oamenii de știință dezvoltă noi teorii în încercarea de a înțelege
etiofiziopatologia senescenței, bazate pe alterarea statusului neuroendocrine și pe
tulburarea homeostaziei odată cu înaintarea în vârstă, sperând ca dezlegarea misterului
să poată contribui la prevenirea și încetinirea acestui proces, deocamdată ireversibil.

Bibliografie
1. Donca V., Gerontologie și geriatrie, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj Napoca,
2008, ISBN:978-973-133-449-3.
2. Harold C., Dawidzik J.B., Budzinski E.E. – Free radical-induced double lesions in
DNA. Free radical Biology and Medicine, 2001, 31:856-868.
3. Panno J., Aging – Theories and Potential Therapies, New York, S.U.A., Facts on
File Inc., 2005; ISBN 0-8160-4951-3
4. Thannickal V.J., Fanburg B.F. - Reactive oxygen species in cell signaling. Vol.
279, Issue 6, L1005-L1028, December 2000.
5. Nițu R., Toma N., Corol D. I., Radicaliiliberiînsistemebiologice; efectelelor
citogenetice, Progrese in Biotehnologie, vol.2, EdituraArsDocendi, Bucureşti,
2002; pp.17-25
6. Best B., Mechansim of Aging, [online] cited [2011 Iunie 30]. Available
from:http://www.benbest.com/lifeext/aging.html
7. Bolton W.K., Abdel-Rdman E.,Pimagedine a noveltherapy for diabetic
nephropathy, Expert OpinionInvestigationalDrugs, [serial online] 2002 [cited
2011, Iunie 15]; 11 (4) 565-574. Availablefrom: http://www.ingentaconnect.
com/content/apl/eid/2002
8. Giuliano V., ResearchRoundup on theLipofuscinTheory of Aging, [online] 2009
[cited 2010, Noiembrie 30]. Availablefrom: http://www.anti-agingfirewalls.
com/2009/06/27/research-roundup-on-the-lipofuscin-theory-of-aging/
9. Giulivi C., Ponderoso J.J., Boveris A., Production of Nitric Oxideby
Mitochondria, The Journal of BiologicalChemistry, [serial online] 1998 [cited
2010, Noiembirie 12];273, 11038-11043. Available from: http://www.jbc.
org/content/273/18/11038.full

378
10. Ku H.H., Brunk U., Sohal R. S., Relationship between mitochondrial superoxide
and hydrogen peroxide production and longevity of mammalianspecies, Free
Radical BiologyandMedicine, [serial online] 1993 [cited 2011, Martie 12], 15(6):
621-627. Availablefrom: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8138188
11. Mórocza M., Kálmánb J., Juhászb A., Sinkóa I., McGlynnc A.P., Downesc C.S.,
Jankab Z , Raskóa I., Elevated levels of oxidative DNA damage in lymphocytes
from patients with Alzheimer‘s disease, Neurobiology of Aging, [serial online]
2002 [cited 2010, Noiembrie 15]; 23, (1):47-53.Available from:
http://www.neurobiologyofaging.org/article/S0197
12. Paradies G., Ruggiero F.M., Petrosillo G., Quagliariello E., Age-dependent decline
in thecytochrome c oxidase activity in ratheartmitochondria: role of cardiolipin,
FEBS LETTERS, [serial online] 1997 [cited 2010, Noiembrie 01]; 406 (1-2): 136-
138. Availablefrom: http://www.febsletters.org/article/S0014
13. Perez-Campo R., Lopez –Torres M., Cadenas S, Rojas C., Barja G, The rate of
free radical production as a determinant of the rate of aging: evidencefromthe
comparative approach, Journal of comparative physiology, [serial online] 1998
[cited 2010, [cited 2010, Noiembrie 01]; 168: 149-158. Availablefrom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
14. Proctor P., Electron-Transfer Factors in psychoses and dyskinesia, S.U.A.,
Physiol Chem. & Physics 4 [serial online] 1972 4(4):349-60. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/4680784
15. Sohal R.S., Agarwal S., Dubev A., Orr W.C., Protein oxidative
damageisassociatedwithlifeexpectancy of houseflies, P.N.A.S., [serial online]
1993 [cited 2010, Noiembrie 01],. 90 (15) 7255-7259. Availablefrom:
http://www.pnas.org/content/90/15/7255.abstract
16. Srikanth V., Maczurek A., Phan T., Steele M., Wescott B., Juskin D., Munch G.,
Advancedglycationendproductandtheir receptor RAGE in Alzheimer‘sdisease,
Neurobiology of Aging [serial online] 2011 [cited 2011, Iunie 01], 32(5) 763-777.
Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/ S01974580090014
17. Viña J., Borrás C., Gambini J., Sastre J., Pallardó F.V., Why females live longer
than males? Importance of the upregulation of longevity-associated genes by
oestrogenic compounds, FEBS Letters, [serial online] 2005 [cited 2010,
Noiembrie 15], 579(12): 2541-2545. Available from:
http://www.febsletters.org/collection/minireviews/year/2005
18. Wells-Knecht K.J., Zichfield J.E., Thorpe S.R., Baynes J.W., Mechanism of
autoxidativeglycosylation: identification of glyoxalandarabinone as intermediates
in theautoxidativemodification of proteinsbyglucose, Biochemistry, [serial online]
1995 [cited 2010, Noiembrie 10]; 34 (11) 3702-9. Availablefrom:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7893666
19. Yin D., Chen K., The essential mechanisms of aging: Irreparable damage
accumulation of biochemical side-reactions, Experimental Gerontology, [serial
online] 2005 [cited 2010, Noiembrie 10]; 40, 455-465. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15935593

379
 STRESUL OXIDATIV IN PATOLOGIA PARODONTALA LA
PACIENTII CU APARAT ORTODONTIC FIX

Matei Mădălina1*, Nechita Aurel1, Coman Mălina1, Moisei Mihaela1, Rusu

Magdalena1, Chiscop Iulia1, Earar Kamel2.
1
Facultatea de Medicină și Farmacie – Universitatea „Dunărea de Jos‖ din Galați,
2
Facultatea de Medicină Dentară – Universitatea „Apollonia‖ din Iași, Romania
Autor de corespondență: Matei Mădălina e-mail: [email protected]

Introducere. Deplasarea dentară ortodontică apare ca răspuns la forțele

aplicate pe dinte în vederea corectării malpoziției. Modificările de tip oxidativ
determinate de dezechilibrul între producerea speciilor reactive de oxigen (ROS-
reactive oxygen species) şi activitatea sistemelor antioxidante endogene sunt asociate
cu numeroase stări patologice. Studiile efectuate caută să explice reacțiile biochimice
ce au loc la nivelul țesuturilor de susținere a dintelui în urma aplicării forțelor
ortodontice și conversia acestei în procese biologice ce au ca rezultat deplasarea
dentară [1,2]. În zona de comprimare a parodonțiului în timpul deplasării dentare în
scop ortodontic, are loc un fenomen de resorbție osoasă datorită osteoclastelor.
Specii reactive la oxigen (ROS) acționează ca molecule inițiatoare
intracelulare RANKL în timpul osteoclastogenezei [3]. Tratamentul ortodontic induce
o modificare a matricei extracelulare a parodonțiului ce determină modificări la nivelul
citoscheletului [4]. Citokinele au rol în acest proces prin inducerea proliferării celulare,
diferențierii și stimulării remodelării parodontale. Majoritatea cercetărilor au studiat
lichidul sulcusului gingival. Măsurarea citokinelor proinflamatorii în lichidul de la
nivelul sulcusului gingival (GCF - gingival crevicular fluid) au aratat o creștere
semnificativă a acestora în faza inițială de deplasare dentară, dar și la alte interval de
timp. Cercetările au demonstrat că atât factorul de necroză tisulară (TNF-α) cât și
interleukinele (IL-1β, IL-6, IL-8) au rol semnificativ în faza inițială, de nivelare a
deplasarilor dentare în scop ortodontic [5].
Material și metodă. Au fost analizate articole de specialitate din reviste și monografii
de specialitate recente. S-a utilizat baza de data PubMed, Scopus, strategia de căutare
s-a realizat după cuvintele cheie: specii reactive ale oxigenului, deplasarea dentară
ortodontică, boală parodontală. Căutarea s-a realizat în limba română și engleză.
Rezultate și Discuții. Deplasarea dentară ortodontică este considerată un epifenomen
al expresie genei din ligamentul parodontal și osul alveolar datorat unor modificări la
nivel celular și molecular, ce apar ca urmare a aplicării unei forțe ortodontice [6].
Aceste modificări sunt rezultatul unei cascade de reacții biochimice de eliberare a unor
mediatori ce vor facilita transmiterea semnalelor de la matricea extracelulară la
modularea genetică [7]. Aceste semnale sunt responsabile de modificările apărute în
structura citoscheletului ceea ce va determina schimbări în matricea nucleară, prin
activarea sau suprimarea genei [8,9]. Aceste evenimente inițiază procesul de
remodelare osoasă, având ca finalitate deplasarea dentară în scop ortodontic. La nivelul
lichidului sulcusului gingival se pot detecta mediatorii biochimici eliberați secvențial.
Analiza lichidului sulcusului gingival (GCF - gingival crevicular fluid) constituie o
380
metodă neinvazivă pentru investigarea răspunsului celular care stă la baza deplasării
dentare ortodontice.
Stresul oxidativ produs în cursul deplasării dentare ortodontice poate fi asociat
cu expresia citokinelor proinflamatorii, IL-1β şi TNF-α. Speciile reactive la oxigen
(ROS – reactive oxygen species) includ atât radicalii liberi de oxigen, cât și radicali
non-oxigen cu rol în producerea de radicali de oxigen. Principalele specii reactive la
oxigen sunt: peroxid de hidrogen (H2O2), anioni superoxid (O2∙−) și radicali hidroxil
(OH─). Radicalii hidroxil atacă bazele purinice şi pirimidinice ale ADN-ului precum şi
fragmente de glucide (dezoxiriboză) ce pot fi măsurate prin diverse metode de
cromatografie lichidă de înaltă presiune în gaz sau lichid [10]. Cel mai folosit
biomarker pentru evidentierea deteriorarii ADN-ului este 8-hidroxi-2-deoxi guanozina
(8-OHdG), dar acesta nu trebuie utilizat ca index unic al stresului oxidativ [4].
Deplasarea dentară în scop ortodontic este indusă de un stimul mecanic, forța
ortodontică, ce determină o remodelare tisulară parodontală și alveolară, ca și
precondiție pentru realizarea aceastei remodelări tisulare, finalizată prin deplasarea
dintelui în alveolă, este apariția procesului inflamator. Acest stres mecanic induce în
celulele ligamentelor parodontale apariția unor substanțe biologic active: enzime,
citokine responsabile pentru remodelarea țesutului conjunctiv, activatorul receptorului
de factor nuclear-kappa B ligand (RANKL-receptor activator of nuclear factor-kappa
ligand) și a osteoprotegerinei (OPG) [5,7,11].
Dintre moleculele reglatoare cele mai studiate sunt citokinele. Citokinele sunt proteine
cu greutate moleculară mică (GM<25 kDa) eliberate în mediul autocrin sau paracrin ca
răspuns la semnalele locale. (39). Deși ele au fost studiate pe larg ca mediatori
biochimici în modificările statusului parodontal, există un interes tot mai mare pentru
înțelegerea contribuției acestora ca mediatori în remodelarea osoasă ca urmare a
deplasării dentare în scop ortodontic. Dintre aceste citokine, au fost studiate
interleukinele (IL-1β, IL-6, IL-8), factorul de necroză tisulară (TNF-α) (40). În
lichidul sulcusului gingival mai multe substanţe ca interleukina IL-1β, IL-6, factorul de
necroză tumorală TNF-α, osteocalcina şi fosfataza alcalină au fost semnificativ
crescute în cazul aplicării de forţe ortodontice [5,12]. IL-1β este un citokină cu rol
important în reacțiile biologice ce apar ca răspuns la forţele ortodontice prin activarea
osteoclaștilor determinând resorbția osoasă. TNF-α este o citokină implicată în
resorbtia osoasă fiind eliberată din osteoblaști, monocite și macrofage atât în inflamaţie
acută şi cronică [13], dar şi sub acțiunea forțelor ortodontice [4]. Corelaţia dintre
nivelul de citokine IL-1β, TNF-α şi starea de sănătate parodontală este bine cunoscută,
diverse studii arătând că boala parodontală duce la daune oxidative [15,16].
O serie de studii au raportat valori crescute de IL-1β şi TNF-α la începutul
tratamentului ortodontic [14]. În aceste studii valorile sunt mari în primele 24 de ore ca
apoi să se apropie de valoarea de bază, IL-8 a prezentat o creștere semnificativă la o
lună de la începutul tratamentului ortodontic . Există un număr limitat de studii care au
investigat modificări ale valorilor citokinelor pe o perioadă mai mare de timp în cursul
tratamentului ortodontic, respectiv la 3 luni, 7 luni și la un an [17,18].
SS Atuğ Özcan et al au constat că valorile IL-1β şi TNF-α din saliva nu
prezintă modificări față de alte studii, dar măsurarea la nivelul GCF la 6 luni de la
aplicarea forței ortodontice în vederea deplasării dentare, s-a înregistrat o creştere

381
substanţială a valorilor de IL-1β [18]. Cele două citokine (IL-1β, TNF-α) au un efect
sinergic, IL-1β fiind mai sensibilă la stresul mecanic indus de forța ortodontică decât
TNF-α [19].
Speciile reactive la oxigen (ROS) influențează maturarea sistemului imunitar
ca urmare a stimulării sintezei de substanțe proinflamatorii [20]. Mecanismele de
antioxidare combat efectele nocive ale radicalilor liberi O modificare a echilibrului în
favoarea formării radicalilor liberi va duce la deteriorarea țesuturilor parodontale
asociată cu apariția stresului oxidative. Producția excesivă de ROS perturbă echilibrul
oxidativ / antioxidativ din ţesuturi, şi induce leziuni oxidative prin deteriorarea ADN-
ului, lipidelor şi proteinelor, stimulând producerea citokinelor inflamatorii.
Studiile au aratat că odată aplicată forța ortodontică se produc mai multe
reacții biologice ce vor declanșa o cascadă de evenimente celulare. Sistemul
parodontal se va stabiliza, va avea o nouă homeostazie în funcție de scăderea valorilor
concentrațiilor de citokine proinflamatorii din lichidul sulcusul gingival [14].
Concluzii. Deplasarea dentară ortodontică determină instalarea stresului
oxidativ care va genera o perturbare la nivelul lichidului din sulcusul gingival a
balanței redox, cu modificarea homeostaziei la nivel țesutului parodontal. Acesta
perturbare se traduce la nivelul ADN-ului prin modificări de exprimare a genelor.
Apare e o cascadă de reacții în țesuturile parodontale și in celule osoase alveolare
care vor transforma forța mecanică ortodontică în reacții biochimice (de transmitere a
semnalului) ce vor determina deplasarea dentară ortodontică.
Activare sau suprimarea genelor determină schimbări suplimentare în toate cele 5
mediile: matricea extracelulară, membrana celulară, citoscheletul, matricea de proteine
nucleare, și genomul.
Tratamentul ortodontic în viitor va evolua într-o combinație de mecanică și
intervenții molecular-genetice-celulare.

Bibliografie.
1. Meikle MC. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth
movement: 100 Years after Carl Sandstedt. European Journal of
Orthodontics. 2006;28(3):221–240.
2. Davidovitch Z, Krishnan V. Role of basic biological sciences in clinical
orthodontics: a case series. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopedics. 2009;135(2):222–231.
3. Kanzaki H, Shinohara F, Itohiya-Kasuya K, Ishikawa M, Nakamura Y. Nrf2
Activation Attenuates Both Orthodontic Tooth Movement and Relapse. J Dent
Res. 2015 Mar 20. pii: 0022034515577814.
4. Halliwell B, Whiteman M. Measuring reactive species and oxidative damage in
vivo and in cell culture: How should you do it and what do the results mean? Br J
Pharmacol. 2004;142:231–55.
5. Uematsu, S. , M. Mogi , and T. Deguchi . Interleukin (IL)-1 beta, IL-6, tumor
necrosis factor-alpha, epidermal growth factor, and beta 2-microglobulin levels are
elevated in gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. J
Dent Res. 1996. 75:562–567.
6. Gianni E. Genetics and dynamical modulators in orthodontics (Italian) WFO
Gazzette.2013;18(2):4.
382
7. Davidovitch Z, OF Nicolay, PW Ngan, JL Shanfeld. Neurotransmitters, cytokines,
and the control of alveolar bone remodeling in orthodontics. Dent Clin North
Am. 1988. 32:411–435.
8. Meikle MC. The tissue, cellular, and molecular regulation of orthodontic tooth
movement: 100 years after Carl Sandstedt. Eur J Orthod. 2006;28(3):221–240.
9. Masella RS, Meister M. Current concepts in the biology of orthodontic tooth
movement. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006;129(4):458–468.
10. Dizdaroglu M, Jaruga P, Birincioglu M, Rodriguez H. Free radical damage to
DNA: Mechanisms and measurement. Free Radic Biol Med. 2002;32:1102–15.
11. Nishijima, Y. , M. Yamaguchi , T. Kojima , N. Aihara , R. Nakajima, and K. Kasai
. Levels of RANKL and OPG in gingival crevicular fluid during orthodontic tooth
movement and effect of compression force on releases from periodontal ligament
cells in vitro. Orthod Craniofac Res. 2006. 9:63–70.
12. Perinetti, G, M Paolantonio, M D'Attilio, et al. Alkaline phosphatase activity in
gingival crevicular fluid during human orthodontic tooth movement. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2002. 122:548–556.
13. Andrade I, Jr., Taddei SR, Souza PEA. Inflammation and tooth movement: the role
of cytokines, chemokines, and growth factors. Seminars in
Orthodontics. 2012;18(4):257–270.
14. Ren Y, Hazemeijer H, de Haan B, Qu N, de Vos P. Cytokine profiles in crevicular
fluid during orthodontic tooth movement of short and long durations. J
Periodontol. 2007 Mar;78(3):453-8.
15. Sezer U, Çiçek Y, Çanakçı CF. Increased salivary levels of 8 hydoxdeoxguanosine
may be marker for disease activity for periodontitis. Disease
Markers. 2012;32:165–172.
16. Dahiya P, Kamal R, Gupta R, Bhardwaj R, Chaudhary K, Kaur S. Reactive oxygen
species in periodontitis. Journal of Indian Society of Periodontology. 2013;17:411–
416.
17. Van Gastel J, Teughels W, Quirynen M, et al. Longitudinal changes in gingival
crevicular fluid after placement of fixed orthodontic appliances. American Journal
of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2011;139(6):735–744.
18. Sevil Sema Atuğ Özcan, İsmail Ceylan, Erkan Özcan, Nezahat Kurt, İlhan Metin
Dağsuyu, Cenk Fatih Çanakçi. Evaluation of Oxidative Stress Biomarkers in
Patients with Fixed Orthodontic Appliances. Published online 2014 Apr
10. doi: 10.1155/2014/597892
19. Başaran G, Özer T, Kaya FA, Kaplan A, Hamamci O. Interleukine-1β and tumor
necrosis factor-α levels in the human gingival sulcus during orthodontic
treatment. The Angle Orthodontist. 2006;76(5):830–836.
20. Gostner JM, Becker K, Fuchs D, Sucher R. Redox regulation of the immune
responce. Redox Report. 2013;18:88–94.

