URGENŢELE MEDICO-CHIRURGICALE (Sinteze pentru cadre medii)

LUCREŢIA TITIRCA URGENŢELE MEDICO-CHIRURGICALE (Sinteze pentru cadre medii) CUVÎNTUL AUTORULUI Lucrarea de faţă nu vrea să fie decît prezentarea sub formă de conspecte, pe baza unei vaste bibliografii referitoare la urgenţele medico-chirurgicale, din lucrări care se adresează îndeobşte medicului, dar pe care am urmărit să le fac accesibile cadrelor medii. Fiecare conspect este o sinteză a unor date din multitudinea de surse ale unor autori de prestigiu. Nu pot avea pretenţia de originalitate şi nici că am tratat toate situaţiile de primă urgenţă posibilei m-am străduit doar să extrag esenţialul pentru cadrele medii sanitare/acurateţea informaţiei ştiinţifice este garantată de prestigiul autorilor cărţilor şi articolelor consultate şi conspedate. Pentru temele care se dau în vederea pregătirii pentru activitatea zilnică, pentru examene, concursuri etc. există bibliografie, dar aceasta se adresează cu precădere medicilor. Personal, am simţit permanent nevoia unei asemenea lucrări de sinteză, atunci cînd am organizat cursuri de perfecţionare, cînd cadrele medii au participat la concursuri şi în ultimă, sau mai degrabă în primă instanţă, în cazurile reale care necesitau un prim ajutor cît de cît competent în prima fază, în care nu este prezent medicul, ci doar cadrul mediu sanitar, care trebuie să intervină de urgenţă pînă la sosirea medicului sau pînă la transportarea accidentatului sau bolnavului într-un serviciu specializat. Am simţit mereu lipsa unei lucrări care să cuprindă la un loc cazurile cele mai frecvente de accidente sau manifestări bruşte ale unor boli, lipsa lucrării care să cuprindă urgenţele medicochirurgieale pentru mai multe specialităţi şi în termeni accesibili Integral cadrelor medii. In prezent, perfecţionarea profesională a cadrelor medii, referindu-ne la urgenţele medicochirurgicale, este foarte greu de realizai deoarece bibliografia pe care le-o indicăm este scrisă de profesori medici şi pentru medici, greu accesibilă calitativ şi cantitativ cadrelor medii. Miile de cadre medii nu au la îndemînă atîta material şi chiar dacă ar avea, ar trebui să răsfoiască mii de pagini, aşa cum a trebuit să fac eu pentru a conspecta aceste teme. Spun aceasta, repet, pentru că m-am lovit an de an, în pregătirea cadrelor de lipsa materialului bibliografic în general şi accesibil lor în special. M-am străduit să elaborez această lucrare pentru a veni în sprijinul colegelor mele, dar şi pentru că am constatat că personalul mediu a rămas, pe parcurs, cu mult in urma medicilor in privinţa posibilităţilor de informare şi documentare, creîndu-se un decalaj prea mare. Ar fi păcat ca acest decalaj să se permanentizeze, mai ales cînd absolventele de liceu sanitar (nemaivorbind de cele cu şcoală postliceală) pot fi mai uşor perfecţionate în prezenţa unei astfel de documentări dectt vechile cadre cu şcoli de alfabetizare. în redactarea prezentei lucrări m-am izbit de greutăţi pentru că există unele(puţine) neconcordanţe la aceeaşi temă, de la un autor la altul. Am căutat însă să exprim esenţialul de asemenea manieră, încît să nu fie derutant pentru cadrele medii. Dacă informaţiile nu sînt la zi, aceasta este din lipsa de bibliografie mai recentă. Consider însă că esenţialul, rămîne valabil şi util cadrelor medii. In cazul că se va aprecia că unele teme sînt expuse prea detaliat pentru cadrele medii, deşi nu e obligatoriu să li se pretindă, argumentez că fiecare, la nevoie, poate să elimine ceea ce i se pare că nu este strict necesar sau, dacă vrea, poate să-şi îmbogăţească cunoştinţele şi pe plan teoretic, pentru a face faţă cu mai mult succes în cazurile mai complexe, dar şi în cazul confruntărilor competitive (concursuri, examene etc.). Precizez, în acelaşi timp, că nu am putut trata în cadrul acestei lucrări toate cazurile de urgenţă posibile. Fiind coordonatoare a cadrelor medii sanitare din Spitalul Judeţean Baia Mare şi primind sarcina, 5 dar şi ajutorul competent din partea Direcţiei sanitare judeţene şi Direcţiei spitalului judeţean de a organiza perfecţionarea cadrelor din judeţ, de a organiza cursuri de pregătire pentru concursuri, mam izbit de greutatea de a furniza o bibliografie accesibilă (şi ca termeni, dar şi ca număr de volume) necesară studiului. La redactarea lucrării, m-am descurcat conspectînd din cărţile pe care le voi indica în bibliografie, apoi am prezentai conspectele medicilor şefi de secţie şi specialişti din spitalul nostru, am ţinut seama de sugestiile acestora şi m-am străduit să expim totul clar, organizat, în termeni accesibili. Trecută prin aceste filtre şi prin cele ale referenţilor şi redactorilor Editurii Medicale, consider că lucrarea va fi folositoare colegelor mele. Precizez că, bazîndu-mă pe experienţa mea în activitatea didactică (am contribuit timp de 25 ani la pregătirea directă a personalului sanitar mediu în fosta şcoală tehnică şi în actualul liceu sanitar) cunoscînd şi programul de învăţămînt la toate specialităţile, mi-am permis să amintiesc şi noţiunile privind etiologia, simptomatologia sau măsurile terapeutice care depăşesc competenţa cadrelor, dar fără de care, pregătirea profesională a unui cadru mediu ar fi lacunară. Chiar dacă nu decide asupra unei atitudini, acest cadru trebuie să aibă pregătite, materiale şi medicamente la îndemînă în vederea aplicării măsurilor de urgenţă indicate de medic. Şi, pentru că în învăfămîntul sanitar mediu, In toate manualele de la toate specialităţile bolile sînt prezentate complex, cuprinzînd şi cunoştinţe care nu ţin de competenţa lor (patogenie, fiziopalologie, explorări paraclinice, tratament etc.), am considerat că tot ce am extras din bibliografia medicală (scrisă pentru medici) este bine să fie cunoscut de cadrul mediu şi în problemele de urgenţă, pentru a fi de un real ajutor medicului în abordarea promptă a măsurilor de urgenţă. Astfel, este necesară recunoaşterea unor afecţiuni, pentru a nu întreprinde manevre interzise şi pentru a pregăti cele necesare pînă la venirea medicului. Există riscul ca prezentarea temelor să fie considerată de unii prea pretenţioasă, iar de alţii insuficientă in unele privinţe. în ceea ce priveşte terminologia folosită, aceasta poate să conţină unele defecţiuni, in sensul că am preferat termeni mai familiari (mai frecvent folosiţi în practică) ca de exemplu: „ser fiziologic” în loc de „soluţie fiziologică de NaCl (9%o)” ş.a.. De asemenea nu miam permis, fără o bibliografie justificatoare, să prezint unele teme într-o nouă viziune, astfel incît eventuala apariţie a unor deficienţe este rezultatul preluării lor aşa cum le-am găsit în bibliografia prezentată. Convingerea mea este că această carte va fi folositoare, deoarece cuprinde în mare măsură ceea ce teoretic şi practic este necesar surorii medicale sau oficiantului medical în activitatea zilnică de îngrijire a bolnavului, dar, îndeosebi pentru recunoaşterea şi rezolvarea urgenţelor, alături de medic şi, uneori, în absenţa acestuia. La perfecţionarea cadrelor medii, aceste conspecte sînt folositoare şi prin faptul că medicul de dispensar le-ar putea folosi ca pe un „barem1' pe baza căruia să pretindă cadrelor medii asimilarea cunoştinţelor, iar acestea ar avea la dispoziţie materialul din care să se pregătească şi să-şi îmbogăţească cunoştinţele. Aduc mulţumirile mele călduroase autorilor ale căror cărţi mi-au furnizai cunoştinţele, menţionînd la sfîrşit biblilografia. Aduc călduroase mulţumiri celor care m-au ajutai, obosindu-se a-mi citi sintezele care alcătuiesc lucrarea şi prin observaţii utile mi-au permis să realizez (cred) ceea ce-mi propusesem. Astfel, mulţumesc dr. Andrei Firică, directorul Spitalului Clinic de Urgenţă Bucureşti, care m-a antrenat şi încurajat în luarea hotărîrii de a concepe aceste sinteze de urgenţe. Mulţumesc în mod special doctorului Andrei Firică şi doctorului Mihail Mihailide, care au revăzut materialul în primele variante făcînd corecturile necesare asupra conţinutului şi, de asemenea, unele observaţii foarte folositoare, în ceea ce priveşte, uneori, organizarea materialului, punerea în pagină, exprimarea clară şi precisă a noţiunilor etc. Un ajutor substanţial am primit 6 şi de la luv. dr. Doina Andru, directoarea Direcţiei Sanitare Maramureş, de la dr. Constantin Opriş directorul Spitalului J udeţean Baia Mare, care mi-au dat valoroase sugestii atît în conţinut, cît şi în formă. Le mulţumesc de asemenea medicilor şefi din Spitalul Judeţean Baia Mare şi medicilor specialişti care au revăzut temele concepute în prima variantă, medici pe care li enumăr în ordine alfabetică3 Medici şefii dr. Gheorghe Ardeleanu (doctor în ştiinţe medicale), dr. Elvira Băgăluţ, ar. Liviu Dragomir, dr. Alexandru Fekete (doctor în ştiinţe medicale), dr. Radu Gherman, dr. Oliviu Gligor, dr. Laurenţiu Horvath, dr. Alexandru Lupşa, dr. Ioana Maila- tescu-Săcălean (doctor în ştiinţe, medicale), dr. loan Meţianu, dr. Anton Pohl, dr. Coriolan Pop (doctor în ştiinţe medicale), dr. Constantin Prie, dr. Ioan Schiopu, dr. Nicolae Tămaş care a revăzut unul din marile capitole ale problemelor de urgenţă în obstetrică şi ginecologie. Medici specialişti Dr. Bucur Bărbulescu, dr. Vaier Dragoş, dr. Natalia Hagău, dr. Nicolae lonescu, dr. Eva KaretkaMezei, dr. Nicolae Rednic, dr. Vasiie Vaida. Mulţumesc de asemenea, medicilor specialişti: dr. Viorica Hoban, dr. Ioan Fazekas, dr. Ladislau Gyorfi, precum şi colegelor cadre medii Adriana Zugravu, Maria Pesek, Dezideriu Nagy, Victor Cociş, Flaviu Dragomir, Natalia Suştic cu care m-am consultat în descrierea unor tehnici. Aduc mulţumiri dactilografelor Elisabeta Almasi, Ludovica Sas şi mulţumiri speciale fotografului Ioan Onea care a realizat iconografia (figurile) necesare textului lucrării. LUCREŢIA TITIRCĂ CUPRINS 6 URGENŢELE APARATULUI RESPIRATOR INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTA Insuficienta respiratorie acută este incapacitatea plămînilor de a face faţă schimburilor fiziologice de gaze, în condiţii de repaus şi efort. In felul acesta are loc o hipoxemie (scăderea 03 din sînge), asociată sau nu eu hipercapnie (creşterea C02 din sînge). 1.1.1. Cauze a) De origine bronhopulmonară -Stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe, trahee) : corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric(angina laringiana = false membrane; infectie cu bacil difteric), neoplasme, traumatisme mecanice, chimice (intoxicaţii cu corozive), termice, afecţiuni neuro-musculare. -Bronhoalveolite de deglutiţie (regurgitare în căile aeriene a conţinutului gastric) -Crize de astm bronşic -Reducerea acută a cîmpului respirator: pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică şi bronho- pneumonie, tuberculoză miliară, emfizem mediastinal(dilatarea cu aer a mediastinului -cavitate mediala a toracelui intre cei 2 plamani) -B.P.O.C. (bronhopneumopatie obstructivă cronică) acutizată. b) de origine cardiacă -Astmul cardiac -Infarctul miocardic -Edemul pulmonar acut -Embolia pulmonară -Cordul pulmonar acut(HTA pulmonara acuta cu dilatarea/supraincarcarea ventriculului dr. + tulburari acute de ischemie miocardica -coronara → accentuarea HTA pulmonara). c) De origine extrapulmonară — Alterarea funcţiei centrului respirator: intoxicaţii (barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoză metabolică (coma diabetică sau uremică) alcaloză metabolică, oxîgenoterapie iraţională, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vasculare cerebrale. -Afecţiunile paretice sau spastice ale muşchilor respiratori: tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite(atingere difuza a radacinilor nervoase ale nervilor periferici prin disfunctia mielinei -cu aspect de tetraplegie senzomotorie), traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkalie- mie severă. -Boli ale cutiei toracice, defecte neuromusculare (mias- tenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice şi toracoabdominaie). -Boli ale sistemului nervos : traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cercbromedulare, sindroamele de hipertensiune craniană. -Afecţiuni abdominale:. ascite masive acute, peritonite acute, operaţii laborioase pe abdomen. d) Cauze generale -/ntoxicaţii acute: medicamente sau toxice deprimante ale S.N.C., medicamente sau toxice convulsivante (compuşi organo-fosforici, CO2, CO, scăderea 02) -Afecţiuni sangvine: anemii — Alte afecţiuni: obezitate, Trichinoză, stare de şoc. 1.1.2. Simptomatologie a) Dispneea Poate apărea sub formă de: - bradipnee inspiratorie, însoţită de tiraj (retracţia spaţiilor intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), traduce obstacole în căile respiratorii superioare; - bradipnee expiratorie (vezi criza de astm bronşic) ; -bradipnee -(intoxicaţii cu deprimante ale S.N.C.); - polipnee; -respiraţie Kussmaul -respiraţie în 4 timpi: inspiraţie-pauză, expiratie-pauză (acidoza metabolică); 6 la apnee ce durează -respiraţia Cheyne-Stockes: respiraţie (polipnee) cu amplitudini crescînde pînă la maximum şi apoi scă- zînd pînă 10-20 secunde (apare în : hipertensiunea intracraniană, hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscleroza cerebrală). b) Cianoza Exprimă desaturarea de oxigen a sîngelui arterial, respectiv creşterea hemoglobinei în sînge. Se manifestă iniţial la buze, unghii, pavilionul urechilor şi apoi se generalizează. Cianoza poate lipsi în: anemii, stări de şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO şi cianuri, alcaloză. c) Modificarea amplitudinii mişcărilor respiratorii Acestea pot fi: -Rare şi ample -Frecvente şi superficiale (fracturi costale) -Mişcări numai ale unui hemitorace (paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii pleurale abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale, hemitorace bolnav, pneumotorax spontan) — Respiraţie paradoxală (turtirea plămînului de partea lezată în inspiraţie şi reexpansiunea acestuia în expiraţie) — în plăgi pleuro-pulmonare; volet costal. d) Tahicardia Apare ca fenomen compensator e) Alte semne clinice Pot apărea şi alte semne, care depind de cauza care a determinat insuficienţa respiratorie -Durerea toracică. Sediul poate fi: precordial sau retrosternal (afecţiuni coronariene, mediastinale, tra- heită, embolie pulmonară etc.); la baza hemitoracelui (infarct pulmonar, pneumotorax spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens (embolie pulmonară, coronaropatie), junghi toracic violent (pneumotorax spontan). -Tegument cald şi umed, acoperit cu transpiraţii abundente. -Hipersalivaţie (datorită hipoxiei, hipercapniei) -Hipersonoritaie (pneumotorax, emfizem pulmonar) -Meditate (pneumonii, colecţii lichidiene în pleură) -Raluri (zgomote patologice care iau naştere în alveole sau bronhii). Pot fi: crepitante (asemănătoare zgomotului pe care-1 auzim cînd frecăm între degete o şuviţă de păr sau cînd aruncăm sare pe o plită încinsă — apar în pneumonii, edem pulmonar etc.) ; ronflante (groase ca nişte sunete de contrabas — se da- toresc secreţiilor abundente în bronhii); sibilante (asemănătoare cu ţiuitul vîntului); suberepitante (seamănă cu zgomotul care se aude cînd se suflă în- tr-un tub de sticlă plin cu apă — în bronşite, su- puraţii pulmonare). -Anxietate sau somnolenţă, confuzie, delir. * In hipercapnie: cefalee, agitatie, acidoza, hipersalivatie * In hipoxemie: cianoza, tahicardie, HTA, confuzie, delir, coma. 11.3. Conduita de urgenţă a) Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene -în orice formă de insuficienţă respiratorie acută gravă fără etiopatogeneză se aplică de regulă, în urgenţe, unele măsuri terapeutice generale. -Obstrucţiile supraglotice (căderea limbii, pătrunderea 1 ichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căileaeriene sau acumularea cheagurilor de sînge, secreţii, pătrunderea unor corpi străini din cavitatea bucală) se controlează vizual şi se combat prin manevrele cunoscute (vezi cap. 2.6 = reanimarea respiratorie); Pentru a împiedica căderea limbii înapoi: aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul In hiperextensie. -împingerea anterioară a mandibulei şi susţinerea ei. (Această manevră, împreună cu hiperextensia capului îndepărtează pericolul de obstrucţie prin alunecarea posterioară a limbii la bolnavii inconştienţi). In cazul inundării căilor aeriene cu lichid de vărsătură, primul gest este înclinarea laterală a capului victimei. -Curăţarea orofaringelui de secreţii sau de vărsături cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon (fig. 1.1) cu tampoane sau prin aspiraţie orofaringiană (fig. 1.2 a) sau nazofaringiană (fig. 1.2 b) 6 Fig. IA. — Curăţarea orofaringelui de corpi străini, secreţii, vărsături etc. Fig. 1.2. a — Aspiraţia orofaringiană a secreţiilor b — Aspiraţia nazofaringiană — Dacă sora medicală îşi dă seama că nu se permeabilizează caile respiratorii, aplică bolnavului aşezat în poziţie semiventrală aplecat înainte, lovituri cu palma (de cîteva ori) în regiunea interscapulovertebrală şi continuă încercările de scoatere a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea bucofaringiană a bolnavului. -Tracţiunea limbii se face cu mijloace improvizate sau pensă specială. -Se face intubaţie orofaringiană cu canula Guedel, care, plasată în cavitatea bucofaringiană, împiedică de asemenea alunecarea posterioară a limbii (fig. 2.12, 2.13) b) Permeabuizarea cailor respiratorii în obstrucţiile subglotice -In obstrucţiile subglotice (secreţii traheobronşice), dacă actul deglutiţiei este tulburat sau la bolnavii inconştienţi, dezobstruarea se face prin aşezarea bolnavului în poziţie de drenaj postural. -Sora medicală aşază bolnavul în decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi, întors într-o parte (drenajul postural în decubit dorsal este greu de suportat). -La bolnavii aşezaţi în decubit ventral se poate introduce în regiunea inghinală, un suport format din pernă sau sul de pături (fig, 1.3) prin aceasta se măreşte eficacitatea drenajului; poziţia corpului va fi schimbată la intervale de 20—30 de minute. Fig. 1.3. — Drenaj postural ventral -Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural vor fi extrase (aspirate) cu seringă Guyon, trompă de vid, aspirator de oxigen. în saloanele de terapie intensivă aspiratoarele sînt acţionate central. Aspiraţia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile -în obstrucţia cailor respiratorii cu alimente sau alţi corpi străini se mai recomandă apăsarea diafragnului de jos în sus (fig. 1.4), astfel încît acesta, ca un piston, să împingă aerul existent în bronhii şi trahee, favorizînd apoi eliminarea corpilor străini. 6 Fig. 1.4. — Compresiunea puternică cu pumnii în epigastru de jos în sus -Obstrucţiile subglotice se mai combat, în cazul bolnavului conştient, prin provocare de tuse artificială, după ce secreţiile bronşice au fost fluidificate cu medicamente. -în obstrucţiile laringo-traheale severe se practică de către medic intubaţia orotraheală sau traheotomie, după care se face aspiraţia secreţiilor cu unul din aparatele amintite, la care se racordează sondele de asipraţie. Notă. In unele cazuri, sediul şi natura obstrucţiei se determină prin laringoscopie sau bronhoscopie, în care scop sora va pregăti de urgenţă materialul şi instrumentarul necesar c) Respiraţia artificială -După asigurarea permeabilităţii căii bucofarinfgiene, sora medicală verifică dacă bolnavul are sau nu respiraţie spontană (observă mişcările cutiei toracice, apropie urechea şi obrazul de gura bolnavului pentru a surprinde mişcarea aerului). -Dacă bolnavul nu are respiraţie spontană, se trece imediat la respiraţie artificială, folosind metoda „gură la gură“ sau „gură la nasu, trusa de ventilaţie tip Ruben sau dispozitivul de respiraţie artificială cu burduf acţionat manual (fig. 2.21) Notă. Aceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, in timpul transportului la spital, in camera de gardă a serviciilor ambulatorii sau spitaliceşti şi, la nevoie, înainte de instituirea ventilaţiei (respiraţiei artificiale) mecanice. d) Oxigenoterapia se utilizează în toate formele de insuficientă respiratorie acută. Cadrul mediu trebuie să se asigure că în prealabil au fost dezobstruate căile aeriene. Să aibă la dispoziţie sonde nazale sterile (metoda de administrare pe sondă nazală este cea mai utilizată şi este o metodă eficace). Să asigure umidificarea oxigenului (2/3 apă şi 1/3 alcool etilic) Sora medicală va introduce sonda nazală pînă în faringe (o lungime egală cu distanta care separă 6 nasul de lobul urechii) (fig. 1.5 a, b). Fig. 1.5. — Administrarea oxigenului prin intermediul unei sonde: -măsurarea distanţei aripa nasului -lobul urechii(tragus); -pozifia corectă a sondei nazoîaringiene în timpul oxigenoterapiei -Se verifică debitul(16-18 l/minut). Notă. Sora trebuie să ştie că oxigenoterapia iraţională, prea îndelungată sau concentrată poate să ducă la efecte nedorite. e) Mijloace terapeutice ajutătoare -Evacuarea revărsatelor pleurale sau peritoneale'prin puncţii. -Evacuarea aerului în pneumotorax. -Fixarea voletelor costale în traumatisme toracice. -Stimularea medicamentoasă a centrilor respiratori în cazul deprimării primare a acestor centri (intoxicaţii, leziuni nervoase); cofeină, micoren, (karion) şi ahypnon, (megimid). în prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce în ce mai puţin recomandată din cauza riscurilor pe care le comportă: cresc consumul de O2, provoaca crize de tahicardie. -Combaterea acidozei respiratorii (perfuzii cu bicarbonat de sodiu 14,5°/00 200—300 ml). -Tratamentul simptomatic al unor manifestări patologice supărătoare (durere, anxietate, tuse etc.) -Bronhodilatatoare cu acţiune moderată (papaverina, sulfat de magneziu -i.v. lent 10-20ml). f) Măsuri terapeutice etiopatogenetice Scoaterea din mediu, respiraţie artificială, oxigenoterapie în insuficienţele respiratorii apărute în condiţii de aer viciat. Tratament (la indicaţia medicului) cu hemisucci- nat de hidrocortizon (100-300mg) intravenos în perfuzie în cazurile de edem laringian alergic, larin- gite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bronho- alveolită de deglutiţie etc. Se pot adăuga calciu clorat i.v., claciu gluconic(sol. 20% 10-20ml i.v.). Ser antidifteric în crup difteric. Spasmolitice în cazul spasmului glotic. Combaterea spasmului bronşic(Miofilin 2-3 fiole în 24 ore) Atenţie Fe lîngă tratamentele etiologice indicate de medic, sora medicală se va îngriji de liniştirea bolnavului, aşezarea lui în poziţie comodă, eventual semi- şezîndă, va crea o atmosferă umedă(vas cu apă la fieri cu ceai de muşeţel), va aplica comprese calde pe gîtul bolnavului, se va îngriji de aerisirea camerei. Morfina şi barbituricele vor fi evitate, date fiind efectele lor deprimante respiratorii. 1.2. CRIZA DE ASTM BRONSIC Astmul bronşic este o criză de dispnee paroxistică expiratorie provocată de stenoza funcţională spastică a bronhiilor. Bronhospasmul se datorează contracţiei musculaturii, edemului mucoasei bronşice şi hipersecreţiei bronşice, fenomene care duc la obstrucţia bronşică, ce stinghereşte în special eliminarea aerului în expiraţie. 1.2.1. Factori determinanţi şi predispozanţi — Factori alergici (astmul extrinsec sau alergic) Cele mai obişnuite alergene sînt: praful de casă, polenul, pulberile, părul de animal, alergenele 6 alimentare (carne, albuş de ou, lapte, peşte), unele medicamente (penicilină, analgetice), detergenţi, coloranţi. — Factori nealergici (astmul intrinsec): rolul cel mai important îl au factorii infecţioşi (bronşite cronice, sinuzite etc.) Apariţia crizelor poate fi favorizată de expuneri ia frig, ceaţă, umezeală, trecerea bruscă de la aer cald la aer rece, precum şi de factori emoţionali. 1.2.2. Simptomatologie Criza de astm bronşic începe de regulă brusc, survine mai frecvent noaptea. Accesul este precedat uneori de o stare prodromală (strănut, bidroree nazală, tuse uscată). Criza de astm se caracterizează prin : Dispnee cu caracter expirator prelungit: bradipnee, cu expiraţie forţată (laborioasă şi zgomotoasă) şuierătoare. Dispneea este urmată de tuse şi expectoraţie mucoasă, filantă, eliberatoare. Bolnavul este găsit în poziţie şezîndă(ortopnee), cu capul înclinat spre spate şi sprijinit în mîini. Astm bronşic, criză -Faciesul exprimă spaimă şi sete de aer : exoftalmie, gură întredeschisă. -Tegument palid-cenuşiu acoperit de transpiraţii reci. -Hipersonoritate pulmonară, murmur vezicular diminuat, raluri sibilanfe şi ronflante. -Bradicardie. Criza are durată variabilă (1/4 oră-3 ore) şi se termină relativ brusc. 1.2.3. Conduită de urgenta Crizele de astm bronşic se pot trata şi în condiţii urgenţă ambulatorii: — Bolnavul, menţinut în poziţie şezîndă, sprijinit în i poziţia cea mai comodă, va îi şters de transpiraţii. — Pînă la venirea medicului care este chemat imediat, vor fi date bolnavului: -antispastice: papaverina(2-4f. i.m./24h), lizadon(oral 1f. = 40mg), -dilatatoare ale bronhiilor: eufilină, miofilin, -simpaticomimetice: tablete de efedrină, asmofug, asmopent, alupent, berotec în inhalaţii sau sub formă de spray. . Atenţie! In cazul primului acces de astm apărut la un bolnav în ale cărui antecedente nu sînt semnalate crize de astm bronşic sau care este cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionale crescute, se evită simpaticomimeiicele. — Medicul va face apoi indicaţia medicaţiei de urgenţă, medicamentele uzuale de urgenţă fiind -miofilin (bronhodilatator) 1-2 fiole a 0,24 g în injecţie intravenoasă. Se administrează lent(3-5min) -hemisuccinat de hidrocortizon 50-200 mg i.v. (în cazul că criza nu cedează la miofilin); -oxigenoterapie. Prin sondă introdusă prin nările bolnavului pînă în faringe (6-8 cm) oxigenul se administrează umidificat cu debit de 6-8 1/minut. în caz de ineficienţă se recurge şi la alte 6 medicamente: sulfat de magneziu injectat i.v. lent(10-20ml). Se continuă administrarea de: -simpaticomimetice sub formă de inhalaţii (asmopent, alupent, berotec, solbutamol), bronbodilatin sublingual; efedrină(fiole a 1ml 5% în injecţii s.c. 1-2 fiole), adrenalină(fiole a 1ml 1% injectate subcutanat). Atenţie! Simpaticomimeticele sînt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni. De reţinut Sora trebuie să ştie să diferenţieze astmul bronşic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut, pentru a se evita greşelile fatale în conduita de urgenţă. Se diferenţiază în primul rînd prin caracterul dispneii. Astfel, în astmul cardiac dispneea este polipneică, predominant inspiratorie, bolnavul este înclinat înainte, rezemat în mîini, cu umerii ridicaţi; tahicardie. Criza poate evolua sub o formă gravă: edem pulmonar, cînd sufocarea se agravează, cianoză, expectoraţie spumoasă rozată. Criza de astm cardiac 1.3. STAREA DE RĂU ASTMATIC Este stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Se manifestă printr-un sindrom asfixie (crize prelungite). Poate să dureze chiar peste 24 de ore. 1.3.1. Cauze declanşatoare Infecţie bronşică difuză (bacteriană, virotică) Reacţii alergice imediate, provocate de medicamente, de prafuri alergizante din atmosferă etc. Abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare. Medicamente sedative, tranchilizante, opiacee, prin deprimarea centrului respirator. Suprimarea brutală a corticoterapiei. Utilizarea necorespunzătoare a oxigenului. 1.3.2. Tabloul clinic - Bolnavul stă în poziţie şezîndă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne de insuficienţă respiratorie accentuată. - Polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj. - Cianoză. - Transpiraţiile profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac de apă“. - Absenţa tusei şi expectoraţiei. - Diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice mari şi mici(la auscultaţie). Atenţie! Pentru cadrul mediu este greu să facă diagnosticul diferenţial cu edemul pulmonar acut (E.P.A.), astmul cardiac, embolia pulmonară, pneumotoraxul spontan, bronhopneumopatia cronică obstructivă acutizată (BPCO). Trebuie totuşi să se orienteze, să se informeze despre unele antecedente ale bolnavului: -dacă bolnavul este un vechi astmatic(în absenţa unei cardiopatii stingi) ; dacă este purtător al unei BPCO ; de existenţa unor antecedente cardiace. De asemenea, diferenţierea se mai poate face ţinînd seama de caracterul dispneii: în edemul pulmonar cardiogen(forma severă a astmului cardiac) dispneea este predominant inspiratorie, iar zgomotul şuierător este prezent atît în inspiraţie, cît şi în expiraţie. 1.3.3. Conduita de urgenţă 6 de interne; cînd Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie internat de urgenţă în spital într-o secţie starea bolnavului nu este critică, se explică necesitatea de a tuşi şi expectora şi nevoia de a rămîne pe cît posibil în stare de veghe pînă !a instalarea echilibrului respirator. In cazurile de gravitate extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia traheală, aspiraţie bronşică şi ventilaţia mecanică. 1.3.4. Medicaţia de urgenţă -Bronhospasmolitice: miofilin 2 fiole în perfuzie cu ser glucozat 5% ; -hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială de 50 mg(2 fiole) i.v., apoi cîte 25mg (1fiolă) din 4 în 4 ore, timp de 24 de ore în cazurile grave doza iniţială recomandată este mult mai mare (100-250mg) apoi 50mg, respectiv 100mg din 4 în 4 ore; -oxigenoterapie(se instituie încă de la domiciliu) ; -antibiotice şi chimioterapeutice se administrează numai în cazuri de suprainfecţii bronşice, conform an- tibiogramei. Se pot folosi: -biseptol de 3 ori o tabletă /zi, -vibramicin 200mg în prima zi şi apoi cîte 100mg/zi (1 capsula)., -tetraciclină 2 g/zi. Important. 1 Se evită penicilina care este unul din antibioticele cele mai alergizanie. Nu vor fi administrate: morfină, mialgin şi nici sedative sau tranchilizante Psihoterapie susţinută de încurajare a bolnavului aflat în criză. Tratamentul de fond (între crize) indicat de medic, cuprinde: -înlăturarea cauzei care a determinat alergia (măsuri antiaiergice: vaccinări, desensibilizări, substanţe antiaiergice); -prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice ; -viaţă liniştită în aer uscat, gimnastică respiratorie; -cure balneo-climaterice în staţiunile recomandate de medic. Toate acestea trebuie cunoscute şi de sora medicală, care va participa la dispensarizarea bolnavului prin : acţiuni de educaţie sanitară, aplicarea tratamentelor prescrise de medic şi la nevoie, în lipsa medicului, va acorda primul ajutor. HEMOPTIZIA Hemoptizia este expectorarea unei cantităţi variabile de sînge provenind din căile respiratorii. 1.4.1. Cauze : -Tuberculoza pulmonară, -Bronşiectazia sau chiar bronşita cronică. -Cancerul bronhopulmonar. -Stenoza mitrală şi staza pulmonară din insuficienţa cardiacă. -Anevrismul aortic (prin erodarea unei bronhii). -Traumatisme toracice şi pulmonare. -Alte afecţiuni ale aparatului respirator, afecţiuni cardio-vasculare, intoxicaţii etc. 1.4.2. Simptomatologie -Senzaţie de gîdilare a laringelui. -Căldură retrosternală. -Gust de sînge în gură. -Tuse iritativă care expulzează sîngele. -Aspect roşu-aprins, aerat, spumos al sîngelui expectorat. -Sîngele este amestecat cu un conţinut mucos sau mu- copurulent. -Hemoptiziile mari şi mijlocii determină paloare, anxietate, transpiraţii, tahipnee, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale. De reţinut: diagnosticul diferenţial se face cu: he- matemeza, epistaxisulşi hemoragia de origine faringiană, dentara (gingivoragii) Spre deosebire de hemoptizie hematemeza este precedată şi însoţită de greţuri şi vărsături, survenind la bolnavi cu antecedente gastrice. 6 -Sîngele din hematemeză este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare, iar hemoragia se opreşte de obicei brusc. Hemoragiile rinofaringiene şi epistaxisul sînt diagnosticate prin examen local. 1.4.3. Conduita de urgenţă Orice hemoptizie este o urgenţă, chiar în cantitate redusă, deoarece în orice moment evoluţia poate lua aspect grav sau foarte grav. -Repaus absolut, în poziţie semişezîndă, în cameră bine aerisită. -Repaus vocal absolut, va vorbi în şoaptă, doar prin simpla mişcare a buzelor sau prin semne făcute cu gesturi minime. -Se recomandă respiraţia pe nas, lentă şi profundă. -Se dă bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. -Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau asupra zonei presupus sîngertndă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă -reflex vasoconstrictor). -Bolnavul va fi cît mai puţin posibil perturbat de cei din jur, cu examinări minime (puls, T.A., temperatură). -în hemoptiziile abundente (stenoză mitrală) se poate face ligatura celor 4 membre (alternativ) pentru a diminua întoarcerea venoasă (20-30 minute). Se poate face de mai multe ori în cursul zilei. Dezlegarea se va face progresiv, lent şi alternativ, pentru a nu mări brusc întoarcerea venoasă a sîngeiui la inimă. -Se combate tuşea cu codenal (2-3 tablete odată) dionină sau calmotusin (10-12 picături, se pot administra la 2 ore interval). -Sora medicală pregăteşte medicaţia şi o administrează la recomandarea medicului: -se va evita administrarea preparatelor morfinice, care au riscul parezei bronhiilor şi retenţiei sîngeiui în arborele bronşic. Se dau soluţii hipertonice i.v. (NaCl 10%, 10-20ml); soluţie glucoza 40% (40-50ml), sau în lipsă, o lingură de sare la un pahar cu apă, peroral; -medicaţie hemostatică: clorură de calciu soluţie 10% i.v. lent 10-30 ml ; vitamina C (0,5-1g injecţii i.m. sau i.v.), clauden, coagulen, venostat(250mg/2ml sol. inj. i.m./i.v. In urgente 1-3f. din 4 in 4h -controlul hemoragiilor din vasele mici); adrenostazin(1f. a 1ml = 0,3mg Carbazocrom i.m./i.v./s.c.) l-2-4 fiole/zi, novocaină( = procaina) 1%, 5-10ml, i.v. foarte lent (după testarea sensibilităţii s.c.?!); vasopresină(hormon antidiuretic -ADH- secretat la nivel hipotalamic impreuna cu neurofizina „proteină transportoare”; La nivel renal determina absorbtia apei. Asupra sist. vascular determina vasoconstrictie arteriolara→cresterea TA; la oameni sanatosi are efect presor minim. Nivelul de ADH creste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice si odata cu scaderea TA si volemiei. Ex.: ↓ cu 15-20% din vol. sanguin detrmina o ↑ marcata a nivelului de ADH. Greata si voma ↑ de asemenea nivelul de ADH.) 20 U.I. în 200ml soluţie glucoza tă 5% injectată i.v. lent (timp de 20 de minute) sub controlul continuu al T.A.; extract de hipofiză posterioară i.m. sau i.v. 1 fiolă (este indicat în forme grave, rebele la alte tratamente). -Transfuzii mici de sînge proaspăt, în funcţie de posibilităţile primului eşalon medical. -în cazuri excepţionale se încearcă crearea unui emfizem subcutanat pe faţa anterioară a hemitoracelui afectat, prin introducerea a 400-600 ml aer sau oxigen cu o seringă de 20 ml. -Schimbarea bolnavului, igiena corporală se vor face reducînd la minimum mobilizarea bolnavului -Cu menajamente deosebite, supravegheat strict, se transportă bolnavul la spital, deşi este de dorit evitarea deplasării. -Spitalizarea este necesară în toate cazurile de hemoptizii medii şi mari, precum şi în cele în care diagnosticul etiologic nu este precizat. In spital, tratamentul general hemostatic se completează cu tratament etiologic. -Alte metode de oprire a hemoragiei care se pot încerca, pe rînd, în spital cînd măsurile de mai sus nu dau rezultate: -pneumoperitoneu (sînt introduşi în cavitatea peritoneală 500-1000 cm3 aer cu ajutorul aparatului 6 de pneumotorax) ; 3 -pneumotorax artificial hemostatic (de partea plămînului afectat, 500-700 cm de aer cu aparatul de pneumotorax); - în hemoptiziile persistente din stenoza mitrală : sîngerare, 400-500ml. -Tratamentul chirurgical este indicat uneori de urgentă : traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale, varice bronşice, tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic. PNEUMOTORAXUL SPONTAN (accidental) Pneumotoraxul este o afecţiune caracterizată prin prezenta unei colecţii gazoase în cavitatea pleurală. Aerul pătrunde în pleură printr-o perforaţie patologică a seroasei. 1.5.1. Cauze -Tuberculoză pulmonară 60-70% -Emfizem pulmonar Chisturi aeriene pulmonare Bronşiectazii Bronşite cronice Tuse convulsivă -Pneumotoraxul idiopatic benign (cu etiologie necunoscută, apare mai ales la tineri de 18-35 ani) -Pneumotoraxul traumatic (uneori hemopneumotorax) -pneumotoraxul traumatic poate să survină prin : -plăgi penetrante (se însoţeşte de hemotorax), -fracturi costale (un fragment osos ascuţit poate perfora pleura), -acte chirurgicale (voluntar sau involuntar) De reţinut. Cînd orificiul de perforaţie este larg, pleura comunică permanent cu arborele bronşic (cu exteriorul). In cazul plăgii penetrante pleuro-pulmonare cu torace deschis, în care cavitatea pleurală comunică larg cu exteriorul, aerul iese şi intră la fiecare mişcare respiratorie cu un şuierat caracteristic. în aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis. O altă varietate este pneumotoraxul cu supapă compresiv (vezi traumatisme toracice: insuficienţă respiratorie în pneumotoraxul deschis şi în pneumotoraxul compresiv cu supapă). 1.5.2. Simptome -junghi toracic foarte violent (apare brusc, adesea după un efort, chintă de tuse, durere comparată cu o „lovitură de pumnal"); -dispnee foarte accentuată şi polipnee; -anxietate, cianoză ; -tuse chintoasă şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută; -uneori fenomene de şoc (şoc pleural), tahicardie puls mic şi rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza extremităţilor, transpiraţii reci; -semne fizice -bombare şi imobilizare a hemitoracelui interesat; -abolirea murmurului vezicular, hipersonoritate sau timpanism cu dispariţia matităţii cardiace. De reţinut. Pneumotoraxul spontan şi în special cel „cu supapă" provoacă tulburări respiratorii şi circulatorii de tipul asfixiei şi colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte, (vezi: consecinţe în pneumotoraxul compresiv cu supapă la capitolul traumatisme toracice). 1.5.3. Conduita de urgenţă -Aşezarea bolnavului în poziţie semişezîndă -Repaus complet, inclusiv repaus vocal -Combaterea durerii: -algocalmin 1-2 fiole, -fortral 1-2 fiole, -sintalgon-oral, -excepţional(în caz de dureri şocogene): mialgin 1fiola (100mg) i.v. sau i.m. sau morfină în injecţii s.c. (0,01-0,02 g). -Anxiolitice: -plegomazin injecţii i.m. o hidroxizin injecţii i.m. -diazepam, nitrazepam, romergan 6 -Oxigenoterapie (balon, sondă nazală) -Sedative ale tusei: codeină, dionină -în formele masive sau în cele asfixice „cu supapă”, medicul execută exsuflaţie decompresivă. Se foloseşte un ac cu lumen larg şi bizou scurt care se leagă de un tub scufundat în ser fiziologic sau soluţie Dakin. O exsuflaţie eficientă necesită folosirea unui trocar prevăzut cu supapă. Cadrul mediu va asigura materiale sterile şi va respecta cu stricteţe măsurile de asepsie, pentru a preveni riscul infecţiei. -Transportul bolnavului la spital se va face cu menajamente deosebite. 1.6. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICA ACUTIZATĂ (BPOC ACUTIZATĂ) Termenul de bronhopneumopatie obstructivă cronică (BPOC) se referă la bolnavi cu bronşită cronică şi bolnavi cu emfizem pulmonar. Astmul bronşic intricat cu bronşită cronică şi emfizem pulmonar este în mod obişnuit inclus în sindromul de BPOC. Bolnavul purtător al BPOC are o insuficienţă respiratorie cronică. Datorită unor suprainfecţii bronşice, aceasta declanşează pusee acute de insuficienţă respiratorie. Procesul infecţios accentuează sindromul obstructiv prin exacerbarea edemului inflamator, a hipersecreţiei şi a spasmului musculaturii bronşice. 1.6.1. Simptome -Dispnee cu polipnee, uneori bradipnee expiratorie. -Cianoză intensă şi difuză, predominînd la buze, unghii. Cianoza exprimă creşterea hemoglobinei în sîngele aterial (prin desaturarea cu 02 a oxihemoglobineî). -Transpiraţii profuze. -Cefalee tenace. -Anxietate sau somnolenţă, stare confuzională, uneori stare precomatoasă. -Decompensarea respiratorie a BPOC se asociază de regulă cu decompensarea hemodinamică (cord pulmonar cronic decompensat) cu: tahicardie, tulburări de ritm, extrasistole, hepatomegalie dureroasă, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente. 1.6.2. Măsurile de urgenţă Oxigenoterapie pe sondă nasofaringiana, pentru combaterea hipoxerniei. Oxigenoterapia necesită o deosebită atenţie şi prudenţă, deoarece administrarea unor cantităţi mari de oxigen la bolnavii cu hipercarbie cronică este periculoasă. Centrii respiratori la hipercapnici nu mai sînt sensibili la C02, singurul stimulent rămînînd hipoxemia. înlăturarea bruscă a hipoxerniei prin administrarea de cantităţi mari de 02 înseamnă înlăturarea stimulului, deprimarea centrilor respiratori şi agravarea pe această cale a hipoventilaţiei alveolare şi hipercarbiei. De aceea 02 trebuie administrat în doze moderate, cu supravegherea îndeaproape a bolnavului. Administrarea oxigenului se începe cu un debit de 1-2 1 /minut. Perfuzie cu următorul cocteil : hemisuccinat de hidrocortizon 200mg, cloramfenicol hemisuccinat 1 g, miofilin 2 fiole a 0,24 g, deslanosid 1fiolă a 0,4mg, 30—40 picături pe minut (supravegheat). Sub strictă supraveghere se transportă la spital, unde se va face un tratament complex. — în spital -combaterea obstrucţiei prin drenaj postural, aspiraţie bronşică şi spălătură bronşică. Utilizarea drenajului postural, asociat cu percuţia toracelui, determină mobilizarea secreţiilor bronşice şi creşterea expectoraţiei. -Aspiraţia endobronşică se execută prin cateter introdus pe cale nazală sau pe bronhoscop. Spălătură bronşică se execută după aspiraţie, prin introducerea la interval de 5-10 minute de cantităţi mici de bisolvon (3-5ml), care apoi se aspiră. -combaterea inflamaţiei cu antibiotice: ampicilină 2-3g în 24 ore sau tetraciclină 2g/zi timp de 7-10 zile. Se continuă apoi antibioterapia cu vibramicin 100mg/zi. In forme mai uşoare, penicilină asociată cu streptomicină. Cînd există intoleranţă la peniciline se va administra eritromicină 1-2g, eventual cu biseptol 3-4 tablete/zi; corticoizii sînt indicaţi pentru acţiunea lor antiinflamatoare, antisecretoare şi antibronhospastică : prednison în doze 20-30mg/zi (4-6 tablete, a 5mg) timp de 7-10 zile (doză descrescîndă); -combaterea spasmului prin: bronhodilatatoare: aminofilină administrată i.v. lent sau perfuzie (2-3 fiole miofilin)6 24 ore în soluţie glucozată izotonică 5% 1.000-1.500 ml; -administrarea de fluidifiante ale secreţiei bronşice: bromhexin, 30 de picături de 3 ori pe zi alfachimotripsină în aerosoli de 2—3 ori pe zi; -la nevoie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante, sîngerare, ventilaţie mecanică Observaţie: BPOC se întîlneşte mai ales la fumători, la cei supuşi noxelor (pulberi şi vapori iritanţi . 2 URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.) Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutală a alveolelor de către un transsudat sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocată de creşterea presiunii sîngeiui în capilarele venoase pulmonare, de creşterea permeabilităţii membranei alveolo-capilare şi de alte cauze. Există două tipuri principale: -E.P.A. hemodinamic (cardiogen), -E.P.A. lezional (necardiogen). 2.1.1. Factori etiologici principali a) E.P.A. cardiogen -insuficienţă ventriculară stingă -infarctul miocardic acut -cardiopatie ischemică -hipertensiune arterială -tulburări de ritm paroxistice -cardiopatiile valvulare b) E.P.A. lezional Poate fi provocat de cauze: -toxice (gaze sufocante: clor, benzen, C02, organofosforice, intoxicaţii cu oxid de carbon etc.) -infecţioase (infecţii pulmonare, gripă, bronşiolită capilară) -neurologice: leziuni ale S.N.C.(traumatisme, accidente vasculare ccrebrale(A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.) -iatrogenice (hipervolemie prin supraîncărcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii) -edemul pulmonar la înecaţi -edemul pulmonar „uremic -edemul pulmonar în bronhoalveolita de deglutiţie (inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici, comatoşi. Alterarea permeabilităţii capilare este mecanismul fundamentai al edemului pulmonar acut. Acest mecanism este prezent în ambele tipuri de E.P.A. 2.1.2. Manifestări clinice -se instalează de cele mai multe ori tn cursul nopţii (E.P.A. cardiogen), -dispnee intensă severă, survenită brusc -respiraţie polipneică şi zgomotoasă, sete de aer, -ortopnee, -anxietate extremă, -tuse uscată (în prima fază), apoi cu spută spumoasă rozată, aerată, caracteristică, -transpiraţii, -cianoză, -turgescenţa jugularelor de la baza gîtului (în E.P.A. cardiogen), -raluri subcrepitante, -tahicardie, -T.A. poate fi: crescută, normală sau scăzută 6 ţie mucopurulentă, Observaţii. în E.P.A. Iezional — mai pot apărea şi alte semne în funcţie de etiologie (febră, tuse cu expectora dureri toracice). 2.1.3. Conduita de urgenţă — tratamentul simptomatic Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comportă măsuri de extremă urgenţă, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, în timpul transportului către spital, în unităţile ambulatorii şi în spital (în ambele tipuri de E.P.A.) -Instalarea bolnavului în poziţie şezînda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atîrnînd. De altfel bolnavii îşi aleg singuri această poziţie (care nu este recomandată în caz de hipo- tensiune). -Se aspiră expectoraţia şi se curăţă gura bolnavului. -Aplicarea garourilor la rădăcina a trei membre fără comprimarea arterelor. Din 10 în 10 minute, unul din garouri se schimbă la al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste măsuri scad circulaţia de întoarcere şi contribuie la descongestionarea plămînilor. Este un tratament comun ambelor forme de E.P.A. -Oxigen (pe sondă nasofaringiană) umidificat prin barbotaj 2/3 apă + 1/3 alcool. Atenţie: sonda nazală trebuie să fie introdusă pînă in orofaringe (înainte de a o introduce se reperează pe sondă o lungime egală cu distanţa dintre nas şi lobul urechii ) -Aerosoli antispumă — cu alcool etilic şi bronhodilatatoare -La nevoie, intubaţia cu aspiraţie şi respiraţie artificială. 2.1.3.1. Tratamentul E.P.A. cardiogen -în funcţie de etiologie*cu T.A. normală sau uşor crescută -Morfină 0,01-0,02g i.m. sau i.v.(fiole 1ml = 0,02g) In caz de reacţie vagală (bradicardie, vărsături) se va asocia atropină 1mg i.m.(1fiolă) sau 0,5mg i.v. Atenţie: morfina nu se administrează In caz de dubiu de astm bronşic, A.V.C., B.P.C.O. Morfina poate fi înlocuită cu mialgin în doze de 100mg (1 fiolă) i.m., sau i.v. -Digitalice : deslanozid -doza iniţială 2 fiole i.v. (1 fiolă 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiolă 0,4 mg); digoxină 2 f. i.v. lent (1f. 0,5 mg) -Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute(1f. 20 mg) -Venesecţie -emisiune de sînge rapidă 300-500 ml în 5 minute Venesecţia este contraindicată în infarctul miocardic acut şi la bolnavii vîrstnici cu ateroscleroză cerebrală. -Ventilaţie mecanică -prin intubaţie traheală, -Nitroglicerină 1-4 tablete sublingual, se recomandă în special la coronarieni -Antihiperiensive în funcţie de tensiunea arterială *cu tensiune scăzută În asemenea cazuri sînt contraindicate: -emisiunea de sînge, -morfina, -hipotensoarele, -cînd tensiunea arterială este complet prăbuşită, bolnavul va fi aşezat în decubit dorsal. 2.1.3.2. Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen) a) din intoxicaţii -Scoaterea din mediul toxic -Antidot (atunci cînd acesta există) -Ventilaţie artificială b) de origină infecţioasă Morfina este contraindicată -Corticoterapie: hemisuccinat de hidrocortizon în perfuzie i.v. în doză de pînă la 1g/zi -Tetraciclină 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi -Tonicardiace -Oxigenoterapie -Se practică sîngerare de necesitate c) de cauze neurologice -Tratament simptomatic -Sîngerare abundentă (300-500ml) -Diureză osmotică cu manitol şi furosemid Morfina este contraindicată d) E.P.A. iatrogen -Emisiune de sînge(300-500ml) -Furosemid -doză iniţială 3-5 fiole i.v. e) E.P.A. la înecaţi -Intubaţie orotraheală, aspiraţie bronşică, ventilaţie mecanică -Oxigenoterapie masivă 10-12 1/minut La bolnavii înecaţi în apă dulce: 6 -sîngerare 300-500ml -furosemid i.m. sau i.v.(doza iniţială 2 fiole; 1f. = 20mg) Atenţie: la bolnavii înecaţi în apă de mare sînt contraindicate sîngerarea şi diureticele. La aceştia se corectează hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 (500ml) sub controlul T.A. f) E.P.A. la uremici -Oxigen, -Aerosoli antispumanţi, -Aplicare de garouri la rădăcina membrelor, -Tonicardiace, -Epuraţie extrarenală, Atenţie sînt contraindicate morfina şi sîngerarea (din cauza anemiei uremice) g) E.P.A. bronho-alveolită de deglutiţie -respiraţie asistată -corticoterapie în doze mari EMBOLIA PULMONARĂ Embolia pulmonară este obstrucţia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia ; se dezvoltă rapid o insuficienţă cardiacă dreaptă, numită şi cord pulmonar acut. Obstrucţia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia este data în 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi), care au ca punct de plecare o tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare şi numai într-un număr restrîns de cazuri, venele pelviene(flebitele pelviene). Apariţia trombozei venoase este favorizată de: -insuficientă cardiacă, infarct miocardic. -intervenţii chirurgicale(mai ales pe micul bazin şi pe abdomen) -traumatisme(mai ales ale membrelor inferioare şi ale pelvisului), -naşteri, neoplasme, boli infecţioase, imobilizări prelungite (fracturi, şederi prelungite pe scaun). Obstrucţia circulaţiei arteriale pulmonare poate fi dată şi de embolie gazoasă prin: -injecţii, perfuzii, catetere în vena subclaviculară sau vena cavă superioară, -în insuflaţia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii), -intervenţii chirurgicale, mai ales în regiunea gîtului. Obstrucţia arterelor pulmonare poate fi dată şi de o embolie grăsoasă survenită în cazul fracturilor osoase (în special ale femurului şi tibiei). 2.1.1. Manifestari clinice Clinic embolia pulmonară are totdeauna un aspect dramatic -Durerea este constrictivă, intensă sub formă de junghi, iradiază uneori către gît şi membrele superioare şi este acompaniată de anxietate marcată. -Dispnee, polipnee superficială -Cianoză -Stare de şoc: cu extremităţi reci, cianotice, sudori reci -Tahicardie (100—160 bătăi/minut) 6 -Hipotensiune arterială -Hipatomagalie -Turgescenţa jugularelor. Observaţii: emboliile pulmonare au tabloul clinic al infarctului pulmonar care pe lîngă: junghiul brutal toracic se însoţeşte de tuse cu spută hemoptoica (fig. 2.1), Fig. 2.1 — Simptomele emboliei pulmonare — apoi stare febrilă, tahicardie şi hipotensiune arterială. Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmonară recurgem şi la unele explorări paraclinice: electrocardiogramă, radiografie toracică, angiografie pulmonară, scintigrafie pulmonară. Diagnosticul diferenţial se face cu : infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, ane- vrismul disecant de aortă, emfizemul mediastinal spontan şi cu alte afecţiuni care evoluează cu durere toracică (zona Zoster) şi stare de şoc. Observaţii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care ştie să informeze medicul de existenţa unor circumstanţe etiologice ca afecţiuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc. 2.2.2. Atitudinea de urgenţă Orice bolnav cu embolie pulmonară trebuie internat, ţinînd seama că evoluţia emboliei pulmonare poate fi foarte gravă, mulţi bolnavi decedînd fie imediat, fie în cîteva ore. Măsurile aplicate imediat sînt: -repaus absolut şi combaterea durerii severe prin analgezice: -mialgin intramuscular (100mg = 1fiolă). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori în 24 de ore -fortral i.m.(30mg = 1fiolă) în formele hiperalgice şocogene) -oxigen pe sondă nazofaringiană 6-8 litri /minut sau pe mască 10-15 litri/minut. — în staţionar -substanţe vasoactive (în caz de şoc): -isuprel -în perfuzie cu ser glucozat 5% 1mg (5 fiole) în 200ml ser glucozat într-un ritm de 20-30 de picături pe minut, -dopamină -1 fiolă în 500 ml ser glucozat 5%, -norartrinal (cînd tensiunea arterială este prăbuşită) 1-2 f. sol. 4%0 în 500 ml ser glucozat izotonic 5%. Atenţie: se măsoară tensiunea arterială din 5 în 5 minute. -Anticoagulante: heparină -se injectează intravenos 50-100mg(1-2f). Apoi în perfuzie 50mg în timp de 3 ore (400mg în 24 de ore). -Trombolitice: streptochinaza şi urochinaza pentru dezobstrucţie arterială pulmonară prin liza embolilor. -Tratament chirurgical. De reţinut: In emboliile gazoase ale6 inimii drepte, primul gest este aşezarea bolnavului în decubit lateral stîng, cu capul mai jos decît corpul. Pentru personalul mediu, de reţinut este faptul că măsurile de prevenire a trombozei venoase (fig. 2.2) de evitare a emboliei ga zoase în cursul injecţiilor i.v., al recoltării de sînge, al transfuziilor etc. ţin de competenta lor. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.) Infarctul miocardic este o zonă de necroză ischemică în miocard, produsă prin obliterarea unei ramuri coronariene. Etiologie: în 9-95% din cazuri ateroscleroză coronariană. Factorii care favorizează apariţia infarctului cunoscuţi sub numele de factori de risc sînt: vîrsta, sexul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hiperli- pemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. (fig. 2.3). Factorii declanşatori: efort, mese copioase, stres, infecţii acute ale tractulul respirator, factorii meteorologici etc. 2.3.1. Semne clinice Durerea: retrosternală sau precordială. Caracterul durerii variază de la un bolnav la altul şi este descrisă ca: -o senzaţie de constricţie sau „în gheara" -0 senzaţie de presiune, sau ca un corset de fier care împiedică respiraţia -uneori ca o simplă jenă retrosternală, o senzaţie de arsură, de greutate sau apăsare suportabilă. Durerea iradiază în umărul şi în braţul stîng,- în regiunea cervicală, în mandibulă. Durerea mai poate fi localizată extratoracic, în epigastru, abdomen, braţe, antebraţe, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia în orice regiune a toracelui, depăşind în sus gîtul, iar în jos poate iradia în epigastru, hipocondrul drept sau stîng. Fig. 2.4 — Localizarea şi iradierea durerii coronariene. In zonele haşurate cu linii orizontale, durerea iradiază mai rar (Silber şi Katz, 1976, modificat) ↓ Fig.2.4 Fig. 2.3 — Factorii de risc ai infarctului -Durata durerii poate fi de la 30 de minute pînă la cîteva ore(48 de ore), nu cedează la nitriţi, apare de obicei în repaus şi determină agitaţia bolnavului. Durerea este însoţită de: -anxietate extremă, -senzaţie de moarte iminentă, -greaţă şi vărsături mai rar diaree, -distensie abdominală, senzaţie de plenitudine epigastrică, 6 -transpiraţii reci, adinamie, astenie şi ameţeli. - Hipotensiunea arterială poate să apară imediat sau la cîteva ore, precedată de o uşoară creştere a T.A. (datorită acţiunii stresante a durerii). Cînd tensiunea arterială scade brusc, pericolul şocului cardiogen este iminent. T.A. trebuie supravegheată tot timpul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar şi pentru prognostic şi tratament. Hipotensiunea arterială este însoţită de regulă de tahicardie. - Febra, absentă la început, apare la 12-24 de ore de la debut (în jur de 38°C) - Alte semne: Uneori starea de şoc domină tabloul clinic de la început, manifestat prin paloare, tegument rece şi umed, puls rapid filiform, alterarea stării generale, oligurie gravă. Şocul „inexplicabil", edemul pulmonar, insuficienţa cardiacă rapid progresivă, tulburările de ritm atrag atenţia asupra unui infarct miocardic chiar în absenţa durerii., De reţinut: debutul atipic este frecvent, îndeosebi la vîstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele şi semnele menţionate anterior, care aparţin complicaţiilor infarctului miocardic acut. I.M.A. este una din afecţiunile în care evoluţia poate să ducă la moarte, iar îngrijirea acestor bolnavi constituie o urgenţă medicală. Sora medicală trebuie să ştie să acorde primul ajutor oricînd şi oriunde va solicitată 2.3.2. Conduita de urgenţă In faza de prespitalizare. Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic şi pînă în momentul sosirii bolnavului în spital. Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc în această fază, sora medicală trebuie să fie familiarizată cu principalele probleme de rezolvat în această perioadă. — prevenirea morţii subite Aşezarea bolnavului în decubit dorsal şi interzicerea efectuării oricărei mişcării— Atenţie Să nu se uite psihoterapia — preîntîmpinarea altor complicaţii - Sedarea durerii: (la indicaţia medicului) -morfină 0,01g -0,02 g (1fiolă = 0,02g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, încet, diluată în ser fiziologic, sub controlul respiraţiei ; -mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, diluat în 10 ml ser fiziologic sau glucoză 10%, -fortral 30 mg intravenos sau intramuscular. Atenţie: Morfina poate provoca o hipotensiune arterială şi deprimarea ventilaţiei pulmonare. Asocierea cu atropină (1mg subcutan sau intramuscular, eventual 0,5mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dacă durerile sînt de mai mică intensitate se poate încerca liniştirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codeina. - Urmărirea T.A. şi P. Menţinerea T.A. cu perfuzii de glucoză 5%, dextran, marisang şi H.H.C. Urmărirea pulsului şi corectarea extrasistolelor cu xilină de uz cardiologie. Menţinerea permeabilităţii căilor aeriene prin aspiraţie. - Oxigenoterapie. — scurtarea timpului pînă la internarea în spital - Transportul de urgenţă într-o unitate spitalicească cu autosanitare şi obligator cu targa. Pentru reducerea mortalităţii prin infarct miocardic, ideale sînt ambulanţele dotate cu aparatură de monitorizare, defibrilare şi reanimare şi însoţite de un medic şi un cadru mediu — aşa-zisele „unităţi mobile coronariene ”. Pentru a se acorda îngrijiri în unităţile spitaliceşti şi pentru a se putea interveni de urgentă, sora medicală trebuie să aibă pregătită o trusă de prim ajutor, care să cuprindă : medicaţie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilină, coronarodilatatoare(intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (HHC); seringi sterile, soluţii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschizător de gură, pipe Guedel, aspirator de secreţii, aparat de respiraţie artificială de tip Ruben, aparatură pentru monitorizare şi defibrilare. 2.3.3. îngrijirea în unităţile spitaliceşti 1 - instalarea bolnavului în pat Transportul bolnavului de la salvare se face direct în secţie (cardiologie, terapie intensivă sau interne), cu targa, într-un timp cît mai scurt, Mutarea bolnavului de pe targă în pat o face personalul sanitar fără să permită bolnavului nici o mişcare, pentru ca să nu i se agraveze situaţia, Sora medicală va avea grijă să-i fie asigurat un climat de linişte, salon bine încălzit, aerisit. 6 Poziţie cît mai comodă, în pat (este bine ca paturile să fie prevăzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziţiile forţate). 2 — aplicarea în continuare a măsurilor de prim ajutor La indicaţia medicului: - sedarea durerii: derivaţii de opiacee (morfină, mialgin), fortral sau amestecuri litice (romergan +Largactil+ mialgin); - combaterea anxietăţii: sedative (fenobarbital, diazepam). Pe cît posibil se evită administrarea sedativelor concomitent cu a opiaceelor ; - oxigenoterapie. 3 — supravegherea funcţiilor vitale — Urmărirea ideala a unui infarct este monitorizarea cu supravegeherea permanentă în primele zile a E.C.G., şi T.A. şi a ritmului cardiac. In secţiile obişnuite de boli interne, în lipsă de aparatură de monitorizare, supravegherea constă în măsurarea T.A., frecvenţei pulsului şi a respiraţiei la o oră, la nevoie mai des, în funcţie de starea bolnavului, înregistrarea zilnică a E.C.G., precum şi a temperaturii, de cîte ori este indicat de medic. 4 — recoltarea probelor de laborator Sora medicală va recolta sînge pentru probe de laborator indicate de medic(pt. dozările enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric). 5 — prevenirea complicaţiilor tromboembolice Anticoagulante(heparină 300-400 mg/24 ore) (1f. = 50 mg), cîte 2 fiole la 4—6 ore; Concomitent — trombostop(4-6 tablete pe zi iniţial, apoi în funcţie de timpul Quick). 6 — preîntîmpinarea hiperexcitabilităţii miocardului — Xilină -200mg intramuscular (20ml 1%) sau i.v. ori în perfuzie 7 — administrarea medicaţiei Foarte important! Se va face cu mare punctualitate, deoarece întîrzie- rile pot provoca bolnavului emoţii inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat, în poziţie orizontală. Sora medicală va avea pregătite medicamente pentru eventuale complicaţii. Deşi medicamentele se dau strict la indicaţia medicului, în unele cazuri de urgenţă, cadrul mediu va trebui să intervină cu unele medicamente (nitroglicerină) şi oxigen. 8 — alimentaţia bolnavilor Mesele vor fi fracţionate pentru a se evita consumul de cantităţi mari la o masă. Se va face alimentaţie pasivă la pat, în primele zile în decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaţie activă la pat (numai la recomandarea medicului în poziţie şezînda). După mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa în sala de mese. Regimul alimentar va fi hiposodat şi hipocaloric. In primele zile va fi alcătuit din lichide şi piureuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi, dar şi mai tîrziu vor fi ; evitate alimentele care produc gaze sau întîrzie tranzitul intestinal. Se interzice total fumatul. 9 — urmărirea evacuărilor de urină şi fecale Se va servi bolnavul cu urinar şi bazinet, fără să fie ridicat în poziţie şezîndă. Constipaţia trebuie combătută cu clisme uleioase sau laxative uşoare. - Diureza şi scaunul se notează pe foaia de observaţie. 10 — igiena bolnavului - Baia generală sau parţială se face la pat fără să obosească bolnavul(în primele zile fără să fie ridicat) 11 — mobilizarea bolnavului Repaus absolut la pat în prima săptămînă Durata imobilizării va fi adaptată în funcţie de evoluţia simptomelor şi de prezenţa complicaţiilor. Dacă bolnavul nu are dureri, febră sau alte complicaţii, începînd chiar din primele zile, se pot face mişcări pasive ale degetelor de la mîini şi picioare. Treptat se permit schimbarea poziţiei în pat, mişcări active ale membrelor. 6 Mobilizarea se face progresiv (şederea pe marginea patului, şederea în fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului şi a tensiunii arteriale, iniţial în prezenţa medicului. 12 — crearea mediului psihologic favorabil - Se vor evita discuţiile cu voce tare, chemările la telefon. - Nu se permite vizitarea în grup. - Se evită vizitele lungi. - Nu se comunică veşti neplăcute. - Se va facilita contactul cu bolnavii restabiliţi, cu efect psihic bun. 13 — educaţia sanitară Prin aceasta urmărim instruirea bolnavului asupra modului de viaţă la externare: Modul cum trebuie luate medicamentele Semnele supradozării digitalice Prezentarea la control periodic. Atenţie! 0 bună educaţie a bolnavului reduce şansele unei descompensări sau agravări. Se va încerca să se restabilească la aceşti bolnavi încrederea în sine şi capacitatea de muncă anterioară îmbolnăvirii Se va insista asupra respectării regimului alimentar, nocivităţii fumatului, programului raţional de muncă şi viaţă. 2.4. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ ACUTĂ Encefalopatia hipertensivă este un sindrom clinic care constă din simptome şi semne neurologice cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criză hipertensivă (creştere bruscă a T.A.). Encefalopatia hipertensivă apare cel mai frecvent la bolnavii cu hipertensiune arterială cronică, în cursul crizelor hipertensive, cu creşterea ambelor valori tensionale, dar îndeosebi a celei diastolice (diastolica depăşeşte 130 mmHg sau mai mult). Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive sînt: hipertensiunea arterială din : glomerulonefrita acută, toxemia gravidică, H.T.A. esenţială forma malignă, feocromocitomul. Encefalopatia hipertensivă se asociază cu trei mari modificări hemodinamice şi anume: creşterea bruscă a T.A., scăderea fluxului sangvin cerebral ; vasoconstricţia arteriolară cerebrală. Are loc deci o ischemie cerebrală răspunzătoare de fenomenele clinice de bază ale encefalopatiei hipertensive. 2.4.1 Tablou clinic - Cefalee intensă, violentă, pulsatilă. - Vărsături. - Convulsii. - Tulburări mintale (stare confuzională) - Tulburări de vedere (fotofobie, diplopie, vedere înceţoşată) şi tulburări de auz (acufene, hipoacuzie). - Ameţeli, vertij, obnubilare şi eventual comă. De reţinut. Cadrul mediu nu va putea face diagnosticul diferenţial cu diversele forme clinice ale accidentelor vasculare cerebrale cu care se confundă : cu ischemia cerebrală acută tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidiană. Este important însă să ştie să relateze medicului dacă bolnavul este un vechi hipertensiv, o gravidă cu fenomene de disgravidie, bolnav cu nefropatie cronică etc. 2.4.2. Conduita de urgenţă Internarea de urgenţă în spital în toate cazurile. Supravegherea bolnavului: 6 în caz de acces eclamptic, convulsii, se iau următoarele măsuri: evitarea muşcării limbii, evitarea accidentării acestuia (se protejează bolnavul, se îndepărtează din jur obiectele de care acesta s-ar putea lovi). Se controlează şi se scot protezele dentare. Se aspiră mucozitaţile şi secreţiile bucale. — Pentru reducerea promptă a valorilor tensionale, sedarea şi combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral, a stării de agitaţie, sora va avea pregătită medicaţia pe care o va administra la indicaţia medicului. — Hipotensoare: © Diazoxidul „Hiperstat" (este ideal cînd există posibilitatea, efectul hipotensor apare după un minut sau în primele 3-5 minute). Se administrează i.v. în bolus în doză de 300mg sau de 5 mg/kg. Injectarea trebuie făcută rapid în 10-20 sec. (1 fiolă =20 ml conţinînd 300 mg substanţă activă). © Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiolă) i.m. Se asociază un diuretic cu acţiune rapidă : furosemid, fiole a 20 mg, 2-4 fiole i.v. — Pentru combaterea edemului cerebral: - Sulfat de Mg 25% foarte lent i.v. 2—4 fiole în 24 ore - Soluţii hipertone: glucoză 33% sau 20%, 40—50 ml i.v, — Pentru combaterea stării de agitaţie şi hiperexcitabilitate neuromusculară: - Fenobarbital 0,10-0,20g i.m.(1fiolă a 2ml =-200mg). Notă. In spital, în tratamentul encefalopatiei hipertensive, medicamentul de elecţie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cînd există posibilitatea de monitorizare atentă. Cînd monitorizarea bolnavului nu poate fi făcută cea mai utilă şi promptă asociere terapeutică : diazoxid + furosemid — Tratamentul de întreţinere: - raunervil, - furosemid, - perfuzii cu soluţii hipertone: manitol 10 sau 25% în perfuzie, glucoză hipertonă, dextran 70 (300500 ml) în perfuzie lentă, - sedative şi hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam) — Sora medicală va supraveghea bolnavul îndeaproape prin urmărirea T.A. şi a stării generale. Va respecta indicaţiile medicului în aplicarea tratamentului. TAMPONADA CARDIACA Prin tamponadă cardiaca înţelegem acumularea anormală de lichid în spaţiul intraperi cardic. Are loc astfel o comprimare a inimii prin creşterea presiunii intrapericardîce, care împiedică umplerea cu sînge a inimii în timpul diastolei. Cantitatea de revărsat capabilă să determine această situaţie critică depinde de viteza de acumulare: în caz de acumulare lentă este nevoie de peste 1.000ml pentru ca să aibă iloc tamponada, deoarece pericardul are răgazul să se destindă şi să se adapteze la dezvoltarea revărsatului. în caz de acumulare bruscă, pericardul nu se poate destinde repede, fiind suficiente numai 200—300 ml de lichid. 2.5.1. Cauze * Hemoragia intrapericardică (hemopericardul acut) este cea mai frecventă cauză a tamponadei cardiace. — Cauzele majore ale hemopericardului: - leziuni toracice penetrante sau nepenetrante. Recunoaşterea tamponadei în cazul plăgilor este uneori uşurată prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor. Trebuie avută însă în vedere şi posibilitatea plăgilor cardiace la înjunghierile abdominale. în plăgile înjunghiate, cu cuţitul lăsat pe loc, mişcările acestuia, sincronice cu pulsul, sînt aproape patognomonice. Atenţie. în astfel de cazuri cuţitul nu va fi niciodată extras înaintea intervenţiei chirurgului. -ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al aortei), -ruptura inimii în cursul evoluţiei infarctului miocardic acut, -perforarea pereţilor inimii în cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (mai ales cînd bolnavul este sub tratament anticoagulant), -contuziile cardiace violente şi ruptura de atriu. - Pericarditele exsudative (virală, tuberculoasă, bacteriană etc.). 2.5.2. Tabloul clinic 6 Simptomele şi semnele în funcţie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acută sau progresivă). In instalarea acută a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, în instalarea progresivă tabloul clinic este mai puţin sever. Simptomele şi semnele sînt în raport cu etiologia tamponadei cardiace. - durere precordială în traumatismele inimii şi în pericardite, - dispnee — polipnee cu ortopnee, - anxietate extremă, - hipotensiune arterială, provocată de scăderea debitului cardiac, - creşterea ariei matităţii cardiace, - puls paradoxal (dispariţia bătăilor în inspiraţie). Pulsul paradoxal este greu de detectat în cazurile care evoluează cu hipotensiune arterială severă şi tahjpnee, - turgesccnţa jugularelor, - hepatomegalie, - cianoză a extremităţilor cefalice şi a extremităţilor, - transpiraţii profuze, - sînt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prăbuşirea T.A., în contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase. Detectarea prin inspecţie a creşterii presiunii venoase centrale (P.V.C.) este dificilă. Măsurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pînă în subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, însă această explorare se poate face numai în staţionare, e traumatizaţii cu tamponadă cardiacă sînt frecvent în şoc (vezi tamponada cardiacă din cadrul traumatismelor toracice). Notă. Ecocardiografia este în prezent procedeul de elecţie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid. 2.5.3. Măsuri de urgenţă Dacă există posibilitatea, se va face de urgenţă o puncţie pericardică în scop decompresiv, singura măsură care duce rapid la retrocedarea fenomenelor. Sora medicală va avea grijă ca materialul necesar să fie pregătit steril şi va servi medicul, respectînd măsurile de asepsie. Dacă nu se poate face puncţie, se instituie de urgenţă primele măsuri de combatere a şocului (perfuzii cu lichide, oxigen) Transportul de urgenţă într-un serviciu de specialitate, unde se va face tratamentul bolii de bază, tratamentul de susţinere şi eventual tratament chirurgical. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Oprirea respiraţiei (stopul respirator) şi oprirea inimii (stopul cardiac), deci încetarea atît a funcţiei respiratorii, cît şi a funcţiei cardiace, duc la stopul car- diorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care corespunde cu moartea clinică. Oprirea într-o primă etapă a respiraţiei (stopul respirator) fără oprirea inimii, deci cu prezenţa pulsului bun la artera carotidă, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie să aibă succes (C. Ionescu). Stopul cardiac este urmat invariabil şi de stopul respirator în 20-30 de secunde. Din punct de vedere practic, înseamnă că există reanimare respiratorie fără masaj cardiac, în opriri accidentale ale respiraţiei cu hemodinamică (circulaţie sangvină) păstrată, dar nu există masaj cardiac fără respiraţie artificială, pentru -că o dată cu stopul cardiac se opreşte rapid şi respiraţia. Moartea clinică începe o dată cu stopul cardiac, care determină şi oprirea circulaţiei cerebrale. Este deosebit de important de ştiut că moartea clinică este un proces reversibil şi victima poate reveni complet la o viaţă normală dacă i se acordă primul ajutor competent în timpul util. Moartea clinică (interval în care se poate începe resuscitarea cardiorespira- torie cu unele şanse) durează 3—4 minute (potrivit afirmaţiilor lui C. lonescu numai 30-90 de secunde). Orice întîrziere în acordarea primului ajutor eficient duce, după acest interval, datorită lipsei de oxigen în creier, la moartea biologică, adică la moartea definitivă, ireversibilă a victimei (leziuni ireversibile în creier şi -alte organe, midriază fixă şi cornee opacă, apariţia petelor cadaverice). Rezultă că jn cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie să intervină -cu cea mai mare grabă, în scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil, (moartea clinică) într-unul ireversibil, care este moartea biologică. - oprirea mişcărilor respiratorii, toracice şi abdominale, încetarea bătăilor inimii (bătăile inimii 6 se cercetează prin auscultare, în partea stingă a toracelui, sub mamelon), -absenţa pulsului la artera carotidă, -paloarea extremă (sau cianoza) tegumentului, midriază, cu globii oculari imobili, - pierderea cunoştinţei, -relaxarea completă a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce la pierderi necontrolate de urină şi materii fecale De reţinut: înainte de a începe reanimarea cardio- respiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fără a pierde timp preţios, că nu este într-adevăr vorba de oprire cardiacă, prin: -controlul respiraţiei: semnul oglinzii(se pune în faţa buzelor oglinda, care nu se va aburi cînd nu există respiraţie); se va încerca ascultarea respiraţiei direct, lipind urechea de tora cele bolnavului; se va apropia urcchea şi cbrazul de gura bolnavului pentru a sesiza mişcarea aerului sau se va urmări miş carea foiţei de la o ţigară sau a unui tifon(care nu se va “mişca" in caz de stop respirator), reflexulul pupilar (midriază) Primul ajutor - Reanimarea respiratorie se practică atît în stopul res- tor şi reani- pirator, cît şi în cel cardiac. marea respiratorie Neaplicarea rapidă şi corectă a reanimării respiratorii duce(prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul cardiac secundar (hipoxemia şi hipercapneea provoacă „asfixia”). în practică, urgenta pe care o comportă primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exactă a cauzei care a determinat oprirea respiraţiei. De aceea manevrele de reanimare încep cu : a) Eliberarea căilor aeriene superioare (gură, nas, oro-faringe) şi apoi cînd există condiţii tehnice şi a celor infefioare, subglotice laringe, trahee, bronhii, care poate fi executată numai de specialişti cu instrumentar şi truse speciale, (vezi: „insuficienţa respiratorie acută, eliberarea căilor aerieneu). Fără căi aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine înutil Eliberarea căilor aeriene este suficientă deseori pentru ca victima să-şi reia respiraţia (fără să mai fie nevoie de respiraţie artificială). Manevrele prin care se poate obţine eliberarea căilor respiratorii se pot executa prin: ® Poziţiile diferite în care este aşezată victima, © Hiperextensia capului şi luxaţia anterioară a & mandibulei împreună cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic. © Curăţirea orofaringeîui, aspiraţia, introducerea unei pipe Guedel, De reţinut: orice bolnav care şi-a pierdut cunoştinţa, în primul rînd se vor controla şi elibera (dezobstrua) căile aeriene. Semnele obstruării acestora : absenţa mişcărilor respiratorii normale, dispnee zgomotoasă, balans între torace şi abdomen, lipsa curentului de aer la nas sau gură, cianoză şi oprirea respiraţiei. La accidentaţi fără cunoştinţă obstrucţia se face cel mai frecvent prin căderea limbii dacă accidentatul este culcăt pe spate, sau prin prezenţa corpilor străini (sînge, secreţii, apă, vărsături, proteze dentare) Diferite poziţii în care putem aşeza bolnavul; -decubit lateral (oferă cea mai mare securitate pentru bolnav). -întoarcerea bolnavului: salvatorul îngenunchiază lateral de bolnav şi fixînd cotul şi genunchiul opus al acestuia, îl întoarce cu o singură mişcare pe partea laterală (fig. 2.5 a) (gamba superioară se flectează prin îndoirea genunchiului, cealaltă gambă rămîne întinsă. Braţul inferior este plasat la spatele corpului întins, iar cel de deasupra sprijină bărbia, în timp ce capul este tras spre spate în hiperextensic) poziţie de siguranţă (fig. 2.5, b) Atenţie: manevra este contraindicată în unele leziuni (fracturi de coloană, undeieziuni ale peretejuj toracic etc.). In decubit lateral capul se afla decliv, permiţînd scurgerea apei (la înecat), a sîngeiui, a secreţiilor la traumatizaţi. - Hiperextensia capului (avînd grijă să nu aibă fractură a coloanei cervicale superioare) se poate executa pnn două procedee: - se trece o mînă sub gîtul bolnavului şi i se ridică ceafa, iar cu a doua mînă, aşezată pe frunte, se împinge capul spre spate (fig. 2.6); o salvatorul aplică o mînă sub creştet, iar a doua sub bărbia bolnavului şi îi împinge capul spre spate (fig. 2.7). 6 Fig. 2.6 — Modalitatea de realizare a hiperextensiei capului. Fig. 2.7 — Alt procedeu de aşezare a capului în hiperextensie. - Hiperextensia capului se uşurează şi se permanentizează prin Introducerea unuf sul improvizat (haină, pătură) sub umerii bolnavului (fig. 2.8). Dezobstrucţia este mai eficace dacă hiperextensia capului se completează cu : luxarea mandibulei, apăsînd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele mîini, iar policele pe bărbie; se proiectează mandibula înainte, în aşa fel încît arcada dentară inferioară să depăşească pe cea superioară (fig. 2.9). Fig. 2.8 — Alt procedeu de aşezare a capului în hlperextensie. Fig, 2.9 — Propulsia mandibulei. Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei şi pe cea a limbii, a cărei bază împinsă astfel înainte, descoperă în spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10). La sugari şi copii mici hiperextensia capului nu dezobstruează glota, dimpotrivă poate agrava obs-tructia. In aceste cazuri se va susţine numai mandibula fără hiperextensia capului. Curăţarea orofaringelui şi aspiraţia (vezi insuficienţa respiratorie acută : permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucţiile supraglotice şi subglotice). 1. aspiraţia căilor aeriene Faringele este cercetat şi la nevoie eliberat prin curăţarea cu degetele înfăşurate într-o batistă (tifon curat sau cu un tampon improvizat dintr-o baghetă de lemn sau metal, înfăşurată cu o batistă (pînză). In timpul acestei operaţiuni salvatorul va avea grijă ca victima să nu-i muşte degetul. Pentru siguranţă, gura se men|ine întredeschisă fixînd între arcadele dentare, pe la capătul buzelor, un sul mai gros (dintr-o pînză) sau o coadă de lingură de lemn. Dacă este cazul, cu degetele celeilalte mîini, de asemenea învelite într-o batistă, se apucă şi se trage limba afară din gură -în timpul curăţirii, dacă este posibil, victima se întoarce cu faţa într-o parte. în cazul în care căile aeriene sînt astupate de corpi străini (mai frecvent la copii — bile, nasturi, fragmente de os), Se ridică copilul în sus de picioare, i se deschide gura şi se aplică cîteva lovituri între omoplaţi. La adulţi loviturile se aplică aşezînd bolnavul în decubit lateral. Aspiraţia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu pedală sau în lipsă de aspiratoare, secreţiile pot fi îndepărtate aspirîndu-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealaltă extremitate învelită într-o batistă, în gura salvatorului. Dacă se repetă, căderea limbii, menţinerea liberă a căilor aeriene superioare şe obţine prin introducerea unei pipe orofarmgiene (Guedei, Mayo ş.a.), care susţine limba, împiedică obstrucţia prin limbă, indiferent de poziţia care se dă capului bolnavului. în timpul transportului, odată pipa faringiană corect plasată, nu mai este necesara menţinerea hiperextensiei capului; se poate face aspiraţia permanentă a secreţiilor din gură, ce uşurează executarea manevrelor de respiraţie artificială „gură la gură“. — introducerea pipei Guedel 6 Introducerea pipei Guedei se execută în 2 timpi: se întredeschide gura victimei introducînd pipa cu vîrful spre bolta palatină (cerul gurii), concavitatea inversă faţă de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe măsură ce înaintează, vîrful pipei se menţine tot timpul în contact strîns cu bolta palatină, respectiv cu cerul gurii, pînă ce atinge peretele posterior al faringelui. Aplicarea pipei Guedei este obligatorie la toţi comatoşii care sînt transportaţi în decubit dorsal.'’ Apoi se rotează pipa, astfel ca vîrful să alunece spre faringe (fundul gîtului), iar concavitatea ei sa se muleze pe convexitatea limbii. în acest fel încărcăm corpul şi baza limbii în concavitate, fixînd extremitatea sondei între arcadele dentare ale bolnavului. In caz de trismus şi alte condiţii ce împiedică deschiderea gurii, se introduce o sondă nazofaringiană din cauciuc, care are acelaşi rol de a împiedica obstrucţia prin limbă. Atît pipele orofaringiene, cît şi cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi inconştienţi (altfel declanşează reflexe periculoase de tuse si/sau vărsatură ). De reţinut: dacă cu toate aceste manevre Victima continuă să nu respire, ne aflăm fără îndoială în fata unui stop respirator, care necesită aplicarea de urgenţă a respiraţiei artificiale.. Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artîffcîâîa a plaMriilor, cea mai indicată tehnică pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este respiraţia artificială „gură Ia gură“ sau „gură la nas” Pentru ca respiraţia artifidală să fie eficientă, metoda trebuie corect însuşită, adică aplicată cu o respectare riguroasă în ceea ce priveşte succesiunea timpilor de executie şi acurateţea cu care se toate gesturile. Pentru respectarea timpilor folosiţi. în resuscitarea cardiorespiratorie se foloseşte mnemotehnică: HELP-ME; ceea ce în limba engleză înseamnă ajută-mă! desfăşoară formula în cadrul respiraţiei artificiale gură la gură, fiecare literă din cuvantul HELP, indica insiruirea succesiunii timpilor şi semnificaţia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului; H-hiperextensia capului; E-eliberarea căilor respiratorii; L-luxarea (proiectarea) mandibulei înainte; P- pensarea nasului Literele cuvintului ME se referă la masajul extern al inimii şi se aplică în toate cazurile în care stopul respirator este urmat de cel cardiac. Tehnica: se aşază bolnavul în decubit dorsal, salvatorul se plasează în genunchi la capul victimei de partea laterală (stîngă : dr. Firică, dr. Ionescu sau dreaptă : dr. Bejan, dr. Toma) şi execută metoda respectînd timpii formulei mnemotehnice (HELP): Hiperextensia capului: prin tehnica amintită la eliberarea căilor aeriene Eliberarea căilor respiratorii superioare: prin aceleaşi metode descrise la eliberarea căilor aeriene şi tehnicile descrise la cap. 1 : permeabilizarea căilor respiratorii în „Insuficienta respiratorie acută“. Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee: -aplicînd ultimele 4 degete de la ambele mîini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policele pe bărbie, se proiectează mandibula înainte vezi fig. 2.9; mandibula se luxează trăgînd-o înainte cu policele de la mîna stîngă făcut cîrlig, o fixează în această poziţie cu mîna dreaptă mentinînd gura semideschisă (fig. 2.14) (salvatorul fiind aşezat în dreapta bolnavului) ; -fixarea ramurei stîngi a mandibulei între policele de la mîna stîngă introdusă în gură şi celelalte 4 degete, plasate extern. Se tracţionează mandibula înainte şi în sus. (Se practică atunci cînd se foloseşte „batista salvatorului") (fig. 2.15). Fig. 2.14 — Propulsia mandibulei folosind pentru agăţarea arcadei policele pentru agăţarea arcadei p de la mîna stîngă făcut cîrlig. Fig. 2,15 — Alt procedeu de propulsie a mandibulei şî eliberarea glotei. 6 Pensarea nasului: se execută de asemenea în mai multe feluri: Cu policele de la ambele mîini pensează nările (în cazul în care luxarea mandibulei s-a făcut cu ambele mîini). în acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele mîini, degetul al 4-lea este plasat pe bărbie şi participă la propulsia mandibulei concomitent cu menţinerea gurii în poziţie semideschisă, iar cu policele de la ambele mîini se pensează nasul (fig. 2.16). Fig. 2.16 — Modalitate de pensare Fig. 2.17 Pensarea nasului cu mîna stîngă. a nasului pentru tehnica „respira |ie gura Ia gură". Cu mîna stîngă (în cazul în care fixarea mandibulei se face cu mîna dreaptă). în acest caz, cu mîna stîngă eliberată, salvatorul poate aşterne peste gura victimei un material de protecţie (tifon, batistă etc.) apoi pensează nasul (fig. 2.17). Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical a conducătorilor auto. Respiratia „gura-la-gura” Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator în gura victimei nu mai poate scăpa prin nările acesteia, fiind obligat să intre în totalitate în plămîni. După această pregătire, salvatorul trage aer în piept (inspiraţie profundă), îşi reţine respiraţia în inspiraţie profundă (apnee voluntară), aplica repede cu gura larg deschisă, buzele peste gura întredeschisă a victimei şi insuflă cu putere aerul din plămînii săi în căile respiratori ale victimei (fig. 2.18). (Toma). Circumferinţa buzelor sale să acopere buzele victimei, pentru a împiedica pierderile de aer la comisurile bucale. Atenţie. Să nu se apese peglt cu latura mîinii ce se sprijină pe mandibulă Salvatorul se ridică, face o nouă inspiraţie (în acest timp lasă liber nasul şi gura, aerul ieşind astfel din plămînii victimei), apoi insuflă din nou aer în plămînii victimei, repetînd această succesiune de 14—16 ori pe minut (cînd există şi stop cardiac, concomitent se instituie şi masajul cardiac). De regulă, la adulţi se msufla cu forţă, la copii mai uşor, iar la sugari foarte uşor, cu deosebită grijă (se pot produce rupturi de alveole de plămîni). - In timpul insuflaţiei se îndreaptă privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficienţa respiraţiei. Uneori tehnica respiraţiei artificiale „gură la gură“ nu poate fi aplicată din anumite motive: gura victimei nu poate fi deschisă, există leziuni care interesează cavitatea bucală, gura salvatorului este mai mică decît a victimei. Respiratia „gura-la-nas” Atunci se face respiraţia „gură la nas“: ca tehnică se păstrează în linii mari timpii de lucru descrişi la metoda „gură la gurăw. Mandibula este susţinută cu palma, iar salvatorul aplică gura sa pe nasul victimei, introducînd pe această cale aerul în plămînii victimei. Cu obrazul, salvatorul acoperă gura bolnavului. La sugari şi la copii mici este posibilă simultan respiraţia artificială „gură la gură şi la nas“, deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul şi gura copilului. De reţinut. Se recomandă ca atît în cazul respiraţiei gură la gură, cît şi în respiraţia gură la nas, să se acopere regiunea peribucală sau perinazală cu o compresă (batistă, tifon etc.). 