INGRIJIREA PACIENTILOR CU

PLEUREZIE

1
 CUPRINS

CUPRINS.............................................................................................................2
MOTIVAREA LUCRARII................................................................................4
CAPITOLUL I.....................................................................................................5
SISTEMUL RESPIRATOR...............................................................................5
CAILE AERIENE EXTRAPULMONARE....................................................................5
PLAMÂNII............................................................................................................7
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI...................................................................................10
REGLAREA RESPIRAŢIEI....................................................................................14
CAPITOLUL II.................................................................................................17
EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECTIUNI PULMONARE.............17
ISTORIC.............................................................................................................17
MANIFESTARI CLINICE:.....................................................................................18
EXAMENUL FIZIC...............................................................................................22
EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII................................................................22
CAPITOLUL III...............................................................................................36
PLEUREZIA......................................................................................................36
NOTIUNI TEORETICE..........................................................................................36
PLEUREZIA SEROFIBRINOASA............................................................................37
PLEUREZIA SEROFIBRINOASA TUBERCULOASA.................................................39
PLEUREZIA PURULENTA....................................................................................41
TORACOCENTEZA..............................................................................................43
CAPITOLUL IV................................................................................................47
PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENŢILOR CU PLEUREZIE..............47
DEMERSUL INGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA A. J.............................................47
DEMERSUL INGRIJIRILOR PENTRU PACIENTA N. A...........................................60
CONCLUZII......................................................................................................68
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................69

2
MOTTO:

„Mă leg cu trup si suflet, in fata lui Dumnezeu si fata de aceasta adunare,
ca-mi voi petrece viata in cinste si ca voi practica profesia mea cu loialitate. Ma
voi feri de tot ceea ce este rau si daunator si nu voi intrebuinta si nu voi da cu
buna stiinta vreun leac vatamator.
Voi face tot ce sta in putinta mea spre a pastra si ridica drapelul profesiei
mele si voi tine in taina tot ceea ce mi se va incredinta, precum si tot ce voi afla
din treburile familiale in timpul profesiei mele.
Ma voi stradui sa-i ajut cu loialitate pe medici in tratamentul prescris de ei
si ma voi devota celor pe care ii ingrijesc.”

(Jurământul lui FLORENCE NIGHTINGALE)

3
 MOTIVAREA LUCRARII

Asistentul medical este cadrul care se afla in permanenta langa bolnav. El

este legatura directa si cea mai calificata dintre medic si omul suferind.
Ramanand mai mult timp decat medicul langa bolnav, ingrijindu-l,
administrandu-i medicatia zilnica, controlandu-i temperatura, pulsul si tensiunea
arterială, observand felul cum umbla, cum se odihneste, cum vorbeste sau
reactioneaza, asistentul medical poate sa-si faca o imagine foarte exacta asupra
evolutiei bolii, care, impartasita medicului internist, poate ajuta in mod deosebit
la stabilirea unui diagnostic exact sau a tratamentului de urmat.
Pentru a putea raspunde la sarcinile complexe pe care le implică actul
medical, asistentul medical trebuie sa manifeste, pe langa o constiinciozitate
perfecta, atasament fata de bolnav si sa se bazeze in actiunile lui pe cunostinte
temeinice de specialitate.
Insusirea acestor cunostinte cere multa sarguinta si studierea sistematica a
tuturor notiunilor din acest domeniu, deoarece fiind strans legate intre ele, numai
cunoscandu-le pe toate, asistentul medical va putea sa dobandeasca pregatirea
necesara pentru a fi factor activ in ingrijirea bolnavilor.

4
 CAPITOLUL I

SISTEMUL RESPIRATOR

Sistemul respirator se compune din: caile aeriene extrapulmonare si

plamani.

Caile aeriene extrapulmonare

Sunt: fosele nazale, faringele, laringele, traheea si bronhiile.

Fosele nazale: sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale, de la
orificiile nazale pana la coane. Au doua segmente distincte: un segment anterior,
numit vestibul, si un segment posterior, fosele nazale propriu-zise. Vestibulul
nazal este tapetat de piele, care contine glande sepacee si foliculi pilosi. Fosele
nazale propriu-zise au patru pereti: superior, inferior, intern si lateral. La interior
sunt acoperite de mucoasa nazala care are in partea superioara mucoasa
olfactiva. Regiunea respiratorie a mucoasei este mult mai extinsa, datorita celor
3 cornete nazale. Mucoasa respiratorie, cu vascularizatie bogata care asigura
reincalzirea aerului inspirat, acopera toti peretii cavitatii nazale. Firele de par
constituie un dispozitiv de filtrare asezat chiar la intrarea aerului in caile aeriene.
Faringele. La nivelul faringelui are loc incrucisarea caii aeriene cu cea
digestiva. In anumite situatii, secretii mucoase prea abundente, vegetatii, sau
necesitatea unei ventilatii mai energice a plamanilor in cazul eforturilor mari, se
respira si pe gura. In faringe se mai deschid si orificiile trompelor lui Eustachio
si esofagul.

5
 Laringele. Aerul intra si iese din laringe prin orificiul sau superior, numit
glota. Glota este acoperita in timpul deglutitiei cu un capacel cartilaginos, numit
epiglota. Portuinea superioara a laringelui este legata de osul hioid prin tesut
conjunctiv. Laringele este organul fonatiei. Mucoasa care il captuseste la interior
formeaza doua perechi de plici, una superioara si una inferioara, numite corzile
vocale. Plicile inferioare, au rol in vorbire. Ele au in alcatuirea lor fibre
musculare si tesut elastic mai dezvoltat. In timpul respiratiei, glota este larg
deschisa si aerul poate trece usor in ambele sensuri.
Traheea.Aceasta este un organ in forma de tub cu o lungime de 10-12
cm.Peretele traheei poseda un schelet format din 15-20 inele cartilaginoase in
forma de potcoava.Partea posterioara a inelelor, dinspre esofag, este completata
cu tesut conjunctiv fibroelastic.Traheea este captusita la interior cu un epiteliu
pseudostraficat, numit epiteliu respirator, format din doua tipuri de celule, ciliate
si mucoase.Cilii vibratili, care au o miscare ondulatorie permanenta, dinspre
plamani spre laringe, imping spre faringe surplusul de mucus si eventualele
impuritati ajunse pana aici.

6
 Bronhiile. La nivelul vertebrei T4 traheea se imparte in doua bronhii
principale, dreapta si stanga.Acestea patrund in plamani prin hiluri si se ramifica
intrapulmonar, formand arborele bronsic.Structura bronhiilor principale este
asemanatoare traheei, avand inele cartilaginoase incomplete posterior.

