Sécurité sociale et prévention

Revue internationale de sécurité sociale ÉDITORIAL Sécurité sociale et prévention Ce numéro spécial porte sur la prévention. Depuis quelques années, l’Association internationale de la sécurité sociale (AISS) redouble d’efforts pour placer la culture de la prévention au cœur de la planification de la sécurité sociale, en l’intégrant notamment à son cadre stratégique, une sécurité sociale dynamique, aux côtés des objectifs mieux reconnus que sont la protection des revenus et la réinsertion (McKinnon, 2007 et 2010). «La prévention ou la diminution des risques, lorsque c’est possible, constituent le meilleur moyen de fournir une sécurité sociale», affirme le groupe de travail de l’Organisation internationale du Travail présidé par Pierre Laroque (BIT, 1984, para. 41). Dans son rapport intitulé Into the twenty-first century: The development of social security, il définit à la fois le concept et les objectifs de la sécurité sociale. «La sécurité sociale poursuit un but plus large que la prévention ou l’atténuation de la pauvreté. Elle répond à une aspiration à la sécurité, au sens le plus large du terme. Son objectif fondamental est de garantir aux personnes et aux familles, dans la mesure du possible, que leur niveau et leur qualité de vie ne se dégraderont pas fortement en raison d’éventuels événements sociaux ou économiques» (BIT, 1984, para. 39). Ce «but plus large» attribue un rôle particulier à la prévention. «Cela ne signifie pas uniquement répondre aux besoins au moment où ils apparaissent, mais aussi prévenir les risques et aider les personnes et les familles à s’adapter le mieux possible si elles sont confrontées à des incapacités ou à des difficultés qui n’ont pas été évitées, ou n’ont pas pu l’être. C’est le fait que cette sécurité soit garantie qui s’avère le plus important, bien davantage que les différents mécanismes qui permettent de la mettre en place» (BIT, 1984, para. 39). La prévention peut recouvrir de nombreuses activités — empêcher quelque chose de se produire, de continuer, de s’aggraver, de se reproduire, de se propager et d’avoir des conséquences plus lourdes, de devenir endémique. Ce sur quoi porte la prévention peut également varier fortement — l’insécurité sociale et économique, le chômage, la maladie, les accidents, les décès, la dépendance envers les prestations, ou l’addiction aux médicaments, par exemple. Elle peut se traduire par des mesures et porter les prestations à des niveaux différents: structurel, local ou individuel (Mills, 1993; Rose, 1992). Cependant, bien qu’elle soit indispensable, la prévention demeure reléguée au second plan (McKinnon, 2007 et 2010). «Tout le monde s’accorde à dire qu’il vaut mieux prévenir que guérir, mais rares sont ceux qui agissent comme s’ils en étaient convaincus» (Mackintosh, 1953, p. 5). Vieux de quatre siècles, ce proverbe peut tout à fait s’appliquer à la sécurité sociale d’aujourd’hui, même si l’auteur l’employait ici au sujet des politiques de santé menées par le Royaume-Uni pendant la première © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 Publiée par Blackwell Publishing Ltd, 9600 Garsington Road, Oxford OX4 2DQ, UK, et 350 Main Street, Malden, MA 02148, USA 3 ÉDITORIAL 4 moitié du XXe siècle. «Les mesures palliatives remplacent presque toujours la prévention et nos services font aujourd’hui “trop d’opérations de sauvetage”. Un traitement — soit une tentative de soigner un malade — est plus tangible, plus intéressant et plus gratifiant à court terme qu’un acte de prévention» (Mackintosh, 1953, p. 5). L’expression «trop d’opérations de sauvetage» reflète bien la surcharge de travail dont souffrent depuis longtemps les régimes de sécurité sociale. L’une des raisons incitant à accorder davantage d’attention à la prévention tient aux avantages économiques qu’elle peut apporter. Compte tenu des conditions difficiles que connaissent aujourd’hui la plupart des pays, l’on pourrait penser qu’elle intéresserait de ce fait un peu plus les décideurs politiques (Miller, 1999). Prévenir coûte souvent moins cher que guérir, mais cet argument ne devrait pas constituer la principale