Le nouveau-né

LE NOUVEAU - NE  OBJECTIFS GENERAUX DU COURS : A la fin du cours, les élèves SF et ME de première année devront être capable de : spécifier les critères d’appréciation d’un nouveau-né normal (NNE) à terme d’examiner un nouveau-né à terme OBJECTIFS SPECIFIQUES : Définir le terme nouveau-né Décrire le mécanisme d’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine Décrire les caractéristiques du nouveau-né à terme Interpréter les résultats à l’issue de l’examen d’un nouveau-né Reconnaitre les malformations évidentes pouvant menacer la survie de l’enfant  LE NOUVEAU- NE NORMAL DEFINTIONS Un nouveau-né est désigne l’enfant à partir de sa première heure de vie et jusqu'à 28 jours. De 28 jours à 2 ans, c'est un nourrisson la néonatologie est la discipline médicale qui s’intéresse aux nouveau-nés Période néonatale précoce : 1er au 7ème jour de vie Période néonatale tardive : 8ème au 28ème jour de vie. Prématurité : naissance avant 37 SA de grossesse Post-terme (post-mature) : après 42 SA période périnatale : de la 28ème semaine de gestation au 7ème jour de vie. I – ADAPTAION A LA VIE EXTRA-UETRINE Au moment de la naissance, le nouveau-né passe de la vie aquatique materno-dépendante intra-utérine à l'autonomie aérienne. Pour que cette transition soit harmonieuse, il faut : * l'instauration d'une respiration efficace, * une adaptation du système circulatoire, * l'autonomisation de la thermorégulation, * la mise en place d'une glycorégulation. La bonne adaptation cardio-respiratoire est appréciée à travers le Score d ’Apgar ainsi que l’indice de Silverman qui permet de Vérifier l’absence de détresse respiratoire ADAPTATION CIRCULATOIRE Particularités anatomiques de la circulation fœtale La circulation fœtale comporte deux circuits parallèles droits et gauches communiquant par 03 shunts physiologiques : Ductus venosus (canal d’arantius) ; foramen ovale (trou de botal) et ductus arteriosus (canal artériel) * le sang oxygéné venant du placenta, passe par la veine ombilicale puis le canal veineux d'Arantius avant de rejoindre la veine cave inférieure, puis l'oreillette droite. * Il existe une large communication entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche : le foramen ovale. * Le canal artériel entre l'artère pulmonaire et l'aorte, permet au sang venant de l'oreillette droite de passer en grande partie dans l'aorte (car les résistances vasculaires pulmonaires sont très élevées). Les deux ventricules cardiaques fonctionnent donc "en parallèle" chez le fœtus. A la naissance, le dépolissement pulmonaire et le clampage du cordon entraînent une chute rapide des résistances capillaires pulmonaires, une augmentation du débit sanguin pulmonaire et une diminution des pressions dans les cavités cardiaques droites, une augmentation des pressions dans les cavités cardiaques gauches. La création de ces systèmes à basse et haute pression entraîne une disparition progressive des deux shunts (foramen ovale et canal artériel). Les deux ventricules cardiaques fonctionnent alors "en série". *Fréquence cardiaque 120 à 160 /mn *Tension artérielle : 75/45 mmH * pouls huméraux et fémoraux présents +++ Causes d'échec : anoxie et acidose maintiennent la vasoconstriction de l'artère pulmonaire, et le canal artériel et les shunts ouverts (communication inter-auriculaire) ADAPTATION RESPIRATOIRE La sécrétion du liquide intra pulmonaire s'arrête quelques heures avant l'accouchement. La compression thoracique, lors du passage par la filière génitale, permet l'évacuation d'une partie de ce liquide. Une grande quantité du liquide intra pulmonaire sera résorbée par voie veineuse et lymphatique trans-alvéolaire. La mise en route de la respiration dans les vingt secondes suivant l'expulsion (premier cri) est déclenchée par des mécanismes non entièrement élucidés (stimuli sensoriels : froid, passage du milieu liquide au milieu aérien ; contact mécanique avec les mains de la sage-femme, stimuli chimiques : acidose secondaire au clampage du cordon,...) Ces premiers mouvements respiratoires vont entraîner une expansion alvéolaire. C’est principalement cette expansion alvéolaire qui met en route la circulation pulmonaire fonctionnelle. Pour qu'il y ait création d'une capacité résiduelle fonctionnelle nécessaire aux échanges gazeux, la présence du surfactant pulmonaire est indispensable. * Respiration