PATOLOGIA CHIRURGICALA A SPLINEI

ANATOMIA SPLINEI

Viscer intraperitoneal, (aprox. 100-150 grame) in hipocondrul stang, in loja splenica, protejata de portiunea inferioara a rebordului costal - Loja splenica: - cranial si lateral- hemidiafragmul stang - caudal- flexura colica stanga - ventral- fata posterioara stomac - dorsal- rinichiul stang - 2 fete: - diafragmatica- convexa - viscerala- concava- hilul splenic - coada pancreasului -Ligamente: - intre splina si organele invecinate: Splenofrenic, splenorenal, splenocolic, gastrosplenic

ANATOMIA SPLINEI

ANATOMIA SPLINEI
Vascularizatia: - arteriala: - artera splenica ram al trunchiului celiac * artera gastroepiploica stanga

* arterele gastrice scurte

* 2 artere polare, cu 4-6 ramuri - venoasa: - 2-6 vene segmentare vena splenica

-VS+ VMI= axul splenomezenteric

- VS+ VMI+ VMS = VP - limfatica: -ggl. hilului, ai marii curburi gastrice, ai cozii pancreatice

ANATOMIA SPLINEI

ANATOMIA SPLINEI

Structura: - 2-5 segmente autonome vascular, cu forma piramidala, cu varful spre hil - pulpa alba 15% din parenchim foliculii limfatici- limfocite T+B si macrofage dispuse intr-o retea reticulara - pulpa rosie 85% din parenchim sinusurile vasculare si reteaua intersinusoidala contine elementele celulare sanguine-rol in facgocitoza - zona marginala-vag definita, localizat intrecele 2 structuri (contine elemente celulare anormale)

Functiile splinei:- hematologica - hemodinamica - imunologica

FIZIOPATOLOGIA SPLINEI
Functia hematologica: - limfocitopoeza

- efect inhibitor asupra hematopoiezei medulare

- filtrare, catabolism, stocaj al elementelor celulare sanguine -filtru sofisticat care monitorizeaz i gestioneaz celulele sanguine i a funciilor sistemului imunitar In timpul dezvoltarii fetale splina produce celule rosii si albe din sange Prin luna a cincea de sarcin splinei nu mai are funcia de hematopoieza, dar i pstreaz capacitatea de a lungul vieii Celulele rosii care trec prin splina ssunt supus unui "curare" sau reparare Celulele anormale i vechi sunt distruse

- rezervor pt. trombocite, granulocite, limfocite

FIZIOPATOLOGIA SPLINEI
Functia hemodinamica; - Depozitarea de celule roii din snge, limfocite i alte elemente formate. trombocite - 1/3 sunt stocate n splin n splenomegalie, pn la 80% din trombocite pot fi stocate n splin trombocitopenie stocheaza 8% din vol. ciculator amortizor in circulatia portala Functia imunologica: - fagocitoza -protectie impotriva infectiei (promoveaz fagocitoza i distrugerea bacteriilor - raspuns imun celular - raspuns imun umoral 1. producia opsoninei (eseniala n protecia imunologic a gazdei impotriva bacteriilor patogene) 2. sinteza anticorpilor (IgM)

DIAGNOSTIC
A. Evaluarea dimensiuniI 1. Examenul Obiectiv o. n mod normal, nu e palpabila (2% din aduli sntoi) b. Matitate nesemnificativa determinata de percuia peste splinei d.. In splenomegalie, matitatea este detectata la nivelul sp ICS 9, pe linia axilara anterioara stanga

2. US / CT / RMN - descrie splina i definete anomalii n dimensiune, forma si patologa parenchimului

3. 99 Tc-coloid de scanare a sistemului reticuloendotelial (SRE)

EVALUAREA FUNCTIEI
Def: exacerbarea functiilor splenice in conditii patologice Manifestare:- splenomegalie cu mono-/ bi-/sau pancitopenie
un tip de tulburri in care splina distruge rapid i prematur celulele sanguine -reducerea numrului de eritrocite, leucocite, trombocite -exacerbarea distructiei tisulare celulare cu creterae compensatorie a produciei n mduva osoas -reticulocitoz-o cretere a reticulocitelor, celule imature roii din snge

Hipersplenism primar : - purpura trombocitara imuna - anemii hemolitice primare - anemia hemolitica imuna idiopatica - neutropenia splenica primara - pancitopenia splenica primara

