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Histoplasmosis generalizada (sistémica): presentación de un caso de autopsia
Mirta Garcia Jardón *, Elizabeth Wirchiska-Lancaster *, Ruchika Meel**, Andrew Stepien*, Jeeves
Govender *
* Universidad Walter Sisulu REPUBLICA SUDAFRICANA
** Nelson Mandela Academic Hospital REPUBLICA SUDAFRICANA
Resumen
Se presentan los hallazgos morfológicos de la autopsia realizada a una paciente fallecida de 33 años de
edad. La misma ingresó en el Hospital General de Umtata el 17 de Marzo del presente año con lesiones
cutáneas faciales y toma del estado general. Se le realizó una biopsia de piel durante el ingreso, con
diagnóstico clínico de Granuloma Letal de la línea media (biopsia EMA4631). Otros diagnósticos clínicos
fueron Lupus eritematoso sistémico, tuberculosis y SIDA. En la muestra se detectaron lesiones de
histoplasmosis. La condición física de la paciente se fue agravando durante las dos semanas siguientes. Se
decidió su traslado al hospital terciario universitario "Nelson Mandela" donde falleció al dia siguiente al
ingreso. Se obtuvo consentimiento de los familiares para realizar la autopsia. Este trabajo ilustra los
hallazgos de la biopsia de piel y de los diferentes órganos examinados durante la autopsia.
Summary:
Patient LX, 33 year-old female known HIV positive, with medical history of tuberculosis, admitted at Umtata
General Hospital on February this year due to malaise and oral/facial skin lesions, which were interpreted as
Systemic Lupus Erythematosus (SLE). A biopsy from the skin lesion was taken on 1st of March with the
diagnosis of histoplasmosis (EMA4631). Patient’s condition deteriorated and she was referred to NMAH on the
31st of March, dying at the following day. The consent for the autopsy was obtained. It was performed twelve
days after (EMP1058). During the autopsy, extensive ulcerations on the forehead, nostrils and lips were
noted. Enlargement of the lungs, suggestive of bronchopneumonia, massive splenomegaly and hepatomegaly
were seen. The cause of death was however an acute myocarditis, most likely secondary to infection. Some
pictures of the most remarkable macro and microscopic findings were taken. The images illustrate the
changes of the skin at the biopsy and on the heart at the autopsy. Involvement of other organs such as
heart, lungs and lymph nodes was also found.
The systemic spread becomes a common finding among immunosuppressed patients 1. The microorganism
has been reported to be found in brain2, blood smear3, gastrointestinal tract4 and even in
non-immunocompromissed individuals5.
Introduccion
La Histoplasmosis es una infección adquirida por inhalación de partículas de polvo conteniendo heces de
murciélago o de pájaros contaminadas por esporas pequeñas o microconidias 6 . El histoplasma se compara
con la micobacteria tuberculosa en que es parásita intracellular de los macrófagos, y su presentación clínica
es igualmente parecida en que puede estar limitada en su contacto primario, con lesiones con apariencia en
forma de monedas en el rayos X de tórax, evolucionar a una forma crónica progresiva y cavitada de los
vértices pulmonares, caracterizada por fiebre, tos, sudoraciones nocturnas etc , o lesiones solitarias en
órganos aislados extrapulmonares, como suprarrenales, hígado o meninges, y formas ampliamente
diseminadas, como médula ósea 12 sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.