régulière de 40 à 60 /mn cause d’échec : Lésions cérébrales, dépressions des centres respiratoires par des drogues, altération de l'état général (infection, …), paralysie des muscles respiratoires défaut de résorption du liquide alvéolaire, encombrement par inhalation de liquide amniotique, infection pulmonaire, absence de surfactant, malformation (compression des voies aériennes, poumon). THERMOREGULATION In utero, la température du fœtus est en permanence supérieure à celle de la mère de 0.3 à 0.8°c. A la naissance la lutte contre le refroidissement devient essentielle. Elle ne sera efficace que chez le nouveau-né à terme. Après l'accouchement, la température de l'enfant va s'abaisser très rapidement. Les risques d'hypothermie sont élevés, en particulier chez le prématuré qui n'a pas de système de thermorégulation efficace. Le nouveau doit être à l’abri des courants d’air frais et si possible sur une table chauffante. 36°-364 =hypothermie légère 32- 359 = hypothermie modérée < 32 °= hypothermie grave GLYCOREGULATION La nutrition trans-placentaire va brusquement s'interrompre à la naissance. Le maintien d'une glycémie efficace va être assurée d'abord par le foie puis relayée rapidement par l'alimentation lactée; la glycémie chute après la naissance et est minimale au bout de 1heure de vie. Puis augmente à partir de H2 – H4 passant de 0.4 et 0.8 g/l à h2 à 0.45 et 0.90 g/l à h4. Cette mobilisation glycogène est rapide pendant les 10-12 premières heures de vie II- CARACTERISTIQUES DU NNE NORMAL La connaissance d’un certain nombre d’éléments pouvant permettre aux premiers instants de vie de pouvoir prendre une décision est indispensable pour assurer une chance de vie meilleure à l’enfant. La grossesse comme la naissance est un moment privilégié de la vie. L’enfant passe d’une vie de dépendance intra-utérin à une autonomie. Le premier examen du nouveau-né doit être fait en salle d’accouchement. PREPARATION A L’ACCUEIL ET SOINS DU NOUVEAU NE ( cf cours soins de base au NNE) EXAMEN PRECOCE DU NNE NORMAL Cet examen à la naissance permet assez tôt d’évaluer la maturité du fœtus et de confirmer la bonne qualité de l’adaptation à la vie aérienne et l’absence d’anomalie morphogénétique appelant une prise en charge urgente. Bien avant l’accouchement un certain nombre d’information recueillis au cours des consultations prénatales et consignée dans le dossier peuvent souvent nous orienter lors de l’examen du NNE ENQUETE ANAMNESTIQUE Elle est indispensable pour une bonne prise en charge adaptée à chaque nouveau-né car les résultats de cette enquête permettront d'orienter l'examen du nouveau-né en fonction des éléments susceptibles de retentir sur l'état de l'enfant. Les renseignements seront pris auprès des parents, de l'équipe obstétricale, du médecin de famille. 2.1.1 Antécédents familiaux : * maladie héréditaire familiale, * décès inexpliqué en période néonatale, risque de maladie métabolique, * notion de consanguinité. 2.1.2. Antécédents maternels: Maladie antérieure à la grossesse pouvant, directement ou par l'intermédiaire du traitement, avoir un effet sur le fœtus. 2.2 DEROULEMENT PRECIS DE LA GROSSESSE * modalités de surveillance, * examens para-cliniques (échographies, sérologies : rubéole, toxoplasmose, hépatite , HIV), * âge maternel : Si supérieur à 35-40 ans : risque d'anomalies chromosomiques, Si inférieur à 18 ans : risque de prématurité, d'hypotrophie, * groupe sanguin Rh- : risque d'incompatibilité fœto-maternelle, * conditions socio-économiques Si mauvaises : augmentation du risque de prématurité, d'hypotrophie, * gémellité : risque de prématurité, d'hypotrophie, de difficultés obstétricales, * métrorragies : risque d'anémie, * diabète maternel mal équilibré : Risque de gros bébés, de prématurité, d'hypoglycémie, de malformations, * HTA - toxémie gravidique : Risque d'hypotrophie, de souffrance neurologique. * Infections : Virales en début de grossesse : risque d'embryo-foetopathies Bactériennes en fin de grossesse : risque d'infection materno-foetale et prématurité. * Prise de médicaments En début de grossesse : risque d'embryopathie En fin de grossesse : risque d'intoxication * Intoxication : tabac, alcool, autres drogues : Risque de malformations, de souffrance neurologique, de syndrome de sevrage. En pratique, toute pathologie maternelle pendant la grossesse devra être connue. 