Hipersplenism secundar :
- hipertensiunea portala - boli parazitare- TB, lues - infectii bacteriene cronice - limfoame (LH; LNH) - artrita reumatoida - lupus eritematos sistemic - boli infiltrative- sarcoidoza - limfo-/ reticulosarcoame

SPLENOMEGALIA

Def: cresterea volumului splinei -6 mecanisme fiziologice: 1. hiperplazia sistemului reticuloendotelial 2. hipertensiunea portala 3. - tumori splenice maligne primare/ secundare 4. hematopoieza extramedulara splenica 5. infiltratia splenica cu produsi metabolici anormali 6. tumori splenice benigne

SPLENOMEGALLY

SPLENOPATII VASCULARE
1. TORSIUNEA SPLINEI

- cea mai frecventa si severa complic. a splinei mobile

- poate fi partiala / completa volvulus colic - Clinic- abdomen acut chirurgical + tu. abdominala dura - Ecografic- tu. + tromboza ax vascular + lichid in jur + splina absenta in hipocondrul stg. - Tratament- devolvulare + splenopexie daca nu este infarct splenic - splenetomie daca exista infarct splenic

1. TORSIUNEA SPLINEI

SPLENOPATII VASCULARE
2. TROMBOZA VENEI SPLENICE

- Etiologie- complicatie a: - pancreatitei

- micozelor - tumorilor retroperitoneale - traumatisme - interventiilor chirurgicale

Fiziopatologic: - hipertensiune portala (HTP) + splenomegalie + hemoragie din varice esofagiene gastrice Clinic: - forma acuta - dureri abdom, soc, paloare, splenomegalie - forma cronica sdr. de HTP + hipersplenism Dg: - clinic + eco / angiografie selectiva / CT / splenoportografie Tratament: - splenectomia este curativa

CT AND ANGIOGRAM OF SPLENIC VEIN THROMBOSIS

SPLENOPATII VASCULARE
3. INFARCTELE SPLENICE

Def: lez. ischemice Etiologie: - torsiune pedicul splenic

- embol a. splenica - afectiuni emboligene - blocarea circulatiei intrasplenice- leuc. mieloida cr.

Clinic:- persistenta durerilor, complicatii (infectii primare sau

secundare, pseudochisturi) Paraclinic: ecografie, CT (arie hipodensa), angiografie (arie avasculara), scintigrafie (lacuna) Tratament: -conservativ- infarcte partiale - splenectomie- dureri persistente, complicatii

3. INFARCTELE SPLENICE

ANEMIILE HEMOLITICE

1. Sferocitoza ereditara- splenectomie dupa varsta de 6 ani; e curativa; recidive in caz de spline accesorii restante 2. Talazemia majora- splenectomie la cei dependenti de transfuzii; hipersplenism sever; splenomegalie giganta + compresiune 3. Anemia falciforma- splenectomie in caz de hipersplenism 4. Anemii hemolitice autoimune- in caz de corticoterapie ineficienta 5. Purpura trombocitopenica imuna- in liza plachetara splenica fara remisiune dupa corticoterapie; de urgenta frecv. la copii cu hemoragie intracerebrala 6. Purpura trombocitopenica trombotica- in caz de medicatie ineficienta

BOLILE MIELOPROLIFERATIVE

1. Leucemia granulocitara cronica- splenectomie in caz de:

- hipersplenism; - splenomegalie + compresiune;

- infarcte splenice repetate

2. Metaplazia mieloida:- splenectomie in caz de:

- anemie hemolitica si/sau trombocitopenie reftractare la tratam; - hipersplenomegalie + compresiune; - formele cu hipertensiune portala

BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE

1. Leucemia limfocitara cronica:- splenectomie in caz de:

- hipersplenomegalie+ compresiune - hipersplenism - rezistenta la tratam. cu Clorambucil 6 luni

2. Leucemia cu celule paroase: - splenectomie in caz de:

- citopenie periferica severa - splenomegalie giganta - infiltrate medulare focale cu celule paroase

BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE

3. Limfomul Hodgkin:
laparoscopia / laparotomia Dg. : * std. IA (cu ggl. cervical stg.) si * std. IIB (cu histologie nefavorabila)

- splenectomia - diagnostica- nu prelungeste viata

- indicatii relative pentru corectarea citopeniei

4. Limfoamele non-Hodgkin:
- chimioterapia si/sau radioterapie - splenectomia- e paleativa la cei cu hipersplenomegalie - postoperator se continua chimioterapia

