Agressão física e classe social

Universidade de São Paulo Faculdade de Saúde Pública VO LU M E 33 N Ú M ERO 2 ABRIL 1999 p. 180-6 Revista de Saúde Pública Journal of Public Health 33 Agressão física e classe social* Physical aggression and social class Reinaldo J. Gianini, Julio Litvoc e José Eluf N eto Departamento de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP - Brasil (RJG), Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil (JL, JEN) GIANINI Reinaldo J., Julio Litvoc e José Eluf Neto Agressão física e classe social* Rev. Saúde Pública, 33 (2): 180-6, 1999 www.fsp.usp.br/~rsp © Copyright Faculdade de Saúde Pública da USP. Proibida a reprodução mesmo que parcial sem a devida autorização do Editor Científico. Proibida a utilização de matérias para fins comerciais. All rights reserved. 180 Rev. Saúde Pública, 33 (2): 180-6, 1999 www.fsp.usp.br/ ~rsp Agressão física e classe social* Physical aggression and social class Reinaldo J. Gianini, Julio Litvoc e José Eluf N eto Departamento de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP - Brasil (RJG), Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP - Brasil (JL, JEN) D escritores Classe Social. Violência doméstica. Estudos de casos e controles. Resumo Objetivo Considerando-se o aumento da violência e a escassez de informações sobre a relação classe social e vitimização por agressão física, realizou-se estudo com o objetivo de investigar esta associação. Métodos Foi adotado o estudo de caso-controle. Foram incluídos 191 casos de agressão física e 222 controles selecionados entre os indivíduos com queixas clínicocirúrgicas não violentas, pareados por freqüência aos casos segundo sexo e idade, todos recrutados no período de 1/10/93 a 19/1/95, em pronto-socorro de Sorocaba, SP, Brasil. Foi aplicado questionário para obtenção de informações sobre classe social, cor, situação conjugal, hábito de fumar, ingestão de álcool e uso de drogas ilícitas. Resultados Ajustando-se os resultados por sexo, idade e os outros fatores estudados encontrou-se um risco de vitimização por agressão física significantemente maior para o subproletariado, com “Odds ratio” igual a 3,28 e Intervalo de Confiança de 95% igual a 1,42-7,59. Conclusão Classe social é um fator importante no fenômeno da vitimização por agressão física, devendo o subproletariado receber atenção especial nas estratégias de intervenção para o problema. Keyworks Social class. Domestic violence. Case-control studies. Abstract Objective Considering the increase of violence and the scarcity of informations about the relation between social class and victimization by physical aggression, a study was conducted to investigate this association. Methods A hospital-based case-control study. Cases and controls were recruited at a hospital, first-aid clinic, from 1/10/93 to 19/1/95. The study included 191 cases and 222 controls selected from among patients with non-violent clinical-surgical com- Correspondência para/Correspondence to: Reinaldo J. Gianini- Condomínio Saint James Rodovia João Leme dos Santos, Km 107, 18052-760 Sorocaba, SP - Brasil E-mail:[email protected]. * Baseado na tese de doutorado apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 1996. Financiado pelo CENEPI (Centro Nacional de Epidemiologia) da Fundação Nacional de Saúde e pelo CEPE (Comissão de Ensino, Pesquisa e Extensão da PUC/SP). Edição subvencionada pela FAPESP (Processo nº 98/13915-5). Recebido em 18.2.1998. Reapresentado em 21.8.1998. Aprovado em 10.11.1998. Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. www.fsp.usp.br/ ~rsp plaints, frequency-matched to cases by sex and age. Using a standardized questionnaire applied by trained interviewers, information obtained included social class, skin color, marital status, smoking habits, alcohol consumption and illicit drug use. Results Adjusting for sex and age, the risk of victimization by physical aggression was significantly higher for the subproletariat, Odds Ratio (OR) 4.20, 95% Confidence Interval (95% CI) 1.99-8.84; single (OR=2.10) or informal union (OR=2.62) as marital status (reference group = married); smokers of more than 10 cigarettes/day (OR=2.75); alcohol consumption (OR=2.08 for # 240 grams/ week and OR=24.05 for >240 grams/week); and illicit drug users (OR=3.07). After adjusting for all factors studied a significant risk remained for the subproletariat (OR=3.28, 95% CI 1.42-7.59); single as marital status (OR=2.05, 95% CI 1.09-3.88); and alcohol consumption (OR=2.01, 95% IC 1.07-3.77 for # 240 and OR=15.93, 95% CI 5.09-49.8 for >240 grams/week). Conclusion Social class is an important factor in the phenomenon of victimization by physical aggression, with the subproletariat deserving special attention in the strategies of intervention regarding this problem. IN TRO D U ÇÃO M ÉTO D O S A vitimização por agressão física constitui sério problema social e de saúde pública e vem aumentando em freqüência e gravidade17. Define-se agressão como qualquer atitude que tem por intenção ferir ou ofender outro ser humano que está motivado (decidido) a evitar tal tratamento. Pode ser classificada mediante três aspectos: física ou verbal, ativa ou passiva, direta ou indireta1. Realizou-se um estudo caso-controle em Sorocaba, Brasil. Os casos foram as vítimas de agressão física atendidas no pronto socorro do município. Os controles foram pacientes atendidos pelo mesmo serviço e pela mesma equipe médica, cujo motivo de atendimento era o acometimento por patologias clínico-cirúrgicas não violentas. Não eram elegíveis como controles pacientes atendidos por síndrome da imunodeficiência adquirida, deficiências nutricionais devido ao alcoolismo, psicose alcoólica, síndrome da dependência do álcool, cirrose, psicose por drogas, dependência ou abuso de drogas ilícitas, causas externas acidentais ou de natureza ignorada e auto-agressões. Para cada caso de homicídio estimam-se 100 casos de agressão7. Em inúmeros países e no Brasil os homicídios têm representado significativa proporção dos óbitos e têm sido a primeira causa de anos potenciais de vida perdidos23. Investigações epidemiológicas têm verificado a associação entre classe social e problemas de saúde22. O subproletariado, em particular, é apontado como grupo de risco para a maioria dos problemas de saúde, em especial os materno-infantis, a desnutrição e doenças infectoparasitárias. Além disso, esses indivíduos são mais expostos a vários fatores de risco, tais como ingestão de álcool e hábito de fumar9. A relação entre classe social e violência tem sido muito investigada no que se refere à mortalidade4, mas pouco no que se refere à morbidade. Considerando-se o aumento da violência e a escassez de informações sobre a relação entre classe social e vitimização por agressão física, realizou-se o presente estudo com o objetivo de investigar esta associação. Os controles foram pareados aos casos por freqüência segundo sexo e idade (grupos etários com intervalo de 10 anos). Procurou-se incluir como controle o paciente elegível atendido com menor intervalo de tempo após o caso. Não foram incluídos os casos ou controles que resultaram em óbito antes do atendimento médico. As reincidências de casos ou controles também não foram incluídas. Nos casos e controles foi aplicado um questionário que, além de classe social, incluiu informações sobre cor, situação conjugal, hábito de fumar, ingestão de álcool e uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, heroína e “crack”). As entrevistas foram realizadas por profissionais especialmente treinados, imediatamente após o atendimento médico, no pronto-socorro. Estes profissionais entrevistaram proporções semelhantes de casos e de controles. O questionário era aplicado aos pacientes que estivessem conscientes e aceitassem participar após informados dos objetivos da pesquisa. Os pacientes eram cientificados de que em hipótese alguma a polícia teria acesso às informações prestadas por eles ao entrevistador. Para os pacientes inconscientes, ou em estado confusional, o entrevistador tentava obter os dados a partir de familiares ou acompanhantes. 