propuesta de intervención ambiental.pdf

PROPUESTA DE INTERVENCION AM BIENTAL Y EN EL DESARROLLO DE RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO. Revisión bibliográfica. Dra . Iris T. Scha pira * Lic. Verónica Parareda * * Lic. M a ría B. Coria * * * Dra . Enriqueta Roy* * * * * M édica neonat óloga. * * Terapist a ocupacional. * * * Terap ist a física. * * * * M édica pediat ra Coordinadora de Consult orio de At ención Pediát rica Prim aria. Hospit al M at erno Infant il Ram ón Sardá. División Neonat ología. Re s ume n Ha sta h a c e a p e n a s 30 a ñ o s se c o n sid e ra b a a lo s n iñ o s p re m a tu ro s c o m o m u y frá gile s y d é b ile s p o r lo q u e se a c o n se ja b a “to c a rlo s” y “m a n e ja rlo s” lo m e n o s p o sib le . Al c o n o c e rse lo s e fe c to s d e la d e p riva c ió n m a te rn a , se e sp e c u ló q u e la fa lta d e e stím u lo s p o d ría se r u n a d e la s ta n ta s c a u sa n te s d e e ste se rio proble m a ; a sí na ció e l e nfoq ue d e “e stim ula ción a d ic io n a l”. Ac tu a lm e n te sa b e m o s q u e la s Un id a d e s d e Cu id a d o s In te n sivo s Ne o n a ta le s e stá n sa tu ra d a s d e e stím u lo s a m b ie n ta le s ( c o m o ru id o s e ilu m in a c ió n ) lo s q u e p o d ría n c o n stitu ir u n se rio p ro b le m a p a ra lo s b e b é s in te rn a d o s . El d ile m a e n to n c e s e s c ó m o y c u á n d o in te rve n ir. En e sta re visió n b ib lio grá fic a se in c lu ye n e n p rim e r lu ga r, c rite rio s so b re c re c im ie n to c e re b ra l, y c a ra c te rístic a s n e u rofisiológic a s y c o n d u c tu a le s. En se gu n d o té rm in o se d a n p a u ta s so b re e l c u id a d o d e lo s b e b é s in te rn a d o s, q u e p o d ría n s e r p u n to d e p a rtid a d e n o rm a s y té c n ic a s re c o m e n d a d a s p a ra la a te n c ió n y c u id a d o d e lo s p re m a tu ro s. Pa la b ra s c la ve s: De sa rrollo de Pre m a tu ros; In te rve n ción Am bie n ta l; De sa rrollo de Re cié n Na cidos de Alto Rie sgo. Intro d ucció n Al so b re vivir c a d a ve z m a yo r n ú m e ro d e re c ié n n a c id o s (RN) Pre té rm in o s, a p a re c e n sín to m a s e sp e c ífic o s c o m p le jo s, q u e p u e d e n e m e rge r a lo la rgo d e la vid a (a n orm a lid a d e s m otora s su tile s, tra storn os e n e l a p re n d iza je y p ro b le m a s d e c o n d u c ta ). Algu n o s so n c o n se c u e n c ia d e le sio n e s d ire c ta s ( c o m o h e m o rra gia in tra ve n tric u la r, e ve n to s d e h ip o xia ; tra sto rn o s m e ta b ó lic o s, e tc .) . Mu c h a s d e e lla s so n se c u n d a ria s a l a m b ie n te e xtra u te rin o y la c a p a c id a d d e su Siste m a Ne rvio so Ce n tra l ( S.N.C.) q u e d e b e a d a p ta rse a u n a e xiste n c ia a u tó n o m a , fu e ra d e l ú te ro . Ha y n iñ os q u e pre se n ta n tra storn os e n su d e sa rrollo , y n o h a n su frid o in su lto s m a sivo s e n e l p e río d o p e rin a ta l. Po r lo q u e p o d ría m o s p e n sa r q u e la s in flu e n c ia s d e l m e d io a c tu a ría n s o b re e l d e s a rro llo c e re b ra l. ( 1) El in te rju e go d e la in fo rm a c ió n se n so ria l y la e xp e r ie n c ia lle va n a la in t e g r a c ió n d e p a t r o n e s o n to gé n ic o s y a d a p ta tivo s q u e , si se a lte ra n , p u e d e n lle va r a d isto rsio n e s o m a l fu n c io n a m ie n to . El o rga n ism o e stá e n c o n tin u o in te rc a m b io c o n e l m e d io físic o , e n re la c ió n re c íp ro c a , a fin d e c o n se rva r su e q u ilib rio u h o m e o sta sis. El c e re b ro d e l p re m a tu ro tie n e u n a gra n se n sib ilid a d ; se e n c u e n tra a m e rc e d d e u n a in m e n sa in fo rm a c ió n se n so ria l, p e ro e s in c a p a z d e e m p le a r m e c a n ism os in h ib itorios prote c tore s, los q u e d e pe n d e ría n d e á re a s c ortic a le s d e m a yor a soc ia c ión y d ife re n c ia c ión . De b e m o s c o n s id e ra r a lo s p re m a tu ro s c o m o “fe tos e x-ú te ro” o “fe tos-n e on a tos”, c u yos c e re b ros e stá n e n ple n o c re c im ie n to.( 2) Propuesta de intervención am biental y en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo • Schapira et al • 1 0 1 • Po r e so h a re m o s u n b re ve re p a so d e l c re c im ie n to y d e sa rro llo c e re b ra l. 1. la a p a ric ió n d e la o ligo d e n d ro glia , q u e so n la s c o n e xio n e s in te rn e u ro n a le s. Hay un cre cim ie nto de l núm e ro de las ram ificacione s de la s de ndrita s y de la s cé lula s glia le s. (Figura 1) Mad uració n, cre cimie nto y d e s arro llo ce re b ral I En p rim e r lu ga r d e fin ire m o s q u é e s m a d u ra c ió n , c re c im ie n to y d e sa rro llo q u e , a u n q u e so n té rm in o s q u e e stá n in te rre la c io n a d o s y a ve c e s se e m p le a n c o m o sin ó n im o s, tie n e n d istin to s sign ific a d o . Cre cim ie n to e s la p ro p ie d a d e se n c ia l d e la s c é lu la s viva s. Co n siste e n e l a u m e n to d e l ta m a ñ o , y so b re to d o , e l n ú m e ro d e la s m ism a s. La