383
THE EVALUATION OF VULNERABLE PATIENTS BY ASSESSMENT
OF VULNERABLE CAROTID ATHEROSCLEROTIC PLAQUES

Doina Butcovan¹,³, Cezarina Dragomirescu²,

Raoul-Vasile Lupuşoru³*, Grigore Tinica¹,³, Magda Bădescu³
1
―G.I.M. Georgescu‖ Cardiovascular Disease Institute, Iaşi, Romania
2
―Sf. Maria‖ Pediatric Hospital, Iaşi, Romania
3
―Grigore T. Popa‖ University of Medicine and Pharmacy, Iaşi, Romania
*corresponding author: [email protected]

Cardiovascular disease has been the leading cause of death in developed

countries. Large portions of worldwide population with no prior symptom have an
experience of sudden cardiac event (acute coronary syndromes and/or sudden cardiac
death). There is considerable demand for diagnosis and treatment of the pathologic
conditions that underlie these sudden cardiac events (1).
All types of atherosclerotic plaques, including rupture-prone plaques, with
high likelihood of thrombotic complications and rapid progression for the development
of acute coronary syndromes, myocardial infarction, and sudden cardiac death, should
be considered as vulnerable plaques (2). The term ―vulnerable patient‖ is proposed
now (1) for the identification of subjects with high likelihood of developing cardiac
events in the near future. Indeed, the risk of a vulnerable patient is affected by
vulnerable plaque.
Nowadays, the recognition of the role of the vulnerable plaque has opened new
therapeutic avenues in the field of cardiovascular medicine.
Cardiac pathologists (3) described different types of vulnerable plaque as
underlying cause of acute coronary events (ACS) and sudden cardiac death (SCD),
such as: (a) Rupture-prone plaque or thin fibrous cap atheroma (RPP or TFCA) with
large lipid core and thin fibrous cap infiltrated by macrophage; (b) Ruptured plaque
(RP) with subocclusive thrombus and early organization; (c) Erosion-prone plaque
(EPP) with proteoglycan matrix in a smooth muscle cell-rich plaque; (d) Eroded plaque
(EP) with subocclusive thrombus; (e) Intraplaque hemorrhage (IPH) secondary to
leaking vasa vasorum; (f) Calcified nodule (CN) protruding into the vessel lumen; (g)
Chronically stenotic plaque (SP) with severe calcification, old thrombus, and eccentric
lumen.
According with Falk, Davies, and Virmani (4, 5), the adapted classification of
culprit atherosclerotic (ATS) lesions including vulnerable plaques is the following: (a)
Ruptured plaques and (b) Nonruptured plaques, including Erosion, Calcified nodule,
thin fibrous cap atheroma and others.
The thrombus identifies a culprit plaque that may be ruptured or nonruptured.
Plaque rupture is the most common type of plaque complication, accounting for ≈ 70%
of fatal acute myocardial infarctions and/or sudden coronary deaths. The most common
vulnerable plaque is a nonruptured plaque characterized by thin fibrous cap, extensive
macrophage infiltration, paucity of smooth muscle cells, and large lipid core, without
significant luminal narrowing. This type of plaque has been termed a ―thin-cap
fibroatheroma‖ (6).
In cases involving nonruptured plaques, plaque erosion or nodular calcification
384
usually accompanies the luminal thrombus (7). Sometimes, the thrombus appears to be
superimposed on a de-endothelialized, but otherwise intact, plaque. This type of
superficial plaque injury is called ―plaque erosion‖ (8).
In cases of sudden cardiac death without thrombosis, we hypothesize that
coronary spasm, emboli to the distal intramural vasculature, or myocardial damage
related to previous injury may account for a terminal arrhythmic episode.
The proposed major and minor criteria, by Stary and colleagues (9) for
defining vulnerable plaques, based on autopsy studies (culprit plaques), are the
following:

A. Proposed Major Criteria for detection of a vulnerable plaque:

1. Active Inflammation. Plaques with active inflammation may be identified by
extensive macrophage accumulation.
2. A Thin Cap with a Large Lipid Core. These plaques have a cap thickness of <100
μm and a lipid core accounting for >40% of the plaque‘s total area.
3. Endothelial Denudation with Superficial Platelet Aggregation and Fibrin Deposits.
These plaques are characterized by superficial erosion and platelet aggregation or
fibrin deposition.
4. Fissured/Injured Plaque. Plaques with a fissured cap (most of them involving a
recent rupture) that did not result in occlusive thrombi may be prone to subsequent
thrombosis, involving occlusive thrombi or thromboemboli.
5. Severe Stenosis. On the surface of plaques with severe stenosis, shear stress imposes
a significant risk of thrombosis and sudden occlusion.
B. For techniques that focus on the plaque structural level, minor criteria include the
following features:
1. Superficial Calcified Nodules. These plaques have a calcified nodule within, or very
close to, their cap, and this structure protrudes through and can rupture the cap.
2. Intraplaque Hemorrhage. Extravasation of red blood cells, or iron accumulation in
plaque, may represent plaque instability (10).
3. Endothelial Dysfunction. Impaired endothelial vasodilator function occurs in a
variety of acute and chronic disease states. Patients with cardiovascular risk factors
have endothelial dysfunction. Vulnerable plaques have sites of active inflammation and
oxidative stress and are likely to be associated with impaired endothelial function.
Endothelial dysfunction predicts CHD and stroke (11).
4. Expansive (Positive) Remodeling. Many of the nonstenotic lesions undergo
―expansive‖, ―positive‖, or ―outward‖ remodeling, namely compensatory enlargement
before impinging significantly on the vascular lumen. This phenomenon was
considered as positive remodeling because the luminal area was not affected and
stenosis was the only measure of risk. Several studies have suggested that such
remodeling is a potential surrogate marker of plaque vulnerability (12).
All these criteria are used to define a vulnerable plaque. The presence of one or
a combination of these factors may warrant higher risk of plaque complication. The
relative distribution of ruptured and nonruptured culprit/vulnerable plaques, the exact
prevalence of each type of vulnerable plaque is unknown and can only be determined
in prospective studies.

385
 Material and methods
26 patients, who underwent carotid artery endarterectomy to treat high-grade
internal carotid artery stenosis, participated in the study between January 2013 and
December 2013.
All excised carotid atherosclerotic plaques were obtained from 20 men and 6
women, between the ages of 35 and 80 years, with transient ischemic attack (TIA)
symptoms at diagnostic consultation.
The carotid artery specimens were sectioned at 3 to 4-mm intervals and
processed for histological examination. All sections were stained with hematoxylin and
eosin (HE), as well as with elastic Van Gieson (EVG), Masson (MS), movat
pentachrome (MP) and Perls stains.
Vulnerable atherosclerotic plaques were classified as follows: rupture plaques
and nonrupture plaques including EP, CN and TFCA.
In non vulnerable plaques or stable plaques, FA plaque was described as a
plaque with large lipid-necrotic core containing extracellular lipid, cholesterol crystals,
and necrotic debris covered by a thick fibrous cap, whereas FC plaque was defined as a
plaque with a small or absent lipid-laden necrotic core and a thick fibrous cap
overlying extensive accumulations of calcium in the intima close to the media.
Histological assessment was made with an optical microscope (Olympus
CX41). The measurements were realized with a color image analysis system:
QuickPHOTO MICRO 3.0. Quantitative morphometry was performed by measuring
plaque area, lipid necrotic core area, inflammatory area, calcified area and fibrous cap
thickness.
We made comments reffering to evidention of vulnerability criteria to all
defined ATS plaque types. The results were expressed as mean values and frequencies.

Results and discussion

Table 1. Carotid atherosclerotic plaques

Number %
1. Stable plaques FA 4
FC 2
Total 6 21%
2. Vulnerable plaques
-Ruptured plaques RP 2
-Non-ruptured plaques TFCA 14
EP 2
CN 2
Total 20 79%
Total 26 100%

For the current study, we examined carotid atherosclerotic plaques obtained by

endarectomy for determining the importance of various pathological characteristics
(including fibrous cap thickness, plaque area, lipid core area, macrophage area, and
calcification area) in the ruptured plaques (RP) and nonruptured plaques (such as RPP

386
or TFCA), eroded plaque (EP), and calcified nodule-CN), which were previously
defined by pathologists.
We presented our results in table 1 showing the following identified ATS
plaques: (1) stable plaques (21%), including fibroatheroma (FA) (fig. 1a) and fibro-
calcified plaque (FC) (fig. 1b); (2) vulnerable plaques (79%), either non-ruptured or
ruptured plaques, represented by thin-cap fibroatheroma (fig. 1c), plaque erosion (fig.
2a), plaque rupture (fig. 2b), and calcified nodule (fig. 2c), from patients with cerebral
symptoms.
The importance of ATS plaque vulnerability criteria, such as: fibrous cap
thickness, necrotic core area, inflammatory area and calcified plaque area were
evaluated by using morphometrical analysis (table 4).

Figure 1. a-Fibroatheroma plaque (MS, x10); b-Fibro-calcified plaque (EVG, x10); c-

Thin fibrous cap atheroma (EVG, x10).

Figure 2. Eroded plaque (MS, x10); Ruptured plaque (MP, x10); Calcified nodule

387
 (HE, x10).
Table 2 shows the morphometrical measurements of carotid ATS plaques for
revealing the vulnerability criteria, either major or minor of the ATS lesions.

Table 2. Carotid atherosclerotic plaques measurements

Lipid core area Calcified area
Fibrous cap Inflammatory
from total from total
thickness infiltrate area from
plaque area plaque area
[µM] total plaque area [%]
[%] [%]
351µM 56.99% (32.24-
FA minimum -
(173-654) 87.19)
270µM 46.86% 6.23%
FC -
(170-371) (37-56.72) (8.11-4.36)
21.91µM 25.90% 8.41%
TCFA -
(5-44) (3.04-60.22) (0-25.87)
11.66µM 22.03% 3%
PR -
(6-20) (2.64-32.50) (2,64-32.50)
13.13µM 70.29% 6.69% 17.85%
PE
(10-16) (51.97-87.74) (5-8.35) (14.11-21.46)
20.33µM
CN minimum 136.59
(11-35)

Evaluation/detection of plaque vulnerability by assessment of major and minor

morphological criteria showed the following results:
Major Criteria
1. Active Inflammation. Inflammatory infiltrate was reduced in stable plaque
and calcified nodule and had variable increasing values in: rupture plaque (3%; 2.64-
32.50), erosive plaque (6.69%; 5-8.35), and TCFA plaque (8.41%; 0-25.87).
2. Fibrous cap thickness and lipid core area.
Fibrous cap thickness was greatest in fibroatheromatous plaque (351µM; 173-
654) and calcified plaques (270µM; 170-371) and had decreasing values in TCFA
plaque (21.91µM; 5-44)), calcified nodule (20.33 µM; 11-35), erosive plaque (13.13
µM; 10-16) and plaque rupture (11.66 µM; 6-20).
Lipid core area had variables values ranging between 22.03% (2.64-32.50) in
rupture plaque, 25.90% (3.04-60.22) in TCFA plaque, 46.86% (37-56.72) in calcified
plaque, 56.99% (32.24-87.19) in fibroatheromatous plaque and 70.29% (51.97-87.74)
in erosive plaque.
We found that vulnerable plaques has a thin cap and a large lipid core (e.g.
TCFA plaques had a cap thickness of <100 μm and a large lipid core area accounting
for > 40% of the plaque‘s total area).
3. Endothelial denudation with superficial fibrin deposition. Fibrin deposits
covering a plaque were observed in 2 cases defining eroded plaques.
4. Fissured/Injured Plaque. Plaques with a fissured cap (both of them
involving a recent rupture) and no superimposed thrombosis were seen in 2 cases (13).
5. We couldn‘t calculate severity of stenosis because our surgery specimens

388
were incomplete circumferential pieces of endarterectomy. In case of necroptic
specimen, the intact vessels with stenotic plaques may be a vulnerable plaque
regardless of ischemia which could be assessed on myocardial specimens from the
same individual, as well. Otherwise, the current standard technique for stenosis
assessing is invasive (x-ray angiography) (14). Noninvasive options include multislice
CT, magnetic resonance angiography with or without a contrast agent, and
electron-beam tomography angiography (15).
Minor Criteria
1. Superficial Calcified Nodules. The two calcified nodules had an area about
136.59 µm2 and they are closed from the protruding surface.
2. Intraplaque Hemorrhage. Extravasated red blood cells or iron plaque
accumulation, representing plaque instability, is a morphological hallmark in
intraplaque hemorrhage. In our study group IPH was reduced in amount and was
assessed by Perls reaction.
3. Endothelial Dysfunction is related by active inflammation of the involved
plaques.
4. Expansive (Positive) Remodeling. We couldn‘t appreciate arterial
remodeling because we received an incomplete endarterectomy specimen
We considered that various histomorphologic characteristics would allow us to
develop diagnostic strategies concerning imaging techniques of vulnerable plaques.

Conclusions
Atheromatous plaques may be vulnerable by increases in size of plaque,
increased intra- and extracellular lipid accumulation, intraplaque hemorrhage and
fibrous cap thinning in association with cap inflammation, a key process in fibrous cap
disruption. The presence of one or a combination of these factors may warrant higher
risk of plaque complication. It follows that those diagnostic methods that detect plaque
size, plaque hemorrhage, lipid content and the thinnest fibrous cap are the most useful
for estimating unstable and vulnerable plaques.

References
1. Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From Vulnerable Plaque to Vulnerable Patient.
A Call for New Definitions and Risk Assessment Strategies. Review-Current
Perspective. Part 1. Circulation. 2003; 108: 1664–1672.
2. Virmani R, Kolodgie FD, Burke AP, et al. Lessons from sudden coronary death: a
comprehensive morphological classification scheme for atherosclerotic
lesions. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000; 20: 1262–1275.
3. Virmani R, Burke AP, Farb A, et al. A Comprehensive Morphological
Classification Scheme for Atherosclerotic Lesions. Arteriosclerosis, Thrombosis,
and Vascular Biology. 2000; 20: 1262–1275.
4. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation 1995; 92:
657–671.
5. Davies MJ. A macro and micro view of coronary vascular insult in ischemic heart
disease. Circulation. 1990; 82 (suppl II): II-38–II-46.
6. Kolodgie FD, Burke AP, Farb A, et al. The thin-cap fibroatheroma: a type of
vulnerable plaque: the major precursor lesion to acute coronary syndromes. Curr
389
 Opin Cardiol. 2001; 16: 285–292.
7. Farb A, Burke AP, Tang AL, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a
lipid core: a frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary
death. Circulation. 1996; 93: 1354–1363.
8. Muller J, Tofler G, Stone P. Circadian variation and triggers of onset of acute
cardiovascular disease. Circulation. 1989; 79: 733–743.
9. Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, et al. A definition of advanced types of
atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report
from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis
American Heart Association. Circulation. 1995; 92: 1355–1374.
10. Moulton KS. Plaque angiogenesis and atherosclerosis. Curr Atheroscler Rep.
2001; 3: 225–233.
11. Targonski PV, Bonetti PO, Pumper GM, et al. Coronary endothelial dysfunction is
associated with an increased risk of cerebrovascular events.
Circulation. 2003; 107: 2805–2809.
12. Varnava AM, Mills PG, Davies MJ et al. Relationship between coronary artery
remodeling and plaque vulnerability. Circulation. 2002; 105: 939–943.
13. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, et al. Healed plaque ruptures and sudden
coronary death: evidence that subclinical rupture has a role in plaque progression.
Circulation. 2001; 103: 934–940.
14. Nieman K, Oudkerk M, Rensing BJ, et al. Coronary angiography with multi-slice
computed tomography. Lancet. 2001; 357: 599–603.
15. Duerinckx AJ. Imaging of coronary artery disease - MR. J Thorac Imaging.
2001; 16: 25–34.

