Socul traumatic

Elena Copaciu
Disciplina ATI
Spital Universitar de Urgenta Bucuresti
UMF Carol Davila
Politrauma
SUA- principala cauza de deces 1-44 ani
1/6 din interanrile in sital
20% necesita internare in terapie intensiva
EVALUARE( triaj):
PRIMARA-
A- airways + C spine ontrol
B- breathing
C- circulation
D- disability- mobilitatea membrelor, GCS
E- exposure/environmental control- evaluare complete- dar se Evita hipotermia
SECUNDARA examinare completa- ex clinic, injury, deformity and pain + echo
FAST
TERTIARA- leziuni nedecelate pot fi dg clinic ulterior- o noua reevaluare la 24 de ore
 Criterii de gravitate pentru triajul pacientilor cu
politraumatisme( criteriile VITTEL)
Variabile fiziologice: GCS< 13, PAS < 90 Leziuni anatomice: traumatism
mmHg, SpO2 < 90% penetrant, amputatie de mb, ischemie
mb, trauma severa, arsura severa sau
inhalare de fum

Mecanismul traumatismului: Reanimare prespitaliceasca:

Ventilatie asistata
Cinetica violenta Umplere vasculara > 1000 ml
Ejectare din vehicul Necesar de catecolamine iv
Cadere > 6 m, Pantaloni anti soc in fc
Pasager decedat in vehicul Teren: vsta> 65 ani, insuficienta
Descarcerare/ durata? cardiac/respiratorie, sarcina trim
Explozie/blast 2-3.
 Anterior sosirii la spital
Ideal- medical de pe Ambulanta/SMURD tb sa contacteze personal
medical coordonator- trauma leader sau coordonator echipa
politrauma
In fc de datele transmise se organizeaza primirea politraumatizatului
Se anunta: unitatea de transfuzii a spitalului, serviciile de anestezie,
radiologie, specialitatile chirurgicale care ar putea fi implicate, etc
La sosirea la spital
Primire In spatiu dedicat politraumei
In proximitatea platoului tehnic ( radiologie, CT, angiografie, bloc
operator, reanimare)
OBIECTIV MAJOR:
monitorizarea procesului de reanimare,
asigurarea functiilor vitale- respiratorie, circulatorie, neurologica,
realizarea bilantului lezional complet,
in vederea abordarii cat mai rapide complexe multidisciplinare
La sosirea la spital
Preluarea datelor de evolutie din extraspital
Transferul datelor de monitorizare si preluarea monitorizarii fc vitale
Se verifica prezenta gulerului rigid
Transfer monobloc de pe brancardul din ambulanta pe cel al UPU
Parametri cu evaluare imediata:AV, pres arterial invaziv, SpO2, etCO2( daca
pacientul e ventilat mechanic), GCS, dimensiuni I reactivitate pupile,
motricitate MI, temperature, glicemie capilara, pe analizor rapid: EAB,
gazometrie sg, Hb, Ht, timpi coagulare. Imunizare antitetanica.
Antibioterapie profilactica- cf protocolului local
Analgezie si sedare- cf protocolului local
Dezinfectare rapida si pansament plagi
Imobilizare rapida provizorie a fracturilor pe atele
 DG RAPID AL INSTABILITATII DE FC
VITALE/ORIGINEA ACESTEIA SI GASIREA
DE MIJLOACE CORECTIVE IMEDIATE
OBIECTIV MAJOR
DG RAPID- pe baza acestor investigatii, echipa
si coord de trauma decid planul terapeutic
RADIOLOGIE
Rg torace fata, rg bazin pe brancard
Asistentul si ap mobil de radiologie sunt prezente in sala d politrauma la
sosirea bolnavului
ECHOFAST- in caz de instabiltiate hemodinamica raspunde la
intrebarile:
exista lichid in pleura/pericard/perihepatic/perisplenic/pelvis?
Pneumotorax? Hemotorax?
ECHODOPPLER TRANSCRANIAN bilateral la niv a cerebrale medii- pt
dg d de hipertensiune intracraniana
Disfunctie respiratorie
Decizie de intubatie traheala de urgenta daca: GCS< 8, trumatism
facial major, insuficienta respiratorie, stare de soc, necesita chirurgie
de urgenta, necesita analgetice majore
Anestezie secventa rapida de inductie- intravenoasa
Montare sonda nazogastrica
Pneumotorax- drenaj pleural de urgenta/exsuflare pe ac
Obiectiv- SpO2> 95%, etCO2- 28- 30 mmHg
Disfunctie circulatorie
Aborduri vasculare fiabile:
presiunea arteriala masurata invaziv- abord femural- prelevari sg pt analize
rapide si laborator de urgenta( gr sg, Rh, DAI, HLG, tp coagulare, ionograma
sg( incl Ca, P, Mg), mioglobinemie, LDH, troponina Ic, transaminase,
lactacidemie, beta HCG la femei de varsta fertila,
ab venos sist cav superior
sonda vezicala (daca fractura de bazin la barbat necesita uretrografie)-
toxicologie, alcoolemie (nu se substituie procedurii oficiale cerute de organe
in drept)
In caz de necesar mare de volum perfuzat- cateter venos central- 3 cai
Disfunctie circulatorie- controlul hemoragiei
Fractura de bazin- centura pelvina sau pantalon anti soc
Daca anemie severa MER O+ negative
Hemostaza de urgenta:
Toracotomie
Embolizare pelvina
Laparatomie
Presiunea arteriala pana la hemostaza: PAS- 80- 90 mmHg, PAM- 60- 65 mmHg
Reechilibrare volemica- 500- 1000 ml cristaloide
Daca PA < 90 mmHg dupa 1000- 1500 ml perf- noradrenalina
Hb > 7 gr/dl( 10 gr/dl daca atcd cardiovasculare sau TCC)
Masa trombocitara daca NT < 50000/mmc sau 100000/mmc daca TCC
Control calcemie, normotermie, evitarea acidemiei
La nevoie concentrate de factori de coagulare( complex protrombinic), fibrinogen
Disfunctie neurologica
Check midriaza- risc de herniere cerebrala- bolus mannitol( vezi si