6 Seva evita pierderea de timp cu controlul respiraţiei, cu căutarea unor aparate inutile. Evitarea hiperventilaţiei, deoarece salvatorul care execută respiraţia artificială, poate, prin hiperventilaţie (prin inspiraţii profunde disperate), să aibă vertije sau chiar apnee. Alte metode de respiraţie artificială Respiraţia artificială poate fi executată şi prin : -respiraţie gură la mască, -resgjraţie gura la sonda -respiraţie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trusă Ambu, trusă Ranima etc.). Aceste metode au avantaje asupra ventilaţiei „gură la gură“ ca eficacitate şi condiţie igienică (cînd există suspiciunea unei intoxicaţii cu substanţe toxice -cianură, parathion-, cînd apar vărsături). Pentru respiraţia gură la sondă se utilizează o sondă special confecţionată (sonda Safar), care jumătate intubează cavitatea oro- faringiană a victimei, iar cealaltă jumătate rămîne în afară, pentru ca salvatorul să poată insufla (fig. 2.19). Respiraţia gură la mască se poate executa cu o mască ce intră în componenţa unui aparat de ventilaţie artificială (fig. 2.20). Aplicarea corectă a măştii pe figura bolnavului se face cu ancoşa mare pe bărbie şi cea mică pe nas, bine fixată cu indexul şi policele mîinii stîngi, iar cu restul degetelor se susţine mandibula, pentru ca poziţia de hiperextensie a capului să fie bine menţinută. In cazul respiraţiei cu aparate portabile, mîna dreaptă rămîne liberă pentru a acţiona pe burduf sau balonul aparatului (fig. 2.21 a, b). Fig. 2.21 a — Respiraţie manuală pe timpul transportului folosind dispozitivul Ranima. b — Respiraţie artificială manuală pe timpul transportului folosind balonul Ruben 6 sau pînă la unitatea De reţinut: respiraţia artificială trebuie continuată pînă la reluarea mişcărilor respiratorii spontane eficiente spitalicească unde se poate institui ventilaţia mecanică controlata După constatarea opririi activităţii inimii, prima măsură este masajul cardiac extern, combinat cu respiraţia artificiala . -Se aşază victima rapid în decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duşumea); dacă este în pat va fî deplasată la marginea patului, unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scîndură, o planşetă etc.) Dacă victima este la sol, salvatorul se aşază în genunchi. Uniî autori recomandă ca la începutul reanimării oricărui stop cardiorespirator să se încerce sti-mularea inimii prin aplicarea unei singure lovituri uşoare cu pumnul de la o înălţime de 32 cm în mijlocul regiunii presternale (fig. 2.22). Fig. 2.22 — Manevră de aplicare a loviturii de pumn pe regiunea precordială, care poate acţiona ca un stimul al activităţii cardiace. In caz de insucces, se trece imediat la respiraţie artificială şi masaj cardiac. Respiraţia artificială „gură Ia gură“ (eventual „gură la nas", mască) conform formulei H.E.L.P. - Hiperextensia capului - Eliberarea căilor respiratorii superioare - Luxarea mandibulei înainte - Pensarea nasului - Insuflarea aerului (vezi tehnica respiraţiei artificiale) După una-două insuflării de aer se trece la comprimarea ritmică a sternului în treimea inferioară = masaj cardiac (5—6 compresiuni) După 5—6 compresiuni, salvatorul întrerupe masaju] şi va începe respiraţia gură la gură, apoi va relua imediat masajul cardiac.. . De reţinut: repetînd această succesiune, se obţine un ritm de 14-16 respiraţii pe minut şi 60-70 de compresiuni sternale pe minut. Insuflaţia se poate face fie prin metoda respiraţiei artificiale gură la gură, fie prin celelalte metode amintite (gură la nas, gură la mască, la sondă sau cu dispozitive de respiraţie artificială portabileventilatoare manuale). Tehnica masajului cardiac Se aplică transversal podul palmei uneia din mîini (de obicei stînga) pe 1/3 inferioară a sternului, iar cealaltă palmă (dreapta, a cărei forţă este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima. Cu cele două mîini suprapuse şi cu braţele întinse, ajutîndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercită presiuni ritmice asupra sternului. Fiecare compresiune va fi bruscă şi scurtata proximativ o secunda şi va exercita o presiune ver- ticală a sternului spre coloana vertebrală, în aşa fel ca sternul să fie înfundat cu aproximativ 5-6cm. Se apasă numai cu podul palmei, degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23). După fiecare compresiune sternul este lăsat să revină în poziţia iniţială, fără să să se ridice mîinile de pe sternul victimei 6 Fig. 2.23 — Tehnica masajului extern Timpul I : comprimarea inimii între stern şi coloana vertebrală prin compresiune manuală pe stern. Timpul II : revenirea inimii la volumul iniţial prin încetaraa compresiunii asupra sternului. Observaţii Dacă este un singur salvator se fac : două insuflaţii urmate de 12-14 compresiuni _ mai recent, se recomandă să se execute: trei insuflatii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale. In acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaţiei pulmonare şi al compresiunilor cardiace. Dacă sînt 2 salvatori, unul face o insuflatie pulmonara urmată de 5 compresiuni sternale executate de celălalt (fig. 2.24). Dacă sînt 3 salvatori este bine ca al treilea salvator să ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontaI pentru a creşte cantitatea de sînge care iriga organele cele mai importante: creierul, ficatul şi rinichii (fig. 2.25). Fig. 2.24 — Tehnica respiraţiei „gură la gura” si masaj cardiac. Fig. 2.25 — Dacă sînt trei salvatori, 2 dintre ei vor executa masaj cardiac si respiratie gura la gura iar al trei-lea va menţine membrele inferioare ale victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontal. Sau monteaza o perfuzie dacă este ,,cadru medical. Atenţie. Compresiunea nu se va face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici pe coaste in stinga sternului (pericol de fracturi costale si leziuni splenice) * La copii se poate comprima cu o singură mînă (fig. 2.26), iar minut (fig. 2.27, a, b) la nou-nascuti cu 1 —2 degete, în ritm de 80—100 de compresiuni pe Fig- 2.26 — Compresiunea sternală Ia copii se execută numai cu o singură mînă în 1/2 superioară a sternului. 6 Fig, 2.27 a — Masaj cardiac extern la nou-născut. Fig- 2.27 b — Masaj cardiac extern la sugar. 2.6.2.3, Eficienţa.— resuscitării cardio-respiratorii Eficienta ventilaţiei artificiale şi a masajului cardiac se apreciază prin : - apariţia pulsului la vasele mari (carotidă, femurală) - dispariţia midriazei, reapariţia reflexului la lumina - recolorarea tegumeluntui. De aceea pulsul trebuie palpat periodic după primul minut de la începerea resuscitării cardiorespiratorii şi apoi la fiecare 5 minute. De reţinut: Instalarea respiraţiei poate să întîrzie după ce inima si-a reluat activitatea în urma masajului cardiac extern. De aceea respiraţia artificială trebuie continuată pînă ce bolnavul poate respira singur în mod normal. Chiar dacă bolnavul îşi reia activitatea respiratorie şi cardiacă, este interzisă ridicarea lui din poziţia orizontală; toate manevrele complimentare (imobilizări, hemostază, injecţii) şi.„transportul se vor face în poziţie orizontală şi sub stricta supraveghere, pentru că în orice moment stopul cardio- respiralor poate să reapară! 2.6.2.4. Complicaţiile şi accidentele Complicaţiile reanimării cardio-respiralorii, în afară de cele amintite: Dacă poziţia capului victimei.nu este corectă (nu asigură libertatea căilor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestivă, provocînd dilatarea stomacului creînd pericol de vărsături cu inundarea cailor aeriene. Se va apăsa din timp în timp pe epigastru (partea superioară a abdomenului) în timpul expiraţiei pasive, se va controla şi corecta poziţia de hiperextensie a capului la adult. Caderea limbii şi ineficacitatea insuflaţiilor. 2.6.2.5. Contraindicaţuiile masajului cardiac extern - leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale - hemoragie masivă intrapericardică şi tamponada inimii - embolie gazoasă masivă. 2.6.2.6. Alte precizări - Masajul cardiac trebuie executat pînă la reluarea batăilor inimii. In practică putem considera că după 50-60 de minute, de resuscitare cardio-respiratorie la o victimă la care semnele ce caracterizează instalarea morţii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie întrerupta Se citează totuşi cazuri în care inima nu şi-a reluat activitatea decît dună 2 ore de resuscitare neîntreruptă. - In afara metodei de respiraţie artificială directă (insuflare activă de aer), care a fost descrisă, există şi metode indirecte de respiraţie artificială (externa) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-Thomson, Holger-Nielsen, Schafer, Silvester) care nu au fost descrise. Acestea sînt mai puţin eficace decît metodele interne si sînt folosite mai rar, numai în anumite situaţii. - în afara primului ajutor descris pînă aici. cadrul mediu va avea pregătite (dacă este posibil şi dacă face parte din echipajul unei autosanitare bine dotată) unele medicamente si instrumentar necesare să fie folosite concomitent. Astfel, pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul, va avea pregătite: - andrenalină 3-4ml 1/10.000 (1f. 1‰ diluată în 10ml apă distilată), - clorură de calciu 10%, - droguri antiaritmice, - trusă pentru dezobstrucţia căilor aeriene subglotice prin intubaţie traheală (se execută de 6 medici specialişti) - defibrilatoare (pentru defibrilarea electrică a inimii), - monitoare (pentru monitorizarea funcţiilor vitale), - aparate automate pentru respiraţie artificială, De asemenea, va avea pregătite : truse de perfuzie, soluţii de perfuzie (substituenţi plasmatici, solutii cristaloide), oxigen. Toate aceste manevre de strictă specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau în timpul transportului de cadre perfecţionate, de anestezişti-reanimatori, în ambulanţe cu dotare de reanimare. In concluzie. Sub dirijarea O.M.S. (Organizaţia Mondială a Sănătăţii) în toate ţările se fac eforturi pentru ca mase cît mai largi de oameni să înţeleagă sI să-şi însuşească prin lecţii, experienţe pe manechin etc tehnicile imediate de salvare a accidentaţilor cu stop cardio-respirator. De multe ori, accidentele rutiere, înecul şi electrocutarea, leziunile minime, comuţiile cerebrale trecătoare pot omorî accidentaţii, la eare supravieţuirea ar fi posibilă cu prime ajutoare aplicate rapid, de oricine este instruit, deja la locui accidentului (dr. lonescu). Oricine şi oriunde poate face reanimarea în stopul cardiorespirator. Sînt suficiente două mîini. 2.7. TULBURĂRILE DE RITM ALE INIMII In grosimea miocardului există un ţesut specific, autoexcitabil şi bun conducător al impulsurilor. Se mai numeşte şi sistemul de comandă al inimii (asigură automatismul cardiac). Acest ţesut specific care formează ţesutul excitoconductor al inimii este alcătuit din nodul sinoatrial'(Keith-Flack) situat în peretele atriului drept şi-nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat în grosimea septului inter- atrial. De la acest ultim nod pleacă fasciculul Hiss, care pătrunde în septul inter- ventricular, de unde se ramifică alcătuind reţeaua Purkinje. In mod normal impulsul pentru asigurarea contracţiilor cardiace (care activează atriile şi ventriculii) ia naştere în nodul sinusal (Keith şi Flack), care emite stimuli cu' o frecvenţa de 60—80 pe minut. Astfel, schematic amintit, de la nodul sinusal (Keith-Flack) stimulul pleacă la nodul atrio-ventricular (Aschoff), de unde trece prin fasciculul Hiss şi reţeaua Purkinje la întreaga masă ventriculară. In acest caz stimulul .determină ritmul sinusal. In cazuri patologice impulsurile pot porni din alte locuri ale sistemului excitoconductor şi anume din nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau chiar din diferite zone ale .miocardului, determinînd apariţia aritmiilor. Aceste ritmuri de origine extrasinusală sînt denumite ritmuri ectopice. 2.7.1. Etiologia tulburărilor de ritm Boli cardiace-cardiovasculare, cardiopatii ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, leziuni valvulare, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori şi traumatisme ale inimii Boli extracardiace: boli infecţioase, boli digestive, boli pulmonare, boli neuropsihice, boli endocrine (hipertiroidism), în intoxicaţii medicamentoase (dig'italice) în mari dezechilibre funcţionale (hidroclectro- litice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii) La subiecţi sănătoşi : intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres 2.7.2. Tulburări funcţionale în aritmii Tulburările funcţionale care pot .să apară sînt : 6 palpitaţii, dispnee, ameţeli, lipotimii, dureri precordiale, jenă relrosternală, tulburări de vedere, inioză, midriază, tulburări de auz, semne de escitaţie neuro-psihică, alte semne necaracteristice (cefalee, greţuri, vărsături, diaree, transpiraţii, sughiţ). De reţinut. Măsura în care se manifestă tulburările funcţionale din aritmii depinde de natura şi severitatea aritmiei, de gradul tulburărilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vîrsta şi sensibilitatea bolnavului, astfel că simptomele şi semnele pe care le provoacă aritmiile atriale variază de la simple palpitaţii pînă la sincopă şi sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebrală acută ajungînd pînă la pierderea cunoştinţei). In general pot să apară : tulburări de irigaţie cerebrală (anxietate, ameţeli, lipotimie, sincopă) tulburări de irigaţie coronariană (dureri anginoase)» tulburări de irigaţie mezenterică (greţuri, vărsături, distensie abdominală), tulburări de irigaţie renală (oligurie, poliurie), — pot să apară semne de insuficientă circulatorie acută periferică (hipotensiune arterială, stare de şoc), semne de insuficientă cardiacă congestivă subacută (cianoză, jugulare turgescente). Diagnosticul tulburărilor de ritm se precizează pe bază de E.C.G. 2.7.3. Clasificarea tulburărilor de ritm -tulburări în formarea stimulilor (de emisie, tulburări ale automatismelor). -tulburări în conducerea stimulului. 2.7.3.1. Tulburări în formarea stimulilor In funcţie de sediul de formare a impulsurilor, foarte schematic, aritmiile se pot clasifica în: -aritmii atriale -aritmii ventriculare 2.7.3.1.1, Aritmii atriale Sînt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere a acestora acţionează în atrii fie : în nodul sinusal într-un focar ectopic, situat în afara nodului sinusal Aritmii sinusale a.l. Tahicardia sinusală este accelerarea ritmului cardiac între 100 şi 150/minut, cu frecventă regulată. Poate fi fiziologică (apare la efort, emoţii, în timpul digestiei) sau patologică : intoxicaţii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stări febrile, hemoragii, stări nevrotice, colaps etc. Tahicardia sinusală este în general bine suportată. 2. Bradlcardia sinusală este scăderea ritmului sub 60 pulsaţii /minut. Ritmul este regulat. Bradicardia poate fi fiziologică, la sportivi bine antrenaţi, la tineri, în somn, în sarcină, la vîrstnici sau poate să apară în stări patologice : hipertensiune intracraniană, icter, febră tifoidă, mixedem, intoxicaţii cu digitală, saturnism etc. Aritmii extrasinusale (ectopice). în aceste cazuri, pentru o perioadă oarecare sau definitivă, comanda inimii este preluată de centrul ectopic (extrasinusal) Aritmiile extrasinusale cele mai frecvente sînt: l. Extrasistolele atriale sînt contracţii premature ale inimii, declanşate de impulsuri pornite din focare ectopice situate în pereţii atriilor. Pot să apară la indivizii sănătoşi (emoţii, efort, tulburări digestive, după abuz de cafea, tubun) şi la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă sau în alte boli (vezi etiologia). Obiectiv, la palparea pulsului se constată o pulsaţie mică, urmată de o pauză lungă, pauza compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (1-2 pe minut sau la cîteva minute) sau sistematizate: bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cînd 2, 3 sau 4 extrasistole alternează cu un ciclu normal. b.2. Tahicardia atrială paroxistică este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice, atriale, caracterizată printr-un ritm cardiac rapid, 150— 200 bătăi /minut, regulat, cu debut şi sfîrşit brusc, o Poate să apară adesea pe o inimă normală (emoţii, oboseală, cafea, tutun, tulburări digestive), dar şi în cardiopatii ischemice, cardită reumatică, stenoză mitrală ele. b.3. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat şi foarte rapid 250—300/minut. Se întîlneşte rar la indivizi sănătoşi. De obicei apare în valvulopatii, cardiopatie ischemică, mio6 ventriculară cardite, H.T.A. Deoarece nu toţi stimul ii atriali se transmit ventriculilor — frecvenţa poate fi între 80 150/minut. b.4. Fibrilaţia atrială este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400— 500/minut, neregulate. Desigur că nu toţi stimul ii pot să ajungă la ven- triculi — ritmul ventricular poate fi 120—200/ minut, de asemenea neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă, urmînd imediat după aritmia extrasistolică. Se mai numeşte şi „delir cardiac” sau „aritmie completă". Fibrilaţia atrială sc poate manifesta sub două forme: paroxistică şi permanentă. Tratamentul aritmiilor atriale — aritmii sinusale în stările fiziologice In tahicardia sinusală: nu se face tratamentul cauzai : se suspendă alcoolul, cafeaua, fumatul etc., tratament sedative (bromuri, barbiturice) In bradicardia sinusală: Pag. tratamentul afecţiunii care a provocat bradicardia, — aritmii extrasinusale - chinidină i—2 1. In extrasistole atriale: comprimate de 200 -suprimarea toxicelor, mg la 6 ore, -sedative şi tranchilizante (bromuri, barbiturice, diazepam), -reducerea dozelor de digitală (sau stoparea administrării) cînd aceasta este cauza, - propranolol 10—20 mg la 6 ore, Medicaţia va fi indicată de medic In tahicardia atriala paroxistică: Atenţie: mijloacele de tratament antiaritmic sevor aplica numai la indicaţia medicului. - Stimularea vagală (manevre vagale) se poate obţine prin : compresiunea sinusului carotidian drept Tehnica: bolnavul este aşezat în clinostatism, cu capul rotat puţin hcmilaleral. Imediat sub unghiul mandibulei şi pe o lungime de 2- 3 cm se comprimă artera şi sinusul carotidian în direcţie posterioara, pe planul dur al coloanei vertebrale. Se execută timp de 10—20 secunde şi se repetă după 20—30 secunde pe aceeaşi parte şi numai în lipsă de rezultat favorabil se încearcă şi Ia sinusul carotidian stîng, dar niciodată simultan (pericol de sincopă). Atenţie la complicaţiile acestei manevre: accidentele grave sînt rare, dar posibile mai ales la vîrstnici. Este contraindicată în infarct (faza acută), ateroscleroză avansată, mai ales cerebrală. -Compresiune pe globii oculari bilateral, subcornean j (nu pe cornee) timp de 20-30 secunde. Atenţie! Poale provoca dezlipirea retinei. -Manevra Valsalva (expiraţie forţată cu glota închisă, ; după o inspiraţie profundă). - înghiţirea unui bol alimentar solid. - Provocarea, de vărsături prin excitarea mecanică j a peretelui posterior al faringelui. - Extensia forţată a capului. - Digitalizare rapidă deslanosid i.v. lent -0,4mg(1fiola); la nevoie se repetă(2-4 fiole/24 ore). Cînd bolnavul nu a fost digitalizat şi nu este vorba de un infarct, doza iniţială poate fi de 0,8mg(2 f.), -digoxin -i.v. lent 0,5-1mg (1-2 fiole), -lanatozid C -i.v. lent, 0,4mg (1fiolă). - Chinidină (sulfat de chinidină) o doză peroral 200 mg (o tabletă), se aşteaptă cîteva ore apariţia eventualelor reacţii alergice şi, în absenţa lor, se trece la chi nidinizare forte. Doza totală pe 24 de ore variază de j la 1,6g (200mg la 3 ore interval) pînă la 2,4g. In cazuri excepţionale, doza totală pe 24 de ore, 3,2 g (400mg la trei ore interval). -Propranolol (Inderal) Cînd accesul nu cedează la măsurile menţionate anterior, se administrează: i.v. 1,0mg (1/5 fiolă) într-un ritm de mg sau mai puţin pe minut (1fiolă de 5ml = 5mg) Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combătut cu atropină 0,50-1mg i.v. - Şocul electric extern are indicaţie majoră şi de urgentă, dar se poate aplica numai în unităţile specializate. Trebuie să preceadă administrarea digitalicelor. 40 de asemenea se poate face numai în unităţi specializate prin introducerea unui electrod în atriul drept. Electrostimularea, De reţinut: Ce poate face cadrul mediu ? Pregăteşte medicamente şi instrumente presupuse că sînt necesare, pentru a putea fi folosite de urgenţă la indicaţia medicului. Asigură repausul bolnavului. Poate administra sedative (o terapie adjuvantă deosebit de utilă în oprirea sau prevenirea crizelor ; pot fi administrate de la început şi paralel cu celelalte mijloace terapeutice): -diazepam: 10 mg perorai (3 ori pe zi) sau 1 fiolă i.m. -fenobarbital: 100 mg perorai (3 ori pe zi sau 1/2 fiole i.m.); -hidroxizin : 1—2 fiolă/zi i.v. sau i.m. Internarea bolnavului în spital se impune imediat după primele încercări de sedare şi de instituire a celorlalte măsuri terapeutice indicate de medic şi care se pot aplica la domiciliul bolnavului. — Flutterul atrial: In formele severe, cînd atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă, aceştia vor fi internaţi de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratament de elecţie: Pag. -şocul electric extern, -digitalizare rapidă, -electrostimulare. In formele benigne, cînd nu există tulburări he- modinamice severe ca insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune arterială, măsurile terapeutice pe care le aplică medicul de la caz Ia caz sînt: © Administrarea orală de digitală: Digitală — comprimate a 100 mg Digoxin — comprimate a 0,25 mg Lanatozid — drageuri a 0,25 mg Digitalină — soluţie conţinînd 1mg/ml sau pe 50 de picături (de altfel digitalizarea este indicată în toate cazurile dacă nu există posibilităţi de aplicare a şocului electric şi dacă aritmia nu se datoreşte supradozajul.ui digitalic) Administrarea de chinidină Administrarea de propranolol Saii se administrează diferite combinaţii între aceste trei medicamente. De reţinut. Atît în formele severe, cît şi în formele benigne, este necesar tratamentul bolii de bază sau al factorilor declanşatori. 4. Fibrilaţia atrială In funcţie de gravitatea fibrilaţiei atriale paroxistice mijloacele terapeutice care se recomandă sînt: digitalizare rapidă, şoc electric extern (cînd există posibilităţi), propranolol, chinidină, tratamentul bolii de bază. Ariimiile ventriculare — Sînt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere al acestora se află în ventricule (focare ectopice) — Extrasistolele ventriculare sînt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în ven'triculi. Pot să apară la persoane cu inimă sănătoasă, în care caz nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool, stări emotive). Pot să apară la persoane cu afecţiuni organice de inimă, în intoxicaţia digitalică, în bolile infectioase etc. Extrasistolele pot să apară izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre extrasistolele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminismul constă într-o bătaie prematură care urmează după fiecare bătaie normală. Trigeminismul constă într-o bătaie normală şi 2 bătăi premature (este deci o grupare de trei bătăi) sau o bătaie prematură urmată de două normale. — Tahicardia ventriculară paroxistică este o tulbulare de ritm generată de impulsuri de origine ventriculară cu o frecvenţă de 100 -250/minut (mai des 160-180/minut), regulată, cu debut şi sfîrşit brusc. Durata : de la cîteva minute41 la cîteva ore şi excepţional, cîteva săptămîni sau luni. Apare la bolnavi cu afecţiuni organice ale inimii. Mai poate surveni în intoxicaţia digitalică, intoxicaţii cu chinidină şi alte antiaritmice. Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descărcarea repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvenţă de 300—400 impulsuri /minut, complet neregulată. Cînd frecventa stimulilor este mai mică (sub 300/minut) şi ritmul regulat, tulburarea de ritm se numeşte fluiter ventricular. Şi într-un caz şi în altul, contracţiile ventriculare sînt abolite — sînt mişcări fibrilare — şi nu există sistole ventriculare eficiente, circulaţia fiind practic absentă. Fibrilaţia ventriculară survine cel mai frecvent la bolnavi cu afecţiuni organice ale inimii şi în multe boli necardiace severe, precum şi în cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme. Manifestările clinice constau în simptomele şi semnele opririi circulaţiei, tabloul clinic echivalînd cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fără puls şi tensiune arterială . măsurabile şi fără zgomote cardiace perceptibile. Tratamentul în aritmiile ventriculare — Extrasistolele ventriculare (vezi tratamentul în extrasistolele atriale) Pag. Xilină (înprezenţa semnelor de gravitate) în perfuzie lentă i.v. = 200—300 mg în glucoză 5%. — Tahicardia ventriculară paroxistică Tratamentul este în funcţie de boala cardiacă de fond, deforma atacului, de tulburările liemodinamice, de starea clinică a bolnavului. -Se întrerupe tratamentul cu digitală, chinidină sau alte medicamente atunci cînd tulburarea de ritm se poate atribui acestora. ; -Uneori aplicarea unei lovituri uşoare cu pumnul în regiunea presternaîă poate duce la întreruperea crizei. -Xilina este medicamentul de elecţie (mai ales în infarctul miocardic). Se administrează o doză de atac(în bolus) de 1-2 mg/kilocorp (50100mg) timp de 2 minute. Doza poate fi repetată de 2—3 ori la interval de 20 minute. Se continuă cu perfuzie lentă. Se diluează 2g xilină în 500 ml glucoză 5% perfuzîndu-se 2—4/ng xilină pe minut, (Practic = 25 fiole a 2 ml — 4% — în 450 ml glucoză 5% într-un ritm de 30—60 de picături pe minut). Altă schemă (dr. Mogoş)=In 1 500—2 000 ml soluţie de glucoză 5% se introduc 160—180 ml xilină 1% (1 fiolă = 5 ml). Ritmui perfuziei se stabileşte Ia 30—40 de picături pe minut. In caz că nu se poate face administrarea intravenoasă (nu se poate prinde o venă), pînă la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramusculară în doze de 200—300 mg (se foloseşte xilina 2% sau 4%). -Şoc electric extern (defibrilarea electrică este contraindicată în tahicardia ventriculară de origine digitalică). Este primul gest în formele cu tulburări hemodinamice severe. -Procainamida (Pronestil) — practic înlocuită azi de xilină -injectare i.v. foarte lentă, (1 ml/minut) cu supravegherea respiraţiei, T.A. şi a ritmului cardiac. -Propranolol — indicat în tahicardia ventriculară de origine digitalică. Cînd tahicardia ventriculară apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliernii, aceste tulburări, electrolitice trebuie corectate imediat. De reţinut! Nu cedează la manevrele vagale. — Fibrilaţia ventriculară Cînd bolnavul se află într-o unitate de supraveghere şi este monitorizat, se aplică şocul electric extern şi tratament cu xilină. In restul situaţiilor se aplică măsurile de resuscitare cardio-respiratorie. 2.7,3.2. Tulburări de conducere Aritmiile prin tulburări de conducere se numesc „blocuri": şi sînt datorate întreruperii sau întîrzierii undei de excitaţie (impuls, stimul), în funcţie de sediul obstacolului există : — Blocurisinoatriale, care apar cînd există o tulburare în conducerea impulsului de la centrul sinusal spre muşchiul atrial : apare în cardiopatia ischemică, infarct miocardic, pericardite, după medicaţie bradicardizantă (digitală, chinidină etc.), se manifestă sub formă de palpitaţii, lipotimii (rar angor), ca medicaţie: vagolitice (atropină, beladonă, izuprel), Se înlătură medicaţia blocantă (digitală, chinidină). — Blocul atrioventricular, în care unda de excitaţie întîrzie sau nu mai poate să treacă de la atrii la ventricule prin fasciculul Hiss : apare în boli ale42inimii (miocardite), boli infecţioase, intoxicaţii digitalice. Blocul poate fi incomplet sau complet Simptome: ameţeli, lipotimii, sincope, moarte, complexul de simptome denumit sindromul Adams-Stokes, determinat de fenomene de insuficienţă circulatorie cerebrală acută (tulburări de vedere, ameţeli, urmate de tulburări respiratorii, cianoză sau paloare, pierderea cunoştinţei şi convulsii). Tratamentul este în funcţie de gradul blocului. Constatarea unei bradicardii pronunţate (sub 40 de bătăi pe minut), însoţită de fenomene clinice (astenie, tendinţă de lipotimii), mai ales dacă nu se cunoaşte existenţa anterioară a acesteia, impune internarea pentru precizarea diagnosticului. Ca prim ajutor pot fi administrate: -atropină 0,5—1 mg i.v. (1/2—1 fiolă), -izuprel (izoproterenol) — i.v. sau intracardiac 0,5—1 mg (1 fiolă =0,2 mg sau 5 mg). Se poate administra izuprel sublingual 5—10 mg la 6 ore interval (1 tabletă =10mg sau 15mg). -bronliodilatin sublingual 1 comprimat = 10mg Pag. -corticoterapie -hemisuccinat de hidrocortizon 100 -200mg/24 ore sau perorai -(prednison 60 mg/24 de ore). -Stimularea electrică cu electrod intracavitar, atunci cînd există aparatură, * Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maximă urgentă: resuscitare cardiorespiratorie prin respiraţie artificială „gură la gură“, masaj cardiac, stimulare electrică prin pace-maker (electcostimulator al inimii). Blocul de ramură constă în tulburări de conducere instalate pe una din cele două ramuri ale fasciculului Hiss. -apare în suferinţele cardiovasculare (boli coronariene, valvulopatii, H.T.A., miocardite etc.); -simptomeje sînt generate de afecţiunile cauzale; -tratamentul se adresează factorilor etiologici Important: Diagnosticul diferenţial în tulburările de ritm şi precizarea formelor se face prin E.G.C. In toate cazurile se face şi tratamentul cauzal al bolii de bază sau al factorilor declanşatori. Deşi cadrele medii n-au competenţă nici în diferenţierea aritmiilor şi nici în aplicarea măsurilor terapeutice diferenţiate, ele pot fi de mare ajutor medicului dacă au cunoştinţe despre boala de bază a bolnavului (dacă cunosc antecedentele bolnavului), dacă ştiu ce tratament a avut în prealabil şi dacă ştiu să interpreteze manifestările clinice (tulburările funcţionale). Mai pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor (cazuri mai clare). Instituirea promptă şi energică a măsurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligaţie profesională şi morală a oricărui cadru mediu, acestea asigurînd în multe situaţii succesul în tentativa de a salva viaţa bolnavului. Totdeauna, în lipsa medicului, vor transporta bolnavul la spital, eventual sub administrare de oxigen. 2.8. ANGORUL PECTORAL Angorul pectoral este un sindrom clinic care trădează o suferinţă miocardică determinată de un dezechilibru între necesitatea de oxigen a muşchiului inimii şi aportul coronarian. Se caracterizează prin crize dureroase paroxistice, localizate de cele mai multe ori înapoia sternului, cu iradiere, în cazurile tipice, în umărul stîng, braţul şi antebraţul stîng, pînă la ultimele două degete. Griza dureroasă apare după efort, emoţii, mese copioase, durează 2—3 minute, pînă la maximum 10 minute şi dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerină (în 2—3 minute). 2.8.1. Cauze Cauze determinante: -Ateroscleroza coronariană, care duce la îngustarea importantă a lumenului arterial. -Cardiopatii valvulare (stenoza aortică), stenoza mitrală (mai rar în insuficienţa aortică) şi în alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu hipertensiune arterială etc.). -Alte cauze: coronarita reumatismală, coronarita rickettsiană (la zootehnicieni, veterinari), trombangeita obliteranta. In afară de cauzele determinante ale angorului pectoral există şi cauze favorizante : -diabetul zaharat, -hipertensiunea arterială sistemică, 43 -tulburările de ritm, -bolile aparatului digestiv (litiaza biliară, colecistitele cronice, ulcerul gastric şi duodenal, hernia diafragmatică), -administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene), -tabagismul. Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strîns legat de perturbările care survin în muşchiul inimii în timpul ischemiei tranzitorii, adică a decalajului dintre necesităţile de oxigen ale miocardului şi posibilităţile de aprovizionare ale acestuia cu substanţe nutritive, inclusiv oxigen, de către fluxul sangvin coronarian. Debitul coronarian redus care determină starea de hipoxie, duce Ia rîndul său la o acumulare de produşi metabolici (acidlactic, piruvia etc.) fenomene ce pot fi a originea durerii din miocardul ischemiat. 2.8.2. Simptome Pag. • Durerea are următoarele caractere : a) Localizarea în 80—90% din cazuri este localizată retrosternal, de unde se răspîndeşte către regiunea precordiaiă, cuprinzînd difuz regiunea toracică anterioară ; bolnavul indică sediul durerii toracice ou întreaga palmă sau cu ambele palme, niciodată au un singur deget (fig. 2.28 a, b) Fig. 2.28 a — Aplicarea palmei In plin stern şi executarea de mişcări de lateralilate b — Aşezarea miinilor pe părţile laterale ale toracelui anterior, atingînd cu degetele linia mediană a sternului şi apoi îndepărtindule (Matthews, 1977). Alteori bolnavul plasează pumnul strîns al mîinîi drepte in plin stern(semnul „pumnului strîns") (fig. 2.29). De cele mai multeori durerea dă senzaţia de constricţie sau mai plastic este descrisă ca o „gheară** (fig. 2.30). Alteori poate lua aspectul de arsură, de presiune. Fig. 2.29 — Semnul „pumnului strins" al Ischemiei miocardice (Hurst, 1974) Fig. 2.30 — Aşezarea unei singure mîini cu degetele strînse ca o „gheară" şi mişcarea a- cestuia în sus şi mai în jos, de-a lungul sternului (Matthews, 1977) De reţinut: o durere foarte limitată în suprafaţa, pe care bolnavul o poate indica cu vîrful unui deget, nu este, de cele mai multe ori, de origine coronariană, adică anginoasă. O altă caracteristică a durerii este: 44 Iradierea Cel mai frecvent durerea iradiază în umărul stîng şi de-a lungul membrului superior stîng pe marginea cubitală, pînă spre ultimele două degete. Aceasta este iradiere tipică, dar se pot întîlni iradieri atipice: uneori durerea iradiază numai pînă la umăr sau cot, alteori la baza gîtului, în maxilarul inferior, spre umărul drept, regiunea interscapulară, hipocondrul drept. Durata este de 2—3 minute, mai rar pînă la 10— 15 minute ; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct. în majoritatea cazurilor criza dureroasă de angor pectoral se instalează concomitent cu : un efort fizic (fig. 2.31) digestiv, emoţiona Frigul este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cînd bolnavul iese din camera încălzită în atmosfera rece sau geroasă. Durerea încetează după repaus fizic. De aici descrierea clasică a atitudinii „spectatori de vitrină” la anginoşii care vor să ascundă criza survenită pe stradă. Pag. Fig. 2.31 — Instalarea durerii concomitent cu un efort fizic Proba terapeutică cu nitroglicerină este un test patognomonic. Dispariţia durerii la nitroglicerină în 2 —3 minute este un semn clinic major, constituind în acelaşi timp un test clinic de diferenţiere faţă de infarct şi sindromul intermediar. Alte semne care însoţesc durerea: anxietate, senzaţia morţii iminente. De reţinut In afara formei de angor se descriu diverse forme ca : angina pectorală Prinzmetal (sau „spontană", „cu orar fix"), crize care apar la ore aproximativ fixe. Durerea survine în repaus sau în timpul unei activităţi obişnuite; angina pectorală instabilă (sindrom intermediar) se caracterizează prin modificarea caracterelor atacurilor de angor în ceea ce priveşte frecventa, intensitatea, ineficienţa terapeutică a nitroglicerinei (precedînd cel puţin cu două săp- tămîni instalarea unui infarct miocardic acut). 2.8.3. Atitudinea de urgenţă Repaus — oprirea imediată a efortului fizic. Dacă este la domiciliu : repaus la pat sau fotoliu. înlăturarea stressului psihic. Nitroglicerină - tablete a 0,5mg sublingual. Nitrit de amil: 2-5 picături pe batistă, de inhalat. Acţionează în aproximativ 10 secunde. Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct, iar bolnavul trebuie internat de urgenţă. De asemenea, schimbarea caracterului unui angor pectoral vechi în sensul că: survine mai frecvent cu durată mai mare, cu răspuns terapeutic diminuat la administrarea nitroglicerinei, trebuie considerată stare de urgenţă care necesită internare (angor instabil). In spital se vor elucida problemele de diagnostic diferenţial şi diagnosticul etiologic prin: E.G.G. — în angor pectoral traseul electrocardiografie nu este semnificativ (poate fi normal); — Alte examinări (transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H., radioscopie toracică etc.) pot fi necesare pentru diagnosticul diferenţial cu infarctul miocardic, cu sindromul intermediar etc. şi cu durerile toracice extracardiace sau necoronariene. 2.8.4. Tratamentul de durată 45 — Instituirea de masuri igieno-dietetice a) regim dietetic (reducerea aportului caloric). Alimentaţia echilibrată cu evitarea grăsimilor animale, reducerea cantităţii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor bogate în colesterol (creier, carne grasă, mezeluri, unt, ouă, brînzeturi grase, smîntînă, ciocolată), reducerea consumului de alcool, tutun, cafea, îndepărtarea stressului psihic, tensiunea psihică de orice gen (neliniştea, frica, contrarietatea etc.) survenite în familie sau la locul de muncă trebuie evitate, instituirea antrenamentului fizic. Sub strictă supraveghere medicală se trece la practicarea unor sporturi uşoare. Medicatia antianginoasă Nitritji. în funcţie de modul lor de acţiune se clasifică în : nitriţi cu acţiune rapidă şi de scurtă durată: a.l. Nitroglicerină — tablete a 0,5 mg — sublingual, Pag. sol. alcoolică 1 % 2—3 picături de asemenea sublingual, sub formă de spray — flacoane de 10 g se aplică pe limbă 1 —2 doze. De reţinut. în criza anginoasă nitroglicerina este medicamentul de elecţie. Se administrează sublingual, imediat la începutul crizei. Durerea dispare în 1 —2 minute. Se poate folosi şi pentru prevenirea crizei anginoase: înaintea unor suprasolicitări cum ar fi urcatul scărilor, mersul în pantă, ieşirea din casă dimineaţa în timpul rece, efort fizic excesiv etc. Medicul instruieşte bolnavul ca acesta să aibă în permanenţă la îndemînă tablete de nitroglicerină. în cazul că durerea nu a dispărut după prima tabletă, se administrează în continuare 1 —4 tablete, cîte o tabletă la interval de 2—3 minute. Nu există pericol de supradozaj. Bolnavul nu trebuie să se reţină de la medicament, posologia fiind liberă. 2. Nitrit de amil — fiole conţinînd 0,15 g. Se inhalează 5 picături. Efectul este mai rapid (10—15 secunde) iar durata sa mai scurtă, 5—10 minute. Nitriţi cu acţiune mai întîrziată şi prelungită (retard). l. Izoket — care se administrează pe cale orală (nu sublingual): izoket retard — tablete a 20 mg şi izoket retard forte, capsule a 40 mg. b.2. Jsodril — capsule a 10 mg şi 20 mg. b.3. Perdalong — comprimate a 20 mg (se administrează două comprimate dimineaţa, 1 —2 comprimate înainte de masa de prînz, un comprimat în jurul orei 16 şi 1 —2 comprimate înainte de culcare). 4. Nitroglicerină retard, administrată perorai (nu sublingual). 5. Unguent cu nitroglicerină 2%. Absorbţia lentă pe cale transcutanată conferă unguentului o eficacitate sporită, mai ales pentru cazurile de angor pectoral nocturn. Beta-blocantele Efectul antianginos al beta-blocantelor constă în diminuarea consumului de oxigen de către miocard. Propranolol (inderal) —tablete a 10 mg sau a 40 mg, de 2—3 ori pe zi. Contraindicatele majore ale beta-blocantelor : insuficienta cardiacă, bradicardia sinusală (sub 60 bătăi/minut), astmul bronşic. Trasicor — tablete a 40 mg şi 80 mg (3 ori pe zi) Visken — tablete a 5 mg (3 ori pe zi) Antagonişlii calciului Corinfar (nifedipin) drajeuri a 10 mg, Isoptin (verapamil) tablete a 40 şi 80 mg Alte coronarodilatatoare Dipiridamol (persantin) drajeuri a 25mg şi 75mg. Se administrează perorai 50-150mg/zi sau 10mg i.v. sau i.m. (1fiolă = 10 mg). Pe lîngă efectul vasodilatator are acţiune şi asupra adezivitătii plachetare, diminuînd tendinţa la formarea trombilor plachetari. Carbocromena(intensain), tablete a 75mg, se poate administra de 3-6 ori 75mg/zi perorai sau i.v. 1-2 ori 40mg/zi (1 fiolă = 40mg). Glicozizi digitalici. Se administrează la bolnavi care pe lîngă angor pectoral au semne de insuficientă cardiacă latentă sau manifestă (digoxin în doză de 25 mg cîte 1—2 tablete/zi). Medicaţie auxiliară Sedative; 46 -Diazepam — 2 mg de 3—4 ori pe zi; există tablete a 2 mg şi a 10 mg Oxazepam — cîte 10 mg de 2—3 ori pe zi, -Nitrazepam — cîte 25 mg de 2—3 ori /zi şi altele : napoton, meprobamat, hidroxizin. Medicaţia antiagregantă plachetarâ -Dipiridamol — 100 mg de 3—4 ori/zi -Aspirină — doze mici 3 X 0,25 g. Notă. Tratamentul medical al angorului pectoral instabil (sindrom intermediar) este o terapie intensivă, dată fiind severitatea durerii şi posibilitatea evoluţiei crizei anginoase către infarctul miocardic, Tratamentul chirurgical Se poate indica în angorul sever, invalidant, rebel la medicaţia corect recomandată. Pag. URGENŢELE ABDOMINALE COLICA BILIARA Prin colică biliară (i se mai spune şi veziculară sau hepatică) se înţeiega o durere acută violentă, localizată în hipocondrul drept, cu iradiere pînă în coloana vertebrală, umărul şi omoplatul drept, survenită în cursul colecistopatiilor litiazice şi nelitiazice (colecistite acute şi subacute, diskinezii veziculare cistice sau oddiene, colecistoze, tumori biliare). 3.1.Cauze Litiaza biliară este prezenţa de calculi în vezicala biliară sau în căile biliare intra- şi extrahepatice Coleclstita acută este o inllamaţie cu caracter .acut a peretelui colecistic (congestie, supuraţie, gangrena). De cele mai multe ori survine din cauza obstrucţiei canalului cistic (litiază cistică) şi infecţiei pereţilor veziculei biliare. Angiocolitele (colangite) sînt afecţiuni infalmatoare ale căilor biliare extra- şi intrahepatice (cînd este interesat şi colecistul este vorba de angio-colecistite). Colecistita cronică şi diskineziile biliare(diskineziile biliare sînt tulb. ale motricitatii veziculei biliare). Parazitozele intraveziculare (giardia). 3.1.2. Simptomatologie Durerea se datoreşte unor contracţii spastice reflexe ale veziculei sau ale căilor biliare, urmate de creşteri ale presiunii din arborele biliar. Debutează în hipocondrul drept sau în epigastru, se accentuează progresiv, atingînd intensitatea maximă în cîteva ore şi cedează brusc sau lent. Iradiază sub rebordul costal drept în regiunea dorso-lombară, scapulară, în umărul drept. - Greţuri, vărsături cu continut alimentar sau bilios. - Icter. Coloraţia se datoreşte unui edem, spasm reflex al sfincterului Oddi şi se poate instala fără să existe un obstacol prin calcul pe coledoc. - Frisonul apare cînd predomină infecţia căilor biliare ; este urmat de transpiraţii abundente şi stare generală rea. - Febra apare mai ales în colecistitele acute şi angio- colite secundare infecţiei cu germeni microbieni. - Semne locale — Vezicula biliară poate fi palpabilă şi foarte sensibilă, ceea ce se pune în evidenţă cerînd bolnavului să inspire profund în timp ce rnîna palpează hipocondrul drept. Dacă vezicula este inflamată, în inspiraţie profundă, cînd ea atinge mîna celui ce palpează, bolnavul simte o durere accentuată (semnul Murphy prezent). 3.1.3. Conduita de urgenţă — Colicile biliare de intensitate şi durată mică, fără complicaţii, pot fi tratate la domiciliu prin : -repaus la pat, -regim alimentar, -analgetice, -antispastice (lizadon, scobutil, foladon tablete — Colicile biliare însoţite de vărsături (cu tulburări hidroelectrolitice), la cel mai mic semn de evoluţie nefavorabilă necesită internarea de urgenţă pentru investigaţii şi tratament medicochirurgical. 47 — In spital -Recoltare de sînge pentru examinări de urgentă: numărarea leucocitelor, bilirubinemie, transaminază, ionogramă sangvină, rezervă alcalină, azot, glice- mie, amilazemie. -Examenul urinii (urobilinogen, pigmenţi biliari). Atenţie. Nu se face în crize tubaj duodenal sau colecistografie cu substanţă de contrast. -Repaus la pat. Alimentaţie : ceai de tei, muşeţel sau mentă. -Calmarea durerii. Sora medicală pregăteşte medicamente şi instrumentar steril pentru tratament, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia- medicului, pentru a nu masca evoluţia acută a bolii sau o perforaţie. - antispastice: perorai (Iizadon, foladon, scobutil în tablete); parenteral: -scobutil compus 2-3 fiole, -sulfat de atropină 0,5mg s.c. de 2-3 ori pe zi, Pag. -papaverină (2-4 fiole în 24 de ore). -nitroglicerină administrată sublingual sau injectabil reduce spasmul sfincterului Oddi şi contracţiile hipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect în hipotonii sau atonii. - antialgice: algocalmin, antidoren, fortral. Dacă nu cedează colica, se recurge la mialgin 100-150 mg la interval de 6-8 ore, medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede. Atenţie: Nu se administrează morfină, deoarece accentuează spasmul căilor biliare. - Calmarea vărsăturilor (bolnavul varsă, deci nu se poate administra nimic perorai); - emetiral (supozitoare), o torecan (fiole), - plegomazin (fiole), — Combaterea Infecţiei: -antibiotice: ampicilina 2 —3 g/zi perorai sau i.m. (se elimină biliar), penicilină (se elimină puţin prin căile biliare) 6—10 milioane U/zi, tetraciclină (nu se elimină prin căile biliare) 2—3 g/zi. — Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-bazice în funcţie de rezultatele de laborator. — Administrarea de sedative pentru calmarea stării de agitaţie (hidroxizin, diazepam, barbiturice, bromuri). — Punga cu gheaţă pe hipocondrul drept reduce in flamaţia. — In caz de evoluţie nefavorabilă se recurge la tratament chirurgical. Observaţie. Cu excepţia peritonitei biliare (în caz de perforaţie) în care este obligatorie intervenţia de urgenţă, rareori se indică de la început intervenţia chirurgicală. Se urmăreşte bolnavul 24—36 de ore şi dacă fenomenele nu cedează, bolnavul necesită intervenţia chirurgicală. PANCREATITA ACUTĂ Pancreasul este o glandă cu dublă secreţie: exocrină (secretă fermenţi digestivi: tripsina, amilaza, lipaza, care se varsă prin sfincterul Oddi în duoden, deasupra ampulei Vaier, prin canalul Wirsung şi Santorini). endocrină (elaborează secreţia endocrină : insulina, glucagonul cu rol predominant în metabolismul glucidic, dar şi cu alte acţiuni). Din punct de vedere histologic pancreasul este alcătuit din două părţi: pancreasul acinar (exocrin) şi pancreasul insular (insulele Langerhans). Organ retroperitoneal, este situat înapoia stomacului cu corpul, capul fiind înconjurat de cadrul duodenal, iar coada venind în raport cu splina Pancreatita acută este o afecţiune caracterizată anatomo-patologic, prin in- flainaţie edematoasă (pancreatita acută edematoasă), hemoragică (pancreatita hemoragică), necrotică sau necrotichemoragică. Clinic se manifestă ca un sindrom dureros abdominal acut violent, însoţit uneori de stare de şoc. Sindrom abdominal grav, este datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice, determinat de acţiunea enzimelor amilolitice, lipolitice şi proteolitice, cu revărsarea acestora în sînge (amilaza, lipaza crescute în sînge şi urină). în faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare nn revărsat serosangvinolent, care 48 este rezultatul leziunii hemoragice cu necroză consecutivă. 3.2. Cauze -Litiaza biliară (a canalului coledoc). -Obstrucţia canalului pancreatic şi a ampulei Vater (calculi, neoplasme; inflamaţia sfincterului Oddi) sau poate să fie o obstrucţie funcţională. -Consumul excesiv de alcool. -Modificările vaselor pancreatice (tromboza capilarelor şi venulelor, embolizări ateromatoase). -Infecţiile. -Cauze toxice (intoxicaţii cu ciuperci). -Ulcerul duodenal, obezitatea -Alţi factori etiologici: hiperlipemia, hipercalcemia, traumatismele etc. 3.2.2. Simptomatologie Simptomele şi semnele sînt fruste în pancreatitele acute, edematoase şi deosebit de intense, dramatice în pancreatitele necrotic-hemoragice. Debutul bolii este brusc. Pag. -Durerea abdominală, cu localizare în etajul superior „în bară“, cu iradiere în spate şi mai rar în umeri, simulînd ulcerul perforat, este simptomul principal. Este continuă, de intensitate mare. Uneori bolnavul ia poziţii antalgice (flexiunea trunchiului, antebraţele pe abdomen apăsînd regiunea dureroasă). -Vărsături (alimentare, bilioase sau hemoragice). -Meieorism. -Tulburări de tranzit (constipaţie sau ileus dinamic). -Stare de şoc în formele grave (paloare, puls mic şi rapid, tensiune arterială scăzută, transpiraţii, extremităţi reci, anxietate, tahipnee). - Semnele locale sînt sărace : -nu există contractură musculară, -uneori o uşoară apărare epigastrică, -pe abdomen apar în unele cazuri pete cianotice (în formele necrotice). 3.2.3. Atitudinea de urgenţă -în faza de prespitalizare în spitalInternarea în spital şi menţinerea sub observaţie medico-chirurgicală. Atenţie - nu se administreză mialgin, sau morfină(dau spasmul sfincterului Oddi şi maschează procesul inflamator acut). - nu se administrează nimic peroral. Calmarea durerii abdominale. Se poate administra algocalmin i.m., bicarbonat de sodiu 1linguriţă peroral. Gheaţă pe abdomen. Aspiraţie duodenală cu sonda „â demeure“. In caz de stare de şoc, dacă este posibil ; perfuzie cu soluţie macromoleculară (dextran 40) sau ser glucozat 5%, perfuzie care va fi menţinută în timpul transportului. Recoltarea sîngelui pentru examinări de urgenţă: a mi - lazemie, calcemie, glicemie, bilirubinemie, V.S.H., leucocite. Creşterea amilazei, leucocitelor, a glucozei şî scăderea calciului sînt semnificative pentru diagnostic, recoltarea urinei: amiiazurie, glicozurie, — examenul radiologie abdominal pe gol poate pune în evidenţă semne de ileus dinamic, poate exclude semne directe de ulcer perforat. — Calmarea durerii în spital: o mialgin 100—150 mg la interval de 3—5 ore. La mialgin se mai adaugă: -atropină 0,5—1 mg -papaverină 80 g (două fiole) la 2 ore i.v. -nitroglicerină 2—3 tablete sublingual, care anulează efectele spastice ale mialginului -perfuzie cu xilină — în doză de 2—3 g/zi în ser glucozat 5 % sau în ser fiziologic -fortral i.m. — Combaterea stării de şoc (vezi şocul). — Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice: gluconat de calciu i.v. (în caz de hipocalcemie) 20-30ml din sol. de 10% în 24 de ore. -Glucocorticoizi — H.H.C. (în cazurile grave pentru efectul antiinflamator, antişoc, antitoxic) în doză medie 100 g/24 de ore. — Antibiotice în caz de infecţie — Inhibitori ai tripsinei : -trasylol i.v. 1-2 fiole a 25 000 U la 6 ore, 49 -katein i.v. 500 000 U.J.K. (5 fiole) numai în formele edematoase la debut ! apoi în perfuzie cîte 50000 U.J.K./oră. Notă. Dacă tratamentul medical iniţial nu ameliorează net starea clinică a bolnavului, se intervine chirurgical în scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic. OCLUZIA INTESTINALĂ Prin ocluzie intestinală se înţelege oprirea completă şi persistentă a tran2itu- lui intestinal, şi în consecinţă, imposibilitatea evacuării de materii fecale şi gaze (se constituie un sindrom de abdomen acut). în trecut s-a mai folosit şi termenul de ileus, care a fost însă părăsit, deoarece cuvîntul, derivat din limba greacă (eileos), înseamnă a răsuci, răsucirea fiind doar una din multiplele cauze ale ocluziei. Oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic, sau de un obstacol dinamic. în funcţie de aceste posibilităţi de producere, ocluzia a fost clasificată în două tipuri: Pag. Ocluzie mecanică — oprirea tranzitului poate fi provocată de un obstacol mecanic, situat oriunde în lungul intestinului subţire sau al intestinului gros. Ocluzie dinamică (funcţională) — oprirea tranzitului este datorată unei tulburări funcţionale a motilităfii intestinale fie prin exagerarea contracţiei musculaturii peretelui intestinal, fie prin pareza sau paralizia acesteia. 3.3.1 Cauzele ocluziei intestinale Ocluzia intestinală mecanică poate să survină fie prin obstrucţie, fie prin strangulare. Tumori maligne sau benigne (prezente în interiorul intestinului sau în afara tractului intestinal, care comprimă ansele) (fig. 3.2, a, b). Ocluzie intestinala prin tumoare extrinsecă prin tumoare parietala 50 Fig. 3.3 - Ocluzie intestinală prin invaginare→ Un corp străin [ghem de ascarizi, fecaloame (formate dlin materii fecale întărite), calculi biliari]. Stenoze (inflamatorii in procese tuberculoase, care în stadiul de cicatrizare retractează pereţii, stenozînd lumenul intestinal; sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii). Invaginaţie intestinală, cauză frecventă de ocluzie intestinală la copii foarte mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei porţiuni de intestin în altul, ca un deget de mănuşă (fig. 3.3). Volvulttsul (torsiune), răsucirea ansei intestinale în jurul axului său mezenteric sau în jurul unei bride (fig. 3.4 a şi b). Bride — (bride de ncoformaţie) urmarea unui proces inflamator apărut după intervenţii chirurgicale sau după peritonite şi care comprimă intestinul (fig. 3.5). Diferite, hernii externe şi strangulări interne (un inel de hernie în care intră o ansă intestinală şi nu poate să revină. Cu timpul se măreşte conţinutul ansei şi începe strangularea, cu ischemie, a naşei). Ocluziile prin strangulare pot să survină şi în cadrul herniilor Fig. 3.4 a — Modalităţi prin care se instalează volvulusul de sigmoid b — Ocluzie prin răsucirea intestinului. Fig. 3.5 — Strangulare intestinală prin bridă. De reţinut. în ocluziile prin strangulare (volvulus, bride, hernii, invaginaţii) este interesată şi circulaţia mezenterică, astfel că, în afară de obstrucţie, se dezvoltă şi un proces de ischemie a peretelui intestinal, care duce Ia devifalizarea ansei intestinale, Ia necroza şi perforaţia acesteia. De aceea, ocluziile prin strangulare sînt mai grave ca cele prin obstrucţie. Cauzele ocluziei intestinale dinamice: Ocluzia intestinală dinamică survine fie prin paralizia musculaturii intestinului, fie prin spasmul acesteia. Stimulij nervoşi care determină ocluzia funcţională pot fi declanşaţi de : -Afecţiuni abdominale: -inflamaţii ale mucoasei, musculoasei sau seroasei intestinului, 51 -peritonite generalizate sau localizate, -hemoperitoneu -pancreatită acută, -hemoragii digestive, -infarct mezenteric (frecvent după intervenţii chirurgicale pe abdomen). - Afecţiuni ale sistemului nervos: -traumatisme craniene -traumatisme medulare, -boli neuropsihice. - Intoxicaţii: -uremie, -intoxicaţii profesionale, -toxicomanii. - Alte boli: infarct miocardic), -boli ale organelor retroperitoneale (colica nefretică, tumori retroperitoneale, hematom retroperitoneal), -boli ale aparatului genital. -toracice (traumatisme, embolii pulmonare, In ocluziile intestinale, se instalează tulburări locale şi generale. Datorită cauzelor (enumerate anterior) care Împiedică fluxul conţinutului intestinal, porţiunea de intestin situată deasupra obstacolului se dilată, ca urmare a acumulării de lichide şi de gaze. La locul obstacolului, compresiunea este urmată de congestie, stază şi edem; dacă se prelungeşte compresiunea peretele se poate necroza şi perfora. Una din tulburările cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lichide care provoacă tulburări generale. Datorită încetinirii circulaţiei în ansa dilatată, o bună parte din lichidele plasmatice trec în lumenul intestinului. O dată cu pierderea de apă, apare şi un dezechilibru al conţinutului de săruri şi electroliţi din sînge. De acest lucru trebuie să se ţină seama în aplicarea tratamentului. Simptomatologie — Durerea abdominală apare brusc, este localizată iniţial la locul leziunii, însă se generalizează repede. Este extrem de puternică atunci cînd ocluzia se instalează brusc (bride, volvulus, încarcerări etc.). în toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel mai des caracter colica tiv, intermitent, spasmodic, survenind la 10—20 de minute, fiind de intensitate extrem devie în momentul cînd musculatura intestinală se contractă şi creează mişcări peristaltice prin care încearcă să învingă obstacolul. De reţinut. Dacă în plin sindrom oclusiv durerile dispar, este semn că musculatura a obosit. Este un semn rău, pentru că pot surveni complicaţii grave: gangrena şi perforarea ansei intestinale, urmată de peritonită. Vărsătura survine de obicei după o criză dureroasă. Vărsăturile apar după o perioadă în care s-a acumulat conţinutul în ansa de deasupra obstacolului, cu atît mai curînd, cu cît obstacolul este situat mai sus. La început sînt formate din conţinut alimentar, apoi devin bilioase şi ulterior fecaloide. Întreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacuării de materii fecale şi gaze) este un simptom cardinal în ocluzia intestinală. Dacă sediul ocluziei este mai înalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze şi mai ales de materii fecale din porţiunea inferioară a intestinului. uneori scaune cu striuri sangvine (invaginaţie intestinală, infarct enteromezenteric, tumori). Distensia abdominală (meteorismul abdominal) este deosebit de marcată cînd obstrucţia este situată la colon şi îndeosebi la colonul sigmoidian. Borborismele (clapotajul intestinal). Prin percutarea peretelui abdominal — cu toată mina — se pune în evidenţă un zgomot caracteristic celui pe care-1 face lichidul amestecat cu aer, zgomot hidroaeric. Examenul radiologie al abdomenului făcut „pe gol", arată că intestinul este plin de gaze şi de lichid intestinal. Se creează imaginea radiologică de nivele hidroaerice în cuiburi de rîndunică — gaze care plutesc deasupra lichidului. Semnele generale lipsesc în faza de debut a ocluziei. Progresiv, starea generală se alterează, tensiunea arterială scade, instalîndu-se şocul şi toxemia gravă. Conduita 52 de urgenta Orice bolnav cu ocluzie intestinală sau cu suspiciune de ocluzie trebuie internat de urgenţă într-un serviciu de chirurgie, pentru definitivarea diagnosticului. Se instalează o sondă de aspiraţie nazogastrică pentru combaterea stazei. Dacă este cazul, se instituie primele măsuri de combatere a stării de şo.c; perfuzii pentru menţinerea stării generale (vezi şocul). Atent ie: Nu se administrează opiacee. Nu se administrează nimic perorai. Purgativele sînt categoric interzise. Conduita in spital Se fac examinări de urgenţă : ionogramă, rezervă alcalină, azotemie, leucocite. Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi a echilibrului acido-bazic este necesară în toate cazurile. Se va face în raport cu datele furnizate prin examenul de laborator. In ocluzia mecanică, atunci clnd există fenomene de strangulaţie sau de peritonită, se indică intervenţia chirurgicală de maximă urgenta. Tratamentul chirurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie să fie precedat şi însoţit de tratamentul medical (rehidratare, reechilibrare) ori de cîte ori sînt prezente tulburările generale mai importante. In ocluzia dinamică se va îndepărta cauza determinantă (dacă este stabiliiă). Se face aspiraţia gastrointestinală prin sondă. în cazul ocluziei paralitice se administrează excitante ale peristaltismului intestinal: miostin 1 fiolă m., clismă evacuatoare. în ocluzia dinamică prin spasm se administrează antispastice sub formă injectabilă: papaverină 4% (1 fiolă de 1 ml); scobutil (fiolă a 5 ml). Injectarea se face lent i.v. sau profund i.m. HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE (H.D.S.) Hemoragia digestivă superioară (H.D.S.) este sîngerarea care are loc în esofag, stomac, duoden şi jejunul proxima!, exteriorizîndu-se în special prin vărsături (hematemeză) şi/sau sprin scaun (melenă). Sîngele eliminat din stomac (hematemeză) este roşu, cu cheaguri sau brun închis, asemănător drojdiei de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare. Hematemeza apare brusc, fiind adesea precedată de greutate epigastrică, greaţă, ameţeli, slăbiciune, transpiraţii, anxietate. Sîngele eliminat prin intestin (melenă) este negru ca păcura, fiind digerat pe parcurs de sucurile digestive. Melena apare cînd în intestinul superior pătrundcel puţin 50—80 ml sînge. Şocul şi moartea consecutive unei H.D.S. abundente şi rapide pot surveni înainte de exteriorizarea sîngerării. Menţionăm că atît în hematemeză, cît şi în melenă, culoarea sîngelui poate fi şi roşie deschisă dacă hemoragia este fulgerătoare şi masivă, declanşînd un tranzit intestinal accelerat. H.D.S. este mică, dacă se pierd pînă la 250 ml sînge şi nu apar efecte sistemice. H.D.S. este moderată, cînd cantitatea de sînge pierdută este între 250 şi 1 000 ml, tensiunea arterială nu scade semnificativ, hemoglobina rămîne peste 10%. H.D.S. este mare sau masivă, cînd pierderea depăşeşte 1 000 ml, sîngerarea determină şoc, iar hemoglobina scade sub 8 g%. Cauze Cele mai importante cauze ale H.D.S. : Boli ale esofagului: varice esoTagiene, ulcer peptic al esofagului, tumori maligne şi benigne, 53 sindromul Mallory-Weiss (fisura longitudinală a esofagului inferior după eforturi repetate de vărsătură), diverticul esofagian, hernie gastrică transhiatală, alte cauze. - Boli ale stomacului şi duodenului: ulcerul gastric şi duodenal(cauza principală şi cea mai frecventă (80%); ulcerul acut de stress; gastrite hemoragice(corozive şi medicamentoase): acizi puternici, hidrat de sodiu, medicamente cu risc hemoragie(corticoterapie, aspirină, fenilbutazonă etc.); tumori maligne şi benigne ale stomacului şi duodenului; varice gastrice, - traumatisme. - Boli ale intestinului subţire pînă la unghiul Treitz. - Hipertensiune portalâ de diverse cauze (ciroza hepatică, tromboză a venei porte etc.). Cauze generale: -boli ale vaselor(lhemangioame, teleangiectazia Rendu-Osler), -boli de sînge(sindroame hemoragice prin trombocitopenie), -şoc grav. -Boli ale organelor învecinate: sînge înghiţit (provenit din gură, faringe, epista- xis, hemoptizie); ruptura unui anevrism, abces, tumori etc. Gravitatea unei hemoragii nu depinde numai de cantitatea de sînge pierdut, ci şi de rapiditatea pierderii. Pentru diagnosticul de localizare a H.D.S. în prezenta heinatemezei şi me- lenei se vor exclude: hemoptizia, epistaxisul, hemoragia mucoasei bucale(sînge înghiţit şi apoi eliminat sub formă de vărsături sangvinolente); hemoragii digestive inferioare{anorectoragii), manifestate prin scaune sangvinolente; modificări de culoare ale scaunului datorită unor medicamente(pe bază de bismut, fier, cărbune) sau alimente(afine). Diagnosticul de hemoragie digestivă, în cazul în care bolnavul nu are nici hematemeză nici melenă, se pune pe prezenta semnelor clinice şi de laborator ale hemoragiilor interne şi pe antecedentele digestive: Evaluarea cantităţii de sînge pierdut Evaluarea cantităţii de sînge pierdut se face pentru: — diagnosticul formei clinice de hemoragie (mică, moderată, mare), — pentru aplicarea imediată şi ulterioară a măsurilor terapeutice potrivite. La domiciliul unui bolnav care prezintă hemoragie digestivă, nu există alte mijloace de evaluare a formei hemoragiei în afara anamnezei şi a examenului clinic obiectiv (vezi „indicele de şoc“, capitolul hemoragii). Simptomatologie -în hemoragiile digestive mici semnele clinice în general sînt absente. Pot apărea uneori: slăbiciune, transpiraţii reci, hipotensiune arterială, eventual lipotimie. - In hemoragiile digestive moderate se observă : tahicardie, ameţeli, vedere ca prin ceaţă, -hipotensiune arterială, lipotimie. -în clinostatism unele simptome pot lipsi. -în hemoragiile digestive masive apar uneori semne de şoc hipovolemic, paloare intensă, polipnee, anxietate, extremităţi reci, puls rapid şi filiform, sudori reci, sete intensă, greţuri, adinamie, hipotensiune, tendinţă de pierdere a cunoştinţei. Semnele H.D.S., ca şi primele măsuri terapeutice trebuie cunoscute de sora medicală. Regulă generală : în orice hemoragie digestivă internarea în spital este obligatorie într-un serviciu chirurgical sau terapie intensivă. Conduita de urgenta — Repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă urgenţă(în hemoragiile masive poziţia Trendelenburg, pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare). Se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic). Sora medicală va linişti bolnavii şi aparţinătorii, recomandîndu-le calm şi convingîndu-i în acelaşi timp şi de necesitatea repausului. Atenţie! Această măsură terapeutică trebuie aplicată atît la domiciliul bolnavului, în timpul transportului către spital, cît şi în spital. Repausul la pat durează cel puţin 3 zile după oprirea hemoragiei. Sora medicală va colecta într-un vas sîngele eliminat de bolnav şi-l va prezenta medicului. Va curăţa gura bolnavului, cu capul aşezat într-o parte, fără să deplaseze bolnavul. Prevenirea şocului hemoragie trebuie să se facă imediat la orice eşalon al asistentei medicale, fie că este vorba de dispensar rural, de 54 dispensar comasat, dispensar-policlinic, cameră de gardă de spital etc. Evoluţia unei HDS fiind imprevizibilă, se recomandă ca medicul care vede prima dată bolnavul să pună o perfuzie cu soluţii cristaloide, fie glucoză 5%, fie ser fiziologic. Indicaţia de transfuzie se face mai tîrziu, la aprecierea medicului. Bolnavul cu HDS trebuie în mod obligatoriu să fie internat, tocmai pentru a evita evoluţia fatală în caz de agravare a hemoragiei, eventualitate care este imprevizibilă. Supravegherea funcţiilor vitale. In hemoragiile masive se face din oră în oră. conduita în spital examinări de laborator La indicaţia medicului: - Se recoltează sînge pentru determinarea hematocritului, numărului hematiilor, hemoglobinei (hemograma). Se recoltează scaunul pentru a-I trimite Ia laborator în vederea punerii în evidenţă a sîngeiui din materiile fecale (reacţia Adler sau Gregersen) - In cazuri grave (stări de şoc) se determină azotemia, ionograma, rezerva alcalină, testele de coagulare. In clinicile mari se face şi determinarea volumului sangvin cu metode izotopice. aplicarea măsurilor terapeutice indicate de medic Sora medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică. Pregăteşte sînge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sînge. Administrează (în cazul că se asociază) medicaţia hemostatică (CaCL, gluconat de calciu, vitaminele K,C, venostat, trombină, adrenostazin). Instalează perfuzie cu substituenţi de volum macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran 40) în lipsă de soluţie macromoleculară se poate per fuza ser fiziologic sau glucozat, dar acestea au ac ţiune mai slabă pentru refacerea volemiei. Pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării de agitaţi Se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sîngelui, deoarece hemoragia se opreşte mai uşor dacă stomacul este colabat. In plus’evacuarea stomacului, oprind greturile şi vărsăturile, tl pune în repaus şi favorizează hemostaza. Se controlează dacă sîngerarea gastrică este activă în momentul examinării. Se determină cantitatea de sînge pierdută într-un interval de timp. Se apreciază eficacitatea terapiei instituite. Se pot efectua în scop hemostatic şi spălături (refri- geratie gastrică prin spălătură continuă) cu apă de la gheată. (Sora medicală va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului gastric). De precizat. Diagnosticul cauzei H.D.S. poate fi precizat (în afara anamnezei şi examenului clinic) prin endoscopia digestivă, care trebuie să se practice de urgentă după ce bolnavul a ieşit din şocul hemoragie. — alimentaţia Se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putînd primi numai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele de gheată în prima, zi. Eventual lapte rece în cantităţi mici(20-30 ml), din oră în oră. -în funcţie de evoluţie, a doua zi de la sîngerare sînt permise 12-14 mese compuse din 150-200 ml lapte, regim hidrozaharat. -începînd cu a treia zi regimul se îmbogăţeşte, adău- gîndu-se supe mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, ajungîndu- se în cîteva zile (5-7) la o raţie calorică de 1 500-2 000 calorii. — particularităţi terapeutice Cînd hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24-36 de ore, sonde speciale cu balonaş esofagian compresiv (tip Sengstaken-Blackmore) (fig. 3.6 şi 3.7) sau se recurge la sclerozarea vaselor esofagiene. Se recomandă evacuarea sîngelui din intestin prin clisme, făcîndu-se apoi şi spălătură intestinală (în special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea encefalopatiei portale prin produşi azotaţi toxici). - în gastritele hemoragice se administrează pansam. gastrice amestecate cu trombină uscată sterilă. - în hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă norartrinal perorai, cu 60ml ceai. 55 - în cazul în care hemoragia nu cedează sau se repetă după încercarea metodelor terapeutice descrise, se recurge la intervenţia chirurgicală. Ulcerul duodenal hemoragie la bolnavi peste 45 de ani este bine să fie tratat chirurgical de la prima complicaţie hemoragică, deoarece posibilitatea de a repeta hemoragia este foarte mare, iar a doua sîngerare le poate pune viaţa în pericol. PERFORAŢII DE ORGANE Perforaţiile organelor cavitare abdominale sau ale organelor abdominale devenite cavitare prin transformare patologică sînt urmate de iritaţie peritoneală (la început chimică) şi apoi septica, care generează un sindrom de peritonită acută (de abdomen acut). 3.5.1. Factori etiologici -Ulcerul gastric şi duodenal (perforaţie gastroduodenală) -Apendicita gangrenoasă (perforaţia apendiculară) -Perforaţii intestinale -Boala Crohn -Neoplasme de perete intestinal -Infarct mezenteric avansat -Ocluzii intestinale -Ingestia de corpi străini (ace, oase etc.) poate să ducă la perforaţia intestinului subţire şi a colonului -Neoplasme de colon -Rectocolită necrozată -Colecistită acută litiazică şi nelitiazică -Cancerul de căi biliare -Volvulusul colecistului(perforaţia vezicii biliare) -Sarcina ectopică -Piosalpinx rupt -Chist ovarian rupt, perforaţia trompei uterine. Tablou clinic Perforaţiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor acute, caracterizate prin: Durere 56 abdominală violentă, brutală, cu sediul şi iradierea în funcţie de organul perforat. Astfel: In ulcerul gastric şi duodenal perforat : sediul durerii iniţial epigastric, iradiere dorsaiă, intensitate deosebită, pînă la starea de şoc, durerea, „ca o lovitură de pumnal“, urmată de „abdomen de lemn”(rigiditatea abdominală nu apare în nici o altă afecţiune atît de brusc şi atît de intens). în apendicita acută perforată : durerea este simţită de bolnav iniţial în fosa iîiacă dreaptă (se generalizează mai tîrziu) In perforaţia intestinului mezenterial şi a colonului : sediul durerii este juxtapubian (în apropierea regiunii pubiene) în perforaţia veziculei biliare durerea este iniţial în hipocondrul drept. Cînd procesul inflamator determină perforaţia veziculei biliare, intensitatea durerii din hipocondrul drept scade (prin dispariţia distensiei veziculare), durerea generalizîndu-se în tot abdomenul datorită peritonitei biliare. In sarcină ectopică, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt durerea abdominală, localizată în abdomenul inferior (în flancuri), se generalizează pe măsură ce peritoneul este invadat de sînge (hemoperitoneu în sarcina ectopică ruptă, corp galben rupt, chist ovarian rupt) sau de puroi în caz de piosalpinx rupt. Contracitură abdominală Ia inspecţie: abdomen retractat şi imobil sau cu mobilitate redusă la mişcările respiratorii, la palpare: rigiditatea musculară generalizată „abdomen de lemn“ Vărsături Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale şi gaze (uneori există diaree) Observaţie. în ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul Hipersensibilitatea abdominală se pune în evidentă prin durere de decompresiune bruscă a peretelui abdominal, după o apăsare progresivă a acestuia (semnul Blumberg). Dispariţia reflexelor cutanate abdominale. Dispariţia mutilaţii hepatice (numai cînd există pneu- mopcriloneu) se pune în evidentă prin percuţie (mai sigur şi mai evidenfiabil prin examen radiologie). Observaţie: în perforaţia veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu. — Hiperestezia cutanată (durerea pielii la cea mai mică atingere) — Hiperestezia fundului de sac Douglas şi uneori bom- barea acestuia. Punerea în evidentă se face prin tact vaginal şi rectal (la femei), iar la bărbaţi prin tact rectal; durerea vie declanşată de palparea chiar blîndă a peritoneu- ului prin intermediul tactului vaginal sau rectal arată prezenta unei peritonite generalizate, cu lichid în peritoneu, care a ajuns pînă în fundul de sac Douglas. Senine generale (în peritonita avansată) : facies caracteristic (suferind), facies „peritoneal1: paloare, cearcăne, ochi înfundaţi în orbite, cu subtierea aripilor nasului, înspăimîntat, transpirat ; respiraţii scurte, rapide şi superficiale, tahicardie, hipotensiune arterială. Conduita de urgenta - Perforaţiile de organe constituie o urgenţă chirurgicală absolută. Orice bolnav care manifestă semnele unei iritaţii peritoneale trebuie transportat imediat către un serviciu de chirurgie. Pînă în momentul în care se poate face transportul bolnavul va fi: aşezat în repaus absolut, la pat, dacă este posibil se va pune o pungă cu gheată pe abdomen Atenţie se interzice orice alimentaţie, inclusiv apa, se interzice administrarea de purgative sau administrarea de clisme, nu se administrează analgetice majore, deoarece prin efectul acestora se maschează semnele de57 peritonită, îngreunînd diagnosticul şi indicaţia terapeutică - La spital se va începe deşocarea bolnavului, vor ii făcute examenele de laborator (V.S.Ii., leucogramă, ionogramă, hematocrit etc.). - Intervenţia chirurgicală(ca să aibă şansa de reuşită) trebuie să se practice în maximum 5 -6 ore de la apariţia primelor semne de peritonita. Cadrul mediu trebuie să cunoască bine manifestările clinice ale unui abdomen acut(perforaţii de organe, ocluzii intestinale, pancreatită acută 1 etc.), pentru a nu temporiza trimiterea bolnavului la un serviciu de specialitate(în cazul că este nevoită să decidă singură). De asemenea, trebuie să ştie ce să nu facă, pentru a nu agrava starea bolnavului şi pentru a nu masca simptomatologia. URGENŢELE RENALE Şl UROLOGICE INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ (I.R.A.) Insuficienţa renală acută se caracterizează prin deteriorarea rapidă a funcţiei renale de excreţie ducînd la acumularea de produşi metabolici în sînge şi lichidul extracelular. In acest caz rinichiul nu poate elabora urina în cantitatea şi concentraţia corespunzătoare, iar produsele rezultate din metabolism rămîn în sînge şi provoacă intoxicaţii. Diureza este scăzută (oligurie), respectiv sub 400 ml de urină pe zi sau absentă(anurie), respectiv sub 50ml de urină pe zi. 4.1.1. Cauze - Cauze prerenale, în care agenţii etiologici acţionează indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sangvin renal, cu ischemie renală consecutivă şi oprirea secreţiei de urină : stări de şoc (hipovolemic, hemoragie, traumatic, obstetrica!, infarct miocardic, abdomen acut etc.), stări de deshidratare (vărsături, diaree, transpiraţii abundente), insuficienţă periferică acută: septicemii, avort septic, şoc anafilactic etc. - Cauze renale în care agenţii etiologici acţionează direct asupra parenchimului renal (tubi, glomeruli, vase sangvine, interstiţii) producînd leziuni anatomice: necroze tubulare determinate de toate cauzele care dau insuficienţă prerenală, expuse anterior, de hemoliză intravasculară (transfuzie cu sînge incompatibil), şoc prelungit, arsuri grave, nefrotoxine (substanţe chimice, medicamente), boli renale parenchimatoase (glomerulonefrite de etiologie poststreptococică, nefrite interstiţiale), boli vasculare ale rinichiului (ocluzia arterei renale -infarct renal, ocluzia venei renale) - Cauze postrenale (l.R.A. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii): calculoză ureterală bilaterală ; tumori de vecinătate afectînd ambele uretere, procese ureterale inflamatorii etc. Observaţie. Mecanismul esenţial şi constant prezent la aproape tcate formele de insuficienţă renală acută funcţională este determinat în principal de scăderea fluxului sangvin renal, care duce la scăderea presiunii de filtrare glomerulorâ. Pe fig. 4.1 şi 4.2 se vede funcţia glomerulară normală şi în fig. 4.3 perturbarea funcţiei glomerular 4.1.2. Simptomatologie - Semnul esenţial al I.R.A. este oliguria pînă la anurie © Există cazuri cînd diureza este păstrată, fiind însă deficitară din punct de vedere calitativ : hipostenurie, izostenurie (concentraţie, respectiv densitate scăzută) - Paralel apar : oboseală şi stare de rău general, cefalee, vărsături, meteorism, „limbă arsă“ halenă amoniacală, sughiţ, diaree, dispnee, tahipnee, respiraţie Kussmaul sau Cheyne-Stockes, diateză hemoragică, somnolenţă sau agitaţie psihomotoare, convulsii, stări confuzive, comă în forme foarte grave. Sora medicală trebuie să ştie cauzele care pot determina insuficienţă renală acută şi semnele de manifestare, pentru a putea colabora cu medicul în acordarea îngrijirii corecte. 4.1.3. Conduita de urgenţă 58 - Primele măsuri de urgenţă aplicate înainte de internare se adresează în special bolii de bază sau cauzei declanşatoare (intoxicaţie, septicemie, şoc, tulburări hidroelectrolitice etc.) - Sora medicală va avea în vedere măsurile care se iau în toate cazurile grave (vezi bolnavii în comă, şoc, intoxicaţii etc.). Va urmări şi nota manifestările patologice (hemoragii, vărsături, diaree, manifestări de comportament, contracţii sau convulsii etc.) şi le va raporta medicului în vederea, unui tratament simptomatic : combaterea vărsăturilor, greţurilor, diareii, combaterea eventualelor convulsii, stări de agitaţie. Important! Să se evite unele greşeli terapeutice: -nu se va forţa diureza prin administrarea de lichide abundente (pericol de hiperhidratare celulară şi extracelulară), -nu se va începe corectarea dezechilibrului electrolitic, fără rezultate de laborator, -nu se vor administra diuretice (furosemid) înainte de corectarea volemiei. - Spitalizarea este obligatorie în toate cazurile 4.1.4. Conduita în spital Sora medicală va avea grijă ca patul să fie pregătit (eventual încălzit în prealabil cu termofor), cu două paturi dacă este necesar. îngrijiri igienice: bolnavul cu insuficienţă renală acută (I.R.A.) este receptiv la infecţii şi deci necesită precauţii mai mari în privinţa igienei şi curăteniei. — recoltarea probelor de laborator Sora medicală va recolta sînge pentru determinarea ureei, a creatininei, a rezervei alcaline, a pH-ului sangvin, a clorului şi a potasiului, a hematocritului. Va recolta urină pentru analizele obişnuite şi dozarea ureei urinare. — supravegherea bolnavului Sora medicală va vizita bolnavul cît mai des, chiar fără solicitare. Eliminările de lichide (urină, scaun, vărsături) le va nota volumetric. Recoltarea urinei ia bolnavii agitaţi sau în comă{se va face eventual printr-o sondă vezicală perma- | nentă(asepsie riguroasă) Atenţie! Evidenţa exactă a diurezei este baza de pornire a tratamentului şi criteriul de orientare a medicului. Sora medicală va determina densitatea fiecărei emisiuni de urină, notînd rezultatele în foaie. Va urmări pulsul, T.A., respiraţia, temperatura, In caz de constipaţie, sora va face bolnavului o clismă evacuatoare. — corectarea echilibrului hidro- electrolitic Se va urmări şi nota (cu foarte mare exactitate) cantitatea de lichide pierdute (urină, vărsături, diaree, aspiraţii gastroduodenale etc.) şi vor fi administrate lichide, cîte 50—60 ml pentru fiecare grad de febră, deoarece cantitatea de lichide administrată în 24 de ore este în funcţie de pierderi, la care se adaugă 400—500 ml. La calcularea aportului de lichide vor fi luate în considerare lichidele ingerate băuturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratante (inclusiv apa formată din ţesuturile proprii, apa endogenă). Pentru a preveni hiperhidratarea se controlează zilnic greuiatea corporală (la nevoie bolnavul va fi cîntărit împreună cu patul). ; Aportul de sodiu va fi redus la un gram NaCI/zî. j Este ideal să se obţină o pierdere ponderală zilnică în jur de 300 g. — Cînd hidratarea perorală nu este posibilă, cantitatea necesară de lichide se va administra i.v. în perfuzie lentă, sub formă de glucoză 10—20%. Atenţie! Calea de administrare şi compoziţia lichidelor în vederea menţinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic în funcţie de ionogramă — împiedicarea acumulării produşilor azotaţi în cazul anuriei şi asigurarea regimului dietetic — Pentru a diminua retentia de produşi azotaţi şi catabolismul protidic se va asigura un regim alimentar bogat în glucide (230—300 g) şi lipide (100—150 g), care să asigure un aport caloric de 2 000 calorii/zi. Regimul va cuprinde: orez fiert sub formă de piureu, paste făinoase, unt, untdelemn, biscuiţi, zahăr. Se exclud: pîinea, lactatele, ouăle, carnea, peştele, alimentele cu conţinut mare de potasiu : fructe uscate, sucuri de fructe. Dacă bolnavul nu poate înghiţi sau varsă, de cele mai multe ori uremia producînd intoleranţă digestivă, nutriţia se va asigura pe cale parenterală. Necesarul de 59 calorii se va acoperi prin perfuzii de soluţii concentrate de glucoză 20—40% 500—750 ml /zi, avînd în vedere restricţia de lichide la anuriei, pe cateter central şi foarte lent, pentru a evita hiperglicemia, asociată cu insulină, 20— 40 U.I. pentru un flacon de glucoză, administrată subcutanat, fracţionat la 6 ore. Necesarul proteic se acoperă prin perfuzii de soluţii de aminoacizi (salviamin, leviamin etc.) în paralel. — restabilirea diurezei în cazul oliguriei şi tratamentul anuriei Pentru restabilirea diurezei sora medicală va administra iniţial la indicaţia medicului manitol (60— 80 ml în soluţie 20%,' în 8—10 inin.) şi furosemid (150 mg i.v. din 3 în 3 ore, timp de 12 ore). Atenţie! Diureticele se administrează numai după corectarea volemiei. Sora medicală nu trebuie să acţioneze independent în administrarea medicamentelor. Sora medicală va urmări şi va nota dacă se reia sau dacă are loc o creştere a diurezei. Se consideră tratamentul eficace numai dacă se produce o diureză de 40 ml/oră. — îngrijirile care privesc manifestările supraadăugate -Sora medicală va avea pregătite medicamente pentru combaterea simptomatică a vărsăturilor, dia- reii, convulsiilor, stărilor de agitaţie etc. -In vărsături rebele se va goli stomacul prin sondă şi se va face spălătură stomacală, eliminfridu-se o cantitate de substanţe azotate din organism (ureea se elimină şi prin mucoasa gastrică). - Dacă nu sînt prea masive, diareile nu vor fi oprite (şi în acest fel se elimină o cantitate mare de substanţe azotate). - în caz de hiperkaliemie, sora va avea pregătite următoarele medicamente: calciu gluconic 10%(50-100ml în 15 minute), bicarbonat de sodiu 2-3%, 10-15ml; soluţie glucozată hipertonă asociată cu glucoză (1 U la 5g glucoză). - în caz de acidoză, cînd rezerva alcalină scade la 15 mEq/1, iar pH sub 7,25 se face corectarea acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu 14°/00, 200-300ml /zi sub control permanent al pH-ului. — Complicaţiile cardiovasculare (insuficienţă cardiacă, edem pulmonar, H.T.A., tulburări de ritm), respiratorii, complicaţiile infecţioase se previn printr-o supraveghere permanentă a bolnavului, printr-o administrare judicioasă a lichidelor. — îndepărtarea produselor de catabolism: „epuraţie extrarenală" -Cînd tratamentul obişnuit a rămas ineficace, se utilizează dializa extracorporala cu ajutorul căreia se poate elimina excesul de compuşi azotaţi, de apă şi electroliţi. Metodele de epurare extrarenală folosesc: membrane naturale (peritoneu, stomac, intestin, pleură), membrane artificiale (celofan, răşini schimbătoare de ioni) şi înlocuirea parţială a mediului intern (exsangvinotransfuzie). în practică se folosesc mai des două procedee: hemodializa (rinichiul artificial) şi dializa peritoneală. 4.1.5. Hemodializa(rinichiul artificial) Este cea mai eficace metodă de epuraţie extrarenală : epurează sîngele în afara organismului. — rolul surorii medicale în pregătirea şi efectuarea hemodializei - Pregătirea aparaturii şi materialelor: - sora medicală pregăteşte aparatul pentru executarea hemodializei (aupa o prealabilă sterilizare a tuburilor, pieselor şi sticlăriei); - pregăteşte soluţia dializantă formată din clorura de sodiu, clorură de potasiu, clorură de magneziu, clorura de calciu, bicarbonat de sodiu şi glucoză, realizînd un mediu uşor hipertonic. Cantitatea care se foloseşte o dată este în funcţie de tipul de aparat (poate fi chiar 100 l); - se pregătesc 500ml sînge izogrup proaspăt: instrumente şi materiale pentru anestezie locală şi descoperirea chirurgicală a vaselor la care se leagă aparatul (de obicei se folosesc artera radială si o venă. a aceluiaşi antebraţ): canulă arterială şi venoasa din plastic, trusă de urgenţă, aparat T.A. — pregătirea bolnavului - Se face pregătirea psihică a bolnavului, dacă starea generală o permite şi i se administrează un calmant. - înainte de începerea intervenţiei sora medicală va recolta sînge pentru determinarea ureei, a creati- ninei, a clorului, a sodiului, a potasiului şi a rezervei alcaline, hemogramei, hematocritului. - bolnavul este aşezat într-un pat balanţă (se cîntăreşte în timpul hemodializei) comod, deoarece şedinţa durează 6-8ore. Capul şi toracele vor fi uşor ridicate iar membrele superioare fixate în poziţii accesibile denudării vaselor. — aplicarea tehnicii - Se umple tubul de celofan cu sînge proaspăt conservat. - Se pregăteşte cîmpul operator şi se serveşte medicul pentru descoperirea chirurgicală a arterei | şi a venei. - Medicul60fixează cele două canule. - Se racordează tubulatura aparatului la cele două canule. - Se dă drumul la şîngele arterial al bolnavului .