ra p id e z d e la d ivisió n c e lu la r p u e d e re tra sa rse y a ú n d e te n e rse b a jo e fe c to d e va rio s fa c to re s (a n o xia , m a ln u tric ió n , h ip o te rm ia , e tc .) Ma dura ción e s e l proce so ge né tica m e nte d e te rm in a d o d e o rga n iza c ió n p ro gre siva d e la s e stru c tu ra s m o rfo ló gic a s. La m a d u ra c ió n n e u ro ló gic a a b a rc a lo s p ro c e s o s d e c re c im ie n to y m a d u ra c ió n c e lu la r, m ie lin iza c ión , m a d u ra c ión b ioq u ím ic a , pe rfe c c ion a m ie n to y e n riq u e c im ie n to d e lo s siste m a s d e in te rc o n e xió n , q u e re su lta n e n c o o rd in a c io n e s m á s c o m p le ja s. Desarrollo e s e l m ás abarcativo de los tre s conce ptos. Se re fie re a las transform acione s globale s, incluye ndo cre cim ie nto, m aduración y aspe ctos psicológicos. Conduce a adaptacione s cada ve z m ás fle xible s. Es un proce so progre sivo, ca ra cte rístico por e l incre m e nto de funcione s y su m ayor coordinación. (3) (4) Si b ie n e xiste u n d e te rm in ism o ge n é tic a m e n te e sta ble c id o (e l “e q uipo c ongé nito” o “pote nc ia l inna to ”, se gú n He b b ) q u e re gu la e l ritm o y la d ire c c ió n d e e sto s p ro c e so s, la s c o n d ic io n e s d e l m e d io a c tú a n so b re la fu n c ió n , y a ú n so b re la m o rfo lo gía y e stru c tu ra d e lo s m ism o s. (5) Cre cimie nto y d e s arro llo ce re b ral Do b b in gs & Sa n d s ( 6) d e sc rib e n d o s e sta d io s: a ) De sd e la se m a n a 10 a la 18 d e ge sta c ión , e n q u e a p a re c e e l n ú m e ro to ta l d e c é lu la s n e rvio sa s q u e te n d rá e l fu tu ro a d u lto . En e ste p e río d o m u y d ifíc ilm e n te se a lte ra e l c re c im ie n to p o r d e sn u tric ió n o fa lta d e e stím u lo s e xte rn o s. ( 7) ( 8) b ) El se gu n d o e sta d io o d e c re c im ie n to rá p id o : d e sd e la se m a n a 20 d e ge sta c ió n h a sta lo s 4 ó 6 a ñ o s d e vid a . Com pre nde : • 102 • Rev. Hosp. M at. Inf. Ram ón Sardá 1 9 9 4 , XIII, Nº 3 II III IV V VI 3 me s e s 15 me s e s 24 me s e s Figura 1. Mo d ifica cio n e s m o rfo ló gica s e in cre m e n to d e la d e n sid a d d e la s e sp in a s d e n d rítica s d e la s cé lu la s y giro te m pora l su pe rior du ra n te e l de sa rrollo e n e l h om bre (se gú n J.L. Co n e l, re pro d u cid o po r J. Altm a n e n G.C. Ou a rto n , Th . Me ln e ch u ck y F.O. Sch m itt: Th e Ne u ro scie n ce s, Ro ck e fe lle r, Un iv. Pre ss, 1967) . 2. La d ife re n c ia c ió n n e u ro n a l: e s e l fe n ó m e n o d e c isivo p a ra la p o ste rio r c a p a c id a d d e re n d im ie n to c e re b ra l. Fin a liza a p rin c ip io s d e l 4º a ñ o d e vid a . ( 9) ( 10) (Ta bla 1) Tab la 1. Pa rá m e tro n e u ró n ico s d e la m a d u ra ció n po sn a ta l d e l có rte x ce re b ra l e n e l h o m b re . ( Ca pa III, giro fro n ta l m e d io ) ( s e gú n J.P. Sch a d é y D.H. Fo rd .: Ba s ic Ne u ro lo gy, Else vie r, 1965) . Recién Edad nacido 6 m e se s De nsidad de las aglom e racione s ce lulare s 99,0 Volum e n de l cue rpo ce lular (µ 3) 240 Núm e ro de ram ificacione s d e nd rítica s 3,1 Longitud total de de ndritas (µ) 203 Edad Adulto 24 m e se s 30,5 20,1 12,5 610 990 1 040 15,6 16,7 40,8 2 367 3 259 6 836 3. La m ie lin iza c ió n , q u e a l re c u b rir la s fib ra s n e rvio sa s p o r va in a s a isla n te s, la s h a c e fu n c io n a le s. Se c o n tin ú a h a sta e l se xto a ñ o d e vid a , p a ra e xtin gu irse a p ro xim a d a m e n te a lo s 15 a ñ o s d e e d a d . El SNC, c o m o ve m o s, se d e sa rro lla fu n d a m e n ta lm e n te a l c o m ie n zo d e la vid a . Al n a c e r, e l c e re b ro p e sa e l 25% d e l p e so fin a l. A lo s 6 m e se s lle ga a l 50%; y a lo s 5 a ñ o s, a l 90%. El re sto d e l c u e rp o c re c e y se d e sa rro lla m á s le n ta m e n te : e l RN p e sa e l 5% d e p e so d e a d u lto ; a lo s 10 a ñ o s lle ga a l 50% d e s u fu tu ro pe so.(11) (Figu ra 2) Talla alcanz ada en porcentajes del crecim iento total postnatal 200% ORGANOS LINFOIDES 180 160 140 120 100% CABEZA CEREBR O Y 80 60 GE N E R 40 AL ORGANOS REPRODUCTORES 20 0 B 2 4 6 8 10 12 14 16 18 El d e sa rro llo d e l SNC n o d e p e n d e só lo d e su p ro p io m e c a n ism o d e c re c im ie n to y m a d u ra c ió n ; in te rvie n e n m u c h ísim o s fa c to re s q u e a c tú a n e n e ste p e río d o “c rític o o vu ln e ra b le ”, ya s e a n b io ló gic o s o d e te rm in a d o s p o r e l a m b ie n te . Se e xtie n d e d e sd e e l m o m e n to d e la c o n c e p c ió n h a sta va rio s m e se s d e l 1 e r a ñ o d e vid a . ( 6) La p a rtic u la rid a d d e l c e re b ro re sid e e n q u e , a u n q u e e n su m a yo r p a rte e stá p ro gra m a d o ge n é tic a m e n te , o tra gra n p a rte n o lo e stá . Po r lo q u e se p u e d e n p ro d u c ir c a m b io s d e e stru c tu ra s o fu n c io n e s, a ra íz d e in flu e n c ia s e n d o y e xó ge n a s. Es lo q u e d e n o m in a “p la stic id a d ”, y p u e d e p ro d u c irse e n d istin to s m o m e n to s d e la vid a ; e n e l c e re b ro e n d e sa rrollo, e n e l ce re bro e nve je cie nte , lue go d e un tra u m a tism o o le sió n a gu d a , o d u ra n te e l a p re n d iza je . (12) (13) Pa ra lo gra r u n d e sa rro llo a d e c u a d o , lo s e stím u lo s d e be n e sta r pre se nte s e n ca ntid a d , ca lid a d y m om e nto a de cua dos. La e stim ula ción fluctua nte , la e stim ula c ión a d e stie m po o la h ipe re stim u la c ión son ta n n oc iva s p a ra lo s siste m a s fu n c io n a le s c o m o la su b e stim a ción.