BOLILE DE STOCAJ
1. Boala Gaucher:
- tulburare a metabolismului lipidic, care pot duce la splenomegalie masiv i hipersplenism

-splenectomia este eficienta in corectarea citopeniei si in caz de splenomegalie + compresiune - splenectomie partiala la copii

2. Boala Niemann-Pick:
- splenectomia- splenomegalii + compresiune - splenectomia nu influenteaza evolutia bolii 3.Sindromul Felty: -sindrom constituit din artrita reumatoid sever, granulocitopenie i splenomegalie -la pacientii cu o lunga istorie de artrita reumatoida -infecii severe, persistente i recurente sunt caracteristice -splenectomia este eficace la majoritatea pacientilor

BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI

1. Abcesele splenice:
- piogene / fungice - clinic - dureri in hipoc. Stg., cu iradiere in scapula stg. - febra, frisoane - sensibilitate / impastare locala; splenomegalie - paraclinic leucocitoza; hemoculturi pozitive 60% - Rx abdomen- ascensionare hemidiafragm + pleurezie - Eco- imagine hipoecogena cu ecouri in interior - CT- superioara - evolutie- fara tratam. perforatie+abces subfrenic, peritonita generalizata deci Splenectomie (*partiala) + antibioterapie adecvata sau drenaj percutan + antibioterapie

1. ABCESELE SPLENICE:

BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI

2. Chistul hidatic splenic:
- cea mai frecventa afectiune parazitara a splinei - urmeaza ca incidenta dupa cele hepatice si pulmonare - cale de inferstare- arteriala - clinic- jena, dureri in hipoc. stg. + greturi, varsaturi, diaree - tumora in hipoc. stg. ce urmeaza miscarile diafragmului/ splenomegalia - paraclinic- teste serologice + - Rx- semne indirecte - Eco, CT- caracterizeaza tu. - evolutie- compresiune; ruptura intraperitoneala / intrapleurala ; fistula digestiva (rara); rar- calcifiere

BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI

2. Chistul hidatic splenic:

- tratament: - chistorezectie partiala - splenectomie partiala - splenectomie

TUMORILE SPLENICE CHISTICE

TUMORILE SPLENICE CHISTICE

1. Pseudochisturile splenice:
- tu. chistice fara perete propriu, tapetate de epiteliu
- cel mai frecv. posttraumatice prin lichefactia unui hematom - clinic tu. in hipoc. stg. + compresiune - paraclinic - Rx, eco, CT

- evolutie- ruptura, infectie (abces), hemoragie intrachistica acestea necesita splenectomie

2. Chisturile seroase: - mici, subcapsulare, asimptomatice, descoperite accidental

imagistic sau intraoperator

3. Hemangiomul: - poate determina splenomegalie sau HTP sectoriala

- se poate rupe

TUMORILE MALIGNE PRIMARE

TUMORILE MALIGNE PRIMARE

sarcoame- majoritatea hemangiosarcoame clinic- sdr. de impregnare maligna - dureri locale, semne de cmpresiune pe organele vecine - splenomegalie neregulata ce creste rapid - febra, pleurezii, ascita, HDS, ruptura splenica

paraclinic- anemie, leuco- / trombocitopenie - eco, CT, scintigrafia, angiografia Dg + este histologic

tratament- splenectomia + radio+ polichimioterapie

TUMORILE METASTATICE

- survin in sarcoamele abdominale - rar in carcinoame: - melanom, cc. bronho-pulm, mamar, pancreatic, ovarian - invazie a cc. organelor invecinate mai rar - ecografie, CT - tratament: - splenectomie,

daca tumora primara poate

fi inlaturata

TRAUMATISMELE SPLINEI
1. Etiologia disruptia parenchimului splinei si a capsulei, cu hemoragie intraperitoneala a. splina este organul cel mai frecvent afectat in urma contuziilor abdominale b. 2% din traumatismele splenice apar in timpul interventiilor chirurgicale n hipocondrul stang - chirurgie gastrica c. Ruptura spontana - tulburri hematologice