181 182 Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. www.fsp.usp.br/ ~rsp Como o estudo foi desenvolvido em um serviço público de saúde, com clientela predominantemente proletária, casos e controles foram recrutados apenas no período noturno, nos fins de semana e nos feriados. Nessas ocasiões, outras opções de assistência médica são mais escassas. Com este procedimento procurou-se aumentar o número de indivíduos pertencentes a outras classes ou frações. Para operacionalizar a variável classe social, utilizou-se a classificação de Bronfman e Tuíran6 , que empregam o conceito de classe social atendo-se à instância econômica, considerando quatro dimensões: a posição que o indivíduo ocupa em um sistema de produção historicamente determinado, sua relação com os meios de produção, seu papel na organização social do trabalho e a magnitude e a forma de apropriar-se da parte da riqueza social de que dispõe. Assim, têm-se duas classes fundamentais, burguesia e proletariado, e suas frações, pequena burguesia tradicional, nova pequena burguesia, proletariado típico e não típico, e subproletariado 10. O subproletariado é representado por agentes sociais que desempenham uma atividade predominantemente não assalariada, em geral instável, com a qual são obtidos rendimentos inferiores ao custo mínimo da reprodução da força de trabalho15. Os indivíduos foram classificados segundo as características do principal responsável econômico pelo núcleo familiar. Os menores de 13 anos não foram classificados no que se referia ao hábito de fumar, ingestão de álcool e uso de drogas ilícitas, e os menores de 18 anos no que se referia à situação conjugal. Quanto ao hábito de fumar, os indivíduos foram classificados em três categorias (não fumante, fumante de até 10 cigarros/dia, e fumante de mais de 10 cigarros/dia). Os ex-fumantes foram incluídos na categoria de não-fumantes. Quanto à ingestão de álcool, os indivíduos foram classificados segundo a quantidade em gramas de álcool contida nas bebidas ingeridas por semana (até 240 gramas, mais de 240 gramas e não-consumidores). Os dados coletados eram recolhidos mensalmente e realizada uma revisão junto aos entrevistadores, com a verificação da consistência e da taxa de sem resposta de cada questionário. Os dados levantados eram passados para uma planilha codificada e a seguir digitados duas vezes, criando-se dois bancos de dados independentes, os quais posteriormente foram comparados para eliminar os erros de digitação. Para estimar os riscos de vitimização por agressão física associados com os fatores estudados, foram calculados os “Odds ratios” (OR) e intervalos de confiança de 95% (IC 95%), considerando-se a vitimização por agressão física como variável dependente e os diversos fatores como variáveis independentes. A análise estatística utilizada foi a regressão logística não condicional5 . Calculouse o OR e o IC 95% de vitimização por agressão física para cada fator ajustando-se primeiramente por sexo e idade. Posteriormente foram incluídos todos os outros fatores estudados para avaliar o efeito independente de cada variável. RESULTADOS Inicialmente foram recrutados 195 casos e 237 controles, entre 1/10/93 e 19/1/95. Duas reincidências de casos e uma reincidência de controle não foram incluídas. Dos casos elegíveis, quatro se recusaram a participar; dos controles considerados elegíveis, 10 foram identificados posteriormente como efeitos tardios de lesões acidentais (portanto não elegíveis) e cinco se recusaram a participar da pesquisa. Foram portanto incluídos no estudo 191 casos e 222 controles. Entre os casos predominaram ferimentos na cabeça, pescoço ou tronco, nos membros superiores e lesões superficiais. Entre os controles predominaram pacientes com diagnóstico de doenças do aparelho respiratório (70); sintomas, sinais e afecções maldefinidas (54); doenças do aparelho genito-urinário (21); doenças do aparelho digestivo (20); doenças do aparelho circulatório (20) e doenças infecciosas e parasitárias (12). Em 32 casos e 30 controles os