DETERMINAREA FACTORILOR DE RISC CLINICI ŞI FISTOLOGICI

IN FIBRILAŢIA ATRIALĂ POSTOPERATORIE DUPĂ CHIRURGIA
CARDIACĂ

Doina Butcovan¹,², Veronica Mocanu¹, Raoul-Vasile Lupuşoru¹*, Cristina

Dascalu¹, Ştefana Zvîncă³, Grigore Tinica¹,²
1
Universitatea de Medicină și Farmacie ―Grigore T. Popa‖, Iaşi
2
Institutul de Boli Cardiovasculare ―G.I.M. Georgescu‖, Iaşi
3
Spitalul de copii ―Sf. Maria‖, Iaşi
*autorul de corespondenţă: [email protected]

În fibrilaţia atrială (FA), considerată actual o problemă majoră de sănătate,

adesea asimptomatică, diagnosticul bolii se stabileşte la un examen de rutină ECG. FA
survine adesea postoperator, în chirurgia cardiacă. În evaluarea diagnosticului de FA,
deşi biopsia miocardică este considerată actual singura metodă capabilă să confirme
substratul morfologic subiacent (standardul de aur în diagnostic), găsirea unor metode
neinvazive de diagnostic este astăzi un obiectiv important.
MATERIAL ŞI METODE
În studiu au fost incluşi 103 pacienţi internati pentru intrvenţii chirurgicale
cardiace în perioada 2010-2011. Pacienţii au fost 77 bărbați şi 26 femei cu vârste

390
cuprinse între 386 şi 80 de ani. Bolnavii au fost monitorizaţi pentru apariţia fibrilaţiei
atriale postoperatorii. Cei 103 pacienţi (37 bolnavi cu fibrilaţie atrială postoperatorie-
FAPO şi 66 cu ritm sinusal postoperator-RSPO) au fost selectaţi pe criterii clinice:
absenţa FA tranzitorii preoperatorii, a hipertiroidismului concomitant, a BPOC, etc.
Eșantioanele de ţesut din urechiușa atrială dreaptă de la grupul de pacienţi cu FAPO au
fost comparate cu cele provenite de la pacienţii care au rămas în RSPO. Datele
studiului epidemiologic au fost colectate din foile de observație. Examenul histologic a
fost efectuat în acord cu protocolul standard existent pentru recoltări şi fixări de
țesuturi. Prin utilizarea unor tehnici de colorare uzuale (HE, EVG) sau speciale (SR) s-
au identificat leziuni celulare şi extracelulare: mioliza, hipertrofia şi fibroza.
Rezultatele au fost exprimate în valori medii procentuale sau frecvenţe.

REZULTATE ŞI DISCUŢII
Distribuția pe grupe de vârstă între cele două loturi arată predominanţa RSPO
la grupa de vârstă 50-59 (51,5%) şi a FAPO la 70-79 ani (37,8%) (fig. 1).

Figura 1. Distribuția pe grupe de vârstă a pacienţilor

Repartiţia pe sexe arată predominanţa genului masculin în ambele loturi, la

pacienţii cu FAPO (78%) şi respectiv pacienţii cu RSPO (72%) (fig. 2).

Figura 2. Repartiţia pe sexe a pacienţilor

391
 Bolile asociate cu FAPO au fost: cardiopatia ischemică-CI (33,3% vs 83,33%
în RSPO), valvulopatiile-VVP (35,135%) vs 78,37% în RSPO), hiperlipemia-
HL(59,5% vs 75,8% în RSPO), diabetul-DZ (29,7% vs 39,4% în RSPO) şi
hipertensiunea pulmonară-HTP (72,9% vs 77,3% în RSPO). Bolile asociate au
predominat la pacienţii cu RSPO (fig. 3).

Figura 3. Bolile cardiace şi non-cardiace asociate

Complicaţiile survenite post-operator au fost predominant cardiace. Dilatarea

atrială stângă-DAS a fost nesemnificativă statistic (DS) la pacienţii cu FAPO (6,83 vs
5,18 în RSPO); fracţia de ejecţie-FE sub 50% a fost mai frecventă în FAPO (24,3% vs
RSPO) (fig. 4).

Figura 4. Consecinţe cardiace postoperatorii

Figura 5. Complicaţii postoperatorii

392
 În FAPO, pacienţii cu ICC grad III au avut frecvenţa cea mai mare (38% vs
28% în RSPO) în timp ce pacienţii cu ICC grad IV au înregistrat o frecvenţă redusă
(7% vs 3% în RSPO). HTP a prezentat o frecvenţă mare la pacienţii cu FAPO (18,90%
vs 1,5% în RSPO) (fig. 5).
Evaluarea parametrilor biologici nu arată diferenţe semnificative între cele 2
loturi. Doar transaminazele au prezentat valori semnificativ statistice (DS) în FAPO
(36,97 % vs 7,89% în RSPO) (fig. 6).

Figura 6. Evaluarea parametrilor biologici

Evaluarea histologică a interesat cele 3 straturi cardiace, endocard, miocard şi

pericard.
Evaluarea endocardului a relevat o fibroză endocardică. Fibroza endocardică a
fost mai frecventă la pacienţii cu FAPO (54,1% vs 49,1% în RSPO) (fig. 7).

Figura 7. Endocard îngroşat prin fibroză

393
 Figura 8 relevă leziunile miocardice găsite la cele 2 grupuri de pacienţi. Se
observă că lipofuscina perinucleară şi apoptoza miocitară au prezentat diferenţe
semnificativ statistic.

Figura 8. Leziuni ale miocardului atrial la pacienţii cu FAPO şi RSPO

De remarcat sunt şi alte leziuni miocardice, care deşi nespecifice, sunt frecvent
întâlnite la pacienţii cu sau fără FAPO, respectiv atrofia şi hipertrofia cardiomiocitară
(CM), miocitoliza şi fibroza interstiţială.
Atrofia şi hipertrofia CM sunt reacţii de adaptare celulară la factori externi,
ischemici, stress oxidativ sau metabolici. Studiul nostru a arătat o creștere clară a
dimensiunii celulare (în celulele miolitice) observată la pacienţii cu FAPO, deşi nu am
înregistrat diferenţe majore între cele 2 loturi de studiu.

Figura 9. Atrofia şi hipertrofia cardiomiocitelor

la pacienţii cu FAPO şi RSPO

Miocitoliza este vacuolizarea citoplasmei. Mioliza a fost evaluată numai în celulele în

care nucleul a fost prezent în planul de secțiune. În RSPO, mioliza a interesat 1/5 din
masa miocitară; în FAPO, proporţia CM miolitice a fost uşor mai mare. În RSPO, se
394
observă o creştere uniformă în dimensiuni a celulelor fără alterarea arhitecturii atriale.
În FAPO, CM au prezentat dimensiuni mai variate, cu alterarea arhitecturii.

Figura 10. Miocitoliza cardiomiocitelor la pacienţii cu FAPO şi RSPO

Fibroza miocardică este rezultatul creşterii interstiţiului miocardic prin ţesut

fibros. Creşterea interstiţiului fibros a fost observată la ambele loturi, în grade
variabile, dar cu o proporţie mai mare în FAPO. În FAPO, se observă septuri
colagenice ce separă CM izolate sau grupuri mari de celule. În RSPO, un anumit grad
de fibroză extracelulară a fost găsit la pacienţii vârstnici.

Figura 11. Fibroza interstiţială la pacienţii cu FAPO şi RSPO

Evaluarea pericardului a relevat o adipozitate pericardică crescută focal şi focare

inflamatorii izolate, leziuni care sunt considerate ca fiind posibile focare aritmice.

395
 Figura 12. Adipozitate pericardică şi infiltrat inflamator pericardic izolat

CONCLUZII
Studiul a relevat o frecvenţă a FAPO de 35,9%, cu o incidenţă mare la sexul
masculin şi grupa de vârstă 70-79 de ani, cu funcţie cardiacă alterată (FE mică în
24,3% de cazuri). Studiul nostru a detectat şi o gamă largă de modificări structurale
atriale, ce includ leziuni importante ale miocardului. Este cert că FA este asociată cu
creşterea semnificativă în dimensiuni a CM miolitice şi pierderea aparatului contractil,
dar şi cu fibroza interstitială progresivă.
Limitele studiului
Nu este clar încă dacă modificările observate în FA pot fi clasificate cert ca
reversibile sau ireversibile. Pentru a rezolva această problemă, sunt necesare studii
experimentale pentru a studia progresia modificărilor, precum și potențialul lor de
reversibilitate.

BIBLIOGRAFIE
1. Finet JE, Rosenbaum DS, Donahue JK. Information learned from animal models
of atrial fibrillation. Cardiol Clin. 2009; 27(1): 45–54.
2. Kourliouros A, Savelieva I, Kiotsekoglou A, et al. Current concepts in the
pathogenesis of atrial fibrillation. American Heart Journal. 2009; 157(2): 243–
252.
3. Qian Y, Meng J, Tang H. Different structural remodelling in atrial fibrillation with
different types of mitral valvular diseases. Europace. 2010; 12: 371–377.
4. Platonov PG, Mitrofanova LB, Orshanskaya V, et al. Structural Abnormalities in
Atrial Walls Are Associated With Presence and Persistency of Atrial Fibrillation
But Not With Age. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: 2225–2232.
5. Casaclang-Verzosa G, Gersh BJ, et al. Structural and Functional Remodeling of
the Left Atrium. Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1–11.
6. Van den Borne SWM, Isobe S, Verjans JW. Molecular Imaging of Interstitial
396
 Alterations in Remodeling Myocardium After Myocardial Infarction. J Am Coll
Cardiol. 2008; 52: 2017–2028.
7. Oakes RS, Badger TJ, Kholmovski EG, Akoum N. Detection and Quantification
of Left Atrial Structural Remodeling Using Delayed Enhancement MRI in
Patients with Atrial Fibrillation. Circulation. 2009; 119(13): 1758–1767.
8. Jabre P, Roger VL, Murad MH, et al. Mortality associated with atrial fibrillation
in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-
analysis. Circulation. 2011; 123(15): 1587-1593.
9. Souders CA, Bowers SL, Baudino TA, et al. Cardiac fibroblasts: the renaissance
cell. Circ Res. 2009; 105(12): 1164–1176.
10. Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update
on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006
guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011; 123(1):
104–123.

INTERVENŢIA FACTORILOR DE RISC ŞI

MECANISMELE IMPLICATE ÎN BOLILE INFLAMATORII
INTESTINALE CRONICE

Norin FORNA1, Andreea ZODERU1,

Manuela CIOCOIU2
1 - Student an IV. Facultatea de Medicină
2 - Disciplina de Fiziopatologie
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr. T. Popa‖ Iaşi
Andreea Zoderu: [email protected]

Toate ipotezele patogenetice asupra bolilor inflamatorii intestinale iau în discuţie

bazele genetice ale acestor afecţiuni şi iniţiatorii antigenici din mediu (1).
Factorii genetici. În studii recente, s-a atestat importanţa componentei genetice
asupra bolilor intestinale cronice inflamatorii. Studii genomice extensive au identificat
peste 160 de gene asociate semnificativ cu bolile inflamatorii intestinale. Pentru boala
Crohn (BC), descoperirile genetice s-au concentrat asupra procesǎrii defective a
bacteriilor intracelular, autofagie şi imunitatea înnǎscutǎ. Pentru rectocolita ulcero-
hemoragicǎ (RCUH) atenţia s-a îndreptat asupra funcţiei de barierǎ. Într-un studiu
publicat recent, care se concentreazǎ pe agregarea familialǎ a bolilor inflamatorii
intestinale, nivelul de concordanţǎ a fost de 50% pentru BC şi 19% în RCUH la
gemenii monozigoţi. Aceasta reprezintǎ o dovadǎ cǎ pentru dezvolarea bolilor
inflamatorii cronice intestinale sunt necesari mai mulţi factori decât cei genetici (2).
Existǎ un model poligenic care intereseazǎ câteva gene predispozante. O serie de
gene implicate în reglarea rǎspunsului imun au fost luate în considerare ca gene de
susceptibilitate pentru bolile inflamatorii intestinale: genele complexului major de
histocompatibilitate HLA clasa a II-a aflate pe cromozomul 6 (BC se asociazǎ cu
haplotipul DR1/DQw5, iar RCUH cu HLA-DR2), genele pentru lanţul greu

397
(cromozomul 14) şi uşor (cromozomul 2) al imunoglobulinelor, genele reglatoare ale
expresiei complementului (cromozomii 6, 19), genele codificând receptorul antigenic
al celulelor T (pe cromozomii 7, 14), genele care codificǎ factorul de necrozǎ tumoralǎ
TNF, raportul dintre antagonistul receptorului IL-1 şi IL-1 (3, 4).
BC este o afecţiune heterogenǎ din punct de vedere clinic, iar aceastǎ
heterogenitate este fundamentatǎ genetic. Rudele de gradul I ale pacienţilor au tendinţa
de a dezvolta aceeaşi formǎ clinicǎ (neinflamatorie, fistulizantǎ sau stenozantǎ), sǎ
prezinte aceeaşi localizare la nivel digestiv şi aceeaşi vârstǎ de debut a afecţiunii (1, 4).
Existǎ doi markeri subclinici care atrag atenţia asupra susceptibilitǎţii pentru
bolile inflamatorii intestinale: creşterea permeabilitǎţii epiteliului intestinal în BC şi
prezenţa ANCA (anticorpilor antineutrofilici citoplasmatici) în RCUH. Aproximativ
70% dintre pacienţii cu RCUH şi o parte considerabilǎ dintre rudele neafectate ale
acestora prezintǎ o incidenţa crescutǎ a ANCA, ceea ce reprezintǎ un marker al
susceptibilitǎtii pentru RCUH (5).
Proteina NOD2 este un senzor intracelular al peptidoglicanului bacterian, iar
autofagia dǎ celulelor posibilitatea sǎ regleze şi sǎ degradeze diferite componente
intracelulare, inclusiv patogenii. Gena autofagiei, ATG16L1 a fost pânǎ în prezent
asociatǎ cu boala Crohn, dar nu cu RCUH. Recent s-a descoperit cǎ gena IL23R este
susceptibilǎ pentru reglarea expresiei citokinice la celulele Th17 (6).
Factorii de mediu: agenţi infecţioşi/dietetici iniţiatori ai inflamaţiei
intestinale. Bolile inflamatorii intestinale se caracterizezǎ din punct de vedere al
patogenezei, prin activarea rǎspunsului imunologic inflamator la nivelul mucoasei
intestinale, rezultatul acţiunii unor antigene specifice. Aceste antigene trebuie cǎutate
în lumenul intestinal. Ele sunt de origine microbianǎ sau antigene din dieta pacientului.
Caracterul cronic al inflamaţiei sugereazǎ o stimulare antigenicǎ persistentǎ (7).
Au fost postulate trei ipoteze etiopatogenice majore privind factorii antigenici
iniţiatori ai rǎspunsului inflamator intestinal. O primǎ ipotezǎ considerǎ cǎ antigenele
iniţiatoare sunt microorganisme patogene specifice, ele nefiind încǎ identificate.
Singurele date relevante sunt legate de Mycobacterium paratuberculosis,
paramixovirusuri (virusul rujeolic) şi Litsteria monocytogenes. Antigene specifice
virusului rujeolic şi L. Monocytogenes au fost identificate în leziunile de vasculitǎ
granulomatoasǎ în macrofagele adiacente ulcerelor mucosale, în lamina propria şi
granuloamele de tip sarcoid din BC (1, 8). Pacienţii cu boli inflamatorii intestinale
prezintǎ de asemenea anticorpi orientaţi împotriva antigenelor bacteriene de tipul
Escherichia coli (9). Vaccinul combinat rujeolǎ-oreion-rubeolǎ descreşte riscul de boli
inflamatorii cronice intestinale la indivizii vaccinaţi înainte de vârsta de 18 ani (10).
O a doua ipotezǎ etiopatogenicǎ postuleazǎ un rǎspuns imunologic anormal,
viguros şi prelungit, îndreptat împotriva unor antigene luminale ubicuitare precum
agenţii microbieni nepatogeni sau antigene dietetice comune. Pacienţii cu boli
inflamatorii intestinale prezintǎ o susceptibilitate geneticǎ de a dezvolta un rǎspuns
imunologic intens la antigene comensale, microbiene sau dietetice din lumenul
intestinal. Creşterea expresiei mediatorilor proinflamatori sau scǎderea celor
imunosupresori şi antiinflamatori determinǎ un rǎspuns inflamator cronic (8). Adiţional
cǎilor clasice Th1/Th2, o cale distinctǎ a fost descoperitǎ, semnalizarea prin IL-17, prin
identificarea a douǎ noi subtipuri de celule CD4+: celulele Th17 producǎtoare de IL-17
şi celulele Th1/Th17 producǎtoare de IL-17 şi IFN-γ. Foarte recent s-a descoperit cǎ
398
IL-9 ar putea fi o citokinǎ efectoare a celulelor Th17 şi chiar produsǎ de o populaţie de
celule T separate numite celule Th9. În bolile inflamatorii intestinale, IL-17, precum şi
sursa acesteia, limfocitul înalt diferenţiat Th17 sunt întâlnite abundent în mucoasa
intestinalǎ inflamatǎ. Limfocitele Th17 au apǎrut ca o strategie de apǎrare a sistemului
imun înalt specializat în protejarea gazdei împotriva bacteriilor patogene, a fungilor şi
altor microorganisme ca sǎ completeze lacuna imunitarǎ neacoperitǎ de spectrul
limfocitar Th1 şi Th2. Celulele Th17 provin din limfocite T CD4+ naive în prezenţa
TGF-β şi IL-6. Diferenţierea celulelor Th17 nu necesitǎ prezenţa IL-17. Amplificarea
şi stabilizarea Th17 este datǎ de IL-21 şi IL-23. Dezvoltarea limfocitelor Th17 este
influenţatǎ semnificativ de flora microbianǎ intestinalǎ şi în acelaşi timp, microflora
este necesarǎ pentru generarea de limfocite T CD4+ producǎtoare de IL-17 în lamina
propria a colonului (11).
IL-17A este produsǎ şi în intestinul sǎnǎtos, dar nivele crescute de IL-17A au
fost depistate în mucoasa inflamatǎ din bolile inflamatorii cronice intestinale, atât
boala Crohn, cât şi colita ulcerativǎ. Pe de altǎ parte, se pare cǎ existǎ o relaţie
complexǎ şi foarte activǎ între celulele Th17 şi celulele epiteliului intestinal care duce
la perpetuarea inflamaţiei intestinale, având în vedere cǎ aceste celule nu exprimǎ doar
IL-17R, ci şi receptori pentru IL-22 şi IL-26.
Dupǎ stimularea de cǎtre citokinele Th17, celulele epiteliului intestinal
elibereazǎ o multitudine de citokine şi chemokine proinflamatorii: CXCL8 pentru
chemotactismul neutrofilelor şi CCL20 pentru a atrage celulele Th17 şi celulele
dendritice, amplificând astfel inflamaţia intestinalǎ (Fig. 1) (12). În rectocolita ulcero-
hemoragicǎ, de bazǎ este procesul de diferenţiere Th2-like, ce rezultǎ în expansiunea
limfocitelor T natural killer producǎtoare de IL-13 (Fig. 2) (13).
Neutrofilele sunt celulele inflamatorii cheie în apǎrarea împotriva agenţilor
patogeni. Recrutarea acestora la locul inflamaţiei este controlat şi direcţionat prin
eliberarea de semnale chemotactice de naturǎ endogenǎ sau antigenicǎ.
Chemoatractanţii clasici endogeni pentru neutrofile sunt chemokinele CXC precum
CXCL8, CXCL1, CXCL2 şi CXCL3. Aceste chemokine induc migrarea şi activarea
prin legarea la receptori specifici cuplaţi cu proteina G de pe suprafaţa neutrofilelor.
Fragmente din matricea extracelularǎ, precum fragmentele de colagen pot avea
propretǎţi chemotactice. Recent, a fost demonstrat cǎ un fragment derivat din colagen
numit prolinǎ-glicinǎ-prolinǎ (PGP) are efecte chemotactice asupra neutrofilelor prin
CXCR2. Tripeptidul PGP este format din colagen prin acţiunea de asociere a
metaloproteinazelor matriceale (MMP) şi prolil oligopeptidazelor (PE). În bolile
inflamatorii intestinale, BC şi RCUH, activitatea luminalǎ a bolii este însoţitǎ de
inflamaţie extinsǎ neutrofilicǎ.
Majoritatea MMP prezintǎ o activitate crescutǎ în intestinul pacienţilor cu boli
inflamatorii cronice intestinale. PE este întâlnit în toate ţesuturile, inclusiv în intestin.
Se considerǎ cǎ în intestinul acestor pacienţi, descompunerea colagenului duce la
producerea de PGP, sporind chemotactismul neutrofilelor cǎtre intestin şi agravând
boala. Nivelele MMP8 sunt crescute în ţesutul intestinal inflamat din bolile
inflamatorii cronice intestinale comparativ cu ţesutul neinflamat.

