Familia y salud

5 Familia y salud Macaran A. Baird y William D. Grant Desde su inicio, la medicina de familia ha sostenido que un médico de atención primaria completo ha de comprender y relacionar a cada uno de los pacientes en el contexto de la familia y del entorno social.1 Al avanzar la medicina de familia hacia el siglo XXI, cada vez existe un fundamento más claro para respaldar el que las cuestiones relacionadas con la familia continúen siendo un componente básico de esta especialidad. Incluso cuando el tratamiento médico y el medio en el que se ejerce la medicina sean cada vez más complejos desde el punto de vista tecnológico, los médicos de familia continúan teniendo que comprender la forma en la que las familias influyen en los individuos, la manera en que éstos influyen en otros familiares y a menudo en toda la familia, y el modo en que las familias responden a las situaciones de estrés y las tensiones desencadenadas por los cambios del ciclo de vida normal y por las circunstancias relacionadas con la salud.2 Los médicos de familia deben continuar utilizando este conocimiento para aumentar su capacidad de intervención con el fin de mejorar la salud de los pacientes y de las comunidades. Durante su trabajo para prestar una asistencia sanitaria dentro de un marco biopsicosocial, los médicos de familia deben continuar encontrando mejores métodos para comprender a las familias, ayudarlas en la asistencia a los familiares enfermos en el hogar y facilitarles la adopción de unos estilos de vida sanos que vayan unidos a la mejora de la salud. Teoría de sistemas de familia básicos Nuestro conocimiento actual de la forma en que las familias influyen en la salud de los individuos y la manera en que éstos influyen en la familia tiene varios componentes básicos. Desde comienzos de la década de los años ochenta, los profesores de medicina de familia y los médicos han desarrollado estas ideas y han publicado numerosas obras, capítulos y artículos en revistas médicas con revisión de especialistas para explorar estos conceptos. Desde la década de los años cincuenta, los terapeutas e investigadores han desarrollado una serie de teorías diseñadas para describir y predecir la manera en la que actúan las familias. Este campo de investigación y los nuevos descubrimientos floreció a finales de la década de los años setenta y comienzos de los ochenta, dando lugar a unas dimensiones teóricas y clínicas directamente relacionadas con la medicina de familia. En 1983 apareció una nueva revista, Family Systems Medicine, dirigida por Donald A. Boch, M.D. Esta “revista de asistencia de salud familiar cooperativa” publicó muchos de los artículos clave que evidenciaron que el trabajo con las familias estaba ligado a un perfeccionamiento de los conceptos de prestación de la atención primaria de salud. [Esta revista adoptó más tarde el nombre de Families, Systems, and Health con dos nuevos codirectores, Tom Campbell, M.D. y Susan McDaniels, Ph.D. (capítulo 30).] La revista apareció en el marco de una avalancha de artículos y libros sobre los sistemas de orientación familiar que se publicaron a partir de 1983.1-17 En la actualidad, las teorías de sistemas de familia y de sistemas generales se enseñan como un elemento que forma parte de la base de conocimientos profesionales en medicina, salud mental y trabajo social. La influencia de estos trabajos colectivos ha sido de largo alcance. Así por ejemplo, la definición más reciente de la atención primaria, realizada por el Comité sobre el Futuro de la Atención Primaria del Institute of Medicine, incluye el principio de que la atención primaria debe ser prestada por médicos “que ejerzan en el contexto de la familia y la comunidad”.18 A continuación se presenta una breve revisión de los conceptos básicos relacionados con las familias sobre los que existe un acuerdo razonable entre las numerosas escuelas existentes de pensamiento sobre el conocimiento y el tratamiento de las familias.7 Principio 1. La familia se comprende mejor cuando es examinada de manera directa. Muchos médicos, entre los que se encuentran los de familia, suelen visitar sólo a un individuo cada vez. Resulta arriesgado extraer conclusiones referentes al funcionamiento de la familia sin ver directamente a más de uno de sus componentes. Con frecuencia uno de los miembros describe el papel desempeñado por otro familiar con una clara proyección de una imagen positiva o negativa. Si un médico acepta de manera acrítica este punto de vista, puede no captar la rica y compleja naturaleza de la forma en que cada persona interacciona en el contexto de esa familia. Sobre