Peniskurvaturen

Reproduktionsmedizin 2001 ´ 17: 126±131  Springer-Verlag 2001 Urologie G. Popken · U. Wetterauer Urologische Klinik, Universitätsklinikum Freiburg Peniskurvaturen Zusammenfassung Peniskurvaturen sind angeboren (kongenital) oder finden sich im Rahmen von penilen Fehlbildungen wie Hypospadien und Epispadien. Ebenso treten Penisschaftverkrümmungen im Rahmen der Induratio penis plastica (IPP) und nach Penisfraktur auf. Sie können unterschiedlichster Ausprägung sein. Klinische Bedeutung erlangen Peniskurvaturen, wenn die sexuelle Funktion eingeschränkt ist. Dies ist der Fall, wenn aufgrund des Ausmaûes der Penisschaftverkrümmung eine vaginale Penetration erschwert bzw. unmöglich ist oder Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auftreten. Erfahrungsgemäû tritt dies bei Kurvaturen von mehr als 30  auf. Die Inzidenz von klinisch relevanten Peniskurvaturen ist abhängig von der ¾tiologie. Die Angaben in der Literatur sind oft zu niedrig. Aufgrund der psychologischen Belastung der Männer ist mit einer hohen Dunkelziffer zu rechnen. Die Therapie der Peniskurvatur ist abhängig von der ¾tiologie und dem Ausmaû der Kurvatur. Im Rahmen der IPP sind weiterhin Begleitsymptome wie Schmerzen und eine Einschränkung der erektilen Funktion für das therapeutische Vorgehen entscheidend. Prinzipiell muss bei den operativen Techniken zur Korrektur einer Peniskurvatur unterschieden werden, ob eine Verkürzung der konvexen oder eine Verlängerung der konkaven Seite erfolgt. P eniskurvaturen werden mit steigender Häufigkeit diagnostiziert. Dies kann an einer heute veränderten Einstellung zur Sexualität und einem offeneren Umgang mit medizinischen Fragestellungen auf diesem Gebiet, insbesondere bei jüngeren Patienten, liegen. Abhängig von der ¾tiologie der Penisschaftverkrümmung solle eine Behandlung jedoch erst dann erfolgen, wenn es für beide Partner zu Beschwerden beim Geschlechtsverkehr kommt. Induratio penis plastica Erstmalig wurde das Erkrankungsbild der IPP durch Francois Gigot de la Peyronie im Jahr 1743 beschrieben. Aus diesem Grund ist die IPP im angloamerikanischen Sprachraum auch als Peyronie's disease bekannt. Die Angaben zur Inzidenz sind sehr unterschiedlich (Tabelle 1). Eine Altersabhängigkeit wird beschrieben, wobei ein typischer Altersgipfel in der 5.±6. Lebensdekade besteht (Pryor 1987). Häufig ist die IPP mit folgenden Erkrankungen vergesellschaftet: Hepatopathien, Hyperurikämien, Diabetes mellitus, Rhematoide Arthritis, Morbus Paget der Knochen und dem Morbus Tabelle 1 Inzidenz der IPP Schlüsselwörter Peniskurvatur · M. Peyronie · Induratio penis plastica · Korporoplastik 126 Reproduktionsmedizin 2´2001 Autor Prozentualer Anteil Smith (1969) Amin et al. (1993) Chew et al. (1997) 23 16 10 Dupuytren (20 %±60 %; Pryor 1987; Carson et al. 1996). Die ¾tiologie der IPP ist bis zum heutigen Tage nicht eindeutig geklärt. Zahlreiche Pathomechanismen werden diskutiert. Ein wesentlicher Mechanismus scheinen Mikrotraumata durch Biege- und Scherkräfte an der Tunica albuginea zu sein. Durch Rupturen kleinster Gefäûe kommt es zu einer Fibrinexsudation, Fibroklastenaktivierung und zur Kollagenbildung mit und ohne Kalzifizierung, die zur typischen Plaquebildung bei der IPP führen (Devine et al. 1997; El-Sakka et al. 1998a; Jarow u. Lowe 1997). Kofaktoren wie Chromosomenanomalien im