La patogenia de la infección no se comprende en su totalidad, aunque se sabe que los macrófagos son el
blanco principal de la infección. El mecanismo mediante el cual el mismo es fagocitado aparece bien descrito
y detallado en cualquier libro de texto básico. Su morfología clásica también ha sido comparada con la
tuberculosis en el hecho de que aparecen lesiones granulomatosas con necrosis de coagulación central que
en ocasiones se fluidifica para formar cavidades. La diferenciación histológica de otros microorganismos que
pueden producir similares características se basa en la identificación de unas pequeñas partículas de pared
fina de 3 a 5 µm cuando se tiñen con plata metenamina 11, giemsa 12 que pueden persistir en los tejidos
incluso durante años. La Histoplasmosis crónica pulmonar se asemeja más aún a la tuberculosis pulmonar
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secundaria, sin embargo, la forma generalizada sistémica carece de granulomas, células epiteliales y en vez
de ellas aparecen grupos de histiocitos cargados de los microorganismos en los diferentes órganos y ha
veces esta apariencia ha sido comparada con la leishmaniasis visceral. El diagnóstico se realiza por cultivo
del hongo o mediante pruebas serológicas ya sea para la detección de antígeno en etapas tempranas o de
anticuerpos, formados después de 2 a 6 semanas de establecido el primer contacto .
Búsqueda bibliográfica 1
Presentación del caso:
Paciente XL qie ingresó en el Hospital General de Umtata con historia de astenia, malestar general y lesiones
muco-cutáneas de la cara que se estaban haciendo preogresivamente mayores. Se realizó una biopsia de
piel ( ver figuras 1-4 ) que fue diagnosticada como histoplasmosis ( EMA 4635 ). El estado general de la
paciente se fue deteriorando progresivamente hasta que se realizó su traslado al Hospital Terciario Nelson
Mandela dode falleció al dia siguiente de su traslado. Los médicos de asistencia obtivieron permiso para
realizar la necropsia ( EMP 1058 ). Durante la misma se encontraron lesiones ulcerativas de la frente y
del labio superior con extensión a las fosas nasales ( figuras 5-7 ). Macroscópicamente no se encontraron
cambios significativos en el corazón, alteraciones pulmonares compatibles con congestión, edema y/o
consolidación neumónica ( figura 9 ), y el hecho más notable resulto ser una esplenomegalia casi masiva
que no se detectó clínicamente ( figura 21 ). Histológicamente se encontró la presencia de pequeños
microorganismos PAS positivos en hígado ( figura 8), prácticamente sin reacción inflamatoria alguna.
Estructuras similares se encontraron del mismo modo en el miocardio (intra y extracelulares) ( figuras
13-15 ), con la diferencia de que en éste último sí se encontro una reacción inflamatoria a células redondas
mononucleares en el tejido intersticial del miocardio y alrededor de los vasos sanguíneos del pericardio y
miocardio( figuras 17-20 ). No se encontró invasión en el bazo por dichos microorganismos ( figura 16 ).
La ausencia de los mismos pudiera deberse a los cambios autolíticos secundarios, puesto que la autopsia se
realizó once días después del fallecimiento. Tampoco encontramos infección en los riñones. Con el nuevo
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sistema computarizado del laboratorio, que consiste en un servicio semi-privado con acceso a todos los
análisis realizados a los diferentes pacientes en ambos hospitales (el primario Umtata General Hospital y en
el terciario "Nelson Mandela") buscamos las pruebas realizadas a la paciente y obtuvimos solamente algunos
análisis negativos para micobacterium tuberculoso. No se le realizó prueba de VIH ni carga viral, ni conteo
de CD4 (que es lo que usualmente se indica en aquellos pacientes en los que se sospecha SIDA y se niegan
a realizarse la serología para el mismo), así como tampoco serología para histoplasma ni para toxoplasma
que contribuyera a confirmar el diagnóstico de la biopsia.
Figura 1 (EMA 4631): Biopsia de piel a menor aumento. Se observan pequeñas partículas PAS positivaan inmersas en la reacción inflamatoria crónica
en el dermis.
Figura 2 (EMA 4631): Biopsia de piel, mediano aumento de la imagen anterior, donde se observan los microorganismos PAS positivo en el dermis,
algunos libres y otros fagocitados por macrófagos.
Figura 3 (EMA4631) H/E: Se observa la presencia de pequeños microorganismos en los espacios claros. X20
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Figura 4(EMA4631): Mayor aumento de la biopsia de piel donde se aprecia el aspecto de los microorganismos PAS positivos.
