LAPORAN KASUS

PRIMARY CUTANEOUS HISTOPLASMOSIS PADA PASIEN

DENGAN INFEKSI HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
Nyoman Upadana, Nyoman Suryawati, Herman Saputra
Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana /
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar

ABSTRAK
Histoplasmosis adalah penyakit granulomatosa disebabkan oleh jamur dimorphic Histoplasma
capsulatum. Lesi kulit merupakan bentuk sekunder, tetapi dapat juga primer pada kasus self inoculation.
Kasus adalah laki-laki 27 tahun dengan benjolan sejak 3 bulan yang lalu, diawali pada kedua kaki
meluas ke tangan dan wajah. Pemeriksaan kulit didapatkan papul, nodul, dan ulkus dengan tepi
landai, tertutup krusta tebal. Hasil pemeriksaan CD4 adalah 4/mm3. Pemeriksaan histopatologi pada
stroma tampak sebaran sel histiosit mengandung mikroorganisme, bentuk bulat, berdinding tebal,
berwarna eosinofilik, dan dikelilingi oleh clear halo. Positif dengan pewarnaan periodic acid schiff dan
grocott methenamic silver, dan sesuai untuk Histoplasma capsulatum. Diagnosis pasien adalah primary
cutaneous histoplasmosis dan diterapi flukonazol 200 mg IV dengan respon terapi yang baik.
[MEDICINA 2013;44:113-117].
Kata kunci : primary cutaneous histoplasmosis, HIV, histopatologi

PRIMARY CUTANEOUS HISTOPLASMOSIS IN A PATIENT WITH

HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
Nyoman Upadana, Nyoman Suryawati, Herman Saputra
Department of Pathology Anatomic, Medical School, Udayana University/
Sanglah Hospital, Denpasar
ABSTRACT
Histoplamosis is a granulomatous disease is caused by the dimorphic fungus Histoplasma capsulatum.
Cutaneous lesion are usually secondary in disseminated form, though they can exceptionally appear as
a primary form in cases of self inoculation. Case, a 27 year old man, with nodule started at legs
spreading to hands and face, started from 3 month ago. Cutaneous examination showed papule, nodule,
and ulceration reveal shallowing edge and covered by thick crust. Laboratory showed CD4 4/mm3 and
histopathologic examination, the fibrous connective tissue with histiocytes containing numerous small
roud microorganisms. Each of these microorganism was composed of thick wall an eosinophilic core
surrounded by clear halo and showed positive staining with periodic acid schiff and grocott methenamic
silver, consistent with Histoplasma capsulatum. Diagnosis was primary cutaneous histoplasmosis and
treated with fluconazole 200 mg IV, therapy response was good. [MEDICINA 2013;44:113-117].
Keywords : primary cutaneus histoplasmosis, HIV, histopathology

PENDAHULUAN
egagalan

imunitas
seluler
dengan
Acquired Immune Defisiency
Syndrome (AIDS), menyebabkan
penderita berisiko mendapatkan
berbagai infeksi oportunisitik.
Pengenalan dan penatalaksanaan
secara dini dari infeksi penyerta
merupakan hal yang sangat
penting berkaitan dengan
pemeliharaan kesehatan serta
harapan hidup penderita AIDS.
Presentasi klinis yang tidak biasa

K berbasis
berhubungan erat

serta beragam, menyebabkan

sulitnya diagnosis ditegakkan
sehingga terjadi keterlambatan
penatalaksanaan penderita yang
terinfeksi histoplasmosis.1,2
Histoplamosis merupakan
suatu
penyakit
infeksi
granulomatosa yang bersifat
endemik di daerah tropik.
Kelainan ini disebabkan oleh
dimorphic fungus Histoplasma
capsulatum, dapat mengenai
paru, mediastinum, perikardium,
lesi mukokutan, dan bahkan
diseminata. Lesi kulit biasanya
sekunder dari bentuk diseminata,

walaupun dapat pula sebagai

bentuk primer pada kasus self
inoculation dan merupakan
kasus yang sangat jarang
ditemukan.1,3-5