entrevistadores obtiveram os dados a partir de familiares ou acompanhantes. Tabela 1 - Distribuição de casos e controles segundo cor e situação conjugal e “ Odds ratios” (OR) associado de vitimização por agressão física. Fator Cor Branco Negro/mestiço com negro Situação conjugal** Casado Viúvo União informal Separado Solteiro Casos Controles Or* IC 95% 144 47 183 39 1,00 1,53 0,94-2,48 50 2 30 8 79 84 3 22 12 73 1,00 0,94 2,62 1,12 2,10 0,15-5,93 1,33-5,18 0,43-2,94 1,21-3,64 * Ajustado por categorias de sexo e idade. ** Não classificados 21 casos e 28 controles menores de 18 anos e dado ignorado para 1 caso. IC - Intervalo de confiança. Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. www.fsp.usp.br/ ~rsp Tabela 2 - Distribuição de casos e controles segundo hábito de fumar, ingestão de álcool e uso de drogas ilícitas e “ Odds ratio” associado de vitimização por agressão física*. Fator Hábito de fumar*** Não-fumantes Fumante até 10 cig./dia Fumante mais de 10 cig./dia Ingestão de álcool**** Não consome Até 240 g/semana Mais de 240 g/semana Uso de drogas ilícitas***** Não-usuário Usuário * ** *** **** ***** Casos Controles OR** IC 95% 78 34 68 123 40 41 1,00 1,33 2,75 0,77-2,30 1,67-4,52 33 104 33 74 124 4 1,00 2,08 24,05 1,24-3,51 8,41-68,8 155 23 193 9 1,00 3,07 1,37-6,88 Não classificados 4 casos e 16 controles menores de 13 anos. Ajustado por categorias de sexo e idade. Dados ignorados para 7 casos e 2 controles. Dados ignorados para 17 casos e 4 controles. Dados ignorados para 9 casos e 4 controles. A média e a mediana de idade dos casos (28,8 e 26,0 anos, respectivamente) e dos controles (29,0 e 27,0 anos, respectivamente) foram semelhantes. A proporção de indivíduos do sexo masculino entre os casos (74%) foi similar à dos controles (71%). Não se verificou associação significante de vitimização por agressão física com a cor (Tabela 1). Comparados a indivíduos casados, indivíduos com uniões informais (OR 2,62, IC 95% 1,33-5,18) e solteiros (OR 2,10, IC 95% 1,21-3,64), ambos com resultados ajustados por sexo e idade, apresentaram risco aumentado de vitimização por agressão física (Tabela 1). No que se refere ao tabagismo, os fumantes de mais de 10 cigarros por dia apresentaram maior risco de vitimização por agressão física, OR 2,75, IC 95% 1,67-4,52 (Tabela 2). A ingestão de álcool também esteve associada significantemente com a vitimização por agressão física, com risco crescente segundo a quantidade ingerida por semana. Os indivíduos que relataram consumo superior a 240 g/semana apresentaram risco especialmente elevado (OR ajustado por sexo e idade 24,05, IC 95% 8,41-68,8) (Tabela 2). Relataram uso de drogas ilícitas 23 (12,9%) casos e nove (4,5%) controles, tendo predominado o uso de maconha. Isto resultou em um risco aumentado de vitimização por agressão física (Tabela 2). Quanto à classe social e suas frações, nenhum dos indivíduos incluídos no estudo pertencia à burguesia. Como apenas cinco casos e nove controles eram pertencentes à nova pequena burguesia, esses indivíduos e aqueles de pequena burguesia tradicional foram agrupados na categoria pequena burguesia. Portanto, na análise mostrada na Tabela 3, os participantes foram classificados em quatro categorias: pequena burguesia, proletariado não típico, proletariado típico e subproletariado. Quando comparados à pequena burguesia, o proletariado não típico e o típico não apresentaram riscos estatisticamente significantes. Já o subproletariado apresentou risco aumentado de vitimização por agressão física (OR ajustado por sexo e idade 4,20, IC 95% 1,99-8,84). Para avaliar a contribuição independente de cada variável, todos os fatores analisados anteriormente, além de sexo e idade, foram incluídos no modelo final (Tabela 4). Tabela 3 - Distribuição de casos e controles segundo classe social e frações e “ Odds ratio” associado de vitimização por agressão física. Classe social e frações* Casos Controles OR** IC 95% Pequena burguesia*** Proletariado não típico Proletariado típico Subproletariado 22 47 60 54 36 93 66 22 1,00 0,81 1,47 4,20 0,43-1,55 0,77-2,80 1,99-8,84 * Dados ignorados para 8 casos e 5 controles. ** Ajustado por categorias de sexo e idade. *** Nova pequena burguesia e pequena burguesia tradicional. 