Plaquegewebe, Autoimmunprozesse und Störungen des Kollagenmetabolismus werden diskutiert (Ralph 1999). Die Diagnostik der IPP besteht aus der typischen Anamnese, Penispalpation, Sonographie der Schwellkörper, Photoautodokumentation und der Erzeugung einer artifiziellen Erektion. Die Klinik der IPP zeichnet sich im akuten Stadium hauptsächlich durch schmerzhafte Erektionen aus und kann gelegentlich durch Thrombosen der Vv. circumflexae und V. dorsalis penis begleitet sein. Oft lassen sich weiche Resistenzen tasten. Sonographisch findet man meist hypodense Areale. Im chronischen Stadium der Fibrose lassen sich typische Plaques in der Regel im Septumbereich palpieren, die zu Peniskurvaturen, Einschnürungen der Schwellkörper und zu Parästhesien Priv.-Doz. Dr. Gralf Popken Urologische Klinik, Universitätsklinikum Freiburg, Hugstetter Straûe 55, 79100 Freiburg E-Mail: [email protected] Reproduktionsmedizin 2001 ´ 17: 126±131  Springer-Verlag 2001 G. Popken · U. Wetterauer Penile curvature Abstract Penile curvature has been gaining in importance as a symptom of several diseases. There are congenital forms (congenital penile curvature, hypo- and epispadias) as well as acquired forms (Peyronie's disease, traumatic curvature, urethral manipulation syndrome). It is difficult to estimate how many patients require treatment for penile angulation. The prevalence of this condition depends upon etiology. In cases of Peyronie's disease, it is greater than 10 % with a maximum between the 5th and 6th decade. In cases of congenital curvature, it is probably higher than 0.4±6 per 1,000. Penile curvatures are being diagnosed with increasing frequency, possibly as a result of raised public awareness of sexual problems and less reluctance to consult a physician when they appear. Penile angulation not only causes sexual dysfunction, e. g. , substantial difficulty and pain during intercourse or even total coital incapacity, but also severe psychological problems. Surgical intervention to cure penile curvature is the first-line therapy and is required when coital function is impaired. Surgical strategies have to depend upon the etiology, the degree of angulation, and coexisting diseases such as erectile dysfunction. Different surgical techniques have been described. Nesbit performed the first operative correction in 1965, which was modified by Kelâmi in 1985. The surgical correction of congenital penile curvature generally involved shortening the convex site of the organ by direct excision, closing a longitudinal incision transversely, or a plication of the tunica albuginea. In cases of severe angulation due to Peyronie's disease, the superior surgical technique today is plaque incision with different grafts. In cases of concomitant erectile dysfunction, penile implants are the method of choice. Keywords Penile curvature · Peyronie's disease · Induratio penis plastica · Nesbit procedure distal der Plaques führen können. Die Plaques breiten sich bei der Mehrzahl der Patienten im Septum am Dorsum penis aus, sodass die Kurvatur meist nach dorsal gerichtet ist. Im Verlauf der Erkrankung, die häufig schubweise verläuft, kann es zu einem Wechsel der Richtung der Peniskurvatur kommen. Sonographisch zeigen sich hyperdense Areale. Wesentlich zur Einschätzung der Peniskurvatur ist die Photodokumentation des erigierten Penis von lateral und