TRAUMATISMELE SPLINEI
2. Patologia a. Ruptura splenica (90%) Hemoragie intraperitoneala b. Ruptura intarziata (10%) -interval de zile sau sptmni ntre traumatism si sangerare; -extinderea lenta a unui hematom subcapsular 3. Manifestarea clinic o. hipovolemie / tahicardie b. hipotensiune c. Dureri localizate (hipocondrul stang) sau dureri abdominale generalizate d.. Semn lui Kehr - durere in vrful umrului stng - iritarea diafragmatica e. Matitatea la percuie n flancul/hipocondrul stng

TRAUMATISMELE SPLINEI
4. Diagnostic -leucocitoza -examen radiologic i.. coaste fracturate ii. crescute imobil diafragma III. opacitate splenica extinsa IV. deplasarea medial a stomacului -examen CT -angiografie

TRAUMATISMELE SPLINEI

Spleen, trauma. Contrast-enhanced CT scan shows a localized area of dense contrast collection in the splenic hilum, with a massive amount of surrounding fluid/blood.

Spleen, trauma. Chest radiograph shows a peripherally calcified mass in the left upper quadrant under the diaphragm. The mass represents a calcified splenic hematoma.

TRAUMATISMELE SPLINEI

Spleen, trauma. Contrast-enhanced CT scan of the abdomen shows some perisplenic fluid in the anterior aspect..

Spleen, traumaSpleen, trauma. Contrastenhanced CT scan of the abdomen shows a massive fluid collection in the upper abdomen.

TRAUMATISMELE SPLINEI

Spleen, trauma. Arteriogram obtained with a main splenic artery catheter injection shows multiple areas of parenchymal contrast agent extravasation

Spleen, trauma. Contrastenhanced CT scan of the abdomen shows a complex laceration extending to the hilum. This is a grade IV injury..

TRAUMATISMELE SPLINEI
Grad I Hematom subcapsular <10% din suprafata Lacerare, ruptura capsulara < 1 cm profunzime parenchim

GRAD II HEMATOM SUBCAPSULAR 10-50% DIN SUPRAFATA SAU INTRAPARENCHIMATOS <5 CM DIAMETRU LACERARE 1-3 CM PROFUNZIME FARA IMPLICAREA VASELOR PARENCHIMATOASE

GRAD III
HEMATOM SUBCAPSULAR >50% SUPRAFATA SAU HEMATOM INTRAPARENCHIMATOS >5CM DIAMETRU LACERARE >3CM PARENCHIM SAU IMPLICAREA VASELOR TRABECULARE

GRAD IV LACERARE A VASELOR SEGMENTARE SAU HILARE PRODUCAND DEVASCULARIZARE MAJORA (>25%)

GRAD V RUPTURA COMPLETA A SPLINEI LEZIUNI VASCULARE HILARE CE DEVASCULARIZEAZA ORGANUL

TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE TRAUMATICE

- Obiective majore: 1. reechilibrare functii vitale definitiva a 2. oprire rapida, eficienta, hemoragiei 3. conservarea pe cat posibil a parenchimului splenic functional

- tratament conservativ nechirurgical:

- pacienti atent selectionati, stabili hemo-dinamic - supraveghere atenta - leziuni grad I, II

TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE TRAUMATICE

chirurgia de conservare a splinei:

* adezivi hemostatici grd. I,II * tehnici de coagulare grd. I,II * splenorafia grd.II, III, fara tesut devitalizate + epiploonoplastie * pt. grd. III invelire in mesa sintetica resorbabila * splenectomia partiala grd. II, III limitate la un pol

* splenectomia subtotala grd.IV cu pol splenic proximal indemn

* ligatura arterei splenice- chirurgicala / embolizare daca artera polara superioara are emergenta precoce -

transplantul heterotopic de tesut splenic

SPLENECTOMIA

Definitie = ablatia totala a tesutului splenic ( splina + splinele accesorii)

Modificarile morfologice si functionale +contextul patologic -> indicatia splenectomiei Tipuri: - terapeutica
- diagnostica - tactica

* clasica / laparoscopica
* poate fi si partiala

SPLENECTOMIA

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

1. Traumatisme splenice nereparabile- cel mai frecvent 2. Ruptura anevrismelor vaselor splenice in hil:

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

3. Ruptura varicelor gastrice si/sau esofagiene din obstructiile venei splenice 4. Hipersplenismul sever 5. Leziunile tumorale splenice

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA
6. Infarctele splenice 7. Infectiile splenice 8. Splenomegalia giganta + sindroame de compresiune pe tubul digestiv