ILUSTRASI KASUS
Seorang laki-laki umur 27
tahun, datang ke RSUP Sanglah
dengan keluhan timbul benjolan
di daerah wajah serta pada kedua
tangan dan kaki. Keluhan
tersebut dirasakan sejak 3 bulan
dan disertai rasa gatal dan nyeri
JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN 113

MEDICINA VOLUME 44 NOMOR 2 MEI 2013

bila ditekan. Awalnya benjolan
muncul pada kedua kaki, dua
minggu kemudian menjalar pada
badan, alat kelamin, kedua
tangan, dan wajah. Benjolan
tersebut makin lama makin
banyak dan bertambah besar.
Awalnya benjolan tersebut tidak
terasa gatal, setelah bernanah
baru timbul rasa gatal. Pasien
juga mengeluh demam hilang
timbul, berat badan menurun,
buang air besar kadang encer
sejak 3 bulan. Pasien belum
menikah, pekerjaan PNS, dengan
riwayat pernah berhubungan
seksual dengan pekerja seksual
komersial tanpa menggunakan
kondom dan riwayat pernah
bepergian ke daerah Irian Jaya.

Status dermatologi
Lokasi : Wajah, tangan kanan
dan kiri, kaki kanan
dan kiri dan genitalia.
Tampak nodul multipel, bentuk
bulat sampai oval, ukuran
bervariasi diameter 0,5 x 0,5 cm1 x 2 cm, beberapa tempat tampak
papul multipel, bentuk bulat,
ukuran bervariasi dengan
diameter antara 0,2-0,5 cm. Ulkus
multipel, bentuk oval, ukuran 1 x
1 x 0,5 cm1 x 2 x 0,5 cm, tepi
landai, dasar jaringan granulasi,
tertutup oleh krusta tebal
berwarna kecoklatan (Gambar 1).
Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan sitologi dari bahan
kerokan dasar ulkus dan
dilakukan pewarnaan gimsa,

hasilnya tampak mengandung

banyak sebaran blastospora
(Gambar 2). Hasil pemeriksaan
darah
menunjukkan
transaminase (SGOT : 33,8 U/L,
SGPT : 39,0 U/L ), dan CD 4 : 4/
mm3 ( 410,00-1590,00), pewarnaan
gram menunjukkan : leukosit :
banyak / lpb, Stafilokokus : (-),
Streptokokus : (-), Kandida : (+)
blastospora, Kokus gram positif :
(+). Hasil pemeriksaan USG
abdomen,
tidak
tampak
pembesaran hati dan lien. Hasil
pemeriksaan foto dada : jantung
dan paru dalam batas normal,
tidak ada proses spesifik.
Berdasarkan anamnesis dan
gambaran dermatologi pasien ini
didiagnosis dengan suspek deep

Gambar 1. Tampak papul dan nodul multipel, pada wajah (A) dan kaki (B) bentuk bulat sampai oval,
ukuran bervariasi diameter 0,5-1 cm. Tampak pula ulkus multipel, bentuk oval, ukuran 1 x 1 x 0,51 x 2 x
0,5 cm, tepi landai, dasar jaringan granulasi, tertutup oleh krusta tebal berwarna kecoklatan.

Gambar 2. Tampak sediaan mengandung blastospora dengan latar belakang eritrosit padat (pembesaran
lemah (A) dan pembesaran kuat (B).

114 JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN

Primary Cutaneous Histoplasmosis Pada Pasien dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) | Nyoman Upadana, dkk.

Gambar 3. Tampak mikrooganisme berbentuk bulat oval, berdinding tebal sebagian tipis, sitoplasma
jernih terletak di dalam dan di luar sel histiosit (tanda panah) (A) pembesaran sedang (B) pembesaran kuat.