kranial, die selbst oder bei artifizieller Erektion durchgeführt wird. Sie wird zur Verlaufskontrolle und zur präoperativen Abschätzung des Ausmaûes der Kurvatur benötigt. Häufig ist die IPP gleichzeitig von einer arteriellen penilen Minderperfusion (30 %) und einer venookklusiven Dysfunktion (40 %) begleitet. Dies führt dann zu einer begleitenden erektilen Dysfunktion, die unbedingt in das therapeutische Vorgehen mit einbezogen werden muss. Für das therapeutische Vorgehen bei der IPP ist entscheidend, dass in 30±50 % der Patienten Remissionen und vollständige Rückbildung der Symptome ohne jegliche Therapie beobachtet werden. Berücksichtigt werden muss auch, dass diese Erkrankung in Schüben verlaufen kann und somit Kurvaturen pro- bzw. regredient sein können Eine operative Therapie sollte erst erfolgen, wenn ein Befund mindestens 6±12 Monate stabil ist. Medikamentöse Ansätze zur Behandlung der IPP sind zahlreich. Ihre Effektivität wird in Bezug auf die Schmerzreduktion, die Ausprägung der Peniskurvatur und die Plaquegröûe beurteilt. Bei keiner der in Tabelle 2 aufgeführten Substanzen konnte ein eindeu- tiger therapeutischer Effekt nachgewiesen werden. Ultraschalltherapie oder Iontophorese werden vereinzelt bei der Behandlung der IPP beschrieben, ohne dass derzeit jedoch Ergebnisse kontrollierter Studien vorliegen. Eine Strahlentherapie, die i. d. R. als Röntgenweichteiltherapie durchgeführt wird, liefert nur unzureichende Erfolge bei der Behandlung der IPP. Häufig führt sie zusätzlich durch eine radiogene Nerven- und Gefäûschädigung zu einer erektilen Dysfunktion und problematisiert bzw. kompliziert einer spätere operative Versorgung. Bei der Stoûwellenbehandlung sind die vorliegenden Studienergebnisse derzeit nicht schlüssig. Es fehlen kontrollierte, prospektive Untersuchungen, wobei die vorliegenden Daten auf einen positiven Effekt hindeuten könnten (Ralph 1999; Gianneo et al. 1999). Ist eine Behandlung der IPP wegen Peniskurvatur bzw. erektiler Dysfunktion notwendig, stellt die operative Korrektur derzeit die Therapie der 1. Wahl dar. In Abhängigkeit von dem Ausmaû der Kurvatur und einer bestehenden Erektionsstörung erfolgt das therapeutische Vorgehen (Tabelle 3). Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass es durch fibromatöse Umbauprozesse bei der IPP zu einer deutlichen Längenreduktion des Penis kommen kann, die durch eine Korporoplastik verstärkt wird. Kongenitale Peniskurvaturen Angeborene Penisschaftverkrümmungen treten bei kongenitalen Peniskurvaturen oder komplexeren Penisfehlbildungen wie der Hypo- oder Epispadie auf. Die Prävalenz der kongenitalen Pe- Tabelle 2 Medikamentöse Therapie der IPP Vitamin E Antioxidanz Kalium-4-Aminobenzoat (PotabaÒ) Kolchizin Tamoxifen Superoxid-Dismutase (OrgoteinÒ) Verapamil Kortison Kollagenasen IF-a-2B ? Zytostatisch/antiproliferativ TGF-b Antiinflammatorisch Kollagensynthese Antiinflammatorisch Kollagen ? Reproduktionsmedizin 2´2001 127 Urologie Tabelle 3 Operative Strategie bei der IPP Keine ED ED Kurvatur < 30  ± Medikamentös (Schwellkörperimplantat) Kurvatur > 30  Korporoplastik Korporoplastik + medikamentös Schwellkörperimplantat Kurvatur > 60  Plaqueinzision + Graft (Plaqueinzision + Graft) + medikamentös Schwellkörperimplantat niskurvatur liegt deutlich höher als in der Literatur beschrieben und wird mit steigender Frequenz