Academia.eduAcademia.edu

Yaygın BCG Enfeksiyonu Olan IL12R Defekti Olgusu

2010, Journal of Experimental and Clinical Medicine

IL12R defekti mendelian mikobakteriyel yatkınlık hastalığı (MMYH)'nın en sık görülen sebebidir. BCG enfeksiyonu ile ilk bulgularını verebilir. BCG aşısı yerinde geçmeyen yara, eklem şişlikleri, hepatosplenomegali ve nötropeni sebebi ile yıllarca genel pediatri polikliniğinde izlenen 9 yaşında erkek hasta sunuldu. Hasta lenfositleri in vitro IL12 uyarısına IFNg cevabı vermediği için, bu hastanın IL12R defekti olduğu düşünüldü. BCG aşısı yerinde enfeksiyon gelişen hastalar MMYH açısından değerlendirilmelidir.

Journal of Experimental and Clinical Medicine 27 (2010) 85-87 Journal of Experimental and Clinical Medicine Deneysel ve Klinik Tıp Dergisi Olgu Sunumu/ Case Report Yaygın BCG enfeksiyonu olan IL12R defekti olgusu A child diagnosed as IL12R defect with disseminated BCG infection Alişan Yıldırana, Erdem Akb, Şule Akyolb, Recep Sancaka, Capucine Picardc, Figen Doğud, Aydan İkincioğullarıd a Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk İmmünoloji ve Allerji BD, Samsun b Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD, Samsun c Génétique Humaine des Maladies Infectieuses, INSERM U. 550, Paris, France d Ankara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk İmmünoloji ve Allerji BD, Ankara MAKALE BİLGİLERİ Makale Geçmişi: Geliş 02 / 11 / 2009 Kabul 24 / 02 / 2010 * Yazışma Adresi: Alişan Yıldıran Ondokuz Mayıs Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk İmmünoloji ve Allerji B.D. Kurupelit, Samsun e-posta: [email protected] Anahtar Kelimeler: BCG enfeksiyonu IL12R defekti Aşılama ÖZET IL12R defekti mendelian mikobakteriyel yatkınlık hastalığı (MMYH)’nın en sık görülen sebebidir. BCG enfeksiyonu ile ilk bulgularını verebilir. BCG aşısı yerinde geçmeyen yara, eklem şişlikleri, hepatosplenomegali ve nötropeni sebebi ile yıllarca genel pediatri polikliniğinde izlenen 9 yaşında erkek hasta sunuldu. Hasta lenfositleri in vitro IL12 uyarısına IFNg cevabı vermediği için, bu hastanın IL12R defekti olduğu düşünüldü. BCG aşısı yerinde enfeksiyon gelişen hastalar MMYH açısından değerlendirilmelidir. J. Exp. Clin. Med., 2010; 27: 85-87 ABSTRACT IL12R defect is the most common genetic etiology of Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD). It can be firstly diagnosed as BCGitis. Nine year old boy admitted with ulcerative lesion on second BCG vaccine site. He sometimes experienced arthritis, hepatosplenomegaly and neutropenia. The lymphocytes of the child has no response to IFNg in vitro, the patient diagnose as IL12R defect. The patients who have BCGitis should be evaluated for MSMD. J. Exp. Clin. Med., 2010; 27: 85-87 Key Words : BCGitis IL12R defect Vaccination 1. Giriş Mendelian mikobakteriyel yatkınlık hastalığı (MMYH, OMIM 209950) BCG aşısı veya ‘nontüberküloz çevresel mikobakteriler’ gibi zayıf patojenlerle oluşan enfeksiyonlara doğuştan yatkınlık olarak tanımlanmıştır. Mendelian geçiş, hastalık fenotipinin tek bir gendeki mutasyon ile ortaya çıkmasıdır. Bugün için MMYH’nın beş otozomal, bir X’e bağlı gen ile ilişkili 13 ayrı mendelian geçişi bilinmekte olup, en sık görülen tipi IL12RB1 defektidir (Al-Muhsen ve Casanova, 2008). BCG aşısı yerinde geçmeyen yara, eklem şişlikleri, hepatosplenomegali ve nötropenisi olan, in vitro IL12’ye IFNg cevabı olmaması sebebiyle IL12R defekti olduğu düşünülen, yaygın BCG enfeksiyonu ile seyreden bir MMYH vakası sunuldu. © 2010 OMÜ Tüm Hakları Saklıdır. 