Plamânii

Acestia alcatuiesc organele respiratorii propriu- zise, in care au loc

schimburile de gaze dintre organism si aerul atmosferic.Ei sunt asezati in
cavitatea toracica, au forma asemanatoare unui trunchi de con, care prezinta o
baza, un varf, doua fete si trei margini.Fiecare plaman este acoperit de o seroasa
numita pleura.Pleura prezinta o foita parietala, care adera la peretii toracelui, si o
foita viscerala care adera la plaman.Cele doua foite delimiteaza o cavitate
inchisa, numita cavitate pleurala, in care se gaseste o cantitate mica de lichid
pleural.Lichidul pleural este secretat de celulele epiteliului pleural si are rol in
mecanica inspiratiei.
Consistenta plamanilor este elastica, spongioasa.Fata externa a
plamanilor, convexa, vine in raport cu peretele cavitatii toracice.Pe aceasta fata
se gasesc santuri adanci, numite scizuri, care impart plamanii in lobi : plamanul
drept in trei lobi, iar plamanul stang in doi lobi..Fata interna, plana, vine in
raport cu organele din mediastin.Pe aceasta fata se afla hilul plamanului, locul
pe unde ies si intra bronhia principala, vasele sangvine, limfatice si fibrele
nervoase(plexul pulmonar).Acestea constituie pediculul pulmonar.Baza
plamanului este concava si vine in raport cu diafragma.Plamanul este alcatuit
din doua formatiuni anatomice distincte : un sistem de canale aeriene
intrapulmonare, arborele bronsic si un sistem de saci in care se termina arborele
bronsic, alveolele pulmonare.

7
 Arborele bronsic reprezinta totalitatea bronhiilor intrapulmonare care
rezulta din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile principale se ramifica in
bronhii lobare, care se distribuie la lobii pulmonari. Bronhiile lobare se divid la
randul lor in bronhii segmentare, ce se distribuie la segmentele pulmonare.
Segmentele pulmonare sunt unitati anatomice ale plamanului. Plamanul drept
are zece segmente, iar cel stang are noua segmente. Bronhiile segmentare se
divid in bronhiole lobulare, care deservesc lobulii pulmonari, unitati
morfologice de forma piramidala cu baza spre periferie si varful spre hil.
Bronhiolele lobulare se ramifica pana la bronhiolele terminale si bronhiolele
respiratorii, de la care pleaca ductele alveolare terminate prin saculet alveolar.
Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare.
Bronhiolele respiratorii impreuna cu formatiunile derivate din ele
formeaza acinii pulmonari. Acinul pulmonar este unitatea morfofunctionala a
plamanului. Canalele aeriene lipsite de inele cartilaginoase (bronhiolele
terminale si respiratorii), poseda motricitate datorita musculaturii netede din
peretii lor. Simpaticul este bronhodilatator, iar parasimpaticul este
bronhoconstrictor.

8
 Alveolele pulmonare. Au forma unor saculeti cu pereti extrem de subtiri,
adaptati schimburilor gazoase. Pe o membrana fibroelastica exista un epiteliu
alveolar cu dubla functie, fagocitara si respiratorie. Exista 75-100 milioane de
alveole, insumand o suprafata de 80-120m². In jurul alveolelor se gaseste o
bogata retea de capilare perialveolare.
Peretii capilarelor impreuna cu peretii alveolelor formeaza membrana
alveolo-capilara, in a carei structura intra: epiteliul alveolar, membrana bazala
fibroelastica a alveolei, membrana bazala a capilarului si endoteliul capilar. La
acest nivel au loc schimburile de gaze dintre alveole si sange.

Vascularizatia plamanilor

Plamanii au o dubla vascularizatie: nutritiva si functionala.

Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale
aortei toracice, care aduc la plamani sange oxigenat, pentru arborele bronsic si
parenchimul pulmonar.
Arterele bronsice intra in plamani prin hil si insotesc arborele bronsic
ajungand numai pana la nivelul bronhiolelor respiratorii. De aici se continua cu

9
reteaua capilara din care iau nastere venele bronsice, care duc sangele cu CO2
spre vena cava superioara.
Vascularizatia functionala apartine micii circulatii. In plamani, ramurile
arterei pulmonare, cu origine in ventriculul drept, se divid in ramuri ce insotesc
ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor. Aici formeaza reteaua
functionala, la nivelul careia sangele cedeaza CO2 si primeste O2. In reteaua
capilara isi au originea venele pulmonare care ies cate doua din fiecare plaman
prin hil si se indreapta spre atriul stang.

Fiziologia respiraţiei

Mecanica respiraţiei

Procesele mecanice respiratorii sunt procesele prin care cavitatea toracica

isi modifica volumul, in sensul cresterii sau micsorarii sale, ceea ce permite
inspiratia si expiratia pulmonara.
Inspiratia este un act motor activ, realizat cu ajutorul muschilor
respiratori. Prin contractia acestora se modifica volumul cutiei toracice, marind-
o in toate cele 3 diametre ale sale: longitudinal, transversal si anteroposterior. Ca
urmare, plamanii se dilata pasiv, datorita fortei de adeziune a pleurelor, astfel ca
presiunea aerului pulmonar devine mai mica decat presiunea atmosferica.
Aceasta diferenta de presiune face ca aerul sa patrunda in plamani pasivi,
realizandu-se inspiratia. Inspiratia este determinata de contractia muschilor
intercostali externi, supracostali si a diafragmei. In inspiratia fortata, mai
intervin si alti muschi: micii pectorali, sternocleidomastoidieni, dintati, etc.
Expiratia este un proces pasiv. In conditii obisnuite toracele revine la
dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxarii musculaturii respiratorii. In
consecinta, presiunea din interiorul plamanilor creste, iar o parte din aerul

10
introdus in plamani este expulzat. In expiratia fortata intervin si muschii
intercostali interni, dreptii adominali, etc.
Inscrierea miscarilor respiratorii se face cu ajutorul pneumografului,
inregistrarea grafica a miscarilor purtand numele de pneumograma.

Frecventa miscarilor respiratorii, in stare de repaus, este de 16 respiratii/

minut la barbat si 18 respiratii/ minut la femei.
Miscarile respiratorii permit patrunderea si iesirea succesiva a aerului din
plamani, contribuind la realizarea ventilatiei pulmonare.

Schimburile gazoase respiratorii

Schimburile gazoase respiratorii se desfasoara in organism in trei etape:

pulmonara, sangvina si celulara.
Respiratia pulmonara. La nivelul alveolelor pulmonare are loc schimbul
de gaze intre aerul alveolar si sangele venos din capilarele alveolare. Acest
schimb se realizeaza pe baza unor legi fizice, a unor mecanisme fiziologice si a
unor structuri si proprietati ale membranelor alveolocapilare. Legile schimbului
de gaze sunt legi fizice ale solubilitatii si presiunilor partiale (legea lui Dalton).