Gambar 4. Hasil pemeriksaan histokimia dengan pewarnaan grocott methenamic silver (gambar A) dan
periodic acid schiff (gambar B). Tampak Histoplasma capsulatum bentuk bulat oval berwarna basofilik
(panah) (pembesaran sedang gambar A dan B).

Gambar 5. Tampak lesi pada daerah wajah (A) dan tangan (B) mengalami perbaikan, dasar ulkus kering
dan tepi mendatar, papul dan nodul juga mengecil dan ditutupi oleh krusta tipis.
JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN 115

MEDICINA VOLUME 44 NOMOR 2 MEI 2013

mikosis, dengan diagnosis banding
sarkoma kaposi dan suspek
cutaneus lesmaniasis. Kemudian
dilakukan
pemeriksaan
histopatologi dengan melakukan
biopsi puncture pada bagian lesi.
Hasil
pemeriksaan
histopatologi dari jaringan biopsi
puncture kulit menunjukkan lesi
granulomatous nonnecrotizing
inflammation dengan banyak
organisme bentuk bulat oval,
berdinding tebal sebagian tipis,
terletak di dalam dan di luar sel
histiosit, dengan sitoplasma jernih
(Gambar 3). Kemudian untuk
menegakkan diagnosis lebih
spesifik dilakukan pemeriksaan
histokimia berupa pulasan
periodic acid schiff dan grocott
methenamic silver, dengan hasil
positif sesuai untuk gambaran
Histoplasma capsulatum. Tampak
gambaran
granulomatous
nonnecrotizing inflammation
dengan banyak organisme bentuk
bulat oval, berdinding tebal
sebagian tipis, terletak di dalam
dan di luar sel histiosit berwarna
basofilik (Gambar 4). Setelah
diagnosis tegak pasien diberi
terapi flukonazol 200 mg IV dan
lesi pada tubuh pasien mengalami
perbaikan (Gambar 5).

DISKUSI
Burung dan kelelawar
merupakan reservoir dari
histoplasma. Jamur ini biasanya
ditemukan pada bahan ekskresi
mereka. Infeksi lebih sering
terjadi melalui inhalasi spora
dibandingkan dengan inokulasi
langsung. Kebanyakan infeksi
pada daerah endemik dikaitkan
dengan paparan eksogen.
Mekanisme infeksi pada daerah
nonendemik diperkirakan melalui
cara reaktivasi endogen.1,2 Bali
merupakan daerah tropik
nonendemik, namun Irian Jaya
diperkirakan merupakan daerah
tropik yang endemik, pada kasus
ini pasien riwayat pernah
bepergian ke Irian Jaya yang
merupakan daerah endemik

116 JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN

histoplasmosis.
Walaupun Histoplasma
capsulatum dipertimbangkan
sebagai suatu patogen pada orang
sehat, namun jamur ini memiliki
perangai oportunistik pada
penderita imunosupresi, terutama
pasien AIDS. Histoplasmosis
menempati urutan kedua dari
mikosis sistemik yang bersifat
letal pada penderita AIDS dan saat
ini juga dipertimbangkan sebagai
penanda spesifik untuk penderita
AIDS. Histoplasmosis merupakan
infeksi oportunistik pada 22 85%
pada penderita HIV positif,
merupakan manifestasi awal pada
sekitar 38,9% pasien AIDS dan
85,8% pada pasien AIDS dengan
hasil hitung CD4 < 100/mm3. 3
Pada pasien ini hasil pemeriksaan
CD4 adalah positif, dengan hasil
pemeriksaan CD4 adalah 4/
mm3.2,3
Tidak terdapat data tentang
infeksi histoplasma di Indonesia.
Manifestasi pada kulit akibat
infeksi jamur ini sangatlah
bervariasi. Bentuk umumnya
berupa gambaran papulo
nekrotik, mollusculoid atau
varicelliformis. Bentuk yang
jarang mencakup punched out
ulcer atau lesi purpura. Beberapa
laporan juga menambahkan
manifestasi rosaceiform eruption,
papul keratotik dengan eliminasi
transepidermal, nodul dan
vegetasi sebagai gambaran klinis
histoplasmosis. Lesi pada
penderita imunosupresi terutama
terletak pada wajah, leher, dan
dada. Pada pasien ini tampak lesi
yang pertama muncul pada kedua
kaki dan meluas kebagian tubuh
yang lain.1,2,4 Lesi tersebut berupa
nodul multipel, bentuk bulat
sampai oval, ukuran bervariasi
diameter 0,5 x 0,5 cm-1 x 2 cm,
beberapa tempat tampak papul
multipel, bentuk bulat, ukuran
bervariasi dengan diameter antara
0,2-0,5 cm. Ulkus multipel,
bentuk oval, ukuran 1 x 1 x 0,5
cm1 x 2 x 0,5 cm, tepi landai,
dasar jaringan granulasi, tertutup
oleh krusta tebal berwarna
kecoklatan

