Instrumen Akreditasi

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT STANDAR AKREDITASI VERSI 2012 Edisi – 1, tahun 2012 KATA PENGANTAR KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (Dr. dr. Sutoto, M.Kes) Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi 2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi. Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 – 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur. Bagi rumah sakit yang baru pertama kali survei dengan menggunakan standar akreditasi versi 2012 maka 4 (empat) bulan sebelum survei dilakukan, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Dan bagi rumah sakit yang akreditasi ulang maka 1 (satu)sebelum survei, rumah sakit harus sudah melaksanakan standar. Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh surveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus dilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen implementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen akreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi rumah sakit di Indonesia. Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia. Jakarta, Desember 2012 Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit Dr dr Sutoto, M.Kes. 1 Instrumen akreditasi edisi - 1 DAFTAR ISI BAB STANDAR AKREDITASI I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN HALAMAN 5 BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32 BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60 BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104 BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127 BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142 BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166 II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 6 174 BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175 BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202 BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226 BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254 BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281 BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310 2 Instrumen akreditasi edisi - 1 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335 SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336 SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337 SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338 SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340 SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341 SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342 IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344 SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345 SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347 SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348 3 Instrumen akreditasi edisi - 1 TIM PENYUSUN 1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS) 2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS) 3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS) 4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS) 5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS) 6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS) 7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS) 8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS) 4 Instrumen akreditasi edisi - 1 I. 5 KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN Instrumen akreditasi edisi - 1 BAB I. AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN >80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ADMISI KE RUMAH SAKIT Standar APK.1. Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di identifikasi dan pada misi serta sumber daya rumah sakit yang ada. Maksud dan Tujuan APK.1. Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit tergantung pada keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya lewat skrining pada kontak pertama. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya. Skrining dapat terjadi disumber rujukan, pada saat pasien ditransportasi emergensi atau apabila pasien tiba di rumah sakit. Hal ini sangat penting bahwa keputusan untuk mengobati, mengirim atau merujuk hanya dibuat setelah ada hasil skrining dan evaluasi. Hanya rumah sakit yang mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan konsisten dengan misinya dapat dipertimbangkan untuk menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan. Apabila rumah sakit memerlukan data tes skrining atau evaluasi sebelum penerimaan dan pendaftaran ditetapkan dalam kebijakan tertulis. TELUSUR Elemen Penilaian APK.1. SASARAN 1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit. 2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, 6 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien 0 5 10 Dokumen: Rekam medis MATERI Pelaksanaan skrining pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah sakit Penentuan apakah kebutuhan pasien sesuai misi dan sumber daya rumah sakit EP.2 ) 3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang tepat. 4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk. Penerimaan pasien dilakukan bila n rumah sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien 5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes diagnosa yang mana merupakan standar sebelum penerimaan pasien. 6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. Adanya regulasi tentang standar pelaksanaan skrining dan tes diagnosis yang diperlukan sebelum penerimaan pasien Pelaksanaan tindakan tidak merawat atau memindahkan atau merujuk pasien sebelum hasil tes yang dibutuhkan tersedia Proses melengkapi skrining dengan hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk membuat keputusan pasien diterima atau dirujuk 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar APK 1.1. Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan. Maksud dan tujuan APK 1.1. Proses admisi pasien rawat inap ke rumah sakit untuk pelayanan dan untuk pendaftaran pelayanan rawat jalan distandarisir lewat kebijakan dan prosedur tertulis. Staf yang bertanggungjawab untuk proses tersebut mengenal dan sudah biasa melaksanakan prosedur tersebut. Kebijakan dan standar prosedur operasional mengatur : •Pendaftaran rawat jalan atau proses admisi rawat inap •Ad isi la gsu g dari pelaya a ga at darurat ke u it ra at i ap •Proses dala e aha pasie u tuk keperlua o ser asi Kebijakan juga harus mengatur bagaimana mengelola pasien bila fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit yang tepat. (lihat juga PP.1, EP.1) Elemen Penilaian APK 1.1 7 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3) 3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap. 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah sakit. 6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan. 7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut serta melaksanakannya. SASARAN MATERI Pimpinan Rumah Sakit Kepala dan staf unit rekam medis Kepala dan staf unit gawat darurat Staf medis Pasien Proses pendaftaran pasien rawat jalan dan pelaksanaan proses sesuai standar Proses admisi pasien rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar 0 5 10 0 5 10 Sosialisasi dan edukasi kepada seluruh petugas terkait tentang ketentuan prosedur dan pelaksanaannya 0 5 10 Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 Proses penerimaan pasien emergensi ke rawat inap dan pelaksanaan proses sesuai standar Proses penahanan pasien untuk observasi dan pelaksanaan proses sesuai standar Proses penanganan pasien bila tempat tidur tidak tersedia dan pelaksanaan proses sesuai standar di seluruh rumah sakit Kebijakan dan prosedur tertulis tentang proses penerimaan pasien rawat inap dan rawat jalan Standar APK 1.1.1. 8 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien rawat inap  Prosedur penahanan pasien untuk observasi  Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju Maksud dan tujuan APK 1.1.1. Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagnostik sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan. Proses triase dapat termasuk kriteria berbasis fisiologik, bila mungkin dan tepat. Rumah sakit melatih staf untuk menentukan pasien yang membutuhkan asuhan segera dan bagaimana memberikan prioritas asuhan. Pasien harus distabillkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila rumah sakit tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke pelayanan yang kemampuannya lebih tinggi. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.1.1 SASARAN 1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya. Tim Dokter dan Dokter Gigi Kepala Unit dan Staf Keperawatan Pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE  Kriteria transfer/rujukan MATERI Pelaksanaan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. Pelatihan staf terkait tentang penggunaan kriteria triase berbasis bukti 0 5 10 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. Pelaksanaan penanganan pasien sesuai prioritas urgensi kebutuhannya 0 5 10 4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 ) Pemeriksaan dan stabilisasi pasien emergensi sesuai kemampuan rumah sakit sebelum pasien ditransfer Dokumen implemntasi :  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan TRIAGE 0 5 10 Standar APK 1.1.2 Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap. 9 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan APK 1.1.2 Apabila pasien dipertimbangkan diterima sebagai pasien rawat inap rumah sakit, pemeriksaan skrining membantu staf / karyawan untuk memutuskan apakah pasien membutuhkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif dan memilih pelayanan yang paling tepat sesuai dengan urgensinya. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.1.2. 1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien. 2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. SASARAN MATERI Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Pasien Pelaksanaan skrining untuk membantu staf mengetahui kebutuhan pasien Pemilihan pelayanan sesuai kebutuhan berdasarkan hasil skrining Penentuan prioritas kebutuhan pasien terkait pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, dan paliatif SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya Standar APK 1.1.3. Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. Maksud dan tujuan APK 1.1.3 Pasien diberi informasi apabila diketahui adanya waktu menunggu yang lama untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan atau dalam mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan penempatan di daftar tunggu. Pasien diberi informasi tentang alasan penundaan dan menunggu serta diberi informasi alternatif yang tersedia. Persyaratan ini berlaku untuk pelayanan pasien rawat inap atau pasien rawat jalan dan pelayanan diagnostik dan tidak perlu diberikan apabila hanya menunggu sebentar karena dokter datang terlambat. Untuk beberapa pelayanan seperti onkologi atau transplantasi, penundaan dapat disesuaikan dengan norma nasional untuk pelayanan tersebut, sehingga memang berbeda dari keterlambatan pada pelayanan diagnostik. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.1.3. SKOR SASARAN 10 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan. 2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka. 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien 4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten. Pemberian informasi kepada pasien bila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan Pemberian informasi kepada pasien tentang alasan penundaan dan tentang alternatif yang tersedia sesuai keperluan klinik pasien Pencatatan informasi dalam rekam medis pasien Penyusunan kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pelaksanaan pemberian informasi secara konsisten 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan  Prosedur pemberian informasi Dokumen implementasi :  Rekam medis 0 5 10 Standar APK 1.2. Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Maksud dan tujuan APK 1.2. Pada waktu proses penerimaan, pasien dan keluarganya mendapatkan penjelasan yang cukup untuk membuat keputusan berkenaan dengan pelayanan yang dianjurkan. Penjelasan mencakup tentang pelayanan yang dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut. Penjelasan diberikan kepada pasien dan keluarganya atau pembuat keputusan baik untuk pasien atas jaminan atau biaya pribadi. Apabila situasi keuangannya terbatas untuk biaya pelayanan, rumah sakit mencari jalan keluar untuk mengatasinya, penjelasan tersebut dapat dalam bentuk tertulis atau lisan dan dicatat di rekam medis pasien. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.2. SKOR SASARAN 11 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya saat admisi Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang pelayanan yang ditawarkan 3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang hasil pelayanan yang diharapkan 4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya. Pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang estimasi biaya 5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). Pemberian informasi yang memadai bagi pasien dan keluarganya untuk mengambil keputusan secara benar 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi  Prosedur pemberian informasi tentang : o pelayanan yang dianjurkan o hasil pelayanan yang diharapkan o perkiraan biaya Dokumen implementasi :  rekam medis  website/ brosur/ leaflet 0 5 10 Standar APK 1.3. Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. Maksud dan tujuan APK 1.3. Rumah sakit sering melayani berbagai populasi masyarakat. Mungkin pasiennya tua, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses pemberian dan penerimaan pelayanan menjadi sulit. Rumah sakit sudah mengidentifikasi kesulitan tersebut dan telah melaksanakan proses untuk mengurangi dan menghilangkan rintangan tersebut pada saat penerimaan. Rumah sakit juga berusaha untuk mengurangi dampak dari rintangan tersebut dalam memberikan pelayanan. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.3. SKOR SASARAN 12 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Pimpinan dan staf rumah mengidentifikasi hambatan yang dipopulasi pasiennya. sakit ada 2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien 3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan. 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. Identifikasi hambatan yang ada pada pasien. Dapat berupa daftar Adanya Prosedur dan implementasinya mengatasi atau membatasi hambatan saat pasien mencari pelayanan Adanya Prosedur dan implementasinya mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan Implementasi prosedur tersebut di atas 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya  Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan Dokumen implementasi :  Data cakupan RS 0 5 10 Standar APK 1.4. Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan APK 1.4. Unit atau pelayanan yang menyediakan pelayanan intensif seperti unit pelayanan intensif pasca operasi atau yang menyediakan pelayanan spesialistis seperti pelayanan pasien luka bakar atau transplantasi organ umumnya mahal dan biasanya tempat dan stafnya terbatas. Demikian pula departemen/unit emergensi yang dilengkapi dengan tempat tidur untuk observasi dan unit penelitian klinik harus melakukan seleksi pasien secara tepat. Setiap pelayanan harus membuat dan menetapkan kriteria bagi pasien yang akan diterimanya. Staf yang tepat dari emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan khusus berpartisipasi dalam mengembangkan kriteria. Kriteria tersebut dipergunakan untuk memberikan izin masuk secara langsung ke unit pelayanan, misalkan pasien langsung dari pelayanan emergensi. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan transfer pasien dari unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang lain baik didalam maupun keluar rumah sakit. Kriteria juga dipergunakan untuk menetapkan apabila pasien tidak memerlukan pelayanan yang lama dan dapat ditransfer ketingkat pelayanan yang lain. Apabila rumah sakit mengadakan penelitian atau menyediakan pelayanan atau program khusus, maka admisi atau transfer pasien kedalam program tersebut harus melaui kriteria atau protokol. Kegiatan admisi dan transfer pasien dalam program tersebut didokumentasikan di rekam medis termasuk kondisi pasien sesuai kriteria atau protokol. TELUSUR Elemen penilaian APK 1.4. SKOR SASARAN 13 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program sesuai dengan kebutuhan pasien. 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria. 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan. 6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit tersebut. Pimpinan Rumah Sakit Staf Admisi Rawat Inap dan Rawat Jalan Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif atau pelayanan khusus termasuk penelitian dan program yang sesuai dengan kebutuhan pasien Isi kriteria tepat dan didasarkan pada fisiologi Pengembangan kriteria dengan mengikutsertakan staf yang tepat / kompeten Pelatihan staf untuk melaksanakan kriteria Pemeriksaan rekam medis pasien yang diterima masuk unit pelayanan spesialistis atau intensif, juga wawancara, mengenai bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk pelayanan yang dibutuhkan Pemeriksaan rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari unit pelayanan spesialistis atau intensif, juga wawancara, mengenai buktibukti yang menyatakan pasien tidak lagi memenuhi kriteria berada di unit tersebut 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien  Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif Dokumen implementasi :  Proses penyusunan kriteria  Rekam medis  Sertifikasi pelatihan transfer 0 5 10 0 5 10 KONTINUTAS PELAYANAN Standar APK.2. Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga 14 Instrumen akreditasi edisi - 1 medis. Maksud dan tujuan APK.2. Pada keseluruhan perpindahan pasien di rumah sakit, dimulai dari admisi sampai dengan kepulangan atau kepindahan, dapat melibatkan berbagai departemen dan pelayanan serta berbagai praktisi kesehatan untuk pemberian asuhan. Dalam seluruh fase pelayanan, kebutuhan pasien disesuaikan dengan sumber daya yang tersedia di dalam rumah sakit dan bila perlu di luar rumah sakit. Hal tersebut biasanya dilakukan dengan menggunakan kriteria yang telah ditetapkan atau kebijakan yang menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit. (lihat juga APK.1.4 sehubungan dengan kriteria admisi pasien ke atau dari unit intensif dan spesialistik). Untuk mewujudkan asuhan pasien yang berkesinambungan (seamless), rumah sakit memerlukan disain dan melaksanakan proses pelayanan yang berkelanjutan dan koordinasi di antara para dokter, perawat dan tenaga kesehatan lain yang berada di : • pelaya a e erge si da pe daftara pasie ra at i ap; • pelaya a diag ostik da pelaya a pe go ata ; • pelaya a o edah ti daka edah; • program pelayanan rawat jalan; • ru ah sakit lai da pelaya a kesehata lai ya. Pimpinan dari berbagai pelayanan bekerjasama membuat disain proses pelayanan dan melaksanakannya. Proses didukung dengan kriteria pindah rawat yang jelas, kebijakan, prosedur atau pedoman. Rumah sakit menetapkan individu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan pelayanan. Individu tersebut dapat mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien, (seperti antar departemen) atau dapat bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan pelayanan pasien secara individual (Contoh : case manager). TELUSUR Elemen penilaian APK.2. SKOR SASARAN 15 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas. 2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit. 3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 4. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Tim Customer Service, atau yang terkait Pasien Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) Adanya desain/pola dan pelaksanaan proses yang mendukung kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan meliputi semua yang tercantum di atas Adanya kriteria dan kebijakan tentang tata cara transfer pasien yang tepat di rumah sakit Implementasi koordinasi dan pelaksanaan secara berkesinambungan meliputi seluruh fase pelayanan pasien Umpan balik / keterangan dari pasien dan keluarganya 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien  Kriteria transfer Dokumen implementasi :  Rekam medis 0 5 10 0 5 10 Standar APK.2.1 Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien. Maksud dan tujuan APK.2.1 Untuk mempertahankan kontinuitas pelayanan selama pasien tinggal di rumah sakit, staf yang bertanggung jawab secara umum terhadap pelayanan pasien atau pada fase pelayanan tertentu diketahui dengan jelas. Staf yang dimaksud dapat seorang dokter ( DPJP - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) atau staf lain yang mampu. Staf yang bertanggung jawab tersebut tercantum didalam status pasien atau dengan cara lain dikenalkan kepada semua staf rumah sakit. Staf yang bertanggung jawab tersebut menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelayanan pasien. Staf tersebut mengatur pelayanan pasien selama seluruh waktu rawat inap, akan meningkatkan kontinuitas pelayanan, koordinasi, kepuasan pasien, kualitas pelayanan dan hasil yang diharapkan, sehingga sangat diperlukan apalagi bagi pasien-pasien kompleks tertentu dan pasien lain yang ditentukan. Staf yang dimaksud dan tujuan akan memerlukan kerjasama dan komunikasi dengan pemberi pelayanan kesehatan yang lain. Dalam waktu liburan, ada kebijakan rumah sakit yang mengatur proses transfer tanggung jawab pasien dari satu ke orang lain. Dalam kebijakan ditetapkan konsultan, dokter on call, dokter pengganti (locum tenens) atau individu lain, yang bertanggung jawab dan melaksanakannya, serta mendokumentasikan penugasannya. Apabila pasien pindah dari satu fase pelayanan ke fase selanjutnya, staf yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien dapat berubah atau tetap. TELUSUR Elemen penilaian APK.2.1 SKOR SASARAN 16 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2) 2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Farmasi Staf Rehabilitasi Medik Staf Gizi Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Pasien Adanya staf untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat 0 5 10 Kompetensi staf terkait dalam pelayanan pasien, a.l. melalui pelatihan 0 5 10 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. Regulasi ttg pengenalan staf terkait 4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status. Regulasi dan implementasi, melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien dalam status pasien Regulasi tentang perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari staf yang satu ke staf yang lain 0 5 10 0 5 10 0 5 10 5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit. PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT Standar APK.3. 17 Instrumen akreditasi edisi - 1 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien  Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW  Medical staff bylaws Dokumen implementasi : Rekam Medis Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien. Maksud dan tujuan APK.3. Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau ke rumah sakit lain, memulangkan pasien ke rumah atau ke tempat keluarga harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan pelayanan. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut, harus menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kriteria dapat juga digunakan untuk menentukan pasien siap dipulangkan. Kebutuhan pelayanan berkelanjutan dapat berarti rujukan ke dokter spesialis, terapis rehabilitasi atau kebutuhan pelayanan preventif yang dilaksanakan di rumah oleh keluarga. Proses yang terorganisir dibutuhkan untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan berkelanjutan ditangani oleh ahli yang tepat di luar rumah sakit dan apabila diperlukan proses ini dapat mencakup merujuk pasien ke rumah sakit lain. Bila ada indikasi, rumah sakit dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang diperlukan pasien sedini mungkin. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien. Ada kebijakan dan prosedur tetap bila rumah sakit mengizinkan pasien meninggalkan rumah sakit dalam satu waktu tertentu untuk hal tertentu, seperti cuti. TELUSUR Elemen penilaian APK.3. SKOR SASARAN 1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3) Proses merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya 0 5 10 2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan. Kriteria pasien yang siap dipulangkan 3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1). 4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan AP.2, EP 2). Regulasi dan implementasi, merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan lebih awal jika diperlukan 0 5 10 0 5 10 18 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pasien DOKUMEN MATERI Proses merujuk dan memulangkan pasien berdasarkan kebutuhannya 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti  Discharge Planning List Dokumen implementasi : Rekam Medis 5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu. Kebijakan yang mengatur rencana / izin pemulangan pasien, sementara masih dalam asuhan 0 5 10 Standar APK.3.1 Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk memastikan bahwa rujukan dilakukan pada waktu yang tepat. Maksud dan tujuan APK.3.1 Rujukan tepat waktu ke praktisi kesehatan luar, rumah sakit lain harus ada perencanaan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang berkelanjutan. Rumah sakit mengenal praktisi kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan membangun hubungan yang bersifat formal maupun informal. Bila pasien datang dari komunitas yang berbeda, rumah sakit berusaha membuat rujukan ke individu yang kompeten atau sarana pelayanan kesehatan yang ada di komunitas dari mana pasien berasal. Selain itu pada waktu pulang mungkin pasien membutuhkan pelayanan penunjang dan pelayanan medis seperti pelayanan sosial, nutrisi, finansial, psikologi dan pelayanan penunjang lainnya. Ketersediaan pelayanan penunjang ini, dalam skala yang luas, akan menentukan kebutuhan pelayanan medis berkelanjutan. Perencanaan pemulangan pasien juga termasuk jenis pelayanan penunjang yang tersedia, yang dibutuhkan pasien. TELUSUR Elemen penilaian APK.3.1. SKOR SASARAN 19 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI DOKUMEN 1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan 2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2). 3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari mana pasien berasal. 4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang. Perencanaan pemulangan pasien dilakukan dengan mempertimbangkan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis Identifikasi organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di lingkungannya yang berkaitan dengan pasien dan pelayanan yang ada di rumah sakit Proses merujuk keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik bila memungkinkan Proses merujuk dilakukan untuk pelayanan penunjang bila memungkinkan 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan  Kriteria rujukan ke RS lain 0 5 10 Dokumen implementasi :  Rekam medis  MoU 0 5 10 0 5 10 Standar APK.3.2. Rekam medis pasien berisi salinan resume pelayanan medis pasien pulang. Maksud dan tujuan APK.3.2. Resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit. Salinan resume pasien pulang ditempatkan dalam rekam medis dan sebuah salinan diberikan kepada pasien atau keluarganya, bila diatur dalam kebijakan rumah sakit atau kebiasaan umum sesuai peraturan perundang-undangan. Salinan resume pelayanan tersebut diberikan kepada praktisi kesehatan yang akan bertanggung jawab untuk pelayanan berkelanjutan bagi pasien atau tindak lanjutnya. TELUSUR Elemen penilaian APK.3.2. SASARAN 20 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR MATERI DOKUMEN 1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pembuatan resume pasien pulang oleh DPJP sebelum pasien pulang 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. Pembuatan resume mencantumkan instruksi tindak lanjut 3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis. Pendokumentasian salinan ringkasan pelayanan pasien dalam rekam medis pasien Pemberian salinan resume pasien pulang kepada pasien atau keluarganya Pemberian salinan resume pasien pulang kepada praktisi kesehatan yang kepadanya pasien dirujuk Adanya kebijakan dan prosedur, dan implementasinya, tentang kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien 4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien 5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk 6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang dari rumah sakit Dokumen implementasi :  Rekam medis Standar APK.3.2.1. Resume pasien pulang lengkap. Maksud dan tujuan APK.3.2.1 Resume pelayanan pasien pulang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama pasien tinggal di rumah sakit. Resume dapat dipergunakan oleh praktisi kesehatan yang bertanggung jawab untuk pelayanan selanjutnya dan termasuk : a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up / tindak lanjut. Elemen penilaian APK.3.2.1 21 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN SASARAN 1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya. 2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting. 3. 4. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan. Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang. 5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang. 6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol. Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan MATERI Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan alasan pasien dirawat, diagnosis, dan penyakit penyertanya Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan temuan fisik dan hal lain yang penting Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan medikamentosa termasuk obat waktu pulang Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan keadaan/status pasien pada saat pulang Pembuatan resume pasien pulang mencantumkan instruksi untuk tindak lanjut atau kontrol 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi : a. Alasan masuk rumah sakit. b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan. d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang. e. Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up / tindak lanjut. Dokumen implementasi :  Rekam medis Standar APK.3.3. Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit. 22 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan APK.3.3. Apabila rumah sakit menyediakan pelayanan lanjutan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan di luar jam kerja, mungkin akan terjadi akumulasi nomor diagnosis, pemberian medika mentosa dan pengembangan riwayat penyakit dan penemuan kelainan fisik. Hal ini penting untuk menjaga resume dari keadaan pasien terkini. Resume mencakup : - Diagnosis yang penting - Alergi terhadap obat - Medika mentosa yang sekarang - Prosedur bedah yang lalu - Riwayat perawatan yang lalu Rumah sakit harus menentukan format dan isi dari resume dan pelayanan lanjutan mana yang akan dimulai. Rumah sakit juga menentukan apa yang masuk dalam resume, bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga. TELUSUR Elemen penilaian APK.3.3. SKOR SASARAN 1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama dilaksanakan. 2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga. 3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan. Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Unit Rekam Medis Dalam resume yang pertama ada identifikasi pelayanan lanjutan mana dilaksanakan Identifikasi bagaimana resume pelayanan dijaga kelangsungannya dan siapa yang menjaga Penetapan format dan isi resume pelayanan 4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini. Penentuan tentang apa yang dimaksud dengan resume saat ini/periode terakhir 5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan. Pengecekan apakah rekam medis berisi daftar resume secara lengkap sesuai kebijakan Standar APK.3.4. 23 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS : Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ Format dan Isi Resume pelayanan RJ Dokumen impementasi : rekam medis Pasien dan keluarga yang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut. Maksud dan tujuan APK.3.4. Untuk pasien yang tidak langsung dirujuk ke rumah sakit lain instruksi yang jelas dimana dan bagaimana menerima pelayanan lanjutan adalah sangat penting untuk mendapatkan hasil yang optimal sesuai dengan yang dibutuhkan. Instruksi mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan lanjutan, kapan kembali ke rumah sakit untuk kontrol dan kapan pelayanan yang mendesak harus didapatkan. Keluarga diikutsertakan dalam proses apabila pasien kurang dapat mengerti dan mengikuti instruksi. Keluarga juga diikutsertakan apabila mereka berperan dalam proses pemberian pelayanan lanjutan. Rumah sakit memberikan instruksi kepada pasien dan keluarganya yang tepat dengan cara sederhana dan gampang dimengerti. Instruksi diberikan dalam bentuk tertulis yang sangat mudah dimengerti pasien. TELUSUR Elemen penilaian APK.3.4. SASARAN 1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak. 4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. Tim Dokter dan Dokter Gigi Tim Medical Information Staf Keperawatan Pasien SKOR Pemberian instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut Pemberian instruksi pada pasien dan keluarganya tentang kapan dan bagaimana mendapatkan pelayanan yang mendesak Pemberian instruksi kepada keluarga pasien untuk pelayanan terkait kondisi pasien Standar APK.3.5 Rumah sakit mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien yang pulang karena menolak nasehat medis. 24 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien Dokumen impementasi : rekam medis Maksud dan tujuan APK.3.5. Apabila pasien rawat inap atau pasien rawat jalan memilih pulang karena menolak nasehat medis, ada risiko berkenaan dengan pengobatan yang tidak adekuat yang dapat berakibat cacat permanen atau kematian. Rumah sakit perlu mengerti alasan kenapa pasien menolak nasehat medis sehingga dapat berkomunikasi secara lebih baik dengan mereka. Apabila pasien mempunyai keluarga dokter, maka untuk mengurangi risiko, rumah sakit dapat memberitahukan dokter tersebut. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. TELUSUR Elemen penilaian APK.3.5 SASARAN 1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2, Maksud dan Tujuan). 2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. 25 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan SKOR DOKUMEN MATERI Penyusunan proses penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan rawat jalan yang pulang paksa atau menolak nasihat medis 0 5 10 Pemberitahuan keluarga 0 5 10 0 5 10 kepada Dokter Pelaksanaan proses sesuai hukum dan peraturan yang berlaku Regulasi RS :  Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan Dokumen impementasi : rekam medis PERPINDAHAN / RUJUKAN PASIEN Standar APK.4. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan. Maksud dan tujuan APK.4. Merujuk pasien ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses rujukan mungkin dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan pasien untuk konsultasi dan pengobatan spesialis, pelayanan darurat atau pelayanan intensif ringan seperti pelayanan sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Proses rujukan dibutuhkan untuk memastikan bahwa rumah sakit luar dapat memenuhi kebutuhan pasien. Proses ke rumah sakit tersebut mencakup : - Bagaimana tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar rumah sakit. - Kriteria kapan transfer pasien dilakukan sesuai kebutuhan pasien. - Siapa yang bertanggung jawab terhadap pasien selama transfer. - Apa alkes yang diperlukan untuk proses transfer - Apa yang harus dilakukan apabila transfer ke penyedia pelayanan lain, tidak memungkinkan. TELUSUR Elemen penilaian APK.4. SASARAN 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3). 2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3) 26 Instrumen akreditasi edisi - 1 Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans SKOR DOKUMEN MATERI Proses merujuk pasien berdasarkan kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan Proses merujuk mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima Proses merujuk menunjuk orang atau badan yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta peralatan yang dibutuhkan selama transportasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan rujukan, tranportasi rujukan Dokumen implementasi :  MoU rujukan  Rekam medis 4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Proses merujuk menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima 0 5 10 0 5 10 Standar APK.4.1. Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuan APK.4.1. Apabila merujuk pasien ke rumah sakit lain, rumah sakit pengirim harus menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien dan mempunyai kapasitas untuk menampung pasien tersebut. Penentuan ini biasanya dibuat sebelumnya dan kesediaan menerima pasien dan persyaratan transfer dijelaskan di dalam dokumen yang resmi. Penentuan sejak awal memastikan bahwa pasien akan mendapatkan kontinuitas pelayanan yang dibutuhkannya. TELUSUR Elemen penilaian APK.4.1 SASARAN 1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk . 2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi SKOR Proses merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan dirujuk. Adanya daftar RS untuk rujukan, masing-masing dengan kemampuan/unggulannya Penjalinan kerjasama resmi/tidak resmi dengan rumah sakit penerima yang kepadanya pasien sering dirujuk 0 5 10 0 5 10 Standar APK.4.2. Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh rumah sakit pengirim. 27 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien Dokumen implementasi :  Daftar RS dengan pelayanannya  MoU rujukan Maksud dan tujuan APK.4.2. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. Selain mengenai resume pelayanan pasien pulang atau resume klinis lainnya secara tertulis diberikan kepada rumah sakit penerima bersama pasiennya. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pelayanan pasien lebih lanjut. TELUSUR Elemen penilaian APK.4.2. SASARAN 1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 2. Resume klinis mencakup status pasien. 3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans SKOR DOKUMEN MATERI Pengiriman informasi kondisi klinis atau resume pasien bersama pasien Pembuatan resume klinis mencakup status pasien Pembuatan resume klinis mencakup prosedur dan tindakan lain yang telah dilakukan Pembuatan resume klinis mencakup kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Regulasi tentang transfer inter hospital Dokumen implementasi :  Rekam medis Standar APK.4.3. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang mampu terus memonitor kondisi pasien. Maksud dan tujuan APK.4.3. Merujuk pasien secara langsung ke rumah sakit lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien. 28 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen penilaian APK.4.3. SASARAN 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor. Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien. SKOR DOKUMEN MATERI Proses monitoring pasien selama proses rujukan 0 5 10 Regulasi tentang kompetensi staf yang melakukan monitor agar disesuaikan dengan kondisi pasien, a.l. melalui pelatihan 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya Dokumentasi implementasi :  Rekam medis Standar APK.4.4. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. Maksud dan tujuan APK.4.4. Dokumentasi rujukan pasien ke rumah sakit lain harus ada di dalam rekam medis pasien. Dokumentasi tersebut mencakup nama rumah sakit dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien, alasan rujukan, kondisi spesifik berkenaan dengan transfer pasien (seperti kapan tempat tersedia di rumah sakit penerima, atau kondisi pasien), juga perubahan kondisi pasien selama rujukan (misalnya pasien meninggal atau memerlukan resusitasi). Dokumentasi lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya tanda tangan perawat atau dokter yang menerima, nama staf yang memonitor pasien selama rujukan) juga dicatat pada rekam medis. TELUSUR Elemen penilaian APK.4.4. SASARAN 1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien. 2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk. 29 Instrumen akreditasi edisi - 1 Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan SKOR DOKUMEN MATERI Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan pasien Pencatatan dalam rekam medis pasien yang pindah tentang hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang merujuk 0 5 10 0 5 10 Dokumen implementasi :  Rekam medis 3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan. Pencatatan alasan rujukan dalam rekam medis pasien 4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan. Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan 0 5 10 0 5 10 5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang segala perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan 0 5 10 TRANSPORTASI Standar APK.5. Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien. Maksud dan tujuan APK.5. Proses untuk merujuk, dan memulangkan pasien mencakup kriteria akan jenis transportasi yang dibutuhkan pasien. Jenis transportasi bervariasi, mungkin dengan ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit, kendaraan milik keluarga atau teman. Kendaraan yang dipilih tergantung kepada kondisi pasien. Bila kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan. Rumah sakit mengidentifikasi situasi transportasi yang mempunyai risiko terkena infeksi dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko tersebut (lihat juga Bab PPI yang harus memenuhi standar pengendalian infeksi agar dapat digunakan). Kebutuhan medikamentosa dan perbekalan lainnya di dalam kendaraan didasarkan kondisi pasiennya. Sebagai contoh : mengantar pasien Geriartri pulang dari pelayanan rawat jalan sangat berbeda dengan kebutuhan pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain karena infeksi berat atau luka bakar. Bila rumah sakit mengadakan kontrak untuk pelayanan transportasi, rumah sakit harus yakin bahwa kontraktor mempunyai standar untuk pasien dan keamanan kendaraan. Dalam semua kasus, rumah sakit mengadakan evaluasi terhadap kualitas dan keamanan pelayanan transportasi termasuk penerimaan, evakuasi dan respons terhadap keluhan tentang penyediaan atau pengaturan transportasi. 30 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen penilaian APK.5. SASARAN 1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan. 2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengankebutuhan dan status pasien. 3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan. 4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit, dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa. 6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). 31 Instrumen akreditasi edisi - 1 Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Staf Ambulans, Staf Pool kendaraan Tim Customer Service SKOR DOKUMEN MATERI Penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan Penyediaan dan pengaturan transportasi sesuai dengan kebutuhan dan status pasien Pengadaan kendaraan transportasi rumah sakit yang memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan keamanan 0 5 10 Proses melengkapi semua kendaraan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa Monitor kualitas dan keamanan transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit termasuk proses menanggapi keluhan 0 5 10 Regulasi RS :  Regulasi transportasi pemulangan tentang rujukan, Dokumen implementasi : 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10   Bukti pemeliharaan transportasi MoU BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA >80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Standar HPK.1. Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan. Maksud HPK.1. Pimpinan rumah sakit terutama bertanggung jawab bagaimana cara pemberian pelayanan kepada pasien. Sebab itu pimpinan harus mengetahui dan mengerti hak pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab rumah sakit sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan mengarahkan untuk memastikan agar seluruh staf bertanggungjawab melindungi hak tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani rumah sakit. Rumah sakit menghormati hak pasien dan dalam beberapa situasi hak istimewa keluarga pasien, untuk menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. Misalnya, pasien mungkin tidak mau diagnosisnya diketahui keluarga. Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua kontak di rumah sakit, stafnya, serta pasien dan keluarganya. Sebab itu, kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa semua staf mengetahui dan memberi respon terhadap isu hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Rumah sakit menggunakan pola kerjasama dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan bila mungkin, mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam proses. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian HPK.1 SASARAN 1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga. 2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1). 32 Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Regulasi RS dan pelaksanaan tentang hak pasien dan keluarga Pemahaman pimpinan RS tentang hak pasien dan keluarga sesuai peraturan perundangundangan 0 5 10 0 5 10 Acuan : UU 44/2009 tentang RS Regulasi RS : Regulasi tentang keluarga hak pasien dan 3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu. 4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab mereka dalam melindungi hak pasien. 5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit. Pelaksanaan yang berkaitan dengan hak pasien, yang dalam kondisi tertentu informasi apa yang dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain 0 5 10 Pemahaman staf pelayanan atas hak pasien 0 5 10 Regulasi RS yang berkaitan dengan hak pasien dan keluarga 0 5 10 Standar HPK.1.1 Pelayanan dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien. Standar HPK.1.1.1. Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien. Maksud HPK.I.1 dan HPK.1.1.1 Setiap pasien memiliki budaya dan kepercayaan masing-masing dan membawanya kedalam proses pelayanan.Beberapa nilai dan kepercayaan yang ada pada pasien sering bersumber dari budaya dan agama. Terdapat pula nilai dan kepercayaan yang sumbernya dari pasien saja. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan kepercayaan mereka dengan tetap menghargai kepercayaan pihak lain. Oleh karena itu keteguhan memegang nilai dan kepercayaan dapat mempengaruhi bentuknya pola pelayanan dan cara pasien merespon. Sehingga setiap praktisi pelayanan kesehatan harus berusaha memahami asuhan dan pelayanan yang diberikan dalam konteks nilai-nilai dan kepercayaan pasien. Apabila pasien atau keluarganya ingin bicara dengan seseorang berkenaan dengan kebutuhan keagamaan dan rohaninya, rumah sakit memiliki prosedur untuk melayani hal permintaan tersebut. Proses tersebut dapat dilaksanakan melalui staf bidang kerohanian, dari sumber lokal atau sumber rujukan keluarga. Proses merespon dapat lebih rumit, misalnya, rumah sakit atau negara tidak mengakui sumber agama atau kepercayaan tertentu yang justru diminta. 33 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian HPK.1.1 SASARAN 1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) . 2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan Proses identifikasi yang menyangkut juga agama dan kepercayaan pasien Proses staf pelayanan menyediakan pelayanan kerohanian sesuai permintaan pasien atau keluarga TELUSUR Elemen Penilaian HPK 1.1.1 SASARAN 1. Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan agama atau dukungan spiritual. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan 2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan agama dan spiritual pasien. SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan Pelayanan Kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan pelayanan kerohanian MATERI 0 5 10 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan Pelayanan Kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan pelayanan kerohanian MATERI Prosedur bila pasien atau keluarga memerlukan pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual) Bukti bahwa RS telah memberikan pelayanan kerohanian (keagamaan atau spiritual) 0 5 10 Standar HPK.1.2 Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien Maksud HPK.1.2 Privasi pasien penting, khususnya pada waktu wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur / tindakan, pengobatan, dan transportasi. Pasien mungkin menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien yang lain, bahkan dari keluarganya. Mungkin mereka juga tidak bersedia difoto, direkam atau berpartisipasi dalam wawancara survei akreditasi. Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyediakan privasi bagi semua pasien, setiap individu pasien dapat mempunyai harapan privasi tambahan atau yang berbeda dan kebutuhan berkenaan dengan situasi, harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dari waktu ke waktu. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien, mereka perlu menanyakan kebutuhan dan harapan pasien terhadap privasi dalam kaitan dengan asuhan atau pelayanan. Komunikasi antara staf dan pasien membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu didokumentasi. 34 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian HPK.1.2 SASARAN 1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan. 2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien MATERI Prosedur bila pasien memerlukan privasi Pelaksaan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemberian terapi dan transportasi yang memperhatikan privasi pasien 0 5 10 Standar HPK.1.3 Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan. Maksud HPK.1.3 Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung jawabnya, bila ada, terhadap barang-barang milik pasien kepada pasien dan keluarganya. Ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua barang milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang tersebut tidak akan hilang atau dicuri. Proses ini berlaku bagi barang milik pasien emergensi, pasien bedah rawat sehari, pasien rawat inap dan pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya dan mereka yang tidak mampu membuat keputusan mengenai barang pribadinya. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian HPK.1.3 SASARAN 1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien 2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi. 3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawab. 35 Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Ketentuan RS tentang tanggung jawab terhadap barang milik pasien Penyampaian informasi tentang tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien Proses perlindungan barang milik pasien pada saat pasien tidak mampu bertanggung jawab atas barang miliknya 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Ketentuan RS tentang perlindungan harta milik pasien upaya Standar HPK.1.4 Pasien dilindungi dari kekerasan fisik Maksud HPK.1.4 Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari kekerasan fisik yang tiba-tiba oleh pengunjung, pasien lain dan staf rumah sakit. Tanggung jawab ini terutama bagi bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya atau memberi tanda minta bantuan. Rumah sakit berupaya mencegah kekerasan yang bersifat tiba-tiba melalui prosedur investigasi pada setiap orang yang tidak memiliki identifikasi, monitoring lokasi yang terpencil atau terisolasi dari rumah sakit dan secara cepat bereaksi terhadap pasien yang berada dalam bahaya kekerasan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.1.4 SASARAN 1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik 2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam proses ini. 3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 4. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Cara RS untuk melindungi pasien dari kekerasan fisik Cara RS untuk melindungi terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya Pengawasan terhadap lokasi pelayanan yang terpencil atau terisolasi Anak-anak, individu yang cacat, manula dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang layak. Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik 0 5 10 Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS MATERI Standar HPK.1.5 36 SKOR 0 5 10 0 5 10 Maksud HPK.1.5 Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien yang mudah diserang dan yang berisiko dan menetapkan proses untuk melindungi hak dari kelompok pasien tersebut. Kelompok pasien yang berisiko dan tanggung jawab rumah sakit dapat dicantumkan dalam undang-undang atau peraturan. Staf rumah sakit memahami tanggung jawabnya dalam proses ini. Sedikitnya anak-anak, pasien yang cacat, manula dan populasi pasien yang lain juga berisiko dilindungi. Pasien koma dan mereka dengan gangguan mental dan emosional, bila ada, juga termasuk perlindungan tersebut. Selain dari soal terhadap kekerasan fisik, perlindungan meluas juga untuk masalah keselamatan pasien, seperti perlindungan dari penyiksaan, kelalaian asuhan, tidak dilaksanakannya pelayanan atau bantuan dalam kejadian kebakaran. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.1.5 SASARAN 1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9). 2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). 3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan. Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan Standar HPK.1.6 lnformasi tentang pasien adalah rahasia 37 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik  SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik MATERI Identifikasi RS terhadap kelompok yang berisiko Kelompok yang dilindungi RS meliputi anakanak, individu yang cacat, lansia dan kelompok lainnya Tanggung jawab staf dalam memberikan perlindungan 0 5 10 0 5 10 Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko Maksud HPK.1.6 lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, menjadi penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau elektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur tercermin dalam pembukaan informasi memenuhi undang-undang dan peraturan. lnformasi medis dan kesehatan lainnya, bila didokumentasikan dan dikumpulkan, adalah penting untuk memahami pasien dan kebutuhannya serta untuk memberikan asuhan dan pelayanan. lnformasi tersebut dapat dalam bentuk tulisan di kertas atau rekaman elektronik atau kombinasi. Rumah sakit menghormati informasi tersebut sebagai hal yang bersifat rahasia dan telah menerapkan kebijakan dan prosedur untuk melindungi informasi tersebut dari kehilangan dan penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur tercermin dalam pelepasan informasi sebagaimana diatur dalam undang-undang dan peraturan. Staf menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang/memampang informasi rahasia pada pintu kamar pasien, di nurse station dan tidak membicarakannya di tempat umum. Staf mengetahui undang-undang dan peraturan tentang tata kelola kerahasiaan informasi dan memberitahukan pasien tentang bagaimana rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi. Pasien juga diberitahu tentang kapan dan pada situasi bagaimana informasi tersebut dapat dilepas dan bagaimana meminta izin untuk itu. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya dan proses mendapatkan akses bila diizinkan (lihat juga MKI.10, EP 2 dan MKI.16, Maksud dan Tujuan). Rumah sakit memiliki kebijakan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya dan proses mendapat akses bila diizinkan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.1.6 SASARAN 1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan 2. Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan. Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis 3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien. Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan perundang-undangan Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang bukan merupakan rahasia kedokteran Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien Standar HPK.2 Rumah sakit mendukung hak pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan. 38 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumah sakit PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran Regulasi RS :  Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien Maksud HPK.2 Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui pembuatan keputusan tentang pelayanan, bertanya tentang pelayanan, dan bahkan menolak prosedur diagnostik dan pengobatan. Rumah sakit mendukung dan meningkatkan keterlibatan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan dengan mengembangkan dan mengimplementasikan kebijakan dan prosedur yang terkait. Kebijakan dan prosedur mengenai hak pasien untuk mencari second opinion / pendapat kedua tanpa takut untuk berkompromi dalam hal pelayanan, baik di dalam maupun dil luar rumah sakit. Semua staf dilatih untuk pelaksanaan kebijakan dan prosedur dalam peran mereka mendukung hak pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2 SASARAN 1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit 3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan SKOR DOKUMEN Cara yang dilakukan untuk dapat mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 0 5 10 Cara yang dilakukan agar pasien dan keluargany tidak ragu untuk mendapatkan second opinion, serta kompromi dalam pelayanan, baik di dalam maupun di luar rumah sakit 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS Pelatihan yang dilaksanakan agar staf RS mampu mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan 0 5 10 MATERI Dokumen implementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan  Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif Standar HPK.2.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga, dengan cara dan bahasa yang dapat dimengerti tentang proses bagaimana mereka akan diberitahu tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bagaimana mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan bagaimana mereka dapat berpartisipasi dalam keputusan pelayanan, bila mereka memintanya. 39 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.2.1. Untuk partisipasi pasien dan keluarga, mereka membutuhkan informasi dasar tentang kondisi medis yang ditemukan dalam asesmen, termasuk diagnosis pasti bila diminta, dan usulan pelayanan dan pengobatan. Pasien dan keluarganya memahami kapan mereka akan diberitahu informasi ini dan siapa yang bertanggung jawab memberitahu mereka. Pasien dan keluarganya memahami bentuk keputusan yang harus dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam membuat keputusan tersebut. Sebagai tambahan, pasien dan keluarga perlu memahami proses di rumah sakit dalam mendapatkan persetujuan dan pelayanan, tes, prosedur dan pengobatan yang mana yang perlu diminta persetujuan. Meskipun ada beberapa pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosis pasti atau berpartsipasi dalam keputusan tentang pelayanannya, mereka diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui keluarganya, teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan (lihat juga PPK.5, EP 3). TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.1 SASARAN 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6). 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4). 3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4). 4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7). 