diagnostiziert. Dies kann an einer heute veränderten Einstellung zur Sexualität und einem offeneren Umgang mit medizinischen Fragestellungen auf diesem Gebiet, insbesondere bei jüngeren Patienten, liegen (Ebbehoj u. Metz 1987; Poulsen u. Kirkeby 1995; Yachia et al. 1993). Das Durchschnittsalter dieser Patienten, die sich an einen Arzt wenden, liegt zwischen 14 und 20 Jahren. Die funktionellen Probleme dieser Patienten sind oft mit kosmetischen und psychologischen Problemen vergesellschaftet (Horton et al. 1985; Erpenbach et al. 1991). Die Pathogenese der kongentialen Peniskurvatur ist bislang nicht schlüssig geklärt. Wahrscheinlich ist ein unterschiedliches Wachstum der Corpora cavernosa in der Embryonalentwicklung auf ein temporäres Androgendefizit bzw. Androgenresistenz zurückzuführen. Hierdurch kommt es zu einer Asymetrie der Tunica albuginea. Gleichzeitig können Differenzierungsstörungen der Penisschafthaut sowie der Colle- und Buck-Faszie bestehen, die zu einer Peniskurvatur führen (Kaplan u. Lamm 1975). ner longitudinalen Inzision (Yachia 1990) oder einer Plikation der Tunika (Ebbehoj u. Metz 1985; Fritz et al. 1990; Nooter et al. 1994). Das von Yachia beschriebene Verfahren (transversaler Verschluss einer longitudinalen Inzision) ist ein einfaches und wenig invasives Verfahren, das das kavernöse Gewebe intakt lässt (Yachia 1990). Die modifizierte Korporoplastik nach Nesbit-KelaÃmi (segmentale Resektion der Tunica albuginea) ist zeitaufwendiger und erfordert gröûere chirurgische Erfahrung. Bei ausgeprägten Kurvaturen kann es zu signifikanten Penisschaftverkürzungen kommen (Nesbit 1966; KelaÃmi 1985). Beide Techniken erfordern einen Verschluss der Tunica albuginea (Abb. 1). Die Plikation der Tunica albuginea auf der konvexen Seite der Corpora cavernosa ist eine einfache Operation a (Abb. 2). Die Langzeitergebnisse dieses Verfahrens werden in der Literatur unterschiedlich bewertet (Poulsen u. Kirkeby 1995; KelaÃmi 1985; Fritz et al. 1990; Karanikas 1994). Die kosmetischen und funktionellen Ergebnisse der Korporoplastik sind abhängig von der ¾tiologie, der Ausprägung der Kurvatur und der operativen Technik (Tabelle 4). Die Erfolgsrate liegt zwischen 60 % und 100 % (Ebbehoj u. Metz 1985; KelaÃmi 1987; Knispel et al. 1991; Sislow et al. 1989). Patienten mit einer IPP zeigen aufgrund der kavernösen Fibrosen und präoperativ bestehenden Erektions- bzw. Sensibilitätsstörungen deutlich schlechtere Ergebnisse nach Korporoplastiken (Sislow et al. 1989; Bailey et al. 1985; Afsar 1993; Ralph et al. 1995). Postoperative Komplikationen wie Restkurvaturen, Sensibilitätsstörungen, Ödeme, Wundinfektionen, Penisschaftverkürzungen oder Indurationen werden in 10±64 % beschrieben (Poulsen u. Kirkeby 1995; Knispel et al. 1991; Sislow et al. 1989; Ralph et al. 1995; Frank et al. 1981; Sosa et al. 1984). Postoperative Hämatome sind durch eine Leckage der Tunica albuginea nach dem Nesbit-KelaÃmi-Verfahren häufiger als nach einer Plikation der Tunica albuginea (Theiss et al. 1990). Penisschaftverkürzungen sind durch eine segmentale Resektion der Tunica albuginea bedingt. Durchschnittlich kann mit einer Verkürzung von 1±2 mm pro 10  Kurvatur gerechnet werden. Ödeme und Sensibilitätsstörungen entstehen aufgrund b Korporoplastik Die chirurgische Korrektur einer Peniskurvatur wurde erstmalig von Nesbit 1965 beschrieben (Nesbit 