11
Fiecare gaz difuzeaza pasiv de la presiune partiala mare la presiune partiala
mica.
Oxigenarea sangelui la nivelul capilarelor alveolare se numeste hematoza
pulmonara. Structura prin care se face acest schimb este membrana
alveolocapilara. Suprafata totala a acestor membrane, de aproximativ 80-120 m²
pentru ambii plamani, face posibila trecerea unor volume importante de gaze in
ambele sensuri, intr-un timp relativ scurt.
Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange. Atat sangele
arterial, cat si cel venos, transporta cantitati de O2 si CO2 distinctive si
aproximativ constante pentru fiecare dintre acestea. Gazele respiratorii sunt
transportate de sange sub doua forme: o forma libera, dizolvata fizic in plasma,
si o forma legata, combinata chimic in compusi labili.
- O2 este transportat dizolvat in plasma (0.3 ml/100ml sange) si combinat
cu hemoglovina (oxihemoglovina) in cantitate de circa 70 de ori mai mare decat
forma dizolvata.
- CO2 este transportat sub forma dizolvata, sub forma de bicarbonati de
Na si K, sub forma de carbonati si sub forma de carbamati (carbohemoglovina).
Oxihemoglovina formata la nivel pulmonar, se disociaza la nivelul tesuturilor
unde concentratia si presiunea partiala a oxigenului sunt mai scazute decat in
sangele arterial. Formarea si disocierea hemoglovinei depind de o serie de
factori: temperatura, pH-ul mediului intern, prezenta sau absenta unor electroliti.
Forma libera a oxigenului din sange are o importanta deosebita, intrucat ea
reprezinta stadiul initial si obligatoriu pentru intreaga cantitate de oxigen, care
mai intai se dizolva fizic in plasma si apoi se combina labil cu hemoglovina
rezultand HbO2. In plus, aceasta forma libera a oxigenului mentine gradientul
presional plasma – tesuturi, in vederea schimburilor permanente dintre acestea.
Combinarea oxigenului cu hemoglovina, usurata de prezenta Fe²+ din
hemoglovina, nu este o oxidare propriu-zisa, ci o oxigenare, deoarece fierul
ramane tot in stare de Fe²+ . Atat in plasma, cat si in eritrocite, sub influenta

12
anhidrazei carbonice, CO2 se hidrateaza rezultand H2CO3 . Acesta se disociaza
rapid, eliberand HCO3 care se combina cu K+ in eritrocite si cu Na+ in plasma.
Respiratia celulara (tisulara). Actul complex al respiratiei tisulare se
realizeaza cu participarea a doua mari categorii de procese:
- procese fizice de difuziune a celor doua gaze respiratorii, determinate de
gradientele diferite de presiune partiala din sectoarele capilar, interstitial si
celular
- reactii chimice oxidoreducatoare, eliberatoare de energie.
Respiratia celulara se desfasoara in etape:
- degradarea anaeroba a glucozei in citoplasma si oxidarea acizilor grasi
in mitocondrii
- decarboxinarea si oxidarea produsilor intermediari rezultati, in ciclul
Krebs din mitocondrii, cu eliberare de CO2 si H2O, electroni si H+
- transferul H+ si a electronilor in lantul transportor de electroni pana la
oxigen molecular, urmat de punerea in libertate a unor importante cantitati de
energie
- stocarea unei parti din energia produsa in legaturile macroelgice ale
ATP, ca urmare a fosforilarii ADP, cu plate cu transporturi de electroni
Ultimele trei etape ale respiratiei celulare au loc la nivel mitocondrial, in
prezenta unor enzime specifice, dehidrogenaze si oxidaze, si a unei cantitati
adecvate de oxigen.
Aceste procese oxidoreducatoare la nivelul mitocondriilor, au o deosebita
importanta in metabolismul energetic, prin punerea in libertate a energiei
chimice potentiale (ATP), care va fi utilizata in activitati metabolice complexe.
Rezervele de oxigen din sange si de mioglovina sunt limitate. In caz de apnee
(oprirea temporara a respiratiei), aceste rezerve asigura necesitatile functionale
numai pentru 2-4 minute. La inceputul efortului muscular, debitul cardiac si
consumul de oxigen cresc mai repede decat capacitatea de ventilatie, instalandu-
se datoria de oxigen.

13
 Reglarea respiraţiei

Reglarea nervoasă

Se realizeaza prin interventia centrilor respiratori, care asigura o reglare

automata a respiratiei. Exista centri respiratori primari situati in bulb, inspiratori
si expiratori, si centrii respiratori accesori localizati in punte, centrul apneustic si
centrul pneumotaxic. Centrii respiratori primari prezinta automatism propriu, ce
consta in trecerea lor alternativa prin starea de activitate si de repaus. Cand
centrii inspiratori sunt in stare de activitate, centrii expiratori se afla in repaus si
se realizeaza inspiratia. Cand centrii expiratori sunt in stare de activitate, centrii
inspiratori sunt in repaus si se realizeaza expiratia. Intreruperea tuturor
aferentelor spre acesti centri, nu suprima acest automatism.
Activitatea automata a centrilor respiratori este controlata si influentata de
centrii pontini.Centrul apneustic are actiune excitatoare continua asupra
centrului inspirator, iar centrul pneumotaxic are actiune inhibitoare intermitenta.
In afara impulsurilor inhibitorii descendente pontice, centrii inspiratori primesc
impulsuri inhibitorii vagale.
In inspiratie, distensia plamanilor excita terminatiile senzitive vagale din
peretii alveolari si provoaca impulsuri centripete cu efect inhibitor asupra
centrilor inspirator si apneustic, care au efect stimulator asupra centrului
pneumotaxic. Deformarea alveolelor spre sfarsitul expiratiei face sa inceteze
impulsurile inhibitorii ale vagului, ceea ce deblocheaza centrii inspiratori. Prin
aceasta activitate se asigura succesiunea regulata, ritmica a activitatii centrilor
respiratori.
Activitatea centrilor nervosi bulbopontini este modificata atat in
intensitate, cat si in frecventa sub influente nervoase si umorale.

14
 Influentele nervoase pot fi directe, de la centrii din scoarta cerebrala si
hipotalamus, si influente nervoase reflexe de la receptorii raspanditi in tot
organismul.