raison d’élaborer des stratégies préventives. La prévention des accidents et la diminution du chômage favorisent en effet la sécurité sociale. Ce numéro spécial étudie ce que les régimes de sécurité sociale peuvent apporter précisément en matière de sécurité sociale. Les articles traitent de la prévention des accidents du travail, du stress mental, des maladies non transmissibles dans les pays en développement et du renforcement de la sécurité sociale en Europe et ailleurs. Ils invitent incontestablement à accorder plus d’attention analytique et politique à la façon dont la prévention dans ces domaines pourrait être renforcée de manière significative. L’importance de la prévention est depuis longtemps reconnue dans le domaine des accidents du travail et des maladies professionnelles et les analyses comparatives menées par l’AISS sur le «rendement de la prévention» et son coût (AISS, 2011) attestent de la valeur que lui accordent les entreprises des 15 pays qui ont été étudiées. Il convient d’élargir la prévention aux populations employées dans le secteur informel dans le monde entier, mais cette extension constitue un extraordinaire défi, ainsi que le souligne Francie Lund. Le secteur informel se caractérise en effet généralement par des conditions d’insécurité, associées à l’absence d’accès à la protection sociale. L’ampleur et la grande diversité des emplois informels — travail en indépendant, en famille ou en groupe, dans la rue, sur les marchés, sur les décharges ou à domicile (celui du travailleur ou un autre) — empêchent de simplement étendre les dispositifs habituels de sécurité et de santé au travail. L’on dispose de très peu de données, même les plus élémentaires, sur les accidents et les maladies, et encore moins sur leur nature et leur fréquence, mais l’on connaît parfaitement les conditions de précarité et de dangerosité de la plupart des emplois de ce secteur. L’on ne peut toutefois pas ignorer les besoins de ces travailleurs dans la mesure où la persistance, voire la croissance, du secteur informel dans le monde est acceptée, d’autant qu’un grand nombre de personnes vivant dans des conditions beaucoup plus sûres profitent directement des produits et services issus de ce secteur. Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS ÉDITORIAL Lund souligne l’importance des associations de travailleurs, aux niveaux local, national et international, pour élaborer et diffuser les meilleures pratiques et proposer une certaine protection collective, et cite des exemples d’avancées en la matière qui pourraient être reproduits. Une intégration mesurée de la sécurité et de la santé au travail aux soins de santé de première nécessité fait également partie des possibilités, mais les efforts déployés jusqu’à maintenant en ce sens commencent tout juste à évaluer l’ampleur du problème. Les réponses fournies dans le cadre de l’enquête sur «le rendement de la prévention» (AISS, 2011) indiquent jusqu’à quel point les employeurs acceptent de s’engager pour promouvoir de meilleures pratiques en matière de sécurité et de santé au travail. Dans le secteur informel, les relations professionnelles recouvrent aussi bien différentes formes d’exercice en indépendant que des contrats quasiment bilatéraux et le coût des prétendues économies réalisées en refusant de prévenir les risques n’est pas comptabilisé ou n’est pas pris en charge par ceux qui pourraient réellement entreprendre les changements nécessaires. La difficulté que représente la prévention des accidents et des maladies pour les travailleurs informels ne concerne pas uniquement les pays à bas revenu car le nombre de ces travailleurs s’inscrit en hausse dans beaucoup de pays industrialisés — souvent du fait de migrants arrivant de pays où le travail informel est endémique. Aussi pointus et bien définis que puissent être les programmes, ils n’apportent guère de soutien aux personnes occupant un emploi informel, qui restent donc exposées à des risques importants et sont souvent moins visibles et moins protégées par les syndicats et la communauté au sens large (voir COVE, 2008). Dans tous les pays, les progrès accomplis pour instaurer