Curs 2

Ocluziile intestinale

Definiie
Ocluzia intestinal reprezint un sindrom rezultat n urma
opririi tranzitului intestinal mpreun cu consecinele derivate
din aceasta.
Aproximativ 20% dintre pacienii internai cu abdomen acut
prezint ocluzie intestinal.
Ocluzia intestinal constituie o urgen chirurgical.
Remisiunea spontan este rar, de aceea diagnosticul precoce
i tratamentul prompt sunt eseniale. ntrzierea ngrijirii, n
situaiile ce asociaz compromiterea integritii vascularizaiei
intestinale, poate duce la necroz sau perforaie.

Morbiditatea i mortalitatea sunt n mod direct dependente de cauza

ocluziei i de mecanismul ischemiant sau neischemiant al acesteia.
Mortalitatea pe ansamblu atinge valori de 10%.
Mortalitatea din ocluziile cu strangulare i necroz a peretelui intestinal,
netratate, este de 100%.
Tratate chirurgical n primele 24-36 de ore, mortalitatea se reduce la 5-8%,
ns amnarea interveniei chirurgicale peste acest interval duce la o rat a
mortalitii de 25-30%.
Ocluzia asociat ischemiei mezenterice poate duce la o mortalitate de
peste 70%.
Ocluzia intestinal afecteaz toate grupele de vrst, fiind determinat
bineneles de cauze i mecanisme specifice fiecreia.
Nu exist predispoziie rasial pentru apariia ocluziei intestinale.

Etiopatogenie
Multitudinea etiologic a ocluziilor intestinale permite clasificarea
acestora dup mai multe criterii.
l.n funcie de mecanismul obstructiv, ocluziile pot fi mecanice
(organice) sau funcionale (dinamice).

a. n ocluziile mecanice, lumenul digestiv nu este liber, continuitatea digestiv

fiind ntrerupt. Sediul obstacolului n raport cu peretele tractului digestiv poate
fi:
i.Luminal, cauzelece acioneaz prin acest mecanism, situate n lumenul
digestiv, relativ neobinuite, fiind:
corpi strini nghiii (de obicei un corp strin ce depete pilonii traverseaz
restul intestinului fr dificultate, oprindu-se la anumite nivele de ngustare
fiziologic - regiunea ileocecal, sau patologic - stenoz, anastomoz
anterioar).
bezoari (fitobezoar, tricobezoar - bolusuri digestive patologice rezultate prin
aglomerarea i impactarea de resturi vegetale nedigerabile, respectiv de fire de
pr).
parazii - Ascaris lumbricoides.
calculi biliari, n contextul unei fistule colecistoduodenale (ileusul biliar).
meconiu ntrit, determinnd ocluzie la nivelul ileonului distal la pacieni cu
fibroz chistic.
impactare fecal colic (obstipaie).

ii. Intramural (intrinsec), leziunile ocluzive situndu-se n grosimea peretelui

intestinal:
atreziile i stenozele intestinale la nou-nscui.
ngroarea peretelui intestinal cu compromiterea lumenului, la pacieni cu boal
Crohn (ngroarea asociaz episoade recurente de ocluzie parial).
tuberculoza intestinal.
stenozele intestinale secundare ulceraiilor induse de consumul de tablete ce
conin sruri de potasiu, antiinflamatorii nesteroidiene sau datorate radioterapiei;
stenozele diverticulare sau ischemice.
hematoame intramurale posttraumatice sau aprute n contextul tratamentului
anticoagulant cu doze crescute.
tumori benigne (lipoame, leiomioame), tumori carcinoide, limfoame i chiar
adenocarcinoame - eventualiti rare, n cazul intestinului subire; mult mai
frecventele neoplazii colorectale; determinri secundare (metastaze) intestinale ale
carcinoamelor gastrice i colonice, cancerelor ovariene i melanoamelor maligne.
invaginaia intestinal - urgen abdominal frecvent la copiii sub 2 ani unde este
de obicei idiopatic, uneori favorizat de existena diverticulului Meckel, polipilor,
duplicaiei intestinale, purpurei Henoch-Schonlein.