40 Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN MATERI Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis pasti 0 5 10 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui kapan akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan pengobatannya 0 5 10 Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui bagaimana proses untuk mendapatkan persetujuan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui haknya untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:  Formulir pemberian edukasi  Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran Standar HPK.2.1.1 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang bagaimana mereka akan dijelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan, termasuk hasil yang tidak diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan. Maksud HPK.2.1.1 Selama dalam proses pelayanan, pasien, bila perlu, keluarganya, mempunyai hak untuk diberitahu mengenai hasil dari rencana pelayanan dan pengobatan. Juga penting bahwa mereka diberitahu tentang kejadian tidak diharapkan dari pelayanan dan pengobatan, seperti kejadian tidak terantisipasi pada operasi atau obat yang diresepkan atau pengobatan lain. Harus jelas kepada pasien bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu tentang hasil yang diharapkan dan yang tidak diharapkan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.1.1 SASARAN 1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2). Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan MATERI Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui siapa yang menjelaskan tentang hasil pelayanan dan pengobatan yang tidak terduga 0 5 10 Dokumen:  Materi penjelasan  Formulir penjelasan/edukasi pemberian Standar HPK.2.2 Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. Maksud HPK.2.2 Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan (lihat 41 Instrumen akreditasi edisi - 1 juga APK.3.5, EP 1). TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.2. SASARAN 1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2). 2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2). 3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya 4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. SKOR DOKUMEN MATERI Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang konsekuensi dari keputusan mereka Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tentang tanggung jawab mereka terkait dengan keputusan tersebut Penjelasan yang disampaikan agar pasien dan keluarganya mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan Dokumen:  Formulir penolakan pengobatan 0 5 10 0 5 10 Standar HPK.2.3 Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien menolak pelayanan resusitasi atau menolak atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar. 42 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.2.3 Keputusan menolak pelayanan resusitasi atau tidak melanjutkan atau menolak pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan yang paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga, profesional pelayanan kesehatan dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situasi dimana keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan kerangka kerja untuk pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Kerangka kerja : - Membantu rumah sakit mengidentifikasi posisinya pada masalah ini - Memastikan bahwa posisi rumah sakit memenuhi norma agama dan budaya dan kepada syarat hukum dan peraturan, khususnya tentang persyaratan hukum untuk resusitasi tidak konsisten dengan permintaan pasien - Mencari jalan keluar apabila keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan. - Memandu profesional kesehatan melalui isu etika dan hukum dalam melaksanakan permintaan pasien tersebut. Untuk memastikan bahwa proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesional dan sudut pandang. Kebijakan dan prosedur mengidentifikasi garis akuntabilitas dan tanggungjawab dan bagaimana proses didokumentasikan dalam rekam medis pasien. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.3. SASARAN 1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar. 2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. Pimpinan RS Ketua Komdik Staf medis/DPJP Staf keperawatan SKOR DOKUMEN MATERI Regulasi RS tentang penolakan resusitasi (DNR) atau pelayanan bantuan hidup dasar Pertimbangan dari aspek agama, norma dan budaya masyarakat atas regulasi RS tentang DNR 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan penolakan resusitasi (DNR)  SPO penolakan resusitasi  Formulir penolakan resusitasi 0 5 10 Standar HPK.2.4 Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat. Maksud HPK.2.4 Nyeri merupakan bagian yang umum dari pengalaman pasien, dan nyeri yang tidak berkurang menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien secara fisik maupun psikologis. Respon pasien terhadap nyeri seringkali berada dalam konteks norma sosial dan tradisi keagamaan. Jadi, pasien didorong dan didukung melaporkan rasa nyeri. 43 Instrumen akreditasi edisi - 1 Proses pelayanan rumah sakit mengakui dan menggambarkan hak pasien dalam asesmen dan managemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.6). TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.4. SASARAN 1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1). 2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat. SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan RS Staf medis/DPJP Staf keperawatan Panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri Pimpinan RS Staf medis/DPJP Staf keperawatan Bagaimana pelaksanaan manajemen nyeri dapat disesuaikan dengan kepribadian, budaya dan sosial pasien sehingga pemeriksaan dan pengelolaan nyeri bisa akurat 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan manajemen nyeri  SPO asesmen nyeri  SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri Standar HPK.2.5. Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya. Maksud HPK.2.5 Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik untuk untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan. Agar dapat terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri (lihat juga AP.1.7, dan PP. 6); respon terhadap aspek psikologis, sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.1.1; HPK.1.1.1 dan HPK.1.2) serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.2.5. SASARAN 44 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR MATERI DOKUMEN 1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik. 2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam proses asuhan. Pimpinan RS Staf medis/DPJP Staf keperawatan Pelayanan RS untuk pasien terminal Pelaksanaan pelayanan pasien terminal sesuai kebutuhan masing-masing pasien 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Panduan pelayanan pasien tahap terminal  SPO pelayanan pasien tahap terminal Dokumentasi pelayanan dalam rekam medis Standar HPK.3 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini. Maksud HPK.3 Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan mereka, dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar. Rumah sakit telah menetapkan cara-cara mencari solusi terhadap dilema dan keluhan tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam kebijakan dan prosedur, siapa yang perlu dilibatkan dalam proses dan bagaimana pasien dan keluarganya ikut berpartisipasi. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.3 SASARAN 1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat. 2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit 3. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit 4. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian 45 Pimpinan RS Para manajer terkait pelayanan RS Manajer pelayanan pelanggan Staf medis/DPJP Staf keperawatan Staf pelayanan pelanggan Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Proses penyampaian informasi tentang proses untuk menyampaikan komplain atau keluhan kepada pasien/keluarga 0 5 10 Proses investigasi terhadap komplain, keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 0 5 10 0 5 10 0 5 Regulasi RS :  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga  SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat MATERI Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi Proses untuk menyertakan pasien dan keluarga dalam penyelesaian komplain, Dokumen implementasi :  Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan  Bukti analisis dan telaah 5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. keluhan, konflik dan perbedaan pendapat 10 Bagaiman seluruh proses tersebut tidak mempengaruhi konsistensi pelayanan 0 5 10  Laporan penyelesaian keluhan, konflik atau pendapat komplain, perbedaan Standar HPK.4 Staf rumah sakit dididik tentang peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien. Maksud HPK.4 Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan menyadarkan bahwa staf dapat mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien yang mereka layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf menghormati nilai-nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses asuhan.Rumah sakit mendidik semua staf tentang hak pasien dan keluarganya. Pendidikan menyadarkan bahwa staf dapat mempunyai nilai-nilai dan kepercayaan yang berbeda dari pasien yang mereka layani. Pendidikan tersebut termasuk bagaimana setiap staf ikut serta dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien serta bagaimana staf menghormati nilai-nilai dan kepercayaan tersebut dalam proses asuhan. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.4 SASARAN 1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam proses asuhan. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan 2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien dan keluarga. SKOR DOKUMEN dan dan 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan Bagaimana peran staf dalam melindungi hak pasien dan keluarga 0 5 10 MATERI Pelaksanaan identifikasi nilai-nilai kepercayaan pasien/keluarga penerapannya dalam pelayanan Standar HPK.5 Setiap pasien dijelaskan mengenai hak mereka dengan cara dan bahasa yang dapat mereka pahami. 46 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.5 Masuk sebagai pasien rawat inap atau terdaftar sebagai pasien rawat jalan di rumah sakit dapat membuat pasien takut dan bingung sehingga mereka sulit bertindak berdasarkan hak dan memahami tanggung jawab mereka dalam proses asuhan. Oleh karena itu, rumah sakit menyediakan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarganya yang diberikan kepada pasien pada saat masuk rawat inap atau rawat jalan dan tersedia pada setiap kunjungan atau selama dirawat. Misalnya, pernyataan tersebut dapat dipampang di rumah sakit. Pemyataan ini disesuaikan dengan umur, pemahaman, dan bahasa pasien. Bila komunikasi tertulis tidak efektif atau tidak sesuai, pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka dengan bahasa dan cara yang dapat mereka pahami (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). TELUSUR Elemen Penilaian HPK.5 SASARAN 1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien . 2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap saat. 3. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit MATERI Pelaksanaan pemberian informasi tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien Penyediaan informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien Pelaksanaan pemberian informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien Formulir hak dan tanggung jawab pasien INFORMED CONSENT Standar HPK.6 Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien. 47 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.6 Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan kepadanya adalah memperoleh informed consent. Untuk mendapat persetujuan, pasien harus diberikan penjelasan tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang telah direncanakan, terkait dengan keputusan persetujuan tersebut. lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, ketika pasien masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko tinggi. Proses meminta persetujuan jelas ditetapkan rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes, prosedur / tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat, memberikan persetujuan selain pasien. Staf yang ditugaskan telah dilatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut (lihat juga HPK.8, Maksud dan Tujuan). TELUSUR Elemen Penilaian HPK.6 SASARAN 1. Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam kebijakan dan prosedur. 2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut. Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis Staf keperawatan 3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur. SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006 MATERI staf Regulasi tentang kedokteran persetujuan tindakan Penetapan staf yang memberikan informed consentdan diberikan pelatihan untuk itu Proses pasien atau keluarga menyetujui atau menolak tindakan kedokteran 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tindakan kedokteran  Daftar tindakan yang persetujuan tertulis persetujuan memerlukan Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan Standar HPK.6.1 Pasien dan keluarganya menerima penjelasan yang memadai tentang penyakit, saran pengobatan, dan para pemberi pelayanan, sehingga mereka dapat membuat keputusan tentang pelayanan. 48 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.6.1 Staf menerangkan dengan jelas tentang usulan pengobatan atau tindakan kepada pasien dan bila perlu kepada keluarga. Penjelasan yang diberikan meliputi : a. Kondisi pasien b. Usulan pengobatan c. Nama individu yang memberikan pengobatan d. Potensi manfaat dan kekurangannya e. Kemungkinan alternatif f. Kemungkinan keberhasilan g. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan h. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati. Staf juga memberikan pasien nama dokter atau para praktisi lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pelayanan pasien atau siapa yang berwenang melakukan prosedur atau pengobatan. Seringkali, pasien mempunyai pertanyaan tentang para praktisi utama yang melayani, berapa lama sudah bekerja di rumah sakit dan sejenisnya. Rumah sakit perlu mempunyai prosedur untuk merespon bila pasien minta informasi tambahan tentang praktisi utama yang melayani mereka. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.6.1 SASARAN 1. Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h 2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1) 3. Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis Staf keperawatan Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya. 49 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP MATERI staf Pelaksanaan pemberian rencana pengobatan penjelasan dan Pelaksanaan penetapan DPJP sehingga pasien mengenali dokter yang bertanggung jawab dalam pelayanan kesehatan dirinya Penyediaan informasi yang diperlukan pasien atau keluarga 0 5 10 0 5 10 Dokumen:  Formulir pemberian informasi  Formulir penetapan DPJP Standar HPK.6.2 Rumah sakit menetapkan suatu proses, dalam konteks undang-undang dan budaya yang ada, tentang orang lain yang dapat memberikan persetujuan. Maksud HPK.6.2 lnformed consent untuk pelayanan kadang-kadang membutuhkan orang lain selain pasien itu sendiri (atau bersama-sama dengan pasien) dilibatkan dalam pengambilan keputusan tentang asuhan pasien tersebut. Hal ini terjadi terutama bila pasien tidak mempunyai kapasitas mental atau fisik untuk mengambil keputusan, bila budaya atau kebiasaan memerlukan orang lain yang memutuskan, atau bila pasiennya adalah seorang anak. Bila pasien tidak mampu mengambil keputusan tentang asuhannya, maka diidentifikasi seorang wakil yang memutuskan. Bila orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan, maka orang tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.6.2 SASARAN 1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis Staf keperawatan 2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat. 3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. SKOR DOKUMEN MATERI staf Pelaksanaan bila persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh orang lain Dasar pemyusunan panduan persetujuan tindakan kedokteran Pelaksanaan dokumentasi tindakan kedokteran 0 5 10 0 5 10 persetujuan 0 5 10 Acuan: PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen:  Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran Standar HPK.6.3 Persetujuan umum untuk pengobatan, bila didapat pada waktu pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau didaftar pertama kali sebagai pasien rawat jalan, harus jelas dalam cakupan dan batas- batasnya. 50 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.6.3 Banyak rumah sakit rnemperoleh / menerapkan persetujuan umum (daripada persetujuan khusus) untuk pengobatan pada saat pasien diterima sebagai pasien rawat inap di rumah sakit atau saat pasien di daftar untuk pertama kali sebagai pasien rawat jalan. Bila dengan cara persetujuan umum, pasien diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, seperti tes dan pengobatan mana yang termasuk dalam persetujuan umum tersebut. Pasien juga diberi informasi tentang tes dan pengobatan mana memerlukan persetujuan (informed consent) secara tersendiri. Persetujuan umum tersebut juga mencantumkan bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam proses pelayanan. Rumah sakit menetapkan bagaimana suatu persetujuan umum didokumentasikan di dalam rekam medis pasien. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.6.3 SASARAN 1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit. Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit pelayanan pelanggan 2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis pasien SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan untuk mendapat persetujuan umum dan penjelasan lingkup persetujuannya Ketentuan tentang persetujuan umum yang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum Dokumen: Formulir persetujuan umum Standar HPK.6.4 Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi. Maksud HPK.6.4 Bila rencana pelayanan termasuk operasi atau prosedur invasif, anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam), penggunaan darah atau produk darah, tindakan dan pengobatan lain yang berisiko tinggi, diperlukan persetujuan yang tersendiri. Proses persetujuan ini memberikan penjelasan seperti yang telah diidentifikasi pada HPK 6.1 dan mencatat identitas orang yang memberikan penjelasan. 51 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Elemen Penilaian HPK.6.4 1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan). 2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan dan EP 1) 3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Kepala unit kamar operasi Kepala unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan 4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi. 5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2). 6. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga HPK.8, EP 2). MATERI SKOR DOKUMEN Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk operasi dan tindakan invasif Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk anestesi 0 5 10 Acuan: PMK 290/2008 tentang persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed Concent), 1999 Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk pemberian transfusi darah Pelaksanaan untuk mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi Ketentuan yang berwenang memberi penjelasan dalam proses informed consent 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi penjelasan dan persetujuan tindakan kedokteran 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran 0 5 10 Standar HPK.6.4.1 Rumah sakit membuat daftar semua kategori dan jenis pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent yang khusus. Maksud HPK.6.4.1 Tidak semua prosedur dan pengobatan membutuhkan persetujuan yang khusus dan terpisah. Masing-masing rumah sakit menentukan tindakan berisiko tinggi, cenderung bermasalah atau tindakan dan pengobatan lain yang mernbutuhkan persetujuan. Rumah sakit membuat daftar tindakan dan pengobatan ini dan mendidik staf untuk memastikan bahwa prosedur untuk mendapatkan persetujuan dilaksanakan dengan konsisten. Daftar ini disusun dan dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan atau melakukan tindakan. Daftar tersebut termasuk tindakan dan pengobatan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap. 52 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Elemen Penilaian HPK.6.4.1 1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah 2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan. Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis Staf keperawatan MATERI staf Penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga Proses penyusunan daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga SKOR 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut PENELITIAN Standar HPK.7 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian klinik, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek. Maksud HPK.7 Rumah sakit yang melakukan penelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar bagi keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi. - Manfaat yang diharapkan - Potensi ketidak nyamanan dan risiko. - Alternatif yang dapat menolong mereka - Prosedur yang harus diikuti. Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur informasi tentang hal ini kepada pasien dan keluarga. 53 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian HPK.7 SASARAN 1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan kebutuhan pengobatan mereka. 2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang manfaat yang diharapkan. 3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. 6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit. 7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan keputusan Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis staf SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pemberian informasi bila pasien/keluarga mau turut serta dalam penelitian yang relevan dengan kebutuhan pengobatan pasien Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang manfaat yang diharapkan kepada pasien yang disertakan dalam penelitian Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko penelitian Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang alternatif lain Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti Pelaksanaan pemberian penjelasan tentang bahwa bila pasien menolak atau mundur dari penelitian, tidak mempengaruhi pelayanannya Pelaksanaan tentang proses pengambilan keputusan setelah pemberian informasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien Dokumen:  Formulir pemberian informasi  Formulir persetujuan mengikuti penelitian 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar HPK.7.1 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau percobaan klinis mendapatkan perlindungan. 54 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.7.1 Rumah sakit yang melaksanakan penelitian, pemeriksaan/investigasi, clinical frial melibatkan manusia sebagai subjek memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan kesejahteraan pasien. Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk : - Menelaah protokol penelitian - Menimbang risiko relatif dan manfaat bagi para peserta - Mendapatkan surat persetujuan dari para peserta - Mengundurkan diri dari keikutsertaan lnformasi ini dikomunikasikan ke pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi TELUSUR Elemen Penilaian HPK.7.1 SASARAN 1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis SKOR DOKUMEN MATERI staf Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang protokol penelitian Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang manfat dan risiko bagi peserta penelitian Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang pemberian persetujuan ikut penelitian Pelaksanaan pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang kalau mengundurkan diri dari keikutsertaan penelitian 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan 0 5 10 0 5 10 Standar HPK.8 Informed Consent diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan / investigasi klinis, dan percobaan klinis. 55 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud HPK.8 Bila pasien dan keluarganya memutuskan berpartisipasi dalam penelitian klinis, pemeriksaan klinis atau clinical trial, informed consent harus memberikan informed consent. lnformasi yang diberikan pada saat mengambil keputusan ikut berpartisipasi mendasari informed consent (lihat juga HPK.6, Maksud dan Tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.8 SASARAN 1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6. 3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 4. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. Pimpinan RS Ketua kelompok medis Staf medis SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis 0 5 10 Dokumen:  Dokumen informasi  Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis MATERI staf Pelaksanaan pemberian persetujuan keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis Proses dokumentasi yang lengkap atas persetujuan keikut sertaan dalam penelitian Proses pencatatan identitas petugas yang memberikan penjelasan ke dalam rekam medis Pendokumentasian persetujuan dalam rekam medis pasien 0 5 10 0 5 10 Standar HPK.9 Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian di rumah sakit tersebut yang melibatkan manusia sebagai subjeknya. Maksud HPK.9 Bila rumah sakit melakukan penelitian klinis, investigasi atau trial yang melibatkan manusia sebagai subjeknya, maka ditetapkan sebuah komite atau suatu mekanisme lain melakukan pengawasan atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud pengawasan kegiatan tersebut. Pengawasan kegiatan tersebut termasuk penelaahan prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek, prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan atas informasi penelitian. 56 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian HPK.9 SASARAN 1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. 2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan. 3. Kegiatan pengawasan penelaahan prosedur Pimpinan RS Ketua komite/panitia etik penelitian Anggota komite/panitia etik penelitian mencakup 4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek. 5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. SKOR DOKUMEN MATERI Pembentukan komite/panitia etik penelitian yang mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur untuk mempertimbangkan risiko dan manfaat bagi pasien Pelaksanaan pengawasan kegiatan penelitian yang mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian  Kebijkan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian 0 5 10 0 5 10 DONASI ORGAN Standar HPK.10 Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana memilih untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya. Maksud HPK.10 Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ dan jaringan tubuh lainnya untuk penelitian atau transplantasi. lnformasi disediakan pada proses donasi dan jika rumah sakit merupakan tempat untuk mendapatkannya, bagi masyarakat, regional atau nasional. 57 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian HPK.I0 SASARAN 1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut. Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi organ Anggota komite/panitia donasi organ SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan bila pasien dan keluarganya menetapkan untuk menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Penyediaan informasi bagi pasien dan keluarganya yang berniat menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya Standar HPK.11 Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambilan dan transplatasi organ dan jaringan. Maksud HPK.11 Kebijakan dan prosedur dikembangkan sebagai panduan dari proses mendapatkan dan mendonasi dan transplantasi. Kebijakan tersebut harus konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku dan menghargai keyakinan dan budaya yang dianut masyarakat. Staf rumah sakit dilatih dalam pelaksanaan kebijakan dan prosedur untuk mendukung pilihan pasien dan keluarganya. Staf rumah sakit juga dilatih dalam perhatian dan isu kontemporer yang berkaitan dengan donasi organ dan ketersediaan organ, seperti informasi tentang kekurangan organ dan jaringan, jual beli organ manusia dipasar gelap, pengambilan jaringan tubuh tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati dan dari pasien yang meninggal. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi lain dan badan dalam masyarakat yang bertanggung jawab terhadap semua sebagian proses mendapatkan transplantasi, bank organ, transportasi atau proses transplantasi. TELUSUR Elemen Penilaian HPK.11 SASARAN 1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi. 2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi. 3. Staf dilatih untuk prosedur tersebut. 58 kebijakan Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi organ Anggota komite/panitia donasi organ dan Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN MATERI Regulasi rumah sakit tentang cara mendapatkan donor dan mendonasi organ Regulasi tentang transplantasi Pelatihan staf agar memahami regulasi tentang transplantasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan Regulasi RS :  Kebijakan/Panduan/SPO donasi/ transplantasi organ tentang Dokumen:  Formulir persetujuan/penolakan donor/ 4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan. 5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi. 59 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pelatihan staf agar memahami isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan Pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor hidup Kerjasama rumah sakit dengan lembaga kemasyarakatan untuk menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 transplantasi  Kerjasama dengan kemasyarakatan lembaga BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) >/= 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Standar AP.1 Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku. Maksud dan tujuan AP.1 Ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan/pengobatan rawat inap atau rawat jalan, perlu dilakukan asesmen lengkap untuk menetapkan alasan kenapa pasien perlu datang berobat ke rumah sakit. Pada tahap ini, rumah sakit membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan (contoh rawat inap atau rawat jalan). Kebijakan dan prosedur rumah sakit menetapkan bagaimana proses ini berjalan dan informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan (lihat juga APK.1, Maksud dan Tujuan). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1 SASARAN TELUSUR 1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat inap. 2. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan. 3. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk asesmen. 60 Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Pelaksana keperawatan Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat inap, dan implementasinya Kebijakan dan prosedur asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien rawat jalan, dan implementasinya Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen 0 5 10 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh 0 5 10 Dokumen: Hasil asesmen pada rekam medis Standar AP.1.1 Rumah sakit telah menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undang-undang, peraturan dan standar profesi. Maksud dan tujuan AP.1.1 Agar asesmen kebutuhan pasien konsisten, rumah sakit menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari asesmen yang harus dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek/profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten yang melaksanakan asesmen. Setiap formulir asesmen yang digunakan mencerminkan kebijakan ini. Rumah sakit menetapkan aktivitas asesmen pada pelayanan pasien rawat inap maupun rawat jalan. Rumah sakit menetapkan elemen yang umum untuk semua asesmen dan menetapkan perbedaan, bila mungkin, dalam lingkup asesmen pelayanan medis umum dan asesmen pelayanan medis spesialistis. Asesmen yang ditetapkan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu orang yang kompeten, dan dalam waktu yang berbeda. Semua isi asesmen harus tersedia apabila pengobatan dimulai. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1.1 SASARAN TELUSUR 1. Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4, EP 1). 2. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku dan sertifikasi dapat melakukan asesmen. 3. Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1). 4. Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan. Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis Dokter Pelaksana keperawatan Pelaksana Rekam Medis DOKUMEN MATERI Penetapan isi minimal asesmen oleh setiap disiplin klinis Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen Penetapan isi minimal asesmen untuk pasien rawat inap Penetapan isi minimal asesmen untuk pasien rawat jalan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 KMK tentang standar profesi Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Asesmen pasien rawat inap Asesmen pasien rawat jalan Standar AP.1.2 Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan. 61 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan AP.1.2 Asesmen awal dari seorang pasien, rawat jalan atau rawat inap, sangat penting untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk memulai proses pelayanan. Asesmen awal memberikan informasi untuk : Memahami pelayanan apa yang dicari pasien Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien Menetapkan diagnosis awal Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya Untuk mendapat informasi ini, asesmen awal termasuk evaluasi kondisi medis pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menetapkan status emosional pasien (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial pasien tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien. Tetapi, konteks sosial, budaya, keluarga, dan ekonomi pasien merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatan. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Faktor ekonomis dinilai sebagai bagian dari asesmen sosial atau dinilai secara terpisah bila pasien dan keluarganya yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu pemulangan pasien. Berbagai staf kompeten dapat terlibat dalam proses asesmen pasien. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia (lihat juga MKI.7, EP 2) bagi mereka yang merawat pasien (lihat juga AP.1.7, EP 1, perihal asesmen nyeri). TELUSUR SKOR Elemen Asesmen AP.1.2 SASARAN TELUSUR 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) . 2. Setiap pasien psikologis awal kebutuhannya. mendapat asesmen yang sesuai dengan Telusur individu: Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis Pelaksana medis Pelaksana keperawatan Pelaksana Rekam Medis Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: Riwayat kesehatan Pemeriksaan fisik 62 menghasilkan suatu Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 Pelaksanaan asesmen psikologis 0 5 10 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi 0 5 10 0 5 10 3. Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya. 4. Asesmen awal diagnosis awal. DOKUMEN MATERI Penetapan asesmen diagnosis berdasarkan Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, , tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis rawat jalan Rekam medis rawat inap Standar AP.1.3 Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada catatan klinisnya. Standar AP.1.3.1 Asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien emergensi harus didasarkan atas kebutuhan dan keadaannya. Maksud dan tujuan AP.1.3 dan AP.1.3.1 Hasil utama asesmen awal pasien adalah untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai. Untuk mencapai ini, rumah sakit menetapkan isi minimal dari asesmen awal medis dan keperawatan serta asesmen lain (lihat juga AP.1.1), kerangka waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan asesmen (lihat juga AP.1.4) dan persyaratan dokumentasi asesmen (lihat juga AP.1.1). Selain asesmen medis dan keperawatan adalah penting untuk inisiasi pelayanan, kemungkinan diperlukan asesmen tambahan dari praktisi pelayanan kesehatan lain termasuk asesmen khusus dan asesmen individual (lihat juga AP.1.7). Semua asesmen ini harus terintegrasi (lihat juga AP.4) dan kebutuhan pelayanan yang paling urgen harus di identifikasi (lihat juga AP.4.1). Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan. TELUSUR SKOR DOKUMEN Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien 0 5 10 Acuan: UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, , tentang Asesmen Pasien : Medis, Keperawatan 0 5 10 Dokumen: Rekam medis rawat jalan Elemen Penilaian AP.1.3 SASARAN TELUSUR 1. Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang teridentifikasi. 2. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien. 3. Kebutuhan medis yang dicatat dalam rekam medis. 63 teridentifikasi Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Rawat Jalan Kepala Unit Rawat Inap Kepala Unit Rekam Medis Pelaksana medis Pelaksana keperawatan MATERI Pencatatan kebutuhan dalam rekam medis 4. Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. keperawatan Regulasi terkait semua uraian di atas 5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1.3.1 SASARAN TELUSUR 1. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 2. Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya. 3. Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat sebelum tindakan. 64 Instrumen akreditasi edisi - 1 Kepala Inst Gawat Darurat Pelaksana medis keperawatan IGD 0 5 10 0 5 10 Rekam medis rawat inap DOKUMEN MATERI dan Pelaksanaan asesmen pasien gawat darurat medis untuk Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi Dokumen: Rekam medis gawat darurat Standar AP.1.4 Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. Maksud dan tujuan AP.1.4 Untuk memulai pengobatan yang benar dan sesegera mungkin, asesmen awal harus diselesaikan secepat mungkin. Rumah sakit menetapkan kerangka waktu untuk menyelesaikan asesmen, khususnya asesmen medis dan keperawatan. Kerangka waktu yang akurat tergantung atas beberapa faktor, termasuk tipe pasien yang dilayani rumah sakit, kompleksitas dan durasi/lamanya pelayanan serta dinamika lingkungan pelayanan. Dengan pertimbangan ini, maka rumah sakit dapat menetapkan kerangka waktu asesmen yang berbeda untuk masing-masing unit kerja dan pelayanan. Bila asesmen sebagian atau seluruhnya dilaksanakan diluar rumah sakit (misalnya, dipraktek dokter bedah), maka temuan dinilai ulang dan atau diverifikasi pada saat masuk sebagai pasien rawat inap sesuai waktu antara asesmen di luar dengan masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) dan sifat temuan yang penting, sesuai dengan kompleksitas pasien, rencana pelayanan dan pengobatan ( misalnya, penilaian ulang mengkonfirmasi kejelasan diagnosis dan setiap rencana tindakan atau pengobatan; adanya hasil foto radiologi yang diperlukan untuk operasi, adanya perubahan pada kondisi pasien, seperti pengendalian gula darah dan identifikasi hasil laboratorium yang penting dan perlu diperiksa ulang). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1.4 SASARAN TELUSUR 1. Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan tempat pelayanan. 2. Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit. 3. Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1). 65 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok staf medis Pelaksana medis Pelaksana keperawatan DOKUMEN MATERI Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan 0 5 10 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap 0 5 10 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis Standar AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap atau lebih cepat tergantung kondisi pasien atau sesuai kebijakan rumah sakit. Maksud dan tujuan AP.1.4.1 Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan dilaksanakan dan tersedia lebih dini/cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam. Bila asesmen medis awal dilaksanakan di ruang praktek pribadi dokter atau diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap, maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau pada waktu admisi . Proses memperbaharui dan atau pemeriksaan ulang ini dapat dilakukan seseorang yang kompeten (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan). TELUSUR SKOR DOKUMEN Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPOte ntang Asesmen Pasien Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi 0 5 10 Elemen Penilaian 1.4.1 SASARAN TELUSUR 1. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 2. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 3. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi. 66 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan MATERI 0 5 10 Dokumen: Rekam medis 4. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap 0 5 10 Standar AP.1.5 Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan siap tersedia bagi para penanggung jawab asuhan pasien. Maksud dan tujuan AP.1.5 Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1.5 SASARAN TELUSUR 1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). 2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2). 3. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap. 4. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap. 67 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang dan pelaksana keperawatan DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 0 5 10 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Dokumen: Rekam medis Standar AP.1.5.1 Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah. Maksud dan tujuan AP.1.5.1 Hasil asesmen medis dan setiap pemeriksaan diagnostik dicatat dalam rekam medis pasien sebelum tindakan anestesi atau bedah. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.1.5.1 SASARAN TELUSUR 1. Kepada pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2). 2. Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi. Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait DOKUMEN MATERI Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan operasi Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai 0 5 10 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien akan dioperasi Dokumen: Rekam medis Standar AP.1.6 Pasien di skrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila dibutuhkan. Maksud dan tujuan AP.1.6 Informasi yang didapat pada asesmen awal medis dan atau keperawatan, melalui penerapan kriteria skrining/penyaringan, dapat memberi indikasi bahwa pasien membutuhkan asesmen lebih lanjut / lebih mendalam tentang status gizi atau status fungsional, termasuk asesmen risiko jatuh. Asesmen lebih mendalam ini mungkin penting untuk mengidentifikasi pasien yang membutuhkan intervensi nutrisional, dan pasien yang membutuhkan pelayanan rehabilitasi medis atau pelayanan lain terkait dengan kemampuan fungsi yang independen atau pada kondisi potensial yang terbaik. Cara yang paling efektif untuk mengidentifikasi pasien dengan kebutuhan gizi atau fungsional adalah melalui kriteria skrining. Contoh, formulir asesmen awal keperawatan dapat memuat kriteria ini. Pada setiap kasus kriteria skrining dikembangkan oleh staf yang kompeten yang mampu melakukan asesmen lanjutan, dan bila perlu, membuat persyaratan pengobatan pasien. Contoh, kriteria skrining untuk risiko nutrisional dapat dikembangkan oleh perawat yang akan menerapkan kriteria tersebut, ahli gizi yang akan menyediakan intervensi diet yang direkomendasikan dan nutrisionis yang mampu mengintegrasikan kebutuhan nutrisi dengan kebutuhan lain dari pasien. 68 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian 1.6 SASARAN TELUSUR 1. Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut. 2. Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal. Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi, fungsionsal MATERI Kriteria risiko masalah nutrisional Penyusunan kriteria oleh staf yang kompeten Pelaksanaan asesmen nutrisi lebih lanjut Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen awal 0 5 10 0 5 10 3. Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi. Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional 4. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko jatuh). Penyusunan kriteria oleh staf yang kompeten Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten 0 5 10 5. Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 2). Penetapan risiko fungsional sebagai hasil asesmen awal 0 5 10 6. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut. Pelaksanaan asesmen fungsional untuk pasien dengan risiko fungsional 0 5 10 Standar AP.1.7 Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya. 69 Instrumen akreditasi edisi - 1 Dokumen: Hasil asesmen di rekam medis Bukti konsultasi Maksud dan tujuan AP.1.7 Pada saat asesmen awal dan asesmen ulang, prosedur skrining dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan rasa sakit, pasien dapat diobati di rumah sakit atau dirujuk untuk pengobatan. Lingkup pengobatan berdasarkan pelayanan yang tersedia di rumah sakit. Bila pasien diobati di rumah sakit, dilaksanakan asesmen yang lebih komprehensif. Asesmen disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa nyeri, seperti karakter rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan durasi. Asesmen ini dicatat sedemikian rupa agar memfasilitasi /memudahkan asesmen ulang yang reguler dan follow up sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian 1.7 SASARAN TELUSUR 1. Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1). 2. Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya. 3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan Pelaksanaan asesmen nyeri Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya Standar AP.1.8 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang dilayani rumah sakit. 70 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO asesmen nyeri tentang Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Bukti konsultasi Maksud dan tujuan AP.1.8 Asesmen awal dari tipe-tipe pasien atau populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi proses asesmen. Modifikasi ini didasarkan atas karakteristik yang unik atau menentukan setiap populasi pasien. Setiap rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Secara khusus, apabila rumah sakit, melayani satu atau lebih pasien atau populasi dengan kebutuhan khusus seperti daftar di bawah ini, maka rumah sakit melakukan asesmen individual untuk : - Anak-anak Dewasa Muda Lanjut usia yang lemah Sakit terminal Pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens Wanita dalam proses melahirkan Wanita dalam proses terminasi kehamilan Pasien dengan kelainan emosional atau gangguan jiwa Pasien diduga ketergantungan obat atau alkohol Korban kekerasan atau terlantar Pasien dengan infeksi atau penyakit menular Pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi Pasien yang daya imunnya direndahkan Asesmen pasien yang diduga ketergantungan obat dan atau alkohol dan asesmen pasien korban kekerasan dan yang terlantar, dipengaruhi oleh budaya dari populasi dimana pasien berada. Asesmen disini tidak dimaksudkan untuk penemuan kasus secara proaktif. Tetapi asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan diperlakukan konfidensial. Proses asesmen dimodifikasi agar konsisten dengan undang-undang dan peraturan dan standar profesi terkait dengan populasi dan situasi demikian dengan melibatkan keluarga bila perlu. TELUSUR SKOR DOKUMEN Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai dengan kebutuhan pasien 0 5 10 Elemen Penilaian 1.9 SASARAN TELUSUR 1. Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan 2. Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan pasien 71 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan MATERI Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Standar AP.1.9 Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual mereka Maksud dan tujuan AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan asesmen ulang, sesuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : a. Gejala seperti mau muntah dari kesulitan pernapasan b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik c. Manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien d. Orientasi spritual pasien dan keluarga dan kalau perlu keterlibatan kelompok agama e. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan f. Status psikososial pasien dan keluarga seperti hubungan keluarga, lingkungan rumah yang memadai apabila diperlukan perawatan di rumah, cara mengatasi dan reaksi pasien dan keluarga atas penyakit pasien g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan (respite services) bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain h. Kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian 1.9 SASARAN TELUSUR 1. Pasien yang akan meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang diidentifikasi. 2. Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2) 3. Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan Standar AP.1.10 Asesmen awal termasuk penetapan kebutuhan untuk tambahan asesmen khusus. 72 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal 0 5 10 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen 0 5 10 0 5 10 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO asesmen pasien terminal tentang Dokumen: Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis Maksud dan tujuan AP.1.10 Proses asesmen awal dapat mengidentifikasi kebutuhan akan asesmen lain seperti untuk gigi, pendengaran, mata dan seterusnya. Rumah sakit merujuk pasien untuk asesmen tsb apabila pelayanan ini tersedia di rumah sakit atau dilingkungannya. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian 1.10 SASARAN TELUSUR 1. Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1) 2. Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien DOKUMEN MATERI Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen khusus 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO asesmen pasien Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis 0 5 10 Dokumen: Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis tentang Standar AP.1.11 Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge) Maksud dan tujuan AP.1.11 Kontinuitas pelayanan mempersyaratkan persiapan dan pertimbangan khusus untuk beberapa pasien tertentu seperti rencana pemulangan pasien. Rumah sakit mengembangkan mekanisme seperti daftar kriteria untuk mengidentifikasi pasien, yang rencana pemulangannya kritis, antara lain karena umur, kesulitan mobilitas /gerak, kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan berkelanjutan atau bantuan dalam aktivitas hidup sehari-hari. Karena perencanaan proses pemulangan pasien dapat membutuhkan waktu agak lama, maka proses asesmen dan perencanaan dapat dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap. TELUSUR Elemen Penilaian 1.11 SASARAN TELUSUR 1. Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, EP 2) 2. Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4). 73 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien MATERI Pelaksanaan identifikasi pasien yang pemulangannya kritis Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Dokumen: Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis Standar AP.2 Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien. Maksud dan tujuan AP.2 Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP 5). Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien). Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit. Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.2 SASARAN TELUSUR 1. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP 3). 2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2). 74 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan DOKUMEN MATERI Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan 0 5 10 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien Dokumen: Rekam medis 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) . 4. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. 5. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini. 6. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit 0 5 10 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar AP.3 Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang. Maksud dan tujuan AP.3 Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses yang penting yang membutuhkan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan ketrampilan. Jadi, untuk setiap jenis asesmen, ditetapkan individu yang kompeten untuk melaksanakan asesmen dan tanggung jawabnya dibuat tertulis. Secara khusus, mereka yang kompeten untuk melakukan asesmen gawat darurat atau dan asesmen terhadap kebutuhan pelayanan keperawatan harus diidentifikasi dengan jelas. Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi. 75 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian AP.3 SASARAN TELUSUR 1. Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah sakit. 2. Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. 3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas yang kompeten. Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undangundang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten 4. Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten. Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten 5. Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1). Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Uraian tugas wewenang Rekam medis Standar AP.4 Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien. Standar AP.4.1 Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting di identifikasi. 76 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan AP.4 dan AP.4.1 Pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen diluar dan didalam rumah sakit oleh berbagai unit kerja dan berbagai pelayanan. Akibatnya, terdapat berbagai informasi, hasil tes dan data lain di rekam medis pasien (lihat juga AP.1.4.1, Maksud dan Tujuan). Manfaatnya akan besar bagi pasien, apabila staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien. Dari kerja sama ini, kebutuhan pasien di identifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan dibuat keputusan pelayanan. Integrasi dari temuan ini akan memfasilitasi koordinasi pemberian pelayanan (lihat juga PP.2). Proses kerja sama adalah sederhana dan informal bila kebutuhan pasien tidak kompleks. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks kebutuhannya yang tidak jelas, mungkin diperlukan pertemuan formal tim pengobatan, rapat kasus dan ronde pasien. Pasien, keluarga dan orang lain yang membuat keputusan atas nama pasien dapat di ikutsertakan dalam proses pengambilan keputusan, bila perlu. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.4 SASARAN TELUSUR 1. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1). 2. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses. Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan DOKUMEN MATERI Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan 0 5 10 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi) Dokumen: Rekam medis 77 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.4.1 SASARAN TELUSUR 1. Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1). 3. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5). Pimpinan rumah sakit Ketua kelompok dan staf medis Kepala unit/kepala ruang unit kerja terkait Pelaksana keperawatan DOKUMEN MATERI Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang pemberian informasi hasil-rencana asuhan. Dokumen: Rekam medis PELAYANAN LABORATORIUM Standar AP.5 Ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan. Maksud dan tujuan AP.5 Rumah sakit mempunyai sistem untuk memberikan pelayanan laboratorium, termasuk pelayanan patologi klinik, yang dibutuhkan pasien rumah sakit, pelayanan klinis yang diberikan, dan kebutuhan para pemberi pelayanan. Pelayanan laboratorium diorganisir dan diberikan sesuai standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan laboratorium, termasuk yang diperlukan untuk gawat darurat, dapat diberikan di dalam lingkungan rumah sakit, atau dengan melakukan kerjasama dengan pihak lain, atau keduanya. Pelayanan laboratorium harus tersedia di luar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan dari luar rumah sakit harus mudah dicapai pasien. Rumah sakit menyeleksi pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan rekomendasi direktur atau staf yang bertanggung jawab atas pelayanan laboratorium. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit harus memenuhi undang-undang dan peraturan serta mempunyai reputasi akurasi/ketelitian dan pelayanan tepat waktu. Pasien diberi informasi apabila pelayanan laboratorium diluar rumah sakit tersebut dimiliki oleh dokter yang merujuk. 78 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian AP.5 SASARAN TELUSUR 1. Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. 2. Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan 3. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja. 4. Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. 5. Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1). 79 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 MATERI Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undangundang dan peraturan. Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undangundang dan peraturan. Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar Program laboratorium Dokumen: Sertifikat mutu MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit Standar AP.5.1 Ada program keamanan (safety) di Laboratorium, dijalankan dan didokumentasikan. Maksud dan tujuan AP.5.1 Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini di koordinasi oleh manajemen program keamanan / keselamatan rumah sakit. Program keamanan laboratorium termasuk : Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan PPI.7.2, EP 1 dan 2). Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja. Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.1 SASARAN TELUSUR 1. Ada program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). 2. Program ini adalah bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2). 3. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2). 80 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 MATERI Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya (B3) 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium 4. Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5, EP 5). 5. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2; TKP.6.1, EP 1). 6. Staf laboratorium mendapat pelatihanpendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 0 5 10 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru 0 5 10 0 5 10 Program Keselamatan/Keamanan laboratorium Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS Dokumen: Pelaksanaan pelatihan Standar AP.5.2 Staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil. Maksud dan tujuan AP.5.2 Rumah sakit menetapkan staf laboratorium yang melaksanakan tes, termasuk yang disetujui melaksanakan tes skrining di ruang rawat (bedside) dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi staf pelaksana pemeriksaan. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Staf teknis diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melaksanakan tes cito dan tersedia staf secukupnya selama seluruh jam pelayanan dan untuk gawat darurat. 81 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.2 SASARAN TELUSUR 1. Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes ditetapkan. 2. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 3. Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). 4. Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. 5. Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman. Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan MATERI Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan cukup berpengalaman Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1). Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP O tentang kompetensi,kredensialing, pemberian kewenangan Dokumen: Sertifikat kompetensi Standar AP.5.3 Hasil pemeriksaan laboratorium tersedia / selesai dalam waktu sesuai ketetapan rumah sakit. Maksud dan tujuan AP.5.3 Rumah sakit menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat, kamar bedah dan unit pelayanan intensif, diberikan perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar rumah sakit, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan rumah sakit atau yang tercantum dalam kontrak (lihat juga AP.5.3.1). 82 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.5.3 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur. 