2.3 DEROULEMENT PRECIS DE L'ACCOUCHEMENT * Terme théorique Prématurité : risque d'hypothermie, d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, de détresse respiratoire, d'hémorragie intra crânienne. Post maturité : risque de souffrance neurologique, d'inhalation de liquide amniotique. * Rupture des membranes amniotiques de plus de 10 heures : risque d'infection. * Hydramnios - oligoamnios : risque de malformations. * Durée et progression du travail * Eventuelles manœuvres instrumentales * Voie basse ou césarienne (indication). * Le liquide amniotique teinté, les anomalies du rythme cardiaque fœtal, du doppler fœtal sont des signes de souffrance neurologique. * Pathologie funiculaire : risque de souffrance * Drogues maternelles, anesthésie * Etat du placenta. 2.4 CARACTERISTIQUES DU NNE A TERME 2.4.1. trophicité Le nouveau-né est : Eutrophique, si son poids se situe entre le 10ème et le 90ème percentile pour son âge gestationnel. Le poids normal d’un nouveau-né à terme est compris entre 2500 g et 4000g. Hypotrophique, si son poids est inférieur au 10ème percentile pour son âge gestationnel (soit 2500g). En fonction du retard pondéral, on distingue les retards de croissance intra-utérins modérés et des retards sévères. Par ailleurs, selon qu'ils s'accompagnent ou non d'autres retards (taille, périmètre crânien), ils sont dits harmonieux ou dysharmonieux. Le retard de croissance modéré se signale par un poids de naissance situé entre le 3e et le 10e percentile de la courbe de référence, c'est-à-dire entre 2 et 2,5 kilogrammes lorsque l'enfant est né à terme. Le retard de croissance sévère s'observe quand le poids de naissance est inférieur au 3e percentile, soit lorsqu'il est inférieur à 2 kilogrammes à terme. Le retard de croissance dysharmonieux se manifeste par un poids faible, mais par une taille et un périmètre crânien normaux. L'enfant est long et maigre, sans tissu graisseux sous-cutané ; la tête paraît grosse par rapport au reste du corps. Un tel retard a une cause généralement nutritionnelle et ne débute pas avant la 28e semaine de grossesse. Le retard de croissance harmonieux affecte toutes les mensurations de l'enfant (poids, taille, périmètre crânien) et s'installe habituellement plus tôt que le précédent. Hypertrophique, si son poids est supérieur au 90ème percentile pour son âge gestationnel (soit 4000g). 2.4.2. Les mensurations du nouveau-né. Le poids, la taille, le périmètre crânien et le périmètre thoracique seront mesurés systématiquement pour chaque nouveau-né. Chaque nouveau-né est "classé" en fonction des deux critères : * maturité (à terme, prématuré, postmature), * la trophicité (eutrophique, hypotrophique, hypertrophique). Le nouveau-né à terme a : * Un poids moyen de 3250g +/- 500g. * Une taille moyenne de 50 cm. +/- 2cm * Un périmètre crânien moyen de 35 cm. +/- 2cm * PT = PC -1 à 2 cm *PC = T/2 + 10 cm 2.4.3. Examen morphologique 2.4.3.1. Appareil cardio-vasculaire et respiratoire du nouveau-né La coloration est le meilleur critère de fonctionnement de ces deux appareils : rose – rouge (erythrosique) homogène sur tout le corps à l'exception possible des pieds, mains (acrocyanose = coloration bleu des mains et des pieds). Chez les bébés de couleur, inspecter les muqueuses. 2.4.3.2. La fonction respiratoire * La respiratoire est régulière : * 40 à 60 mouvements par minute, * De type abdominal, * Le temps inspiratoire égal au temps expiratoire, *Le thorax est symétrique sans signes de lutte (tirage intercostal, entonnoir,...) *L'enfant respire bouche fermée, sauf pendant les cris. 2.4.3.3. Le cœur L'examen se fera dans le calme, avec un stéthoscope de petit diamètre réchauffé, sur un enfant ne pleurant pas. La palpation permet de préciser la position du cœur. La fréquence cardiaque au repos est rapide, entre 120 et 160/minute variant en fonction de l'activité du bébé La découverte d'un souffle à cet âge doit entraîner une surveillance répétée mais n'a pas une signification univoque : * 80 à 90% des souffles perçus au cours des 24-48 premières heures de vie ne le sont plus au 3ème mois, La cyanose précoce, permanente, non améliorée par l'oxygène doit faire soupçonner une transposition des gros vaisseaux. *La palpation des pouls est systématique aux membres supérieurs et inférieurs : * La circulation périphérique capillaire est appréciée par le temps de recoloration d'une zone cutanée comprimée un court instant, il est normalement inférieur à 3 secondes. Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, son volume, etc.… doit conduire à demander des examens complémentaires (radio pulmonaire, ECG, échographie cardiaque, gaz du sang) 2.4.3. 4. Examen cutané * A la naissance la peau est recouverte d'un enduit blanchâtre adhérent : le vernix caseosa. * La peau est de couleur rose et chaude avec parfois une légère cyanose palmo-plantaire : *Un léger œdème est fréquent, *Vers J2, la peau est moins rouge, plus sèche et peut être le siège d'une desquamation légère; Il faut connaître certaines particularités sans signification pathologique : *Le lanugo : fin duvet prédominant sur les joues, le front, les racines des membres *Les grains de milium ou acné du nourrisson : amas sébacés fait d'éléments punctiformes blancs siégeant sur le nez et le menton *L'érythème toxicoallergique : maculopapules d'aspect urticarien prédominant sur le tronc apparaissant vers J2, disparaissant en une semaine, ne nécessitant aucun traitement. *Les angiomes capillaires plans de la ligne médiane (paupières, racine du nez, nuque) disparaissent en moins de 2 ans. *Les taches mongoloïdes : bleues ardoisées, parfois très étendues, siégeant dans la région lombosacrée. *Ictère dit physiologique : apparaît vers le 3ème jour, ne se prolonge en règle pas au delà de 3 semaines. Avant 24h, il est pathologique. Taches mongoloïdes 2.4.3.5. Appareil digestif S’assurer de la perméabilité œsophagienne *L'abdomen est volontiers légèrement météorisé, facilement dépressible, *Le foie peut déborder le rebord costal de 1à 2 cm *La rate n'est pas palpable, *Le méconium, d'aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures. *Un anus normal doit avoir les caractères suivants : Situé sur la ligne médiane à 2 cm de la fourchette vulvaire ou de l’extrémité du raphé scrotal. Pigmenté et présente des plis radiaires Contractile à la stimulation douce à l’aiguille Perméable sur plusieurs centimètres et à orifice unique 2.4.3. 6. Appareil urinaire * Les reins peuvent être normalement palpables surtout à gauche. * Vérifier l'absence de globe vésical. * Il faut noter la première miction et la qualité du jet urinaire. Une miction difficile en goutte à goutte chez le garçon, traduit l'existence de valves de l'urètre postérieur, urgence thérapeutique (risque de lésions rénales). *Les urines apparaissent dans les 48 premières heures de vie. * La première miction peut être retardée jusqu'au 3ème jour. 2.4.3. 7. Appareil génital A la naissance, les organes génitaux externes sont souvent oedématiés. Chez le garçon : * le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian, * les testicules sont en position variable : dans les bourses, ou à l'anneau, * on précise : la taille de la verge, la position de l'orifice urétral (épi, hypospadias), * il existe presque toujours un phimosis serré, * l'hydrocèle vaginale est fréquente et régresse spontanément. Chez la fille : * petites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiées ; * il faut apprécier les orifices urétral et vaginal La crise génitale se manifeste par : * des sécrétions muqueuses épaisses, * des métrorragies (pseudo menstruation), * dans les deux sexes, une hypertrophie mammaire avec même sécrétion lactée est possible * l'évolution se fait spontanément vers la régression en quelques jours. Toute ambiguïté sexuelle doit être reconnue et prise en charge dès les premiers jours. 2.4.3. 8. Appareil ostéoarticulaire Les membres * les anomalies les plus courantes sont les anomalies des doigts (surnuméraire, syndactylie), les pieds bots et les luxations de hanche, * Comparer la longueur et le volume des membres. * Vérifier la souplesse des articulations. * Rechercher une asymétrie des mouvements. Les hanches Toute hanche luxée ou luxable doit être découverte dès les premiers jours de vie. En effet, bien que l'examen des hanches demande une certaine expérience, le traitement de la hanche luxable est souvent simple (langage en abduction) si elle est découverte rapidement ; par contre l'évolution d'une hanche luxable non diagnostiquée en période néonatale peut être catastrophique. Dépistage de la luxation congénitale de hanche Recherche de l'instabilité des hanches (signe du ressaut - signe d'ORTOLANI) Les cuisses de l'enfant sont fléchies a 90 degrés, les mains empaument les genoux fléchis, la paume pousse dans l'axe du fémur, les pouces essayent de s'écarter l'un de l'autre mais les genoux restent proches l'un de l'autre. Si l'on sent un ressaut, il traduit une hanche luxable (fig.3) Le ressaut de sortie C'est en poussant dans l'axe des cuisses qu'on perçoit le ressaut : la hanche n'est que luxable Dans un deuxième temps, les mains écartent les cuisses l'une de l'autre et les index refoulent les cuisses d'arrière en avant. Si l'on sent un ressaut, il traduit une hanche luxée réductible.