399
 Fig. 1. Interacţiuni complexe între Th17, Th1, celulele epiteliale intestinale şi
celulele prezentatoare de antigen (celulele dendritice) (12)

Nu existǎ diferenţe în exprimarea MMP8 între bolnavii cu rectocolitǎ ulcero-

hemoragicǎ şi cei cu boalǎ Crohn sau în localizarea intestinalǎ. Colagenul de tip I este
cel mai des întâlnit în intestin. Neutrofilele umane conţin MMP8, MMP9 şi PE şi sunt
capabile sǎ genereze PGP prin activarea colagenului de tip I. Deoarece neutrofilele
circulante ale pacienţilor cu boli inflamatorii intestinale sunt mai activate, se considerǎ
cǎ PMN-urile din sângele periferic al acestor pacienţi elibereazǎ mai multe proteaze şi
sunt capabile sǎ producǎ PGP din colagen (14).

Fig. 2. Dihotomia funcţiei citokinelor în bolile inflamatorii intestinale (13)

400
 Pacienţii cu boli inflamatorii intestinale prezintǎ diferenţe în compoziţia
bacterianǎ a materiilor fecale, cu o diversitate redusǎ a tipurilor microbiene. De
asemenea, profilul bacterian diferǎ între indivizii cu boalǎ Crohn şi cei cu rectocolitǎ
ulcero-hemoragicǎ (15). În boala Crohn existǎ mai puţine specii Bacteroidetes şi
Firmicutes şi o reprezentare crescutǎ a enterobacteriaceelor. În rectocolita ulcero-
hemoragicǎ a fost raportatǎ o reducere a Clostridium spp. şi creşterea reprezentǎrii E.
coli. În bolile inflamatorii intestinale, în special în boala Crohn, existǎ o creştere
marcatǎ a bacteriilor în stratul intern (16). Se considerǎ cǎ E. coli enteroinvaziv (EIEC)
este implicat în patogeneza bolilor inflamatorii intestinale. EIEC prezintǎ pili şi un
flagel care se leagǎ la receptorul CEACAM6 al gazdei. Acest receptor este stimulat de
TNFα/γ şi reglat de însuşi E.coli enteroinvaziv. Bacteria poate pǎtrunde prin bariera
mucoasǎ pânǎ la celulele limfoide. Poate invada macrofagele fǎrǎ a induce moartea
celularǎ, permiţându-le replicarea şi activarea altor celule imune, ducând la eliberarea
TNFα şi formarea de granuloame, care sunt caracteristice bolii Crohn (17).
A treia ipotezǎ considerǎ cǎ în bolile inflamatorii intestinale iniţiatorul antigenic
e reprezentat de antigene proprii aflate la nivelul epiteliului intestinal (ipoteza
autoimunǎ). Datoritǎ asemǎnǎrii dintre antigenele luminale şi unele proteine epiteliale,
sistemul imun va declanşa atacul asupra mucoasei intestinale. Argumentul este
reprezentat de autoantigenul P40, o tropomiozinǎ identificatǎ atât în colon, cât şi la
nivelul ţesuturilor extracolonice afectate în RCUH (1). Autoimunitatea este implicatǎ
în RCUH. În afarǎ de anticorpii pANCA, aceastǎ boalǎ este caracterizatǎ prin Ac
circulanţi IgG1 orientaţi contra unui antigen epitelial din colon, comun pielii, ochilor,
articulaţiilor şi epiteliului biliar.
Alţi factori. Depresia sau anxietatea pot avea o influenţǎ puternicǎ în
exacerbarea bolii legatǎ de stres. Stresul ar putea creşte permeabilitatea intestinalǎ, ca
un rezultat al alterǎrilor sistemului nervos colinergic şi ale funcţiei mastocitelor din
mucoasǎ (18).
Întrucât antiinflamatoarele nesteroidiene pot induce inflamaţia mucoasei gastro-
intestinale, se considerǎ cǎ acestea cauzeazǎ exacerbarea bolilor inflamatorii
intestinale. Antiinflamatoarele nesteroidiene cresc permeabilitatea intestinalǎ prin
inhibarea ciclooxigenazei, care reduce producţia de prostaglandinǎ. Inhibarea
prostaglandinelor este implicatǎ în BII (bolile inflamatorii intestinale) prin efectele
imunoreglatoare, în mod special prin inhibarea TNFα şi inducerea citokinelor
antiinflamatoare precum IL-10.
În concluzie, analiza citokinelor rǎspunzǎtoare pentru medierea inflamaţiei
atrage atenţia asupra importanţei terapiei biologice, aceasta putând fi rǎspunsul la
controlul pe termen lung al bolilor inflamatorii intestinale.
Bibliografie
1. Mircea Grigorescu. Tratat de Gastroenterologie vol 2, Naţional, Bucureşti, 2001.
21-26, 41.
2. Alexis Ponder, Millie D. Long. A clinical review of recent findings in the
epidemiology of inflammatory bowel disease, Clin. Epidem, 2013, 5: 237-247.
3. Gherasim L.. Medicinǎ Internǎ Vol.III – Bolile digestive, hepatice şi pancreatice,
Editura Medicalǎ, Bucureşti, 1999. 504-515.
4. Noomen CG, Hommes DW, Fidder HH. Update on genetics in inflammatory bowel
401
 disease. Best pract Res Clin Gastroenterol. 2009;23(2): 233-243.
5. Teshima, C.W., Dieleman, L.A. and Meddings, J.B. 2012, Abnormal intestinal
permeability in Crohn's disease pathogenesis. Annals of the New York Academy of
Sciences, 1258: 159–165. doi: 10.1111/j.1749-6632.2012.06612.x
6. Clara Abraham, Judy H. Cho. Mechanisms of disease: Inflammatory bowel disease,
N Engl J Med, 2009, 361: 2066-2078.
7. Stenson WF. Inflammatory bowel disease. In: Yamada T., Alpers DH, Laine L,
Owyang C, Powell DW eds. Textbook of Gastroenterology. Philadelphia :
Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 1999: 1775-1839.
8. Stenson WF, Hanauer SB, Cohen RD. Inflammatory bowel disease. In: Yamada T.,
Alpers DH, Kalloo AN, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW eds. Textbook of
Gastroenterology, Fifth Edition. Blackwell Publishing. 2009: 1388-1389.
9. Kallinowski F, Wassmer A, Hoffman MA, et al. Prevalence of enteropathogenic
bacteria in surgically treated chronic inflammatory bowel disease.
Hepatogastroenterology 1998 ; 45 : 1552-1558.
10. Manuela G. Neuman, Radu M. Nanau. Inflammatory bowel disease: role of diet,
microbiota, life style; Translational Research; July 2012; 160(1): 29-44.
11. Antonio Di Sabatino, Paolo Biancheri, Laura Rovedatti et al. New Pathogenic
Paradigms in Inflammatory Bowel Disease, Inflamm Bowel Dis, 2012, 18:368-371.
12. Gheorghe Hundorfean, Markus F. Neurath, Jonas Mudter. Functional Relevance of
of T Helper 17 (Th17) Cells and the IL-17 Cytokine Family in Inflammatory
Bowel Disease, Inflamm Bowel Dis, January 2012, 18(1): 180-186.
13. Warren Strober, Ivan J. Fuss. Proinflammatory Cytokines in the Pathogenesis of
Inflammatory Bowel Diseases; Gastroenterology; 2011; 140: 1756-1767.
14. Pim J. Koelink, Saskia A. Overbeek, Saskia Braber et al. Collagen degradation and
neutrophilic infiltration: a vicious circle in inflammatory bowel disease, Gut, 2014,
63: 578-587.
15. Kori L. Wallace, Li-Bo Zheng, Yoshitake Kanazawa, David Q. Shih.
Immunopathology of inflammatory bowel disease, World J Gastroenterol; 2014
January 7; 20(1): 6-21.
16. Yi-Zhen Zhang, Yong-Yu Li. Inflammatory bowel disease: Pathogenesis, World J
Gastroenterol. 2014 January 7. 20(1): 91-99.
17. Georgina L. Hold, Megan Smith, Charlie Grange et al. Role of the gut microbiota
in inflammatory bowel disease pathogenesis: What have we learnt in the past 10
years?, World J Gastroenterol. 2014 February 7; 20(5): 1192-1210.
18. Robert G. Maunder, Susan Levenstein. The Role of Stress in the Development and
Clinical Course of Inflammatory Bowel Disease: Epidemiological Evidence;
Current Molecular Medicine; June 2008; 8(4): 247-252.

402
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE ÎN
ANOMALIILE CONGENITALE DE CORD

Monica Pânzaru, Cristina Rusu, Lăcrămioara Butnariu, Elena Braha, Roxana

Popescu, Lavinia Caba, Setalia Popa, Eusebiu Vlad Gorduza
Disciplina de Genetică Medicală
Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Grigore T. Popa‖ Iaşi
Autor corespondenţă: Monica Pânzaru,
email: [email protected]

Malformaţiile congenitale de cord (MCC) reprezintă o problemă majoră de

sănătate publică deoarece MCC sunt cea mai frecventă categorie de anomalii
congenitale (AC), şi o cauză majoră de mortalitate infantilă, 1 din 10 decese la copil
fiind asociate unei MCC (1). Supravieţuirea depinde de tipul de MCC. În formele
uşoare şi moderate, 40% din pacienţi pot supravieţui în absenţa terapiei chirurgicale, a
cărui aplicare sporeşte rata de supravieţuire la 80%. În schimb, în cazul MCC severe
supravieţuirea în lipsa abordării chirurgicale este aproape nulă, intervenţia chirurgicală
mărind această rată la 40% (2). Progresele cardiologiei şi chirurgiei cardiovasculare din
ultimele decenii a permis supravieţuirea à la longue, astfel încât în ţările dezvoltate
numărul adulţilor cu MCC este mai mare decât cel al copiilor (3). Aceste schimbări
epidemiologice au generat noi categorii de probleme, precum riscul de recurenţă şi
necesitatea profilaxiei MCC la descendenţi. Elucidarea cauzelor şi a mecanismelor de
producere sunt importante pentru identificarea persoanelor cu risc crescut de a avea
descendenţi bolnavi (4).
Etiopatogenia MCC este însă variată şi complexă. Implicarea factorilor
genetici în etiopatogenia MCC este certă, fiind dovedită şi de studiile pe modele
animale la care au fost induse modificări experimentale ale genelor/ factorilor de
transcripţie. Un alt argument în acest sens este şi recurenţa ridicată a anumitor tipuri de
malformaţii. Factorii genetici includ anomalii cromozomiale (microscopice sau infra-
microscopice [microdeleţii], mutaţii ale genelor implicate în diverse căi de semnalizare
nucleară sau în dezvoltarea cordului (ce determină fie forme izolate de MCC cu
recurenţă familială, fie forme sindromice cu AC multiple) sau variaţii ale numărului de
copii în anumite regiuni cromozomiale. Progresul tehnicilor de diagnostic genetic a
crescut numărul de cazuri de MCC în care a fost identificată o cauză genetică, dar din
păcate unele teste, precum cele genomice rămân încă deziderate în România, datorită
costurilor crescute ale aparaturii şi consumabilelor, respectiv a absenţei personalului
calificat capabil să interpreteze rezultatele acestor investigaţii. În aceste condiţii, este
preferabilă aplicarea de tehnici ţintite care pun în evidenţă un număr redus de
modificări, selecţia clinică a pacienţilor devenind astfel esenţială pentru obţinerea de
rezultate pertinente.
Selecţia clinică a acestor cazuri este îngreunată de varietatea mare a tipurilor
de MCC, unele dintre ele asociindu-se cu factori genetici specifici, a căror identificarea
este esenţială în profilaxie. În plus, în aceeaşi familie putem descoperi anomalii
diferite, dar cu mecanism de producere şi implicaţii fiziopatologice similare, iar
cunoaşterea acestor date este valoroasă în practica medicală pentru diagnostic şi
403
profilaxie. Clasificarea fiziopatologică a MCC poate fi corelată cu mecanismele
genetice şi moleculare, ce sunt legate de procesul complex de formare şi dezvoltare a
cordului.
Ȋn dezvoltarea cordului interacţionează specific, atât spaţial cât şi temporal
celulele precursoare cardiace din cele două câmpuri cardiogenice mezodermale (primar
şi secundar). Câmpul primar (CCP) formează porţiunea ventrală a plăcii cardiogenice
şi ulterior tubul cardiac cu două foiţe: una endocardică internă şi una miocardică
externă, separate de o matrice extracelulară care permite semnalizarea reciprocă.
Câmpul cardiogenic secundar (CCS), marcat de expresia factorul de transcripţie Islet1,
formează porţiunea dorsală şi mediană a plăcii. Tubul cardiac primitiv oferă un schelet
pe care vor migra celulele CCS pentru a forma cavităţile cardiace. Diferenţierea
celulelor CCS se produce tardiv; odată cu incurbarea spre dreapta a tubului cardiac,
celulele CCS vor migra spre porţiunile anterioare şi posterioare ale tubului formând o
mare parte din tractul de ejecţie, viitorul ventricul drept şi atriile. Ventriculul stâng se
formează mai ales pe seama celulelor CCP (5). Celule cardiace derivate din creasta
neurală migrează la nivelul porţiunii caudale a arcurilor faringiene şi a tracturilor de
ejecţie pentru a da naştere septurilor şi marelor vase. În reglarea procesului de migrare
intervin numeroase căi de semnalizare, inclusiv interacţiunea reciprocă dintre CCN şi
CCS, esenţială în formarea tracturilor de ejecţie şi a arcului aortic. A patra categorie de
celule precursoare cardiace derivă din proepicardium, sub acţiunea genelor specifice,
indusă de semnale derivate din mugurele hepatic şi vor da naştere epicardului şi
vaselor coronare (6).
Reglarea procesului complex de specificare a celulelor cardice implică
intervenţia a numeroase semnale, precum proteinele morfogenice osoase (BMP), sonic
hedgehog (Shh), factorul de creştere al fibroblaştilor (Fgf), Wnt şi Notch. Inducerea
acestui proces este semnalată de Wnt şi BMP, după care intervin alţi factori de
transcripţie care interacţionează reciproc şi controlează specificarea precursorilor
cardiaci, expresia genelor care codifică proteine contractile şi morfogeneza structurilor
cardiace. Un rol cheie se pare că îl joacă factorul de transcripţie GATA-4, necesar
pentru expresia genelor peptidelor natriuretice cardiace NPPA și NPPB, care reglează
activitatea genelor ce codifică proteinele contractile cardiace, dar şi alţi factori
importanţi precum Nkx2.5, Mef2 sau Hand. In vitro, expresia GATA 4 o precede pe cea
a Nkx2.5 și este esenţială pentru supravieţuirea cardioblaştilor. GATA 4 acţionează
sinergic cu proteinele SMAD, care sunt semnalele intracelulare ale căii de semnalizare
TGF/BMP, pentru a activa transcripţia Nkx 2.5 (7). Există însă şi factori de transcripţie
care intervin doar în reglarea CCS şi nu a CCP, unul dintre aceştia fiind Tbx 1.
Experimentele pe animale de laborator au dovedit că reducerea semnalului Tbx1
conduce la defecte conotruncate şi anomalii craniofaciale; o dovadă clară în acest sens
fiind şi manifestările clinice generate de microdeleţia 22q11.2 (figura 1) (8).