Penyebab lain lesi pada kulit

yang
menyerupai
lesi
histoplasmosis pada penderita
AIDS, diantaranya erupsi obat,
HIV associated prurigo, scabies,
psoriasis, bakteri, virus serta
jamur lain. Identifikasi dan isolasi
jamur adalah penting untuk
mendapatkan penatalaksanaan
yang baik.5
Keterlibatan
mukosa
bermanifestasi dalam bentuk
nodul, lesi eksofitik pada kavum
oris atau ulkus perianal.
Manifestasi muko kutan mungkin
bersifat primer disebabkan oleh
inokulasi langsung atau sekunder
melalui diseminasi hematogen.
Bentuk sekunder ini terutama
berasal dari bentuk subakut atau
kronik dari histoplamosis
diseminata.1,3
Histoplamosis kutan primer
sangat jarang, hanya beberapa
kasus yang pernah dilaporkan
sebelum tahun 1979, dua kasus
dihubungkan dengan laboratory
accident, satu kasus dikaitkan
dengan kontak seksual dan satu
kasus karena trauma. Tiga kasus
pertama dilaporkan pada pasien
dengan imunokompeten dan
ketiganya bersifat self limiting
tanpa memerlukan penanganan.1
Kasus histoplasmosis kutan
primer sangat jarang, sebagian
besar dikaitkan dengan AIDS,
artritis rematoid, diabetes atau
papuloeritroderma, dan kasus
yang terjadi pada anak. Strain
jamur yang bertanggung jawab
terhadap
terjadinya
histoplasmosis kutan primer
bersifat sensitif terhadap suhu,
oleh karenanya kurang virulen,
dan sebagai konsekuensinya
hanya terbatas pada kulit. Bukti
yang dicatat, bahwa hanya sedikit
lesi yang terjadi pada pasien
imunokompeten,
mungkin
disebabkan karena perjalanan
penyakit yang ringan dan
penyembuhan yang cepat.
Penderita biasanya tidak datang
ke fasilitas pelayanan kesehatan.1
Diagnosis histoplasmosis
kutan primer dapat ditegakkan
jika lesi yang terjadi pada kulit

Primary Cutaneous Histoplasmosis Pada Pasien dengan Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) | Nyoman Upadana, dkk.