1966) und 1985 von Kelâmi modifiziert (KelaÃmi 1985, 1987). Zahlreiche weitere Modifikationen sind beschrieben. Die Korporoplastik besteht generell aus einer Verkürzung der Tunica albuginea auf der konvexen Seite der Kurvatur durch eine Exzision der Tunica albuginea (Nesbit 1966), einem transversem Verschluss ei- 128 Reproduktionsmedizin 2´2001 Abb. 1 a, b ~ Modifizierte Korporoplastik nach Nesbit-Kelami. a Exzison der Tunica albuginea auf der konvexen Seite der Kurvatur. b Verschluss der Tunica albuginea a störungen werden bei 0,5±12 % beobachtet (Ralph 1999). b Penisprothetik bei der IPP Abb. 2 a, b ~ Korporoplastik nach Schröder-Essed. a Plikationsnaht der Tunica albuginea auf der konvexen Seite der Kurvatur. b Raffung der Tunica albuginea durch die Plikationsnaht einer Läsion der Lymphgefäûe und des neurovaskulären Bündels und können meist durch eine sorgfältige Präparation mit der Lupenbrille vermieden werden. Indurationen im Bereich der Korporoplastik treten in bis zu 45 % auf und sind durch spezielle Nahttechniken zu minimieren (Popken et al. 1999). Plaquechirurgie bei der IPP Die Indikation zur Plaquechirurgie bei der Induratio penis plastica besteht im chronischen, stabilen Stadium der Erkrankung, wenn ausgeprägte Kurvaturen ( > 60 ) vorliegen und keine Erektionsstörungen gleichzeitig bestehen. Aufgrund eines deutlichen Längenverlustes bei ausgeprägten Kurvaturen nach einer Korporoplastik nach Nesbit-KelaÃmi ist die Plaquechirurgie diesem Verfahren vorzuziehen (Ralph 1999). Eine ausgiebige Plaqueexzision mit Ersatz der Tunica albuginea durch verschiedenste Materialien ist aufgrund der auftretenden postoperativen Komplikationen (erektile Dysfunktion, Sensibilitätsstörungen, Rekurvaturen) heute obsolet (Austoni et al. 1995). Die Plaqueinzision mit Deckung des Defektes nach Schaftstreckung mit unterschiedlichen Materialien ist heute die Therapie der Wahl. Hierzu muss eine Darstellung des gesamten Plaques, meist unter Mobilisation des dorsalen Gefäûnervenbündels erfolgen. Einige Autoren beschreiben, dass eine Ausdünnung des Plaques durch Fräsen oder Laser hilfreich sein kann. Danach erfolgt eine Inzision des Plaques und Streckung des Penis. Der entstehende Defekt muss dann gedeckt werden. Hier kommen unterschiedlichste Materialien zum Einsatz. Die gröûten klinischen Erfahrungen liegen mit Venengrafts vor (Tabelle 5). Die postoperativen Erfolgsraten betragen zwischen 75 % und 96 %. Postoperative Erektions- Etwa 30±40 % der Patienten mit Induratio penis plastica haben aufgrund begleitender arterieller und/oder venookklusiver Störungen eine Erektionsstörung. Bei diesen Patienten ist die Implantation eines Schwellkörperimplantates die Therapie der 1. Wahl. Andere Verfahren sollten wegen deutlich schlechteren Ergebnissen und höheren Komplikationen bei einer evtl. sekundär erforderlichen Penisprothetik nicht durchgeführt werden. Aufgrund der bestehenden Vernarbungen und Fibrosen im Bereich der Corpora cavernosa ist zur präoperativen Statuserhebung und Planung des operativen Vorgehens eine Darstellung der Schwellkörper (Kavernosographie) sinnvoll. Die Implantation von Penisprothesen bei Induratio penis plastica gehört aufgrund der vernarbten Schwellkörperverhältnisse und der daraus entstehenden Problematik in die Hände erfahrener Chirurgen. Die Schaffung des kavernösen Raumes gelingt nicht wie üblich