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 Pemantauan ketepatan waktu laporan 5 hasil pemeriksaan yang urgen / gawat 10 darurat Hasil laboratorium selesai dalam kerangka 0 waktu yang ditetapkan untuk memenuh 5 10 kebutuhan pasien Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Laporan hasil Standar AP.5.3.1. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis Maksud dan tujuan AP.5.3.1. Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 2, EP 2 dan 4, dan AP.5.3). Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.3.1. SASARAN TELUSUR 1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 83 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu pelayanan laboratorium Prosedur tentang Hasil kritis MATERI Pelaksanaan metode kolaboratif terhadappemberian hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik 2. Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium 3. Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 4. Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum diserahkan Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien 5. Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Laporan Hasil Standar AP.5.4 Semua peralatan untuk pemeriksaan laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan terus menerus untuk kegiatan tsb. Maksud dan tujuan AP.5.4 Staf laboratorium bekerja untuk memastikan bahwa semua peralatan berfungsi baik, termasuk peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di ruangan, berfungsi pada tingkat yang dapat diterima, dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan laboratorium meliputi : Seleksi dan pengadaan peralatan. Identifikasi dan Inventarisasi peralatan. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, tes, kalibrasi dan pemeliharaan. Monitoring dan melaksanakan catatan bahaya di peralatan, penarikan peralatan, insiden yang harus dilaporkan, problem dan kegagalan-kegagalan. Mendokumentasikan program pengelolaan. Frekuensi tes, pemeliharaan, dan kalibrasi berhubungan dengan penggunaan peralatan laboratorium dan pencatatan riwayat pemakaian. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.4 1. Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 84 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN TELUSUR Pimpinan RS Kepala unit / pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaannya 0 5 10 Acuan: Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 2. Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. 3. Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2). Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program termasuk proses inventarisasi alat 4. Program termasuk inspeksi dan pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) . Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan alat 5. Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) . Program termasuk pemeliharaan alat kalibrasi dan 6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) . Program termasuk tindak lanjut monitoring dan 7. Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Standar AP.5.5 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil. Maksud dan tujuan AP.5.5 Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil. 85 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.5 SASARAN TELUSUR 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1). 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). 4. Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi. 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium Penetapan bahan lain reagensia esensial dan Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau instruksi pada kemasannya Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta valuasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat Standar AP.5.6 Prosedur untuk pengambilan spesimen, identifikasi, penanganan, pengiriman yang aman, dan pembuangan spesimen dipatuhi. Maksud dan Tujuan AP.5.6 Prosedur dikembangkan dan diterapkan untuk : Permintaan pemeriksaan Pengambilan dan identifikasi spesimen Pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. Penerimaan, pencatatan dan penelusuran (tracking) spesimen. Prosedur ini dicermati untuk pengiriman spesimen untuk pemeriksaan ke laboratorium diluar rumah sakit. 86 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia) MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Daftar reagensia Laporan stok dan proses pengadaan reagensia TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.6 SASARAN TELUSUR 1. Prosedur memandu pemeriksaan. 2. Prosedur memandu identifikasi spesimen. permintaan pengambilan dan 3. Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. 4. Prosedur memandu tracking spesimen. penerimaan dan Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium MATERI Adanya prosedur pemeriksaan. permintaan Adanya prosedurpengambilan identifikasi spesimen. dan Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. 5. Prosedur dilaksanakan. Semua prosedur dilaksanakan. 6. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. Standar AP.5.7 Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis. Maksud dan Tujuan AP.5.7 Laboratorium menetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan dengan geografi dan demografi rumah sakit dan selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah. 87 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.7 SASARAN TELUSUR 1. Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. 2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. 3. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. 4. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. 5. Rentang-nilai dievaluasi berkala seperlunya. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. dan direvisi Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium Dokumen: Hasil pemeriksaan laboratorium MATERI Standar AP.5.8 Seorang yang kompeten bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan laboratorium klinik atau pelayanan laboratorium patologi. Maksud dan Tujuan AP.5.8 Pelayanan laboratorium klinik dipimpin/diarahkan oleh seorang yang kompeten berdasarkan pelatihan, keahlian, dan pengalaman, sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini memikul tanggung jawab profesional atas fasilitas laboratorium dan pelayanan di laboratorium dan pemeriksaan yang dilaksanakan diluar laboratorium seperti pada pemeriksaan di ruang perawatan (point of care testing). Pengawasan atas pelayanan diluar laboratorium termasuk memastikan terlaksananya kebijakan rumah sakit dan prakteknya, seperti a.l. pelatihan dan manajemen suplai, dan bukan supervisi sehari-hari atas kegiatan tersebut. Pengawasan harian adalah tanggung jawab dari para pimpinan departemen atau unit dimana pemeriksaan dilaksanakan. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis, maka beliau harus seorang dokter, sedapatnya ahli patologi. Pelayanan laboratorium spesialistik dan subspesialistik harus dibawah pengawasan seorang yang benar-benar kompeten. Tanggung jawab kepala laboratorium termasuk : Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya kebijakan dan prosedur. Pengawasan administratif. Menjaga terlaksananya setiap program kontrol mutu yang penting. Memberi rekomendasi pelayanan kepada laboratorium luar. 88 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur, 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan Laboratorium, PenunjukanBukti pelaksanaan Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Elemen Penilaian AP.5.8 SASARAN TELUSUR 1. Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan dan pengawasan dari satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). 2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, menerapkan, dan menjaga terlaksananya (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan. 3. Tanggung jawab pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium 4. Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 5. Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). 6. Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). Standar AP.5.9 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Standar AP.5.9.1 Ada proses tes kecakapan/keahlian (proficiency). 89 Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium 0 5 10 0 5 10 Maksud dan tujuan AP.5.9 dan AP.5.9.1 Sistem kontrol mutu yang baik, penting untuk memberikan pelayanan laboratorium patologi dan laboratorium klinis yang unggul. Prosedur kontrol mutu termasuk : a) Validasi metode tes untuk akurasi, presisi, rentang yang dapat dilaporkan. b) Surveilens harian atas hasil oleh staf laboratorium yang kompeten. c) Langkah koreksi yang cepat bila dijumpai ada kekurangan. d) Pengetesan reagensia (lihat juga AP.5.5). e) Dokumentasi dari hasil dan langkah-langkah koreksi. Tes keahlian menunjukkan bagaimana baiknya hasil laboratorium individual dibandingkan dengan laboratorium lain yang menggunakan metode yang sama. Tes ini dapat mengidentifikasi masalah kinerja yang tidak ditemukan melalui mekanisme pengawasan intern. Jadi, laboratorium berpartisipasi dalam program tes tentang keahlian yang diakui, bila ada. Bila program tersebut tidak ada, sebagai alternatif, maka laboratorium mengadakan pertukaran spesimen dengan laboratorium di rumah sakit lain untuk maksud dan tujuan perbandingan hasil pemeriksaan. Laboratorium memelihara catatan kumulatif dari partisipasi dalam proses tes keahlian. Tes keahlian atau alternatifnya dilaksanakan untuk semua program laboratorium spesialistik bila ada. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.5.9 SASARAN TELUSUR 1. Ada program kontrol laboratorium klinis mutu untuk 2. Program termasuk validasi metode tes Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program termasuk validasi metode tes 3. Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program termasuk surveilens harian atas hasil tes 4. Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan 5. Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 6. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan. 90 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu laboratorium Dokumen: Bukti pelaksanaan program TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.5.9.1 SASARAN TELUSUR 1. Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. 2. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium DOKUMEN MATERI Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik. Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 0 5 10 Dokumen: Bukti PMI dan PME laboratorium 0 5 10 Standar AP.5.10 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar. Maksud dan tujuan AP.5.10 Bila rumah sakit memakai pelayanan laboratorium luar, maka secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium luar tersebut. Individu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.10 SASARAN TELUSUR 1. Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit 2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit 3. Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas dasar hasil kontrol mutu 91 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen: SK penunjukan Labortorium luar MoU dengan laboratorium luar/lain Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MATERI Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu 0 5 10 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 0 5 10 Standar AP. 5.11 Rumah sakit mempunyai akses dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. Maksud dan tujuan AP. 5.11 Rumah sakit mampu menetapkan dan berhubungan dengan ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi bila diperlukan. Rumah sakit memiliki daftar nama ahli tersebut. TELUSUR Elemen Penilaian AP.5.11 SASARAN TELUSUR 1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik dijaga/dipertahankan 2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. 92 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan laboratorium Pelaksana laboratorium SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis MATERI Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING Standar AP.6 Ada pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku. Standar AP.6.1 Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing disediakan rumah sakit atau tersedia di luar rumah sakit melalui pengaturan dengan pihak luar. Maksud dan tujuan AP.6 dan AP.6.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk penyediaan pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing yang diperlukan populasi pasiennya, untuk pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan staf medis. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing, termasuk untuk pelayanan gawat darurat, dapat disediakan di rumah sakit, disediakan pihak luar rumah sakit dengan perjanjian, atau keduanya. Pelayanan radiologi tersebut dan pelayanan diagnostik imajing tersedia juga diluar jam kerja untuk gawat darurat. Pelayanan diluar rumah sakit harus dapat dicapai dengan mudah oleh pasien dan laporan hasil pemeriksaan diterima dalam waktu sedemikian sehingga menunjang asuhan berkelanjutan (continuity of care). Pemilihan pelayanan dilluar tersebut berdasarkan rekomendasi dari direktur atau seseorang yang bertanggung jawab untuk pelayanan radiologi atau pelayanan diagnostik imajing. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar rumah sakit tersebut memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku dan mempunyai rekam jejak pelayanan yang akurat dan tepat-waktu. Pasien harus diberi tahu apabila rumah sakit menggunakan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki oleh dokter yang merujuk. TELUSUR SKOR DOKUMEN Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 5 10 Acuan: KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 0 5 10 Elemen Penilaian AP.6 SASARAN TELUSUR 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien. 93 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi MATERI Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 3. Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja. Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24 jam TELUSUR SKOR Elemen Penilaian AP.6.1 SASARAN TELUSUR 1. Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1). Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi 0 5 10 DOKUMEN MATERI Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi Dokumen: MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit 0 5 10 Standar AP.6.2 Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi. Maksud dan tujuan AP.6.2 Rumah sakit memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk pelayanan onkologi radiasi dan laboratorium kateterisasi jantung. Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk staf radiologi dan diagnostik imajing, karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan seluruh rumah sakit. Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi. Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja. Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. 94 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 0 5 10 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden 0 5 10 Acuan: KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit Elemen Penilaian AP.6.2 SASARAN TELUSUR 1. Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga MFK.4 dan MFK.5). 2. Program keamanan merupakan bagian dari program pengelolaan keamanan rumah sakit, melapor kepada bagian keamanan rumah sakit sekurangkurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2) 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4). 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5, EP 5) 6. Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2). 7. Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4). 95 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi MATERI Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undangundang dan peraturan yang berlaku. 0 5 10 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3) 0 5 10 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) 0 5 10 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS Dokumen: Pelaksanaan pelatihan Standar AP.6.3 Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan diagnostik imajing, menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan. Maksud dan tujuan AP.6.3 Rumah sakit menetapkan anggota staf radiologi dan diagnostik imajing mana yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang boleh melaksanakan pemeriksaan di ruangan/bedside, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil, dan siapa yang mengarahkan dan mensupervisi proses tersebut. Staf supervisor dan staf teknis mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang cukup dan berorientasi ke pekerjaannya. Staf teknis diberi tugas sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Sebagai tambahan, ada cukup jumlah staf untuk melakukan pemeriksaan, menginterpretasi, dan melaporkan hasil secepatnya dan pengadaan staf untuk seluruh jam pelayanan serta pelayanan kasus gawat darurat. TELUSUR SKOR DOKUMEN Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. 0 5 10 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan) Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing, pemberian kewenangan SK penunjukan Elemen Penilaian AP.6.3 SASARAN TELUSUR 1. Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi. 2. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1). 3. Staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat juga KPS.4, EP 1). 4. Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3) 6. Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman yang memadai. 96 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit / pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Sertifikat kompetensi Standar AP.6.4 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit. Maksud dan tujuan AP.6.4 Rumah sakit menetapkan jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik dan diagnostik imajing. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan staf klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan radiologi yang cito seperti pada pemeriksaan pasien dari IGD, kamar bedah dan ICU harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar rumah sakit dilaporkan sesuai dengan kebijakan rumah sakit atau ketentuan dalam kontrak. TELUSUR Elemen Penilaian AP.6.4 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur. 3. Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1). Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan Radiologi dan diagnostik imajing MATERI Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien Dokumen: Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing Evaluasi ketepatan waktu Standar AP.6.5 Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. 97 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan AP.6.5 Staf radiologi dan diagnostik imajing bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing berisi : Pemilihan dan pengadaan peralatan Identifikasi dan inventarisasi peralatan. Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan. Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan. Mendokumentasi program pengelolaan Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat (lihat juga MFK.8, Maksud dan Tujuan). TELUSUR Elemen Penilaian AP.6.5 SASARAN TELUSUR 1. Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1) 2. Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajing Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan 3. Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2) Program peralatan 4. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3) Program termasuk inspeksi dan testing peralatan 5. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 6. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) Program termasuk perawatan peralatan kalibrasi dan Program termasuk tindak lanjut monitoring dan 7. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1) Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 98 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan : Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001 MATERI termasuk inventarisasi Regulasi Program Pemeliharaan Alat Dokumen: Bukti proses pengelolaan peralatan Bukti pemeliharaan berkala Bukti kalibrasi Hasil monitoring dan evaluasi Standar AP.6.6 Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur. Maksud dan tujuan AP.6.6 Rumah sakit telah menetapkan film, reagensia dan perbekalan lain yang diperlukan untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing kepada pasien secara teratur. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain berlangsung efektif. Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan (lihat juga AP.6.8, Maksud dan Tujuan) . TELUSUR Elemen Penilaian AP.6.6 SASARAN TELUSUR 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia. 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya. 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 99 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologidan diagnostik imajing Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi) MATERI Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan regulasi rumah sakit Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan hasilnya Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat Dokumen: Daftar perbekalan Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi Hasil monitoring dan evaluasi Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan Standar AP.6.7 Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Maksud dan tujuan AP.6.7 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang berada di lingkungan rumah sakit dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Bila ada pelayanan radioterapi atau pelayanan khusus lain, harus dipimpin seorang yang kompeten. Tanggung jawab pimpinan radiologi dan diagnostik Imajing termasuk: · Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur. · Pengawasan administrasi · Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu · Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar · Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi dan diagnostik imajing. TELUSUR SKOR DOKUMEN Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten 0 5 10 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, termasuk pengorganisasiannya Dokumen: SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing PenunjukanBukti pelaksanaan Elemen Penilaian AP.6.7 SASARAN TELUSUR 1. Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 2. Tanggung jawab untuk mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur ditetapkan dan dilaksanakan. 3. Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan. 4. Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 100 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi MATERI 0 5 10 0 5 10 5. Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 4). Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing 6. Tanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1). 0 5 10 0 5 10 Standar AP.6.8 Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan. Maksud dan tujuan AP.6.8 Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang unggul. Prosedur kontrol mutu termasuk: Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi.. Pengetesan reagensia dan larutan (lihat juga AP.6.6) TELUSUR SKOR DOKUMEN Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan 0 5 10 Regulasi RS: Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajing 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes. Dokumen: Bukti pelaksanaan program 3. Program kontrol pengawasan harian imajing. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing. 0 5 10 0 5 10 Elemen Penilaian AP.6.8 SASARAN TELUSUR 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. 101 mutu termasuk hasil pemeriksaan Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi MATERI 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. 5. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan. Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan. 6. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan. 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar AP.6.9 Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik diluar rumah sakit. Maksud dan tujuan AP.6.9 Apabila rumah sakit menggunakan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar rumah sakit, maka rumah sakit secara teratur menerima dan mereview hasil kontrol mutunya. Seorang yang kompeten mereview hasil kontrol mutu tsb. Apabila kontrol mutu diagnostik imajing di luar rumah sakit sulit didapat, pimpinan mengembangkan alternatif lain untuk pengawasan mutu. TELUSUR Elemen Penilaian AP.6.9 SASARAN TELUSUR 1. Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit 2. Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar rumah sakit. 3. Staf yang bertanggungjawab atau individu yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan berdasarkan hasil kontrol mutu 102 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen: SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajingluar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu MATERI Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu 0 5 10 0 5 10 4. Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam membuat perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian. Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak. 0 5 10 Standar AP.6.10 Rumah sakit mempunyai akses dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik apabila diperlukan. Maksud dan tujuan AP.6.10 Rumah sakit dapat menetapkan dan berhubungan dengan para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik seperti ahli fisika radiasi, spesialis radiologi onkologi atau kedokteran nuklir, bila perlu. Rumah sakit memelihara daftar nama ahli-ahli tersebut. TELUSUR Elemen Penilaian AP.6.10 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik. 2. Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 103 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit/pelayanan radiologi dan diagnostik imajing Pelaksana radiologi SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Penetapan dokter spesialis di rumah sakit, Surat penugasan klinis MATERI Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan BAB 4. PELAYANAN PASIEN >80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN Standar PP.1 Kebijakan dan prosedur dan undang-undang dan peraturan yang berlaku mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien. Maksud dan tujuan PP.1 Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di ru ah sakit. U tuk elaksa aka pri sip kualitas asuha ya g seti gkat e gharuska pi pi a ere a aka da e gkoordi asi pelaya a pasie . “e ara khusus, pelaya a ya g di erikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam : a) Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan. b) Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai, yang diberikan oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu. c) Ketepatan (acuity) mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien. d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien (misalnya pelayanan anestesia) sama di seluruh rumah sakit. e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit. Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya yang efisien dan sehingga mendapatkan evaluasi hasil (outcome) yang sama untuk asuhan di seluruh rumah sakit. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.1 SASARAN 1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1) 2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan undangundang dan peraturan terkait. 104 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit, Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan asien Kepala Unit & Staf Pelayanan DOKUMEN MATERI Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien 0 5 10 Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit  Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan 3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1). Interpretatif (Laboratorium, Radiologi, dan Pemeriksaan Penunjang lainnya) Kepala Unit & Staf Farmasi Kepala Komite/Tim & Staf Mutu Keselamatan Pasien Kepala Unit & Staf Gizi Pasien/keluarga Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien 0 5 10 Standar PP.2 Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan yang diberikan kepada setiap pasien. Maksud dan tujuan PP.2 Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien, penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya lain, dan kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik. Jadi para pimpinan menggunakan perangkat dan teknik agar dapat mengintegrasikan dan mengkoordinasi lebih baik asuhan pasien. (Contoh asuhan secara tim, ronde pasien multi departemen, kombinasi bentuk perencanaan asuhan, rekam medis pasien terintegrasi, manager kasus/case manager) (lihat juga AP.4, Maksud dan Tujuan). Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan integrasi dan koordinasi asuhan. Khususnya, setiap catatan observasi dan pengobatan praktisi pelayanan. Demikian juga, setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.5, EP 2). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.2 SASARAN 1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3) 2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan pelayanan 3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam medis pasien. 105 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Manajemen Unit, Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien DOKUMEN MATERI Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit 0 5 10 Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit 0 5 10 Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien  Kebijakan/Pedoman/Pandua n/SPO tentang Rekam Medis Dokumen implementasi :  Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. Standar PP.2.1 Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis di rekam medis pasien. Maksud dan tujuan PP.2.1 Perencanaan yang teliti diperlukan untuk proses asuhan pasien agar mendapat hasil yang optimal. Proses perencanaan menggunakan data dan asesmen awal pasien dan asesmen ulang periodik untuk menetapkan dan menyusun prioritas pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan, dan asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pasien dan keluarga diikut sertakan dalam proses perencanaan. Rencana asuhan dicantumkan dalam rekam medis pasien. Rencana asuhan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima di rawat inap. Berdasarkan asesmen ulang pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan, maka rencana diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Rencana asuhan untuk seorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin (contoh, hasil laboratorium atau radiografi yang abnormal), atau karena perubahan keadaan pasien yang tiba-tiba (contoh, penurunan kesadaran). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal, perbaikan atau sasaran asuhan yang baru, atau dapat menjadi suatu rencana yang baru. Catatan : satu rencana asuhan tunggal dan terintegrasi yang mengukur pencapaian sasaran yang diharapkan setiap disiplin, lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing praktisi pelayanan. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individual, obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi rencana pelayanan. TELUSUR Elemen Penilaian PP. 2.1 SASARAN 1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap. 2. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data asesmen awal pasien. 106 Instrumen akreditasi edisi - 1 Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien SKOR DOKUMEN MATERI Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap Penyusunan rencana asuhan secara individual dan berdasarkan data awal pasien 0 5 10 0 5 10 Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan )di rekam medis Kebijakan/Pedoman/Panduan/ 3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran. 4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. 5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1). 6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan). 7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1). Rencana asuhan menggunakan sasaran terukur, dicatat dalam rekam medis Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien oleh DPJP dan pencatatan kemajuannya Penyediaan rencana asuhan Pencatatan asuhan untuk pasien dalam rekam medis tiap 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SPO tentang Rekam Medis 0 5 10 0 5 10 Standar PP.2.2 Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam. Maksud dan tujuan PP.2.2 Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah. Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara periodik atau pada waktu pemulangan pasien. Setiap rumah sakit memutuskan : Perintah mana yang harus tertulis daripada lisan; Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; Siapa yang diizinkan menuliskan perintah; dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien. 107 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.2.2 1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, EP 1) 2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan. 3. Hanya mereka yang berwenang boleh menuliskan perintah. 4. Permintaan tertulis rekam medis pasien. di lokasi yang seragam di SASARAN MATERI Pimpinan Rumah Sakit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit) Penulisan permintaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis 0 5 10 Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi :  Rekam medis  Formulir permintaan pemeriksaan 108 Instrumen akreditasi edisi - 1 Standar PP.2.3 Prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis pasien. Maksud dan tujuan PP. 2.3 Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, kateterisasi jantung serta tindakan invasif lain dan tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi (untuk prosedur oprasi, lihat PAB.7.2, EP 2, dan PP.2.1, EP 1). TELUSUR Elemen Penilaian PP.2.3 1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien SKOR 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Kebijakan/Pedoman/Panduan/S PO tentang tindakan / prosedur invasif dan non invasif Dokumen implementasi :  Rekam medis Standar PP.2.4 Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan. Maksud dan tujuan PP.2.4 Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari asesmen dan asesmen ulang, perencanaan dan pemberian asuhan, dan asesmen hasil. Pasien dan keluarga diberitahukan tentang hasil dari proses asesmen, tentang perencanaan asuhan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Jadi untuk melengkapi siklus informasi dengan pasien, mereka perlu diberitahu tentang hasil asuhan dan pengobatan, termasuk informasi tentang hasil asuhan yang tidak diharapkan. 109 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.2.4 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2). 110 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien dan keluarganya Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif  SPO pemberian informasi  Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien  Formulir pemberian informasi PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI Standar PP.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko tinggi. Maksud dan tujuan PP.3. Rumah sakit memberi pelayanan bagi berbagai variasi pasien dengan berbagai variasi kebutuhan pelayanan kesehatan. Beberapa pasien yang digolongkan risiko-tinggi karena umur, kondisi, atau kebutuhan yang bersifat kritis. Anak dan lanjut usia umumnya dimasukkan dalam kelompok ini karena mereka sering tidak dapat menyampaikan pendapatnya, tidak mengerti proses asuhan dan tidak dapat ikut memberi keputusan tentang asuhannya. Demikian pula, pasien yang ketakutan, bingung atau koma tidak mampu memahami proses asuhan bila asuhan harus diberikan secara cepat dan efisien. Rumah sakit juga menyediakan berbagai variasi pelayanan, sebagian termasuk yang berisiko tinggi karena memerlukan peralatan yang kompleks, yang diperlukan untuk pengobatan penyakit yang mengancam jiwa (pasien dialisis), sifat pengobatan (penggunaan darah atau produk darah), potensi yang membahayakan pasien atau efek toksik dari obat berisiko tinggi (misalnya kemoterapi). Kebijakan dan prosedur merupakan alat yang sangat penting bagi staf untuk memahami pasien tersebut dan pelayanannya dan memberi respon yang cermat, kompeten dan dengan cara yang seragam. Pimpinan bertanggung jawab untuk : Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit; Menggunakan proses kerjasama (kolaborasi) untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai; Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur. Pasien dan pelayanan yang diidentifikasikan di PP.3.1. s/d PP.3.9., apabila ada di dalam rumah sakit maka dimasukkan dalam proses. Tambahan pasien dan pelayanan juga diperhitungkan bila terwakili dalam populasi pasien dan pelayanan. Rumah sakit dapat pula melakukan identifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau rencana asuhan (contoh, perlunya pencegahan trombosis vena dalam, ulkus dekubitus dan jatuh). Bila ada risiko tersebut, maka dapat dicegah dengan cara melakukan pelatihan staf dan mengembangkan kebijakan dan prosedur yang sesuai (lihat juga HPK.1.5, EP 1 dan 2). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3 1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi. 2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 111 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Pimpinan Rumah Sakit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi 0 5 10 Pengembangan kebijakan prosedur untuk pasien pelayanan risiko tinggi 0 5 10 dan dan DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi  Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayananrisiko tinggi 3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan Standar PP.3.1 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan kasus emergensi Standar PP.3.2 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan pelayanan resusitasi di seluruh unit rumah sakit Standar PP.3.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Standar PP.3.4 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma. Standar PP.3.5 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan. Standar PP.3.6 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien dialisis (cuci darah) Standar PP.3.7 Kebijakan dan prosedur mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang. Standar PP.3.8 Kebijakan dan prosedur mengarahkan asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan populasi yang berisiko disiksa. 112 Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 Dokumen implementasi :  Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK Standar PP.3.9 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pada pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi risiko tinggi. Maksud dan tujuan PP.3.1 s/d PP.3.9 Kebijakan dan prosedur harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi, agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah penting bahwa kebijakan dan prosedur mengatur: a. bagaimana perencanaan dibuat, termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dan anak-anak atau keadaan khusus lain. b. dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif. c. pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan. d. persyaratan pemantauan pasien e. kompetensi atau ketrampilan yang khusus dari staf yang terlibat dalam proses asuhan. f. ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus. Pedoman klinis dan clinical pathway seringkali berguna dalam menyusun kebijakan dan prosedur dan dapat dimasukkan kedalamnya (lihat juga HPK.1.4, EP 2; HPK.1.5, EP 1 dan 2, dan AP.1.7). Catatan : untuk standar PP.3.1 s/d PP.3.9, elemen a. s/d f Maksud dan Tujuan harus tercermin dalam kebijakan dan prosedur yang disyaratkan. TELUSUR Elemen Penilaian PP.3.1 1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur. SASARAN Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Pasien SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai kebijakan dan prosedur 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK 113 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.2 1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur. SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh rumah sakit TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.3 1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Darah dan produk darah diberikan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 5 10 0 5 10 SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf Laboratorium Pasien Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah sesuai kebijakan dan prosedur 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi :  Rekam medis DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.4 1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 114 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien/keluarga Pemberian asuhan untuk pasien koma sesuai kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk pasien dengan alat bantu hidup sesuai kebijakan dan prosedur 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal 3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 5 10 TELUSUR Elemen Penilaian 3.5 SASARAN 1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 115 Instrumen akreditasi edisi - 1 Manajemen unit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien SKOR  Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK DOKUMEN MATERI Pemberian asuhan untuk dengan penyakit menular kebijakan dan prosedur Pemberian asuhan untuk immuno-suppressed kebijakan dan prosedur pasien sesuai pasien sesuai 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.6 1. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. SASARAN MATERI Manajemen unit Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Pemberian asuhan untuk pasien dialisis sesuai kebijakan dan prosedur TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.7 1. Penggunaan alat penghalang(restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 5 10 0 5 10 SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Pasien Penggunaan alat penghalang /pengikat sesuai kebijakan dan prosedur 2. Pasien dengan alat penghalang menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/ pengikat (restraint) Dokumen implementasi :  Rekam medis TELUSUR Elemen Penilaian PP.3.8 1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Termasuk Staf Rehabilitasi Medik Pasien Pemberian asuhan untuk pasien yang rentan dan lanjut usia dengan ketergantungan sesuai kebijakan dan prosedur 2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 116 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pemberian asuhan untuk pasien anak dan anak dengan ketergantungan sesuai kebijakan SKOR 0 5 10 DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anakanak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. 0 5 10 Dokumen implementasi :  Rekam medis  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK dan prosedur 4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. Identifikasi pasien dengan risiko kekerasan dan pemberian asuhan untuk pasien dengan risiko kekerasan sesuai kebijakan dan prosedur TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.3.9 SASARAN 1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur. 117 Instrumen akreditasi edisi - 1 Tim Dokter Staf Keperawatan Staf Rehabilitasi Medik Pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN MATERI Pemberian asuhan untuk pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain sesuai kebijakan dan prosedur 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi  Sertifikasi/bukti pelatihan PPK MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI Standar PP.4 Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler. Maksud dan tujuan PP.4 Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan preferensi diet, rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan berbagai macam makanan yang konsisten dengan status gizinya. TELUSUR Elemen Penilaian PP.4 SASARAN 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler 2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Gizi Staf Keperawatan Pasien SKOR Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien 4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya 5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien 118 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi  SPO pemberian edukasi  Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi :  Daftar menu makanan pasien rawat inap  Pengkajian status gizi dalam rekam medis Standar PP.4.1 Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku. Maksud dan tujuan PP.4.1 Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang dapat diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien. TELUSUR Elemen Penilaian PP.4.1 SASARAN 1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 3. Produk nutrisi rekomendasi pabrik 4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus 5. enteral disimpan sesuai Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku Standar PP.5 Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. 119 Instrumen akreditasi edisi - 1 Staf Gizi SKOR DOKUMEN MATERI Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko kontaminasi dan pembusukan Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi  Prosedur penyiapan makanan  Prosedur penyimpanan makanan  Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi :  Laporan proses/kegiatan  Jadwal pemberian makanan Maksud dan tujuan PP.5 Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi. TELUSUR Elemen Penilaian PP.5 1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi. 2. Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan). 3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1). 4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 120 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Staf Gizi Staf Keperawatan Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien SKOR DOKUMEN MATERI Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi gizi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi  Prosedur perencanaan terapi nutrisi  Prosedur pemberian terapi nutrisi  Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi :  Pengkajian status gizi dalam rekam medis PENGELOLAAN PELAYANAN RASA NYERI Standar PP.6 Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri. Maksud dan tujuan PP.6 Rasa nyeri dapat merupakan pengalaman umum seorang pasien; nyeri yang tidak teratasi mengakibatkan efek tidak diharapkan secara fisik dan psikologis. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan, rumah sakit memiliki proses untuk asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai, termasuk : a) Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang. b) Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol. c) Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing (lihat juga HPK.1.1, EP 1). d) Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan pengelolaan nyeri (lihat juga HPK.2.4). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.6 SASARAN 1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1). 2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manajemen nyeri 3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4). 4. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1). 121 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Tim Dokter dan Dokter Gigi Staf Keperawatan Tim Penatalaksanaan Nyeri Pasien DOKUMEN MATERI Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan/ berisiko mengalami nyeri 0 5 10 Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri 0 5 10 0 5 10 Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa nyeri 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi :  Pengkajian nyeri dalam rekam medis  Dokumen pelatihan PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP) Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan kebutuhan mereka yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi kuratif atau memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan dengan kematian dan proses kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan. Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan tempat asuhan atau pelayanan yang diberikan (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah : memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Standar PP.7 Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan. Maksud dan tujuan PP.7 Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih. Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk : a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga; b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ; c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya; d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupnya (lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan. 122 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian PP.7 1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan. 2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a sampai dengan e diatas). 3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh staf dan keluarga pasien. 123 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf lain dilingkungan pasien Pasien, keluarga Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal 0 5 10 0 5 10 Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : - Asesmen pasien - memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. - memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. - melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejalagejala. - merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala. - menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ - menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya - mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; - - memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala. Dokumen implementasi : - Rekam medis Standar PP.7.1 Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya. Maksud dan tujuan PP.7.1 Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau dalam proses kematian dengan cara : - melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder - mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan - melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan kesedihan - melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga - mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan 124 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PP.7.1 1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, EP 1) 2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 2) 3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan kesedihan 4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan budaya 5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4) 125 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Dokter, Perawat, PPK lain yang memberikan asuhan pasien Staf lain dilingkungan pasien Pasien, keluarga Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya Pengambilan keputusan terhadap pemberian asuhan dilakukan dengan melibatkan pasien dan keluarganya 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS :  Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : - Asesmen pasien - memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. - memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. - melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. - merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. - menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ - menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya - mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; - memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. - mendidik staf tentang pengelolaan gejalagejala. Dokumen implementasi : - Rekam medis 126 Instrumen akreditasi edisi - 1 BAB 5. PELAYANAN BEDAH DAN ANESTESI >/= 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar PAB.1. Tersedia pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan tersebut memenuhi standar di rumah sakit, standar nasional, undang-undang dan peraturan serta standar profesional. Maksud dan tujuan PAB.1 Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang dibutuhkan pasien, yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan para praktisi pelayanan kesehatan. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, juga undang-undang dan peraturan yang berlaku. Pelayanan anestesi, termasuk sedasi moderat dan dalam serta pelayanan untuk kedaruratan, dapat diberikan di dalam rumah sakit, atau dengan kerjasama/persetujuan dengan organisasi lain, atau keduanya. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) juga tersedia di luar jam kerja untuk keperluan kedaruratan. Setiap penggunaan anestesia dari sumber luar didasarkan atas rekomendasi direktur dan orang lain yang bertanggung jawab terhadap pelayanan anestesi. Sumber luar memenuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku serta dengan mutu yang dapat diterima maupun keselamatan pasien yang memadai. TELUSUR SKOR DOKUMEN Regulasi tentang pelayanan anestesi yang sesuai dengan peraturan yang berlaku 0 5 10 Implementasi dari regulasi tersebut 0 5 10 Acuan: PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS Elemen Penilaian PAB.1 SASARAN 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku 2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien 127 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) yang memberikan pelayanan anestesi, sedasi-moderat, sedasidalam  Tim Anestesi dari luar  Pasien MATERI Regulasi 3. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta peraturan yang berlaku. Implementasi pelayanan anestesi utk emergensi di luar jam kerja Implementasi penyeleksian sumber dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur 0 5 10 0 5 10 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS Dokumen :  Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam  Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur/kepala/PJ Pelayanan Anestesi Standar PAB.2. Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Maksud dan tujuan PAB.2 Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten, melalui pelatihan bersertifikat, keahlian dan pengalaman, konsisten dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Orang ini memiliki tanggungjawab profesional untuk pelayanan anestesi tersebut. Tanggung jawab meliputi : Pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan (maintaining) kebijakan dan prosedur Pengawasan administratif Memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang penting Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) Memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 128 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PAB.2 1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1, EP 1) 2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang kompeten (lihat juga TKP 5) 3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan 4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang ditetapkan dan dilaksanakan 5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1) 6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan 129 Instrumen akreditasi edisi - 1    SASARAN Pimpinan RS Penangung-jawab/Kepala Pelayanan anestesi Pasien DOKUMEN MATERI Implementasi pelayanan yang seragam di RS anestesi Persyaratan ketua tim anestesi Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut Implementasi dari uraian tugas ketua tim tersebut 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi pelayanan anestesi Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi Dokumen : Rekam medis PELAYANAN SEDASI Standar PAB.3 Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelayanan pasien untuk sedasi moderat dan dalam Maksud dan tujuan PAB.3 Sedasi, secara khusus, sedasi yang moderat maupun dalam, menghadapkan risiko kepada pasien, karenanya perlu dilengkapi dengan definisi, kebijakan serta prosedur yang jelas. Derajat sedasi terjadi dalam suatu kontinuum, seorang pasien dapat bergerak dari satu derajat tertentu menuju derajat yang lain, berdasarkan medikasi yang diberikan, rute dan dosisnya. Pertimbangan penting mencakup kemampuan pasien untuk mempertahankan refleks protektif; saluran pernafasan yang paten-independen-berkesinambungan; dan mampu berespon terhadap stimulasi fisik atau instruksi lisan. Kebijakan dan prosedur sedasi memuat : a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya; b) dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif; c) persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan; d) frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan; e) kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan f) ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. Hal lain yang juga penting adalah kualifikasi para dokter, dokter gigi atau semua individu yang kompeten yang bertanggung jawab atas pasien yang menerima sedasi moderat maupun dalam. Setiap petugas harus kompeten dalam : a) teknik berbagai modus sedasi; b) monitoring yang tepat; c) respons terhadap komplikasi; d) penggunaan zat-zat reversal; dan e) sekurang-kurangnya bantuan hidup dasar. Petugas yang kompeten yang bertanggung jawab menjalankan suatu asesmen prasedasi terhadap pasien untuk memastikan bahwa perencanaan sedasi dan tingkatannya adalah tepat bagi pasien. Kebijakan rumah sakit menjabarkan ruang lingkup dan isi dari asesmen ini. Sebagai tambahan bagi para dokter atau dokter gigi, seorang petugas yang kompeten dan bertanggung jawab atas pelaksanaan monitoring berkesinambungan (tidak terinterupsi) atas parameter fisiologis pasien, dan membantu tindakan suportif atau resusitasi. Kualifikasi petugas yang melaksanakan monitoring, dan monitoring peralatan serta suplai nya adalah sama seperti pada pemberian sedasi di unit/tempat yang lain di rumah sakit, misalnya dalam kamar operasi dan dalam klinik rawat jalan gigi. Sehingga terpelihara tingkatan mutu pelayanan yang sama (lihat juga PP.1, EP 3, dan TKP.3.2.1, EP 3). 130 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi terhadap regulasi yang memuat sedikitnya a) sampai f) 0 5 10 Regulasi Panduan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat/dalam) Implementasi ketua tim anestesi dalam pengembangan regulasi pelayanan anestesi Implementasi asesmen prasedasi sesuai regulasi pelayanan 0 5 10 0 5 10 Persyaratan tim anestesi 0 5 10 Implementasi dari tim tersebut dalam memonitor pasien selama sedasi 0 5 10 Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi. Pendokumentasian kriteria pemulihan dan pemulangan dari sedasi 0 5 10 7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit Implementasi sedasi moderat dan dalam 0 5 10 Elemen Penilaian PAB.3. SASARAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas, mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan MPO.4, EP 1). Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1). Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan Tujuan Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 131 Instrumen akreditasi edisi - 1 PPK sedasi Pasien MATERI Dokumen :  Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur  Daftar PPK sedasi  Surat kompetensi/kewenanga n para PPK terkait  Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien  Hasil pemantauan pasien selama sedasi  Kriteria untuk pemulihan dari sedasi PELAYANAN ANESTESI Standar PAB.4 Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi. Maksud dan tujuan PAB.4 Berhubung anestesi membawa risiko tinggi, maka pemberiannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra anestesi pasien merupakan basis untuk perencanaan tersebut dan untuk penggunaan analgesia pasca operatif. Asesmen pra anestesi memberikan informasi yang diperlukan bagi : Pemilihan pelayanan anestesi dan merencanakan anestesi; Pemberian layanan anestesi yang aman dan tepat; dan Penafsiran temuan pada monitoring pasien. Seorang spesialis anestesi atau petugas lain yang kompeten menjalankan asesmen pra anestesi. Proses asesmen pra anestesi dijalankan beberapa waktu sebelum rawat inap atau sebelum tindakan pembedahan atau sesaat sebelum operasi, seperti pada pasien emergensi atau obstetri Asesmen pra induksi terpisah dari asesmen pra anestesi, karena fokusnya pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk anestesi dan terjadi sesaat sebelum induksi anestesi. Bila anestesi yang harus diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan asesmen pra induksi dapat segera dilaksanakan secara berurutan atau secara serempak, tetapi masingmasing didokumentasikan sendiri. TELUSUR Elemen Penilaian PAB.4 SASARAN 1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1) 2.  