183 184 Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. www.fsp.usp.br/ ~rsp Tabela 4 - Distribuição de casos e controles segundo os fatores estudados e “ Odds ratio” associado de vitimização por agressão física (modelo final). Fator* Classe social Pequena burguesia*** Proletariado não típico Proletariado típico Subproletariado Situação conjugal Casado Viúvo União informal Separado Solteiro Cor Branco Negro ou mestiço com negro Hábito de fumar Não-fumante Fumante de até 10 cigarros/dia Fumante de mais de 10 cigarros/dia Ingestão de álcool Não consome Até 240 gramas/semana Mais de 240 gramas/semana Uso de drogas ilícitas Não-usuário Usuário Casos Controles OR** IC 95% 19 38 56 47 29 83 55 20 1,00 0,79 1,70 3,28 0,38-1,66 0,81-3,57 1,42-7,59 48 2 29 8 73 80 3 22 12 70 1,00 0,70 2,03 0,68 2,05 0,00-6,82 0,95-4,36 0,23-2,04 1,09-3,88 122 38 155 32 1,00 0,90 0,48-1,66 64 31 65 107 40 40 1,00 0,96 1,65 0,52-1,77 0,93-2,93 23 97 40 61 121 5 1,00 2,01 15,93 1,07-3,77 5,09-49,8 140 20 179 8 1,00 1,69 0,67-4,28 * 31 casos e 35 controles não incluídos por não terem sido classificados ou por apresentarem dados ignorados para uma ou mais variáveis. ** Ajustado por sexo, idade e os outros fatores mostrados na Tabela. *** Nova pequena burguesia e pequena burguesia tradicional. Os OR associados ao uso de drogas ilícitas e ao consumo superior a 10 cigarros/dia diminuíram e não foram mais estatisticamente significantes. Quanto à situação conjugal, somente os indivíduos solteiros continuaram com risco significante (OR 2,05, IC 95% 1,09-3,88). As duas categorias de ingestão de álcool permaneceram com risco aumentado. Apesar da redução, a associação com ingestão superior a 240 g/ semana persistiu intensa (OR 15,93, IC 95% 5,0949,8). Após controlar por diversas variáveis, os indivíduos do subproletariado apresentaram risco de vitimização superior a três (OR 3,28, IC 95% 1,427,59). Os riscos do proletariado típico e não típico continuaram não diferindo de modo significante daquele da pequena burguesia. Analisando o modelo final, as variáveis que mais contribuíram para a redução do OR de união informal, hábito de fumar e uso de drogas ilícitas foram classe social e ingestão de álcool. A associação entre estas duas variáveis explica em grande parte a redução observada no risco do subproletariado e dos indivíduos que ingeriam mais de 240 g de álcool por semana. D ISCU SSÃO Os resultados obtidos mostram risco aumentado de vitimização por agressão física nos indivíduos pertencentes ao subproletariado. Esse risco manteve-se significante mesmo após controle por diversas variáveis. A redução observada no OR do subproletariado foi devida principalmente a confundimento pela variável ingestão de álcool. Black et al. 4 também relataram maior consumo de álcool em indivíduos com ocupações menos qualificadas. Os resultados sobre ingestão de álcool são consistentes com a literatura no que se refere à vitimização por agressão física8,14 . Segundo Cherpitel e Kosovsky8, esse risco aumentado ocorre também em bebedores moderados ou eventuais, e não somente em bebedores abusivos ou regulares. A explicação largamente aceita e conhecida para o fenômeno é a ação farmacológica do álcool sobre o sistema nervoso central. Quanto à cor, o fato de não se ter encontrado associação reforça a hipótese de que a questão é econômica e não racial. Cesare et al. 7 encontram risco Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. www.fsp.usp.br/ ~rsp maior nos negros, porém ajustando por classe social a diferença não se mantém. Considerando a situação conjugal, riscos maiores têm sido encontrados para homens solteiros e separados, e para mulheres com uniões informais. O risco aumentado nos solteiros tem sido atribuído a maior freqüência de saídas noturnas e hábitos solitários, enquanto o risco aumentado nas uniões informais está no fato de serem