(fig.4) Le ressaut de rentrée C'est en écartant les cuisses de l'enfant qu'on perçoit le ressaut : c'est une luxation réductible. Méthode de Barlow La main gauche stabilise le bassin, le main droite examine la hanche gauche. Le dépistage d'une anomalie de la hanche doit être particulièrement rigoureux quand il existe la notion de cas familial, d'un accouchement par le siège, d'anomalie des pieds (talus,...). Il faut alors réaliser une échographie du bassin à 4 mois. On conseille vivement chez tous les enfants une radiographie du bassin à 4 mois. Le dos - le rachis L'inspection recherche une tuméfaction médiane traduisant l'existence d'une Spina Bifida nécessitant une prise en charge rapide en mili+eu neurochirurgical. On en précisera le degré (myéloméningocèle plus ou moins ouvert) et les troubles neurologiques qu'il entraîner (béance anale, troubles mictionnels, paraplégie,...) Une fossette coccygienne profonde, une touffe de poils en région sacrée doivent alerter également. Rechercher un torticolis (mieux visible quand l'enfant est vu de dos). Les clavicules Les clavicules sont systématiquement palpées à la recherche de fracture. La tête * périmètre crânien normal entre 33 et 37 cm, * le crâne doit être examiné : dépister les estafilades (coupures), contusions secondaires à l'application de forceps ou d'électrodes pour monitoring du rythme cardiaque fœtal. On retrouve un modelage différent selon la présentation *il faut palper les sutures, les deux fontanelles, Les sutures crâniens Il faut apprécier les sutures qui ne doivent être ni trop largement ouvertes (hydrocéphalie) ni fermées (craniosténose). * La bosse sero-sanguine est un épanchement cutané. La résorption a lieu en quelques jours. Elle peut chevaucher une suture. * Le céphalhématome est un épanchement sous-périosté plus préoccupant devant faire rechercher une fracture du crâne (parfois associée à une hémorragie intracrânienne Le cou On doit apprécier sa mobilité. On recherche la présence éventuelle d'un ptérigium coli, d'un goitre, d'une fistule. La palpation des muscles sterno-cléido-mastoïdiens recherche un hématome associé souvent à une attitude en torticolis. La bouche * S'assurer de l'absence de fente palatine, de bec de lièvre, de dents. * On recherche un frein de la langue qui peut gêner la succion. * Une grosse langue doit faire penser à une hypothyroïdie. La face * Dès la naissance, doivent être diagnostiqués : l'imperforation des choanes * On recherche une éventuelle dysmorphie, une obliquité des palpébrales, un hypertélorisme. Les oreilles : niveau d'implantation, forme du pavillon, présence d'un conduit. Les yeux : conjonctives, taille des globes oculaires, larmoiements Un œdème palpébral existe souvent les premiers jours, Les hémorragies sous conjonctivales sont banales, transitoires. 2.4.4. EXAMEN NEUROLOGIQUE L'examen neurologique du nouveau-né peut être variable, dépendant de son état de veille, de sa faim, de son instabilité. C'est pourquoi il devra être répété s'il persiste un léger doute au premier examen. Il comprend l'étude du tonus actif et passif, de sa mobilité mais aussi à travers les reflexes archaïque. 