iii. Extramural (extrinsec), cuprinznd cei mai frecveni ageni

etiologici ocluzivi, cauzele obstruciei acionnd din exteriorul tubului
digestiv:
1.aderene peritoneale aprute dup intervenii chirurgicale
anterioare sau procese inflamatorii peritoneale (peritonite); bridele
adereniale se dezvolt ntre ansele intestinale, sediul plgii
operatorii i al interveniei din antecedente, producnd angulri
acute i cuduri multiple intestinale cu ocluzie secundar, evenimente
ce pot avea loc dup muli ani de la operaia iniial; exist i
posibilitatea unor bride intraperitoneale congenitale.
2.malrotaie congenital cu inserie mezenteric restrns, ce
favorizeaz torsiunea (volvulusul) ntregului intestin mijlociu, ceea ce
duce nu numai la ocluzie ci i la ischemie rapid i deces; mai
frecvent volvulusul este rezultatul torsiunii unei anse intestinale n
axul longitudinal al unei bride viscero-viscerale sau viscero-parietale
sau, n cazul colonului, apare prin rsucirea unui segment colic lung
i mobil (dolicotransvers, dolicosigmoid) n axul longitudinal al unui
pachet vacular mezocolic; exist i posibilitatea volvulusului cecal.

iii. Extramural (extrinsec), cuprinznd cei mai frecveni ageni etiologici

ocluzivi, cauzele obstruciei acionnd din exteriorul tubului digestiv:
3.defecte parietale abdominale (hernii, eventraii); ansa intestinal
ptrunde prin defectul parietal i se obstrueaz din cauza colului hemiar
ngust, ce comprim din exterior i micoreaz calibrul intestinal.
cel mai frecvent, ocluzia asociat herniei poate aprea ca o complicaie a
herniilor femurale, inghinale indirecte, ombilicale, eventraiilor, herniilor
epigastrice i spigeliene.
ocazional ocluzia poate apare prin angajarea i ncarcerarea ansei
intestinale prin defecte congenitale sau dobndite ale mezenterului,
epiploonului, diafragmului sau fosete peritoneale rezultate prin malrotaie
n timpul dezvoltrii fetale (poart numele de hernii interne - ex. hernii
paraduodenale).
4.corpi strini ajuni intraperitoneal (comprese, cmpuri).

B. In ocluziile funcionale nu exist obstacol n lumenul digestiv, acesta fiind liber.

Cauzele acestor ocluzii, acionnd local sau sistemic, determin dezechilibre
simpatico-parasimpatice a cror consecin este pareza, paralizia (n cazul
dominanei simpatice) sau spasmul (n cazul dominanei parasimpatice) musculaturii
netede intestinale.
Ocluziile dinamice pot fi determinate de:
Traumatisme (craniocerebrale, toracice, abdominale, intervenii chirurgicale,
fracturi).
Infecii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice, sistemice).
Afeciuni vasculare (tromboz portal, infarct enteromezenteric, flebita venei cave
inferioare).
Tulburri metabolice-, dezechilibre hidroelectrolitice (hiposodemie, hipopotasiemie,
hipocalcemie), deshidratare, uremie, porfirie.
Torsiuni de organe (ovar, testicul), colici abdominale diverse (renale, biliare,
salpingiene).
Toxicomania, intoxicaii profesionale sau medicamentoase.

Raportat la topografia obstacolului, ocluziile intestinale pot fi

mprite n:
Ocluzii nalte - cu sediu la nivelul tractului digestiv superior
(pilor, duoden, intestin subire).
Ocluzii joase - ce intereseaz mai ales intestinul gros.

Din punct de vedere evolutiv ocluziile pot fi clasificate n:

acute
subacute
cronice;
ultimele dou categorii mai sunt denumite i subocluzii.
Aceast clasificare are ca substrat diferena rapiditii evolutive a
respectivelor categorii i viteza instalrii dezechilibrelor
sistemice.