todo cuando uno de los familiares presenta una enfermedad grave, resulta de gran importancia observar cómo reaccionan los demás miembros individual y colectivamente ante esa enfermedad. Para conocer a una familia hay que verla. Principio 2. Las familias poseen unos patrones de interacción repetitivos que regulan y modifican la conducta de sus miembros. Todas las familias desarrollan unas reglas implícitas, y algunas explícitas, de cómo plantearse la vida. Algunas “reglas” o creencias explícitas se refieren a cuestiones médicas, por ejemplo: “No explicamos nuestros problemas a los médicos.” “Nadie de nuestra familia ha ido a un hospital, si no es para morir.” “Podemos confiar en los médicos de este hospital.” Tales afirmaciones deben enten- 30 Macaran A. Baird y William D. Grant derse por la familia como “verdades” o reglas con valor y persistencia en su seno. Para poner en duda estas reglas familiares explícitas resulta necesario un gran respeto y paciencia por parte de los médicos, las enfermeras y otros profesionales de la salud. Ganarse la confianza de la familia es un objetivo apropiado para los médicos de familia y los centros médicos. La confianza se gana lentamente, mediante experiencias honestas y respetuosas entre las familias y los profesionales de la salud. Muchos de los patrones que regulan las relaciones no se manifiestan verbalmente y están implícitos en las conductas repetidas, como por ejemplo la forma de celebrar los éxitos o lamentar las pérdidas de la familia, la manera de celebrar las fiestas religiosas y el modo en el que transcurre cada jornada en una familia concreta. Estos “rituales” familiares son repetitivos y tienen un significado muy fuerte en una familia. Los rituales familiares proporcionan una sensación de constancia durante las épocas de tensión o de cambio. Así por ejemplo, los rituales de las horas de las comidas establecen quién se sienta en cada lugar, quién sirve a quién, qué temas es apropiado comentar juntos mientras se come y cuáles deben esperar a después de la comida y qué cosas se comen. Cuando la enfermedad o la discapacidad alteran este patrón familiar, los miembros de la familia podrían apreciar en primer lugar la pérdida temporal o permanente durante rituales como los de la cena familiar. Cada cultura local o regional puede tener unos rituales comunes acerca de la comida, la religión, las escuelas, la enfermedad y la muerte. Los médicos de familia con una larga continuidad con las familias pueden no plantearse estos patrones como algo especial, pero los nuevos médicos y los que se desplazan de un lugar a otro deben aprender los patrones locales de sus nuevos pacientes y familias. Los médicos y otros profesionales de la salud aprenden a menudo cosas importantes y lecciones de humildad, cuando de manera intencionada o no amenazan estas conductas regulares al recomendar modificaciones de la alimentación, un aumento del ejercicio físico o una limitación de la actividad para tratar o prevenir enfermedades. Una intervención eficaz requeriría ganarse el apoyo de toda la familia para respaldar a los familiares enfermos que tienen que modificar su conducta ritualizada. En consecuencia, “trabajar con familias” tiene un significado especial para el ejercicio clínico de los médicos de familia.9 Principio 3. Los síntomas de un individuo pueden tener una función estabilizadora en la familia. Con ello no se pretende decir que estos síntomas o enfermedades sean intencionados o estén solicitados manifiestamente por los demás familiares. Cuando una enfermedad es crónica o recidiva de manera persistente, resulta más probable que influya en estos factores a nivel familiar. Así, por ejemplo, los padres pueden evitar discutir y resolver sus desacuerdos conyugales si centran su atención en la necesidad de tratamiento médico urgente de manera repetida o de tratamiento crónico de su hijo asmático. A pesar de que existan signos objetivos de que el niño ha mejorado y requieren menos tratamientos de urgencia, los padres pueden continuar solicitando este tratamiento y quejándose de una falta de progreso clínico. En tal caso, el médico de familia tiene que tener paciencia e investigar de manera respetuosa qué es lo que haría distinto la familia y la pareja si el niño estuviera bien. Este interrogatorio es una forma de terapia familiar y puede ser que vaya más allá de lo que algunos médicos de familia desean. Sin embargo, todos los médicos de familia podrían escuchar de manera respetuosa la frustración de los padres y preguntarles cómo afecta la enfermedad del niño a los demás miembros. Principio 4. La característica distintiva