La coqueluche du nouveau-né en Afrique

Faits cliniques Reçu le : 28 mai 2008 Accepté le : 25 mars 2009 Disponible en ligne 7 mai 2009 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com La coqueluche du nouveau-né en Afrique Neonatal pertussis in Africa: A case report K. Nagalo Service de pédiatrie, clinique El Fateh-Suka, avenue du Golfe de Syrte, BP 8297, Ouagadougou 04, Burkina Faso Summary Résumé Whooping cough (pertussis) is a contagious disease caused by Bordetella pertussis that can be prevented by vaccination. The disease is particularly severe in infants who are less than 3 months old, who are not protected against the disease and are often contaminated by their parents. Atypical presentations are frequent and neonatal pertussis is rare. We report a case of malignant whooping cough in a newborn infant probably contaminated by her mother. Diagnosis was suspected clinically because of persistent coughing fits and was confirmed by serology. Treatment was successful. We discuss the diagnostic, therapeutic, and preventive issues of whooping cough in developing countries. In Africa, where complementary investigations such as PCR are seldom accessible, a careful clinical study and the analysis of the absolute rate of lymphocytes could be an alternative for the diagnosis of whooping cough. Vaccination of teenagers and adults is also problematic in poor countries. High-performance new vaccine candidates may contribute to a better control of whooping cough. ß 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. La coqueluche est une maladie contagieuse due à Bordetella pertussis, qui peut être prévenue par la vaccination. Elle est grave chez les enfants de moins de 3 mois. Ceux-ci sont dans la plupart des cas contaminés par leurs parents alors qu’ils sont peu ou pas protégés contre la maladie. Les présentations atypiques sont fréquentes et la forme du nouveau-né est rare. Nous présentons un cas de coqueluche maligne chez un nouveau-né, probablement contaminé par sa mère. Le diagnostic suspecté cliniquement devant des quintes de toux persistantes a été confirmé par la sérologie et le traitement a permis la guérison. Nous discutons des problèmes diagnostiques, thérapeutiques et préventifs de la coqueluche dans les pays en développement. En Afrique, où les examens complémentaires tels que la PCR sont peu accessibles, une étude clinique soigneuse et l’analyse du taux absolu de lymphocytes peuvent être une alternative pour le diagnostic de coqueluche. La vaccination des jeunes adolescents et des adultes étant elle aussi problématique dans les pays pauvres, la mise au point de vaccins d’efficacité accrue peut contribuer à un meilleur contrôle de cette maladie. ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coqueluche, Nouveau-né, Bordetella pertussis, Vaccination 1. Introduction La coqueluche est une maladie infectieuse très contagieuse, due au bacille de Bordet-Gengou (Bordetella pertussis). Elle ne confère pas d’immunité transmise de la mère à l’enfant : le nouveau-né peut donc être réceptif dès sa naissance. Les adolescents et les adultes, du fait de la perte de leur immunité vaccinale, constituent la principale source de contamination des nourrissons non encore vaccinés en général, et des nouveau-nés en particulier [1,2]. Maladie très grave chez le nourrisson de moins de 3 mois, la coqueluche demeure en France la première cause de mortalité infectieuse e-mail : [email protected]. 