curs 6)
In absenta instabilitatii HD-
NEUROTRAUMA- TCC + traumatisme vertebra- medulare- curs 6
Leziuni traumatice specifice
Trauma toracica
Trauma miocardica
Penetranta- suspectata in leziuni penetrante precordiale, risc major
VD
Clinic- tamponada pericardica- dg echocrdiografic
Tratament- reechilibrare volemica, toracotomie de urgenta, sutura leziunii
Contuzie (blunt myocardial injury): mionecroza, rupture valular,
disectie aa coronare si/sau tromboze
Raspuns CV neadecvat fata de bilantul lezional
Ecg 12 derivatii- daca aritmii cardiace, modificari segm ST, bloc intracardiac-
monitorizare 24-48 de ore- ECG continuu, enzime cardiace- troponine la
admisie si la 4-6 ore, monitorizare ECHOcardio- diskinezii VS- inotrope, IABP
Ruptura traumatica de aorta
Ruptura traumatica de aorta
Cauza frecventa de deces in acc rutiere
90% la istmul aortic- ligamentum arteriosus- diectie sau rupture
DG- susp la orice accidentat cu TCC, fracture costale multiple, fracture multiple de
oase lungi- mecanism prin deceleratie rapida
Durere toracica, intre omoplati, dispnee
70-90% marca traumatica la nivelul cutiei toracice
<1/3- puls/ PA inegale MS
Tratament
Resucitare fc vitale
Resuscitare volemica pt PAS 100 mmHg, AV- 60/min( la nevoie cu nitroprusiat, betablocant
iv)
Analgeze si sedare adecvate
Interventie chirurgicala de urgenta pacientul stabil- stent percutan aortic
Postoperator- monitorizare paralegie( leziune a spinala anterioara)
Leziuni pulmonare
Pneumotorax
Dren pleural percutan- standard initial
Pneumotorax minim- monitorizare clinica si CT- aceptata
Date recente- pneumothorax< 3 cm distanta de la peretele thoracic-
95% sanse de rezolutie spontana
Dupa evacuare- daca nu mai vine aer pe dren 24 de ore- dren cuplat
la vas cu apa- se poate scoate tubul
Hemotorax
Necesita tratament prompt
Drenaj pleural
Daca > 1000 ml la montare sau > 200 ml/h timp de 4 ore- necesita
toracotomie de hemostaza
Daca dupa 48-72 de ore evacuarea nu e complete- se va lua in
discutie chir asistata toracoscopic sau instilare de rTPa
Eforturi de evacuarea pana in ziua 7a- dupa care cheagul se
organizeaza- devine aderent- risc de empiem, fibrotorax
 Contuzie pulmonara- resucitare volemica adecvata, controlul durerii,
atentie la presiunile positive de ventilatie mecanica
Dilacerare pulmonara
Leziuni penetrante cu hemotorax, pneumothorax, pneumatocele
Monitorizare clinica
Rar necesita interventie toracoscopica
Fistula bronhopleurala
Interesare arbore bronisc principal
Persistenta pierderii de aer prin tubul pleural
Evaluare bronhoscopica
Tratament imediat
Ruptura diafragmatica
Dg imagistic
Paralizia diafragmatica poate da insuficienta respiratorie severa
Ruptura de pilieri
Ruptura de cupola- hernierea org abdominale in torace
Fracturi
Costale
Coasta 1-2- associate cu mechanism de mare energie cinetica. Risc de leziuni
neurologice, vasculare, parenchim pulmonary
8-12- risc de leziuni associate- ficat, splina, rinichi, pancreas, diaphragm
Fracturi multiple- risc de volet costal- instabilitate toracica
Necesita stabilizare interna( ventilatie mecanica) sau externa- chirurgicala
Durere severa- analgetice majore+ epidural thoracic sau bloc intercostal
Fracturi cominutive- osteosinteza
Omoplat- indica mecanism cu energie inalta
Necesita interventie doar daca interseaza fosa glenoida
Clavicula bandaj Dessault
Leziuni traumatice abdominale
Organe solide, parenchimatoase
Examinare Echo FAST
+ instabilitate hemodinamica
CT cu subst de contrast
verificare operatorie de urgenta
Sau extravazarea subst de contrast la injectare sangerare active
Angiografia cu sau fara embolizare in leziuni hepatice/ splenice- tot mai
folosita
Pancreatita traumatica- prognostic rezervat- monitorizare amilaze, lipaza+
tablou clinic abdominal+ CT- lichid peripancreatic
Atentie la necesarul transfuzional si rupture de splina in doi timpi
Trombocitoza
Vaccin germeni capsulati- Pneumococ, Haemophilus, Meningococ
Organe cavitare
Intestin subtire
Colon peritonita stercorala
Cu sau fara ischemie mezenterica, dezunire/decolare de mezenter
Pneumoperitoneu
leziunile nedg vor deveni clinic manifeste in 12- 18 ore
Leziuni urologice penetrante sau contuzii
Rinichi, ureter- monitorizare clinica la bolnavul stabil
Vezica, uretra- CT, cistograma, uretrogram retrograde
Uroperitoneu sau urinoame subperitoneale
Necesita serviciu specializat de trauma urologica
Fracturi
Pelvis- trauma majora, pierderi sanguine importante
Mecanism antero posterior- dilacerare de plexuri pararectale, vase retroperitoneale
Fixare interna sau externa de bazin
Mesaj
Angiografie- embolizare
Extremitati fixare interna sau externa
Fracturile deschise- urgente!
Embolie grasoasa!
Atentie la axele vasculare/ leziuni de plex/nerv periferic
Sd de strivire- monitorizare rabdomioliza- CK, mioglobina, clinic- risc de sd de
compartiment, reechilibrare volemica, alcalinizare
Coloana vertebrala- curs 6
DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION

ACTUALITI N MANAGEMENTUL
OCULUI TRAUMATIC
 1908- Pringle- meaj hepatic
Al doilea rzboi mondial, Vietnam- complicaii
infecioase i hemoragice
1981- Feliciano- meaj abdominal
1983- Stone- laparatomie de scurt durat-
msuri temporare de hemostaz i reducerea
contaminrii/ controlul coagulopatiei/ second
look chirurgical
1993- Rotondo- termenul damage control-
second look chirurgical planificat dup
reanimare prealabil
Irak, Afganistan- Holcomb- abordarea precoce
a triadei letale: COAGULOPATIE-
HIPOTERMIE- ACIDOZ
Instalarea coagulopatiei- concomitent cu
momentul traumatismului!
 10- 20% din decesele din ntreaga
lume- de origine traumatic
40% - cauz direct- HEMORAGIA
OCUL HEMORAGIC a doua
cauz de deces dup TRAUMA
CRANIOCEREBRAL
DAMAGE CONTROL SURGERY
DAMAGE CONTROL
RESUSCITATION
NATO- The role of damage control is
to restore normal physiology rather
than normal anatomy!
 Caz clinic/
Femeie 35 ani, accident rutier pieton,
Clinceni, iulie 2012
Politraumatism
Tcc minor
Traumatism toracopulmonar forte
Fracturi costale multiple, hemotorax
Ruptura de splina
Hematom retroperitoneal, sursa/ vene din
plexul lombar
Hipotermie/ temp centrala- 34, 9 grd C
 Caz clinic
Merge direct la CT, apoi in sala de
operatie
Abord venos multiplu: vena femurala,
vena jugulara interna, 3 vene periferice
de calibru mare
Abord arterial, ECG 12 derivatii
Se combate hipotermia
Reechilibrare volemica
Transfuzie masiva- 14 UI MER, 14 UI
PPC, 10 UI CP, 4 CUT
Corectat hipocalcemia intraoperator
Epansament pleural
..\..\VH0057138P_000425_20120720T045650.
MP4

VH0057138P_000425_20120720T045650.MP4
 Interventie chirurgicala de 8 ore
Drenaj toracic stg- hemotorax
Splenectomie
Se revine in torace- fixarea coastelor cu placute
metalice
La sfirsit- 10 gr de Hb in ciuda repletiei masive
Timpii de coagulare normalizati
Se banuieste sursa activa, dar nu de mare calibru,
extraperitoneala- angiografie interventionala-
embolizare de ramuri din plexul venos lombar.
La 3 zile- TRALI- necesita inca 4 zile de ventilatie
mecanica
Externata din spital dupa 45 de zile
Pericardita fibrinoasa
..\..\VH0057138P_000459_20120824T003740.
MP4
Durere toracica severa
Disectie aorta Anevrism gigant post IM
Echo FAST
Cord hiperkinetic Lichid pericardic
Echo FAST
Hemotorax dr Tamponada pericardica
EchoFAST
Lichid sp Morrison Lichid perisplenic
 ..\..\VH0057138P_000527_20130129T111838.
MP4