(9) Altm a n y Da te , ( 14) e n 1965, d e m o s tra ro n q u e la so b re e stim u la c ió n o rigin a la p ro lo n ga c ió n d e l p e río d o d e m u ltip lic a c ió n c e lu la r; se ría u n re ta rd o d e la m a d u ra c ió n c e re b ra l. Se p ro d u c iría u n a “in fa n tiliza c ió n ” d e l c e re b ro p o r re tra so e n la a p a ric ió n d e fin itiva d e in te rn e u ro n a s. Lo s p re m a tu ro s, le jo s d e p re se n ta r p riva c ió n se n so ria l, so n m a te ria lm e n te “b o m b a rd e a d o s” p o r e stím u lo s d e l e n to rn o te c n o ló gic o y d e la a s is te n c ia m é d ic a . (13) (15) 20 Edad (años) Figura 2. Curvas de crecimiento de las diferentes partes y tejidos del cuerpo, mostrando los cuatro tipos principales. Todas las curvas representan el tamaño alcanzado, y se establecen según el porcentaje del crecimiento total de estatura, desde el nacimiento hasta los 20 años, de tal manera que la estatura a los 20 años se valora en 100 en la ordenada (reproducido de Scammon, 1930, The measurement of Man, Univ. Minn. Press). Organos linfoides: timo, ganglios lifáticos y masas intestinales linfoides. Cerebro y cabeza: el cerebro y sus partes, duramadre, médula espinal, aparato visual y dimensiones del cráneo. Tipo general: el cuerpo en sus conjunto, sus dimensiones externas (salvo la cabeza), los órganos respiratorios y digestivos, los riñones, los troncos aórticos y pulmonares, la musculatura y el volumen sanguíneo. Organos reproductores: testículos, ovarlos, epidídimo, próstata, vesículas seminales y trompas de Falopio (Según Tanner, 1962). Inte rve nció n e n e l amb ie nte , cuid ad o ind ivid ualizad o El c u id a d o in d ivid u a liza d o c o n sta d e tre s a sp e c to s, q u e so n lo s o b je tivo s p rin c ip a le s p a ra a c o m p a ñ a r e l d e sa rro llo d e l RN Pre té rm in o : 1) Da r o po rtu n id a d pa ra su d e sa rro llo n o rm a l, a yu d á n d o lo e n su o rga n iza c ió n glo b a l. 2) Eva lu a r su d e sa rro llo , a tra vé s d e d istin to s in stru m e n to s: [ Asse ssm e n t o f p re te rm in fa n t’s b e h a vio r –A.P.I.B.–] ; ( 2) ( 16) Ro y e t a l.; Bra ze lto n ( 18) . La o b se rva c ió n d e l n iñ o e s u n o d e lo s p u n to s c la ve s, p u e s a tra vé s d e su c o n d u c ta c o n o c e re m o s su gra d o d e stre ss o su re la tiva e sta b ilid a d . Es la p rim e r vía d e c o m u n ic a c ió n q u e te n e m o s, a sí c o m o la c o n d ic ió n n e c e sa ria p a ra e l é xito d e e sta a p ro xim a c ió n . Po d re m o s d e te c ta r p ro b le m a s e n su d e sa rro llo , y Propuesta de intervención am biental y en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo • Schapira et al • 1 0 3 • re a liza r e n c o n se c u e n c ia la in te rve n c ió n a d e c u a d a , su tra ta m ie n to y p o ste rio r se gu im ie n to . 3) Orientación a los padres. Pe rsonalm e nte , aún n o h e m o s r e a liz a d o u n a e x p e r ie n c ia c lín ic a siste m a tiza d a so b re in te rve n c ió n a m b ie n ta l, p o r lo q u e n o p o d e m o s tra n sm itir c o n c lu sio n e s. Esta s su ge re n c ia s se b a sa n e n u n a va sta re visió n b ib lio grá fic a , y n u e stro c o n o c im ie n to so b re d e sa rro llo p sic o m o to r. ( 15) ( 16) ( 19) Ob s e rvació n d e l e s tad o d e e q uilib rio e n e l R.N. El RNT y a ú n m á s e l RNPre t. p a sa n gra n p a rte d e l d ía d u rm ie n d o . Es lo n o rm a l. Cu a n d o n o d u e rm e n i llo ra , se e n c u e n tra e n “e sta d o d e a le rta ”. Este e s e l m om e n to e n q u e e s c on ve n ie n te re a liza r la s m a n ipu la c io n e s e in te rve n c io n e s n e c e sa ria s, p u e s e l n iñ o p u e d e in t e r a c t u a r c o n e l m e d io , s u s p a d r e s y c u id a d o re s. 1. Es tad o d e ale rta o ap ro ximació n: Ojo s a b ie rto s. Fija la m ira d a . Su c c ió n a c tiva . Mo vim ie n to s d e m ie m b ro s. Re sp ira c ió n m á s fre c u e n te . 