PPK anestesi  Pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi pelayanan anestesi MATERI Implementasi asesmen praanestesi Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk reevaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum diberikan induksi anestesi 3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya Implementasi asesmen pra induksi Persyaratan petugas yang boleh melakukan pelayanan tersebut 0 5 10 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis Pendokumentasian medis 0 5 10 132 Instrumen akreditasi edisi - 1 dalam rekam 0 5 10 Dokumen :  Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenang an  Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis Standar PAB.5 Pelayanan anestesia pada setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di rekam medis pasien Maksud dan tujuan PAB.5 Pelayanan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam catatan anestesi. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen pasien lain dan mengidentifikasi anestesi yang akan digunakan, termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur monitoring dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi. TELUSUR Elemen Penilaian PAB.5 SASARAN 1. Pelayanan direncanakan anestesi setiap pasien 2. Rencana tersebut didokumentasikan  PPK anestesi  Pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi pelayanan anestesi MATERI Implementasi perencanaan pelayanan anestesi di tiap pasien Pendokumentasian tersebut pelayanan 0 5 10 Dokumen :  Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis Standar PAB.5.1 Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau mereka yang membuat keputusan bagi pasien. Maksud dan tujuan dari PAB.5.1 Proses perencanaan anestesi mencakup mengedukasi pasien, keluarganya, atau pembuat keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan anestesia dan analgesia pasca operatif. Diskusi ini terjadi sebagai bagian dari proses untuk memperoleh persetujuan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) sebagaimana disyaratkan dalam HPK.6.4, EP 2. Seorang anestesiolog atau petugas yang kompeten memberikan edukasi ini. 133 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi pemberian edukasi informed consent tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 5 10 Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran Persyaratan pemberi edukasi/ informed consent tersebut 0 5 10 Elemen Penilaian PAB.5.1 SASARAN 1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2). 2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi tersebut  Ketua dan anggota tim anestesi  Pasien dan atau keluarga MATERI Dokumen :  Kompetensi/kewenangan PPK anestesi,  Materi edukasi  Formulir persetujuan/ penolakan tindakan Standar PAB.5.2 Anestesi yang digunakan dan tehnik anestesi ditulis di rekam medis pasien Maksud dan tujuan PAB.5.2 Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien TELUSUR Elemen Penilaian PAB.5.2 1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien 3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien.   SASARAN PPK anestesi Pasien Implementasi pencatatan anestesi yang digunakan rekam medis Implementasi pencatatan anestesi yang digunakan rekam medis Implementasi pencatatan anestesi yang terlibat dalam medis Standar PAB.5.3 Selama pemberian anestesi, status fisiologis setiap pasien terus menerus dimonitor dan dituliskan dalam rekam medis pasien 134 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi pelayanan anestesi MATERI obat dalam teknik dalam tim rekam Dokumen :  Rekam pasien medis Maksud dan tujuan PAB.5.3 Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan. Metode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PAB.5.3 SASARAN 1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2, EP 1 – 3) 2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan 2) 3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 135 Instrumen akreditasi edisi - 1  PPK anestesi DOKUMEN MATERI Implementasi regulasi pemantauan selama pemberian anestesi Implementasi pemantauan status fisiologis pasien sekama pemberian anestesi Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi pemberian anestesi Dokumen :  Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam medis Standar PAB.6 Setiap status post anestesi pasien dimonitor dan didokumentasikan dan pasien dipindahkan dari ruang pemulihan oleh petugas yang kompeten atau dengan menggunakan kriteria baku. Maksud dan tujuan PAB.6 Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini : a) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi b) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien c) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) dicatat. TELUSUR Elemen Penilaian PAB.6 SASARAN 1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan 4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam rekam medis pasien 136 Instrumen akreditasi edisi - 1  PPK anestesi, pelayanan ruang pulih  Pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi Dokumen :  Daftar PPK pelayanan ruang pulih  Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis  Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih MATERI Implementasi pemantauan selama pemulihan Pendokumentasian hasil selama dalam pemantauan temuan Implementasi pemindahan pasien dari unit pasca anestesi sesuai alternatif yang diuraikan dalam a) samapai c) Pendokumentasian waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 PELAYANAN BEDAH Standar PAB.7 Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen. Maksud dan tujuan PAB.7 Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap - Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal; - Melaksanakan prosedur secara aman; dan - Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan. Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PAB.7 SASARAN 1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3) 2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan informasi asesmen 3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan MKI.19.1, EP 3) 137 Instrumen akreditasi edisi - 1  Dokter pelayanan bedah / DPJP Bedah  Pasien DOKUMEN MATERI Implementasi pendokumentasian asesmen pasien dari informasi Implementasi rencana asuhan bedah sesuai informasi asesmen Pendokumentasian diagnosis pra operatif dan rencana tindakan dalam rekam medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi pelayanan bedah Dokumen :  Kewenangan klinis  Asesmen pra operasi dalam rekam medis Standar PAB.7.1 Risiko, manfaat, dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien. Maksud dan tujuan PAB.7.1 Pasien dan keluarganya atau para pembuat keputusan menerima informasi yang adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian asuhan dan memberikan persetujuan (informed consent) yang diperlukan dalam HPK.6.4. Informasi termasuk : - Risiko dari prosedur yang direncanakan; - Manfaat prosedur yang direncanakan; - Komplikasi yang potensial terjadi; dan - Alternatif tindakan bedah dan nonbedah yang tersedia untuk mengobati pasien. Sebagai tambahan, bila darah atau produk darah mungkin dibutuhkan, informasi tentang risiko dan alternatif didiskusikan. Dokter bedah yang bersangkutan atau petugas yang kompeten lain memberikan informasi ini. TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi pemberian informed consent pada pasien, keluarga dan pembuat keputusan tentang risiko, manfaat, komplikasi dan alternatif terkait prosedur bedah yang direncanakan 0 5 10 Implementasi pemberian informed consent juga mencakup kebutuhan, risiko, manfaat maupun alternatif darah dan produk darah yang digunakan Implementasi pemberian informed consent oleh dokter bedah 0 5 10 Acuan :  Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi Elemen Penilaian PAB.7.1 1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1). 2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah yang digunakan 3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 138 Instrumen akreditasi edisi - 1   SASARAN DPJP Bedah Pasien dan keluarga MATERI 0 5 10 Dokumen :  Formulir informed consent  Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran Standar PAB.7.2 Ada laporan operasi atau catatan operasi singkat dalam rekam medis pasien untuk keperluan pelayanan berkesinambungan. Maksud dan tujuan PAB.7.2 Pelayanan pasca bedah tergantung pada kejadian dan temuan dalam tindakan bedah. Jadi, status pasien termasuk diagnosis pasca bedah, deskripsi dari prosedur bedah dan temuan-temuan (termasuk spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan) dan nama ahli bedah dan asisten bedah. Guna mendukung suatu kontinuum dari pelayanan suportif pasca bedah, catatan laporan operasi tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pulih pasca anestesi (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan AP.5.3, EP 3). Sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi, suatu catatan singkat tindakan bedah bisa digunakan sebagai pengganti laporan tertulis tindakan bedah. Laporan tertulis tindakan bedah atau catatan singkat operasi tersebut minimum memuat : a) diagnosa pasca operasi; b) nama dokter bedah dan asisten-asisten; c) nama prosedur; d) spesimen bedah untuk pemeriksaan; e) catatan spesifik komplikasi atau tidak adanya komplikasi selama operasi, termasuk jumlah kehilangan darah; dan f) tanggal, waktu, dan tandatangan dokter yang bertanggung jawab. TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi pencatatan laporan operasi yang sekurang-kurangnya memuat a) sampai f) 0 5 10 Implementasi pencatatan laporan operasi tersebut dalam rekam medis pasien tersedia sebelum pasien meninggalkan ruang pemulihan 0 5 10 Prosedur bedah dan tentang laporannya Dokumen :  Laporan operasi dalam rekam medis pasien Elemen Penilaian PAB.7.2 1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurangkurangnya ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan. 2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan)   SASARAN Ahli bedah/ DPJP Perawat bedah MATERI Standar PAB.7.3 Status fisiologis setiap pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam status pasien Catatan : Hal ini akan dinilai bila tindakannya dilakukan dengan anestesi lokal tanpa anestesi umum atau regional maupun sedasi. 139 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan PAB.7.3 Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. Informasi monitoring menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi (lihat juga PAB.5.3). TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan 0 5 10 Pendokumentasian hasil pemantauan dalam rekam medis pasien 0 5 10 Prosedur monitoring pasca bedah Dokumen :  Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis Elemen Penilaian PAB.7.3 1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)   SASARAN Ahli bedah/ DPJP Perawat bedah MATERI Standar PAB.7.4 Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan Maksud dan tujuan PAB.7.4 Asuhan medis dan perawatan pasca bedah setiap pasien perlu dibedakan. Oleh karenanya, penting untuk merencanakan asuhan tersebut, termasuk tingkatan asuhan, serta tempat (setting) asuhan, pemantauan tindak lanjut atau pengobatan dan kebutuhan obat. Perencanaan asuhan pasca bedah dapat dimulai sebelum pembedahan berdasarkan asesmen kondisi dan kebutuhan pasien. Asuhan yang direncanakan didokumentasikan dalam status pasien untuk memastikan kelanjutan pelayanan selama periode pemulihan atau rehabilitasi. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PAB.7.4 1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 140 Instrumen akreditasi edisi - 1    SASARAN MATERI Ahli bedah/ DPJP terkait Perawat terkait Pasien Implementasi asuhan pasca bedah termasuk asuhan medis, keperawatan dan yang lainnya sesuai kebutuhan pasien. 0 5 10 DOKUMEN Regulasi pelayanan bedah Dokumen :  Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam 2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda tangani (co-signature) pada rencana yang didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP. Pendokumentasian rencana asuhan pasca bedah oleh ahli bedah/ DPJP atau seseorang yang mewakili DPJP 0 5 10 3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam medis pasien. Pendokumentasian keperawatan pasca bedah rencana 0 5 10 4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Implementasi pendokumentasian dalam rekam medis pasien tersebut. 0 5 10 5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah. Pendokumentasian dalam rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah 0 5 10 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. Implementasi tersebut 0 5 10 141 Instrumen akreditasi edisi - 1 rencana asuhan rekam medis BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN >/= 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi ORGANISASI DAN MANAJEMEN Standar MPO.1 Penggunaan obat di rumah sakit sesuai dengan undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien. Maksud dan tujuan MPO.1 Obat, sebagai suatu sumber penting dalam pelayanan pasien, harus diorganisir secara efektif dan efisien. Manajemen obat bukan hanya tanggung jawab dari pelayanan farmasi tetapi juga dari para manajer dan praktisi asuhan klinis. Pengaturan pembagian tanggung jawab tergantung pada struktur organisasi dan staffing. Pada saat apoteker tidak hadir, obat-obat bisa dikelola oleh setiap unit klinis tergantung kebijakan rumah sakit. Pada kasus lain, dimana terdapat suatu sentral farmasi yang besar, bagian farmasi dapat mengorganisir dan mengendalikan obat yang diberlakukan diseluruh rumah sakit. Manajemen obat yang efektif mencakup semua bagian dalam rumah sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun unit khusus. Undang-undang dan peraturan yang berlaku dimasukkan ke dalam struktur organisasi dan operasional sistem manajemen obat di rumah sakit. Untuk memastikan manajemen dan penggunaan obat yang efektif, rumah sakit memberlakukan suatu sistem review sekurang-kurangnya sekali setahun. Review tahunan mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berhubungan dengan manajemen pengobatan. Informasi dan pengalaman termasuk, contoh sebagai berikut : Seberapa baik sistem itu berjalan sehubungan dengan - seleksi dan pengadaan obat - penyimpanan - pemesanan/peresepan dan pencatatan (transcribe) - persiapan (preparing) dan penyaluran (dispensing) - pemberian dan pemantauan Monitoring sebagai hasil perubahan di dalam formularium (formulary), seperti penambahan obat Monitoring kesalahan obat (medication error) dan KNC (near misses) Setiap edukasi perlu diidentifikasi Pertimbangan untuk praktek berbasis bukti yang baru Tinjauan ulang (review) membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan prioritas perbaikan sistem berkelanjutan dalam hal mutu dan keamanan penggunaan obat. 142 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Panduan/kebijakan pengorganisasian dan pengelolaan penggunaan obat di rumah sakit 0 5 10 Struktur organisasi terkait pengelolaan proses obat 0 5 10 Acuan: UU 44/2009 tentang Rumah Sakit KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit Elemen Penilaian MPO.1 SASARAN 1. Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit 2. Semua penataan pelayanan dan petugas yang mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur organisasi 3. Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 4. Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 bulan terakhir 5. Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku 6. Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 143 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit Farmasi Tim dokter dan dokter gigi Staf Farmasi Staf Keperawatan MATERI dalam Kebijakan atau regulasi pengarahan semua tahap manajemen dan penggunaan obat dalam rumah sakit 0 5 10 Pelaksanaan review (monitoring dan evaluasi) atas (dokumentasi) sistem manajemen obat per tahun 0 5 10 Pelaksanaan pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai UU dan peraturan yang berlaku 0 5 10 Pengadaan informasi (lisan dan tertulis) di setiap tempat penggunaan obat 0 5 10 Regulasi RS :  Kebijakan pelayanan farmasi lengkap  Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masigmasing staf Dokumen Implementasi: Formularium rumah sakit &info obat di uit pelayanan Bukti review system manajemen obat Standar MPO.1.1 Seorang ahli farmasi berizin, teknisi atau profesional lain yang terlatih mensupervisi pelayanan farmasi atau kefarmasian (pharmaceutical). Maksud dan tujuan MPO.1.1 Seorang petugas yang kompeten secara langsung mensupervisi aktivitas pelayanan farmasi atau kefarmasian. Petugas ini mempunyai izin, sertifikat dan terlatih. Supervisi meliputi semua proses yang dijabarkan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5 dan partisipasi dalam MPO.7 sampai dengan MPO.7.1. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.1.1 SASARAN 1. Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1) 2. Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan MPO.5. 144 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS :  Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)  SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap) Dokumen Implementasi  Catatan supervisi MATERI Pengangkatan seorang petugas bersertifikasi untuk mensupervisi semua aktivitas pelayanan farmasi Pelaksanaan supervisi pelayanan farmasi terhadap proses 0 5 10 SELEKSI DAN PENGADAAN Standar MPO.2 Obat dengan cara seleksi yang benar, digunakan untuk peresepan atau pemesanan, ada di stok atau siap tersedia. Maksud dan tujuan MPO.2 Setiap rumah sakit harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi rumah sakit sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Rumah sakit mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama /kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para pembuat resep tentang kekurangan obat tersebut dan saran substitusinya. TELUSUR SKOR DOKUMEN Daftar obat dalam stok obat rumah sakit atau yang siap tersedia dari sumber luar 0 5 10 2. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) Proses revisi daftar obat secara berkala sesuai perkembangan terbaru 0 5 10 Regulasi :  Memiliki Formularium RS  Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS 3. Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada pembuat resep serta saran substitusinya. SPO ketidaktersediaan obat dan pemberitahuan kepada dokter pembuat resep serta saran substitusinya 0 5 10 Elemen Penilaian MPO.2 1. Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar. 145 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Tim dokter dan dokter gigi Dokumen implementasi :  Formularium dan Daftar stok obat RS  Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium  MoU dengan pemasok obat Standar MPO.2.1 Ada metode untuk mengawasi daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit Maksud dan tujuan MPO.2.1 Rumah sakit mempunyai metode, seperti penunjukan komite, untuk menjaga dan memonitor daftar obat serta penggunaan obat di rumah sakit. Mereka yang dilibatkan dalam pengamatan daftar termasuk para praktisi pelayanan kesehatan juga diikut-sertakan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan monitoring obat. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar mempunyai panduan kriteria yang meliputi indikasi penggunaan, efektivitas, risiko dan biaya. Ada proses atau mekanisme untuk memonitor respons pasien terhadap obat yang baru ditambahkan. Contohnya, bilamana keputusan diambil untuk menambahkan dalam daftar suatu jenis obat atau suatu kelas obat, ada proses untuk memonitor ketepatan dari indikasi, bagaimana obat itu diresepkan (misalnya, dosis atau route pemberian) dan setiap KTD yang tidak diantisipasi atau kondisi yang berhubungan dengan obat baru selama periode pengenalan. Daftar itu ditelaah kembali sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi safety dan informasi efektivitas yang muncul dan informasi tentang penggunaan serta KTD. Dalam hubungan dengan manajemen obat secara menyeluruh ada kebutuhan untuk memastikan bahwa obat terlindungi dari kehilangan atau pencurian baik dari farmasi atau dari setiap lokasi yang lain dimana obat disimpan atau disalurkan. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.2.1 1. Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit 2. Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit 3. Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan menjaga daftar obat 4. Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat dari daftar dipandu dengan kriteria 5. Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak diantisipasi 146 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Panitia farmasi dan terapi Metode pengawasan penggunaan obat dalam rumah sakit Sistem pengamanan atau perlindungan terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit Sosialisasi dan pelibatan tentang proses pemesanan, penyaluran, pemberian, dan proses monitorin pasien, evaluasi dan menjaga daftar obat SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat  SK pembentukan PFT  Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS 0 5 10 Surat keputusan jika ada penambahan atau pengurangan obat dari daftar beserta kriterianya 0 5 10 Monitoring bagaimana sekiranya ada penambahan obat baru dan KTD yang tidak diantisipasi 0 5 10 Dokumen implementasi :  Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium  Form usulan obat baru  Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD  Proses revisi 6. Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan atas informasi tentang safety dan efektivitas. Review dan evaluasi tahunan atas daftar obat rumah sakit berdasarkan informasi tentang safety dan efektivitas 0 5 10 formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat Standar MPO.2.2 Rumah sakit dapat segera memperoleh obat yang tidak ada dalam stok atau yang normal tersedia di rumah sakit atau sewaktu-waktu bilamana farmasi tutup Maksud dan tujuan MPO.2.2 Adakalanya obat tidak ada dalam stok atau siap tersedia saat dibutuhkan. Ada proses untuk memberi persetujuan untuk pengadaan obat tersebut. Juga, ada saat dimana obat dibutuhkan pada malam hari, atau bila farmasi tutup atau persediaan obat terkunci. Setiap rumah sakit membutuhkan suatu perencanaan untuk kejadian demikian dan mengedukasi staf tentang prosedur yang harus dijalankan bila peristiwa tersebut terjadi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.2.2 SASARAN 1. Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1). 2. Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2). 3. Staf memahami proses PENYIMPANAN Standar MPO.3 Obat disimpan dengan baik dan aman. 147 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi DOKUMEN MATERI SPO alur proses persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tetapi tidak tersedia atau tidak termasuk dalam daftar obat rumah sakit SPO alur proses mendapatkan obat saat farmasi tutup atau persediaan obat terkunci Sosialisasi SPO kepada seluruh staf terkait 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi : Regulasi  SPO bila persediaan obat/stokkosong  SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci Dokumen implementasi :  Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia di RS Maksud dan tujuan MPO.3 Obat bisa disimpan dalam tempat penyimpanan, di dalam pelayanan farmasi atau kefarmasian, atau di unit asuhan pasien pada unit-unit farmasi atau di nurse station dalam unit klinis. Standar MPO.1 menyiapkan mekanisme pengawasan bagi semua lokasi dimana obat disimpan. Dalam semua lokasi tempat obat disimpan, hal berikut ini adalah jelas : a) Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk; b) Bahan yang terkontrol (controlled substances) dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku c) Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk mempersiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan; d) Elektrolit pekat konsentrat tidak disimpan di unit asuhan kecuali merupakan kebutuhan klinis yang penting dan bila disimpan dalam unit asuhan dilengkapi dengan pengaman untuk mencegah penatalaksanaan yang kurang hati-hati (diberi nilai pada Sasaran Keselamatan Pasien III, EP 1 dan 2). e) Seluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara periodik sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar; dan f) Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.3 SASARAN Setiap elemen a) sampai dengan f) tersebut dalam Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara terpisah, karena mewakili area-area yang kritis dan berisiko tinggi. 1. Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk. 2. Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku 3. Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara akurat menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 4. Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk memastikan obat disimpan secara benar; 148 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi DOKUMEN MATERI Penyimpanan obat dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk Pelaporan secara akurat tentang bahan yang terkontrol sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku Pelabelan secara akurat terhadap obatobatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat, dengan menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa, dan peringatan Inspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit terhadap tempat penyimpanan obat untuk memastikan obat disimpan secara benar 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan  Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Kebijakan pelaporan obat dari unit Dokumen implementasi :  Laporan narkotik & psikotropik  Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat  Dokumen/catatan inspeksi berkala 5. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 0 5 10  Formulir obat rekonsiliasi Standar MPO.3.1 Kebijakan rumah sakit mendukung penyimpanan yang tepat bagi obat-obatan/medications dan produk nutrisi yang tersedia Maksud dan tujuan MPO.3.1 Ada beberapa jenis obat yang karena risikonya tinggi (obat-obatan radioaktif), lingkungan yang tidak biasa (dibawa oleh pasien), kemungkinan untuk penyalahgunaan (abuse,misuse), misal obat sample dan obat emergency atau sifat yang khusus (produk nutrisi), perlu didukung oleh kebijakan sebagai pedoman untuk penyimpanan dan pengendalian dalam penggunaannya. Kebijakan mengatur proses penerimaan, identifikasi pengobatan/medication dan bila perlu, cara penyimpanan dan setiap distribusi. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.3.1 SASARAN 1. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi 2. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya 3. Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan 4. Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit. Standar MPO.3.2 Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi. 149 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat sample  SPO penyimpanan produk nutrisi, MATERI Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan obat radioaktif untuk keperluan investigasi dan sejenisnya Kebijakan rumah sakit tentang cara penyimpanan dan pengendalian sampel obat Monitoring dan evaluasi berkala tentang penyimpanan obat harus sesuai dengan kebijakan rumah sakit  SPO penyimpanan radioaktif  SPO penyimpanan obat sampel Maksud dan tujuan MPO.3.2 Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting/ kritis. Setiap rumah sakit merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Contoh, bahan untuk pemulihan anestesi berada di kamar operasi. Lemari, meja troli, tas atau kotak emergensi dapat digunakan untuk keperluan ini. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, rumah sakit menyusun suatu prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi rumah sakit memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi. TELUSUR SKOR DOKUMEN Penyediaan obat-obat emergensi pada unitunit dimana diperlukan atau yang bisa segera diakses di dalam rumah sakit untuk kebutuhan emergensi 0 5 10 Kebijakan atau regulasi rumah sakit tentang penyimpanan, penjagaan, dan perlindungan obat emergensi dari kehilangan atau pencurian Monitor dan penggantian obat emergensi yang kadaluwarsa atau rusak secara tepat waktu 0 5 10 Regulasi  Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing unit.  SPO penyimpanan obat emergensi di masingmasing unit  SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa Dokumen Implementasi: Catatan supervise/penggantian obat emergensi Elemen Penilaian MPO.3.2 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1) 2. Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Panitia farmasi dan terapi 0 5 10 Standar MPO.3.3 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan (recall) obat Maksud dan tujuan MPO3.3 Rumah sakit mempunyai proses untuk mengidentifikasi, menarik kembali dan mengembalikan atau memusnahkan dengan cara yang aman dan benar obat-obatan yang ditarik kembali oleh pabrik atau supplier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur setiap penggunaan atau pemusnahan dari obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman (outdated). 150 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.3.3 SASARAN 1. Ada sistem penarikan obat 2. Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan atau regulasi tentang penggunaan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan zaman 0 5 10 0 5 10 3. Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman Kebijakan atau regulasi tentang pemusnahan obat yang kadaluwarsa atau ketinggalan zaman 0 5 10 4. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan/dilaksanakan Pelaksanaan sosialisasi pengimplementasian kebijakan dan SPO, berita acara pemusnahan obat 0 5 10 151 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi DOKUMEN MATERI SPO penarikan obat Regulasi :  Kebijakan penarikan obat  Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa  Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa dan pemusnahan obat Dokumen Implementasi Berita acara pemusnahan obat PEMESANAN DAN PENCATATAN (ordering & transcribing) Standar MPO.4 Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur Maksud dan tujuan MPO.4 Peresepan, pemesanan dan pencatatan yang aman diarahkan oleh kebijakan dan prosedur rumah sakit. Para staf medis, perawatan, farmasi dan administratif berkolaborasi untuk mengembangkan dan memonitor kebijakan dan prosedur. Staf yang terkait dilatih untuk praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan yang benar. Karena peresepan obat yang tidak terbaca atau pemesanan yang mengacaukan keselamatan pasien bisa menunda pengobatan, maka kebijakan rumah sakit mengatur tindakan untuk mengurangi tidak terbacanya resep. Ada daftar dari semua obat terkini dicatat dalam status pasien dan tersedia di farmasi, keperawatan dan dokter. Rumah sakit menetapkan suatu prosedur untuk membandingkan daftar obat pasien yang diminum sebelum masuk rawat inap terhadap order pertama obat. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.4 1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) 2. Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca 3. Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur 4. Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 152 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MATERI Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Tim dokter dan dokter gigi Staf Keperawatan Kebijakan atau regulasi tentang peresepan, pemesanan, dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit Kebijakan atau regulasi tentang tindakan terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca Rapat PFT pengembangan kebijakan dan SPO Pelatihan staf terkait untuk praktik penulisan resep, pemesanan, dan pencatatan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi :  Kebijakan tentang : Peresepan Pemesanan obat Pencatatan obat SPO bila resep tak terbaca/tak jelas SPO telaah rekonsiliasi obat Dokumen implementasi :  Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbang kan Kebijakan dan SPO  Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, 5. Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan kesehatan 6. Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang ditetapkan rumah sakit Sosialisasi pada tim dokter tentang keharusan mencantumkan daftar obat yang sedang dikonsumsi pasien (sebelum dirawat inap di rumah sakit) dalam rekam medis dan catatan di bagian farmasi Aturan bagi staf farmasi untuk membandingkan permintaan pertama obat dengan daftar obat sebelum pasien dirawat inap sesuai prosedur rumah sakit 0 5 10 pencatatan obat  Formulir rekonsiliasi obat 0 5 10 Standar MPO.4.1 Rumah sakit menjabarkan elemen-elemen dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap serta jenis pemesanan yang akseptabel untuk digunakan Maksud dan tujuan MPO.4.1 Untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit menjabarkan dalam kebijakan elemen yang bisa diterima /akseptabel dari suatu pemesanan atau penulisan resep yang lengkap. Elemen-elemen yang diatur dalam kebijakan termasuk sekurang-kurangnya : a) Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat b) Elemen-elemen dari pemesanan atau penulisan resep c) Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel atau diperlukan d) Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu PRN (pro re nata, atau ila perlu atau pesa a o at ya g lai . e) Sikap hati-hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan obat dengan nama yang nama-obat-rupa–ucapan- irip/ NO‘UM (look-alike, sound-alike) f) Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas g) Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop dan seterusnya. h) Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses untuk verifikasi pesanan yang demikian (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) i) Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok pasien anak Jadi, standar ini menata harapan seluruh rumah sakit dalam pemesanan obat. Kebijakan yang diimplementasikan akan tercermin dalam pesanan yang lengkap. yang dicatat dalam status pasien, di farmasi atau di unit penyalur yang kemudian menerima informasi yang dibutuhkan untuk penyaluran dan pemberian obat berdasarkan pesanan yang lengkap. 153 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.4.1 SASARAN Elemen a) sampai dengan i) tersebut dalam Maksud dan Tujuan dinilai/skor secara bersama karena merepresentasikan kebijakan rumah sakit tentang pesanan yang lengkap. 1. Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai dengan i) diatur dalam kebijakan DOKUMEN MATERI Regulasi :  Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kebijakan atau regulasi tentang penulisan resep dokter dan dokter gigi yang memuat minimal elemen a) sampai dengan i) Sosialisasi kepada staf farmasi, seluruh dokter dan dokter gigi rumah sakit mengenai kebijakan atau regulasi tersebut 2. Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai kebijakan rumah sakit 0 5 10 Dokumen implementasi :  Resep sesuai kebijakan 0 5 10 Standar MPO.4.2 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan. Maksud dan tujuan dari MPO.4.2 Seleksi obat untuk mengobati pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas yang berpengetahuan dan berpengalaman yang disyaratkan dan yang juga diijinkan dengan lisensi, sertifikasi, hukum, atau peraturan untuk menuliskan resep atau memesan obatobatan. Suatu rumah sakit dapat menentukan batas-batas untuk penulisan resep maupun pemesanan oleh perseorangan, misalnya untuk bahan yang dikendalikan, bahan-bahan kemoterapi, atau radioaktif serta obat investigatif. Petugas-petugas yang diperkenankan untuk penulisan resep dan pemesanan obat dikenal oleh bagian pelayanan farmasi atau orang-orang lain yang mengeluarkan obat. Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk penulisan resep atau pemesanan obat. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.4.2 SASARAN 1. Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undangundang dan peraturan dapat menuliskan resep atau memesan obat 154 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Staf medis SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundangundangan MATERI Kebijakan atau regulasi mengenai orang yang diizinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-undang, atau peraturan untuk dapat menuliskan resep atau memesan obat 2. Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1) 3. Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat Peraturan yang menetapkan batasan bagi petugas (bila perlu) untuk penulisan resep atau pemesanan obat Identifikasi petugas yang menulis resep dan memesan obat oleh staf farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat 0 5 10 0 5 10  Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif, narkotika/psikotropika, dll)  SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak memesan obat dan alkes Standar MPO.4.3 Obat-obatan yang diresepkan dan diberikan dicatat dalam rekam medis pasien Maksud dan tujuan dari MPO.4.3 Pencatatan setiap pasien yang menerima obat, rekam medisnya berisi daftar obat yang diresepkan atau dipesan untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat diberikan. Ter asuk pula o at ya g di erika ila perlu . Bila i for asi i i di atat pada le ara o at ya g terpisah, aka le ara tersebut diselipkan dalam rekam medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.4.3 SASARAN 1. Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk setiap pasien 2. Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 155 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi DOKUMEN MATERI Pencatatan obat yang diresepkan dipesan untuk setiap pasien atau 0 5 10 Pencatatan dosis untuk setiap pemberian obat 0 5 10 Regulasi: SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/ dipulangkan 3. Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien saat pemulangan atau dipindahkan Penyimpanan informasi obat dalam rekam medis pasien atau status pasien saat pemulangan atau pemindahan 0 5 10 Dokumen implementasi :  Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup Informasi obat (misal ila perlu PERSIAPAN DAN PENYALURAN (dispensing) Standar MPO.5 Obat dipersiapkan dan dikeluarkan dalam lingkungan yang aman dan bersih Maksud dan tujuan MPO.5 Pelayanan farmasi atau kefarmasian menyiapkan dan mengeluarkan obat dalam lingkungan yang bersih dan aman sesuai undang-undang, peraturan dan standar praktek profesional. Rumah sakit mengidentifikasi standar praktek bagi lingkungan penyiapan dan penyaluran obat yang aman dan bersih. Obat yang disimpan dan dikeluarkan dari area di luar farmasi (misalnya unit pelayanan pasien, harus memenuhi langkah-langkah yang sama dalam hal keamanan dan kebersihan). Staf yang mempersiapkan produk campuran yang steril (seperti i.v. dan epidural) dilatih dalam prinsip-prinsip teknik aseptik. Demikian pula, tersedia lubang angin yang bertudung dan digunakan bilamana dibutuhkan untuk praktek profesional (misalnya mencampur obat cytotoxic). TELUSUR SKOR DOKUMEN Persiapan dan penyaluran obat dilakukan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan suplai yang memadai 0 5 10 Persiapan dan penyaluran obat dilakukan sesuai undang-undang, peraturan, dan standar praktik profesional 0 5 10 Regulasi :  Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril Pelatihan teknik aseptik kepada staf yang menyiapkan produk steril 0 5 10 Elemen Penilaian MPO.5 SASARAN 1. Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2) 2. Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi undang-undang, peraturan dan standar praktek profesional 3. Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik 156 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi MATERI Dokumen Implementasi  Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait Standar MPO.5.1 Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya Maksud dan tujuan MPO.5.1 Farmasist berlisensi, teknisi berlisensi, atau profesional yang terlatih menelaah ketepatan setiap resep atau pesanan obat, obat yang baru saja diresepkan atau dipesan, atau bilamana kedapatan adanya perubahan dosis atau faktor penting yang lain. Rumah sakit menjabarkan informasi pasien yang spesifik apa saja yang dibutuhkan untuk penelaahan yang efektif terhadap pemesanan obat atau penulisan resep. Hal ini dilakukan sebelum penyaluran obat atau pemberian obat bila obat disalurkan dari lokasi diluar farmasi. Bila timbul pertanyaan, petugas yang meresepkan atau memesan obat segera dihubungi. Proses untuk menelaah suatu pesanan obat atau resep termasuk evaluasi oleh profesional yang terlatih terhadap : a) Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan route pemberian; b) Duplikasi terapi; c) Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang potensial; d) Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat dengan obat-obatan lain atau makanan; e) Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit; f) Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien; dan g) Kontra indikasi yang lain Mereka yang menelaah pesanan obat atau resep memang kompeten untuk melakukannya baik atas dasar pendidikan maupun latihan, sesuai dengan kewenangan atau telah membuktikan kompetensinya dalam proses review. Sebagai tambahan, penelaahan ketepatan ini tidak perlu pada keadaan darurat atau bila dokter pemesan hadir untuk pemesanan, pemberian dan monitoring pasien (misal di Kamar Bedah atau di IGD) atau dalam tindakan radiologi intervensional atau diagnostik imajing dimana obat merupakan bagian dari prosedur. Untuk memfasilitasi penelaahan, ada catatan (profil) dari semua obat yang diberikan kepada seorang pasien kecuali pengobatan emergensi dan yang diberikan sebagai bagian dari prosedur. Bila menggunakan program komputer untuk melakukan cross-check obat atau interaksi obat dan alergi obat, software harus di-update sesuai jadwal yang tepat. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.5.1 SASARAN 1. Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3) 157 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi DOKUMEN MATERI Penjabaran informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang efektif 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan menetapkan informasi yang kriteria spesifik 2. Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a) sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk ditelaah ketepatannya 3. Ada proses untuk menghubungi petugas yang menuliskan resep atau memesan obat bila timbul pertanyaan 4. Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 5. Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat 6. Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di-update secara berkala Proses penelaahan ketepatan resep atau pesanan obat sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian obat 0 5 10 Proses menghubungi petugas yang menulis resep atau memesan obat bila ada pertanyaan 0 5 10 Evaluasi kompetensi petugas yang melakukan penelaahan resep atau pemesanan obat 0 5 10 Pencatatan (profil) dari setiap pasien yang menerima obat untuk memfasilitasi penelaahan Update komputer secara berkala bila untuk meng-cross-check obat memakai software komputer 0 5 10 0 5 10 pasien apa yang dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan  SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)  SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan  Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction) Dokumen implementasi :  Uji kompetensi petugas penelaah resep  Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk updating  Form telaah resep/pesanan obat  Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat 158 Instrumen akreditasi edisi - 1 Standar MPO.5.2 Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat Maksud dan tujuan MPO.5.2 Rumah sakit menyalurkan obat melalui pengisian formulir yang paling sederhana untuk memperkecil kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pendistribusian dan pemberian. Ketika suatu obat dikeluarkan dari kemasannya yang asli atau disiapkan dan disalurkan dalam bentuk / wadah (container) yang berbeda – dan tidak segera diberikan – obat harus diberi label dengan nama obat, dosis/konsentrasi obat, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluwarsa. Farmasi sentral dan titik distribusi obat yang lain di seluruh rumah sakit menggunakan sistem yang sama. Sistem menunjang pengeluaran obat secara akurat dan tepat waktu. TELUSUR Elemen yang bisa diukur dari MPO.5.2 SASARAN 1. Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat 2. Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien 3. Obat disalurkan dengan bentuk yang-palingsiap-diberikan 4. Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat 5. Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu 159 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam  Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli MATERI Pembuatan/penyusunan sistem yang seragam di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat Pelabelan obat secara tepat, dengan nama obat, dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien setelah obat disiapkan Penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan Pembuatan sistem yang penyaluran obat secara akurat mendukung Pembuatan sistem yang mendukung penyaluran obat secara tepat waktu 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen implementasi :  Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu  Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan PEMBERIAN (Administration) Standar MPO.6 Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk memberikan obat Maksud dan tujuan MPO.6 Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Setiap rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Suatu rumah sakit bisa membuat batasan bagi petugas dalam pemberian obat, seperti bahan yang diawasi atau radioaktif dan obat investigatif. Dalam situasi emergensi, rumah sakit mengidentifikasi setiap petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MPO.6 SASARAN 1. Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat 2. Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat 3. Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kepala unit rawat inap Staf pelaksana keperawatan Identifikasi petugas yang kompeten atau berwenang untuk memberikan obat Identifikasi izin atau wewenang atau lisensi yang dimiliki oleh petugas yang memberikan obat Penetapan batasan (bila perlu) terhadap pemberian obat oleh petugas Standar MPO.6.1 Pemberian obat termasuk proses untuk memverifikasi apakah obat sudah betul berdasarkan pesanan obat 160 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat  Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan Dokumen implementasi :  STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat Maksud dan tujuan MPO.6.1 Pemberian obat yang aman termasuk verifikasi terhadap : a) Obat dengan resep atau pesanan; b) Waktu dan frekuensi pemberian dengan resep atau pesanan; c) Jumlah dosis dengan resep atau pesanan; d) Route pemberian dengan resep atau pesanan; dan e) Identitas pasien (diberi skor pada Sasaran Keselamatan Pasien I, EP 3). Rumah sakit menjabarkan proses verifikasi yang digunakan untuk pemberian obat-obatan. Bila obat dipersiapkan dan disalurkan di unit pelayanan pasien, maka proses telaah ketepatan seperti diuraikan dalam MPO.5.1 harus juga dijalankan oleh seorang petugas yang kompeten. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.6.1 SASARAN 1. Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan 2. Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat 3. Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kepala unit rawat inap Staf pelaksana keperawatan Verifikasi jenis obat berdasarkan resep atau pesanan Verifikasi jumlah dan dosis obat berdasarkan resep atau pesanan Verifikasi rute pemberian obat berdasarkan resep atau pesanan obat 4. Obat diberikan secara tepat waktu Pemberian obat secara tepat waktu 5. Pemberian obat sesuai yang diresepkan dan pencatatannya dalam status pasien Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat  Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute pemberian MATERI Dokumen implementasi :  Rekam medis Standar MPO.6.2 Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (self-administration) maupun obat contoh (sample) 161 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan MPO.6.2 Mengawasi penggunaan obat di rumah sakit memerlukan suatu pemahaman terhadap sumber dan penggunaan obat yang tidak diresepkan atau dipesan di rumah sakit. Obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien atau keluarganya diketahui oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan dicatat di status pasien. Penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke dalam rumah sakit atau yang diresepkan atau dipesan di rumah sakit, diketahui DPJP dan dicatat dalam status pasien. Rumah sakit mengendalikan ketersediaan dan penggunaan sampel obat. TELUSUR SKOR DOKUMEN Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur pendokumentasian dan pengelolaan obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 0 5 10 Pembuatan, sosialisasi, dan implementasi kebijakan yang mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 5 10 Regulasi :  Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel Dokumen Implementasi  Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien Elemen Penilaian MPO.6.2 SASARAN 1. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau oleh pasien 3. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 162 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kepala unit rawat inap Staf pelaksana keperawatan MATERI 0 5 10 PEMANTAUAN (Monitoring) Standar MPO.7 Efek obat terhadap pasien dimonitor Maksud dan tujuan MPO.7 Pasien, dokternya, perawat dan praktisi pelayanan kesehatan lainnya bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan monitoring adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya, demikian juga hitung darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan monitoring lain untuk obat yang selektif, dan untuk mengevaluasi pasien terhadap KTD. Berdasarkan monitoring, dosis atau jenis obat dapat disesuaikan, bila perlu. Sudah seharusnya memonitor secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Monitoring demikian dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, adanya perubahan dalam keseimbangan pasien yang akan meningkatkan risiko jatuh dan lain-lain. Memonitor efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan. Rumah sakit membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD bila perlu dan kerangka waktu untuk pelaporan. TELUSUR Elemen Penilaian MPO.7 SASARAN 1. Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1) 2. Proses monitoring kolaboratif dilakukan secara 3. Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3) 4. Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 5. Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 163 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kepala unit rawat inap Staf pelaksana keperawatan SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi :  Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan : o Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) o Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden Keselamatan Pasien) o IKP dicatat dalam MATERI Monitor efek pengobatan terhadap pasien termasuk efek yang tidak diharapkan Kerjasama dalam melakukan monitoring(dokter, perawat, farmasis) Penyusunan kebijakan untuk identifikasi dan pencatatan efek pengobatan termasuk efek obat yang tidak diharapkan di dalam status pasien serta pelaporannya kepada rumah sakit Pendokumentasian efek obat yang tidak diharapkan ke dalam status pasien dilakukan sesuai dengan kebijakan Pelaporan efek obat yang tidak diharapkan dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 o rekam medis Pelaporan IKP/KTD sesuai ketentuan yang berlaku Dokumen implementasi :  Rekam medis  Laporan IKP/KTD Standar MPO.7.1 Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh rumah sakit Maksud dan tujuan MPO.7.1 Rumah sakit mempunyai proses unuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan KNC (near misses). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang distandardisir, dan mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien rumah sakit. Laporan-laporan diarahkan kepada seorang petugas atau lebih, yang akuntabel untuk mengambil tindakan (lihat juga PMKP.7) Program memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis kesalahan yang terjadi di rumah sakit maupun di rumah sakit lain dan mengapa sampai terjadi KNC. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari. Unit farmasi mengambil bagian dalam pelatihan staf yang demikian. TELUSUR SKOR DOKUMEN Kerja sama dalam penyusunan pedoman tentang kesalahan obat dan KNC 0 5 10 Pelaporan tentang kesalahan obat dan KNC secara tepat waktu menggunakan prosedur baku Identifikasi petugas yang melakukan dan yang melaporkan kejadian kesalahan obat dan KNC 0 5 10 Regulasi :  Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS  SK panitia keselamatan pasien siapa yang bertanggung jawab melaporkan IKP/medication error Elemen Penilaian MPO.7.1 SASARAN 1. Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 2. Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 3. Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 164 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala Unit Farmasi Staf Farmasi Kepala unit rawat inap Staf pelaksana keperawatan MATERI 0 5 10 4. Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3) 165 Instrumen akreditasi edisi - 1 Perbaikan proses penggunaan obat berdasarkan evaluasi, informasi, dan pelaporan kejadian kesalahan obat dan KNC 0 5 10 Dokumen implementasi :  LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg bertanggung jawab)  Laporan IKP  Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication errordan KNC sampai kepadak perbaikan proses BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN Standar PPK. 1 Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan. Maksud dan tujuan PPK. 1 Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Setiap rumah sakit mengembangkan/memasukkan pendidikan ke dalam proses asuhan berbasis misi, jenis pelayanan yang diberikan dan populasi pasien. Pendidikan direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber daya pendidikan secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan koordinator pendidikan atau komite pendidikan, menciptakan pelayanan pendidikan, mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi. TELUSUR Elemen Penilaian PPK.1 1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien. 2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit 3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif SASARAN Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) Pengorganisasian unit mengelola edukasi/PKRS yang Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai dengan program kerja unit kerja/PKRS Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya. Instrumen akreditasi edisi - 1 kerja Renstra dan RKA yang mendukung terselenggaranya edukasi kepada pasien dan keluarga Standar PPK.2 166 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 MATERI 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS Maksud dan tujuan PPK. 2 Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan berkelanjutan di rumah. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti lazimnya. Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya, tersedia proses asesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan, prosedur invasif lainnya dan rencana pengobatan, kebutuhan perawat pendamping dan kebutuhan asuhan berkelanjutan di rumah setelah pasien pulang. Asesmen ini memungkinan para pemberi asuhan merencanakan dan memberikan pendidikan sesuai kebutuhan. Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu keputusan dalam proses asuhan. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis pasien. Sebagai tambahan, bila pasien atau keluarganya secara langsung berpartisipasi dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, , memberikan obat, dan tindakan pengobatan), mereka perlu diberi pendidikan. Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di rekam medis. Hal ini akan membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap rumah sakit hendaknya menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien. DOKUMEN TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PPK. 2 SASARAN MATERI 1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga 2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien. 3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf 4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses memberikan informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2). 5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). 167 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui kebutuhan edukasi pasien dan keluarga Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf terkait Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh seluruh staf Pelaksanaan informed consent dan proses pengambilan keputusan oleh pasien dan atau keluarga Proses pengambilan keputusan pasien dan keluarga terkait dengan pelayanannya 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 PMK 290/Menkes/Per/III/2008 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi 6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP 1). Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi kesehatan dan diagnosis pasti 0 5 10 7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4). Pasien dan keluarga memahami haknya untuk berpartisipasi pada proses pelayanan 0 5 10 yang memuat : a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan. Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) Standar PPK. 2.1. Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga Maksud dan tujuan PPK 2.1. Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. Ada banyak variabel menentukan apakah pasien dan keluarga mau dan mampu untuk belajar. Jadi, untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit harus melakukan asesmen : a) keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga; b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan; c) hambatan emosional dan motivasi; d) keterbatasan fisik dan kognitif; e) kesediaan pasien untuk menerima informasi. 168 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Ø Elemen Penilaian PPK. 2.1. 1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1). 2. Temuan asesmen digunakan membuat rencana pendidikan. SKOR DOKUMEN Pelaksanaan asesmen a) sampai dengan e) untuk membuat rencana edukasi 0 5 10 Perencanaan edukasi atas hasil asesmen 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan asesmen a) sampai dengan e) Kebijakan/Panduan/SPO SASARAN DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. MATERI untuk Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam medis 3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Standar PPK. 3 Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien. Maksud dan tujuan PPK. 3 Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan umum diberikan oleh rumah sakit, atau oleh sumber di komunitas, dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan harian setelah pasien pulang, praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi pasien atau sasaran kesehatannya, serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien. Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan dan pencegahan penyakit, serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan. TELUSUR Elemen Penilaian PPK.3 1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP. 1 & 2). 2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasama dengan sumber– sumber yang ada di komunitas yang mendukung promosi kesehatan berkelanjutan dan pendidikan untuk 169 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pemberian edukasi untuk memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan pasien Kerjasama dengan pihak lain bila diperlukan, dalam upaya mendukung kebutuhan pasien dan sebagai upaya PKRS di komunitas 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1). 3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2). Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di komunitas 0 5 10 Standar PPK.4 Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi. Maksud dan tujuan PPK.4 Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi bagi pasien. Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara kesehatan secara optimal. Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar, paling sedikit pada topik-topik di bawah ini : Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat yang dibawa pulang), termasuk potensi efek samping obat. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC/over the counter), serta makanan. Diet dan nutrisi Manajemen nyeri, dan Teknik-teknik rehabilitasi 170 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian PPK. 4 1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan. 2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis. 3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar. 4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). 5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi, SASARAN Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pemberian edukasi yang meliputi: Penggunaanobat-obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensi efek samping obat, pencegahan terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau makanan 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi Pelaksanaan pemberian edukasi tentang keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis 0 5 10 Pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet dan nutrisi yang benar 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan pemberian manajemen nyeri edukasi tentang Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik rehabilitasi Standar PPK. 5 Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran. Maksud dan tujuan PPK. 5 Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarga. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit memilih pendidik dan metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya, serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian instruksi. 171 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk meyakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. Staf mengakui peran penting pasien dalam pemberian pelayanan yang aman, asuhan berkualitas tinggi. Kesempatan berinteraksi dengan staf, pasien, dan keluarga mengijinkan umpan balik untuk menjamin bahwa informasi dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit memutuskan kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi) pendidikan di masa yang akan datang. TELUSUR Elemen Penilaian PPK. 5 1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2). 2. Mereka yang memberikan pendidikan perlu mendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1) 3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3) SASARAN Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. SKOR DOKUMEN MATERI Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga memahami materi edukasi yang diberikan 0 5 10 Teknis untuk mendorong pasien dan keuarga untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif 0 5 10 Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan informasi yang disampaikan 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Materi edukasi Standar PPK. 6 Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan. Maksud dan tujuan PPK. 6 Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian pendidikan pasien, maka mereka bisa berkolaborasi lebih efektif. Kolaborasi, pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan seefektif mungkin. Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya mungkin tidak selalu diperlukan. Pengetahuan tentang subjek yang diberikan, waktu yang tersedia adekuat, dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang efektif. 172 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian PPK. 6 1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif 2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek yang diberikan. 3. Mereka yang memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat. 4. Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2) 173 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan keperawatan, farmasi, gizi dsb. SKOR DOKUMEN MATERI Kapan edukasi kolaboratif diberikan Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh memberikan edukasi Waktu yang disediakan untuk pemberian edukasi Kompetensi petugas yang memberikan edukasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi II. 174 KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT Instrumen akreditasi edisi - 1 BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP.1 Kepemimpinan dan perencanaan adalah esensial, jika sebuah rumah sakit memulai dan melaksanakan peningkatan mutu dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Kepemimpinan dan perencanaan datang dari pemilik rumah sakit (governing body) bersama-sama dengan pengelola sehari-hari kegiatan klinik dan manajemen. Bersama-sama mereka adalah representasi dari kepemimpinan rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan kearah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealpaan (oversight). Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi budaya organisasi rumah sakit. Pimpinan bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Jadi, pimpinan menyetujui rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.1 SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 175 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan Komite/Tim/Panitia Keselamatan Pasien DOKUMEN MATERI anggota Mutu dan Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 5 10 0 5 10 Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994 Panduan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI 3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit 4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola (governance) Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit Laporan Pimpinan RS tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Pemerintah 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien Dokumen:  Notulen rapat Komite/Panitia Mutu  Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Standar PMKP.1.1. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP 1.1. Pimpinan rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakt dan memberi dampak pada setiap aspek kegiatan. Rencana ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan multidisiplin. Pimpinan memastikan bahwa program meliputi : - peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan; - pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program; - Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/departemen, dan pelayanan dan / atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis; - Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien. 176 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.1.1. SASARAN 1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). 2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi 3. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien 4. Program menangani koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) 5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien menerapkan pendekatan sistematik 177 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja DOKUMEN MATERI Implementasi partisipasi pimpinan RRS dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Program PMKP ada di seluruh unit di RS (ada sasaran mutu di setiap unit kerja) Isi program PMKP Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen Penerapan pendekatan sistemik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program PMKP) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan MutuPelayanan RS, Depkes 1994 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien. Dokumen: Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. Maksud dan Tujuan PMKP.1.2 Tanggung jawab utama dari pimpinan adalah menetapkan priotitas. Rumah sakit secara tipikal mempunyai lebih banyak kesempatan untuk pengukuran dan peningkatan dari pada membereskan/menyelesaikan urusan sumber daya manusia atau yang lain. Oleh karena itu, pimpinan fokus pada penilaian mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan memberikan prioritas pada proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan. Pimpinan memasukkan Sasaran Keselamatan Pasien (lihat juga Kelompok III Sasaran Keselamatan Pasien). Pimpinan menggunakan data dan informasi yang tersedia untik melakukan identifikasi area prioritas. TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.1.2. SASARAN 1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi 2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien 3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas 178 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja Seluruh staf RS/pekerja dalam lingkungan RS terkait sasaran keselamatan pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan yang di evaluasi MATERI Prioritas kegiatan evaluasi ditetapkan Pimpinan RS yang Prioritas peningkatan mutu da keselamatan pasien yang ditetapkan Pimpinan RS Penerapan sasaran keselamatan pasien ditetapkan Pimpinan RS sebagai salah satu prioritas 0 5 10 Dokumen: Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Maksud dan Tujuan PMKP.1.3. Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit menghasilkan akumulasi data dan informasi. Memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung dari analisis data dan informasi yang terkumpul dan membandingkannya dengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang punya pengalaman mengelola data. Pimpinan rumah sakit memahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. dan Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu. TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.1.3. SASARAN 1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi 2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada 179 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja SKOR DOKUMEN 0 5 10 Observasi : Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi MATERI Pelaksanaan bantuan teknologi atau lainnya oleh pimpinan RS untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi Bantuan tersebut sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit 0 5 10 Dokumen : Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.: Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. Maksud dan Tujuan PMKP.1.4. Penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah penting. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui media yang efektif seperti buletin, papan pengumuman, rapat staf, dan melalui kegiatan unit kerja SDM. Informasi dapat mencakup soal proyek baru atau proyek yang baru diselesaikan, kemajuan mencapai Sasaran keselamatan pasien internasional, hasil analisis dari kejadian sentinel atau KTD lainnya, riset terkini atau program percontohan (benchmarkprogram) TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.1.4. SASARAN 1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf 2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2). Pelaksanaan penyampaian informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf Pelaksanaan komunikasi secara reguler melalui saluran yang efektif 3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien Pelaksanaan komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien 180 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen :  Kebijakan mekanisme penyampaian informasi  Bukti informasi yang disampaikan MATERI Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Maksud dan Tujuan PMKP.1.5. Partisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan pengetahuan dan ketrampilan yang kebanyakan staf tidak mempunyainya atau tidak menggunakannya secara rutin. Mereka harus diberi pelatihan sesuai dengan peran dalam program yang direncanakan jika mereka diminta untuk berpartisipasi dalam melaksanakan kegiatan program. Perlu dilakukan penyesuaian kegiatan rutin dari staf agar tersedia cukup waktu bagi mereka untuk berpartisipasi secara penuh dalam kegiatan pelatihan dan perbaikan sebagai bagian dari tugas rutin sehari-hari. Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih terampil untuk pendidikan dan pelatihan ini. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.1.5. SASARAN 1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan 3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka 181 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pelatihan dilakukan oleh seorang individu yang berpengetahuan luas Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin mereka 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Program pelatihan Bukti pelatihan Materi pelatihan Kualifikasi pelatih RANCANGAN PROSES KLINIK DAN MANAJEMEN Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Maksud dan Tujuan PMKP.2. Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk merancang proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah ada. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari sumber pihak berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan. Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah pedoman pelayanan klinik, standar nasional, norma dan informasi lain yang tersedia. Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap baik/lebih baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya. Bilamana proses atau pelayanan dirancang dengan baik, akan menghasilkan berbagai informasi. Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan praktek klinik d. Sesuai dengan praktek business yang sehat e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit. g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem Apabila sebuah organisasi merancang proses baru, akan dipilih indikator dari proses baru tersebut. Pada waktu sebuah organisasi melaksanakan proses, maka data akan dikumpulkan untuk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yang diharapkan. 182 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Adanya rancangan proses yang baru atau yang dimodifikasi terhadap peningkatan mutu dan alat ukur program 0 5 10 Regulasi RS: Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi Penggunaan elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i dalam proses yang dirancang atau yang dimodifikasi 0 5 10 3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Pemilihan indikator untuk melaksanakan evaluasi 0 5 10 4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan Tersedianya data sebagai indikator yang digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan 0 5 10 Elemen Penilaian PMKP.2. SASARAN 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien MATERI Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik Maksud dan Tujuan PMKP.2.1 Sasaran dari rumah sakit adalah : - Standarisasi dari proses asuhan klinik - Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait dengan tahap pengambilan keputusan, dan - Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dengan menggunakan sumber daya secara efisien - Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara- ara e ide e- ased Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini. Sebagai contoh, penyedia asuhan pelayanan menetapkan proses asuhan klinik dan membuat keputusan berdasarkan bukti ilmiah yang ada (evidence based). Pedoman praktek klinik merupakan alat efektif dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi. Sebagai tambahan, penyedia pelayanan menetapkan standarisasi dari proses pelayanan. Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber daya secara efisien. 183 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah relevan dengan populasi dari pasien dan misinya adalah : a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib) b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi atau dari norma profesional secara nasional d. Disetujui secara formal dan resmi e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Organisasi rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah ini setiap tahun : - Pimpinan melaksanakan proses memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. - Dipenuhinya identifikasi prioritas di area yang dijadikan fokus dari proses a) sampai h). TELUSUR SKOR DOKUMEN Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan 0 5 10 Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO 0 5 10 Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) 0 5 10 Dokumen: Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway Elemen Penilaian PMKP.2.1. SASARAN 1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis 2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan 3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan 4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) 184 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien MATERI PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA Standar PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk monitor struktur, proses dan hasil (outcome) dari rencana peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik. Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome manajemen. Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional Maksud dan Tujuan PMKP.3. sampai PMKP. 3.3. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktek klinik dan evidence-based praktek manajemen. Berhubung sebagian besar rumah sakit mempunyai sumber daya terbatas, maka rumah sakit ini tidak dapat mengumpulkan data untuk menilai semua hal yang diinginkan. Jadi, rumah sakit harus memilih proses dan hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur) dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan. Penilaian sering terfokus pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi : 1. Asesmen terhadap area klinik 2. Pelayanan laboratorium 3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 4. Prosedur bedah 5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 7. Anestesi dan penggunaan sedasi 8. Penggunaan darah dan produk darah 9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik 10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan 11. Riset klinik 185 Instrumen akreditasi edisi - 1 Paling sedikit 5 penilaian terhadap upaya klinik harus dipilih dari indikator yang ditetapkan. Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi : a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memnuhi kebutuhan pasien b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan c. Manajemen risiko d. Manejemen penggunaan sumber daya e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga f. Harapan dan kepuasan staf g. Demografi pasien dan diagnosis klinik h. Manajemen keuangan dan i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai. Pimpinan menetapkan : - Proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai - Ketersediaa dari il u pe getahua s ie e da ukti e ide e u tuk e duku g pe ilaia - Bagaimana penilaian dilakukan - Bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dan - Jadwal dan frekuensi dari penilaian Langkah paling penting adalah melakukan identifikasi dari prosedur, proses dan hasil (outcome) dari hal-hal yang akan dinilai. Penilaian harus terfokus pada, seperti risiko yang ada di proses, prosedur pada waktu melakukan upaya dengan volume tinggi. Sebagai contoh, rumah sakit dapatmemilih menilai prosedur bedah tertentu (contohnya, perbaikan bibir sumbing) atau kelompok bedah tertentu (contoh, bedah ortopedi). Selanjutnya, rumah sakit misalnya ingin menilai prosedur bedah bibir sumbing atau menilai prosedur pemasangan protesis pada bedah pinggul (hip surgery). Frekuensi pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering proses tertentu dilakukan. Data semua kasus atau sample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan. Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur atau hasil (outcome). Jadi, rumah sakit harus mempunyai rekam jejak (track of record) dari kontinuitas penilaian di area area yang di identifikasi. Untuk melakukan penilaian terhadap proses, rumah sakit harus menetapkan bagaimana kegiatannya, seberapa sering mengumpulkan data ini di-integrasikan kedalam kegiatan pekerjaan sehari-hari. Penilaian juga bermanfaat untuk lebih memahami hal-hal yang berada di dalam area yang sedang dipelajari. Seperti halnya, melakukan analisis terhadap data yang dijadikan indikator. (periksa PMKP 4 sampai PMKP 4.2). Yang selanjutnya akan memudahkan untuk mengetahui efektivitas dari strategi peningkatan mutu. Pengiriman data dari penilaian ini ke KARS bersifat sukarela. Kewajiban mengirim data mungkin berlangsung permulaan tahun 2012 atau sesudahnya. 186 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.3. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. 2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu SASARAN 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. 3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan uata il u (science) da ukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5. Cakupan, metodologi dan ditetapkan untuk setiap indikator 187 frekuensi Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu Kepala unit kerja DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu MATERI Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian dan peningkatan mutu. Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.3.1. SKOR Dokumen: Data indikator mutu Laporan SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator MATERI Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11 indikator klinis. Adanya uata il u (science) dan ukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. 0 5 10 Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 0 5 10 Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator 0 5 10 Dokumen: Data indikator mutu 6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu TELUSUR 0 5 10 Hasil evaluasi dan tindak lanjut SKOR DOKUMEN indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 0 5 10 La dasa il u da untuk mendukung indikator yang dipilih ukti e ide e masing-masing 0 5 10 3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 0 5 10 Regulasi : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator 4. Cakupan, metodologi dan ditetapkan untuk setiap penilaian frekuensi Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator 0 5 10 5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu 0 5 10 Elemen Penilaian PMKP.3.2. SASARAN 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. 2. Pi pi a e ggu aka la dasa il u da ukti e ide e u tuk e duku g asi gmasing indicator yang dipilih 188 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja MATERI Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut TELUSUR SKOR DOKUMEN indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan klinis untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien 0 5 10 2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 0 5 10 3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai efektivitas dari peningkatan 0 5 10 Regulasi Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Panduan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu Profil/Kamus Indikator Elemen Penilaian PMKP. 3.3. SASARAN 1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. Pimpinan RS Ketua dan anggota keselamatan pasien Kepala unit kerja MATERI panitia Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN Standar PMKP.4. Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. Maksud dan Tujuan PMKP.4. Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna. Melakukan analisisi data melibatkan orang yang paham tentang manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir menggunakan metoda statistik. Analisis data melibatkan mereka yang diberi tanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur. Mereka adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya. Jadi, analisis data memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen. Memahami statistik berguna untuk melakukan analisis data, terutama dalam hal membuat interpretasi dari penyimpangan dan lalu memutuskan dimana perbaikan dilakukan. Tabel, grafik atau tabel Pareto adalah contoh yang berguna untuk memahami kecederungan dan penyimpangan di pelayanan kesehatan. 189 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan diubah menjadi informasi 0 5 10 0 5 10 3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam proses Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam melakukan analisis dari proses Regulasi : Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data) Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien 4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut 0 5 10 Elemen Penilaian PMKP.4. SASARAN 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja MATERI 0 5 10 Dokumen: Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Maksud dan Tujuan PMKP.4.1. Rumah sakit menetapkan seberapa sering data dikumpulkan dan di analisis. Frekuensi ini tergantung dari kegiatan dari area yang dikaji, prioritas yang ditetapkan oleh rumah sakit. Sebagai contoh, pengendalian mutu laboratorium klinik dapat di analisisi setiap minggu untuk memenuhi ketentuan undang-undang yang ada atau data pasien di analisis setiap bulan. Jadi, pengumpulan data setiap waktu tertentu dapat menjadikan rumah nsakit mampu menilai stabilitas dari proses dan prediksi dari outcome dibandingkan dengan harapannya. 190 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.4.1. SASARAN 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji 2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang dikaji 0 5 10 Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis data 0 5 10 Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala Standar PMKP.4.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada. Maksud dan Tujuan PMKP.4.2. Sasaran dari analisis data agar dapat dilakukan perbandingan dari organisasi melalui 4 jalan : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki dan membantu fokus pada upaya perbaikan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.4.2. SASARAN 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit 2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan 3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 191 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja DOKUMEN MATERI Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke waktu didalam rumah sakit Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara 0 5 10 0 5 10 Melaksanakan perbandingan standar, bila memungkinkan 0 5 10 dengan Dokumen : Hasil analisis evaluasi 4. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengan carayang baik dan benar 0 5 10 Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Maksud dan Tujuan PMKP.5. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data yang dikumpulkan. Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua program peningkatan mutu. Untuk memastikan bahwa data yang benar, bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada. Validasi data menjadi sangat penting dalam hal : - Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya klinik penting) - Agar diketahui publik, data dimuat di web site rumah sakit atau dengan cara lain - Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data di ubah atau abstraksi dari data berubah - Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan - Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik - Subyek dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, angka kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik atau teknologi dan metodologi pengobatan baru dilaksanakan. Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator, mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan mutu. Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut : a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b. Menggunklan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %. e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan 192 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.5. SASARAN 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja 2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. 3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan 0 5 10 Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. 0 5 10 Regulasi : SPO validasi data Dokumen : Hasil validasi data 0 5 10 Standar PMKP.5.1. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa data yang dipublikasikan atau ditempatkan di web site dapat dipercaya. Maksud dan Tujuan PMKP.5.1. Jika pimpinan rumah sakit mepublikasikan data dari hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentang hal-hal lainnya, maka pimpinan rumah sakit mempunyai tanggung jawab secara etik bahwa pimpinan rumah sakit telah memberi informasi akurat dan tepercaya. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data yang disampaikan adalah data akurat dan dapat dipercaya. Jaminan ini dapat diberikan melalui proses validasi data secara internal yang dapat dinilai secara independen oleh pihak ketiga. TELUSUR SKOR DOKUMEN Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 0 5 10 Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. 0 5 10 Regulasi : SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik) Dokumen : Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada publik Elemen Penilaian PMKP.5.1. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). 2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya. 193 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien MATERI Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Maksud dan Tujuan PMKP.6. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi : a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya Definisi sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d) diatas dan mungkin juga meliputi kejadian lain yang ditetapkan oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Bagi semua kejadian sentinel yang sesuai dengan definisi dilakukan evaluasi dengan cara melakukan RCA. Jika RCA menghasilkan bahwa perbaikan sistem atau tindakan dapat mencegah dan mengurangi risiko dari kejadian sentinel terulang kembali, maka rumah sakitharus melakukan rancangan kembali dari proses atau mengambl tindakan-tindakan yang sudah diper aiki. “a gat pe ti g diperhatika ah a kejadia se ti el tidak selalu terkait de ga kesalaha atau ke e deru gan pada sesuatu kasus mediko-legal TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.6. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadian dianalisis bila terjadi 4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 194 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota keselamatan pasien DOKUMEN MATERI panitia Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah sakit, yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Hasil analisis akar asalah RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit Pelaksanaan analisis bila terjadi insiden Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi : Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien. Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis Dokumen :  Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien  Tindak lanjut atas hasil RCA Standar PMKP.7. Dilakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari KTD Maksud dan Tujuan PMKP.7. Jika rumah sakit menemukan atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan, maka dilakukan analisis intensif untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan perbaikan. Secara khusus, analisis intensif dimulai jika tingkat, pola atau kecenderungan berbeda secara signifikan dengan : - Apa yang diharapkan - Rumah sakit lain - Standar yang ditetapkan Jika diketemukan atau diduga adanya perubahan dari apa yang diharapkan segera dilakukan anlisis data secara intensif untuk menentukan dimana paling baik untuk melakukan perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat, pola atau kecenderungan menyimpang signifikan dari : - Apa yang menjadi harapan - Organisasi lain - Standar yang diakui Analisis dilakukan terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan definisi rumah sakit d) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi e) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak) TELUSUR Elemen Penilaian PMKP.7. SASARAN 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) 195 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota keselamatan pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi : Penetapan KTD yang harus di analisa Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien MATERI panitia Pelaksanaan analisis secara terhadap data saat terjadi KTD intensif Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 0 5 10 Dokumen :  Hasil analisis laporannya KTD dan 4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis 196 Instrumen akreditasi edisi - 1 Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar PMKP.8. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan identifikasi dan analisis KNC Maksud dan Tujuan PMKP.8. Rumah sakit mengumpulkan data dan informasi sebagai upaya proaktif manakala diketahui kemungkinan terjadi KNC dalam rangka mencegah kemungkinan itu betul terjadi. Pertama, rumah sakit menetapkan definisi dan jenis KNC yang harus dilaporkan. Kedua, sistem pelaporan digunakan untuk melakukan analisis dan mempelajari perubahan proses apa yang diperlukan untuk diubah agar KNC dapat dikurangi atau dihilangkan. TELUSUR SKOR DOKUMEN Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC 0 5 10 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan pelaporan KNC 0 5 10 0 5 10 Elemen Penilaian PMKP.8. SASARAN 1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Pimpinan RS Ketua dan anggota keselamatan pasien MATERI panitia Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi KNC 0 5 10 197 Instrumen akreditasi edisi - 1 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS : Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien Definisi KNC Dokumen : Laporan KNC Hasil analisis lanjutnya dan tindak MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.9. Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Maksud dan Tujuan PMKP. 9. Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen secara intensif akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk prioritasnya. Secara khusus perbaikan direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. TELUSUR SKOR DOKUMEN Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan upaya mempertahankannya. 0 5 10 Elemen Penilaian PMKP. 9. SASARAN 1. Rumah sakit membuat rencana melaksanakan peningkatan mutu keselamatan pasien dan dan 2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan 3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya. 198 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien MATERI Dokumen : Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya Standar PMKP.10. Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Maksud dan Tujuan PMKP.10. Rumah sakit menggunakan sumber daya dan individu, kelompok disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain juga disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur. Secara efektif, perubahan yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan jika dibutuhkan. Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan program peningkatan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.10. SASARAN 1. Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 0 5 10 Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu 0 5 10 3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan yang akan dilaksanakan 0 5 10 4. Pelaksanaan perubahan menghasilkan peningkatan yang 0 5 10 Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 0 5 10 2. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng 199 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu DOKUMEN MATERI Regulasi RS: Program peningkatan pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS mutu Dokumen :  Laporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit  Bukti-bukti perbaikan/perubahan  Hasil analisis 6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya 0 5 10 7. Perubahan yang didokumentasikan Pendokumentasian berhasil dilakukan 0 5 10 berhasil dilakukan, perubahan yang Standar PMKP.11. Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf. Maksud dan Tujuan PMKP.11. Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal yang meliputi komponen : a) Identifikasi dari risiko b) Menetapkan prioritas risiko c) Pelaporan tentang risiko d) Manajemen risiko e) Penyelidikan KTD, dan f) Manajemen dari hal lain yang terkait Unsur penting dari manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya yang dapat berubah dan berakibat terjadinya kejadian sentinel. Satu alat yang dapat digunakan melakukan analisis dari akibat suatu kejadian yang berujung pada risiko tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis). Rumah sakit dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap bahaya. Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan dibuat dokumentasinya. 200 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian PMKP.11. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktifterhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko 3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 201 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu dan keselamatan pasien DOKUMEN MATERI Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit tentang manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. 0 5 10 Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko 0 5 10 Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit nerdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung risiko tinggi. 0 5 10 Regulasi RS : Program manajemen risiko Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI Standar PPI.1. Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi Maksud dan Tujuan PPI.1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat risiko, kompleksitas kegiatan dan ruang lingkup program. Satu atau lebih individu, bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberikan pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas tergantung dari kegiatan yang mereka kerjakan dan dapat diperoleh melalui : - pendidikan; - pelatihan; - pengalaman; - sertifikasi atau lisensi Telusur SKOR DOKUMEN Pembentukan Komite/panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelaksanaannya Kualifikasi Ketua dan anggota Komite/panitia PPI 0 5 10 0 5 10 Uraian tugas Ketua dan anggota Komite/panitia PPI 0 5 10 Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 Regulasi RS: SK Komite/panitia PPI SK IPCN &IPCLN Program kerja IPCN Elemen Penilaian PPI.1 Sasaran 1. Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan kompleksitasnya. 3. Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian tugas 202 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI Anggota Komite/panitia PPI Materi Standar PPI.2. Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Maksud dan Tujuan PPI.2 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di berbagai unit dan pelayanan. (Sebagai contoh, unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urusan rumah tangga, laboratorium, farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya menyusun kriteria yang mendefinisikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data (surveilance), menetapkan strategi untuk mengatur pencegahan infeksi dan pengendalian risiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif. Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat terwakili dan dilibatkan bersama para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professionals). Tenaga lainnya bisa termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi sentral, microbiologist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi). Telusur Elemen Penilaian PPI.2. Sasaran 1. Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter 3. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat 4. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 203 Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang terkait PPI Anggota Komite/panitia PPI Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI (dokter, keperawatan, sanitasi, rumah tangga, petugas linen dan laundry, dsb) Instrumen akreditasi edisi - 1 Skor DOKUMEN Materi Pelaksanaan tata hubungan kerja Komite/panitia PPI denga seluruh unit kerja terkait Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan dokter 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan perawat 0 5 10 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan profesional bidang PPI 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata Hubungan Kerja) Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI Dokumen: Notulen rapat Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat 5. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak urusan rumah tangga 6. Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit. Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak/tenaga lainnya 0 5 10 0 5 10 Standar PPI.3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku, dan standar sanitasi dan kebersihan. Maksud dan Tujuan PPI 3. Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan surveilans yang efektif. Acuan dapat berasal dari dalam dan luar negeri, seperti WHO mempublikasikan pedoman cuci tangan (hand hygiene) dan pedoman lainnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik pencegahan dan infeksi terkait dengan pelayanan klinis dan pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen dari program dasar, respons atas outbreak penyakit infeksi dan setiap pelaporan yang dipersyaratkan. Telusur Elemen Penilaian PPI.3. Sasaran 1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 2. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui 3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang berlaku 4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal. 204 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis Dampak Kesehatan Lingkungan Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Materi Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan terkini Penyusunan program PPI berdasarkan regulasi nasional Program PPI di RS Program PPI berdasarkan standar sanitasi nasional Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002 Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes, Cetakan II, 2005 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Regulasi RS: Program PPI 205 Instrumen akreditasi edisi - 1 Standar PPI.4. Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI.4. Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, sebagaimana ditetapkan oleh badan/mekanisme pengawasan dan disetujui oleh pimpinan rumah sakit. Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada semua staf dan penyediaan, seperti alkohol hand rubs untuk hand hygiene. Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup untuk menjalankan program secara efektif. Sistem manajemen informasi adalah sumber penting untuk mendukung penelurusan risiko, angka-angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan kesehatan. Fungsi manajemen informasi mendukung analisis dan interpretasi data serta penyajian temuan-temuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola bersama program manajemen dan peningkatan mutu rumah sakit. Telusur Elemen Penilaian PPI.4. Sasaran 1. Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi. 2. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi 3. Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi 206 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan) RKA RS Materi Pola ketenagaan Komite/panitia PPI Penganggaran program PPI Dukungan SIRS untuk program PPI Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik) FOKUS DARI PROGRAM Standar PPI.5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI.5. Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program dikendalikan dengan suatu yang mengidentifikasi dan mengatur masalah-masalah infeksi yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. Program termasuk sistem untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Asesmen risiko secara periodik dan penyusunan sasaran menurunkan risiko mengarahkan program tersebut. Telusur Elemen Penilaian PPI.5. Sasaran 1. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 2. Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga KPS.8.4) 3. Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa (endemik) Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI 4. Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 5. Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku 207 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Materi Program kerja Komite/panitia PPI, yang meliputi: Upaya menurunkan risiko infeksi pada pelayanan pasien Upaya menurunkan risiko infeksi pada tenaga kesehatan 0 5 10 untuk 0 5 10 outbreak 0 5 10 Regulasi RS dalam penyusunan program kerja Komite/panitia PPI 0 5 10 Kegiatan surveillance mendapatkan angka infeksi Sistem investigasi penyakit infeksi pada Regulasi RS: Program PPI 6. Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur. 7. Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit. Monitoring dan evaluasi angka infeksi Kegiatan sesuai dengan besarnya RS, lokasi geografis RS, macam pelayanan RS dan pola penyakit 0 5 10 0 5 10 Standar PPI 5.1 Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 5.1. Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas suplaier. Sehingga seluruh area rumah sakit dimana individu-individu ini berada harus dimasukkan dalam program surveillance infeksi, pencegahan dan pengendalian. Telusur SKOR Elemen Penilaian PPI 5.1. Sasaran 1. Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 2. Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 3. Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 208 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit kerja dan Pelaksana pelayanan yang terkait dengan program PPI Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN Materi Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Program PPI Bukti pelaksanaan Standar PPI 6. Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pencegahan, pengendalian dan pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan PPI 6. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologis infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, dan praktek-praktek yang memberikan fokus dari upaya pencegahan dan penurunan risiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi fokus programnya. Pendekatan berdasarkan risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisis data yang mengarahkan asesmen risiko. Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut : a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya. b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi. f) Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat. Telusur Elemen Penilaian PPI 6. Sasaran 1. Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) sampai f) Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI 2. Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 3. Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan pengendalian infeksi. 4. Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil asesmen 209 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Materi Data infeksi RS meliputi a) s/d f) 0 5 10 Analisis data 0 5 10 Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS Ketentuan surveilance Dokumen pelaksanaan Laporan Komite/panitia PPI Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan didokumentasikan. Standar PPI 7. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi. Maksud dan Tujuan PPI 7. Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, masing-masing terkait dengan tingkat risiko infeksi untuk pasien dan staf. Maka penting bagi rumah sakit untuk memonitor dan mereview proses tersebut, dan sesuai kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiatan lainnya yang diperlukan untuk menurunkan risiko infeksi. Telusur Elemen Penilian PPI 7. Sasaran 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI 2. Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko 210 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Materi Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi 0 5 10 Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada sluruh proses pelayanan 0 5 10 Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya menurunkan risiko infeksi 0 5 10 Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA) Notulen rapat Laporan Komite/panitia PPI Surat usulan Standar PPI 7.1. Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar. Maksud dan Tujuan PPI 7.1. Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan disinfeksi dari alat endoskopi dan sterilisasi perbekalan operasi serta peralatan invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. Pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit dengan pengawasan yang tepat di klinik endoskopi. Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi menjaga standar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Juga manajemen laundry dan linen yang tepat dapat menghasilkan penurunan kontaminasi dari linen bersih dan risiko infeksi bagi staf akibat laundry dan linen yang kotor. Telusur Ø Elemen Penilaian PPI 7.1. Sasaran 1. Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 2. Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe peralatan 3. Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit sterilisai Kepala unit linen dan laundry Pelaksana unit sterilisasi Pelaksana unit linen dan laundry Pelaksana pelayanan pengguna alat steril 4. Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah sakit. SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009 Materi Cara pembersihan peralatan metode sterilisasi di RS dan Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi Penyelenggaraan linen dan laundry di RS Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004 Regulasi RS: Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry Dokumen : Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi Standar PPI 7.1.1 Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan. 211 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan PPI 7.1.1. Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tanggal kadaluwarsa pada bahan-bahan ini telah terlewati, pabrik tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Beberapa bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. Kebijakan menetapkan proses untuk menjamin penananan yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa. Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sekali pakai. Ada peningkatan risiko infeksi, dan ada risiko bahwa performa peralatan tersebut mungkin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat single-use direuse maka ada kebijakan di rumah sakit yang mengarahkan reuse. Kebijakan konsisten dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi termasuk identifikasi terhadap: a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse; b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse; c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse; d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang direuse Telusur Elemen Penilaian PPI. 7.1.1. Sasaran 1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa 2. Untuk peralatan dan material singleuse yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan. Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit sterilisai Pelaksana unit sterilisasi Pelaksana pelayanan pengguna alat steril Pelaksana pelayanan yang menggunakan peralatan re-use 3. Kebijakan telah dilaksanakan / diimplementasikan 4. Kebijakan telah di monitor. 212 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Materi Regulasi RS tentang peralatan kadaluwarsa pengawasan 0 5 10 Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re-use 0 5 10 Pelaksanaan kedua regulasi tersebut 0 5 10 0 5 10 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut Regulasi RS: Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material Dokumen monitoring dan evaluasi Dokumen hasil pemeriksaan kuman Standar PPI 7.2 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat Maksud dan Tujuan PPI 7.2 Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan sampah yang benar berkontribusi terhadap penurunan risiko infeksi di rumah sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tubuh dan bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta sampah dari kamar mayat dan area bedah mayat (post mortem). Telusur Elemen Penilaian PPI 7.2. Sasaran 1. Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 2. Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan) 3. Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi Pelaksana unit sanitasi Pelaksana pelayanan kamar jenazah Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi risiko penularan. 213 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Materi Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh Pengelolaan darah dan komponen darah Pengelolaan jenazah jenazah dan 0 5 10 0 5 10 kamar 0 5 10 Acuan: Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004 Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh Ketentuan pengelolaan darah dan komponen Ketentuan pelayanan kamar jenazah Standar PPI 7.3. Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum Maksud dan Tujuan PPI 7.3. Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa kebijakan diterapkan. Dan mengatur secara adekuat semua langkah dalam proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan wadah, dan surveilans atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan tersedia dan tepat serta ada surveilans/audit proses pembuangan. Telusur Elemen penilaian PPI 7.3. sasaran 1. Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse. 2. 3. Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan perundang-undangan. Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit. 214 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum 0 5 10 Pelaksanaan pembuangan / pemusnahan limbah medis berupa benda tajam dan jarum 0 5 10 Acuan: Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah sakit, Depkes, 2006 Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum 0 5 10 Materi Regulasi RS: Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum Standar PPI 7.4. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan. Maksud dan Tujuan PPI 7.4. Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti sistem ventilasi positif, tudung biologis (biological hoods), di laboratorium, thermostat pada unit pendingin dan pemanas air yang dipergunakan untuk sterilisasi peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingnya peran standar lingkungan dan pengendalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di rumah sakit Telusur Elemen Penilaian PPI 7.4 Sasaran 1. Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 2. Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di rumah sakit Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Kepala unit sanitasi Kepala unit gizi/dapur Pelaksana unit sanitasi/petugas kebersihan Pelaksana pelayanan gizi RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003 Materi Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/infeksi 0 5 10 Regulasi RS: Ketentuan persiapan makanan Ketentuan pengontrolan fasilitas 215 Instrumen akreditasi edisi - 1 Standar PPI 7.5. Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi. Maksud dan Tujuan PPI 7.5. Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau pembangunan baru terhadap persyaratan kualitas udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan). Telusur SKOR DOKUMEN Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru 0 5 10 Pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampat renovasi atau pekerjaan pembangunan, serta kegiatan sebagai upaya PPI 0 5 10 Acuan: Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit Elemen Penilaian PPI 7.5. Sasaran 1. Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 2. Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan dikelola. 216 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Ketua Komite/panitia K3 Kepala unit peneliharaan sarana RS Penanggungjawab sanitasi RS Instrumen akreditasi edisi - 1 Materi Regulasi RS: Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru Penetapan pemantauan kualitas udara Dokumen Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara.akibat dampak renovasi. PROSEDUR ISOLASI Standar PPI.8 Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial. Maksud dan Tujuan PPI.8 Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara penularan penyakit dan mengatur pasien yang mungkin infeksius atau yang immunosuppressed, juga arus masuk pasien dalam jumlah besar dengan infeksi yang menular. Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien dengan airborne infeksi yang paling bisa adalah di ruangan tekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan negatif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtrasi HEPA (a high-efficiency particulate air) dengan paling sedikit 12 kali pertukaran udara per jam. Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana menangani pasien dengan infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau sistem filtrasi HEPA tidak tersedia. Prosedur isolasi juga mengatur untuk proteksi staf dan pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien pulang. Telusur SKOR Elemen Penilaian PPI.8 Sasaran 1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan. 2. Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab lain dan staf. 3. Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak tersedia 217 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pimpinan keperawatan Pelaksana keperawatan Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN Materi Penyelenggaraan perawatan isolasi Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular Dokumen : Bukti edukasi staf 4. Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan penyakit yang menular 5. Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa digunakan. 6. Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius Pengaturan alur penyakit penular pasien dengan Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius 0 5 10 0 5 10 0 5 10 v TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE Standar PPI.9. Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan. Maksud dan Tujuan PPI 9. Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang benar. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana masker, pelindung mata, gaun atau sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya tersedia di lokasi dimana prosedur cuci tangan dan disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene (pedoman penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel di area yang tepat, dan staf diedukasi untuk prosedur-prosedur yang benar tentang cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan. 218 Instrumen akreditasi edisi - 1 Telusur SKOR Elemen Penilaian PPI 9. Sasaran 1. Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 2. Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan benar 3. Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan. 4. Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pimpinan keperawatan Pelaksana keperawatan 5. Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang 219 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN Materi Penetapan area penggunaan APD Prosedur pemakaian APD Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya 0 5 10 Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene 0 5 10 Acuan: PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS A Guide to the Implementation of the WHO <ultimodel Hand Hygiene Improvement Strategy, 2009 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang: Area yang menggunakan APD Prosedur pemakaian APD Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan Prosedur cuci tangan dan disinfeksi Dokumen : Hasil pemantauan (compliancenya) cuci tangan INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Standar PPI.10 Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien Standar PPI 10.1. Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan Standar PPI 10.2. Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit. Standar PPI 10.3. Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Standar PPI 10.4. Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases. Standar PPI 10.5. Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf Standar PPI 10.6 Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 220 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6 Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang-orang lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan infeksi rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi dan mengurangi angka infeksi yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator (measurement data) dan informasi sebaik-baiknya dengan memahami angka dan kecenderungan serupa di rumah sakit lain dan kontribusi data ke dalam data dasar terkait infeksi. Telusur SKOR Elemen Penilaian PPI.10. Sasaran 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP) 2. Kepemimpinan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 221 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Ketua Komite/panitia Mutu Ketua Komite/panitia Keselamatan Pasien Anggota Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia Mutu Anggota Komite/panitia Keselamatan Pasien Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN Materi Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait dengan PPI 0 5 10 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien 0 5 10 Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes 2008 Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu Keselamatan pasien Program PPI SPO monitoring/pengawasan program peningkatan mutu keselamatan pasien. dan dari dan Telusur SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.1. Sasaran 1. Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Identifikasi risiko infeksi dengan pelayanan kesehatan terkait Indikator angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan 2. Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan 3. Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri Telusur Sasaran Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI Telusur 1. Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI 2. Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin 222 Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 0 5 10 SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.3. Sasaran Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi Notulen rapat pembahasan Laporan Komite/panitia PPI DOKUMEN Materi Analisis epidemiologi kejadian infeksi 2. Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.2. 1. Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. DOKUMEN Materi Hasil monitoring dan pelaksanaan kegiatan PPI Hasil analisis epidemiologi evaluasi DOKUMEN Materi Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan kecenderungan (trend) Upaya menurunkan risiko infeksi 0 5 10 0 5 10 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis Telusur SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.4. Sasaran 1. Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3) 2. Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan RS lain 0 5 10 Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik 0 5 10 Telusur SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.5. Sasaran 1. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI Pelaksanaan komunikasi pengukuran kepada staf medis hasil Laporan hasil pengukuran kepada manajemen 3. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen Telusur 1. Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1) 2. Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 223 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SKOR Ø Elemen Penilaian PPI 10.6. Sasaran Bukti data RS lain Bukti data acuan Hasil analisis DOKUMEN Materi Pelaksanaan komunikasi hasil pengukuran kepada staf keperawatan 2. Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat DOKUMEN Materi Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS DOKUMEN Materi Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku 0 5 10 Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan 0 5 10 Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan Bukti tindak lanjut atas laporan v PENDIDIKAN STAF TENTANG PROGRAM Standar PPI 11. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan lainnya ketika ada indikasi keterlibatan mereka dalam pelayanan. Maksud dan Tujuan PPI 11. Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf tentang program saat mereka mulai bekerja di rumah sakit dan secara berkala serta berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis, bahkan pasien dan keluarganya, termasuk para pedagang serta pengunjung lainnya. Pasien dan keluarganya didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit. Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegaran secara berkala, atau sekurang-kurangnya pada saat ada perubahan dalam kebijakan, prosedur dan praktek-praktek pengendalian infeksi. Edukasi juga meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat juga KPS.7) Telusur Elemen Penilaian PPI.11 Sasaran 1. Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasien dan keluarga. Pimpinan RS Ketua Komite/panitia PPI Anggota Komite/panitia PPI 2. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan profesional lain. 3. Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 224 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN Materi Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga 0 5 10 Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS 0 5 10 Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga 0 5 10 Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI Program pendidikan pasien dan keluarga Bukti implementasi pelatihan dan edukasi 4. Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktekpraktek program pencegahan dan pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4) 5. Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi. 225 Instrumen akreditasi edisi - 1 Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi program PPI 0 5 10 Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis kecenderungan (trend) data infeksi 0 5 10 BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN TATA KELOLA Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Maksud dan Tujuan TKP.1 Ada badan (misalnya, Kementerian Kesehatan), pemilik, atau kelompok individu yang dikenal (misalnya suatu badan/dewan atau badan pengelola /governing body) yang bertanggung jawab untuk mengawasi operasional rumah sakit dan bertanggung jawab untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu bagi komunitasnya atau bagi penduduk yang membutuhkan pelayanan. Tanggung jawab dan akuntabilitas badan tersebut diuraikan dalam sebuah dokumen yang mengidentifikasi bagaimana hal-hal tersebut harus dilaksanakan. Juga diuraikan bagaimana badan pengelola (governing) dan kinerja para manajer rumah sakit dievaluasi berdasarkan kriteria yang spesifik rumah sakit. Struktur tata kelola dan manajemen rumah sakit ditampilkan atau digambarkan dalam bagan rumah sakit atau dokumen lain yang menunjukkan garis-garis kewenangan dan akuntabilitasnya. Individu yang ditampilkan di bagan diidentifikasi dengan jabatan atau nama. TELUSUR Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatan atau nama 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  Pimpinan RS 3. Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan 226 SASARAN Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN MATERI Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK). Adanya penetapan tanggungjawab dan akuntabilitas pengelola Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer. 0 5 10 Regulasi RS: Pengorganisasian rumah sakit Hospital Bylaws SK pengangkatan Dokumentasi :  Bukti evaluasi kinerja 0 5 10 0 5 10 kriteria yang terkait. 4. Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan. Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan 0 5 10 Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit Standar TKP 1.3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit Standar TKP 1.4. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit Standar TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. 227 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan TKP.1.1. sampai TKP 1.5. Jabatan atau kedudukan dalam struktur tata kelola (governance) tidaklah penting. Yang penting adalah tanggung jawab yang harus dilaksanakan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu. Tanggung jawab ini terutama pada tingkat pemberian persetujuan dan meliputi : · memberikan persetujuan atas misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) · memberikan persetujuan (atau menjabarkan persetujuan kewenangan/authority bila ada pendelegasian) atas berbagai strategi rumah sakit, rencana manajemen, kebijakan dan prosedur yang dibutuhkan untuk menjalankan rumah sakit sehari-hari · memberikan persetujuan atas partisipasi rumah sakit dalam pendidikan para profesional kesehatan dan dalam penelitian serta pengawasan mutu atas program tersebut · memberikan persetujuan atas atau menyediakan anggaran dan sumber daya untuk menjalankan rumah sakit · menetapkan atau menyetujui atas penetapan manajer senior atau direktur rumah sakit Mengidentifikasi orang dalam satu bagan organisasi tunggal tidak menjamin komunikasi dan kerja sama yang baik diantara mereka yang mengendalikan (govern) dengan mereka yang mengelola (manage) rumah sakit. Hal ini sangat benar apabila struktur tata kelola terpisah dari struktur rumah sakit, misalnya pemilik berada jauh atau adalah otoritas kesehatan nasional atau regional. Dengan demikian, mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola mengembangkan sebuah proses untuk melakukan komunikasi dan kerja sama dengan manajer rumah sakit dalam rangka mencapai misi dan perencanaan rumah sakit. TELUSUR Elemen Penilaian TKP 1.1. SASARAN 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit  Pimpinan RS 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap misi rumah sakit 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik. 228 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi : Ketentuan di Hospital bylaws, Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit Yang melakukan review berkala Yang mengumumkan visi & misi ke publik. - MATERI Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke publik 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi :  SK Misi rumah sakit  Dokumen review berkala TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi RS 0 5 10 Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan 0 5 10 Regulasi RS Ketentuan di Hospital by:laws : - Yang menyetujui renstra - Yang meneyetujui rencana tahunan - Yang menyetujui kebijakan dan prosedur - Yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian 0 5 10 Elemen Penilaian TKP 1.2. SASARAN 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur operasional 2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola  Pimpinan RS 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. MATERI TELUSUR SKOR DOKUMEN Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang 0 5 10 Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit 0 5 10 Regulasi RS: Ketentuan di hospital bylaws : Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit Yang mengalokasikan sumber daya Elemen Penilaian TKP 1.3. SASARAN 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit 229 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Dokumen  SK pemilik ttg renstra & RKA  SK pendelegasian kewenangan  Hospital By Laws  Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit MATERI Dokumen  RKA TELUSUR Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit Pimpinan RS 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit 3. SKOR DOKUMEN Penetapan pimpinan dan manajer RS 0 5 10 Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer 0 5 10 Regulasi RS : Ketentuan di hospital by laws ; Yang menetapkan Direktur rumah sakit Evaluasi kinerja Direktur SASARAN MATERI 0 5 10 Dokumen  SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya  Dokumen penilaian kinerja  Laporan bulanan & rapat evaluasi SKOR DOKUMEN Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien 0 5 10 Acuan: Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya 0 5 10 Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali TELUSUR Elemen Penilaian TKP 1.5. SASARAN 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) Pimpinan RS 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) MATERI Regulasi RS: Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Dokumentasi :  Laporan bulanan dan tindak lanjutnya KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT 230 Instrumen akreditasi edisi - 1 Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan peraturan yang berlaku. Maksud TKP.2 Kepemimpinan yang efektif sangat penting untuk sebuah rumah sakit agar dapat beroperasi secara efisien dan memenuhi misinya. Kepemimpinan adalah apa yang diberikan oleh orang-orang secara bersama-sama maupun individual bagi rumah sakit dan dapat dilaksanakan oleh sejumlah orang. Manajer senior atau direktur tersebut bertanggung jawab atas keseluruhan jalannya rumah sakit sehari-hari. Hal ini meliputi pengadaan dan inventarisasi (inventory) perbekalan (supplies) penting, pemeliharaan fasilitas fisik, manajemen keuangan, manajemen mutu dan tanggung jawab lainnya. Pendidikan dan pengalaman dari individu sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. Manajer senior atau direktur tersebut bekerja sama dengan para manajer lainnya di rumah sakit untuk menentukan misi rumah sakit dan merencanakan kebijakan, prosedur serta pelayanan klinis yang terkait dengan misi tersebut. Begitu disetujui oleh badan pengelola (governing body), manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk melaksanakan semua kebijakan dan menjamin bahwa semua kebijakan itu dipatuhi oleh staf rumah sakit. Manajer senior atau direktur bertanggung jawab atas : · kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku; · respon terhadap setiap laporan dari lembaga pengawasan dan regulator; · berbagai proses untuk mengelola dan mengawasi/mengendalikan sumber daya manusia, sumber daya finansial dan sumber daya lainnya. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.2 SASARAN 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan Pimpinan RS 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan. 3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas 231 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer senior 0 5 10 Regulasi : Persyaratan Direktur RS Uraian tugas Direktur Implementasi pengelolaan operasional RS oleh manajer senior atau direktur sesuai uraian jabatan 0 5 10 Dokumentasi :  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Hasil inspeksi dan rekomendasi IPenyampaian rekomendasi dari manajer senior atau direktur kepada badan pengelola/dewan pengawas tentang kebijakankebijakan yang diperlukan 0 5 10 4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2) 6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator Implementasi kepatuhan terhadap semua ketentuan yang telah ditetapkan Regulasi rumah sakit ditetapkan dengan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku 0 5 10 Tindak lanjut atas hasil laporan dari pengawas dan regulator 0 5 10 0 5 10 Stándar TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Maksud TKP.3 Para pimpinan rumah sakit berasal dari berbagai sumber. Badan pengelola menetapkan manajer senior atau direktur. Manajer senior atau direktur menetapkan manajer lainnya. Para pimpinan dapat menduduki jabatan formal misalnya sebagai Direktur Medis atau Direktur Keperawatan, atau diakui secara informal karena kesenioran, reputasi atau kontribusi mereka kepada rumah sakit. Pentig bagi semua pimpinan rumah sakit diakui dan dilibatkan dalam proses penentuan misi rumah sakit. Berdasar atas misi tersebut, para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagai rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk mencapai misi. Bila kerangka misi dan kebijakan ditentukan oleh pemilik atau lembaga diluar rumah sakit, maka pimpinan bekerja sama dalam menjalankan misi dan kebijakan. (lihat juga APK.1, EP 2 dan 3) 232 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian TKP.3 SASARAN 1. Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal 2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit 3. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan untuk menjalankan misi 4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. Pimpinan RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi :  SK pengangkatan  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi MATERI Implementasi pimpinan RS pengenalan para Implementasi penentuan misi RS Implementasi penyusunan penetapan regulasi RS dan Implementasi misi dan regulasi RS tersebut 0 5 10 0 5 10 Standar TKP. 3.1. Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. Maksud dan Tujuan TKP. 3.1. Sebuah misi rumah sakit pada umumnya menggambarkan kebutuhan penduduk dalam masyarakat. Demikian juga, rumah sakit rujukan dan spesialistik mendasarkan misi mereka pada kebutuhan pasien dalam wilayah geografik atau wilayah politik yang lebih luas. Kebutuhan pasien atau masyarakat biasanya berubah seiring dengan waktu dan dengan demikian organisasi pelayanan kesehatan perlu melibatkan masyarakat dalam perencanaan strategik dan operasionalnya. Rumah sakit melakukan hal ini dengan cara minta pendapat atau masukan dari individu atau kelompok masyarakat, misalnya melalui kelompok atau satuan tugas penasehat. Oleh karena itu, penting bagi para pimpinan rumah sakit untuk bertemu dan merencanakan dengan tokoh masyarakat yang terpandang dan para pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain di masyarakat (seperti, klinik, apotik, pelayanan ambulans dll). Para pimpinan ini merencanakan suatu masyarakat yang lebih sehat dan bahwa mereka punya tanggung jawab dan dampak kepada komunitas, walaupun tanpa adanya perencanaan tersebut (lihat juga MKI.1, EP 3). 233 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat 0 5 10 Implementasi penyusunan rencana bagi masyarakat bersama pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain 0 5 10 Dokumentasi :  Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes  Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan diabet,  Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan  Dokumen pelaksanaan, surat tugas Implementasi kerjasama dengan individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam rencana stratejik dan operasional 0 5 10 Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 0 5 10 Elemen Penilaian TKP. 3.1. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana stratejik dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat 2. Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 3. Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional 4. Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit 234 Pimpinan RS Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI Standar TKP.3.2. Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKP.3.2. Pelayanan klinis direncanakan dan dirancang untuk menjawab kebutuhan populasi pasien. Rencana-rencana rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang diberikan sesuai dengan misinya. Pimpinan dari berbagai departemen/unit dan pelayanan klinis di rumah sakit menetapkan pelayanan diagnostik, terapeutik, rehabilitatif dan lainnya yang penting bagi masyarakat. Pimpinan juga menentukan cakupan dan intensitas dari berbagai pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit secara langsung atau tidak langsung. Pelayanan yang direncanakan menggambarkan arah stratejik dari rumah sakit dan dari sudut pandang pasien yang dilayani. Bila rumah sakit menggunakan apa yang dianggap se agai tek ologi eksperi e tal da atau e ggu aka aha far asi dala prosedur asuha pasie yaitu, tek ologi atau peralata / aha ya g dia ggap eksperi e tal aik secara nasional maupun internasional), harus ada proses untuk mengkaji dan menyetujui penggunaan tersebut. Adalah penting bahwa persetujuan itu diberikan sebelum penggunaannya dalam asuhan pasien. Keputusan diambil jika perlu persetujuan khusus dari pasien. TELUSUR Elemen Penilaian TKP.3.2. SASARAN 1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan 2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2) 3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit 4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba. Pimpinan RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi : Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru, Dokumentasi :  Renstra  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Rapat koordinasi dan laporan bulanan MATERI Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan Implementasi asuhan dan pelayanan yang konsisten di RS Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayanan Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ peralatan eksperimental 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar TKP. 3.2.1. Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang. 235 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan TKP.3.2.1. Risiko dalam proses asuhan klinis akan dikurangi secara bermakna bila alat yang digunakan berfungsi baik untuk memberikan pelayanan yang direncanakan. Hal ini hanya berlaku untuk area klinik seperti anestesi, radiologi, diagnostic imaging, kardiologi, radiation oncology dan pelayanan lain yang berisiko tinggi, bila diberikan. Perbekalan dan obat yang memadai juga tersedia dan sesuai dengan penggunaan yang direncanakan maupun situasi darurat. Setiap rumah sakit memahami tentang alat, perbekalan dan obat yang harus ada/disyaratkan atau direkomendasikan, untuk memberikan pelayanan terencana bagi populasi pasiennya. Rekomendasi, peralatan, perbekalan, dan obat dapat berasal dari lembaga pemerintah, organisasi profesi anestesi nasional atau internasional, atau dari sumber lain yang berwenang. TELUSUR Elemen Penilaian TKP.3.2.1. SASARAN 1. Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) Pimpinan RS 2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) 3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) 236 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai MATERI Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekimendasi yang berwenang Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi :  Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS  Daftar alat dan obat standar  Daftar mutasi alat dan obat. Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab terhadap kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen Maksud dan Tujuan TKP.3.3. Rumah sakit sering mempunyai pilihan untuk memberikan pelayanan klinis dan manajemen secara langsung atau mengatur pelayanan tersebut melalui pelayanan rujukan, konsultasi, mekanisme kontrak kerja atau melalui perjanjian lain. Pelayanan ini rentangnya dari pelayanan radiologi dan diagnostic imaging sampai pelayanan akuntasi keuangan dan kerumahtanggaan (housekeeping), makanan atau linen. Pimpinan rumah sakit menggambarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak. Pada semua kasus, ada tanggung jawab pimpinan atas kontrak kerja seperti itu atau perjanjian lainnya untuk menjamin bahwa pelayanan tersebut memenuhi kebutuhan pasien dan menjadi bagian dari kegiatan manajemen mutu dan kegiatan peningkatan rumah sakit. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen tersebut. TELUSUR SKOR DOKUMEN Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen 0 5 10 Pendokumentasian kontrak kerja 0 5 10 Regulasi : Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrak klinis Kebijakan mengakhiri kontrak Elemen Penilaian TKP.3.3. SASARAN 1. Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) 2. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak 3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) 4. Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7, EP 5) 5. Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 237 Pimpinan RS Instrumen akreditasi edisi - 1 MATERI Implementasi kontrak kerja tersebut 0 5 10 Implementasi seleksi dari kontrak klinis 0 5 10 Implementasi kontrak 0 5 10 seleksi manajemen Dokumentasi :  Bukti kontrak  Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien  Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan 6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien. Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri 0 5 10 Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Maksud dan Tujuan TKP.3.3.1. Mutu dan keamanan dari pelayanan pasien membutuhkan evaluasi atas seluruh pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit atau disediakan melalui kontrak. Sehingga, rumah sakit perlu menerima, menganalisa dan mengambil tindakan atas informasi mutu dari sumber luar. Kontrak dengan sumber luar dalam pelayanan termasuk harapan atas mutu dan keselamatan pasien serta data yang harus diberikan kepada rumah sakit, baik frekuensi maupun formatnya. Para manajer departemen menerima dan melakukan tindakan atas laporan mutu dari badan yang dikontrak dan menjamin bahwa laporan diintegrasikan ke dalam proses pengukuran mutu rumah sakit. (lihat juga APK.4.1, EP 2, dan APK.5, EP 4 dan 6) TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.3.3.1. SASARAN 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6) 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) Pimpinan RS 3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil tindakan. DOKUMEN MATERI Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 0 5 10 Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit 0 5 10 Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut 0 5 10 Regulasi : Kebijakan monitoring klinik Dokumentasi :  Survei kepuasan  Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja Standar TKP 3.3.2. Para praktisi independen yang bukan pegawai rumah sakit harus memiliki kredensial yang benar untuk pelayanan yang diberikan kepada pasien rumah sakit 238 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan 3.3.2 Rumah sakit bisa membuat kontrak dengan atau mengatur pelayanan dari dokter, dokter gigi dan para praktisi independen lainnya diluar rumah sakit atau mengatur mereka datang ke rumah sakit untuk memberikan pelayanan. Pada beberapa kasus, individu dapat ditempatkan di luar rumah sakit, di luar wilayah, bahkan di luar negeri. Pelayanan yang diberikan bisa termasuk telemedicine atau teleradiologi. Bila pelayanan yang diberikan menentukan pemilihan pelayanan atau rangkaian pelayanan kepada pasien, para praktisi harus menjalani proses kredensialing dan pemberian kewenangan (privileging) oleh rumah sakit. TELUSUR Elemen Penilaian 3.3.2. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit 2. Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit, termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10) 3. Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu rumah sakit. 239 Pimpinan RS Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Regulasi SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS MATERI Implementasi penetapan pelayanan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan Dokumentasi :  Daftar dokter kerja sama  Kontrak kerja  Dokumen kredensial  Audit kinerja Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan 0 5 10 Implementasi monitoring praktisi independen tersebut 0 5 10 kinerja Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Maksud dan Tujuan TKP. 3.4. Tujuan utama rumah sakit adalah untuk memberikan asuhan pasien dan bekerja untuk meningkatkan hasil/outcome asuhan pasien dari waktu ke waktu dengan cara menerapkan prinsip peningkatan mutu. Dengan demikian, pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya dari sebuah rumah sakit perlu : • e dapat pe didika dala atau ter iasa de ga fa iliar ko sep da etode pe i gkata utu; • se ara pri adi erpartisipasi dala proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien; • e astika ah a pe i gkata utu kli is ter asuk kese pata u tuk pe gukura ki erja profesio al lihat juga PMKP.4 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.3.4. SASARAN 1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu DOKUMEN MATERI Implementasi pelatihan manajemen mutu 0 5 10 Regulasi - Program diklat 2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 5 10 Dokumentasi :  Bukti pelatihan manajemen mutu  Laporan bulanan  Bukti dokumen penilaian kinerja profesional 3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) Implementasi profesional 0 5 10 Pimpinan RS Manajer keperawatan penilaian kinerja Standar TKP.3.5. Pimpinan rumah sakit menjamin tersedianya program yang seragam untuk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan bagi semua staf 240 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan TKP.3.5. Kemampuan rumah sakit untuk melayani pasien terkait langsung dengan kemampuannya menarik dan mempertahankan staf yang bermutu dan kompeten. Pimpinan mengakui bahwa daripada rekrutmen, maka mempertahankan (retensi) staf memberikan manfaat jangka panjang yang lebih besar. Retensi meningkat jika pimpinan mendukung peningkatan kemampuan staf melalui pendidikan berkelanjutan. Dengan demikian, pimpinan berkolaborasi dalam merencanakan dan melaksanakan program dan proses yang seragam terkait dengan rekruitmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan untuk setiap jenis/kategori staf. Program rekruitmen rumah sakit mempertimbangkan pedoman yang dipublikasikan seperti dari World Health Organization (WHO), International Council of Nurses dan World Medical Association. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.3.5. SASARAN 1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); Pimpinan RS Staf terkait Implementasi regulasi penerimaan staf 0 5 10 2. Ada proses terencana untuk retensi staf; Implementasi regulasi untuk retensi staf 0 5 10 3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di rumah sakit Implementasi pelatihan staf 0 5 10 Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS 0 5 10 241 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Regulasi RS tentang penerimaan staf Dokumentasi :  SK penunjukan  sertifikt pelatihan  Program pelatihan seluruh unit Standar TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Maksud dan Tujuan TKP.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan pelayanan klinik lainnya memiliki tanggung jawab khusus terhadap pasien dan rumah sakit. Pimpinan ini : · mendukung adanya komunikasi yang baik diantara para profesional; · bekerja sama merencanakan dan mengembangkan kebijakan yang mengarahkan pelayanan klinis; · memberikan praktek etis profesi mereka; · mengawasi mutu asuhan pasien Pimpinan staf medis dan keperawatan menciptakan struktur organisasi yang sesuai dan efektif untuk menjalankan tanggung jawab ini. Struktur organiasi ini dan proses terkait yang digunakan untuk melaksanakan tanggung jawab dapat memberikan staf profesional tunggal yang terdiri dari dokter, perawat dan lainnya atau struktur staf medis dan keperawatan yang terpisah. Struktur yang dipilih tersebut dapat diatur di dengan Peraturan Internal (Bylaws), peraturan perundang-undangan atau dapat diatur secara informal. Secara umum struktur yang dipilih : · meliputi semua staf klinis yang terkait; · sesuai dengan kepemilikan, misi dan struktur rumah sakit; · sesuai dengan kompleksitas dan jumlah staf profesional rumah sakit; · efektif dalam melaksanakan tanggung jawab yang dicantumkan diatas. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.4. SASARAN 1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka Pimpinan RS 2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit 3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi 242 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Struktur organisasi RS dan unit kerja 0 5 10 Struktur tersebut kompleksitas RS dengan 0 5 10 Implementasi dukungan komunikasi antar profesi 0 5 10 sesuai Dokumentasi :  Struktur Organisasi RS dan unit kerja 4. Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan 0 5 10 5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik Implementasi pengawasan isu etika profesi 0 5 10 0 5 10 243 Instrumen akreditasi edisi - 1 Implementasi pengawasan pelayanan klinik mutu PENGATURAN Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit Maksud dan Tujuan TKP.5 Asuhan klinis, hasil pasien (patient outcomes) dan manajemen pelayanan kesehatan secara keseluruhan adalah seperti yang tampak dalam kegiatan asuhan klinis dan manajemen yang ada di setiap departemen atau pelayanan. Kinerja dari departemen atau pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau pelayanan yang lebih besar, kepemimpinan dapat dipisah. Dalam hal ini, tanggung jawab dari setiap peran ditetapkan secara tertulis (lihat juga APK.6.1, EP 1; PAB.2, EP 2; AP.5.9 terkait pimpinan pelayanan laboratorium klinis; AP.6.7 terkait pimpinan pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; MPO.1.1 terkait pimpinan dari pelayanan farmasi atau kefarmasian; dan PAB.2 terkait pelayanan anestesi). TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.5. SASARAN 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) 2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara tertulis. Pimpinan RS Persyaratan jabatan 0 5 10 Pendokumentasian uraian jabatan 0 5 10 Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis tentang pelayanan yang diberikan oleh departemennya. Instrumen akreditasi edisi - 1 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan Regulasi RS tentang uraian jabatan Dokumentasi :  Sertifikasi dan dokumen pendukung Standar TKP.5.1. 244 DOKUMEN MATERI Standar TKP.5.1.1. Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain. Maksud dan Tujuan TKP.5.1. dan TKP.5.1.1. Pimpinan dari departemen klinis rumah sakit bekerja sama untuk menetapkan format dan isi yang seragam dari dokumen perencanaan departemen yang spesifik. Secara umum, dokumen yang disiapkan oleh masing-masing departemen klinis menetapkan tujuan, maupun mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Kebijakan dan prosedur di departemen mencerminkan tujuan dan pelayanan departemen, maupun pengetahuan, keterampilan, dan ketersediaan staf yang dibutuhkan untuk melakukan asesmen dan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien. Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan kedalam setiap unit pelayanan. Sebagai contoh, ada integrasi antara pelayanan medis dan keperawatan. Selain itu, setiap departemen atau pelayanan mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanannya dengan departemen dan pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan yang tidak perlu, dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya. TELUSUR Elemen Penilaian TKP.5.1. SASARAN 1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan Pimpinan RS Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan 3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien. Implementasi regulasi tiap unit kerja 245 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi Kebijakan dan prosedur Formulir usuan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam MATERI 0 5 10 0 5 10 Implementasi pelatihan staf 0 5 10 Dokumentasi :  Program kerja tiap unit  RKA  Pelatihan penerapan Pelayanan dalam SPO TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.5.1.1. SASARAN 1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan Implementasi pelayanan tiap pelayanan pengkoordinasian departemen atau 0 5 10 2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain. Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lain 0 5 10 Pimpinan RS DOKUMEN MATERI Dokumentasi :  Rapat rutin  Rapat koordinasi Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Maksud TKP.5.2. Setiap pimpinan departemen menyampaikan kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya kepada manajer senior rumah sakit. Hal ini membantu dalam menjamin bahwa staf, ruangan, peralatan dan sumber daya lain tersedia secara memadai untuk memenuhi kebutuhan pasien setiap saat. Walaupun para pimpinan membuat rekomendasi tentang kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan kadang-kadang berubah atau tidak sepenuhnya dipenuhi. Jadi, pimpinan punya proses untuk menanggapi kekurangan sumber daya ini untuk menjamin pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.5.2. SASARAN 1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) 246 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS DOKUMEN MATERI Implmentasi standar fasilitas dalam pelayanan 0 5 10 Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan 0 5 10 Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan 0 5 10 Regulasi RS tentang standar fasilitas Regulasi RS tentang standar ketenagaan 4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan 0 5 10 Tindak lanjut kekurangan sumber daya 0 5 10 5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. Maksud dan Tujuan TKP.5.3. Pimpinan mempertimbangkan pelayanan yang dibeikan dan direncanakan oleh departemen atau pelayanan serta pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan pengalaman dari staf profesional departemen yang memberikan pelayanan tersebut. Pimpinan menyusun kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf. Para pemimpin juga bisa bekerja sama dengan departemen sumber daya manusia atau departemen lain dalam proses seleksi berdasarkan rekomendasi pimpinan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.5.3. SASARAN 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional departemen 2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional Pimpinan RS DOKUMEN MATERI Persyaratan jabatan di unit kerja Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut 0 5 10 Dokumentasi :  Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja 0 5 10 Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan. 247 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan TKP.5.4. Pimpinan menjamin bahwa semua staf di departemen atau di pelayanan memahami tanggung jawab mereka dan menyusun orientasi dan pelatihan untuk pegawai baru. Orientasi itu meliputi misi rumah sakit, misi departemen atau pelayanan, cakupan pelayanan yang diberikan, kebijakan dan prosedur terkait dengan pemberian pelayanan. Misalnya, semua staf memahami tentang prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi dan prosedur di rumah sakit dan di dalam departemen atau pelayanan. Jika ada kebijakan atau prosedur baru atau yang direvisi diterapkan, maka staf diberi pelatihan. (lihat juga KPS.7, AP.5.1, EP 5; AP.6.2, EP 6; PPI.11, EP4) TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP.5.4. SASARAN 1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Semua staf departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) 248 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS DOKUMEN MATERI Pendokumentasian orientasi staf Implementasi orientasi tersebut 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi :  Pelaksanaan orientasi  Program Orientasi Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Maksud dan Tujuan TKP.5.5. Salah satu tanggung jawab terpenting dari seorang pimpinan departemen atau pelayanan adalah melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit di departemen tersebut. Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh : a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan; b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien; c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan; d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3) Pimpinan bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya. Dengan demikain, dari waktu ke waktu, pengukuran meliputi semua pelayanan yang diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan departemen atau pelayanan, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.(lihat juga PAB.2, EP 7) TELUSUR Elemen Penilaian TKP.5.5. SASARAN 1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (qualitymeasures) yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut 2. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di departemen atau pelayanan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 249 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumentasi :  Program kerja  Laporan bulanan ttg indikator mutu  Analisis terhadap capaian indikator mutu  Tindak lanjut atas hasil analisis  Laporan bulanan MATERI Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan Implementasi evaluasi kinerja staf RS Implementasi program pengendalian mutu 0 5 10 0 5 10 4. Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan Tindak lanjut indikator mutu atas 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit. Implementasi indikator mutu pelaporan 250 Instrumen akreditasi edisi - 1 hasil capaian 0 5 10 tentang 0 5 10 ETIKA ORGANISASI Standar TKP.6. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Standar TKP.6.1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis tersebut meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Standar TKP. 6.2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Maksud dan Tujuan TKP. 6. Sampai TKP. 6.2. Sebuah rumah sakit memiliki tanggung jawab etis dan hukum terhadap pasien dan masyarakatnya. Pimpinan memahami tanggung jawab ini seperti yang mereka terapkan dalam kegiatan bisnis dan klinis rumah sakit tersebut. Tindakan-tindakan rumah sakit terkait insentif finansial/keuangan harus persis sama dengan nilai-nilai dan etika rumah sakit. Pimpinan membuat dokumen yang memberi pedoman untuk memberikan kerangka kerja yang konsisten dalam melaksanakan tanggung jawab ini. Waktu menyusun kerangka kerja ini, pimpinan rumah sakit memasukkan norma-norma nasional dan internasional terkait hak asasi manusia dan etika profesi. Organisasi rumah sakit berjalan dalam kerangka kerja ini untuk : · memberitahukan kepemilikan dan setiap konflik kepentingan; · menggambarkan secara jujur pelayanan kepada paisen; · menenetapkan kebijakan yang jelas tentang admisi/penerimaan rawat inap, transfer dan pemulangan pasien; · menagih secara akurat biaya pelayanan; dan · menyelesaikan konflik apabila penetapan insentif finansial dan pembayaran mungkin merugikan asuhan pasien Kerangka kerja itu juga mendukung staf profesional rumah sakit dan pasien apabila dihadapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya keputusan tentang donor dan transplantasi; ketidaksepakatan antara pasien dengan keluarganya, dan antar pasien dengan praktisi kesehatan mereka, mengeai keputusan tentang asuhan, dan ketidak sepakatan antar profesi. Dukungan ini siap tersedia. 251 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP. 6. SASARAN 1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan normanorma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) Pimpinan RS Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien 0 5 10 2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit 0 5 10 3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international dalam mengembangkan etika rumah sakit 0 5 10 TELUSUR Elemen Penilaian TKP. 6.1. SASARAN 1. Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2) 2. Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien 3. Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) 4. Rumah sakit secara teliti penagihan atas pelayanannya membuat 5. Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien 252 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS DOKUMEN MATERI Dokumentasi :  SK Panitia etika RS  Program kerja Panitia Etika RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi :  SK ijin RS  Dokumen informasi pelayanan RS / Profil RS  SK tarif RS  Rincian tagihan kepada pasien MATERI Pelaksanaan kepemilikan RS pemberitahuan Pelaksanaan pemberian yang jujur kepada pasien pelayanan Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien Pelaksanaan penagihan pelayanan yang teliti biaya Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien 0 5 10 0 5 10 0 5 10 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian TKP. 6.2. SASARAN 1. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam asuhan pasien 2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis Pimpinan RS Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis Implementasi dukungan tersebut 3. Dukungan ini siap tersedia 4. Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal 253 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/ legal 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Etika rumah sakit SK Panitia Etik Rumah Sakit SK Komite Medik Dokumentasi :  Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit  Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin  Notulen rapat  Laporan BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN DAN ELEMEN PENILAIAN KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MFK 1 Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas Maksud dan Tujuan MFK 1 Pertimbangan pertama untuk setiap fasilitas fisik adalah peraturan perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut. Beberapa ketentuan mungkin berbeda tergantung pada umur dan lokasi fasilitas serta faktor lainnya. Misalnya, banyak ketentuan (codes) kontruksi bangunan dan keselamatan kebakaran, seperti sistem sprinkler, berlaku hanya pada konstruksi baru. Para pimpinan organisasi, termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk :  mengetahui peraturan nasional dan daerah, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit;  mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui;  perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang perlu sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi ketentuan yang berlaku dan kemudian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan. (lihat juga MFK.4.2) Bila rumah sakit sudah dinyatakan tidak memenuhi ketentuan yang berlaku, para pimpinan bertanggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat memenuhi ketentuan dalam kurun waktu yang ditentukan. TELUSUR Elemen penilaian MFK 1 SASARAN 1.  Pimpinan RS Pimpinan rumah sakit dan mereka yang  Ketua dan staf Panitia K3 bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas  Ketua unit pemeliharaan sarana mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit. 2. Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui 254 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan : Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan fasilitas MATERI Peraturan fasilitas RS perundang-undangan Penerapan ketentuan tersebut di RS 0 5 10 Dokumen :  Dokumen ijin lift, boiler, 3. Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat Kesesuaian hasil laporan atau hasil pemeriksaan fasilitas RS oleh petugas yang berwenang 0 5 10 genset, incenerator, ijin RS, dll  Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes  Tindak lanjut dari rekomendasi laporan. Standar MFK 2 Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan staf Maksud dan Tujuan MFK 2 Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau rencana tahunan yang meliputi : a. Keselamatan dan Keamanan b. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung c. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang d. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. e. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif f. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap. g. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. h. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk mereview dan meng-update 255 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MFK 2 SASARAN Ada rencana tertulis yang mencakup a)  Pimpinan RS sampai f) Maksud dan Tujuan  Ketua dan anggota Panitia K3  Staf RS 2. Rencana tersebut terkini atau di update 1. SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen :  Program MFK RS atau rencana induk MFK MATERI Adanya pedoman/panduan untuk penanggulangan bencana, K3, dan pemeliharaan fasilitas RS Proses pemutakhiran pedoman/panduan tersebut 3. Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya Impementasi terhadap pedoman/panduan yang dibuat 4. Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan Proses evaluasi secara teratur terhadap pedoman/panduan tersebut Dokumen implementasi Bukti pelaksanaan kegiatan Bukti evaluasi/update program/rencana induk Standar MFK 3 Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan Standar MFK 3.1 Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut. Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3.1. Program manajemen risiko fasilitas/lingkungan, baik dalam rumah sakit besar maupun kecil, perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan mengawasi. Di rumah sakit kecil, satu orang bisa ditugaskan paruh waktu. Di rumah sakit yang lebih besar bisa ditugaskan beberapa teknisi atau petugas dengan pelatihan khusus. Apapun penugasannya, semua aspek dari program harus dikelola dengan efektif dan konsisten secara terus-menerus. Program pengawasan meliputi : a. merencanakan semua aspek dari program; b. melaksanakan program; c. mendidik staf; d. memonitor dan melakukan uji coba program; e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala; f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program g. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus 256 Instrumen akreditasi edisi - 1 Berdasar ukuran dan kompleksitas rumah sakit, dapat dibentuk komite risiko fasilitas/lingkungan dan diberi tanggung jawab mengawasi pelaksanaan dan kesinambungan program Monitoring seluruh aspek dari program dan memberikan data yang berharga dalam rangka perbaikan program dan untuk mengurangi lebih lanjut risiko di rumah sakit. TELUSUR SKOR DOKUMEN Pelaksanaan pengawasan dan pengarahan manajemen risiko fasilitas/ lingkungan RS Persyaratan petugas yang boleh melakukan pengawasan dan pengarahan 0 5 10 Dokumen:  Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS  Sertifikasi kompetensi  Laporan kerja Rencana pengawas 0 5 10 Elemen Penilaian MFK 3 1. Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih. 2. Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan 3.     SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala unit pemeliharaan sarana Ketua dan anggota Panitia K3 Tenaga pengawas Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g) Maksud dan Tujuan. kerja dari petugas TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 3.1. 1. Ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 2. Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program 257 Instrumen akreditasi edisi - 1     0 5 10 SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala unit pemeliharaan sarana Ketua dan anggota Panitia K3 Tenaga pengawas Tersedianya program monitoring terhadap manajemen risiko fasilitas/lingkungan Data pemantauannya 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Dokumen:  Program monitoring manajemen risiko  Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan  RTL dari hasil monitoring KESELAMATAN DAN KEAMANAN Standar MFK 4 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik Standar MFK 4.1. Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung Standar MFK 4.2. Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan Maksud dan Tujuan MFK 4 sampai MFK 4.2. Pimpinan rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien (lihat juga AP.5.1, EP 1 dan AP.6.2, EP 1). Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan fasilitas pelayanan pasien yang aman dan mendukung. Untuk merencanakan secara efektif, rumah sakit harus menyadari akan seluruh risiko yang ada pada fasilitas. Ini meliputi keselamatan, seperti keamanan kebakaran, maupun risiko keamanan. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cidera, menjaga kondisi bagi keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, staf dan pengujung; serta mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. Ini khususnya penting selama masa pembangunan atau renovasi. Sebagai tambahan, untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/pedagang dan lainnya di rumah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal (badge) yang sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga seluruh area yang seharusnya aman, seperti ruang perawatan bayi baru lahir, yang aman dan dipantau. Ini dapat dilakukan dengan menyusun suatu Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan) dengan inspeksi yang komprehensif terhadap fasilitas, mencatat semua perabot yang tajam atau rusak yang dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor area yang aman. Pemeriksaan berkala ini didokumentasikan untuk membantu rumah sakit merencanakan dan melaksanakan peningkatan dan anggaran perbaikan dan penggantian fasilitas dalam rencana jangka lebih panjang. Kemudian, dengan memahami risiko yang ada di fasilitas fisik rumah sakit, maka rumah sakit dapat menyusun rencana yang proaktif untuk mengurangi risiko tersebut terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti memasang kamera keamanan (security camera) di area terpencil, mengganti fenerator emergensi, mengganti pintu kebakaran dan sejenisnya. Rencana ini meliputi keselamatan dan keamanan. 258 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MFK 4 1. Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik, termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. 2. Program tersebut memastikan bahwa semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1) 3. Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1) 4. Program meliputi keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi 5. Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui 6. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. 259 Instrumen akreditasi edisi - 1      SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala unit pemeliharaan sarana Ketua dan anggota Panitia K3 Tenaga pengawas Staf RS terkait Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik termasuk memonitor dan mengamankan area yang diidentifikasi sebagai risiko keamanan. Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area berisiko Kejadian cedera pada pasien, keluarga, staf dan pengunjung Program keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi Pemanfaatan fasilitas pengamanan oleh pimpinan RS Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan program keselamatan SKOR 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Acuan:  Kepmen PU 10/2000  Permen PU 24/2008 Regulasi RS:  Kebijakan/pedoman/pandua n/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik  Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Dokumen:  Laporan kejadian cedera  Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi  MoU dengan penyewa lahan RS TELUSUR Elemen Penilaian MFK 4.1. 1. Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat yang didokumentasikan 2. Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut      SASARAN MATERI Pimpinan RS Kepala unit pemeliharaan sarana Ketua dan anggota Panitia K3 Tenaga pengawas Staf RS terkait Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko 3. Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya. TELUSUR Elemen Penilaian MFK 4.2. SASARAN 1. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain 2. Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5) 260 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen:  Hasil pemeriksaan fasilitas  Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan  Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. SKOR DOKUMEN MATERI Rencana kerja dan anggaranfasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku 0 5 10 Implementasi dari RKA tersebut 0 5 10 Regulasi tentang fasilitas RS Dokumen : Anggaran untuk perbaikan BAHAN BERBAHAYA Standar MFK 5 Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan bahan dan limbah berbahaya. Maksud dan Tujuan MFK 5 Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya (lihat juga AP.5.1, EP 1, dan AP.6 EP 1) sesuai rencana. Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Rencana menetapkan proses untuk : inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya; pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya; pembuangan limbah berbahaya yang benar; peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya; TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 5 SASARAN 1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1) 2. Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dan diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3) 3. Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya disusun dan diterapkan. 261 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia K3  Staf RS terkait DOKUMEN MATERI Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut 0 5 10 Implementasi dari hasil identifikasi tersebut 0 5 10 Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya 0 5 10 Regulasi RS Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD (perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3) Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK 4. Rencana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2, EP 4) 5. Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 6. Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan. 7. Rencana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5) 8. Bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya. 262 Instrumen akreditasi edisi - 1 Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya 0 5 10 Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya 0 5 10 Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola bahan dan limbah berbahaya 0 5 10 Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya. 0 5 10 Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya 0 5 10 Dokumen implementasi :  Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS  MSDS  Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya  MoU dengan penyewa lahan RS KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA Standar MFK 6 Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya. Standar MFK 6.1. Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana. Maksud dan Tujuan MFK 6 - MFK 6.1 Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau wabah flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program penanganan kedaruratan seperti itu. Rencana tersebut berisikan proses untuk: a. menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian; b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut; c. strategi komunikasi pada kejadian; d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif; e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan; f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian g. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui : - ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama dengan masyarakat; atau - ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana tersebut. Bila rumah sakit mengalami bencana secara nyata, mengaktifasi rencana yang ada, dan setelah itu diberi pengarahan yang tepat, dan situasi ini digambarkan setara dengan uji coba tahunan. 263 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS 0 5 10 Implementasi penanggulangan bencana hasil proses identifikasi tersebut 0 5 10 Regulasi: Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK Elemen Penilaian MFK 6 SASARAN 1. Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang signifikan. 2. Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di atas  Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia K3  Staf RS terkait MATERI Dokumen : Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 6.1. 1. Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai g) dari rencana 2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanyajawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan 3. Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana. 264 Instrumen akreditasi edisi - 1    SASARAN Pimpinan RS Staf RS Penyewa lahan RS DOKUMEN MATERI Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c) sampai g) Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen :  Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi  Posttest  Sertifikasi  MoU dengan penyewa lahan RS PENGAMANAN KEBAKARAN Standar MFK 7 Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lainnya. Standar MFK 7.1. Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran. Standar MFK 7.2. Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya. 265 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan MFK 7 sampai MFK 7.2 Kebakaran adalah risiko yang selalu ada di rumah sakit. Karenanya, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana menjamin penghuni rumah sakit tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau ada asap. Rumah sakit merencanakan secara khusus : pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar, termasuk gas medik, seperti oksigen; bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di dalam atau berdekatan dengan bangunan yang dihuni pasien; jalan keluar yang aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran; sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran; dan mekanisme penghentian/supresi (suppression) seperti selang air, supresan kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler). Tindakan ini, bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran dan asap. Tindakan ini tanpa memandang umur, ukuran atau kontruksi dari fasilitas. Contohnya, fasilitas berbahan batu bata satu tingkat akan menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat. Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi : frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan kebakaran, sesuai ketentuan; rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran atau ada asap; proses untuk melakukan uji coba semua bagian dari rencana, dalam jangka waktu 12 bulan; pendidikan yang perlu bagi staf untuk dapat melindungi secara efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan, dan ; partisipasi semua staf dalam uji coba pengamanan kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali. Sebuah ujicoba rencana dapat dilakukan dengan beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menetapkan fire arshal /perwira kebakaran untuk setiap unit dan dia ditugasi untuk menanyai staf secara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka. Staf dapat diberi pertanyaan spesifik, seperti "Dimana letak katup penutup oksigen? Jika anda harus menutup katup oksigen, bagaimana cara Anda merawat/mengasuh pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api pada unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian kebakaran? Bagaimana anda melindungi pasien selama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien, prosesnya bagaimana?. Staf seharusnya dapat merespon dengan tepat pertanyan tersebut. Bila tidak, hal ini harus didokumentasikan dan dikembangkan suatu rencana reedukasi. Fire marshal harus selalu membuat catatan tentang siapa saja yang berpartisipasi. Rumah sakit dapat juga mengembangkan tes tertulis untuk staf yang terkait dengan pengamanan kebakaran sebagai bagian dari uji coba rencana. Seluruh pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan didokumentasikan. 266 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MFK 7 SASARAN 1. Rumah sakit merencanakan program untuk memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran. 2. Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. 3.  Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia K3  Staf terkait Bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran. SKOR Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran 0 5 10 Implementasi program K3 tersebut oleh semua pihak yang ada di RS 0 5 10 Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebkaran 0 5 10 Dokumen :  Program K3  Laporan kegiatan  Sertifikasi  MoU dengan penyewa lahan RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen : Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi TELUSUR Elemen Penilaian MFK 7.1. SASARAN pengurangan risiko  Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia K3 Program kebakaran; 2. Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas; Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas 3. Program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap; Program deteksi dini kebakaran dan asap 4. Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap. Program meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap Instrumen akreditasi edisi - 1 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK MATERI 1. 267 termasuk DOKUMEN MATERI Program kebakaran pengurangan risiko 0 5 10 0 5 10 0 5 10 5. Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. Program evakuasi/ jalan keluarbila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 7.2. SASARAN 1. Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit  Pimpinan RS  Ketua dan anggota Panitia K3  Staf RS Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Program pelatihan staf pengamanan kebakaran 3. Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). 4. Staf dapat memeragakan cara membawa pasien ke tempat aman. Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun sekali Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. 268 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI 2. Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat juga MFK.11.1, EP1) 5. 0 5 10 dalam Implementasi evakuasi pasien Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman Dokumen :  Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman  Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam  Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi Standar MFK 7.3. Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok. Maksud dan Tujuan MFK 7.3. Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok, yang : Berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung; Melarang merokok di lingkungan rumah sakit Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Bila pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya. TELUSUR SKOR DOKUMEN Peraturan larangan merokok 0 5 10 Acuan : Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan 0 5 10 0 5 10 Regulasi merokok Elemen Penilaian MFK 7.3. SASARAN  Pimpinan RS  Staf RS MATERI 1. Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok. 2. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf. Sasaran peraturan tersebut 3. Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan Implementasi peraturan tersebut 269 Instrumen akreditasi edisi - 1 tentang larangan PERALATAN MEDIS Standar MFK 8 Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya. Standar MFK 8.1. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan. Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8.1. Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, rumah sakit : melakukan inventarisasi peralatan medis; melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya; melaksanakan pemeliharaan preventif. Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan didokumentasikan.Ini membantu memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun rencana permodalan untuk penggantian, perbaikan/peningkatan (upgrade), dan perubahan lain. (lihat juga AP.6.5, Maksud dan Tujuan) TELUSUR Elemen Penilaian MFK 8 SASARAN 1. Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) 2. Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4) 3. Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4) 270 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  Ketua dan anggota pemeliharaan sarana RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis MATERI unit Program pengadaan pemeliharaan peralatan medis dan Daftar inventaris peralatan medis Implementasi kalibrasi alat pemeliharaan dan Dokumen :  Daftar inventaris peralatan medis  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis  Bukti ujicoba alat 4. Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5) 5. Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6) 6. Tenaga yang pelayanan ini. kompeten Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan rekomendasi pabrik 0 5 10 Program pemeliharaan preventif 0 5 10 0 5 10 Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis. memberikan TELUSUR SKOR DOKUMEN Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis 0 5 10 Regulasi tentang pemeliharaan alat Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut 0 5 10 Elemen Penilaian MFK 8.1. SASARAN 1. 2. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan AP.6.5, EP 7) Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan perencanaan dan perbaikan  Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat MATERI Dokumen implementasi :  Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat  Hasil pemeliharaan dan kalibrasi Standar MFK 8.2 Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan Maksud dan Tujuan MFK 8.2. Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau suplaier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall). 271 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN Sistem penarikan produk/alat 0 5 10 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS Dokumen :  Bukti produk/alat Elemen Penilaian MFK 8.2. SASARAN  Pimpinan RS 1. Ada sistem penarikan produk/peralatan di rumah sakit 2. Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam proses penarikan kembali. Kebijakan atau prosedur penarikan kembali 0 5 10 Kebijakan dan diimplementasikan. Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut 0 5 10 3. prosedur kembali MATERI tersebut penarikan SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG) Standar MFK 9 Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan pasien. Maksud dan Tujuan MFK 9 Asuhan pasien di rumah sakit, baik yang rutin maupun urgen, tersedia 24 jam, setiap hari dalam seminggu. Karenanya, sumber air minum dan listrik harus tersedia tanpa putus untuk memenuhi kebutuhan esensial asuhan pasien. Dapat menggunakan sumber reguler atau alternatif. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 9 SASARAN 1. Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 272 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  Ketua dan anggota pemeliharaan sarana RS MATERI unit Implementasi minum 24 jam ketersediaan air Implementasi ketersediaan listrik 24 jam 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Standar MFK 9.1. Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem pengadaan air minum dan listrik Standar MFK 9.2. Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan. Maksud dan Tujuan MFK 9.1. dan MFK 9.2. Setiap rumah sakit memiliki peralatan medis dan sistem pendukung/utility yang berbeda tergantung misi, kebutuhan pasien dan sumber daya yang ada. Tanpa memperhatikan jenis sistem dan tingkat sumber daya, rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi, seperti kegagalan dan gangguan sistem, atau kontaminasi. Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut, rumah sakit : - mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risiko tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, mengidentifikasi area yang memerlukan pencahayaan, pendinginan, alat pendukung hidup /life support, dan air bersih untuk membersihkan dan mensterilkan perbekalan); - melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari kegagalan sistem pendukung di tempat-tempat tersebut; - merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat tersebut dan kebutuhannya; - melakukan uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air; - mendokumentasikan hasil uji coba; - memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal/sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan oleh peraturan perundangan atau oleh kondisi sumber listrik dan air; Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi pengujian meliputi: o perbaikan berulang dari sistem air o seringnya kontaminasi terhadap sumber air; o jaringan listrik yang tidak bisa diandalkan; dan o padamnya listrik yang tak terduga dan berulang. 273 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MFK 9.1. 1. Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu. 2. Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu terjadi. SASARAN  Pimpinan RS  Ketua dan anggota pemeliharaan sarana RS SKOR unit Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum Pencegahan terjadinya listrik atau air minum 3. Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi. gangguan Sumber alternatif listrik atau air minum TELUSUR Elemen Penilaian MFK 9.2. SASARAN 1. 2. Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 3. Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku atau oleh kondisi sumber listrik. 4. Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba tersebut 274 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  Ketua dan anggota pemeliharaan sarana RS DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya. Dokumen :  Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum  Daftar sumber alternatif listrik atau air minum SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen :  Daftar sumber alternatif air minum dan listrik  Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik  Data hasil ujicoba MATERI unit Implementasi ujicoba alternatif air minum sumber Pendokumentasian hasil uji coba Implementasi alternatif listrik ujicoba sumber Pendokumentasian hasil uji coba 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar MFK 10 Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan Standar MFK 10.1. Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur. Standar MFK 10.2. Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Maksud dan Tujuan MFK 10 sampai MFK 10.2. Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya di rumah sakit secara aman, efektif dan efisien perlu/esensial bagi keselamatan pasien, keluarga, staf dan pengunjung serta untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan, ventilisasi yang tidak adekuat di laboratorium klinis, penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman, kebocoran pipa oksigen dan kabel listrik bertegangan berjumbai dan kesemuanya bisa menimbulkan bahaya. Untuk menghindari ini dan bahaya lainnya, rumah sakit mempunyai proses sistem pemeriksaan yang teratur dan melakukan pencegahan dan pemeliharaan lainnya. Selama uji coba, perhatian ditujukan pada komponen kritis (sebagai contoh, switches dan relays) dari sistem tersebut. Sumber listrik emergensi dan cadangan diuji coba dalam lingkungan yang direncanakan dan mensimulasikan beban aktual yang dibutuhkan. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan, misalnya penambahan pelayanan listrik di area yang punya peralatan baru. Kualitas air bisa berubah secara mendadak karena banyak sebab, beberapa mungkin di luar rumah sakit, seperti putusnya pipa penyaluran /supply ke rumah sakit atau adanya kontaminasi di sumber air kota. Kualitas air juga merupakan faktor kritis dalam proses asuhan klinis, seperti pada chronic renal dialysis. Karenanya, rumah sakit menyusun proses pemantauan kualitas air secara teratur, meliputi pemeriksaan biologis/biological air yang digunakan untuk hemodialisis. Frekuensi pemantauan dilaksanakan sebagian berdasarkan pengalaman dengan masalah kualitas air. Pemantauan dapat dilakukan oleh staf yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dari laboratorium klinis atau oleh otoritas kesehatan masyarakat atau penilik air dari luar rumah sakit yang dinilai kompeten untuk menjalankan pemeriksaan ini. Menjadi tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan dilakukan secara lengkap sesuai ketentuan. Pemantauan sistem yang esensial /penting membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan untuk membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Data hasil monitoring didokumentasikan. 275 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MFK 10 SASARAN 1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.  Pimpinan RS  Ketua dan anggota pemeliharaan sarana unit Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci di RS Proses pemeriksaan sistem kunci 2. Sistem kunci diperiksa secara teratur Proses ujicoba sistem kunci 3. Sistem kunci diuji coba secara teratur Proses pemeliharaan sistem kunci 4. Sistem kunci dipelihara secara teratur Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan 5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu TELUSUR Elemen Penilaian MFK 10.1 SASARAN Pemantauan kualitas air 276 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS tentang pemeliaraan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci SKOR DOKUMEN Dokumen :  Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS  Hasil pemeriksaan  Bukti pemeliharaan  Bukti ujicoba MATERI 1. Kualitas air dimonitor secara teratur 2. Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur. SKOR MATERI Pemantauan air di ruang hemodialisa 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS :  Pengadaan air bersih  Pemantauan air bersih TELUSUR Elemen Penilaian MFK 10.2. SASARAN 1. Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung/utiliti medis. 2. Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan. Tenaga pengawas pendukung/ utiliti medis SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Dokumen :  Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti MATERI sistem Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ utiliti Tindak lanjut hasil pemantauan PENDIDIKAN STAF Standar MFK 11 Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif. Standar MFK 11.1 Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan. Standar MFK 11.2. Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti Standar MFK 11.3 Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan. 277 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11.3. Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga dan pengunjung. Karenanya, mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar dapat melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman (safe and secure) (lihat juga MFK.7.2, EP 3) Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tingkatan pelatihan bagi stafnya dan mendokumentasikan program pendidikan dan pelatihan. Program dapat meliputi instruksi kelompok, materi pendidikan tercetak, komponen orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan rumah sakit. Program dimaksud meliputi instruksi tentang proses pelaporan risiko yang potensial, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain. Staf yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan medis mendapat pelatihan khusus. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit, pabrik peralatan medis tersebut, atau sumber lainnya yang berpengetahuan banyak. Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedaruratan, meliputi prosedur pengamanan kebakaran, tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan dapat dites melalui berbagai cara, seperti peragaan perorangan atau kelompok; pementasan simulasi seperti wabah yang timbul di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer; atau cara lain yang cocok dengan pengetahuan yang dites.Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites dan hasilnya. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian MFK 11 SASARAN 1. Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk memastikan staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) 2. Pendidikan meliputi pengunjung, pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift. 278 Instrumen akreditasi edisi - 1  Pimpinan RS  Staf RS  Penyewa lahan RS DOKUMEN MATERI Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut Rencana Kerja dan Anggaran 0 5 10 0 5 10 Dokumen :  Program manajemen fasilitas dan keselamatan  Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi TELUSUR Elemen Penilaian MFK 11.1. SASARAN 1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran. 2. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan. 4. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).  Pimpinan RS  Staf RS Implementasi penanggulangan kebakaran dalam Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya. Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 2. Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 279 Instrumen akreditasi edisi - 1  Staf RS terkait 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan kedaruratan 0 5 10 Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community). 0 5 10 TELUSUR 1. DOKUMEN Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan Elemen Penilaian MFK 11.2. SASARAN SKOR MATERI SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti MATERI Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utiliti Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti 0 5 10 Dokumen implementasi :  Program pelatihan  Sertifikasi TELUSUR SKOR DOKUMEN Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS 0 5 10 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit pemeliharaan fasilitas RS Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS 0 5 10 Elemen Penilaian MFK 11.3. SASARAN 1. Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif. 2. Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta hasilnya. 280 Instrumen akreditasi edisi - 1  Ketua dan anggota Panitia K3  Ketua dan anggota unit pemeliharaan sarana MATERI Dokumen implementasi :  Program K3 tentang pelatihan pemeliharaan fasilitas RS  Pre/post test  Sertifikasi BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN PERENCANAAN Standar KPS 1 Rumah sakit menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf. Maksud dan Tujuan KPS 1 Pimpinan rumah sakit menetapkan persyaratan khusus bagi posisi staf. Mereka menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain yang diperlukan sebagai bagian dari upaya memproyeksikan susunan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan mempertimbangkan faktor berikut ini dalam memproyeksikan/mengestimasi kebutuhan staf : Misi rumah sakit Perpaduan antara pasien yang dilayani oleh rumah sakit dengan kompleksitas serta kepelikan kebutuhan mereka Jenis pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit Teknologi yang digunakan oleh rumah sakit dalam asuhan pasien. Rumah sakit mematuhi peraturan perundangan yang berlaku yang menetapkan tingkat pendidikan, ketrampilan, atau persyaratan lainnya bagi staf atau dalam menetapkan jumlah staf atau perpaduan staf bagi rumah sakit. Pimpinan menggunakan misi rumah sakit dan kebutuhan pasien sebagai persyaratan tambahan terhadap peraturan perundangan yang berlaku. Elemen Penilaian KPS 1 1. Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam perencanaan 2. Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf. 3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan. TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit kerja MATERI Proses perencanaan SDM dalam pola ketenagaan Persyaratan jabatan untuk masingmasing jabatan dalam pola ketenagaan Penetapan pola ketenagaan mengacu dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan Pedoman unit Regulasi RS: Pola ketenagaan RS 281 Instrumen akreditasi edisi - 1 Ø Standar KPS 1.1. Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas yang mutakhir. Ø Maksud dan Tujuan KPS 1.1. Masing-masing staf yang tidak memiliki izin praktik mandiri mempunyai tanggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas mutakhirnya. Uraian tugas adalah dasar penugasan mereka, dasar orientasi terhadap pekerjaan mereka dan dasar evaluasi tentang seberapa baik mereka melaksanakan tanggungjawab tugasnya. Uraian tugas juga dibutuhkan bagi profesional kesehatan ketika : a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas; b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif ); c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif) Bila rumah sakit menggunakan uraia tugas asio al atau ge erik o toh, uraia tugas agi pera at , aka perlu u tuk e a ah je is uraia tugas de ga tanggungjawab tugas yang spesifik sesuai jenis perawat, (misalnya, perawat perawatan intensif, perawat pediatri atau perawat kamar bedah dan sebagainya). Untuk mereka yang diberi izin praktik mandiri sesuai, undang-undang, ada proses untuk melakukan identifikasi dan otorisasi agar individu dapat praktik berdasarkan pendidikan, pelatihan dan pengalaman. Proses ini ditetapkan di KPS.9untuk staf medis dan di KPS.12untuk perawat. Ketentuan standar ini berlaku bagi seluruh tipe staf yang perlu uraian tugas (misalnya, purna waktu, paruh waktu, karyawan, sukarelawan atau sementara). Ø Elemen Penilaian KPS 1.1. 1. Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 2. Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5) 3. Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 282 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit kerja Staf pelaksana MATERI Uraian tugas masing-masing staf RS SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja Uraian tugas mereka yang termasuk kategori a) sampai dengan d) 0 5 10 Uraian tugas semua jajaran dan staf RS 0 5 10 Ø Standar KPS 2 Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 2 Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau terpusat untuk : penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia; penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para calon/kandidat, penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit. Jika proses ini tidak terpusat, maka kriteria, proses dan bentuk yang mirip menjadi proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kepala departemen dan pelayanan berpartisipasi dengan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi dari staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan klinis kepada pasien, maupun untuk fungsi pendukung non klinis, dan untuk memenuhi setiap instruksi atau tanggung jawab departemen /unit kerja lainnya. Kepala departemen /unit kerja dan pelayanan juga membantu membuat keputusan tentang orang-orang yang ditetapkan sebagai staf. Karenanya, standar dalam bab ini melengkapi standar. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan yang menguraikan tanggung jawab direktur/kepala departemen atau pelayanan. Elemen Penilaian KPS 2 1. Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1) 2. Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 3. Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf. TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM MATERI Proses penerimaan staf Proses evaluasi kualifikasi staf baru Proses penetapan staf Keseragaman proses diseluruh RS 4. Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit Bukti implementasi seluruh proses 5. Proses tersebut diimplementasikan. 283 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksud dan Tujuan KPS 3 Staf yang kompeten dipekerjakan oleh rumah sakit melalui proses rekruitmen staf yang persyaratannya cocok untuk posisi tertentu dengan kualifikasi calon anggota staf. Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awalnya dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien. Bagi staf professional kesehatan rumah sakit yang tidak praktik berdasarkan uraian tugas, prosesnya ditetapkan dalam KPS 9 sampai KPS 11. Bagi staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya meliputi : Evaluasi awal untuk memastikan bahwa dia secara aktual menerima tanggungjawabnya sebagaimana ada di uraian tugas. Evaluasi ini dilaksanakan sebelum atau pada waktu ulai elaksa aka ta ggu g ja a pekerjaa ya. ‘u ah sakit isa e etapka asa per o aa atau periode aktu lai di a a staf klinis berada dibawah supervisi yang ketat dan dievaluasi, atau bisa juga proses yang kurang formal. Apapun prosesnya, rumah sakit memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan kepada pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan. Evaluasi demikian terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan serta perilaku kerja yang diharapkan dilaksanakan oleh departemen/unit kerja atau pelayanan dimana staf ditugaskan. Rumah sakit kemudian menetapkan proses untuk, dan frekuensi evaluasi atas kemampuan staf secara terus-menerus. Evaluasi yang terus-menerus memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat menerima tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab. Walaupun evaluasi dilakukan sebaik-baiknya secara berkelanjutan, setidaknya ada satu evaluasi didokumentasikan setiap tahun untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11). Elemen Penilaian KPS 3 1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4) 2. Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 3. Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut 284 Instrumen akreditasi edisi - 1 evaluasi TELUSUR SASARAN MATERI Pimpinan RS Proses kredensial untuk staf klinis Ketua Komite Medik Ketua dan anggota Subkomite Kredensi Proses evaluasi staf klinis baru Proses evaluasi oleh unit kerja Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Peraturan Medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Bukti evaluasi Internal Staf 5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit. Pendokumentasian evaluasi staf klinis 0 5 10 Standar KPS 4 Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatan. Maksud dan Tujuan KPS 4 Rumah sakit mencari staf yang dapat secara kompeten memenuhi persyaratan jabatan nonklinis. Supervisor dari staf tersebut memberikan orientasi tentang jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas. Staf tersebut harus mendapatkan tingkat supervisi/pengawasan yang dibutuhkan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan berlanjutnya kompetensi pada jabatannya. Elemen Penilaian KPS 4 1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3) 2. Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab pekerjaannya. 3. Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi 4. Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis. 5. Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana ditetapkan rumah sakit. 285 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Ketua unit/department terkait MATERI Proses penerimaan staf non-klinis yang sesuai dengan persyaratan jabatan Proses evaluasi staf klinis baru Proses evaluasi oleh unit kerja Regulasi RS tentang frekuensi evaulasi berkelanjutan terhadap staf klinis Pendokumentasian evaluasi staf klinis SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen: Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan Bukti evaluasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap staf. Maksud dan Tujuan KPS 5 Setiap staf di rumah sakit mempunyai catatan kepegawaian dengan informasi tentang kualifikasinya, , hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan. Proses dan catatan untuk staf klinis profesi kesehatan, termasuk mereka yang diizinkan oleh undang-undang dan rumah sakit untuk praktik/bekerja mandiri, diuraikan di KPS 9 untuk staf medis, KPS 12 untuk staf perawat dan KPS 15 untuk staf professional kesehatan lainnya. Catatan distandarisasi dan selalu dimutakhirkan sesuai kebijakan rumah sakit. Elemen Penilaian KPS 5 1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 3. File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada TELUSUR SASARAN Manajer SDM Staf pelaksana kepegawaian MATERI Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian Dalam file kepegawaian ada bukti kualifikasi staf Adanya uraian tugas untuk staf 4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf Dalam file kepegawaian riwayat pekerjaan (CV) 5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi Dalam file kepegawaian ada bukti hasil evaluasi 6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya Dalam file kepegawaian ada catatan pelatihan yang diikuti Pemutakhiran file kepegawaian 7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 286 Instrumen akreditasi edisi - 1 ada SKOR 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Dokumen: File kepegawaian Standar KPS 6 Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan bersama-sama oleh para pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan Ø Standar KPS 6.1. Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksud dan Tujuan KPS 6 dan KPS 6.1. Susunan kepegawaian yang tepat dan adekuat/mencukupi adalah penting bagi asuhan pasien, demikian pula untuk semua kegiatan pengajaran dan penelitian dimana rumah sakit mungkin diikut sertakan. Perencanaan staf dilaksanakan oleh para pimpinan rumah sakit. Proses perencanaan menggunakan metode yang diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian. Contoh, sistem ketajaman (acuity) pasien digunakan untuk menetapkan jumlah perawat yang berlisensi dengan pengalaman perawatan pediatrik intensif untuk ditempatkan di unit perawatan intensif pediatrik 10-tempat-tidur. Rencana ini ditulis dan mengidentifikasi jumlah serta jenis staf yang dibutuhkan dengan keterampilan, pengetahuan dan ketentuan lain yang dibutuhkan oleh masing-masing departemen/unit kerja dan pelayanan. Rencana tersebut mengatur : - penugasan kembali staf dari satu unit kerja atau pelayanan ke unit kerja atau pelayanan lainnya dalam menjawab perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan staf - pertimbangan dalam permintaan staf untuk ditugaskan kembali berdasarkan nilai budaya atau kepercayaan agama - kebijakan dan prosedur untuk alih/transfer tanggung jawab dari satu petugas ke petugas lainnya (seperti, dari dokter ke perawat) bila tanggung jawab itu berada di luar wilayah tanggung jawab yang biasa dari petugas tersebut. Susunan kepegawaian yang aktual dan direncanakan dimonitor terus-menerus dan rencana terebut di-update sesuai kebutuhan. Bila dimonitor pada tingkat departeman dan pelayanan, ada proses kerjasama agar para pimpinan rumah sakit dapat memperbaharui/ meng-update rencana secara keseluruhan. Elemen Penilaian KPS 6 1. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit 2. Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5) 287 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Staf pelaksana kepegawaian MATERI Penetapan perencanaan SDM Proses SDM penetapan perencanaan Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Pola ketenagaan rumah sakit Proses penetapan pola ketenagaan Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit Proses penetapan penugasan staf 4. Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf Penetapan tentang alih tanggung jawab 5. Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain Ø Elemen Penilaian KPS 6.1. 1. Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus pelaksanaan TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Staf pelaksana kepegawaian MATERI Pelaksanaan evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan Pelaksanaan revisi pola ketenagaan 2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 288 Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 0 5 10 SKOR 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Dokumen: Bukti evaluasi Revisi pola ketenagaan ORIENTASI DAN PENDIDIKAN Standar KPS 7 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf. Maksud dan Tujuan KPS 7 Keputusan untuk mengangkat seseorang sebagai staf rumah sakit menimbulkan terjadinya beberapa proses. Agar berkinerja baik, staf baru, apapun status kepegawaiannya, perlu mengenal keseluruhan rumah sakit dan bagaimana tanggungjawabnya yang spesifik/khusus klinis atau nonklinis berkontribusi pada misi rumah sakit. Ini dapat dicapai melalui orientasi umum tentang rumah sakit dan tugasnya di rumah sakit serta orientasi yang spesifik tentang tugas tanggung jawab dalam jabatannya. Orientasi tersebut termasuk pelaporan medical error, pencegahan dan pengendalian infeksi, kebijakan rumah sakit terhadap perintah medikasi melalui telepon dan sebagainya. (lihat juga TKP.5.4, EP 1 dan 2, dan PPI.11, EP 4) Pekerja kontrak, tenaga sukarela dan mahasiswa/trainee juga diberikan orientasi tentang rumah sakit dan penugasan atau tanggungjawab khusus/spesifik mereka, seperti keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi. Elemen Penilaian KPS 7 1. Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus. 2. Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka. 289 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN MATERI Pimpinan RS Pelaksanaan orientasi staf baru Manajer SDM Kepala unit diklat Staf pelaksana kepegawaian Staf pelaksana diklat Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Orientasi umum rumah sakit Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja 0 5 10 3. Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan 4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang 0 5 10 0 5 10 Standar KPS 8 Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya Maksud dan Tujuan KPS 8 Rumah sakit mengambil data dari berbagai sumber untuk mengetahui kebutuhan pendidikan berkelanjutan bagi staf. Hasil kegiatan pengukuran terhadap kualitas dan keselamatan merupakan salah satu sumber informasi untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan bagi staf. Juga, data monitoring dari program manajemen fasilitas, pengenalan area-area teknologi baru, ketrampilan dan pengetahuan, diidentifikasi melalui review kinerja, prosedur klinis baru, dan rencana masa depan untuk menyediakan pelayanan baru merepresentasikan sumber data tersebut. Rumah sakit punya proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan program pendidikan staf. Juga, rumah sakit menentukan staf yang mana, seperti staf profesional kesehatan, diharuskan untuk memperoleh pendidikan berkelanjutan guna menjaga kredensial mereka dan bagaimana pendidikan staf ini dimonitor dan didokumentasikan. (lihat juga TKP.3.5, EP 3) Untuk menjaga kinerja staf yang baik/akseptabel, untuk mengajarkan ketrampilan baru dan memberikan pelatihan untuk peralatan dan prosedur baru, rumah sakit menyediakan atau merancang fasilitas, pendidik dan waktu bagi pendidikan in-service dan pendidikan lainnya yang berkelanjutan. Pendidikan ini relevan untuk setiap staf dan juga untuk kemajuan rumah sakit yang berlanjut dalam memenuhi kebutuhan pasien. Contohnya, staf medis mungkin menerima pendidikan dalam pencegahan dan pengendalian infeksi, peningkatan praktik kedokteran yang berkelanjutan, atau penggunaan teknologi baru. Setiap keberhasilan pendidikan staf didokumentasikan dalam berkas kepegawaian staf tersebut. Sebagai tambahan, setiap rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan program kesehatan dan keselamatan staf yang layak bagi kebutuhan kesehatan staf serta menyangkut keselamatan rumah sakit maupun staf. Elemen Penilaian KPS 8 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf. 2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut. 290 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN MATERI Pimpinan RS Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai Manajer SDM kebutuhan kegiatan Staf pelaksana kepegawaian peningkatan mutu dan keselamatan pasien Proses perencanaan pelatihan SKOR 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Acuan: Standar profesi Regulasi RS: RKA Program diklat Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan 3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan inservice secara terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 4. Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7) Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam standar profesi 0 5 10 0 5 10 Ø Standar KPS 8.1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi. Ø Maksud dan Tujuan KPS 8.1. Setiap rumah sakit mengidentifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dalam teknik resusitasi dan tingkat pelatihannya (dasar atau lanjut) sesuai dengan tugas mereka di rumah sakit. Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi diulang berdasarkan persyaratan dan/atau kerangka waktu yang diidentifikasi oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun jika program pelatihan yang diakui tidak digunakan. Ada bukti yang menunjukkan bahwa setiap staf yang mengikuti pelatihan memang mencapai tingkat kompetensi yang diinginkan. Ø Elemen Penilaian KPS 8.1. 1. Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life support yang ditetapkan. 2. Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut. 291 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Staf pelaksana diklat MATERI Pelaksanaan pelatihan CPR/RJP Pelatihan yang diberikan secara teratur untuk mempertahankan kemampuan staf dalam CPR/RJP Kriteria kelulusan pelatihan SKOR 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS: RKA Program diklat Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan Proses pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan masingmasing staf 0 5 10 Ø Standar KPS 8.2. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf. Ø Maksud dan Tujuan KPS 8.2. Ada komitmen pimpinan rumah sakit untuk mendukung pendidikan, in-service berkelanjutan dengan menyiapkan ruangan, peralatan dan waktu untuk program pendidikan dan pelatihan. Tersedianya informasi ilmiah mutakhir mendukung pendidikan dan pelatihan tersebut. Pendidikan dan pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di lokasi yang terpusat atau di sejumlah tempat yang lebih kecil di dalam fasilitas untuk belajar dan peningkatan ketrampilan. Pendidikan dapat ditawarkan sekaligus kepada semua atau berkali-kali kepada staf secara bergiliran untuk meminimalisir dampak terhadap kegiatan asuhan pasien. Ø Elemen Penilaian KPS 8.2. 1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan pelatihan yang relevan TELUSUR SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Staf pelaksana diklat MATERI Fasilitas yang untuk diklat SKOR tersedia Alokasi waktu pelatihan untuk masing-masing staf 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja Dokumen: Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan Ø Standar KPS 8.3. Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi. 292 Instrumen akreditasi edisi - 1 Ø Maksud dan Tujuan KPS 8.3. Seringkali rumah sakit menjadi sarana klinis untuk pelatihan mahasiswa kedokteran, keperawatan, praktisi kesehatan lain dan mahasiswa lainnya. Bila rumah sakit berpartisipasi dalam program pelatihan demikian, rumah sakit : menyiapkan mekanisme untuk pengawasan terhadap program; memperoleh dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi; mempunyai catatan lengkap dari semua peserta pelatihan/trainee di rumah sakit; mempunyai dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh, dan klasifikasi akademis dari peserta pelatihan; memahami dan menyediakan tingkat supervisi untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan; mengintegrasikan peserta pelatihan dalam orientasi tentang rumah sakit, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya. TELUSUR Ø Elemen Penilaian KPS 8.3. 1. Rumah sakit menyediakan pengawasan program pelatihan 2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi; 3. mekanisme untuk Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit 4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi akademis dari para peserta pelatihan. 5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan 6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan program lainnya. 293 Instrumen akreditasi edisi - 1 SKOR SASARAN MATERI Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Staf pelaksana diklat Proses evaluasi pelatihan program Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya rumah sakit Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS: RKA Program diklat Program unit kerja Dokumen: SK clinical instructur Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikat pelatihan Ø Standar KPS 8.4. Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf Ø Maksud dan Tujuan KPS 8.4. Program kesehatan dan keselamatan staf rumah sakit penting untuk menjaga kesehatan, kepuasan, dan produktifitas staf. Keselamatan staf juga menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Bagaimana rumah sakit memberi orientasi dan melatih staf, menyediakan tempat kerja yang aman, memelihara peralatan biomedis dan peralatan lainnya, mencegah atau mengendalikan infeksi yang terkait pelayanan kesehatan, dan berbagai faktor lain yang menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. (lihat juga PPI.5.1, EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat ditempatkan di rumah sakit atau diintegrasikan dengan program eksternal. Bagaimanapun susunan kepegawaian dan struktur dari program tersebut, staf memahami bagaimana cara melapor, memperoleh pengobatan dan menerima konseling serta tindak lanjut atas cedera seperti tertusuk jarum, terpapar penyakit infeksius, identifikasi risiko dan kondisi fasilitas yang membahayakan, dan masalah kesehatan maupun masalah keselamatan lainnya. Program tersebut dapat juga menyediakan skrining kesehatan pada awal diterima bekerja, imunisasi pencegahan dan pemeriksaan kesehatan berkala, pengobatan untuk penyakit akibat kerja yang umum, seperti cedera punggung, atau cedera lain yang lebih urgen/genting. Rancangan program mencakup masukan dari staf dan memakai sumber klinis di rumah sakit maupun yang di masyarakat. TELUSUR Ø Elemen Penilaian KPS 8.4. SASARAN 1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan dan keselamatan 2. Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit 4. Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf 5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2) 294 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat Staf pelaksana diklat SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Program kerja K3 RS Program pelayanan kesehatan staf Program vaksinasi dan imunisasi SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI MATERI Perencanaan program K3RS Pelaksanaan pelayanan kesehatan staf rumah sakit Pelaksanaan program mutu dan K3RS Pemberian vaksinasi dan imunisasi untuk staf rumah sakit Proses penanganan staf rumah sakit yang terpapar penyakit infeksius, terkait dengan program PPI STAF MEDIS Menentukan keanggotaan Staf Medis Standar KPS 9 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi. Ø Standar KPS 9.1. Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-kurangnya setiap tiga tahun Maksud dan Tujuan KPS 9 dan KPS 9.1 Staf medis dijabarkan sebagai semua dokter dan dokter gigi, dan profesional lain yang diberi izin untuk praktik independen/mandiri (tanpa supervisi) dan yang memberikan pelayanan preventif, kuratif, restoratif, bedah, rehabilitatif atau pelayanan medis lain atau pelayanan gigi kepada pasien; atau yang memberikan pelayanan interpretatif kepada pasien, seperti patologi, radiologi atau pelayanan laboratorium, tanpa memandang klasifikasi penugasan oleh rumah sakit, status kepegawaian, kontrak, atau kerjasama lain dengan individu untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. Orang-orang ini ini penanggung jawab utama atas asuhan pasien dan hasil asuhan. Karenanya, rumah sakit sangat bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap praktisi kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efektif kepada pasien. Rumah sakit mengasumsikan akuntabilitas ini dengan : memahami peraturan perundangan yang berlaku, yang mengidentifikasi mereka yang diizinkan untuk bekerja mandiri dan memastikan bahwa rumah sakit juga mengizinkan praktisi tersebut bekerja mandiri di rumah sakit; mengumpulkan semua kredensial yang ada dari para praktisi meliputi sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti surat izin; bukti kompetensi terkini melalui informasi dari rumah sakit lain dimana praktisi tersebut berpraktik, dan juga surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang bisa diperoleh rumah sakit, seperti antara lain riwayat kesehatan, foto; verifikasi informasi penting seperti surat tanda registrasi surat izin terkini, khususnya bila dokumen dimaksud diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikat serta bukti menyelesaikan pendidikan pasca sarjana. Rumah sakit perlu melakukan segala upaya untuk mem-verifikasi informasi yang esensial, sekalipun bila pendidikan dilakukan diluar negeri dan di masa jauh sebelumnya. Website yang aman, konfirmasi melalui telepon dari berbagai sumber terdokumentasi, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti ditetapkan kantor resmi pemerintah atau non pemerintah dapat digunakan. 295 Instrumen akreditasi edisi - 1 Kepatuhan terhadap standar mengharuskan verifikasi atas krendensial individu harus berasal dari sumber utama. Untuk maksud memenuhi persyaratan ini secara bertahap, verifikasi sumber utama diperlukan untuk praktisi baru dimulai empat bulan sebelum survei awal akreditasi. Semua praktisi lainnya harus mempunyai verifikasi dari sumber utama pada saat survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan. Ini dicapai selama periode tiga tahun, berdasarkan suatu rencana yang memberikan prioritas pada verifikasi kredensial bagi praktisi aktif yang melaksanakan pelayanan berisiko tinggi. Catatan : Persyaratan ini ditujukan hanya untuk verifikasi kredensial. Semua praktisi medis memiliki kredensial yang dikumpulkan dan direview dan memiliki kewenangan tertentu. Tidak ada tahapan untuk proses ini. Bila verifikasi tidak dimungkinkan, seperti hilangnya catatan karena bencana, maka hal ini didokumentasikan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara setiap file kredensial masing-masing praktisi. Proses tersebut berlaku untuk semua jenis dan tingkatan staf (karyawan tetap, tenaga honor, tenaga kontrak dan tenaga tamu). Rumah sakit mereview file setiap staf medis pada awal penugasan dan kemudian sekurang-kurangnya setiap tiga tahun untuk memastikan bahwa staf medis mendapat izin yang terbaru, tidak ada kompromi pelanggaran disiplin dengan agen pemberi izin dan sertifikat, memiliki dokumentasi yang cukup untuk memperoleh kewenangan baru atau diperluas di rumah sakit, dan secara fisik maupun mental mampu melakukan asuhan dan pengobatan pasien tanpa supervisi. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi individu atau mekanisme pertanggungjawaban terhadap review ini, setiap kriteria digunakan untuk membuat keputusan, dan bagaimana keputusan akan didokumentasikan. TELUSUR Elemen Penilaian KPS 9 1. Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi diidentifikasi. 2. Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis. 3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada pasien. 296 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensi Manajer SDM Kepala unit Staf pelaksana pelayanan MATERI Penetapan staf rumah sakit yang dapat melaksanakan asuhan pasien secara mandiri (SPK dg RKK) Proses kredensial dan dokumentasinya Prosesverifikasi ijasah dan surat tanda registrasi dari sumber aslinya SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen: Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK) Proses dan data kredensialing Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya 0 5 10 0 5 10 4. 5. Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien. Proses pemutakhiran data kredensial 0 5 10 Pengumuman kualifikasi terkini dari staf medis baruuntuk dapat memberikan pelayanan kpd pasien (SPK dan RKK diumumkan) 0 5 10 TELUSUR SKOR Ø Elemen Penilaian KPS 9.1. 1. Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali. 2. Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan asuhan medis di rumah sakit. 3. Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 297 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensi Manajer SDM Staf pelaksana pengurusan izin MATERI Pelaksanaan review file kredensial staf medis (rekredensial) minimal 3 tahun sekali oleh sub komite kredensial Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Dokumentasi perpanjangan SPK dg RKK 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Dokumen RS: Bukti proses rekredensial Penetapan SPK dg RKK oleh direktur Bukti perpanjangan SPK dg RKK STAF MEDIS Penetapan Kewenangan Klinik Standar KPS 10 Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi. Maksud dan Tujuan KPS 10 Penentuan kompetensi klinis terkini dan membuat keputusan tentang staf medis tertentu akan diberi izin untuk memberikan pelayanan klinis apa saja, disebut privilegi g , dalam penentuan yang paling kritis bagi rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan lebih lanjut dalam menjaga kualitas pelayanan klinis. Keputusan tentang pemberian kewenangan tersebut dibuat sebagai berikut : 1. Rumah sakit memilih proses yang distandardisir untuk mengidenfikasi pelayanan klinis bagi setiap individu. Pada penugasan awal di rumah sakit, kredensial yang diidentifikasikan pada KPS 9 akan menjadi dasar utama untuk menentukan kewenangan/privilege. Bila tersedia, surat-surat/berkas dari tempat praktik/kerja sebelumnya, dari sejawat seprofesi, penghargaan dan sumber informasi lainnya juga dipertimbangkan. 2. Pada penugasan ulang, setiap tiga tahun, rumah sakit mencari dan menggunakan informasi tentang area kompetensi mum dari praktisi klinis berikut ini : a. Asuhan pasien---praktisi memberikan asuhan pasien dengan kasih, tepat dan efektif untuk promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan pelayanan sampai akhir hayat. b. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-orang lainnya. c. Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktik----menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktik asuhan pasien d. Ketrampilan hubungan antar manusia/interpersonal dan komunikasi----yang akan memampukan dan menjaga hubungan profesional dengan pasien, keluarga dan anggota tim kesehatan lain. e. Profesionalisme----terpancar dalam komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, praktik-praktik etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat. f. Praktik berbasis sistem---melalui pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan. Ada tujuan terstandar dan prosedur berbasis bukti untuk mengubah semua informasi ini menjadi sebuah keputusan mengenai kewenangan bagi seorang praktisi. Prosedur tersebut didokumentasikan ke dalam kebijakan dan diikuti. Pimpinan staf medis dapat memperagakan bagaimana prosedur itu menjadi efektif dalam proses penugasan awal maupun proses penugasan ulang. Kewenangan klinis, sekali ditetapkan atau ditetapkan ulang, harus tersedia dalam hard copy, elektronik atau cara lainnya para individu atau lokasi (contoh, kamar operasi, instalasi gawat darurat/unit emergensi) di rumah sakit dimana staf medis memberikan pelayanan. Informasi ini akan membantu memastikan bahwa praktik para staf medis ada dalam batas-batas kompetensi dan kewenangan yang diberikan kepadanya. Informasi ini diperbaharui secara berkala. 298 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian KPS 10 1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2) 2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari para praktisi. 3. Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis. 4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 299 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensi Staf medis pelaksana pelayanan MATERI Proses kredensial dan rekredensial dalam menetapkan kewenangan klinis dalam penugasan pertama dan ulang Proses penetapan penugasan ulang SPK dengan RKK diInformasikan oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh unit pelayanan dan staf medis Pelaksanaan pelayanan staf medis sesuai dengan rincian kewenangan kliniks yang ditetapkan SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review kinerja) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 STAF MEDIS FUNGSIONAL Monitoring dan Evaluasi Anggota Staf Medis Fungsional Standar KPS 11 Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis. Maksud dan Tujuan KPS 11 Ada proses terstandar untuk, sekurang-kuangnya setiap tahun, mengumpulkan data yang relevan tentang setiap praktisi untuk direview oleh kepala unit kerja atau panitia yang berkaitan. Review demikian memungkinkan rumah sakit untuk mengidentifikasi kecenderungan praktik professional yang memberi dampak pada kualitas asuhan dan keselamatan pasien. Kriteria yang digunakan dalam melakukan evaluasi terhadap praktik professional secara berkelanjutan meliputi tetapi tidaklah terbatas, pada hal-hal sebagai berikut : Review terhadap prosedur-prosedur operatif dan klinis lain serta hasilnya Pola penggunaan darah dan obat-obatan/kefarmasian Permintaan untuk pemeriksaan/tes dan prosedur/tindakan Pola lama dirawat (length-of-stay) Data morbiditas dan mortalitas Pemanfaatan praktisi terhadap konsultasi dan spesialis Kriteria lain yang relevan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit. Informasi ini bisa diperoleh melalui hal-hal berikut : Grafik review berkala Observasi langsung Monitoring terhadap teknik diagnostik dan pengobatan Monitoring kualitas klinis Diskusi dengan sejawat seprofesi dan staf lainnya. Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh otoritas internal atau eksternal yang layak. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan secara objektif dan berbasis bukti. Hasil proses review bisa berupa tidak adanya perubahan dalam tanggung jawab para staf medis, perluasan tanggung jawab, pembatasan tanggung jawab, masa konseling dan pengawasan, atau kegiatan yang semestinya. Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan atau yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan didokumentasikan dalam kredensial staf medis atau file lainnya. 300 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian KPS 11 1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit. 3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur. 4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3) 5. Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan. 301 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Ketua Komite Medik Ketua Subkomite Kredensi Ketua Subkomite Mutu Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Staf pelaksana pelayanan MATERI Proses evaluasi pelaksanaan pelayanan oleh staf medis minimal setahun sekali Penetapan proses evaluasi pelaksanaan pelayanan staf medis Proses evaluasi yang berdasarkan pada data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan kedokteran yang berlaku Proses evaluasi dengan melakukan audit medis Pendokumen tasian proses evaluasi 0 5 10 DOKUMEN Acuan: PMK 1438/2010 tentang Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi Standar STAF KEPERAWATAN Standar KPS 12. Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman) Maksud dan Tujuan KPS 12 Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab untuk memberikan asuhan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan dimana mereka diizinkan untuk memberikannya bila tidak diidentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara : - memahami peraturan dan perundangan yang berlaku, berlaku untuk perawat dan praktik keperawatan; - mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi : o bukti pendidikan dan pelatihan; o bukti izin terbaru; o bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain dimana perawat dipekerjakan; o surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain seperti riwayat kesehatan, dan sebagainya; dan - verifikasi dari informasi utama, seperti tanda registrasi terbaru atau surat izin, khususnya bila dokumen tersebut harus diperbaharui secara berkala, dan setiap sertifikasi serta bukti menyelesaikan pendidikan spesialisasi atau pendidikan lanjutan. Rumah sakit perlu untuk melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting, sekalipun bila pendidikan diperoleh di negara lain dan sudah lama berlalu. Web site yang aman, konfirmasi telepon yang didokumentasikan dari sumber tersebut, konfirmasi tertulis dan dari pihak ketiga, seperti lembaga pemerintah atau non pemerintah, dapat digunakan. Situasi seperti yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 dianggap sebagai pengganti yang dapat diterima bagi rumah sakit dalam melakukan verifikasi kredensial perawat dari sumber utama. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk : - pelamar perawat baru dimulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal - perawat yang dipekerjakan saat ini selama jangka waktu tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilaksanakan oleh rumah sakit dengan survei akreditasi tiga tahunan. Hal ini dilaksanakan sesuai prioritas diberikan kepada perawat yang memberikan pelayanan di tempat dengan resiko tinggi seperti kamar operasi, instalasi gawat darurat atau intensive care unit. 302 Instrumen akreditasi edisi - 1 Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya karena bencana, hal ini didokumentasikan. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa kredensial dari setiap perawat yang dikontrak juga dikumpulkan, diverifikasi dan direview untuk menjamin kompetensi klinis saat sebelum penugasan. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file dari setiap kredensial perawat. File berisi izin terbaru bila peraturan mengharuskan diperbaharui secara berkala. Ada dokumentasi pelatihan yang terkait dengan kompetensi tambahan. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian KPS 12 SASARAN 1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 4. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan. 5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap sebelum pengangkatan. 