Reglarea umorala

Se datoreste influentelor exercitate asupra centrilor respiratori de catre o

serie de substante si de variatiile de pH ale sangelui si ale lichidului
cefalorahidian. CO2 reprezinta unul din factorii cei mai importanti care regleaza
activitatea centrilor respiratori. Orice variatie a concentratiei acestuia din sange
determina modificari la nivelul centrilor respiratori. O crestere de numai 0,2% a
concentratiei CO2 din aerul alveolar, deci si din sangele arterial, determina
dublarea frecventei si cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii. Variatiile
concentratiei CO2 sangvin, modifica automatismul centrilor respiratori fie prin
actiune directa, fie prin modificarea concentratiei H+ din lichidul cefalorahidian,
deoarece CO2 patruns in acesta se hidrateaza, formand H2CO3, care se
disociaza rapid generand HCO3 si H+.
Scaderea concentratiei oxigenului dizolvat in plasma determina stimularea
mai slaba a centrilor respiratori prin mecanisme reflexe, actionand asupra
centrilor respiratori prin intermediul chemoreceptorilor sinusului carotidian si a
crosei aortice. Mecanismul umoral este mult solicitat in caz de hiperbarism (la
scafandrii) si hipobarism (la aviatori). Functia respiratorie este influentata si de
hipotalamus, sistemul limbic si scoarta cerebrala. Hipotalamusul realizeaza
integrarea functiei respiratorii cu ritmul cardiac in procesele de termoreglare si
in efort. Sistemul limbic influenteaza activitatea respiratorie in unele stari
comportamentale. Scoarta cerebrala poate modifica voluntar respiratia pe
perioade scurte de timp.

15
 Reglarea voluntara a respiratiei are un rol deosebit in realizarea unor
activitati specifice umane: vorbit, cantat vocal si la instrumente de suflat,
scufundare, etc, in care respiratia este controlata predominant de scoarta.

16
 CAPITOLUL II

EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECTIUNI PULMONARE

Istoric

In abordarea unui pacient cu suferinta pulmonara este importanta

stabilirea principalelor disfunctii si manifestari clinice. De regula este vorba
despre:
- dispnee
- durere
- expectoratie
- hemoptizie
- tuse
- oboseala si astenie
Pentru a identifica motivul principal al prezentarii este important sa
stabilim cand au inceput problemele de sanatate, de cat timp dureaza si daca s-au
agravat progresiv.Vom incerca sa identificam potentiali factori favorizanti ai
unei suferinte pulmonare:
- fumatul
- antecedente personale sau heredo-colaterale de suferinta pulmonara
- conditii de viata si de munca particulare
- expunere la alergeni sau factori poluanti.
Din punct de vedere al pacientului de nursing este extrem de important sa
identificam factorii psihosociali ce definesc stilul de viata al pacientului si
anume:

17
 - statutul social
- relatiile de familie
- starea de anxietate.
Este important sa identificam tipul de reactii al pacientului fata de
problema de sanatate(anxietate, furie, ostilitate sau izolare, negare, necooperare)
dar si sa apreciem suportul familiei, prietenilor si comunitatii.

Manifestari clinice:

Dispneea
 descrisa adesea ca dificultate in respiratie este un simptom comun al
mai multor boli respiratorii sau cardiace, fiind in mod frecvent asociata
cu reducerea compliantei pulmonare si cresterea rezistentei in caile
respiratorii .
 dispneea severa aparuta brusc la o persoana sanatoasa poate sugera
pneumotorax spontan(aer in cavitatea pleurala) .
 dispneea aparuta brusc la un pacient ce a suferit o interventie
chirurgicala poate sugera embolism pulmonar .
 ortopneea(posibilitatea de a respira doar in pozitie sezand) poate
aparea atat la pacienti cu afectiuni cardiace dar uneori si la pacienti cu
BPOC .
 in general o suferinta acuta pulmonara produce o dispnee cu un grad
de severitate crescut comparativ cu o suferinta cronica .
 este important sa cunoastem circumstantele de aparitie a dificultatii in
respiratie. Vom intreba pacientul :
a) Se asociaza dispneea cu alte simptome?

b) Se asociaza dispneea cu tuse?

c) Dispneea s-a instalat brusc sau gradual?

d) Dispneea apare in timpul zilei sau noaptea?

18
 e) Dispneea se accentueaza daca pacientul se intinde in pat?

f) Cand apare dispneea: in repaus, in timpul activitatilor de rutina,

alergare, urcatul scarilor?

 esential in ingrijirea unui pacient cu dispnee este identificarea cauzei
ce o determina .
 in cazurile severe de dispnee asistentul medical va sfatui pacientul sa
ramana in pat, sprijinit de 1-2 perne, sa-si limiteze activitatea si la
nevoie ii va administra oxigen .

Tusea
 apare ca urmare a iritarii mucoasei tractului respirator .
 stimulul ce produce tusea poate fi un proces infectios sau doar un
agent iritant, cum ar fi fumul, ceata, praful .
 reflexul de tuse reprezinta un mecanism important de protectie
impotriva acumularii de secretii la nivelul bronhiilor si bronhiolelor .
 este important sa stabilim tipul de tuse si circumstantele de aparitie a
acesteia .
 tusea uscata, iritativa este specifica infectiilor virale ale cailor
respiratorii superioare .
 tusea ce apare in timpul noptii este caracteristica pentru insuficienta
ventriculara stangasau astmul bronsic, pe cand tusea matinala insotita
de expectoratii caracterizeaza bronsita cronica .

19
Expectoratia
 reprezinta eliminarea de sputa(reactia plamanului la orice agent iritant
persistent) .
 aspectul macroscopic al sputei poate sugera afectiunea pulmonara de
baza, exemplu: sputa seroasa alba rozata, caracteristica
edemuluipulmonar acut .
 ingrijirea bolnavului care expectoreaza va trebui sa tina seama de
cateva aspecte:
a) este necesara o hidratare adecvata si uneori chiar de
administrarea de aerosoli in vederea reduceriivascozitatii sputei
si favorizarii expectoratiei
b) fumatul este total contraindicat deoarece interfera cu activitatea
ciliara, creste secretia bronsica, determina inflamatie si ca
urmare perturba expectoratia
c) frecvent se constata o reducere a apetitului datorita gustului
neplacut determinat de sputa.
 se recomanda o igiena orala adecvata, completata cu administrarea de
sucuri de citrice.

Durerea toracica
 este frecvent asociata cu afectiuni respiratorii sau cardiace .
 cauzele respiratorii ale durerii toracice sunt reprezentate de afectiuni
ale traheei si bronhiolelor(traheita, bronsita acuta) sau ale pleurei si
plamanilor(pleurezie, pneumonie, cancer) .
 medicatia analgetica este eficienta in ameliorarea durerii toracice dar
trebuie avut grija sa nu deprime centrii respiratori sau sa produca tuse .