In funcie de prezena suferinei vasculare a intestinului, ocluziile

intestinale se mpart n:
A.ocluzii neischemiante:
B.ocluzii ischemiante, n care mezenterul sau mezourile cu
vascularizaia aferent, ca i peretele intestinal, sunt afectate de la
nceput; mecanismele implicate n determinarea acestor varieti de
ocluzie sunt:
i. volvularea (rsucirea ansei n jurul axului longitudinal al unei bride
sau al unui pachet vascular din mezoul aferent ansei)
ii.invaginaia (telescoparea poriunii superioare n cea inferioar a
unui segment intestinal, cu antrenarea mezoului adiacent)
iii.strangularea (constricia puternic a unui segment intestinal i a
mezoului su, de obicei la nivelul unor defecte parietale abdominale
sau n contextul unor hernii interne).
Iv.ischemia mezenteric, n care mecanismul patogenic iniial este
reprezentat de obstrucia vascular, ocluzia intestinal dezvoltandu
se pe parcursul evolutiei procesului ischemic.

Manifestri clinice
Ocluzia intestinal se caracterizeaz prin triada:
dureri abdominale, greuri i/sau vrsturi, oprirea tranzitului
pentru gaze i materii fecale, la care se adaug distensia
abdominal i manifestrile sistemice ale deshidratrii.

Durerea abdominal reprezint de obicei simptomul de debut. Caracteristicile

acesteia depind de topografia i mecanismul obstruciei.
O trstur comun situaiilor de ocluzie mecanic este caracterul colicativ al
durerii, fiecare episod durnd 3-5 minute.Localizarea durerii depinde de topografia obstruciei:
o n ocluzia intestinului subire i- colonului drept, durerea este intens i
localizat iniial mezogastric, ulterior iradiind la nivelul ntregului abdomen,
o n ocluzia colonului stng, durerea are sediu hipogastric cu iradiere la nivelul
foselor iliace.
Debutul durerii este progresiv i intensitatea este moderat n ocluzia
intestinal
mecanic simpl neischemiant, n timp ce n ocluzia ischemiant debutul este
brutal, iar durerea este sever.
Durerea asociat ileusului paralitic adesea nu este o manifestare important,
prezint
debut progresiv, intensitate moderat, este difuz i continu i este mai
degrab asociat afeciunii cauzatoare ocluziei dect ileusului propriu-zis.
Modificarea caracterului durerii poate indica dezvoltarea unei complicaii (ex.
apariia
durerii constante n cazul strangulrii sau ischemiei intestinale).
Durerea poate diminua n contextul agravrii manifestrilor generale

Vrsturile apar cu att mai precoce cu ct ocluzia este mai

proximal.
n ocluzia nalt a intestinulu, subire vrsturile sunt abundente i au
aspect bilios.
n ocluzia ileal vrsturile sunt mai puin severe iniial, n perioada n
care este pstrat
funcia de absorbie a intestinului cranial. Ulterior, aspectul devine
fecaloid (aspect maroniu-negricios cu miros fetid), pe msura instalrii
dilataiei intestinale i a incapacitii absorbiei.
Vrsturile pot ameliora parial i temporar durerea.
n cazul ocluziei colonului vrsturile apar tardiv, putnd chiar s
lipseasc cnd valvula
ileocecal este competent i intestinul subire rmne de calibru
normal.
n ocluziile ischemicinte, iniial vrsturile apar reflex ca urmare a
traciunii sau
torsionrii mezourilor, ulterior acestea se produc din cauza stazei.