în aparat. Pe măsură ce sîngele bolnavului pătrunde în aparat, sîngele conservat din tubul de celofan intră în vena bolnavului. Viteza optimă de curgere a sîngeiui prin aparat este de 100-150ml/minut. — rolul surorii medicale în timpul şedinţei de hemodializă - Sora medicală controlează din 15 în 15 minute: pulsul, T.A, temperatura, respiraţia. - Urmăreşte comportamentul bolnavului. - Din oră în oră recoltează sînge pentru determinarea hematocritului (pericol de hiperhidratare sau hemoliză). - Administrează (la indicaţia medicului) mici cantităţi de heparină şi antibiotice. - Urmăreşte funcţionalitatea aparatului, pentru că pot să survină unele incidente (ruperea membranei, scăderea debitului de sînge, coagularea sîngeiui în aparat) Intr-o şedinţă de hemodializă se pot elimina din organism 60-110g uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat şi pentru eliminarea dîn organism a substanţelor barbiturice sau alte substanţe medicamentoase (în caz de intoxicaţie). Hemodializa se poate face zilnic sau la două zile. Cîteva şedinţe de hemodializa pot reface funcţia renala. 4.1.6. Dializa peritoneală Utilizează ca membrană dializantă pentru epuraţia sîngelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o suprafaţă de 20.000 cm3. Cu ajutorul unui tub se introduce în cavitatea peritoneală lichidul de dializă care, după ce traversează suprafaţa endoteliului peritoneal, este îndepărtat prin alt tub. — pregătirea instrumentelor şi a materialelor Toate materialele sînt pregătite steril: -douăzeci de flacoane de lichid de dializă de cîte 2 l, soluţie utilizată la hemodializa, la care se mai adaugă heparină pentru evitarea obstrucţiei cateterului şi antibiotice pentru a preveni infecţia, -trusă de paracenteza cu 1-2 trocare, ambele prevăzute cu stilet ascuţit şi mandren bont, -materialele necesare pentru anestezie, dezinfecţie locală, pansament, -două sonde din material plastic lungi de 20 cm, care să poată fi introduse prin canuia trocarului în cavitatea peritoneală, prevăzute cu orificii laterale, la extremitatea care se introduce în abdomen, -aparat de perfuzat soluţii, -tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat, vas colector de 10-20 l, gradat, -aparat pentru încălzirea sau menţinerea constantă a lichidului de dializă la temperatura corporală (pernă electrică, baia termostat) sau un vas cu apă fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie, -seringi şi medicamente pentru prima urgenţă în caz de accidente. — pregătirea bolnavului Pentru pregătirea psihică a bolnavului se administrează un calmant. -Bolnavul îşi goleşte vezica urinară. -I se face o clismă evacuatoare. -Bolnavul va fi aşezat comod în pat, deoarece dializa durează 16-20 de ore. — tehnica de lucru Se adaptează aparatul de perfuzii la un flacon înfăşurat în pernă electrică sau se trece tubul de perfuzie, prelungit în forma de serpentină, prin apă fierbinte. Flaconul se fixează la o înălţime de 2 m. Medicul execută paracenteza abdominală în fosa iliacă stîngă, conform tehnicii cunoscute. Prin canuia trocarului se introduce sonda din material plastic la care se racordează amboul aparatului de perfuzie şi se dă drumul lichidului. Sonda din material plastic, împreună cu amboul tubului de perfuzie se fixează de peretele abdomenului cu leucoplast, iar împrejurul locului de pătrundere a tubului în cavitatea peritoneală se aşază o compresă sterilă, îmbibată într-o soluţie dezinfectantă. Se fixează debitul de 2-3 l în prima ora. După ce s-a adunat în cavitatea peritoneală o cantitate de circa 2 litri lichid, se introduce în partea dreaptă celălalt tub de plastic şi se fixează în peretele abdominal. La această sondă se racordează un tub de scurgere, care se introduce în vasul colector. După ce a început să se scurgă lichid în vasul colector, se reglează ritmul în aşa fel, încît în cavitat 61 ea peritoneală să se menţină 2 l de lichid. — rolul surorii medicale în timpul dializei peritoneale Sora medicală va supraveghea circulaţia lichidelor de dializă. în caz de dureri abdominale va micşora viteza de administrare. Controlează pulsul, temperatura, T.A., respiraţia. Bolnavul nu va fi părăsit nici un moment! Cu acest procedeu se pot elimina 40-60g uree şi alte produse de dezasimilare. Dializa poate fi repetată după 48 de ore. Dializa peritoneală se poate executa şi printr-un alt procedeu: se face o singură paracenteză abdominală la două laturi de deget sub ombilic, pe linia mediană. în acest caz se introduce soluţia încălzită la 37 grade într-un ritm de 2 litri în 30 de minute. Lichidul se lasă în peritoneu o oră, după care se elimină lent în 30 de minute şi se introduc apoi alţi 2 litri (fig. 4.4, a). La copil, cantitatea de lichid de dializă care se introduce este în funcţie de greutate (fig. 4.4, b). Fig. 4.4. a — Dializa peritoneală la adult; b — Dializa peritoneală copil Dar în faţa unei stări comatoase, personalul mediu nu va temporiza măsurile terapeutice de absolută urgenţă pentru considerentul că trebuie .lămurit diagnosticul etiologic. Indiferent de cauza care a dus la pierderea cunoştinţei, cadrul mediu trebuie să se orienteze —la primul contact cu bolnavul— asupra complicaţiilor care îi jpun viaţa în pericol imediat (insuficienţă respiratorie acută, o sîngerare, o insuficienţă circulatorie acută). In funcţie de gravitatea eî, coma poate fi de 4 grade : -coma superficială: cunoştinţa nu este complet pierdută, reflexele, circulaţia şi respiraţia sînt normale; -coma de profunzime medie se caracterizează prin : pierderea completă a cunoştinţei, bolnavul nu răspunde la întrebări şi nu execută ordine, reflexele osteo-tendinoase şi corneean sînt păstrate; funcţiile vieţii vegetative sînt păstrate (respiraţie, circulaţie). Este important ca la bolnavii în comă de profunzime medie să se urmărească atent respiraţia, micţiunea şi îndeosebi deglutiţia, deoarece aceste funcţii neuro-vegetative vitale se alterează pe măsură ce coma evoluează spre coma profundă ; -coma profundă (carus) se caracterizează prin pierderea totală a stării de conştientă ; reflexele osteotendinoase, pupilare şi de deglutiţie se abolesc treptat. Deglutiţia şi micţiunea nu mai sînt controlate de centrii cerebrali. Apar tulburări respiratorii (polipnee sau bradipnee, respiraţie Cheyne-Stokes sau Kussmaul), circulatorii (şoc), şi metabolice (deshidratare, acidoză sau alcaloză) ; -coma ireversibilă (depăşită). Apar tulburări cardiovasculare şi respiratorii :grave. Bolnavul este menţinut în viaţă numai prin respiraţie mecanică. După un prealabil examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin 'reflexul de deglutiţie. Reflexul de deglutiţie, examinat succesiv, dă relaţii valoroase asupra evoluţiei progresive sau regresive a comei. Urmărirea 62 se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întîi nu se observă nici o mişcare mai mult sau mai puţin adaptată a buzelor în contactul cu recipientul. Dacă coma se aprofundează, lichidul este păstrat în gură mai mult timp înainte de a fi dirijat spre faringe. într-un grad mai avansat al comei, lichidul stă un timp îndelungat în gură, fără să declanşeze mişcări de deglutiţie, scurgîndu-se apoi în afara cavităţii bucale <prin comisuri. în coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declanşează mişcarea de apucare a alimentelor. Diagnosticul diferenţial se face cu alte stări, în care survin tulburări ale funcţiilor de relaţie şi/sau vegetative: -obnubilarea = boinavul îşî păstrează parţial cunoştinţa, sesizează numai parţial evenimentele din jurul său ; -stare de sopor = hipersomnie profundă, bolnavul poate fi trezit numai cu excitanţi foarte puternici ; -letargia se manifestă prin somn anormal profund şi prelungit, din care bolnavul poata ii trezit prin excitaţii foarte puternice ; -apatie = stare de dezinteres fată de mediu şi persoana proprie; -stupoare = bolnavul stă în stare de imobilitate şi insensibilitate, poate fi trezit, dar nu răspunde la întrebări; -lipotimie = scurtă perioadă de pierdere a cunoştinţei, care se termină prin revenire completă; -şocul = se caracterizează prin prăbuşirea tensiunii arteriale şi accelerarea paralelă a pulsului. Cunoştinţa este păstrată. 5.1.4. Măsurile de urgenţă trebuie începute imediat acoio unde se află bolnavul şi privesc mai ales restabilirea funcţiilor vitale alterate şi în primul rînd : 1. Prevenirea şi combaterea insuficienţei respiratorii acute Prevenirea şi combaterea obstrucţiei căilor aeriene prin: -aşezarea bolnavului în dccubit lateral; -curăţirea cavităţii buco-faringiene de mucozităţi, resturi alimentare şi scoaterea protezelor dentare mobile dacă există, -hiperextensia capului—împingerea (subluxaţia) anterioară a mandibulei, -introducerea unei canule orofaringiene (pipă Guedel). Prin aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe. In caz de stop respirator se aplică respiraţie artificială „gură la gură“ (atenţie la toxice!) sau „gură la nas“ sau cu aparate manuale. Respiraţia artificială trebuie menţinută pînă cînd bolnavul va fi intubat (dacă starea nu se îmbunătăţeşte). 2. Crearea accesului la o venă şi instituirea unei perfuzii Concomitent cu măsurile de resuscitare respiratorie sînt necesare: -puncţia venoasă sau denudarea venei, -recoltarea unor eşantioane de sînge pentru determinarea ureeii, glicemiei, hemogramei etc. necesare diagnosticului etiologic, -instalarea unei perfuzii (soluţie de glucoză 5%). Observaţii: crearea accesului la o venă, eventual la ambele braţe, trebuie aplicată în toate comele profunde, care se pot complica în orice moment, cu insuficienţă circulatorie periferică. în acest caz se poate institui terapia şocului care şi-ar putea face apariţia. 3. Oprirea hemoragiei -Dacă bolnavul pierde sînge trebuie luate toate măsurile de hemostază şi înlocuirea masei sangvine4. Aprecierea funcţiilor vitale şi vegetative -Se supraveghează permanent funcţiile vitale şi vegetative, respiraţia, pulsul, T.A., pupilele, deglu- tiţia, tegumentul, comportamentul bolnavului. 5. Cercetarea tuturor amănuntelor la faţa loeuiui - Interogatoriul care se adresează aparţinătorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), locul unde s-a întîmplat: garaj (gaze de eşapament), cameră cu sobă defectă (oxid de carbon). - Circumstanţele în care a apărut coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau alte substanţe, ciuperci), - Debutul brusc sau progresiv. - Mirosul aerului expirat (halena), miros de alcool etc., dacă varsă sau nu (vărsătura se păstrează). - Se perchiziţionează hainele (se caută ambalaje de medicamente, documente medicale). Toate 63 amănuntele se transmit medicului. - Se transportă la spital în decubit lateral. - In staţionar se vor recolta probele de laborator necesare în diagnosticul unei come: glicemie, glicozurie, acetonemie, uree, probe toxicologice în funcţie de ivirea unei suspiciuni de consum de toxice (alcool, barbiturice, diferite toxice industriale), oxihemoglobină. methemoglobină, carboxihemoglobină. Deoarece adesea este prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul mediu este obligat să cunoască simptomele mai caracteristice pentru identificarea comelor, dar şi măsurile terapeutice în vederea acţionării cu promptitudine şi cu competenţă, alături de medic. Astfel, pe lîngă perturbările funcţiilor vegetative, vor fi căutate semnele asociate care pot sugera cauza comei. Dintre comele de origine cerebrală, luăm în atenţie coma vasculocerebrală, iar dintre comele extracerebrale, coma diabetică şi coma hipoglicemică. 5.1.A. COMA DE ORIGINE CEREBRALĂ 5.1.1. A. Coma vasculo-cerebrala provocată de accidente vasculare cerebrale (A.V.C.) Simptomele care pot însoţi coma -Hemiplegie (paralizia unei jumătăţi a corpului). Dacă se ridică ambele membre superioare de pe planul patului şi sînt lăsate apoi să cadă, cel de partea paralizată cade mai repede (cu condiţia să nu fie o comă profundă). -Membrul inferior de partea paralizată este rotat în afară. -Devierea ochilor şi a capului în sensul opus părţii paralizate (bolnavul îşi priveşte leziunea). in timpul respiraţiei, obrazul de partea paralizată bombează şi aerul este expulzat în vecinătatea comisurii bucale de acea parte (semnul „pînzei de corabie" sau semnul „pipei"). -Semnul Babinski este prezent (la excitarea marginii externe a tălpii cu un ac, apare ca răspuns ridicarea degetelor, răsfirarea lor) — Reflex cutanat plantar: semnul Babinski prezent -Afazia (tulburare de vorbire) este prezentă în cazul localizării leziunii în emisferul dominent stîng. -Rigiditatea cefei în hemoragiile subarahnoidiene. Conduita de urgenţă — în staţionar Coma prin A.V.C.: poziţia indicată este cea semişezîndă, în decubit lateral, poziţie care : - favorizează respiraţia, - uşurează eliminarea secreţiilor nazoîaringobronşice, o uşurează eliminarea conţinutului vărsăturilor, o diminuă tensiunea intracraniană. Se vor evita manipulările bruşte, nu vor fi apucaţi bolnavii de cap, ci numai prin spate, susţinîndu-se capul. Măsurile terapeutice privesc: tulburările respiratorii (vezi pct. 1 combaterea insuficienţei respiratorii acute). Se transportă la spital dacă accidentul a avut loc pe stradă. Dacă s-a întîmplat la domiciliu, se cheamă medicul pentru a hotărî momentul potrivit pentru transport, - Tratamentul va fi complex (vezi A.V.C.) şi urmăreşte : combaterea edemului cerebral, reducerea valorilor tensionale la bolnavii hipertensivi, combaterea hiperpirexiei (învelire în cearşaf rece), menţinerea şi corectarea echilibrului hidroelectrolitic, tulburările de micţiune (instalarea unei sonde „â demeure" (permanentă), protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene (4-6 ore) dacă ochii bolnavului comatos rămîn deschişi. Examinări de urgenţă Funcţie rahidiană şi examenul l.c.r. Oftalmoscopie (examenul fundului de ochi) şi oftalmodinamometrie (T.A.C.R. = tensiunea în artera centrală a retinei). Radiografie cranio-cerebrală. 64 Electroencefalogramă. Arteriografie B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ B. Coma diabetica Este complicaţia cea mai gravă a diabetului zaharat. Poate fi declanşată de: eroare dietetică (post prelungit şi nu excesul alimentar), oprirea sau diminuarea nejustificată a tratamentului cu insulină, erori în dozarea insulinei, surmenaj, factori psihici, infecţii, intoxicaţii, corticoterapie etc. Tablou clinic a) în precomă l.a. Coma diabetică este totdeauna precedată de o fază prodromală^precoma exteriorizată clinic prin: anorexie totală (este un avertisment la un diabetic care de obicei este polifag), însoţită de greţuri, vărsături, greutate epigastrică, polidipsie, poliurie, polipnee cu halenă acetonică (elemente valoroase pentru a interveni înainte de apariţia comei). In coma diabetică acido-cetonică există 3 semne majore : b) în comă l.b. Dispnee respiraţia Kussmaul (în 4 timpi: inspiraţie, pauză, expiraţie-pauză) amplă, zgomotoasă Atitudine de urgenţă - Tulburări de cunoştinţă (coma calmă) - Deshidratare globală : -tegument uscat, -extremităţi reci, de aspect violaceu, -pliu cutanat persistent, -uscăciunea limbii (roşie prăjită), a mucoaselor, -facies supt, nas ascuţit, -hipotonia globilor oculari, înfundaţi în orbite, -hipotensiune arterială, colaps. - alte semne: hipotermie, vărsături, dureri abdominale, midriază, halenă acetonică Pentru confirmarea diagnosticului pot fi determinate (accesibile oricărui cabinet medical) glicozuria (reactiv: Fehling sau Nylander), acetonuria (reacţia Legal) sau prin teste rapide. Ca tratament de urgenţă se administrează insu- îină 20 U i.v. (chiar la domiciliu). Se transportă de urgenţă la spital unde tratamentul este etapizat pe ore şi strict individualizat pentru combaterea acidozei şi hidratare. Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, hematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline. 5.I.2.B. Coma hipoglicemică Tablou clinic Conduita de urgenţă - Uneori este precedată de foame imperioasă, senzaţie de oboseală, tahicardie, anxietate, transpiraţii, agitaţie psiho-motorie (logoree, delir, fasciculaţii musculare) - De cele mai multe ori se instalează brusc, - Are tablou caracteristic de comă „umedă“ şi hipertonă : transpiraţii profuze, agitaţie psihică, contracturi musculare, convulsii, hiperflexia osteo-tendinoasă, hipertonia globilor oculari, 65 semnul Babinski bilateral. Coma hipoglicemică (la un bolnav diabetic) trebuie diferenţiată de coma diabetică (vezi anexa 1), de care se deosebeşte prin : absenţa respiraţiei de tip Kussmaul şi a halenei acetonice, a fenomenelor de deshidratare (pielea este uscată în coma diabetică şi umedă în cea hipoglicemică) şi absenţa tulburărilor neurologice. Cînd diferenţierea este greu de făcut, se administrează 20—30 ml glucoză hipertonică (20—40%) care este urmată de o ameliorare rapidă în cazul unei come hipoglicemice şi de nici un efect în cazul comei diabetice. Transportare la spital. 66 Schema diagnosticului diferenţial dintre coma diabetică şi coma hipoglicemica Coma diabeiică Coma hipoglicemică Cauze: nerespectarea dietei doză insuficientă de insulina diferite infecţii, tulburări gastro-intestinale boli intercurente Debut - debut lent (mai multe zile) Cauze: alimentaţie insuficientă supradozarea de insulină sau (mult mai rar bipoglicemiante orale) eforturi fizice mari Debut - debut brusc, sau la cîteva ore după admin.de insulină Evoluţia simptomclor poliurie polidipsie uscăciunea gurii greţuri, vărsături astenie, somnolenţă-comă respiraţie Kussmaul Evoluţia dmplomelor anxietate, nelinişte transpiraţii, palpitaţii senzaţie de foame cefalee, diplopie dezorientare psihică agitaţie psihomotorie convulsii tonic-clonice pierderea cunoştinţei Starea clinică tegument palid, umed T.A. normală sau crescută pupile dilatate reflexele osteotendinoase accentuate (hiperreflexie) Babinski pozitiv bilateral Starea clinică tegument uscat, hiperemic limbă uscată, crăpată hipotensiune arterială hipo- şi areflexie Notă: Nu au fost amintite toate comele de diferite etiologii, dar la un număr mare de come poate îi stabilită cauza fie cunoscînd circumstanţele în care a survenit, fie cunoscînd antecedentele patologice ale bolnavului, de exemplu: coma traumatică, coma toxică exogenă, comele de origine infecţioasă. Totuşi, pentru a avea în plus elemente de diagnostic expunem cîteva criterii clinice care pot ajuta la diferenţierea lor: Modul de debut — brusc: -hemoragie cerebrală -electrocutare -insolaţie -hipoglicemie -unele intoxicaţii (cianură, arsenic) — lent: embolie cerebrală epilepsie eclampsie diabet zaharat uremie Examenul fizic general facies * congestionat sugerează : -hemoragie cerebrală e intoxicaţie etilică -insolaţie * roşie: intoxicaţie atropinică * cianoza: -în coma hipercapnică (din cadrul B.P.C.O. -în coma epileptică * roşie vişinie: 67 acutizată) -intoxicaţii cu oxid de carbon * palidă: -comă uremică -anemii -leucoze edem -nefropatie -şoc anafilactic Otoragie -indică traumatisme Miros -de alcool — indică comă etilică -de amoniac — indică comă uremică -fructe coapte, acetona — diabet zaharat -de usturoi — comă hepatică 5.2. ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.) Suferinţe grave ale sistemului nervos central A.V.C. sînt determinate de mo- tiificări circulatorii cerebrale şi se caracterizează prin pierderea motilităţii unei părţi din corp, asociată sau nu cu tulburări de echilibru, senzitivsenzoriale şi de limbaj. V.C. c%re se instalează hrnsr în plină^jăănătate aparentă este denumit şi ictusTapopIectic (ictus — brusc, subit; apoplexie = lovitură, suprimarea bruscă a funcţiilor unui organ). Aceste tulburări dejno.lil.Uate (a funcţiei motorii musculare) pot fi de diferite grade, de la pareze (diminuarea forţei musculare) pînă la paralizii (dispariţia totală a funcţiei motorii = plegie). Alături de tulburările de motilitate apar şi alte tulburări: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice etc care vor fi descrise la simptomatologie Accidentele vasculare cerebrale pot fi clasificate din punct de vedere al sindroamelor anatomoclinice (V. Voiculescu) în : I. Ischemia cerebrală (suspendarea temporară sau definitivă a circulaţie cerebrale pe o anumită zonă a creierului) în care sînt cuprinse: A. Infarctul cerebral care poate fi dat de a) tromboza arterelor cerebrale b) embolia arterelor cerebrale B. Ischemia cerebrală tranzitorie (fără infarct). II. Hemoragia cerebrală. Conccpţia actuală precizează că A.V.C. hemoragia la rîndul sân poale fi dat de două afecţiuni complet diferenţiate (Muncitorul sanitar dîn martie 1986, C. Arseni), a) Hemoragia cerebrală — revărsat sangvin difuz în ţesutul cerebral b) Hematomul iniracercbral — colccţie sangvină bine delimitată localizată în substanţa albă,. Hemoragia subarahnoidiană — revărsat sangvin situat în spaţiul subarahnoidian produs de o ruptură vasculară. Revărsatul este în stare fluidă şi nu are efect compresiv asupra encefalului. Hemoragia arahnoidiană constituie a treia cauză importantă de accident vascular cerebral/ttrpă ceitf de tip ischemic de tip hemoragic Mai pot fi cuprinse în A.V.C. şi: Encefalopatia hipertensivă (vezi cap. II) Tromboflebiiele venelor cerebrale — sînt procese inflamatorii ale venelor şl sinusurilor cercbrale. 5.2.1. Cauze Ateroscleroza 68 Hipertensiunea arterială Cardiopatii emboligene (cardiopatie valvulara, fibrilaţie atrială/ infarct de miocard, cardiopatie ischemică) Traumatisme craniene Malformaţii vasculare Alte cauze: -etilisrn acut -diabet -intoxicaţie acută -tumori ccrebrale -sindrom hemoragipar Orientativ pentru cadrele medii sînt necesare cîteva precizări asupra moduiur de pnjxl’icprr. a A.V.C prin ischemie cerebrală şi anume asupra infarctului cerebral determinat de tromboza arterelor şi embolia arterelor). Infarctul cercbral este o necroză a unei părţi din ţesutul cerebral, provocată de suprimarea fluxului sangvin ca urmare a obliterării vasului: prin tromboză (este o obliterare vasculară printr-o alterare locală a peretelui vascular cu depunere de hematii şi leucocite = formarea trombusului roşu), Trombusul roşu, puternic fixat de perete, duce la stenozăre persistentă a lu- menului vascular; prjn e/n/w?'£_arterelor (este o obliterare vasculară printr-o particulă solidă, îichidă sau gazoasă vehiculată de la distantă de circulaţia sangvină. Se deosebesc r trombemboliile în care particulele solide sînt trombi roşii (porniţi de Îs inima în cadrul cardiopatiilor emboligene); ateroemboljjjplacă de aterom ulcerată provenită de la arterele mari, aortă,, artere de la baza gîtului) ; embolii grăşqase, uleioase emboliUerice. Infarctele cerebrale mai pot fi date şi de tromboză venoasă cerebrală şi de unele surse embolice foarte variate : septicemii, neoplazii etc. 5.2.2. SimptomaDiagnosticul se bazează în general pe bruscheţea tologie d_elni.tu.lui (debut brusc în majoritatea cazurilor). © Hemiplegie (paralizia unei jumătati a corpului -stînga sau dreapta) sau hemipareza, hemipareste- zii (parestezii = furnicături) -în partea hemiplegică extremităţile ridicate cad rapid inerte (fig. 5.4). Fig. 5.4 — Hemiplegie dreaptă. Membrul inferior drept esifi-xoLaLlii exterior iar laba piciorului în extensie. Braţul paralizat este în adductie iar mîna este rotată spre dreapta. Tulburările senzitive (subiective): tot ceea ce spune bolnavul că simte -arsuri, furnicături, senzaţie de căldură, rece etc. (obiective): se pun în evidenţă (se obiectivează) de examinator. 1. tulburări senzoriale: (tot ceea ce ţine de organele de simţ) : — de văz: pierderea monoculară sau binoculara a vederii: scăderea acuităţii vizuale, diplopie(vedere dublă), de auz, de gust, de tact, de miros, tulburări de vorbire in leziuni ale hemisferei stîngi (disfazie, afazie), tulburări sfincteriene (bolnavii nu-şi pot controla emisiunea de urină, de scaun). fi Observaţii: simptomatologia are multe particularităţi în funcţie de etiologia A.V.C. Astfel, este bine ca şi cadrele medii să cunoască -în mare- cîteva semne mai caracteristice ale ischemiei cerebrale, ale hemoragiei cerebrale sau ale hemoragiei subarahnoidiene, pentru a putea informat cît mai exact medicul, în vederea diagnosticului diferenţial. Prezentarea unor elemente de diagnostic (chiar sumar) al acestor afecţiuni pot oferi cîteva date clinice care să constituie criterii de diferenţiere. Sora medicală trebuie să ştie modalitatea de instalare a debutului, care are o mare valoare în orientarea medicului solicitat ■u. - să acorde asistenţa de 69 <rurgenţă. Astfel : J 5,2.2.I. L Ischemia ce ! * TeUrcilă i Apare la bolnavi în vîrstă de peste 60 de ani, cu ateroscleroză cerebrală, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de ischemie cerebrală tranzitorie. - Semne prodromale: -pareze sau parestezii -defecte de vorbire -tulburări de vedere -vertij. (Aceste semne prodromale nu precedă hemoragia cerebrală). -Debutul poate fi acut sau intermitent progresiv, -Semnele pot să apară noaptea în somn. Bolnavii care nu-şi pierd starea de conslienţa se trezesc dimineaţa cu deficit motor de tip hemiplegie. -Dacă apare, coma este superficială. -Lichidul cefalorahidian clar se pune în evidenţă după puncţia rahidiană, pe care o execută medicul). Observaţie: ischemia prin embolie apare mai frecvent la bolnavi mai tineri sau de vîrstă mijlocie cu valvulopatii reumatice, în fibrilaţii atriale, tromboflebite, după traumatisme, după operaţii. Hemoragia cerebrala Apare la bolnavi în vîrstă de 50-60 de ani cu hipertensiune arterială. Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapidă şi totală a hemiplegiei, -Cefalee violentă unilaterală, ameţeli care precedă coma. - Comă profundă. - Apare în plină activitate (efort, stres psihic) Tulburări vegetative grave: -vărsături, -transpiraţie profuza, -facies vultuos, -respiraţie steatoroasă sau Cheyne-Stokes, - tahicardie. Aceste tulburări vegetative nu apar în ischemia cerebrală - Semne neurologice: -reflexe osteotendinoase dispărute, -semn Babinski prezent bilateral (la excitarea prin atingere uşoară a tălpii apare ca răspuns un reflex: -ridicarea degetelor şi răsfirarea lor), -pupile dilatate, nu reacţionează la lumină. -Semne de iritaţie meningiană (vezi hemoragia subarahnoidiana). -L.C.R. hemoragie (se poate pune în evidenţă după internarea în spital. De reţinut: majoritatea autorilor consideră că trebuie luate în considerare în stabilirea diagnosticului de hemoragie cerebrală şase din elementele clinice: hipertensiunea arterială ; debutul ictal cu instalarea unei come profunde; cefalee violentă ce produce apoplexia ; instalarea rapidă şi totală a hemiplegiei; declanşarea simptomatologiei în conditii de activitate, efort, stres psihic; L.C.R. sangvinolent (C. Arseni — Muncitorul martie 1986). Aceste elemente nu sînt caracteristice pentru ischemia cerebrală. Hemoragia subarahnoidiana Debutul supraacut este rar şi se caracterizează prin comă profundă şi crize de rigiditate prin decerebrare sanitar (apariţia unei contracţii-rigidităţi în extensiune (fig. 5.0). Debutul acut este forma cea mai frecventă şi se caracterizează prin : -cefalee violentă urmată de instalarea comei, -comă superficială (1—2 zile) 131 -sindrom meningian: vărsături, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul Kernig (flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse la încercarea de ridicare a trunchiului în poziţie şezîndă), semnul Brudzinski (flectarea puternică, la un membru inferior, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin determină, în mod reflex, o mişcare similară la membrul opus). Debutul subacut şi insidios se caracterizează prin cefalee, cu accentuare progresivă şi discret sindrom meningian. In perioada de stare, hemoragia subarahnoidiană se caracterizează prin: -cefalee violentă, -sindrom meningian, -L.C.R. hemoragie. La acestea se pot adăuga eventual alte semne de agravare (modificarea stării de conştienţă, semne neurologice). De reţinut. Tomografia computerizata este metoda cea mai-precisă pentru diferenţierea hemoragiei cerebrale (revărsat sangvin difuz sau hematom) de infarctul cerebral (ischemie cerebrală) De asemenea tomografia computerizată relevă hemoragia subarahnoidiană. 5.2.3. Conduita de urgenţa Atitudinea imediată este legată de locul de manifestare j a accidentului vascular cerebral. Accidentele survenite la domiciliu impun discernămînt referitor la alternativa transportării la spital. Transportul unui bolnav cu accident vascular hemoragie, mai ales în primele ore, are consecinţe agravante. Pînă la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele măsuri. —Va elibera bolnavul de orice strînsoare la gît (desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei). Scoaterea protezelor dentare. —Se va urmări respiraţia şi se vor lua măsuri de eliberare a căilor respiratorii (vezi resuscitarea cardiorespiratorie). - Măsurarea T.A. — obligatoriu (în caz de bradicardie i cu hipertensiune arterială se suspectează o hipertensiune intracraniană). Poziţia bolnavului — ridicat în poziţie semişezîndă (cînd nu a avut loc o ischemie cerebrala). Medicul va hotărî momentul transportării la spital. Este preferabil sa se aplice asistenţa de urgenţă la domiciliu, cel puţin 24 de ore. Aceasta în cazul că bolnavul nu manifestă tulburări de respiraţie gravă, care necesită internare în spital pentru respiraţie asistată). Precizare Accidentele vasculare survenite pe stradă sau la locul de muncă impun transportarea, cu mijloace corespunzătoare la spital, unde se solicită obligatoriu, examen neurologic. 5.2.4. Conduita in spital Examinări de urgenţă -oftalmoscopia (examenul fundului de ochi) pune în evidenţă edemul papilar, care traduce tensiunea intracraniană ; -oftalmodinamometria — măsurarea tensiunii în artera centrală a retinei (T.A.C.R.); -puncţia lombară pentru recoltarea de L.C.P. (este contraindicată cînd există semne de hipertensiune intracraniană, cînd se suspectează o tumoare cerebrală); -radiografia craniofacială este indicată în traumatismele craniocerebrale, tromboflebitele cerebrale, tumori etc -recoltarea sîngelui pentru hemoleucogramă, he- matocrit, rezervă alcalină, ionogramă, V.S.H., glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc. ; -arteriografie cerebrală (examen radiologie cu ajutorul substanţei de contrast introdusă în carotidă); se indică în suspiciuni de hemoragie subarahnoidiană, hematom cerebral etc. ; -alte examinări: electroencefalograma, scintigrafia cerebrală. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative : respiraţia va fi ajutată prin aspirarea secreţiilor faringiene. Decubitul lateral uşurează uneori eliminarea acestor secreţii. In acest caz de cianoză se administrează oxigen. La nevoie se va face respiraţia asistată (după intubaţie sau traheostomie); se urmăreşte pulsul, T.A., se anunţă medicul la orice modificare; se urmăreşte diureza ; în caz de retenţie se va cateteriza uretra ; se va preveni apariţia escarelor (metodele cunoscute), se va asigura evacuarea intestinală. Menţinerea şi corectarea echilibrului hidroelectro- litic, acido-bazic: — perfuzii i.v. de glucoză 10—20%, bidrolizate de proteine, administrări de electroliţi în funcţie de ionogramă şi rezerva alcalină. Combaterea edemului cerebral (tratament deple- tiv). Sora medicală va efectua tratamentul indicat de medic. Se utilizează : -ser glucozat 33% 50-100ml i.v. de 2-4 ori pe zi; -manitol 0,5-2g/kilocorp şi pe zi administrată sub formă de soluţie 20% în perfuzie i.v. lentă (30-60 de minute) -diuretice: furosemid 2 fiole i.v. sau în perfuzie; Cînd valorile T.A. sînt foarte ridicate, se administrează raunervil 2,5mg sau clonidin 0,15mg i.m. -Sedarea bolnavului (la nevoie, la cei cu nelinişte psihomotorie se recomandă de 3 ori pe zi cîte 1 /3 din amestecul: 1 fiolă mialgin, 1 fiolă plegomazin şi 1 fiolă hidergin i.m. In cazul în care diagnosticul etiopatogenic se poate preciza, se începe tratamentul indicat (anticoagu- lante, fibrinolitice etc.). In accidentele cerebrale ischemice, pentru a împiedica aglomerarea şi stagnarea hematiilor în teritoriul ischemiat, se utilizează dextran 40 soluţie 10% administrat în perfuzie lentă 10 ml /kg (500ml la 12-24 de ore). - în hemoragiile cerebrale, probiema de diagnostic diferenţial între hemoragia cerebrală şi hematom cerebral este de mare importanţă pentru aprecierea conduitei terapeutice, deoarece hematomul impune evacuarea neuro-chirurgicală (obligatoriu) iar hemoragia cerebrală -tratament conservator. INTOXICAŢIILE ACUTE EXOGENE Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau cutanată a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase), care âeiermină tulburările grave, uneori letale, poartă numele de intoxicaţie acută. Prin substanţă toxică se înţelege orice fel de substanţă care, introdusă în organism, provoacă tulburări funcţionale sau leziuni organice. In funcţie de modul şi locul de producere intoxicaţiile pot fi : voluntare; -accidentale (involuntare); -profesionale (nerespectarea sau necunoaşterea normelor de protecţie a muncii; -criminale (în scop de omucidere). CRITERII DE APRECIERE A PERICULOZITĂŢII 150 In vederea instituirii celor mai potrivite măsuri terapeutice de prim ajutor, este neceşar ca, în lipsa medicului, cadrul mediu aflat la locul unde este intoxicatul, sa facă rapid investigaţii pentru: - Aprecierea stării intoxicatului: - conştienţă, comă, moarte clinică etc. (vezi 6.1.1 criterii clinice de apreciere) - Identificarea substanţei: informaţii obţinute de la victimă, dacă este conştientă, date obţinute de la cei din jur sau aparţinători, corp delict (comprimate, fiole, alimente, vărsături, urină sau fecale etc., care trebuie păstrate şi trimise la laborator). - Stabilirea cantităţii de substanţă pătrunsă în organism. - Calea de pătrundere a toxicului, o Timpul scurs de la agresiune pînă la acordarea primului ajutor. 6.1.1. Criterii clinice de apreciere a gradului unei intoxicaţii -Simptome nervoase şi tulburări neuro-musculare depresiune psihică, somnolenţă, comă: barbiturice, alte hipnotice, alcool, insecticide, atropină, oxid de carbon, detergenţi cationici etc., detir, halucinaţii: alcool, D.D.T., aspirină ciuperci etc., cefalee: nitroglicerină, nitraţi, nitriţi, benzină, cianuri, oxid de carbon, atropină, digitală, efe- drină, morfină, sulfamide, alcool metilic etc., pareze, paralizii musculare: cianură, venin de şarpe, mercur, insecticide, contracţii, convulsii: atropină, insulina, stric- nină, benzen, cianuri, CO, organofosforice, de- j tergenţi, ampicilină (la copii), hidrazide, orga- ( rroclorurate. -Tulburări respiratorii: dispnee: organofosforice, ciuperci, cianuri, atropină, înţepături de insecte, stricnină, bradipnee: barbiturice, alcool etilic, oxid de carbon, morfină, polipnee: CO?, oxid de carbon (E.P.A.). -Tulburări în funcţiunea aparatului cardiovascular: palpitalii: nitriţi, nitraţi, nitroglicerină, sim- paticomimetice, benzen, tahicardie: adrenalină, antipirină, atropină, j cofeină, benzen, antihistaminice, alcool etilic, j baze caustice etc., bradicardie: digitală, ciuperci (Amanita muscariaţ) j -La tegument: cianoză: methemoglobinemii prin nitraţi, me- j probamat, barbiturice, tranchilizante, coloraţie roşie: oxid de carbon, cianuri, tegument uscat: atropină, antidepresiv (teperin), j tegument umed : barbiturice, insulina, morfină, j piramidon etc. Tulburări abdominale: — dureri abdominale (vărsături şi deseori diaree) în j majoritatea intoxicaţiilor: acizi corozivi, alea- j line, metale etc. De notat intoxicaţii în care de regulă nu se întîlnesc tulburări dispeptice: barbiturice, nitriţi, bioxid de carbon etc. -Tulburări ale ochilor: vedere neclară, tulbure: atropină, insecticide, alcool metilic etc., vedere dublă: alcool, barbiturice, nicotină, insecticide etc., pupile dilatate: atropină, barbiturice, eter, nitriţi, alcool metflic, benzen, ciuperci, pupile contractate: organofosforice, opiacee, ezerină, alcool etilic, rauwolfia, pierderea acuităţii vizuale; chinină, alcool metilic. -Tulburări auditive: zgomote, vîjîituri: chinină, cofeină, oxid de carbon etc., diminuarea acuităţii auditive: streptomicină, chinină, aspirină, nitriti etc. Tulburări în cavitatea bucală: — uscăciunea gurii: atropină, digitală, metale grele, eter, morfină — salivatie abundentă: plumb, mercur, insecticide, acizi corozivi, amoniac, baze caustice, ciuperci, cupru etc., 151 — ulceraţii: acizi, — halenă: alcool, eter, benzină. Semne generale : — febră: acid boric, sulfamide, tiroxină etc — hipotermie: oxid de carbon, aspirină şi barbiturice, eter, morfină, nitriti, aicool etilic, piramidon — Amanita phalloides, A manila tnuscaria, — venin de viperă. Notă: Examenul clinic se face cu maximum de urgenţă, concomitent cu măsurile de prim ajutor. De asemenea, se va asigura maximum de protecţie pentru cel ce pătrunde în mediul toxic. Salvatorul trebuie să ştie că acolo unde este vorba de accident în mediu viciat să fie protejat (Inclusiv mască contra gazelor). Tot în cadrul criteriilor de apreciere a gravităţii este necesar ca la examenul clinic să se observe dacă sînt prezente leziuni, echimoze, ulceraţii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit. Foarte important de reţinut: în cazul intoxicaţiilor la care substanţa toxică nu este identificată, toate produsele suspecte trebuie aduse la spital (cabinetul medical) o dată cu pacientul: lichidul de vărsătură sau spălătură gastrică să fie colectat (pungă plastic) pentru eventuale determinări toxicologice. MĂSURI TERAPEUTICE NESPECIFICE DE PRIM AJUTOR ŞI ADMINISTRAREA DE ANTIDOTURI. Avînd în vedere multitudinea circumstanţelor este greu de stabilit în această lucrare măsurile de urgenta pentru fiecare gen de intoxicaţie. Există însă unele manevre care nu trebuie omise iar altele care trebuie evitate. Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism are o mare importanta. In cazul în care toxicul pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic trebuie făcută cu mare rapiditate. In caz de stop cardio-respirator se va face eliberarea căilor respiratorii, masaj cardiac şi respiraţie artificială (atenţie la respiraţia artificială „gură la gură”, care ar putea pune în pericol de contaminare pe salvator în cazul intoxicaţiilor cu organo-fosforice, cianuri). i Măsurile de urgenţă care se instituie apoi de ia caz la caz, la locul accidentului, în timpul transportului, în cabinete medicale şi în camerele de gardă ale spitalelor sînt: o evacuarea conţinutului gastric; o spălarea tegumentului şi a mucoaselor ; o administrarea de antidot; o administrarea de oxigen şi calmarea durerilor ; o menţinerea funcţiilor vitale; o crearea accesului la o venă. Atenţie. Contraindicaţiile provocării de vărsături: în stări comatoase (pericol imediat de asfixie prin aspiraţia conţinutului gastric); la cardiaci (poate provo- ca colaps) ; la vîrstnici aterosclerotici şi hipertensivi (pericol de hemoragie cerebrală) ; la emfizematoşi (pericol de pneumotorax), la gravide (pericol de declanşare a travaliului) ; în convulsii (sau în ingestia de substanţe colvulsivante); în ingestia de derivaţi de petrol (pericol de pneumonii chimice prin aspiraţie). Se scoate seringa şi se adaptează o pîlnie, în care se toarnă apa potabilă călduţă (la care se poate adăuga şi sare 1 lingură la 1 l de apă) şi o suspensie de cărbune medicinal în apă (4—6 linguri la 1 litru apă). Cantitatea odată introdusă (300—500 ml de porţie), I se provoacă vărsătură prin mişcarea tubului în sus şi în jos. Lichidul introdus în stomac poate fi extras prin sifonaj. Se repetă administrarea unei noi cantităţi de lichid, urmată de extragerea acestuia (prin vărsătură sau sifonaj) pînă se ajunge la o cantitate totală de 3—5 litri. Atenţie! Spălătură gastrică este contraindicată Ia cei care au ingerat substanţe corosive (pot fi 152 provocate hemoragii sau perforaţii ale esofagului şi stomacului). Unii toxicologi admit spălătură gastrică şi în intoxicaţii cu substanţe corosive, dar nu mai tîrziu de 30 de minute de la ingestie, folosind în acest scop tuburi de calibru redus. Alte contraindicaţii: convulsii, bolile cardiovasculare, aritmiile, sarcina, boli ale S.N.C., laringospasmul. Riscul major al spălăturii gastrice la semiconştienţi, somnolenţi, comatoşi este aspirarea bronşică a conţinutului, cu sindrom Mendelson consecutiv (bronhopneumopatie acută gravă de aspiraţie). La aceştia, spălătură gastrică se face după intubaţia traheală. c) Administrarea de purgative. După spălătură gastrică sau după golirea stomacului prin provocarea vărsăturilor, vor fi introduşi peroral sau prin sondă gastrică 250ml soluţie de manitol 20% pentru provocarea diareei osmotice, 30g sulfat de sodiu sau magneziu dizolvat în 250ml apă. în intoxicaţiile cu fenoli sulfatul de sodiu va fi înlocuit cu ulei de ricin 30-120 ml. 6.2,2. Spălarea tegumentului şi a mucoaselor o îmbrăcămintea îmbibată cu toxic va fi imediat îndepărtată o Pielea trebuie spălată bine cu apă şi săpun (inclusiv pielea capului şi unghiile) timp de cel puţin 15 minute Important. Dezbrăcarea de hainele contaminate şi spălarea tegumentului vor fi făcute cu mănuşi de protecţie şi cu ochelari de protecţie; -nu vor fi folosite antidoturi, pentru că pot rezulta leziuni mai grave prin reacţiile care au loc; -nu vor fi folosite substanţe uleioase, grase, -Spălarea sacului conjunctival: -spălarea cu apă potabilă, în jet, sub presiune mică (cel puţin timp de 5-10 minute pentru acizi şi 20 de minute pentru baze). Pentru ca spălătură să fie eficace, trebuie ca pleoapele să fie îndepărtate de globul ocular tot timpul cît sacul conjunctival este supus jetului de apă. Atenţie. Nu se folosesc antidoturi chimice, nu se folosesc anestezice pînă nu se face examen oftalmologie. 6.2.3. Administrarea de antidot (măsuri specifice) Prin antidot înţelegem o substanţă capabilă să neutralizare sau să inacliveze una sau mai multe substanţe toxice. a) Antidoturi care se pot aplica pentru împiedicarea absorbţiei toxicului: administrare perorală Cărbunele activat Doza perorală folosită la bolnavii care nu sînt supuşi spălăturii gastrice este de: 10—20 g. Se administrează sub formă de suspensie în apă. Antidotul universal cuprinde: oxid de zinc 1 parte, acid tanic 1 parte şi cărbune activat 2 părţi. Oxidul de magneziu(magnezia usta). Cel mai bun pentru neutralizarea acizilor corozivi: 40g magnezia usta în 1.000ml apă potabilă. Soluţie de acizi slabi pentru neutralizarea bazelor: sucuri de fructe (citronada preparată din lămîie) acid acetic 1 % -în doză de 200-300ml. Bicarbonatul de sodiu, antidot pentru sulfatul feros : soiuţie de 5% în apă. Atenţie: Bicarbonatul de sodiu este contraindicai ca antidot pentru acizi tari. Sărurile solubile de calciu se folosesc în intoxicaţia cu acid oxalic. ! Se administrează perorai soluţie de clorură de calciu sau gluconat de calciu 10-20%, reprezentînd conţinutului a 20-30 de fiole. Sulfatul de sodiu şi magneziu se folosesc în intoxicaţia cu săruri solubile de bariu: 30g dizolvate în 300ml apă. Clorura de sodiu, antidot în intoxicaţia cu bromuri. Se administrează după golirea stomacului prin spălătură gastrică : 1 g clorură de sodiu dizolvat în apă, administrat la fiecare oră pînă la dispariţia fenomenelor de intoxicaţie 153 Alcoolul etilic, antidotul alcoolului metilic. După ce stomacul a fost golit, se administrează 0,75 ml pe kilocorp din soluţia de 50/6 la fiecare 6 ore, timp de cîteva zile. Laptele precipită sărurile de metale grele şi unii alcaloizi. După administrarea fiecărei doze de 250—300 m! lapte, trebuie să se provoace vărsătura, pentru a se îndepărta toxicul din stomac. Atenţie! Laptele este contraindicat în intoxicaţiile cu substanţe liposolubile (solvenţi organici, petrol, benzină, unii compuşi organocloruraţi, fosfor etc.). Albuşul de ou precipită sărurile de metale grele şi unii alcaloizi. Doza de albuş este de cel puţin de 10 ouă. Amidonul, antidotul iodului: 80 g la 1 000 ml apă ca lichid de spălătură gastrică. Soluţia de săpun, antidot al detergenţilor cationici cîteva grame de săpun în 200 ml apă, după care se provoacă vărsătura. b) Administrare parenterală Dimercaptopropanolol (BAL), antidot pentru arsenic şi compuşii acestuia, pentru mercur şi alte metale grele: soluţii 10% injectate i.m. (doza 4 mg/kilocorp) ; se repetă la 6 ore timp de 2 zile şi, la nevoie, la fiecare 12 ore timp de 8 zile, E.D.T.A. (calciu-disodiu-edetat, edetamin), antidot pentru plumb, fier, cupru şi alte metale grele. Se administrează în perfuzie ele glucoză 5% i.v. în doză de 30—50 mg/kilocorp în cure de 4—5 zile (1 fiolă := 10 ml sol. 10%). Doza totală pe 24 de ore este de 2—3g (-3 fiole) Se alternează cu perioade de pauză de 3-4 zile. Kelocyanor, antidot al acidului cianhidric şi al derivaţilor acestuia. Se găsesc în fiole de 20ml =300mg. Cuprenil (penicilamina) se foloseşte în intoxicaţii cu: plumb, cupru, mercur. Doza 1-2g/zi (1 capsulă = 150mg ; un comprimat = 250mg). Toxogonin (pirangyt, obidoxima), antidot specific al derivaţilor organo-fosfcrici (fiole 1ml 250 mg). Se administrează i.v. în doză de 250 mg (una fiolă). Doza se poate repeta fără să se depăşească însă 1,25—1,50g (6 fiole) în 24 de ore. Atropină este antidotul compuşilor organo-fos- forici şi al medicamentelor parasimpaticomime- tice. Doza iniţială: 1-4mg(1fiolă 1mg) injectate i.v. şi apoi din 15 în 15 minute cîte -5 mg(1-5 f.). In funcţie de intensitatea tulburărilor şi de apariţia fenomenelor atropinice (uscăciunea gurii, midriază, creşterea frecvenţei ventriculare) se poate ajunge pînă la 70 de fiole în 24 de ore. Nalorfina, antidotul morfinei (1 fiolă = 1 ml — >= 5 mg). Se administrează i.v. în doză de 5— 10 mg (1—2 fiole) la interval de 10—15 minute — eventual la 2—3 ore pînă la doza totală de 40 mg (8 fiole) în 24 de ore. Sulfatul de protamină, antidotul Heparinei Vit. K (fitomenadion) în intoxicaţia sau supradozajul de anticoagulante perorale se administrează i.v. lent 50-100mg (5-10 fiole) în 24 de ore. Vit.C (acidul ascorbic), antidot al substanţelor methemoglobinizante. în doze de 1-3g/zi injectate i.v. Albastrul de metilen este anditotul substanţelor methemoglobinizante: se foloseşte soluţia administrată i.v. Se începe cu 1 mg/kilocorp injectată i.v. lent (7ml din soluţia 1 %). Se poate repeta în caz de nevoie după o oră o doză de 2mg/kilocorp Se poate ajunge la doza totală de 70mg/kilocorp (50ml din sol. 1%). Nitritul de sodiu, hiposulfitul de sodiu se folosesc în intoxicaţii cu acid cianhidric şi cianuri. Piridoxina (vit. Bs) antidotul izoniazidei. Doza iniţială este de 500mg (2 fiole a 250mg) Serul fiziologic (soluţie cloruro-sodică izotonă 9%o) este antidot pentru bromura de sodiu şi alte bromuri, în doză de 1 000 ml la fiecare 4 ore pînă la doza totală de 4 l/24 de ore. Administrarea oxigenului. Oxigenul se administrează în toate cazurile de intoxicaţii acute însoţite de semne de insuficienţă respiratorie acută atît la locul accidentului cît şi în timpul transportului către o unitate sanitară. Se administrează (cel mai frecvent) prin sondă nazo-faringiană, cu un debit de 6-8l/minut sau mai mult. Oxigenul este antidotul .intoxicaţiei cu oxid de carbon, cînd trebuie să se administreze concentraţii mari (100%) şi sub presiune crescută de 2-3 atmosfere (în barocameră). 154 Calmarea durerilor se face în cazuri de agresiune chimică a tractului respirator şi digestiv şi cînd durerile sînt foarte mari. Se foloseşte: mialgin 1 fiolă (100 mg) i.m. sau forlral 1 fiolă (30 mg) i.m. în cazuri de deprimare nervoasă nu se folosesc anal- geticele de tip central, ci se administrează algocalmin 1—2 fiole i.v. sau piafen 1—2 fiole i.m. 6.2.5. Menţinerea funcţiilor vitale în cazurile de insuficientă respiratorie acută se asigură respiraţia artificială la locul accidentului în timpul transportului, la camera de gardă. Intoxicatul este culcat obligatoriu în decubit lateral, avînd căile aeriene libere. Atenţie în căzu! în care varsă, la posibilitatea aspirării vărsăturii în căile aeriene superioare. în caz de oprire a circulaţiei vor fi aplicate măsurile de resuscitare cardiorespiratorie (vezi cap. II). Atenţie: nu se va administra intracardiac adrenalină sau izoproterenol în intoxicaţii cu compuşi organocloraţi, tetraclorură de carbon, derivaţi de petrol etc. 6.2.6. Crearea accesului la o venă încă de la domiciliu sau locul accidentului, cînd se prevede o prăbuşire a tensiunii arteriale, crearea accesului la o venă este obligatorie. Se face printr-o puncţie venoasă şi montarea unei perfuzii cu glucoză 5% sau cu ser fiziologic. înainte de instalarea perfuziei se recoltează sînge pentru determinarea grupei sangvine. Sîngele se trimite la spital o dată cu bolnavul. Crearea accesului la o venă permite instituirea de urgenţă a terapiei parenterale, îndeosebi în stările comatoase care evoluează cu şoc. INTOXICAŢIILE ACUTE CU DIFERITE SUBSTANŢE Intoxicaţia cu monoxid de carbon Intoxicaţia cu monoxid de carbon este în majoritatea cazurilor accidentală şi uneori colectivă, mai cu seamă în mediul industrial, fiind una din cele mai frecvente intoxicaţii accidentale ale copilului. Intoxicaţiile voluntare sînt rare şi de obicei combinate (cu intoxicaţii etano- lice şi cu somnifere). Monoxidul de carbon (CO) este un gaz incolor, inodor, mai greu ca aerul. Sursa producătoare deCO este combustibilul,folosit pentru încălzitul casnic sau în industrie pentru operaţii tehnologice (cărbune, lemn, gaze naturale, petrol, păcură etc,) atunci cînd arderea se face incomplet MonoxiduJ de carbon poate pătrunde în atmosfera spaţiilor locuite, ca urmare a unor defecţiuni ale sistemelor de încălzire; cînd tirajul este defectuos sau ventilaţia camerelor deficitară. CO se combină cu hemoglobina (Hb), formînd carboxihemoglobina. Afinitatea Hb pentru Co este de 250— 300 ori mai mare decît pentru 02, deci reacţia de combinare a CO cu Hb este foarte rapidă. Consecinţa formării carboxihemoglobinei este scăderea „capacităţii de oxigenare a sîngeiui" (capaciiăţii de a lega şi transporta oxigenul), determinînd astfel şi perturbări ale proceselor de oxidare celulară (hipoxia celulară, care dă leziuni hemoragice, edematoase şi neurotice în organe: creier, ficat, rinichi, miocard şi altele) 6.3.1.1. Simptomatologia Depinde atît de concentraţia CO şi durata expunerii, cît şi de sensibilitatea individuală. In funcţie de concentraţia carboxihemoglobinei apar; & Primele simptome: cefalee violentă frontală şi bitemporală, ameţeli, tulburări de echilibru, senzaţie de oboseală, palpitaţii Ia efort, vîjieturi în urechi © Aceste fenomene se agravează şi se însoţesc de : greţuri, vărsături, tulburări de vedere, slăbiciune a musculaturii, în special a membrelor inferioare, confuzie mintală, creşterea frecvenţei pulsului şi a respiraţiei, a tensiunii arteriale. ® în concentraţii de peste 50% de carboxihemoglo- bină apar: pierderea cunoştinţei, comă cu respiraţie accelerată, superficială, care ulterior devine neregulată (Cheyne-Stockes), încărcare traheo-bronşică, edem pulmonar acut, convulsii, puls rapid, scăderea tensiunii arteriale. 155 © în concentraţie de peste 60%, moartea este iminentă prin deprimarea activităţii cardiace şi respiratorii. Atenţie! Examenul obiectiv pune în evidenţă şi alte manifestări asociate, ca cianoză în cazurile cu pierderea cunoştinţei. Coloraţia clasică „roşu-cireşiuu apare mai rar şi la concentraţii de carboxihemoglobină ce depăşesc 70%. 6.3.1.2. Măsuri de urgenţă Scoaterea imediată din mediul toxic; aerisirea încăperilor prin deschiderea ferestrelor (la nevoie se sparg geamurile). Va fi aşezat în decubit lateral, avînd degajate căile aeriene (capul în hiperextensie şi sub nivelul trunchiului). Respiraţie artificială (gură la gură) dacă nu respiră sau respiră greu. Oxigenoterapie (oxigenul fiind considerat antidotul intoxicaţiei cu CO), prin mijloacele imediat disponibile (sondă nazală cu debit 10 — 15 1/minut, mască facială, izolată la copii) în concentraţie de 100% | în primele 30 de minute. Transportul bolnavului cît i mai urgent la spital (în caz de stop respirator se | va face respira ţie gură la gură sau cu aparate manuale, j pe tot timpul transportului). Atenţiei Pentru determinarea concentraţiei de carbo- j xihemoglobină se recoltează repede sînge, imediat după j intoxicaţie, înainte de administrarea de O, — terapiei. \ Se respectă următoarele condiţii: © sîngele trebuie ferit de contactul cu aerul, © se recoltează sub un strat de ulei de parafină sau în recipiente umplute complet .şi astupate ermetic. ® recoltare pe anticoagulant, @ în cazurile grave (come) şi atunci cînd condiţiile tehnice o permit, se face oxigenoterapie hiperbară (oxigen sub presiune — nu peste 3 atmosfere), tratament de elecţie. După intoxicaţiile grave bolnavul trebuie suprave- j gheat pentru depistarea complicaţiilor şi tratarea lor. De reţinut. Sora medicală are obligaţia să întreprindă acţiuni care se adresează măsurilor prolilactice. In teritoriul dispensarului medical sau în întreprinderi, pnde recunoaşte riscul de intoxicaţii cu CO trebuie să informeze medicul, pentru ca apoi să impună celor vizaţi luarea da •măsuri tehnice-organizatorice (asigurarea unei bune ventilaţii, repararea unor sisteme de încălzire (sau ardere a combustibilului) care sînt deiecte. Intoxicaţii acuteVcu acizi corozivi Acizii tari (clorhidric, sulfuric, azotic, oxalic, acetic glacial ş.a.) determină necroză de coagulare, urmată de distrugerea parţială sau totală a ţesuturilor cu care vin în contact. Efectele locale depind de natura acidului (acidul sulfuric are cea mai mara toxicitate), de concentraţie, de timpul de contact şi cantitatea acestuia. Dozele letale pentru soluţiile concentrate ale majorităţii acizilor tari sînt de ■ordinul 10-15g sau chiar mai mici. 6.3.2.1. Simptomatologie Ingestia accidentală (sau voluntară) determină leziuni ulceronecrctice în cavitatea bucală, esofag, stomac; în formele severe leziunii pot provoca perforaţii. Clinic: — dureri violente bucofaringiene. sialoree (exagerarea secreţiei salivare ptialism), disfagie, arsuri în gură, vărsături sangvinolente, uneori negricioase {ca drojdia de cafea), diaree (posibil melenă). Uneori, hemoragia digestivă superioară cataclismică poate provoca moartea. o Inhalarea de vapori de acizi tari determină leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie, edem, hiper- secreţie. Clinic (fenomen iritative): strănut, tuse, coriză, senzaţie de arsură nazo-raringiană şi retrosternală, senzaţie de sufocare, spasm şi/sau edem laringian cu dispnee şi cianoză („bronşită chimică11). In formule severe, edem pulmonar acut (care poate antrena moartea) 156 © Contactul cu tegumentul determină : —• leziuni de arsură chimică de gradul I, II şi chiar leziuni necrotice de gradul III. De reţinut: acizii tari dau în plus şi fenomene toxice generale: leziuni viscerale (de obicei hepato-renale şi în special insuficienţă renală acută), stare de şoc (posibil mortal), tulburări hidroelectrolitice şi în special acido- bazice (acidoză) ş.a. In cazul intoxicaţiei cu acid oxalic: anurie şi convulsii hipocalcemice. Măsuri de urgenţă In intoxicaţia prin ingestie: © administrarea imediată de lichide pe cale orală în cantitate mare (2—3 litri), dacă deglutiţia este posibilă, pentru diluarea soluţiei acide inge- rate. Se recomandă să se dea bolnavului lapte sau lapte cu ouă bătute (10—15), Cum acestea nu sînt însă totdeauna imediat disponibile şi cum urgenţa este maximă, se administrează imediat apă. © Provocarea de vărsături (vezi 6.2.1. a) Această măsură terapeutică nu este aplicabilă decît în primele momente după ingestia de aoid Mai tîrziu deglutiţia este imposibilă şi calea perorală de administrare a lichidelor devine impracticabilă (excepţie cazurile uşoare). © Calmarea durerilor: analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen ş.a. pe cale injectabilă -Sedative: diazepam, I fiolă de 10 mg intramuscular, plegomazin, 1 fiolă i.m. ® Administrarea de substanţe antiacide (antidot) pe cale orală: magnesia usta (vezi 6.2.3). Se pot administra preparate tipizate (ulcerotrat, trisilicalm, calmogastrin) după prealabile triturare fină şi dizolvarea într-un lichid (lapte ş.a.). © Administrarea de antispastice (papaverină, atropină, scobutil). In intoxicaţii prin inhalare de vapori de acizi tari: oxigen umidificat cu soluţie bicarbonatată, tratamentul edemului pulmonar acut, nitroglicerină în perfuzie 10—20 de micrograme pe kilocorp şi pe minut, oxigen, tonicardiace, cortizon în doze masive, 1 g o dată). Tratamentul se face numai la indicaţia medicului. în cazul leziunilor caustice cutanate: scoaterea imediată a îmbrăcăminţii, care este îmbibată cu acid, spălarea cu apă potabilă timp de 15 minute a te- j gumentului (sau cu apă cu sare 1 linguriţă la j litru apă), Atenţiei In cazul în care acidul pătrunde în sacul cori- j junctival se va face de asemenea spălătură oculară j timp de 15 minute cu ser fiziologic călduţ sau cu apă | distilată (la nevoie cu apă simplă). Transportul de urgenţă al bolnavului în toate cazurile la j spital, unde seva apiica tratamentul necesar (antibiotice, hemisuccinat de hidrocortizon tratamentul eventua- ! lelor complicaţii, eventual nutriţia parenterală, intubaţie j traheală în caz de edem glotic (sau traheostomie de j urgenţă). Observaţie. In ceea ce priveşte tratamentul local a! j leziunilor din cavitatea bucală, se pot face spălaturi cu infuzie de muşeţel sau soluţie de bicarbonat de sodiu, Se utilizează de asemenea suspensii de emoliente con- j ţinînd anestezină, hidrocortizon, antibiotice, antifungice etc. în intoxicaţia cu acid oxalic (întrebuinţat în gospo- . dărie pentru scoaterea petelor de cerneală) se administrează săruri de calciu perorai (lactat de calciu, carbonat de calciu, hidroxid de calciu sau praf de cretă), pe cale parenterală (perfuzie glucozată cu adaos de calciu) Atenţie! Sînt contraindicate: spălătură gastrică (perfcol de perforaţie): administrarea de carbonat de calciu sau bicarbonat de sodiu ca antidot perorai, respiraţia artificială. intoxicaţiile acute cu baze tari Bazele tari (hidroxidul de sodiu => sodă caustică, hidroxidul de potasiu etc.) provoacă necroză de lichefiere şi distrugerea completă a ţesuturilor cu care vin în contact (ulceraţii profunde, perforaţii). Bazele foarte slabe (carbonatul de sodiu şi de potasiu) determină numai iritaţii ale mucoaselor şi pielii şi doar în concentraţii mari produc leziuni veziculare şi ulcerative. 157 Hidroxidul de sodiu este cea mai caustică substanţă din grupul bazelor corozive. Doza medie letală este de 10—20 g (adult) 6.3.3.1. Simptomatologie Aspectul clinic este de buco-esofagită şi gastrită corosivă, descris anterior la ingestia de acizi: dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice, sialoree, disfagie, vărsături, hemoragie digestivă superioară, perforaţie esofagiană sau gastrică, stare de şoc (forme severe), insuficienţă respiratorie prin edem epiglotic, edem pulmonar 6.3.3.2. Măsuri de urgenţă Aceleaşi măsuri imediate ca la intoxicaţii cu acizi (ex- ceptînd neutralizarea). © Administrare perorală, imediat, de cantităţi mari de apă, lapte sau sucuri de fructe şi provocarea de vărsături (vezi 6.2.1 a) © Ingestie de acid acetic 2% (oţet diluat) pentru neutralizare 200—300 ml (după evacuarea conţinutului gastric prin vărsături). © Pot fi administrate 1—2 linguriţe de xilină 2% (calmarea durerii). © Decontaminarea pielii, mucoaselor, ochilor (vezi leziuni caustice cutanate cu acizi). © Analgetice şi sedative pentru dureri, o Transportul de urgenţă la spital pentru terapie intensivă (vezi acizi). Intoxicaţiile cu detergenţi anionici Detergenţi anionici (săpun, detergenţi folosiţi în gospodărie) ingeraţi în doze toxice dau următoarea simptomatologie: 6.3.4.1. Simptomatologie Iritaţie gastroduodenală, manifestată prin vărsături, diaree, meteorism cu distensie abdominală. 6.3.4.2. Măsuri de urgenţă Provocarea de vărsături şi spălătură gastrică (vezi 6.2.1. a şi b). 6.3.5. intoxicaţii j cu detergenţi cationici 158 ! i Detergenţii- cationici (cu acţiune dezinfectantă, bac- 1 tericidă) ingeraţi în doze mari se absorb provocînd j alterări în metabolismul celular. | 6.3.5.1. Simptoma- & Tulburări digestive: senzaţie de arsură în gură, esofag şi stomac, greţuri, vărsături, o Tulburări nervoase: tologie i 1 J [ ! 6.3.5.2. Măsuri de urgenţă i anxietate, confuzie, siăbiciune musculară, convulsii, comă. Tulburări respiratorii: respiraţie dificilă, însoţită de cianoza şi asfixie, prin paralizia muşchilor respiratori. Provocare de vărsături şi spălătură gastrică cu apă şi săpun ca antidot (vezi 6.2.3. a). Oxigenoterapie, tratamentul convulsiilor. Transportul de urgenţă la spital, sub supraveghere atentă. In spital (la nevoie) se va intoxicaţiile cu insecticide organoîosforate Intoxicaţiile cu insecticide organoîosforate (parathion, ekatox, malathion etc.) sînt frecvente (cele accidentale) şi foarte grave (cele voluntare). Compuşii erganofosforici blochează ireversibil colinesterazele, determinînd astfel o dereglare a metabolismului. Numeroasele insecticide (pe bază de fosfor organic) folosite în agricultură şi smeori şi în gospodării (dezinseeţie) sînt sursa de intoxicaţie, îndeosebi, pentru copii, care consumă fructe stropite cu aceste substanţe. Toxicele organofosforate pot pătrunde în organism pe diverse căi: tegument, conjunctivă, calea inhalatorie, calea digestivă. Parathionul este substanţa organofosforată cea mai reprezentativă, fiind larg stilizată. Efectele toxice ale parathionului sînt comune tuturor organofosforate!or. Manifestari clinice Simptomatologia se instalează destul de repede (cam la 30 de minute de la ingerarea unei cantităţi mari şi la cîteva ore la cantităţi mai mici). Tabloul clinic al intoxicaţiei cu organofosforice cuprinde trei sindroame bine cunoscute: - sindromul muscarinic(vagomimetic); sindromul nicotinic; sindromul nervos central. Sindromul muscarinic este de obicei primul care apare în ordinea cronologică : mioză (micşorarea pupilei), sialoree (secreţie salivară crescută), transpiraţii abundente, bradicardie, hipotensiune arterială, hipersecreţie bronşică şi bronhospasm (care da dispnee şi cianoză). Semnele pot îmbrăca in special al unui E.P.A., dureri abdominale colicative, diaree, vărsături, ; pierderea controlului sfincterelor ş.a. *82 - Sindromul nicotinic: fascicula ţii musculare (contracţii) la muşchii j motori oculari, crampe musculare la grupele musculare mari, j convulsii tonico-clonice, contracturi generalizate, Intr-o fază mai avansată paralizii musculare (paralizia diafragmului este periculoasă pentru respiraţie). - Sindromul central nervos: anxietate, cefalee, agitaţie, tremor, stare confuzională, ataxie (tulburare a coordonării mişcărilor voluntare), comă, convulsii. Măsuri de urgenţă Diagnosticul pozitiv se susţine prin datele anamnestice, examenul clinic (inclusiv mirosul de insecticid al bolnavului şi al conţinutului de spălătură gastrică) şi răspunsul terapeutic la atropină. Măsurile de urgenţă trebuie aplicate imediat (paralel cu asigurarea de transport rapidă într-o unitate spitalicească) şi urmăreşte următoarele obiective: * îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare. © administrarea antidotului fiziologic (atropina); o terapia nespecifică de menţinere a funcţiilor vitale; îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare (tegument, stomac, sac conjunctival ş.a,). Atenţie! In caz de stop cardiorespirator, se vor lua ! măsuri de reanimare cardiorespiratorie (vezi cap. II) j înaintea altor măsuri. Important l Pericol de intoxicaţie a salvatorului prin aplicarea metodei de respiraţie „gură la gură" sau prin lipsa asigurării măsurilor de protejare. îndepărtarea toxicului de la poarta de intrare. (Se începe chiar la locul accidentului). Atenţie! Salvatorul va avea echipament de protecţie! j o Dacă toxicul a pătruns pe cale digestivă : ! provocarea de vărsături, spălătură gastrică cu suspensie de cărbune activat i în soluţie de bicarbonat de sodiu 10%. j Dacă toxicul a pătruns pe cale cutanată : dezbrăcarea bolnavului (hainele nu vor fi reutili- I zate), decontaminarea pielii şi mucoaselor prin spălare j pe tot corpul cu multă apă şi săpun, cel puţin ; timp de 15 minute. La nevoie, după spălare, se I poate şterge tegumentul cu tampoane cu alcool. 1 Spălarea părului, de asemenea cel puţin 15 minute (uneori accidental toxicul este aplicat pe pielea capului cu scop de deparazitare). Administrarea de atropină, antidotul fiziologic/ fiole 1 ml l0/^ (1 mg) şi 0,25° lm (0,25 mg). Doza iniţială este de 2—4 mg sulfat de atropină (2—4 fiole a 1 mg i.v. sau i.m.), apoi din 15 în 15 minute, cîte 1—3 fiole a 1 mg (deseori se ajunge la 70—100 fiole de atropină în 24 de ore). Administrarea atropinei se face urmărind apariţia semnelor de atropinizare: midriaza, tahicardia, tegument uscat şi dispariţia sau atenuarea semnelor intoxicaţiei. Atenţie! La copii doza iniţială de atropină va fi administrată conform următorului calcul: 0,2 mg sub vîrstă de doi ani, 0,5 mg la copiii între 2 şi 10 ani, 1-2 mg Ia copiii mai mari de 10 ani. Calea de administrare poate fi i.v., i.m. sau s.c- Dozele vor fi repetate la fiecare 10 minute pînă la obţinerea efectelor atropinice, apoi se va urmări menţinerea lor 24—48 de ore. Administrare de antidot specific: toxogonin, pirrangit (fiole de 1 ml cu 250 mg substanţă activă), contrathion (flacoane a 200mg şi fiole cu solvent de ml), obidoxima fiole de 1ml = 250mg — produs românesc. Se administrează în asociere cu atropina, nu în locul acesteia şi nu înainte de administrarea atropinei. Doza iniţială de toxogonin: 1-2 fiole i.v. Doza se repetă la 8 ore interval (în funcţie de severitatea intoxicaţiei) Doza de contrathion este de 0,8-1g/zi. Terapia de substituţie constă în administrarea de colinesterază plasmatică (pseudocolinesterază) sub formă de plasmă proaspătă sau liofilizată — reconstituită sau diverse preparate care conţin pseudocolinesterază concentrată. Atenţie! La copii, doza iniţială de toxogonin este de 8 mg/kilocorp i.v. (perfuzie lentă). Doza se *82 poate repeta de 1-2 ori. Se mai recomandă administrarea de plasmă (10-20 ml/kilocorp/24 de ore). 5. Terapia simptomatică şi de susţinere: aspirarea secreţiilor traheo-bronşice, drenaj postural, administrare de 02, suprimarea convulsiilor (diazepam) edemului pulmonar acut (furosemid, corticoterapie,) a tulburărilor de ritm, a dezechilibrelor metabolice (hidroelecirolitice, acidobazice ş.a.). Vezi capitolele corespunzătoare. Atenţie! în toată etapa intoxicaţiei cu organofosforice este interzisă ingestia de lapte şi alimente ce conţin lipide. De reţinut: unele din aceste masuri de urgenţă vor fi aplicate de sora medicală (chiar în lipsa medicului) la locul producerii intoxicaţiei, la dispensar sau chiar în timpul transportului la o unitate spitalicească. Astfel : resuscitarea cardiorespi- ratorie, poziţionarea intoxicatului în caz de comă, aspirarea secreţiilor, provocarea de vărsături, decontaminarea tegumentului sau (la indicaţia medicului) administrarea de atropină, antidot specific şi alte medicamente necesare în terapia simptomatică. De aceea sora medicală este obligată sa cunoască simptomatologia şi măsurile de prim ajutor (inclusiv medicaţia), pentru a putea interveni de urgenţă. Intoxicaţiile cu insecticide organoclorurate Insecticidele organoclorurate (D.D.T., gamexan, aldrin, hexaclorhexan* lindan ş.a.) sînt substanţe larg utilizate ca insecticide şi de aceea sînt frecvente intoxicaţiile accidentale (sau voluntare), în care predomină convulsiile. 6.3.7. 1. Manifestări clinice Tabloul clinic este alcătuit din două grupe de rnanifes- stări digestive şi nervoase Fenomene digestive: greţuri, vărsaturi, colici abdominale, diaree, tenesme, Fenomene nervoase: cefalee, confuzie, parestezii localizate iniţial la limbă, buze şi faţă (D.D.T.), tremurături, fibrilaţii musculare, convulsii şi comă. Convulsiile se pot termina în opistotonus (contractură cu corpul în extensie) cu stop respirator. Decesul poate să survină prin paralizia respiratorie şi fibrilaţie ventriculară Atenţie! Lipseşte mioza. De obicei pupilele stnt midriatice (important pentru a nu se face confuzie cu intoxicaţia organofosforică) 6.3.7.2. Măsuri de urgenţă — Nu există antidot! Vor fi făcute: -provocare de vărsături, -spălătură gastrică (cu apă călduţă şi cărbune animal), -înlăturarea hainelor, decontaminarea pielii, părului, mucoaselor, prin spălare timp de 15 minute {în intoxicaţiile de contact). La nevoie reanimare cardiorespiratorie (Atenţie, ca şi la compuşii organoslorici, la contaminarea gravă a salvatorilor), -tratamentul convulsiilor, al edemului pulmonar acut, -transportarea de urgenţă a intoxicatului la spital sub oxigenoterapie. Atenţie! Ce nu trebuîe făcut: administrarea de lapte, de purgative uleioase (dizolvă toxicul şi grăbesc absorbţia acestuia) ; administrarea de simpaticomimetice (adrenalină, noradrenalină, efedrină), deoarece acestea pot declanşa fibrilaţii veniri- csîare ireversibile. 6.3,8. Intoxicaţiile cu ciuperci Există peste 30 de specii de ciuperci care conţin diferite toxice. Din punctul de vedere a! apariţiei simptomatologiei, ciupercile se împart în două categorii : ciuperci cu perioadă de incubaţie scurtă şi ciuperci cu perioadă de incubaţie lungă. In grupul ciupercilor cu perioadă de incubaţie scurtă, intră : Amanita rnusca- da (burete pestriţ), Amanita pantheria (buretele parteriei). In grupul ciupercilor cu perioadă de incubaţie lungă intră : Amanita phal- Ictdes (ciuperca albă), Amanita verna, Sarcospheria coronaria. şi altele. 6.3.8.1. Simptomatologie © în intoxicaţia cu ciuperci din grupul celor cu j perioadă de incubaţie scurtă, simptomele şi semnele apar după 15 minute pînă la 3 ore de la ingestie lăcrimare, salivaţie, greţuri, diaree, dureri abdominale, hipersudoraţie, furnicături ale extremităţilor, dispnee cu respiraţie şuierătoare, stare de agitaţie, confuzie, halucinaţii, convulsii, tremurături, bradicardie, hipotensiune, comă cu midriază. o în intoxicaţia cu ciuperci din grupul celor cu perioadă de incubaţie lungă, simptomele şi semnele apar la 5—12 ore sau mai mult (20 de ore) de la ingestia ciupercilor. Toxinele provoacă iritaţii ale mucoasei digestive, precum şi leziuni hepatice şi renale degenerative grave. Simptomele: greţuri, vărsături, colici abdominale, diaree san- gvinolenLă (deshidratare), cefalee, confuzie, convulsii, comă, icter, hepatomegalie, oligoanurie. Dc reţinut. Intoxicaţia cu ciuperci cu perioadă de Incubaţie lungă este de o mare gravitate, mortală © La primele semne trebuie să se facă : provocarea de vărsături, spălătură gastrică cu lichide dulci şi sărate, cărbune activat. © Transportarea de urgenţă a bolnavului Ia spital, unde se va face : perfuzie cu soluţii glucozate şi clorurate, mialgin (1 fiolă) sau antispastice pentru calmarea colicilor, tratamentul insuficienţelor hepatice acute, insuficienţei renale acute şi tratamentul şocului. La indicaţia medicului '■ la bolnavii cu sindrom colinergic (caracterizat prin: hipersalivaţie, hipersudoraţie, mioză) se administrează atropină i.v. sau i.m. în doză de 0,5 mg (jumătate fiolă) la bolnavii cu sindrom atropinic, la caje atro- pina este contraindicată, se administrează o fiolă plegomazin. Intoxicaţiile cu substanţe methemoglobinizante, la copil Methemoglobina (MetHb) este o hemoglobină oxidată, lipsită de afinitate pentru oxigen (îşi pierde funcţia esenţială de transportor de oxigen). Substanţele toxice methemoglobinizante sînt: nîtriţii, nitraţii, hidrogenul srseniat, nitrobenzenul, aminobenzenul (anilină), sulfamidele, chinina, resorcina ?-aIntoxicaţia este întîlnită frecvent la copii în primele 3 luni de viaţă şi în special la nou-născutul prematur. 158 Căile de pătrundere a toxicului în organism : digestivă, cutanată, inhalato- rie, inlravenoasă. Substanţa oxidantă pătrunde în organism de cele mai multe ori prin alimentaţie (apă şi alimente care conţin nitriţi) 6.9.3.1. Etiologie o Nitriţii sînt conţinuţi în ape poluate din care i se prepară sugarului ceaiul etc., de regulă apa din fîntînă, de unde şi denumirea de „intoxicaţie cu apă de puţ“. © Nitraţii conţinuţi în cantitate mare în unele vegetale — morcovi, spanac — care intră în alimentaţia sugarilor (nitraţii provin din terenurile unde s-au folosit îngrăşăminte azotoase şi pe care s-au cultivat vegetalele). o Aceleaşi alimente vegetale pot deveni nocive dacă ! sînt stocate (chiar la frigider) timp mai îndelungat (peste 12 ore). în aceste situaţii, cum ar fi păstrarea supei de morcovi peste 12 ore, flora microbiană transformă nitraţii (netoxici) în nitriţi. a Toxicul oxidat poate fi reprezentat de un alt toxic industrial sau de un medicament (vezi substanţele toxice methemoglobinizante) 6.3.9.2. Tablou clinic Cianoza constituie semnul cardinal. Intensitatea cianozei este variabilă : uneori uşor vizibilă numai la palme, tălpi, buze sau mucoase, alteori intensă şi generalizată, de o nuanţă cenuşie sau chiar neagră. 0 particularitate : nu disp- pare la administrare de oxigen. în măsura în care cresc concentraţiile de MetHb în sînge, apar semne funcţionale: astenie, cefalee, dispnee, tahicardie, ameţelei. în creşterea sau persistenţa unor concentraţii (peste 30% — normal sub 2%) apare hipoxia de transport cu semne de: insuficientă cardiacă, colaps cardiovascular sau encefalopatie hipoxică. Diagnosticul este confirmat prin dozare spectro- fotometrică a MetHb. De asemenea se va recurge la dozarea nitriţilor şi nitraţilor în apă, în alimentele consumate. 6.3.9.3. Măsuri de urgenţă Tratament general în funcţie de calea de pătrundere a toxicului se impune : decontaminarea cutanată (cazul coloranţilor de anilină de exemplu), scoaterea din mediu şi administrare de oxigen (cazul inhalării de bioxid de azot, hidrogen arseniat). spălătură gastrică cu suspensie de cărbune activat şi purgativ salin (cazul inge;tiei unor toxice puternic oxidante medicamentoase sau substanţe chimice diverse). Tratamentul methemoglobi.nerr.iei: — administrarea intravenoasă (lent) de albastru de metilen. Doza (exprimată ca albastru de inetilen substanţă pură) este de 1 mg/kg, De obicei se foloseşte soluţie 1 °/00, care conţine 1 mg/ ml (sau soluţie 1% 10 mg/ml = pentru adult). Se începe cu doza de 1 mg/kilocorp şi dacă cianoza nu se reduce, se repetă după 1 oră o doză de 2 mg/ kilocorp ; administrarea de vit. C i.v. (30 mg/kilocorp). Aceasta poate îi dată şi în asociere cu albastru de metilen, caz în care se administrează perorai (100—300 mg/zi). La adult doza de vit. C este de 1— 3 g/zi (2—6 fiole) i.v. ; aplicarea în paralel a unor restricţii dietetice: Restricţii dietetice © evitarea apei de puţ, o evitarea conservării improprii şi îndelungate a legumelor, » excluderea unui eventual toxic medicamentos sau a altei substanţe methemoglobinizante. Atenţie! In cazuri severe se recurge la exsangvino- transfuzie. Intoxicaţiile cu alcool etilic Intoxicaţia cu alcool etilic (etanol) se recunoaşte de la primul contact cu bolnavul după halena de $82 alcool. (Atenţie 1 Intoxicaţia poate fi mixtă : cu barbiturice, tranchilizante etc.). Tablou clinic Semnele intoxicaţiei acute evoluează în 3 faze: 1, Faza de excitaţie : logoree, volubilitate, tendinţă la violenţă, facies congestiv, conjunctivele injectate (la alcoolemie de aproximativ 2g°/00). Faza de încordare motoriei confuzie, agitaţie psihomotorie, apar tulburări de coordonare şi echilibru, tulburări de vorbire, încordare musculară accentuată (alcoolemie de 3g°/00). Faza de comă etilică alcoolemie de 3-4g°/00. relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midriază, relaxare sfincteriană, facies vultuos, uneori paloare cadaverică, puls tahicardiac şi aritmie, hipotensiune arterială, halenă alcoolică (în toate fazele). Există totdeauna pericolul aspiraţiei traheo- bronşice a conţinutului gastric, exprimat prin vărsătură, blocarea căilor aeriene şi asfixie. 160 Alteori apare bronhopneumonie de aspiraţie (sindrom Mendelson) De reţinut: decesul poate să survină din mai multe cauze: o deprimare respiratorie centrală şi insuficienţă obs- tructivă respiratorie, o colaps vascular sau E.P.A., © hemoragie digestivă superioară, » accident vascular cerebral (alcoolemia de 5 g°/00 este mortală). Provocarea de vărsături şi spălătură gastrică cu cărbune activat (în soluţie de bicarbonat de sodiu 5%) sau doze succesive de cafea concentrată este posibilă în formele mai uşoare. în formele severe: transportarea de urgenţă ia spital. La nevoie se va executa reanimarea cardiorespiratorie în timpul transportului. 6.3.10.2. M ăsuri de urgenţă în spital Observaţie. La indicaţia medicului sora medicală va monta (la dispensar, policlinică sau autosalvare) o perfuzie cu soluţii macromoleculare, glucoză 5% şi eventual bicarbonat de sodiu). Se poate injecta vit. B 0’(3—4 fiole i.v. — fiole a 250 mg) vit. Bz i.v. 100 mg, hidrocortizon, diazepam 1—2 fiole i.v. sau i.m. în caz de agitaţie. Contraindicate : morfina, plegomazinul, barbi-t uricele. Atenţie! Are mare importanţă socială şi medico-legala recoltarea sîngeiui pentru alcoolemie. Nu se va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevării decît cu sublimat, oxicianură, în lipsă cu apa simplă, în caz de comă, spălătură gastrică este posibilă după intubaţia traheală. Sora medicală va aplica tratamentul prescris de medic: tratamentul comei toxice, a! insuficienţei respiratorii şi circulatorii acute, corectarea tulburărilor funcţionale. Atenţie! în mod accidental şi copiii mici pot fi victime ale intoxicaţiilor cu alcool Intoxicaţiile cu alcool metilic Ingerarea de alcool metilic (metanol) poate da o intoxicaţie gravă, deseor mortală. Intoxicaţie accidentală (folosirea la băutură) sau profesională, deseor ■colectivă (industria lacurilor, solvent etc.). 6.3.11.1. Tablou clinic Apar tulburări: digestive grave: greţuri, vărsături, dureri abdominale severe. e nervoase: cefalee, stare de slăbiciune, vertij, stare de agitaţie, convulsii, comă, © oculo-vizuale: midriază, cecitate (orbire temporară sau permanentă), respiratorii: dispnee, insuficienţă respiratorie acută, cianoză, cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune arterială, şoc, © renale: oligoanurie, © metabolice: acidoză. 6.3.11.2. Măsuri de urgenţă — în spital Provocarea de vărsături. Spălătură gastrică cu apă potabilă sau cu soluţie 4% bicarbonat de sodiu. Alcool etilic soluţie 50% — în doză de 0,75 ml /kilo- corp. (Administrarea se face după ce stomacul a fost golit) Dacă deglutiţia nu este posibilă, alcoolul etilic se introduce pe sondă gastrică sau nazogastrică. Bicarbonat de sodiu perorai în doză de 5—10 g la fiecare oră. Aceste măsuri se pot aplica la dispensar, după care intoxicatul se transportă la spital. Atenţiei In cazuri grave (comă), în afara măsurilor de reanimare, de menţinere a funcţiilor vitale, există o măsură urgentă pe care medicul o poate recomanda şi care se poate aplica la dispensar sau în alte etape intermediare spre spiral (în autosanitară). Astfel, la recomandarea medicului, sora medicală va instala o per$82 fuzie cu glucoză 5 % (250 ml), la care se adaugă 15—20 ml alcool etilic pur (alcool alb de farmacie). Se va face: administrarea antidotului (alcool etilic) sol. 5%, 2—3 1 în 12—18 ore în perfuzie cu glucoză, timp de 1—3 zile. Se determină rezerva alcalină, pH sangvin de mai multe ori pe zi, pentru a se putea lua măsuri de combatere a acidozei prin administrare de soluţie de bicarbonat de sodiu 1,4% în perfuzie, diureză osmotică, diazepam în caz de convulsii şi delir, tratamentul şocului, al insuficienţei circulatorii, respiratorii, al dezechilibrelor electrolitice (în funcţie de ionogramă),. . • hemodializă în cazuri de intoxicaţii grave. asistenţă oftalmologică de specialitate. 160 161^ Intoxicaţiile cu benzină Intoxicaţia poate să survină prin inhalarea de aer saturat cu vapori debenzinî în încăperi închise sau prin ingestie Manifestari clinice © Intoxicaţia prin inhalare, simptomele sînt asemănătoare cu cele din intoxicaţia cu alcool etilic : „beţie benzinică": greţuri, vărsături, senzaţie de. arsură în torace, cefalee, ameţelei, pierderea cunoştinei, respiraţii rare, superficiale, comă, convulsii şi moarte (dacă bolnavul nu este scos la timp din mediul toxic). © în intoxicaţia prin ingerare (peste 1 ml/kilocorp) provoacă : iritaţia mucoasei tubului digestiv : vărsături diaree, deprimarea sistemului nervos central lenţă, stupoare şi comă, alte manifestări: tahipnee, tahicardie, cianoza, De reţinut: aspiraţia în căile aeriene inferioare a benzinei (aproximativ 1 ml) provoacă pneumonia chimică, ce se infectează secundar. Atît în intoxicaţii prin inhalare, cît şi în cea prin în- gestie se pot instala : edem pulmonar cu spută hemoragică, febră şi tuse. Masuri de urgenta © In intoxicaţia prin inhalare: scoaterea bolnavului din mediul toxic, respiraţie artificială (la nevoie), oxigen — prin sondă nazofaringiană. © Jn intoxicaţia prin ingestie: imediat: se administrează 200 ml ulei de parafină (sau alt ulei vegetal) apoi: spălătură gastrică, purgativ salin (sulfat de magneziu 30 g sau sulfat de Na 20 g). In ambele tipuri de intoxicaţii: tratament simptomatic şi de susţinere, antibioterapie pentru _ prevenirea pneumopatiei bacteriene, penicilină G 4 000 000 U.I./zî asociată cu bisep- tol 4 tablete/zi, oxacilină (4 g/zi asociată cu kanamicină 1 g/zi, cîteva zile, secretolitice: bromhexin 6 drageuri/zi, brofimen, trecid, expectorante, corticoterapie (10 mg prednison de 4 ori pe zi — timp de 4—5 zile) pentru reducerea fenomenelor inflamatorii. Intoxicaţiile cu cianuri şi acid cianliidric Dintre sărurile acidului cianliidric cele mai toxice sînt cianura de sodiu şi •cianura de potasiu. Substanţele se folosesc în agricultură şi industrie. Intoxicaţia poate fi voluntară (cianură K), dar adesea accidentală (acid cianhidric, sîmburi de piersici, migdale amare, sîmburi de vişine) la copilul mic. Manifestari clinic Forma supraacută, fulgerătoare, prin inhalare (vapori de acid cianhidric): •— intoxicatul se prăbuşeşte (în cîteva secunde), cianoză generalizată, dispnee asfixică, pierderea stării de conştienţă, midriază, —• convulsii, edem pulmonar acut, stop cardiorespirator. Medicul are la dispoziţie doar cîteva minute (3—4 minute) Forma acută prin inhalare (concentraţii mai mici de acid cianhidric) şi ingestie (cianură de potasiu): vertij, cefalee, anxietate, constricţie toracică, halena şi vărsăturile cu miros de migdale amare, dispnee, spasm laringian, convulsii epileptiforme sau tetaniforme, comă, midriază, bradicardie, prăbuşirea tensiunii arteriale (colaps). In maximum 10—15 minute survine decesul (dacă nu se intervine) Forma subacută prin ingestia sărurilor (cianură de potasiu sau sodiu) în doze mici. Evoluează cu aceleaşi semne, mai fruste (şterse) timp mai îndelungat: dispnee, vărsături cu miros de migdale amare. Coma şi cianoza se instalează lent, la fel şi prăbuşirea funcţiilor vitale. Masuri de urgenta Imediat antidot: « Nitrit de amil — prin inhalaţia (dacă victima respiră) din 30 în 30 de secunde de 4—5 ori (sau o fiolă la minute), urmărind tensiunea arterială, care nu trebuie să scadă sub 60 mmHg). « Nitriiul de sodiu, soluţie 3% 10 ml, injectare foarte lentă, intravenoasă (în ritm de 2,5—5 ml/minut). ® Tiosulfatul de sodiu 25%, injectat i.v. (2,5—5 ml/ minut) pînă Ia cantitatea de 50 ml. o Kelocyanor se găseşte în fiole de 20 ml. Se injectează v. foarte rapid o fiolă de 20 ml, apoi pe acelaşi ac, 50 ml — 100 ml glucoză 20%, în care sînt incluse 1—2 fiole vitamină Bx (1 fiolă *= 100 mg); vitamină Be — 250 mg (1 fiolă a 5 ml), vitamina C 1.000 mg (1 fiolă = 500 mg) La nevoie se repetă injecţia intravenoasă de Kelo- cyanor cu încă 1 fiolă de 20 ml după 5 minute (eventual şi a 3-a fiolă). In intoxicaţia prin ingestie se face şi provocare de vărsături sau spălătură gastrică. Provocare de vărsături: se administrează permanga- nat de potasiu 1 : 5000 sau apă oxigenată 3%, după care se provoacă vărsături. Se dau purgative saline pe cale orală sau pe sondă gastrică. Spălătură gastrică cu: soluţie 5% tiosulfat de sodiu, din care se lasă 200 ml în stomac la terminarea spă- lăturii © Aplicarea măsurilor privind reanimarea, şocul, convulsiile. Important: administrarea de antidoturi este cea mai importantă şi mai urgentă tehnică. Măsurile de reanimare nu sînt eficace în formele grave (supraacute, acute), deoarece oxigenul nu are cum să fie utilizat de ţesuturi şi organe. Poate fi utilă oxigenoterapia hiperbară. Şansa intoxicatului depinde deci de prezenţa antidotului şi a medicului cu experienţă la locul accidentului. Toţi intoxicaţii cu cianuri şi acid cianhidric salvaţi la locul accidentului vor fi rapid transportaţi spre spital sub controlul funcţiilor vitale Intoxicaţiile acute cu barbiturice Medicamentele din grupa barbituricelor (fenobarbitalul, dormitalul, ciclo- barbitalul etc.) sînt larg folosite şi determină una din cele mai frecvente intoxicaţii. Survin prin ingestia accidentală la copil şi voluntară la adulţi. Absorbţia barbituricelor se face în intestin (jejun), este lentă după mese, rapidă pe nemîn- cate şi foarte rapidă în asociere cu alcoolul. Doza toxică letală este de aproximativ 5 g pentru barbituricele cu durată lnngă jde acţiune (8—12 ore fenobarbitalul) şi de 3 g sau chiar 1 g pentru cele cu durată scurtă de acţiune (ciclobarbitalul). 6.S. 14.1. Simpto- Simptomatologia depinde de doza ingerată : matologie • Ingerate în doze moderate provoacă : slăbiciune musculară, dificultate în vorbire, somnolenţă, uneori stare de agitaţie. o Ingerate în doze mari provoacă : pierderea cunoştinţei, — Ia nevoie bradipnee cu respiraţie superficială, cianoza, hipotensiune arterială, hipotermie. In formele grave coma este profundă şi se însoţeşte de: insuficienţă respiratorie şi circulatorie acută, încărcare bronşică, pupile micşorate (mioza are un prognostic grav) o Moartea survine prin insuficienţă respiratorie şi circulatorie. 