404
 Figura 1 Interacţiunile moleculare între factorii de transcripţie care reglează
formarea cordului (modificat după Kodo et al, 2011) (8)

Fiecare din cavităţile cardiace diferă prin caracteristici morfologice dar şi prin
tipurile de gene şi factori de transcripţie implicaţi în reglarea dezvoltării. Formarea
atriilor este dependentă de factorul de transcripţie PITX2 şi a receptorului COUP-TFII,
în timp ce cea a ventriculelor se află sub influenţa IRX4 şi NKX2.5. În formarea
ventriculelor un rol important îl au şi factorii de transcripţie elice – buclă – elice:
Hand1 şi Hand2. Proteina Hand 2 se exprimă iniţial la nivelul tubului cardiac şi ulterior
se limitează doar la nivelul ventriculului drept, în timp ce Hand1 se manifestă la
nivelul regiunilor din care derivă trunchiul arterial comun şi ventriculul stâng. Ambii
factori de transcripţie sunt elemente cheie în polaritatea dorso-ventrală. Un rol
important în controlul dezvoltării cardiace revine şi micro-ARN. Unele studii au
demonstrat expresia miR-1-1 și miR-1-2 în progenitorii celulelor musculare cardiace și
scheletice. Inițial miR-1-1 se exprimă în celulele precursoare atriale și, apoi, ubicuitar
în cord, în timp ce miR-1-2 are acţiune specifică la nivelul ventriculelor. Expresia
acestor forme de micro-ARN este controlată de o rețea reglatoare transcripţională
implicată în diferențierea celulelor musculare. Tintele mi-ARN se pare că sunt Hand 2,
HDAC4 (un inhibitor al Mef2) și ligandul delta din cascada de semnalizare Notch (9).
Pe lângă factorii de transcripţie şi miARN menţionaţi intervin şi genele care codifică
enzime responsabile de modificarea histonelor şi remodelarea nucleosomilor, ceea ce
induce efecte epigenetice (10). Compactarea cromatinei prin modificări la nivelul
nucleosomilor permite expresia selectivă a anumitor gene în diverse etape evolutive.
Alte studii au indicat prezenţa de modificări ale numărului de copii (CNV) în anumite
regiuni cromozomiale la pacienţii cu MCC (11).
Pentru fiecare tip de MCC există, frecvent, mai multe modificări ale factorilor
implicaţi în formarea structurilor normale, care pot conduce la efecte similare.
Defectele septale reprezintă cel mai frecvent tip de MCC. Ele sunt reprezentate de
defectele septale ventriculare, cele atriale şi canalul atrio-ventricular. Lipsa de
405
continuitate la nivelul septului interatrial sau/ şi interventricular conduce la apariţia
unui şunt stânga-dreapta a cărui magnitudine depinde de mărimea defectului şi
rezistenţa vasculară pulmonară. Defectul va conduce la supraîncărcarea cordului drept
şi a circulaţiei pulmonare, conducând în timp la hipertensiune pulmonară. Defectele
septale cu şunt stânga-dreapta au fost identificate în numeroase afecţiuni genetice, cea
mai frecventă fiind trisomia 21, pacienţii cu sindrom Down având deseori canal
atrioventricular (12). Defecte septale au fost depistate şi în alte aneuploidii cum ar fi
trisomiile 13 şi 18, în care însă MCC sunt, de regulă complexe, fiind prezente şi alte
anomalii cardiace. De asemenea, deleţiile 4p- (sindrom Wolf-Hirschhorn) şi 5p-
(sindrom ci du chat) sau microdeleţiile 1p36, 15q26, 17q21.3 sau 22q11 (sindrom
velo-cardio-facial) prezintă frecvent diverse forme de defecte septale cu şunt stânga-
dreapta (13). Mutaţiile monogenice au fost decelate în formele sindromice de MCC sau
în forme izolate cu transmitere familială (tabel 1 şi 2).
Defectele cu şunt dreapta-stânga au o complexitate ridicată, cel mai frecvent
fiind întâlnită tetralogia Fallot (TF), ce asociază stenoză infundibulară a arterei
pulmonare, aortă cu origine în ambele ventricule (drept şi stâng), defect septal
ventricular şi hipertrofie ventriculară dreaptă. Deşi TF a fost asociată cu trisomiile 13,
18 sau deleţia 8p, cel mai frecvent această anomalie a fost identificată în microdeleţia
22q11.2 (7,4 – 42% din pacienţi prezentând anomalia) (15, 16).

Tabel 1 Gene asociate cu forme sindromice de MCC

(după Richards et al, 2010) (14)

Sindrom Gene Cromozom

Alagille JAG1 20p12
Cardiofaciocutanat KRAS 12p12.1
BRAF 7q34
MEK1 15q21
MEK2 7q32
Char TFAP2B 6p12
Costello HRAS 11p15.5
Ellis van Creveld EVC 4p16
Holt-Oram TBX5 12q24
Marfan FBN 15q21.1
Noonan PTPN11 12q24
KRAS 12p12.1
SOS1 2p21

Defecte cu şunt dreapta-stânga au fost depistate şi în sindromul Alagille

(mutaţia genei JAG1) sau în forme monogenice de MCC cu transmitere familială ce
implică mutaţii în genele NKX2.5, FOG2, CFC1, sau PROSIT240 (14) .
Un alt tip de modificări sunt cele obstructive care creează un gradient de
presiune ridicat în amonte, conducând la suprasolicitarea unei cavităţi. Cele mai

406
întâlnite sunt stenoza pulmonară şi cea aortică. Stenoza pulmonară este întâlnită în
unele anomalii cromozomiale (trisomie 21, deleţie 10p, microdeleţie 17q21.3) dar cel
mai frecvent este asociată cu mutaţii monogenice sindromice, în gene ce codifică
factori implicaţi în calea de semnalizare RAS/MAPK - entităţi reunite în spectrul
neuro-cardio-facio-cutanat (sindrom Noonan, Costello, cardio-facio-cutanat, Leopard)
(17).

Tabel 2 Gene asociate cu forme de MCC familiale

(după Richards et al, 2010) (14)

Tip MCC Gene Cromozom

Defect septal familial (asociat uneori cu bloc NKX2.5(CSX) 5q34-q35
atrioventricular)
Transpoziţie de vase mari, ventricul drept cu CFC1 2q21
dublă cale de ieşire
Transpoziţie de vase mari PROSIT240 12q24
Tetralogie Fallot ZFPM2/FOG2 8q23
NKX2.5 5q34-q35
JAG1 20p12
Canal atrioventricular CRELD1 3p21
Defecte septale, atriale, ventriculare GATA4 8p23
Heterotaxie ZIC3 Xq26
CFC1 2q21
ACVR2B 3p21.3-p22
LFTYA 1q42.1
Stenoza aortică supravalvulară ELN 7q11
Defecte septale cu cardiomiopatie hipertrofică MYH6 14q12
Defecte septale asociate cu hipertensiune BMPR2 2q33
pulmonară

Stenoza aortică este întâlnită în anumite anomalii cromozomiale (monosomie

X, deleţie 11q, microdeleţie 7q11.2) sau mutaţii monogenice cu transmitere familială
(ELN). Forma supravalvulară a stenozei aortice asociată cu alte anomalii (ale ţesutului
conjunctiv, profil cognitiv specific, etc) este extrem de caracteristică microdeleţiei
7q11.2 (sindrom Williams-Beurren) (14).
Identificarea formelor sindromice de MCC este extrem de importantă deoarece
permite aplicarea unui management adecvat (inclusiv identificarea de modificări şi în
alte aparate sau sisteme) şi acordarea unui sfat genetic corect (în formele cu transmitere
autososmal dominant riscul de transmitere la descendenţi fiind de 50% în cazul
heterozigoţilor An). În acest context, elucidarea factorilor genetici şi a mecanismelor
moleculare specifice fiecărui tip de MCC ar trebuie să constituie un element prioritar în
monitorizarea şi aplicarea de terapii adecvate la pacienţii cu anomalii congenitale.

407
Bibliografie
1. Oster ME, Lee KA, Honein MA et al. Temporal trends in survival among infants
with critical congenital heart defects. Pediatrics. 2013; 131(5): 1502-8.
2. Khairy P, Ionescu-Ittu R, Mackie AS et al. Changing mortality in congenital heart
disease. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(14): 1149-57.
3. Marelli AJ, Mackie AS, Ionescu-Ittu R, Rahme E. Congenital heart disease in the
general population: changing prevalence and age distribution. Circulation. 2007;
115(2): 163-72
4. Pierpoint ME, Basson CT, Benson DW Jr et al. Genetic basis for congenital heart
defects: current knowledge: a scientific statement from the American Heart
Association Congenital Cardiac Defects Committee, council on cardiovascular
disease in the Young: endorsed by the American Academy of Pediatrics.
Circulation 2007; 115(23): 3015-3038
5. Nemer M. Genetic insights into normal and abnormal heart development.
Cardiovasc Pathol. 2008; 17: 48–54.
6. Bruneau BG. The developmental genetics of congenital heart disease. Nature.
2008;451(7181):943–8
7. Abdelwahid E, Rice D, Pelliniemi LJ, Jokinen E. Overlapping and differential
localization of Bmp-2, Bmp-4, Msx-2 and apoptosis in the endocardial cushion and
adjacent tissues of the developing mouse heart. Cell Tissue Res. 2001;305:67–78
8. Kodo K, Yamagishi H. A decade of advances in the molecular embryology and
genetics underlying congenital heart defects. Circ J. 2011;75:2296–304
9. Black BL. Transcriptional pathways in second heart field development. Semin Cell
Dev Biol. 2007;18:67–76
10. Chang CP, Bruneau BG. Epigenetics and cardiovascular development. Annu Rev
Physiol. 2012; 74: 41-68
11. Thienpont B, Mertens L, de Ravel T, et al. Submicroscopic chromosomal
imbalances detected by array-CGH are a frequent cause of congenital heart defects
in selected patients. Eur Heart J. 2007; 28(22):2778–84
12. Unolt M, Putotto C, Marino D. Atrioventricular septal defect prognosis for patients
with Down syndrome Pediatr Cardiol . 2012; 33 (8): 1476
13. Barriot R, Breckpot J, Thienpont B et al . Collaboratively charting the gene-to-
phenotype network of human congenital heart defects. Genome Med. 2010 Mar
1;2(3):16
14. Richards A, Garg V. Genetics of congenital heart disease. Curr Cardiol Rev. 2010;
6(2): 91-97
15. Amati F, Mari A, Digilio MC et al 22q11 deletions in isolated and syndromic
patients with tetralogy of Fallot. Hum Genet. 1995; 95(5): 479-82
16. Rauch R, Hofbeck M, Zweier C et al..Comprehensive genotype-phenotype
analysis in 230 patients with tetralogy of Fallot J. Med. Genet.. 2010;47:321-331
17. Zenker M, Lehmann K, Schulz AL et al Expansion of the genotypic and
phenotypic spectrum in patients with KRAS germline mutations. J Med Genet.
2007; 44: 131–5

408
 FRAGILITATEA ASPECTE FIZIOPATOLOGICE

B. M. Diaconescu1, V.M.Diaconescu2, Magda Bădescu1

1
Disciplina Fiziopatologie, Universitatea de Medicină şi Farmacie ―Gr.T.Popa‖ Iaşi
2
Departamentul ATI, Institutul de Boli Cardiovasculare ―Prof.Dr. George I.M.
Georgescu‖ Iaşi

Summary
The presence of frailty within patients undergoing surgical interventions is associated
with poorer outcomes with regard to mortality and return to independence. Frailty, a
state of decreased homeostatic reserve, is characterized by dysregulation across
multiple physiologic and molecular pathways.
FS is characterized by chronic inflammation and high levels of proinflammatory
cytokines, which are higher than those seen in normal, non-Frail age matched
individuals. The evolving concept of FS embraces the idea that the molecular, cellular,
physiological and functional changes are distinct from the usual age-related changes
and declines in organ systems, and distinct from disability and co-morbidity.
Further in-depth studies are required to identify factors that can be optimized to reduce
the risks patients faced to disease.

Introducere
Inflamaţia este răspunsul sistemic santinelă ca reacţie la stres jucând un rol
central în procesul normal al îmbătrânirii la persoanele normale sănătoase.(1)
Inflamaţia modulează răspunsul celular la stres iar răspunsul celular poate regla
componentele răspunsului inflamator. Fragilitatea este la bază un sindrom geriatric
care descrie dizabilitate, căderi, creşterea morbidităţii, internări repetate,
polipragmazie, costuri de tratament mari, mortalitate crescută. Este caracterizată de
pierderea treptată a independenţei, vulnerabilitate, reducerea calităţii vieţii şi a stării de
bine psihologice, obligând implicarea crescută a familiei sau a altor structuri sociale. În
timp s-a evidenţiat faptul că nu este doar o îmbătrânire accelerată ci implicarea
procesului inflamator ca mecanism al reducerii rezervelor funcţionale. De altfel, rolul
inflamaţiei nu apare doar în boli acute, alergii, ci şi în boli cronice asociate vârstei, boli
neurodegenerative, cancer. Inflamaţia este şi la baza sindromului de Fragilitate, fiind
studiate căile care induc acest sindrom care nu este încă bine cunoscut.
Răspunsurile celulare de tip apoptoză, îmbătrânire şi reparare ca şi răspunsul
sistemic de activare imunitară/inflamaţie, au roluri evolutive contribuind la fenotipul
îmbătrânirii. Efectele mecanismelor homeostatice se modifică prin aceste răspunsuri,
contribuind la eşecul homeodinamicei observate în fragilitate. Dereglarea apoptozei
poate interveni în evoluţia fragilităţii – sarcopenie şi slăbiciune. Similar, fenotipul cu
producerea de cytokine proinflamatorii poate contribui la dereglarea statusului
inflamator observat în fragilitate. Se poate specula că deficitul de reparare în ţesuturi
specifice (muşchi, nerv, os..) contribuie la fragilitate. Faţetele îmbătrânirii, apoptozei,
şi ale răspunsului reparator, trebuiesc studiate cu mare atenţie în cazul fragilităţii.
―Imunoîmbătrânirea‖ este reducerea funcţiei adaptative a sistemului imunitar
care apare odată cu îmbătrânirea. Procesul creşte cu involuţia timusului, modificarea
409
celulelor T şi cu scăderea producerii de anticorpi. Pe măsură ce imunitatea adptativă
scade, sistemul imun înnăscut prezintă o activare redusă dar cronică. Aceasta,
împreună cu stresul oxidativ induce un nivel cronic de fenotip proinflamator. Un status
proinflamator stă la baza multor aspecte patologice incluzând cancerul, bolile
cardiovasculare, diabetul zaharat, osteoporoza, artrita reumatoidă, tulburările cognitive
ca Alzhaimer.(2,3,4) Se consideră că cytokinele modificate, în microclimatul tisular
local perturbă capacitatea funcţională celulară ajutând progresia bolii. Aceasta a fost
denumită ―Inflammaiging‖ ―inflamatoîmbătrânirea‖ dacă se poate traduce astfel.
Inflamatoîmbătrânirea este termenul utilizat pentru descrierea statusului proinflamator
asociat îmbătrânirii care este numit şi ―inflamaţie moleculară‖(5)
Fragilitatea implică şi modificări la nivelul sistemului endocrin – scăderea
factorului de creştere - 1 asemănător insulinei(IGF-1), scăderea DHEA-S şi rezistenţă
la insulină, etc.(6)
A fost demonstrată legătura dintre nivelul crescut de IL-6 şi sindromul de
fragilitate la adult.(7) Statusul modificat inflamator observat în fragilitate poate
contribui la mai multe stări patologice asociate fragilitaţii. De ex. Cytokinele
proinflamatorii afectează axa hormonului de creştere/IGF-I.(8) ―Starea de
rău‖(oboseală, pierderea interesului pentru activităţi sociale, dificultatea de
concentrare, modificarea somnului) sunt induse de cytokinele proinflamatorii
sintetizate de către macrofage şi de alte celule ale sistemului imunitar ca răspuns la
stimularea imună (9).
Ipoteza depresiei induse de cytokine sugerează că cytokinele proinflamatorii
pot acţiona ca neuromodulatori- factori cheie în formarea centrală a comportamentului,
aspectelor neuroendocrine şi neurochimice ale bolilor depresive.(10) Locul central de
acţiune a cytokinelor poate fi considerat ca zona de hiperactivitate a axei hipotalamo-
hipofizo-suprarenaliană care este frecvent observată într-o serie de boli legate de
vârstă, pentru că cytokinele perturbă feedbackul inhibitor al corticoizilor circulanţi ai
acestei axe (11).
Răspunsul celular la stres
Atât pentru îmbătrânire cât şi pentru fragilitate, pierderea homeostaziei induce
creşterea vulnerabilităţii la stres. Reacţia organismului la stres implică alături de reacţia
generală şi răspunsul adaptat celular manifestat prin reparare, îmbătrânire sau
apoptoză. Stresul la nivel celular indus de radicalii liberi, de lezarea ADN, activează
mecanismele de supravieţuire (Fig.1).
Răspunsul evolutiv celular de apoptoza, elimină celulele lezate/aberante prin
controlul morţii celulare. Senescenţa modifică fenotipul şi blochează proliferarea
ulterioară, în timp ce repararea înlocuieşte proteinele deteriorate, lipidele, organitele şi
reciclează părţile constitutive. Incapacitatea acestor răspunsuri, induce evoluţia celulară
de transformare spre neoplasm, care compromite sever funcţia organelor şi
supravieţuirea.
Răspunsul celular în inflamaţie
Proteina supresoare tumorală a retinoblastomului(pRb), p53 şi FOXO(factori
de transcripţie genică), sunt modulatori importanţi ai apoptozei, îmbătrânirii şi
răspunsului de refacere. Factorul principal de transcripţie pentru răspunsul inflamator
este factorul nuclear kappaB(NF-kB). Acesta modulează şi apoptoza, îmbătrânirea şi
răspunsul de refacere. Proteinele p53, pRb, FOXO și NF-kB sunt controlate prin căi
410
complexe care implică reglatori ai creşterii şi efectori periferici dar şi inhibitori în
citosol(pt NF-kB), care reglează alte gene, modulează progresia ciclului celular şi sunt
cruciale pentru că permit celulei normale să perceapă şi să răspundă la semnalele de
apopotoză şi îmbătrânire. Aceşti factori de transcripţie au efecte directe asupra
răspunsului celular fie că este de creştere sau de scădere.