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA INDICATII ABSOLUTE

Vitale 1)Traumatisme splenice 2)Abces splenic cu sindrom septic 3)Anevrisme rupte 4)Infarct splenic 5)Ocluzie intestinala 6)Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte

Elective 1)Sferocitoza ereditara 2)Purpura trombocitopenica imuna 3)Chistul hidatic splenic 4)Tumori splenice benigne sau maligne

SPLENECTOMIA TERAPEUTICA INDICATII RELATIVE

Anemia hemolitica autoimuna Neutropenia splenica Sindromul Felty Metaplazia mieloida Boala Gaucher Anevrisme necomplicate Tumori splenice metastatice

-alternative: 1)Splenectomie laparoscopica 2)Splenectomie partiala 3)Chirurgie vasculara

SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA INDICATII

1)Tumori splenice de etiologie neprecizata 2)Limfoame Hodgkin (stadiul Ia, IIb) 3)Limfoame non-Hodgkin Reducerea indicatiilor datorita laparoscopiei diagnostice

SPLENECTOMIA TACTICA
=necesara in cursul unor interventii chirurgicale De evitat- influenteaza negativ morbiditatea postoperatorie Indicatii: 1)pancreatectomie (totala, distala-daca nu se pot conserva vasele splenice) 2) tumori de vecinatate cu invazie splenica 3)sunt spleno-renal (fig)

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA

INDICATIILE SPLENECTOMIEI CLASICA VS. LAPAROSCOPICA

Splenectomia clasica 1)traumatisme splenice severe 2)tumori maligne ale splinei 3)splenomegalii mari (>20cm) 4)abcese splenice

Splenectomia laparoscopica 1)trombocitopenia imuna 2)anemii hemolitice 3)chisturi neparazitare sau parazitare 4)tumori splenice benigne 5)limfom Hodgkin (pentru stadializare)

SPLENECTOMIA PARTIALA

SPLENECTOMIA PARTIALA

Frecventa - cunoasterea segmentatiei splinei chirurgicala

- progreselor in tehnica

(adezivi hemostatici- surgicel, tahocom, stapler, Habib)

Preferata la copii si adultii tineri Se evita complicatiile postsplenectomie:

(infectii recurente- pneumococ, h. influenze, gonococ)

SPLENECTOMIA PARTIALA INDICATII

1)Hemostaza: traumatisme cu devitalizare partiala 2)Ablatia leziunilor splenice localizate: chisturi neparazitare, pseudochist, chist hidatic, tumori solide benigne, infarcte polare, abces polar 3)Reducerea volumului splenic: boala Gaucher (copii), hipersplenism sever (copii), mielofibroza, schizostomiaza 4)Diagnostice: limfom Hodgkin, tumori de cauza neprecizata, splenomegalii izolate

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Precoce: - hemoragii - infectii postoperatorii vaccin antipneumococic - febra postsplenectomie - pancreatita acuta

- complicatii tromboembolice antiplachetare

Tardive: - infectii minore

- sepsa sistemica majora

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Precoce: - hemoragii, abces subfrenic - infectii postoperatorii vaccin antipneumococic - febra postsplenectomie - pancreatita acuta (traumatismele cozii pancreasului) - complicatii tromboembolice antiplachetare Tardive:

- infectii minore

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Hematologice: 1. iniiale a. trombocitopenie - scadere a numarului de trombocite n termen de cteva zile b. anemiile hemolitice cronice - nivelul Hgb sub10 g / dl 2. pe termen lung a. creterea numrului de trombocite> 150000 la 2 luni de la operatie

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
Sindromul postsplenectomie 1. Riscul de infecie sever pe toata durata de viata 2. incidena: 3,2% post-splenectomie 3. cauza: pierderea capacitii splinei de a filtra i fagocita bacteriile 4.clinic:Simptome iniiale: febr, frisoane, dureri musculare,,vrsturi, dureri de cap, diaree, dureri abdominale Simptomele progresive: oc septic bacteriemic, gangrena extremitilor, convulsii i com, Rata de mortalitate de 50-80% de la debutul simptomelor initiale, 68% din aceste decese au loc n termen de 24 de ore i 80% apar n 48 de ore Profilaxie a.vaccin mpotriva i. pneumoccocus ii. H. influenzae III. meninggococcus - <7-14 zile de la splenectomie b. doza de rapel de vaccin pneumococic la fiecare 5-6 ani c. vaccin gripal anual d. Doza zilnic de penicilin sau amoxicilin timp de 2 ani