Encefalitis Aguda Asociada a Una Infeccion De Dengue

1 6 de Abr il. 2 0 1 5 ; 5 4 ( 2 5 7 ) : 8 4 - 9 0 EN CEFALI TI S AGUD A ASOCI ADA A UN A I N FECCI ON D E D EN GUE José Abel Fernández Marim ón 1 , Maybe Dom ínguez Massip 2, Yeny Cobo Hernández3 , Dra. Carm en A Hernández Socarrás4 , Dra. Natascha Mezquía Pedro 1 5 Est udiant es de 5 t o año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facult ad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enriquez” . 2 Est udiant es de 5 t o año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facult ad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enriquez” . 3 Est udiant e de 3 er año de Medicina. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enriquez” . 4 Especialist a de I grado en Medicina I nterna. Especialist a de I I grado en Medicina I nt ensiva. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facult ad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enriquez” . Tut or de la invest igación 5 Profesor Consult ant e en Anatom ía Pat ológica. Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Facult ad de Ciencias Médicas “ Dr. Miguel Enriquez” . Tut or de la invest igación Recibido: 7 de abril de 2015 Aceptado: 19 de abril de 2015 RESUMEN El dengue const it uye la principal enferm edad viral hum ana t ransm it ida por art rópodos. Se present a el caso de una pacient e de 18 años de edad, que acude a consulta refiriendo dolor de cabeza, fiebre y t om a del estado general y post eriorm ente com ienza a m anifest ar sínt om as neurológicos. Perm aneció int ernada en dist int os servicios de este cent ro con una evolución t órpida hast a su fallecim ient o a los 7 días. Las m anifestaciones neurológicas del dengue no son frecuent es pero al present arse pueden llevar a la m uert e al paciente. Pa la br a s cla v e : dengue, infecciones por Flaviviridae, encefalit is viral ABSTRACT Dengue is the m ain hum an viral disease t ransm it ted by art hropods. The case of a 18- year-old pat ient, who com es for consult at ion referring headache, fever and then begins t o show neurological sym pt om s occur. She rem ained hospit alized in various departm ent s of t he cent er wit h a t orpid evolut ion unt il her deat h at day 7. The neurological m anifest at ions of dengue are rare but occur and can lead t o deat h. Pa la br a s cla v e : dengue, Flaviviridae infect ions, viral encephalit is I N TROD UCCI ÓN Act ualm ent e el dengue r epr esent a la enfer m edad vir al t r asm it ida por ar tr ópodos, de m ayor significación para la salud pública en t ér m inos de m or bilidad y m or t alidad. Desde las últ im as décadas del pasado siglo se ha obser vado un m ar cado incr em ent o en su incidencia; se consider a com o enfer m edad r eem er gent e y han sur gido for m as sever as de la m ism a com o la fiebr e hem or rágica por dengue ( FHD) y el síndr om e de choque por dengue ( SCD) 1 . La infección por el v ir us del dengue puede causar un am plio espect r o de m anifest aciones clínicas que com pr ende desde for m as asint om át icas hast a for m as m ás gr aves que pueden acom pañar se con m anifest aciones de sangr ado, t r om bocit openia pot encialm ent e ( FHD) , fat ales fallo en cir culat or io caso de y que choque no se ( SCD) ; r ealice est as el últ im as diagnóst ico t em pr anam ent e y no r ecibir el t r at am ient o apropiado 2 . PRESEN TACI ÓN D EL CASO M ot ivo de in gre so: Dolor de cabeza. H EA: Pacient e fem enina de 18 años de edad, raza negr a,de pr ocedencia ur bana con ant ecedent es de salud apar ent e, que desde una sem ana ant es había com enzado a m anifest ar sínt om as catar rales: t os con expect oración blanquecina que luego se hizo ver dosa y obst r ucción nasal. El día pr evio a su adm isión en el hospit al com ienza con fiebr e de 38- 39° C, dolor de gar gant a, cabeza y oído acom pañado de m olest ias en la r egión del cuello y hom br os por ello acude al policlínico, desde