Figura 5 (EMP1058) Ulceraciones extensas en piel y mucosa de la cara.
Figura 6 (EMP 1058): Las lesiones cutáneas de cerca. Se observan incluso en el labio inferior.
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Figura 7 Aunque el acercamiento a la úlcera de la frente pierde un poco de resolución, las lesiones satélites vecinas se observan un poco mejor.
Figura 6 PAS (EMP 1058): Sección de hígado donde se observan abundantes organismos intracitoplasmáticos, algunos de ellos completamente libres
en los sinusoides. Llama la atenció la ausencia de respuesta inflamatoria. La necropsia se realizó 11 días después del fallecimiento.
Figura 9 (EMP 1058): Aspecto macroscópico de los pulmones y el corazón. Se observa congestión y consolidación pulmonar. El corazón conserva su
apariencia normal a simple vista.
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Figura 10 (EMP 1058) Corazón, PAS: Mediano aumento. La agrupación de los microorganismos recuerda los quistes que se observan en la
toxoplasmosis. En otras fibras cercanas, sin embargo, se observan algunos sueltos, todos intracitoplasm5ticos.
Resultados
Imágenes del caso
EMA 4631: Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional de laboratorios del país. Mediante el
mismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha.
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Reporte necrópsico del caso (EMP1058): Resultado original de la biopsia de piel realizada. El sistema utilizado (DISA) se aplica a la red nacional de
laboratorios del país. Mediante el mismo se tiene acceso a los resultados de todos los análisis realizados a los pacientes, por fecha.
Vista a menor aumento del miocardio y el pericardio en la que se observa un infiltrado inflamatorio a células redondas mononucleares, perivascular.
Miocarditis a células redondas mononucleares, H/E, mediano aumento.
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Vista similar a la anterior. Se observa edema intersticial e inflamación crónica.
Mayor aumento de las anteriores. La reacción inflamatoria en el miocardio es notable.
Corazón. Mayor aumento. PAS. Se observa una estructura quística conteniendo partículas basófilas (¿toxoplasmosis?) y aisladas partículas
eosinofílicas en algunas de las fibras adyacentes que semejan más una histoplasmosis.
Figura 17 Higado, H/E, mediano aumento. Marcada reacción inflamatoria y vacuolización citoplasmática en gran número parte de hepatocitos.
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Figura 18, hígado, PAS: escasa reacción inflamatoria comparada con el alto número de partículas PAS positivas.
Figura 19: Imagen de pulmón a mediano aumento con edema, congestión y focos de inflamación. H/E
Figura 20 Mayor aumento de la anterior que muestra la reacción inflamatoria.
Figura 21: Aspecto macroscópico del bazo que muestra una esplenomegalia marcada (más de 500g) que no se detectó clínicamente.
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Figura 22: Apariencia histológica del bazo.