Absena tranzitului pentru materii fecale i gaze reprezint un semn clinic

important i definitoriu pentru ocluzii.
n ocluziile nalte bolnavul poate s mai prezinte emisie de scaune, acestea fiind
rezultatul evacurii coninutului preexistent sub obstacol, dar aceasta nu se
nsoete de o ameliorare clinic.
Caracteristic, ocluzia colonului asociaz oprire absolut a tranzitului intestinal,
att
pentru gaze ct i pentru fecale.
n obstacolele incomplete se pot produce repetat debacluri diareice, cu ameliorare
clinic temporar.
Alte situaii speciale n care apare diaree mai degrab dect ncetarea tranzitului
intestinal sunt invaginaia intestinal, ocluzia asociat abceselor pelvine sau
ischemiei mezenterice i hernia Richter (entitate particular caracterizat prin
strangularea parial a lumenului intestinal, cunoscut i sub numele de pensare
lateral Richter).
n invaginaie pacientul poate prezenta emisie de amestec mucosangvinolent,
considerat patognomonic;
de asemenea, etiologia neoplazic a ocluziei poate fi sugerat de istoricul ce
cuprinde emisie de scaune de culoare nchis, sangvinolente, n special n
contextul unei scderi ponderale cronice

Manifestrile sistemice:
Alterarea strii generale, proporional cu magnitudinea deshidratrii, tulburrilor
hidroelectrolitice, metabolice i denutriiei.
Faciesul capt un aspect toxic, cu nfundarea ochilor n orbite, mucoasele sunt
uscate,
tegumentele prezint "pliu lene".
Se nregistreaz hipotensiune arterial, tahicardie, oligurie (scderea progresiv a
diurezei).
Triada febr, tahicardie, semne de iritaie peritoneal poate fi sugestiv pentru
apariia
tulburrilor ischemice intestinale.
Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular iniial pot fi nsoite de stare
de oc.
n evoluia ocluziei intestinale se nregistreaz o perioad iniial dominat de
durere i
vrsturi pentru ca n perioada de stare s domine distensia i semnele generale.

Tratament
Dei ocluziile intestinale impun cel mai adesea intervenia
chirurgical, toate beneficiaz de reechilibrare iniial ca
pregtire pentru gestul chirurgical.

Tratament
Odat diagnosticul de ocluzie stabilit i reechilibrarea realizat se pune n
discuie intervenia chirurgical.
Dac se cunoate cauza ocluziei, atunci intervenia se realizeaz n raport
cu aceste date.
Dac etiologia nu este stabilit, dar diagnosticul de ocluzie organic este
cert, se va interveni chirurgical de urgen.
Intraoperator, n ocluzie se poate recurge la decompresia intestinului fie
endolumenal prin "mulgerea" sa retrograd sau anterograd sau chiar
deschis. Fiecare din aceste manevre incumb riscuri i de aceea utilizarea
lor este variabil n raport cu situaia existent.
n cazul unui obstacol intestinal intrinsec (tumor etc.) se poate recurge la
extirparea acestuia n raport cu tipul patologiei sau scurtcircuitarea
acestuia (untarea acestuia) printr-o derivaie intern.
Dervaiile interne sunt soluii de necesitate impuse de cazurile cu risc
ridicat.

Tratament
O alt soluie o constituie exteriorizarea captului intestinal proximal
realiznd aa numitele stome (adevrate derivaii externe). Chirurgia
colorectal beneficiaz n mod special de aceast modalitate
terapeutic (ex. colostom n amonte n cazul tumorilor colorectale
stenozante). In aceste situaii se poate recurge ulterior, dup
rezolvarea accidentului acut, la rezolvarea propriu-zis a afeciunii
responsabile de accidentul ocluziv.
n cazul obstacolului intralumenal ca n ileusul biliar se va executa o
enterotomie pentru extragerea calculului.
n cazul ocluziilor recidivate postoperatorii, repetatele intervenii din
antecedente fac probabil repetarea ocluziei. n vederea prevenirii
recidivei s-au imaginat diverse
operaii de plicatur chirurgical a intestinului (ex. enteroplicatura
Noble, plicatura colonului sigmoid) cu scopul realizrii unor aderene
nonocluzive.