tidak didahului oleh kelainan pada

paru atau di luar paru. Pada
pasien ini lesi mulai pada kaki
yang merupakan tempat inokulasi
kuman dan menyebar ke bagian
tubuh yang lain. Pada paru, lien
dan, hepar tidak ditemukan proses
spesifik untuk menyingkirkan
infeksi histoplasmosis pada kulit
pasien bukan merupakan akibat
infeksi sekunder dari infeksi HIV.3
Pada pasien ini lesi mulai pada
daerah kaki, yang merupakan
tempat inokulasi primer dan
kemudian menyebar pada bagian
kulit pada badan, alat kelamin,
alat gerak atas, dan wajah. Hasil
pemeriksaan klinis maupun
penunjang terhadap organ paru
dan organ abdomen bagian dalam
tidak ditemukan kelainan.
Temuan ini untuk menyingkirkan
bahwa lesi pada kulit adalah lesi
primer dan bukan merupakan
akibat infekasi sekunder dari lesi
diseminata pada penderita AIDS.
Diagnosis kami tegakkan dari
gambaran
histologi
dan
pemeriksaan histokimia periodic
acid
schiff
dan
grocott
methenamic silver. Modalitas lain
yang juga disebut adalah
pemeriksaan deteksi antibodi,
namun agaknya sulit karena level
antibodi yang biasanya rendah
pada penderita AIDS dan sering
terjadi reaksi silang dengan
spesies
jamur
lainnya. 1,5
Pemeriksaan lain seperti rapid
detection dari antigen polisakarida
pada darah dan urin dan
penggunaan teknik hibridisasi
insitu dari biopsi kulit sangatlah
menjanjikan, namun cara ini
belum ada pada rumah sakit
kami.

Histoplasmosis kutan primer

pada penderita AIDS memerlukan
penanganan yang segera, karena
memiliki perangai progresif dan
bersifat diseminasi ke area
mukokutan lain serta ke organ
viseral.4 Pada pasien ini setelah
diagnosis
tegak
primary
cutaneous histoplasmosis pada
pasien dengan infeksi HIV,
kemudian diberikan terapi
flukonazol 200 mg IV, dan lesi
pada tubuh pasien mengalami
perbaikan.

pengobatan flukonazole 200 mg IV

dengan respon terapi yang baik.

RINGKASAN

3.

Kami laporkan satu kasus

primary
cutaneous
histoplasmosis pada pasien
dengan infeksi HIV. Kasus ini
adalah laki-laki 27 tahun, pada
pemeriksaan kulit didapatkan
papul, nodul, dan ulkus dengan
tepi landai, tertutup krusta tebal.
Pemeriksaan foto dada dan USG
abdomen tidak ditemukan
kelainan, dan hasil pemeriksaan
CD4 adalah 4/mm 3 . Setelah
dilakukan
pemeriksaan
histopatologi biopsi puncture pada
kulit
didapatkan
lesi
granulomatous nonnecrotizing
inflammation dengan banyak
organisme bentuk bulat oval,
berdinding tebal sebagian tipis,
terletak di dalam dan di luar sel
histiosit, dikelilingi oleh clear
hallo, dan positif dengan
pemeriksaan histokimia periodic
acid
schiff
dan
grocott
methenamic silver. Setelah
diagnosis tegak infeksi disebabkan
oleh Histoplasma capsulatum,
kemudian
pasien
diberi

DAFTAR PUSTAKA
1.

2.

4.

5.

6.

Moyano EG, Erchiga VC,

Casano AV. Probable primary
cutaneous histopasmosis in a
patient infected with HIV. J
Mycologie. 2011;21:210-3.
Cunha VS, Pereira PR, Sprinz
E. Cutaneous histoplasmosis
as initial presentation of
AIDS. J Infectious Diseases.
2010;14:271-2.
Brilhante RS, Fechine MA,
Mesquita JR. Histoplasmosis
in HIV-positive patients in
Ceara, Brazil : clinicallaboratory aspects and in vitro
antifungal susceptibility of
Histoplasma capsulatum
isolates. Transactions of the
Royal Siciety of Tropical
Medicine and Hygiene.
2012;106:484-8.
Economopoulou P, Laskaris
G,
Kittas
C.
Oral
histoplasmosis an indicator of
HIV infection. J Oral Surg.
2008;86:203-6.
Weedon
D.
Skin
Pathology.Edisi
ke-3.
Brisbane:
Churchill
Livingstone; 2010.
Lester SC. Infectious
Diseases. Dalam: Kumar V,
Abbas AK, Fausto N, Aster
JC, penyunting. Robbin and
Cotrans Pathology Basic of
Diseases. Edisi ke-3.
Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2010. h. 382-5.

JURNAL ILMIAH KEDOKTERAN 117