2. Olgu Sekiz yaşında erkek çocuk; ikinci BCG aşısı yerinde geçmeyen yara, eklem şişlikleri, bacak ağrıları, diş eti ve burun kanaması şikayetleri ile kliniğimize getirildi. Hikayesinden anne-baba akrabalığı olmadığı (Şek. 1), genel polikliniğimize ilk defa üç yaşında olmak üzere bacak ağrısı, dizlerinde şişlik ve katılma şikayetleri ile getirildiği, anemi, hepatosplenomegali ve zaman zaman nötropenisi olduğu belirlendiği, bir yıl önce oligoartiküler juvenil artrit teşhisi ile naproksen verildiği öğrenildi. Çocuk Allerji Kliniği tarafından başlanan INH ve rifampisin tedavisini 7 aydır almasına rağmen şikayet ve bulgularında düzelme elde edilememişti. Fizik muayenesinde ağırlık ve boyunun 3 persentilin altında olduğu, diş çürükleri, Journal of Experimental and Clinical Medicine 27 (2010) 85-87 Şek. 1: Anne-baba akrabalığı olmayan hastanın soyağacı. BCG lezyonu (5x4 cm) (Şek. 2 A ve B) ve traube alanının kapalı olduğu belirlendi. Laboratuar incelemelerinde, Hb 11,8 gr/dl, trombosit 165000/mm3, MPV 9,9 fl, MCV 69 fl, TGS 1540/mm3, TLS 1730/mm3, IgG 1100 mg/dl (N: 700-1630), IgA 165 mg/dl (N: 62-390), IgM 125 mg/dl (N: 47-484), IgE 91 IU/ml, C3 1,31 g/L (N: 0.8-2), C4 0,17 g/L (N: 0.15-5), direk Coombs, ANA ve Anti-DNA negatif, PPD anerjik, izohemaglütinin 1/8 pozitif, anti-HIV ise negatif idi. Daha önce yapılmış olan FMF gen analizi negatif ve cilt biyopsisinde kronik iltihap ile uyumlu lenfoplaz- 86 mositer infiltrasyon gözlenmişti. Akciğer grafisi ve göğüs tomografisi normal olup, küçük bir timusu vardı (Şek. 3). Batın ultrasonografisinde sağ alt kadranda en büyüğü 7x4 cm olan üç adet hipoekoik lenf nodu izlendi. Lenfosit alt gruplarının değerlendirilmesinde; CD3+CD16-56- %75 (57-81), CD3-CD16+56+ %5.5 (8-28),CD3+CD4+ %21 (24-47), CD3+CD8+ %44.4 (17-37), CD19 %18 (10-27), CD212 (IL12Rβ1 alt ünitesi) %53 idi. Hastanın 72 saatlik T lenfosit aktivasyonunda CD69 ekspresyonu düşük ancak CD25 ekspresyonu normal bulundu. NBT ve oksidatif burst testleri de normal idi. Paris Génétique Humaine des Maladies Infectieuses laboratuarında IL12 ve IFNg ile yapılan in vitro değerlendirmede, hasta lenfositlerinin IL12 ile uyarıldığında IFNg üretmediği gösterildi. Hastanın almakta olduğu ikili antitüberkülöz tedaviye 1 mg/kg’den klofazimin eklendi. Bu tedavi ile bir yıl takip edilen hastanın dalağının küçüldüğü, ağırlık ve boyunun 25-50 persentile geldiği, nötropenisinin olmadığı ancak BCG lezyonunun düzelmediği gözlendi. Bu sebeple IFNg tedavisi başlanması planlandı. Şek. 3: Hastanın ilk akciğer grafisi. A) B) Şek. 2 A ve B: Hastanın BCG aşısı yerindeki lezyonun (BCGitis) bir yıl ara ile görünümü. 3. Tartışma Genel pediatri polikliniğinde yıllarca eklem şişlikleri, ağrılar, nötropeni, hepatosplenomegali sebebi ile takip edilen, ikinci BCG aşısı yapıldıktan sonra aşı yerin- Şek. 4. IL12-IFNg aksında MMYH’a sebep olan gen ürünleri olan proteinler kırmızı ile gösterilmiştir (Al-Muhsen ve Casanova, 2008). Hastanın T lenfositleri IL12Rβ1 ifade etmesine rağmen, işlevsiz oldukları için IL12 uyarısına IFNg cevabı alınamadı. 87 Yıldıran ve ark. de lezyon gelişen ve şikayetleri artan hastaya immünolojik değerlendirme sonucunda MMYH teşhisi konuldu, üçlü antitüberküloz tedavi ile klinik düzelme sağlanmakla beraber, tam şifa elde edilemedi. Paris Génétique Humaine des Maladies Infectieuses laboratuarında yapılan testler ile hasta lenfositlerinin in vitro ortamda IL12 ‘ye IFNg cevabı oluşturamadığı gözlendi. Lenfosit yüzeyinde CD212 (IL12Rβ1 alt ünitesi) ifade etmesine rağmen genetik defektin MMYH’nın en sık görülen sebebi olan IL12R defekti olduğu, yani reseptörün işlevsiz olduğu düşünüldü (Şek. 4) (Al-Muhsen ve Casanova, 2008). KAYNAKLAR: IL12R gen defekti olan hastalar genellikle BCG enfeksiyonu ile gelirler. Bu hastalar aynı zamanda salmonella enfeksiyonlarına da duyarlıdırlar. MMYH’nın en sık görülen gen defekti olmakla birlikte, genellikle hücre yüzeyinde ifadesinin olmaması ile görülür, sunulan hastada olduğu gibi işlevsiz reseptör ifadesi nadir görülür. Hastaların prognozu antitüberküloz tedavi ve gerekirse IFNg kombinasyonu ile iyidir (Al-Muhsen ve Casanova, 2008). Sonuç olarak, BCG aşısı yerinde enfeksiyon gelişen hastalar MMYH açısından değerlendirilmelidir. Al-Muhsen, A., Casanova, J.L., 2008. The genetic heterogeneitiy of mendelian susceptibility to mycobacterial diseases. J. Allergy. Clin. Immunol. 122, 1043-1051.