2. Es tad o d e s ue ño o re traimie nto : Ojo s c e rra d o s. Hip o to n ía m u sc u la r. So n risa s. So b re sa lto s. Ap n e a s c o rta s. Mo vim ie n to s in c o o rd in a d o s d e su c c ió n . Re sp ira c ió n m á s le n ta . Es e l m o m e n to e n q u e e l RNPre t. o rd e n a su SNC y c re c e . No se d e b e in te rfe rir c o n p ro c e d im ie n to s in n e c e sa ria m e n te . Inte rve nció n s o b re e l amb ie nte fís ico d e l Se rvicio d e Ne o nato lo gía Suge re ncias a ) Loca liz a ción de la cu n a o in cu ba dora : le jos d e te lé fo n o s, in te rc o m u n ic a d o re s, ra d io s, ve n ta n a s, y • 104 • Rev. Hosp. M at. Inf. Ram ón Sardá 1 9 9 4 , XIII, Nº 3 lu ga re s d e m u c h a a c tivid a d o p a sa je ; c o n su fic ie n te d ista n c ia e n tre la s in c u b a d o ra s p a ra p e rm itir e l lib re trá n s ito . b) Hu m a n iz a ción de l a m bie n te : Ta l c om o se vie ne re a liza nd o, c on obje tos o jugue te s a d e c u a d o s, tra íd o s p o r lo s p a d re s o a p o rta d o s p o r e l Ho sp ita l. Esta in te rve n c ió n p ro p ic ia e l b ie n e sta r d e l b e b é y su fa m ilia . No e s c o n ve n ie n te e l u so d e ra d io s o gra b a c io n e s, p u e s n o se lo gra u n a c o m u n ic a c ió n h u m a n a y a fe c tiva . c) Dife re n cia ción e n tre n och e y día : En la s Un id a d e s d e Ne o n a to lo gía , d e b id o a la a c tivid a d , ru id o s y m o vim ie n to s, n o h a y d ife re n c ia s. Ha sid o d e m o stra d o q u e la d ife re n c ia c ió n e n tre ritm o d iu rn o y n o c tu rn o e s im p o rta n te p a ra re la ja r a l b e b é y a su s p a d re s. Lo p re p a ra d e sd e ya p a ra u n a lta con un ritm o socia lm e nte a d e cua d o, prom ovie nd o su e sta b ilid a d filo só fic a . Lo s ritm o s ya so n c o n o c id o s in tra ú te ro : c o n o c e su p ro p io ritm o c a rd ía c o y e l d e su m a m á , lo s c ic lo s d e su e ñ o s y a c tivid a d m a te rn o s, lo s ritm o s h o rm o n a le s (e je m p lo : c irc a d ia n o ). Este ritm o p u e d e e sta b le c e rse d ism in u ye n d o la lu z a m b ie n ta l; c u b rie n d o la in c u b a d o ra c o n u n a te la gru e sa q u e la a b a rq u e e n su to ta lid a d , m ie n tra s e l niño e stá e n sue ño profundo sola m e nte . Se ría a de cua d o u n ific a r c on d u c ta s (pe sa d a , a lim e n ta c ión , c on trole s, e tc .), y si fu e ra p o sib le , re a liza rla s m ie n tra s e stá e n e sta d o d e a le rta . La o rga n iza c ió n d e l s u e ñ o -vigilia , a u xilia a l RNPre t. a e stru c tu ra r, m a n te n e r y fa c ilita r lo s c a m bios d e c onc ie nc ia e vita nd o los pic os d e e xte nua c ión y a gita c ió n . Fa vo re c e a d e m á s la a u to -o rga n iza c ió n , y la ga n a n c ia d e p e so . Un a m b ie n te c a lm o , re gu la r, y e sq u e m a tiza d o , fa c ilita e sta b le c e r e l p a tró n re p e titivo y d e tra n sic ió n gra d u a l. Al e s ta r d e s p ie rto , e n a le rta , e s ta rá m á s c o n e c ta d o p a ra u n a in te ra c c ió n a d e c u a d a y p o sitiva . d ) Ma n ipu la ció n d e Ru tin a . In te ve n c io n e s e n la Ac tivid a d Dia ria : Un RN Pre té rm in o e s m a n ip u la d o h a sta 234 ve c e s d u ra n te u n so lo d ía ; e n e l se c to r d e “e n go rd e ”, a lre d e d o r d e 4 h o ra s a l d ía . La m a n ip u la c ió n d e so rd e n a d a y q u e n o to m e e n c u e n ta lo s e sta d o s d e c o n c ie n c ia , p u e d e p ro vo c a r m a yo r in c id e n c ia d e a p n e a s, b ra d i y/o ta q u ic a rd ia , y stre ss. Pa ra fa vo re c e r e l c o n fo rt d e l b e b é e s q u e se p la n te a u n ific a r d ic h o s p ro c e d im ie n to s, y e le gir p o sic io n e s q u e p ro p ic ie n e l u so d e e n e rgía m á s a d e c u a d a m e nte , logra nd o re spue sta s fisiológic a s y d e c om porta m ie n to b e n e fic io sa s. e ) Con fort y Discon fort: El RN in te rn a d o e stá le jo s d e la situ a c ió n id e a l d e c o n fo rt. Se p a ra d o d e su s p a d re s y so m e tid o a m ú ltip le s p ro c e d im ie n to s q u e a u n q u e n e c e sa rio s, so n m ole stos. El n iñ o m a n ifie sta su d isc on fort d e d ife re n te s fo rm a s: • Lla n to . • Ojo s m u y a b ie rto s. • In q u ie tu d . • So b re sa lto s. • Mo vim ie n to s d e so rga n iza d o s. • Su d o ra c ió n . • Ta q u ic a rd ia . • Hip e rte n sió n a rte ria l. • Hipoxe m ia . So lucio ne s • Co n te n e rlo . • Da rle u n c h u p e te . • Ac a ric ia rlo . • Ha b la rle . • Me c e rlo . So n la s c o s a s q u e h a b itu a lm e n te re a liza n la s m a d re s c u a n d o su b e b é e stá m o le sto . f) Dolor: Mu c h o s d e lo s p ro c e d im ie n to s q u e se h a c e n e n u n a Un id a d d e Te ra p ia In te n siva n e o n a ta l, p ro d u c e n d o lo r y m u c h o … Un RN, p o r d o lo r, p u e d e p re se n ta r: • Ta q u ic a rd ia . • Hipoxe m ia . • Shock. • Au m e n to d e Te n sió n Arte ria l ( T.A.) . • He m o rra gia e n d oc ra n e a n a (H.E.C.) • Ap n e a s. Nu n c a se d e ja rá a u n RN lu e go d e u n proc e d im ie n to , s in c a lm a rlo , c o m o s e e xp lic ó a n te rio rm e n te . g) Pe so: Dive rso s a u to re s re c o m ie n d a n e l u so d e la s ya vie ja s b a la n za s c o n ham acas que se usan d e n tro d e la s in c u b a d o ra s, p e ro m á s a m p lia s q u e la s c on oc id a s. Tie n e u n a fu n c ión d e c on te n c ión d e los m o vim ie n to s, p e rm itie n d o u n a m e jo r o rga n iza c ió n , ge n e ra e stím u lo s ve stib u la re s (se m e ja n te s a lo s q u e te n ía in tra ú te ro ). Pa ra lo gra rlo , la c a b e za d e b e e sta r m á s e le va d a q u e lo s p ie s, y e l b