2.4.4.1 Le tonus Le tonus passif : -La posture Est le reflet du tonus passif. Elle doit être appréciée sur l'enfant en état d'éveil calme. Le bébé est en quadriflexion reflétant la prépondérance des muscles fléchisseurs chez le nouveau-né à terme. - L'étude des angles : * angle talon - oreille : le bébé en décubitus dorsal, membres inférieurs mis en extension dans l'axe du tronc, on fléchit les cuisses sur le bassin pour élever les talons à la verticale puis vers l'oreille de l'enfant. Cet angle est de 90 chez le nouveau-né à terme. * angle poplité : le bébé est en décubitus dorsal. Il faut fixer les deux genoux de part et d'autre de l'abdomen puis ouvrir les jambes sur les cuisses. Angle de 90 chez le nouveau-né. * dorsi-flexion pied : la jambe est maintenue en extension, pied fléchis sur la jambe, angle 0 à 20 chez le nouveau-né à terme. - Le signe du foulard : la manœuvre de l'écharpe effectue un rapprochement forcé de la main vers l'épaule opposée : normalement, une résistance empêche la main d'atteindre l'épaule, et le coude de franchir la ligne médiane. dorsi-flexion pied angle poplité angle talon- oreille Signe de foulard : le coude n’atteint pas la ligne médiane Le tonus actif (manœuvre du tiré-assis) Il est apprécié par l'évaluation de la gesticulation spontanée du bébé qui, éveillé, bouge bras et jambes en permanence. - Redressement des membres inférieurs et du tronc Il faut maintenir l'enfant en position debout en soutenant le thorax sous les bras. Quand les plantes des pieds prennent appui sur la table d'examen, on observe une contraction puissante des membres inférieurs en extension, puis du tronc. On assiste à une contraction active des fléchisseurs du cou dans le redressement d'arrière en avant et à une contraction active des extenseurs du cou dans le redressement d'avant en arrière 2.4.4.2 la recherche de reflexes archaïque Les réflexes archaïques sont des réflexes, ou mouvements automatiques involontaires, caractéristiques des nouveau-nés Leur absence est pathologique Le reflexe de MORO ou des bras en croix C’est une réaction du nouveau –né à des stimulations brusques. L’enfant est couché sur le dos .un coup brusque est donné sur la table. La réponse se fait en deux temps : abduction des bras en croix et des doigts en éventail et dans un deuxième temps à une adduction des bras vers la ligne médiane. Le reflexe de MORO est également appelé reflexe d’embrassement .il est présent chez tous les nouveaux nés et persistent jusqu'à 03 – 04 mois. Reflexe d’agrippement ou grasping Se recherche au niveau de la paume de la main ou de la plante des pieds. Lorsqu’on chatouille la paume des mains du nouveau-né avec un doigt ou tout autre objet solide. Le nouveau né s’agrippe solidement à tel point qu’on peut le soulever sur le plan du lit ou la table. Lorsqu’on chatouille la plante du pied du nouveau-né.il cherche à saisir l’objet avec ses orteilles. Ce reflexe disparait vers 06 mois. Il est absent lors des lésions périphériques ou centrales. Le reflexe de redressement spontané et de la marche automatique Quand on soutient le nouveau né sur un plan dur froid .il se redressa spontanément, ses jambes et sont tendus.une marche automatique se déclenche. Le reflexe de points cardinaux C’est une ébauche des reflexes de succion .lorsqu’on chatouille un coin de la bouche du NNE, la tète est tournée vers ce coté. Ouverture de la bouche et sortie de la langue. Le reflexe de succion Un doigt introduit dans la bouche du NNE, il se met à le sucer. Ces reflexes permettent de détecter une paralysie faciale. Le réflexe d’allongement croisé des membres inférieurs Lorsque, la plante d’un pied est stimulée, La jambe libre répond par une extension, un éventail des orteils et une adduction qui amène le pied libre sur le pied stimulé Le reflexe de landau Lorsqu’on met l’enfant sur le ventre, il essaie de relever la tête  Le reflexe de MORO ou des bras en croix Reflexe d’agrippement ou grasping Le reflexe de redressement spontané et de la marche automatique Le reflexe de succion Le réflexe d’allongement croisé des membres inférieurs Reflexe de landau 2.4.5 AUTRES ASPECTS A VERIFIER Efficience de La Sensorialité Vision ; Le bébé est attiré par la lumière douce, tournant la tête vers celle-ci. On note un début de poursuite oculaire quand on parvient à capter son attention par la vision d'un objet de couleur contrastée (ex. cible noir blanc, visage,....) Audition : le nouveau-né réagit au bruit, à la voix. Réaction gustative : * amer : grimace, * sucré : s'apaise, se calme. Perception, contact : réceptivité de la peau aux stimulations tactiques (caresses, piqûres,...) Comportement relationnel On apprécie : * les états de veille et de sommeil, * le degré de vigilance, * les capacités d'adaptation (reconnaissance, accoutumance à l'environnement), * les capacités d'échange, * les manifestations de colère. III- RECHERCHE DE MALFORMATIONS 3.1. La fonction respiratoire Sont pathologiques : * une fréquence respiratoire > à 60 par minute, * l'existence de pause respiratoire, d'apnée, * une cyanose, * des signes de lutte cotés par le score de SILVERMANN Toute anomalie respiratoire doit conduire à pratiquer une radiographie pulmonaire et des gaz du sang. Elle impose le transfert du bébé en unité de néonatologie. 