6.3, li. 2. Măsuri de urgenţă — în spital Nu există antidot specific La bolnavii cu cunoştinţa păstrată sau în stare de somnolenţă şi cu reflexe de vărsătură păstrate: provocare de vărsături (p'rin mijloacele amintite); spălătură gastrică cu suspensie de cărbune activat şi puţină sare, permanganat de potasiu 1 : 5 000 ; sau numai apă simplă. administrare de purgativ salin (sulfat de sodiu 30g în 200 ml apă) perorai, sau pe sondă gastrică; transportul de urgenţă la spital sub supravegherea medicală (puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatura corpului, culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc.). Bolnav în comă: pregătirea transportului rapid spre spital, asigurînd eliberarea căilor aeriene superioare (curăţarea gurii, aspiraţia buco-faringiană), eventual introducerea unei pipe orofaringiene. Pentru reducerea bronhospasmului şi hipersecreţiei medicul recomadă atropină în injecţii i.v. 0,5—1 mg (sora medicală va avea pregătită trusa) Important Atunci cînd în ambulator exisiă posibilităţi (la recomandarea medicului) se poate institui: •— o perfuzie cu dextran, marîsang — pentru combaterea hipotensiunii, -— o diureză forţată (osmotică) prin perfuzii cu glucoză 20% sau manitol 10%. Atenţie! Nu se forţează diureza dacă în primele 20—30 de minute rinichiul nu răspunde pozitiv. perfuzie alcalină cu bicarbonat de sodiu 8,4% sau T.H. A.M. administrată lent şi fracţionat. hidratare cu glucoză 5% şi ser Ringer Sondajul vezical este esenţial pentru urmărirea diu- rezei. Bolnavilor în comă profundă li se face: — intubaţie traheală, spălătură gastrică cu seringa şî, concomitent, un purgativ salin sau manitol pentru diaree osmotică, - La nevoie traheostomie şi respiraţie artificială dacă survine stopul respirator sau insuficienţă respiratorie acută, oxigenoterapie {6—8 1/minut), se continuă tratamentul specific, iar în cazurile foarte grave se recurge Ia hemodializa. De reţinui. Nu se face spălătură gastrică Ia comatoşi fără o intubatie traheală. Nu se încălzeşte bolnavul cu sticle cu apă fierbinte, pentru combaterea hipotermiei (favorizează arsurile cutanate). Nu se administrează j excitante ale sistemului nervos central (care pot agrava ! fenomenele prin creşterea nevoilor de oxigen). URGENŢELE IN PEDIATRIE INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ Prin insuficienţă respiratorie se înţelege inabilitatea aparatului respirator de a satisface nevoile metabolice ale organismului. Perturbarea schimburilor gazoase duce la imposibilitatea asigurării organismului cu nevoia de oxigen şi eliminarea bioxidului de carbon Cauze — obstacol pînă la bifurcaţia traheală 166 Insuficienţa respiratorie acută poate fi: De cauză pulmonară De cauză extrapulmonară Insuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonară j poate fi: obstructivă, restrictivă şi mixtă. I.R.A. obstructivă © Obstrucţia căilor aeriene intranazale: imperforaţie choanală (la nou-născut), corp străin intranazal la sugar, edem inflamator şi secreţii (la nou-născut şi sugar). e Obstrucţii faringiene vegetaţii adenoide, malformaţii bucofaringiene, abcesul retrofaringian. © Obstrucţii laringiene: corp străin intralaringian, spasm laringian, tumori laringiene. © Obstrucţii traheale inflamaţie traheală, corpi străini traheali, reflux alimentar în trahee (vărsături la coma- toşi), compresiune extrinsecă. — obstrucţia inferioară bifurcaţiei traheale o Obstrucţii bronşice; inhalaţie masivă de lichid amniotic, corp străin, edem inflamator: bronşiolite virale sau bacteriene, bronhospasm: astmul bronşic, compresiune extrinsecă a bronhiilor, adeno- patii, tumori etc. I.R.A. restrictivă. © Prin scoaterea din funcţie a unei suprafeţe da parenchim pulmonar: hernie transdiafragmatică, atelectazie (tulburare de ventilaţie), condensare parenchimatoasă (pneumonie, bronhoalveolită), pleurezie (revărsat pleural), pneumotorax. o Prin tulburarea schimburilor gazoase în alveole i edem pulmonar (în caz de insuficienţă cardiacă sau intoxicaţie cu organofosforice), unele pneumonii. I.R.A. de cauză pulmonară mixtă: astm-a telectazie, pleurezie masivă -+■ obstrucţie traheală prin deplasare mediastinală. Insuficienţa respiratorie acută de cauză extr ap uimo nară poate fi: neurogenă, miogenă, prin tulburarea funcţiei de transport a eritrocitelor şi de circulaţia. I.R.A. neurogenă: 174 o Edem cerebral acut. o Infecţii ale sistemului nervos central. Hemoragie cerebromeningiană la nou-născnt. Hematom subdural. © Abcese intracraniene. o Tumori intracraniene. Intoxicaţii cu substanţe cu acţiune depresivă asupra sistemului nervos central. I.R.A. miogenă : Paralizia muşchilor respiratori, o Miopatii. o Poliradiculonevrită. I.R.A. prin tulburarea funcţiei de transport a eritrocitelor: Scăderea numerică a hematiilor (hemoragie, hemoliză). o Alterarea funcţiei de transport a hemoglobinei (intoxicaţie cu oxid de carbon, methemoglo- binemie etc.). 4. I.R.A. de cauză circulatorie: o Toate formele de şoc: hipovolemic, cardiogen, infecţios, neurogen, anafilactic. o în insuficienta cardiacă (miocardite, malformaţii, tamponadă cardiacă etc.). 7.1.2. Simptomatologie A. Simptomatologia în I.R.A. de cauză pulmonară Insuficienţa respiratorie acută obstructivă © Obstacol pînă la bifurcaţia traheală : dispnee inspiratorie cu cornaj şi tiraj supra- sternal, supraclavicular, epigastric, inter- costal, disfagie, încărcare salivară, cianoză, disfonie, tuse lătrătoare, spastică. Obstrucţii inferioare bifurcaţiei traheale: dispnee expiratorie zgomotoasă cu inspiraţie j scurtată, expiraţie prelungită, chinui- j toare, geamăt expira tor, cu acces de sufocare în plină sănătate, •— cianoză, *— hipersonoritate la percuţie, accese paroxistice astmatiforme. Insuficienţa respiratorie acută restrictivă (limi tarea amplitudinii mişcărilor respiratorii): « în pneumotorax spontan cu ventil: debut brusc, dispnee dramatică, cianoză, stare de agitaţie, tahicardie, apoi bradi- cardie, prăbuşirea T.A., turgescenţa jugularelor, •— disfonie, disfagie, emfizem subcutanat cervical, facial sau toracic. Insuficienţa respiratorie acută de cauză mixtă : Dispnee mixtă (inspiratorie ^ expiratorie). Alte semne: ale astmului, pleureziei, ate- lectaziei. B. Simptomatologia în I.R.A. extrapulmonară o I.R.A, neurogena : bradipnee, semne de'edem cerebral acut, semne neurologice. I.R.A. miogenă : respiraţie paradoxala (depresiune toracică şi bombarea abdomenului superior în inspiraţie), © I.R.A. prin tulburarea funcţiei de transport a eritrocitelor : polipnee (cu examen fizic pulmonar normal). De reţinui: în caz de intoxicaţii cu nitriţi (methemoglo- binemie) apar: cianoză generalizată sînge venos şocolatiu la puncţie venoasă. In caz de intoxicaţie cu organofosforice apar : mioclonii, convulsii, rnioză, secreţii abundente, spumoase. în căile aeriene. o I.R.A. de cauză circulatorie-tahicardie (şi alte semne ale şocului şi insuficienţei cardiace). Manifestările respiratorii cele mai frecvente în bolile extrapuimonare sînt: 175 polipnee acidotică deshidratare extracelulară =» toxicoză, deshidratare extracelulară -p polipnee acidotică miros acetonernic al respiraţiei = boala vărsăturilor acetonemice sau diabet zaharat. Deoarece pentru un cadru mediu diagnosticul etiologic ar fi greu de apreciat pe de o parte, iar pe de altă parte neavînd nici competenţa necesară unei atitudini terapeutice corecte, atenţia va fi îndreptată spre urmărirea şi combaterea unor manifestări clinice care se întîlnesc rnai frecvent în practică, care pot fi în majoritate recunoscute şi necesită intervenţie promptă. Astfel : 7.1.3. Măsuri de urgenţa a) nespecifice controlul permeabilităţii foselor nazale (ia nou- născut). In caz de suspiciune de imperîoraţie choanală se transferă la secţiile de otopediatrie; aspirarea secreţiilor din fosele nazale, cavitatea bucală, nazo-oro-hipofaringe se face cu sonda Nelaton umectată în prealabil cu soluţie fiziologică sterilă ; — aspiraţia se face blînd (cu o seringă de 20 cm 3, aspirator cu pedală, aspirator electric). Atenţie: Asigurarea sterilităţii manevrei (risc de suprainfecţie) poziţie „de securitate" în cazul unei stări comatoase: decubit- ventral, capul întors lateral; drenaj postural al secreţiilor în caz de secreţii traheobronşice importante: copilul va fi plasat în decubit dorsal, cu extremitatea cefalică decliv (poziţie declivă de 15—20° faţă de planul patului); tapotament şi schimbare frecventă a poziţiei (în caz de secreţii intrapuîmonare abundente). Important: pentru prevenirea obstrucţiei căilor respiratorii prin căderea limbii pe peretele faringian posterior se face hiperextensia capului, luxarea anterioară a mandibulei, introducerea pipei Guedel — alte măsuri nespecifice aspirarea conţinutului gastric la comatoşi, intoxicaţi; Atenţie: evitarea spălâturii gastrice la comatoşi. administrarea de oxigen 2—4 1/minut pe sondă endonazală plasată în orofaringe sau prin masca. Oxigenul se administrează umidificat în barbotoare (pentru favorizarea drenajului secreţiilor se pot folosi agenţi aniispumanţi — alcool alb 2ml la 100ml apă distilată, în urnidificatorul pentru oxigen); sedare cu doze mici de d iaz op am 0,2 mg kilocorp intramuscular, eventual fenobarbital 3 mg/kilocorp. Atenţie. Se administrează numai în caz de agitaţie marcată, nelinişte (risc de deprimare a centrului respirator şi agravare a insuficienţei respiratorii). In astmul bronşic: b) tratament specific etiologic (în afara celor nespecifice) adrenalină 1°,V„ 0,1 — 0,2 ml s.c. repetat maximum de 3 ori la interval de 20 de minute. altă doză poate agrava astmul ; bronhodilatin (izoproterenol 2,5—5 mg de 2—3 ori pe zi) perorai (1 tabletă = 10 mg) sau aerosoli 0,25—0,50 ml ; miotilm 4 mg/kilocorp (1 fiolă 2 ml = 48 mg; fiolă 10 ml fe= 240 mg). Doza de miofilin va îi diluată în 10 — 20 ml glucoză 5% şi se administrează i.v. lent în 5—15 minute; o In stare de râu astmatic, în laringite acute, he- misuccinat de hidrocortizon — în doză de 5—10 mg/kilocorp. Doza poate fi repetată la 6—12 ore. « în procese infecţioase (bronhoalveolite, staîilo- cocii pleuropulmonare, pieurezie purulentă etc.) se administrează antibiotice: penicilină (100 000— 200 000 U./kiiocorp pe 24 de ore în 4 prize i.m.) kanamicină 15—30 mg/kilocorp, 24 de ore în prize i.m. (în bronhoalveolite de etiologie neprecizată. 176 c în caz de laringită acută : ampicilina 300 mg/ kilocorp /24 de ore în 4 prize i.m. sau i.v. © în caz de corpi străini în căile aeriene se va face bronhoscopie cu extragerea corpului străin (se execută în staţionar de medicul specialist). Dc reţinut: cele mai multe din bolile care dau insuficientă respî- , ratoi ie acută Ia copil şi sugar sînt urgente majore (corpi străini, la- j ringite acute, bronhoalveolite, fneumotorax sufocant etc.) şi ne-j cesită transport, de urgenţă la spital. 7.1.4. Transport în timpul transportului se va asigura : poziţia de drenaj postura] şi prevenirea aspiraţiei (în caz de vărsături); aspirarea secreţiilor administrarea de oxigen umidificat ^pe mască, sondă endonazală sau sub cort, izoletă; perfuzie endovenoasă (în caz de şoc infecţios asociat cu deshidratare acută); — Măsurarea distanţei pe sondă endonazală supraveghere continuă urmărind: culoarea tegumentului şi mucoaselor, frecvenţa respiratorie, pulsul, situaţia neurologică (copil agitat sau dimpotrivă obnubilat, somnolent, comatos). 7.2. INSUFICIENŢA CARDIACĂ Insuficienţa cardiacă este incapacitatea inimii de a asigura un debit sangvin corespunzător necesităţilor permanente ale organismului. Este, de fapt, incapacitatea miocardului de a pompa cantitatea de sînge necesară pentru a asigura desfăşurarea normală a schimburilor gazoase şi de substanţe între ţesuturi şi sectorul intravascular. 7.2.1. Cauze La sugar: Boli congenitale de inimă. Tulburări de ritm (tahicardiile paroxistice supra- ventriculare). Boli endomiocardice (miocardite în special cu virus Coxsackie). La copilul peste un an mai pot fi şi alte cauze: Miocardita reumatismală în cadrul atacului acut. Valvulopatiile reumatismale (insuficienţa mitrală, stenoza mitrală, insuficienţa aortică sau combinaţia acestor sechele valvulare). Hipertensiunea arterială sistemică (cel mai des secundară bolilor renale, feocromocitomului). Cordul pulmonar cronic. Alte boli: pulmonare, renale, metabolice, anemii, septicemii, pericardite exsudative cu tamponada inimii, pericardita constrictivă. 7.2.2. Simptome clinice o Semne respiratorii: polipnee (tahipnee), sete de aer, tiraj, geamăt; dispnee expiratorie, wheezing (zgomot de şuierătură perceput auscultatorîu); tuse cronică iritativă ; secreţii spumoase, aerate, în căile aeriene; cianoză periorală-nazală, tentă lividă a tegumentului ; raluri umede. o Semne obţinute la examenul obiectiv al inimii şi vaselor mari: tahicardie, puls slab bătut; modificarea zgomotelor inimii (ritm de galop). © Alte semne: turgescenţa venelor mari de la baza gîtului; hepatomegalie (ficat moale, sensibil la palpare); 177 oligurie; hipersudoraţie; paloare; edeme periferice. De reţinut: în forma cea mai severă de insuficienţă cardiacă ventriculară stîngă survine edemul pulmonar acut, caracterizat prin dispnee intens progresivă, cianoză accentuată, spută aerată şi sangvinolentă şi necesită măsuri de extremă urgenţă. 7.2.3. Conduita de urgenţă i i Poziţie semişezîndă (în caz de edem pulmonar acut). Asigurarea libertăţii căilor aeriene (aspiraţia secreţiilor etc., vezi cap. „insuficienţa respiratorie acutăw) Agenţi antispumanţi2 ml alcool etilic absolut la 100 ml apă în umidificatorul pentru oxigen (în caz că există condiţii de administrare a oxigenului). Sîngerare (dacă este indicată). Sora medicală va face puncţie venoasă cu un ac gros. Se vor extrage 30— 50 ml la copil mic ; 50—100 ml la copil mare ; 200— 300 ml la adult. Administrarea i.v. a unui diuretic cu acţiune rapidă, indicată de medic în caz de congestie circulatorie marcată, edem pulmonar acut. Se administrează furosemid 1—2 mg/kilocorp (1 fiolă — 2 ml t= 20 mg). Digitalizare rapidă endovenoasă. Sora medicală va pregăti: o lanatazid C (deslanozid, cedilanid) Doza de atac (doză totală, de digitalizare) nou-născut 0,02—0,03 mg/kilocorp/24 de ore sugar 0,03—0,04 mg/kilocorp/24 de ore peste 2 ani 0,02 mg/kilocorp/24 da are. î Ritmul de administrare pentru cazurile cînd digita- v lizarea durează 24 de ore este următorul: 1 /2 din cantitatea pe 24 de ore, prima priză ; apoi ; la 8 ore interval cîte 1 /4 din doza pe 24 de ore; sora medicală va dilua cantităţile necesare în 2—5 mi soluţie de glucoză 5% şi va administra lent i.v. în : 2 minute. Se poate injecta şi i.m, nediluat; © digoxin: Doza de atac: nou-născut 0,03—0,04 mg/kilo- i. corp/24 de ore. sugar: 0,05—0,07 mg/kiIccorp/24 de ore copil: 0,03—0,05 mg/kilocorp/24 de ore Atenţie : se administrează cu foarte mare atenţie, deoarece sînt deprimante a centrului respirator. — Prin folosirea de bandaje compresive sau a manşetei aparatului de tensiune, plasată la rădăcina unui membru şi umflată sub nivelul presiunii arteriale maxime, se reduce întoarcerea venoasă. Bandajul compresiv se schimbă la alt membru prin rotaţie la fiecare 15 minute. 7.2.4. Transportul Ia spital Insuficienţa cardiacă constituie o urgenţă majoră ; copilul trebuie trimis de urgenţă la spitalul teritorial, unde se vor face examinări de urgenţă pentru depistarea etiologiei şi stabilirea conduitei terapeutice. Copilul va fi trimis cu o autosanitară dotată cu oxigen şi va 178 fi supravegheat tot timpul transportului în ceea ce priveşte funcţiile vitale. La spital se va preda cu fişa în care s-a notat tot ce s-a făcut pînă atunci ca măsură de urgenţă. COLAPSUL Colapsul este insuficienţa circulatorie periferică acută cu dezechilibru brusc între capacitatea patului vascular (conţinător) şi volumul sîngelui circulant (conţinut), indiferent pe seama cui se face decalajul (mărimea capacităţii patului vas- scular, sau reducerea masei sangvine), avînd drept consecinţe importante: hîpo>tensiune arterială, insuficienta irigare a ţesuturilor şi organelor, perturbarea schimburilor gazoase şi de substanţe metabolice în ţesuturi şi tulburări metabolice prin hipoxia celulară produsă (acidoză metabolică). Tulburările sînt caracteristice şocului (colapsul este o fază a şocului). Cauze © Colapsul hipovolcmic: hemoragii (interne, externe), plasmoragie (arsuri), •— pierderi hidroelectrolitice (B.D.A. = boala diareică acută), cu S.D.A. (sindrom de deshidratare acută), sindromul de pierdere de sare, © Colapsul infecţios: infecţii acute severe (pneumopatii acute bacteriene şi virotice, gripă, septicemii, meningite, enterocolite infecţioase, difterie, infecţii urinare severe, peritonite), © Colapsul neurogen: mărirea patului vascular, de obicei prin excitaţie vagală, •— come (diabetică ş.a.). © Colapsul dat de diferite alte afecţiuni ■:< intoxicaţii, stări postoperatorii, insuficienţă suprarenală acută, şoc ana fila clic, traumatisme (secţionarea măduvei spinării). Simptomatologie Extremităţi reci, palid-cianotice marmorate: & cianoza patului subunghial cu timp de recolorare lent (datorită tulburărilor microcirculaţiei) © cianoza feţei, buzelor, piele rece, cenuşie, transpiraţii reci, vîscoase, profuze. Hipotensiune arterială, tahicardie (puls slab bătut, uneori imperceptibil). In tabelul 1 sînt prezentate valorile medii (normale) ale tensiunii arteriale şi ale frecventei cardiace pe diferite grupe de vîrstă. Venele periferice colabate (uneori imposibil de punc- ţionat). Abdomen meteorizat. Oligo-anurie. Semne respiratorii şi neurologice (de la agitaţie pînă la obnubilare şi comă, traducînd hipoxia cerebrală). 179 Valori normale ale T.A- şi ale frecventei cardiace (dr. Valeriu Popescu, dr. Constantin Arion) Grupa de vîrstă Tensiunea arterială mmFJg Frecvenfa cardiacă blm p.a. sistolică p.a. diastolică N ou-născut 80 45 120 1 — 2 ani 85 60 110 2—6 ani 90 60 100 6 — 12 ani 95 65 SO Copil peste 14 ani (şi adult) 120 80 80 De reţinut s în practică, o valoare a presiunii arteriale sistolice sub 60 mmHg la orice grupă de vîrstă este considerată patologică. In formele catastrofale de şoc, măsurile de urgenţă vor fi: Conduita de urgenţă (la prezentarea în ambulator) o Asigurarea libertăţii căilor aeriene (la nevoie aspiraţie nazofaringiană şi bucofaringiană prin sondă Nelaton adaptată la o seringă de 20 ml; aspirator cu pedală ; aspirator electric; trompă de vid) © In cazul că există posibilitatea, presupunînd că autosanitara sau dispensarul au oxigen, acesta se administrează umidificat fie sub cort (4—6 l/m), fie prin mască, fie pe sondă endonazală plasată pînă în oro- faringe (metoda cea mai simplă şi mai frecvent utilizată). Pentru ca extremitatea sondei să nu fie nici prea mult înfundată, nici prea puţin, se fixează dinainte lungimea care va fi introdusă, măsurînd pe sondă distanţa de la nas la lobul urechii, cum se vede pe fig. 7.1. Dacă este prea mult introdusă, poate provoca greţuri, dilatare gastrică cu riscul unei rupturi. Dacă este prea puţin introdusă, concentraţia de oxigen obţinută este prea mică (fig. 7.2, a, b). Fig. 7.2 a — Sonda de oxigen prea mult introdusa b — Sonda de oxigen prea puţin introdusă In caz de absenţă a mişcărilor ventilatorii spontane sau respiraţie spontană ineficace, seva face respira fia artificială prin mască orofacială, resuscitator cu balon de tip AMBU, prin respiraţie „gură la gură" şi la nevoie masaj cardiac extern (vezi cap. „Resuscitarea car- diorespiratorie“). o Abordarea uneia sau mai multor vene periferice, de urgenţă. Dacă venele superficiale sînt colabate, sînt indicate căile excepţionale de abord : puncţia venei femurale, a jugularei, a subclavicularei sau a sinusului longitudinal superior (executată de medic). Abordarea venei femurale ‘ se palpează la arcada inghinală, artera femurală. Se coboară de la arcada inghinală circa 2 cm sub acest reper şi se înfige acul lateral şi intern pe acesta. Se introduce acul uşor tangent faţă de planurile profunde (unghi del5°),avînd direcţia spre arcada inghinală. In caz că nu se simt pulsaţiile arterei femurale, se poate folosi drept reper unirea 1 /3 medii cu 1/3 internă a arcadei inghinale. Abordarea sinusului longitudinal superior (la sugar) este făcută de medic pe linia mediană a fontanelei anterioare în unghiul posterior al acesteia (unghi de 10°) dinspre anterior spre posterior, de sus în jos pe o distanţă de circa 1/2 cm (fig. 7.3). Unghiul posterior al fontanelei; Umplerea rapidă a patului vascular (imediat după abordarea venoasă): se administrează i.v. cu seringa soluţii macro- moleculare (dextran, macrodex, haemacel) 10— 20 ml/kilocorp. In lipsa acestora se pot administra soluţii glucozate şi/sau electrolitice în cantităţi de 20 ml/kilocorp. © Se instituie o perfuzie endovenoasă continuă pentru combaterea acidozei cu soluţie de bicarbonat de sodiu în cazul în care există, soluţie molară 8,4% (3 ml/kilocorp) i.v. diluată cu o cantitate egala de soluţie glucoza tă 5%. în formele medii şi severe de şoc © Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene, administrarea oxigenului. o Încălzirea copilului cu sticle calde la extremităţi, termofoare, buiotă, pernă electrică (atenţie la arsuri), pături de lînă, cameră încălzită la 23—25°. Atenţie! încălzirea nu va fi prea bruscă, pentru a se evita o vasodilataţie periferică accentuată. o Copilul va îi întins pe pat, cu capa! uşor coborît (se ridică extremitatea patului di partea unde se află membrele inferioare) în scopul favorizării întoarcerii venoase la inima dreaptă şi irigării cerebrale. Această metodă se aplică cu mare atenţie, pentru că poziţia Tredelenburg stînjeneşte ventilaţia normala şi accentuează hipoxia prin împiedicarea mişcărilor libere ale diafragmei. © Dacă copilul înghite, se administrează băuturi calde zaharate şi cu adaos de sare. o In caz de agitaţie, sedarea copilului: fenobarbital — doze mici (3 mg kilocorp i.m.); fiolă = 200 mg sau 40 mg pentru uz infantil, diazepam — 0,2 mg/kilocorp i.m.; 1 fiolă -=> 10 mg. © Se aplică măsurile amintite la forma catastrofală a şocului: abordarea uneia sau mai multor vene, am- Tplerea patului vascular. o in cazul în care nu se obţin rezultate favorabile şi există suspiciunea de şoc septic sau sindrom hemoragie, sora medicală va avea pregătite următoarele medicamente (pe care le administrează Ia indicaţia medicului): (V— heparină 100—200 U/kilocorp i.v. după care în şocul septic, se poate administra: hemisuccinai de hidrocortizon 50 mg/kilocorp. în caz de suspiciune de colaps (şoc) septic se indică şi antibioterapie pe cale endovenoasă : penicilină în doze mari 250 000 U kilocorp/priză şi genta- micină 1,5—2 mg/kilocorp i.v. sau i.m. (dr. Vale- riu Pop eseu, dr. Constantin Arion). Atenţie la agravarea şocului prin eliberarea de cantităţi mari de endotoxină, urmare a tratamentului antibiotic• o Aprecierea eficienţei deşocârii se face urmărind: respiraţia pulsul ia vasele mari, dispariţia tulburărilor mîcrocirculaţiei (timpul de recolorare), reluarea dlnrezei, revenirea stării de conştienţă. Dc reţinut. Cadrele medii de la orice eşalon de asigurare a asistenţei medicale vor avea pregătite materiale şi instrumente (sterile), medicamente necesare iii orice moment pentru a putea răspunde prompt la solicitarea medicului in cazuri de urgenţă. Vor avea pregătite obligatoriu trusă pentru reanimare de urgenţă. 7.3.4. Transport Pe tot timpul transportului se vor continua măsurile începute: administrarea oxigenului, încălzirea extremităţilor, perfuzia endovenoasă (pentru terapia lichidiană şi medicamentoasă), urmărirea funcţiilor vitale (ritmul respirator, coloraţie, conştienţă, aspectul pupilei, activitate cardiacă, diureză etc.). 7.3.5. Măsuri de urgenţă în unităţi spitaliceşti 177 © Monitorizarea (măsurarea permanentă) : puls, presiune arterială, irigaţia cutanată, diureza. © Poziţionare corectă (poziţie de securitate la comatoşi poziţie semiculcat, în decubit lateral, cu extremitatea cefalică uşor dcclivă faţă de restul corpului, sau instalarea unei piese bucofaringiene (pipă Guedei), care împiedică alunecarea posterioara a limbii, chiar dacă copilul este aşezat în decubit dorsal. © Se continuă măsurile nespecifice de reanimare (aspi- rarea secreţiilor, administrarea oxigenului, evitarea pierderilor de căldură (la prematuri folosirea incubatorului), continuarea perfuziilor etc. Precizare. In cazul în care în ambulatoriu nu s-a putut aborda o venă, se va face (în spital) denudarea venei. © Examinări de urgenţă pentru evaluarea stării iniţiale şi pentru stabilirea etiopatogeniei. recoltarea sîngelui pentru examene de laborator : hemogramă completă (hematocrit, hemoglobină, leucocite, formula leucocitară, trombocite); grup sangvin ; Rh ; hemocultură ; ionogramă sangvină ; echilibru acido-bazic (micrometoda Astrup), uree ; creatinină, acid uric, glicemie, timp de sîngerare timp de coagulare, fibrinemie, timp de protrom- bină. Alte examinări: ECG, examen LCR, radiografie cardiotoracică. Examene bacteriologice: coprocultură, urocul- tură, culturi din alte focare de infecţie. © Administrare de medicamente vasoactive: -adrenalina se foloseşte în doze de 0,1—0,3^ ml s.c. sau i.v. foarte lent din sol. l°/00 (1 fiolă = 1 ml *= 1 mg) repetat Ia nevoie la intervale de 10—15 minute. Sau, în caz de şoc neurogen, 1 ml soluţie 1%o diluat în 10 ml soluţie salină -izoproterenol (izuprel) 1 mg diluat în 500 ml soluţie de perfuzat (1 fiolă = 1 ml *= 0,2 mg). -hemisuccinat de hidrocortizon 50 mg/kilocorp i.v., putîndu-se repeta la 60 de minute pînă la un total de 200 mg/kilocorp (1 fiolă >= 25 mg cu 5 ml solvent). Observaţie. Se injectează anterior i.v. heparină 100— 200 u.i./kilocorp pentru a preveni declanşarea CID (coagulare intravasculară diseminată); hidergin (redergin) indicat în şocul endotoxinic şi în şocul cu vasoconstricţie 0,3—0,6 mg/zi (o fiolă = 1 ml = 0,5 mg), o Tratamentul unor eventuale complicaţii: anticoagu- lante (heparină) antifibrinolitice (acid aminocaproic). Profilaxia şi tratamentul insuficienţei renale acute. Tratamentul edemului cerebral acut. o Tratamentul etiologic. Nu se obţine nici o vindecare fără tratamentul etiologic. Important. Este bine dovedit astăzi că terapia urgenţelor majore, printre care şî şocul pediatric, necesită o muncă în echipa a unor cadre temeinic instruite. De aceea este obligator ca fiecare cadru mediu să fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic în aplicarea măsurilor de urgenţă. CONVULSIILE Convulsiile sînt contracţii involuntare bruşte, tonice, clonice sau tonîco-clonice ale uneia sau mai multor grupe de muşchi, care apar în accese şi sînt însoţite sau nu de pierderea cunoştinţei. De reţinut. Convulsia este un simptom al unui proces patologic de bază şî nu o boală. 7.4.1. Clasificare etiologica ConvuUii febrile. Apar în cursul unei afecţiuni febrile. Ca vîrstă, între 5 luni şi 5 ani (maximum de incidenţă între 6 luni şi 3 ani), la.copii fără antecedente personale neurologice. Convulsia febrilă se referă doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febră, a cărei natură este de origine extracraniană. Pentru a fi inclusă în grupa celor febrile, convulsia ar trebui să aibă unele caractere: o să apară pentru prima data în context febril (tempe-atură peste 38®) în primele 24 de ore de la ascensiunea termică (deci fără convulsii anterioare în afebrilitate), © durata să fie sub 15 minute, e din punct de vedere clinic, criza să fie generalizată. 178 Convulsii metabolice (hipocalcemie; hipomagnezie- mie ; hipo- sau hipernatremîe; hipoglicemie (sub 0,2 g % 0 la nou-născut; sub 0,4 %0 la sugar şi copilul mare); hiperkaliemie; alcaloză; deficit de piri- doxină •= Vit. B6, anoxemie etc.). 7.4.2. Tabloul crizei tipice — convulsiile tonico-clonice generalizate Convulsii de cauze infecţioase cerebrale (edem cerebral acut infecţios, meningite; encefalite) Convulsii din cauza altor boli organice cerebrale: posttraumatlce (hemoragie intracraniană, hemoragie subdurală); abces cerebral, tumori, malformaţii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenitală, encefalopatii cronice infantile congenitale); tulburări circulatorii cerebrale. Convulsii din intoxicaţii acute: miofilin, efedrină, atropină, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnină etc. Epilepsie Cele mai frecvente forme clinice la copii sînt; convulsiile tonico-clonice generalizate şi care evoluează în trei faze: o Faza tonică : se instalează brusc, cu pierderea conştienţei înainte sau concomitent cu apariţia contracturii tonice, faciesul devine palid, ochii „plafonează4* (globii oculari rotaţi în sus — „dă ochii peste cap“), copilul devine rigid, cu capul în hiperextensie, maxilarele sînt „încleştate", membrele sînt înţepenite, antebraţele flectate, pumnii strînşi, coapsele şi gambele în extensie, toracele este imobilizat, apar apneea şi cianoza, dacă este surprins în ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabilă, de la cîteva secunde pînă la 30 de secunde 0 Faza clonică: capul se mişcă ritmic, lateral sau în extensie, musculatura feţei se contractă ritmic, globii oculari execută mişcări în toate direcţiile, pleoapele palpită, există midriază, maxilarul inferior are mişcări însoţite de scrîş- netul dinţilor, limba are mişcări de propulsie şi poate fi muşcată, apar „spume la gură“, care devin sangvinolente cînd limba este rănită, membrele prezintă mişcări bruşte de flexie şi extensie, respiraţia este sacadată, neregulata, zgomotoasă izoproterenol (izuprel) 1 mg diluat în 500 ml soluţie de perfuzat (1 fiolă = 1 ml *= 0,2 mg). hemisuccinat de hidrocortizon 50 mg/kilocorp i.v., putîndu-se repeta la 60 de minute pînă la un total de 200 mg/kilocorp (1 fiolă = 25 mg cu 5 ml solvent). Observaţie. Se injectează anterior i.v, heparinâ 100— 200 u.i./kilocorp pentru a preveni declanşarea CID (coagulare intravasculară diseminată); hidergin (redergin) indicat în şocul endotoxinic şi în şocul cu vasoconstricţie 3—0,6 mg/zi (o fiolă = 1 ml *= 0,5 mg), o Tratamentul unor eventuale complicaţii: anticoagu- lante (heparină) antifibrinolitice (acid aminocaproic). Profilaxia şi tratamentul insuficienţei renale acute. Tratamentul edemului cerebral acut. © Tratamentul etiologic. Nu se obţine nici o vindecare fără tratamentul etiologic. Important. Este btne dovedit astăzi că terapia urgenţelor majore, printre care şî şocul pediatric, necesită o munGă în echipă a unor cadre temeinic instruite. De aceea este obligator ca fiecare cadru mediu să fie corect instruit pentru a seconda competent pe medic în aplicarea măsurilor de urgenţă. CONVULSIILE Convulsiile sînt contracţii involuntare bruşte, tonice, clonice sau tonico-clo- nice ale uneia sau mai multor grupe de muşchi, care apar în accese şi sînt însoţite sau nu de pierderea cunoştinţei. De reţinut. Convulsia ’ este un simptom al unui proces patologic de bază şi nu o boală. Convulsii febrile. Apar în cursul unei afecţiuni febrile. Ca vîrstă, între 6 luni şi 5 ani (maximum de incidenţă între 6 luni şi 3 ani), la.copii fără antecedente personale neurologice. Convulsia febrilă se referă doar la episoadele convulsive care apar exclusiv legate de febră, a cărei natură este de origine extracraniană. Pentru a fi Inclusă în grupa celor febrile, convulsia ar trebui să aibă unele caractere: © să aparâ pentru prima dată în context febril (tempe-atura peste 38*) în primele 24 de ore da la ascensiunea termică (deci fără convulsii anterioare în afebrilitate), o durata să fie sub 15 minute, © din punct de vedere clinic, criza să fie generalizată. Clasificar 7.4.1. e etiologică Convulsii ■ metabolice (hipocalcemie; hipomagnezie- mie ; hipo- sau hipernatremie; hipoglicemie (sub 2 g %0 la nou-născut; sub 0,4%0 la sugar şi copilul mare); hiperkaliemie; alcaloză ; deficit de piri- doxină ►= Vit. B6, anoxemie etc.). Convulsii de cauze infecţioase cerebrale (edem cerebral acut infecţios, meningite; encefalite) Convulsii din cauza altor boli organice cerebrale: posttraumatice (hemoragie intra craniană, hemoragie subdurală) ; abces cerebral, tumori, malformaţii cerebrale, boli congenitale (hidrocefalia congenitală, encefalopatii cronice infantile congenitale) ; tulburări circulatorii cerebrale. Convulsii din intoxicaţii acute: miofilin, efedrină, atropină, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnină etc. Epilepsie Cele mai frecvente forme clinice la copii sînt: convulsiile tonico-clonice generalizate şi care evoluează în trei faze: — convulsiile to© Faza tonică: nico-clonice generalizate se instalează brusc, >— cu pierderea conştienţei înainte sau concomitent cu apariţia contracturii tonice, faciesul devine palid, ochii „plafonează” (globii oculari rotaţi în sus — „dă ochii peste cap“), copilul devine rigid, cu capul în hiperextensie, maxilarele sînt „încleş- tate“, membrele sînt înţepenite, antebraţele flectate, pumnii strînşi, coapsele şi gambele în extensie, toracele este imobilizat, apar apneea şi cianoza, dacă este surprins în ortostatism, bolnavul cade. Durata este variabilă, de la cîteva secunde pînă la 30 de secunde © Faza clonică: capul se mişcă ritmic, lateral sau în extensie, musculatura feţei se contractă ritmic, globii oculari execută mişcări în toate direcţiile, pleoapele palpită, există midriază, maxilarul inferior are mişcări însoţite de scrîş- netul dinţilor, limba are mişcări de propulsie şi poate fi muşcată, apar „spume la gură“, care devin sangvînolente cînd limba este rănită, membrele prezintă mişcări bruşte de flexie şi extensie, respiraţia este sacadată, neregulată, zgomotoasă, 7.4.2. Tabloul crizei tipice 182 pulsul este accelerat şi slab, facies vultuos (faţă cianozată), uneori există emisiune involuntară de urină şi materii fecale. Durata acestei faze este de 1—2 minute pînă la 10— 15 minute, uneori o oră sau mai mult (în stare de „rău convulsiv** sau convulsii subintrante) © Faza de rezoluţie; contracturile încetează, respiraţia devine normală, faciesul se recolorează. Uneori copilul intră în comă sau prezintă o stare subcomatoasă. Coma poate fi urmată de o stare de somn de cîteva ore. La trezire •— comportament normal, uneori stare de j oboseală şi confuzie. După crize prelungite pot să apară modificări neuro- i logice trecătoare (pareze, semnul Babinski pozitiv) 1 i 183 — alte tipuri de crize convulsive Există : forme tonice pure (cel mai frecvent), j forme clonice pure, hemiconvulsii (cuprind numai una din jumătăţile corpului), convulsii localizate (crizele jacksoniene), stare de rău convulsiv (crizele de contractură sînt 1 subintrante). De reţinui. Convulsiile la nou-născut sînt de foarte j multe ori atipice şi se manifestă prin: tremurături prelungite şi ritmice, mişcări pendulare ale membrelor superioare sau de pedalare ale membrelor inferioare, crize de opistotonus, crize de apnee şi cianoză, mioclonii localizate, plafonări ale globilor oculari, clipit paroxistic. Observaţie. Deoarece observarea convulsiei personal de către medic este în marea majoritate a cazurilor imposibilă, este deosebit de important ca sora medicală să ştie să dea informaţii referitoa- rela durata şi aspectul convulsiei, a circumstanţelor de apariţie (posibilitatea unei intoxicaţii, traumatisme cranio-cerebrale, traumatism : obsletrical la nou-născut, febră înainte de criză etc.), care ar | putea folosi la stabilirea cauzei convulsiei. Aceste date pot fi obţinute prin observarea directă a crizei de convulsii (dacă sora medicală a asistat la desfăşurarea accesului, se va putea relata caracterul convulsiilor tonice, clonice, tonico-clomce, localizate — focale = jacksoniene, generalizate) sau din anamneza aparţinătorilor (mamei). Datele sînt deosebit de importante pentru decizia imediată. 184 7.4.3. Măsuri de urgenţa Asigurarea unei perfecte iinişti ambientale (îndepărtarea — nespecifice persoanelor străine). împiedicarea autotraumatizării (poziţie culcată, departe de surse de foc, de obiecte tari sau tăioase, de sticie etc.; va fi supravegheat să nu cadă din pat, introducerea unei spatule sau batiste între arcadele dentare la copilul cu dinţi). înlăturarea îmbracăminţii în exces, deschiderea la g ît. Menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii: o copilul va fi aşezat în poziţie de securitate, (decubit lateral ssmipronaţie o faţă priveşte lateral şi de uşoare în jos, astfel s: evită căderea limbii in hipofaringe). © sondă din material plastic în orofaringe, © aspirarea secreţiilor (vezi cap. 1). — măsuri specifice 1 j 1 La nou-născut; © diazepam 0,2—0,3 mg/kilocorp i.v. lent (se diluează pînă la 5—10 ml cu apă distilată şi injectare 1 ml /minut) sau i.m. -(1 fiolă = 2 ml = 10 mg) Se repeta la nevoie la 10—15 minute. în lipsa diazepamului se va injecta i.m. fenobarbital 6 mg/kilocorp ş» glucoză 20—30% 1 g kilocorp i.v. rapid,. ©Ca gluconic 10% (2—4 ml kilocorp) i.v/. lent. Atenţie! Administrarea tratamentului se face în prezenţa medicului care aplică stetoscopul în regiunea pre- cordială, existînd pericolul stopului cardiac. © sulfat de magneziu 20% 0,3 ml/kilocorp i.v. lent (1 fiolă = 10 ml *= 2 g), © Vit. Bfi 25—50 mg i.v. lent (fiolă a 2 ml *= 50 mg) © manitol 10% sau 20% 0,5 g/kiîocorp i.v. lent. La sugar şi la copilul măre: © diazepam 0,3 mg/kilocorp *= doză la sugar; între 1 şi 6 ani: 2,5 mg/doză i.v. între 7 şi 12 ani: 5 mg/doză i.v. după vîrstă de 12 ani: 10 mg/administrare foarte lentă (1 mg în 1—5 minute) sau fenobarbital — 10 mg/kilocorp/doză strict, i.m. la sugar şi copil mic. La copilul mare 3 — 5 mg/kilocorp/doză ■ Atenţie. Este contraindicată asocierea diazepamului cu fenobarbitalul. o Ca gluconic (vezi nou-născut) se administrează în cazul cînd există suspiciune, de hipocalcemie, © manitol 10—20% — 0,5—1 g/kilocorp i.v. lent, © furosemid 1—3 mg/kilocorp /zi i.v.: doză repartizată |în prize — Măsuri hipotermizante, antitermice (în caz de febra) • supozitoare antitermice (aminofenazonă L, paracetamol, aspirină), o baie caldă şi răcită progresiv. De reţinut: sînt contraindicate: împachetări sau stropiri cu apă rece, producerea de 183 excitaţii asupra sau în apropierea copilului. De asemenea este contraindicat acalorul, deoarece con|ine cofeină. 7.4.4. Transportul la spital Transportul la spital este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului şi tratamentul etiologic. Sora medicală se va îngriji (după terminarea accesului convulsivant) de toaleta parţială şi va asigura lenjerie curată (dacă copilul a avut emisiuni involuntare de urină şi scaun). în tot timpul transportului sora medicală va supraveghea respiraţia (frecvenţa, amplitudinea, libertatea căilor aeriene); coloraţia tegumentului, starea de conştienţă, semne neurologice asociate, T.A., puls. 7.4.5. Conduita în spital o Examinări paraclinice* oftalmoscopia (examenul fundului de ochi), puncţia lombară şi examenul L.C.R. (dacă nu se suspectează o presiune intracraniană crescută), radiografia craniană, tomografia computerizată (în unităţi spitaliceşti specializate) poate pune în evidenţă tumorile, edemul cerebral şi hemoragia intracraniană. o Examene biochimice, sangvine: sora medicală va recolta sînge la indicaţia medicului pentru a determina : calcemia, glicemia, ionograma (sodiu, potasiu, magneziu), ureea sangvină. Se recoltează sînge pentru hemocultură (atunci cînd este suspectată septicemia), pentru hemogramă. 9 Aplicarea tratamentului etiologic prescris de medic şi asistenţa continuă la patul copilului vor fi făcute în spital cu multă grijă din partea cadrului mediu, care trebuie să intervină prompt la nevoie. 7.5. SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTĂ (S.D.A.) Sindromul de deshidratare acuta este perturbarea într-un interval scurt a (^mpqziiifilJîidJ^ectronţice normale a organismului. " “—— Perturbarea este consecinţa dramatică ^a pierderii bruşte a unei cantităţi oarecare de apă şi electroliţi, exprimată în ^procente. Cînd pierderile depăşesc 10% din greutatea totală a organismului, într-un timp scurt (24—48 de ore), apar 184 semne de graviţate_deosebi.tă. Deshidratarea determină perturbări şî în repartizarea apei şi electrolTtiTorIrTcădrul sectoarelor extra^- şi intracelular. In formele grave apar şi tulburări ale echilibrului acido-bazic, colaps hipovo- lemic, alterarea stării generale şi a senzoriului =» toxicoză. " Deshidratarea acută survine cu atît mai frecvent, cu cît vîrstă copilului este mai mică. ==> 7.5.1. Cauze — pierderi liidroelectrolitice crescute suprimarea aportului translocaţie de lichide Digestive: o vărsături şi/sau o diaree Extradigestive: © transpiraţii abundente (profuze), © perspiraţie insensibilă (excreţia apei din vapo- rizare fină prin plămîni şi glandele sudoripare ale pielii = perspiraţie cutanată), o diureză crescută, © febră. Imposibilitatea asigurări' unui aport oral cores- © anorexie, 9 abolirea deglutiţiei, _ oA, , * otc?^ © comă etc. , crfj^ Transiocarea (schimbarea) de lichide este. o formă particulară de deshidratare fără pierdere ponderală : o intraintestinală (ileus paralitic), o în seroase (ascită), o subcutanat (edem). Observaţie. Deshidratările acute apar mai frecvent în următoarele boli ala sugarului şi copilului mic: rparfti acutefinfecţioase sau de altă cauză şi în special toxicoze de origine digestivă ftoxicoză j=» forma clinică cea mai gravă a tulburări înr nnitp-rie nutriţie şi digestie ale sugarului, caracterizată prin diaree, vărsături. exsicoză (fig. 7.4) şi tulburările senzoriului); comă diabetică'; boli infecţioase: intoxicaţi]; malformaţii ale tubului digestiv ^stenoză pilorică sau duodenală în funcţie de mecanismul şi particularităţile spolierii se menţionează dguă tipuri principale de deshidratare ; , cu pierdere predominantă de ană — suferă sectorul Aitrard.iila.g,ffuga apei din sectorul Tntracelular în sectorul extracelular) ^deshidratare hipertonă (intra- celulară). Survin în cazuri de: hiperventilaţie, şoc caloric, arsuri întinse, gastro- enterite acute, intoxicaţii cu NaCl; cu pierdere predominantei ^nrp apei în sectorul intracelular din sec- torul extracelular =» desfTidratare hipotonă = extrarSulară). In acest caz colapsul apare-precoce şi sever (colaps hipovolemic). Este deosebit de important pentru conduita terapeutică să se facă diferenţia- rea rapidă prin semnele clinice, dintre deshidratarea celulară (DC) şi deshidratarea 185 g Fig. 7.4 — Exsicoza extraceluiară (D.E.C.), Există şi deshidratare izotonă (pierdere de apă şi sare aproximativ e^aiă). Deshidratarea prin pierderi gastrointestmaie este obişnuit izotonă. Sora medicală are un rol important în informarea medicului referitor la debut,, la numărul şi aspectul scaunelor şi vărsăturilor, la_ transpiraţii, diureza etc. Manifestări clinice forma cea gravă : toxicoza digestivă (ca tip de descriere a S.D.A.) Q* G Există o simptomatologie clinică comună în cazul pierderilor de apă şi electroliţi, independentă de cauze şi mecanisme, precum şi unele particularităţi semiologice în funcţie de cauză. oTDebut '~brusc/ şi aderarea—ginrii jyp^ppla Observaţie: de multe ori însă tulburările iniţiale sînt precedate de o fază prodromala cu durată de cîtgva ore sau cîteva zile: sete, stare de agitaţie, modificarea scaunelor, vărsături, schimbarea faciesului. © Alterarea rapidă a stării generale (perioada de stare): vărsături, ^ diaree, colaps, v tulburări neurologice (tcrpoare pînă la comă, [convulsii). . .. — o Facies caracteristic: — , palid, cu discretă cianoză a buzelor, obrajilor Pe măsură ce deshidratarea se accentuează, ia aspectul de „facies to'Xic‘V privire fixă, absentă, X- ochii înfundaţi în orbite, cu cearcăne albastre, mioză, A- nasul parcă se subţiază, îf- obnubilare. © Scăderea ponderală bruscă este cel mai obiectiv semn clinic de deshidratare. Procentul atinge sau depăşeşte 10% din greutatea iniţială a sugarului (în_24 şi 48 fie orei o Semne urinare: oligo-anurie De reţinut; prin examenul clinic, medicul poate face diferenţierea dintre deshidratarea intracelulară şi deshidratarea extracelulară (Vezi tabelul 11). Tabelul II \y Aprecierea lipului S.D.A. (semne, simptome) Deshidratare intracelulară (liipertonă) iniţial: nelinişte, agitaţie sete vie febră (de deshidratare) uscăciunea mucoaselor consistenţă „de cocă" a tegumentului şi ţesutului adipos s.c. (hipernatriemie) puls moderat, rapid T.A. moderat scăzută Deshidratare extracelulară (hipotonă) apatie, inerţie, comă colaps — absenţa setei, chiar refuz al lichidelor pliu cutanat persistent fontanelă deprimată înfundarea şi hipotonia globilor oculari oase craniene încălecate la suturi convulsii hiponatremice puls foarte rapid (180—200/minu t) T.A. foarte scăzută / De reţinut :■ sora medicală va căuta să stabilească : grgatalsa arifRrinară îmbolnăvirii sugarului; cantitatpa aproximativă de apă, pierdută si ralea (vărsătud. diaree. îebră etc.) ; apdrturŢiTdric în ultima perioadă de timp ; dacă_a luat-tnp.di- camente, pentru a putea informa medicul.^Aceste elemente au mare importanţă âlegkrea conduitei de urgenţă. 7.5.3. Conduita de urgenţă in Rehidratarea este cea mai urgentă măsură. In cazul în care nu există vărsături şi se constată \ o pierdere predominantă de'afiâ] se asigură un aport TOdrlc pe cale orala 'cu r © ceai de plante îndulcit cu zahăr (3—5%), cu adaos de sare de bucătărie în cantităţi mici sau K apa fiartă şî răcită zaharată ; o soluţie de glucoză 5%, ser fiziologic 187 La sugari necesarul de lichid 150—200 ml kilocorp /24 de ore. Administrarea lichidelor se eşalonează în 7—10 mese pe zi.. In unele cazuri se impune ca lichidele să fieadministrate în fpncţie de toleranta copilului; se poate începe cu o linguriţa la 5 minute, crescînd treptat cantitatea şi mărind intervalele, pe măsură ce se opresc vărsăturile, pînă se ajunge la 30—50— 100 ml la 1—2—3 — ore interval. Rehidratarea peronală se poate face în orice loc cu lingurTfăT pipeta" sau biberonul, pe cînd perfuzia endove- noasă se poate"Tace numai în spital, sub sunra- veghere medicală. S.D.A. prin pierdere predominantă dp sarp r _ ■" 9 Gesol perorai (dacă nu există intoleranţă gastrică şi în caz de deshidratări acute uşoare de 5—8%, fără colaps, tulburări de conştienţă etc.); © „Gesol“ soluţie polielectrolitică recomandată de O.M.S.. pe plan internaţional pentru hidratare orală. Conţine: clorură de Na 3,5 g bicarbonat de Na 2,5 g clorură de K 1,5 g glucoză 20 g Important: rehidratarea pe cale orală este calea cea mai fiziologică şi este aplicată ori de cîte ori este posibil prin administrare de „Gesolu (un pachet de Gesol se dizolvă cu li apă liartă şf răcită). Se recomandă şi gastrocliza cu Gesol (administrarea lichidelor pe sondă în stomac = perfuzie gastrică) în cantităţi corespunzătoare pierderilor estimate clinic cu un ritm de 10—20 picături/minut. Sondă umezită^ cu ser fiziologic se introduce pe o nară, apreciindu-se că a ajuns la' cardia după o distanţă egală cu cea de la rădăcina nasului la apendicele xifoid (distanta se masoara şi se nxeaza pe sondă înainte de introducerea ei). Sonda se mai introduce cîţiva centimetri pentru a' îi în plină cavitate a stomacului. Gastrocliza este contraindicată la copii cu meteorism abdominal accentuat (ileus paralitic sau dinamic), în caz de deshidratări de 10% sau mai mari de 10%, pentru combaterea colapsului anhiriremic se administrează intravenos lent. în 10—15 minute 15 mL/ kilocorp de dextran, macrodex, după care se va trimite sugarul Ia cel mai apropiat spital (vezi transportul): 188 Important: dacă transferul în spital nu este posibil, atunci, după 30 de minute de la administrarea macrodexului se corecteâza'lTcidoza metabolică prin admi- 'nisffare de soluţie de bicarbonat de .sodiu 8.4% (1 ml = mEq) diluat cu o cantitate egală de soluţie gluco- L~ ra/ Se administrează 3 mEq kilocorp în perfuzie* de minute). Se vor corecta pierderile de n- cu: soluţii nidroelectrolitice (soluţie cloruro- sodică. soluţie glucozată). Cantitatea necesară este calculată~de medic. Sora medicală va avea grijă să fie pregătite soluţiile necesare şi seringi de 20 ml sterile (3—4 seringi) în care vor fi repartizate soluţiile electrolitice şi va aplica terapia indicata de medic. 4. In caz de vărsături incoercibile: medicaţie anti- vomitivă-antispastică (plegomazin 1—2 mg/kilocorp) daca se exclude cu siguranţă abdomenul acut chi- Transportuî sugarului cu S.D.A. se va face în cît mai scurt timp posibil la spital. In timpul 7.5.4. L Transportul la spital 7.5.5. Conduita in spital transportului vor fi urmărite: • * temperatura cutanată, pulsul (frecvenţa, amplitudinea), starea microcirculaţiei (aspectul tegumentului: marmorat, extremităţi reci, cianoză periferică, timp de recolorare), 4- diureza, -f- respiraţia, semne neurologice (vezi manifestări clinice), - soluţii administrate în acest interval de timp. îngrijirea corectă a formelor grave şi mai ales a toxi- cozei nu poate fi acordată decît în spital de un personal calificat, sub îndrumare competentă a medicului pediatru 0 Recoltarea sîngelui pentru determinări de laborator (indicate de medic!) natriemia (normal: potasemia (normal: calcemia (normal; magneziemia (norma! proteinemia (normal: sau 60 — 65 g%„. 137-145 m Rq/1) 4.54.64.7- 5,3mEq/1) 90-110 mEq/1) 2 m Eq/1) 14,1 ±1,8 m Eq/1) 1.5— Hematocritul (normal 35—45% la vîrstă de 1—7 luni) este crescut în hemoconcentraţie. Echilibrul acido-bazic (pH sangvin, rezerva alcalină (R.A. determinate prin micrometoda Astrup), valoarea normală : pH sangvin *= 7,30—7,40 R.A. (voi. C02% «= *=» 53—75 ;vol. C02/10 ml sînge sau 27 mEq/1). Ureea sangvină 20—40 mg%. 189 © Instalarea perfuziei endovenoase cu soluţiile indicate de medic — în prima fază fără rezultate de de laborator. Apoi rehidratarea seva face în funcţie de rezultatele biochimice venite de la laborator pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidozei. ® Examenul complet de urina.' © Tratamentul etiologic (terapie antiinfecţioasă eic.) şi simptomatic (combaterea vărsăturilor), a Supravegherea foarte atentă a copilului bolnav: curba ponderală notată la fiecare 6 ore, se observă şi notează : diureza, pulsul, tensiunea arterială, respiraţia, scaunele, vărsăturile sau meteorismul abdominal, starea generală. Important. Obţinerea unor rezultate bune este condiţionată şt de gradul de conştiinţă profesională a cadrului mediu 8. URGENŢELE ÎN 0BSTETRICĂ-GINEC0LOGIE HEMORAGIILE ÎN PRIMA JUMĂTATE A SARCINII Pentru ca o sarcină să evolueze normal sînt necesare condiţii locale şi generale care să favorizeze dezvoltarea oului. Factorii interni şi/sau externi care dau alterări ale unor condiţii necesare pot să ducă la tulburări în dezvoltarea oului cu deslipirea acestuia, la tulburări vasculare locale şi leziuni ale situsului gestaţional Hemoragiile (care apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni : Avortul Sarcină extrauterină Mola hidatiforma, corioepiteliomul Sarcina cervicală. Avortul Sub denumirea de avort înţelegem întreruperea intempestivă a cursului normai al sarcinii în primele 27 de săptămîni de gestaţie, cu eliminarea unui produs de concepţie mort, mai mic de 1 000 g. După acest termen (din luna a Vil-a) expulzia produsului de concepţie poartă denumirea de naştere prematură. In funcţie de modalitatea de producere, avorturile se împart în : ® avortul spontan ; * avortul provocat (ilegal) şi ® întreruperea autorizată a cursului normal al sarcinii (terapeutic sau cu indicaţii sociale). Avortul spontan este eliminarea produsului de concepţie generată de cauze naturale şi care pot să survină fie în primul trimestru al sarcinii (85%), fie în trimestrul II al sarcinii (15%). (în primele 27 săptămîni ale gestaţiei). 8.1.1.1.1. Etiologie Etiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele sînt multiple. Schematic se pot aminti următorii factori cauzali: o Factori ovulari: modificări (alteraţii) cromozomiale de număr, form? etc. (celule cu mai mulţi sau mai puţini cromozomi decît 46 cît este normal) anomalii ale gârneţilor (ovul, spermatozoid) ş.a. r .1.1.1.2. Etape clinice S. 1.1.1.3. Simptomatologie e Factori materni cauze locale: malformaţii congenitale utero- anexiale; hipoplazie uterină, tumori (fibrom uterin, chisturi ovariene); procese inflamatoare (endometrite, metroanexite); boli sistemice: boli infecţioase acute (hipertermie, toxinele şi modificările metabolice pot declanşa contracţii uterine). Rubeola poate provoca avort în primul trimestru de sarcină şi malformaţii congenitale; boli infecţioase cronice (toxoplasmoză, ric- kettsioze, sifilis, bruceloză etc.) ; boli organice (cardiopatii, nefropatii, boli vasculare etc.); boli endocrine (diabet, hiper- sau hipotiroi- die, hiper- sau hipocorticism, tulburări hipofizare) ; avortul imunologic : incompatibilităţile sangvine (A, B, O, Rh sau alţi factori eritrocitari sau leucocitari). La femeile cu avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologică în afara sarcinii, a „terenului predispozant“ faţă de anumiţi antigeni. în cazul depistării unei reactivităţi se face desensibilizarea. © Factori externi carenţe alimentare (lipsă de acizi aminaţi, hipo- vitaminoze: A, B, C, D, E etc. ; insuficienţe minerale etc.); intoxicaţii (saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc.); traumatisme (traumatisme fizice : lovituri, căderi, trepidaţii, etc. ; traumatismul chirurgical ; traumatismul psihic etc.). Avortul spontan evoluează în următoarele etape clinice: ameninţare de avort, avort iminent (inevitabil) sau incomplet Simptomatologia este comună şi dominată de: Dureri abdominale şi lombare (determinate de contracţiile uterine). în ameninţare de avort durerile sînt discontinue, fără caracter de ritmicitate, de intensitate mică — semne fizice In avortul iminent în curs şi în avortul incomplet durerile abdominale se intensifică cu contracţii uterine intermitente, ritmice, care cresc în intensitate. — Hemoragie (metroragie). în ameninţare de avort hemoragia este în cantitate mică, continuă sau intermitentă, formată din sînge roşu viu sau mai închis, alteori ca o secreţie roză în avortul iminent în curs sau incomplet, hemoragia este mai abundentă, formată din sînge proaspăt; lichid, cu cheaguri. Examenul fizic local pune în evidenţă modificări ale colului. în ameninţare de avort: col lung, închis, uter cu volum mărit corespunzător vîrstei sarcinii, consistenţa poate fi dură.. în avort iminent, în curs sau incomplet : col modificat, scurtat sau şters, cu orificiul dilatat. Uter cu volum mărit, corespunzător vîrstei sarcinii, dur, contractat. Precizare. In primele două luni de sarcină avortul spontan se desfăşoară în tr-un singur timp : embrionul şi placenta se expulzează concomitent. Din luna a treia, avortul evoluează în doi timpi: întîi se expulzează embrionul, apoi uneori se expulzează şi placenta. Mai des 1 placenta este reţinută în cavitatea uterină Avortul spontan „total“ este o excepţie clinică, cel mai adesea fiind vorba de un avort „incomplet* 1. Complicaţiile (apar mai mult în avortul incomplet): hemoragia, care poate duce la instalarea stării de şoc, infecţia (prin cheaguri şi resturi ovulare infectate) ducînd la endometjrită, anexite, pelviperitonite etc. Diagnosticul diferenţial se face cu : sarcina extrauterină; rnola hidatiforma, fibromul uterin cu hemoragie, tumorile maligne cu hemoragie, hemoragii endocrine, metroragii de ordin general (afecţiuni hepatice, cardiace etc.). S. 1.1.1.4. Tratament — Profilaxia avortului constă în: a) profilactic depistarea precoce a gravidităţii; dispensarizarea corectă a gravidelor, asanarea diverselor focare morbide (tuberculoză, lues, inflamaţii); tratarea deficienţelor hormonale etc., corectarea condiţiilor de muncă şi viaţă, de mediu extern, activitatea -intensă de educaţie sanitară, măsuri imediate în faza de ameninţare a avortului. . De reţinut: acestea sîr.t sarcini de bază ale întregului personal medico-sanitar din dispensarele medicale şi dispensarul policlinic, | precum şi din celelalte unităţi sanitare. 193 b) în ameninţare de avort — în spital Ameninţarea de avort este forma reversibilă în care sarcina poate fi salvata. De aceea, atitudinea preferenţială şi singura logică este menţinerea sarcinii. Tratamentul implică ■ măsuri generale nespecifice şi tratament specific, eventual etiologic. Tratamentul nespecific consta în: repaus Ia pat, linişte psiho-fizică, psihoterapie, sedative uşoare (bromoval, extraveral), medicaţie inhibitoare a contracţiilor uterine : © lizadon de 3 ori 1 tabletă/zi, © papaverină comprimate de 3 ori pe zi sau fiole de 3 ori pe zi i.m. (1 fiolă = 0,04 g), ©scobutil de 3 ori 1 tabletă/zi, Vitamina A, E, C, antîanemiee: ferronat, acid folie, glubifer, fier Haussman (fier polimaltozat), combaterea 'constipaţiei, observaţie atentă. De reţinut: se evită traumatizareă prin examinări intempestive. Bolnava.se transportă într-o secţie de obstetrică pentru continuarea tratamentului de menţinere a sarcinii şi pentru tratamentul specific. Tratamentul factorului cauzal (dacă se cunoaşte cauza), tratamentul infecţiilor acute sau cronice al tulburărilor endocrine, metabolice etc. Continuarea tratamentului se va face în funcţiei de evoluţie. în caz de evoluţie nefavorabila, cu instalarea fenomenelor de avort în curs (avort propriu-zis), tratamentul de menţinere a sarcinii este inutil. c) în avortul iminent în în avortul propriu-zis, sarcina nemaiputînd fi salvată — curs şi avortul incomplet avortul fiind ireversibil —, pentru a evita hemoragiile legate de avorturi, se impune cît mai grabnic (dacă există — tratamentul în spital posibilitatea în ambulator); Instituirea unei perfuzii, (la indicaţia, medicului) cu ser fiziologic, glucoză 5% şi antispastice (papaverină, scobutil compus,, atropină) şi transportul la spital. Transportul la spital se face cu salvarea şi însoţitor instruit, la cel ir.3> apropiat serviciu de specialitate. Atitudinea terapeutică m c^ital este în funcţie de etapa clinică şi mărimea sarcinii:.. © dacă nu survin complicaţii * iminenţa de avort şi avortul în curs, se aşteaptă e\.:cuarea spontană a produsului de concepţie, urmată de chiuretaj uterin în condiţii (—) perfecte de asepsie. Scopul evacuării este de a elimina resturile ovulare, pentru a stăvili. hemoragia ; . v, , t . —în cazul cînd nu se declanşează spontan, este necesară evacuarea medicamentoasă în sarcini, mari; ■ . , . \ perfuzie ocitocică (oxitocin) şi tetanizante = uterotone (ergomet 1 fiolă sau similare),pentru favorizarea contracţiei uterine ; = & uneori este necesară evacuarea chirurgicală , (mica cezariană) ; © profilaxia infecţiei cu antibiotice ; © remontarea stării generale : cardioanaleptice, plasmă sau soluţii macromoleculare, transfuzii de sînge (la nevoie). Important: chiar şi în cazul sarcinilor mici (sub 3 luni), fără hemoragie abundentă, cînd avortul a avut loc este indicat, imediat după expiilzia oului, un control instrumentar. De reţinut: este mai riscant să se lase în cavitatea uterină un mic rest placentar (punct de plecare al unui eventual proces inflamator metro-anexial postabortum cu toată gama de consecinţe) decît să se execute un control instrumentar prudent, după avort. Cadrul mediu trebuie să cunoască consecinţele nefaste şi în cazul bolnavelor cu suspiciune de avort; în lipsa medicului să ia măsuri urgente de transportare la spital 8.1.1.2. Avortul provocat (ilegal) Avortul provocat (ilegal) se referă la întreruperea ilegală a sarcinii care nu a atins 28 de săptămîni. Este făcut de obicei de neştiutori, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, neştiin.ţific, nepermis. / 7 Se practică prin procedee extrem de variate, care sînt foarte periculoase deoarece pot să provoace complicaţii prin: infecţii grave, perforaţii cu leziuni interna (fig. S.I), hemoragii prelungite şi grave, insuficienţă renală acută (blocaj renal), accidente embolice imediat mortale, intoxicaţii grave etc. Fig. 8.1 — Multiple breşe uterine prin perforaţia instrumentală în avortul complicat. . , De reţinut :■ termenul care încadrează complet şi corect toate complicaţiile avortului este cel de avort complicat. Noţiunea de avort complicat înlocuieşte termenii mai vechi de avort infectat sau avort toxico-septic şi este o complicaţie gravă a gestaţiei. O altă menţiune care trebuie făcută : importanţa deosebită pe care o are precizarea stadiului anatomo-clinic a avortului complicat. Stadializarea anatomo- clinică se face în urma examenului local şi se referă la extensia locoregională a procesului infecţios. Această stadializare are o importanţă covîrşitoare în stabilirea conduitei terapeutice ginecologice-obstetricale. Precizarea stadiului anatomo-clinic Deosebim trei stadii anatomo-clinice: Stadiul I clinic: procesul infecţios este localizat strict la conţinutul uterin şi nu depăşeşte endometrul. La examenul local se constată: uterul este mobil şi nedureros, anexele nepalpabile, suple, fundurile de sac vaginale, suple. Stadiul II clinic: procesul este extins dincolo de endometru la miometru* anexe, parametre, ligamente largi. La examenul local se constată: uterul este foarte dureros la palpare şi mobilizare, anexe palpabile şi dureroase, transformate în tumori inflamatoare, fundurile de sac împăstate, sensibile. Stadiul III clinic : procesul infecţios se extinde la mica excavaţie pelviană sau la întreaga cavitate peritoneală (avort complicat cu peiviperitonită sau peritonită generalizată). Important. Orice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca : şocul septic, insuficienţa renală acută, insuficienţa cardiacă, diseminări septice etc., aceste manifestări generale nedepinzînd de extensia locală a procesului infecţios. Forme clinice Avorturile complicate prin infecţie au tablou clinic foarte polimorf, cu trecere rapidă de la o formă clinică la alta. împărţirea în forme clinice ţine seama de manifestarea clinică şi paraclinică preponderentă. t Astfel, se disting următoarele forme- clinice: Avortul complicat febril (simplu) este forma cea mai simplă şi mai des întîlnită a avortului complicat. Se încadrează aici toate avorturile febrile (mai mult de 38°C, care persistă peste 24 de ore) — avort cu stadiu I clinic. Avortul complicat cu stadialitate depăşită (II şi III) cuprinde formele de avort infectat din stadiul II şi III (miometrite, abces uterin, salpingoovarităr peiviperitonită, peritonită generalizată). Avortul complicat cu şoc septic, cu modificări hemodinamice: „hipotensiune caldă sau rece“, febră, frisoane, agitaţie psihomotorie sau obnubilare, P oligo-anurie, sau cu modificări profunde organice, morfologice şi funcţionale ale organelor vitale: dezechilibru fluido-coagulant (apariţie de purpură, peteşii, echimoze), insuficienţă renală, hepatorenală, insuficienţă respiratorie etc, Avortul196 complicat cu necroză uierină este o formă foarte gravă, cu leta- litate mare. Manifestarea clinică este cea de avort complicat cu stare septică, febră, frisoane : coloraţie brună, negricioasă, a exo- şi endocolului, sîngerare vaginală fetidă, care uneori ia aspectul de zeamă de carne stricată, uter flasc, foarte dureros, scăderea numărului de trombocite sub 100 000/mm3. •— Avortul complicat cu septicemie sau septico-piemie. Pentru sora medicală din ambulator, care trebuie să urmărească gravidele cu multă competenţă este necesar să se precizeze următoarele: semnele funcţionale (hemoragia şi durerea) nu se manifestă clasic ca în avorturile spontane, la început apar dureri lombo-abdominale mai surde, continue sau cu pauze, hemoragia poate fi mai pronunţată la sarcinile mai avansate. Uneori poate să apară hemoragia ca simptom prim şi dominant (foarte abundentă, cu cheaguri care umple vaginul urmată de stare de şoc hemoragie, colaps). Uneori, intervalul de timp dintre practicarea manevrei abortive şi manifestările clinice poate dura de la cîteva zile la una-două săptămîni, cînd apare avortul complicat propriu-zis. Infecţia însă se constituie de la început ca urmare a colonizării cu floră microbiană vaginală şi cervicală existentă (saprofită) a locului de nidaţie a oului (situsului nidaţional). Această zonă este un excelent mediu de cultură pentru dezvoltarea florei aerobe şi anaerobe, ceea ce determină uneori o evoluţie clinică severă. Sora medicală din ambulator va informa medicul la cea mai mică suspiciune de avort, pentru ca bolnava să fie internată de urgenţă într-un serviciu de specialitate. Stabilirea diagnosticului clinic de avort complicat prin injecţie (în spital) Diagnosticul clinic al avortului complicat se stabileşte în spitalele teritoriale sau judeţene, unde există serviciu de specialitate obstetrică-ginecologie (cu prioritate în spital judeţean). Diagnosticul se bazează pe: 1. Anamneză Confirmarea anamnestică a naturii manevrei abortive („umedă" sau ,,uscată“); a timpului scurs de la practicarea acesteia (cînd este posibil). 2. Examenul fizic general Stare generală, temperatură, tensiune arterială, puls, respiraţie, coloraţia tegumentului, diureză, starea funcţională a inimii, a sistemului nervos central etc. 3. Examenul abdomenului şi Precizarea stadiului anatomo-clinic (stadîâlizareă): consultul ginecologic abdomen sensibil meteorizat, uter moale, flasc examen cu valvele: caracteristicile secreţiei vaginale (sangvinolentă, cremoasă, fetidă). 4. Examene de laborator Prelevarea obligatorie din canalul cervical pentru examen citobacteriologic (frotiu Gram şi culturi) pentru germeni aerobi şi anaerobi. Recoltare de sînge pentru : © examen bacteriologic (hemocultură), o hemoglobină, hematocrit, leucocitoză şi formula Ieucocitară, trombocite, o glicemie, ionogramă, echilibrul acido-bazic (prin micrometoda Astrup), uree, fibrinogen, timp Quick-Howeîl. Examinare radiologică toracică, abdominală (se pot pune în evidentă imagini hidroaerice (perforaţie uterină etc.). Electrocardiogramă. 5. Monitorizarea clinică Urmărirea funcţiilor vitale (respiraţie, puls T.A.). Debitul urinar va fi monitorizat clinic prin plasarea endovezicală a unei sonde pentru înregistrarea orară a formării uri ni i. Precizare. Practic, orice agent patogen-aerob sau anaerob — poate provoca infecţia căilor genitale (enterococ, streptococ, stafilococ, Kiebsiella, Esche- richia coli, proteus, Clostridiurn perfringens etc.). Dintre germenii Gram-negativi, în ultimii ani pe prim plan ca violentă şi gravitate s-au situat germenii anaerobi din grupul Bacteroides. Toti aceşti germeni sînt capabili să elibereze exotoxine şi mai ales — prin liza prealabilă a germenilor Gram negativi-endotoxine. Apariţia stării de şoc septic este legată de pătrunderea intravasculară a repetate descărcări de germeni şi mai ales a toxinelor acestora. Complicaţia extremă este insuficienta renală acută, cu stare generală alterată : icter (consecinţă a hemolizei masive), stare de prostraţie (imposibilitatea de a reacţiona la excitanţii externi, apatie, ), alteori comă convulsivantă, febră 40— 41° cu frisoane repetate, greaţă, vărsături. Tensiunea arterială scăzută — stare de şoc, colaps, se instalează anuria şi uneori apare hepato-splenomegalia ; apar fenomene de coagulare intravasculară diseminată. 8.1.1.2.4. Atitudinea Avortul complicat prin infecţie odată diagnosticat, terapeutică se începe de urgentă o terapie complexă : o Asigurarea ventilaţiei pulmonare — oxigenoterapie. o Tratamentul stării septice: antibiotice sau chimioterapie. Pînă la stabilirea antibiogramei se recomandă o asociere de antibiotice. Combinaţiile de antibiotice recomandate sînt următoarele: - penicilină G 15-20 milioaneU/24h sau oxacilină 4-6 g în injecţii i.m.(1flacon = 0,250g şi 0,500 g) - gentamicină 120 mg/24 ore în inj. a 40 mg la 8 ore. - metronidazol 2 g/24 ore pe cale orală sau g/24 ore pe cale rectală sau injectabil 500 mg la 12 ore i.v. O altă schemă, este asocierea oxacilină (3—4 g/24 ore, injectabilă sau perfuzabilă asociată cu clorocid (2 g/24 ore într-o perfuzie unică scurtă 100 ml *= bolus) şi kanamicină (1 g/24 ore injectabilă) sau gentamicină (0,120 g = 3 fiole) în cazul unei afecţiuni renale ce contraindică terapia .cu kanamicină. Pentru tratamentul infecţiilor cu germeni anaerobi: metronidazol: se poate administra în soluţie perfuzabilă pînă la 2 g/24 ore, în ovule vaginale (1—2 g/24 ore) sau sub formă de supozitoare intrauterin. Asocierea de oxacilină, clorocid, kanamicină (sau gentamicină), metronidazol se recomandă ca cea mai bună pînă la stabilirea antibiogramei. Apoi se continuă cu asocieri de antibiotice conform, antibiogramei. o Combaterea şocului (vezi „Şocul" cap. XI şi „Şocul hemoragie" cap. XII): refacerea volemiei: sînge izogrup şi izoRh, plasmă, combaterea tulburărilor hidroelectrolitice: soluţie cloruro-sodică izotonă 9°/00 (ser fiziologic), soluţie Ringer (calciu, potasiu în funcţie de ionogramă), - soluţii macromoleculare : substituenţi de plasmă : dextran 40 (sinonim rheomacrodex); dextran 70 (sinonim maerodex); marisang (sinonim plasmo- gel, haemacel). Observaţie. După abordarea unei vene, la indicaţia medicului^ sora medicală va recolta probele de laborator. şi apoi va institui, perfuzia cu soluţiile indicate. Dacă puncţia venoasă nu reuşeşte la venele superficiale, se va aborda vena femurală sau jugulară de către cadre competente sau medicul va face denudarea venei. Sora medicală va avea pregătit materialul necesar pentru această manevră. Creşterea eficienţei miocardului şi echilibrarea, tensiunii arteriale: 198 : tonicărdiac'e: lanătozid 'C 0,4 mg ’i.v. la 6 ore '; (1. fiolă '*»• 0,4mg) •'* f " : " —» digoxin 0,5 .mg la.4-~6ore ; <1 fiolă = 0,5 mg). ; i\ ţ>- ** , , - : ; • ' \ • I . • •* i4* 1 * * Substanţe necligitalice: dopamina, cu acţiuni multiple: creşte eficienta miocardică, ameliorează perfuzia periferică, perfuzia tisulară, cu efect favorabil pentru rinichi, ficat, plămîn (echilibrează tensiunea arterială, previne insuficienta renală acută I.R.A.) Dopamina se administrează în perfuzie cu debit constant (1 fiolă =• 10 ml 0,5%). Conţinutul unei fiole se dizolvă în 250 ml soluţie salină sau glucozată izotonă. Perfuzia se începe cu un ritm de 14—35 de picături pe minut, scă- zîndu-se progresiv la 4 — 6 picături/minut. Administrarea se face obligatoriu sub supravegherea clinică şi hemodinamică, izuprel în perfuzie (1 mg în 500 ml glucoză 5%) o fiolă = 0,2 mg. Pentru obţinerea unei bune circulaţii periferice) hy- dergin asociat cu propranolol sau plegomazin cu propranolol. Menţinerea diurezei: manitol (soluţie 20%, perfuzie i.v.), furosemid, Combaterea acidozei cu bicarbonat de sodiu soluţie molară 84%0 şi/sau soluţie T.H.A.M. (trometanol), în funcţie de pH sangvin. Combaterea fenomenelor de coagulare intravasculară cu heparină (50—100 unităţi pe kilocorp şi pe 24 ore în perfuzie continuă). După ultima doză de heparină se continuă imediat cu trombostop (comprimate). Mijloacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de eradicare a focarului septic uterin sînt: chiuretajul uterin, histerectomia totală cu anexectomie, laparatomie cu drenajul multiplu a! cavităţii peritoneale. Chiuretajul uterin se face numai în forme uşoare, orice depăşire a stadialităţii locale 1, contraindică chiuretajul uterin, care în aceste condiţii are efecte dezastruoase. Dar în cazurile cu sîngerare deosebit de abundentă, chiuretajul trebuie făcut imediat pentru realizarea hemostazei, concomitent cu aplicarea celorlalte măsuri de terapie intensivă. Uneori cînd la toate strădaniile făcute prin mijloacele terapeutice medicale, azotul are tendinţe de creştere (valoarea ureei sangvine atinge valoarea de 2 g%0) cu apariţia fenomenelor de insuficienţă renală acută etc., chiuretajul uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind'obligatorie pentru ca să se poată recurge la efectuarea dializei (hemodializei)’(vezi insuficienţa renală acuta — rinichi artificial). In situaţii de excepţie şi anume în cazurile de şoc septic de gravitate extremă în care starea biologică a femeii nu permite practicarea vreunei intervenţii operatorii minime, nici evacuarea instrumentală a cavităţii uterine, se va proceda totuşi la dirijarea cazului pentru dializă. Fie că este vorba de histerectomie totală (îndepărtarea uterului) şi anexecto- mia bilaterală (îndepărtarea anexelor) ca în necroza uterină sau perforaţie, fie că este vorba de laparatomie şi drenaj, ca în peritonita generalizată, intervenţia chirurgicală este de obicei salutară, salvînd viaţa femeii. în cazul necrozei uterine, ale cărei leziuni-se extind foarte rapid, precocitatea intervenţiei este factorul cheie în obţinerea succesului. Orice tentativă de păstrare a uterului în cazurile de avort complicat cu necroză uterină, are efecte grave (exitus). De refinut. Sora medicală trebuie să fie şi ea conştientă de faptul că principala cale de evitare a decesului matern în avortul complicat prin infecţie este conduita profilactică. Pentru a îndeplini în condiţii optime sarcinile pe care specialitatea i le impune, sora de obstetricăginecologie are nevoie, pe lîngă cunoştinţe temeinice de obstetrică normală şi patologică, şi de noţiuni de patologie generală. Să nu-şi ia răspunderea unui caz care-i depăşeşte competenţa. în activitatea din ambulator, o primă obligaţie a surorii medicale decurge din a şti să deosebească cazul normal de cel patologic, să semnaleze imediat medicului atunci cînd bănuieşte cea mai mică anomalie în timpul sarcinii sau în cazul suspiciunii de provocare de avort. Ea va duce o acţiune de educaţie sanitară profilactică, iar în caz de suspiciune de avort provocat se ştie că este foarte importantă anamneza: cu ce a fost provocat avortul, natura manevrei abortive, ca şi intervalul de timp dintre provocarea acesteia şi prezentarea femeii la consult medical. Această informaţie este de mare folos pentru medic în vederea atitudinii terapeutice. Sora medicală trebuie să ştie că în cazul unei manevre abortive „umede" (introducerea în cavitatea uterină a unor soluţii, ser fiziologic, ceai de muşeţel, alcool, iod, săpun, detergenţi etc.), necroza se produce în mod sigur şi evoluează în decurs de minute. Se impun măsuri urgente de transport la spital. Temeinic pregătită profesional şi cunoscînd consecinţele avortului provocat, sora medicală va şti să ducă o acţiune utilă, convingătoare, de educaţie a femeilor în vederea suprimării acestor practici. în activitatea profesională, la locul de muncă (ambulator sau staţionar), măsurile de urgenţă stabilite de medic trebuie aplicate cu maximum de rapiditate şi corectitudine, pentru că, de cele mai multe ori, de felul în care este aplicat tratamentul şi de rapiditatea administrării acestuia, depinde reuşita salvării bolnavului. De aceea, cadrul mediu trebuie sărşi formeze o cultură medicală'-permanent îmbunătăţită, să caute să înveţe cît mai multe manevre necesare, să aibă pregătite materialele şi medicaţia presupuse necesare în cazuri de urgenţă, Prin sarcină extrauterină sau ectopică se înţelege implantarea produsului de concepţie în afara cavităţii Uterine. Sarcina extrauterină constituie o urgenţă chirurgicală (abdomen acut chirurgical ginecologic). 8.1.2.1. Etiologia Orice piedică în migrarea oului de la ovar prin trompă, spre uter, poate fi cauza sarcinii extrauterine. Cum sarcina extrauterină se înt îlneşte în aproape 90% în trompă, factorii etiologici interesează în general această localizare şi depind de modificările biologice ale oului şi calităţile anatomice şi funcţionale ale trompei. Astfel se disting: Cauze ovulare: dezvoltări anormale ale oului: ou mare, ou neregulat, modificări cromozomiale (ca- riotip anormal), factor spermatozoidic (bărbaţi cu anomalii de număr şi formă ale spermatozoizilor). Cauze tuba re : o malformaţii tubare congenitale: trompe sinuoase, infantile, lungi, cu Iumen îngust, hipoplazie, ©procese inflamatoare utero-anexiale: o micşorarea lumenului tubar (prin edem), © alterarea cililor vibratili endotubari, o perturbarea peristalticii tubare, Factori hormonali: © deficienţe ale corpului galben, © ovulaţie întîrziată, © tratamente hormonale. Etiologie extratubară : © aderenţe peritoneale peritubare care comprimă trompa, o tumori ale trompei, ale organelor învecinate (uter, ovar, mezenter etc.), o inflamaţii pelviene. Mijloace contraceptive. întreruperi de sarcină © folosirea steriletelor, anticoncepţionalelor, o avorturi provocate. 200 8.1.2.2. Localizarea sarcinii extrauterine Localizarea poate fi: (fig. 8.2) Tubară —• cea mai frecventă poate fi: interstiţială, istmică, ampulară, pavilionară (în partea cea mai externă a trompei) Ovariană j [ Fig. 8.2 — Sediul posibil al sarcinii extrauterine: l. inter- ' stiţială; 2. islmica ; 3. ampulară ; 4. în pavilion; 5. ova- riană; 6. tubo-ovariană; 7. abdominală. — Abdominală. Poate fi primitivă — oul se grefează de la început în cavitatea peritoneală ; secundară — după expulzarea lui din trompă cu reimplantarea în peritoneu. 8.1.2.3. Semne clinice a) în sarcina extrauterină necomplicată Semnele clinice funcţionale pot fi înmănunchiate într-o triadă simptomatică principală ; durere, anomalii de ciclu, metroragii. © Durerea are grade diferite, de la o simplă jenă la crize paroxistice, poate fi continuă sau colicativă, localizată într-una din fosele iliace sau în abdomenul inferior, cu iradiere în pelvis, lombe, coapsă sau la distanţă (epigastru, spate, regiune scapuloume- rală) Atenţie! Orice sarcină care evoluează cu durere, este suspectă de sarcină extrauterină. 9 Anomaliile de ciclu sînt întîrzieri ale menstruaţiei de 1—42 zile, ori un avans de cîteva zile faţă de durata normală a menstruaţiei, sau diminuării cantităţii şi duratei ultimei menstruaţii, e Metroragiile însoţesc de cele mai multe ori sarcina extrauterină, după o întîrziere a menstruaţiei. Hemoragiile sînt: fie continue (70% din cazuri) fie intermitente, sînge roşu. Un semn important este considerat însă hemoragia mică cu sînge negricios, şocolatiu. Semne neurovegetative de sarcină (discrete): greaţă vărsături etc. Ameţeli pînă lâ lipotimie. — examen fizic • Tactul vaginal pune în evidenţă : colorarea violacee a-vaginului şi colului, oriîiciul cervical închis, uterul uşor mărit. Volumul este însă inferior vîrstei sarcinii, de consistenţă împăstată (cu caracter de sarcină), ramolit, tumoare Iatero-uterină, mobilă, care se deplasează cu uterul, foarte sensibilă la palpare, semne determinate de irigaţia peritoneului pelvian prin hemoragii tubare limitate : • semnul „ţipătul14 Douglas-ului (durere ascuţită la tactul fundului de sac posterior), o durere în fundul de sac anterior şi o senzaţie imperioasă de micţiune. Atenţie. Se recomandă ca în prezenţa unor semne funcţionale care presupun o sarcină ectopică, bolnava să fie trimisă (cu diagnosticul de suspiciune) la spital, la un serviciu de specialitate cu posibilităţi de intervenţie chirurgicală, fără să se mai facă tactul vaginal, pentru că un simplu examen vaginal poate provoca ruptura unei sarcini tubare, cu consecinţa unei hemoragii interne. în spital Examinări paraclinice: Explorări radiologice (radiografie abdominală, histerosalpingografie). Ecografie (ultrasonografie). Explorări hormonale (diagnosticul biologic sau imunologic de sarcină). Chiuretaj bioptic. Puncţia fundului de sac Douglas: se extrage sînge de obicei necoagulabil cu microcheaguri, sînge negricios, sînge cu alterări ale globulelor roşii). Celioscopie (laparascopia). Laparatomia exploratoare este actul final şi cel mai specific mod de diagnostic. Examinările de laborator sînt nespecifice, arată modificări determinate de hemoragia intraperito- neală : scăderea numărului de hematii şi de hemo- globină, hiperbilirubinemie, hiperleucocitoză etc. b) în sarcina extrauterină Sarcina extrauterină poate să fie urmată de numeroase complicaţii: complicată torsiunea de anexă gravidă, infecţie acută sau cronică (salpingită), hemo- sau piosalpinx, peritonită sau pelviperitonită, ocluzie intestinală. Cea mai frecventă şi gravă complicaţie este hemoragia internă. Simptomatologia în sarcina extrauterină complicată este în funcţie de abundenţa şi bruscheţea hemoragiei. Oul implantat în peretele tubar poate determina două feluri de accidente hemoragice: avortul tubar şi/sau ruptura trompei. Accidentele hemoragice sînt: • hematosalpinxul (colecţie sangvinolentă în cavitatea tubară, provenită din dezlipirea oului); • hematocelul (fig. 8.3) pelvian (hemoragie intraperitoneală circumscrisă, localizată), inundaţie peritoneală, caracterizată printr-o hemoragie bruscă şi abundentă (1—1,5 l sînge). De reţinut: cînd hemoragia nu este mare şi nu afectează starea generală, la simptomatologia descrisă (la punctul ,,a“) se adaugă un Douglas dureros, a cărui puncţionare este pozitivă (sînge incoagulabil cu microcoaguli). O puncţie pozitivă în Douglas este dovada unei hemoragii şi se indică totdeauna o intervenţie chirurgicală de urgentă. în inundaţia peritoneală se dezvoltă un tablou de' abdomen acut hemoragie. Debut brutal cu; © junghi de extremă violentă, localizat de obicei în una din fosele iliace, o pierderea cunoştinţei (lipotimie), o starea generala se alterează: paloarea tegumentului şi a mucoaselor, sudori reci, extremităţi reci, puls accelerat 120—140/minut, slab bătut, tensiunea arterială prăbuşită, dispnee, anxietate, sete accentuată (stare de şoc ; hemoragie), - abdomen balonat şi sensibil la palpare, cu o uşoară apărare musculară, © palparea fundului de sac Douglas provoacă o durere vie („ţipătul” Douglas-ului) şi bombează, puncţia Douglas-ului este pozitivă (se extrage sînge necoagulabil cu microcheaguri). De reţinut: hemoragia abundentă — inundaţia peritoneală (hemoperitoneul) este marea dramă abdominală şi este urgenţă extremă. 8.1.2.4. Conduita de urgenţă In condiţiile de teren, sora medicală va trebui să anunţe de urgenţă medicul în cazul apariţiei unor semne chiar minore care pot suspecta o sarcină extrauterină. Diagnosticul îl va face medicul, dar sora medicală trebuie şi ea să recunoască rapid semnele accidentelor sarcinii extrauterine, semnele unei hemoragii interne, pentru ca măsurile de prim ajutor indicate de medic, să fie aplicate prompt. De reţinut. 0 stare lipotimicâ la o femeie tînărâca şi un sindrom de abdomen acut hemoragie la femei la vîrstă procreaţiei, trebuie să orienteze diagnosticul spre o ruptură sau avort tubar al unei sarcini ectopice. Măsurile de prim ajutor trebuie luate chiar în timpul transportului spre spital sau pînă vine maşina salvării : © repaus absolut în poziţie Trendelenburg moderat, o mialgin (1 fiolă) i.v. la indicaţia medicului, © abordarea unei vene — cu prelevarea concomitentă a sîngeiui pentru determinarea grupului sangvin, Rh şi a altor date de laborator (vezi pretratamentul şocului şi şocul posthemoragic). Cateterizarea venei permite aplicarea măsurilor de combatere a şocului, menţinerea echilibrului hemodinamic (prin soluţii cristaloide-lichide electrolitice izotone = ser fiziologic, sol. Ringer, soluţii macromoleculare, plasmă, transfuzii de sînge). — în spital Se continuă măsurile de deşocare (reanimare pre- şi intraoperatorie), corectarea echilibrului acido- bazic etc. Intervenţia chirurgicală constă în extirparea trompei compromise (salpingectomie) sau cînd este posibil (mai ales la femeile care n-au copii) se încearcă conservarea trompei. în cazuri grave de necesitate se practică histerec- tomia. Atenţiei Tergiversarea internării bolnavei sau a invenţiei chirurgicale poate costa viaţa bolnavei. Mola vezi cu Iară (hidatiformă) _ ..,c! „n_>; . Mola veziculară este degenerescenta chistică a vilozitătilor coriale'(fig. 8.4, a, b) Etiologia: procese inflamatorii utero-anexiale (endometrite, anexite); bolî. cronice (tuberculoză, sifilis), intoxicaţii cronice (alcoolism, tabagism), multiparî- tatea, infecţii virotice; tulburări endocrine, iradieri, tulburări imunologice; deficit nutriţionai,; tulburări genetice. Fig. 8.4 — Molă hidatiformă Tumoarea limitată la cavitatea uterină Tumoarea perforînd uterul 8.1.3.1. Simptomatologia © Hemoragia este simptomul constant şi cel mai precoce: hemoragiile sînt ■ mici, nedureroâse, continue sau în puseuri, 1 cu abundentă crescîndă, sînge roşu proaspăt, lichid, cu cheaguri. Eliminarea de vezicule (ca boabele de struguri) prin vagin este un semn patognomonic, dar mai rar întîlnit. © Anemie consecutivă. © Tulburări neuro-vegetative şi exagerarea semnelor disgravidice: greţuri, vărsături, edeme, oligurie, albuminurie (uneori crize eclamptice) © Stare generală alterată. — semne fizice © Uterul este mai: mare fată de vîrstă sarcinii (astfel, fundul uterin poate fi la nivelul ombilicului la o sarcină molară din luna a IlI-a). 8.1.3.2. Atitudinea de urgenţă Orice suspiciune de molă trebuie considerată un pericol grav şt se internează de urgentă în spital. Dacă-avortul 'survine; spontan, pentru evitarea unei eventuale reţineri de-ţesut molar se impune în mod profilactic controlul instrumentar al cavităţii uterine, asigurînd în prealabil o mai bună tonicitate uterină prin administrarea de oxistin şi ergomet. In caz de urgenţă (accentuarea fenomenelor descrise) se impune evacuarea cavităţii uterine (prin chiuretaj), în acest caz se administrează în prealabil ocitocice ; în plus, cadrul mediu va pregăti bolnava205 pentru intervenţie, conform indicaţiei medicului (transfuzie de sînge). De reţinut: bolnava care a avut molă se dispensarizează pe timp de 2 ani, pentru a surprinde din timp eventuala apariţie a corioepiteliomului (tumoare malignă), care este complicaţia majoră a sarcinii molare. Cadrul mediu, prin vizitele la domiciliu, va putea prin interogatoriu să semnalizeze apariţia unor fenomene (hemoragii, hipoinvoluţie uterină, persistenţa metroragiei etc.) şi va anunţa medicul pentru a transporta pacienta la spital în caz de nevoie, unde se pot face şi determinări hormonale (gonadotrofine). în prezenţa semnelor de malignitate se operează de urgenţă (histereciomie totală cu anexectomie bilaterală). Sarcina cervicală <£/ Sarcina cervicală se dezvoltă fie în col, fie în col şi istm (sarcină cervicoist- mică). Apare mai frecvent la multipare, în caz de leziuni de col, chiuretaje multiple, endometrite şi constituie una din cele mai temute complicaţii ale gravidităţii prin masivitatea hemoragiei ce are loc cu ocazia avortului. 8.1.4.1. Simptomatologia o Hemoragie moderată la început, ce devine progresiv abundentă, o Examen local: dilatarea colului sub formă de „butoiaş11, de consistenţă moale, corpul uterin mai mic decît colul. o Amenoreea de sarcină este de asemenea prezentă (important pentru punerea diagnosticului). De reţinut: datorită hemoragiei care devine abundentă, viaţa gravidei este în pericol. 