e b é p u e d e e n tra r e n e sta d o d e a le rta . Si se lo p e sa e n la s b a la n za s p e d iá tric a s, e s c o n ve n ie n te m a n te n e rlo e n vu e lto e n la s s á b a n a s d e n ylo n y c o n u n a fu e n te d e c a lo r c e rc a n a . h ) Ba ñ o: La c on te n c ión por la c in tu ra e sc a pu la r fa c ilita e l m ante nim ie nto de l tono y ayuda a la autore gulación, ade m ás de la acción re lajante de l baño de inm e rsión. Se de be m ante ne r sie m pre al be bé e n posición prona. Se re a liza rá una o dos ve ce s por se m a na cua ndo los pre m aturos ya re gulan te m pe ratura, y a todos los niños que e sté n e n cuna. Se com e nzará hacié ndole s tocar e l agua con los de dos de las m anos y los pie s, y lue go e los sum e rgirá le ntam e nte . No de be n re alizarse m aniobra s inte m pe stiva s. Se usa rá un ja bón ne utro. Posición: Lo s RN Pre té rm in o s, a l se r in m a d u ro s, h a b e r d e ja d o e l ú te ro p re c o zm e n te y c a re c e r d e su c o n te n c ió n , tie n e n a lte ra c io n e s d e l to n o m u sc u la r. No p re se n ta n la fle xión fisiológic a d e los RNT, c on la q u e “se a ju sta n ” sim é tric a y p ro xim a lm e n te a la lín e a m e d ia y com pe nsa n la a ctivid a d re fle ja (q ue e s pre d om ina nte m e n te e xte n sora ). La p o sició n p ro n a fa vo re c e la u tiliza c ió n d e lo s m ú sc u lo s e xte n so re s d e l c u e llo y tro n c o , y la fle xió n Fo to 1: posición pron a Propuesta de intervención am biental y en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo • Schapira et al • 1 0 5 • d e la s e xtre m id a d e s, p e rm itie n d o q u e lle ve la s m a n o s a la b o c a . De e s t a m a n e ra e l n iñ o : - re sp ira m e jo r. - si re gu rgita , n o c o rre e l p e ligro d e a sp ira rse . - su vía aé re a e stá e xte ndida, im pidie ndo apne as. - si se e le va la c a b e za , dism inuye e l re flujo (Foto 1) El de cú bito la te ra l pe rm ite m a n te n e r lo s m ie m b ro s su p e rio re s e n la lín e a m e d ia , lle va r la s m a n o s a la b o c a , y q u e la s ve a ; lo s p ie s y p ie rn a s se m a n tie ne n juntos. Así se le proporciona un m ayor “input” se nso ria l, se le fa c ilita la p o stura e n fle xión, incluye nd o la d e l t r o n c o y c in t u r a p é lvic a ; y le d a m a yo r p o sib ilid a d d e a u to -o rga n iza rse (Foto 2). La p o s ic ió n s u p in a p ro m u e ve la a s im e tría y lo d e so rga n iza . Al e sta r se m i-se n ta d o , c o n a p o yo , e l n iñ o in ic ia e l so sté n c e fá lic o , c o n m e jo r o rie n ta c ió n visu a l y c o n sigu ie n te c o n ta c to so c ia l. Se su gie re e l u so d e sá b a n a s, to a lla s, o c u a lq u ie r o tro e le m e n to e n fo rm a d e “ro llo s“ o “n id o s”, a lre d e d o r d e la c a b e za , d e sc e n d ie n d o p o r la s c o stilla s, y d a n d o a p o yo a lo s p ie s. Se ve rific a rá c ó m o se c o m p o rta c a d a b e b é e n la s d is tin ta s p o s tu ra s , p u e s e l o b je tivo e s c a lm a rlo , propic ia n d o u n “in pu t” propioc e ptivo q u e le pe rm ita a u to -o rga n iza rse . Se su gie re c o lo c a r u n ro llito d e ga sa e n la s m a n o s, p a ra im p e d ir u n c ie rre m u y a c e n tu a d o , m a n te n ie n d o e l d e d o p u lga r p o r fu e ra , e n fo rm a in te rm ite n te ; a lte rn a n d o c o n la s m a n o s lib re s, d e m a n e ra q u e e l b e b é p u e d a , a tra vé s d e l “ra sc a d o ” o “sc ra tc h in g” re c o n o c e r la s d istin ta s su p e rfic ie s. No se re c o m ie n d a e l u so d e m a n o p la s o d e tira s p a ra so ste n e r p ie s y m a n o s, p u e s lim ita n su s m o vim ie n to s y p o sib ilid a d e s d e a u to -o rga n iza c ió n . Es m u y a d e c u a d o e l u s o d e go rrito s , a fin d e m a n te n e r la te rm o n e u tra lid a d y p a ra a yu d a rlo e n su a u to -o rga n iza c ió n . Ta m b ié n e s c o n ve n ie n te e n vo lve rlo p a ra c o n te n e r su s m o vim ie n to s. El e q u ip o d e sa lu d y lo s p a p á s p u e d e n fa c ilita r a l b e b é lle va r lo s b ra zo s a la lín e a m e d ia . • 106 • Rev. Hosp. M at. Inf. Ram ón Sardá 1 9 9 4 , XIII, Nº 3 Fo to 2: de cú bito la te ra l j) Lu m in ote ra pia : Si e stá e n p o sic ió n p ro n a c o n lo s m ie m b ro s in fe rio re s fle xio n a d o s , o e n la la te ra l, s e le d a rá u n c h u p e te y e l ro llito d e ga sa e n la s m a n o s. El b e b é e sta rá m á s c a lm o y a u to -o rga n iza d o , p o r lo q u e a p ro ve c h a rá m e jo r e l tra ta m ie n to . k ) Estim u la ción Ora l y Alim e n ta ción : Si b ie n la a lim e n ta c ió n p o r so n d a n a so gá stric a (SNG) o son d a orogá stric a (SOG) e s la form a a d e c u a d a p a ra la s e ta p a s te m p ra n a s, se c a ra c te riza p o r n o re q u e rir n in gú n tip o d e p a rtic ip a c ió n p o r p a rte d e l b e b é . Esto e s p a rtic u la rm e n te c o n tra rio a l d e sa rro llo n o rm a l, p u e s la a lim e n ta c ió n e s e l a c to q u e m á s c o m p ro m e te a l b e b é , d o n d e d e sp lie ga m a yo r p a rtic