3.2. Le cœur La palpation des pouls est systématique aux membres supérieurs et inférieurs : * Absence ou baisse des pouls fémoraux = coarctation de l'aorte, * Hyperpulsatibilité des artères périphériques = suspicion de canal artériel. Appréciation de l'hémodynamique * La tension artérielle est essentielle en cas d'anomalie de palpation des pouls. La TA systolique est de 50 + 12 mm de Hg. *Quand on suspecte un obstacle aortique (coarctation), il faut la prendre aux quatre membres * La circulation périphérique capillaire est appréciée par le temps de recoloration d'une zone cutanée comprimée un court instant, il est normalement inférieur à 3 secondes. Toute anomalie suspectée sur la position du cœur, son volume, etc… doit conduire à demander des examens complémentaires (radio pulmonaire, ECG, échographie cardiaque, gaz du sang). 3.3. La peau, le dos et le rachis Les anomalies localisées à la région sacrée : * il faut se méfier d'un défaut de fermeture du tube neural quand existent dans cette région : , masse lipomateuse, touffe de poils, fossette coccygienne profonde, Spina Bifida : absence de fermeture des arcs vertèbro- postérieurs de la région lombo-sacré. Faire l'examen neurologique attentif et demander une radiographie (échographie) du rachis lombosacré. *Ictère dit physiologique : apparaît vers le 3ème jour, ne se prolonge en règle pas au delà de 3 semaines. Signes cutanés pathologiques : * cyanose (coloration bleue) (si acrocyanose isolée et enfant rosé : non pathologique), * érythème toxique : érythème diffus, avec parfois apparition de pustules 3.4. Appareil digestif S’assurer de la perméabilité œsophagienne Doivent attirer l'attention : *Une anomalie de volume de l'abdomen surtout si elle est associée à des vomissements ; un ventre "plat" fait suspecter une malformation digestive haute (atrésie de l'oesophage, hernie diaphragmatique, tumeur rénale...), *Une hernie inguinale : chez le garçon, cela traduit une persistance de la perméabilité du canal péritonéo-vaginal. Chez la fille, se méfier d'une hernie de l'ovaire. * le bec de lièvre : la lèvre supérieure est divisé.il peut associer une division palatine. * Une grosse langue doit faire penser à une hypothyroïdie. * atrésie de l’œsophage : arrêt de la sonde introduite dans l’œsophage * l'imperforation des choanes : orifice de la partie haute de la gorge où communique les fosses nasales (le syndrome de Pierre ROBIN) *Le méconium, d'aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures. L'absence d'émission à la 36è heure est anormale. * imperforation anale : absence d’émission de méconium dans les 36 heures. Impossibilité d’introduire une sonde ou la température rectale *Une hernie inguinale : chez le garçon, cela traduit une persistance de la perméabilité du canal péritonéo-vaginal. Chez la fille, se méfier d'une hernie de l'ovaire. *Le cordon ombilical : blanc jaunâtre (gelée de Wharton), sa tranche de section laisse voir deux artères et une veine ombilicale. Il sèche et tombe en 8 à 15 jours. Une artère ombilicale unique fait rechercher une malformation digestive ou génito-urinaire associée. * omphalocèle : elle est consécutive à l’aplasie de la paroi abdominale d’où résulte la propulsion hors du ventre différents viscères recouvert par l’accolement d’un péritoine plus péritoine plus ou moins complet. 3.5. Appareil urogénital *Les urines apparaissent dans les 48 premières heures de vie. La première miction peut être retardée jusqu'au 3ème jour. Il faut noter la première miction et la qualité du jet urinaire. Une miction difficile en goutte à goutte chez le garçon, traduit l'existence de valves de l'urètre postérieur, urgence thérapeutique (risque de lésions rénales). -ectopie testiculaire une bourse ou les deus sont vides *pseudo hermaphrodite (ambigüité sexuelle) - hypospadias : ouverture du mea urinaire à la face antérieure de la verge .contraire epipospadis 3.5. Les membres *fracture de la clavicule * paralysie du plexus brachial *syndactylie : accolement des doigts * les doigts surnuméraires * pli palmaire unique (pli médian fréquent dans les aberrations chromosomiques. *malposition des pieds PIED CONVEXE Pieds talus Hyper-flexion dorsale du pied Réductible Pied en Z * luxation congénital de la hanche : par la manœuvre d’Ortolani ou la manœuvre de Barlow. Toute hanche luxée ou luxable doit être découverte dès les premiers jours de vie et confiée .apparition d’un ressaut à l’abduction puis à l’adduction des cuisses demi fléchi sur le bassin. 