de una familia sana es la capacidad de adaptarse al cambio. Los retos universales del ciclo de vida de la familia ponen a prueba a todas las familias con algunos de los temas clásicos o todos ellos (nacimientos, niños pequeños, adolescencia, adultos jóvenes que establecen nuevas relaciones fuera de la familia, emancipación de los adultos jóvenes para formar sus propias familias, madurez y envejecimiento de los padres y finalmente la edad realmente avanzada y la muerte (capítulo 2). Como demostró Rolland,16 estos retos del ciclo vital se ven complicados por la adaptación a las enfermedades graves o crónicas. Así por ejemplo, la diabetes mellitus insulinodependiente con frecuencia tiene su inicio en el punto máximo de rebelión del adolescente respecto a los valores y conductas de los padres, lo cual no es un momento ideal para sufrir una enfermedad, cuyo mejor tratamiento es una dieta estricta, el ejercicio y el cumplimiento exacto del tratamiento médico. Además, para hacer frente con éxito a la enfermedad, la familia debe ser flexible ante diversas cuestiones importantes: quién se queda en casa, quién va a trabajar, quién ayuda a los niños, quién se encarga de los abuelos ancianos, dónde viven las familias, qué hace una familia para divertirse y quién puede hacerse cargo de dirigirla emocionalmente. ¿La familia tiene un concepto propio que corresponda a una familia optimista y de éxito o a una familia derrotada y con un papel de víctima? ¿Puede un adolescente desempeñar un papel de “padre” para un progenitor enfermo o discapacitado de manera temporal hasta la recuperación completa del mismo? ¿Puede aceptar el padre esta inversión de los papeles? En estas observaciones se encuentra implícito el tema de que la flexibilidad constituye un activo que es utilizado para hacer frente a los cambios, mientras que la rigidez puede ser un inconveniente que limite las opciones de la familia a este respecto. Al finalizar este siglo, cuando la mayor parte de las culturas afrontan unos cambios económicos y sociales rápidos, la adaptabilidad continúa siendo una ventaja ecológica para las familias.19 Forma de iniciar el trabajo con familias 1. La familia es el contexto social primario para el tratamiento de la enfermedad y la promoción de la salud.7, 11, 14 En primer lugar, las familias transmiten algunas enfermedades de manera directa a través de la transferencia biológica del ácido desoxirribonucleico (ADN). La investigación genética ha aumentado nuestro conocimiento de que muchas enfermedades tienen factores genéticos importantes que aumentan la probabilidad de aparición de 5. Familia y salud dolencias. Dada esta transmisión genética, algunos individuos son más vulnerables a numerosas enfermedades graves, como la depresión, el alcoholismo, el cáncer de mama, el cáncer de colon y la diabetes mellitus de inicio en el adulto, por nombrar tan sólo algunas. Sin embargo, resulta frecuente que estas enfermedades no estén determinadas genéticamente al 100 %. Los patrones de conducta de larga duración pueden reducir o exagerar los riesgos genéticos. Tanto estos riesgos como la conducta relacionada con la enfermedad tienen sus orígenes en la unidad familiar. Así por ejemplo, los riesgos genéticos se ven agravados por patrones de conducta adversos, si ambos progenitores son obesos e hipertensos y uno de ellos presenta una diabetes mellitus de inicio en el adulto; si ambos siguen una alimentación rica en calorías y en grasas, y si ninguno de ellos realiza ejercicio de manera regular. Esta familia transmite a la siguiente generación tanto la mayor probabilidad hereditaria de enfermedad como la conducta que es más probable que haga que la enfermedad (diabetes mellitus) pase a ser activa en sus hijos. Además, estos padres muestran a sus hijos su falta de cumplimiento de las recomendaciones médicas de modificar la dieta y los patrones de ejercicio físico. Lamentablemente, esta conducta aumenta aún más la probabilidad de aparición de la obesidad, la diabetes y la hipertensión en los hijos. En este ejemplo, los factores genéticos son exagerados por unos patrones de conducta familiar rígidos que se combinan para fomentar unos efectos cada vez más negativos en la generación siguiente. Otra familia con unas tendencias genéticas similares podría reducir (aunque no eliminar) la probabilidad de que sus hijos presentaran unas enfermedades clínicas similares si siguieran una alimentación sana y una conducta de ejercicio físico y mostraran su cooperación ante las recomendaciones médicas. 