ip a c ió n a c tiva y le p e rm ite u n a e n o rm e e xp e rie n c ia a fe c tiva y se n so ria l. A la ve z p ro ve e la b a se m o to ra o ra l p a ra la a d q u isic ió n d e l le n gu a je . La c o o rd in a c ió n e n tre su c c ió n , d e glu c ió n y re sp ira ción no e s suficie nte e n be bé s m e nore s d e 34 se m a n a s y, a ve c e s, e l m o vim ie n to d e la le n gu a p u e d e in te rp re ta rse e rró n e a m e n te c o m o su c c ió n . A la s 32 se m a n a s se h a c e p re se n te e l re fle jo d e vó m ito n e c e sa rio p a ra d e fe n d e rse , e n re la c ió n a la a sp ira c ió n d e líq u id o s; ya h a y su c c ió n n o n u tritiva , p e ro a ú n p u e d e c a n sa rse c o n m u c h a fa c ilid a d . En tre la s 34 y 35 se m a n a s, la su c c ió n se c o o rd in a glo b a lm e n te c o n la re sp ira c ió n y la d e glu c ió n . La s u c c ió n e s u n c o m p o rta m ie n to re fle jo , q u e p u e d e m o d ific a rse y a ú n in te n sific a rse c o n la s e xp e - rie n c ia s a p re n d id a s; p e ro e stá d e te rm in a d o p o r e l p a tró n m a d u ra tivo . Ha y d o s tip o s d e su c c ió n : a ) Su c c ió n n u tritiva , e n la q u e e l in te rva lo e n tre c a d a a c to d e su c c ió n e s d e u n se gu n d o c o m o m á xim o. b ) Su c c ió n n o n u tritiva , d o n d e e l in te rva lo e s e l d o b le . La su c c ió n va ría se gú n : - Ta m a ñ o , fo rm a y c a ra c te rístic a s d e l p e zó n y/o te tin a . - Ta m a ñ o d e l o rific io d e sa lid a , y la ve lo c id a d d e la e ye c c ió n lá c te a . - Pre se n ta c ió n o n o d e líq u id o . La e stim u la c ió n o ro -m o to ra fo rm a p a rte d e l p ro c e so d e ga n a n c ia d e p e so y e l e sta d o n u tric io n a l d e l n iñ o . Es u n c o m p le m e n to d e la a lim e n ta c ió n p o r so n d a ; p e rm ite d e sa rro lla r la a so c ia c ió n d e p a tro n e s o ro -m o to re s im p o rta n te s e n e l m o m e n to d e in tro d u c ir a lim e n to s p o r vía o ra l. Se e s tim u la rá p rim e ro e l re fle jo d e b ú s q u e d a m ie n tra s se in tro d u c e e l p e zó n o e l c h u p e te , ju n ta m e n te c o n la le c h e p o r so n d a . La im p o rta n c ia d e la su c c ió n n o n u tritiva se b a sa e n q u e m e jo ra la tc Pa 0 2; c a lm a y o rga n iza a lo s b e b é s m u y in m a d u ro s y/o e n fe rm o s; e s se gu ra , y c u a lq u ie ra se a su c o sto e n e rgé tic o , e s c o m p e n sa d o ra . Una posición conve nie nte dura nte la a lim e nta ción por son d a e s m a n te n e r a l n iñ o se m i-re c lin a d o, c on la c a b e za e n la lín e a m e d ia y lo s b ra zo s fle xio n a d o s. Ayu d a a tra e r la le n gu a h a c ia e l fre n te , p o r a c c ió n d e la gra ve d a d ; y m od ific a la te nd e nc ia a la re tra c c ión e n q u e e stá la le n gu a e n lo s p re m a tu ro s, c u a n d o la c a b e za y c u e llo e stá n e n e xte n sió n . Lu e go d e a lim e n ta rlo , se d e b e c o lo c a r a l b e b é e n d e c ú b ito la te ra l d e re c h o , p a ra fa vo re c e r e l va c ia m ie n to gá stric o y e vita r e l re flu jo . La a lim e n ta c ió n p o r so n d a , c o n ju n ta m e n te c o n la su c c ió n n o n u tritiva , p ro p ic ia ría : - Ac e le ra c ió n d e la m a d u ra c ió n d e l re fle jo d e su c c ió n . - Un a tra n sic ió n m á s rá p id a e n tre la a lim e n ta c ió n p o r so n d a a la re a liza d a p o r su c c ió n . El p a sa je d e la p a sivid a d a la re sp o n sa b ilid a d d e a uto-a lim e nta rse com e nza rá lue go de la s 34 se m a na s; y d e b e s e r p ro gra m a d o lo m á s m e tic u lo s a m e n te p o sib le . Es p re visib le e l d e sc e n so d e p e so y p u e d e p o ste rga rse e l a lta . El RN se d u e rm e , se fa tiga , p u e d e lle va rle e n tre 45 a 60 m in u to s to m a r 20 o 30 c c ., y se c o m p lic a m á s si se tra ta d e l p e c h o . Al te n e r u n a b u e n a te rm o rre gu la c ió n y c o n u n a e d a d ge sta c io n a l (EG) a d e c u a d a , siste m á tic a m e n te se d e b e re tira r a l b e b é d e la in c u b a d o ra p a ra a lim e n ta rlo , y d a rle la o p o rtu n id a d d e su c c io n a r, o a l m e n os, d e m a n te n e r e l pe zón o e l c h u pe te d e n tro d e la b o c a . Si se fa tiga , se c o m p le ta rá la ra c ió n p o r SNG. Mie n tra s se lo a lim e n ta , se re a liza rá n in te rva lo s p a ra q u e e l n iñ o n o se c a n se . En e l m om e n to e n q u e se lo sa q u e d e la in c u b a d ora , se lo p o n d rá a l p e c h o a fin d e e stim u la r la p ro d u c c ió n d e le c h e , y e l m a n te n im ie n to p o ste rio r d e la la c ta n c ia . Pe rm ite , a d e m á s, d e sa rro lla r u n c o n ta c to p re c o z ín tim o a lta m e n te e m o tivo , fa vo re c ie n d o la in te ra c c ió n m a d re e h ijo y su m u tu o a p e go . La p o stu ra ta m b ié n in flu ye e n la a lim e n ta c ió n , p u e s u n p a tró n d e re tra c c ió n c é rvic o -e sc a p u la r ta m b ié n re tra e la le n gu a ; la c o o rd in a c ió n e s m á s d ific u lto sa y h a y m a yo re s p