20
Hemoptizia
 expectoratia de sputa cu sange din tractul respirator .
 este o manifestare clinica intalnita in afectiunile pulmonare sau
cardiovasculare .
 este importanta determinarea sursei de sangerare: gingii, nazofaringe,
plamani, stomac .
 de multe ori asistentul medical este singurul martor al episodului de
hemoptizie .
 el va trebui sa sesizeze si eventula sa noteze cateva observatii:
a) sangerarea cu origine la nivelul foselor nazale sau
nazofaringelui este de regula precedata de senzatie de stranut si
sangele va aparea si a nivelul orificiilor nazale.
b) sangele ce provine de la nivel pulmonar este de regula rosu
aprins amestecat cu sputa iar expectoratia este precedata de
senzatia de gadilatura la nivelul gatului, gust sarat, arsura sau
chiar durere toracica.
c) in cazul sangerarii digestive, sangele va fi eliminat prin efort de
varsatura, avand aspect de zat de cafea (hematemeza) .

Cianoza
 colorarea albastra a tegumentelor este un indicator tardiv al hipoxiei,
ea apare atunci cand pacientul prezinta cel putin 5gr/dl hemoglobina
neoxigenata .
 la pacientii cu afectiuni pulmonare se constata aparitia cianozei
centrale: culoarea violacee a limbii si buzelor .

21
  cianoza periferica apare ca urmare a scaderii fluxului sanguin in
anumite regiuni ale organismului si nu indica in mod obligatoriu o
suferinta sistemica .

Examenul fizic

La un pacient cunoscut sau suspicionat a avea o suferinta pulmonara este

obligatorie efectuarea unui examen obiectiv riguros ce va cuprinde:
Inspectia toracelui
- furnizeaza informatii cu privire la structura esteo-musculara, starea de
nutritie si functionare aparatului respirator .
Vom urmari configuratia toracelui, frecventa si amplitudinea miscarilor
respiratorii .
Palparea toracelui furnizeaza date despre transmitera vibratiilor vocale,
frecaturile pleurale dar si un posibil emfizem subcutanat.
Percutia toracelui permite identificarea modificarilor limitelor inferioare
ale plamanilor, modificarea mobilitatii bazelor pulmonare, sau chiar modificari
ale sonoritatii pulmonare (matitate, submatitate, hipersonoritate, timpanism).
Ascultatia toracelui este un element important al diagnosticului bolilor
respiratorii ce poate evidentia modificari ale murmurului vezicular si posibila
aparitie a unor zgomote
supraadaugate, raluri bronsice si
alveolare, frecatura pleurala.

Evaluarea functiei respiratorii

Proceduri neinvazive

22
 I. Examinarea radiologica
Examinarea radiologica poate evidentia aspecte caracteristice pentru
anumite boli pulmonare:
a. opacitati:
- absenta aerului din alveole (atelectazie)
- lichid in alveole, in edemul pulmonar acut, pneumonie
- fibrozari si calcificari
- formatiuni tumorale(benigne sau maligne)
- corpi straini(radiopaci)
- ingrosari pleurale(pahipleurite)
- colectii lichidiene pleurale .
b. hipertransparentele:
- sunt cauzate de cresterea continutului de aer la nivelul pleurei sau
plamanului
- pot fi localizate (chiste aerice, abces pulmonar evacuat) sau
difuze(emfizem pulmonar, astm bronsic in criza, pneumotorax).
c. imagini mixte(hidroaerice), ce apar in doua situatii:
- formatiuni pulmonare ce initial au fost opace dar care s-au evacuat
partial: chist hidatic pulmonar, abces pulmonar, caverna TBC, cancer pulmonar
- pneumotorace combinat cu sindrom lichidian pleural.

Metodele de examinare radiologica a aparatului respirator sunt:

23
 1. Radioscopia toracica:
- nu necesita pregatire prealabila
- ofera informatii morfologice si dinamice asupra structurilor intratoracice
2. Radiografia toracica:
- nu necesita pregatire prealabila
- ofera informatii morfologice asupra structurilor intratoracice
- se recomanda realizarea radiografiei dupa inspir profund deoarece
structurile pulmonare se vizualizeaza cel mai bine atunci cand plamanii sunt
plini de aer.
3. Microradiofotografia(MRF):
- este o metoda de examinare radiologica in masa
- este utila in special pentru depistarea cazurilor de TBC pulmonar sau
boli pulmonare profesionale(silicoza)
4. Tomografia computerizata:
- furnizeaza informatii suplimentare privind leziunile pleurale(diferentiaza
intre lichid si tumora), mediastinale(diferentiaza ganglioni, tumori, structuri
vasculare), pulmonare(tumori) .
5. Bronhografia:
- consta in introducerea unei substante radioopace fluide(lipiodol) in
arborele traheobronsic printr-un cateter sau bronhoscop, dupa care se vor efectua
radiografii toracice
- metoda este indicata in diagnosticarea bronsiectaziilor, obstructiilor
bronsice distale, malformatiilor traheobronsice, dar astazi este mai putin folosita,
se prefera bronhoscopia tinand cont si de faptul ca substanta de contrast avea un
efect iritativ ce determina bronhospasm, uneori destul de persistent.
6. Rezonanta magnetica nucleara:
- furnizeaza detaliile de finete asupra structurilor bronhopulmonare

24
 II. Testele cutanate cu antigene specifice
- sunt capabile sa ajute la diagnosticul TBC, histoplasmozei, trichinelozei,
toxoplasmozei, aspergiliozei
- un test pozitiv arata numai ca organismul a luat contact cu antigenul
respectiv, el nu indica boala activa indiferent de intensitatea reactiei.
Testul tuberculinic este o modalitate de depistare activa a tuberculozei.Se
utilizeaza tehnica injectarii intradermice pe fata anterioara a antebratului stang a
0,1 ml corespunzand la doua unitati internationale din tuberculina purificata
PPD IC65 preparata de Institutul Cantacuzino.
- in cazul injectarii hipodermice sau cand se pierde solutie intre seringa si
acul incorect montat se recomanda repetarea manevrei reinjectand 0,1 ml la o
distanta de 3-5 cm sau la antebratul opus
- citirea rezultatului se face dupa 72 de ore
- se identifica existenta unei arii eritemato-violacee ce circumscrie urma
intepaturii dermice
- se apreciaza reactia la tuberculina masurandu-se diametrul maxim al
eruptiei cutanate pe directia transversala fata de axul antebratului
- se considera pozitive reactiile de10 mm sau mai mult
- se apreciaza tactil reactia dermica conform clasificarii Palmer:
- tip I – induratie ferma sau prezenta de flictene
- tip II – induratie elastica
- tip III – infiltratie depresibila
- tip IV – fara infiltratie aparentă.