1028 0929-693X/$ - see front matter ß 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 10.1016/j.arcped.2009.03.012 Archives de Pédiatrie 2009;16:1028-1032 bactérienne de l’enfant de 10 j à 2 mois [3]. La coqueluche du nouveau-né est une forme clinique relativement rare [4]. Nous présentons un cas de coqueluche chez un nouveau-né âgé de 26 j, dont la maman présentait une coqueluche hautement probable. Ce cas de coqueluche néonatale nous permet de discuter des problèmes liés au diagnostic et à la vaccination dans les pays en développement, comme le Burkina Faso. 2. Observation Cette enfant, de sexe féminin, était née le 5 décembre 2007. Au 26e jour de vie, nous avons été consultés pour une La coqueluche du nouveau-né en Afrique toux quinteuse évoluant depuis au moins 7 j, progressivement aggravée par des accès de quintes subintrantes asphyxiantes et cyanosantes. Son état était normal entre les crises, et il n’y avait pas de difficultés alimentaires. Les traitements par voie orale entrepris en cabinet avec de la bêtaméthasone, de la carbocystéine, et une association « phenyléphrine-diphénylhydramine-chlorphéniramine » n’avaient pas apporté d’amélioration. Dans ses antécédents, la grossesse et l’accouchement s’étaient bien déroulés. Son frère aı̂né âgé de 6 ans, ainsi que leur père, étaient bien portants. La mère, dont les vaccins n’étaient pas à jour (absence des rappels anticoquelucheux en particulier), présentait une toux persistante depuis au moins 2 semaines avant la maladie de son bébé. À l’admission, on notait un état général médiocre, une température de 37 8C, un poids de 3,0 kg ; une pâleur palmoplantaire modérée ; des troubles respiratoires sévères (avec un score de Silverman à 7). La fréquence respiratoire était de 60 cycles/min avec des râles bronchiques à l’auscultation. La SpO2 était normale. La fréquence cardiaque était de 160 c/min, les bruits du cœur étaient normaux sans souffle perceptible. Le reste de l’examen était normal. Les examens complémentaires initiaux montraient à la numération formule sanguine (NFS) : une hyperleucocytose à 29 200 globules blancs/mm3 avec une lymphocytose de 18 600/mm3, une concentration d’hémoglobine de 10,6 g/dl et des plaquettes à 304 000/mm3. La protéine C réactive (CRP) sérique était négative, l’urémie, la créatininémie, l’ionogramme sanguin et la glycémie étaient normaux. À la radiographie pulmonaire, l’indice cardiothoracique était inférieur à 0,50, avec un discret syndrome bronchique. Le traitement initial consistait en des perfusions au débit de 50 à 100 ml/kg/24 h ; une antibiothérapie, les 5 premiers jours par ceftriaxone 250 mg/j associée à de la gentamicine 10 mg/j par voie intraveineuse (iv) ; puis de la clindamycine 50 mg  3/j par voie intramusculaire (IM) pendant 4 j ; une corticothérapie par hémisuccinate d’hydrocortisone 15 mg/j par voie iv pendant 5 j, puis bêtaméthasone per os pendant 6 j ; enfin une oxygénothérapie (2 l/min) en cas d’hypoxémie ou de crise de dyspnée. Les autres mesures thérapeutiques consistaient en la désobstruction rhinopharyngée, le fractionnement des repas, la mise en position proclive à 308, la kinésithérapie respiratoire et la surveillance clinique et oxymétrique. Au 6e jour d’hospitalisation, l’enfant présentait une crise convulsive, traitée par du diazépam. Une NFS montrait une leucocytose à 16 400 globules blancs/mm3 avec une lymphocytose à 12 300/mm3. L’échographie transfontanellaire était normale. Il n’était pas réalisé de ponction lombaire, d’échocardiographie, d’électrocardiogramme ou d’électroencéphalogramme. Au 12e jour, la toux avait régressé, les quintes étaient plus espacées, moins intenses avec reprise rapide de l’inspiration (les pauses respiratoires ne duraient pas plus de 15 s). La SpO2 variait entre 97 et 100 % ; l’état général et nutritionnel était bon. Une 2e radiographie du thorax montrait une distension pulmonaire bilatérale avec une image de bronchiolite, sans lésion malformative trachéobronchique évidente. L’enfant sortait ensuite, sur la demande insistante des parents, avec un traitement par érythromycine éthylsuccinate per os 125 mg  2/j pour 10 j et paracétamol en cas de fièvre. À 7 semaines de vie, l’enfant était ramenée par ses parents pour des quintes émétisantes, avec cyanose généralisée et apnées. L’état général et nutritionnel étaient toujours corrects, il n’y avait