8.1.4.2. Tratamentul Deoarece hemoragia poate reapărea şi după chiuretaj, tratamentul este de obicei chirurgical (histerectomie totală), unica intervenţie salutară. Important: în cazuri de hemoragie abundentă se face hemostază de moment (provizorie), prin comprimarea aortei. \ Cadrul mediu (în lipsa medicului) va solicita salvarea pentru a trimite la spital orice femeie gravidă care sîngerează chiar în cantitate mică. HEMORAGIILE DIN A DOUA JUMĂTATE A SARCINII In a doua jumătate a gravidităţii, hemoragiile sint determinate de: • placenta praevia, o decolarea prematură a placentei normal inserată (apoplexia utero-placentară), • hemoragiile din avorturile mari, luna V—VI (studiate la capitolul avorturi). • rupturile uterine. Placenta praevia Placenta praevia este inserţia placentei în totalitate sau în parte în segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserată (fig. 8.5), ce se găseste în segmentul superior. In raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: laterală, marginală, centrală (care poate fi parţial centrală) (fig. 8.6, 8.7, 8.8, 8.9). Fig. Fig. 8.5 8.6. — Placenta praevia. Varietate laterală. Fig. 8.7 — Placenta praevia. Varietate marginală. Placenta normal inserată (Inserţia placentei pe segmentul superior). Fig. 8.8 Placentă praevia. Varietate centrală totală. Fig. 8.9 —'-Inserţia parţial cen* . irală. 207 8.2.1.1. Cauze 8.2.1.2. Simptome Procesele, inflamatorii din sfera genitală (endo- metrite). Multiparitatea. Tumori uterine sau parauterine. Hiper- sau hipoplazia endometrială. Simptomul principal este hemoragia uterină care are următoarele caractere: apare în ultimele 3 luni ale sarcinii (sau în travaliu, brusc) ; fără o cauză aparentă, este nedureroasă, sînge roşu, viu, arterial, de obicei survine noaptea, este intermitentă, cu faze de acalmie, ce pot dura săptămîni. Observaţie. De obicei hemoragia este cu atît mai precoce şi mai abundentă, cu cît inserţia placentei este mai joasă (în varietăţi centrale de obicei la începutul travaliului). Cauza hemoragiei este dezlipirea placentei, care este vicios inserată. — semne fizice Palparea abdomenului: uterul este relaxat, prezentaţia este mai ridicată. Tactul vaginal: dureros, col uterin deviat şi edemaţiat. în fundul de sac vaginal se simt uneori bătăi arteriale sincrone cu pulsul matern (datorită intensei vasculari- zaţii locale). De reţinut: este obligatoriu să se evite în ambulator manevrele intempestive care pot accentua hemoragia. Examenul vaginal digital se face numai într-o unitate spitalicească, cu asigurarea unor posibilităţi de reanimare şi intervenţie imediată. 8.2.1.3. Diagnosticul diferenţial Se face cu : o Dezlipirea prematură a placentei normal inserată (apoplexia utero-placentară), care este însoţită de stare de şoc şi contractura lemnoasă a uterului, o Rup tura uterină cu simptomatologie dramatică, o Fibromul uterin asociat cu sarcina. © Rupturi de varice vagino-vulvare. Mai recent, placenta se localizează prin: ecografie (cel mai exact mod de localizare a placentei). Se mai poate face prin izotopi radioactivi (scintigra- fie) şi radiologie (injecţii cu substanţe de contrast). 8.2.1.4. Conduita de urgenţă — Orice hemoragie apărută la o gravidă mai ales în trim. III de sarcină înseamnă internarea ei obligatorie în spital pentru precizarea diagnosticului. 208 Nu trebuie părăsită o gravidă cu placenta Jpraevia pînă ce nu a fost internată într-un spital. Dacă se fixează diagnosticul de placenta praevia, ea poate fi spitalizată 1, 2 sau chiar 3 luni. De reţinut că: placenta praevia poate determina hemoragii ce pun în pericol viata mamei şi a copilului,V © nu se poate considera oprită definitiv o hemoragie din placenta praevia, deoarece în orice moment poate reapărea o hemoragie catastrofală.. Repaus la pat pînă vine maşina salvării; aşezarea în pat — în uşor plan înclinat spre cap. Administrare de antispastice (la indicaţia medicului): o 1 fiolă papaverină, o 1 fiolă atropină, o sau chiar o fiolă mialgin. •— Tampon steril în zona vulvară (nu în vagin), apoi membrele inferioare în extensie şi încrucişate. Abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoză (100—500 ml). Transportul se va face cu multă atenţie, fără zguduituri, trepidaţii etc. Atenţie: Ce nu trebuie să se facă: palpare abdominală energică, tact vaginal (măreşte hemoragia, infectează etc.), ta mp onaj vaginal (risc de hemoragie şynfecţie), manevre intravaginale, evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers, administrare de ocitocice în caz că membranele sînt intacte, şi analeptice cardiace, fiindcă măresc tensiunea, agravează hemoragia. Important. In caz de imposibilitate de transport urgent şi cîndjmedicul din teren găseşte gravida cu hemoragie abundentă, pînă la sosirea salvării medicul va executa : ruperea artificială a membranelor dacă colul uterin este dilatat, şi punga apelor este accesibilă (fig. 8.10) (în caz de extremă urgentă se dilată digital). Prin aceasta se suprimă tracţiunea membranelor pe marginea placentei (opreşte dezlipirea şi hemoragia). în cazul placentei praevia laterala şi marginală acest procedeu se soldează eficient (cu făt viu şi mamă sănătoasă); ' ni'}'» _ — compresiunea în jos a craniului, prin intermediu peretelui abdominal-(se obţine o comprimare hemostatică , asupra placentei), . - r -•« Isltzr-C administrare de ocitocice numai după ruperea membranei o r r c u r .-;\ 8.2.1.5. Conduita In hemoragii de mica importantă: în spital © repaus la pat, administrare de antispastice (papaverină, atropină) deconectante etc., o administrare de coagulante (calciu, hemosistan, adrenostazin, venostat etc.), vor fi recoltate probe de laborator (grupa sangvină, Rh, hemogramă etc.), o combaterea anemiei (transfuzii de sînge sau micro- transfuzii), o sora medicală va pregăti materialele necesare şi instrumente sterile pentru a putea efectua prompt tehnicile indicate de medic. In hemoragii masive :• o concomitent cu măsurile de reanimare se indică evacuarea sarcinii (operaţie cezariană), observaţie medicală permanentă (urmărirea funcţiilor vitale, combaterea anemiei, prevenirea infecţiilor) şi în continuare, avînd în vedere complicaţiile care pot apărea. Apoplexia uteroplacentară. Decolarea prematură a placentei normal inserată Prin decolarea prematură a placentei normal inserată, cunoscută şi sub denumirea de apoplexie uteroplacentară, înţelegem o dezlipire parţială sau totală a placentei normal inserată, în timpul gestatiei sau travaliului, avînd ca urmare un hematom retroplacentar. 209 8.2.2.1. Etiologie Disgravidia tardivă. Procese inflamatoare cronice. Multiparitate. N-'! Carenţe de acid folie. 8.2.2.2. Simptomatologie Dezlipirea prematură de placentă este un accident brutal, care survine în plină sănătate aparentă, spre sfîrşitul sarcinii sau în cursul travaliului. ’ în forma majoră gravă : durere violentă în abdomen cu instalare bruscă, cu iradieri lombo-sacrate, o contractură tetaniformă a uterului („uter de lemn“) Uter mărit mai mult decît vîrstă reală a sarcinii. Creşterea înălţimii fundului uterului, hemoragie redusă : sînge a cărui culoare variază de la roşu la negricios (semn inconstant). Hemoragia este un semn inconstant. în cazurile aşa zise „interne" hemoragia poate lipsi complet, semnele disgravidiei prezente: hipertensiune, edem, albumină, zgomotele inimii fătului nu se mai aud, colul este închis sair dehiscent (deschis), iar segmentul inferior dureros şi în tensiune lemnoasă, e semne generale: - pierderea cunoştinţei, agitaţie sau prostraţie, anxietate, paloare extremă, transpiraţii reci, sete accentuată, tulburări de simţ (văz, auz), puls filiform, hipertensiune apoi hipotensiune, oligo-anurie, stare de şoc. 8.2.2.3. Conduita Conduita prnfilflrtiră © urmărirea atentă a gravidelor în cadrul consultaţiilor prenatale, © tratarea imediată a tuturor disgravidiilor, © atenţie deosebită la gravidele cu risc crescut, © regim igienodietetic corespunzător, © evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor. Internarea de urgenţă într-o maternitate este obligatorie. Pînă la internare, administrare de antispasmodice: papaverină, atropină şi sedative: diazepam, ple- gomazin In spital Deşocarea şi remontarea stării generale. Evacuarea rapidă a conţinutului uterin — dacă se ^poate pe cale naturală, în caz contrar se face operaţie cezariană. ' ’ Precizare. In cazul imposibilităţii executării ungi. inter.venţiLchirurgicaie din lipsă de condiţii şi starea generâîa~a bolnavulufeste grava, se va încerca declanşarea travajiuliii/' ' - Mai îriHTse va încerca să se obţină relaxarea uterului prin: Administrarea de mialgin-i.v. o fiolă pentru suprimarea tetanizării uterine- (sau morfină, dilauden). Injectarea se poate repeta. 9 Se rup membranele. în majoritatea cazurilor după cedarea tetanizării uterului, contracţiile-uterine"ritmice anunţă travaliu. © Travaliul va fi dirijat,în ăţi• în caz de hipotonie-hipokinezie se face^erfuzIeTuocîtocice ; în hipertonie cu hiperkinezie se administrează antispasmodice. în aceste cazuri fătul fiind mort, la dilataţie completă se extrage. Urmează apoi extracţia manuală de placentă şi administrarea de ergomet. Rolul cadrelor medii de teren este de a urmări îndeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar ^u casa de naştetri maerialele p entru ntervenţie în caz de urgenţă. Rupturile uterine Prin ruptură uterină se înţelege apariţia unor soluţii de continuitate care interesează integritatea uterului gravid. Vor fi prezentate numai rupturile care apar după 28 de săptămîni de gestaţie (făt viabil) sau în travaliu, excluzînd rupturile provocate de plăgi penetrante abdominale sau perforaţiile făcute în cursul avortului. 8.2.3.1. Varietăţi de rupturi uterine Se disting trei mari varietăţi de rupturi uterine şi şi anume: Rupturile uterine clasice, rupturile spontane apar. în travalii distocice (distocii de bazin osos, prezentaţii distocice — transversală, frontală, facială, tumori praevia sau hidrocefalie). Rupturile pe utere cicatriceale. Cicatrice după operaţii cezariene, după intervenţii ca miomectomie (extirparea unui miom uterin) deviaţii, malformaţii. Rupturi provocate. Survin în urma unor intervenţii (versiunea prin manevre interne, aplicaţii de forceps sau alte manevre obstetricale manuale sau instrumentale, folosirea intempestivă de ocitocice). 8.2.3.2. Clasifi- ficare (forme de rupturi uterine) 211 o în funcţie de localizare, rupturile pot fi: ale segmentului inferior, însoţite de obicei şi de rupturi ale colului uterin (propagate de Ia col spre segment sau invers), ale corpului uterin.© După cum sînt afectate straturile uterine (mucoasă, musculoasă, seroasă): complete, cînd sînt interesate toate straturile uterului, incomplete, interesînd unul sau doua din straturile peretelui -uterin. o în funcţie de extensie :. limitată (la orificiu uterin, la corp, segment), propagată (de ila orificiul cervical la segment, de la segment la corp)., o în funcţie de momentul apariţiei: în timpul sarcinii, în timpul naşterii (în travaliu şi după expulsia fătului). © în funcţie de starea uterului: pe uter intact, pe uter cicatricea!. 9 în funcţie de modul,de apariţie: în prezentaţii eutocice şi bazin osos normal, în prezentaţii distocice şi distocii osoase, disproporţii fetopelviene, spontane, provocate. 8.2.3.3. Etiologie Factorii care stau la baza apariţiei rupturii uterine sînt multipli. Ei pot acţiona fie izolat, fie în asociere. în raport cu varietăţile menţionate anterior, au etiologie diferită în funcţie de: vîrstă parturientei (gravidei):- grupa' de vîrstă peste 35 dc ani este mult mai periclitată ; multiparitate: numărul mare de chiuretaje au un rol însemnat, mediul social: proporţie crescută de rupturi uterine la femeile din. mediul rural (datorită lipsei sau penuriei consultaţiilor prenatale şi asistenţei in- tranatale), obiceiuri alimentare defectuoase (exces de sare regimuri vegetariene), antecedente ginecologice — obstetricele (malformaţii uterine, avorturi^ complicate, chiuretaje, placenta praevia, sarcină molară etc.), factori generatori de ruptură uterină mai sînt: distocii de prezentaţie, distocii osoase, leziuni anterir oare cervicale, hidrocefălie nerecunoscută, dilatarea brutală a colului uterin, contracţie uterină în exces. manevre obstetricale (versiune internă, aplicarea de forceps, presiunile pe fundul uterin pentru a grăbi naşterea), ocitocicele, a căror administrare fără o supraveghere intensivă a travaliului de către medicul specialist, prezintă riscul unei rupturi uterine. 8.2.3.4 Tablou , v . clinic •) - Rupturile uterine au un tablou clinic foarte polimorf; îi^ raport .cu varietatea,. întinderea, localizarea leziunii, după cum sînt afectate straturile uterului (complete, in complete etc.). In rupturile spontane pe uter necica- triceal apar numeroase simptome şi semne (prodroame clinice), care prevestesc ruptura uterină şi care trebuie foarte bine cunoscute. Clasic se disting:- — semne de pre- a) Semnele de prerupt ură. ruptură uterină Este perioada în care se manifestă sindromul de distensie al segmentului interior. Astfel: fenomenele care însoţesc un travaliu trenant se accentuează, contracţiile devin din ce în ce mai frecvente, subintrante, © apar hipertonia uterină, hiperchinezia, o dilataţie staţionară, 9 edem şi rigiditate de col, o partea'prezentată este sus situată şi nu progresează, dar cu bosă voluminoasă, e parturienta are dureri intense lombo-abdominale şi sacrale permanente şi este agitată, e bătăile inimii fetale se modifică : apar semne de suferinţă fetală. Dacă aceste semne nu sînt observate şi tratate la timp, apare iminenţa de ruptură uterină. în consecinţă, ca urmare a contracturi! uterine apare deformaţia uterului, corpul uterin ia forma de clepsidră (ceasornic de nisip, ca aceea a cifrei 8), Din corpul uterin fătul este împins în segmentul inferior foarte destins şi subţiat, o datorită retracţiei segmentului superior şi disten- siei exagerate a segmentului inferior, cele două segmente (corpul şi segmentul uterin inferior) sînt separate printr-un inel de retracţie „inelul Bandr, conturat cu o strangulare pe uter şi care se urcă progresiv spre ombilic (sindromul Bandl-Frommel); © ligamentele rotunde intră în tensiune, se văd şi se pot palpa ca două cordoane întinse şi dureroase: o alte semne: durere intensă spontană sau la palparea segmentului inferior, tulburări urinare, semnele de suferinţă fetală se accentuează (tahicardie accentuată şi prelungită, bradicardie), sîngerare discretă pe cale vaginală. Semne de b) Semnele de ruptură se instalează dacă obstetricianul nu intervine. ruptură uterină to Durere abdominală extrem de violentă,' după care durerile pînă atunci violente se opresc brusc. constituită o Stare sincopală, cu paloare şi accelerarea pulsului. Sîngerare pe cale vaginală (sînge roşu sau maroniu) totdeauna prezentă. 213 La palpare se simt două tumori: uterul şi fătul (în rupturile complete, cu expulzia fătului în peritoneu). o Stare generală alterată (şoc hipovolemic, uneori neurogen). La tactul vaginal nu se mai percepe prezentaţia. Sindromul de ruptură nu este totdeauna însoţit de dispariţia contractilităţii uterine. De reţinut: în formele incomplete simptomatologia este mai insidioasă, ştearsă şi diagnosticul dificil. Atenţie: în rupturile pe utere cicatriceale rareori există o manifestare zgomotoasă. Durerea este redusă. Deoarece în uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori în cursul sarcinii, fiind latentă, se impune internarea femeii gravide încă din săptămînile 35—36 ale sarcinii. în ruptura provocată există manifestări cu totul diferite, în raport cu executarea manevrelor. Important: administrarea de ocitocice în prima sau în a doua perioadă a naşterii, în special la multipare, constituie o cauză frecventă. Personalul mediu trebuie sa cunoască toate cauzele care pot duce la rupturi uterine şi în cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate într-o zonă geografică greu accesibilă, se ştie să le îndrume şi să le convingă de necesitatea internării în timp util în maternităţi bine dotate. De asemenea, trebuie să recunoscă : prodromul clinic şi sindromul de prerup- tură uterină, pentru ca în lipsa medicului să ia măsurile de urgenţă de transportare a parturientei la spital, eventual măsuri de prevenire a şocului. 8.2.3.5. Profilaxie — în cursul sarcinii Rupturile spontane clasice pe uter necicatriceal se pot preveni prin: consultaţie prenatală judicioasă, o depistarea distociilor (osoase, de prezentaţie) a malformaţiilor, o dispensarizarea acestora şi a. altor gravide cu risc (cele cu utere cicatriceale după cezariene sau alte operaţii uterine, avorturi numeroase, disproporţie făt-bazin), precum şi a multiparelor, internarea acestor gravide încă din săptămînile 35—36 ale sarcinii. — în travaliu • Conduita activă la naştere, corectarea tulburărilor de contrăctilîtate uterină: Prin măsuri luate la timp, se poate evita accidentul unei rupturi uterine. Daca contracţiile uterine încep să devină din ce în ce mai violente şi dureroase, pe un fond de tonus din ce în ce mai ridicat (fără ca ele să fi fost provocat prin ocitocice), asociate şi cu celelalte semneamintitela prodromul clinic şi sindromul de preruptură uterină, se administrează spasmolitice (atropină -f papa- verină), mialgin, baralgin, piafen, dilauden. © Pentru a nu periclita via{a mamei se impune transportul de urgenţă într-un serviciu de specialitate In obstetrică-ginecologie (cu serviciu chirurgical bine organizat). 8.2.3.6. Tratamentul în spital Se va încerca în continuare corectarea hiperkine- ziei şi hipertoniei uterine prin administrarea me- dicaţiei în perfuzie. Dacă violenţa contracţiilor uterine nu scade, se recurge la manevrele obstetricale curente, în funcţie de condiţiile în care manevrele obstetricale pot fi executate. Toate intervenţiile se execută sub narcoză profundă pentru relaxarea segmentului. în practica intervenţiilor se va evita rahianestezia, deosebit de periculoasă. în- cazul instalării sindromului Bandl-Frommel, în prezentaţiile craniene cap intrat în excavaţie sau coborît, cu dilatarea completă a .colului se procedează la : aplicare de forceps sau vacuum ex- tractor. în prezentaţia pelviană dacă dilataţia este completă, se intervine cu ajutor manual, ca în toate pelvienele. După intervenţii se procedează la- explorarea manuală a cavităţii uterine, pentru a-i verifica integritatea. în prezentaţiile pelviene cu dilatare incompletă sau dacă aplicarea de forceps în prezentaţiile craniene nu poate fi practicată, terminarea naşterii se face prin operaţie cezariană. în cazurile de sindrom de preruptură, chiar pe făt mort, trebuie să se recurgă la operaţie cezariană, deoarece embriotomia este totdeauna dificilă în asemenea condrţii. — în rupturi uterine constituite Toate rupturile uterine constituite şi diagnosticate, survenite în cursul sarcinii, travaliului sau după naştere (rupturi spontane sau provocate, complete sau incomplete) se operează, de urgenţă. : Sora medicală va avea pregătite toate materialele şi medicamentele necesare pentru aceste intervenţii de urgenţă; va cateteriza cel puţin două 215 căi venoase (se recomandă ca una dintele să fie făcută de medic, prin denudare). Sora ^pregăteşte materialele necesare şi serveşte medicuU'i — Sora medicală va asigura administrarea '.cantităţii de sînge izogrup, izoRh recomandat de medic (circa 3 000’ml) şi alte soluţii, medicamente indicate. Important : sora medicală trebuie să ştie că tabloul clasic descris nu este întîlnit în practică decît rar De multe ori există o simptomatologie neconcludentă. Durerea este redusă, me- troragia este în cantitate mică, starea generală a femeii nu este alterată, dar este agitată, neliniştită. In schimb, bătăile inimii fătului, ca şi contractilitatea uterină sînt modificate. De aceea ea trebuie să cunoască foarte bine antecedentele gravidei. Recunoaşterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptură este de importantă vitală şi ia cel mai mic dubiu (în lipsa medicului) se va transporta gravida la un serviciu de maternitate bine dotat. 8.3. ECLAMPSIA Forma cea mai gravă a disgravidiei tardive, eclampsia. este caracterizată prin instalarea sindromului eclainDtic. înainte de a se instala această complicaţie majoră a disgravidiei tardive, apare uneori un sindrom premergător, eclampsism. Apar tulburări nervoase ce precedă cu cîteva ore eclampsia. Cunoaşterea acestor semne premergătoare este importantă pentru a putea aplica o terapie profilactică. 8.3,1. Semnele^re^ eclampsiei Premergător eclampsiei apare adesea un sindrom neuromuscular de alarma, care constă în : - e cefalee persistentă şi intensă, o dureri epigastrice sub formă de bară, e vărsături, @ tulburări senzoriale: ameţeli, vîjîituri în urechi, diplopie (vedere dublă), uneori amauroză tranzitorie (pierderea vederii prin spasme vasculare), o astenie cu stare de somnolenţă, alteori stări de agitaţie, polipnee. Precizare. Aceste simptome apar pe Iîngă triada de bază a disgravidiilor (gestozelor): edemele, hipertensiunea arterială (care în această fază poate ajunge la 150 mrriHg minima şi peste 200 mmHg maxima), proteinuria (albuminuria). Uneori manifestările preeclamptice sînt atît de mici, încît nu le observăm, accesul eclamptic survine'fără cauză evidentă, apare „ca un fulger pe cerul senin14.: în mecanismul fiziopatologic elementele de bază sînt vasoconstricţia generalizată şi edemul,cerebral. Eclampsia poate surveni în cursul sarcinii, mai frecvent în travaliu, mai rar în primele zile după naştere. 8.3.2. Simptomato logia în accesul eclamptic Clinic se descriu patru faze în evoluţia accesului eclamptic : o Faza de invazie (faza grimaselor): — durata : 30 secunde—1 minut; convulsii de intensitate mică la faţa, fruntea încreţită, pleoapele se închid şi se deschid; limba ieşită din gură, cu mişcări de propulsie şi retragere; globii oculari privesc în sus şi în afară ; capul execută mişcări de lateralitate; membrele superioare au contracţii scurte, în atitudine de hiperpronaţie (mişcări de răsucire a mîinii spre interior). © Faza de convulsii ionice urmează rapid după prima: durata : 30 secunde; contractură generalizată a întregului corp (a tuturor muşchilor corpului, inclusiv diafragmul şi muşchii respiratori (fig. 8.11); Fig. 8.11 — Acces de eclampsie: convulsii tonice (Săvulescu). corpul rigid, în opistotonus ; respiraţia se opreşte, faţa se cianozează ; maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior (trismus). Atenţie: dacă limba este prinsă între dinţi poate să fie secţionată (vezi conduita) ; apare o spută sangvinolentă la comisura buzelor. In această perioadă tensiunea arterială se ridică foarte mult, pînă la 250 —270 mmHg maxima. Faza de convulsii clonice : durata 3—4 minute; musculatura se destinde; respiraţia se reia printr-o inspiraţie profundă, zgomotoasă, urmată de o expiraţie lungă; apar contracţii clonice, cu mişcări convulsive sacadate, frecvente şi de mare amplitudine, localizate mai ales la cap şî membre (fig. 8.12); 217 capul execută mişcări de lateralitate; membrele superioare execută mişcări de „toboşar" ; contracţia membrelor pelviene este asemănătoare cu mişcările de înot; ■— respiraţie zgomotoasă şi sacadată; gravida execută salturi în sus şi lateral, putînd chiar să cadă din pat; contracţiile clonice devin din ce în ce mai lente, pînă dispar complet. Faza comatoasă: poate să dureze de la cîteva ore pînă la 1—2 zile ; pierderea totală a sensibilităţii; pierderea totală a cunoştinţei; faţa violacee, congestionată, cu pupile dilatate şi reflex corneean abolit; respiraţie stertoroasă (zgomotoasă) ; musculatura este total relaxată, flască (fig. 8.13); reflexele tendinoase abolite. Fig. 8.13 — Comă eclamptică (Săvulescu). în aceasta perioadă accesele eclamptice se pot repeta la intervale variabile, de la cîteva minute la cîteva ore. Uneori coma se poate termina cu exitus, datorită unei hemoragii cerebrale. De reţinui: foarte adesea eclampsia este consecinţa unei urmăriri necorespunzătoare a gravidei în teren şi în cadrul consultaţiilor prenatale. Ştiind că eclampsia apare pe fondul unei disgra- vidii, evolutive, cu accentuarea triadei simptomatice (hipertensiune, proteinurie, edeme), rolul cadrului mediu din ambulator este deosebit de important în urmărirea gravidei pentru prevenirea trecerii disgravi- diei în eclampsie. Poate că nici o boală nu se pretează mai evident la profilaxie ca disgravidia tardiv?. Astfel : La consultaţia prenatală vor fi făcute: testul postural; urmărirea T.A. competentă şi atentă în trimestrul II de sarcină, semnalînd gravidele cu tensiune diastolică egală sau mai mare de 90 mmHg ; recoltarea sîngelui pentru dozarea acidului urîc (creşterea acestuia precede apariţia sindromului hipertensiv). La consultaţia prenatală se poate depista stadiul preclinic (cazurile de risc). Acesta se poate exterioriza sub : © formă uşoară (T.A. de 140/90 mmHg), protei- nuria peste 0,30 g°/00 în 24 de ore (se determină cantitativ cu albuminometrul Esbach — fig. 8.14) ; & formă medie (valori tensionale peste 140/90 mmHg pînă la 160/100 mmHg); © forma severă (T.A. peste 160/10*0 mmHg ; proteinurie 4—5 g°/00 pe 24 de ore; modificări ale fundului de ochi; creşterea T.A.R. (tensiunea arterială re- tiniană); edem papilar retinian. Atenţie. Examenul fundului de ochi şi măsurarea tensiunii arterei retiniene (T.A.R.) în disgravidiile hipertensive sînt de un rea! folos pentru depistarea precoce, preclinică a disgravidiei tardive (T.A.R. creşte mai precoce decît tensiunea arterială umerală). 3.3. Conduita profilactică —stadiul preclinic Cazuri de risc {stadiul preclinic); dispensarizare: control la 2 săptămîni al T.A. ; controlul greutăţii (se consideră patologică o creştere în greutate ce depăşeşte 1 kg/lună în trimestrul II de sarcină şi. 2 kg/lună în ultimul trimestru), examen sumar de urină, proteinemie, uricemie (dozarea acidului uric în sînge) şi controlul evoluţiei fătului; B.C.F., circumferinţă abdominală, înălţimea fundului uterin; regim normosodat, normocăloric, bogat în vitamine ; regim de viaţă şi muncă de protecţie (evitarea oboselii fizice şi psihice, a frigului, umezelii etc.). Formele uşoare: se urmăresc şi se asigură protecţia în ambulator: 219 Dispensarizare: control săptămînal, repaus (la domiciliu). Regim normocaloric, normosodat, bogat în proteine şi vitamine. Sedative. „ Formele medii (se internează în spital) : repaus la pat. o monitorizare maternă : T.A. măsurată de 4 ori pe zi (atenţie la presiunea diastolică peste 100 mmHg) ; măsurarea greutăţii (creşterea rapidă, semn de agravare); evaluarea semnelor clinice de agravare (cefalee, tulburări vizuale, dureri epigastrice etc.); diureză (cel puţin'30 ml/oră) ; proteinurie; explorări sangvine (uricemie, creatinemie, uree, ionogramă); t. monitorizare fetală (b;c.f., mişcări, măsurare ecografică); . . regim bogat de proteine, vitamine, normocaloric, normosodat; sedative; diuretice (dacă sînt edeme importante, care nu cedează la repaus) în „regim blînd“: hidroclorotriazide (nefrix) 25 mg de 2 ori pe zi (la 12 ore una); ‘ hipotensoarecînd repausul nu scade T.A.: hidrala- lazin (hipopresol) 25 mg—100 mg/24 de ore. Tensiunea diastolică nu trebuie scăzută sub 90 mmHg. Formele severe se-internează în spital a) In sarcinărepaus la pat (decubit lateral stîng; Monitorizare maternă şi fetală (vezi forme uşoare); regim hipocaloric, hiposodat (3 g NaCl/24 de ore), bogat in proteine (sub controlul funcţiei renale). In caz de insuficienţă, raţia calorică va fi completată cu glucide; grăsimi uşor asimilabile; sedative; diuretice în caz de edeme rezistente, creşterea brutală în greutate, oligurie funcţională sau cazuri, critice, ca, insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut; sulfat de magneziu administrat intramuscular g: la 4 ore (sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene, al respiraţiei); 220 hipotensoare (hidralazin) 50—200 mg în 24 de ore în funcţie de T.A. (nu se scade presiunea diastolică sub 90—100 mmHg); întreruperea sarcinii în cazul cînd nu se ameliorează sau fenomenele se agravează, ori dacă se deteriorează starea fătului ; b) în travaliu: sulfat de Mg intramuscular; hidralazin 5—10 mg intravenos dacă T.A. trece de 160/110 mmHG (repetată la 15—20 minute la nevoie); analgezice (mîalgin 50—100 mg repetat la 3 ore); scurtarea expulziei prin aplicare de forceps (anestezie locală). Atenţie la posibilul colaps vasomotor postpartum; la fel, scăderea T.A. va fi corelată şi cu eventuala pierdere sangvină crescută şi nu considerată doar ca o revenire la normal. 8.3.4. Tratamentul La apariţia semnelor de preeclampsie gravida se internează în spital. preeclampsiei Repaus la pat cel puţin 8—10 zile (în decubit lateral); Regim alimentar: 1 500 g ceai diuretic (de cozi de cireşe, îndulcit cu miere de albine); doi-trei cartofi copţi la mesele principale (cu pînă la 2 g sare) timp de 4 zile ; se va asigura şi un aport de hidrocarbonate şi proteine suficient (2 g/kilocorp) prin: brînză de vaci, fructe, legume. Se va asigura şi o cantitate de 30—50 g grăsimi. Tratament medicamentos: sedarea sistemului nervos şi spasmului arteriolar. Medicaţia sedativă: fenobarbital — sub formă de comprimate de 30—50 mg la 6 ore (1 comprimat = 15 mg sau 100 mg); hidroxizin — drajeuri de 2—3 ori pe zi (1 dra- jeu *= 25 mg), diazepam — comprimate 2—4 mg la 6 ore (1 comprimat = 2 mg). Medicaţia antispastică: papaverină 2—3 fiole/zi i.m. Medicaţie diuretică (în general se prescrie; este rezervată în cazurile cu edeme generalizate, încărcare pulmonară mare, insuficienţă cardiacă): furosemid (furantril) 20—40 mg injectate o dată i.v. sau i.m. (1 fiolă *= 20 mg), nefrix25—75 mg în 24 de ore (1 comprimat = 25 mg) (Atenţie la pierderile de potasiu). 221 8.3.5. Conduita în accesul eclampsiei Aledicajie hipntetisoare: hidralazin— în regim cronic 50—100—200 mg/24 de ore în funcţie de valorile T.A. fără să scadă tensiunea diastolică sub 90—100 mmHg ; dopegyt (presinol), metiklopa (comprimate) 500 mg (1 comprimat — 250 mg). Tratamentul este condus în secţia A.T.I. sau în colaborare. Bolnava va fi imobilizată — între dinţi depărtător de gură, limba menţinută cu o pensă de limbă (evitarea muşcării limbii se poate face ca pe fig. 8.15). In comă, între crize se menţine o pipă orofaringiană. Fig, 8.15 — Metodă dea evita muş- carca limbii în timpul acccsului (Să- vulescu). Un şervet introdus Sn gură apasă maxilarul inferior. Eliberarea căilor respiratorii superioare prin aspiraţie de secreţii, vsalivă, sînge, produs de vărsătură. Oxigenarea continuă prin dispozitiv (mască facială) sau sondă nazală. Monitorizare o Maternă. Se înregistrează la 3 ore (sau mai frecvent) T.A., pulsul, respiraţia, temperatura, cantităţile de urină (sondă ă demeure) şi datele obţinute prin examenul de laborator (ionogramă, uree, acidul uric, creatinină, hematocrit, hemoleucograma, trombo- cite, probe de coagulare, probe hepatice, volemie). o Fetală (b.c.f.) Traiamentul mcdicamcnîos: Oprirea convulsiilor: S04Mg — 4 g i.v. în ritm de 1 g/minut, urmat imediat de 10 g intramuscular (în fiecare fesă cîte 5 g injectate profund, eventual cu soluţie xilină 2% I ml). Dacă convulsiile nu se opresc, se mai injectează după 15 minute încă 4 g i.v. 1 g/minut. Oprirea convulsiilor se menţine prin injectare intramuscuîară de S04Mg cîte 5 g la 4 ore sub- controlul reflexelor osteotendinoase ro- tuliene (prezente), respiraţiei (peste 14 minute), diurezei (peste 30 ml /oră). Se întrerupe tratamentul la 24 de ore după naştere. Benzodiazepinice (diazepam) în injecţie i.v. 10—20 mg, urmată de menţinerea în perfuzie la aproximativ 100 mg/24 de ore -f-S04Mg injectat i.m.; scăderea tensiunii arteriale: hidralazin i.v. 5—10 mg la 15—20 minute pînă la un răspuns convenabil (tensiunea diastolică 100—110 mmHg, sistolică 150—160 mmHg); hydergine 1—2 mg/24 de ore; S04Mg (are între altele, şi efect hipo- tensor); diuretice (sub rezervă) în oligurie, edeme, iminentă de edem pulmonar acut, insuficientă cardiacă : furosemid 20 mg i. v. sau pînă la 5—6 fiole/ 24 de ore; tratamentul efectelor secundare. In funcţie de tabloul electrolitic, pH sangvin, aspect clinic, modificări cardiace etc.: seruri bicarbonate, T.H.A.M., hidrocortizon, digitalice injectabile etc. ; naşterea. In caz de travaliu declanşat spontan, ruperea de membranela 4—4,5cm, analgezic cu mialgin (pethidină), scurtarea expulziei prin aplicare de forceps. In caz că travaliul nu se declanşează sau la indicaţii obstetricale: operaţia cezariană (momentul intervenţiei este de dorit să fie în afara convulsiilor sau comei, cînd s-a obţinut o T.A. convenabilă şi au fost reduse tulburările metabolice) sub anestezie generală. Se va asigura tot timpul o bună ventilaţie: ridicarea mandibulei, aspiraţia secreţiilor bucofaringiene, administrarea de oxigen. După naştere, în primele 24 de ore poate surveni o stare de şoc sau colaps. Se va asigura deci o supraveghere permanentă din partea cadrului mediu, urmărind funcţiile vitale şi vegetative ale bolnavei. Atenţie. La externare bolnavele vor fi supuse unei dispensarizări speciale. De rcjinut: aportul cadrelor medii esle important. In primul rînd printr-o intensă acţiune profilactică în timpul sarcinii, de depistare a semnelor în stadiul preclinic, deoarece prin măsuri chiar obişnuite, instituite precoce, bazate pe regim igîeno-dietetic, repaus, sedative şi spasmo- îitice pot fi obţinute ameliorări, înlăturîndu-se complicaţiile. Dacă sora medicală nu recunoaşte manifestările proeclamptice sau dacă nu semnalizează urgent medicului apariţia unor semne preeclamptice, se întîrzie aplicarea măsurilor corespunzătoare, diminuîndu-se astfel şansele unei evoluţii favorabile. De asemenea, o bună profesionistă trebuie să aibă pregătite din timp trusele 'de urgenţă, medicaţia necesară etc., în vederea aplicării tratamentului de urgentă. In timpul aplicării tratamentului, în cadrul echipei de intervenţie urgentă condusă de medic, sora medicală va executa corect şi prompt manevrele necesare arătate anterior la conduită în accesul eclamptic. Toate acestea ţin de buna pregătire profesională şi dacă sînt bine însoţita, cadrul mediu va fi, realmente, un ajutor eficient pentru medic. CARDIOPATIA ASOCIATĂ CU SARCINA Prezenţa unei cardiopatii la o gravidă pune unele probleme la depistare, diagnostic şi tratament, pentru că sarcina în evoluţia ei supune inima la o activitate crescută ; dacă aceasta este bolnavă, poate să manifeste tulburări uneori grave, care pun în primejdie viaţa mamei atît în timpul sarcinii, cît şi în timpul naşterii şi chiar în lăuzie. Gravidele cu cardiopatie intră în categoria sarcinilor cu risc obstetrical crescut. O inimă sănătoasă se adaptează fără incoveniente la solicitările crescute, impuse de starea de gestaţie; în schimb, la o inimă ale cărei rezerve funcţionale sînt la limita inferioară, poate să apară o decompensare funcţională a acesteia. ""^Deoarece prognosticul afecţiunii cardiace este plin de neprevăzut, se impune cunoaşterea îndeaproape a leziunii cardiace, a capacităţii de adaptare a inimii în condiţiile unui efort suplimentar şi a altor factori agravanţi, care ar putea fi implicaţi în decompensarea cardiacă a gravidelor. Prin colaborarea perfectă a medicului obstetrician cu medicul cardiolog se poate pune problema indicaţiei avortului terapeutic sau a menţinerii sarcinii, cu observaţia că întreruperea sarcinii la cardiopate se face numai în leziunile cu riso mare de decompensare şi numai în primul trimestru al sarcinii. în cazul că echipa de specialişti acceptă menţinerea sarcinii, se pune problema dispensarizării corecte şi a tratamentului cu caracter profilactic-în cursul sarcinii, naşterii şi lăuziei. Sora de teren trebuie să cunoască influenţa sarcinii asupra aparatului cardiovascular, pentru a putea identifica cele mai mici semne premonitorii, de alarmă, ale decompensării cardiace şi a le comunica medicului. Dintre afecţiunile cardiace asociate sarcinii, cea mai frecventă este cardiopatia valvulară, de etiologie reumatismală, stenoza mitrală, boala mitrală sau asocierea valvulopatiilor mitrale cu cele aortice. Stenoza mitrală este cardiopatia cel mai des implicată în decompensarea cardiacă a gravidelor, prin edem pulmonar acut, embolii sau hemoptizii. Sarcina impune o muncă cardiacă suplimentară, creşte consumul de oxigen* creşte debitul cardiac (cantitatea de sînge expulzat de inimă pe minut), creşte masa sangvină cu 30% faţă de femeia negravidă. Maximum de creştere a masei sangvine este în săptămîna a 32-a, cînd apar de altfel cele mai multe accidente gravidlce cardiace (decompensare cardiacă). Se consideră că volumul sîngeiui circulant, care în mod normal este de 4—4,5 1, se ridică la aproximativ 61 în luna a Vil-a, diminuînd apoi Ia aproximativ 5 1 aproape de termen. Creşterea ponderală a gravidelor necesită de asemenea un efort cardiac suplimentar. Practic, decompensarea cardiacă poate să apară în orice etapă a sarcinii, dar dacă o gravidă cu cardiopatie a suportat fără tulburări pronunţate o sarcină pînă în lunile Vii-VIII (momentul de solicitare maximă a aparatului cardiovascular), există puţine şanse de a se mai decompensa în ultima lună de gestaţie sau în travaliu. Cardiopatele peste 30 de ani, mai ales cele peste 35, în caz de asociere a unei sarcini au un prognostic rezervat, datorită riscului mare de decompensare, fapt pentru care la indicaţia medicală beneficiază de întreruperea terapeutică a cursului sarcinii. Unele manifestări cardiovasculare normale, inerente unei sarcini, nu trebuie confundate cu manifestările unei afecţiuni cardiace adevărate. Astfel, dispneea (de efort sau repaus) este o manifestare obişnuită a sarcinii, caracterizată prin respiraţie frecventă, superficială. Edemele membrelor inferioare sînt prezente în ultimele două luni de sarcină la 25% din cazuri (pot fi considerate edeme posturale, fără asocierea unor leziuni, renale sau cardiace). Tulburările de ritm sînt destul de frecvente (extrasistole, tahicardie). Toate aceste manifestări pot fi întîlnite la o femeie sănătoasă. Totuşi, în prezenţa acestor semne trebuie făcute şi alte examinări complementare (auscuîtaţia zgomotelor cardiace, electrocardiografia, ecografie, examene radiologice etc.),. în vederea depistării altor semne care să pledeze pentru diagnosticul de insuficienţă cardiacă. Uneori, aceste semne, care nu sînt specifice, atrag atenţia şi permit depistarea unor leziuni cardiace încă necunoscute. O stenoză mitrală moderată, pînă atunci necunoscută, se exteriorizează adesea cu ocazia unei supraîncărcări vasculare impusă de sarcină. Aprecierea valorii funcţionale a miocardului la gravide se poate face prin supunerea parturientelor la un efort dozat şi, în funcţie de felul cum suportă executarea unor exerciţii codificate, se face o clasificare a cardiopatelor în 4 grupe: © Grupa I: bolnava fără limitare a activităţii fizic-e; activitatea fizică obişnuită nu creează disconfort; ele nu au semne de insuficientă cardiacă, nici de angor pectoral. Grupa II: bolnave care au o uşoară limitare a activităţii fizice,starea deconfort obţinîndu-se- în repaus; activitatea fizică determină palpitaţii, dispnee, oboseală exagerată, uneori chiar dureri de tip anginos. Grupa I II; bolnave cu o acccntuată limitare a activităţii fizice, chiar cca obişnuită de- terminînd oboseală excesivă, palpitaţii, dispnee, dureri anginoase etc. Grupa IV: cuprinde bolnavele care nu sînt capabile de nici un fel de activitate fizică şî care au semne de decompensare chiar în repaus. Această grupare are o importanţă practică pentru stabilirea atitudinii ce trebuie urmată în timpul sarcinii şi travaliului. profilactică în timpul La femei cardiopate se impune o conduită de prevenire şi tratare a unor sarcinii complicaţii. Atitudinea profilactică trebuie să fie continuă şi diferenţiată în funcţie de grupe de cardiopatie în care se poate încadra gravida. Cadrele medii de teren au un rol deosebit de important; trebuie să depisteze şi să ia în evidenţă precoce (în primele opt săptămîni de gestaţie) toate gravidele cardiopate. Fiind gravide cu risc obstetrical şi fetal crescut, vor fi dispensarizate diferenţiat. 8.4.1.Conduita — cardiopate din grupele I şi Ii A. Cardiopateîe din grupele I şi 11 suportă de obicei sarcina fără incidente. La aceste femei trebuie să se urmărească : repausul : 10 ore de somn în fiecare noapte, 1/2 oră repaus după fiecare masă; — vor fi interzise eforturile fizice mari; — activitatea de rutină obişnuită nu este contraindicată ; se recomandă plimbări uşoare; •— regim supravegheat, pentru a evita obezitatea şi retenţia de apă ; va fi deci normosodat şi aportul Iiidric echilibrat; evitarea infecţiilor, mai ales ale aparatului respirator (pot duce Ia decompensare), iar dacă acestea apar, vor fi tratate intens chiar prin spitalizare; recunoaşterea precoce a „semnelor de alarmă ale unei 41 eventuale decompensări (tahicardie peste 100/minut, accese de tuse, dispnee de decubit, semne de edem pulmonar acut) şi internare de urgenţă ; supravegherea medicală de specialitate, alături de cea obstetricală trebuie să fie continuă. Dispensarizarea corectă presupune la gravidele cardiopate o sporire a numărului de consultaţii : examinare săptămînală, în mod deosebit în intervalul săptămîni- lor 28—32 de gestaţie, la 2 săptămîni peste 32 săptămîni de gestaţie şi saptămînal, în săptămînile 37—40 de gestaţie. — cardiopate B. La gravidele cardiopate din grupa a IlI-a atitudinea din grupele UI cea mai corectă este de a nu permite sarcina, recomandîndu-se avort terapeutic în primul trimestru de şi IV sarcină. Dar de multe ori cadrele medicale sînt puse în faţa faptului împlinit, fie că femeia se prezintă cu sarcina deja în trimestrul II (rezultatul unei activităţi superficiale de teren a cadrelor medii care nu fac depistarea precoce a gravidelor, nici educaţia pentru sănătate), fie că femeia doreşte să păstreze sarcina, nefiind de acord cu întreruperea terapeutică. In aceste cazuri atît femeia, cît şi familia trebuie avertizate asupra riscurilor pe care şi le asumă. Pe toată perioada gravidităţii vor fi obligatorii: repausul la pat, internarea profilactică în unităţi de specialitate, începînd din săptămîna a 26-a pînă la termen. La nevoie (în cazul apariţiei unor semne de decompensare), indicaţiile de tratament al cardiopatiei sînt date de cardiolog împreună cu medicul obstetrician (Participarea cardiologului în echipa obstetricală care acorda asistenţa 1a naştere este necesară în toate cazurile de cardiopatii). C. în cazul cardiopaielor din grupa a IV-a se contraindică categoric sarcina. 8.4.2. Conduita 0 gravidă cardiopată din grupa I şi II trebuie internată în spital cu cel puţin 1—2 săptămi'ni înainte de naştere. în timpul In timpul travaliului sora medicală va supraveghea gravida travaliului în permanenţă, urmărind funcţiile vitale pulsul, respiraţia) şi va informa permanent medicul. 0 creştere a pulsului peste 110/minut şi a respiraţiei peste 28/minut, însoţite de dispnee, constituie un semnal de alarmă al unei decompensări. La indicaţia medicului, sora medicală va puncţiona o venă pentru digitalizarea rapidă şi administrarea unui derivat opiaceu (mialgin), care va diminua durerea şi agitaţia (acesta poate fi administrat la o dilataţie de 4 cm la multipare şi la 5—6 cm la primipare) pentru a evita riscul fetal. Sedarea psihică este de asemenea o cerinţă a unui travaliu bine condus. Efortul în expulzie să fie cît mai redus, sau se va scurta expulzia prin aplicare de forceps. Se indică operaţie cezariană numai în caz de existenţă sau de apariţie a complicaţiilor obstetricale, precum şi în caz de valvulopatii cu risc de instalare a E.P.A. 8.4.3. Conduita In postpartum imediat este semnalat pericolul insuficienţei cardiace prin: după naştere scăderea bruscă a presiunii intraabdominale (cu supraîncărcarea circulaţiei); creşterea întoarcerii venoase cu suprasolicitarea inimii. De aceea se va încerca prevenirea acestui fenomen prin : compresiunea manuală a venei cave inferioare şi a aortei abdominale (imediat după expulzia fătului (fig. 8.16 a, b); moderarea medicamentoasă a întoarcerii venoase. In primele 3—4 zile de lăuzie, insuficienţa cardiacă apare datorită suprasolicitării inimii prin creşterea frecvenţei cardiace. De aceea se recomandă repaus la pat circa 7 zile după naştere, iar uneori interzicerea alăptării la o parte a cardiopatelor din grupa a Il-a cu risc de decompensare în lăuzie. Fig. 8.16 — a) Comprimarea manuală a aortei, b) Compresiunea aortei. 3. Administrare de antibiotice (4—5 zile) pentru profilaxia infecţiei puerperale. Important: sora medicală va supraveghea lăuza, urmă- rindu-i starea generală, funcţiile vitale, pierderile de sînge etc., pentru a se putea lua măsuri de urgentă în timp util. 8.5. HEMORAGIILE IN GINECOLOGIE Diagnosticul de hemoragie ginecologică se face după excluderea prealabilă a hemoragiilor gravidice, hematuriei şi rectoragiei. Locul de provenienţă a pierderilor de sînge trebuie totdeauna bine identificat, deoarece şi conduita terapeutică este alta. Hemoragiile pot fi vulvovaginale şi uterine. Hemoragiile vulvovaginale (vulvovaginoragil) sînt sîngerări fără legătură cu ciclul menstrual, care au provenienţă vulvovaginală. Aceste hemoragii pot fi reduse sau, din contră, foarte abundente, ducînd rapid la stare de şoc. 8.5.1.1. Cauze — traumatism vuivar sau vaginal, accidente, căderi, — viol, deflorare. — tulburări distrofice, hipopîazii, distrofii, — inflamaţii lumorale, polip;, cancer, papiioame, — ageriţi chimici sau caustici. Hemoragiile uterine sînt pierderi de sînge. neregulate, care se exterio* rizează prin căile genitale externe, dar previn din uter. hemoragiile uterine se pot manifesta sub formă de: metroragii <= hemoragii care survin în afara perioadei menstruale; menoragii =* hemoragii menstruale prelungite peste 5—7 zile. In afara hemoragiilor gravidice despre care s-a amintit (avort, sarcină extrauterină, molă hidatiformă), hemoragiile mai pot fi determinate şi de alte cauze: 8.5.2.1. Cauze © In afecţiuni organice locale: fibrom uterin, chisturi ovariene, endometrite, metroanexite, neoplasme de corp sau col uterin, polipi cervicali. © In afecţiuni generale: boli cardiace (boala mitrală), hipertensiune arterială, boli hepatice, sindroame hemoragipare etc. © Cauze hormonale: deficit de extrogeni, insuficienţă Iuţeală, de corp galben, exces de loliculină. 8.5.2.2. Caracterele hemoragiilor Aspectul sîngelui în metroragii poate fi : © roşu viu în fibromul uterin, polipul uterin etc., © spălăcit apos în neoplasmul de co! uterin, fibroame uterine necrozate sau plăgi necrozate; © roşu cremos în procese inflamatorii. Cantitalea sîngelui: © redusă în cancer de col, ® abundentă în fibrom uterin, traumatisme, plăgi ale organelor genitale. 8.5.2.3. Fenomene care Durerea © mai mult sau mai puţin accentuată, survine în: hipopîazii uterine, stenoză cervicală, noduli fibromatoşi © însoţesc hemoragia violentă: în torsiuni de organe. Stare de anemie acută sau cronică în© fibrom uterin © cancer de corp sau de col uterin. —• Febră în procese infamatorii. Diagnosticul se poate pune prin examen clinic: tact vaginal, colposcopie examene de laborator (dozări hormonale) etc. Hemoragiile grave, indiîerent de etiologie, se transportă de urgenţă la spital cu'însoţitor instruit. Pot fi administrate hemostatice (adrenostazin, ve- nostat). Tamponament vaginal, care constă în introducerea în vagin a unor meşe care se aşază în fundurile de sac vaginale, ump!îndu-le succesiv, strîns, acoperind orificiul extern al colului, în aşa fel încît tot vaginul sa fie plin cu meşe (hemostază provizorie). Instituirea unei perfuzii pentru prevenirea şi combaterea tulburărilor hidroelectrolitice (seruri clorurate, glucozate). Tratament etiologic: în neoplasm : hisierectomie, în meiroragii prin insuficienţă estrogenică vor Ii administraţi estrugeni de sinteza, în metroragii provocate de afecţiuni generale: ® tratamentul afecţiunii, & antianeniice, o chiuretaj hemostatic. URGENŢELE QTORÎNOLARINGOIOGICE CORPII STRĂINI IN ORGANELE OTORINOLARINGOLOGICE Corpii străini care pot să ajungă în organele otorînolaringologice pot fi de provenienţă externă (exogeni) şi de provenienţă endogenă (dopul de cerumen, falsa membrane, dop epidermic, colesteatom etc.). Acest capitol se va referi numai la corpii străini exogeni, pătrunşi pe cale naturală în următoarele cavităţi: conductul auditiv extern, fosele nazale, rinofaa ringe. orofaringe sau hipofaringe, laringe, trahee şi bronhii, esofag. §■ 9.1.1. Corpii^străini auriculari^ £ Corpii străini exogeni ai conductului auditiv extern pot fi de două categorii i corpi străini animaţi (vii): insecte (purici, ploşniţe, ţînţari, fluturaşi sau larve de muşte), viermi, păianjeni, urechelniţe, etc. Corpi străini neanimaţi (inerţi): sîmburi de fructe, vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele sau corpi străini metalici etc. Urgenţe adevărate pot fi consideraţi doar corpii străini vii sau inerţi care aa provocat leziuni ale conductului sau timpanului. Corpii străini inerţi, latenţi, de obicei asimptomatici, nu constituie urgenţe. Dacă nu este lezat conductul, bolnavul acuză : senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene. In caz de leziune a conductului, dată de corpul străin fie ca urmare a introducerii brutale, fie prin stagnarea îndelungată sau prin tentative necorespunzătoare de extragere, apar următoarele simptome: otalgie, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului urechii medii, —• tumefiere, tegument infiltrat, roşu, secretînd, produse de stagnare îndelungată de vegetale sau corpi străini iritanţi. 9.1.1.1. Simptome 234 © In cazul corpilor străini vii apare o simptoma- j tologie subiectivă intensă, manifestată prin : zgomote auriculare insuportabile (produse de mişcările insectei) care fac să vibreze timpanul, uneori apar dureri, gîdilături, ameţeală. 9.1.1.2. Măsuri Otoscopie: se verifică existenţa, natura şi sediul corpului străin cu ajutorul de urgenţă speculului auricular. Spălătură auriculară corectă pentru extragerea corpului străin. — corpi străini Spălătură se face cu ajutorul unei seringi Guyon, folosind apă încălzită la 37 grade. Jetul de apă inerţi va fi dirijat pe peretele postero-superior al conductului pentru a evita eventuale traumatizări ale timpanului (fig. 9.1 j. Fig. 9.1 — Spălătură auriculară: a. seringă Guyon; b. spă- lătura auriculară; c. direcţia corectă a vîrfului seringii Guyon Precizare: în cazul cînd corpul străin este o graminee, ! aceasta va fi deshidratată înainte de extragere, insti- lîndu-se în conduct alcool absolut. Atenţie. Tehnica este indicată numai după ce prin otoscopie s-a precizat că nu s-au produs leziuni ale timpanului şi ale conductului, iar corpii străini nu sînt inclavaţi. Dacă extracţia corpului străin nu a reuşit prin spălătură, se recomandă să nu se insiste cu alte mijloace (pense), care ar putea să provoace leziuni ale timpanului. Bolnavul va fi trimis la serviciul O.R L. din policlinică sau spital. o Cînd — corpi străini vii corpul străin este viu, va fi transformat într-un corp inert prin: instilare de ulei de parafină în conduct, ulei comestibil sau glicerina, care asfixiază insecta ; sau.aplicarea în faţa conductului a unui tampon îmbibat cu eter, menţinut timp de 3—10 minute. 235 încetarea zgomotelor provocate de mişcarea insectei dovedeşte moartea acesteia, o Extragerea se va face prin spălătură auriculară. © Dacă nu a reuşit extracţia insectei prin acest procedeu, se trimite bolnavul la serviciul O.R.L. De reţinut: dacă pe conduct există leziuni de otită externă, bolnavul va fi trimis la serviciul de specialitate O.R.L. pentru tratamentul leziunilor. Extragerea se face sub control vizual. Uneori, cînd corpii străini inclavaţi sau foarte profunzi, aderenţi, nu pot să fie extraşi pe căile naturale, vor fi extraşi pe cale chirurgicală, sub anestezie locală sau generală (în special la copiii mai mici). ) Corpii străini nazali Urgenţa în corpii străini introduşi prin narine este dată de corpii străini ai copilului. Copiii îşi introduc în nas diferite obiecte (nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hîrtie etc.). La adult corpii străini sînt introduşi de obicei cu scop terapeutic (tampoane de vată sau tifon introduse şi uitate în fosele nazale). 9.1.2.1. Simptome @ în cazuri recente simptomatologia este dată de obstrucţia nazală unilaterală : senzaţie de înfundare a nasului, hidroree (secreţie nazală apoasă); strănut, lăcrima re. o în cazuri mai vechi apare infecţia : rinoree mucopurulentă (secreţie nazală gălbuie, purulentă), uneori secreţie sangvinolentă, fetidă, unilaterală, eczemă şi ragade perinarine. o La rinoscopia anterioară (examenul foselor nazale cu speculul nazal) făcută de medic se 9.1.2.2. Măsuri © Cînd corpul străin este situat anterior în fosa nazală şi este mobil, extragerea o face fără de urgenţă anestezie orice cadru medical, folosind un stilet cudat sau chiuretă ce încarcă de sus în jos corpul străin şi îl extrage. Observaţie: dacă este vorba ajutor, care cu o mînă va imobiliza capul copilului, cu cealaltă mîinile acestuia, iar cu picioarele încrucişate peste ale copilului va imobiliza picioarele acestuia ; copilul să fie la distantă de sol. Atenţie! Boabele de fasole nu se extrag cu pensa ! 0 In toate celelalte cazuri, bolnavul va fi trimis Ia serviciul O.R.L., unde extragerea corpului străin se va face în condiţii de luminozitate optimă şi sub anestezie locală prin: introducerea unor tampoane cu soluţie vasocon- strictoare şi anestezice (soiufie xilină 2% cu adrenalină sau efedrină), imobilizarea fermă a capului* extragerea se va face cu un stilet incurbat. De reţinut. In afara serviciilor O.R.L. este interzisă încercarea de a extrage un corp străin nazal mai profund situat, cu suprafeţe netede rotunde, deoarece se pot produce accidente grave ca : inclavarea corpului în treimea posterioară a fosei; ■— căderea corpului în faringe.putînd fi astfel aspirat în Iarînge, trahee, cu ocazia unei inspiraţii adînci în timpul plînsului. Corpii străini faringleni Corpii străini orofaringieni şi hipofaringieni sînt reţinuţi în aceste cavităţi datorită anfractuozităţii (neregularitătii) regiunii, care favorizează inclavarea lor, fiind fie de volum mare, fie ascuţiţi (coajă 2. de nucă, butoni 8.5 de manşete, fragment de oase, os de peşte, cuie, ace cu gămălie, fragmente de proteze dentare, cioburi de sticlă etc.). Cauze favorizante: rîsul, strănutul, tuşea în timpul alimentaţiei, precum şi scăderea sensibilităţii faringiene în ebrietate sau paraliziile faringiene. Urgenţa acestor cazuri este dată de anxietatea bolnavului, de faptul că unii corpi străini fiind mai voluminoşi, pot comprima orificiul laringian, determinînd insuficienţa respiratorie. Bolnavul este: anxios, ., 9.1.3.1. Simptomatologie acuză durere la deglutiţie, senzaţie de înţepătură, sialoree. în caz de corpi străini voluminoşi: disfagie, disfonie (răguşeală) examen local tulburări respiratorii. Obiectiv, corpii străini orofaringieni se pun în evidenţă prin: ; ■ • . .'î:. —* bucofaringoscopie; în unele cazuri corpul străin este pătruns aproape în totalitate în ţesuturi '(corpi — examen radiologie 9.1.3.2. Atitudinea de urgenţă — în serviciu O.R.L. străini mici, peri din peria de dinţi), evidenţierea nu se poate face şi necesită trimiterea la examen de specialitate O.R.L. ; corpii străini hipofaringieni se pun în evidenţă cu ajutorul oglinzii laringiene sau cu ajutorul directo- scopiei; corpii străini metalici se pun în evidenţă prin examen radiologie; uneori corpii străini anorganici (metale, sticle etc.) pot fi toleraţi timp îndelungat fără să determine reacţii inflamatoare; în caz de corp străin vizibil în orofaringe, medicul gene- ralist va proceda la extragerea acestuia cu pense potrivite, apoi va recomanda în continuare gargarisme cu ceai de muşeţel sau apă oxigenată 3%. Corpii străini inclavaţi în hipofaringe vor fi extraşi numai de medici specialişti în serviciul O.R.L. sub anestezie: la copil, după preanestezie; sub anestezie generală extragerea se va face în poziţie culcat, bine imobilizat prin directoscopie, la adult, după anestezie locală de suprafaţă (cocaină sau xilină) fie în poziţie şezîndă — cu Atenţie. In toate cazurile de corpi străini faringieni există pericolul de cădere a corpului străin în căile respiratorii. Cadrele medii nu vor încerca manevre de extragere a corpilor străini. Se va încerca prin interogatorii stabilirea naturii corpului străin şi în lipsa medicului se va trimite bolnavul urgent într-un serviciu de specialitate (corpii străini ai rino- faringelui sînt mai rari, ei pot proveni din corpi străini faringieni sau ajung în acest loc prin manevre necorespunzătoare (monede, şuruburi etc.). Corpi străini laringi'eni Localizarea corpilor străini în laringe este mai rară prin faptul că o parte din corpii străini se fixează în faringe, iar altă parte pătrund mai departe în arborele traheo-bronşic. Corpii străini pătrund în laringe prin aspirare. 9.1.4.1. Simptomatologie 9.1.4.2. Diagnostic diferenţial 9.1.4.3. Conduita de urgenţă o Debut brusc cu fenomene de insuficienţă respiratorie acută manifestată prin: dispnee inspiratoare, tiraj, cornaj, cranoză, tuse spasmodică, —• agitaţie. o Această fază durează de la cîteva minute la 1 /2 oră, după care simptomatologia respiratorie acută cedează. Bolnavul prezintă o insuficienţă respiratorie mai uşoară ; tirajul, cornajul de mai mică intensitate, tuşea spasmodică intermitentă, disfonie. Important: în lipsa datelor anamnestice se va face diagnosticul diferenţial (la copil) cu : laringospasmul, laringita acută subglotică (pseudocrup), laringita striduloasă, crupul difteric, o Cînd există suspiciunea unui corp străin laringian este obligatorie internarea bolnavului de urgenţă într-un serviciu de specialitate. © Evitarea oricărei manevre de extragere ce poate declanşa spasme laringiene. Important 1 Diagnosticul se face prin laringoscopie sau directoscopie cu anestezie generală la copil, iar la adult cu anestezie locală. 9.1.5. Corpi străini traheobronşici Frecvenţa şi variabilitatea corpilor străini traheobronşici este mai mare decît a celor laringieni. Obişnuitele victime ale acestui accident sînt Gopiii nesaprave- gheaţi, dar accidentul survine şi la adulţi, mai ales la persoanele care ţin anumite obiecte în gură în timpul lucrului (tapiţeri, pantofari), la cei care mănîncă foarte repede. Pătrunderea corpilor străini poate să aibă loc în timpul unui acces de rîs, a unei chinte de tuse sau a unui strănut. In trahee şi bronhii pot pătrunde aceiaşi corpi străini, care au fost descrişi la capitolele anterioare. O gravitate deosebită este dată de corpii străini vegetali, hidroscopîci (boabe de fasole, porumb etc.) care îşi măresc treptat volumul, ducîneî la obstrucţia completă a bronhiei sau de cei iritanţi pentru mucoasa bronşîcă prin uleiurile pe care le elimină (sîmbure de nuci). Corpii străini"trabeali sînt în general mobili. Cei bronşici, cînd sînt mici, pot migra dintr-o bronhie în alta. Unii se instalează într-una din bronhii, mai ales în dreapta, care este o bronhie mai mare, aproape verticală, în continuarea trahee:. Simptomatologia se traduce printr-un tablou dramatic: ] I — faza de debut 1 © debut brusc în plină sănătate (în împrejurări cu- ; noscute sau nu de anturaj) cu : un acces de sufocare brutală spasmodică, cianoză, tiraj, cornaj, j chinte de tuse explozivă, jenă retrosternală, spaimă, agitaţie, voce păstrată. Atenţie! Aceste fenomene pot să ducă la asfixie, mai ales cînd corpul străin este mare şi obstruează complet lume- nul 9.1.5.1. Simptomele traheal. © De cele mai multe ori tulburările respiratorii se calmează, corpul străin fixîndu-se în bronhie: dispneea şi tuşea apar în crize paroxistice. — faza secundară In faza secundară simptomatologia este în funcţie de localizarea corpului de toleranţă străin. © Corpul străin traheal mobil dă o simptomatologie intermitentă ; chintă de tuse paroxistică la mişcarea corpului; accesele survin noaptea, în poziţie culcată, jenă i retrosternală ; J la auscultaţie: zgomot în clapă la expiraţie, zgo- i mot de drapel în inspiraţie (asemănător cu cel produs de pînza unui drapel bătut de vînt). Precizarea diagnosticului se face prin control endoscopic. j © în cazul corpilor străini inclavaţi în bronhie, bol- i navul are: ■— o dispnee continuă, dar de mai mică intensitate; tuşea la început este seaca, apoi cu expectoraţie mucopurulentă sau sangvinolentă, bolnavul nu are tiraj; cornajul este înlocuit de un şuierat astmatiform; vocea este clară. După un anumit timp apar modificări ale pereţilor conductului: iritaţii, edem, eroziuni, supuraţii. Sub nivelul obstacolului se dezvoltă fenomene de atelectazie. Diagnosticul se face prin radiografie toracică. Inflamaţiile supraadăugate fenomenelor de stază duc la pneumopatii acute. Observaţie: aceste tulburări sînt precoce şi brutale în cazul corpilor străini organici; cei metalici dau reacţii mai puţine şi sînt mai bine toleraţi. 241 Diagnosticul se pune uşor cînd se cunoaşte momentul aspiraţiei şi natura corpului străin. Precizarea diagnosticului (în lipsa anamnezei) se face prin examen radiologie şi endoscopic 9.1.5.2. Masuri în orice suspiciune a unui corp străin traheobronşic, bolnavul va fi transportat de de urgenţă urgenţă într-un,serviciu de specialitate O.R.L. ■— în spital sau pneumologie. în timpul transportului (dacă este posibil) se administrează oxigen. Se anunţă telefonic serviciul specializat pentru a se putea interveni de urgenţă. Tratamentul constă în: extragerea corpului străin pe căile naturale prin bronhoscopie (de medici instruiţi pentru- endoCadrul mediu de teren joacă un rol important în masurile de prevenirea pătrunderii corpului străin în arborele traheobronşic, printr-o muncă susţinută de educaţie sanitară. De asemenea, recunoaşterea simptomatologiei şi o anamneză corectă, pot constitui informaţii preţioase pentru medic, în vederea atitudinii .terapeutice. Profilaxia începe din mediul familiar. Copiilor să nu li se pună la dispoziţie boabe de orice fel pentru joacă. .9.1.6. Corpii străini esofagieni Orice obiect care se opreşte în tranzitul lui în Iumenul esofagului constituie un corp străin esofagian. Mai frecvent se întîlnesc la copii, alienaţi mintali, la anumiţi meseriaşi (croitori, cismari etc.), care au obiceiul să ţină în gură ace sau cuie, la bolnavi care suferă de stenoză esofagiană, la persoane în stare de ebrietate. Obiecte care devin cel mai frecvent corpi străini esofagieni sînt : monede, oase (de vită sau de peşte), diferiţi sîmburi de fructe, proteze dentare, bol alimentar etc. Nivelul la care se opresc este de obicei situat în dreptul strîmtorilor fiziologice ale esofagului: 70% în 1/3 superioară la strictura cricotiroidiană. Restul în treimea medie a esofagului, la cardie. 9.1.6.1. Simptome Simptomatologia este în funcţie de momentul minării : — în faza o durere puternică, iniţială © disfagîe (dificultate Ia înghiţire), odinofagie la deglutiţie), © jenă retrosternală,' uneori interscapulară, 16 — Urgenţele roedlco-chirurglcaSe — cd. 1W 241 în faza de toleranţă © hipersalivaţie, în faza de ® în inclavările înalte, dispnee prin edem complicaţii inflamator sau în cazul corpilor străini mari care comprimă laringele sau traheea. In această perioadă există o senzaţie de jenă exacerbată de deglutiţia alimentelor. © Apar fenomene infecţioase: febră, care traduce reacţii inflamatoare, apar leziuni de esofagită, ulceraţii de decubit, abcese esofagiene. o Corpul străin poate perfora esofagul, producînd hematemeză şi toate consecinţele perforaţiei esofagiene (abces periesofagian, mediastinită purulentă acuta, abces mediastinal). © Dacă nu sînt tratate, leziunile supurative pot provoca moartea fie prin fenomene hipertoxice, fie prin hemoragie masivă, datorită erodării vaselor importante din vecinătate (aortă, carotidă, jugulară, subclavicu- lară). o Diagnosticul pozitiv se bazează pe anamneză, examen radiologie şi examenul endoscopic. 9.1.6.2. Măsuri Sora medicală (în lipsa medicului) va face anamneza amănunţită. de urgenţă Va lua măsuri de: — în spital © suprimare a alimentaţiei pe cale naturală (repausul esofagului), © administrare a antispasticelor şi calmantelor. Va transporta bolnavul de urgenţă la un serviciu de specialitate pentru precizarea diagnosticului şi extragerea corpului străin prin esofagoscopia. în cazurile de deshidratare, la indicaţia medicului, va instala o perfuzie cu glucoză 5%. Extragerea corpului străin se face la copii, sub anestezie generală. La adult anestezie de bază (fenobarbital -^afcpopină) ş3 anestezie locală a istmului bucofaringian şi a sinusurilor pîriforme. Atenţie! Sînt contraindicate : — procedeele oarbe de extragere sau împingere a corpului străin în stomac, ' — provocarea de vărsături, — ingerare de miez de pîine, (aceste procedee termina leziuni grave ale esofagului). HEMORAGIILE QTORINOLARINGOLOGICE Hemoragiile otorinolaringologice cuprind pierderile de sînge nazale, auriculare, bucofaringiene, laringiene, traheobronşice, esofagiene. â.2.1. Hemoragia nazală (epistaxisul) Prin epistaxis se înţelege orice hemoragie care ia naştere în fosele nazale (pierdere de sînge prin nas). Se mai numeşte şi rînoragie. în funcţie de sediul epistaxisului distingem: epistaxis anterior din pata vasculară (zona Valsaîva-Kisselbach), epistaxis posterior, epistaxis viu, difuz în mai multe puncte ale mucoasei pituitare (indică de cele mai multe ori existenta unei discrazii sangvine, tulburări de coagulabili- tate sangvină). 9.2.1.1. Cauze Cauzele epistaxisului sînt locale şi generale. o Cauze locale: — grataj digital, — tuşea, strănutul, — prezenta unor ulceraţii ale septului nazal Hajyek), — afecţiuni inflamatoare (viroze). — unele tumori benigne sau maligne, — polip sîngerînd al septului. o Cauze generale: — hipertensiunea arterială, — lipsa vitaminei C şi K (avitaminoze), — boli ale sîngeiui: leucemie, hemofilie, agranulocitoză etc., — boli cardiovasculare (stenoză mitrală), — insuficiente hepatice şi renale, — boli contagioase (scarlatina, gripa, febra etc.) 9 Cauze traumatice accidentale sau chirurgicale 9.2.1.2. Tabloul clinic in epistaxisul benign — în epistaxisul grav 9.2.1.3. Atitudinea de urgenţă — în epistaxisul benign Bolnavul este agitat, speriat. Prin anamneză se va stabili dacă hemoragia a survenit prin grataj, tuse, strănut, expunere la rece sau căldură, efort fizic, traumatism extern. Hemoragia este de obicei unilaterală (se stabileşte prin inspecţie sau, dacă sînt condiţii, prin rinoscopie anterioară, după o prealabilă suflare a nasului şi crearea condiţiilor unei bune vizibilităţi). o Hemoragie nazală abundentă, pe una din fose cel mai adesea ; rar pe ambele fose nazale. Inundînd faringele, sîngele este eliminat şi pe gură. © Starea generală a bolnavului este alterată : palid (uneori cu facies normal colorat), transpiraţii reci, puls normal sau uşor accelerat, tensiunea arterială este normală, la hipertensivi ridicată sau scăzută, în raport cu tensiunea anterioară, © In cazul hemoragiilor mari: sete, tensiune arterială prăbuşită, lipotimii. Bolnavul va fi aşezat pe scaun şi sora medicală îl va linişti. Va fi eliberat de orice compresiune (guler, centură). Se va îndepărta anturajul. Se va încerca stabilirea cauzei locale şi locul hemoragiei, putîndu-se alege atitudinea de urgenţă. Hemostaza locală în hemoragiile simple se obţine prin: compresiunea digitală: se apasă aripa narinei care sîngerează, cel puţin 10 minute. Aceasta se poate face şi după ce au fost introduse tampoane narinare îmbibate în soluţii hemostatice tamponamentul anterior al fosei nazale. Material necesar: oglindă frontală, o sursă de lumină, speculum nazal, o pensă lungă şi subţire (Lubet Barbon), o pensă anatomică ; meşă de tifon (lungă de 30—50 cm şi lată de 2 cm) sau comprese sterile (patrate), lubrefiante sterile: ulei de parafină, oleu gome- nolat sau unguent cu tetraciclină, tăviţă renală. T ehnica o se degajează fosele nazale de cheagurile de sînge, invitîndu-se bolnavul să sufle nasul, nară cu nară, într-o tăviţă renală; o se îmbibă meşa cu substanţa lubrefiantă ; © cu ajutorul speculului nazal şi al pensei, sub controlul vederii, lăsînd 5—6 cm în afară, se introduce meşa în nas, cutînd-o dinapoi înainte (în acordeon) în straturi suprapuse, astupînd complet fosa nazală (fig. 9.2); © după aceea se pune bolnavului la nas un pansament sub formă de căpăstru sau praştie (fig. 9.3) ; Fig. 9.2 — Tamponament nazal anterior © tamponamentul anterior se mult; o demeşarea se face cu multă menţine 24—48 de ore sau mai atenţie, înmuind continuu meşa cu apă oxigenată, cu ajutorul unei seringi. De reţinut: în anumite împrejurări, tamponamentul anterior al fosei nazale se poate face cu comprese sterile, aşezate în straturi suprapuse şi tasate. In centrele dotate, tamponanientul anterior se practică ideal cu baloane de cauciuc sau bureţi resorbabili de fibrină sau trombină. Indiferent de metodele întrebuinţate, controlul hemostazei va fi făcut obligatoriu, prin bucofaringoscopie. 245 Tamponarea unei fose nazale necesită obligatoriu asocierea antibioterapiei de protecţie (tampoanele îmbibate cu sînge din fosele nazale fiind mediu de cultură propice pentru dezvoltarea unor germeni patogeni). Administrarea de hemostatice pe cale generală : © venostat, calciu, adrenostazin, vit. K, pe cale parenterală etc. © pentru hemoragiile care provin din pata vasculară şi se repetă, se va face cauterizarea punctelor hemoragice cu creion de nitrat de argint sau termocauterizare (electrocoagulare). După cauterizarese indică dezinfectante nazale (D.N.F.) Atenţie: după tratamentul de urgenţă se va recomanda repaus fizic timp de 24—48 de ore (în funcţie de abundenţa sîngerării, eventual internare). La nevoie se administrează calmante pentru liniştirea bolnavului. Pentru epistaxisurile masive este indicată internarea de urgenţă a bolnavului în spital. Pînă la internare se aplică: — în epistaxisul grav — în spital primele măsuri de urgenţă care sînt cele amintite la epistaxisul benign (hemostază locală: comprimarea narinei, tampoane narinare, tamponament anterior, hemostatice generale); transportul se va face în poziţie semişezîndă sau culcat cu capul uşor ridicat. în caz de colaps se va aşeza bolnavul culcat în decubit lateral, cu capul decliv; aceste hemoragii de intensitate mai mare, Ia vîrstnici, hipertensivi, necesită de cele mai multe ori tamponament posterior, care trebuie făcut de medici specialişti O.R L. Tehnica tamponament ului posterior: © se confecţionează un tampon dintr-o faşă (2 cm x 2 pentru adult) pregătit anterior şi sterilizat; e tamponul este legat la mijloc cu un fir de aţă de mătase groasă ale cărui capete se lasă lungi (20 cm); o se introduce în fosa nazală care sîngerează o sondă subţire Nelaton al cărei capăt se scoate prin gură ; de acest capăt se leagă firul de aţă al tamponului şi se retrage sonda ; în felul acesta tragem tamponul prin gură şi-l introducem în rinofaringe (înapoia vălului moale) (fig9.4). Fig. 9.4 — Tamponament nazal pos - tcrior o la narină se leagă firele tamponului posterior la un alt tampon, care astupă complet narina. Se formează astfel o cavitate închisă care favorizează formarea de cheaguri sangvine şi oprirea hemoragiei; Se asociază tamponamentului posterior antibiotice, hemostatice, calmante, la nevoie transfuzii de sînge. De reţinut. Este bine ca tamponamentul posterior să nu fie ţinut mai mult -de 2—3 zile. Personalul mediu va avea permanent materiale sterile pregătite pentru cazurile de urgenţă. Va supraveghea bolnavul spitalizat şi va semnala medicului orice modificare apărută în starea bolnavului. Hemoragiile auriculare (otoragiile) Prin otoragie se înţelege scurgerea de sînge prin conductul auditiv extern 9.2.1.1. Cauze o Hemoragii auriculare posttrauniatiee benigne: plăgi tăiate, înţepate sau zdrobite ale pavilionului urechii; leziuni traumatice pe conductul auditiv extern (prin manevre intempestive de grataj, cu ocazia . manevrelor de scoatere a corpilor străini); în fracturile peretelui anterior al conductului auditiv extern şi ale condilului mandibular in j căderile pe bărbie; în urma unei perforaţii sau rupturi traumatice a timpanului (corpi străini, instrumente înţepătoare) ; în traumatisme cranio-cerebrale, cu fractura stîncii temporalului. © Hemoragii auriculare din cursul bolilor infecţioase: otite medii acute gripale, otită medie, otomastoidită supurată cronică polipoasă, tumoare glomică. o Hemoragii auriculare grave, otoragii survenite prin: accidente, după timpanectomie, prin lezarea ; sinusului lateral (din casa timpanului); erodarea arterei carotide interne (în cazuri de i tuberculoză ulcerativă a stîncii temporale, tumori maligne ale urechii, ale bazei craniului); fracturi sau leziuni ale regiunii otomastoidiene (posttraumatic) prin arme de foc. Măsuri Indiferent de cauză, în cazul otoragiilor vor fi respec- de urgenţă tate riguros măsurile de asepsie a conductului auditiv extern. In aplicarea măsurilor de urgenţa se va ţine seama de două elemente: existenţa sau nu a unui traumatism asupra urechii sau a craniului, urmat de otoragie, apariţia otoragiei în cursul unui proces inflamator j otic. Astfel, î, în cazul otoragiilor posttraumatice benigne survenite în pavilionul urechii sau conductul auditiv extern, în lipsa medicului, cadrul mediu va aplica un tampon la locul hemoragiei şi va aplica un pansament auricular steril, sau tamponament al conductului; va trimite bolnavul la un serviciu O.R.L. sau neuro- ch irurgie. Atenţie: în cazul otoragiilor survenite în cadrul unui traumatism cranio-cerebral, măsurile de urgenţă se adresează traumatismului craniocerebral (vezi capitolul corespunzător). . Se evită instilaţiile auriculare, spălaturile auriculare. 2. în cazul otoragiilor survenite în cursul unui proces inflamator, primul ajutor în ambulator este aplicarea unui pansament steril auricular şî trimiterea bolnavului într-o unitate spitalicească. — în spital In spital, în funcţie de intensitatea şi cauza otoragîei, medicul va face: toaleta chirurgicala a plăgii, pensarea şi ligatura vasului sîngerînd. La nevoie: spălătură auriculară, instilaţii auriculare cu soluţii de glicerina şi vaso- constrictoare (în cazul proceselor inflamatorii), tratament general de fond: antitermice, vit. C, dezinfecţie nazofaringiană, antibiotice, tratament chirurgical. De reţinui: în otoragiile grave, tratamentul corect este făcut numai de specialişti, în unităţi sanitare bine dotate, unde în funcţie de cauză se vor face tratamente locale: meşajul conductului cu meşe îmbibate cu soluţii hemostatice (trombină 5%), tratament general: transfuzii, hemostatice, trepanarea rnastoidei (operaţie prin care se deschide tabla externă a rnastoidei şi se îndepărtează leziunile). Hemoragiile îaringiene Hemoragiile faringiene pot surveni după traumatisme faringiene, după intervenţii chirurgicale (adenoamigdalectomie, extirparea vegetaţiei adenoide şi amigdalelor palatine), biopsii, drenajul flegmonului periamigdalian etc. Uneori au loc hemoragii spontane, puţin abundente, dar repetate. în aceste cazuri se pune problema diagnosticului diferenţial cu hematemeza, hemoptizia. Bolnavul va fi trimis într-o unitate spitalicească pentru investigaţii. In hemoragiile faringiene survenite după intervenţii chirurgicale şi care apar în spital (în secţiile de specialitate) hemostaza este făcută de medici specialişti, cadrelor medii revenindu-le sarcina de a semnala urgent medicului apariţia hemoragiei sau a altor semne (paloare marcată, vărsături de sînge negru, puls tahicardie, tensiunea arterială scăzută) şi de a ajuta medicul la intervenţia de urgenţă, avînd pregătite material steril şi medicamente de urgenţă. De reţinut: hemoragiile după amigdalectomie sînt de 3 tipuri: precoce, în primele 4 ore de la intervenţie, de obicei survin prin deschiderea unor vase (vene sau artere),' după 8 ore de la actul operator (aceleaşi cauze «=» leziuni de vase), tardive, la 7—10 zile de la actul operator. 24.7 Urgenţa propriu-zisă ce solicită ajutorul medicului din teren este hemoragia survenită tardiv după 9.2.3.1. Măsuri intervenţiile chirurgicale. de urgenţă Pe baza anamnezei se poate constata că bolnavul a fost operat în urmă cu 7 —10 zile şi sîngerează brusc din faringe. Se administrează hemostatice generale (vit. K, venostat, adrenostazin, E.A.C. *= acid aminocaproic etc.), Se transportă bolnavul de urgenţă la serviciul O.R.L. Hemostaza o face — în spital medicul specialist: suprimarea reflexelor faringiene şi a durerii prin tamponarea sau pulverizarea plăgii şi a mucoasei faringiene cu xilină 2%, sau soluţii anestezice în spray (stomacaină); comprimarea lojii amigdaliene prin tampoane din tifon steril, îmbibate în apă oxigenată, soluţie de trombină, coagulen sau alcool; compresiune prin compresorul Mikulitz; pensarea sau ligatura vasului; tratament medical: refrigerare locală prin sucţiune de gheaţă şi aplicare de comprese reci, administrare de hemostatice (menţionate anterior), la nevoie, transfuzii de sînge. Atenţie. Bolnavul va fi supravegheat atent, va fi pus în poziţie şezîndă sau semişezîndă, va fi sfătuit să nu înghită. Hemoragiile laringiene Hemoragiile laringiene sînt rare şi pot să survină : o în cadrul unui traumatism laringian : plăgi, fracturi ale laringelui, corpi străini, rupturi ale corzilor vocale (la cîntăreţi), eforturi puternice de tuse, vărsături ; © postoperator (biopsii, Iaringectomii); o în afecţiuni inflamatoare sau tumorale ale laringelui; © în cadrul unei afecţiuni generale: discrazii sangvine (hemofilie, purpură, avitaminoză C şi K), hipertensiune arterială, leucoze acute şi cronice, insuficienţă hepatică, boli infecţioase cronice. Hemoragiile laringiene sînt periculoase prin pătrunderea sîngelui în căile pulmonare, cu riscul de asfixie. Atitudine de urgenţă (vezi Atitudinea în hemoragiile traheobronşice). 24.7 In hemoragiile traheobronşice, hemoptizia este simptomul frecvent (sîngele ■care se elimina prin tuse). Hemoragia poate fi consecutivă unui corp străin, secundară unei intervenţii chirurgicale, (traheotomizaţi, laringectomizaţi, după exereză pulmonară) sau după manevre endoscopice. Hemoragia poate să survină şi în cadrul unei afecţiuni traheobronşice: bronşită hemoragică; tuberculoză bronşică; cancer traheobronşic; polipomatoză laringotraheală, tumori benigne. Hemoragia poate să apară şi în cadrultraheobronşice unei afecţiuni generale: discrazii sangvine, hipertensiune 9.2.5. Hemoragiile arterială, stenoză mitrală, insuficienţă hepatică, astm bronşic. 9.2.5.1. Măsuri o Repaus fizic absolut, repaus vocal, o Poziţie de urgenţă — în spital semişezîndă. © Transportul bolnavului în spital, unde în cazul riscului de asfixie se va face traheotomie. © Exceptînd cazurile cu inundaţie bronşică şi iminenţă detraheobronşică asfixie, se face calmarea tusei şia Atenţie: dacă nu există inundaţie şi iminenţă de asfixie, indicaţia medicului se poate administra morfină, care are efecte sedative asupra tusei, stării psihice. Mai pot fi administrate barbiturice, preparate de dionină, atropină sas tusocalmin. o hemostatice cu acţiune asupra vasculari zaţ iei bronhopulmonare şi hemostatice generale. © Uneori se recurge la transfuzii de sînge în cantitate mică (100 ml), ca scop hemostatic. 9.2.6. Hemoragiile esofagiene Hemoragiile din esofag au o etiologie foarte variată. •I © Traumatisme esofagiene: manevre endoscopice, 9.2.6.1. Cauze corpi străini esofagieni, tentative nereuşite de extragere a unui corp străin, traumatism caloric sau coroziv al esofagului, plăgi penetrante sau perforaţii, rupturi spontane ale pereţilor esofagieni. o Esofagopatii: esofagita peptică, cancerul esofagian, tumori benigne sau tuberculoză esofagiană. © Boii hepatobiliare: varicele esofagiene în cirozele hepatice. 1 9.2.6.2. Simpto- ' ' matologie Uneori debutul hemoragiei este brusc, iară semne premonitorii (la cirotici, traumatisme, corpi străini). Alteori este precedat de stare de rău, o jenă sau apăsare retrosternală. In hematemeza esofagiană (eliminarea sîngelui prin vărsătură) sîngele este roşu, neaerat (hematemeză roşie), în cantitate variabilă. 25! 0 dată cu producerea hematemezei, mai ales cînd aceasta este abundentă, se instalează semnele de anemie acută (pulsul se accelerează, tensiunea arterială se prăbuşeşte, buzele şi extremităţile bolnavului se cianozează, paloare, transpiraţii, 9.2.6.3. Masuri Vezi conduita de urgenţă în H.D.S. (Hemoragiile di- j gestive superioare). de urgenţă URGENŢELE ÎN OFTALMOLOGIE CORPII STRĂINI OCULARI Ochiul, parte a segmentului periferic al analizatorului vizual primeşte excitaţiile luminoase exterioare şi le trimite pe căile nervoase la segmentul central,, unde sînt transformate în senzaţii vizuale. Segmentul periferic este format din globul ocular şi anexele acestuia, care au rolul de a-1 proteja şi mobiliza. Anexele sînt: orbita, pleoapele şi genele, sprîncenele, conjunctivele, aparatul lacrimal. Corpii străini conjunctivali şi corneeni Corpii străini conjunctivali şi corneeni pot îi fragment de lemn, cotor de plante, ace, sticlă, bucăţi de piatră, cărbune sau zgură. Corpii străini conjunctivali se cantonează de obicei sub pleoapa superioară, de unde se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergerea ei cu un tampon de vata. Cei inclavati în conjunctiva bul- bară sau palpebrală necesită extragerea cu acul, după o prealabilă anestezie prin instilaţii de 3—4 ori cu xilină 1 % (numai de către medic). Corpii străini corneeni sînt mai periculoşi, deşi simptomatologia este aceeaşi. Corpii străini indiferenţi din punct de vedere biologic (neinfectati, netoxici) şi din punct de vedere chimic (inoxidabili) sînt bine tolera(î timp îndelungat. Cei infectanţi, spinii vegetali, insectele, corpii oxidabili, mentinînd o stare de iritaţie permanentă, dau complicaţii serioase. Mult mai supărători şi mai periculoşi sînt corpii străini implantaţi în cornee (fig. 10.1). Fig. 10.1 — Corpî străini corneeni 10.1.1.1. Simptomatologia © Cînd corpul străin se află sub pleoapa superioară provoacă sgîrieturi, lăcrimare, fotofobie (imposibilitatea de a te uita la lumină), durere. ® Cînd este implantat în cornee, ochiul este iritat, roşu, dureros, lăcrimează abundent, apare fotofobia. 9.2.5. Hemoragiile traheobronşice Pot să apară: scăderea acuităţii vizuale;corpii străini 10.1 1.2. Atitudi- © Dacă nu sînt inclavaţi, nea de urgenţă conjunctivali pot fi extraşi prin spălare abundentă a sacului conjunc- tival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (oxicianură de mercur 1/6000). o Dacă sînt inclavaţi se extrag cu un tampon de vată curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce în prealabil se întoarce pleoapa. Atenţiei Dacă îndepărtarea corpului străin nu reuşeşte, se trimite bolnavul la serviciul de specialitate de oftalmologie. Neglijaţi, corpii străini conjunctivali pot determina conjunctivite acute sau dezepitelizări corneene prin lezarea corneei în timpul clipitului. © Corpul străin implantat în cornee va fi extras de un medic specialist oftalmolog. Cadrul mediu va instila la indicaţia medicului, un anestezic de suprafaţă (xilină 1% sau cocaină 2%), extragerea se face cu ace de corpi străini sau, în lipsa acestora, cu ace de seringă sterile. După extracţia corpului străin: se instilează epitelizante şi dezinfectante, ochiul se pansează cîteva zile. Se administrează local midriatice, iar pe cale generală, antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea) calmante şi antalgice Corpii străini intraoculari Corpii străini intraoculari sînt cei mai gravi. Retenţia unui corp străin intra- ocular este totdeauna consecinţa unui traumatism ocular, cu plagă perforată, Localizarea corpului străin în interiorul globului poate fi: în camera anterioară, în cristalin, 25! în corpul ciliar (situaţie drahemoragiei pe care o în peretele globului, în corpul vitros (fig. 10.2). Natura corpilor străini: metale (magnetice sau S.nemagnetice piatră, lemn, grafit, spini de Corpii străini din plumb, alutoleraţi, chiar intraocular. Simptomatologia unui corp unei plăgi corneene sau apoasă se scurge la exterior, se) şi hemoftalmie (sînge în Plaga poate interesa [irisul, 10.1.2A. Atitudinea de urgenţ ă — în spital matică, mai ales din cauza antrenează), = Cu, Zn, Mg, PI), sticlă, castane etc. miniu, securit, sticlă sînt bine Fig. 10.2 — Corpi străini intraoculari străin intraocular este cea a sclerale perforante (umoarea camera anterioară golinduochi). corpul ciliar, cristalinul. Un astfel de bolnav este o urgenţă majoră. Foarte important l Anamneza se va face foarte amănunţit. La locul accidentului sau la primul eşalon medical, primul ajutor va consta în: o instilarea de soluţii dezinfectante, ® pansament steril, f» profilaxia tetanosului. Bolnavul se transportă rapid la un serviciu de specialitate cu paturi. Examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin: o oftalmoscopie (se poate face cînd cristalinul este transparent, cînd lipseşte sîngele din ochi) ; o radiografia simplă faţă şi profil, « radiografia cu lentilă Comberg, o ecografie bidimensională (scan B), care permite localizarea corpului străin chiar în masa de sînge intravitreana. Dacă prin anamneză nu s-a putut preciza natura corpului străin, se poate face testul cu electromagnetul: examinînd bolnavul sub ecran Roentgen se urmăreşte pe monitorul de televiziune dacă sub acţiunea unui electromagnet gigant corpul străin se mobilizează sau nu. în principiu, un corp străin magnetic se va extrage cu ajutorul electromagnetului. Corpii străini radioopaci din aîte materiale, se extrag de asemenea sub ecran de televiziune Roentgen, cu pensa. Corpii străini radiotransparen{i se extrag prin intervenţie chirurgicală. Intervenţia chirurgicală poate salva globul ocular (în caz de plăgi corneene perforante) numai dacă se practică în cel mult 8 ore de la accident. De reţinut. Neglijarea unui corp străin intraocular magnetic (deci din oţel sau un aliaj al fierului, nichelului sau cromului) duce la pierderea ochiului prin sideroză (alterarea degenerativă a retinei, coroidei, prin impregnarea lor cu săruri de fier, nichel sau crom, rezultate din procesul oxidării). Corpii străini din cupru sînt deosebit de toxici. Un corp străin din cupru neglijat duce la pierderea globului prin oxalcoză (afecţiune similară siderozei, dar provocată de sărurile de cupru). Important! Cadrele medii trebuie să ştie să ducă o acţiune de educaţie sanitară pentru profilaxia acestor accidente. ARSURI OCULARE In cadrul accidentelor oculare arsurile constituie o categorie importantă. Pot fi provocate de agenţi chimici şi fizici şi interesează : pleoapele, conjunctiva, corneea şi secundar celelalte structuri oculare. 