mit Dilatatoren. Oftmals ist eine scharfe chirurgische Eröffnung und Dilatation der Corpora cavernosa mit speziellen Dilatatoren (nach Rosello) oder speziellen Kavertomen (Wilson et al. 1999) nötig. In Einzelfällen sind Tabelle 4 Erfolgsrate der Korporoplastik Autor ¾tiologie Op-Technik Erfolgsrate [%] Ebbehoj u. Metz (1987) Poulsen u. Kirkeby (1995) Klevmark et al. (1994) Manning et al. (1998) Schultheiss et al. (1998) KelaÃmi (1987) Poulsen u. Kirkeby (1995) Popken et al. (1994) Porst (1997) Knopf et al. (1991) Klevmark et al. (1994) Manning et al. (1998) Schultheiss et al. (1998) Schubert u. Kümmerling (1992) Ralph et al. (1995) Porst (1997) Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital Kongenital IPP IPP IPP IPP IPP IPP IPP Plikation Plikation Plikation Plikation Plikation Nesbit Nesbit Nesbit Nesbit Plikation Plikation Plikation Plikation Nesbit Nesbit Nesbit 94 60 81 73 67 96 82 90 89 35 82 47 57 89 82 77 Reproduktionsmedizin 2´2001 129 Urologie Tabelle 5 Ergebnisse der Plaqueinzision mit Graft bei der Therapie der IPP Autor [n] El-Sakka et al. (1998 b) Akkus et al. (1998) Montorsi et al. (1999) Kadioglu et al. (1999) Ralph et al. (1998) 112 42 50 20 20 Penisbegradigung Penisverkürzung Postoperative ED [%] 96 93 80 75 80 [%] 17 26 40 0 20 [%] 12,3 9,0 6,0 0,5 5,0 Schwellkörpererweiterungen mit einer Patchplastik erforderlich (Knoll et al. 1993; George et al. 1996). Prinzipiell sollten aufgrund der physiologischeren Verhältnisse hydraulische 3-Komponenten-Implantate eingebracht werden. Hier haben sich insbesondere kleinere (downsized) Modelle bewährt. Die Komplikations- bzw. Revisionrate der Penisprothesenimplantation bei vernarbeten Schwellkörperverhältnissen ist deutlich erhöht und beträgt bis zu 30 %. Eine Alternative zu Schwellkörperplastiken bei der operativen Korrektur einer Peniskurvatur mit Penisprothesenimplantation ist die Modellage der Schwellkörper um ein hydraulisches Implantat. Diese Technik zeigt bei guten kosmetischen Resultaten eine deutlich geringere Komplikationsrate (Wilson u. Delk 1994). Hinweise für die Praxis Aufgrund der steigenden Häufigkeit, mit der sich auch junge Patienten mit Peniskurvaturen an den Arzt wenden, gewinnt dieses Krankheitsbild zunehmend an Bedeutung. Wichtig erscheint hier eine umfangreiche Aufklärung der Patienten über Ursachen und therapeutische Möglichkeiten. Eine therapeutische Intervention sollte dann erfolgen, wenn diese Erkrankung für den Patienten bzw. das Paar an Bedeutung gewinnt. Meist liegen dann Penisschaftverkrümmungen von mehr als 30  vor. In der Praxis hat sich eine Autofotodokumention bewährt. Abhängig von der ¾tiologie sollte dann das therapeutische Vorgehen geplant werden. Insbesondere bei Patienten mit Induratio penis plastica ist zu berücksichtigen, dass Spontanremissionen möglich sind und eine operative In- 130 Reproduktionsmedizin 2´2001 tervention erst bei 6±12 Monate stabilem Befund erfolgen sollte. Ebenso ist bei diesen Patienten eine begleitende Erektionsstörung für die Wahl einer operativen Therapie entscheidend. Literatur Afsar H (1993) The Nesbit-Kelami procedure for congenital curvature of the erect penis. Report on 20 patients. Br J Urol 72: 226±227 Akkus E, Özkara H, Alici B, Demirkesen O, Hattat H (1998) Incisional venous patch in Peyronie's disease. 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