303 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua Komite/Manajer/Pejabat Keperawatan Manajer SDM Staf keperawatan Staf kepegawaian DOKUMEN MATERI Proses pengumpulan kredensial untuk staf keperawatan Pendokumentas ian izin, ijasah, sertifikat pelatihan dan riwayat hidup (cv) Proses verifikasi terhadap data kepegawaian Pendokumentas ian berkas kredensial staf keperawatan Pengesahan kredential 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 1796/2011 Tenaga Kesehatan tentang Registrasi Regulasi RS: Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen: Berkas kepegawaian staf keperawatan 6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit . Proses keabsahan kredensial staf keperawatan yang bukan pegawai rumah sakit 0 5 10 Standar KPS 13 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat dan peraturan perundangan. Maksud dan Tujuan KPS 13 Review kualifikasi anggota staf perawat menyediakan dasar untuk penugasan tanggung jawab pekerjaan dan kegiatan klinis. Penugasan ini dapat dideskripsikan dalam uraian tugas atau dideskripsikan dengan cara atau dokumen lain. Penugasan dibuat oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku tentang tanggung jawab perawat dan asuhan klinis. (lihat juga MPO.6, EP 3) TELUSUR Elemen Penilaian KPS 13 1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 2. Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 304 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Ketua Komite/Manajer/Pejabat Keperawatan Manajer SDM Staf keperawatan Staf kepegawaian MATERI Penugasan kerja klinis staf keperawatan berdasarkan hasil kredensial Proses penugasan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku SKOR DOKUMEN 0 5 10 Acuan: PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi 0 5 10 Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan. Maksud dan Tujuan KPS 14 Tugas klinis penting staf keperawatan mengharuskan mereka untuk secara aktif berpartisipasi dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Bila, pada setiap titik dalam pengukuran, evaluasi, dan peningkatan mutu klinis, kinerja staf keperawatan dipertanyakan, rumah sakit mempunyai proses untuk mengevaluasi kinerja individu. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas tanggung jawab pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. TELUSUR Elemen Penilaian KPS 14 1. Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 2. Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 3. Informasi yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya. 305 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Manajer terkait staf keperawatan Kepala unit kerja keperawatan Staf pelaksana keperawatan MATERI Pelaksanaan partisipasi staf keperawatan dalam peningkatan mutu RS Proses evaluasi kinerja dokumentasi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Dokumen: Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit Review kinerja staf keperawatan 0 5 10 0 5 10 STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA Standar KPS 15 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman) Maksud dan Tujuan KPS 15 Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai professional kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien mereka atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para professional ini termasuk perawat, bidan, asisten operasi, spesialis pelayanan medis emergensi, farmasis dan teknisi farmasi. Dibeberapa negara atau budaya, kelompok ini juga termasuk pengobat tradisional atau mereka yang memberikan pelayanan alternatif atau pelayanan pelengkap praktik medis tradisional (seperti, akupuntur, obat herbal). Seringkali, petugas ini tidak secara aktual berpraktik di rumah sakit, tetapi mereka merujuk ke rumah sakit atau memberikan asuhan berkelanjutan untuk pasien di komunitas tersebut. Banyak profesional ini menyelesaikan program pelatihan formal dan memperoleh izin atau sertifikat atau terdaftar di badan otoritas lokal atau nasional. Yang lainnya mungkin menyelesaikan program magang yang kurang formal atau pengalaman dibawah supervisi lainnya. Untuk profesional kesehatan lainnya yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit, rumah sakit bertanggung jawab untuk mengumpulkan dan memverifikasi kredensial mereka. Rumah sakit harus memastikan bahwa staf professional kesehatan lainnya tersebut kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan dan harus menetapkan jenis asuhan dan pengobatan yang diizinkan bila tidak teridentifikasi dalam peraturan perundangan. Rumah sakit memastikan bahwa staf profesional kesehatan lain tersebut kompeten untuk memberikan asuhan dan pengobatan yang aman dan efektif kepada pasien dengan : memahami peraturan perundangan yang berlaku untuk para praktisi dimaksud; mengumpulkan semua krendensial yang tersedia setiap individu termasuk sekurang-kurangnya, bukti pendidikan dan pelatihan, bukti izin terbaru atau sertifikat bila diminta; dan memverifikasi informasi esensial, seperti registrasi terbaru, izin atau sertifikasi. Rumah sakit perlu untuk berupaya memverifikasi informasi esensial yang relevan dengan tanggung jawab individu dimaksud, sekalipun bila pendidikan didapat dari dinegara lain dan diwaktu sangat lampau. Web site yang aman, konfirmasi telepon yang didokumentasikan dari sumber, konfirmasi tertulis, dan pihak ketiga, seperti badan agensi pemerintah dan non pemerintah yang ditunjuk, dan dapat digunakan. Situasi yang dideskripsikan tentang staf medis dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 adalah pengganti yang akseptabel untuk rumah sakit dalam melakukan verifikasi kredensial staf kesehatan profesional lainnya dari sumber utama. Pemenuhan standar mengharuskan verifikasi sumber utama dilakukan bagi : - calon baru mulai empat bulan sebelum survei akreditasi awal; - staf profesional kesehatan yang saat ini bekerja dalam jangka waktu tiga tahun untuk memastikan bahwa verifikasi telah dilakukan dengan survei akreditasi rumah sakit tiga tahunan. 306 Instrumen akreditasi edisi - 1 Bila tidak diperlukan proses pendidikan formal, izin, atau proses registrasi, atau kredensial lain maupun bukti kompetensi, hal ini didokumentasikan dalam catatan individu tersebut. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan, seperti hilangnya berkas karena bencana, hal ini didokumentasikan dalam berkas individu tersebut. Rumah sakit mengumpulkan dan memelihara file kredensial setiap staf professional kesehatan. File berisi izin terbaru atau registrasi bila peraturan mengharuskan perubahan berkala. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian KPS 15 1. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf professional kesehatan 2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 4. Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya 5. Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib 307 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Ketua Komite Medik atau komite tenaga kesehatan lainnya Staf pelaksana terkait MATERI Prosedur kredensial staf tenaga kesehatan Pendokumen tasian izin, ijasah, sertifikat pelatihan, riwayat hidup dan hal lain yang relevan Proses verifikasi atas data-data tersebut Pendokumen tasian data kepegawaian staf Kelengkapan data staf dalam berkas kepegawaian 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Acuan: PMK 1796/2011 Tenaga Kesehatan Standar Profesi 0 5 10 0 5 10 Registrasi Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan Dokumen: Bukti proses kredensi Berkas kepegawaian 0 5 10 tentang 6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit . Proses keabsahan kredensial staf yang bukan pegawai rumah sakit 0 5 10 Standar KPS 16 Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan perundangan. Standar KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. Maksud dan Tujuan KPS 16 dan KPS 17 Rumah sakit bertanggung jawab untuk mengidentifikasi jenis kegiatan atau rentang pelayanan para individu yang akan diberikan di rumah sakit. Hal ini dapat terlaksana melalui perjanjian, pengangkatan, uraian tugas, atau metode lainnya. Sebagai tambahan, rumah sakit menetapkan tingkat pengawasan (konsisten dengan peraturan perundangan yang ada), bila ada, untuk para professional ini. Staf professional kesehatan lainnya dimasukkan ke dalam program manajemen mutu dan peningkatan. 308 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SKOR Elemen Penilaian KPS 16 1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja klinis. SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit kerja Staf pelaksana kepegawaian 2. Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. MATERI Proses penyusunan penugasan klinis sesuai standar profesi dan kompetensi staf Dasar acuan proses penugasan tersebut TELUSUR Elemen Penilaian KPS 17 1. Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 2. Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 3. Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal kesehatan tersebut. 309 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit kerja Staf pelaksana kepegawaian MATERI Proses partisipasi aktif Penilaian kinerja Doumentasi verfikasi dan 0 5 10 DOKUMEN Acuan: Standar profesi Dokumen: Dokumen penugasan 0 5 10 SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen: Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENLAIAN KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT Standar MKI.1 Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien. Maksud dan tujuan MKI.1 Rumah sakit menetapkan komunitas dan populasi pasiennya, serta merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci (key group) tersebut. Komunikasi dapat dilakukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik dan melalui agen yang ada di komunitas atau pihak ketiga. Jenis informasi yang dikomunikasikan meliputi : informasi tentang pelayanan, jam pelayanan dan proses mendapatkan pelayanan; informasi tentang kualitas pelayanan, yang diberikan kepada publik dan kepada sumber rujukan. TELUSUR Elemen Penilaian MKI.1 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya 2. Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut. 3. Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1) 4. Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu pelayanannya. Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006 Regulasi RS: Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS MATERI Data populasi pasien RS Strategi komunikasi terkait dengan data populasi tersebut Tersedianya informasi tentang pelayanan RS, waktu pelayanan, dan cara untuk mendapatkan pelayanan Informasi tentang mutu pelayanan RS 0 5 10 0 5 10 310 Instrumen akreditasi edisi - 1 Dokumen: Data populasi pasien RS Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA Standar MKI.2 Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelayanan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut. Maksud dan tujuan MKI.2 Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang ditawarkan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Memberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan terpercaya antara pasien, keluarga dan rumah sakit. Informasi tersebut membantu mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit untuk memenuhi harapan tersebut. Informasi tentang sumber alternatif untuk asuhan dan pelayanan diberikan bila kebutuhan asuhan di luar misi dan kemampuan rumah sakit. TELUSUR Elemen Penilaian MKI.2 SASARAN TELUSUR 1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. (lihat juga APK.1.2, EP 2) 3. Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak bisa menyediakan asuhan dan pelayanan. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service, dsb.) SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS Program kerja unit kerja/PKRS MATERI Pelaksanaan pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan RS Pelaksanaan pemberian informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di RS Pelaksanaan pemberian informasi tentang alternatif rujukan 0 5 10 0 5 10 Dokumen/bukti informasi: Brosur, leaflet dsb. Website Dan lain-lain Standar MKL.3 Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti. Maksud dan tujuan MKI.3 Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka. Oleh karena itu, perhatian khusus perlu diberikan kepada format dan bahasa yang digunakan dalam berkomunikasi, dan pemberian pendidikan kepada pasien dan keluarga. Pasien merespon secara berbeda terhadap instruksi lisan, materi tertulis, video, demonstrasi/peragaan dan lain-lain. Demikian juga, penting untuk mengerti bahasa yang dipilih. Ada kalanya, anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan untuk membantu dalam pendidikan atau menterjemahkan materi. Adalah penting untuk mengenali keterbatasan anggota keluarga, khususnya anak-anak, dalam berperan sebagai penerjemah untuk mengkomunikasikan informasi klinis dan informasi lainnya serta pendidikan. Sehingga, 311 Instrumen akreditasi edisi - 1 penerjemah anak digunakan hanya sebagai suatu upaya akhir. Ketika penerjemah atau penginterpretasi bukan anggota keluarga, mereka menyadari berbagai keterbatasan pasien untuk berkomunikasi dan memahami informasi. (lihat juga APK.1.3; PPK.3, EP 1, dan PPK.5, EP 1-3) TELUSUR Elemen Penilaian MKI.3 SASARAN TELUSUR 1. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) 2. Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud dan Tujuan) 3. Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak, digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai upaya akhir. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS Pelaksana pemberi edukasi dan informasi (tenaga medis, keperawatan, pelayanan pelanggan/customer service, dsb.) SKOR DOKUMEN MATERI Tersedia bahan-bahan untuk edukasi dan informasi yang mudah dipahami Semua bahan-bahan edukasi dan informasi tersedia dalam Bahasa Indonesia, yang dapat dilengkapi dengan bahasa lain (termasuk bahasa daerah) jika diperlukan Penyediaan tenaga penerjemah bila diperlukan 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS 0 5 10 0 5 10 KOMUNIKASI ANTAR PEMBERI PELAYANAN DI DALAM DAN KE LUAR RUMAH SAKIT Standar MKI.4 Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit Maksud dan tujuan MKI.4 Komunikasi yang efektif di dalam rumah sakit adalah merupakan suatu issue/persoalan kepemimpinan. Jadi, pimpinan rumah sakit memahami dinamika komunikasi antar anggota kelompok profesional, dan antara kelompok profesi, unit structural; antara kelompok profesional dan non professional; antara kelompok profesional kesehatan dengan manajemen; antara profesional kesehatan dan keluarga; serta dengan pihak luar rumah sakit, sebagai beberapa contoh. Pimpinan rumah sakit bukan hanya menyusun parameter dari komunikasi yang efektif, tetapi juga berperan sebagai panutan (role model) dengan mengkomunikasikan secara efektif misi, strategi, rencana dan informasi lain yang relevan. Pimpinan memberi perhatian terhadap akurasi dan ketepatan waktu informasi dalam rumah sakit. 312 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI.4 SASARAN TELUSUR 1. Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 2. Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1) 3. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1) 4. Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4) 5. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada semua staf. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS Pelaksana pemberi edukasi dan informasi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS Ketentuan tentang rapat MATERI Pelaksanaan penyampaian informasi ke seluruh RS Komunikasi efektif melalui rapat teratur dan terstruktur Bentuk komunikasi dengan pihak luar RS Pelaksanaan komunikasi pasien dan keluarga dengan Sosialisasi tentang visi, misi, tujuan, kebijakan penting, rencana kerja RS 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi rapat/pertemuan Surat Edaran Pengumuman 0 5 10 Standar MKI.5 Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan koordinasi antar individu dan departemen yang bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan klinik. Maksud dan tujuan MKI. 5 Untuk mengkoordinasikan dan mengintergrasikan asuhan pasien, pimpinan mengembangkan suatu budaya yang menekankan kerjasama dan komunikasi. Pimpinan mengembangkan metode secara formal, (misalnya : komite tetap, tim terpadu) dan metode informal (misalnya : poster dan buletin) untuk meningkatkan komunikasi diantara pelayanan dan antar pribadi anggota staf. Koordinasi pelayanan klinis berasal dari suatu pemahamam misi dan pelayanan masing-masing departemen dan kolaborasi dalam mengembangkan kebijakan umum dan prosedur. Saluran komunikasi yang umum baik yang bersifat klinis maupun nonklinis ditetapkan diantara badan pemilik dan manajemen. 313 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 5 SKOR SASARAN TELUSUR 1. Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1) 2. Pimpinan membantu mengembangkan komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis. 3. Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja/KSM Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien DOKUMEN MATERI Adanya Panitia/Kelompok Staf Medis/bentuk lain yang dapat sebagai media komunikasi yang efektif antar departemen klini dan non klinis, dan komunikasi efektif antar staf RS Pelaksanaan komunikasi dalam pelayanan klinis (misalnya pertemuan atau diskusi ilmiah, ronde, dll) Bentuk komunikasi antara pemilik dan manajemen 0 5 10 Regulasi RS: SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM) Ketentuan tentang rapat Dokumentasi rapat/pertemuan 0 5 10 0 5 10 Standar MKI. 6 Informasi tentang asuhan pasien dan respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara praktisi medis, keperawatan dan praktisi kesehatan lainnya pada waktu setiap kali penyusunan anggota regu kerja /shift maupun saat pergantian shift. Maksud dan tujuan MKI. 6 Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antar professional kesehatan adalah penting untuk mulusnya proses asuhan. Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis atau elektronik. Setiap rumah sakit menentukan informasi apa yang dikomunikasikan, dengan cara apa, dan seberapa sering informasi tersebut dikomunikasikan dari satu praktisi kesehatan kepada sesamanya, meliputi : status kesehatan pasien; ringkasan asuhan yang diberikan; dan respon pasien terhadap asuhan. 314 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 6 SASARAN TELUSUR 1. Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau pada waktu penting dalam proses asuhan. Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja/KSM Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien 2. Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien Pelaksanaan komunikasi informasi atau transfer informasi antar tenaga kesehatan secara berkelanjutan atau pada saat diperlukan Proses penyampaian informasi tentang status kesehatan pasien Proses penyampaian informasi tentang ringkasan asuhan yang telah diberikan Proses penyampaian informasi tentang perkembangan pasien 3. Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan. 4. Informasi dikomunikasikan perkembangan pasien. SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien MATERI termasuk 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi komunikasi informasi atau pelaksanaan transfer Standar MKI. 7 Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting. Maksud dan tujuan MKI. 7 Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien berkelanjutan, maka perlu tersedia selama asuhan pasien rawat inap, untuk kunjungan rawat jalan, dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date). Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 7 SASARAN TELUSUR 1. Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien. 2. Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien. (lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5, EP 2) 315 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis MATERI Ketentuan tentang tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis Ketersediaan rekam medis untuk pencatatan asuhan pasien oleh tenaga kesehatan 0 5 10 Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan 3. Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir. Upaya pembaharuan berkas rekam medis untuk menjamin adanya komunikasi dengan informasi yang mutakhir 0 5 10 Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis Standar MKI. 8 Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien. Maksud dan tujuan MKI. 8 Pasien sering dipindah (transfer) di dalam rumah sakit selama mereka dirawat. Bila tim asuhan berganti akibat perpindahan (transfer), kesinambungan asuhan pasien mempersyaratkan bahwa informasi yang penting terkait pasien tersebut juga dipindahkan (ditransfer) bersama dengan pasien. Sehingga, obat-obatan dan pengobatan lainnya dapat dilanjutkan tanpa terputus, dan status pasien dapat dimonitor secara memadai. Untuk keberhasilan transfer informasi ini, berkas rekam medis pasien juga dipindahkan/ditransfer atau informasi dari berkas rekam medis pasien dibuatkan resume/ringkasannya pada saat di transfer. Isi Resume/ringkasan meliputi : alasan dirawat inap, temuan yang signifikan, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, obat- obatan dan pengobatan lainnya, serta kondisi pasien saat transfer. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 8 SASARAN TELUSUR 1. Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit. 2. Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 3. Resume/ringkasan signifikan berisi temuan yang Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan kesehatan SKOR Berkas rekam medis yang ditransfer bersama dengan transfer pasien Ringkasan alasan masuk rawat inap Ringkasan temuan yang penting untuk disampaikan 4. Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat) Ringkasa diagnosis ditegakkan yang telah 5. Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan Ringkasan dilakukan yang telah 6. Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya. Ringkasan obat/terapi yang telah diberikan 316 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI tindakan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien Dokumen transfer 7. Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer) Ringkasan kondisi pasien pada saat ditransfer 0 5 10 KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar MKI. 9 Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal Maksud dan tujuan MKI. 9 Informasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien dan untuk mengelola sebuah rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menangkap dan memberikan informasi memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, termasuk : Para praktisi kesehatan Para pimpinan dan manajer rumah sakit Pihak luar rumah sakit yang membutuhkan data atau informasi tentang operasional dan pelayanan rumah sakit Perencanaan juga termasuk misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan, sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif diantara pemberi pelayanan. Prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut. Strategi tersebut sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif dan meliputi seluruh departemen dan pelayanan yang ada di rumah sakit. Perencanaan untuk manajemen informasi tidak memerlukan suatu perencanaan informasi tertulis formal tetapi perlu bukti suatu pendekatan yang terencana yang mengidentifikasi kebutuhan rumah sakit akan informasi. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 9 SASARAN TELUSUR 1. Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 2. Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 3. Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam proses perencanaan. 317 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Kepala unit kerja SIRS Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit MATERI Informasi yang dibutuhkan oleh staf pelayanan RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan Informasi yang dibutuhkan oleh pengelola RS yang dipertimbangkan dalam proses perencanaan RS Informasi yang dibutuhkan dan persyaratannya bagi pihak di luar RS dipertimbangkan dalam proses perencanaan 0 5 10 Perencanaan yang sesuai dengan ukuran dan kompleksitas RS 4. Perencanaan didasarkan atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit 0 5 10 Standar MKI. 10 Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Maksud dan tujuan MKI.10 Rumah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data diatur. Rumah sakit menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya) TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 10 SASARAN TELUSUR 1. Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan) Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien SKOR Ketentuan yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi sesuai peraturan perundang-undangan Ketentuan tentang akses pasien terhadap informasi kesehatannya, dan bagaimana prosesnya 3. Kebijakan tersebut dilaksanakan. Standar MKI. 11 Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga. 318 Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya Dokumen permintaan informasi Evaluasi pelaksanaannya Pelaksanaan ketentuan tersebut 4. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. DOKUMEN MATERI Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut 0 5 10 0 5 10 Maksud dan tujuan MKI.11 Kebijakan dan prosedur mengatur prosedur pengamanan yang memperbolehkan hanya staf yang mendapat kewenangan (otoritas) untuk bisa mengakses data dan informasi. Akses terhadap informasi dari kategori yang berbeda didasarkan pada kebutuhan dan dijabarkan dalam jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa di lingkungan akademis. Proses yang efektif menetapkan : siapa yang mempunyai akses pada informasi; informasi dimana seseorang individu mempunyai akses ; kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi ; dan proses yang harus diikuti ketika terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan dan keamanan. Salah satu aspek untuk menjaga keamanan informasi pasien adalah dengan menentukan siapa yang berwenang untuk mendapatkan berkas rekam medis klinis pasien dan melakukan pengisian berkas ke dalam rekam medis pasien tersebut. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan dalam memberikan kewenangan pada seseorang individu dan mengidentifikasi isi dan format pengisian berkas rekam medis klinis pasien. Ada suatu proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi/kewenangan yang melakukan pengisian berkas rekam medis klinis pasien. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 11 SASARAN TELUSUR 1.Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan perundang–undangan yang berlaku. 2. Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi 3. Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori data dan informasi, diidentifikasi. Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Kepala unit kerja SIRS Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien SKOR Ketentuan tentang pengaturan keamanan data dan informasi Ketentuan tentang tingkat keamanan data dan informasi Identifikasi bagi yang berwenang mengakses data dan informasi Pelaksanaan tersebut semua ketentuan 4. Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan Pemantauan pelaksanaan ketentuan tersebut 5. Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 319 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI semua 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk data Dokumen permintaan informasi Dokumentasi pelaksanaan Standar MKI. 12 Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi. Maksud dan tujuan MKI. 12 Rumah sakit mengembangkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, dan data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 12 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnya dari pasien 2. Proses retensi memberikan kerahasiaan dan keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan. 3. Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya. Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR DOKUMEN MATERI Ketentuan tentang retensi rekam medis, beserta data dan informasi tentang pasien Ketentuan tentang retensi dengan tetap menjamin keamanan dan kerahasiaan data dan informasi Pelaksanaan pemusnahan rekam medis 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Acuan: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis Standar MKI. 13 Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi. Maksud dan tujuan MKI.13 Standarisasi terminologi, definisi, vocabulari (kosa kata) dan penamaan (nomenklatur) memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun antar rumah sakit. Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar ya g tidak oleh digu aka . “ta darisasi terse ut ko siste de ga sta dar lokal da asio al ya g erlaku. 320 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 13 SASARAN TELUSUR 1. Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor 2. Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pemberi pelayanan kepada pasien SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kode diagnosis Kode prosedur/ tindakan Definisi yang digunakan Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan MATERI Ketentuan tentang standarisasi kode diagnosis Ketentuan tentang standarisasi kode prosedur/ tindakan 3. Standarisasi definisi yang digunakan Ketentuan tentang standarisasi definisi yang digunakan 4. Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor. Ketentuan tentang standarisasi simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan 0 5 10 5. Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor Ketentuan tentang Singkatan, termasuk boleh digunakan 0 5 10 standarisasi yang tidak Standar MKI. 14 Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki. Maksud dan tujuan MKI. 14 Format dan metode penyebarluasan (diseminasi) data dan informasi kepada pengguna yang menjadi sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna. Strategi penyebarluasan (diseminasi), meliputi : memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna; membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan keputusan; memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna; mengaitkan sumber data dan informasi; dan memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data. 321 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 14 SASARAN TELUSUR 1. Desiminasi data dan informasi kebutuhan pengguna, sesuai Pimpinan RS Kepala unit kerja rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR DOKUMEN MATERI 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan desiminasi data dan informasi kepada yang berwenang 2. Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu, Pelaksanaan desiminasi harus tepat waktu 3. Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud penggunaannya 4. Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka. Pelaksanaan sesuai dengan format yang ditentukan Pelaksanaan oleh staf rekam medis Dokumen pelaporan ketentuan yang berlaku sesuai Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data Standar MKI. 15 Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Maksud dan tujuan MKI. 15 Teknologi majemen informasi merepresentasikan sumber daya investasi yang besar untuk suatu rumah sakit. Untuk alasan tersebut, teknologi secara cermat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang ada saat ini dan membantu mengintegrasikan aktifitas dari seluruh departemen dan pelayanan rumah sakit. Tingkat koordinasi demikian mensyaratkan staf klinis dan manajerial yang berpengaruh (key) berpartisipasi dalam proses seleksi tersebut. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 15 SASARAN TELUSUR 1. Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan keputusan teknologi informasi. 2. Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi. 322 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit SIRS Pelaksana pemberi pelayanan SKOR DOKUMEN MATERI Peran pelaksana pelayanan dalam membangun SIRS Peran manajemen dan staf dalam membangun SIRS 0 5 10 0 5 10 Dokumentasi rapat Standar MKI. 16 Catatan dan informasi dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak. Maksud dan tujuan MKI. 16 Rekam medis pasien dan data serta informasi lain aman dan dilindungi sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area dimana hanya staf profesional kesehatan yang mempunyai otorisasi untuk akses, serta dokumen disimpan pada lokasi dimana terhindar dari air, api, panas dan kerusakan lainnya. Rumah sakit juga memperhatikan otorisasi akses terhadap penyimpanan informasi elektronik dan melaksanakan proses pencegahan untuk akses tersebut (terkait dengan kerahasiaan informasi). TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 16 SASARAN TELUSUR 1. Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. 2. Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR DOKUMEN MATERI Upaya perlindungan rekam medis dari: kehilangan dan kerusakan gangguan dan penyalah-gunaan 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan Gangguan dan penyalahgunaan rekam medis Standar MKI. 17 Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi. Maksud dan tujuan MKI.17 Individu di rumah sakit yang membuat, mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan data serta informasi mendapat pendidikan dan pelatihan untuk berpartisipasi secara efektif dalam manajemen informasi. Pendidikan dan pelatihan tersebut membuat individu mampu : memahami keamanan dan kerahasiaan data serta informasi; menggunakan instrumen pengukuran, alat statisti, dan metode analisis data; membantu dalam menginterpretasi data; menggunakan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan; mendidik dan mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan; dan menggunakan indikator untuk melakukan asesmen dan meningkatkan proses asuhan dan proses kerja. Individu diberi pendidikan dan dilatih sesuai dengan tanggung jawab, uraian tugas, dan kebutuhan data serta informasi mereka. Proses manajemen informasi memungkinkan untuk menggabungkan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan guna mendukung pengambilan keputusan. Secaa khusus, gabungan dari informasi klinis dan manajerial membantu pimpinan rumah sakit dalam membuat perencanaan secara kolaboratif. Proses manajemen informasi mendukung pimpinan dengan data longitudinal yang terintegrasi dan data komparatif. 323 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 17 SASARAN TELUSUR 1. Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen informasi Pimpinan RS Manajer RS Kepala unit kerja SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pelatihan manajemen informasi sesuai kebutuhan dalam lingkup kerjanya 2. Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya Penyediaan data dan informasi untuk mendukung manajemen 3. Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan. Penggunaan data dan informasi klinis untuk pengambilan keputusan 0 5 10 Dokumen bukti pelatihan 0 5 10 0 5 10 Standar MKI. 18 Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal. Maksud dan tujuan MKI. 18 Kebijakan atau prosedur dimaksudkan untuk memberikan keseragaman pengetahuan tentang fungsi rumah sakit. Suatu kebijakan atau garis besar/outline protokol tentang bagaimana kebijakan dalam rumah sakit akan dikendalikan. Kebijakan atau protokol berisi informasi berikut tentang bagaimana pengendalian kebijakan akan dilaksanakan, meliputi langkah-langkah sebagai berikut : a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan prosedur oleh pejabat yang berwenang sebelum diterbitkan. b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan. d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa dibaca/terbaca f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit. g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam penggunaannya. h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh kebijakan dan prosedur. Sistem penelusuran memungkinkan setiap dokumen untuk diidentifikasi melalui : judul, tanggal dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau tanggal revisi sekarang, jumlah halaman, siapa yang memberikan otorisasi dan/atau mereview dokumen tersebut, serta identifikasi data base (bila ada). Ada proses untuk memastikan bahwa anggota staf telah membaca dan familier/terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan pekerjaan mereka. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur dilaksanakan. 324 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 18 SASARAN TELUSUR 1. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan. 2. Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan diimplementasikan. 3. Ada kebijakan atau protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan atau protokol tersebut diterapkan 4. Ada kebijakan dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semua kebijakan dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri, serta diimplementasikan. 325 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Manajer RS Kepala unit kerja Kepala unit SIRS SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pengembangan regulasi dan SPO Pelaksanaan adaptasi penggunaan regulasi dari luar RS dapat diimplementasikan 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan retensi regulasi dan SPO yang sudah tidak berlaku 0 5 10 Pelaksanaan pemantauan bahwa regulasi dan SPO diimplentasikan dengan benar 0 5 10 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (Pasal 13) Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi: Pengembangan dan perubahan regulasi Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI) REKAM MEDIS PASIEN Standar MKI. 19 Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati. Maksud dan tujuan MKI. 19 Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit emergensi harus punya rekam medis. Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien, atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya. Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 19 SASARAN TELUSUR 1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit. 2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif. Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) SKOR DOKUMEN MATERI Pelaksanaan pencatatan rekam medis Sistem penyimpanan pengambilan rekam medis dalam dan 0 5 10 0 5 10 PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) Standar MIK . 19.1 Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan. dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. Standar MKI.19.1.1. Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. 326 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan MKI.19.1. dan MKI.19.1.1 Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan untuk mendokumentasikan langkah-langkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien. Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan, emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI.20.1.1. TELUSUR Elemen Penilaian MKI . 19.1. SASARAN TELUSUR 1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 1) 2. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, 3. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga PAB.7, EP 3) 4. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2) 5. Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4; PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3, EP 3; dan MPO.4.3, EP 1) 327 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) SKOR DOKUMEN MATERI Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: Identitas pasien Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis Justifikasi pelayanan dan pengobatan Hasil pelayanan/pengobatan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Dokumen rekam medis TELUSUR Elemen Penilaian MKI.19.1.1 1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan 2. Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri SKOR SASARAN TELUSUR MATERI Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit gawat darurat Pelaksana pelayanan rekam medis Pelaksana pelayanan gawat darurat Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: Jam kedatangan pasien Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai 3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. Kondisi pasien yang dipulangkan 4. Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan. Instruksi tindak lanjut pelayanan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Dokumen rekam medis Standar MKI. 19.2 Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis. Standar MKI.19.3. Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI . 19.3 Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan : siapa yang punya akses ke informasi; jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas; kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan catatan ke dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat. 328 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR Elemen Penilaian MKI.19.2. SASARAN TELUSUR 1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1) 2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku 3. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. Pengendalian rekam medis 4. Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang 5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit Identifikasi bagi staf mempunyai kewenangan mengisi rekam medis 6. Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis 329 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI dalam pengisian yang dalam 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 Regulasi RS: Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS Dokumen rekam medis TELUSUR Elemen Penilaian MKI.19.3. SASARAN TELUSUR 1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2. Tanggal pengisian diidentifikasi rekam medis dapat SKOR DOKUMEN MATERI Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelayanan rekam medis 3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui 0 5 10 0 5 10 Waktu pengisian rekam meliputi tanggal dan jam 0 5 10 medis, Dokumen rekam medis Standar MKI.19.4 Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien. Maksud dan tujuan MKI.19.4 Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis.Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 19.4 SASARAN TELUSUR 1. Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur 2. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 330 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) Pelaksana pelayanan rekam medis SKOR DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 MATERI Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: secara teratur menggunakan sampel yang tepat 3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien. 4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis 5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review 6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review 7. Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang sebagai bagian dari program mutu RS 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Regulasi RS: Panduan upaya peningkatan mutu RS Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis Dokumen: Dokumen pelaksanaan review Dokumen pelaksanaan program mutu 0 5 10 0 5 10 KUMPULAN DATA DAN INFORMASI Standar MKI. 20 Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu. Standar MKI. 20.1. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit. Standar MKI. 20.2 Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal. 331 Instrumen akreditasi edisi - 1 Maksud dan tujuan MKI.20 sampai MKI 20.2 Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisa kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit. Kumpulan data memberikan gambaran/profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan suatu bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit. Secara khusus, kumpulan data dari risk management/manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, dan review pemanfaatan/utilisasi dapat membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan. Melalui partisipasi dalam kinerja data base eksternal, rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan rumah sakit yang sejenis, baik lokal, secara nasional maupun internasional. Pembandingan kinerja adalah suatu alat yang efektif untuk mengidentifikasi peluang guna peningkatan dan pendokumentasian tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang berbelanja atau membayar untuk pelayanan kesehatan memerlukan informasi demikian. Data base eksternal variasinya sangat luas, dari data base asuransi hingga yang dikelola perhimpunan profesi. Rumah sakit mungkin dipersyaratkan oleh perundang-undangan atau peraturan untuk berkontribusi pada beberapa data base eksternal. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi dijaga. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 20 SASARAN TELUSUR 1. Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien. SKOR Pimpinan RS Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) 2. Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit. Penggunaan informasi dalam penyusunan SPO pelayanan kedokteran yang berbasiskan EBM Manajemen RS menggunakan data dan informasi dari luar RS, misalnya untuk menilai indikator mutu 3. Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 20.1 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai identifikasi kebutuhan pengguna 2. Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga PPI.10.6, EP 1) 332 Instrumen akreditasi edisi - 1 DOKUMEN MATERI Pimpinan RS Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 SKOR PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010 SPO Pelayanan Kedokteran Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS DOKUMEN MATERI Prosedur permintaan data Laporan RS tentang data-data RS ke lembaga Pemerintah 0 5 10 0 5 10 Dokumen data Dokumen pelaporan data TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 20.2 SASARAN TELUSUR 1. Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base eksternal. 2. Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan dan perundang-undangan. 3. Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data base eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4, EP 1) 4. Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika berkontribusi atau menggunakan data base eksternal. SKOR` DOKUMEN 0 5 10 0 5 10 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran UU 36/2009 Tentang Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 MATERI Pimpinan RS Penyedia dan pengelola data RS (misalnya Kepala Unit Rekam Medis dan SIRS) Kalau ada sumber data eksternal Pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku Melaksanakan analisis data dengan cara membandingkan data-data dari luar RS Pengamanan dan kerahasiaan data 0 5 10 0 5 10 Standar MKI. 21 Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, riset, dan manajemen dengan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini. Maksud dan Tujuan MKI . 21 Praktisi pelayanan kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer seringkali membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinis, temuan penelitian, dan metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian on-line dan materi pribadi semuanya merupakan sumber yang bernilai bagi informasi terkini. TELUSUR Elemen Penilaian MKI. 21 SASARAN TELUSUR 1. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien 2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik 3. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset. 333 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Penanggung jawab perpustakaan (kalau ada) Penanggung jawab IT (kalau ada) Tenaga medis dan tenaga kesehatan lain Clinical instructor (CI) SKOR DOKUMEN MATERI Ketersediaan referensi mendukung: Pelayanan pasien Pendidikan klinik Riset untuk 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Struktur organisasi RS 4. Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen Manajemen 5. Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna. Harapan pengguna informasi 334 Instrumen akreditasi edisi - 1 0 5 10 0 5 10 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335 Instrumen akreditasi edisi - 1 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN SASARAN Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian. Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut : Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications) Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh Standar SKP.I. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien. Maksud dan Tujuan SKP.I. Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi. TELUSUR SKOR Elemen Penilaian SKP.I. SASARAN 1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 336 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan DOKUMEN MATERI Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 5 10 Acuan:  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS 2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang 5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Identifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah Identifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis Identifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP tentang pelaksanaan identifikasi pasien 0 5 10 Regulasi RS:  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien  SPO pemasangan gelang identifikasi  SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur. Standar SKP.II. Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan. Maksud dan Tujuan SKP.II. Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU. Elemen Penilaian SKP.II. 1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) 337 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan MATERI Pencatatan secara lengkap perintah lisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan SKOR 0 5 10 DOKUMEN  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif 2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) 3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Pembacaan ulang secara lengkap perintah lisan (atau melalui telepon) dan hasil pemeriksaan oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja bila obat yang diperintahkan termasuk golongan obat NORUM/LASA Konfirmasi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah atau pemeriksaan Pembuatan dan sosialisasi kebijakan atau SOP verifikasi terhadap akurasi komunikasi lisan (atau melalui telepon)  SPO komunikasi via telp 0 5 10 0 5 10 0 5 10 Standar SKP.III. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert) Maksud dan Tujuan SKP.III. Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tsb adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati. 338 Instrumen akreditasi edisi - 1 Elemen Penilaian SKP.III. 1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan. 4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 339 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan MATERI Pembuatan kebijakan atau SOP identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Sosialisasi dan implementasi kebijakan atau SOP Inspeksi di unit pelayanan untuk memastikan tidak adanya elektrolit konsentrat bila tidak dibutuhkan secara klinis dan panduan agar tidak terjadi pemberian secara tidak sengaja di area tersebut Pelabelan elektrolit konsentrat secara jelas dan penyimpanan di area yang dibatasi ketat SKOR 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obatobat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert  Daftar obat-obatan high alert Standar SKP.IV. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi. Maksud dan Tujuan SKP.IV. Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joi t Co issio ’s U iversal Protocol for Preve ti g Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk : memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang; Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan. Tahap “e elu i sisi / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan checklist) Elemen Penilaian SKP.IV. 1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberi tanda. 340 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan Rumah Sakit Tim kamar operasi Tim dokter dan dokter gigi Staf Keperawatan MATERI Pembuatan tanda identifikasi yang jelas dan melibatkan pasien dalam proses penandaan lokasi operasi SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi RS:  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan 2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. Pasien 3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan e atat prosedur se elu i sisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. 4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi. Penyusunan checklist untuk verifikasi preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien, tepat dokumen, dan ketersediaan serta ketepatan alat Penerapan dan pencatatan prosedur ti e-out se elu di ulai ya tindakan pembedahan Pembuatan kebijakan atau SOP untuk proses di atas (termasuk prosedur tindakan medis dan dental) 0 5 10 0 5 10 0 5 10 tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental  SPO penandaan lokasi operasi Dokumen: Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi Standar SKP.V. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan. Maksud dan Tujuan SKP.V. Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit. TELUSUR Elemen Penilaian SKP.V. 1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety). 341 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN Pimpinan Rumah Sakit Tim PPI MATERI Adaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang sudah diterima secara umum (misalnya WHO Patient Safety) SKOR DOKUMEN 0 5 10 Regulasi  Kebijakan / Panduan Hand hygiene  SPO Cuci tangan 2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. Penerapan program hand hygiene secara efektif 3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Pembuatan kebijakan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan 0 5 10 0 5 10  SPO lima momen cuci tangan Dokumen Implementasi  Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan Standar SKP.VI. Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh. Maksud dan Tujuan SKP.VI. Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit. Elemen Penilaian SKP.VI. 1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) 2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 342 Instrumen akreditasi edisi - 1 TELUSUR SASARAN Pimpinan Rumah Sakit Staf medis Staf keperawatan MATERI Penerapan asesmen awal pasien risiko jatuh dan asesmen ulang pada pasien bila ada perubahan kondisi atau pengobatan Penerapan langkah-langkah pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko SKOR 0 5 10 0 5 10 DOKUMEN Regulasi RS:  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh  Kebijakan langkah – langkah pencegahan risiko pasien jatuh  SPO pemasangan gelang 3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja 4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 343 Instrumen akreditasi edisi - 1 Monitor dan evaluasi berkala terhadap keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak terkait Pembuatan kebijakan atau SOP pasien jatuh 0 5 10 0 5 10 risiko jatuh Dokumen Implementasi  Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh IV. 344 Instrumen akreditasi edisi - 1 SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS) V. SASARAN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’s > 80% Terpenuhi 20-79% Terpenuhi sebagian < 20% Tidak terpenuhi STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN Sasaran SMDGs.I. Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu. Maksud dan Tujuan SMDG.I. Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut : a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam) e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu Telusur Skor Elemen Penilaian SMDG.I. Sasaran 1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEK termasuk pelaporannya 3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK 345 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim PONEK Kepala unit kerja dan pelaksana PONEK (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.) Materi Proses penyusunan rencana rumah sakit untuk melaksanakan PONEK 0 5 10 Lingkup PONEK yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya 0 5 10 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya 0 5 10 DOKUMEN  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR 4. 5. 6. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 346 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pembentukan Tim/Panitia PONEK, pengorganisasian, pedoman kerja, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya 0 5 10 Pelaksanaan pelatihan meningkatkan PONEK 0 5 10 0 5 10 Pelaksanaan rujukan untuk f. g. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Program Unit Kerja terkait  Pelatihan Tim PONEK Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan PONEK c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan d. Notulen rapat Sasaran SMDGs.II. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA Maksud dan Tujuan SMDGs.II. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitnya dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut : a. Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Testing); b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antiretroviral Therapy); c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision); d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO); e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU; dan f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan. Telusur Skor Elemen Penilaian SMDGs.II. Sasaran 1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya 3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 347 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS Kepala unit kerja dan pelaksana pelayanan HIV/AIDS (tenaga medis, keperawatan dsb.) Materi Rencana rumah sakit untuk melaksanakanpelayanan HIV/AIDS 0 5 10 Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya 0 5 10 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya 0 5 10 DOKUMEN  SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim HIV AIDS 4. 5. 6. 7. Pembentukan Tim/Panitia pelayanan HIV/AIDS, pengorganisasian, operasional, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan pelayanan HIV/AIDS Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan Pelaksanaan rujukan Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan 0 5 10 0 5 10 0 5 10 0 5 10  Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan Sasaran SMDGs.III. Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS. Maksud dan Tujuan SMDGs.III. Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahun 1995 merekomendasikan strategi DOTS sebagai salah satu langkah yang paling efektif dan efisien dalam penanggulangan TB. Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakukan sejak tahun 1995. DOTS atau Directly Observe Therapy of Shortcourse merupakan pengamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB. Pelaksanaan DOTS di rumah sakit mempunyai daya ungkit dalam penemuan kasus (care detection rate, CDR), angka keberhasilan pengobatan (cure rate), dan angka keberhasilan rujukan (success referal rate). TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan program penanggulangan TB diperlukan Pedoman Manajerial dalam program penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi DOTS. Telusur Elemen Penilaian SMDGs.III. Sasaran 1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB 348 Instrumen akreditasi edisi - 1 Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim DOTS TB Kepala unit kerja dan pelaksana pelayanan DOTS TB Skor DOKUMEN 0 5 10 Acuan:   SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang : Materi Rencana rumah sakit untuk melaksanakan pelayanan DOTS TB 2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya 3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan standar 4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit 5. 6. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku 349 Instrumen akreditasi edisi - 1 (tenaga medis, keperawatan, farmasi dsb.) Lingkup pelayanan DOTS TB yang dilaksanakan, strategi pelaksanaan, mekanisme monitoring dan evaluasi, serta sistem pelaporannya a. 0 5 10 Penyusunan regulasi, penyediaan fasilitas dan dukungan pembiayaan dalam RKA serta realisasinya 0 5 10 Pembentukan Tim/Panitia pelayanan DOTS TB, pengorgnisasian, operasional, program kerja, monitoring dan evaluasi pelaksanaannya Pelaksanaan pelatihan untuk meningkatkan pelayanan DOTS TB 0 5 10 Pelaksanaan rujukan 0 5 10 0 5 10 b. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS Pelaksanaan Rujukan Program :  Rencana Strategi  Rencana Kerja & Anggaran  Pelatihan Tim DOTS Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan b. Sertifikasi pelatihan DOTS c. MoU Rujukan dengan Rujukan RS