Fig.1: Răspunsul celular la stres

Interacţiunea dintre p53 şi pRb este studiată pentru rolul său în determinarea
leziunii ADN şi dacă aceasta poate fi reparată sau dacă se va produce apoptoza.(11)
Comunicare există şi între p53 și FOXO și NF-kB.(12) Comunicarea între reglatorii
răspunsului poate fi pe multiple niveluri. De ex. p53 actionează cel puţin pe două
niveluri ale inflamaţiei ca inhibitor general al transcripţiei induse de NF-kB şi printr-un
mecanism încă necunoscut, ca reglator pozitiv al eliminării neutrofilelor de către
macrofage (13).
Dereglarea sistemului imunitar ca neadaptarea corelării componentei înnăscute
cu cea adaptativă, induce inflamaţia cronică dar şi perturbarea protecţiei induse de
vaccin şi creşterea susceptibilităţii la infecţii severe în cazul pacientului vârstnic fragil
(14).

411
 Proteina C reactivă
Două mari studii au demonstrat asocierea directă a markerului inflamator cu
fragilitatea – Cardiovascular Health Study (CHS) după excluderea bolii
cardiovasculare şi a diabetului, dar ajustând caracteristicele demografice (15). În
Longitudinal Aging Study Amsterdam (LASA) nu a fost obţinută asocierea între
nivelul IL-6 cu prevalenţa fragilităţii, sugerând posibila implicare a altor factori care
induc producerea IL-6 în populaţia studiată.(16)
În Woman‘s Health initiative Observational study, administrarea de statine ca
antiinflamator nu a realizat scăderea inflamaţiei scontate şi nici reducerea fragilităţii.
Concluzia studiului a fost că alţi factori mai importanţi induc fragilitatea la femeie.(17)
Evaluările în fragilitate arată că sistemul imunitar înăscut este dereglat.(18) Se
observă dispariţia CD28, memoria imunitară este distorsionată, se produce expansiunea
clonării celulelor T, creşterea producerii anticorpilor autoimuni şi modificarea prezenţei
cytokinelor. Acest proces este considerat a fi responsabil cel puţin parţial pentru
fenotipul inflamator ‖inflamatoîmbătrânire‖, cu reducerea funcţiei imune în general la
persoanele vârstnice.
A fost pusă în evidenţă alterarea funcţiei celulelor T din compartimentul
imunitar adaptativ. A fost pus în evidenţă că la femeia fragilă, apare un număr mult mai
mare de CD8+ şi CD8+CD28 pe celule T decât la cele nefragile şi cu comorbidităţi
asemănătoare. Nu a fost observată nici o diferenţă pentru celulele T CD4+ dar în grupul
fragil raportul CD4+/CD8+ este semnificativ mai mic decât în grupul nefragil.(19)
Interesant este că la pacientul infectat HIV, apare un fenotip asemănător cu cel din
fragilitate (20).
La evaluarea unor pacienţi cu o vârstă medie de 84 ani a fost remarcată
creşterea numărului de celule T care prezintă receptorul 5 al chemokinelor (CCR5),
comparativ cu vârstnicii fără fenotip fragil. A fost observată tendinţa de creştere a
CCR5 pe măsură ce scorul fragilităţii este mai mare.(21) Celulele T CCR5 au tipul 1 de
fenotip proinflamator şi contribuie semnificativ la multe condiţii ale inflamaţiei.(22)
CCR5 este un coreceptor în HIV; terapii contra CCR5 în SIDA au rezultate
promiţătoare (23). Din acest motiv se crede că un tratament asemănător ar putea întârzia
evoluţia fragilităţii la vârstnic.
Modificarea legată de celulele B nu este definită clar încă, dar este studiată. A
fost observată reducerea diversităţii celulelor B odată cu înaintarea în vârstă. Dar
impactul este asupra producerii corespunzătoare de anticorpi în cazul imunizării la
vârstnici (24). Aceste date oferă indicii asupra evaluării fragilităţii pentru identificarea
celor care nu au un răspuns corespunzător imunitar în cazul infecţiei şi o evoluţie cu
posibile complicaţii. Studierea sindromului are importanţă pentru a găsi strategii în
îmbunătăţirea funcţiei imune la pacientul fragil îmbătrânit.
Studiile moleculare demostrează activarea crescută a unor căi inflamatorii în
fragilitate la nivelul genelor monocitare din sistemul înnăscut. Rezultanta posibilă este
creşterea statusului inflamator la pacientul fragil. Această supoziţie este susţinută de
corelarea dintre mărirea CXCL 10 din fragilitate şi creşterea nivelului seric al IL-6.(25)
Genele căilor inflamatorii identificate sunt gene care ―răspund‖ la stres şi a căror
producere modulează răspunsul în cazul stresului (26). Aceasta corespunde cu evoluţia
clinică în care persoanele fragile prezintă capacitate redusă de a rezista la factorii de
stres.
412
Clinic, vârstnicii fragili pot primi o încărcare de LPS din o infecţie cu bacterii gram
negativ ca în infecţia urinară. Neopterin este un metabolit de guanozin trifosfat produs
de monocite şi macrofage, interpretat ca marker de activare imunitară cronică.(27)
Înaintarea în vârstă se însoţeşte de creşterea concentraţie de neopterin seric; iar aceasta
a fost remarcată ca indicator pentru creşterea mortalităţii la vârstnici în cazul activării
imunitare importante, ca în infecţia virală sau în boli autoimune.(28)
Îmbătrânirea celulară
Unul dintre procesele care pot contribui la disfuncţia legată de vârstă şi de
inflamaţia cronică sterilă este îmbătrânirea celulară. Îmbătrânirea celulară este oprirea
ireversibilă a creşterii, care se produce când celulele suferă o agresiune potenţial
oncogenă (29,30). Acum pare clar că îmbătrânirea celulară este un mecanism potent
anticancer. Asocierea celulelor îmbătrânite cu fenotipul îmbătrânirii şi cu patologia
vârstei, a pus în evidenţă destul de recent, faptul că eliminarea acestor celule ar putea
întârzia disfuncţia legată de vârstă, conform studiilor pe şoarece (31).
Cum pot celulele îmbătrânite sa inducă afecţiunile legate de vârstă, fragilitatea şi
disfuncţiile, rămâne o întrebare importantă. Factori care induc îmbătrânirea includ
diviziunea repetată celulară şi semnalele puternice mitogene, scurtarea telomerilor,
leziunea ADN şi mutaţiile, agregarea proteică şi creşterea speciilor de radicali liber
(SR) (32). Aceste agresiuni, activează căile de supresie tumorală p53 şi p16ink4a şi
posibil alte căi, care iniţiază răspunsul îmbătrânirii. Iniţiată, îmbătrânirea este un proces
care durează câteva săptămâni pentru a deveni stabil şi ireversibil. Procesul este
reîntărit printr-un mecanism de semnalizare intracelular care include SR legate de
răspunsurile lezionale ale ADN, NF-kB şi factorului-β de transformare a creşterii, dar
şi pentru IL-1α, IL-6 şi sistemului de creşterea fixarii proteinei-β (33).
Celulele îmbătrânite, recunosc cromatina şi determină formarea de
heterocromatină, modificări de expresie a genelor, creşterea în dimensiuni şi în
conţinut proteic, dar şi modificări ale aspectului organitelor (34). Aceste celule sunt
active metabolic, relativ rezistente la apoptoză şi sunt eliminate de către sistemul
imunitar (35). Îmbătrânirea este soarta celulară aşa cum sunt replicarea, diferenţierea
sau apoptoza şi poate apare în orice moment al vieţii.
Inflamaţia cronică « inflammaging » modifică evoluţia prin minim două
mecanisme (36). Primul prin infiltrarea celulelor imune care degradează ţesuturile prin
eliberarea de produşi reactivi sau toxici. Al doilea mecanism, prin cytokinele
inflamatorii care induc modificări ale fenotipului, independent de sistemul imun din
vecinatatea celulelor. De ex. IL-6 şi IL-8 pot stimula angiogeneza, blochează
comunicarea dintre celule, impiedică funcţia macrofagelor, determină răspunsul imun
înnăscut şi induc migrarea/invazia de celule epiteliale şi endoteliale.(37) Se cunosc
prea puţine lucruri despre sursa inflamaţiei sterile care determină majoritatea bolilor
legate de vârstă, incluzând patologia degenerativă ca pierdere a funcţiei cerebrale, sau
patologiile hiperproliferative – cancerul. Inflamaţia cronică poate deriva parţial din
declinul legat de vârsta a homeostaziei funcţiei imunitare sau din rezistenţa la microbii
endogeni. Inflamaţia cronică poate proveni parţial de la celulele îmbătrânite care
secretă cytokinele proinflamatorii, chemokine, proteaze, complex numit fenotipul
secretor asociat îmbătrânirii (FSAI) (38).
FSAI este în primul rând un răspuns lezional al ADN (39). Acest fenotip prin
factorii inflamatori, factorii promotori ai creşterii şi remodelării pe care-i produce,
413
poate explica cum celulele îmbătrânite alterează microsistemul tisular, atrage celule
imune şi induce fenotipul malign în apropierea celulară. Proteinele asociate cu FSAI:
TNF- α, IL-6, MMPs, proteina-1 chemoatractivă monocitară (P-1CM) şi proteinele
fixatoare de IGF (PFIGF), cresc în ţesuturi diferite odată cu îmbătrânirea cronologică şi
odată cu inflamaţia sterilă (40). De exemplu, prezenţa unor componente ale FSAI: IL-
6, PFIGF-2, sau activatorul inhibitorului-1 de plasminogen, este mult mai mare în
celulele îmbătrânite care conţin p16ink4a izolate direct din ţesutul grăsos al şoarecelui
vârstnic pro-îmbătrânire, comparativ cu celulele neîmbătrânite dintr-un ţesut
asemănător (41). Aceste date susţin ideea că FSAI este mecanismul principal al
inflamaţiei indusă de vârstă cel puţin la nivelul ţesutului grăsos, în anumite condiţii.
Astfel, eliminarea selectivă a celulelor îmbătrânite sau eliminarea efectelor lor, ar
reduce inflamaţia cronică sterilă legată de vârstă, ar creşte durata sănătoasă şi ar
întrerupe legătura dintre îmbătrânire şi boala cronică.
Îmbătrânirea celulară are două aspecte diferite. Primul este pleiotropia
antagonista (pleiotropia – o genă determină mai multe aspect fenotipice aparent fără
legătură unul cu altul). Acest aspect al teoriei evoluţioniste a îmbătrânirii, prezice
existenţa proceselor care au fost selecţionate să asigure adaptarea din perioada precoce
a vieţii (ex. protecţia faţă de cancer prin promovarea răspunsului imun), dar care are
efecte neselective, detrimentale mai târziu în viaţă, ceea ce determină fenotipul de
îmbătrânire şi patologia sa (42).
Al doilea aspect este că FSAI aduce elementele pozitive sau negative în funcţie
de context. Poate induce inflamaţie locală şi potenţial sistemică, poate tulbura
arhitectura tisulară. Poate stimula creşterea celulelor de vecinătate maligne, dacă FSAI
este atât pronunţat şi persistent, ca la vârste înaintate, în obezitatea masivă, sau în
progeria(anomalie rară congenitală caracterizată de îmbătrânire prematură şi rapidă; cel
afectat apare în copilărie ca o persoană vârstnică şi cu o durată de viaţă scurtă)(43).
Altfel, un FSAI localizat, limitat temporal poate fi important în rezolvarea leziunii
celulare cel puţin la indivizii tineri, ca exemplu de pleiotropism antagonic. FSAI poate
alerta celulele din vecinătate asupra pericolului potenţial şi să inducă eliminarea
imunologică a celulelor afectate (44). FSAI MMPs limitează fibroza secundară
traumatismului hepatic sau în vindecarea cutanată. Astfel, FSAI poate juca un rol
important în apărarea contra infecţiei sau a altor leziuni, posibilitate care merită
studiată. Eliminarea continuă a celulelor îmbătrânite, după 9 luni de studiu, nu arată
fenomene adverse, mai mult, creşte durata vieţii şi funcţionalitatea, cel puţin la
şoarecele progeroid (45).
Procesul tip FSAI este considerat că se transmite de la celulă la celulă, amplificând
sarcina celulară îmbătrânită, inflamaţia strerilă şi progresia bolii cronice, mai ales dacă
capacitatea sistemului imun de a elimina celulele îmbătrânite este depăşită.(46)
FSAI are legături variate cu sistemul imunitar pentru că sistemul înnăscut implicând
infiltrarea macrofagelor, duce la eliminarea celulelor îmbătrânite(47). Răspunsul
macrofagelor se reduce cu înaintarea în vârstă, contribuind la acumularea celulelor
îmbătrânite la vârste înaintate.(48) O încărcătură mare de celule îmbătrânite interferă
cu imunitatea. Astfel expunerea la IL-6 inhibă funcţia macrofagelor şi proteazele FSAI
pot secţiona proteinele de legătură de suprafaţă necesare funcţiei imune efective.(49)
Speculaţia că reducerea încărcăturii de celule îmbătrânite ar creşte răspunsul imun la
patogeni, trebuie testată.
414
Intervenţii care ţintesc îmbătrânirea celulară şi FSAI
Strategiile posibile contra efectelor negative ale îmbătrânirii celulare includ
acţiunea pe calea opririi creşterii induse de îmbătrânire, eliminarea celulelor
îmbătrânite şi eliminarea efectelor adverse ţintind FSAI. Prima starategie ridică
probleme dacă calea îmbătrânirii asigură apărarea pe linia dezvoltării canceroase. Aşa
se întâmplă când p16ink4a, proteina retinoblastom(Rb) sau p53 sunt diminuate sau
inactivate (50).
Altă strategie care intârzie acumularea acestor celule, este prin reducerea ratei
de sinteză celulară, a leziunii metabolice sau a altor procese care ar putea induce lezare
celulară. De ex. restricţia calorică întârzie îmbătrânirea şi ameliorează perioada de
sănatate - este o speculaţie care merită de evaluat (51).
A doua abordare, prin eliminarea celulelor îmbătrânite (cî) deja formate, reduce
inflamaţia tisulară şi disfuncţia organică şi poate scădea riscul de neoplazie (52).
Celulele diferenţiate ajunse la vârsta matură prezintă unele proprietăţi asemănătoare
cî,- oprirea creşterii. Din acest motiv există riscul posibil de lezare a unor celule
precum neuronii. Din datele adunate până acum, celulele mature nu sunt afectate atât
de mult încât să determine simptome chiar după un an de eliminare continuă a cî.
A treia metodă, prevenirea FSAI sau ameliorarea efectelor sale, poate creşte
funcţionalitatea, reduce inflamaţia şi riscul de cancer. Ideal, acest procedeu nu interferă
cu calea anti-oncogenă a îmbătrânirii celulare sau să determine oprirea creşterii.