pas de fièvre. L’examen somatique, en particulier neurologique et cardiopulmonaire étaient normal. Les aspirations répétées des sécrétions nasopharyngées, l’oxygénothérapie étaient réinstituées. Une antibiothérapie était reconduite par clindamycine par voie iv (4 j), puis de la ceftriaxone associée à la gentamicine (7 j) avant un relais par voie orale par de la clarithromycine pendant 14 j, dès la réception des résultats microbiologiques. La sérologie de B. pertussis était positive (présence d’anticorps anti-hémagglutinine filamenteuse et d’anticorps anti-toxines) avec un profil sérologique qui était compatible avec une coqueluche aiguë. La PCR des sécrétions nasopharyngées pour la détection de l’ADN de B. pertussis était négative. La sérologie du virus respiratoire syncytial (VRS) était également négative. Les prélèvements pour ces études microbiologiques étaient effectués un mois après le début de la maladie auprès d’un laboratoire de référence en France. La radiographie pulmonaire montrait une distension thoracique, une majoration de l’épaississement des parois bronchiques sans complication à type de pneumothorax ou de pneumomédiastin. La tomodensitométrie cervicothoracique ne montrait pas de syndrome malformatif associé (en particulier pas d’arc aortique anormal, de kyste bronchogénique ou de maladie adénomatoı̈de), les structures cardiovasculaires étaient normales. Sur le plan biologique, la CRP était toujours négative, la NFS montrait une leucocytose à 7100 globules blancs/mm3 avec une lymphocytose à 3800/mm3. Le monitorage montrait une réduction notable des quintes de toux, qui sont passées d’une dizaine à une ou 2/j. Elles étaient de moins en moins dyspnéisantes, peu ou pas cyanosantes, avec une reprise spontanée de la respiration après celles-ci. L’enfant était tonique, souriante de jour en jour, son appétit était conservé, et la température toujours normale. Au 19e jour d’hospitalisation, l’enfant sortait. Elle était revue une 1029 K. Nagalo semaine plus tard, l’évolution clinique était toujours favorable, la toux persistait, mais elle était larvée. Toutes les thérapeutiques avaient alors été arrêtées. À 5 mois et demi, les quintes de toux avaient totalement disparu. 3. Commentaires La coqueluche est une cause importante de mortalité infantile dans le monde et reste un problème de santé publique, même dans les pays à forte couverture vaccinale. D’après l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), il y aurait eu 17,5 millions de cas de coqueluche dans le monde en 2003, dont 90 % dans les pays en développement, et environ 279 000 décès [5]. C’est une maladie réémergente dans les pays développés qui ont mis en place la vaccination depuis une quarantaine d’années. Sur 10 ans de surveillance de la coqueluche dans des hôpitaux français, le Renacoq a noté une prévalence de 276/100 000 cas chez les enfants âgés de moins de 2 mois, 63 % des cas avaient moins de 3 mois et plus de 100 cas étaient des nouveau-nés [2]. Ceux-ci sont parfois concernés par les épidémies [6,7]. En Afrique, les données sur la coqueluche sont quasi inexistantes, les rares informations disponibles sont fournies par les statistiques officielles dans le cadre de la vaccination anticoquelucheuse. Au Burkina Faso, 54 cas de coqueluche ont été notifiés en 2006 [8]. Avant l’ère de la généralisation de la vaccination, la coqueluche se transmettait d’enfant à enfant. À partir des années 1990, on a assisté à une résurgence de la maladie dans les pays industrialisés (Europe, États-Unis) et à la modification de son épidémiologie. On constate ainsi que les grands enfants, les adolescents et les adultes présentent de plus en plus de coqueluches, symptomatiques ou asymptomatiques, et sont à l’origine de la contamination des nourrissons et des nouveau-nés non encore immunisés [5]. Ceux-ci sont presque toujours contaminés par leurs parents [1,2,9]. Parmi les facteurs