25
 Grupele I, II Palmer indica o infectie naturala .Grupele III, IV Palmer apar
ca reactii postvaccinale sau ca reactii la infectiile cu microbacterii atipice .
Un test tuberculinic negativ denota lipsa infectiei cu urmatoarele exceptii:
- faza autoalergica (primoinfectie foarte recenta)
- boli asociate cu o depresie a reactiilor de hipersensibilitate intarziata:
neoplazii avansate, sarcoidoza
- boli infectioase acute
- tratamente cu preparate cortizonice, citostatice
- stari fiziologice: menstruatie, sarcina, varsta inaintata.
Testul tuberculinic pozitiv indica prezenta infectiei dar nu poate diferentia
alergicul sanatos de alergicul purtator de leziuni active sau cicatriciale cu
exceptia urmatoarelor situatii particulare:
- viraj tuberculinic la copii mici (0-4 ani) indica primoinfectie activa
- salt tuberculinic (exacerbarea intensitatii alergice intre doua testari
succesive) indica infectie activa
- reactii intense – indica risc crescut de boala activa.

III. Testele serologice

Pot fi utile in diagnosticul histoplasmozei, toxoplasmozei, pneumoniei cu
Mycoplasma.
In evaluarea pacientilor cu multiple leziuni pulmonare poate fi utila
efectuarea testelor serologice pentru HIV.

IV.Examenul sputei
- este extrem de util in evaluarea pacientului cu afectiuni pulmonare si
include :
1. examenul macroscopic
2. examenul microscopic(citobacteriologic)
3. examenul bacteriologic – antibiograma.

26
 - examenul sputei identifica prezenta unor microorganisme patogene,
eventual celule maligne si chiar stari de hipersensibilitate
- examenul de sputa este indicat a se efectua periodic la pacientii ce
primesc antibiotice, steroizi sau citostatice pe termen lung deoarece aceste
medicamente cresc riscul de aparitie a infectiilor oportunistice
- sputa este obtinuta prin expectoratie
- riscul de contaminare a probelor de sputa este foarte mare de aceea se
recomanda uneori urmatoarele metode de recoltare:
1. prelevarea pe cateter prin periaj
2. lavaj bronhoalveolar
3. aspiratie transtraheala
4. biopsia pulmonara transbronsica
5. aspiratia percutana pe ac.
- recoltarea de sputa se va face dimineata, in cutii Petri sterile, dupa
toaleta orolaringiana
- probele vor fi trimise imediat la laborator (pastrarea timp de cateva ore a
probei la temperatura camerei duce la dezvoltarea germenilor oportunisti si
compromite rezultatul culturii) .

V. Testarea functiei pulmonare

- la asigurarea unei respiratii eficiente contribuie:
- plamanii
- sistemul nervos central
- peretele toracic
- circulatia pulmonara.
- SNC controleaza activitatea muschilor peretelui toracic ce actioneaza ca
o pompa a aparatului respirator

27
 - toate componentele sistemului respirator actioneaza sinergic pentru
realizarea schimbului gazos si de aceea disfunctia unei singure compnente sau
alterarea relatiilor dintre diferitele parti poate duce la alterarea functiei globale
- se intalnesc 3 aspecte majore in disfunctionalitatea sistemului respirator:
A. disfunctii ale ventilatiei pulmonare
B. disfunctii ale circulatiei pulmonare
C. disfunctii ale schimbului gazos

Explorarile spirografice. Probele ventilatorii

I. Unitatile statice ale ventilatiei.
Volumele si capacitatile pulmonare:
- reprezinta valori anatomice respiratorii
- ele sunt de doua feluri:
1. Unitati volumetrice primare sau volume pulmonare simple
2. Unitati volumetrice compuse sau capacitati pulmonare
- prin inscrierea acestor volume si capacitati se obtine spirograma .

Unitati volumetrice primare

Unitati volumetrice Caracteristici

primare
-reprezinta cantitatea de aer mobilizat in timpul unui
inspir sau expir normal
-valoarea normala este de 500 ml (300-900 ml)
1.Volumul curent -scade in respiratia superficiala (trahipnee)
(V.C.) -creste in : -efort fizic (4-5 ori)
-respiratiile Kussmaul
-insuficienta respiratorie usoara
-reprezinta volumul de aer care mai poate fi inspirat
la sfarsitul unui inspir normal
2.Volum inspirator de -valoarea normala este de 1.500-2.000 ml (variatii
rezerva (V.I.R.) mari individuale)

28
 -scade in sarcina, efort fizic, emfizem pulmonar,
plaman de staza, tumori pulmonare
-reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi expirat
3.Volum expirator de la finele unei expiratii normale
rezerva (V.E.R.) -valoarea normala este de 1.500 ml
-scade in emfizemul pulmonar si staza pulmonara
-creste in efortul fizic

-reprezinta cantitatea de aer care ramane in plamani

dupa un expir maxim
-valoarea normala este de 1000-1500 ml la femei,
1500-2000 ml la barbati
-volumul rezidual este format din 2 componente:aer
4.Volumul rezidual rezidual alveolar si aer aflat in spatiul mort
(V.R.) -determinarea spirografica a V.R. este mai dificila, ea
facandu-se prin metoda dilutiei unui gaz inert (He) in
circuitul inchis
-V.R.scade in plamanul de staza si creste in
emfizemul pulmonar, stenoze bronsice, criza de astm
bronsic (ireversibil)

Unitatile volumetrice compuse. Capacitatile pulmonare

Capacitatile pulmonare se obtin prin combinarea diferitelor
volume simple si sunt:
Capacitati pulmonare Caracteristici
-reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi expirat
fortat dupa o inspiratie fortata
-valoarea normala este de 4000+_ 500 ml la barbati,
1. Capacitate vitalla 3500 +_ 500 ml la femei
(C.V) -C.V scade fiziologic in sarcina, efort fizic, decubit
C.V=V.C + V.I.R + lateral .
V.E.R -C.V scade patologic in situatiile in care se produce o
scadere a elasticitatii toracice sau in pneumonii,
tumori pulmonare, TBC, pleurezii abundente, ascita,
tumori abdominale voluminoase, atelectazii .
2. Capacitatea -reprezinta volumul maxim de aer ce poate ramane in
reziduala plaman dupa un expir normal
functionala(C.R.F) -valoarea normala este de 3000 ml – 3500 ml
C.R.F=V.R + V.E.R -C.R.F scade in obstructiile bronsice complete,

29
 plamani de staza
-C.R.F creste in: emfizemul pulmonar, staze bronsice,
cifoscolioze.

-reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi

3. Capacitatea inmagazinat in plamani
pulmonara totala -valoarea normala este de 4500 – 6500 ml
(C.P.T) -modificarile C.P.T depind de variatiile
C.P.T=C.V + V.E.R componentelor sale, in special cele ale capacitatii
vitale.