Concluzii
Sindromul Fragilitate pare mediat prin dereglări ale mecanismelor inflamatorii/
imunitare cu alterări hormonale, de peptide şi a altor sisteme de control homeostazic.
Evaluarea ţintită, urmată de programe adaptate pentru prevenire şi tratament, implicând
nutriţie, activitate fizică şi alte modalităţi care se vor impune după studiile ulterioare,
sunt ţinte necesare pentru reducerea suferinţei pacientului nepregătit biologic pentru
agresiunea de orice tip. Ameliorarea statusului biologic al celui Fragil va reduce
cheltuielile medicale dar va creşte calitatea vietii pentru adultul vârstnic care este
fragil.

Bibliografie
1. Stout RD, Suttles J. Immunosenescence and macrophage functional plasticity:
dysregulation of macrophage function by age-associated microenvironmental
changes. Immunol Rev 2005;205:60–71. [PubMed: 15882345]
2. Aggarwal BB, Shishodia S, Sandur SK, et al. Inflammation and cancer: how hot is
the link?Biochem Pharmacol 2006;72(11):1605–21. [PubMed: 16889756]
3. Osiecki H. The role of chronic inflammation in cardiovascular disease and its
regulation by nutrients. Altern Med Rev 2004;9(1):32–53. [PubMed: 15005643]
4. Diomedi M, Leone G, Renna A. The role of chronic infection and inflammation in
the pathogenesis of cardiovascular and cerebrovascular disease. Drugs Today
(Barc) 2005;41(11):745–53. [PubMed: 16395414]
5. Chung HY, Cesari M, Anton S, et al. Molecular inflammation: underpinnings of
aging and agerelated diseases. Ageing Res Rev 2009;8(1):18–30. [PubMed:
18692159]
415
6. Leng SX, Cappola AR, Andersen RE, Blackman MR, Koenig K, Blair M, Walston
JD (2004). Serum levels of insulin-like growth factor-I [IGF-I] and
dehydroepiandrosterone sulfate [DHEA-S], and their relationships with serum
interleukin-6, in the geriatric syndrome of frailty. Aging Clin Exp Res 16:153-157
7. De Martinis M, Franceschi C, Monti D, et al. Inflammation markers predicting
frailty and mortality in the elderly. Exp Mol Pathol 2006;80(3):219–27. [PubMed:
16460728]
8. Johnson RW, Arkins S, Dantzer R, et al. Hormones, lymphohemopoietic cytokines
and the neuroimmune axis. Comp Biochem Physiol A Physiol 1997;116(3):183–
201. [PubMed: 9102183]
9. Dantzer R, Bluthe RM, Laye S, et al. Cytokines and sickness behavior. Ann N Y
Acad Sci1998;840:586–90. [PubMed: 9629285]
10. Schiepers OJ, Wichers MC, Maes M. Cytokines and major depression. Prog
Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2005;29(2):201–17. [PubMed: 15694227]
11. Hooper ML. The role of the p53 and Rb-1 genes in cancer, development and
apoptosis. J Cell Sci Suppl 1994;18:13–7. [PubMed: 7883788]
12. You H, Mak TW. Crosstalk between p53 and FOXO transcription factors. Cell
Cycle 2005;4(1): 37–8. [PubMed: 15611669]
13. Zhou M, Gu L, Zhu N, et al. Transfection of a dominant-negative mutant NF-kB
inhibitor (IkBm)represses p53-dependent apoptosis in acute lymphoblastic
leukemia cells: interaction of IkBm and p53. Oncogene 2003;22(50):8137–44.
[PubMed: 14603254]
14. Li H, Manwani B, Leng S X. Frailty, Inflammation, and Immunity Aging and
Disease 2011 (2);6: 466-473
15. Walston J, McBurnie MA, Newman A, et al Frailty and Activation of the
Inflammation and Coagulation System With and Without Clinical Comorbidities –
Results From the Cardiovascular Health Study Arch Intern Med. 2002;162:2333-
2341
16. Puts MT, Visser M, Twisk JW, Deeg DJ, Lips P (2005). Endocrine and
inflammatory markers as predictors of frailty. Clin Endocrinol [Oxf] 63:403-411
17. LaCroix AZ, Gray SL, Aragaki A, Cochrane BB, Newman AB, Kooperberg CL,
Black H, Curb JD, Greenland P, Woods NF (2008). Statin use and incident frailty
in women aged 65 years or older: prospective findings from the Women's Health
Initiative Observational Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 63:369-375
18. Leng S, Yang H, Walston J (2004). Decreased Cell Proliferation and Altered
Cytokine Production in Frail Older Adults. Aging Clin Exp Res 16:249-252
19. Semba RD, Margolick JB, Leng S, Walston J, Ricks MO, Fried LP (2005). T cell
subsets and mortality in older community-dwelling women. Exp Gerontol 40:81-
87
20. Desquilbet L, Jacobson LP, Fried LP, Phair JP, Jamieson BD, Holloway M,
Margolick JB (2007). HIV-1 infection is associated with an earlier occurrence of a
phenotype related to frailty. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 62:1279-1286
21. De FU, Wang GC, Fedarko NS, Walston JD, Casolaro V, Leng SX (2008). T-
lymphocytes expressing CCchemokine receptor-5 are increased in frail older
adults. J Am Geriatr Soc 56:904-908
22. Qin S, Rottman JB, Myers P, Kassam N, Weinblatt M, Loetscher M, Koch AE,
416
 Moser B, Mackay CR (1998). The chemokine receptors CXCR3 and CCR5 mark
subsets of T cells associated with certain inflammatory reactions. J Clin Invest
101:746-754 Invest 101:746-754
23. Fatkenheuer G, Pozniak AL, Johnson MA, Plettenberg A, Staszewski S,
Hoepelman,et al.(2005). Efficacy of short-term monotherapy with maraviroc, a
new CCR5 antagonist, in patients infected with HIV-1. Nat Med 11:1170-2
24. Ridda I, MacIntyre CR, Lindley R, Gao Z, Sullivan JS, Yuan FF, McIntyre PB
(2009). Immunological responses to pneumococcal vaccine in frail older people.
Vaccine 27:1628-1636
25. Qu T, Yang H, Walston JD, Fedarko NS, Leng SX (2009). Upregulated monocytic
expression of CXC chemokine ligand 10 [CXCL-10] and its relationship with
serum interleukin-6 levels in the syndrome of frailty. Cytokine 46:319-324
26. 14. Viswanathan K, Dhabhar FS (2005). Stress-induced enhancement of leukocyte
trafficking into sites of surgery or immune activation. Proc Natl Acad Sci U S A
102:5808-5813
27. Fuchs D (2008). Immune activatoin marker neopterin.
URL:http://www.scitopics. com/Immune_activation_marker_neopterin.html
29. Solichova D, Melichar B, Blaha V, Klejna M, Vavrova J, Palicka V, Zadak Z
(2001). Biochemical profile and survival in nonagenarians. Clin Biochem 34:563-
569
30. Campisi J, d‘Adda di Fagagna F. Cellular senescence :when bad things happen to
good cells. NatRev Mol Cell Biol. 2007;8(9):729–740.
31. Braig M, et al. Oncogene-induced senescence as an initial barrier in lymphoma
development. Nature.2005;436(7051):660–665.
32. Baker DJ, et al. Clearance of p16Ink4a-positive senescent cells delays ageing-
associated disorders Nature. 2011;479(7372):232–236.
33. Jeyapalan JC, Sedivy JM. Cellular senescence and organismal aging. Mech Ageing
Dev. 2008; 129(7-8):467–474.
34. Passos JF, et al. Feedback between p21 and reactive oxygen production is
necessary for cell senescence. Mol Syst Biol. 2010;6:347.
35. Rodier F, Campisi J. Four faces of cellular senescence. J Cell Biol.
2011;192(4):547–556.
36. Xue W, et al. Senescence and tumour clearance is triggered by p53 restoration in
murine liver carcinomas. Nature. 2007;445(7128):656–660.
37. Vasto S, et al. Inflammatory networks in ageing, age-related diseases and
longevity. Mech Ageing Dev.2007;128(1):83–91.
38. Naugler WE, Karin M. The wolf in sheep‘s clothing: the role of interleukin-6 in
immunity, inflammation and cancer. Trends Mol Med. 2008;14(3):109–119.
39. Coppe JP, et al. A human-like senescence-associated secretory phenotype is
conserved in mouse cells dependent on physiological oxygen. PLoS
One.2010;5(2):e9188.
40. Rodier F, et al. Persistent DNA damage signaling triggers senescence-associated
inflammatory cytokine secretion. Nat Cell Biol. 2009;11(8):973–979.
41. Freund A, Orjalo AV, Desprez PY, Campisi J.Inflammatory networks during
cellular senescence: causes and consequences. Trends Mol Med.2010;16(5):238–
246.
417
42. Baker DJ, et al. Clearance of p16Ink4a-positive senescent cells delays ageing-
associated disorders.Nature. 2011;479(7372):232–236.
43. Kirkwood TB, Austad SN. Why do we age? Nature. 2000;408(6809):233–238.
44. Campisi J. Cellular senescence: putting the paradoxes in perspective. Curr Opin
Genet Dev.2011;21(1):107–112.
45. 1Krizhanovsky V, et al. Senescence of activated stellate cells limits liver fibrosis.
Cell. 2008;134(4):657–667.
46. Baker DJ, et al. Clearance of p16Ink4a-positive senescent cells delays ageing-
associated disorders. Nature. 2011;479(7372):232–236.
47. Nelson G, et al. A senescent cell bystander effect: senescence-induced senescence.
Aging Cell. 2012;11(2):345–349.
48. Hoenicke L, Zender L. Immune surveillance of senescent cells--biological
significance in cancer-and non-cancer pathologies. Carcinogenesis. 2012;33(6):
1123–1126.
49. Sebastian C, Lloberas J, Celada A. Molecular and cellular aspects of macrophage
aging. In: Fulop T,ed. Handbook on Immunosenescence. Doderecht, The
Netherlands: Springer Science+Business MediaB.V.; 2009:919–945.
50. Guerrero AR, et al. Blockade of interleukin-6 signaling inhibits the classic pathway
and promotes an alternative pathway of macrophage activation after spinal cord
injury in mice. J Neuroinflammation.2012;9:40.
51. Xue W, et al. Senescence and tumour clearance istriggered by p53 restoration in
murine liver carcinomas.Nature. 2007;445(7128):656–660.
52. Wang C, et al. Adult-onset, short-term dietary restriction reduces cell senescence
in mice. Aging(Albany NY). 2010;2(9):555–566.

GENETIC POLYMORPHISMS OF RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM

COMPONENTS AND CORONARY ARTERY DISEASE
Maria-Cristina Apăvăloaie1,2,3,4, Iris Bararu1,2,3,4, Cătălina Arsenescu-
Georgescu2,4, Manuela Ciocoiu3,4, Magda Bădescu3,4
1
Phd Student , Institute for Cardiovascular Disease "Prof. Dr. George I.M. Georgescu"
Iași2, Department of Pathophysiology3University of Medicine and Pharmacy "Gr. T.
Popa" Iași, România, Universității street, No.16, 7001154
Corresponding author: Manuela Ciocoiu, e mail: [email protected]

Introduction
Coronary artery disease (CAD) is the most prevalent cause of morbidity and
mortality worldwide. It is a multifactorial disease, which is influenced by genetic and
environmental factors (1). The major risk factors of CAD are age, male gender,
hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia, smoking, family history of CAD and
obesity. In addition to standard risk criteria, genetic factors add further information in
predicting CAD (2). The relationship between genetic risk factors and the
development of CAD is not well understood, likely due to the complex interrelation of
genetic and environmental risk factors (3).
Coronary artery disease: pathophysiology
The underlying pathophysiologic mechanisms begin with the process of
418
atherosclerosis, which develops and progresses for decades prior to the acute event.
Atherosclerosis can be described as a low-grade inflammatory state of the intima of
medium-sized arteries that is accelerated by the well-known risk factors.
An atherosclerotic plaque is composed of inflammatory cells, cellular debris,
smooth muscle cells (SMCs), and varied amounts of cholesterol and cholesterol ester,
some of which is in the form of cholesterol crystals. This lipid core forms in some
plaques under a fibrous cap composed of collagen, SMCs, and elastin. The cap is
covered on its luminal side by a single layer of endothelial cells as is the inner layer of
all arteries within the body. An abundance of inflammatory cells derived foam cells
originating from circulating monocytes migrate into the arterial wall and may weaken
and thin out the fibrous cap. These plaques are termed thin-capped fibroatheromas (or
TCFAs for short). These processes can ultimately result in a tear in the cap, exposing
the thrombogenic lipid core under the cap to the flowing blood, leading to the
formation of an intraluminal coronary thrombus. Depending on several factors,
including the plaque composition, plaque volume and the degree of luminal narrowing,
size of the cap tear, and the thrombotic milieu (a complicated interaction of different
forces that ultimately determine how prothrom-botic the blood is), the thrombus that
forms may either lyse spontaneously, remain, and subsequently be incorporated into
the wall of the artery (further narrowing the lumen) or grow and progress to total or
near coronary occlusion and a symptomatic acute coronary event (4).
Plaque erosion is another cause for intraluminal coronary thrombus formation.
In this condition, the thrombus forms on a defect in the endothelial layer covering a
plaque. These plaques may or may not be inflamed, and the cap is not usually thin.
Here, the prothrombotic milieu is felt to be very important in the process, and plaque
erosions are common in smokers and in women less than 50 years of age (5). At
present, it is not known how frequently this process occurs asymptomatically.
As the intima of an artery thickens, it must be nourished by an adequate blood
supply. This blood supply or vasa vasorum usually grows from the adventitia or outer
layer of the artery into the media and intima supplying needed nutrients. These blood
vessels are thin-walled, and their endothelial integrity is not always completely intact.
Rupture of these vessels into the intima may acutely enlarge the size of the plaque by
the deposition of blood. Furthermore, the red cell membrane is lipid-rich, and
hemorrhage can also increase the lipid and inflammatory cell content within the plaque
(6). Thus, slow progression intermixed with cycles of rapid progression leads to plaque
growth. However, as the plaque grows, the lumen of the artery does not necessarily
narrow. The arterial wall remodels, and the lumen does not begin to narrow until the
plaque volume approaches 40% (7). This phenomenon, called Glagovian or positive
remodeling, is in part responsible for the angiographic finding that plaques ultimately
responsible for acute coronary events are often non-obstructive (<50% diameter
stenosis) in the weeks to month prior to the event (8). The angiogram visualizes the
inside of the artery but cannot evaluate the arterial wall. Whereas the plaque ultimately
responsible for the acute event (usually termed vulnerable or high-risk plaques) may be
large and bulky, the lumen may look normal or only mildly narrowed on the angiogram
because of this remodeling process (9).
Cardiovascular risk factors
Risk factors for coronary artery disease were officially described after the
419
discoveries of the Framingham study:
1. Conventional risk factors: age (over 45 years for men, over 55 years for
women), cardiovascular heredocolateral antecedents , race (higher
incidence in afro-american )
2. Modifiable risk factors: smoking habbit, high total cholesterol (especially
LDL-cholesterol), hypertension, lack of physical exercise, obesity,
diabetes, metabolic syndrome, stress or depression
3. Non-traditional risk factors (novel risk factors). Among these are
inflammatory markers such as C-reactive protein, coronary calcium,
lipoprotein (a), interleukin-6, fibrinogen, homocysteine, small-dense low-
density lipoprotein, insulin resistance, function assess by tissue-type
plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor 1 antigens,
platelet function
4. Genetic factors, which represent the latest discoveries in the field of
cardiology: angiotensin converting enzyme(ACE) gene polymorphisms
(10).