2. Se puede mejorar la influencia positiva del médico en la salud de un individuo mediante la inclusión de otros familiares en el plan de cuidados. El enfoque tradicional de la asistencia médica a menudo no tiene en cuenta la importancia de integrar a los familiares en la asistencia de los individuos y perpetúa el “mito del dúo en la práctica médica”.7 Al invitar a los familiares clave a acudir a la entrevista médica podemos crear un “triángulo terapéutico” como unidad básica de la interacción médica que siempre incluye a los componentes paciente-familia-médico (fig. 5.1). Este triángulo resulta claramente manifiesto para la mayoría de los médicos en los momentos en que el paciente es reacio a seguir el tratamiento que se le recomienda, porque un familiar clave tiene una opinión diferente sobre la cuestión y socava la confianza del paciente en el plan de tratamiento. En un intento de ahorrar tiempo, algunos médicos evitan el contacto con las familias, puesto que perciben que las personas interrelacionadas con el paciente constituyen una molestia porque plantean demasiadas preguntas. Estos médicos sufren las consecuencias de un bajo nivel de cumplimiento del tratamiento cuando éste entra en conflicto con las creencias de salud existentes en la familia. Un enfoque alternativo “centrado en la familia” aprovecha la realidad del interés de los familiares por el tratamiento de los demás componentes de la unidad familiar. 31 El médico de familia puede seguir varios pasos concretos para crear un “triángulo terapéutico” en vez de sufrir las frustraciones de los triángulos que socavan sus planes de actuación. a. Participación de la familia. Se invita a los familiares clave a que entren en la sala de exploración, la sala del hospital o la zona de la consulta, especialmente para comentar nuevos diagnósticos graves o planes de tratamiento a largo plazo. Los primeros intentos pueden hacernos sentir incómodos debido a las habituales limitaciones de espacio existentes en las consultas y los hospitales en los que puede no haber sitio para que se sienten y hablen tranquilamente tres personas. Si se puede, es importante que todos estén sentados para hablar, y no de pie. El hecho de estar de pie implica que el médico o el familiar pueden abandonar la sala en cualquier momento y reduce la intensidad de la conversación. Para estar sentados es necesario un espacio suficientemente amplio. Por ejemplo, si la consulta no tiene como mínimo 2,90 m por 3 m de largo y de ancho, difícilmente hay espacio suficiente para colocar una silla más para el familiar, además de la silla del paciente, la del médico y la camilla de exploración. El hospital cuenta con salas de reuniones pero quizás el acceso a las mismas no resulta fácil para un paciente encamado. Las consultas y los hospitales de nueva construcción prevén ya espacios de este tipo para los familiares. b. Consejero de salud de la familia. Debe identificarse al “consejero informal de salud de la familia” con el que cuentan los pacientes. Para ello, basta con preguntar al paciente: “¿quién de su familia es el que tiene opiniones más claras sobre cuestiones médicas?” o “¿hay alguien de su familia o de sus amistades a quien acuda la familia para solicitar una opinión informal, aunque valorada, sobre los problemas médicos?”. En la mayoría de las familias hay alguna persona (por regla general una mujer) en la que se confía desde Familia Médico Paciente Fig. 5.1. Triángulo terapéutico. De: Doherty WJ, Baird MA. Family Therapy & Medicine: Toward the Primary Care of Families. New York: Guilford Press, 1983. 32 Macaran A. Baird y William D. Grant siempre y que o confirma la validez de los médicos y de los tratamientos que éstos recomiendan o declara que el médico y sus tratamientos no son válidos. La confianza familiar en este “consejero informal de salud de la familia” no suele tener relación con el hecho de que esa persona disponga o no de unos estudios o una formación médica formales. Un médico inteligente es capaz de identificar a esta persona y trabajar respetuosamente para merecer su credibilidad de la forma más rápida posible. Esta tarea de construir una imagen positiva dentro de la red médica de la familia suele realizarse mejor con conversaciones cara a cara, respecto a cuestiones de salud habituales antes de que aparezca una crisis importante. Así, por ejemplo, el médico de familia podría invitar a una abuela a acudir con una madre joven durante las visitas habituales de un niño pequeño, con objeto de tener un contacto con la abuela, establecer una relación mutua positiva e investigar qué temas son más sensibles para esa familia. Con los comentarios sobre cuestiones tan mundanas como la alimentación recomendada a los