II. Unitatile spirografice dinamice.Debitele ventilatorii

Debitele ventilatorii sunt volume raportate la unitatea de timp si reprezinta
valori functionale mult mai utile decat cele statice.
1. Debitul ventilator/ minut
 se obtine inmultind valoarea volumului curent cu frecventa respiratorie
 valoarea normala este de aproximativ 6-8 l/minut
 creste in efort fizic, stari emotionale, febra.
2. Debitul ventilator maxim/secunda (capacitatea respiratorie maxima)
 reprezinta volumul maxim de aer ce poate fi deplasat intr-un minut cu
ajutorul unui efort respirator maxim (ca amplitudine si frecventa)
 permite aprecierea rezervei ventilatorii a individului
3. Volumul expirator maxim/ secunda (V.E.M.S.)
 este cantitatea maxima de aer expirat in prima secunda a unui expir
fortat ce urmeaza unui inspir maxim
 valoarea normala este de 2500-4000 ml (75-80% di C.V.)
4. Indicele Tiffeneau (indicele de permeabilitate bronsica)
 reprezinta raportul dintre V.E.M.S. si C.V.
 valoarea normala este data de formula V.E.M.S./ C.V. x 100
 75-80% (scade o data cu varsta)
 scade in obstructie bronsice

30
 Se mai pot determina:
 volumul inspirator maxim/ secunda
 ventilatia alveolara efectiva
 ventilatia spatiului mort
Disfunctia ventilatorie poate fi de tip:
a. obstructiv:
- scade V.E.M.S.
- scade indicele Tiffeneau
- apare in astm bronsic, BPOC, bronsiectazie, fibroza chistica
b. restrictiv:
- scade capacitatea vitala
- scade capacitatea respiratorie maxima
- apare in afectiuni parenchimatoase: sarcoidoza, fibroza pulmonara
idiopatica, pneumoconiaza
- apare si in afectiuni extraparenchimatoase: afectiuni
neuromusculare (miastenia gravis, distrofie musculara) sau
afectiuni ale cutiei toracice (cifoscolioza, spondilita anchilopoetica)

Disfunctii ale circulatiei pulmonare

- vasele pulmonare primesc intregul debit al ventriculului drept
aproximativ 5 l/ minut de sange pentru un adult normal aflat in repaus
- presiunea normala medie in artera pulmonara este de aproximativ 15 mm
col Hg
- evaluarea functiei circulatorii pulmonare depinde de masurarea
presiunilor in vasele pulmonare si debitului cardiac cu ajutorul cateterului Swan
Ganz introdus in artera pulmonara.

Disfunctii ale schimburilor gazoase

31
 - pot fi evaluate prin metoda puls oximetriei sau prin masurarea
presiunilor partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon in sangele arterial
- putem identifica prezenta:
 hipoxemiei (scade Pa O2) urmare a scaderii presiunii oxigenului in
aerul inspirat, hipoventilatie, sunetul intrapulmonar drept- stang, alterarea
raportului ventilatie- perfuzie
 hipercapnie (cresterea Pa CO2) urmare a hipoventilatiei

Proceduri invazive

1. Bronhoscopia
Se realizeaza cu un bronhoscop flexibil, cu fibra optica (sub anestezie
locala sau generala). Obiectivele bronhoscopiei:
1) vizualizarea directa a arborelui traheobronsic

2) biopsia leziunilor endobronsice evidente sau sugestive

3) lavajul, periajul, biopsia regiunilor pulmonare pentru culturi si

examen citologic.
Bronhoscopia prezinta urmatoarele riscuri:
1) hipoxemie

2) laringospasm

3) bronhospasm

4) pneumotorax

5) hemoragie dupa biopsie.

32
Interventiile asistentului medical sunt:
1) informeaza pacientul si-i explica procedura ce urmeaza a fi

efectuata, incercand sa diminueze teama si anxietatea acestuia

2) obtine consimtamantul pacientului

3) se asigura ca pacientul nu mananca si bea nimic cu aproximativ

sase ore inaintea procedurii, in vederea reducerii riscului aspiratiei

in caile respiratorii a continutului gastric in timpul manevrei
4) administreaza medicamentatia prescrisa inaintea procedurii (de

regula Atropina si un sedativ sau hipnotic). Medicamentele

sedative administrate pacientilor cu insuficienta respiratorie pot
precipita instalarea stopului respirator.
5) indeparteaza lentilele de contact si protezele dentare

6) dupa procedura, pacientul nu va primi lichide sau alimente pana

cand reflexul de tuse nu se restabileste complet

7) dupa interventie, pacientul va fi supravegheat atent urmarind in

principal aparitia: cianozei, hipotensiunii arteriale, tahicardiei,

tulburarii de ritm, hemoptiziei, dispneei.

33
2. Toracocenteza si biopsia pleurala
Toracocenteza se poate realiza in scop diagnostic sau terapeutic pentru:
1) indepartarea de lichid sau aer din spatiul pleural

2) aspirarea de lichid pleural in scop diagnostic

3) biopsia pleurala

4) administrarea de medicamente in spatiul pleural

Interventiile asistentului medical sunt:

1) efectuarea unei radiografii toracice inaintea executarii tehnicii in

vederea stabilirii locului optim de punctie pleurala

2) identificarea pacientilor alergici la anestezicul local ce urmeaza a

fi folosit
3) administrarea sedativelor conform prescriptiilor medicului

34
 4) explica pacientului modul in care se va desfasura tehnica si mai

ales modul in care el poate participa pentru o mai buna desfasurare

a acesteia: sa nu se miste, sa nu tuseasca decat la cerere
5) sa respecte conditiile de asepsie necesare desfasurarii tehnice

6) sa trimita la laborator, daca i se cere, o proba din lichidul evacuat,

in vederea examenelor biochimice, bacteriologice si citologice

7) supravegherea atenta a pacientului dupa efectuarea tehnicii,

urmarind in special simetria miscarilor respiratorii, disconfortul

toracic, tusea iritativa, semne ale unor posibile complicatii

3. Angiografia pulmonara
Se foloseste in special in investigatia pacientilor cu boala trombembolica
pulmonara, malformatii congenitale ale vaselor pulmonare.
Angeografia pulmonara se realizeaza prin injectarea rapida a unei
substante radioopace intravenos la nivelul unuia sau ambelor brate, simultan, sau
vene femurale, urmand ca ulterior sa se observe prin examen radiologic vasele
pulmonare.

35
 CAPITOLUL III

PLEUREZIA

Notiuni teoretice

Pleurezia este o inflamatie a seroasei pleurale, fara revarsare a lichidului,

avand ca substrat anatomo-patologic depunere de fibrin pe suprafata pleurei. Se
intalneste in tuberculoza pulmonara, reprezentand fie faza incipienta sau de
covalescenta a unei pleurezii serofibrinoase, fie o manifestare de sine statatoare.
Mai poate aparea in diferite boli pulmonare: pneumonii bacteriene, virotice,
abcese pulmonare, bronsiectazii.