donde es r em it ida al hospit al. ( No se r ecogen en la HC ot ras caract er íst icas sem iológicas de los sínt om as r efer idos) Evolución en Sala de obser vación: Mucosas húm edas y nor m ocolor eadas. Or ofar inge enr oj ecida. SOMA: Cont r act ura antálgica de los m úsculos cer vicales. Página cit oquím ico: nor m al. 85 Punción lum bar : Líquido cefalor raquídeo ( LCR) nor m ot enso, t ranspar ent e. Est udio Evolución en sala de Medicina ( 14 hor as) : Cefalea int ensa y t em per at ura de 38° C. Rigidez de nuca que se int er pr et a com o m eningism o post punción lum bar ; se indica t r at am ient o con Ceft r iaxone 2 g/ día. 24 hor as: Em peoram ient o del cuadro, cefalea int ensa evidenciando al exam en físico: pt osis palpebr al der echa sin déficit m ot or .Se r ealiza TAC de cráneo ur gent e ( negat iva) . Pr im er a evolución en UTI ( 26 hor as) : edem a palpebr al der echo, pt osis palpebr al der echa, liger a hem ipar esia izquier da a pr edom inio braquial, r igidez de nuca. Glasgow : 11 punt os. Se asocia al t r at am ient o ant ibiót ico: Vancom icina, Manit ol 20% , Fr axihepar ina y Fenit oina. 38 hor as: Taquicárdica ( 135 lat idos por m inut o) , acoplada a vent ilación m ecánica, en com a con déficit m ot or izquier do. Glasgow: 7 punt os. 2do día: Picos febr iles, hipot ensión ar t er ial, t aquicar dia m ant enida. Se const ata anisocor ia con m idr iasis der echa y pupila izquier da en posición int er m edia, r eflej o fot om ot or pr esent e. Rigidez de nuca. Hem ipar esia izquier da. Se indica TAC de cr áneo ur gent e donde se obser van im ágenes hipodensas que ocupan t er cio m edio y basal de los lóbulos fr ont ales, el lóbulo t em poral y par iet al izquier do; así com o dilat ación del sist em a vent r icular . Se r ealiza vent r iculost om ía y obser va salida de LCR t ur bio, se t om a m uest ra par a est udio cit oquím ico y bact er iológico. Se dej a cat ét er conect ado a bolsa colect or a. Glasgow 6 punt os. 4t o día: Vent ilada, acoplada, t aquicárdica, LCR t ur bio por dr enaj e. Se 6t o día: Fiebr e m ant enida, com a pr ofundo, Glasgow 3 punt os, m uy grave. Página 5t o día: Í dem , Constat an nist agm o hor izontal der echo. No r igidez nucal. 86 t r ansfunden 500 cc de glóbulos dadas las baj as cifras de hem oglobina. 7m o día: Muy gr ave, hace parada cardiorr espir at or ia, se evidencia dur ant e la r eanim ación sangrado a t r avés del t ubo orot r aqueal, sonda levin, sonda vesical, vagina y or ofar inge. Se cont act a t elefónicam ent e con I PK e infor m an que el LCR es posit ivo de Dengue Ser ot ipo I V. Ta bla N o. 1 : Resum en de com plem ent ar ios r ealizados Hem oglobina ( g/ L) Leucocit os ( 10 9 c/ L) Granulocit os (% ) Linfocit os (% ) Eosinófilos ( 10 9 c/ L) PPU 2 6 h or a s 2 do día 3 e r día 4 t o día 5 t o día - 106 92 90 77 - 19.4 11.9 14.4 17.4 15.1 18.7 81 92.3 87.3 87.4 80.2 79 - 5 - - - - 0.01 - - - - - 250 190 306 - 141 118 - 9 8.2 20 - 16.6 - 37 - 25 - - - 138 160 - - - Cont eo plaquet ario 9 ( 10 c/ L) Glucem ia ( m m ol/ L) Albúm ina ( g/ L) I onogram a ( Na) I n for m e de An a t om ía Pa t ológica Hem orr agia subaracnoidea difusa. Edem a cer ebral m acr o- m icr oscópico.Her nias am igdalinas y uncales bilat er ales. Dilat aciones de vent r ículos cer ebr ales. 87 Hallazgos m or fológicos ensist em a ner vioso cent r al ( SNC) : Página • Meningoencefalit is vir al y bact er iana, con ár eas de encefalit is e infart os sépt icos con m icr o- abcesos. • Hallazgos m or fológicos pulm onar es: Congest ión y edem a pulm onar . At elect asia bibasal. Hidr ot ór ax bilat er al. Tr om boem bolism o de r am as m edianas y pequeñas. Tr om bos sépt icos con vasculit is que im pr esiona m icosis fungoide. Síndr om e hem ofagocít ico y coagulación int r avascular disem inada ( CI D) . • Hallazgos m or fológicos car diacos: Endocar dit is bact er iana de la válvula t r icúspide. • Hallazgos m or fológicos hepát icos: Congest ión hepát ica. Hiper plasia de células de Kupffer . Necr osis hepat ocít ica per icent r olobulillar • Hallazgos m or fológicos r enales: Signos necr osis t ubular aguda.Tr om bosis m icr ocapilar glom er ular. Depósit o de sust ancia eosinófilica- m esangial. Posibles depósit os de inm unocom plej os cir culant es I gE Conclusiones finales de anat om ía pat ológica: Causa Dir ect a de la Muer t e: CI D. Causa indir ect a de la Muer t e: sept icem ia. Causa Básica de la Muer t e: Dengue. D I SCUSI ÓN La infección del dengue t iene la capacidad de causar una enfer m edad m ult isist ém ica afect ando incluso al SNC, sin em bar go el vir us del dengue, al cont r ar io de los dem ás ar bovir us, r ar am ent e afect a a est e sist em a 3 . No obst ant e se han dividido las ent idades neur ológicas pr oducidas por dengue en síndr om es pr ecoces; donde se encuent ran la encefalit is aguda inespecífica confusionales, alt er ación del niv el de conciencia, let ar gia, cr isis convulsivas y m eningism o y los síndr om es t ar díos ent r e los que se encuent r an encefalit is o Página causada por el pr opio vir us del dengue la cual suele pr esent ar se con est ados 88 caract er izada por cefalea, vér t igo y som nolencia y la encefalit is aguda específica encefalom ielit is síndr om e aguda cer ebelosos, post infecciosa, m ielit is síndr om e t r ansver sa, de Guillain- Bar r é m ononeur opat ía, ( SGB) , polineur opat ía, hiper excit abilidad y cuadr os depr esivos3- 5 . El cuadr o pr esent ado por est a pacient e coincide con la encefalit is aguda específica pr oducida por el pr opio vir us del dengue. La baj a fr ecuencia con que ocur r en estas m anifest aciones del dengue puede confundir el diagnóst ico y r et r asar el t r at am ient o. La encefalit is se debe pr incipalm ent e a las alt er aciones hepát icas, la hipot ensión, el edem a cer ebr al y las hem or ragias focales6 . Las m anifest aciones neur ológicas son m ás com unes en hom br es que en m uj er es así lo r epor t an en su est udio Ver m a y colabor ador es7 , lo que cont r ast a con el caso pr esent ado. Act ualm ent e se r econoce que las m anifest aciones del SNC en infecciones por dengue pueden ocur r ir en cualquier est adio, con cualquier grado de gr avedad y por acción de cualquier ser ot ipo, asociándose m ás fr ecuent em ent e con los ser ot ipos 2 y 4 3, 5 . CON CLUSI ON ES La infección por el vir us del dengue evoluciona generalm ent e de for m a benigna y de t r atar se opor t unam ent e los índices de m or t alidad son m ínim os. No obstant e puede pr esent ar se en ocasiones m anifest aciones neur ológicas, com o en est a pacient e, que pueden t ener una evolución t ór pida y llevar incluso a la m uer t e, debido a la dem ora en el diagnóst ico ( por la baj a fr ecuencia de est as ent idades) y la gr avedad del cuadr o. REFERENCI AS BI BLI OGRÁFI CAS 1. Rodríguez AL. Dengue.En Vicente E, Rodríguez AL, Sánchez E, Quint ana L, Riverón JM, Ledo D.Diagnóst ico y t ratam iento en Medicina I nterna. Edit orial Ciencias Médicas. La Habana: 2012 2. Padilla- Docal. Respuesta neuroinm unológica en la encefalit is asociada al virus del Dengue. Palm a- da A, Soares SA, Cardoso A. Com plicaciones neurológicas de la infección por el virus del dengue. Rev Neurol. 2004; 39(3) : 233- 7 Página 3. 89 Vacci Monit or 2013; 22( 3) : 9-13 4. Hoyos Rivera A, Pérez Rodríguez A.Actualización en aspect os epidem iológicos y clínicos del dengue. Rev Cubana Salud Pública 2010; 36( 1) : 149-164 5. Carod-Art al FJ, Wichm ann O, Farrar J, Gascón J. Neurological com plicat ions of dengue virus infect ion. The Lancet Neurology 2013; 12(9) : 906- 919 6. BacallaoGC, Quint ana O. Dengue. Acta Médica del Cent ro 2013; 7( 1) 7. Verm a R, Sharm a P, Garg RK, At am V, Singh MK, Mehrot ra HS. Neurological com plicat ions of dengue fever: Experience from a t ert iary center of nort h I ndia. Ann I ndian AcadNeurol2011; Página 90 14 ( 4) ; 272- 8