niños pequeños, la tríada médico-paciente-familia obtiene una mayor experiencia en la negociación de opciones. Si posteriormente es necesario tomar una decisión de salud importante, este “triángulo terapéutico” se encuentra bien establecido y puede confiarse en él para la toma de decisiones importantes. Estas conversaciones triangulares se realizan siempre con la aprobación del paciente principal o de sus padres. Por lo general son necesarios tan sólo algunos contactos de este tipo para conseguir el objetivo de “actuar conjuntamente con la familia”. Relación con la familia como médico de familia Cuando los médicos de familia han tomado contacto con la familia del paciente, ¿hasta dónde debe llegar la “terapia”?20 ¿Cuáles son los límites del papel del médico de atención primaria y cuándo exige la interacción la participación de otro profesional o de un psicoterapeuta?21, 22 ¿Necesitan la mayoría de las familias una terapia familiar para afrontar la enfermedad y la discapacidad?19 Al médico de familia se le plantean estas preguntas cuando ha entrado en contacto con las familias como parte de la asistencia de los individuos descritos anteriormente.22 ¿Pueden averiguar los médicos algo útil acerca de la familia hablando tan sólo con el paciente principal?23-28 Por último, cuando el familiar o los familiares están ya en la sala, ¿cuál es el siguiente paso? Niveles de implicación en la familia Para abordar estas cuestiones, Doherty y Baird crearon un modelo de “cinco niveles de implicación” en las familias.29 Estos autores observaron, en los médicos en ejercicio y en los residentes, que resultaba fácil que se subestimara la importancia de escuchar simplemente las preocupaciones de los familiares, averiguar cosas de ellos y preguntar de manera respetuosa sobre la forma de abordar la enfermedad de un familiar. La mayoría de los médicos para los que esta asistencia centrada en la familia era algo nuevo pensaban que la terapia familiar formal sola era el tipo de interacción más deseado. Les intimidaba el lenguaje técnico de la terapia e instintivamente sabían que no estaban dispuestos a dedicar tiempo o energías a una formación reglada como terapeutas ni pasarse todo el día realizando una “terapia familiar” formal, como quiera que se entendiera ésta. Tras escuchar atentamente a estos médicos frustrados, Doherty y Baird observaron la necesidad de reformular las opciones de los médicos y otros profesionales que atienden al familiar, y basaron en ello los cinco niveles de implicación que se describen en la figura 5.2. En este modelo plantean la base de conocimientos cognitiva, el desarrollo personal y las habilidades clínicas esenciales para cada nivel. Cada uno de los niveles se fundamenta en el anterior para establecer unas interacciones de complejidad creciente. Los grados de implicación apropiados para la mayoría de las familias son los de nivel II y III, aunque el médico pueda utilizar niveles superiores. Así por ejemplo, el coautor de este capítulo (Baird) es un terapeuta familiar con una formación completa al respecto, y suele utilizar los niveles II y III.12 1. El nivel I sugiere una implicación mínima en las familias de los pacientes. Este nivel resulta a veces lo único que cabe esperar, dadas las presiones de tiempo o las circunstancias especiales de una consulta. Casi todos los médicos de familia utilizan este nivel de vez en cuando. Sin embargo, mantenerse en este nivel implica que un médico no llegue a alcanzar la experiencia rica y plena que tienen a su alcance los médicos de familia. El nivel I es la práctica de la medicina sin “medicina de familia”. 2. En el nivel II, el médico (u otros profesionales de la salud) trabaja en colaboración con los pacientes y las fami- V. Terapia familiar IV. Evaluación e intervención III. Sentimiento y apoyo II. Información y consejo médicos continuados I. Énfasis mínimo en la familia Fig. 5.2. Niveles de implicación del médico en las familias. 5. Familia y salud lias y comprende la naturaleza triangular de la relación médico-paciente-familia. Escuchar con respeto es la clave de este nivel, que no comporta una intervención. La investigación sobre este tema realizada por Marvel et al24 reveló que los médicos actuaban a un nivel II si simplemente le preguntaban al paciente sobre la forma en que los familiares hacían frente a su enfermedad. 