o sib ilid a d e s d e a sp ira c io n e s. La p o sic ió n p a ra a m a m a n ta r d e b e se r c ó m o d a ta n to p a ra e l b e b é c o m o p a ra su m a m á . Si se c o lo c a u n a tira d e to a lla o u n a te la su a ve so ste n ie n d o e l c h u p e te , e l b e b é tra ta rá d e to m a rlo c o n a m b a s m a n o s, o rga n izá n d o se m á s a d e c u a d a m e n te y e ve n tu a lm e n te , m e jo ra n d o su s c o n d ic io n e s c lín ic a s. l) Estim u la ción visu a l El p re m a tu ro m a n ifie sta re p u e sta s d e a le rta c o n m a yo r d ific u lta d y su a te n c ió n e s flu c tu a n te , in c o n sta n te . Cuanto m ayor e s la organización, se m antie ne m e jor e l e stado de ale rta; apare ce la fijación y e l acom pañam ie nto visual, e ntre las 30 y las 35 se m anas. ll) Estim u la ción a u ditiva . El fe to e stá e xp u e sto a n ive le s e le va d o s d e ru id o s d e fo n d o (d e lo s siste m a s c irc u la to rio s y d ige stivo s m a te rn o s ) y e s p ro b a b le q u e n o p u e d a e s c u c h a r o tro s e stím u lo s a u d itivo s a d ic io n a le s. Se h a c o m p ro b a d o la e xiste n c ia d e re sp u e sta s a u d itiva s c o rtic a le s e vo c a d a s d e s d e la s 25 s e m a n a s d e ge s ta c ió n . A m e d id a q u e a u m e n ta la e d a d ge sta c ion a l a u m e n ta la c o m p le jid a d d e la s o n d a s y d ism in u ye la la te n c ia . El RN té rm in o re sp o n d e a l e stím u lo a u d itivo c o n e xp re sio n e s fa c ia le s d e a le rta , d e svia c ió n d e o jo s, c a íd a d e fre c u e n c ia c a rd ía c a y c a m b io s e n la re sp ira c ió n , e sp e c ia lm e n te si e l so n id o e stá d e n tro d e l ra n go d e le n gu a je h u m a n o (500 a 900 c ic lo s/se g.). Los sonidos de ba ja fre cue ncia (sobre todo si son continuos) tie nde n a tranquilizar a los be bé s e inducirle s a l su e ñ o. Por e l c on tra rio, los d e a lta fre c u e n c ia pue de n provoca r m a le sta r con ta quica rdia y lla nto. Propuesta de intervención am biental y en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo • Schapira et al • 1 0 7 • Ha y e vid e n c ia s d e q u e e l RN p u e d e d ife re n c ia r la vo z m a te rn a d e o tra s a lo s p o c o s d ía s d e vid a . ( 21) m ) Estim u la ción tá ctil propioce ptiva El se n tid o d e l ta c to e stá m u y d e sa rro lla d o e n e l RN. Re sp o n d e a la s c a ric ia s, p o r lo q u e la s d ive rsa s e xp e rie n c ia s tá c tile s ge n e ra n u n a in te ra c c ió n a gra d a b le p a d re s-b e b é s. To q u e s rítm ic o s y vigo ro so s so n m á s o rga n iza d o re s q u e lo s le ve s y rá p id o s. Mu c h o s p re m a tu ro s tie n e n e n la re gió n e sc a p u la r u n a re sp u e sta d e fe n siva tá c til: a l to c a rle lo s h o m b ro s, lo s e le va in m e d ia ta m e n te . Se p u e d e in h ib irla , c o lo c a n d o a l n iñ o e n p ro n o , c o n m a yo r so p o rte d e l p e so e n la zo n a e sc a p u la r, y c u b rié n d o lo p a ra c o n te n e rlo ; c o n lo s m ie m b ro s su p e rio re s e n la lín e a m e d ia y q u e p u e d a lle va r la s m a n o s a la b o c a , fa vo re c ie n d o u n a m a yo r p ro p io c e p c ió n . Algu n o s a u to re s re c o m ie n d a n , c u a n d o ya re gu la te m pe ra tu ra , re a liza rle m a sa je s, c on se rva n d o u n ritm o u n iform e y le n to, c on e l b e b é e n e sta d o d e a le rta . ( 22) ( 23) ( 24) Lu e go d e l b a ñ o e s u n m o m e n to m u y a d e c u a d o , fa c ilita n d o e l d e sc a n so p o ste rio r. El “in p u t” ve s tib u la r p u e d e e s ta r d a d o p o r e l b a la n c e o d e l n iñ o e n va ria s d ire c c io n e s y p la n o s. Se lo d e b e o b se rva r c o n tin u a m e n te , p u e s si p re se n ta s ign o s d e s tre s s ( c a m b io s d e c o m p o rta m ie n to , n ista gm u s, m u e c a s, e tc .), o d e a p ro xim a c ió n se su spe n d e rá n . Ta m bié n se pue de logra r ba la nce á ndolo e n la fa lda d e la m a m á , y si fu e ra p o sib le , se n ta d a e n u n a h a m a c a m e c e d ora , q u e propic ia la e stim u la c ión ve stib u la r m á s le ve y a d e c u a d a . n ) Estim u la ción Mu ltim oda l y Socia l: Es la c o m b in a c ió n d e e s tím u lo s tá c tile s , ve s tib u la re s, visu a le s, y/o a u d itivo s. Fa c ilita n e l d e sa rro llo d e la a te n c ió n vis u a l y a u d itiva , la in te ra c c ió n a c tiva , y d ism in u ye la irrita b ilid a d . Este c o n ju n to d e a c tivid a d e s p u e d e a c e le ra r la ga n a n c ia d e p e so , y p o r e n d e , e l a lta h o sp ita la rio . ñ ) La Pa rticipa ción de los Pa dre s e n la In te rn a ción La d ia d a m a d re -p re m a tu ro c o m p re n d e , p rim e ra m e n t e a la m a d r e , q u ie n in t e n t a e s t im u la r y c o n ta c ta rse c o n su h ijo , re la tiva m e n te p a sivo , y a ve c e s, n o p re p a ra d o p a ra u n a in te ra c c ió n in te n sa . El e q u ipo d e sa lu d e s, e n e ste c a so, e l in té rpre te d e l com porta m ie nto d e l niño pa ra sus pa d re s. Es m uy im p o rta n te q u e