3.6. La tête * Il faut apprécier les sutures qui ne doivent être ni trop largement ouvertes (hydrocéphalie) ni fermées (craniosténose) *Hydrocéphalie : l’enfant nait avec une grosse tête infiltrée de liquide céphalo-rachidien *anencéphalie : absence d’encéphale *macrocéphalie et microcéphalie *hématome ou kyste au niveau du cou  ANNEXES Le Score d'Apgar COTATION 0 1 2 Fréquence cardiaque < 80 80 à 100 > 100 Mouvements Respiratoires Absente Lents, Irréguliers Réguliers Tonus Musculaire Absent, hypotonie Léger tonus en flexion extrémités bon tonus en flexion Réactivité à la stimulation cutanée Nulle Grimace ou léger mouvement Cri ,vive Coloration Cyanose ou pâleur Extrémités cyanosées, corps rose enfant totalement rose Ces 05 éléments sont cotés de 0 à 2. La somme de ces 05 éléments donne un total de 10. Le chiffre obtenu est le score d’Apgar. Si le score >= à 7 à 1 mn : rien à signaler. L’enfant est normal et n’a pas besoin de réanimation sauf en cas de complications secondaires. Entre 3 et 6, il ya une détresse néonatale, on procédera à une désobstruction des voies respiratoires aériennes, à une oxygénation et au besoin à une légère alcanisation. Si < à 3 à 1 mn : état de mort apparente impliquant une réanimation en urgence. On aura recours aux grands moyens de réanimation : désobstruction, ventilation assisté avec massage cardiaque externe, alcanisation. Le score de Silverman Le score de Silverman un score d'évaluation de la fonction respiratoire ce chiffre permettant d’apprécier, la gravité d’un syndrome de détresse respiratoire, la normale est de 0. Le score de Silverman dépend de plusieurs paramètres : La détresse respiratoire est importante si le score est supérieur à quatre et nécessite une intubation Tirage intercostal : dépression anormale de la paroi thoracique, visible à la hauteur des espaces intercostaux (tirage sous sternale), au cours de fortes inspirations. Entonnoir xiphoïdien. Balancement thoraco-abdominal à l’inspiration : mobilisation du thorax et de l’abdomen. Battement des ailes du nez. Geignement expiratoire. Les signes apparaissent quasiment toujours dans le même ordre : battement des ailes du nez, puis tirage, geignement expiratoire, entonnoir xiphoïdien, puis balancement. Quand on observe une balance thoraco-abdominale, c'est que le score est déjà de 9 ou 10 : l'enfant est tellement épuisé qu'il n'arrive plus à exprimer les autres signes. Silverman < 4 = Détresses respiratoire minime =Surveillance simple Amélioration rapide (1-2 h) Silverman 4 à 6= Détresses respiratoire modérée= oxygénothérapie adaptée Score de Silverman > 6= Détresses respiratoires sévère= Troubles hémodynamiques Signes d’épuisement, troubles de la commande Respiratoire (asphyxie périnatale)= Intubation trachéale +ventilation mécanique. Tirage intercostal entonnoir xiphoïdien  BIBLIOGRAPHIE : Pédiatrie en maternité : F.Gold- M.H. Blond.- C.Lionnet- I.de Montgolfier Masson 3ème Edition 2. Marie-Claude LA ROCCA - Isabelle SCHWARTZ, Le nouveau-né. www.med.univ-rennes1.fr/resped/nvne.html 3. Pr. P. RAMBO, Examen du nouveau-né dans la première semaine – Technique et objectifs (CHU GRENOBLE, Service de Médecine Néonatale et Réanimation infantile).www.sante.ujfgrenoble.fr/SANTE/neonat/EXNNE/Exnntext.html 4. PERELMAN R: Détresse respiratoire néonatale. Périnatalogie, Paris; Maloine, 1995; vol. 1: 788-798. 5. DEHAN M. Organisation des soins médicaux et infirmiers, en soins intensifs et réanimation du nouveau-né. Masson, 2002 : 476 - 478 K.l.KAM, D.O.YE, A. SAVADOGO, I. SANOU, A.TRAORE, F. KOUETA, l. DAO, B. ZEBA, A. ZOUNGRANA, Les détresses respiratoires du nouveau-né dans l’unité de néonatologie du CHN-YO Burkina Faso. www.chu-rouen.fr/Ananales/Pubped4.hth http://www.doctissimo.fr/html/sante/bien_voir/sa_4991_bebe_voit.htm [archive] Sylvie Chokron, Christian Marendaz, Comment voyons-nous ?, Le Pommier, 2010, 64 p. 29