muitas vezes conflituosas e instáveis3,20. Em relação ao hábito de fumar, apesar de Garrison et al.11 relatarem maior risco para os fumantes, a associação é fraca. A ação simpaticomimética da nicotina e a associação de classe social com o hábito de fumar têm sido apontadas como possíveis razões. Para as drogas ilícitas, Valois et al.24 descrevem riscos maiores nos usuários. Hall et al.12 defendem que isto decorre principalmente das condições socioeconômicas. A ação farmacológica sobre o sistema nervoso central exercida pela maconha é mais fraca do que pela cocaína ou heroína12. Além disso, as ações são diferentes. O pequeno número de indivíduos com história de uso de drogas ilícitas, na presente investigação, impediu a avaliação do risco associado ao uso específico de cada droga. A técnica de entrevistar casos e controles no pronto-socorro, imediatamente após o atendimento médico, tem sido recomendada por ser mais sensível, favorecer a confidencialidade e permitir informações mais confiáveis do que as fichas policiais16. As reduzidas taxas de recusa e de sem resposta no presente estudo fortalecem a validade dos resultados encontrados. Além disso, os entrevistadores receberam treinamento adequado antes do início da coleta e participaram durante todo o período do trabalho de campo. Por se tratar de um estudo caso-controle de base hospitalar, sabe-se que os resultados podem ser expressão do que ocorre na clientela do serviço, e não necessariamente do que ocorre na população. Assim, no que se refere à classe social, mesmo restringindo o recrutamento ao período noturno, fins de semana e feriados, não se observou entre casos e controles nenhum indivíduo da burguesia propriamente dita, quando na literatura consultada varia de 0 a 2%2,6,9,10,15. Os resultados obtidos quanto à classe social são consistentes com a literatura. Diversos autores têm encontrado risco aumentado de mortalidade por homicídio para indivíduos de grupos sociais de menor renda21, com ocupações não qualificadas 13, residentes em áreas de piores condições socioeconômicas19, e risco aumentado de agressões físicas em desempregados7. O fato de esse risco aumentado ter sido encontrado apenas no subproletariado reforça e mostra mais uma faceta de sua situação extremamente crítica em nossa sociedade: vende sua força de trabalho braçal, não qualificada e pouco valorizada; freqüentemente é alijado do sistema produtivo ficando desempregado; trabalha em setores não fundamentais; raramente recebe o suficiente para sobreviver e se reproduzir; depende de políticas públicas; freqüentemente é excluído do processo social; tem ocupações de fácil substituição; tem vínculo empregatício instável e representa o exército de reserva da força de trabalho10,15 . Emocionalmente é submetido a uma condição de vida que o afeta quanto à auto-estima que muitas vezes pode produzir depressão, estresse e ansiedade. Cognitivamente ignora sua vulnerabilidade e a gravidade de determinadas atitudes de risco, assim como as medidas de prevenção. Tudo isto resulta em autonomia limitada, nível de responsabilidade diminuído, autocontrole precário e maior exposição a diversos fatores de risco18. Em conclusão, os resultados mostraram associação entre classe social e o risco de vitimização por agressão física mesmo após controlar por diversas variáveis potencialmente confundidoras. O risco aumentado restringiu-se ao subproletariado, indicando que os indivíduos pertencentes a esta fração de classe deveriam receber especial atenção nas estratégias de intervenção para o problema. AGRADECIMENTOS Aos professores Guilherme R. Silva e Moisés Goldbaum, da Faculdade de Medicina da USP; Chester L. G. Cesar, da Faculdade de Saúde Pública da USP; Rita C. B. Barata, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, e Edith S. Silva, da Fundação Getúlio Vargas, pelos comentários e sugestões. 185 186 Agressão física e classe social Gianini RJ et al. Rev. Saúde Pública, 33 (2), 1999 www.fsp.usp.br/ ~rsp REFERÊN CIAS 1. Baron RA. 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