favorisant cette situation, on évoque la baisse progressive de l’immunité vaccinale (elle s’affaiblirait audelà de 6 à 12 ans), la non-vaccination d’un certain nombre d’enfants, l’efficacité partielle, aussi bien du vaccin entier que du vaccin acellulaire, et l’absence d’immunité passive d’origine maternelle. Dans notre cas, nous n’avons malheureusement pas pu obtenir de confirmation microbiologique de la coqueluche de la mère. Néanmoins, nous pensons en raison de ses symptômes que le diagnostic était plus que probable et qu’elle a ainsi pu contaminer son bébé, d’autant plus qu’elle répondait au critère de cas épidémiologique de coqueluche [2]. 1030 Archives de Pédiatrie 2009;16:1028-1032 La symptomatologie clinique de notre patiente confirme l’atypie des signes de coqueluche chez le nouveau-né [10,11]. Nous avons ainsi été égarés au début par des hypothèses de bronchiolite, de syndrome malformatif de l’arbre trachéobronchopulmonaire ou de reflux gastro-œsophagien. C’est l’interrogatoire approfondi et l’analyse séméiologique minutieuse des symptômes qui nous ont permis de redresser le diagnostic, avant la confirmation microbiologique. La coqueluche néonatale est rare, atypique et souvent grave [10]. L’hospitalisation doit être facile chez les enfants âgés de moins de 3 mois [1], car les risques sont d’autant plus importants que l’enfant est jeune et non vacciné [3,12,13]. Les complications sont fréquentes, notamment les complications respiratoires et neurologiques qui seraient 3 à 10 fois plus fréquentes chez le nouveau-né que chez l’enfant plus âgé [4,10], et l’implication de la coqueluche dans la survenue du syndrome de mort subite du nourrisson a été évoquée [14]. La surveillance reste essentielle dans la prise en charge des enfants hospitalisés pour coqueluche [4,10,15]. Dans notre cas, le retard à la confirmation microbiologique du diagnostic était dû à l’absence locale de laboratoire capable de réaliser les examens indispensables (PCR, culture, sérologie). De plus, le coût élevé des examens a contribué au retard dans leur réalisation, ce qui explique sans doute la négativité de la PCR. Celle-ci est à l’heure actuelle l’examen de choix pour la confirmation diagnostique de coqueluche, la sérologie étant de moins en moins réalisée et la culture restant essentielle dans la surveillance épidémiologique [1,2]. Étant donné que dans les pays en développement l’accessibilité à la microbiologie de B. pertussis est difficile, l’analyse de la NFS peut aider au diagnostic. En effet, une leucocytose à 20 000 globules blancs/mm3 avec un chiffre absolu de lymphocytes d’au moins 9400/mm3 serait prédictive d’un test positif de coqueluche, avec une sensibilité de 89 % et une spécificité de 75 % [16]. Très accessible, la NFS pourrait donc avoir une meilleure place dans les examens complémentaires pour le diagnostic de B. pertussis, dans la mesure où les autres méthodes de laboratoire présentent de nombreuses insuffisances [17]. La culture manque de sensibilité chez les grands enfants, les adolescents et les adultes, en plus d’être lente. La PCR est rapide, mais la méthode n’est pas standardisée et manque également de sensibilité (10–20 %) chez les adolescents et les adultes. La sérologie n’est pas non plus standardisée et les valeurs seuils qui permettent de distinguer une infection récente d’un contact antérieur ne sont pas bien définies. La préparation de référence de l’OMS ne sera disponible qu’en 2008 ou 2009. En outre, les antigènes utilisés pour la sérologie sont des composants des vaccins acellulaires, si bien que le diagnostic sérologique ne La coqueluche du nouveau-né en Afrique peut être interprété sans risque d’erreur, même longtemps après une vaccination. Le traitement de la coqueluche est classique [4]. Dans notre cas, l’utilisation d’antibiotiques autres que les macrolides s’explique par la crainte (injustifiée) d’une surinfection du fait de