10.2.1. Clasificare — gradul I în funcţie de gravitatea lor, arsurile se împart în 3 categorii: arsuri de gradul I, II şi IU. o Leziuni minime ale pleoapelor, conjunctivei şi corneei, o Subiectiv, o astfel de arsură se manifestă prin: dureri reduse, cu caracter de „usturime a ochilor", senzaţie de „nisip sub pleoape ', -X lăcrimare, fotofobie. © Obiectiv : tegumentul pleoapelor este congestionat, conjunctiva hiperemiată ; corneea dezepitelizată. © Leziunile sînt mai profunde, mai grave, o Subiectiv, aceleaşi manifestări ca la arsura de gradul I, dar mai pronunţate; acuitate vizuală scăzută. © Obiectiv: pleoape congestionate, edemaţiate, eventual cu flictene, conjunctiva cu zone de necroză sau de ischemie, corneea este tulbure, opacă. 1 — gradul II gradul III Agentul 10.2.2. etiologic — substanţe chimice © Zone întinse de necroză profundă pe pleoape, con junctivă şi cornee, care este ulcerată, edemaţiată, cu opacifiere. i Fotofobie pronunţată, dureri oculare marcate (durerile pot să lipsească dacă s-a perforat corneea). în funcţie de agentul etiologic, arsurile se împart în arsuri chimice şi arsuri prin agenţi fizici. arsurile chimice pot fi date de: © acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, acetic etc.). Ceea ce caracterizează arsurile prin acizi este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat (necroza de coagulare), care neutralizează aeţiunea corosivă a substanţei. Prognosticul se poate stabili imediat; © baze (sodă caustică sau hidroxidul de sodiu). Acţiunea caustică a bazelor se exercită în profunzimea ţesuturilor, lichefiază albuminele cu care vin în contact şi nu se neutralizează, acţionează nefavorabil şi în orele şi zilele următoare; — agenţi fizci o substanţe corozive (fosfor, arsenic, clor, sulf, apa oxigenată); o substanţe vezicante (substanţe toxice de luptă ca iperita sau substanţe arseniate); © substanţe lacrimogene (de asemenea utilizate ca substanţe de luptă), © solvenţi organici, detergenţi şi emolienie. Arsurile prin agenţi fizici o Arsurile termice survin prin : flacără, gaze sau lichide fierbinţi, metale topite. © Arsurile prin combustie (ardere): benzină. © Arsuri electrice determinate de: lovitura de trăznet, electrocutare, dacă unul din polii prin care s-a scurs curentul electric se află pe ochi, apar modificări tisulare oculare specifice electrocutării (cataracta). © Arsuri actinice determinate de radiaţii: radiaţii ultraviolete (soarele, lămpi cu vapori de mercur, aparate de sudură electrică), în aceste cazuri, după un interval de 6--8 ore (în timpul somnului chiar) apare senzaţia de corp străin, înţepături la pleoape şi la globul ocular, lăcrimare, blefarospasm. Pleoapele se edemaţiază, tegumentul hiperemic, conjunctive hiperemiate, cornee dezepitelizată radiaţii înfraroşii (soarele, fulgerele, cuptoa- ‘ rele pentru topit metale, exploziile). — Urgenţele medteo-chii'urgicaie — ca. 101 257 . HO.2.3. Atitudinea de urgenţă a) In arsuri chimice spălarea repetată, abundentă cu apă de la robinet. Dacă există posibilitatea, spălarea se face cu apă distilată, infuzie de muşeţel sau ser fiziologic. Aceste lichide se toarnă în sacul con- junctival şi pe glob şi apoi se înmoaie în aceste lichide tampoane de vată (vata se poate răsuci şi pe un creion), cu care se curăţă din fundurile de sac pe cît posibil resturile de substanţe caustice. se dă bolnavului un calmant (bromoval, fenobarbi- bital, algocalmin). De reţinut. Ideal este ca după spălare să se administreze antidotul specific, pe loc, chiar la Jocul accidentului. In cazul arsurilor cu acizi: bicarbonat de sodiu (1—2 linguri bicarbonat la un litru de apa fiartă şi răcită). în cazul bazelor (amoniac sau var etc.): apă acidulată (un litru de apă fiartă şi răcită, în care s-a dizolvat o lingură de oţet) sau soluţie de acid boric 3%. Administrare locală şi generală de antibiotice cu spectru larg. Instiiare de midriatice. Administrare de antiinflamatoare. Combaterea hipertensiunii intraoculare prin administrarea de acetazolamidă (ederen). Administrare de stimulatoare ale proceselor reparatoare corneene: acid ascorbic (vit. C) ribo- flavină (vit. B ). Observaţie: tratamentul sechelelor începe la 6 luni — an de la accidentul avut. în arsurile prin agenţi fizici: Gravitatea leziunilor depinde de temperatura agentului cauzal, de timpul şi suprafaţa de contact a acestuia cu ochiul, de cantitatea agentului termic, de segmentul de organ atins. De obicei au loc arsuri ale pleoapelor, care prin reflexul de clipire protejează ochiul. Un rol protector îl exercită şi lacrimile, care prin evaporare contribuie ia răcirea parţială a agentului cauzal. Măsurile la locul accidentului: scoaterea urgentă a bolnavului din mediu, sedarea bolnavului, îndepărtarea cu grijă a resturilor de corpi conton- I den ţi încinşi (resturi de metal); j spălarea se face ca şi în arsurile chimice, în cazul arsurilor cu lichide fierbinţi — dacă acestea nu sînt caustice — se poate face: 2 Ia locul accidentului m instilarea. unui colir antiseptic (colargol 3%,- argirol 10—15%, sulfacemid, cloramfenicol 5-% etc.) asociat cu: dionină 2% şi un midriatic (scopolamină 1—2% ); aplicarea unui pansament ocular steril, se transportă de urgenţă bolnavul la un serviciu de specialitate oftalmologică. Important! De corectitudinea tratamentului de urgentă în arsurile oculare depinde prognosticul 0 funcţional al acestor accidentaţi. Observaţie. Arsurile a clinice (fototraumatismele) necesită de obicei numai administrare de calmante, raaaaessa ai anestezice locale, antiseptice, tratament care se poate face şi la dispensarul medical. Astfel, în cazul arsurilor date de radiaţiile ultraviolete, cînd manifestările apar după 6—8 ore, se administrează : anestezic de suprafaţă (xilină 2% sau dicaină 1%), după care acuzele dispar. Nu este recomandabilă cocaina (desepitelizează corneea) 1 GLAUCQMUL Afecţiune oftalmologică foarte gravă, caracterizată prin: 6 creşterea tensiunii intraoculare (T.I.O.), e scăderea vederii, o modificări ale cîmpului vizual. schematic doar Clasificările glaucomului sînt numeroase. Se vor prezenta glaucomul congenital şi glaucomul acut (al adultului). Glaucomul congenital este o formă de glaucom infantil, care apare la copilul mic şi trebuie diagnosticat în primele zile, uneori chiar la maternitate. Există şi situaţii cu debut spre vîrstă de 10 ani. Semnele clinice pot fi precoce şi tardive: precoce '• hiperlăcrimare, fotofobie, blefarospasm, strabism convergent funcţional, scăderea luciului corneei, ochi „mari frumoşi"; tardive : fotofobii, cornee protuberantă opacă, _. ^,. , ,, . \ , Fig. 10.3 - Buftalmie buftalmie (fig. 10.3.). stîng mo ochiu l 1 25 9 In glaucomul congenital, avînd .în vedere vîrstă pacienţilor, tonometria vs fi făcută şub anestezie generală, de scurtă durată. Datele obţinute pot li variabile: uneori valorile sînt crescute pînă la 40 mmHg, alteori normale, de aceea datele vor fi folosite numai în coroborare cu alte semne clinice. Netratată, boala duce la pierderea funcţionala şi anatomică a ochiului. Tratamentul glaucomului congenital este chirurgical. De reţinut: pentru ca tratamentul să fie eficient este necesar diagnosticul precoce. Un rol deosebit de important îl are sora de teren, care trebuie sa fie sensibilizată cu privire la semnele precoce ale bolii. De obicei, copilul este adus la medic cu întîrziere, cînd nu se mai poate face nimic. Glaucomul acut (se foloseşte şi termenul de „glaucom cu unghi închis '} apare de obicei la 1 persoane mai în vîrstă, cu sistem nervos vegetativ labil, persoane anxioase, emotive, după ingestia unor medicamente, sau instilarea în sacul con- junctival a unor picături cu efect parasimpaticolitic (atropină, scopolamină), şedere în întuneric, în general după orice cauză în măsură să determine midriază. In glaucomul acut tensiunea intraoculara creşte de la valoarea normală de 17—20 mmHg, la valori foarte ridicate, de 60—80—100 mmHg. Tensiunea intra- oculară se măsoară cu tonometrul. 10.3/2.1. Simptoo Dureri oculare şi perioculare foarte vii, care iramatologie diază spre tîmplă şi regiunea occipitală de partea afectată. © Acuitatea vizuală mult scăzută. 5) Manifestări generale: greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare generală rea. 10.3.2.2. Atitudinea de urgenţă © Examen loca! : pleoape tumefiate, corneea tulbure şi insensibilă, iăcrimare abundentă, congestie conjunctivală, cameră anterioară mică şi umoare apoasă tulbure, pupila este mărită, nu reacţionează la lumină. © Din cauza edemului corneei, fundul de ochi nu se poate examina. Atenţie. Plasarea bolnavului într-o cameră foarte puţin luminată, repaus la pat, perfuzie cu manitol 15%, 300 g. Administrarea de diuretice (ederen sau alte preparate de acetazolamidă) 2 tablete, apoi din 6 în 6 ore una sau două tablete. Efectul maxim se instalează după 3 ore. Administrare de acid ascorbic (vit. C) 20—30 de fiole a 5 ml (potenţează efectul diureticului). Glicero! (sau glicerină) pentru uz intern 1,5 g/kilocorp într-o singură doză. Atenţiei Glicerolul este contraindicat la bolnavi cu accidente vasculare în antecedente, precum şi la cel cu rezecţii gastrice. Prudenţă şi la cei cu A.S.C. (ar- terioscleroză cerebrală) şi marii hipertensivi. — în spiţa! Calmarea sistemului nervos prin barbiturice sau mep roba mat. Se transportă bolnavul la un serviciu de specialitate. In caz că durerile nu cedează se face injecţie retro- bulbară cu novocaină 4% sau xilină 1% (1,5—2 mi). -I i 'j j ŞOCUL Şocul este o gravă tulburare funcţională a întregului organism, ca răspuns ia acţiunea unui agent agresiv, în urma căreia se instalează anoxia ţesuturilor şi acumularea produşilor de catabolism. Deci şocul este o reacţie organică post- agresivă, decompensată. în orice stare de şoc, indiferent de cauză, se instalează o perturbare a circulaţiei şi a proceselor metabolice de la nivelul ţesuturilor. Reducerea perfuziei ţesuturilor şi consecinţele metabolice ale acesteia, care duc la leziuni celulare, factorul comun şi elementul definitoriu al şocului, dereglează toate funcţiile organismului. Rezultă că obiectivul principal al tratamentului în şoc este restabilirea perfuziei sangvine a ţesuturilor la parametrii fiziologici, pentru combaterea hipoxiei tisulare şi refacerea leziunilor celulare. Principalii factori etiologici care pot determina stările de şoc (şocul fiind forma cea mai gravă a insuficienţei cardiovasculare acute) sînt: hemoragiile, traumatismele, arsurile, electrocutarea, deshidratările masive, infarctul miocardic acui, tamponada cardiacă, embolia pulmonară masivă, septicemiile, anafilaxia şi unele cauze neuroendocrine. Folosind aceste cauze drept criterii în clasificarea etiologică a şocului, deosebim următoarele tipuri de şoc: şocul hipovolemic, provocat de pierderile de sînge sau de plasmă (hemoragii» traumatisme, intervenţii chirurgicale, arsuri, deshidratare, şocul cu colaps din coma diabetică, ocluzii intestinale); şocul cardiogen apare prin scăderea funcţiei de pompă a inimii (infarctul miocardic, miocardite acute, tulburări de ritm, tamponada cardiacă, pneumotorax cu supapă, embolii pulmonare): şocul toxico-septic (infecţios) apare în infecţii mai ales cu germeni Gram- negativi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus etc.), care produc direct leziuni celulare primare şi generalizate; şocul anafiladic se datoreşte introducerii în circulaţie a unor substanţe străine. Survine mai frecvent după administrarea de seruri sau diferite medicamente pe cale parenterală sau înţepături de insecte şi se caracterizează printr-o reacţie anormală antigen-anticorp, cu eliberarea masivă de histamina, care provoacă un colaps printr-o puternică vasodilataţie periferică ; şocul neurogen apare după dureri intense (cu diverse localizări), traumatisme craniene sau medulare, analgezie insuficientă, emoţii puternice, care induc blocarea sistemului nervos simpatic periferic. Apariţia şocului poate fi favorizată de: oboseală, insomnie, starea de denu- triţie, frig, căldură excesivă. Indiferent de factorii etiologici, în majoritatea şocurilor există unele manifestări clinice clasice bine cunoscute şi pe care le detaliem. Tabloul clinic in- Este polimorf, datorită multiplei etiologii. De diferent de factorii cele mai multe ori anamneza şi^ examenul etiologici obiectiv relevă factorul cauzal. Tabloul clinic este precedat sau însoţit de simptomele bolii de bază. Cînd bolnavul este în stare de şoc, ceea ce atrage a- tenţia sînt semnele bine cunoscute: © Bolnavul (de cele mai multe ori) stă culcat în decubit dorsal, nemişcat, inert, somnolent, indiferent la ceea ce se petrece în jurul lui (de obicei este agitat). © Faciesul este palid, frecvent livid, acoperit de transpiraţii reci, cu privirea în gol. © Ochii încercănaţi şi înfundaţi în orbite. © Buzele uscate, frecvent cianotice. o Tegument rece şi palid, uneori cianotic, de aspect cenuşiu (marmorat), acoperit cu transpiraţie vîs- coasă, rece, © Cianoza patului unghiilor. o Tahicardie (puls mic filiform) frecvent peste minut. ca personalul mediu să ştie că în 11.1. ŞOCUL 100 Este pe important TRAUMATIC *> situaţia în care au survenit unele agresiuni sau leziuni ce pot determina şocul deşi faza de început poate fi asimptomatică, tratamentul trebuie început în această fază. De exemplu, în cadrul traumatismelor: din momentul agresiunii traumatice începe „şocul traumatic" cu prima sa fază de „şoc compensat' , asimptomatic, nemanifest clinic. 1 Este faza în care, imediat post- agresiv, prin mecanisme de apărare şi compensare, organismul, menţine o perioadă de timp (de la 15 Ia 45 de minute pînă la 2—3 ore şi mai mult) un echilibru biologic care împiedică apariţia şocului decompensat, în aceasta fază de şoc compensat se încep 11.1.1. Conduita de Măsuri de ordin general care trebuie întreprinse: urgenţa în şocul © înlăturarea factorului şocogen : eliberarea traumatic victimei de ' sub acţiunea agentului traumatizant, întreruperea curentului electric, înlăturarea agentului termic. Atenţie: să nu se expună bolnavul la noi traumatisme; mortalitatea în urma traumatismelor scade 30—50% dacă la locul accidentului şi pe durata transportului se acordă asistenţă corectă. © Aprecierea rapidă a stării funcţiilor vitale: stabilirea rapidă a existenţei pulsului la arterele mari (carotidă şi femurală); stabilirea prezenţei şi eficienţei mişcărilor respiratorii. Se va controla permeabilitatea căilor i aeriene, iar dacă este posibil, se va administra oxigen pe mască sau sondă nazofaringiană. © Evaluarea rapidă a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, abdomenului şi membrelor. Se va face hemostaza dacă este cazul, chiar cu mijloacele cele mai rudimentare, o Bolnavul va fi menţinut în poziţia orizontală cu membrele inferioare ridicate la 30—45° deasupra planului 11.t.2. „Pretratamentul şocului" se aplică imediat după agresiune, cînd nu se manifestă semne de Pretratamentul şocului gravitate, adesea reuşindu-se preîntîmpinarea decompensării. Pretratamentul şocului se va traumatic începe la locul accidentului şi se va menţine şi pe timpul transportului. Puncţionarea unei vene cu un ac de calibru mare este un gest de mare urgenţă, din următoarele motive : pentru menţinerea unei căi venoase libere, necesară viitoarelor tratamente, pentru faptul că în etapa următoare de decompensare, venele sînt colabate, greu abordabile. Recoltarea sîngeiui necesar examenelor de laborator. Atenţie: sîngele pentru determinarea grupului sangvin se Astfel, după recoltarea sîngelui (pentru determinarea grupului sangvin, alcoolemiei şi examenelor de laborator uzuale), la acul de puncţie se montează o perfuzie cu : soluţii macromoleculare (substituenţi de plasmă : dextran 40, dextran 70 sau marisang). Precizare: Dextranii au efect de ameliorare a fluxului sangvin la nivelul microcirculaţiei (mai ales dextran 40). Inlăturînd stagnarea sîngelui în capilare, se îmbunătăţeşte perfuzia tisulară şi se corectează (preîntîmpină) hipoxia sau anoxia celulară. Dextranul 40 (sinonim rheomacrodex) se elimină mai rapid prin urină (3—4 ore) decît dextranul 70 (sinonim macrodex) care are timp de înjumătăţire (persistenţa în sînge a 50% din cantitatea injectată) între 8 şi 12 ore. De aceea, uneori se preferă dextran 40, deoarece în cazul unei supradozări, se elimină mai rapid. Dextran 40 posedă efecte antitrombotice, este indicat mai ales cînd există necesitatea de a preveni tromboemboliile (microtrombozele din vasele mici şi în special din capilare, care provin ca urmare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CIVD), asociat în majoritatea formelor de şoc). Preparatele de gelatină: marisang (sinonim plasmogel, haemacel) conţin şi electroliţi, se administrează în doză iniţială de 500 ml (un flacon) în ritmul impus de gradul hipovolemiei şi se repetă de: la caz la caz pînă la cîţiva litri. Perfuzia cu 500—1 000 ml soluţie înlocuitoare de plasmă va menţine volemia traumatizatului, va prelungi compensarea şocului în timpul transportului spre spital. Oricum, se va avea grijă ca pînă la spital, dacă transportul durează mai mult de 3 ore, să nu se administreze mai mult de 000 ml din aceste soluţii. In lipsa de soluţii macromoleculare, refacerea volemiei se începe cu soluţii electrolitice (cristaloide): soluţie cloruro-sodică izotonă (ser fiziologic), soluţie Rin- ger sau se administrează ser glucozat 5%. Principalul dezavantaj al soluţiilor izotone de electroliţi constă în faptul că acestea părăsesc rapid sectorul intravascular, difuzînd în spaţiul interstiţial, aşa încît efectul de înlocuire de volum este de foarte scurtă durată. De reţinut: administrarea substituenţilor de plasmă trebuie să fie însoţită totdeauna şi de administrarea- soluţiilor electrolitice (ser fiziologic, soluţie Ringer), deoarece su'bstituenţii de plasmă atrăgînd prin osmoză apa şi sărurile în spaţiul intravascular din cel interstiţiaî, pot agrava suferinţa celulară prin deshidratarea ţesuturilor dacă fenomenul nu este contracarat prin administrarea concomitentă de soluţii electrolitice care sa compenseze pierderile din spaţiul interstiţiaî şi tisular. Se combate durerea (care poate fi cauză importantă de decompensare) prin administrare de analgetice. Analgezia la care ne reierim face parte din pretratamentul şocului compensat. Vor fi administrate cu prudenţă la indicaţia medicului analgetice majore: mialgin 50 sau 100 mg (1 fiolă = 100 mg); fortral 30—50 mg (1 fiolă = = 30 mg) în asociere cu 5—10 mg diazepam (1 fiolă ml 10 mg) cu rol anxiolitic, liniştitor, decon- tracturant. Terapia analgetică sedează bolnavul, înlătură frica şi agitaţia, preîntîmpinînd astfel decompensarea şocului. Vor fi urmărite atent funcţiile vitale: tensiunea arterială, respiraţia, frecvenţa pulsului. Important! Analgeticele vor îi administrate sub control medical. O singură fiolă de mialgin de 100 mg, cu atît mai mult morfina, pot fi fatale pentru accidentat, prin depresiune cardio-respiratorie. Unii autori recomandă morfină (dacă nu există contraindicaţii) în dureri deosebit de intense şocogene, care nu pot fi stăpînite: se diluează o fiolă de morfină în 10 ml soluţie glucozată sau ser fiziologic şi se administrează lent îracţionat 2 — 3 cm o dată i.v. prin tubul de perfuzie urmărind obţinerea unei analgezii suficiente. Atenţie. In caz de depresie respiratorie indusă de morfină, se administrează lent nalorphină (N-aiii-morfină) 1—2 mg i.v. (1 fiolă de 1 ml s= 5 mg se dizolvă în 5 ml de ser fiziologic şi se administrează fracţionat —2 ml o dată). După anaJgezîe-sedare se completează pansamentele şi imobilizările provizorii ale focarelor de fractură. In timpul transportului bolnavului la spital se continuă măsurile deja instituite (perfuzia, terapia anai- getică, urmărirea funcţiilor vitale, oxigenoterapia). 11.2. ŞOCUL Dintre factorii etiologici care provoacă şocul CARDIOGEN cardiogen, cel mai important este infarctul miocardic, alţi factori etiologici fiind cei extra.card.iaci: tamponada cardiacă, leziunile pericardice, emfizemul mediastinal şi vasculari: embolia pulmonară cu trombus sangvin sau embolie grăsoasă şi alte tipuri de leziuni obstructive ale marilor vase sau ale inimii. Şocul cardiogen se poate instala o dată cu debutul infarctului miocardic acut sau poate surveni în cursul evoluţiei acestuia, situaţie în care hipotensiunea se instalează progresiv. Instalarea tardivă a şocului cardiogen se întîlneşte de obicei la bolnavii vîrstnici cu insuficienţă cardiacă cronică. 11.2.1. Tabloul Observaţii; tabloul clinic este precedat sau însoţit de semnele bolii de bază : dureri precordiale, dispnee, bolnav anxios, neliniştit, palid, cu clinic extremităţi cia- notice, transpiraţii profuze, puls mic, aproape imperceptibil, T.A. prăbuşită. 11.2.2. Primul Culcarea şi sedarea bolnavului, combaterea durerii, factor de’întreţinere şi agravare a şocului. ajutor Poziţia uşor semişezîndă (30—40°) dacă tensiunea arterială o permite (pericol de hipoxie cerebrală). Se pot administra ca sedative: I—2 tablete extraveral sau 1 tabletă diazepam (10 mg tableta pentru adulţi: 2 mg tableta pentru copii). Ca analgetic: fortral 10—30 mg (1 fiolă — 30 mg) injectabil sau o tabletă de 50 mg perorai. Oxigenoterapie prin sondă nasofaringiană. 11.2.3. Bolnavii cu şoc cardiogen provocat de infarctul miocardic acut trebuie internaţi în unităţile de înTratament în grijire a coronarienilor, în cadrul secţiilor de carstaţionar diologie sau în serviciile de reanimare şi terapie intensivă. Ei trebuie imobilizaţi la pat şi aşezaţi în poziţie favorabilă: în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor ridicate, la 15°, faţă de planul orizontal al patului. In caz de dispnee severă sau edem pulmonar se Tratamentul şocului presupune supravegherea minut cu minut. Să fie sub observaţie permanentă : tensiunea arterială, pulsul, respiraţia (amplitudine, frecvenţă, eficienţă), culoarea şi temperatura tegumentului, diureza orară. Examinări de laborator : determinarea echilibrului acido-bazic, hematocritul, azo- temia. In unităţile specializate se face monitorizarea bolnavului (înregistrarea continuă a E.C.G., a T.A., determinarea presiunii venoase, determinarea P0 , a PC0 , a pH plasmatic, a excesului de baze, a rezervei 2 2 alcaline). Calmarea durerii se face prin analgezice. In principiu, morfina este contraindicată în şocul cardiogen, datorită efectelor ei hipotensoare. în cazurile în care durerea este severă, se recomandă în dcze minime; © morfina 5 mg i.v. în interval de 1—2 minute. Unii cardiologi folosesc : o mialgin 50 mg (1/2 fiolă) i.m. repetat la nevoie la interval de 3 ore sau © fortral 15 mg (1/2 folă) i.m. repetat la nevoie la interval de 3 ore. La bolnavii în şoc sever, la care durerea nu mai este percepută, dar care sînt anxioşi, nu se administrează analgezice centrale, ci anxiolitice: diazepam 5—10 mg (1 /2—1 fiolă) lent i.v. ; © hidroxizin în doză de 50—100 (1/2—1 fiolă) intravenos foarte lent sau © romergan 25—50 mg (1/2—1 fiolă) i.m. Observaţii; cadrul mediu va asigura în permanenţă completarea baremului cu medicamente de urgenţă pentru a ie administra de urgenţă la indicaţia medicului. Oxigenoterapie prin sondă nazofaringiană 6—8 1/ minut. Uneori, pentru corectarea tulburărilor de hematoză se recurge la intubaţie şi ventilaţie mecanică. Administrarea de lichide volemice La toţi bolnavii în şoc cardiogen, trebuie înstelată de urgenţă o perfuzie intra venoasă (prin puncţie ve- noasă sau prin denudarea si cateterizarea unei vene) cu soluţie de glucoză 5%, care serveşte pentru: o corectarea hipovolemiei relative, 9 hidratarea parenterală, -t vehicularea unor/'medicamente, o şi pentru păstrarea accesului Ia calea inttaye- noasă. Administrarea de lichide, atunci cînd nu se poate măsura presiunea venoasă centrală, trebuie să. se facă sub observaţie clinică foarte atentă (a tensiunii arteriale, a stării generale, a pulsului, a culorii şi temperaturii tegumentului, a diurezei). Rolul cadrului mediu este foarte important, ca să observe şi să semnaleze Ia timp medicului apariţia unor semne patologice. Optimizarea funcţiei de pompă cardiacă prin administrarea de dopamina, dobutamină şi alte cardiotonice majore sau beta-active în perfuzie paralelă dozată individual, doza medie fiind de 10 micrograme pe kilocorp şi pe minut. Stimularea inimii se asociază în tehnicile de tratament moderne ale şocului cardiogen cu administrarea dozată de vasodilatatoare: nitroglicerină, nitroprusiat de sodiu, care scad rezistenţa vasculară periferică, combat edemul pulmonar şi ameliorează întoarcerea către inima dreaptă, crescînd astfel debitul cardiac. Administrarea de antiaritmice pentru combaterea aritmiilor grave care însoţesc infarctul miocardic (xilină în perfuzie, atropină, propranolol, isoptin, droperidol etc.) se va face individualizat şi numai la indicaţia medicului. Administrarea unor medicamente care se folosesc numai temporar în anumite situaţii speciale, cînd viaţa bolnavului este ameninţată : norartrinal, izo- prenalină, pentru menţinerea perfuziei organelor ean- trale, crescînd rezistenţa periferică. Corectarea acidozei metabolice se face prin administrarea de soluţie de bicarbonat de sodiu (100— 200 ml din soluţie molară 8,4%) şi/sau soluţie T.H.A.M. în funcţie de pH plasmatic şi deficitul de baze. Administrarea de corticoizi este indicată atunci cînd alte mijloace terapeutice s-au dovedit ineficiente. i 1L3. ŞOCUL ANAFILACTIC Şocul anafilactic apare în cursul reacţiilor alergice imediate, grave. Cel mai frecvent survine în următoarele circumstanţe etiologice : alergie medicamentoasă, înţepătură de insecte, alergie alimentară. In şocul anafilactic are loc o exsudare raare de lichid în interstiţiu care, alături de vasodilatatie determină prăbuşirea tensiunii arteriale, ce poate fi responsabilă de moartea bolnavului. 11.3.1. Tabloul clinic 11.3.2. Conduita de urgenţă © Debutul este brusc (la cîteva minute după adminis- trarea substanţei). ® Stare de rău general. © Semne cutanate (erupţii cu caracter acut); eriteme difuze, însoţite sau nu de prurit, UFticarie, edem al feţei, al pleoapelor, o Manifestări respiratorii: edem laringian, sindrom de insuficienţă respiratorie acută, crize de dispnee cu respiraţie şuierătoare, provocată de bronhoconstricţie. Tulburări cardiovasculare: hipotensiune arterială, puls tahicardic, cianoză, tuse. $ Tulburări neurologice: anxietate, acufene, vertij, uneori convulsii şi comă. © Manifestări digestive: greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree. — Aplicarea de garouri. In cazul cînd şocul a fost declanşat de o injecţie intradermică, subcutanată sau întramusculara, sau printr-o înţepătură de insectă într-o extremitate, trebuie stopată reacţia generală prin ligaturarea acelei extremităţi deasupra locului inoculării. în jurul locului inoculat se injectează 1 mg adrenalină l°/ diluat în 10 ml ser fiziologic. Se co realizează astfel un efect antihistaminic local, precum şi o vasoconstricţie locală cu prelungirea timpului de pătrundere a antigenului în circulaţie. • Atenţie 1 Garoul trebuie să fie strîns, pentru ca să blocheze întoarcerea venoasă şi trebuie desfăcut 2—3 minute la interval de 10—!5 minute 15 In staţionar Aşezarea bolnavului în poziţie Trendelenburg (în poziţie de şoc) trebuie executată rapid, pentru a împiedica ischemia şi leziunile cerebrale ireversibila Adrenalina este medicamentul de elecţie în şocul anafilactic. Se administrează 0,5—1 mg subcutanat (0,5—1 ml) sol. 1 : 1 000). Se poate administra şi intramuscular. în cazuri grave se injectează intravenos, foarte lent 0,25—0,50 mg: 2,5—5 ml dintr-o fiolă de : 1 000 diluată de 10 ori (în 10 ml ser fiziologic) se injectează într-un ritm lent de 1 ml/minut. Corticoizi se administrează numai după administrarea de adrenalină : hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg — ca doză de atac intravenos lent. Se continuă apoi pînă la doza de 500 — 1 000 mg în 24 de ore ; administrat intravenos, fracţionat sau în perfuzie continuă. Lichide volemice. în caz de hipovolemie se administrează substituenfi coloidali de plasmă pentru creşterea volemiei: dextran 70 în cantitate de 500—1000 ml la care se adaugă o cantitate dublă sau triplă de ser glucozat 5%. Oxigenoterapie 6—8 1/minut prin sondă nazoîa- ringiană. Miofilin (aminofilină) 240 mg (I fiolă) se administrează în cazurile cu bronhoconstricţie severă, lent i.v. Se poate administra şi izoprenalină în aerosoli, asmopent sau alte bronhodilatatoare sub formă de spray aerosol. Intubaţia orotraheală se practică preferabil de către medicul anestezist prin ventilaţie artificială cu presiune pozitivă intermitentă în caz de spasm laringian sau bronhospasm prelungit, pentru combaterea hipoxiei, însoţită de cianoză generalizată. Traheostomie. în caz de asfixie se face traheostomia de necesitate, dacă nu se poate aplica manevra de intubaţie orotraheală. Antihistaminicele au o importanţă secundara în tratamentul şocului. Efectul lor este preventiv şi nu curativ: © romergan 50 mg (1 fiolă) i.m. o feniramin 5.0 mg (1 fiolă) i.v. o tavegyl 2 mg (1 fiolă) lent i.v. Atenţie! Bolnavul va rămîne sub supraveghere clinică timp de 24 de ore, şocul putînd recidiva. 15 11.4. ŞOCUL SEPTIC 11.4.1. Etiologie 11.4,2. Simptomatologie In urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/sau toxinele acestora, în cantităţi mari, se instalează insuficienta vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc şoc septic. Esteinfecţios provocatsau îndeosebi de: a) bacterii Gram-negative, enterobacteriacee: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Salmonella, Shigella, Brucella, Pasteurella, Hemophilus Neisserii şi Clostridium b) şi de bacterii Gram-pozitive, îndeosebi stafilococi, prin endotoxinele şi exotoxinele eliberate, care exercită un efect complex vasoactiv şi citotoxic. Pe primul plan se situează şocurile care-şi au originea în infecţiile urogenitale, la care trecerea germenilor în sînge s-a declanşat spontan sau Şocul septic este de obicei uşor de recunoscut prin: © prezenta unei infecţii locale sau generale, e scăderea tensiunii arteriale, © tegument la început uscat şi cald, apoi umed şi rece, © extremităţi cianotice, © oligoanurie. De reţinut: şocul septic evoluează în trei stadii: © Stadiul I — sau perioada de „hipotensiune caldă" sau de şoc hiperdinamic sau compensat (bolnavul are hi* pertermie, hipotensiune arterială, tahicardie, ta- hipnee, tegument uscat şi cald, anxietate). o Stadiul II — sau perioada de „hipotensiune rece" sau de şoc hipodinamic sau decompensat (bolnavul prezintă agitaţie sau somnolentă, tulburări psihice, T.A. scăzută, tahipnee, tahicardie, tegument umed şi rece, extremităţi cianotice, 11.4.8. Tratament Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi reanimare (în funcţie de etiologie în secţiile de boli infecţioase sau în secţiile de terapie intensivă şi reanimare ale altor spitale). I l" ! — Recoltări necesare pentru diagnosticul bacterio- I logic. Cadrul mediu va respecta cu stricteţe principiile de recoltare şi măsurile de asepsie impuse în prelevarea produselor (sînge, exsudate, urină, bilă, spută, puroi) pentru a se putea pune în evidenţă } germenii cauzali sau focarul infecţios. Antibiotice. La indicaţia medicului sora medicală va aplica prompt şi cu multă responsabilitate tratamentul medicamentos prescris, respectînd doza şi ritmul de administrare. Antibioticele se aleg16în funcţie de germenul izolat (atunci cînd este posibil) conform antibiogramei. Corectarea tulburărilor hemodinamice cu: dextran 40, plasmă, sînge, soluţii electrolitice. Oxigenoterapie 8—10 1 /minut. Alte medicamente care se recomandă la nevoie: dopamină, corticosteroizi, medicaţie vasoactivă, heparină (în caz de coagulare intravasculară diseminată = CIVD) combaterea acidozei metabolice (soluţii bicarbonat de sodiu (8,4%). Obligatorie este îndepărtarea sursei de infecţie prin intervenţie chirurgicală (cînd aceasta este cunoscută şi abordabilă chirurgical). De reiinut. Cadrele medii trebuie să fie conştiente că de promptitudinea şi corectitudinea cu care execută recomandările medicului depinde în mare măsură succesul terapeutic. 18 — Urgenţele medico-clHr.iirgteal* — ckÎ. ÎCZ TRAUMATISMELE TRAUMATISMELE CRANÎO-CEREBRALE Prin traumatism cranio-cerebral se înţelege totalitatea fenomenelor clinice si/sau paraclinice care apar ca urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene şi a conţinutului acesteia. Traumatismul cranio-cerebral poate fi închis sau deschis (în care caz există o comunicare directă sau indirectă cu mediul extern). Mecanismele traumatice fizice pot determina : leziuni ale scalpului (excoriaţii, echimoze, plăgi) ; leziuni ale cutiei craniene (fracturi); leziuni cerebrale (contuzie, dilacerare, hematom intracerebraî, edem cerebral) ; leziuni extracerebrale (hematom epidural — revărsat sangvin între tabla internă craniană şi duramater; hematom subdural — revărsat sangvin între dura- mater şi suprafaţa creierului; meningită seroasâ *= revărsat lichidian subdural). Bineînţeles că în majoritatea cazurilor de trumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate. Traumatismele cranio-eerebrale Închise Comoţia cerebrală este caracterizată prin abolirea bruscă a cunoştinţei, survenită imediat postimpact, însoţită sau nu de modificări tranzitorii ale funcţiilor vegetative şi vitale (T.Â., tahicardie, scurtă apnee). Fenomenul este de scurtă durată — cîteva minute — şi total reversibil, deoarece nu-i corespunde o leziune organică. Prim ajutor © Accidentatul va fi menţinut în repaus culoat şî va beneficia de transport corespunzător (de preferat cu autosanitara), deoarece la toţi traumatizaţii oranio- cerebrali există riscul instalării unei come. 2. Tratament ul© Fenomenele sînt total reversibile fără terior tratament necesită doar repauş fizic şi psihic. © Dacă este vorba de un bolnav labil psihic se pot administra sedative sau tranchilizante şi somnifere 2—3 zile (diazepam, nozinan, luminai). Atenţie asupra faptului că un accidentat considerat ca un simplu comoţionat cerebral poate să aibă totuşi o leziune intracraniană neevidentă clinic şi care se poate manifesta clinic peste cîteva ore sau zile. De aceea, fără să alarmeze accidentatul, i se atrage atenţia ca la apariţia oricărui semn ca : cefalee persistentă, vărsături, vertije etc. să se prezinte cît mai urgent într-un serviciu neurochirurgical. 12.1.1.2. Contuzia cerebrală este o afecţiune cranio-cerebrală traumatică, în care există leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrală poate fi de diferite grade: minoră, moderată, gravă. 17 i 1. 9 Abolirea sau alterarea stării de conştienţă cu Simptomatologi durata de una sau cîteva ore (contuzia cerebrală minoră) pînă la 24 de ore (contuzia cerebrală e moderată) Alterări profunde şi de lungă durată ale stării de conştienţă — comă prelungită (contuzia cerebrală gravă). @ Modificări tranzitorii de puls, respiraţie, tensiune arterială, vărsături (contuzie minoră): dispnee, tahicardie, rar oscilaţii ale T.A. (contuzia cerebrală moderată), alterări importante ale funcţiilor vegetative şi vitale (domină perturbările respiratorii cu încărcare traheo- bronşică, dispnee tip CheyneStockes, Kussmaul, hi- pertermie, tahicardie (rar bradicardie), vărsături, puseuri de hipertensiune (contuzie gravă). o Deglutiţie dificilă sau abolită (contuzii grave). o Semne neurologice inconstante: modificări de reflexe* abolire de reflex plantar (contuzie minoră), redoare a cefei, asimetrie de reflexe miostatice, extensie a halucelui, pareze 18 © în staţionare se poate pune în evidenţă lichidul cefalorahidian: rozat sau clar (contuzie minoră); sangvinolent sau rozat (contuzie moderata), intens sangvinolent (contuzie gravă). Observaţie: lichidul cefalorahidian nu respectă întocmai gradul contuziei cerebrale. Are o netă valoare practică orientativă şi o certă valoare în evoluţia leziunii ; menţinerea modificărilor în timp arată persistenţa leziunii; reducerea modificărilor arată o normalizare a procesului. o Alte semne care pot persista în toate formele de contuzii: cefalee, ameţeli, vertije, uneori vărsături. De reţinut: gradul de contuzie cerebrală, pornind de la cea medie, se identifică' pe baza profunzimii comei. Profunzimea comei se apreciază cel mai uşor şi mai practic în funcţie de precizarea abolirii timpilor deglutiţiei. Precizarea modificării reflexului de deglutiţie este deosebit de importantă pentru a aprecia gradul de profunzime a comei şi adîncirea acesteia. Urmărirea dereglării timpului bucal al deglutiţiei dă relaţii valoroase asupra evoluţiei progresive sau regresive a comei, atunci cînd este examinat succesiv. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Intîi nu se constată decît o mişcare mai mult sau mai puţin adaptată a buzelor la contactul cu recipientul. Cînd coma devine mai profundă, se observă cum lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat către faringe. într-un grad mai avansat al comei, lichidul stă un timp îndelungat în gură, fără să declanşeze mişcări de deglutiţie, scurgîndu-se apoi în afara cavităţii bucale prin comisuri. într-un stadiu şi mai avansat, lichidul poate pătrunde în faringe, fără însă ca această pătrundere să fie controlată de activitatea reflexă. în coma de profunzime medie, atingerea buzelor cu lingura nu declanşează mişcarea de apucare a alimentelor. Lichidele introduse în gură sînt înghiţite dar, pe măsură ce coma se adînceşte, deglutiţia devine mai dificilă. Prim ajutor — Se face un examen riguros şi rapid, controlîndu-se funcţiile vitale, starea de conştienţă, se inventariază leziunile. Asigurarea respiraţiei prin control digital al per* meabilităţii căilor respiratorii şi îndepărtarea corpilor străini din cavitatea buco-faringiană. Poziţionarea victimei (fig. 12.1 a, b, c) în decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinită pe antebraţ (fig. 12.1. d). în felul acesta se asigură: o menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii, © prevenirea căderii limbii (aceasta se poate preveni şi prin aplicarea unei pipe Gnedol), 20 Fig. 12.1 a — Poziţionarea pe timpul transportului a unuî traumatizat cranio-cerebral în stare de comă, dar cu respiraţie eficientă b— Poziţie de amplasare şi transport a unui accidentat cranio-cerebral c— se Poziţia de „semipronaţie" în care transportă accidentatul cranian coma tos d — Decubit ventral sau lateral cu fruntea sprijinită pe antebraţ d © împiedicarea aspirării conţinutului sucului gastric în cazul vărsăturilor, © prevenirea asfixiei victimei prin inundarea căilor respiratorii cu sînge sau L.C.R. în cazul asocierii şi altor leziuni. Atenţie la aceste măsuri foarte eficiente şi uşor de aplicat, care nu se prea respectă în practică, cei mai mulţi avînd tendinţa să întoarcă accidentatul cu faţa în sus. Accidentatul cranio-cerebral va fi ridicat de la locul rănirii cu deosebită grijă, aşezat pe o targă cît mai rigidă. Traumatizaţii eranio-cerebrali sînt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidaţiile provocate de vehicul în timpul transportului (viteza de deplasare să nu depăşească 50 km/oră). Mijlocul de transport pentru asemenea accidentaţi trebuie să fie bine dotat. Traumatizaţii cranio-cerebrali vor fi transportaţi direct la un staţionar sau unitate spitalicească înzestrată cu mijloace de terapie intensivă. Important! Cadrul mediu trebuie să ştie să observe unele fenomene care apar pe parcursul transportului (instalarea unei rigidităţi, modificările T.A., pulsuluîT felul dispneei, modificările pupilei, pareze, pe care le transmite cu conştiinciozitate şi exactitate medicului pentru interpretare (au mare importanţă pentru neuro- J chirurgi): tensiunea arterială normală plus bradicardie indică o compresiune cerebrală ; tensiunea arterială plus tahipnee şi hipertermie indică o leziune cerebrală profundă ; tensiunea arterială normală cu stare de obnubilare şi cu midriază unilaterală plus pareză indică un hematom extradural sau subdural, dacă starea de comă se accentuează progresiv, se suspectează un hematom subdural sau extradural, care difuzează rapid (evacuarea chirurgicală de urgenţă). Aceste manifestări patologice sînt uşor de urmărit şi au o mare importanţă în evoluţia unui traumatism cranio-cerebral; de aceea, trebuie urmărite frecvent şi competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind să alarmeze pe medic. De asemenea, pe timpul transportului vor fi observate şi reţinute şi alte tulburări deosebit de importante pentru neurochirurgi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la început indică o contuzie cerebrală ; afazia după un interval liber indică un hematom; de asemenea, pe timpul transportului vor fi observate şi reţinute unele tulburări psihice: sindromul confuziv, agitaţie psihomotorie etc. Există situaţii cînd accidentaţii' şi-au recăpătat cunoştinţa (s-au trezit) după o comă trecătoare, dar o nouă recădere este posibilă ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic. Pentru scăderea edemului cerebral instalat, la indicaţia medicului, chiar şi pe timpul transportului, se administrează glucoză 33% în cantitate de 2 g/ kilocorp (maximum 120 g glucoză/24 de ore). Pentru fiecare 4 g de glucoză se adaugă o unitate (U) de insulină. 27S ! 3. Metode şi tehnici ds terapie intensivă (în contuziile Tratamentul tn grave). Asigurarea unei ventilaţii optime (intubaţie orostaţionar traheală, aspiraţie), deoarece obstrucţia căilor t respiratorii întreţine şi amplifică edemul cerebral, i Intubaţia nu se menţine mai mult de 36—48 de ; ore. Dacă fenomenele de insuficienţă respiratorie persistă, se practică teaheostomia. In caz de stop respirator se utilizează ventilaţia pulmonară asistată. Oxigenoterapie. Combaterea hipertermiei (înveliri în cearşafuri umede). Combaterea edemului cerebral (glucoza; 33%, 2 g/ kilocorp). Combaterea hipertoniilor. Rehidratarea bolnavului. Tratament chirurgical Ia nevoie. In contuziile minore şi moderate tratamentul este simptomatic : o antalgice, © mici doze de tranchilizante la cei anxioşi şi agitaţi (evitîndu-se barbituricele şi .opiaceele), o repaus la pat 7—15 zile (contuzie minoră), © două-trei săptămîni obligatoriu (contuzie mo- 27S De reţinut: contuzia cerebrală moderată poate fi difuzată sau predominantă la un hemisfer sau altul şi, mai ales, frecvent asociată cu alte leziuni intracraniene de tipul hematoamelor şi edemului cerebral progresiv. In ceea ce priveşte edemul cerebral, acesta însoţeşte constant orice leziune organică cerebrală (de tipul contuziei sau dilacerării) şi, netratat la timp şi competent, agravează o leziune cerebrală deja instalată, chiar minoră. Tot edemul cerebral poate transforma o contuzie cerebrală minoră într-una medie şi mai ales contuzia cerebrală medie, într-o contuzie cerebrală gravă, în care creierul, mărindu-şi volumul, (datorită edemului cerebral) într-un conţinător practic inextensibil, creează o compresiune asupra centrilor vitali aflaţi la baza creierului şi către care converg liniile de forţă, datorită structurii cutiei craniene. Această compresiune, odată instalată, este greu de tratat şi bolnavul, dacă supravieţuieşte, rămîne cu sechele majore. Dilacerarea cerebrală este o leziune distructivă, cu lipsă de continuitate a substanţei cerebrale, care survine de obicei în traumatisme cranio-cere- brale deschise (glonte, eschile), dar în unele cazuri poate exista şi în traumatismele închise. 1. Simptomatologia 2. Tratament — Fiind o leziune circumscrisă simptomatologie, este, de regulă, focala. In funcţie de sediul leziunii vor exista deci: o hemipareză sau hemiplegie, monopareză sau mo- noplegie, © afazie (tulburare de limbaj), e hemianopsie (modificare de cîmp vizual), © în traumatismele închise dilacerarea este asoîn traumatismele cranio-cerebrale deschise tratamentul este cel al unei plăgi cranio-cerebrale, în traumatismele închise este indicată explorarea diirurgicală. Traumatismele craHi©-cerebrale deschise In cadrul traumatismelor cranio-cerebrale deschise sînt cuprinse plăgile Granlo-cerebrale, care pot fi: plăgi cranio-cerebrale nepenetrante (interesează părţile moi şi oasele craniului, dar s-au oprit la duramater); plăgi cranio-cerebrale penetrante şi perforante sînt cele care au depăşit duramater şi ajung în profunzime, interesînd şi creierul. Ştim că este vorba de o plagă nepenetrantă şi nu de una penetrantă, pe baza faptului că nu se evacuează lichid cefalorahidian. Conduita de urgenţă j © Deoarece astfel de traumatisme sînt însoţite cel puţin de o contuzie cerebrală minoră, dacă nu chiar de o contuzie gravă, primul ajutor dat accidentatului se va adresa şi acestor leziuni, aşa cum s-a arătat. © Plaga cranio-cerebrală se consideră de la început infectată, deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi străini, fie păr" sau piele. © Tratamentul plăgii la locul accidentului: se taie părul din jurul plăgii, tegumentul din jur se curăţă şi se dezinfectează, în rest se va face tamponaj şi pansament de protecţie, dar nu compresiv, înfăşare. Atenţiei Este interzisă îndepărtarea eschilelor osoase care nu sînt libere. Este interzisă meşarea sau îndesarea tampoanelor în plaga cranio-cerebrală, dat fiind pericolul de compresiune. în plăgile cranio-cerebrale nu se introduc antibiotice sau antiseptice. © Mobilizarea bolnavului va fi redusă la 12.1.3. Fracturile bazei craniului Fracturile bazei craniului sînt fracturi craniene grave. Majoritatea provoacă o ruptură a duramater, care aderă intim de baza craniului. © Scurgere de lichid cefalorahidian, de sînge sau 1. Simptomatolog chiar de substanţă cerebrală prin: nas, gură, urechi. ie De obicei leziunile cu contuzie gravă determină întîi scurgere de lichid sau sînge amestecat prin orificiile naturale şi mai apoi, datorită edemului, apare scurgerea de masă cerebrală. Dacă apare de la început masă cerebrală prin orificiile naturale, leziunea este deosebit de gravă. De reţinut: uneori, cînd apare doar o scurgere de sînge prin aceste cavităţi, aceasta este mai greu de deosebit de o sîngerare obişnuită. Deosebirea dintre un epistaxix sau o sîngerare © Stare de comă superficială sau profundă (nu este obligatorie). © Echimozele apar de obicei la pleoape, bilateral şi tardiv (la 2—4 zile după accident). e Leziuni nervoase, care pot să ajungă pînă la paralizii ale nervilor cranieni. © Diagnosticul poate fi precizat prin puncţie rahidiană (un lichid cefalorahidian sangvinolent 2. Prim ajutor In cazul fracturilor de bază cu leziuni cerebrale se aplică tratamentul menţionat la contuziile grave. în contuziile simple accidentatul va fi menţinut j în repaus şi transportat în poziţia favorabilă de j decubit. De reţinut: în cazul de hemoragii intracraniene ma- { nifestate prin TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE Deoarece în multe traumatisme de coloană vertebrală este interesată şi măduva- spinării, această afecţiune poartă şi denumirea de traumatism vertebro-medular. Traumatismele coloanei vertebrale (luxaţii, fracturi ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor vertebrale) pot să dea leziuni ale măduvei (comoţie medulară, contuzie medulară, compresiune prin fragmente osoase sau hematom, secţiune totală sau parţială a măduvei). L Simptome în Dacă accidentatul este conştient, ne poate informa fracturi despre prezenţa : o durerii, cel mai frecvent semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivată prin presiunea exercitată pe vertebra interesată). © Contractura şi rigiditatea grupurilor de muşchi din zona segmentului fracturat, o Tumefacţie locală. © Echimoză locală. o Crepitaţii osoase depistabile la palpare (să nu fie căutate cu insistenţă, manevrele fiind dureroase). © Depărtarea a două apofize spinoase în fracturile totale de corpi vertebrali fără leziuni medulare. © In regiunea cervicală se mai adaugă cîteva semne specifice: capul traumatizatului aflat în poziţie de flexiune este susţinut cu ambele mîini chiar de acesta. Atitudine caracteristică, patognomonică, este important să fie remarcată, pentru a se lua măsuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale; poziţia de torticolis în fracturile de atlas; tulburări de respiraţie de diferite grade. © Paralizia şi pierderea sensibilităţii în regiunile subiacente focarului de fractură. Dacă sediul 2. Simptome = = fracturi verleziunii este la coloana cervicală, accidentatul va avea paralizate toate extremităţile (tetraplegie). tebrale cu secDacă, pe lîngă faptul că nu mişcă braţele şi picioarele, respiră greu, leziunea este localizată 1a ţiune totală de măduvă (fig. primele vertebre cervicale. 12.2) Fig. 12.2' — Secţionări ale mă- duvei spinării prin fracturi cu deplasări mari ale inelelor osoase vertebrale Paraplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la nivelul leziunii medulare corespunzînd vertebrei C C . De reţinut: la examinare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactilă şi dureroasă) care este foarte net şi se G 7 instalează foarte precoce la piele. Dă o foarte bună orientare asupra sediului focarului de fractură. © Tulburări sfincieriene: retenţie de urină, incontinenţă de fecale. © Abolirea reflexelor osteo-tendinoase din etajele subiacente. © Tulburări cardiace şi respiratorii (în secţiuni medulare cervicale superioare). S. Conduita la lo- De reţinut: se poate totuşi, ca în cazul unor fracturi j importante, fără deplasarea fragmentelor vertebrale, ! cul aeeidentului tabloul clinic să fie sărac. Există deci marele pericol I ca prin manevrele intempestive de prim ajutor sau în j timpul transportului, o fractură de coloană vertebrală ! fără leziuni medulare să se transforme într-o fractură j cu leziuni medulare. De aceea, ia orice suspiciune de frac- j tură de coloană vertebrală vor fi respectate unele di- ! rective. Se va evita orice tentativă de ridicare a trauma- i tiza tul ui. Se va cerceta dacă acesta are sau nu o leziune me- j dulară, prin înţeparea uşoară sau zgîrierea extremităţilor, la care traumatizatul, chiar inconştient, trebuie să reacţioneze, dacă nu are o interesare medulară. Atunci cînd bolnavul este conştient, va fi invitat să facă mişcări simple ale membrelor inferioare. Prin interogatorii se poate afla prezenţa unor parestezii (amorţeli, furnicături, înţepături). îmbrăcămintea va fi înlăturată de pe bolnav nu prin dezbrăcare, ci prin tăiere cu foarfeca, la cusături. Examinarea bolnavului să se execute în poziţie de decubit dorsal sau respectîndu-se poziţia în care a fost găsit pe soi (dacă leziunile asociate şi starea de conştienţă a bolnavului o permit). Dacă sînt necesare mişcări de rotaţie a bolnavului, acestea să fie executate în acelaşi timp de mai multe persoane, pentru a se evita torsiunea trunchiului (şi deci a coloanei). 4. Prim ajutor Remedierea tulburărilor generale ce caracterizează şocul traumatic (traumatizatul se află aproape totdeauna în stare de şoc). în cazul în care manifestă tulburări respiratorii, i se va asigura permeabilitatea căilor respiratorii, la nevoie respiraţie artificială cu trusa de respiraţie artificială tip Ruben sau dispozitivul de j -11 fig. /2.3 a — Modalitate de ridicare la acelaşi nivel a bolnavului traumatizat de pe sol cu ajutorul a trei persoane b — Idem cu ajutorul a 4 persoane c — Ridicarea deodată a traumatizatului la acelaşi nivel d — Tehnica manevrării segmentului cefallc în fracturile de coloană cervicală, la acelaşi nivel cu al trunchiului Va fi aşezat cu faţa în sus pe o targătare în felul următor: o Se aşază targa alături de accidentat (un 5. Aşezarea traumatizatului pe largă ajutor ră- mîne lîngă targă). o Se pregăteşte targa pentru primirea accidentatului. Se acoperă cu o pătură, care apoi va servi şi pentru acoperirea bolnavului. In cazul fracturilor coloanei cervicale se va aşeza în dreptul zonei în care va veni ceafa accidentatului, nişte perniţe corectoare moi, o faşă nederulată sau un prosop rulat. In cazul în care se bănuieşte că fractura este situată la coloana toracală sau lombară, în dreptul locului în care urmează să se aşeze pe targă zona probabil fracturată, se pune o a doua pătură, rulată pe 1 /2 (dacă este vorba de coloana toracală) sau în întregime (daca este vorba de coloana lombară). în acest lei este asigurată hiperextensia corpului vertebral fracturat, poziţie care preîntîmpină complicarea leziunii. © De cealaltă parte a traumatizatului se aşază 4 per- j soane (cadrul mediu plus 3 ajutoare), bacă nu se } suspectează fracturi de coloană cervicală manevra I poate fi executată de 3 persoane. © Cadrul mediu cu cele 3 sau 2 ajutoare îngenunchează (pe un singur genunchi) cît mai aproape de traumatizat (fig. 12.3 a, b). © Introduc în acelaşi timp mîinile lor sub traumatizat (puncte de ridicare: capul şi toracele, bazinul, membrele inferioare, cadrul sanitar fiind aşezat în dreptul focarului de fractură). © Ridică deodată (la un semn) la acelaşi nivel, corpul traumatizatului, în totalitate (fig. 12.3 c). în suspiciune de fracturi ale coloanei cervicale tehnica manevrării segmentului cefalic este de hiperextensie şi tracţiune continuă a capului traumatizatului (fig. 12.3 d). o Traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a rămas lînga targă (de partea opusă) împinge targa sub bolnav. © Se aşază traumatizatul pe targă prin coborîre lentă, cu aceleaşi precauţii. © Traumatizatul va fi imobilizat pe targă (benzi transversale) (fig. 12.4) mai ales dacă transportul durează mai mult, sau se face pe un teren care implică ur- carea/coborîrea unor pante. Precizare: în cazul fracturilor de coloană cervicală trebuie luate măsuri suplimentare de fixare pe brancardă a capului faţă de trunchi. Acest lucru se obţine prin fixarea capului şi gîtului între două pături groase rulate Fig. 12.4 — Imobilizarea fracturilor de coloană vertebrală pc un plan „tare" (targa) Fig. 12.5 — Fixarea capului şi gilului între două pături rulate, pentru transportul unui accidentat cu fractură de coloană cervicală. (fig. 12.5), fie prin confecţionarea unui guler dintr-o cantitate mare de vată (2 pachete) învelite în faşă (fig. 12.6 a, b). © Dacă transportul durează mai mult (peste 4—6 ore) traumatizatul va fi sondat vezical înaintea transportului, dată fiind instalarea reflexului de retenţie urinară. & La bolnavii cu deficit respirator se continuă şi pe j timpul transportului măsurile de îmbunătăţire a respiraţiei (dezobstrucţie, oxigenoterapie pe sondă nazală, eventual prin pipă orofaringiană introdusă cu grijă). Fig. 12.6 — Fixarea unei fracturi de coloană cervicală : a) confecţionarea gulerului din două pachete de vată învelite în faşă b) aplicarea gulerului din vată în jurul gîtului pentru fixarea fracturii coloanei vertebrale 28& satafcera sMssis Important! Evoluţia unui traumatizat vertebro-me- dular depinde de primele îngrijiri, de modul cum a fost ridicat de la locul accidentului şi transportat pînă la spital. Este bine să fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, în cel mai scurt timp, dar nu în orice condiţii. In cazuri cu totul excepţionale, cînd este imposibil să se asigure o targă tare, rigidă, chiar improvizată (uşă, j scîndură lată), transportul este admis pe pătură. în J aceste situaţii traumatizatul poate fi aşezat pe pătură, i culcat cu faţa în jos, cu excepţia celor suspecţi de j fractură a coloanei cervicale, asigurîndu-se astfel poziţia de extensie a coloanei şi capul rotit pe o parte, în vederea uşurării respiraţiei (fig. t f 12.7). TEAUMATISMELE MAXÎLOFACSALE Aceste leziuni se pot încadra în următoarele 3 mari grupe: plăgi ale părţiloi moi, fracturi ale maxilarelor şi leziuni mixte Fig. 12.7 — Tehnica imobilizării fracturilor de coloana vertebrală, pe o pătură. (plăgile părţilor moi asociate cu frac- turi ale maxilarelor. Plăgile părţilor moi buco-îaciale Plăgile buco-maxilo-faciale se însoţesc de tulburări importante, care pot pun< în pericol viaţa bolnavului şi anume de hemoragie, şoc şi asfixie. 12.3.1.1. Hemora — Rănirile provoacă sîngerări imediate abundente din gia cauza vascularizaţiei bogate a părţilor moi şi sivului maxilar. — Uneori pot fi lezate vase mari (arterele: guală, maxilară internă). — Deosebit de sîngerînde sînt plăgile limbii şi şeului bucal. £84 28& — Revărsatul sangvin poate infiltra ţesuturile, pro- ducînd hematoame voluminoase, îndeosebi în plan- şeul bucal. 12.3.1.2. Şocul Şocul survine în traumatismele puternice. Răniţii pot manifesta o stare de leşin, cu paloare a feţei, puls accelerat şi slab, din care îşi revin repede. Alteori se instalează însă de la început colapsul, 12.3.1.3. Asfixia — Tulburările respiratorii sînt datorate fie unor obstrucţia căilor obstacole în căile aeriene, fie unei cauze centrale, aeriene superioare o Cheaguri de sînge, secreţii, corpi străini, fragmente de dinţi, eschile osoase, proteze este dată de: dentare desprinse etc. © Inundarea căilor aeriene asfixia de cauză cu sînge sau aspirarea conţinutului gastric refluat centrală în gură (vărsătură); survin îndeosebi la bolnavii şocaţi, inconştienţi, o Căderea înapoi a limbii. © Hematomul şi edemul perifaringian, în plăgile plan- şeului bucal, în plăgile limbii etc, © Este datorată depresiunii brutale a centrilor 12.3.1.4. Alte • Tulburări nervoase, de sensibilitate (parestezii, anestezii) prin lezarea nervului trigemen. Prin tulburări lezarea nervului facial se instalează paralizie facială. 12.3.1.5. Prim Ca principiu de bază, primele îngrijiri trebuie să se adreseze acelor tulburări care ameninţă viaţa. ajutor — în tulburările Rănitul trebuie scos cît mai repede din locul accidentului şi degajat de tot ce îi poate agrava starea. asfixice Va fi aşezat pe o parte, cu capul uşor decliv, avîndu-se grijă să se înlăture tot ce ar putea jena respiraţia şi circulaţia (îmbrăcăminte prea strînsă, centură etc.). La răniţii care manifestă semne de obstacol respirator se va asigura libertatea căilor aeriene: se face tracţiunea limbii, care este prinsă cu degetele înfăşurate într-o compresă (batistă) sau cu o pensă. La nevoie se fixează cu un fir de aţă trecut prin vîrful limbii şi legat la un nasture de la haina bolnavului (se poate — folosi un ac de siguranţă 39 — U-Tg-enţcIe madioo-ohirurgioaie otf. şit#> 289 28& Fig. 12.8 — Curăţarea cavităţii bucale şi dega- Fig. 12.9 — Respiraţie artificială „gură Jarea fundului gîtului de corpi străini, cheaguri etc. la gură" prin intermediul unui tub de cauciuc In cazul unei inundaţii traheobronşice, bolnavul va fi aşezat în poziţia ventro-Iaterală sau ventrală, cu fruntea sprijinită de antebraţ şi se va face aspiraţie cu o sondă subţire introdusă prin nas sau cavitatea bucală. Important! La accidentaţii inconştienţi, în stare de comă, poziţia laterală sau ventrală este obligatorie (singurele care previn inundarea căilor respiratorii superioare). Cînd căile respiratorii sînt libere şi respiraţia nu se , restabileşte, se va trece de mare urgenţă Ia respiraţia artificială gură la gură, gură la nas sau prin intermediul unor tuburi speciale (fig. 12.9). In asfixiile grave de cauză centrală sau datorate edemelor sau hematoamelor, cînd nu se poate face intubaţie laringo-traheală^se practică traheostomia. Hemostaza în hemoragiile vaselor importante se face hemo- stază provizorie provizorie prin compresiune directă în plagă pe vasele corespunzătoare plăgii: pentru artera facială (pe marginea inferioară a mandibulei). pentru artera temporală superficială (pe regiunea preauriculară), pentru artera carotidă externă (compresiunea manuală se face astfel: palma este aplicată pe ceafa J 28& bolnavului şi degetele insinuate înaintea muşchiului sternocleidomastoidian, presînd astfel vasul pe suportul osos oferit de coloana vertebrală cervicală. în rănile uşoare hemostaza provizorie se execută prin pansament compresiv (după curăţarea mecanică) sau prin tamponament compresiv (prin îndesarea în plagă a unor meşe de tifon) completate prin bandaj compresiv. o în plăgile regiunii frontale : bandaj circular în jurul frunţii. o în plăgile părţilor moi ale feţei: tamponamentul plăgii, comprimarea vaselor pe scheletul facial şi fixarea pansamentului cu un bandaj compresiv tip monoclu (fig. 12.10). în plăgile etajului inferior al feţei: tamponament completat cu un bandaj mentocefalic (prin aceasta se obţine în acelaşi timp şi imobilizarea provizorie a mandibulei, dacă aceasta este interesată). în expistaxis: tamponament anterior, posterior sau asociat (vezi capitolul hemoragii). Concomitent, dacă accidentatul este conştient, va fi aşezat în poziţie semişezîndă, cu capul înclinat înainte, sau poziţie ventrală. Răniţii care au doar o stare de lipotimie sau colaps trecător, îşi revin prin simpla întindere la Combaterea socului orizontală, cu capul mai decliv. în traumatisme grave sînt necesare măsuri intensive de reanimare: reechilibrarea hemodinamică prin perfuzii, oxigen, medica ţie analgetică şi sedativa (vezi şocul). Fig. 12.10 — Bandaj monocular 35 îngrijirea plăgii Seroprofilaxia antitetanică La îngrijirea plăgilor se va trece numai după ce pericolul vital a fost înlăturat, hemoragia a fost oprită, s-a restabilit respiraţia. Se face curăţarea şi dezinfectarea tegumentului din jur, curăţarea mecanică a plăgii, înlăturîndu-se corpii străini; pansament şi bandaj la nevoie compresiv. Este obligatorie în toate plăgile deschise. Pentru rezolvarea definitivă a plăgii (pentru a corespunde estetic) se impune ca sutura să fie făcută în servicii bine utilate. Fracturi ale maxilarelor Fracturile mandibulei (maxilarului inferior) 12,S.2.LI. Semne clinice o Durere în zona fracturată. o Manevrele de mobilizare activă sau pasivă a mandibulei sînt foarte dureroase, masticaţia imposibilă. 9 Mobilitate osoasă anormală (fig. 12.11). o In unele cazuri pot fi palpate dislocările osoase în focar. e La inspecţia gurii traumatizatului se remarcă modificarea formei arcadei dentare. La inspecţia feţei se observă modificările părţilor moi şi ale conturului osos. o La încercarea de închidere a gurii se constată nepotriviri de angrenare a arcadelor dentare. Disfonie. Anestezia buzei inferioare (în fracturile laterale ale corpului mandibulei). Fig. 12.11 — Cercetarea mobilităţii patologice a mandibulei 36 12.3.2.1.2. Prim ajutor Se vor rezolva ca primă urgenţa tulburările grave care, imediat după accident domină tabloul clinic şi ameninţă viaţa rănitului: asfixia, hemoragi , şocul (vezi primul ajutor al plăgilor maxilo-faciale) După ce se face toaleta gurii şi a plăgilor, se închide gura bolnavului, urmărindu-se poziţionarea corectă a raportului dintre arcadele dentare (dacă este liberă calea nazală, pentru asigurarea debitului respirator). Se face imobilizarea provizorie a mandibulei folosind căpăstrul sau cu ajutorul bandajului mentocefalic. Căpăstrul este o faşă lată de 5—10 cm, lungă de 1,30— 1,40 m. Se despică în lung faşa la ambele capete, lăsînd la mijloc o porţiune de 5 cm nedespicată ; © se fixează partea nedespicată pe bărbie; o se încrucişează ramurile superioare în regiunea occipitală şi se leagă în regiunea frunţii; © ramurile inferioare se leagă deasupra creştetului capului, iăsîndu-se libere urechile (fig. 12.12). Fig. 12.12 — Căpăstrul Fig. 12.13 — Imobilizarea provizorie de urgenţă a unei fracturi mandibulare prin bandaj mentocefalic Bandajul mentocefalic: o faşă sau pînză de aceeaşi dimensiune se înfăşoară pericranian, apoi pe sub bărbie şi se leagă deasupra creştetului (fig. 12.13). Transport în serviciu de specialitate (stomatologie). In mod obişnuit, sub denumirea de fracturi ale maxilarului superior sînt cuprinse leziunile traumatice care interesează întreg complexul osos al etajului mijlociu al feţei (fig. 12.14, a, b). De obicei se asociază şi leziuni ale părţilor moi. Fig. 12.14 — a) Fractură combinată orizontală inîe- Fig. 12.15 — Cercetarea rioară şi medio-sagitală mobilităţii anormale în fracb) Fracturi multiple ale masivului maxilar turile maxilarului superior Deformarea regiunii se pune în evidenţă prin inspecţia bucală şi a feţei. Se cercetează prezenţa echimozelor, a rupturii mucoasei, bucale, 12.3.2.2.1. Semne integritatea dinţilor sau lipsa lor, angrenajul lor armonic. Mobilitatea patologică se poate depista manevrînd cu blîndeţe pe diferite porţiuni ale arcadei dentare superioare (fig. 12.15). In fracturi cu dislocări se pierde raportul normal (la închiderea gurii) dintre cele două arcade dentare, ocluzia fiind defectuoasă. Tulburări de respiraţie (acumulări de sînge în cavitatea bucală, căderea limbii, reacţii reflexe etc.). Alte semne: epîstaxis, tulburări oculare (diplopie, midriază, devierea globilor, scăderea acuităţii vizuale), tulburări de sensibilitate (anestezii, parestezii, nevralgii), tulburări de masticaţie, deglutiţie, fonaţie, fizionomie. 12.3.2.2.2. Prim ajutor Remedierea măsurilor de urgenţă ce pun în pericol viaţa bolnavului (asigurarea debitului respirator, hemostază, combaterea şocului traumatic) (vezi prim ajutor în plăgile maxilofaciale). Imobilizarea provizorie (toaleta gurii şi a plăgilor fiind executată). •— In fracturile simple de maxilar imobilizarea se face cu praştia mentonieră sau bandajul mentocefalic (vezi fracturile mandibulei). în fracturile complicate, cînd este perturbată respiraţia nazală, imobilizarea se va face cu gura deschisă şi limba trasă în afară şi menţinută apoi prin simpla bandajare (fig. 12.16) sau fixare cu fir. Imobilizarea cu „zăbală" (pentru menţinerea gurii deschise): ® se foloseşte o bucată (bară) de lemn (fîşie de scîndură sau baston) lungă de 20—25 cm, care se introduce în gură, capetele ieşind în dreptul comisurii bucale; bara se fixează cu o faşă (despicată la capete) Ia ceafă şi peste creştetul capului (fig. 12.17); fixarea barei se poate face şi numai peste creştetul capului (fig. 12.18). Fig. 12.17 - Imobilizare cu „zăbală" (pentru menţinerea gurii deschise) Fig. 12.16 — Menţinerea limbii prin simpla bandajare Fig. 12.18. — Fixarea barei (zăbală) 12.3.2.2.3. Trans' portul — Se face în decubit ventral sau lateral (drenarea ca- vităţii bucale). Se va avea grijă ca gulerul cămăşii sau bluzei să fie desfăcut. Supravegherea continuă a stării bolnavului. Observaţii.* accidentaţii cu traumatisme maxilo-faciale, fără gravitate şi stare generală bună pot fi transportaţi în poziţie şezîndă. TRAUMATISMELE GÎTULUI Traumatismele gîtului sînt deosebit de periculoase, deoarece pot să intereseze organele axiale, ca traheea şi esofagul, sau vasele de la baza gîtului: arterele şi venele subclaviculare, arterele carotide sau venele jugulare. 12.4.1. Simptome Semne majore: asfixia, hemoragia, şocul. Alte semne asociate: disfagia, disforiia. 12.4.2. Prim © Combaterea hemoragiei: cînd există plăgi ale vaselor mari, pericolul cel ajutor mare este exsangvinarea ; seva proceda de urgenţă la compresiunea digitală la distanţă sau în plagă, gest care trebuie făcut chiar înainte de degajarea victimei. Compresiunea digitală este greu de menţinut pentru timp îndelungat şi se înlocuieşte prin aplicarea unei pense hemostatice; pansamente compresive. Combaterea asfixiei : degajarea căilor respiratorii superioare prin aspiraţie; cînd dezobstrucţia căii aeriene nu reuşeşte, se impun alte măsuri, care pot fi făcute numai de medic: introducerea unui tub din cauciuc sau din plastic prin plaga 12.4.3. Aşezarea pe targă în decubit lateral. Se va transporta în poziţie Trendelenburg pentru Transportul a diminua anemia cerebrală şi a evita pătrunderea sîngelui în arborele respirator la cei cu hemoragie abundentă. In cazuri mai uşoare transportul se va face în po- Traumatismele toracice se împart în: închise: contuziile peretelui toracic (cu sau fără leziuni viscerale toracice; fracturi şi luxaţii ale scheletului toracic; plăgi: plăgi ale peretelui toracic (nepenetrante); plăgi penetrante (cu sau fără leziuni viscerale); plăgi ale organelor mediastinale (trahee, bronhii, esofag, inimă, vase, plămîni, pleură). Prima problemă în faţa unui traumatism toracic este descoperirea şi rezolvarea temporară a celor cîteva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale în cîteva minute) : obstrucţia respiratorie, instabilitatea toracică severă (fracturarea mai multor coaste, voiete costale mobile); © pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleurală este deschisă şi permite intrarea şi ieşirea aerului); o pneumotoraxul compresiv (cu supapă); ® hemotoraxul masiv; tamponada cardiacă; plăgile cardiace. Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifestă prin insuficienţă respiratorie (răniţi asfixiei, cianozaţi, cu respiraţie rapidă şi superficială şi cu sete de aer), insuficienţă circulatorie (răniţi hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent, greu apreciabil şî cu tensiune arterială prăbuşită) sau asocierea acestora. Examinarea traumatizatului: accidentatul este culcat la orizontală, ! — i se dezgoleşte toracele, examinatorul se apleacă asupra accidentatului, îi priveşte culoarea pielii feţei, a mucoaselor (buze) şi mişcările pe care le face toracele, îi ascultă jetul expirator (aplecînd urechea în dreptul gurii accidentatului), în acelaşi timp îi cercetează pulsul la încheietura mîinii (artera radială) (fig. 12.19). Fig. 12,19 — Aseultînd jetul expirator, privind ampllatia toracelui şi palpînd pulsul, se pot diag- nestica leziunile cu un risc vital imediat la un traumatism toracic. în acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital şi manifestările de insuficienţă respiratorie şi insuficienţă circulatorie. Insuficienţa respiratorie predomină în primele 4 tipuri de leziuni severe. Obişnuit, reanimarea respiratorie primează asupra reanimării circulatorii. Astfel: 12.5.1. Insuficienţa Obstrucţia căilor respiratorii se manifestă prin : respiratorie prin mişcare amplă a toracelui cu jet de aer ineficient, obstrucţia căilor se aude un horcăit, un zgomot strident respiratorii caracteristic, tegument vineţiu (cianotic). Obstrucţia căilor aeriene poate să survină prin : inundări ale căilor aeriene cu sînge (rupturi traheale sau pulmonare sau alte focare hemoragice), inundări cu secreţii (deoarece orice traumatism provoacă o hipersecreţie de mucus bronşic şi alveolar, care împiedică schimburile gazoase prin obstrucţia bronşică), obstrucţia căilor respiratorii prin corpi străini 12.5.1.1. Prim La bolnavii inconştienţi : Controlul digital al cavităţii bucale şi ajutor îndepărtarea obstacolelor. Aspirarea secreţiilor din fundul faringelui şi, cînd este posibil, şi al bronhiilor (cu ajutorul unei sonde introdusă pînă în trahee, urmată de instalarea unei pipe Guedei). Intubaţia traheală (la comatoşi la care persistă încărcarea bronşică) şi se continuă aspiraţia secre-. ţiilor (dacă există dotare şi competenţă). La bolnavii conştienţi: @ poziţie semişezîndă (asigură o mai bună ventilaţie pulmonară) ; o se invită bolnavul să elimine secreţiile bronşice prinseveră tuse (după suprimarea 12.5.2. Instabilitatea toracică survine prin: Insuficienţa respiratorie prin instabilitate toracică fracturarea unui mare număr de coaste, volete costale (fracturarea mai multor coaste deodată, coastele fiind fracturate în cîte două sau mai multe puncte distanţate între ele t= volet) sau fracturi de coaste şi articulaţii condrocostale. Vo- Fig. 12.20 — Tulburările letul se desolidarizează de peretele toracic, înfuniul CC dîndu-se în inspiraţie şi exteriorizîndu-se în expia : mişcarea paradoxală a a modului cum se face vede de raţie şi provoacă ceea ce se numeşte „respiraţie aici că aspiraţia (' limitează paradoxală" (fig. 12.20 a, b, c). (ca la foaie) volt c: aerul pendular este e în toracele provocate dc voiesănătos şi d : hipoventiiat, în sta !. . . . Inspiraţie—-x|§lik=, volctului, b: schiţa ~ • yX- - această mişcare. Se cxpiraţ/e ^ nfundarea) voleiului ^\ imul de aer inspirat, f | f ) xpirat în inspiraţie, l 0 -jOMyi: ţ 1 f J retrimis în plămînul \ Jjj j l J Inspiraţie P Expiraţie c d ' în funcţie de gradul de respiraţie paradoxală apar cianoza şi endu/âr tahipneea, la care se adaugă şi durerea ca factor şocogen. 12.5.2.1. Prim ajutor 0 Victima este examinată şi aşezată în poziţie semişezîndă. © Suprimarea durerii: prin calmante generale, parenteral (algocalmin). Se va evita mialginul, care este depresor al centrului respirator. Se poate administra numai după stabilirea cauzei insuficienţei respiratorii, prin infiltraţii cu novocaină 1 % sau xilină 0,5—1 % a nervilor intercostali (folosind pentru fiecare spaţiu intercostal 5—10 ml novocaină sau xilină 0,5%; este strict interzisă administrarea deopiacee, deoarece deprimă centrul respirator (îndeosebi la cei inconştienţi, la care respiraţia este automată). © Imobilizarea fracturilor şi voletului : se încearcă prin culcarea victimei pe partea lezată ; sau fixarea voletului fie prin compresiune manuală, fie cu feşi rulate (mănunchi de comprese, vată, tifon) aplicate pe volet. Totul se fixează ceea ce duce repede la insuficienţă respiratorie acută, prin reducerea cîmpului de hematoză. Dacă banda- jarea este prea strînsă, poate îndrepta vîrful ascuţit al coastei fracturate către pleură, pe care o poate leza ; — în timpul transportului se administrează bolnavului oxigen 12.5,3. Insuficienţa respiratorie prin pneu* motoraxul deschis & 12.5.3.1. Prim ajutor Pneumotoraxul deschis cu traumatopnee survine prin : plăgi penetrante pleuropulmonare cu torace deschis, în care cavitatea pleurală comunică larg şi permanent cu exteriorul. Aerul iese şi intră la fiecare mişcare respiratorie, cu un şuierat caracteristic. Sîngele de la nivelul rănii toracice este aerat şi spumos (uneori există şi emfizem Tulburările generate de traumatopnee sînt atît de grave, încît ,,se consideră că închiderea toracelui deschis este un act de urgenţă tot atît de imperiosca şi oprirea unei hemoragii dintr-un vas magistral" (îndreptar de urgenţe traumatologice — Şuteu şi Troianescu). Acoperirea rănii prin orice mijloace este un gest de maximă urgenţă. Peste plagă se aşază comprese sterile (sau cîteva straturi de tifon, peste care se pune vată, sau chiar bucăţi de pînză curată, împăturită), care trebuie cusute la pielea din jur, pentru a nu fi aspirate în interiorul toracelui (după o toaletă prealabilă şi anestezie perile- zională a tegumentului). © Peste^comprese se poate aplica : un strat impermeabil (pînză cauciucată, nylon) care se fixează cu benzi de romplast ; sau se aplică braţul şi antebratul peste pansament şi apoi se fixează în această poziţie cu ajutorul bandajului. Atenţie! Astuparea breşei să se facă setniocluziv, oa 12.5.4. Insuficienţa respiratorie prin pneumoto• raxul compresiv (cu supapa) Pneumotoraxul simplu (e cantitate mică de aer în pleură) este în general bine tolerat, fără urmări importante, Pneumotoraxul compresiv (sufocant) este consecinţa plăgilor pleuropulmonare cu supapă, în care aerul pătrunde în cavitatea pleurală, dar nu mai poate ieşi (aerul poate proveni din afară, pătrunde în pleură prin peretele toracic (fig. 12.21) sau poate proveni dintr-o leziune pleuropulmonară sau a conductelor aeriene, din rupturi de trahee, bronhii (fig. 12.22). (Se întîlneşte în cazuri de plăgi pleuropulmonare cu torace închis şi plagă toracopleurală cu pleură pulmonară intactă). — Pneumotorax cu supapă externă. Fig. 12.21 Fig. 12.22 — Pneumotorax cu supapă Internă Consecinţe :• comprimarea plămînului şi suprimarea funcţiei de hematoză (schimbul de gaze *=• eliminarea C02 şi fixarea' Oa), comprimarea vaselor mari şi deplasarea inimii, răniţii sînt asfixiei, cianozaţi, cu respiraţia rapidă şi superficială, tuse chinuitoare, devierea traheei, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depăşeşte hemitoracele de aceeaşi parte (aerul pătrunde dinăuntru dinspre bronhii şi plămîni sub piele şi dă senzaţia palpatorie de crepita- ţie, cînd există rupturi ale pleurei mediastinale apare emfizemul mediastinal. In acest caz se comprimă vasele gîtului, apar cianoza extremităţii cefalice, dispnee, colaps cardiac, chiar moartea. în formele grave, pneumotoraxul şi pneumomedia- stinul compresiv produc emfizem gigant, pătrunde şi sub 12.5.4.1. Prim subcutanat Cel mai simplu gestaerul pe care-1 poate facepielea medicul este introducerea unui ac în pleură, care permite ajuior scăderea presiunii intrapleurale şi reduce deplasarea mediastinală. în cazul în care după evacuarea aerului din cavitatea pleurală (prin puncţie pleuraîă) presiunea in- trapleurală continuă să fie crescută şi ameninţă accidentatul cu asfixia, se recomandă coniotomie (constă din deschiderea conductului 12.5.5. Insuficienţa circulatorie domină tabloul clinic în Insuficienţa he- motoraxul masiv şi în tamponada cardiacă. circulatorie şi Hemoto- raxul masiv (prezenţa de sînge în respiratorie cavitatea pleurală) survine prin rupere de_vase sangvine din: ^plămîni, _pleură, vasel.e mamare prin hemotoraxul masiv inferjTe~’V^H~ inter cos tale. Se traduce clinic prin insuficienţă circulatorie acută (tensiune arterială scăzută, puls frecvent, stare lipotimică). La aceasta se adaugă fenomene de insuficienţa respiratorie acută datorate atît scăderii masei circulante, cît şi faptului că sîngele din cavitatea pleurală comprimă plămînul. Hemptoraxul poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o 12.5.5.1. Prim ajutor Puncta cavităţii pleurale cu drenarea sîngeiui (în condiţii de asepsie) o Perfuzii cu sînge sau substituenti plasmatici macromoleculari pentru echilibrarea bolnavului’ şi înlocuirea sîngeiui pierdut. Dacă sîngerarea nu are tendinţa să se oprească (lezarea unui vas mare), se practică intervenţia chirurgicală (toracotomie şi legarea vasului). Se datoreşte acumulării sîngeiui în spaţiul virtual 12.5.6. Insuficienţa al pericardului. circulatorie şi Accidentatul are o culoare caracteristică, palid respiratorie cia- notică, puls filiform cu tensiunea arterială prăbuşită, ce contrastează cu jugularele prin turgescente; asurzirea zgomotelor cardiace (greu tamponada de afirmat în condiţii de urgentă, în leziuni cardiacă 12.5,6.1. Prim Punctie pericardică, extrăgîndu-se cît mai mult sînge (paraxifoidian sau în spaţiul V intercostal ajutor stîng). ; Menţinerea accidentaţilor în viată depinde în foarte mare măsură de priceperea cu care cadrele medii ştiu să recunoască o leziune, ştiu să ia primele măsuri rapid şi eficient. Dar tot atît de important este să ştie ce trebuie să aibă pregătit (medicamente, materiale necesare), pentru ca medicul sa poată întreprinde 12.5.7. manopere de prim ajutor, pe care cadrul mediu nu le Insuficient poate face. a respiratori Presupune existenta unei plăgi toracice la nivelul zonei critice: e şî spaţiul II intercostal pînă în spaţiul VII! intercostal stîng, iar lateral circulatorie pînă la linia mamelonară anterioară dreaptă, chiar dacă prin plagă nu se acută prin exteriorizează sînge. plagă cardiacă Accidentatul este palid, tahicardic, tahipneic, cu puls periferic slab, acută depresibil. Necesită transport rapid în centru chirurgical cu dotare corespunzătoare, sub perfuzie şi oxigenoterapie. 12.6. TRAUMATISMELE ABDOMINALE Traumatismele abdominale se împart în două mari categorii: traumatisme abdominale închise (contuzii) şi traumatisme abdominala deschise (plăgi). Traumatismele închise ale abdomenului pot să provoace: leziuni numai ale peretelui abdominal (echimoze, hematom), leziuni ale organelor abdominale (aşa-numitul abdomen acul chirurgical traumatic închis). Cadrele medii trebuie să reţină că o. contuzie abdominală asociată cu leziuni ale organelor viscerale poate determina moartea~: ' în cîteva minute (prin, hemoragii masivejrovocate de rănirea unui vas mare, cum ar îi vena cavă-sau artera aortă)," în cîteva ore, prin_ hemoragiile grave provocate de rupturi ale organelor parenchimatoase (ficat, splină, pancreas/TlnichiJ, ~ ' în cîteva zile,_prin hemorjgjje.JlL2-liînpi sau prin peritonită provocată de ruptuTa ofgSTTglor cavitare, stomac, intestin. Hemoragia în2 timpi este provocată de ruptura mică a Jicatului, sau a splinei, sau rinichiului şi de ruptura in marea cavitale^eritoneaTa a unuiliematom retroperitoneal ln interiorul capsulei care le îmbracă şi care rămîne.int 3-Cta^dar care se ruj5e într-un al doilea timp, după una sau mai multe zile, din cauza sfngeluT care s-a acumulat subcapsular în exces. Pentru interpretarea fenomenelor şi pentru afiîuîiriea 'de~urgenţa'sînt Tmpor~ tante şi de mare ajutor circumstanţele în care a avut loc accidentul, precum şi modul şi direcţia de acţiune a agentului traumatic: accident de circulaţie, cădere de la înălţime, strivire. Pericolele care ameninţă şi/sau agravează starea traumatizatului abdominal sînt şocul, hemoragia internă şi peritonită. Prin examinarea traumatizatului se va preciza dacă este vorba de un sindrom de hemoragie internă sau de unul de iritaţie peritoneală (sau şoc traumatic, care trebuia să se ştie că este greu de deosebit clinic de unul hemoragie, iar cele două tipuri de şoc pot să ^ îmbine). Examinarea traumatizatului va cuprinde: examinarea funcţiilor vitale, o inspecţie a suprafeţei abdomenului (hematom), a aspectului general al abdomenului (retractat sau destins, eventual o eventraţie = slăbirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmată de deplasarea viscerală sub tegument), palpare, percuţie. Se examinează de asemenea şi alte regiuni topografice (depistarea leziunilor asociate). Se verifică dacă bolnavul urinează spontan sau nu, dacă urina este limpede sau hemoragică. Este foarte important ca această examinare să nu fie brutală, să nu se mobilizeze mult bolnavul pentru a nu-i accentua durerile şî starea de şoc şi pentru a nu-i agrava eventualele leziuni viscerale pe care le are. Simpto- o Semne generale : matologie — paloare intensă a tegumentului şi mucoaselor, transpiraţii reci, puls rapid şi slab, respiraţii frecvente şi superficiale, tensiune arterială scăzută, sete intensă (în hemoragii). Semne locale: durerea, care poate fi: moderată (în ruptura de organ parenchimatos; în stînga ruptură de splină, în dreapta ruptură de ficat); durere violentă (în perforaţia de organe cavitare: stomac, intestin). De reţinuţi în cazul unei rupturi de ansă intenstinală, durerea este mai puţin intensă din cauza alcalinităţii conţinutului intestinului, care irită mai puţin seroasa peritoneală decît lichidul gastric acid. In schimb, peritonita pe care o declanşează ruptura intestinală este totdeauna mai gravă decît peritonita care rezultă după ruptura gastrică. Uneori durerea este mai vie cînd decomDrimăm hrn.se pereteTe~afuîn- i 12.6.1.2. Prim ajutor minai —-dupa ce l-am apăsat blînd şi profund • — arată că peritoneul este iritat (că în cavitatea peritoneală există sînge, revărsat intestinal etc.). Este aşa-numitul semn Blumberg. © Apărarea musculară şi contractura musculară. 0 contractură extinsă la tot peretele abdominal, permanentă, care transformă peretele într-o suprafaţă rigidă, aşa-numitul „abdomen de lemn“, semn de iritaţie intensă a peritoneului (contractura, ca şi durerea, apar mai intense şi mai precoce în cazul rupturii de stomac, decît în ruptura intestinului). De asemenea, în caz de revărsat sangvin, contractura este foarte redusă, o Alte s"emneT vărsături, sughiţ, meteorism, pneumo- peritoneu, hematurie (traumatism renal, vezical). In staţionar se fac investigaţii în prezenţa simptomelor unui traumatism abdominal bolnavul este aşezat pe targă în decubit dorsal. Membrele peivitn^ uşor flectate (sub genunchi se aşază o pătură rulată sau o pernă. In această poziţie musculatura abdomenului se relaxează, iar durerile diminuă). în caz de şoc (traumatic sau hemoragie) se instalează o perfuzie cu soluţii macromoleculare sau sînge.. Pe zona dureroasă a abdomenului se poate aplica o pungă cu gheaţă. La nevoie se face aspiraţie gastrică (cu seringa şi o sondă duodenală). Aceasta împiedică 20 — Urgenţele medico-«blinireîtAle — «L 104 305 Nu se administrează antalgice puternice, deoarece maschează semnele abdominale cele mai preţioase: durerea şi apărarea musculară. Toate traumatismele abdominale, chiar şi cele mai uşoare, trebuie îndrumate spre o unitate spitalicească, pentru observaţii şi investigaţii radiologice şi de laborator, pentru că starea iniţială bună poate îi trecătoare, ulterior putînd să apară semne de leziuni viscerale grave : hemoragii în doi timpi, necroze ischemice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care în primele ore nu se traduc prin semne alarmante. Traumatismele abdominale deschise Termenul de traumatism deschis abdominal sau de plagă abdominală se referă ia toate leziunile peretelui abdominal, cu sau fără leziuni viscerale. Există trei categorii de plăgi abdominale: Plăgi nepenetrante (care interesează peretele abdominal, dar nu pătrund prin peritoneu). . Plăgi penetrante simple (în care agentul traumatic a lezat straturile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul şi a pătruns în cavitatea peritoneală, nelezînd însă nici un organ al cavităţii peritoneale). e Plăgi penetrante cu leziuni viscerale (în care agentul traumatic, după ce a interesat toate straturile peretelui abdominal, a lezat şi unul sau mai multe organe). Atenţiei Şi în cazul acestor leziuni traumatice examinarea bolnavului trebuie făcută cu 12.6.2. L Primul ajutor multă blîndeţe, iar după acordarea primului ajutor, bolnavul tr^ ufffi îndrumat de urgenţă spre un serviciu de chirurgie, pentru apreciere naturii leziunii (plagă penetrantă, nepenetrantă, cu sau fără leziuni v/acerale) şi pentru .tratament chirurgical. Dară funcţiile vitale nu sînt deficitare dacă nu există o hemoragie de amploare, care să impună măsuri de urgenţă (reanimare şi hemostază) şi dacă nu există şi alte leziuni prioritare, se face îngrijirea plăgii abdominale. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal, cu membrele flectate, se examinează suprafaţa abdomenului şi, în funcţie de felul plăgii, vor fi acordate primele îngrijiri. în general se evită administrarea _ calmantelor. Dacă totuşi situaţia o impune, în nici un caz nu vor fi administrate opiacee sau calmante majore. Pe biletul de însoţire vor fi menţionate data, ora, calmantul (cîte tfole) administrate. S02 Pansamentul în — Aplicarea pansamentului pe plagă plagă nepenetrantă (nepenetrantă) : • se face curăţirea mecanică a tegumentului din jurul plăgii (prin spălare), o apoi se dezinfectează cu alcool, tinctură de iod sau alcool iodat (substanţele antiseptice să nu atingă rana), circular şi centrifug din apropierea plăgii către exterior (nu invers şi nici în formă de raze), pentru a preveni riscul de a infecta plaga cu germeni de pe piele, o se curăţă plaga de corpi străini şi ţesuturi distruse (cu instrumentar steril), © se acoperă plaga cu comprese (2—3) sterile, care să depăşească marginile plăgii, peste care se pune o altă compresă de tifon, care trebuie să depăşească marginile pansamentului, e se fixează pansamentul cu leucoplast, mastisol sau prin înfăşare (în caz de sîngerare peste compresă se Pansamentul în Tehnica pansamentului este aceeaşi, cu precizarea că nu este permis să se introducă în plăgi plagă nici un instrument în scop de explorare. Se penetrante aplică doar un pansament uscat de protecţie. Atenţie! In plăgile penetrante cu evisceraţie posttraumatică (ieşirea viscerelor afară din abdomen printr-o deschizătură traumatică) nu vor fi executate manevre de reducere a anselor în interior. Vor fi aplicate cîmpuri mari îmbibate cu soluţie călduţă izotonică, menţinute de o faşă necompresivă (sau un cearşaf, sau un prosop lung). Este important ca personalul mediu să ştie că dacă se exteriorizează o ansă subţire printr-un orificiu mic, fiind strînsă, aceasta se ischemiază şi se devi- talizează în circa 2 ore. Transportul se face de urgenţă la spital în poziţie de decubit dorsal cu membrele pelviene flectate (poziţie Fowler). Sînt interzise băuturile şi alimentele de orice fel. Bolnavul va fi supravegheat tot timpul transportului pentru a se putea lua măsuri potrivite în ca- 52 i Fracturile bazinului includ fracturile oaselor care îl compun : osul coxal, fundul cotilului, ramurile ilio- şi ischiopubiene, sacrul şi coccisul. De obicei leziunile sînt complexe, fiind implicate şi articulaţiile sacro-iliace, .ale simfizei pubiene şi uneori şi viscerele cuprinse în micul bazin (fig. 12.23, 12.24, 12.25). Fig, 12.23 — Fig. Bazinul osos. Fig. 12.24 — Fracturi de bazin care interesează un singur os. 12.25 — Fracturi de bazin care interesează numai două oase 12.7.1. Diagnostic ul de prezumţie La locul accidentului sau la dispensar diagnosticul de prezumţie se pune pe: o Evidenţierea durerilor locale pe spinele iliace, crestele iliace, pube, arcada inghinală sau prin apăsarea marelui trohanter. Contractura muşchilor abdominali poate fi prezentă ca semn reflex sau datorită hematomului retrop erito- neal; uneori însă, ea poate fi semnul unei rupturi m de viscer abdominal (vezică urinară, uretră, colon, intestin subţire sau vase mari abdominale). Din aceste motive, prezenţa contracturii abdominale trebuie apreciată ca un element suplimentar de gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveghere, de- şocare şi transportare rapidă către unitatea spitalicească. o Vor fi urmărite: evoluţia pulsului, a tensiunii arteriale, apariţia semnelor clinice de anemie, aspectul urinei şi posibilitatea micţiunii spontane (pentru depistarea unor leziuni ca ruptură de vezică urinară, ruptură de uretră). In cazul rupturii de vezică se constată lipsa globului vezical (urina revărsîndu-se în cavitatea peritoneală sau extraperitoneală), deci bolnavul nu urinează. Leziuni ale vezicii urinare apar foarte frecvent (asociate fracturilor de bazin), după căderile de la înălţime, coliziunile auto, accidentele prin strivire, în cazul rupturii de uretră apar uretroragie, dificultăţi la micţiune, retenţie de urină. o Bolnavul cu fractură de bazin are şi impotenţă funcţională relativă a membrelor inferioare (poate mişca genunchii, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor). 9 Mobilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasă. © Fracturile de cotii se pot complica cu luxaţia centrală a capului femural, cu următoarele semne clinice : membrul inferior cu şoldul rigid situat în abauc- ţie moderată, dispariţia reliefului trohariterian, constatată la inspecţie, este determinată de înfundarea cotilului şi deci de pătrunderea capului femural în bazin. 9 în fracturile inelului pelvian (fracturi totale de bazin), pot să apară scurtarea aparentă (falsă scurtare) a membrului inferior corespunzător părţii fracturate şi ratarea externă a acestuia. Aparenţa de scurtare este dată de tracţionarea membrului inferior împreună'7 cu osul iliac de către muşchii peretelui abdominal. 9 în fracturi cu disjuncţie pubiană se constată lărgirea bazinului. Palpînd simfiza pubiană se simte la degefe spaţiul gol creat de îndepărtarea oaselor pubiene; ascensiunea uneia din jumătăţile (drepte sau stîngi) bazinului însoţeşte adesea disjuncţiile pubiene atunci cînd este lezată şi articulaţia sacro-iliacă. 12.7.2. Primul ajutor Sedarea bolnavului (sedative obişnuite, nu opiacee). Combaterea stării de şoc (vezi şocul traumatic). ; Transportul se va face pe targă obişnuită sau targa ■ tare, în poziţie culcată, în decubit dorsal. Aşezarea pe targă: ori de cîte ori apreciem că este posibilă o fractură de bazin, procedăm ca în cazul fracturilor de coloană, adică : 54 e accidentatul este ridicat de patru persoane „ca un bloc“ şi este pus pe targă tare (planşeu tare) în decubit dorsal, cu membrele pelviene uşor flectate din articulaţia genunchiului şi a şoldului (imobilizarea între aţele a fracturilor bazinului este facultativă); o fracturile de bazin cu luxaţie centrală (în fractura cotilului) se imobilizează pe o targă tare, cu membrul inferior în poziţie iniţială (de ab- ducţie) nemodificată ; nu se va încerca axarea membrului. e Dacă există deviaţii mari ale osului iliac (disjuncţie), se poate asigura în timpul transportului mai îndelungat, o acţiune de extensie (care asigură tracţiuni), folosind eşarfe la diferite ni- 12.7.3. Tratamentul la spital Diagnosticul de certitudine se stabileşte la spital în urma examenului radiologie. e în funcţie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi chirurgical (mai rar) sau conservator (mai des). In fracturile fără deplasare sau cu deplasare moderată tratamentul constă în imobilizare la pat 20—30 de zile, cu începerea precoce a recuperării funcţionale la pat. 9 în fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturilor sau a disjuncţiilor: disjuncţie pubiană sau fracturi cu deplasare laterală : reducerea fracturii sau a disjuncţiei prin suspensie a bazinului într-un hamac ataşat la un leziuni unilaterale cu deplasare laterală sau /şi cranială : extensie continuă transosoasă la planul patului; fractură de cotii cu luxaţia capului femural: reducerea luxaţiei capului femural, urmată de extensie continuă transosoasă 45—60 de zile. Cînd fractura cotilului detaşează şi îndepărtează de la locul lor fragmente osoase mari, se face osteosinteză chirurgicală a cotilului, după care bolnavul rămîne sub extensie continuă transscheletică cel puţin 45 de zile. fractură de cotii fără deplasare: extensie transosoasă o de lună de zile. Adesea, în cazul fracturilor bazin, rezultatele funcţionale sînt mai bun© decît cele anatomice : de multe ori căluşurile vicioase pe care le identificăm radiologie sînt compatibile cu o funcţie bună. Tratamentul complicaţiilor necesită adesea 12.7.4. Tratamentul intervenţia corelată a ortopedului cu chirurgul şi complicaţiilor urologuL o în ruptura uretrei se încearcă cu prudenţă introducerea unei sonde uretrale; dacă nu se reuşeşte, se face cistotomie suprapubiană şi se montează o sondă de tip Pezzer. o în ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posibil, fără să se evacueze însă urină (sau se obţine un conţinut urinar redus, cu urme de sînge). Ruptura vezicii urinare impune laparotomie de urgenţă, sutura vezicii şi instalarea unei sonde vezicala sau uretrale. © Rupturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgenţă şi repararea chirurgicală a defectelor 12.8. TRAUMATISMELE MEMBRELOR Dintre traumatisme în general, 75% interesează extremităţile. Agenţii vulneranţi pot determina : leziuni osteoarticulare (entorse, luxaţii, fracturi), —- leziuni ale părţilor moi (plăgi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare, leziuni neuro-vasculare (leziuni ale nervilor şi vaselor). 56 Rareori aceste leziuni apar izolat; de obicei sînt multiple, interesînd mai multa ţesuturi (os, muşchi etc.). în funcţie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim: traumatismele directe—(leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape- de locul unde a acţionat agentul traumatic), traumatisme indirecte: leziunea, fractura survine la distanţă de Jocul de acţiune a forţei traumatice. Mecanismul indirect de ruptură a unui ţesut (os, muşchi, ligament, capsulă articulară etc.) se poate exercita prin : mişcări violente, de îndoire, de tracţiune, de presiune, de răsucire. Leziuni posttraumatice pot să intereseze osul, care se poate rupe (fractură) şi pot să intereseze articulaţiile, dînd entorse, subluxaţii sau luxaţii. Alături de entorsă sau luxaţie poate să coexiste şi o fractură. Este aşa numita fractură-luxaţie articulară. Aceste trei tipuri de leziuni (fractură, entorsă, luxaţie) sînt uneori foarte greu diagnosticate la locul accidentului, sau într-un cabinet medical. Există totuşi semne, care de multe ori pot să informeze destul de exact asupra leziunii pe care o are accidentatul. Fracturile Prin fractură se înţelege o întrerupere totală sau parţială a continuităţii unuî os, apărută în urma unui traumatism. Fractura nu este numai un simplu accident traumatic cu repercusiune locală,, ci un proces patologic complex, care angajează întreg organismul. Fractura este deci şi o boală generală (dereglări posttraumatice generale), declanşată mai ales- prin intermediul sistemului nervos. în mod clasic fracturile se împart în: fracturi închise (segmentele osoase sînt acoperite integral de piele); fracturi deschise (tegumentul şi straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de fragmentele osoase — dinăuntru în afară — şi osul ajunge în contact cu exteriorul). Fără să insistăm asupra tipurilor de fracturi (considerînd că noţiunile de bază sînt cunoscute), amintim doar că există : fracturi incomplete (în care linia de fractură nu interesează toată circumferinţa osului), fracturi complete (cu două segmente, sau cu mai multe fragmente mari şi mici, situaţie rn care fractura se numeşte cominutivă), fracturi fără deplasare (cînd nu a avut loc deplasarea fragmentelor osoase)* fracturi cu deplasare (cînd fragmentele osoase sînt deplasate între ele: longitudinal, lateral, prin răsucire etc). 12.8.1.1.1. Simptomatologie Semne clinice generale (vezi semnele şocului traumatic) şi • semne locale, care se împart la rindul lor în semne de probabilitate şi de certitudine). Semne locale de probabilitate: durerea, apărută din primul moment, poate avea sediul în focarul de fractură sau pot apărea dureri reflectate, ca de exemplu : durerile reflectate la genunchi, pe care le acuză bolnavii cu leziuni primare ale şoldului. Pentru precizarea diagnosticului de fractură uneori este nevoie să provocăm durerea: astfel, durerea în punct fix se depistează pipăind regiunea cu un deget din aproape în aproape. Vom provoca o oarecare durere, care arată suferinţa părţilor moi traumatizate ; în clipa în care degetul ajunge la locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie. O altă manevră utilă, mai ales în depistarea fracturilor parţiale (ce se pot confunda cu entorsele) este tehnica provocării durerii prin presiunea la distanţă. De exemplu, punerea în evidenţă a unei fracturi de metatarsian: se apasă în ax pe degetul corespunzător (fig. 12.27). (în aceleaşi condiţii, durerile dintr-un focar de fractură costală se exacerbează atunci cînd se solicită întregul arc costal, prin apăsare pe stern); echimozele pot fi comune şi în entorse, contuzii sau luxa ţii. Spre deosebire de cele din entorse, în fracturi echimozele apar tardiv ; deformarea regiunii; $ Fig. 12.27 — Fractură de metatarsian scurtarea segmentului anatomic (comună şi unor luxaţii) ; impotenţă juncţională. Observaţii. Cînd osul se fracturează în apropierea sau în interiorul unei articulaţii, suferinţa se confundă uşor cu suferinţa dată de entorsă, de subluxaţii şi uneori chiar de luxaţii. Semne locale de certitudine mobilitate anormală (existenţa unei mişcări unde aceasta nu există în mod normal) ; crepitaţiile osoase (frecătura osoasă se constată o dată cu provocarea mobilităţii anormale. Această frecătură este aspră, se percepe atît la mînă cît şi la auz). Vor fi avute în vedere doar dacă se percep în mod întîmplător, fiind interzisă provocarea lor cu scop diagnostic; lipsa transmiterii mişcărilor dincolo de fractură (o mişcare pe care bolnavul o poate face într-o parte a segmentului fracturat nu se transmite celeilalte părţi) ; întrerupere (netă, constatabilă) a continuităţii unui os (exemplu rotulă ruptă în două). Bineînţeles că numai examenul radiologie poate certifica fractura, oferind şi detalii asupra tipului fracturii. De reţinut: uneori aceste semne nu apar în mod evident. Deci, dacă victima acuză dureri mari pe traiectul unui os şi membrul afectat nu pare deformat, nici în timpul primului ajutor şi nici mai tîrziu, nu trebuie să executăm toate manevrele amintite pentru a ne convinge asupra diagnosticului, pentru că riscăm ca mobilizînd o fractură fără deplasare să-i rupem periostul şi să deplasăm fragmentele osoase, complicînd astfel evoluţia bolii sau putem leza ţesuturile moi din jur (muşchii regionali, tendoanele, nervii, vasele sangvine, tegumentul). Prim ajuior 0 Primul ajutor are ca prim obiectiv salvarea vieţii accidentatului, atunci cînd aceasta este ameninţată. Vorbind despre traumatismele membrelor, pericol vital în traumatismele extremităţilor îl constituie hemoragia masivă şi infecţiile grave. Primele gesturi de prim ajutor vor trebui deci să urmărească executarea imediată a hemostazei, a toaletei şi pansării plăgilor. © Imobilizarea provizorie a fracturilor (vezi capitolul imobilizări) are scopul diminuării durerilor (important pentru prevenirea instalării şocului) şi evitarea complicării leziunilor iniţiale. Pregătirea bolnavului pentru transport. Observaţie. Avînd în vedere că la locul accidentului primul ajutor îl acordă unui traumatizat de cele mai multe ori cadrele sanitare medii, este obligatoriu ca acestea să fie bine instruite, cu noţiuni suficiente de asistenţă de urgenţă (asistenţă înainte de sosirea medicului şi asistenţă în locul medicului => Frielin). Fracturile deschise Fracturile deschise sînt fracturile în care segmentele osoase fracturate comunică direct cu exteriorul. în aceste cazuri, o dată cu fractura, se produc şi leziuni de diferite grade ale părţilor moi (tegument, muşchi, aponevroze, vase, nervi), care devin poartă de intrare pentru microbi. Deşi nu comportă un risc vital imediat, infecţia osoasă este cea mai redutabila complicaţie a fracturilor deschise, datorită dificultăţilor deosebite pe care le ridică în calea vindecării. Fracturile deschise pot fi produse fie din interior spre exterior, leziunile fiind provocate de capetele tăioase ale fragmentelor fracturate, fie din afară înăuntru, cînd sînt determinate de violenţa impactului cu agentul vulnerant (obiecte dure, tăioase, gloanţe etc.). Deschiderea focarului se face, de obicei, o dată cu producerea discontinuităţii osoase, dar, există cazuri în care un capăt osos perforează părţile moi într-un a! doilea timp. Uneori aceasta se datorează manevrelor incorecte de prim ajutor saa transport. Fig. 12.28 — Deschiderea focarului de fractură din interior spre exterior, leziunea fiind determinată de capetele fracturate mai tăioase. Este aceeaşi ca şi a fracturilor închise, la care se adaugă simptomele provocate de prezenţa plăgii: durere, sînge- rare etc. 12.S.1.2.2. 0 fractură deschisă este o urgenţă care trebuie Primul ajutor rezolvată integral în primele 6 ore de la accident, e Îndepărtarea complicaţiilor generale şi locale, care ameninţă viaţa traumatizatului (stop cardiorespi- rator, embolii, hemoragii externe etc.) dacă este cazul. e îmbrăcămintea sau încălţămintea din segmentul rănit vor fi tăiate cu un cuţit, lamă, foarfecă etc. pentru a nu provoca suferinţe inutile bolnavului. Plaga va fi inspectată (aspectul plăgii) pentru a constata dacă există impurităţi (pămînt, lemn, ţesături etc.). Atenţie! Explorarea instrumentală a plăgii cutanate (la 12.1.1.2.1. Simptomatologia locul accidentului), în scopul precizării comunicării acesteia cu focarul de fractură este interzisă. Toaleta fizică şi chimică a tegumentului din jurul plăgii (cu apă şi săpun, degresare cu eter sau benzină şi dezinfectare cu alcool, tinctură de iod). o Toaleta fizică şi chimică a plăgii: se îndepărtează impurităţile libere cu instrumente sterile, se curăţă plaga prin „ştergere" cu soluţie de eter iodat sau neofalină 0,50%. Aceste soluţii nu alterează vitalitatea ţesuturilor sănătoase spre deosebire de apa oxigenată care poate altera ţesuturile sănătoase. In caz de impregnări cu impurităţi plaga poate fi curăţată şi cu ser fiziologic, cloramină 0,2% (2 tablete la 1/2 1 apă), permanganat de potasiu I /4 000 de culoare roz pal. Atenţie! Nu trebuie pudrate plăgile cu antibiotice Se mai sterilizează o dată tegumentul în jurul plăgii (alcool, tinctură de iod). o Cînd funcţiile vitale nu sînt afectate şi cînd nu există şi un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice (algocalmin, mialgin în injecţii i.m.). © Transportul la spital în cele mai bune condiţii într-un serviciu de traumatologie. Atenţiei Toate manevrele se vor face cu maximum de menajare a traumatizatului, cu multă blindeţe şi atenţie spre a nu genera complicaţii (ruptura unor vase sau nervi din vecinătate, perforarea unui viscer etc.). De asemenea, toate aceste manevre nu trebuie executate în complexitatea lor, nici la locul accidentului, nici în camera de gardă, decît în cazul cînd se ştie că dintr-un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat în primele 4—5 ore de la accident. In mod normal, aceşti bolnavi trebuie operaţi imediat, toaleta riguroasă a plăgii fiind făcută de chirurg în sala de operaţie ca un timp operator esenţial, premergător fixării osului fracturat. în aceste situaţii, care sînt curente, primul ajutor la locul accidentului şi în camera de gardă, pe care îl execută cadrele medii trebuie să se limiteze la spălarea rapidă prin jet a plăgii cu soluţii antiseptice şi acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol: hemostatic şi de izolare a plăgii faţă de mediul exterior contaminant. Entorse Provocarea unei mişcări a oaselor care compun o articulaţie dincolo de gradul de libertate pe care-1 asigură elementele anatomice care o delimitează (os, capsulă, ligament, sinovială) determină fie o fractură articulară (leziune osoasă), fie o entorsă (leziune a ţesuturilor moi periarticulare), fie o luxaţie. Entorsa este o leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată, anormală. In funcţie de violenţa mişcării, entorsele pot fi uşoare (de gradul I *= o întindere bruscă a ţesuturilor) sau grave (de gradul II şi III = rupturi ale unora sau mai multor structuri conjunctive şi ligamentare periarticulare). Caracteristic entorselor este faptul că, indiferent de gravitatea leziunilor existente în părţile moi, oasele care formează articulaţia rămîn în poziţia lor normală şi nu au suferit rupturi (fracturi). 12.8.2.1. Semne durere, de obicei foarte intensă şi nesistematizată clinice \ \ hf ( Ly în momentul traumatismului, se concentrează în Fig. 12.29 — Entorsă : punct fix după cîteva ore de la traumatism, la poziţia antalgică caraclocul inserţiilor capsulo-ligamentare interesate, teristică a articulaţiei impotenţă funcţională relativă datorită durerilor pe care le provoacă mişcările în articulaţia interesată, o edem, © echimoze, © poziţie antalgică caracteristică articula ţiei (fig. 12.29). Mărirea volumului complexului articular este dată de revărsatele interstiţiale (—edemul—) şi de cele intraarticulare (hidartroza = prezenţa de 12.8.2.2. Măsuri —'Combaterea durerii (cu antalgice: algocalmin, ro- mergan 1 fiolă a 50 mg sau mialgin 1 fiolă) ; de urgenţă no- vocainizare: infiltrarea cîtorva ml de soluţie 1% novocaină sau xilină. Imobilizarea articulaţiei cu aţele (vezi capitolul imobilizări)şi cu aparate gipsate (după cea fost transportat la spital). Unele entorse uşoare pot beneficia de simplu repaus regional. _ Atenţiei Masajul, căldura şi mobilizarea forţată sînt contraindicate. Observaţie. în entorsele uşoare se aplică compresele locale (cu apa 12.8.2.3. Măsuri Faşă elastică sau ciorap elastic 1—2 săptămîni; atenţie să nu fie prea strîns! Ciorapul elastic se ulterioare înlătură noaptea şi se repune dimineaţa, înainte ca bolnavul să se ridice din pat. Roentgenterapie în edemele masive. în entorsele de gravitate medie şi mare, imobilizarea se prelungeşte 3—4 săptămîni pentru asigurarea unei cicatrizări ligamentare bune. în hidartrozele mari sau în hemartrozele masive se procedează la puncţie articulară degajatoare, în condiţii de riguroasă asepsie (o face numai specialistul). ei 4 •— După terminarea perioadei de imobilizare se începe recuperarea funcţională (gimnastica medicală ocupă primul plan). Luxaţii Dacă extremităţile osoase care alcătuiesc o articulaţie sînt îndepărtate (prin traumatism) de la raporturile lor normale şi sînt menţinute permanent în această situaţie, înseamnă că au suferit o luxaţie (cînd cele două suprafeţe articulare nu mai au nici un contact între ele = luxaţie completă; dacă mai există un oarecare contact, leziunea se numeşte luxaţie incompletă sau subluxaţie). Durere, care se măreşte o dată cu tentativa-de mişcare. Impotenţă funcţională. o Tumefierea regiunii (edem). o Deformarea regiunii (fig. 12.30 a, b, fig. 12.31, fig. 12.32, fig. 12.33). o Hemartroze, echimoze subcutanate. G Scurtare eventuală a segmentului unde s-a produs leziunea. O Uneori parestezii, paralizii, uşoară cianoză (datorită unor compresiuni nervoase şi vasculare). Pentru precizarea diagnosticului luxaţiei şi a eventualelor asocieri lezionale este indispensabil examenul radiografie. 12.8.3.1. SimptoO matologie Fig. 12.30 — Luxaţia cotului a. aspectul oaselor luxate ; b. aspectul exterior al cotului luxat Fig. 12.31 — Atitudi- Fig. 12.32 — Luxaţia Fig. 12.33 — Luxaţia de şold nea caracteristică a membrului toracic în luxaţia cotului policeluî 63 64 Atenţie! Este posibilă asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. De aceea vom proceda ca şi cum am fi în faţa leziunilor articulare cele mai grave. 12.8.3.2. Primul o Pot fi administrate calmante (romergan, mialgin) numai pe cale injectabilă. Este prudent ajutor să se evite administrarea perorală, pentru a permite medicilor, la nevoie, să execute tehnici de anestezie generală, necesare pentru reducerea unor luxaţii, la sosirea traumatizaţilor în spital, o Se face imobilizarea (vezi cap. „imobilizări"), o Luxaţiile deschise (= plăgile articulare) vor fi pansate ca şi plăgile fracturilor deschise, cu respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie. Imobilizarea se face ca şi în fracturile deschise, fără să se încerce reducerea Iuxaţiei, — transport la © Transportul accidentatului trebuie menţinînd făcut la spitalul care dispune de un serviciu chirurgical spital ortopedic, unde, după examinarea radiografică medicul specialist va face reducerea Iuxaţiei, fără sau sub anestezie locală, tronculară sau generală, o Dacă nu se reuşeşte reducerea pe cale ortopedică (nesîngerîndă), luxaţia va fi redusă pe Atenţiei Atît în luxaţi^ cît şi în entorse, în cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului înaintea executării oricăror manevre, pentru a nujilana asupra cadrului, mediu .sau. .asupra medicului acuzaţia de a le fi provoca.t4n.iimpivl-mane-vxeIot-e-feeiu-a4e^Pe asemenea, ele'vor fixoiil£i3iimi£--P£^Ii-şa- bolnavului. • In acest sens vor fi exploratejg nntai.p pulsul arterei radiale-înleziunile membrului superior şi pulsul arterei pedioase în fracturile membrelor inferioare, după cum se va explora integritatea funcţională a unor nervi periferici — n. circumflex, n. radial, plexul brahial - în cazul luxaţiilor scapulo-humerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier extern, în cazul luxaţiilor şoldului sau genunchiului. Secţionările mîinii Important. Secţionările complete ale mîinii beneficiază în prezent de refacere prin tehnici de microchirurgie. Succesul reîmplantării depinde şi de pregătirea mîinii tăiate şi conservarea ei. (Extras din Propedeutică şi semiologie chirurgicală sub redacţia dr. Aurel Kaufmann.) 65 Mîna tăiată „zboară" adesea la distanţă de tocul accidentului şi trebuie căutată, curăţată şi conservată. o Mîna se spală cu apă de robinet. © Se înveleşte într-o compresă curata (sterilă). • Se introduce într-un sac de plastic ce se închide ermetic. o Acest sac se plasează în alt sac de plastic ce conţine gheaţă pisată sau cubuleţe de gheaţă. @ Pe perioada transportului, gheaţa din sacul exterior trebuie înlocuită pentru a se păstra o temperatură constantă pînă la reîmplantare. Atenţie! Nu este permis ca gheaţa săjie în contact direct cu TRAUMATISMELE VASELOR ŞI HEMOSTAZA PROVIZORIE mîna (pericol de congelare)' Pentru o mai bună orientare în aplicarea măsurilor de prim ajutor Este contraindicată plasarea mîinii tăiate direct în ser şi cunoaşterea locurilor de („îneacă" celulele),provizorii, în alcool (omoară celulele). elecţie pentru obţinerea hemostazei amintim cîteva noţiuni elementare despre sistemul arterial şi sistemul venos. Toate arterele din corp au ca origine două trunchiuri principale : artera aortă şi artera pulmonară. : Arterk. anrţă- porneşte din ventriculul stîng, se curbează formînd arcul aortei Jcîria). se îndreaptă în ios în faţa coloanei verteorale (aorta toradcăi. pentru ca ştrăbătmd diafragma, aorta să devină/abdominală. La nivelul vertebrei lanahată aorta se bifurcă în arterele iii ace comune (stîngă si dreaptă^ care la rîndul Tor se divid fiecare în două ramuri — artera iliaca internă şi'arteră VIiacă externă. ultima pătrunzînd în coapsă sub numele de artera îemurală. Din arcul aortic se desprind ramuri ce vorTriga gîtul şi capul. Aceste ramuri sînt : trunchiul brahiocefalic, ce se divide în artera carotida comună (dreaptă şi stîngă) şi_ în .artera subclavvcnlară(dreaptă ŞÎ stîngă). •’ .\ Sistemul arterial este însoţrTde“sistemul venos., Sîngele venos de la creier, faţă, gît este colectat de vena jugulară. Aceasta se uneşte cu vena vena cavă superioară, subclavicularăt aceasta colectează~sîngele dela membre, îormînd ce~seTeschide în atriul drept. — Urgenţele medlco-chiarurgloale — cd. 101 32 1 Venele membre] orjnferi o are (vena femurală), împreună cu venele iliace comune, îormeaza vena cavjjnferlxiară. care, de asemenea, se deschide în ătriul dreptr " Deci: circulaţia mare începe din ventriculul stîng şi se continuă prin aorta, distribuind sîngele oxigenat în tot organismul. Sîngele se încarcă _cu bioxid~de~ carbon jgi este colectat de cele două vene cave (superioară şi inferioară), carejse deschid în atriul drept. Circulaţia mica sau jmlmonară începe din ventriculul drept, se continuă prin artera pulmonară, care după ce se împarte în doua ramuri pentru cei doi plămîni 'duc sîngele jieoxigenat la plămîni. După oxigenare sîngele este readus la inimă prin cele 4 vene' pulmonare, ce se~deschid în atriul stîng. Orice leziune de vas determină hemoragie adică ieşirea sîngeiui în afara patului vascular. Cauzele care dau hemoragii sînt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele şi rănile. Traumatismele_simple provoacă leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin hematoame sau echimoze superficIăTeT Dacă traumatismul este violent, se pot rupe vase sangvine mari, dînd hemo- ragii exteriorizate sau neexteriorizate importante, pentru care trebuie luate măsuri “terapeutice urgente. I Modalităţi de a clasifica hemoragiile 'K A. In funcţie de locul unde se scurge sîngele se deosebesc: o hemoragia internă, cînd sîngele"se varsă într*o cavitate seroasă (hemo* torax, 'Kemopericard, hemoperitoneu, hemartroză etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre ţesuturile vecine osului; e hemoragia externă, cînd sîngerarea se face în afara organismului; © hemoragia exteriorizată, cînd hemoragia se face într-o cavitate (stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc după cîtva timp (epistaxis, hemoptizie, hema- temeză, melenă, metroragie, hematuriejL, în funcţie de felul vasului care sîngerează, hemoragiile pot fi: © hemoragii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sîngele se evacuează în timp scurt în cantitate mare. Sîngele care provine din artere are următoarele caracteristici : ţîşneşte din rană în jeturi întrerupte (sincron cu sistola cardiacă) şi are culoare roşie aprinsa . © hemoragii venoase: sîngele iese în jet continuu şi are o culoare închisă : o hemoragii capilare: sîngefarea'esfF difuza^-linie apar echimoze sau hematoame ; © hemoragii mixte: arterio-veno-capilare; apar în cazul unui traumatism, cînd se rup dinţr-o_dată atît vene, cît şi artere, sau capilare. In funcţie de cantitatea de sînge pierdut deosebim : hemoragii mici, mijlojrii, grave. —a. Simptomele Hemoragiile,interne se însoţesc de tulburări din hemoragiei partea întregului organism": paloare — datorită vasoconstricţiei, ameţeli, vîjîituri > în urechi, lipotimii (datorită ischemiei scoarţei cerebrale), extremităţi reci, ^ sete intensă, ţ gură uscată, puls accelerat (100—120 de bătăi pe minut), tensiune arterială scăzută, respiraţie accelerată superficială, apar semne în funcţie de cavitatea în care a avut Stabilirea — Este foarte important ca încă de la locul indicelui de şoc accidentului să fie precizaţi unii indici de apreciere a stării accidentatului. Astfel indicele de soc poate constitui uneori un indiciu preţios în vederea aprecierii volumului de sînge pierdut. Indicele de şoc (T. Toma şi^A. Toma) permite evaluarea stării rănitului, făcînd un simplu raport între frecvenţa pulsului şi valoare tensiunii arteriale maxime. Astfel: 4 i Stnge pierdut (deficit) V aloarea raportului Iridice .. puls/T.A. max. de şoc 70/140 mmHg — oi 100/100 normovolemie mmHg = 1 120/80 mmHg = 1,5 140/70 deficit 20-30% mmHg = 2 140/60 mmHg = 2,5 deficit 30-35% deficit 50% deficit peste 50% % Starea rănitului şoc potenţial _ şoc manifest şoc grav şoc terminal De reţinut: nu totdeauna se pot face asemenea corelări, deoarece starea accidentatului nu ^evoluează mereu paralel cu intensitatea hemoragiei. Orice rănit care a avut o sîngerare este ameninţat de şoc hipovolemic, chiar dacă imediat după hemoragie nu s-a prăbuşit tensiunea arterială. De aceea, un rănit cu hemoragie internă care nu poate fi controlată va fi transportat urgent la spital» Se aşază traumatizatul într-o poziţie în care centrii ' nervoşi cerebrali, rinichii şi ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de oxigen, să primească cantitate suficientă de sînge. b. Prim ajutor Pentru aceasta, dacă traumatizatul este conştient, se aşază înpoziţip. orizontală pe spate, cu membrele inferioare ridicate cît mai sus în unghj._de.,j3-Q—-4.0° (daca nu sînt fracturate) şi cu capul plasat sub nivelul corpului (fig. 12.34). Dacă este inconştient, se aşază în poziţie laterală de securi ta te ~(f Îg7~f2.35). Dupa~ culcarea traumatizatului la orizontală încă de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la12.9.LI. alte eşaloane medicale (dispensare medicale) vor executa puncţionarea unei vene (cît acestea Hemoragiile interne , nu sînt colabate). Fig. 12.84 — Aiembrele inferioare ridicate la 30-40° Fig. 12.35 — Aşezarea în poziţie de securitate 69 o< Y’ o Recoltarea sîngelui pentru grup sangvin, © Montarea unei perfuzii macromoleculare. o Controlul funcţiilor vitale, cu reanimare imediată în caz de stop cardiorespiraion ' o Scoaterea sau slăbirea oricărei părţi a vestimentaţiei care apasă gîtul, toracele sau mijlocul. © Invelirea bolnavului şi supravegherea acestuia cu atenţie pe tot timpul transportului. De reţinut; traumatizatul va fi mişcat cît mai puţin; nu se administrează apă sărată sau alte lichide, vărsăturile declanşate periclitînd în plus viaţa 12.9.1.2. Provenienţa sîngelui (arterială, venoasă) în Hemoragiile ex- hemoragiile externe se stabileşte în funcţie de caracteristicile sîngelui arătate (culoare, jet). terne Hemoragiile externe, fiind (ca şi hemoragiile a. Simptomele interne) însoţite de tulburări din partea întregului hemoragiei organism, semnele generale de anemie sînt asemănătoare. De reţinut: cantitatea de sînge existentă în corpul omenesc reprezintă aproximativ 1/13 parte din greutatea corpului, adică în medie S^^Slîtri la un adult. Organismul poate să suporte fără tulburări importante o pierdere de maximum 1/10 din cantitatea sa totală. Uneori, chiar şi atunci cînd se pierde o cantitate mică de sînge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind expus în cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la şoc traumatic. La pierderi mai mari (de ,20—3.0J&_din volumul total de sînge) apar tulburări acute, şocul hemoragie (asemănător celui traumatic) prin hipovolemie. b. Prim ajutor Se întinde accidentatul la orizontală. Se face hemostaza provizorie, realizabilă pe mai multe căi: compresiune manuală sau digitală, pansament compresiv, © liecTareir"puternică a extremităţii, © aplicarea garouTui, © pensarea vasului sîngerînd. A. Compresiunea manuală sau digitală © Artera rănită va putea fi comprimată numai dacă - apăsarea se exercită în regiunile în care ea trece în apropierea unui plan osos. în funcţie de calibrul vasului şi de profunzimea la care se află. apăsarea va fi executată cu degetul mare. cu celelalte degete ale^ mîinii sau cu pumnul. © Compresiunea digitală se foloseşte în prima urgenţă pînă ce s-au procurat materiale necesare pentru obţinerea hemostazei provizorii prin alte tehnici: cu ajutorul pansamentului . compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sîngerează. © Locurile de elecţje. (traisctuLanaiomic-al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cu- noscute de cel care aplică metoda. Astfel: cînd-rana se află pefrunte, compresiunea se face s pe artera temporală 'superficială (fig. 12.36), care trece imediat înaintea urechii; L- cînd rana se află pe creştetul capului, compresiunea se face de o parte şi de altă parte a mar' Fig. 12.36 — Comprimarea arterei temporale superficiale Fig. 12.37 — Creştetul capului : comprimarea marginilor rănii Atenţie 1 In cazul oaselor capului fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv,: ţt- în rănile din regiunea temporală (părţile laterale j ale craniului), compresiune imediat deasupra şi în spatele pavilionului urechii (fig. 12.38); JA- în rănile de la obraz,. buze, pe suprafaţa exterioară ' a naşului: comprimarea arterei faciale (la mijlocul ^ mandibulei) (fig. 12.39)T^^'ZSZZSfoH&fao*---* y- în hemoragiile din regiunea gltului şi a feţei: comprimarea arterei carotide, antenor de muşchiul sterno- cleidomastoidian (fig. 12.40, a, b); [— pentru hemoragiile din regiunea umărului, a arti- P culaţiei umărului sau a axllei se^Tra-comprima ârt^ăTsubclaviculară deasupra claviculei, pe prima coa stăT7HgTT2?fr^7i)7-c)^- == *‘ Fig. 12.38 — Comprimarea vaselor sangvine pentru rănile părţilor laterale ale craniului Fig. 12.39. — Comprimarea arterei faciale Fig. 12.40 — Comprimarea artereî carotide comune pe faţa antero- laterală a gîtului (a şi b) Fig. 12.42 Fig. 12.41 — Hemostază provizorie prin comprimarea arterei subclaviculare pentru controlul hemoragiilor din regiunea umărului, axilei (a, b, c) <- Comprimarea arterei în axilă (a şi b) w comprimarea arterei numerale -^"pe faţa interna a HîcepT ' în rănile „şîngerînde ale braţului, ap ' ~~~~~ ~~ brafuluTîntre muşchii bice antebraţului: Faţa interna a (anterior) şi jţriceps (posterior). In funcţie Hemvelul la care se rana, apăsarea se face (fig. 12.42 a, b): axilă,_ alia @Jn o'pelăţă internă la jumătatea braţului (fig. 12.43), Q o sau la plică cotului (fig. 12.44); în rănile şîngerînde ale mîinii, palmei comprimarea artejiejradj£fe7ie face cu un deget, pe partea externa a plicii pummîiui, şi cu un al aoilea deget pe partea internă a aceleiaşi plici a pumnului, pe_artera cu- bitală (fig. 12.45). "— CîncTrana se află la membrul inferior: în sîngerarea rănilor din r.eg-iunea -inghinală comprimarea vasului se face pe pliul inghinal (fig. 12.46 a, b); Fig. 12.43 — Hemostaza provizorie prin comprimarea digitală a arterei huraerale Fig. 12.45 — Punctele de comprimare pentru oprirea unei hemoragii ia mînă Fig. 12.44 — Comprimarea arterei huraerale la plică cotului Fig. 12.46 a — Comprimarea digitală a arterei femurale în plică inghinală b. Comprimarea arterei femurale la plică inghinail cînd hemoragia se află .te=±£Qansă. comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plagă, se face (în funcţie de locul plăgii) în treimea mijlocie a coapsei, pe fata internă a acesteia (fig. 12.47 a, b). p Dacă rana se află la nivelul genunchiului 'sau gam- /! I bei: comprimarea se face pe faţa posterioară a coapsei în apropierea pliului (fig. 12.48) genunchiului. / sau comprimarea, aţtfijefe pnplitpp pe faţa poste- î J*- rioară a genunchiului (fig/12.49); 4- cînd sîngerarea provine dintr-o rană situată în J regiunea pelvisului. comprimarea-aortaLabdominale se face prin’ apăsareajperetelui aSdomînarcu pum- nul sub ombilic. Artera este (teoretic) turtită pe planul osos al coloaneivertebrale lombare (fig. 12.50). Fig. 12.47 — a. Hemost ază prin -comprimarea digitală a arterei femurale pe faţa anteromediană a coapsei în 1/3 medie Fig. 12.48 — Comprimarea arterei femurale de partea posterioară a' coapsei Fig. 12.49 — Comprimarea arterei poplitee pe faţa posterioară a articulaţiei genunchiului. Fig. 12.50 — Hemostază provizorie prin comprimare ab- dominală energică pentru artera aorta sau iliacă externă 1 Alte sisteme de comprimare a anrtei Fig. 12.51 - Sistem Fig. 12.52 — Com- de comprimare a aortei abdominale primare abdominată pe porţiunea terminală a aortei (instalaţii ce asigură menţinerea compresiunii) reperele "unde osul (fig. hemostază degetul Fig. 12.53 — Locuri unde se poate face bemostaza arterială provizorie prin comprimare digitală sau manuală ; 1 — aorta abdominală; 2 — iliacă externi; 3 — artera axilară; 4 — artera humerală : 5 — artera radială ; 6 — artera ulnară ; 7 — artera subclaviculară ; 8 — artera carotidă comună; 9 — artera mentonieră f 10 — artera temporală; 11 — artera re- troauriculară; 12 — artera femurală! 13 — artera pbplitee; 14 — artera pedioasă. Pansamentul compresiv Comprimarea aortei abdominale se poate face şi ca în fig. 12.51, 12.52. Observaţie: fiecare cadru mediu trebuie să cunoască, pe regiuni, care indică locul cel mai potrivit, artera esTe" în raport; imediat cu 12.53). Se poate executa o provizorie şi prin comprimarea cu înfăşurat 'într-o .compresă sterilăchiar în pla'gITastupmd orificiul arterial. Acţiunea de prim ajutor începută prin compresiunea digitală sau manuală are dezavantajul că nu poate fi prea mult prelungită, deoarece intervine oboseala celui care o aplică şi dificultăţi de a manevra rănitul, iar în timpul transportului este greu de aplicat. în hemoragiile care interesează vasele mici, hemostaza poate fi făcută cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive. După executarea toaletei plăgii conform tehnicilor descrise, se acoperă regiunea cu o mare cantitate _de comprese sterile, peste care se înfăşoară strîns o faşă. Vezi: îngrijirea plăgii în plăgile părţilor moi bucofaciale, pansamentul în traumatismele abdominale deschise, în funcţie de locul plăgii, al hemoragiei şi în funcţie de vasul lezat, dacă este posibilă (după măsura de prim ajutor începută prin compresiune digitală sau manuală, sîngerarea fiind astfel oprită), se va executa toaleta plăgii şi se va aplica pansamentul compresiv. Pentru că aplicarea garoului implică _şLiis.cur-L(mai aies cîndgaroufesîeap^lîcat incorect), se recomandă ca hemostaza pentru,perioada transportului să fie făcută _cu_ajutorul pansamentelor cohrpresive. Vestea ăif; avantaj ni că nu brutalizează vasul şi în altă regiune decît în zona afectată de 'traumatism şi permit irigarea membrului prin vasele care au rămas intacte. Pansamentul compresiv este util în hemoragiile venoase şi capilare de la exlremităti, plăgile părţilor moi buco-faciale, precum şi în toate plăgile peretelui toracic sau abdominal. C. Flectarea Se utilizează cînd plaga este localizată în regiunile axilare, puternică inghinale, faţa anterioară a cotului sau poşte- rioară a a extremită genunchiului. ţii In plăgile arterei humerale. după ce se introduce Tn axiIa~o laşa rulată (sau im alt corp dur învelit în vată "şi tifon sau porţiuni din rufăria bolnavului), se flectează antebraţul pe braţ şi se aplică braţul pe forace. In această poziţie membrul superior se ii- xează solidTă'torăce cu o faşă, centură, bucăţi din rufăria bolnavului etc. Pentru hemostaza arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului se aşaza un sul în nlica cotului şi se flectează antebraţul pe braţ fi.xîndu=se._ln_ această poziţie (fig'TSTSîjL ' în cazul metode de una, prin / hemoragiei de la rădăcina coapsei (în regiunea inghinală} Te pot Utiliza următoarele hemostaza provizorie: aplicarea unui sul la baza triunghiului Scarpa, care se fixeăză~cu~o~fasă7"curea, sfoară eTcT (fig. 12.55); Fig. 12.55 — Modalitate de comprimare a arterei iliace externe Fig. 12.54 - Metodă pentru comprimarea arterelor antebraţului sau în plăgi ale plicii cotului Fig. 12.56 — Metodă improvizată pentru oprirea unei hemoragii provenind din vasele triunghiului Scarpa. Fig. 12.57 — Metoda improvizată pentru a comprima artera poplitee. inghinală. urmata_de.flectarea şi fixarea coapsei pe abdomen şTa gamBei~pe'coapsa (fig. 12.56). d) Hemostaza provIzorTeln leziunile arterei poplitee se obţine" prm 'i|^a^~~sulurui în regiunea poplitee Şnielffarei^uieralea'â"gambei pe coapja+xu-iixr ei.jn aceasta poziţie (fîgl 1X57)^ D. Aplicarea garoului Garoul este indicat în plăgile arteriale sau venoase de calibru mars jtî mijlnriTrdela membre. Pentru hemostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda Esmarch, (fig. 12.58) manşeta pneumatica a aparatului_ de tensiune arteriala (fig. 12.59)" Larnevoie potTT utilizate bucăţi de pînza, batistă, sfoară. ' ~~ Garoul se poate aplica.p.este îmbrăcăminte sau peste pansament şi' se va strînge pînă la dispariţia sînge- rării • Fig. 12.58 — Aplicarea garoului tip Esmarch Este bine ca între garou şi tegument să se fixeze pe traiectul arterei, acolo unde sînt simţite bătăile arfe^rcnTufou de faşă sau din alt material, peste care se~slrfrfge garoul. In felul acesta se obţine hemo- stâza fără comprimarea excesivă a ţesuturilor '(Hg: 12.60 a, b). Tubul se aplică bine întins, înconjurîndu-se cu el membrul interesat cel puţin de două ori (fig. 12.61T27B2J, ap'orcâpeteie se înnoadă sau se" prind cu o p ensă Jiemosta ti că. Peste pense se trece o tură de faşă, "ca sa~nu fie smulse. * ' Aplicarea garoului se face înaintea ţoalei ei şi pan- "Taru raiinTDacă rana continuă să sîngereze, înseamna ~ ca garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligă să fie~d&sfăcut şi să se încerce o nouă aplicare. Fig. 12.60 a ^-' Comprimarea circulară prin garou a arterei hymerale b — Comprimarea circulară a arterei femurale pe traiectul căreia s-a fixat şi o faşă rulată Fig. 12.61 — Tehnica heraostazei arteriale provizorii ia rădăcina membrului inferior 9 paroul va fi plasat deasupra rănii cînd hemoragia provine dintr-o arteră ruptă şi sub rană, cînd este © în realitate, în practică, această diferenţiere între hemoragia arterială şi hemoragia venoasă nu este foarte importantă, pentru că în cazul în care garoul este aplicai corect la rădăcina membrului, se opreşte atîţ hemoragia de.^r.iginejirierială cît şijiemoragia de origine venoasă. frr hemoragiile venoase sîngerarea continuă pînă se scurge sîngele aflat în membru în momentul aplî-_ carii garoului. ţ Pentru comprimarea arterei axilare se poate folosi un garou ,circular ca în fig. 12.63. o Pentru comprimarea arterei femurale la rădăcina membrului inferior hemosîaza se poate face ca petîgriXgî Fig. 12.62 — Tehnica hemostazei arteriale superior provizorii la membrul Fig. 12.63 — Comprimarea arterei axilare; garoul trebuie fixat (pe ttgura~cu ajutorul curelei bolnavului) pentru a nu derapa Fig. 12.64. — Hemostaza arterei femurale cuTgarou © Dezavantajul principal al aplicării baroului constă ^iriaptuT:ă nu poate fi menţinut jrnai mult sau cel mult o ora şi jumaiaiâ^ ,i o Daca garoui este menţlhut peste acest interval de timp, există riscul apariţiei, în teritoriul tisular lipsit de aportul de oxigen, a unor leziuni ireversibile, Tapt care se poate solda amputarea Din cauza ischemiei sub cu ligatura circulară, nervii încep să sufere, fibrele musculare degenerează, boliţi, substanţe toxice, se instalează vasoplegie creşterea permeabilităţii,.capilare- \ Din aceste motive se consideră că atitudinea cea mai corectă este folosirea garoului numai pentru perioadă" de timp tn rare .sp.. face toaleta rănii, garoului rămîne oricum unica^osibllrfăte de a o hemostaza provizorie m cazul accidentelor cu amputarea traumatică a membrelor superioare mlgrioarg. Uaroul este aplicat corect, dacă în porţiunea aflată sub el membrul devine alb. palid. Este obligator se noteze şi biletul să se să prindă cu unpe ac un de bilet pansament sau haina bolnavului, la vedere. In cazul în care bolnăvii la care s-a aplicat hemostaza cu garou nu aiung la spital înainte ze o 20—30 de minute, pentru 2—3 minute, rana cu comprese sterile apăsate cu forţă. La reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. Manevră se execută sub strictă supraveghere, pentru că în Dacă durata transportului depăşeşte o oră şi jumătate, garoul se desface cu intermitenţă (la~ intervale mai scurte; pentru 20—30 deTsecunde. Tulburările vasculare nu smt “evidente atît timp cît este aplicat garoul. După ridicarea acestuia, capilarele dilatate, cii permeabilitate modificată, circulator general. - ~ ~— De aceea, în cazul îndepărtării unui parnp fi luate unele măsuri, pentru că vnr scoaterea.garoului poate fT urmată de colaps circulator, care poate să ducă la moartea bolnavului; Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua E. Pensarea Pensarea provizorie a vaselor sau forcioresura se face cu pense Pean sau Kocher. Capetele vaselor J secţionate, sîngerînde, se prind în vîrful penselor. j Pensa va fi lăsată în plagă pe vasul prins, aplicîndu-se peste ea un pansament, aseptic si se Transporta bolnavul Ia unitatea chirurgicală cea mai apropiată, unde se văTace hemostaza Prevenirea sau După refacerea hemostazei provizorii se va proceda combaterea "astfel: © Se aşază bolnavul pe targă în decubit dorsal, şocului ori- ! zontal sau decliv. Declivitatea este posthemoragic ^ v a s u l u i sîngerînd dacă există şi un traumatism cerebral, o Se pregăteşte o trusă de perfuzie şi^ se racordează la un flacon sau pungă cu o soluţie perfuzaTjlîth dextran, reornacrodex, glucoză 5 sau 10%, ori soluţie cîoruro'sodică izotonă. Dacă este la dispoziţie, va Ii preferată pentru mceput o soluţie macromolecu- lară. Se puncţionează orice venă verticală şi menţinerea lor ca atare. Prin acest procedeu se obţine un volum de circa 1 pulsul 000 mlşi de o Se montează tensiometrul, se numără se masoara TjC la intervale apropiate. Valorile se consemnează: *—-— - ~ -— o TJâcă' puncţia venoasă nu reuşeşte, cadre competente vor face perfuzarea în vena jugulară sau în vena femurală^ © Se~va evita manevrarea traumatizaţilor, seva impune conducătorului autosalvării ca deplasarea perfuzie de sînge şi plasmă, foarte proaspete; — în ultimii ani s-a impus pe plan mondial înlocuirea sîngeiui integral intercalată soluţie polielectrolitică Pin cu gerperfuzie în proporţie de Atenţie ! Orice transfuzie de sînge va fi izogrup, izo-Rh şi cu determinarea compatibilităţii directe iJeanbreau) pe lamă (serul primitorului cu hematiile donatorului). Flacoanele vor fi încălzite în apă caldă. -r Se impune ca tehnica pregătirii şi montării flaconului cu sînge sau soluţie perfuzabilă să fie bine a. In hemoragia exteriorizată semnele locale se află Simptomatologie la -distanţă de focarul hemoragiei şi, în general, f orientarea asupra sursei de hemoragie se face în aceste cazuri în funcţie de organul cavitar din hemoragii extenonzfie. sînt:-—- o epistâxis — hemoragie din nas, © hemoptizie — hemoragie din arborele respirator, roşu, aerat, spumos, eliminat prin tuse, e hematemeză — eliminare prin cavitatea bucală (vărsătură) a sîngelui provenit din stomac, © melenă — exteriorizarea sîngelui prin, defeca ţie, ® metroragie—hemoragie care provine din uter în afara ciclului, © hematurie — sîngerare care provine din urinar. b. Prim ajutor arborele Se va păstra bolnavul nemişcat în poziţia laterală de securitate sau în poziţie semişezîndă, în ^ funcţie de sediul hemoragiei. Se interzice orice efort fizic. Hemostaza provizorie este descrisă îa capitolele de specialitate (O.R.L., H.D.S.-, hemoptizii etc.). Se poate aplica pungă cu gheaţă deasupra zonei PGLXîRAUMATîSMELE Politraumatismele sînt afecţiuni traumatice. în carepeziunile periferice (fracturi, plăgi întinse, arsuri) sînt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburări ale funcţiilor vitale. Sînt consecinţele unor accidente grave de circulaţie, de muncă sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundaţii, surpări de terenuri etc.) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire în masă. Accidentele de circulaţie constituie cauza a peste 50% din totalul politrauma- tismelor, după care urmează celelalte tipuri de accidente: de muncă, de sport,, casnice, agresiuni etc. ; Politraumatismul este-cea mai frecventă cauză de deces pînă la vîrstă de 40 de ani. Pentru o intervenţie terapeutică eficace îa politraumatizaţi este necesară stabilirea în primul rînd a unui bilanţ lezional. 33? — Urgenţele mecftco-chixurglcale — cd. 101 Există patru regiuni anatomice principale care pot Ii afectate de agentul traumatic şi anume: extremitatea cefalică (neuro- şi viscerocraniul) notată convenţional cu litera (C), . toracele (T), abdomenul (A), aparatul locomotor (L) care cuprinde: membrele, coloana vertebrală şi bazinul. în cazul leziunilor severe se folosesc majusculele (C.T.A.L.) şi în cazul leziunilor fără gravitate deosebită, literele mici (c.t.a.I.), precum şi combinaţiile acestora raportate la fiecare caz în parte. Politraumatismul poate să afecteze două, trei sau toate cele patru regiuni anatomice enunţate (C.T.A.L.). Politraumatismele biregionale sînt numeroase, efectele clinice avînd unele caracteristici care le individualizează : asocierea craniu-torace (C.T.) determină foarte des insuficienţă respira- torie; asocierea craniu-abdomen (C.A.) pune adesea probleme dificile de diagnostic, leziunile viscerelor interne avînd tabloul clinic mascat; asocierea craniu-aparat locomotor (C.L.) majorează suferinţa sistemului nervos central. Alte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen-torace, torace-aparat locomotor, abdomenaparat locomotor creează numeroase dificultăţi, în special în ceea ce priveşte stabilirea planului terapeutic. Bineînţeles, prognosticul politraumatismului se agravează în măsura în care asocierile sînt trilezionale: cap, torace, abdomen (C.T.A.); cap-torace-aparat locomotor (C.T.L.); torace-abdomenaparat locomotor (T.A.L.) etc., ceea ce va determina şi ierarhizarea conduitei terapeutice de urgenţă în cele patru etape fundamentale ale tratamentului politraumatizaţilor o la locul accidentului, • în timpul transportului, o în camera de'gardă a spitalului, © în salon. Măsuri 12.10 .1. de urgenţă la locul accidentului Misiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este: crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele îngrijiri în condiţii cît mai bune; evaluarea rapidă (dar nu pripită) a situaţiei printr-o primă examinare, pentru aprecierea alterărilor funcţiilor vitale şi inventarierea leziunilor: stabilirea priorităţilor de prim ajutor. în funcţie de numărul răniţilor se face un triaj primar şi se hotărăsc măsurile ce trebuie luate pentru fiecare caz în parte. în ceea ce priveşte ierarhizarea gesturilor de prim ajutor, pe primul loc se situează resuscitarea cardiorespiratorie. In situaţia în care este necesar să se acorde primul ajutor la doi răniţi grav — unul cu hemoragie externă gravă, altul în stop cardiorespirator — cadrul mediu va apela la ajutoare din rîndul martorilor oculari, dîndu-le indicaţiile necesare să oprească hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pînă la reluarea funcţiilor vitale. In cazul în care există mai mulţi accidentaţi, se acţionează simultan pentru prima evaluare a, situaţiei şi trierea priorităţilor de intervenţie. \De regulă, se consideră că priorităţile de intervenţie în ordinea urgenţei vitale sînt: combaterea insuficienţei respiratorii acute, a insuficienţei cardiocirculatorii şi a stărilor grave de şoc. După măsurile de prim ajutor întreprinse, se face o a doua examinare şi trierea urgenţelor: Urgenţa I cuprinde; stopul cardiorespîrator, Urgenta II hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou (hemoragiile organelor interne). cuprinde: hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou, Urgenţa III © nmputaţiile de membre, © plăgile mari abdominale, Urgenţa IV © traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa, cuprinde: © traumatismele craniocerebrale, traumatismele vertebromedulare şî de bazin, 12.10.1. Transpor© fracturi deschise, plăgi profunde, cuprinde: tul politraumati ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale - zaţiilor membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza. Transportul politraumatizatului la cea mai apropiată şi corespunzător dotată (specialişti, aparatură, instrumentar) unitate spitalicească. în timpul transportului politraumatizatul se află în permanentă supraveghere a cadrului mediu, pentru a putea interveni prompt şi eficace în situaţia unor schimbări (agravări) ale stării accidentatului. Transportul politraumatizaţilor cuprinde: pregătirea politraumatizatului pentru transport, încărcarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat şi apoi pe mijlocul de transport, poziţionarea accidentatului pe targă potrivit leziunilor suferite : © poziţie în decubit dorsal la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a coloanei vertebrale sau a bazinului; poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi ale craniului (în .şpecial deschise); a poziţie TrendelenburgiÂnversată cu înclinarea maximă de 10—15° la accidentaţii _cu fracturi ale bazei craniului; © poziţie Trendelenburg cu înclinare maximă de 10 — 15* la accidentaţii în stare de şoc; © poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în stare de şoc prin hemoragie; o poziţie semişezîndă la accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insuficienţă cardiorespiratorie; o poziţie semişezîndă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominale ; © poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciaie; © poziţie în decubit lateral Ia accidentaţii în stare de comă. Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant. In tot timpul transportului poli traumatizatul este supravegheat şi, dacă este cazul, se continuă măsurile de reanimare sau măsurile de prevenire şi combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea secreţiilor, ventilare asistată la nevoie, administrare de analgezice şi sedative, perfuzii cu substituenţi sau soluţii cristaloide. O mare greşeală este făcută de mulţi salvatori. Din dorinţa de a transporta accidentatul în timpul cel mai scurt posibil la o unitate sanitară competentă, apelează ia primul vehicul ce le iese în cale. Este preferabil să pierdem chiar şi o oră pînă la sosirea unei ambulanţe, care poate transporta victima accidentului în condiţii corespunzătoare, decît să o înghesuim pe bancheta unui autoturism sau să o aşezăm în remorca unui camion a cărei suspensie deteriorată poate să-i agraveze starea generală şi locală. 12.10.3. Cîteva Rapiditatea şi competenţa cu care se intervine şi se precizări transportă rănitul la unităţile sanitare specializate pot succinte contribui mult la scăderea mortalităţii la politrauma- tizaţi. Stabilirea priorităţilor la acordarea primului ajutor, ca şi la organizarea şi executarea transportului spre unităţile sanitare este de mare importanţă. Atît la locul accidentului, cît şi în camera de gardă, reanimarea politraumatizaţilor se desfăşoară în două etape: Prima etapă cuprinde : © asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie (vezi cap. 2. 6) ; © restabilirea şi menţinerea funcţiei cardiocircula- torii (vezi cap. 11 „şocul“); © oprirea hemoragiei (vezi cap. 12.9). Executarea imediată şi eficientă a acestor priorităţi constituie o necesitate vitală pentru salvarea politraumatizaţilor. A doua etapă cuprinde acţiunile care pot fi executate după restabilirea în limite normale a funcţiilor respiratorii şi hemodinamic. Bilanţul leziunilor se va face din principiu evitînd gesturile intempestive care pot agrava leziunile iniţiale (leziuni ale măduvei coloanei în cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, în unele fracturi diafizare (vezi cap. 12). 84 Inventarul lezional al politrauma Uzatului se va face prin inspecţie, parcurgînd toate regiunile anatomice: extremitatea cefalică, examenul coloanei cervicale' (se face numai prin palpare), examenul toracelui, examenul abdomenului, examenul bazinului, coloanei toracolombare (se verifică numai palpator şi indirect prin iăuta-' rea semnelor radiculare de parapareză), examenul membrelor. Pentru a evita mobilizarea nedorită a accidentatului în timpul examinării, veşmintele vor fi tăiate. în eşalonarea ordinei de rezolvare, vor fi ierarhizate gesturile în prezenţa mai multor leziuni cu risc vital imediat. In funcţie de gravitatea acestora, soluţiile sînt diferite şi de aceea vor fi amintite nişte indicaţii de principiu în anumite situaţii: Politraumatisme biregionale Asocierea cratuu-torace (C.T.). Prioritatea terapeutica constă în asigurarea unei ventilări^ corespunzătoare, asigurarea libertăţii căilor aeriene. Nu trebuie uitat că atunci cînd se asociază şi un traumatism maxilofacial, acesta poate fi şi el cauză de insuficienţă respiratorie, care obligă la gesturi de urgenţă (vezi cap. 12.3). Bolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistaţi prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plămînului de către fragmentele costale tăioase din focar. Asocierea craniu-abdornen (C.A.). Dificultatea constă în recunoaşterea leziunilor viscerale abdominale, al căror tablou clinic este mascat. Hemoragiile intraperitoneale fiind generatoare de şoc, seva asigura menţinerea funcţiei cardio- circUlatorii a accidentatului (vezi hemoragia internă). Ridicarea accidentatului aflat în stare de anemie acută este însoţită de pericole, putînd favoriza fuga sîngeiui deficitar de la creier. Lipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecinţă apariţia leşinului şi pierderea cunoştinţei. In cazul asocierii torace-abdomen (T.A.) ^au torace-aparat locomotor (T.L.) se procedează cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun în pericol viaţa bolnavului. Ridicarea sau mişcarea brutală a unui accidentat care are fracturi este plină „ de riscuri. Fragmentele osoase mobilizate sînt responsabile de lezarea sau secţionarea nervilor şi vaselor din focarul de fractură. Asocierile trilezionale (C.T.A., C.T.L., C.A.L., T.A.L.) sau cvadrilezionale (C.T.A.L.) Pentru bolnavii cu leziuni tri- şi cvadriregionale problema fundamentală rămîne reanimarea. Măsurile de prim ajutor pot ţine seama de aceste indicaţii, dar trebuie să fie adaptate de ia caz la caz şi au drept scop menţinerea în viaţă a victimelor aflate în stare gravă. :S 12.10.4. La spital se va aprecia mai exact gravitatea leziunii . (traumatism minor fără risc vital, traumatism severprobabilă etc.). K: cu supravieţuire Executarea intervenţiilor chirurgicale de urgenţă: j; ' mostază chirurgicală, repararea sau înlăturarea ! relor rupte (sutură hepatică, sutură de vezică, ■> nectomie, enterectomie parţială etc.). 85 12.10.5j Rolul cadrului mediu în camera de gardă este de a asigura prompt în continuare toate măsurile de urgentă luate pe timpul transportului şi cele indicate de medicul de la camera de gardă. Va urmări îndeaproape în acelaşi timp funcţiile vitale şi vegetative (puls, respiraţie, t.a., coloraţia tegumentului, mictiunea spontană etc.). Va recolta sînge pentru examenele de laborator indicate de medic. In funcţie de rezultatul bilanţului le- zional făcut de medic, bolnavii vor fi pregătiţi şi din punct de vedere al asigurării igienei. în secţiile unde au fost internaţi accidentaţii (terapie intensivă, traumatologie, chirurgie etc.) sora de salon va supraveghea bolnavul permanent, urmărind şi în- registrînd pulsul, t.a., respiraţia, diureza şi aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominală etc. La un bolnav politraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanentă. Clinic, se va urmări: faciesul: paloarea, cianoza, roşeaţa exagerată, uscarea buzelor etc. sînt elemente care arată persistenţa unor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unor dezechilibre hidroelectrolitice; limba uscată denota o hidratare deficitară; semnele subiective: durerea (localizare, caracteristică, intensitate); greţuri, vărsături (alimentare, fecaloide, sangvinolente); tulburările auzului, ÎNGRIJIREA PLĂGILOR Deşi îngrijirea plăgilor la locul accidentului a fost mentionată la capitoli succint tehnica pansării. traninatisine“, se va aminti 0 i:R i; Tehnica pansării plăgii Ia locui accidentului, făcută de cadrul mediu venit de la dispensar sau cu salvarea a) toaleta şi dez- Cînd plaga se află într-o regiune păroasă, se începe cu: @ infecţia tegutunderea regiunii păroase, mentului © spălarea tegumentului din jurul plăgii cu apă şi săpun, apoi degresarea - cu eter sau benzină, © dezinfecţia în jurul plăgii cu tinctură de iod, apoi cu alcool, prin mişcări circulare, din b) toaleta plăgii jurul plăgii spre exterior. © Curăţarea plăgii prin turnare în jet, cu apă sterilă (fiartă şi răcită), ser fiziplogic, antiseptice neiritante (cloramină 0,2—0,4%, permanganat de potasiu 114 000 (culoare roz pal), apă oxigenată 3%. Acestea au rolul de a îndepărta cu ajutorul jetului, în mod mecanic, impurităţile, iar antisepticele de a dezinfecta plaga, o Tamponarea plăgii cu comprese şi tampoane de tifon sterile. Nu se face tamponarea cu vată! Atenţie! Nu se toarnă nici un fel de substanţă In plăgile penetrante, perforante în organe şi cavităţi naturale. Se poate face o tamponare superficială a plăgii cu tampoane de tifon umezite în substanţe antiseptice 'neiritante. Dezinfecţia tegumentului din jurul plăgii se face din nou cu tinctură de iod, apoi cu alcool. Atenţiei Aceste dezinfectante să nu intre în plagă, pentru că sînt foarte iritante. acoperirea plăgii se face cu comprese sterile (din pachetele ermetic închise), care trebuie să depăşească marginile plăgii cu 2—3 cm, —. compresele vor fi astfel manevrate, încît să nu se atingă cu mîinile d) acoperirea plăgii suprafeţele ce vin în contact cu plaga. se face cu galifix, leucoplast sau prin înfăşare (ban- dajare), în funcţie de regiunea unde se află plaga, de întinderea ei şi de eventualele ei complicaţii. De reţinut: e) fixarea pansa- primul ajutor în îngrijirea plăgilor va urmări prevenirea infectării mentului acestora; este necesară spălarea pe mîini înaintea începerii manevrelor; respectarea cu stricteţe a măsurilor de asepsie constituie succesul vindecării rapide şi fără complicaţii; înaintea efectuării pansamentului se administrează antalgice (algocalmin) eventual şi sedative, pentru calmarea durerilor şi liniştirea bolnavului. c) dezinfecţia din nou a tegumentului 87 Ce nu se face ? — nu se explorează plaga (Ia locul accidentului) un fel de instrument; — nu se scot fragmente osoase (în cazul deschise); — nu se scot ţesuturile care nu au fost eliminate oxigenată (pericol de hemoragie). Tehnica pansamentului în cabinete medicale Pe o măsuţă se pun în ordine: e Flacoane sterile- etichetate în care se ailă: benzină, tinctură de iad, alcool, apă oxigenată, ser fiziologic, soluţie 1. Material necesar rivanol 1°/M, per- manganat de potasiu 1/4 000. Dopul acestor flacoane poate fi eventual perforat şi străbătut de un tub de plastic sau sticlă de aproximativ 5 cm lungime, o Cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde ca nelate sau butonate, ace de siguranţă, o Casoletă cu comprese sterile de diferite mărimi, tampoane de vată şi tifon, vată sterilă, meşe de tifon, feşe de tifon. © Cutie de instrumente cu tuburi şi lame de cauciuc sterile. Tăviţă renală, aleza, muşama. Antalgice, sedativa. o Seringi sterile (în cutii individuale). Observaţie. La cabinetele medicale unde nu există posibilitatea sterilizării materialelor textile, se 'folosesc comprese sterile din pachetele închise ermetic. Din aceste comprese sterile se pot confecţiona pe loc tampoane cu ajutorul a două pense sterile. 2, Tehnica de lucru Aplicarea tehnicii de către o singură persoană © Se deschide cu mîna stingă cutia cu instrumente: cu mîna dreaptă se ia o pensă sterilă (fără să se atingă restul instrumentelor); cu ajutorul acestei pense se mai ia o pensă sterilă şi apoi se închide cutia (fig. 12.65); o pensă se ia în mina stingă şi devine pensa de servit. servirea caso- îetă din Pensa din mîna dreaptă va fi pensa de lucru De reţinut: casoleta va fi aşezată în aşa fel, îneît capacul să se poată deschide cu mîna dreaptă, pentru ca braţul celui care deschide casoleta să nu ajungă deasupra materialului steril din casoletă. © Se deschide capacul casoletei cu ultimele două degete ale mîinii drepte, avînd grijă să nu se desterilizeze pensa de lucru care este păstrată în mînă şi cu ajutorul pensei din mîna stingă (pensa de servit) se scoate un tampon de vată (fig. 12.66), Se închide casoleta, © Tamponul de vată este preluat cu pensa din mîna dreaptă (fig. 12.67). © Cu mîna stingă se cuprinde flaconul cu benzină (sau un flacon cu altă substanţă de care este nevoie) şi se toarnă peste tamponul de mîna dreaptă. Această manevră se poate executa fără a lăsa pensa de servit din mîna stingă — bineînţeles avînd grijă să nu se desterilizeze (fig. 12.68). 88 Fig. 12.65 — Scoaterea penselor sterile din cutia de instrumente Fig. 12.66 — Deschiderea Fig. 12.67 — Preluarea tam- Fig. 12.68 — Cuprinderea flaconului păstrînd pensa de ser.„vit în mîna stingă ponului cu pensa de lucru degresarea şi dezinfecţla tegumentului ca- soletei şi tamponului de pensa de servit scoaterea vată cu o Dacă plaga este descoperită, cu tamponul îmbibat cu ben2Îni se degresează tegumentul din jurul plăgii, o Pentru dezinfecţiâ tegumentului se folosesc alte tampoane sterife. Servirea tamponului se face la fel ca mai înainte cu precizarea că tamponul va fi îmbibat cu tlnctură de iod, apoi cu alt tampon îmbibat cu alcool se îndepărtează urmele de Iod. Observaţie: In cazul în care există pansament pe plagă, \ acesta va fi îndepărtat „în felul următor: — cu tamponul îmbibat în soluţia degresantă, se tamponează marginile compresei care acoperă vechiul pansament, în felul acesta se va dezlipi mult mal uşor; Tratarea plăgii cînd pansamentul este aderent, se îmbibă cu apă j oxigenată sau ser fiziologic călduţ, apoi se îndepărtează cu ajutorul pensei de lucru. @ Se schimba pensa de lucru cu altă pensă sterilă din cutia de instrumente. Se face toaleta plăgii cu apă oxigenată în jet. Se tamponează spuma cu ajutorul unui tampon de tifon steril (luat din casoletă, respectînd manevra descrisă). Curăţarea se poate repeta turnînd ser fiziologic şi tamponînd, clin nou uscat, cu tampoane din tifon. Plaga trebuie să fie în cele din urma pe cît posibil curată, fără secreţii şi fără sfaceluri. Pentru aceasta se face curăţarea repetată cu tampoane uscate din tifon sau îmbibate cu soluţii de ser fiziologic (uneori cu antiseptice), în funcţie de necesităţi şi indicaţii. o După toaleta plăgii se dezinfectează tegumentul din nou cu tinctură de iod şi alcool. Se acoperă plaga cu pansament steril» Observaţie. în cazul plăgilor mai vechi de 6 ore sau care au fost pansate anterior, se pot aplica în plagă comprese umede îmbibate în soluţii antiseptice: ri- vanol 1 °/ 00, cloramină 4 %0, apă oxigenată 3 % etc. Peste compresele umede se aplică comprese uscate şi la nevoie, vată sterilă. Fixarea pansamentului se face; fie cu galifix (mastisol), prin badljonarea tegumentului din jurul pansamentului şi apoi — fixarea acoperirea pansamentului cu o compresă, pansamentului fie fixînd compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast, fie prin înfăşare, bandajare. — profilaxia teProfilaxia tetanosului la bolnavii cu plăgi tetanigene (extras din „Propedeutică şi semiologie chirurgicală" sub fanosuluî redacţia conf. dr. Aurel Kaufmann). Local Măsuri protecţie nespecifică Măsuri protecţie specifică Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod special. Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pă- mînt, praf de stradă etc. curăţarea chirurgicală a plăgilor, tratarea cu antiseptic (apă oxigenată, hiperman- ganat de K 1/40 000, bromocet 1%Q). de antibioterapie Se aplică diferenţiat•; La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se ad- - ministrează A.T.P.A. intramuscular 0,5 ml (o de singură doză). Nu se administrează ser antitetanic. Excepţie fac politraumatizaţii gravi, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se administrează în doză unică, ser antitetanic 3 000—15 000 U.A.I. 91 >■ { La persoanele nevaccinate sau eu vaccinări incomplete se administrează: ' © ser antitetanic 3 000—15 000 U.A.t i.m. în doză unică cu desensibilizare prealabilă conform scfae-: mei .minimale. Atenţiei la persoanele alergice desensibilizarea se prac-! tică numai în spital. o anatoxină tetanică (A.T.P.A.) i.m. în altă zonă ! decît serul antitetanic — în doză de 0,5 ml. Schema minimală de desensibilizare PRECIZĂRI De reţinut: Serul antitetanic heterolog se poate înlocui cuimuno- giobulină umană antitetanică, pecalei.m. în doză unică de 200 U.A.I. la copil şi © Se injectează subcutanat 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30 de minute. • Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează subcutanat 0,25 ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30 de minute, o Dacă^nu apar reacţii locale şi generale, se administrează subcutanat încă 1 ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30 de minute. © Dacă^nu apar reacţii locale şi generale se administrează restul cantităţii de ser antitetanic. Pansamentul poate fi făcut • de două persoane; în acest caz, persoana a 2-a serveşte pensele sterile, deschide casoleta,. toarnă soluţie etc. (fig. 12.69 a, b, c). Toaleta plăgii trebuie sa ţină seama de timpul scurs de la producerea accidentului; în primele 6 ore plaga se consideră neinfectată şi se poate sutura la nevoie. Pentru a putea sutura o plagă în orice cabinet de la dispensarele medicale trebuie să existe Jrusă de mică chirurgie“ sterilizată şi recipient închis cu aţă chirurgicală sterilizată şi păstrată în alcool. Trusa de mică chirurgie (de urgenţă) trebuie să conţină minimum : 2 pense chirurgicale, 2 pense Pean, 1 pensă Kocher, 1 bisturiu, 1 foarfecă chirurgicală, 1 portac, 2—3 ace Reguli de respectat: o Dezinfectarea tegumentului în jurul plăgii se face prin mişcări circulare din jurul plăgii spre exterior (altfel Fig. 12.69 a, b, c — Pansament făcut de două persoane 92 există riscul să se infecteze plaga cu germeni de pe piele, care sînt aduşi în plagă). © Pensa de servit se schimbă la fiecare pansament. Pensele sterile necesare se scot pe loc din cutia de instrumente. © Este contraindicată metoda păstrării pensei de servit, zis „sterilă*1, în flacoane deschise; cu alcool.1 © Casoleta şi cutia de instrumente nu rămîn'deschise în timpul efectuării pansamentului, o Este bine ca recipientele în care se află soluţiile necesare pansamentului să fie de culoare închisă, să nu fie prea mari, pentru a putea fi cuprinse în mînă şi pentru a putea păstra în mînă şi pensa de servit. © Soluţiile folosite la pansat se vor schimba zilnic (de aceea nu se vor pregăti în cantitate mare). © Atenţie la bolnavii alergici la iod sau alte substanţe medicamentoase 1 o Pentru aplicarea unei tehnici aseptice, corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plăgii să se facă respectînd următorii timpi: dezinfectare, degresare cu alcool, aseptizare cu tinctură de iod, îndepărtarea urmelor de iod cu alcool. IMOBILIZAREA PROVIZORIE (entorse, luxaţii, fracturi) PREGĂTIREA FEŞELOK GIPSATE Imobilizarea provizorie la locul accidentului sau în camerele de gardă ale spitalelor a entorselor, luxaţiilor şi fracturilor se bazează pe aceleaşi principii, cu toate că aceste leziuni sînt diferite ca gravitate şi ca potenţial de evoluţie. Măsuri de imobilizare identice se impun şi pentru faptul că în afara spitalului, la locul accidentului şi chiar într-un cabinet medical este uneori foarte greu de deosebit tipul de leziune. Necunoscînd de la început diagnosticul exact, pentru mai multă siguranţă, trebuie reacţionat ca şi cum ar fi vorba de cea mai gravă leziune posibilă. Scopul oricărei imobilizări este: de a împiedica mişcările active şi pasive, pentru a pune în repaus organele şi ţesuturile traumatizate; de a menţine axarea corectă a membrului atunci cînd fragmentele nu sînt deplasate, sau cînd au putut fi reduse corect, cu ocazia acordării primului ajutor ; de a diminua durerile, care în cazul fracturilor sînt deosebit de chinuitoare ; de a evita complicaţiile pe care le poate provoca mişcarea în focar a unui fragment osos rupt şi devenit tăios: o secţionări ale unor nervi şi vase; o sfîşierea musculaturii din jurul osului; 3 perforarea tegumentului şi transformarea fracturii închise într-una deschisă ; suprimarea sau atenuarea reflexelor nociceptive şi ameliorarea unor tulburări funcţionale (respiraţie paradoxală şi altele). 93 Principiile unei imobilizări corecte: o asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre (de exemplu nu se face imobilizarea fracturilor de umăr sau a claviculei dacă este asociat şi un traumatism toracic grav; se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul aplicării imobilizării; o pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articula- (iile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură; o să fie adaptată reliefului anatomic al regiunii accidentate; o să fie simplă, pentru a putea fi utilizată şi de persoane mai puţin instruite; o aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive, pentru a nu îngreuna circulaţia sangvină întrun segment în care există deja'tulburări circulatorii secundare traumatismului. Mijloacele pe care le putem folosi pentru imobilizarea provizorie a fracturilor sînt: a tel ele Cramer (făcute din sîrmă), care au avantajul că sînt lungi şi pot fi mulate pe membrul rănit. In vederea aplicării atelei, în scopul imobilizării, se aşază un strat de vată pe una din feţele atelei care vine în contact cu tegumentul, strat ce se fixează la atelă cu ture circulare de faşă; aparat gipsat circular, atelă ghipsată; aţele de lemn (căptuşite cu vată fixată pe atelă cu faşă); aţele din material plastic simplu sau gonflabîl; mijloace improvizate care pot folosi orice obiect rigid (scîndurele de lemn, rigle, placaj, beţe, bastoane, umbrele, coadă de mătură, schiuri, scoarţă de copac etc.). Fixarea segmentului care urmează să fie imobilizat la atelă se face cu feşi sau cu alte mijloace improvizate: fîşii de pînză (cearşaf lenjerie etc.), baticuri, prosoape, fulare, centuri, cordoane, cravate etc.). De reţinut: se consideră că cea mai bună atelă pentru imobilizare este atela ghipsată. Ea ar trebui sa fie folosită la t toate unităţile sanitare (dispensar rural, de întreprindere etc.) pentru că poate fi executată de orice cadru mediu sanitar în orice situaţie, dacă dispune de materialul necesar (ghips şi feşi). Prepararea unei feşî ghipsate Material necesar: Tehnica preparării cu ghips a feşii simple faşă (lungă de 5 m, lată de 10 cm) ghips într-un recipient (tăviţă renală) o Pe plan neted (scîndură, masă) se derulează faşa pe o porţiune de aproximativ 50 cm (cel care execută ghipsarea feşii se aşază Ia unul din capete sau lateral faţă de planul neted). ® Pe porţiunea de faşă desfăşurată se presară cu mîna un strat de ghips. e Persoana care execută manevra întinde uniform stratul de ghips, cu marginea cubitală a mîinii stîngi, astfel încît grosimea stratului de ghips pe suprafaţa feşii să fie de 1—2 mm (să nu se vadă faşa) (fig. 12.70). o Cu mîna dreaptă se rulează nu prea strîns faşa astfel ghipsată de la capătul ei liber pînă la porţiunea de faşă încă neghipsată. 94 Fig. 12.70 — Prepararea unei feşi ghipsate = întinderea straiului de ghips pe suprafaţa feşii c Se repetă manevrele expuse şi se continuă pînă ce faşa ghipsată rulată ajunge la un diametru de maximum 8—10 cm. Această dimensiune nu trebuie sâ fie depăşită pentru căfeşiie ghipsate mai groase nu mai pot fi înmuiate simultan şi către miezul lor şi către periferie, cînd sînt introduse In apă. Prin această manevră faşa trece în toată lungimea ei pe sub mîna stîngă. De reţinut: Astfel de feşi ghipsate pregătite dinainte- se pot păstra timp de 2—3 luni într-o pungă de nailon sau într-un alt recipient, avîndu-le la îndemînă în caz de nevoie atît la unităţile sanitare, cît şi la locul accidentului. Ele pot fi utilizate atît pentru confecţionarea aparatelor ghipsate circulare, cît şi pentru confecţionarea atelelor ghipsate. Confecţionarea atelei ghipsate Atela ghipsată se poate confecţiona atît din feşi ghipsate în prealabil conform tehnicii descrise anterior, cît şi din metraj de tifon pregătit pe diferite dimensiuni. Confecţionarea e Se apreciază dimensiunea ei în lungime şi lăţime, în funcţie de atelei ghipsate segmentul pentru care urmează să fie folosită. e Se desfăşoară faşa pe lungimea necesară, o Se presară stratul de ghips, care se întinde uniform (vezi faşa ghipsată) pe o grosime de 1 —2 mm. e Se aşază apoi a doua foaie de faşă (desfaşurînd faşa neghip- sată) peste stratul de ghips, o Se pune un alt strat de ghips, de aceeaşi grosime, peste care se desfăşoară iar faşa neghipsată. » Manevra se repetă in acelaşi mod, suprapunînd astfel 5—20 de straturi de faşă (fig. 12.71). 95 o Această atelă se împătureşte în două, în lungime şi apoi iar în două, repetîndu-se manevra pînă cînd se obţine un pachet ghipsat. Atenţie! Atît fcişa ghipsată, cît şi cdela / ssa» Fig. 12.71 — Confecţionarea alelei ghipsate i — Aplicarea atelei ghipsate Fig. 12.72 — Stoarcerea feşii ghipsate ghipsaiă nu vor fi înfăşurate sau împachetate prea strîns, căci, dacă nu se respectă această condiţie, lichidul de îmbibare nu va pătrunde cu uşurinţă printre foiţe. înainte de aplicare pentru imobilizarea unul segment, faşa ghipsată sau atela ghipsată se introduce într-un vas cu apă la temperatura camerei şi în cantitate suficientă ca să le acopere bine (se introduc culcate). Imbibarea cu apă a feşii ghipsate este uniformă şl deci este terminată atunci cînd din vas nu mai ies Ia suprafaţă bule de aer Stoarcerea se face prin răsucire uşoară a feşii ghipsate sau a pachetului ghipsat (în cazul atelei ghipsate) pentru ca o dată cu apa scursă să nu se piardă şi ghipsul dintre foiţele tifonului (fig. 12.72). După ce se scoate din apă, atclea ghipsată se întinde de la oonula p■ î c-c» n/af-fvrocfo- ciînrafnlo r*n mfna nvt co rttt wpbtvi yi I lv UUJ71 «vu ţfl V»u V» U OU iiw 1 MlUlilQ asperităţi sau cocoloaşe de ghips (mai ales prin partea care vine în contact cu tegumentul). Observaţie. Dacă atela ghipsată se confecţionează din faşă ghipsată, atunci, înainte de a fi scoasă din apă, se va fixa lungimea necesară, luînd măsura pe membrul sănătos cu ajutorul unei bucăţi de faşă neghipsată. Pe această măsură luată se întinde faşa în straturi — cam 4—7 rînduri (stoarcerea şi netezirea se face în acelaşi iei ca şi în cazul atelei). Peste suprafaţa netezită se aşază un strat protector de vată. Astfel pregătită, atela ghipsată se aplică peste regiunea anatomică (segmentul) care necesită imobilizare. Atela se fixează cu feşi simple neghipsate, fie cu circulare de feşi ghipsate atunci cînd se confecţionează un aparat ghipsat circular. De reţinut! Atela se poate pune direct pe piele. Ajutorul va avea grijă să nu apese cu degetele. Atela se ţine cu palma. O atelă ghipsată se poate confecţiona din feşi de cearşaf sau un prosop etc. Este de recomandat ca toate cadrele să ştie şi să aibă posibilitatea confecţionării unei aţele ghipsate. Un lucru important : atela trebuie să fie foarte bine mulată, iar fixarea ei cu faşă simplă este prudent să se facă după ce ghipsul începe să facă „priză”, pentru a nu crea amprente sau denivelări în atelă, care pot provoca o suferinţă bolnavului. Manevre înainte de imobilizarea provizoriei’ înainte de imobilizare, primele manevre de prim ajutor la locul accidentului în entorse, luxaţii, fracturi închise sînt de o importanţă deosebită. Acordarea greşită a primului ajutor poate întîrzia timpul de vindecare, ori poate provoca infirmităţi sau chiar moartea traumatizaţilor. Manevrele de prim ajutor care trebuie avute în vedere înaintea aplicării mijloacelor de imobilizare sînt: ® eliberarea sau degajarea membrului accidentat (îndepărtarea de cărămizi, scînduri, grinzi etc.); o executarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanţa vitală s resuscitarea cardiorespiratorie, aplicarea garoului, îndepărtarea îmbrăcăminţii devine necesară numai cînd există suspiciunea prezenţei unor răni care trebuia curăţate şi pansate, sau cînd transportul accidentatului va dura o perioadă de cîteva ore. Atenţiei — Se dezbracă întîi membrul sănătos şi se îmbracă întîi membrul bolnav. Cînd dezbrăcarea este dificilă, se preferă sacrificarea îmbrăcăminţii prin descoasere sau prin tăiere. Cînd este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuie scoase de pe degete inelele (se invită să o facă bolnavul, iar dacă nu poate singur, va fi ajutat de salvator). O metodă foarte simplă constă în introducerea unui fir de aţă tare sau a unei feşi, unsă cu săpun între inel şi deget, care se roteşte apoi împreună cu inelul în jurul degetului, trăgînd totodată spre extremitatea distală a degetului. Dacă inelul se află pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolna12.12.3.1. Axarea vului. membr Dacă membrul este deformat, ca prim gest se face axarea ului membrului, manevră facultativă, care trebuie să se rezume la încercarea de a reface forma normală a membrului deformat şi care constă în apucarea şi tragerea cu multă blîndeţe în ax a membrului fracturat: o persoană apucă şi fixează cu putere articulaţia situată proximal fracturii şi ţine, în timp ce a doua persoană trage în sens contrar, apucînd membrul la nivelul articulaţiei distale 35 fracturii. 