la m a d re p e rc ib a ta n to la s c a p a c id a d e s c o m o la s d e b ilid a d e s d e su b e b é . Se o rie n ta rá a la fa m ilia a re sp e ta r e l ritm o d e su • 108 • Rev. Hosp. M at. Inf. Ram ón Sardá 1 9 9 4 , XIII, Nº 3 h ijo , p a ra p o d e r p e rc ib ir c u á n d o e s tá lis to p a ra in te ra c c io n a r y m a n te n e rse e n e sta d o d e a le rta p o r m á s tie m p o ; o c u á n d o p re fie re d o rm ir sin in te rru p c ió n , fa vo re c ie n d o su e sta b ilid a d fisio ló gic a . Mu c h o s p a d re s se so rp re n d e n a l p e rc ib ir q u e su s b e b é s so n c a p a c e s d e ve r, o ír, se gu ir visu a lm e n te u n o b je to o u n ro stro h u m a n o . Mu c h os sa b e n d e tod o e sto te óric a m e n te , pe ro e s p re c iso “ve r p a ra c re e r”. Lo s p a d re s d e b e n e sta r c o m p re n d id o s e n c u a lq u ie r p ro gra m a d e in te rve n c ió n , p u e s la m a n ip u la c ión a d e c u a d a fa vore c e e l d e sa rrollo, m á s si q u ie n e s la re a liza n so n lo s m ism o s p a d re s. Estos d e b e n se r progra m a s in d ivid u a liza d os, fle xib le s, m o d ific a b le s y sie m p re se n sib le s a la s va ria c io n e s d e l e sta d o n e u ro -p sic o -m o to r d in á m ic o d e c a d a b e b é , e n fo rm a e sp e c ífic a . (25) (26) Biblio grafía 1. Ba lw in BT. Th e p h ysic a l gro w th o f c h ild re n fro m b irth to m a tu rity. Un iv. Io w a . Stu d . Ch ild W e lf; 1921: vo l 1,1. 2. Als H. A Syn a c tive Mo d e l o f Ne o n a ta l Be h a vio ra l Orga n iza tio n : Th e o ric a l Fra m e w o rk. Th e High Ris k Ne o n a t a l: De ve lo p m e n t a l Th e r a p y Pe rsp e c tive s. Ph ys. Oc c . Th e r. Pe d ; 1986: vo l. 6: 3-11. 3. Fe je rm a n N e t a l. Ne u ro p e d ia tría . 2 a e d . Bs. As. El Ate n e o , 1988: 1. 23-1.30 4. Pia ge t J. Bio lo gía y Co n o c im ie n to . Ma d rid : Siglo 21, 1977: 66-76. 5. He b b O. Th e o rga n iza tio n o f b e h a vio r. N.Y. Jo h n W ile y & so n s, 1949. 6. Dob b in g J. Effe c ts of e xpe rim e n ta l u n d e rn u trition o n d e ve lo p m e n t o f th e n e rvo u s s ys te m . N.Y.: Su c h m ish a w & Go rd o n , 1968: 181-202. 7. Cra vio to J e t a l. Nu tritio n , gro w th a n d n e u ro in te g r a t ive d e ve lo p m e n t : a n e x p e r im e n t a l a n d e c o lo gic stu d y. Pe d 1966; 38: 252-268. 8. P a t t o n RG. Gr o w t h fa ilu r e in t h e m a t e r n a l d e p riva tio n . Illin o is: Th o m a s, 1963. 9. Sc h a d e J e t a l. Ba sic Ne u rology. N.Y.: Else rie , 1965. 10.Sc a m on RE. Th e m e a su re m e n t of th e b od y in th e c h ild h o o d . Min : Un iv. Min . Pre ss, 1930. 11.Ha rris L e t a l. Th e m e a su re m e n t of m a n . Min : Un iv. o f Min . Pre ss, 1930. 12.Altm a n J. Post-na ta l origin of m icrone urone s in the ra t b ra in . Na tu re 1965; 207: 953-965. 13.He b b O. Dirve s a n d th e CNS (c o n c e p tu a l n e rvo u s syste m ) Psyc h o Re v 1955; 62: 243-254. 14. Le ste r B e t a l. Estim u la c ión d e l n iñ o pre té rm in o: lím ite s de la pla sticida d. Clin Pe rina t 1990; 1: 57-88. 15.Sym p o siu m d e la Aso c . d e Psic o lo gía Cie n tífic a Fra n c e sa : Me d io y De sa rro llo , la in flu e n c ia d e l a m b ie n te e n e l d e sa rro llo in fa n til. Ma d rid : Pa b lo d e Río , 1979. 16.Ma rtín e z JC. El b e b é p re m a tu ro y su s p a d re s. Me d ic in a y a m o r. Bs. As.: Lid iu m . 1993 17.Ro y E e t a l. De sa rro llo n e u ro ló gic o d e l p re m a tu ro . Ma n e jo s In te gra le s e n Ne o n a to lo gía . Bs. As.: Ergo n , 1989: 253-263. 18.Bra ze lto n TB. Ne o n a ta l Be h a vio ra l Asse ssm e n t Sc a le . Clin De v Me d 1973; 50. 19.Ma rtín e z JC. Ate n c ió n In d ivid u a liza d a d e l RNPre t. Re v Ho sp R Sa rd á 1983; 12 ( 1) : 46-48. 20.Me ye rh off-Gryw a c P. O Ne on a to d e Risc o: Proposta d e In te rve n ç a o n o Am b e n te e n o De s e n vo lvim ie n to . Sa o Pa u lo . Br.: Sa vie r, 1990. 21.Be h rm a n e t a l. En fe rm e d a d e s d e l fe to y d e l Re c ié n Na c id o 3 a e d Bs. As.: Pa na m e ric a na , 1985: 421-423. 22.Le b o ye r F. Sh a n ta la . Un a rte tra d ic io n a l, e l m a sa je d e lo s n iñ o s. Bs. As.: Ha c h e tte , 1978. 23.Lira MI. Estim u la c ió n Te m p ra n a . Diá lo go s e n Pe d ia tría . Stgo ., Ch ile : Pu b l. Té c Me d ite rrá n e o Ltd a 1991, vo l 3: 29-31. 24.Kirk p a tric k R. El P rim e r Ma s a je d e lo s Be b é s . Ba rc e lo n a : A.I.M.I., 1993. 25.Mo n te n e gro H. Es tim u la c ió n Te m p ra n a . Stgo . Ch ile : Un ic e f, 1979. 26.Ku rtz LA e t a l. Re h a b ilita c ió n e n Ca so s d e Min u sva lid e z Vin c u la d a a l De sa rro llo . Clin Pe d NA 1993; 3: 684-687. S IEMPRE SE DICE QUE EL GENIO SE COMPONE DE UN 1 POR CIENTO DE INSPIRACIÓN Y UN 99 POR CIENTO DE TRANSPIRACIÓN ; PERO A QUIEN LOGRA FAMA, GRACIAS A UN 1 POR CIENTO DE TRANSPIRACIÓN Y UN 99 POR CIENTO DE MAQUINACIÓN , NO SE LE PUEDE NEGAR UNA CIERTA GENIALIDAD. HORST DRESCHER Propuesta de intervención am biental y en el desarrollo de recién nacidos de alto riesgo • Schapira et al • 1 0 9 •