des pratiques et une culture de la prévention sur les lieux de travail classiques peuvent accroître les risques encourus par les travailleurs informels car certaines pressions et tensions, ainsi que des tâches dangereuses et néfastes pour la santé, sont délocalisées ou poursuivies dans un cadre moins visible et moins contrôlé. La meilleure prise en compte depuis peu de l’importance des facteurs psychosociaux et du stress lié au travail (BIT, 2010) pourrait contribuer à faire reconnaître que les travailleurs informels, les femmes en particulier, s’avèrent spécialement exposés, compte tenu du manque de protection dont ils souffrent, ainsi que des pressions familiales et professionnelles qu’ils subissent. L’article d’Olayinka Atilola sur la Loi nigériane de 2010 d’indemnisation des employés aborde des thèmes qui rejoignent ceux examinés par Francie Lund, dans la mesure où la population nigériane travaille surtout dans le secteur informel. Cette loi permet d’accroître considérablement la protection sociale dans ce pays, en étendant notamment la protection aux employés souffrant de «troubles de la santé mentale» et en qualifiant d’«employé» toute personne travaillant au titre d’un contrat oral ou écrit, y compris dans le secteur informel. Au Nigéria comme dans d’autres pays d’Afrique subsaharienne, l’élargissement du champ d’application des © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 5 ÉDITORIAL 6 services de santé mentale, alors que ce secteur souffre dans toute cette région d’une très forte pénurie de professionnels, pose de sérieux problèmes. Ainsi que le souligne Atilola, comment peut-on reconnaître, indemniser et traiter des problèmes de stress mental liés au travail si l’on ne dispose pas du personnel formé nécessaire et si le grand public demeure très peu sensibilisé au sujet? La conclusion qui s’impose pour tous les pays, et qui donne tout son sens à ce numéro spécial, reflète l’importance de mettre en place une culture de la prévention. Il s’agit là d’un objectif complexe, exigeant de construire des capacités d’un niveau élevé et de solliciter un engagement cohérent et continu de toutes les parties prenantes: décideurs publics, employeurs, praticiens de santé (mentale), administrations de la sécurité sociale et employés. Relever ce défi, qui suppose de traiter les risques psychologiques avec des ressources limitées, peu de personnel qualifié et une population peu informée, présente des difficultés dont l’ampleur ne pourrait être surestimée. Cet article met en évidence des questions inhérentes au traitement des problèmes de santé mentale qui ne font que souligner l’importance que doivent prendre les stratégies de prévention. Les données indiquent que le travail peut favoriser la santé mentale, mais aussi qu’une grande part du stress mental est liée au travail. C’est pourquoi il s’avère particulièrement intéressant que la loi le reconnaisse et propose une indemnisation. La qualité et les conditions de travail représentent des facteurs essentiels qu’il convient d’examiner attentivement si l’on souhaite diminuer le niveau de stress mental. A l’instar de ce qu’a montré l’étude menée par l’AISS sur «le rendement de la prévention», il est dans l’intérêt des employeurs de se pencher sur les questions de santé mentale, notamment si l’on tient compte de l’augmentation des coûts d’absentéisme et de rotation du personnel qu’ils doivent supporter. La prévention fait depuis longtemps l’objet de débats dans le domaine de la santé plus que dans d’autres. L’analyse de la protection sociale et de la santé avancée par Peter Lloyd-Sherlock et ses collaborateurs attire toutefois l’attention sur une autre difficulté posée par une prévention efficace, en raison du coût financier des maladies et des accidents et de l’obligation de payer des soins de santé (voir aussi BIT, 2010). Le problème apparaît d’autant plus aigu que l’intégration de la sécurité sociale et des services sanitaires est rarement bien définie. Au fur et à mesure de l’évolution normale de la sécurité sociale, les liens étroits existant entre l’accès aux services de santé et un soutien financier adapté ont été reconnus: l’étude britannique Beveridge report (1942) présentait par exemple l’accès universel aux soins gratuits comme l’un des trois prérequis à la réussite de la mise en place de ses propositions en matière de sécurité sociale, il y a soixante-dix ans. Le maintien d’un revenu ne peut suffire à garantir la santé, surtout lorsque les frais liés à la maladie s’ajoutent aux besoins de la personne ou de sa famille. Aussi cet article insiste-t-il vivement sur la nécessité d’associer plus efficacement Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS ÉDITORIAL protection sociale et santé pour prévenir les problèmes de santé. Il se fonde notamment sur des recherches montrant que des dépenses de médicaments à hauteur de 2 USD par an, soit un sept-centième de la retraite annuelle, suffiraient à contrôler l’hypertension, le cholestérol et le diabète de la population âgée d’Afrique du Sud. Le risque particulièrement marqué d’hypertension nécessite par ailleurs l’adoption d’un programme de dépistage national, comme au Brésil, afin de détecter cette «épidémie silencieuse» asymptomatique, de prodiguer des conseils et d’assurer un suivi. Il convient non seulement de créer des services publics de santé en plus grand nombre et de meilleure qualité, en raison de leurs effets préventifs, mais il faut aussi sensibiliser beaucoup plus les populations aux questions de santé, soit mieux comprendre les facteurs de risques environnementaux et sociaux, tels que les migrations urbaines, l’obésité et la malnutrition. Une consommation de sel élevée accroît par exemple le risque d’hypertension mais, pour les plus pauvres, le sel permet de conserver les aliments et de leur donner du goût (Steyn, Fourie et Temple, 2006). L’importance d’une coordination plus étroite entre la protection sociale et les autres institutions transparaît incontestablement dans les analyses menées par Lund, Atilola et Lloyd-Sherlock et ses collaborateurs. Une prévention efficace repose en effet notamment sur une démarche interservices et interinstitutions, soutenue par l’implication des syndicats et des associations, formels et informels, à tous les niveaux, ce qui n’est pas sans susciter de nouvelles difficultés si plusieurs services doivent prévoir un budget en la matière. Dans de nombreux pays, la santé publique est financée au niveau local et peut faire l’objet de restrictions budgétaires encore plus strictes que les soins curatifs (BIT, 1984, chapitre 4). Chantal Euzéby part d’une perspective générale pour analyser la façon dont l’exclusion sociale et la pauvreté pourraient mieux être évitées dans l’Union européenne, à partir des facteurs structurels situés en amont, sur lesquels repose tout régime de sécurité sociale. Sans mesures destinées à parvenir à un niveau élevé d’emploi de qualité, à un degré de rémunération correct et à un cadre d’infrastructures adapté, tous les régimes seront tôt ou tard dépassés. Chantal Euzéby souligne particulièrement l’importance de la protection sociale pour le développement humain et insiste sur la valeur «des droits universels et individuels à la mobilité et à la formation tout au long de la vie», qui permettent de répondre à la demande croissante de flexibilité sur le marché du travail. «Inscrire ces droits à l’échelle de l’Union européenne dans un socle de protection sociale élargi» (Euzéby, ce numéro) contribuerait à créer une stratégie de prévention globale et efficace au sein d’un ensemble de droits minimal de base et à réaffirmer ainsi l’esprit de la Déclaration de Philadelphie1 de 1944 de l’OIT. 1. Pour le texte entier, voir <http://www.ilo.org/ilolex/french/iloconst.htm#annex>. © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 7 ÉDITORIAL 8 Euzéby reconnaît qu’une telle stratégie suppose un fort engagement politique de la part de Bruxelles. Dans le contexte actuel de réduction des déficits et de tensions entre les pays européens, elle peut apparaître totalement irréaliste. Les progrès se sont toutefois rarement accomplis sans que la nécessité de changer n’ait été reconnue, défendue et soutenue à de multiples niveaux et selon des points de vue différents. L’on observe surtout qu’il est