l’environnement et de l’atmosphère septique de nos conditions de travail, quand il ne s’agissait pas tout simplement de difficulté diagnostique. La corticothérapie confirme ici l’absence de sa place dans le traitement de la coqueluche : elle n’a eu aucune incidence sur l’évolution de la maladie dans notre cas malgré 11 j d’administration d’hydrocortisone et de bêtaméthasone. Quand bien même la coqueluche néonatale est sévère, l’hospitalisation et la réanimation rendent le décès exceptionnel [3,18,19]. La longue phase de convalescence, marquée par une toux dégradée mais persistante, caractérise l’évolution de la maladie [4]. Cette évolution a été favorable chez notre patiente, malgré les conditions de prise en charge dans notre pays en développement. La prévention vaccinale n’est jusques-là pas applicable en période néonatale. En France, le calendrier vaccinal a été modifié en 1998, afin de permettre des rappels vaccinaux chez les adolescents de 11 à 13 ans et les adultes qui sont, ou seront, au contact de nouveau-nés non encore vaccinés [20]. En Afrique, la vaccination anticoquelucheuse (vaccins entiers) est combinée à la diphtérie et au tétanos (DTC) et se fait chez les nourrissons à 2, 3, 4 mois avec un rappel entre 16 et 18 mois. C’est un vaccin gratuitement offert aux pays pauvres dans le cadre du programme élargi de vaccination (PEV), un programme financé par le Fonds des Nations Unies pour la protection de l’enfance (Unicef). Les rappels ultérieurs ne sont pas pris en charge par ce programme, alors que la dose de DTC coûte plus de 6000 francs CFA (environ 12 dollars). Il n’existe pas, dans nos pays en développement, de système de sécurité sociale pour supporter ce coût et les quelques assurances-maladie qui existent et auxquelles peu de gens ont accès ne remboursent pas les vaccins. Dans ces conditions, il est illusoire de demander à des populations pauvres où un habitant vit en moyenne avec moins d’un dollar/j de payer pour ces rappels vaccinaux. Comment alors protéger les jeunes nourrissons de leurs contaminateurs ? La réponse viendra peut-être de nouveaux vaccins anticoquelucheux acellulaires en cours d’expérimentation. Des essais chez la souris en période néonatale auraient démontré une bonne immunogénicité, qui en plus protégerait contre B. parapertussis. Ces vaccins « candidats », s’il voient le jour, pourraient être destinés en priorité aux pays en développement, et seraient administrés dès la naissance en une seule dose par voie nasale [21]. 4. Conclusion La coqueluche du nouveau-né est rare mais non exceptionnelle. Son diagnostic ne doit pas être occulté chez le très jeune nourrisson et le nouveau-né au profit de la seule bronchiolite. Le diagnostic paraclinique n’est pas toujours aisé, il est même difficile dans les pays en développement, ce qui explique en grande partie la rareté des données sur la maladie en Afrique. La surveillance épidémiologique à travers des réseaux, la prise en charge en milieu hospitalier des nourrissons fragiles, la vaccination des adolescents et des adultes contaminateurs sont les composantes d’un contrôle efficace de la maladie. En attendant l’arrivée éventuelle sur le marché de nouveaux vaccins administrables par voie nasale dès la naissance. 5. Conflits d’intérêts Aucun. Références 1. Bonmarin I, Laurent E, Guiso N, et al. Renacoq : surveillance de la coqueluche à l’hôpital en 2001. BEH 2003;44:213–4. 2. Bonmarin I, Levy-Bruhl D, Baron S, et al. Pertussis surveillance in French hospitals: Results from a 10 years period. Euro Surveill. 2007; 12 Epub ahead of print. Available from : http://www. eurosurveillance.org/em/v12n01/1201-226.asp. Consulté le 22 février 2008. 3. Pilorget H, Montbrun A, Attali T, et al. La coqueluche maligne du petit nourrisson. Arch Pediatr 2003;10:787–90. 4. Aujard Y, Zabe-Desanges C, Six C, et al. Coqueluche néonatale. 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