COMENTARIOS
Los hallazgos morfológicos en este caso resultan contradictorios en varios aspectos. En primer
lugar no se confirmó el diagnóstico de inmunodeficiencia adquirida, aunque la diseminación de
la infección encontrada apunta hacia la misma (La mayoría de los enfermos atendidos en los
hospitales y unidades de salud de nuestra región se niegan a realizarse la prueba de VIH
simplemente por miedo a saber que son positivos o al temor de ser estigmatizados en la
comunidad. Las estadísticas recientes reportadas en la séptima Jornada Provincial de Salud de
Eastern Cape (Agosto, 2005) reportan que la prevalencia del VIH aumentó del 21.2% en el 2001
a 23.6% en el 2002. Se reporta además basado en una encuesta anónima, que la tendencia de
la epidemia en el país ha evolucionado rápidamente a un estado de madurez con una gran
variedad de la progresión de la misma en las 9 provincias (13). El estado general de los
pacientes que ingresan en ambos hospitales (primario y terciario) es bastante precario, la
mayoría acude al hospital en estado terminal o tan avanzado que es muy poco lo que puede
hacerse por ellos. La mayoría de las autopsias forenses que se realizan tanto a aquellos que
fallecen en sus casa o en la calle por causas no conocida, como la población supuestamente
sana que fallece por causas violentas (los accidentes de tránsito se encuentran entre las cinco
primeras causas de muerte del país (14), presenta un elevado índice de tuberculosis pulmonar
y miliar, que se diagnostica evidentemente a simple vista y se confirma en los pocos casos en
los que se solicita estudio histopatológico). En segundo lugar, la paciente llevó un mes
ingresada en el hospital primario, debido a sus lesiones cutáneas y mal estado general, y a
pesar de no tener acceso a la historia clínica si pudimos acceder a los análisis de laboratorio
que se le realizaron (numerosos cultivos para tuberculosis, anticuerpos antinucleares para
confirmar el diagnóstico clínico de lupus eritematoso, etc) y sin embargo no se le hizo ninguna
prueba serológica para sífilis, toxoplasmosis o cualquier otra infección. La esplenomegalia
prácticamente masiva no se detectó clínicamente en el hospital terciario (en el que falleció
antes de las 24 horas de ingreso, lo que convirtió la necropsia en un caso forense). Las
lesiones en piel (y en la mayoría de los órganos) apuntan hacia una Histoplasmosis
generalizada (sin gran compromiso pulmonar, lo cual es contradictorio en sí) ( ver figuras 23 y
24 ) y por otro lado la presencia de dos patrones morfológicos diferentes encontrados en el
corazón hacen sospechar la posibilidad de más de una infección oportunista en este caso (
figuras 10, 13 y 16 ). A pesar del fallo multiorgánico que debe haber estado presente, es
evidente que la mayor gravedad se atribuye a la miocarditis encontrada. Nos llama la atención
que en el cerebro encontramos solamente palidez de las leptomeninges y un edema cerebral
moderado sin signos de herniaciones ( figuras 26 y 27 ), pero histológicamente no encontramos
inflamación ni evidencias de infección.
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Figura 26: Vista del cerebro en la que solamente se observa palidez leptomeníngea y edema moderado..
Figura 27: Aspecto macroscópico del encéfalo. No se encontró presencia de exudado inflamatorio.
Vista histológica del corazón a mediano aumento, PAS.
Vista histológica del corazón, inmersión, PAS.
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Conclusiones
Presentamos los hallazgos de autopsia en una paciente fallecida por una miocarditis infecciosa,
ya sea por histoplasma, toxoplasma o ambos, sobreañadidos. Aunque el caso fué referido a
nuestro departamento como VIH positivo, no encontramos confirmación de dicho dato por el
laboratorio.
Al cierre de este trabajo, una segunda biopsia de piel (en vias de ser diagnosticada, con
lesiones similares a las que se presentan aquí) se encuentra pendiente de la confirmación
serológica (a solicitud de nuestro colectivo).
Aunque la histoplasmosis no está reportada como una infección frecuente en esta región, la
creciente epidemia de VIH/SIDA pudiera ser un factor contribuyente en la dispersión de la
misma.
Nelson Mandela Academic Hospital
Agradecimientos
Mi agradecimiento a todos los miembros del servicio de Anatomía Patológica del hospital
docende "Dr. Salvador Allende", del cual todavía me considero participante activa; por su
contínuo apoyo durante estos largos años en el exterior.
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Web mantenido y actualizado por el Servicio de informática uclm. Modificado: 24/09/2005 19:32:59
13 de 13 24/09/2005 20:10

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Imágenes del caso

Miocarditis a células redondas mononucleares, H/E, mediano aumento.

Vista similar a la anterior. Se observa edema intersticial e inflamación crónica.

Mayor aumento de las anteriores. La reacción inflamatoria en el miocardio es notable.

Figura 20 Mayor aumento de la anterior que muestra la reacción inflamatoria.

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