consacré peu de temps aux débats et à l’examen de la prévention et que ce sujet ne figure plus du tout en tête des priorités politiques. Aussi importante soit-elle, la prévention de l’insécurité devrait toutefois être reconnue pour ce qu’elle est: une simple étape sur la voie de la promotion de la sécurité sociale et économique. Avec une analyse générale des conditions dans lesquelles sont appliqués les régimes de sécurité sociale, mon propre article s’efforce de prolonger le débat amorcé par Euzéby. Il souligne l’importance des programmes de sécurité sociale solides, qui favorisent la sécurité personnelle et collective en agissant par exemple comme des stabilisateurs automatiques intégrés et en apportant des avantages sociaux, politiques et économiques à l’ensemble de la société. Des régimes plus précaires auront au contraire un effet déstabilisant. La manière dont la sécurité et la protection sociale contribuent à prévenir l’insécurité sociale et économique est devenue moins évidente. Mon article examine les raisons de la relative négligence de la prévention et du peu de priorité qui lui est réservée, ainsi que les changements qui ont conduit à un affaiblissement des éléments préventifs existant dans certains régimes de sécurité sociale. Enfin, il propose différentes manières de renforcer le caractère préventif des programmes de sécurité sociale afin d’ouvrir le débat sur ces questions. Le contexte structurel dans lequel s’appliquent les politiques de sécurité sociale, notamment la qualité et la quantité de l’emploi, et leurs interactions avec d’autres programmes publics exercent bien évidemment une incidence majeure sur leur capacité de prévention. Leur apport pourrait s’avérer encore plus significatif si l’on s’intéressait plus précisément à ce dont on a besoin pour prévenir l’insécurité. Les deux derniers articles rendent principalement compte d’expériences menées en Europe et montrent comment des programmes «avancés» et établis de longue date peuvent ne plus garantir l’équilibre entre prévention de l’insécurité et soutien aux personnes qui en souffrent déjà. Dans les pays à bas revenu, la création d’un système de protection sociale s’est imposée comme «un prérequis au développement économique et social durable et à l’emploi productif». Elle promeut une croissance économique favorable aux plus pauvres: «la garantie d’un niveau de revenu permet aux populations d’accepter plus de risques économiques et de saisir des opportunités économiques» (Behrendt, 2012, p. 10). Enfin, un dernier élément en faveur de la prévention souligne que les pays qui bénéficient déjà de l’effet stabilisateur intégré d’une certaine forme de protection sociale ont fait preuve d’une Revue internationale de sécurité sociale, vol. 65, 4/2012 © 2012 Auteur(s) Revue internationale de sécurité sociale © 2012 AISS ÉDITORIAL plus grande résistance aux crises financières et économiques que ceux qui ont dû appliquer des mesures d’urgence. Adrian Sinfield Professeur émérite de politique sociale et membre honoraire de l’université Ecole des Sciences sociales et politiques Université d’Edimbourg, Royaume-Uni Rédacteur invité Bibliographie AISS. 2011. Rendement de la prévention: calcul du ratio coût-bénéfices de l’investissement dans la sécurité et la santé en entreprise (Rapport de recherche). Genève, Association internationale de la sécurité sociale. Behrendt, C. 2012. «Global social policy», dans Policy World, été. <http://www.social-policy. org.uk/policyworld/PW_Sum12_WEB.pdf> (consulté le 17.08.2012). Beveridge, W. H. 1942. Report on social insurance and allied services. Londres, HMSO. BIT. 1984. Into the twenty-first century: The development of social security. Genève, Bureau international du Travail. BIT. 2010. Extending social security to all: A guide through challenges and option. Genève, Bureau international du Travail. COVE. 2008. Hard work, hidden lives: The full report of the Commission on Vulnerable Employment. Londres, Trades Union Congress. Mackintosh, J. M. 1953. Trends of opinion about the public health, 1901-51. Oxford, Oxford University Press. 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