Angiotensin converting enzyme(ACE) gene polymorphisms

Angiotensin converting enzyme (ACE) is a zinc metallopeptidase widely
distributed on the surface of endothelial and epithelial cells. Several different names
refer to this enzyme in the scientific literature. ACE converts the inactive decapeptide,
angiotensin I (Ang I or Ang 1-10), to the active octapeptide and potent vasoconstrictor
angiotensin II (Ang II or Ang 1-8), which is the main active product of the renin–
angiotensin system (RAS). Long-term regulation of blood pressure and blood volume
in the body is controlled by RAS.
Angiotensin II is a potent vasoconstrictor. It also acts on the adrenal cortex,
causing the release of aldosteron, which stimulates tubules in the kidneys, allowing
them to reabsorb more sodium and water from the urine. These effects directly act to
increase the amount of fluid in the blood, making up for a loss in volume, and to
increase blood pressure. Angiotensin II also mediates cell growth and proliferation by
stimulating various cytokines and growth factors (11). Furthermore, angiotensin II may
induce endothelial dysfunction by reducing nitric oxide bioavailability (12). These
findings emphasize the importance of angiotensin II in cardiovascular pathophysiology
and motivate exploration of the role of RAS in atherosclerosis and other cardiovascular
outcomes.ACE also plays an important role in another hormonal system, the kinin–
kallikrein cascade. ACE metab-olizes bradykinin, which is a strong vasodilator,
forming the inactive metabolite bradykinin 1-5. ACE, therefore, plays a prominent role
in blood pressure regulation through this pathway as well (13).
The ACE gene is located on chromosome 17q23. It spans 21 kb, and comprises
26 exons and 25 introns (14). It contains a polymorphism due to an insertion (I) or a
deletion (D) of a 287 base pair (bp) alu sequence in intron 16, resulting in the 3
genotypes of insertion/insertion (II), insertion/deletion (ID), and deletion/deletion
(DD). (14, 15, 16). The I/D polymorphism is associated with circulating and tissue
ACE levels. Individuals homozygous for the D allele had higher tissue and plasma
ACE concentrations than heterozygotes and II homozygotes (17). ACE poly-morphism
has attracted a great deal of information as a potential cause of genetic variation in
420
cardiovascular physiological function (18). Consequently, the ACE I/D polymorphism
has been associated with various cardiovascular diseases, such as atherosclerosis (19),
hypertension (20), and CAD (21). ACE, as a candidate gene, can associate with
traditional risk factors in predicting the severity of CAD (3).
Genetical studies
The relationship between ACE polymorphisms and other risk factors is not
well understood in CAD, likely due to the complex interrelation of genetic and
environmental risk factors. Several studies were performed having the aim of to
investigate the associations of CAD risk factors and ACE polymorphisms in patients
with CAD. Subjects for all the studies were referred for coronary angiography as a
result of various clinical indications.
The experimental protocol was approved by the Ethical Committees, the study
procedures were in accordance with the principles of the Declaration of Helsinki II,
and all subjects provided written informed consent prior to enrollment.
Physical examination was performed on and a detailed family history was
obtained for all subjects. The severity of CAD was evaluated according to the number
of stenotic vessels on coronary angiography. The coronary angiography findings were
reviewed by independent operators. The angiography results were reported as Gensini
scores, which are computed by assigning a severity score to each coronary stenosis
according to the degree of luminal narrowing and its importance based on location.
Reduction in the lumen diameter and the angiographic appearance of concentric lesions
and eccentric plaques were quantitatively evaluated.16 Gensini scores higher than 6
were considered a criterion for having CAD in the patients.17
Information about the conventional risk factors for CAD (1. hyperlipidemia, 2.
hyperten-sion, 3. diabetes mellitus, 4. family history of CAD, 5. smoking, 6. obesity)
were obtained from all subjects. All studies used well defined inclusion criteria,
according to strict definitions of the risk factors.
Hyperlipidemia is defined based on low-density-lipoprotein cholesterol(>100
mg/dL for subjects with CAD) and/or high-density lipoprotein cholesterol (<40 mg/dL
for men and <50 mg/dL for women) and triglyceride levels(>150 mg/dL), or prior
requirement of lipid lowering medications.Hypertension is defined as blood pressure
level above 140/90 on 3 different occasions or requirement of pharmacological
intervention to lower blood pressure. Diabetes mellitus is defined as fasting venous
blood glucose ≥126 mg/dL on 3 separate occasions or requirement of pharmacological
intervention for diabetes mellitus. Family history of CAD was defined as having a first
degree relative with established CAD before age 50, or before menopause. Cigarette
smoking was assessed by asking participants about prior and current history of
smoking habits. Body mass index (BMI) was calculated as weight (kg)/height (m2).
Overweight or obesity were defined based on the BMI levels (>25-29.9 and ≥30 kg/m2
respectively), as outlined in Graham et al. (2007) and Expert Panel on Detection,
Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (2001).
CAD was defined as a documented coronary obstruction of at least 70% by
quantitative coronary angiography in one or more major (more than 2 mm in diameter
by quantitative coronary angiography) coronary arteries. Enrolled cases were stratified
into groups according to the number of diseased vessels (coronary obstruction of at
least 70%) as determined by the number of diseased major coronary arteries (left
421
anterior descending, left circumflex, and right coronary artery). Patients were grouped
into 0, 1, 2, 3, or 4 vessel disease groups. Some studies selected patients without
significant coronary obstruction by coronary angiography (less than 30%) as controls.
All studies extracted the DNA, used PCR amplification and different SPSS
programmes for statistical analysis.
Analysis of the studies
Yun-Fei Zhou et al enrolled 603 patients in three groups: 260 subjects were
enrolled in the elderly control group (Male, n = 150, Female, n = 110), whose age were
from 75 to 85 years (81.6 ± 4.55 years). They were admitted to the hospital for medical
examination and routine treat-ment from the October 2006 to March 2013. They did
not have hypertension, diabetes, coronary heart disease or any other cardiovascular
disease.
205 patients were enrolled in elderly hypertensive group (Male, n = 103,
Female, n = 102), whose age were from 74 to 86 years (79.8 ± 6.28 years).
138 patients were enrolled in elderly diabetic hypertension group (Male, n =
70, Female, n = 68, whose age were from 75 to 83 years (79.12 ± 5.21 years).
The result was that in Chinese elderly population, DD genotype and D allele in ACE
gene were associated with hypertension and lipid levels. However, they were not risk
factors for type 2 diabetes.
A.I. Guney et al enrolled 343 patients with cardiovascular risk factors and
angiographically proven coronary artery disease. Patients were grouped into 0, 1, 2, 3,
or 4 vessel disease groups. Patients without significant coronary obstruction by
coronary angiography (less than 30%) were selected as controls (140 patients).
Their results showed that the frequency of the DD genotype was significantly higher in
patients. D allele frequency was higher among CAD subjects when compared to the
control group. The number of stenotic vessels were found to be statistically associated
with a high frequency of DD polymorphism and D allele and a low frequency of I
allele in patients, especially in male patients. The control group displayed II and ID
genotypes more frequently than did the patients. The ACE I/D genotype was associated
with hyperlipidemia and smoking history. We consider that the DD polymorphism and
D allele may affect the severity of CAD, while I allele may have a protective effect. In
conclusion, the ACE I/D genotype may interact with conventional risk criteria in
determining the risk of CAD.
J.Chaoxin et al made correlations between the association of clinical,
biochemical, echocardiographic data and ACE genotype. They selected a total of 213
patients with type 2 diabetes mellitus(non-CHD group) and with type 2 diabetes
mellitus and coronary heart disease(CHD group). The CHD group contained 93 cases
(the male 44 cases and female 49cases). The non-CHD group as control contained 120
cases (the male 51 cases and female 69 cases). Extra analysis compared to the previous
studies were the assay of HbA1c, urinary albumin, renal function and
echocardiographic data.
Results showed no significant difference between T2DM group and T2DM combined
with CHD group in genotype and allele frequencies (p > 0.05). And for different
genotypes, both groups had no significant difference in the age, BMI, blood lipid,
fasting blood glucose, ejection fraction ratio, E/A ration, evaluated at
echocardiography(p > 0.05). But for male patients in T2DM combined with CHD
422
group, the IVSTd(interventricular septal end-diastolic thickness), LVPWTd(left
ventricular posterior wall end-dyastolic thickness) and urine protein level of allele G
were significantly higher than that of allele A with p values less than 0.01,0.05 and
0.05, respectively. Genetic polymorphism of G8790A in ACE2 gene plays an
important role on the pathogenesis of male patients with T2DM and CHD by changing
the levels of IVSTd, LVPWTd and urine protein. Therefore, their results reveal the
role of ACE2 polymorphism in the pathogenesi s of T2DM with CHD and identify
several potential biomarkers for this disease.
Soujatya Dhar et al included 217 clinically diagnosed cases with coronary
artery diseases from the outdoor of Cardiology Department of Ramakrishna Mission
Seva Pratishthan. 255 age and sex matched medically diagnosed healthy controls were
taken for the study which were negative for Treadmill test (TMT _ve). All the samples
were diagnosed by biochemical tests and other medical tests like ECG, Echo,
Treadmill test.
The results of this study outlined that both DD [OR: 2.16; 95%CI: (60.60e67.40)] and
ID [OR: 1.48; 95%CI: (93.28e97.72)] genotypes of the ACE gene showed significant
associations in the development of CAD. Coexistence of diabetes and hypertension
found to be risk modifier of the disease. Tobacco intake in various forms elevates the
risk of the disease among the cases with risk genotypes. Therefore, ID and DD
genotypes of ACE gene came out to be predisposing factors for the CAD cases in our
study population.
Leila Poorgholi et al performed a cross-sectional study on a total of 1050
individuals who were referred to Tehran Heart Center for coronary angiography were
recruited. 676 CAD-positive patients (documented by coronary angiography and
Gensini scores higher than 6) and
374 CAD-negative patients were evaluated for ACE gene I/D polymorphism via the
Polymerase Chain Reaction Amplification method. The patients‘ age, sex, smoking
status and its duration as well as familial history of CAD, hypertension, and diabetes
mellitus were recorded.
Results showed that five hundred four (74.6%) of the CAD-positive patients
were male, and the mean age of this group was 60 (60 ± 10). In the CAD-negative
individuals, the mean age was 56 (56 ± 10) and 196 of them were male (52.4%). After
the analysis of all the groups and gender subgroups, neither genotype nor allele
frequency was significantly different between the CAD-positive and CAD-negative
groups (p values for genotypes and allele frequencies were 0.494 and 0.397,
respectively). Therefore, ACE gene I/D polymorphism was not associated with an
increased risk of CAD in an Iranian population.
Joanna Borzyszkowska et all included patients selected from those admitted to
the First Department of Cardiology, Medical University of Gdansk, Poland, between
2005 and 2007 for elective coronarography due to CAD. Further, only those patients
who had undergone first-time coronary angiography for suspected CAD were included.
The resultant study population consisted of 647 consecutive patients (368 males, 279
females). This study investigated the association between the ACE c.2306-117_404
I/D, AGTR1 c.1080*86A>C and CYP11B2 c.-344C>T polymorphisms, within the
genes encoding for RAAS proteins, and the extent of atherosclerosis. The association
was searched in groups of patients, selected according to common CAD risk factors,
423
such as abnormal lipids profile. Results suggest that those men who carry the ACE
c.2306-117_404 DD genotype and who have high total, high LDL or low HDL
cholesterol levels may be more predisposed to the development of more severe CAD.
No association between the AGTR1 c.1080*86A>C or CYP11B2 c.-344C>T
polymorphisms and the extent of atherosclerosis in CAD has been found.
Discussions
We presented the results of several recently published studies (2012,2013) on
the association between traditional cardiovascular risk factors ( hypertension, diabetes,
hyperlipidemia, obesity, smoking habbit, family history) and novel genetic risk factors
(polymorphisms of renin-angiotensin-system components).
Most of the studies phocused on ACE deletion/insertion polymorphisms
(Youn-Fei Zhou et al., A.I.Guney et al., Leila Poorgholi et al.). Some studies went
beyond this to evaluating ACE 2, homologue gene of ACE, located on X chromosome,
discovered in 2000, a new member of the RAS family, which metabolizes angiotensin
II by competing with ACE (J. Chaoxin et al.). Others (Joanna Borzyszkowska et al.)
enlarged the area by evaluating the association of three renin-angiotensin-system gene
polymorphisms: AGTR1c.1080*86A>C, ACGC.2306-117_404 I/D and CYP11B2c.-
344C>T and the extension of coronary lesions.
In all studies, DNA was extracted from peripheral leukocytes and amplified by
polymerase chain reaction (PCR). Data was analysed with different statistical
programmes, such as SPSS 11.5, SPSS 13.0, SPSS 14.0, SPSS 18.0, SAS 9.2 package.
Inclusion criteria were similar between studies, but some studies had no
control group (Joanna Borzyszkowska et al.), others chose healthy subjects for
comparison (Yun-Fei Zhou et al.) while some used patients without significant stenosis
(less then 30% ) for the second group (Leila Poorgholi et al., A.I. Guney et al.).
The results of those studies were controversial. Most of them showed an
association between genetic risk factors ( DD genotype, D allele and ACE c.2306-
117_404 I/D for ACE gene, G allele for ACE 2 gene) and the severity of stenotic
coronary lesions, evaluated using the Gensini score (Gensini>6). Gensini score is based
on the number of stenotic coronary artery segments, and a degree of the luminal
narrowing and the regional importance of the lesion‘s position in the coronary tree
(Gensini, 1983). However, Leila Poorgholi et al. found no association between ACE
I/D polymorphism and progression of coronary artery disease in an Iranian population.
Conclusion
Those differences may be due to geographical discrepancies, ethnical
characteristics, rather small number of subjects included and variability of used
techniques. We can therefore draw the conclusion that an international study on a large
number of patients, using the same technique for genetic determination and the same
statistical programme should be performed.
References
1. Settin A, Elbaz R, Abbas A, Abd-Al-Samad A, et al. (2009). Angiotensin-
converting enzyme gene insertion/deletion polymorphism in Egyptian patients with
myocardial infarction. J. Renin. Angiotensin. Aldosterone Syst. 10: 96-100.
2. Erbs S, Möbius-Winkler S, Linke A, Adams V, et al. (2006). Both T-786C and
G894T polymorphism of endothelial nitric oxide synthase affect in-vitro
endothelium-dependent relaxation of internal mammary artery rings from patients
424
 with coronary artery disease. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 13: 826-831.
3. Guney A.I Effects of ACE polymorphisms and other risk factors on the severity of
coronary artery disease. Genetics and Molecular Research 12 (4): 6895-6906
(2013)
4. Srikanth S., Ambrose J.A. Pathophysiology of coronary thrombus formation and
adverse consequences of thrombus during PCI. Current Card Rev 2012, 8: 168-76
5. Farb A., Burke A.P., Tang A.L., Liang T.Y., Mannan P., Smialek J., Virmani R.
Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core- a frequent cause of
coronary thrombosis in sudden coronary death. Circulation 1996, 93: 1354-63
6. Kolodgie F.D., Gold H.K., Burke AP, Fowler DR, Kruth HS, Weber DK, Farb A,
Guerrero LJ, Hayase M, Kutys R, Narula J, Finn AV, Virmani R: Intraplaque
hemorrhageand progression of coronaryatheroma. N Engl JMed 2003,349:2316-25.
7. Glagov S., Weisenberg E.,Zarins C, Stankunavicius R, Kolettis GJ: Compensatory
enlargement of human atherosclerotic coron-ary arteries. N Engl J Med 1987,
316:1371-5.
8. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, Hjemdahl-Monsen CE, Leavy J,
Weiss M, Borrico S, Gorlin R, Fuster V: Angiographic progression of coronary
artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol
1988, 12:56-62.
9. Ambrose J.A., Singh M.. Pathophysiology of coronary artery disease leading to
acute coronary syndromes. F1000Prime Reports 2015, 7:08 (doi:10.12703/P7-08)
10. Ginghina C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei 2010,
capitolul 13: 239-41
11. Carluccio M, Soccio M, De Caterina R. Aspects of gene polymorphisms in
cardiovascular disease: the renin-angiotensin system. Eur J Clin Invest.
2001;31:476 – 488.
12. Rajagopalan S, Kurz S, Munzel T, Tarpey M, Freeman BA, Griendling KK,
Harrison DG. Angiotensin II-mediated hypertension in the rat increases vascular
superoxide production via membrane NADH/NADPH oxidase activation.
Contribution to alterations of vasomotor tone. J Clin Invest. 1996;97:1916 –1923.
13. . Sayed-Tabatabaei F.A., Oostra B.A., Isaacs A., Van Duijn C.M., Witteman J.C.
ACE polymorphisms. Circ Res 2006. ; 98:1123-1133
14. Hubert C, Houot AM, Corvol P and Soubrier F (1991). Structure of the angiotensin
I-converting enzyme gene. Two alternate promoters correspond to evolutionary
steps of a duplicated gene. J. Biol. Chem. 266: 15377-15383.
15. Rigat B, Hubert C, Corvol P and Soubrier F (1992). PCR detection of the
insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin converting enzyme
gene (DCP1) (dipeptidyl carboxypeptidase 1). Nucleic Acids Res. 20: 1433.
16. Nacak M, Davutoğlu V, Soydinç S, Dinckal H, et al. (2004). Association between
angiotensin converting enzyme gene polymorphism and coronary artery disease in
individuals of the South-Eastern Anatolian population. Anadolu. Kardiyol. Derg. 4:
45-51.
17. Costerousse O, Allegrini J, Lopez M and Alhenc-Gelas F (1993). Angiotensin I-
converting enzyme in human circulating mononuclear cells: genetic polymorphism
of expression in T-lymphocytes. Biochem. J. 290 (Pt 1): 33-40.
18. Eleni S, Dimitrios K, Vaya P, Areti M, et al. (2008). Angiotensin-I converting
425
 enzyme gene and I/D polymorphism distribution in the Greek population and a
comparison with other European populations. J. Genet. 87: 91-93.
19. Pfohl M, Athanasiadis A, Koch M, Clemens P, et al. (1998). Insertion/deletion
polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with
coronary artery plaque calcification as assessed by intravascular ultrasound. J. Am.
Coll. Cardiol. 31: 987-991.
20. Abbud ZA, Wilson AC, Cosgrove NM and Kostis JB (1998). Angiotensin-
converting enzyme gene polymorphism in systemic hypertension. Am. J. Cardiol.
81: 244-246.
21. Gardemann A, Fink M, Stricker J, Nguyen QD, et al. (1998). ACE I/D gene
polymorphism: presence of the ACE D allele increases the risk of coronary artery
disease in younger individuals. Atherosclerosis 139: 153-159.

426