3. En el nivel III el médico conoce el desarrollo normal de la familia y la forma en que ésta reacciona ante el estrés (capítulo 30). En este nivel el médico ha recibido una formación que le permite comprender su propio sistema familiar y es consciente de cómo puede afectar a su actitud ante los pacientes. Este médico conoce las técnicas de entrevista de familias y la manera de averiguar sus preocupaciones y sentimientos, lo cual constituye el comienzo de una integración plena de los sistemas familiares en la propia práctica de la medicina y requiere una cierta enseñanza formal y supervisión. La mayoría de los médicos de familia son plenamente capaces de alcanzar este nivel de implicación, si se comprometen a hacerlo durante la residencia o después de ella en grupos de trabajo o seminarios. Algunos pediatras también “trabajan con las familias” a este nivel para proporcionar una orientación anticipada a las familias con niños pequeños.30 4. Los médicos que trabajan eficazmente en el nivel IV tienen habitualmente las capacidades necesarias para evaluar a las familias y pueden planificar y llevar a cabo intervenciones a nivel familiar. La intervención más frecuente consiste en ayudar a un paciente con problemas de alcohol o de adicción a otras drogas a aceptar el tratamiento del trastorno adictivo. Aunque estas interacciones resultan difíciles para la mayoría de nosotros, un médico que actúe en el nivel IV tiene la confianza, respeto y capacidad necesarias para hacer participar a los familiares del paciente identificado en la evaluación y el tratamiento inicial de trastornos crónicos como las adicciones, los trastornos de dolor crónico y la depresión (capítulos 32, 60 y 61). 5. El nivel V es la terapia familiar formal. Ello comporta una serie de interacciones planificadas con los pacientes y las familias, destinadas a modificar patrones de interacción familiar fundamentales, creencias o estados de ánimo de la familia que la socavan pero que se hallan muy establecidos. Naturalmente, ello requiere una formación amplia que está fuera del alcance de la mayoría de los médicos de familia, excepto de aquellos que han seguido una doble formación. Muchos de estos médicos de familia con una “formación doble” han pasado a ser profesores de medicina. La terapia familiar formal rara vez está indicada en la mayoría de las familias que hacen frente a enfermedades graves o crónicas. Casi todas las familias aprecian y obtienen un beneficio cuando se les pregunta de manera respetuosa y se les expresa implícitamente el apoyo en los niveles II y III. Cuando las familias presentan problemas que requieren un tratamiento formal, los médicos de familia suelen ser más eficaces al prestar un apoyo a la actuación de otros profesionales, como terapeutas familiares, que pueden aplicar una terapia familiar definitiva. La asistencia médica centrada en la familia requiere a menudo la actuación de un equipo de profesionales que incluirá consejeros o terapeutas con una formación específica en el trabajo 33 con familias que sufren problemas médicos complejos.31 Este modelo de colaboración en la asistencia resulta esencial para aplicar de manera realista un sistema de asistencia de salud biopsicosocial equilibrado. Es posible que los médicos de familia y los terapeutas familiares constituyan el núcleo de sistemas de este tipo en el futuro.32 Sugerencias para el futuro de la medicina de familia Al aproximarnos al siglo XXI se están produciendo muchos cambios notables que afectan a las familias y a la medicina familiar. Cuando las familias son cada vez más diversas en cuanto a las personas que pueden considerarse incluidas en ellas,33 la forma en que se organizan y el hecho de que la unidad familiar incluya a adultos y niños o comporte el papel de progenitores heterosexuales o del mismo sexo, deben continuar abordando la salud y la enfermedad. El papel de las mujeres en las familias, la forma en la que se toman las decisiones de asistencia sanitaria y la medicina de familia continuarán ampliándose y avanzando hacia la igualdad.34 Los sistemas de prestación de la asistencia sanitaria continuarán avanzando hacia sistemas de pago que fomenten la asistencia preventiva, impongan limitaciones económicas y hagan que los médicos sean cada vez más responsables de los resultados obtenidos.35 El nuevo milenio deberá traernos nuevas perspectivas para nuestro viaje hacia una medicina de familia verdadera. BIBLIOGRAFÍA 1. Doherty WJ, Christianson CE, Sussman MB, editors. Family medicine: the maturing of a discipline. New York: Haworth, 1987. 2. Zervanos N. A century of medical educational reform: family practice, a specialty whose time has come. Fam Med 1996; 28: 144-6. 3. Henao S, Grose N, editors. Principles of family systems in family medicine. New York: Brunner /Mazel, 1985. 4. Doherty WJ, Baird MA, Becker LA. 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