3 23 — Urgenţei- medloo-<ohtrurgkMUe — nd. 101 m% a) axarea membrului superior dacă fractura este Ia antebraţ: © se îndoaie încet cotul victimei la 90°, © o persoană trage în ax de degetele mîinii, © a doua persoană trage tot în ax, dar în sens contrar, apucînd de porţiunea distală a braţului, imediat deasupra plicii cotului (fig. 12.73 a, b) dacă fractura este la braţ: © se îndoaie cotul la 90°, © o persoană trage în ax, apucînd de antebraţ în porţiunea proximală a acestuia, aproape de plică cotului, © a doua persoană apucă de braţ cu mîmiie împreunate în chingă în axilă şi trage în sens contrar (fig. 12.74). Fig. 12.74 — Axarea braţului: corectarea axului prin mişcare de extensie exercitată pe antebraţ, sub articulaţia cotului şi contraextensie la rădăcina membrului b Fig. 12.73 a şi b — Axarea antebraţului axarea mem- — dacă este fracturat femurul: brului inferior e menţine genunchiul victimei întins şi se trage în ax, o o persoană apucă de picior cu mîinile sprijinte de gleznă şi de călcîi, © a doua persoană trage în sens contrar rădăcinii coapsei, cu mîinile împreunate în chingă sau cu un cearşaf introdus între coapse (fig. 12.75 a). dacă este fracturată gamba sau glezna :< o se ridică membrul inferior, îndoindu-1 ia genunchi şi se trage în ax, eS o o persoană apucă de picior, o a doua persoană trage în sens contrar, apucînd de genunchi (fig. 12.75 b). Fig. a= 12.75 — Tracţiune în ax a membrelor fracturate : fractură de femur; b = fractură de gleznă cînd deformarea se află la degete, la mină sau la laba piciorului, se trage într-un sens de vîrfurile vorba de degetelor corespunzătoare regiunii deformate, iar cu cealaltă mînă se fixează glezna (cînd e degetele piciorului) sau pumnul victimei (cînd este vorba de degetele de la mînă). Atenţiei Axarea trebuie înţeleasă ca o manevră blîndă, ca o tentativă de a reface anatomia segmentului. Dacă nu reuşeşte prin manevre blînde, ne mulţumim cu refacerea axării aproximative (nu se insistă). Important: manevra de axare este interzisă în cazul fracturilor deschise, pentru a nu introduce în interior capetele murdărite ale oaselor. Tehnici de imobilizarea provizorie Imobilizarea provizorie a membrului superior 1. Imobilizarea Indiferent dacă este vorba de entorsă, luxaţie sau fractură, imobilizarea umărului umărului se poate face cu : mijloace improvizate (bucăţi de pînză, bucăţi de scîndură, bastoane) sau cu materiale specifice: imobilizarea prin bandaj moale tip Desault, atelă metalică Cramer, atelă ghipsată, aţele din material a) sistem de imoplastic. bilizare cu mijloace improviCînd nu există la îndemînă nici un obiect potrivit pentru imobilizarea umărului poate fi folosit zate toracele bolnavului în chip de atelă de fixare. Braţul şi antebraţul de partea bolnavă vor fi lipite de torace cu cotul îndoit în unghi drept. Toracele împreună cu membrul superior lipit vor fi înfăşurate cu o pînză tare, prinsă cu 2 ace de siguranţă Antebraţul membrului imobilizat va fi fixat cu o eşarfă trecută în jurul gîtului (fig. 12.76). Observaţie. în lipsă de material (tifon, pînză etc.), pentru imobilizarea membrului superior poate fi folosit vestonul bărbătesc (vezi figura alăturată) (fig. 12.77). / Fig. 12.76 — Imobilizarea membrului superior cu o pînză prinsă cu două ace desiguranţă Fig. 12,77 — O modalitate de imobilizare: folosind vestonul bolnavului Imobilizarea b) tehnica imobili- cu ajutorul unei bucăţi dreptunghiulare de sau pînză (de 1 m/60 cm) este o metodă practică de zării tifon provizorii imobilizare cu pînză drept-a membrului superior la torace fie direct, fie ca mijloc suplimentar, după ce s-a aşezat unghiulară o atelă de imobilizare. o modalitate de aplicare o pînza dreptunghiulară se îndoaie pe una din diagonalele ei (fig. 12.78 a, b); pînza îndoită (va avea formă triunghiulară cu două colţuri Ia vîrf) se aplică pe faţa anterioară a toracelui bolnavului astfel: colţurile de la vîrful triunghiului aşezate la nivelul sternului, iar marginea liberă, diagonala, coborîtă mult sub nivelul antebraţului (fixat cu cotul în unghi drept) (fig. 12.78 c); o maTginea liberă (diagonala) se îndoaie, cuprinzînd ca într-un jgheah antebraţul; colţurile acestei margini se leagă apoi la spate; « colţurile rămase anterior Ia nivelul sternului se trec peste umeri (prelungite cu benzi de faşă) şi se leagă cu colţurile din spate. Alt sistem de imobilizare cu basma în patru colţuri pentru braţ şi antebraţ se poate vedea pe figura 12.79. Există şi o altă metodă de imobilizare cu pînza dreptunghiulară (de aceeaşi dimensiune 1 m/60 cm) ; © bucata de pînză se secţionează incomplet (la capete); © dreptunghiul de pînză se plasează în spatele victimei (fig. 12.80 ; A prin pînză dreptunghiulară, a, b şi c : colţurile D, C se prelungesc. Colţurile A, B se leagă Ia spate, după ce s-a cuprins braţul ca într-un jgheab. Fig. 12.78 — O modalitate de imobilizare Fig. 12.79 — Imobilizare cu basma în 4 colţuri 101 Fig. 12.80 a, b - Altă metodă de imobilizare cu pînză dreptunghiulară o unul din capetele superioare se trece peste umărul sănătos şî se leagă (încrucişat) cu capătul inferior, care va îmbrăca şi susţine cotul şi antebraţul bolnav; o al doilea capăt superior îmbracă umărul şi braţul de partea accidentală şi se leagă cu al doilea capăt inferior, ce trece pe sub axila situată de partea sănătoasă (fig. 12.80 b). Precizare: aceste mijloace improvizate pot îi folosite de altfel pentru imobilizarea leziunilor claviculei umărului, braţului şi antebraţului. Astfel, fractura osului braţului se poate imobiliza folosind acelaşi bandaj mare, care se trece însă peste braţul imobilizat anterior între două scîndurele de lemn (fig. 12.81). c) imobilizarea prin bandaj moale Desault Fig. 12.81 — Imobilizarea fracturii braţului cu ajutorul a două scîndurele Aceasta este tehnica de imobilizare provizorie cel mai des folosită pentru leziunile claviculei şi umărului, precum şi ca mijloc de imobilizare provizorie şi pentru fracturile braţului. Material necesar: 3—4 feşi late- (20 cm); vata, talc; leucoplast. Se sprijină membrul superior al bolnavului, astfel îneît braţul şi antebraţul să formeze un unghi de 90°. Dacă starea lui o permite, se solicită bolnavul să-şi susţină antebraţul, prinzînd poiicele membrului lezat cu mîna sănătoasă (fig. 12.82 a). Se începe îmbrăcarea toracelui cu ture circulare de faşă ; tura de fixare se începe de la baza toracelui şi se continuă bandajarea în spirală pînă sub axtlă (fig. 12.82 b). Aceste ture vor izola pielea toracelui de pielea braţului şi antebraţului, evitînd apariţia iritaţiei şi chiar eroziunii pielii, provocate de transpiraţia locală. Se introduce în axilă şi la plică cotului o cantitate mică de vată, bine îmbibată cu talc. Se lipeşte braţul şi antebraţul de torace cu cotul îndoit la 90°. Se fixează membrul superior de torace prin ture circulare de faşă, care trebuie să cuprindă braţul, colul şi antebraţul ca pe figura 12.82 c. Apoi, din spate, faşa trece peste umărul lezat, coboară anterior peste braţ, sub cot, urcă în spate paralel cu braţul (fig. 12.82 d). Faşa~revine în [aţă peste umărul lezat, se îndreaptă oblic sub axila sânătoaseă (fig. 12.82 e) şi se reîntoarce în faţă peste umărul bolnav, coboară lateral de-a lungul braţului, sub cot, apoi susţinînd -antebraţul, se îndreaptă spre toracele opus (tig. 12.82 f) făcînd o tură circulară de fixare la cot (fig. 12.82 g). După această tură de fixare,- aşa trece din nou peste umărul lezat, coboară anterior, va susţine antebraţul (fig. 12.82 h), se face iar o tură circulară şi tehnica se continuă astfel, încît fiecare tură oblică şi circulară să depăşească cu cîţiva centimetri tura anterioară ca olanele pe acoperişul casei (fig. 12.82 i), După imobilizarea membrului superior cu 2—3 feşi circulare, întreg ansamblul va fi întărit (ca să nu se desfacă) cu benzi de leucoplast, iar bolnavilor trebuie să li se propună ca la domiciliu să mai însăileze turele de faşă cu ac şi aţă. Pumnul, mîna şi degetele trebuie să rămînă libere pentru a putea fi permanent mobilizate. Observaţie j Pentru partea stîngă tehnica se poate efectua ca pe figuriie 12.83, a, b, c, d, e, f. Fig. 12.83 a, b, c, d, e, f — Pentru partea stîngă Se măsoară pe membrul superior sănătos (cu ajutorul uneî ieşi) lungimea necesară pentru alelă, astfel încît alela să ajungă de la baza gîlului pînă la degete, cuprinzînd astfel două articulaţii : articulaţia scapuio-humerală şi articulaţia coiului. Se alege atela Cramer potrivită ca lungime, se căptuşeşte cu un strat de vată pe partea care vine în contact cu pielea. Vata se fixează la atela melniică cu ture de faşă. Atela se îndoaie la un capăt sprijinind-o pe genunchi, pentru a se muia pe articulaţia umărului. Se măsoară apoi lungimea braţului (folosind drept martor, membrul ranăios) de la umăr Ia cot, iar la dimensiunea fixală atela sc îndoaie încă o daia pentru a cuprinde, miiiîndu-se, şi articulaţia colului (!ig 12 84). 2. Imobilizarea braţu- îui (hnmerusului) cu atela Cramer sau alelă ghipsată Fig. Î2.84 — Folosirea a tel ei V "jiŞrrrr ~ T ' f -------------- ^ Cramer pentru Imobilizarea braţului In acest timp alte două persoane cxccută axaava fracturii şi menţin poziţia corectă în care urmează să fie imobilizat membrul superior. Se introduce în axilă o bucală de vată pudrată cu talc, după care se aplică atela preparată mai înainte (de la baza gîlului şi pînă ia degete), braţul fiind apropiat de lorace, coiul în unghi drept şi antebraţul în poziţie intermediară. Obsenniţie. In cazul alelei ghjpsate (după stoarcerea, întinderea şi căptuşirea cu vată), aceasta se aplică pe membrul superior în aceleaşi condiţii în care este folosită şi aiela Cramer. 3. Imobilizarea cotului Fixarea aidei Cramer sau a aielci ghipsate se face cu ture circu- tere de faşă simplă. Fixarea ateici ghipsate se poale face fie cu faşă simplă, fie cu fsşă ghipsată înmuiată în prealabil în apă, în carc caz se ereează tis aparat gliipsat circular. In ceie din urmă membrul superior imobilizat prin una din tehnicile descrise se fixează şi la tcrace prin faşă circulară (moi ales cînd membrul conţine mai multe focare de fractură). Antebraţul va fi menţinut cu ajutorul unei eşarfe trecută în jurul gîiuhij. Cotul este fixat în poziţie de flexiune în unghi drept (90°), iar antebraţul în poriţie intermediară. Atela de imobilizare (Cramer sau ghipsată) trebuie să prindă umărul, cotul şi pumnul, fiind îndoită Ia 90° numai ia cot. Este aplicată pe partea posterioare a membrului superior şi se fixează cu ture circulare ce faşă (fig. 12.85). .Antebraţul se suspendă în ceie din urmă cu o eşarfă petrecută în jurul gîţului. 106 Observaţie. în cazuri excepţionale, cînd nu există altă posibilitate, cotul poate fi imobilizat în poziţie de unghi drept (90°) cu ajutorul unui batic triunghiular care se leagă de gît şi care îmbracă cotul împreună cu braţul şi antebraţul (fig. 12.86). La nevoie imobilizarea provizorie se poate face cu ajutorul vestonului bolnavului (vezi fig. 12.77). Fig. 12.85 — Imobilizarea cotului cu atela Cramer sau ghipsată Fig. 12.86 — Imobilizarea cotului cu batic triunghiular Fig. 12.87 — Imobilizarea antebraţului cu atelă Cra- mer \ VVv , ') Imobilizarea antebraţului Oricare ar fi sediul fracturii, cotul traumatizatului trebuie să rămînă în unghi drept. Se pregăteşte o atelă Cramer sau ghipsată cu o lungime calcu*- lată pe membrul sănătos, astfel încît să ajungă de la jumătatea braţului pînă pe faţa ulnară a mîinii (muchia degetului mic), pe care o îmbracă (în cazul atelei ghipsate) şi pînă pe faţa nosterioară a antebraţului şi mîinii în cazul atelei Cramer (fig. ‘12.87). Ateia se îndoaie (se mulează) pentru a corespunde curburii de la cot. Atela se ata'şazîî de braţ şi antebraţ cu ajutorul unor ture circulare, de faşă simplă. In cazul in care pentru imobilizare a fost folosită o atelă ghipsată, imobilizarea poate fi completată fixîndu-se atela cu^ture circulare de faşă ghipsată. De reţinut: în cazul în care imobilizarea antebraţului se face cu ajutorul unui aparat ghipsat circular, poziţia antebraţului pe atelă va fi modificată în funcţie de sediul leziunii: © dacă fractura oaselor antebraţului este situată în 1/3 lor superioară, antebraţul va fi imobilizat In supinaţie (mîna rotată în exterior); © dacă fractura este situată în 1 /3 mijlocie, antebraţul va fi fixat în poziţie intermediară ; © dacă fractura este situată în 1 /3 inferioară, imobilizarea trebuie să se facă cu antebraţul răsucit în pronaţie (mîna rotată spre interior). Antebraţul se suspendă cu eşarfă petrecută în jurul gîtului. Observaţie. în lipsa mijloacelor corespunzătoare, imobilizarea se obţine fixînd antebraţul între două scîndurele, care se întind de la mînă pînă la cot. Pentru o imobilizare suplimentară a articulaţiilor (superioară j şi inferioară fracturii) se îmbracă întreg membrul su- | perior (braţ, cot, antebraţ) într-o eşarfă largă legată j de ceafă (fig. 12.88). Fig. 12.88 — Imobilizarea antebraţului între două scîndurele 5. Imobilizarea — Fracturile oaselor carpiene se imobilizează cu oaselor încheieturii o atelă aşezată palmar ce se întinde de la vîrful mîinii (carpiene) degetelor pînă la mijlocul antebraţului avînd grijă ca degetele să rămînă în poziţia lor de repaus, care este poziţia de flexie moderată 6. Imobilizarea — Fracturile oaselor metacarpiene se oaselor met a imobilizează cu o atelă ghipsată carpiene dorsală şi cu o atela mai scurtă (mîinii) şi a palmară, pe care se aşază degetul falangelor corespunzător fracturii, în flexie. Imobilizarea falangelor proximale şi mijlocii se face cu o singură atelă ghipsată aplicată palmar, care trebuie să se întindă proximal pînă deasupra articulaţiei pumnului. Dacă fractura este fără deplasare, se poate utiliza pentru imobilizare şi o atelă metalică (aliaj plastic), ce se aşază pe faţa palmara a degetului de care se solidarizează cu cîteva benzi circulare de leucpplast. Frâcturile oaselor metacarpicne şi ale falangelor se pot imobiliza şi printr-o metodă foarte simplă, punînd în palma victimei o faşă înfăşurată (un sul moale), pe care aceasta o prinde cu degetele. Peste pumnul astfel strîns se execută bandajarea (fig. 12.89). Fig. 12.89 -* Imobilizarea oase- y lor metacarpiene şi a falangelor cu 0 rulată (sul moale) De ret in ut: ® de cele mai multe ori, imobilizarea îracturilor degetelor se face cu articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene în poziţie de semiflexie (150—160°); © de obicei se pune în repaus prin imobilizarea ghipsată numai degetul iezat, o degetele sănătoase se mobilizează imediat, © mobilizarea unui deget rigid nu trebuie niciodată făcută prin manevre manuale forţate. © imobilizarea degetelor nu trebuie să se prelungească niciodată mai mult de 14 zile. 12.12.4.2. Imobilizarea provizorie a membrului inferior 1. Fracturile Fracturile colului femural sînt mai frecvente la colului femural persoanele mai în vîrstă, dată fiind starea de — imobilizarea de deminera- iizare a scheletului acestor urgenta traumatizaţi. 0 concluzia practică se poate trage şi anume că la vîrstnici, mai ales la persoanele de sex r feminin, să nu se excludă posibilitatea unei fracturi de col femural, chiar după traumatisme minime ale şoldului. — Se pregăteşte o atelă lungă, care să ajungă din axilă pînă la picior. Se aplică atela pe faţa laterală (externă) a membrului inferior după ce s-a introdus vată pudrată cu talc (protejarea părţilor moi) în axilă (la capătul atelei). ■— Atela se fixează prin legături circulare la torace, bazin, coapsă, genunchi şi gambă, Suplimantar este bine să se completeze fixarea atelei cu circulare de faşă lată petrecute în jurul membrului inferior şi în jurul trunchiului (fig. 12.90 a). —• Pentru a se evita rotirea anormală a membrului inferior în afară se leagă ambele picioare, unu! de altul, cu cîteva legături de faşă sau pînză (fig. 12.9 0 b). X membru fracturat Observaţie. Tn lipsa atelelor corespunzătoare ca lungime se poate prelungi o atelă adăugînd o a doua atelă (prin suprapunerea capetelor pe o lungime de aproximativ 30 cm. Cele două aţele se fixează bine una de alta prin ture Fig. 12.90, a — Imobilizarea fracturilor de col femural Fig. 12.90, b—Imobilizarea amcirculare de faşă (bineînţeles atelele se căptuşesc cubelor vată). picioare unul de celălalt 2. Imobilizarea femurului (coapsei) a) cu o singură atelă Cînd nu se află la îndemînă nici un obiect convenabil pentru imobilizarea fracturii, va fi folosit ca atelă membrul sănătos de care se leagă membrul fracturat. Bolnavul se pregăteşte pentru transport prin legarea (bandajarea) celor două membre inferioare, unul de celălalt. Se transportă pe o targă tare. Se face în aceleaşi condiţii ca şi în cazul fracturilor de col femural cu atelă lungă aplicată pe partea laterală a membrului inferior de la axilă şi pînă la talpa piciorului (vezi imobilizarea colului femural). —• Cînd coapsa este foarte scurtată şi deformată (deplasare mare a fracturii) este bine să se asigure pe timpul transportului şi o extensie în axul membrului inferior (vezi axarea membrelor inferioare), ceea ce este posibil prin folosirea atelelor metalice Thomas. De retinut: axul membrului inferior este dreapta care uneşte spina iliacă antero-superioară, mijlocul rotulei şi marginea internă a piciorului (primul metatarsian). Imobilizarea femurului se poate face mai corect prin- zîndu-1 între două aţele inegale: O atelă externă, lungă, asemănătoare cu cea descrisă anterior. O atelă mai scurtă, ce se aplică pe partea internă a membrului inferior bolnav, care se întinde de la regiunea inghinală tot pînă la călcîi. b) imobilizarea cu două aţele Peste ambele aţele se aplică legături dispuse în jurul toracelui, în jurul bazinului, în jurul coapsei, genunchiului şi gambei de aceeaşi parte (fig. 12.91',. Se face bandajarea circulară, cu faşă, a membrului inferior şi a toracelui, precum şi fixai ea picioarelor. c) imobilizarea în fracturile extremităţii inferioare a femurului Cînd femurul este fracturat în apropierea genunchiului, există pericolul ca vasele şi nervii importanţi ce trec prin spatele osului (pachetul vascular nervos po- pliteu) să fie comprimate, înţepate sau sfîşiate. Aceste fracturi se imobilizează cu o singură atelă posterioară. Se aplică o atelă lungă posterioară, care se întinde de Ia bazin pînă la talpă. Atelele mai scurte sînt ineficiente. InainLe de fixarea atelei cu legături, se va introduce vată sub atelă la capătul proxima), spre a- nu leza părţile moi şi se va verifica poziţia — Imobilizarea Imobilizarea articulaţiei genunchiului se face cu genunchiului ajutorul unei aţele ghipsate sau cu un alt material rigid, care se aplică de la rădăcina coapsei, respectiv pliul fesier pînă la gleznă. Atela se aşază pe fata posterioară a membrului inferior. 4. Imobilizarea în fracturile oaselor gambei — cu o singură atela — imobilizarea cu doua aţele t Imobilizarea de urgenţă se execută cu o atelă poste- rioară, care se întinde de la jumătatea coapsei sau de la plică fesieră spre partea distală pînă la vîrful degetelor. Se măsoară pe membrul inferior sănătos lungimea necesară pentru atelă de la jumătatea coapsei sau de la plică fesieră pînă la talpă (inclusiv lungimea labei piciorului). Se pregăteşte atela. In cazul atelei Cramer, extremitatea distală se îndoaie la 90° la nivelul călcîiului (măsurînd distanţa pe membrul sănătos), pentru ca atela să cuprindă călcîiul şi talpa piciorului pînă la degete. Forma curburii călcîiului se modelează sprijinind atela pe genunchi. De asemenea, la extremitatea cealaltă a atelei, marginile se îndoaie foarte^ puţin în afară, spre a nu apăsa ţesuturile moi. în cazul atelei ghipsate modelarea se poate face în momentul aplicării atelei. Un ajutor sprijină cu blîndeţe membrul inferior, fixînd_ o mînă la nivelul gropii poplitee, iar un alt ajutor menţine gamba în ax, apucînd piciorul bolnavului. Se aplică atela posterior, avînd grijă să nu exercite compresiune pe călcîi (denivelarea atelei pentru locul călcîiului să fie corespunzătoare). Pentru protejare, se aşază un strat gros de vată la călcîi, precum şi la coapsă, sub capătul proximal al atelei. Se va avea grijă ca laba piciorului să fie aşezată de la început în unghi drept faţă de gambă. La coapsă, genunchi şi gambă, înfăşarea se face circular, Ia gleznă în formă de spică. In cazul atelei ghipsate, înfăşarea pe membrul fracturat se poate face fie cu faşă uscată, fie cu 5. Imobilizarea In cazul fracturilor porţiunii inferioare a tibiei şi peroneului, în entorsele, luxaţiile gleznei (tibioîn fracturile: tarsiene), ca şi în fracturile şi luxaţiile oaselor oaselor gleznei, oaselor piciorului piciorului (tarsi- ene-metatarsiene) imobilizarea (cu 0 singură atelă) se face cu o atelă (Cramer sau ghipsată) posterioară, care se întinde de la groapa poplitee pînă la vîrful degetelor. Tehnica imobilizării este similară cu cea a imobilizării . -- .... — Imobilizarea cu • 2 aţele mai lungi, egale, care să se întindă de la genunchi pînă la călcîi; o o a treia atelă scurtă, lungimea tălpii piciorului. 3 alele Acestea se căptuşesc cu vată, care se fixează cu ^—3 ture circulare de faşă. Cele două aţele lungi se aplică pe părţile laterale ale gambei de sub genunchi pînă la călcîi. Pentru a proteja proeminenţele osoase ale gleznei se aplică sub atelă în acest loc, straturi de vată. Cele două aţele se fixează cu două legături circulare. A treia atela se aplică pe talpa piciorului şi se fixează pe alelele laterale cu o chingă de pînză sau ture de faşă trecute în 8 (fig. 12.92). înfăşurarea se execută peste aceste legături cuprinzînd atît gamba (prin ture de faşă circulare), cît şi piciorul prin ture de faşă în „8" sau în spică. 6. Imobilizarea oaselor degetelor piciorului jr Jj M Fig. 12.92 — Imobilizarea frac- rr'CjŞSSr "7 turii oaselor gleznei Imobilizarea oaselor degetelor (falangelor) piciorului (fracturi, entorse, luxaţii) se face luînd drept atelă de sprijin degetele sănătoase vecine. Intre degetul bolnav şi unul din degetele sănătoase vecine se introduce o compresă mică de tifon. Cele două degete se alipesc şi se înfăşoară circular cu ajutorul unei benzi de leucoplast mai lungi, începînd de la vîrful degetelor, pentru ca să se termine încrucişindu-se pe faţa dorsală a piciorului, deasupra rădăcinii degetelor (fig. 12.93). Leucoplastul se desface în fiecare seară pentru a se putea spăla pictorul şi se reaplică în acelaşi mod. Imobilizarea se menţine 14 zile. Observaţii: Fracturile ultimei falange nu necesită / / /f /] V 1 J Fig. 12.93 — Imobili- 1 j zarea degetelor picioru/\ \ / Fig. 12.94 — Imobilizarea primei ' şi celei de a doua falange şi în gheata ghipsată o cînd reaxarea membrului nu se poate obţine prin tracţiuni blînde, este preferabil ca imobilizarea de urgenţă să se execute păstrînduse poziţia anormală provocată de accident, aşa cum se întîmplă în luxaţiile şoldului, umărului sau cotului; © înfăşarea să nu fie prea strînsă, pentru a nu stînjeni circulaţia. 12.12.4.3. Imobilizarea provizorie în fracturile sternului şi coastelor Primul ajutor în fracturile costale simple nu urmăreşte imobilizarea, ci obţinerea unei analgezii (algocalmin, infiltraţie cu xilină 1 % a nervilor intercostali în focarele de fractură). In fracturile costale şi ale sternului imobilizarea cu bandaje circumtoracice este inutilă şi chiar contraindicată, deoarece accentuează durerea, jenează expansiunea plămînului sănătos şi deci respiraţia, iar dacă Jegătura este strînsă, poate chiar să îndrepte vîrful ascuţit al coastei fracturate către pleură, pe care o poate înţepa. 1. Imobilizarea 0 modalitate de imobilizare a fracturilor sternale cu deplasări mari şi care uşurează mult respiraţia în fracturi este fixarea umerilor traumatizatului de o sternale cu deplasări mari seîndură aşezată pe suprafaţa posterioară a trunchiului şi cu ajutorul inelelor făcute din vată Îmbrăcată în faşă, aşezate pe umăr (fig. 12.95). Voletele costale mobile vor fi imobilizate (de urgenţă) prin compresiune manuală, apoi prin înfundarea cu feşi rulate, sau cu o pernă de vată sau de tifon. T elinică: — în dreptul voletului mobil se aplică o perniţa 34 — Urgenţele medieo-chirurgicaie — cd. xoi 369- Fig. 12.95 — Imobilizarea fracturilor sternale cu în- fundare, cu ajutorul unei scînduri aşezată pe partea posterioară a trunchiului Peste perniţă sau peste feşiie rulate se aplică apoi fişii paralele de leucoplast, care cuprind numai hemitoracele de aceeaşi parte, situate în direcţie antero-posterioară, suprapuse ca şirurile de ţiglă pe acoperiş (întinse de ia stern la coloana vertebrală). în lipsa leucoplastului se poate proceda identic cu feşi de tifon lipite cu mastisol. Imobilizarea voletului se obţine cel mai sirnplu prin aşezarea bolnavului pe hemitoracele instabil (cu volet). In felul acesta, hemitoracele sănătos nu este comprimat, poate să respire liber şi să se expansioneze în exces pentru a compensa funcţia deficitară a plămînului conţinut de hemitoracele bolnav. Imobilizarea provizorie în fracturile de omoplat Fracturile de omoplat fără deplasare se imobilizează conform tehnicii Desault sau cu pînză dreptunghiulară (vezi imobilizarea umărului). Imobilizarea în fracturile claviculei In fracturile clavicula re cu deplasare: bolnavul se prezintă la medic spriji- nindu-şi cotul membrului traumatizat şi cu gîtul aplecat în aceeaşi parte într^o atitudine umilă. Umărul bolnavului este căzut în jos şi înainte. Imobilizarea de urgenţă poate fi făcută prin tehnici diferite. Astfel sînt descrise; o imobilizarea prin tehnica Des4ul£' o imobilizarea cu pînză dreptunghiulară (vezi imobilizarea umărului), o imobilizarea prin tehnica inelelor inextensibiîe o imobilizări cu „opturi“ de faşă, o metoda „camerei de bicicletă", o la copilul mic fixarea membrului supsrbr de partea bolnavă răsucit la spatele traumatizatului, o imobilizare cu un batic triunghiular. imobilizarea prin tehnica inelelor incxtensibile Inelele se confecţionează dintr-un colac de vată cu o grosime de aproximativ 40 mm diametru. Inelele prea subţiri pot leza părţile moi. Peste colacul de vată se trag la exterior cîteva ture circulare de faşă (fig. 12.96). Inelele trebuie să aibă dimensiunea umerilor (măsurarea inelelor se face pe umărul sănătos). Dacă sînt prea largi şi ajung Ia la spate în contact direct unul cu altul, nu asigură extensia suficientă. Cele două inele se trec peste umăr şi pe sub axile şi se leagă la spate unul de celălalt, cu un tub elastic de cauciuc. Inelele sînt corect executate daca după aplicarea sub tensiune a tubului de cauciuc, rămîn distanţate unul de celălalt pe o distanţă de aproximativ 4—5 degete. Această legătură se consolidează apoi cu alt tub de cauciuc la o centură prinsă în jurul mijlocului bolnavului (fig. 12.97 a,b). Intre tegument şi cele două tuburi de cauciuc trebuie să fie puse mai multe straturi de tifon, în scopul menajării tegumentului, faţă de eventualele iritaţii de contact. a b Fig. 12.96 — Confecţio- Fig. 12.97 — Imobilizarea fracturilor claviculei: a) tehnica narea inelelor din colac inelelor extensibile; b) inelele se leagă Ia spate de vată imobilizarea cu „opturi de faşă" In timp ce două ajutoare trag umerii bolnavului înapoi, se aplică pe faţa posterioară a trunchiului „opturi de faşă". Desfăşurînd o laşă în jurul fiecărui umăr astfel încît încrucişarea feşit să se facă între omoplaţi, se obţin nişte ture sub forma cifrei 8, culcată orizontal (fig. 12.98). Trebuie trase mai multe asemenea ture, pentru ca în momentul tracţiunii să nu jeneze mai ales în regiunea axilelor. Imobilizarea cu cameră de bicicletă In loc de „opturi de faşă“ imobilizarea poate îi obţinută cu ajutorul camerei de bicicletă răsucită în acelaşi fel, sub forma cifrei 8. După introducerea camerei de bicicletă pe un umăr, se încrucişează ramurile la spate şi se trece peste celălalt umăr, făcînd o buclă deasupra umărului (fig. 12.99). Poziţia în care trebuie să se exercite imobilizarea provizorie este cu colul de partea bolnavă, imobilizarea cu împins către spate şi în sus. batic triunghiular Se aşază în axilă un sul moale de faşă. Intre membrul superior de partea bolnavă şi torace se trece baticul, triunghiular cu colţii! vîrfului spre col Fig. 12.98 — Imobilizarea Plg- 12.99 — Imobilizarea cu Fig. 12.100 — Imobilizarea cu „opturi în laşă'* batic triunghiular cameră de bicicletă cu Colţul superior al baticului se trece peste umărul sănătos, colţul inferior al baticului înfăşoară pe dinainte antebraţul şi cotul şi este trecut prin axilă la spate şi în sus. Cele două colţuri se leagă la ceafa bolnavului. Al treilea colţ al baticului (vîrful) se îndoaie peste cot şi se fixează cu un ac de siguranţă (fig. 12.100). în acest fel cotul este proiectat în sus şi înapoi. Atenţie: în situaţia în care fractura este deschisă, imobilizarea se execută în acelaşi fel, însă, după ce am făcut hemostaza provizorie, toaleta şi pansamentul plăgii, folosind tehnicile amintite la capitolele corespunzătoare. URGENŢELE DATORATE AGENŢILOR FIZICI Şl CHIMICI ARSURILE Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism, determinată direct de amploarea suprafeţei, profunzimii şi modul de evoluţie a leziunii locale. Boala are o desfăşurare dinamică, stadială, întrunind sindroame majore ca : deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, toxemie, infecţie, denutriţie.şi prăbuşire imunitară. în funcţie de agentul traumatic care le-a provocat, arsurile pot fi clasificate în: © arsuri prin căldură sau termice (lichide fierbinţi, gaze sau vapori supraîncălziţi, corpuri solide incandescente, flacără, radiaţie termică), o arsuri chimice (acizi, baze, unele săruri minerale), o arsuri date de flama electrică. JÎ3.1.1. Arsuri termice’ Atunci cînd se apreciază gravitatea unei arsuri, se ţine seama de doi parametri: întinderea în suprafaţă şi gradul de profunzime al acesteia. Gradele arsurilor în funcţie de profunzimea arsurii Din punctul de vedere al profunzimii, arsurile se clasifică în patru grade, fiecare din aceste grade avînd semne caracteristice: o Gradul I eritem, edem, hipertermie, usturime. o Gradul II flictena „alb# cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. ® Gradul III flictena „roşie'1 cu conţinut sangvinolent tulbure. © Gradul IV escară dermică totală, cu epiderm şi derm distruse în totalitate, carbonizînd musculatura şi chiar vasele. 1 Culoarea escarei variază de la alb la negru,, în raport cu gradul de temperatură. —• Clasificarea arsurilor în funcţie de întinderea lor în suprafaţă Pentru a putea face calculul suprafeţei arse, există tabele de calcul, în care se specifică pentru fiecare segment de corp procentul acestuia faţă de suprafaţa totală a corpului. Cunoscînd că suprafaţa unei palme reprezintă circa 1%, pot îi calculate din ochi, cu aproximaţie, proporţiile leziunii. Un procedeu aproximativ» dar mai exact, este „regula lui 9“ (schema de calcul a lui A. B. Walace), care se bazează pe faptul că toate părţile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multipli ai acesteia (fig. 12.101). Astfel: multiplu de 2 ai îui 9 adică 18% o capul şi gîtul însumează circa 9%, e fiecare membru toracic circa 9%, fiecare membru p el vin circa 18%, o trunchiul anterior circa 18%, © trunchiul posterior circa 18% Evaluarea cît mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Se consideră că leziunile, începînd de la suprafaţa de 5%, antrenează toate celelalte organe (este deci o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15% sînt generatoare de şoc. Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat. In funcţie de mărimea suprafeţei şi de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital al bolnavului, „indexul prognostic" (I.P.). Indexul prognostic se calculează înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime. De exemplu: 20% arsuri gr. JI <= 20. 2 := 40 I.P. 20% arsuri gr. III = 20. 3 *= 60 I.P. 20% arsuri gr. IV <= 20. 4 = 80 I.P. 180 valoarea globală a I.P. Se consideră că orice arsură de gr. II sau III care depăşeşte 15% din suprafaţa corpului adultului şi 5% din cea a copilului, trebuie să beneficieze de o asistenţă medicală imediată şi completă, pentru a preîntîmpina constituirea şocului. Pe loturi statistice mari au fost determinate limitele valorice ale indicelui prognostic (numai la adulţi tineri, sănătoşi, fără tare). Pînă la I.P. 40 cu tratament local corect* arsura evoluează fără determinări generale şi fără complicaţii (arsuri obişnuite). Peste I.P. 60 arsurile au risc vital, necesită tratament general energic, alături de tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluţiile complicate sînt frecvente. In aprecierea gravităţii arsurilor se ţine seama şi de vîrstă, sex, tare organice (diabet, arterită, insuficienţă hepatică, cardiacă etc.); localizare (sînt mai grave arsurile capului, gîtului, organelor genitale). Stadii evolutive în evoluţia unui ars se observă patru etape, care diferă de la in-divid la individ şi nu pot fi strict delimitate. © Stadiul I: primele 3 zile. Este perioada şocului postcombustional şi se caracterizează Fig. 12.101. — Schema de calcul a suprafeţei arse, conform regulii cifrei 9 a iui B., "Wallace prin mari dislocări hidroelectrolitice, poate să apară sindromul de deshidratare (hipovolemie, edem, iiipoxie, oligoanurie), se poate adăuga sindromul digestiv (vărsături, hemoragii), care vor agrava hipoxia, anemia, oligoanuria. & Stadiul II: primele 3 săptămîni (între zilele 4 şi 21). Evoluţia este diferită în funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii. Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile ■care pot surveni, în special invazia microbiană şi toxemică, ce pot să ducă la septicemie sau şoc toxic şi septic. [Această perioadă se numeşte şi toxic-infecţioasa. Pot să apară complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi hemoragie), trombo- embolice, insuficientă renală acută, care poate fi ireversibilă. Pot să apară complicaţii prin greşeli de tratament (edem pulmonar acut prin supraîncărcare lichidană) sindrom t hemoragie. Starea bolnavului poate evolua favorabil, încît la sfîrşitul acestui stadiu bolnavul are vindecate leziunile degr. I şi II, iar arsurile gr. III cu escarele total eliminata sau în curs de eliminare. & Stadiul III primele 2 luni (între zilele 22 şi 66). Este perioada în care şansele -de vindecare cresc ; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe (p erioada chirurgicală). o Stad'ul IV. La bolnavii corect trataţi e:hivalează cu convalescenţa. In cazul bolnavilor arşi, care nu au beneficiat de tratament corect şi precoce, persistenţa plăgilor granulare întinse spoliază organismul, epuizîndu-i rezervele biologice. Se instalează astfel tabloul clinic al şocului cronic. Un organism aflat în această situaţie biologică precară este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorită absenţei rezervelor funcţionale în toate sistemele şi organele. îngrijirile aordile bolnavilor arşi Primele îngrijiri trebuie acordate la locul accidentului şi cu caracter de urgenţă. A. Primul ajutor la locul accidentului 1. Scoaterea victiDegajarea victimei din focar trebuie făcută rapid. mei de sub inBolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură, fluenţa agentului vulnerant plapumă, haină groasă (din ţesături neinflamabile) pentru a stinge focul. După stingerea flăcărilor, bolnavul se dezbracă şi se înveleşte într-un cearşaf curat. —• Bolnavul ars cu lichide fierbinţi, de asemenea, se dezbracă imediat şi se înveleşte într-un cearşaf curat. Atenţiei în cazul arsului cuprins de flăcări, se acţionează imediat, imobilizîndu-1, pentru că accidentatul fuge cuprins de panică şi flacăra se înteţeşte. Stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pămînt, prin stropire cu apă este interzisă (agravează evoluţia ulterioară). 2. Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului Resuscitarea cardiorespiratorie, dacă este nevoie, prin metodele cunoscute. Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii (In arsurile în care durerea este mare se administrează o fiolă de romergan plus o fiolă algocalmin sau o fiolă de mialgin, dolantin sau fortral administrate i.v. In lipsa acestora, se poate administra algocalmin injectabil sau perorai. Se notează ce s-a administrat, ora şi data accidentării. în arsurile de gr. I cu suprafaţă mică este suficient ca pielea înroşită să fie badijonată cu alcool dublu rafinat. în general nu este nevoie de pansament. Atenţie I © Nu se îndepărtează hainele de pe bolnav (acţiunea este şocogenă) decît dacă manevra se poate face cu uşurinţă. Fac excepţie bolnavii cu arsuri chimice sau lenjeria din material plastic care continuă să ardă, precum şi arşii cu lichide 3. Evacuarea ; Transportul rapid la spital în serviciul chirurgical are mare importanţă şi se face cu cel mai rapid victimei mijloc disponibil. Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra lichide perorai, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături. In cazul că s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala, celui ars i se dă să bea apă sărată sau ceai. La arsuri peste 10—15%, cînd transportul victimei se face cu „salvarea" şi este prevăzut să durele mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu soluţie de glucoză 5% sau ser fiziologic. înainte de instalarea perfuziei se recoltează sînge pentru determinarea grupei sangvine. în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent şi se administrează 1. Combaterea durerii şi •— Dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sînt necesare, vor fi administrate dilauden- atropină, mialgin, sau fortral i.v. la bolnavul culcat. — Se va administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser 2. Pregătirea Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgetic i.v.) şi va fi îmbăiat (preferabilă baia în cadă). Suprafeţele bolnavului pentru toaleta de tegument nears se spală cu săpun sau detergent locală primară medical. Imediat după baie, bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de operaţii aseptice, profilaxia antitetanică (la camera de gardă) 3. Anestezie generală 4. Toaleta primară Bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se administrează oxigen. Se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se recoltează probe de sînge (hemogramă, grup sangvin, şi Rh., hematocrit, uree sangvină, giicenie, probe hepatice, R.A., ionogramă serică). Cînd este cazul, se recoltează sînge pentru determinarea alcoolemiei. —• După recoltarea probelor de laborator, la indicaţia medicului, sora medicală instalează o perfuzie de glucoză 5%. Medicul şi cadrul mediu, echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi, bonetă, mască), încep toaleta primară. Se spală suprafaţa arsă cu bromocet l°/ , cu ser 00 fiziologic sau apă sterilă şi soluţie sterilă de săpun pînă la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă. După aceasta medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau nesparte) şi conţinutul lor, precum şi tegumentul sau restul ţesuturilor arse. Se schimbă prima pereche de mănuşi. După îndepărtarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool de 70—90 grade. 5. Aplicarea pansamentului înainte de a pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se estimează I.P. Se aplică pansamentul uscat, steril, depăşind pe zone nearse circa 10 cm distanţă. Este recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari (30/30). —• Peste pansament se trag cu atenţie feşi — şi acestea sterile. Atenţie \ © Dacă se procedează în condiţiile arătate, există mari şanse ca plăgile să nu se infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri să fie tratate cu neatenţie şi să supureze, pentru ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate celelalte zone să se infecteze şi să supureze. © Cînd se observă semne de infecţie locală (secreţie sero-purulentă, halou congestiv — La bolnavii la care se cu estimează I.P. peste 15, 6. Instalarea sondei vezicale deşi fără risc vital, se instalează totuşi sonda vezicală (â demeure) pentru urmărirea diurezei (â demeure) orare. •— Bolnavii sînt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii de vecinătate, unde sora urmăreşte starea bolnavului pînă la trezire şi în continuare. Observaţiei Pentru bolnavii fără risc vital tratamentul 7. îngrijirile generale şi supravegherea bolnavului (cu risc vital) Temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24°C şi eventual să existe surse care să mărească la nevoie temperatura locală. Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril, peste care se pun muşama şi aleză, tot sterile. Arsul cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din sala de operaţie şi cu sondă vezicafă „â demeure". Printr-o sondă nazofaringiană se asigură oxigeno- terapia în ritm de 4 1 /minut. în cazul bolnavilor emfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă (după 20 de minute de administrare se face o pauză de 10 S. Reechilibrarea Sora medicală va administra prin perfuzie cantihidroelectro- litică tatea de lichide care este calculată de medic în şi Voiemică funcţie de greutatea bolnavului şi suprafaţa arsă, folosind următoarea formulă: Gr. corp. S. %.2,5 = total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsură, arsura fiind leziune de volum, suprafaţă ori profunzime). De exemplu : un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40% va primi în 24 de ore : 70-40-2,5 *= 7 000 ml soluţie, din care 1/2 macromoleculară (nu lipseşte sîngele integral) şi 1/2 micromoleculară. Orientativ, ritmul administrării în primele 24 de ore se planifică astfel, încît în primele ore bolnavul să primească 50% din cantitatea globală calculată şi apoi 25% în următoarele 2 perioade de 8 ore. Atenţiei Cantităţile de lichid care trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia clinică, de examenele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor real necesare, este criteriul diurezei. 9. Asigurarea medicaţieî Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml/oră. Tocmai © Sora medicală pregăteşte şi administrează medicamentul prescris (anticoagulante = heparină, vitamine C, Bx, B2, B6, toni cardiace, trasylol şi antibiotice). © Este interzisă la arşi cu risc vital orice administrare perorală. De asemenea nu se hidratează, nu se alimentează bolnavul pe gură, pentru a se evita complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături). 10. Urmărirea © Urmăreşte starea generală, coloraţia feţei, şi îngrijirea ge- T.A., pulsul, respiraţia, temperatura, semnele nerală în ziua a specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importantă este urmărirea diurezei orare şi bilanţul hidric. o Il-a şi a IU-a Se menţin interdicţiile, inclusiv cele alimentare, • Veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate manoperele pe care le face (cură* ţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei). II. Tratamentul local Ori de cîte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anestezie generală. | Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luîndu-se j toate măsurile de asepsie necesare. Se îndepărtează j tot pînă la ultima compresă şi se înlocuieşte cu un ! pansament uscat sau îmbibat în soluţie de clora- j mină 2% —4% , în funcţie de 0 0 aspectul plăgii de arsură. Dacă exsudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii de micromediu spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer a plăgilor (de obicei Ia început parţial, a unui singur segment), urmărindu-se uscarea lor. Foarte eficace este pulverizarea cu bioxiteracor (oxicort) şi unguent de sulfamilon. Un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care se face în instalaţii speciale (atenţie la temperatura apei). După baie plăgile vor fi acoperite cu pansament steril şi feşi sterile. In unele cazuri de escare, singurul unguent care se consideră eficient este sulfamilonul. Atenţie! Nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii', pericol de a declanşa o infecţie. Este obligatorie purtarea măştii. A 3-a zi de tratament încheie „perioada de şoc u (primul stadiu). La sfîrşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza restabilită, starea generală a bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite normale. Obiectivele de tratament după această perioadă sînt îndreptate spre prevenirea complicaţiilor. Daca pînă la I.P. 40 arsurile evoluează de obicei necomplicate, dnpă această valoare prognostică intervin complicaţiile, care sînt datorate bolii de bază şi nerespectării normelor tratamentului corect (de către medic şi sora medicală). ELECTROCUTAREA - AGRESIUNE ELECTRICĂ Agresiunea electrică este urmată de manifestări locale şi de manifestări siste- mlce şi presupune trecerea nemijlocită a curentului electric prin ţesuturi. Locul de pătrundere şi ieşire a curentului electric sînt totdeauna însoţite de leziuni specifice. Astfel, la locul de intrare denumit şi marcă de intrare se constată de obicei o escară şrofundă de întindere mică, în timp ce la locul de ieşire a curentului electric pot fi văeute leziuni tisulare extinse. Gravitatea leziunilor produse este în funcţie de: intensitatea curentului, ten- sienea, rezistenta pe care o opune tegumentul (rezistenta este mică Ia umiditate)* âe natura curentului (continuu sau alternativ). Curentul alternativ este mai periculos, dă leziuni mai grave, leziunile putînd ajunge pînă la carbonizări generalizate, iar tulburările funcţionale pînă la stop cardiorespirator. 13.2.1. Manifestări Arsura electrică. locale Coagularea intra vasculară. Miozita necrozantă avasculară (deteriorarea pro teinei musculare). 13.2.2. în cazul agresiunii electrice este extrem de Manifestările importantă şi calea urmată de curentul electric, deoarece consecinţele curentului electric asupra generale organelor interne, în special asupra organelor vitale —• creier şi inimă — sînt în funcţie de drumul parcurs de acesta în organism. Astfel: dacă în acest parcurs intră organe vitale ca inima sau creierul, electrocutarea este mortală ; dacă electroagresiunea interesează numai centrul respirator, inima continuă să funcţioneze atît timp cît se asigură o oxigenare corespunzătoare; dacă curentul parcurge în drumul său mîna stîngă- picior stîng, interceptează inima, care — desincroni- zată în activitatea sa — suferă tulburări de ritm şi anume aritmii pînă la forma lor cea mai gravă, fibriiaţie ventriculară (în majoritatea cazurilor mortală) ; electrocutarea poate fi urmată de : © hemiplegie, © atrofie optică, e afazie, © rinichi de şoc, ca urmare a mioglobinei eliberată din masele de muşchi (blocaj renal), © leziuni digestive, necroză pancreatică, ulcer de stres; unele circuite, ca de exemplu mînă-mînă, 13.2.3. — întreruperea curentului de la întrerupătoare Atitudinea de sau îndepărtarea firului electric. — îndepărtarea accidentatului de sub acţiunea urgenţă în electrocutare curentului. Atenţie 1 Cel care încearcă să-l salveze va avea grijă să nu se electrocuteze el însuşi (niciodată nu se apucă electrocutatul de părţile Scoaterea victimei de sub influenta curentului se poate efectua acţionînd de la distanţă cu o prăjină (par, scîndură, alte unelte de lemn sau plastic) sau cu mîna protejată de o haină groasă şi uscată sau de mănuşi de cauciuc. Se mai poate prinde victima de haine sau de păr, sau cu o pătură aşezată peste accidentat. Resuscitare cardiorespiratorie (dacă este nevoie): respiraţie gură la gură, masaj cardiac. —• Transportul la spital : se continuă resuscitarea cardiorespiratorie şi pe timpul transportului cu ajutorul aparatelor simple, se administrează oxigen (dacă este posibil). De reţinut: cînd transportul imediat al victimei nu este posibil, vor fi administrate acesteia, pentru combaterea şocului, soluţii saline 5%, precum şi alcaline (bicarbonat de sodiu — o lingură la 250 ml ceai) de mai multe ori pe oră. •— în spital Dacă ritmul respirator nu se reia, se presupune o fibrilaţie şi în acest caz se face: © defibrilare (cu defibrilatorul electric), ©administrare intracardiac 10—15 ml soluţie clo- rură de calciu 10%, o protezare respiratorie (intubaţie orotraheală). Corectarea acidozei se face cu soluţie molară de bicarbonat de sodiu 8,4% sau THAM. Prevenirea insuficienţei renale acute (I.R.A.) cu manitol 10%. Refacerea masei circulatorii: © soluţie clorurată izotonă, © glucoză 5%, © soluţii macromoleculare (dextran sau marisang). Tratamentul local al leziunilor (arsura): pansament (chiar la locul accidentului). Atenţie! Este interzisă tăierea firelor electrice fără instrumente izolatoare. Dacă există fire electrice văzute la sol, vor fi evacuate persoanele din zona periculoasă. Curentul electric din firele rupte sau căzute poate acţiona asupra persoanelor din apropiere prin intermediul solului umed, a apei sau a unor metale. Nu se recurge la acoperirea cu sau îngroparea în pămînt a accidentatului (duce la întîrzierea acordării primului ajutor). Tratamentul local al leziunilor se va face cu multă atenţie, pentru că arsurile au evoluţie nefavorabilă. Alte precizări: în electrocutări sau fulgerări mai uşoare şi cunoştinţa păstrată se va administra: extraveral 1—2 tablete (nu la copii), diazepam 10 mg (1 fiolă sau tabletă) cu rol tranchilizant, decontracturant. La copii doza de diazepam este de 0,2—0,4 mg kilocorp. în situaţiile în care electrocutarea a avut loc pe stîlpi şi victima a căzut jos, în acordarea primului ajutor (atenţie şi la firele electrice) se ţine seama şi de posibilitatea unor fracturi (chiar de coloană), traumatisme craniene etc. ; accidentatul va fi transportat cu imobilizarea provizorie corespunzătoare. INSOLAŢIA Insolaţia este consecinţa expunerii prelungite sau necontrolate la soare. Survine prin acţiunea directă a razelor solare asupra capului neprotejat. Insolaţia este urmată de două manifestări: o insolaţia propriu-zisă şi © sincopa calorică. 13.3.1. Insolaţia Expunerea de durată la soare determină o propriurzisă congestie a vaselor meningeale şi cerebrale, însoţită de edem cerebral (hipertensiune intracraniană, cu semne me- ningiene) sau hemoragii cerebrale. M anijestări clinice: © cefalee, ameţeli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia feţei, nelinişte, © greţuri, vărsături, inapetentă. La scurt timp, la aceste manifestări iniţiale se : ©bolnavului rigiditateade cefei, 13.3.1.1. Primul adaugă Scoaterea sub influenţa razelor solare. ajutor Culcare Ia un loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat. •— Se aplică comprese reci pe cap sau chiar o pungă cu gheaţa nu numai pe frunte, ci pe toată calota (ajută Ia retrocedarea edemului cerebral în insolaţie). Se administrează antalgice şi antiflogistice: aspirină, soluţie de piran 1 % sau piramidon, vit. C 1 000 mg. 126 în dispensare mai îndepărtate — pînă la venirea salvării — la indicaţia medicului se administrează : diazepam 10 mg sau plegomazin 25 mg (la copii un sfert din doză) lent, intravenos sau intramuscular pentru prevenirea sau liniştirea convulsiilor; hidratarea prin perfuzii: glucoza 5% sau ser fiziologic, ser Ringer, bicarbonat de sodiu 8,4% 50—100 ml (care se adaugă în soluţia de perfuzie), dextran sau marisang (500 ml) în caz de hipoten- siune; în caz de colaps: efedrina 25—50 mg lent intravenos sau în perfuzie de glucoză 5%, hemisuccinat de hidrocortizon 250—500 mg lent intravenos, urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de: combatere a edemului cerebral prin diureză forţată cu manitol 1—2 mg kilocorp, asociat cu furosernid 4—5 fiole (manitolul trebuie administrat totdeauna cu furosernid). Combaterea acidozei, hipotensiunii, tulburărilor hidroelectrolitice. Tratamentul arsurilor. DEGERATURILE Degerăturiie, apărute în cadrul hipotermiilor accidentale, sînt leziuni locala datorite acţiunii frigului sau zăpezii asupra corpului omenesc şi datorită inhibiţiei centrilor termoreglatori. Fenomene foarte grave de hipotermie cu risc letal foarte ridicat survin la alcoolici. Degeraturile apar mai frecvent spre extremităţile corpului (mîini, picioare), acolo unde circulaţia este mai slabă. Se instalează mai frecvent la persoanele fără cunoştinţă (intoxicaţii acute cs alcool, comă). Sînt leziuni de tip necrotic cu răsunet general determinat de temperatura «căzută. 13.4.1. Clasificareaîn raport cu gravitatea leziunilor degerăturiie sînt degeraturi clasificate în 4 grade: lor o gradul I — eritem, uşor edem, prurit local foarte o gradul II şi III — flictene (vezicule) cu conţinut clar sau cînd se sparg, pun tn evidenţă un tegument prinde şi hipodermul, o gradul IV — gangrenă uscată (ischemică). — prevent iv înaintea expuner i la frig curativ în dispensar sau spital — local Interzicerea fumatului (care provoacă vasocon- strucţie). Nu se va consuma alcool (eventual cantităţi foarte mici). Exerciţii de mişcare, elementul cel mai important (produce vasodilataţie locală). Utilizarea de îmbrăcăminte şi încălţăminte potrivite, uscate. Bolnavul va fi introdus într-un loc adăpostit (dacă e posibil). încălzire dinăuntru în afară prin administrare de lichide calde. înlăturarea tuturor factorilor care împiedică circulaţia sîngeiui, în special îmbrăcămintea şi încălţămintea de la locul zonelor îngheţate. în degerăturile uşoare de gradul I—II pentru reîncălzite se recomandă apropierea de un corp cu temperatura normală. Aplicarea corpului cu temperatură mai ridicată pe zona răcită, folosirea căldurii mîinilor proprii sau căldura din axila proprie sau a celorlalţi. Transportul bolnavului într-o unitate sanitară pentru tratament medicamentos, Vasodilatatoare: o tolazolin (comprimate a 25 mg; fiole a 10 mg), euphilin (miofilin) = comprimate a 100 mg, fiole a 2 ml =48 mg şi fiole a 10 ml =240 mg), o nitroglicerină. Refacerea fluxului sangvin cu : dextran 40, soluţii micro moleculare, heparină. Cînd sînt interesări masive de membre se administrează streptokinază. Antibiotice, cortizon, analgetice. Profilaxie antitetanică. Tratamentul local: dezinfecţie şi/sau ablaţie (îndepărtarea unei părţi din corp) dacă este necesară. Atenţie. Nu se fricţionează cu zăpadă sau cu mîinile uscate, în cazul degeră- turilor grave (profunde) nu trebuie să se facă reîncălzirea regiunii degerate la faţa locului sau în timpul transportului, ci la unitatea spitalicească. Aceasta pentru ca un segment dezgheţat şi neprotejat suficient de un pansament steril corespunzător este mult mai expus unor infecţii în cursul transportului, decît unul congelat. în aceste situaţii dezgheţarea corectă trebuie să se facă rapid (1/2 oră) prin cufundarea extremităţii îngheţate în apă adusă la 40 —42 grade C. pînă la dispariţia palorii extremităţii. Se face numai într-o unitate spitalicească. Jngheţare generalizată. Expunerea prelungită la frig cu scăderea temperaturii centrale rectale sub 35°C determină modificări în organism, care duc la instalarea fazei de hipotermie paralitică (imobilitate, astenie musculară, somnolenţă, bradi- cardie, bradipnee, hiporeactivitate la excitaţii). 25 — Urgente medico-chirurgicale — cd. 101 130 ,335 Temperatura compartimentului exterior (tegument, ţesut subcutanat, musculatură, membre inferioare şi superioare) scade cu 10°C faţă de cea a compartimentului central. Stadiul de comă hipotermicâ se instalează cînd temperatura centrală rectala tinde spre 30°C. Disocierea termică dintre cele două compartimente continuă să fie de 10°C. Din acest motiv mobilizarea unui îngheţat riscă să ducă la moarte rapidă prin scăderea temperaturii viscerale, prin amestecarea sîngelui periferic cu sînge central. De aceea, pentru a acorda primul ajutor unui îngheţat trebuie să se ştie mai întîi ce nu trebuie făcut. Astfel, sînt interzise cu desăvîrşire : o orice mobilizare pasivă sau activă a persoanelor aflate în stare de hipotermie mai avansată (în faza paralitică sau comatoasă). Decesul (după cum s-a menţionat) se explică prin faptul că sîngele rece din zonele periferice care stagna în special în reţeaua capilară subcutanată, mobilizîndu-se spre organele din zona centrală, provoacă reacţii reflexe violente la frig ale creierului şi ale inimii, adesea cu inhibiţia bruscă a funcţiei acestora; © fricţionările energice şi masajele cu zăpadă, cu prosoape (agravează prin hemoragii, hematoame, sau leziuni viscerale, starea îngheţatului, pentru că pune sîngele în mişcare); © transportul înainte de a se fi aplicat măsurile de încălzire. Ce puiem face ? împiedicarea pierderii de căldură. Pentru aceasta accidentatul este aşezat între doi salvatori, astfel îneît pieptul unui salvator să se lipească de spatele victimei, iar al doilea salvator îşi lipeşte spatele de pieptul victimei. © La dispensar sau spital se va trece la reîncălzire, care se va face sub monitorizarea funcţiilor vitale (înregistrarea continuă a pulsului, temperaturi şi respiraţiei), în paralel cu administrare de perfuzii (dextran40, ser glucozat, bicarbonat de sodiu 8,4%), tonicardiace, vit. C (500—1 000 mg) oxigenoterapie. Ingerarea alcoolului este permisă numai dacă temperatura rectală a atins 85°C. Observaţie : în hipotermiile uşoare şi moderate se poate face reîncălzirea totdeauna gradat, prin mijloace : improvizate (buiote cu apă caldă, băi calde etc.). ÎNECUL (SUBMERSIA) înecul este un accident extrem de grav provocat de inundarea căilor aeriene cu apă; asfixia (stopul respirator) este urmată de stopul cardiac. Sub denumirea generală de ,.înec“ se cuprind de fapt accidentele severe, ce survin din cauza apei sau în apă. Se cunosc două mecanisme prin care înecul generează moartea : © înecul propriu-zis prin submerise. © hidrocutarea sau moartea subită la contactul cu apa (fără aspiraţie de lichid). La aceasta se mai pot adăuga: © traumatismele grave sub apă sau la suprafaţa apei (traumatisme craniene, toracice, abdominale etc.). ; © accidente acute mortale survenite întîmplător în timpul înotului (infarct miocardic, accident vascular cerebral, criză epileptică etc.). 13,5.1. înecul propriu-zis Aspiraţie de lichid (înecatul albastru) Prin necunoaşterea înotului, fie prin epuizare fizică sau panică. © apnee reflexă — cu spasm glotic, o dispnee — stare de agitaţie cu : inundarea plămî- nilor cu apă, hipertensiune arterială, tahicardie, pierderea cunoştinţei, © stopul respirator cu relaxare musculară, e stopul cardiac. Uneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea traheobronşică (falşi înecaţi), înecul în apă dulce (apa fiind mult mai puţin concen- trată-hipotonă — faţă de sînge) se caracterizează prin : trecerea apei din sacii alveolari în spaţiul intravas- cular, fapt care determină următoarele consecinţe: hemodiluţie, cu creştere a volumului circulant şi încărcarea inimii drepte; hemoliză (distrugerea masivă a globulelor roşii, ceea ce duce la anemie, hipoxie, hiperpotasemie etc.). a) înecul în apă dulce Hemodiluţia scade osmolaritatea sangvină, care determinăpulmonare alterarea membranei sărată pătrunsă în alveolele fiind mai b) înecul în apă de Apa reinundarea alveolară apariţia „edemului pulmonar acut“. în săruricudccît sîngele — hipertonă — va mare alveolocapilară şi concentrată atrage apa plasmatică în alveolele şi căile aeriene, producînd de la început „edem pulmonar acut“. Apare scăderea masei sangvine, hemoconcentraţia (cu tulburări de conducere). . înecul Hidrocutarea este un accident supraacut care survine la contactul cu apa rece, datorită unei hipersensibilităţi la fără aspiraţie de lichid aceasta. Se caracterizează prin oprirea reflexă a inimii (hidrocutarea = (sincopă cardiorespiratorie) înaintea înecului propriu-zis. înecatul alb) Spasmul laringian instalat o dată cu sincopa respiratorie previne inhalarea apei. , înecul traumatisme prin Cauza înecului este traumatismul: în plonjon obişnuit sau de la înălţimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene, abdominale cu explozii de organe cavitare sau rupturi viscerale însoţite de lipotimii. Alte accidente pot să survină în timpul înotului sau al şederii în apă: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau chiar un leşin pot duce la înecul secundar. . Primul ajutor la 'La scoaterea din apă: înecaţi — Se va examina rapid: e dacă există respiraţie spontană sau nu, © dacă există puls la carotidă sau nu, Respiraţie artificială „gură la gură“ sau în caz de trismus .„gură la nas“, conform tehnicii descrise la capitolul II. Dacă se observă că prima insuflaţie nu este urmată de expansiunea inspiratorie a toracelui se începe eliberarea căilor respiratorii superioare prin curăţarea orofaringelui (apă, secreţii, mîl, nisip etc.). Aspiraţia se va face dacă există truse. Se va încerca eliminarea apei din plămîni (obligatorie la apa de mare) prin întoarcerea victimei în poziţie ventrală sau laterală cu capul decliv în felul următor : o copiii pot fi ţinuţi cu capul în jos (fixaţi de glezne) pentru cîteva secunde, o adulţii pot fi sprijiniţi pe coapse, cu genunchiul îndoit al salvatorului, avînd toracele şi capul decliv, aplicîndu-se cîteva lovituri între omoplaţi pentru uşurarea evacuării apei. Apoi accidentatul se aşază cu faţa în sus şi se continuă respiraţia artificială „gură la gură”. Masaj cardiac la nevoie. Important: In timpul respiraţiei artificiale la un înecat, insnflaţia aerului se face mai greu decît la un plămîn normal (spasm bronriiolar, pelicula de apă alveolară, atelec- tazii pulmonare, edem pulmonar acut (E.P.A.). La locul accidentului (dacă există posibilitatea) se mai adaugă tratamentul medicamentos: o pentru înecaţi cu apă dulce: furosernid şi exsang- vinare; © pentru înecaţi cu apă sărată perfuzie cu ser clorurat izoton. Dacă există truse necesare şi specialişti cu experienţă se execută de la început : o intubaţie traheală, © aspiraţie traheobronşică (pe sonda de intubaţie) & evacuarea stomacului pe sondă gastrică. Transportul accidentatului cît mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia intensivă de echilibrare. Tratamentul: E.P.A., tulburărilor hidroelectrolitice, acido-bazice, edemului cerebral, al complicaţiilor. Pe tot timpul transportului vor fi continuate măsurile de reanimare. De reţinut: Nu se va învîrti şi nu se va scutura cu capul în jos accidentatul. Manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar du- rala să nu depăşească 5 secunde, pentru a nu întrerupere respiraţia artificială şi masajul cardiac. Dacă bolnavul are tnsmus, se va deschide cavitatea bucală şi apoi se va luxa mandibula, folosind o spatulă (coadă de lingură sau alt obiect la îndemînă), care se introduce totdeauna între arcadele dentare dinspre partea laterală. Niciodată nu se încearcă deschiderea gurii pătruzînd cu spatula din faţă (pericol de rupere a^ dinţilor). La înecaţii care au înghiţit în timpul accidentării cantităţi mari de apă destinzînd stomacul, există pericolul inundării căilor respiratorii prin vărsături. Pentru salvarea şi reanimarea înecaţilor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va ţine seama de leziunile provocate. PRIMUL AJUTOR ÎN MUŞCĂTURA DE ŞARPE Otrăvirea prin muşcătura de şarpe este denumită ofidism. Dintre şerpii veninoşi în {ara noastră se întîlnesc viperele, care inoculează Ia locul muşcăturii un venin cu acţiune hernolitică şi hemoragică. Veninul conţine substanţe cu o toxicitate deosebită. Simptome 1. Semne locale clinice © Ia locul muşcăturii sc pot observa 2—4 înţepături mai mari (muşcătura dinţilor veninoşi), o durere intensă, arsură, care apare foarte repede după înţepătură, © eritem perilezional: la locul înţepăturii pielea se înroşeşte (spre înnegrire), cu lialou purpuriu, iar în mijloc musteşte o cantitate mică de lichid cu tentă sangvinolentă (lichid tisular cu sînge extravazat). © edem care apare la 10 minute, se extinde foarte re- . pede, într-o oră interesează întreg membrul. După 12—24 de ore apar flictene cu conţinut serohematic, echimoze, peteşii, care duc Ia necroza ţesuturilor şi apoi la gangrenă, la care se adaugă limfangita. 2. Semne generale: © slăbiciune, ameţeală, senzaţie de leşin; o greţuri, vărsături sangvinolente; © sufuziuni sangvine generalizate,, hemoragii (la 24 — 48 de ore): epistaxis, hematemeză, melenă, hematu- rii, gingivoragii; © pupilele pot fi dilatate, cu tulburări de vedere pînă la pierderea vederii; © obnubilare pînă la comă, stare de şoc. In cazurile netratate, moartea survine la 3 —4 zile prin hemoragii, insuficienţă renală acută sau prin stop respirator (cînd veninul are acţiune predominant hemo- litică). Observaţie. La mtnuitorii de şerpi şi la cei cu antecedente de muşcătură de şarpe se pot dezvolta îeno- - mene alergice — anafilactice şi o muşcătură ulterioară duce la manifestări grave de deces. : Prim ajutor Tratamentul se instituie imediat, energic şi insistent, şi tratament urmărind 3 scopuri :; © Încetinirea ritmului de intrare în circulaţie a veninului depus local se obţine prin următoarele măsuri ' de prim ajutor: accidentatul este culcat, se încearcă liniştirea lui. Dacă muşcătura este la membrul superior, se scot inelele, ceasul, brăţările^ se aplică doua garouri la cîţiva centimetri superior şi inferior muşcăturii, fără a opri circulaţia arterială. Atenţiei Pentru ca garoul să asigure blocarea fluxului limfatic şi venos din vasele superficiale, trebuie strîns numai atît, încît să permită introducerea unui deget sub el. Astfel, aplicat, reduce resorbţia cu 90 %. Ridicarea garoului se face după o oră, dar nu total: se repune, distanţa dintre ridicări şi repuneri creşte progresiv (se urmăreşte intrarea progresivă a principiilor toxice). Se face (în primele minute de la muşcătură) o incizie între cele două puncte care marchează muşcătura. Incizia se poate face cu un cuţit înroşit în foc. Ea trebuie să aibă lungimea de 1 —2 cm sau chiar 3 cm să fie orientată în axul longitudinal al membrului şi să aibă adîncime de 0,5—1 cm. Observaţie. Se pot face incizii în „x“ peste fiecare marcă de muşcătură. Indiferent de metoda inciziei, se evită pătrunderea mai adînc de fascia de înveliş. Pentru a evita incizia fasciei, tegumentul este ridicat într-o plică cu indexul şi policele stîng, iar cu dreapta se secţionează pe creasta plăgii; aspirarea lichidului (sînge şi venin) din plagă, se face cu orice mijloc, în funcţie de ceea ce exista la dispoziţie: seringă, pompă de cauciuc specială, pompă de muls sînul, aspirator, ventuză (eventual improvizat din pahar sau borcan) sau sucţiune bucală (cu-condiţia să nu existe leziuni în cavitatea bucală). Manevra se execută pe o durată de 30 de minute. Malaxarea din jur către centrul plăgii este discutabilă, poate să faciliteze şi intrarea în circulaţie a pro duşilor toxici; excizia — scoaterea unei rondele de tegument în jurul locului de înţepare (un diametru de cel puţin 5 —6 cm); injectarea în zona înţepăturii a unui vasoconstrictor diluat în anestezic local (adrenalină cu xilină); aplicaţii reci locale (pentru reducerea inflamaţiei, tumefactiei şi împiedicarea circulaţiei limfatice). Bolnavul se transportă de urgentă la spital, imobilizat pe o brancardă (ciliar improvizată). Dacă este posibil, se administrează oxigen, iar pentru liniştire se poate administra diazepam i.m. (10 mg) şi anti- algice. 9 Inhibarea (inactiuarea) principiilor toxice ale veninului se obţine printr-un tratament general (cei trei „A“ — antivenin, antibiotic, antitoxină tetanică) a) Antivenin — ser polivalent (sau antiviperin) s.c.; i.m. sau i.v. lent. Doza este în funcţie de timpul scurs, de greutatea bolnavului. Se administrează 10—15 ml la un normoponderal. Administrarea serului se face după testarea sensibilităţii organismului. Se poate administra i.m. lent sau i.v. în perfuzie (cu glucoză 5 %). Observaţie. Administrare subcutanată, local, este ineficientă dacă nu se administrează în timp util, deoarece din cauza edemului local, absorbţia va fi foarte lentă. Antibiotice cu spectru larg. Antitoxină tetanică. © Terapia de susţinere biologică: tratamentul şocului; al sindromului hemolitic (transfuzii, corticoizi); al sindromului de coagulare intravasculară diseminată cu heparină (la nevoie); insuficientei renale acute, insuficientei respiratorii. La nevoie respiraţie asistată după intubatie endotraheală. Important © Se interzice mobilizarea inutilă, agitaţia sau fuga accidentatului, toate grăbind resorbţia veninului. o Nu se va da bolnavului alcool (vasodilataţie). în- tîrzierea peste 20—30 de minute a primelor măsuri de ajutor devine periculoasă. Determinarea grupului sangvin se face imediat la internare (structurile celulare sangvine pot suferi modificări, care duc apoi la rezultate inexacte). MIC DICŢIONAR DE TERMENI FOLOSIŢI IN LUCRARE abducfie: mişcare de îndepărtare a unei extremităţi sau a unui segment anatomic faţă de axul corpului ablaţie: (separare, îndepărtare). Acţiune de îndepărtare a unei părţi din corp acufene: sunete percepute de bolnav, care nu sînt determinate de excitaţii sonore ad libitum : după dorinţă adducţie : mişcare prin care un segment anatomic este apropiat de axul corpului afagie: incapacitate de a înghiţi afazie: tulburare de limbaj (vorbire). Pierderea totală sau parţială a facultăţii de a vorbi şi de a înţelege limbajul articulat amauroză : pierderea vederii fără leziuni decelabile la ochi (poate să apară la spasme vasculare) anartrie: incapacitate patologică de a articula cuvintele anfractuozitate: neregularitate anizocorie: inegalitatea diametrului pupilelor anopsie: lipsa vederii anosmie: lipsa totală a simţului mirosului ataxie: tulburare psihomotorie caracterizată prin imposibilitatea coordonării mişcărilor active atelectazie: turtirea, colabarea alveolei pulmonare din cauza lipsei aerului atrezie choanală: malformaţie congenitală datorită obstrucţiei osoase la nivelul choanelor nazale clonic: (tumult, dezordine) contracţie rapidă (fazică) a unui muşchi sau grup de muşchi clinostatism: poziţia culcată a corpului convulsii clonice; convulsii scurte ritmice ale unor grupe musculare sau ale întregii musculaturi convulsii tonico-clonice; convulsii scurte şi ritmice (clonii), asociate cu altele cu caractre permanent (tonice) cornaj: zgomot inspirator cu caracter de şuierătură, audibil de la distanţă crizele jacksonîene; sînt convlulsii localizate, care survin în legătură cu un focar iritativ corlical localizat dehiscent: (colul) = deschis directoscopie: examen endoscopic detresa respiratorie : este sinonim cu cel de insuficienţă respitratorie de tip restrictiv detrusor: muşchi care comprimă îngustînd şi golind o cavitate disartrietulburări de pronunţare a sunetului (tulburări de articulare) diplopie: vedere dublă disfazie: tulburări de vorbire disfonie? tulburarea emisiunii vocale interesînd una sau mai multe caracteristici ale sunetului (înălţime, intensitate, timbru); răguşeală discraziitulburări de coagulabilitate sangvină disjuncţier desfacerea articulaţiei (depărtare suprafeţelor articulare); exemplu: disjuncţia simfizei pubiene = desfacerea sînfizei pubiene dislalic: imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete care compun cuvintele •dispuee wlieezing i zgomot constituit din sunete muzicale, uncie cu timbru înalt, emis în cursul unei inspiraţii dificile, prelungite şi care se percepe mai bine cu urechea decît cu stetoscopul. diverticul: malformaţie anatomică în formă de sac, care se deschide intr-un organ cavitar — intestin, arteră, vezică etc. (diverticul Meckel = situat la 50—70 cm de joncţiunea ileo- cecală) *dem cerebral? creşterea volumului creierului (cefalee, vărsături, redoare a cefei, stupoare, comă) edentaţie: fără dinţi (lipsa unuia sau mai multor dinţi de pe arcadele dentare) exerezii: act chirurgical prin care se excizează, amputează, extrage sau enuclează segmente, porţiuni din ţesuturi sau organe lezate, în scopul vindecării fosfenă : senzaţie luminoasă provocată de un alt stimul decît lumina funcţii de relaţie: funcţia senzitiv-senzorială conştientă, activitatea motorie voluntară glabelă: regiune anatomică situată la rădăcina nasului, între arcadele sprîncenelor hematoză : oxigenarea sîngeiui în plămîn hemianopsielipsa vederii în jumătatea nazală a cîmpului vizual al ambilor ochi [(slăbirea vederii) hidroree; descărcare abundentă de lichid apos Ia suprafaţa unei mucoase inflamate (nazală, con- junctivală) hipercapnie:. (hipercarbie) prezenţa unei cantităţi mari de bioxid de carbon în sînge hiperestezie ţ accentuarea anormală a sensibilităţii hiperhidroza: excreţie sudorală crescută Mus : debut brusc al unei suferinţe idiopatic: în sens strict, proces patologic caracteristic prin el însuşi (proces patologic a cărui cauză nu se cunoaşte) intempestiv; la timp nepotrivit, neaşteptat şi nedorit, inoportun jugulare turgescentejugulare dilatate proeminent sub tegument în regiunea latero-cervicală meteorism abdominal: distensie abdominală datorită gazelor aflate în exces în tubul digestiv monoplegie; paralizia unui singur membru nistagmusţ succesiune de oscilaţii ritmice, conjugate şi involuntare ale globilor oculari (poata fi pendular — ambele faze ale mişcării sînt egale: poate fi vertical, orizontal sau rotator) ofidism: otrăvire prin muşcătură de şarpe oftalmo-dinamometrie (T.A.R.C.): măsurarea presiunii în vasele retiniene cu ajutorul unui oftalmo- dinamometru (normal 30—40 mm mercur) ortopnees respiraţie in poziţie şezîndă (favorizează creşterea capacităţii pulmonare prin cobo- rîrea diafragmului) osmoză : proces de difuziune a uneia sau a mai multor substanţe (dintr-o soluţie) printr-o membrană permeabilă sau semipermeabilă otalgiesenzaţie de durere localizată în ureche otoragie? pierdere de sînge prin conductul autitiv extern otoscopieexaminarea conductului auditiv extern, a timpanului şi, în caz de perforaţie a lui, a peretelui intern al casei timpanului cu ajutorul speculului auricular şi a luminii reflectate paraplegie 5 paralizia părţii inferioare a corpului polidipsie: ingestia unor cantităţi excesive de lichide pollfagie: ingestia unor cantităţi excesive de alimente poliurie:' creşterea peste 2 1 a volumului de urină eliminată în 24 de ore precarlipsit de siguranţă, nesigur, nestabii pronaţie ţ răsucirea mîinii spre interior prostraţiei stare (patologică) de indiferenţă faţă de lumea înconjurătoare, imposibilitatea da a reacţiona la excitaţiile externe (apatie) puls paradoxal i încetinirea bătăilor în inspiraţie raij sunet patologic produs de mişcarea aerului în bronhii sau/şi alveole pulmonare, depistat pria auscultaţie ral ronflant: se produce în bronhii de calibru mare, în care predomină secreţiile, are tonalitate joasă, seamănă cu sforăitul ral slbilant: ...în bronhii de calibru mic — predomină îngustarea lumenului prin spasm, tonalitate înaltă , ral subcrepitant: se produce în bronhiole şi canale alveolare reflexul Babinski: Ia excitarea prin atingere uşoară a tălpii, apare ca răspuns ridicarea degetelor şi resfirarea lor în evantai _ , •reflexul de deglutiţie; se explorează pria atingerea de fiecare parte a pereţilor faringieni reflexe miotatlcereflexe osteotendinoase, cutanata ; rigiditate papilară:' imobilitate pupilară rigiditate prin decerebrare: înţepenire, stare caracterizată prin apariţia unei contracturi (rigidităţi) în extensie şi pronaţie forţată a membrelor semn: fenomen manifestat de organismul bolnavului, utilizat pentru precizarea diagnosticului şi provocat de cel care examinează bolnavul înseamnă şi urmă, cicatrice rămasă pe piele după o boala sau rănire semnul Kernig: flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse la încercarea de ridicare a trunchiului în poziţie şezîndă semne neurologice de focar: hemipareză, hemiplegie, semnul Babinski pozitiv semnul Brudzinski: flectare puternică la un membru inferior, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin provoacă în mod reflex o mişcare similară a membrului opus, sialoree (ptialism): exagerare a secreţiei salivare sindrom: asociere de semne şi simptome sindromul Adam-Stockes: ischemie cerebrală acută, mergînd pînă la pierderea cunoştinţei, determinată de rărirea bruscă şi extremă a contracţiilor ventriculare san de o tahicardie excesivă sindrom meningean: fotofobie,’ rahialgii şl manifestări datorate hipertensiunii intracraniene: cefalee, vărsături convulsii, comă şi semne de iritaţie meningeahă, redoarea cefei, semnul Kernig, Brudzinski siudrom piramidal: pareză, paralizii, hemiplegii substanţe chelatoare: (fixatoare ale toxicului care-i neutralizează efectele toxice) supinaţie: mişcări de răsucire a mîinii spre exterior tapotament: baterea ţesuturilor cu marginea cubitaîă a mîinii tetraplegie: paralizia celor 4 membre timpanlsm: creşterea sonorităţii pulmonare sau abdominale prin hiperaeraţie intensă (emfizem, pneumotorax, meteroism) tiraj i depresiune inspiratoare a părţilor moi ale toracelui în regiunile suprasternală, epigastrică, intercostală, mai rar supra-sau subclaviculară, apărută într-o inspiraţie forţată în caz da obstrucţie sau tulburare a intrării aerului în plămîn trismus : contractură a muşchilor masticatori (semn precoce de tetanos) uricemie: prezenţa acidului uric în sînge. BIBLIOGRAFIE j * * * _ ^g ja medicală — 1982, Edit. Medicală, Bucureşti, 1982. * * * — Agenda medicală — 1986, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. * * * — Agenda medicală — 1987, Edit. Medicală, Bucureşti, 1987. ALESSANDRESCU D. — Biologia reproducerii umane, Edit. Medicală, Bucureşti, 1976. ALESSANDRESCU D. — Consideraţii etiopatogenice privind complicaţiile imediate ale avortului indus, Muncitorul sanitar, 1986, 42. ARSENI C., NICA I. — Traumatismele craniocerebrale în cadrul poli traumatismelor, Edit. Medicală, Bucureşti, 1983. ARSENI C., CIUREA A. V. — Hemoragie cerebrală şi hematomul intracerebral, Muncitorul sanitar, 1985, 49. ARSENI C., CIUREA A. V. — Diagnosticul diferenţial dintre hemoragia cerebrală şi ische mia cerebrală, Muncitorul sanitar, 1986, 10. BALTA G., METAXATOS A., KYOWSKI A. — Tehnici de îngrijire generală a bolnavilor Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. J0. BALTĂ G., STĂNESCU., TITIRCĂ., şi colab. — Tehnici speciale de îngrijire a bolnavilor, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. BEJ AN L., GORNIC GH. — Primul ajutor în accidente, Edit. Facla, Timişoara, 1977. BLOOM A. — Teshey’s Medicine for Nurses, Londra, 1978. BORUNDEL C. — Manual de medicină internă pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucu reşti, 1974. BUCUR GH. — Patologie clinică a veziculei şi căilor biliare, Edit. Medicală, Bucureşti, 1977. BURGHELE TH. — Patologie chirurgicală, voi. III, Edit. Medicală, Bucureşti, 1977. BURGHELE TH. — Patologie chirurgicală, voi. IV, Edit. Medicală, Bucureşti, 1977. enc CADARIU E., CEAUŞU C. — Urgenţele O.R.L., Edit. Medicală, Bucureşti, 1966. CAFR1ŢÂ A., BUCUR A. — Primul ajutor în urgenţe medico-chirurgicale, Edit. Militară, Bucureşti, 1976. CÂRUNTU F., CĂRUNTU V. — Vademecum de boli infecţioase, Edit. Medicală, Bucureşti, 1979. CIOFU C., CIOFU E. — Semne şi simptome în pediatrie — mic dicţionar, Edit. Ştiinţifică şi Enciclipedică, Bucureşti, 1982. CIORTOLOMAN H. — Actualităţi în obstetrică şi ginecologie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1985. CINCĂ D. şi colab. — Manual de chirurgie pentru şcolile tehnice sanitare, voi. II, Edit. Medicală, Bucureşti, 1961. * * * — Consfătuirea naţională de obstetrică-ginecologie: Complicaţiile imediate, tardive şi sechelele avorturilor, Braşov, 30.X.1986, Muncitorul sanitar, 1986, 52. CONSTANTINESCU M. — Accidentele de circulaţie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1969. COSMA E., CHIRILEANU T. — Practica chirurgicală pentru medicul de circumscripţie şi întreprindere, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1973. CR1STEA A„ ACHIM V., FILIPESCU B. — Obstetrică şi Ginecologie - manual pentru şco lile tehnice sanitare, Edit. Medicală, Bucureşti, 1963. DAN E. — Convulsiile febrile la copil, Edit. Medicală, Bucureşti, 1980. 99 * — Dicţionar medical, voi. I, A—H, voi. II, I— Z, Edit. Medicală, Bucureşti, 1969. DONA D., RĂUŢ C. — Tratamentul şocului, Edit. Medicală, Bucureşti, 1974. DRAGOMIR D., POPESCU V. — Intoxicaţia cu oxid de carbon, Muncitorul sanitar-, 1987, 4. DRAGOMIR D., POPESCU V. — Intoxicaţiile acute cu substanţe organofosforate la copil, Muncitorul saniiar, 1987, 9. DRAGOMIR D., POPESCU V. — Intoxicaţiile acute cu substanţe corozive Ia copil, Mun citorul sanitar, 1987, 10. \ FILIPESCU I., ORĂDEANU L„ MATEŞ V., PREOTEASA C. - Breviar de obstetrică şi ginecologie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1972. FILON M. — îndreptar de pediatrie pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1974. FfRICĂ A. — Primul ajutor în traumatisme, Edit. Medicală, Bucureşti, 1979. \ FIRICĂ A. — Primul ajutor — culegere de lecţii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1979. GEORMĂNEANU M., ROŞIANU S. — Pediatrie de urgenţă — diagnostic şi tratament, , Edit. Medicală, Bucureşti, 1969. GEORMĂNEANU M. — Pediatrie, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. GHEORGHIU N., LEMNETE S., RĂDULESCU I. - Manual de obstetrica şi ginecologie pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1975. HUAULT G., LABRUNE L. — Pediatrie d’urgence, Flammarion, Paris, 1981. 10NESCU A. — Bazele teoretice şi practice ale îngrijirii arşilor, Edit. Medicală, Bucureşti, 1978. IONESCU M., NICULESCU A„ MOISESCU D. — Medicina Internă — manual pentru licee sanitare, clasa a Xl-a. Edit, Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1982. ÎONESCU C. — Accidente în timpul vacanţei, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. KARASSI A. — Infarctul miocardic acut, Edit. Medicală, Bucureşti, 1979. KAUFMANN A. — Propedeutică şi semiologie, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1986. LUCA V. — Hipertensiunea şi sarcina, Conferinţa Naţională de obstetrică cu tema „Morta litatea perinatală", Sinaia, 8.X.1987. LUCA V. — Sarcina extrauterină — semne, diagnostic, tratament, Muncitorul sanitar, 41. LUCA V. — Hemoragiile din ultimele luni de sarcină, Muncitorul sanitar, 1987, 15, MAIORESCU M. — Tendinţe moderne în pediatrie. Edit. Medicală, Bucureşti, 1982. * * * — Manualul surorilor de cruce roşie, Societatea Crucea Roşie din R.S.R., Bucureşti, 1981. * * * _ Manualul grupei sanitare, Societatea Crucea Roşie, Edit. Medicala, Bucureşti, 1983. MÂRIN FL., POPESCU C. — îndreptar de medicină internă pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1973. MENYASZ E. — Practica urgentelor obstetricale, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1973, MIHĂILESCU M. — Chirurgie pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1979. MIRCEA N., ANGHELESCU N. — Priorităţi în reanimarea bolnavilor politraumatizaţi, Muncitorul sanitar, 1985, 26. MOGOŞ GH. — Urgenţe în medicina internă, Edit, Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983. NEGRUŢ I., RUSU O. — Ginecologie şi obstetrică, voi. I, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981. NEGRUŢ I.-, RUSU O. — Ginecologie şi obstetrică, voi. II, Edit. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1981. NICULESCU T. — Toxicele profesionale, noţiuni generale, Muncitorul sanitar, 1987, 8, * * * — Nomenclatorul de medicamente şi produse biologice de uz uman, Ministerul Sănă tăţii, 1987. * * * — Norme tehnice privind diagnosticul şi conduita terapiei în avortul complicat prin infecţie, Ministerul Sănătăţii, 1985. OLTEANU M., ClRSTEA B. — Oftalmologie — urgenţe, Edit. Didactică şl Pedagogică, Bucureşti, 1985. OPROIU AL. — Din activitatea U.S.S.M. — Diagnosticul şi tratamentul hemoragiilor digestive, Muncitorul sanitar, 1985, 31. * * * — Ordin pentru aprobarea normelor tehnice privind prevenirea şi conduita terapeutică în ruptura uterină, Ministerul Sănătăţii, 1987. '55. PĂUN R- — Terapeutica medicală, voi. III, Edit. Medicală, Bucureşti, 1982. 56. PĂUNESCU C. — Manual de medicină internă pentru şcolile de asistente medicale, Edit. Medicală, Bucureşti, 1960. POPA G. — Vademecum de urgenţe medicale, Edit. Medicală, Bucureşti, 1981. POPA C. — Diagnosticul de accident vascular constituit, Muncitorul-sanitar, 1987, 1. POPA C. — Orientarea etiologică în faţa unui infarct cerebral, Muncitorul sanitar, 1987, 2. v; POPESCU V., ARION C. — Urgenţe cardiovasculare Ia copil, voi. I, Edii. Medicală, Bucu reşti, 1985. POPESCU V., ARION C. — Tratamentul convulsiilor la copil, Muncitorul sanitar. 1985, 23. POPESCU V., DRAGOMIR D. — Intoxicaţiile cu substanţe methemogiobinizante la copil, Muncitorul sanitar, 1987, 5. PRIŞCU R., CIOFU E. — Insuficienţa respiratorie acută la copil, Muncitorul sanitar, 1985, 20. * * * _ probleme de asistenţă medicală în obstretică şi ginecologie, Edit. Medicală, Bucu reşti, 1981. PRIŞCU R. (sub redacţia) — Probleme de profilaxie, diagnostic şi tratament, Scrisori meto dologice, Edit. Bucureşti, 1978. PROCA E. — Tratat de patologie chirurgicală, voi. VII, Edit. Medicală, Bucureşti, 19S3. RADU N. — Manual de anestezie şi terapie intensivă, voi. I, Anesteziologie, Edit. Medicală,. Bucureşti, 1986. RADULESCU D., NICULESCU GH., BECIU D. - Dificultăţi, riscuri, atitudini în diagnos ticul şi tratamentul traumatismelor aparatului locomotor, Edit. Militară, Bucureşti, 1978. SIMICI P. — Patologie chirurgicală şi mică chirurgie pentru cadre medii, Edit. Medicală, Bucureşti, 1974. SORA T., PETRESCU U., POENARU D. — Ghid terapeutic de urgenţe trauma toiogice, Edit. Facla, Timişoara, 1980. STANC1U L. şi colab. — Medicul salvării, Edit. Facla, Timişoara, 1982. SURTEA ŞT. — O.R.L., Edit. Didactică şi Pedagogică. Bucureşti, 1980. ŞUTEU I., TROIANESCU O. şi colab. — îndreptar de urgenţe traumatologice, Ministerul Sănătăţii, 1975. TOMA T., TOMA A. — Practica acordării primului ajutor, Edit. Militară, Bucureşti, 1984. VINTILA A. — Medicina internă — manual pentru licee sanitare, clasa a Xll-a, Edit. Di dactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1980. VLAICU R., MACAVEI E., MUREŞAN I. — Practica urgenţelor medicale, voi. I, Edit, Dacia, Cluj-Napoca, 1978. VLAICU R., MACAVEI E., MUREŞAN I. — Practica urgenţelor medicale, voi. II, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1979. VOICULESCU MARIN GH. — Scrisul medical, ca tehnică şi artă, Edit. Academiei R.S.R., Bucureşti, 1987. VOICULESCU M. — Medicina pentru familie, Edit. Medicală, Bucureşti, 1986. VOICULESCU M. — Boala diareică acută, Muncitorul sanitar, 1984, 29. 144 145 6 — Urgenţele medico-chls-ttrglcaîe — c<3. 101 7 — Urgenţei2 medico-chlxurgksaie — od. m Evacuarea Se face prin : * provocarea de vărsături; o spălătură conţinutului gastrică ; ® administrarea de purgative, gastric şi in- Se recomandă ca înainte de aplicarea acestor măsuri testinal perorai antidotul chimic care preci să se administreze pită toxicul. Provocarea de vărsături este metoda cea mai rapidă care poate fi aplicată imediat în orice loc. înainte de a provoca vărsătura, pentru ca aceasta să fie eficace, este obligatoriu să administrăm bolnavului: o apă potabilă călduţă sau o alte lichide (lapte, albuş de ou bătut — de la cel puţin 10 ouă, sucuri de fructe sau suspensie de cărbune medicinal (sau activat o lingură la 250 ml apă) ; • cantitatea de lichid administrată este de maximum 300 ml pentru o porţie. O porţie mai mare ar putea ca în timpul efortului de vărsătură să deschidă pilorul şi să propulseze o cantitate de lichid toxic în intestin. Observaţie. La fiecare pahar de lichid călduţ se mai poate adăuga o lingură de sare de bucătărie (soluţia călduţă de clorură de sodiu avînd acţiune emetizantă prin excitarea receptorilor mucoasei gastrice). După administrarea lichidului urmează provocarea vărsăturii prin iritarea mecanică a fundului gîtului, iritarea bazei limbii, a vălului palatin şi a peretelui posterior al faringelui cu un apăsător de limbă (linguriţă etc.). După eliminarea conţinutului gastric prin vărsătură, se repetă manevra pînă se ajunge la o cantitate totală de 3—4 1 lichid. Precizare: administrarea de lichide şi provocarea de vărsături este indicată îndeosebi la domiciliul bolnavului sau la locul accidentului şi în cabinetele medicale unde nu există condiţii pentru spălătură gastrică. b) Spălătură gastrică este o măsură terapeutică esenţială, care trebuie aplicată imediat (exceptînd bineînţeles contraindica ţiile) mai ales în primele patru ore de la ingestia substanţei toxice, sau chiar şi după 10— ore. In caz de intoxicaţii cu barbiturice, chiar la 24 ore, deoarece unele tablete sînt insolubile, sau se dizolvă foarte lent. în felul acesta (mai ales după ciclobarbital), bolnavul se poate afla sub pericolul unui stop respirator, în funcţie de ritmul de resorbţie a comprimatelor, dacă nu sc evacuează stomacul. Material necesar: sonde gastrice (tub Faucher sau sonde de dimensiuni mai mici); depărtător de maxilare ; o pîlnie ; o seringă Guyon de 200 cm3; găleată pentru colectarea lichidului; lichid de spălătură. Bolnavul — în stare de veghe — aşezat pe un scaun va fi imobilizat, pentru a preveni scoaterea tubului (unii bolnavi au o stare de agitaţie). Se scot protezele dentare (unde este cazul). înainte de introducerea sondei, se măsoară pe sondă distanţa de la arcada dentară la vîrful apendicelui xifoid, distanţă care va fi marcată pe sondă cu leucoplast. Sonda va îi unsă cu substanţă lubre- fiantă (ulei de parafină) şi se introduce în stomac pînă la semnul marcat cu leucoplast. Atenţie: Pentru a se asigura că sonda a ajuns în stomac (şi nu în trahee) introducem capătul liber al acesteia într-un pahar cu apă. Dacă se produce barbotaj în timpul expiraţiei, atunci sonda se află în trahee şi o scoatem. Odată sonda ajunsă în stomac, se adaptează la capătul acesteia o seringă Guyon, plină cu apă potabilă. Apa se va introduce în stomac şi apoi se va aspira conţinutul gastric (pentru determinări toxicologice de laborator). Observaţie. Apa potabilă poate să fie băută şi înainte de introducerea sondei, o probă din conţinutul gastric 3S7 fiind aspirată tot cu seringa Guyon imediat după introducerea sondei (fiind necesară examinărilor toxicologice). • ■feti*’ , *