Pleurezie malignă - multiple tumori pleurale parietale

Simptomatologie
Debutul poate fi insidios sau brusc, cu febra, dureri toracice, accentuate de
tuse si respiratie. Durerea toracica obliga bolnavul sa se culce pe partea afectata,
pentru a pune in hermitoracele bolnav. Tusea este uscata si dureroasa. Uneori

36
apar transpiratii si inapetenta. Semnul fizic principal este reprezentat de
frecatura pleurala. Semnele generale apartin bolii principale.

Evolutia
Se face fie catre vindecare in 2-3 saptamani, fie catre o pleurezie
serofibrinoasa.

Tratamentul
Consta in repaus la pat, analgezice, antipiretice (antinevralgice, Alindor,
Algocalmin, acid acetisalicilic) si revulsive aplicate local (termofor, perna
electrica, sinapisme, ventuze). In caz de dureri intense, se pot face infiltratii cu
Novocaina sau Xilina 1%.

Dupa natura si aspectul lichidului se deosebesc:

- pleurezia serofibrinoasa (tuberculoza pulmonara)
- pleurezia purulenta (tuberculoza pulmonara, pneumopatii diverse).

Pleurezia serofibrinoasa

Este o inflamatie acuta a pleurei, caracterizata prin prezenta unui exsudat

in cavitatea pleurala.

Etiopatogenie
Tuberculoza pulmonara reprezinta inca cea mai frecventa cauza (50-55%).
Se presupunea, in trecut, ca orice pleurezie serofibrinoasa care nu-si dovedeste
cauza este de natura tuberculoasa. Se intalneste mai frecvent la persoanele cu
varsta intre 16 si 35 de ani. Raspunsul violent al seroasei pleurale la infectia
tuberculoasa se datoreste, probabil, unui mecanism alergic. Boala este adesea
prima manifestare clinica a tuberculozei, aparand in saptamanile sau lunile care

37
urmeaza primoinfectiei. Un rol favorizant il au anotimpul (martie-mai), frigul,
umiditatea si bolile ce scad rezistenta organismului. In ultimele decenii a crescut
frecventa altor cauze: in principal, pleurezia canceroasa 25-30% din cazuri,
urmeaza pleurezia virala, acardiaca, reumatismala, etc.

Anatomie patologica
Pleurezia serofibrinoasa este precedata de obicei de o pleurita. Pleura este
edematiata, eritematoasa si acoperita de depozite de fibrina. Daca procesul
progreseaza, se formeaza exudatul, este un lichid clar, de culoare galbena.
Procesul inflamator se poate vindeca fara sechele.

Simtomatologie
Debutul este brutal in mai mult de jumatate din cazuri, cu junghi toracic
violent, iradiind uneori in abdomen sau umar, exagerat de miscarile respiratorii
si calmat de imobilizarea toracelui sau de constituirea lichidului, cu mici
frisoane repetate si febra, care in 2-3 zile atinge sau depaseste 39º. Uneori
debutul este progresiv, cu semne de impregnare baciliara, febra crescand
progresiv. Alteori este latent, exudatul constituindu-se fara zgomot si fiind
descoperit intamplator. In perioada de stare, care dureaza de la 5 zile pana la 3
saptamani, febra este constata, “in platou” (39º-40º), mai rar neregulata, iar
junghiul toracic, diminuat sau disparut. Apar dispnee, tuse uscata obositoare,
scurta, mai ales cand bolnavul se aseaza in pat, si paloare.

Examenul fizic
Prezinta semnele sindromului pleuretic: boltire a toracelui afectat, murului
vezicular, matitate si suflu pleuretic. Punctia exploratoare precizeaza natura
lichidului, care este un exsudat bogat in albumine, cu reactia Rivalta pozitiva,
continand numeroase limfocite. Bacilul Koch se gaseste exceptional, insa
inocularea lui la cobai poate provoca o infectie tuberculoasa.

38
 Examenul radiologic
Precizeaza existenta si volumul colectiei lichidiene, exsudatul aparand ca
o opacitate bazala intensa si omogena, cu partea superioara imprecis delimitata.
VSH-ul este constant accelerat, leucocitoza cupolinucleoza apare din primele
zile.

Pleurezia serofibrinoasa tuberculoasa

Este forma cea mai frecventa si apare la adolescenti si adulti tineri. Este
precedata de primoinfectie sau de semne de impregnare baciliara. In ultimele
decenii a crescut frecventa cazurilor la populatia de peste 40 de ani. Debutul este
progresiv. Exsudatul este dominat de limfocite, iar bacilul Koch are o frecventa
relativa (40-20%). In cazuri dificile se executa punctia biopsie pleurala care
permite un raspuns rapid.

Evolutia
In forma tuberculoasa, evolutia este favorabila, boala vindecandu-se in
patru pana la zece saptamani. Criteriile dupa care se apreciaza evolutia bolii
sunt:
- curba termica
- modificarea VSH-ului
- examenul radiologic.
In general, febra dureaza aproximativ 30 de zile, iar lichidul se resoarbe
intr-o perioada mai lunga, uneori pana la 90 de zile.

Complicatii
Moarte subita (in colectii abundente sau in cursul unei punctii), prinderea
altor seroase cum ar fi pleurezie pe partea opusa, pericardita, ascita, tuberculoza
pulmonara, simfize pleurale.

39
 Diagnostic pozitiv
Este sugerat de aparitia, de obicei brusca, la un bolnav tanar, a unei stari
febrile insotite de dureri toracice si tuse seaca.

Prognosticul imediat
Este in general bun pentru pleurezia tuberculoasa, dar cel indepartat este
rezervat, deoarece tuberculoza reapare destul de frecvent, in special in primii 3
ani dupa boala. Iata de ce tratamentul trebuie sa fie corect, complet si integral.

Tratamentul profilactic
Este reprezentat de toate masurile profilactice antituberculoase.

Tratamentul igieno-dietetic
Cuprinde repausul complet la pat in tot timpul perioadei febrile, cu
reluarea activitatii normale dupa cel putin 6 luni de afebrilitate. Camera trebuie
sa fie incalzita potrivit si bine aerisita, regimul alimentar va fi bogat in calorii si
vitamine, la inceput hidro-zaharat si apoi progresiv imbunatatit, se va asigura
igiena bucala, a pielii.

Tratamentul etiologic
In pleurezia tuberculoasa, tratamentul consta in administrarea
tuberculostaticelor, in asociere dubla sau tripla: hidrazida, streptomicina,
etambutol, rifampicilina. Durata tratamentului trebuie sa fie de aproximativ 2
ani.
Tratamentul patogenic
Consta in administrarea de Prednison sau Superprednol, cat timp lichidul
este prezent 5-6 saptamani. Se incepe cu 25-30 mg Prednison si se scade un
comprimat la 5 zile. Gimnastica respiratorie este progresiva in sedinte scurte si
repetate.

40
 Tratamentul simptomatic
Urmareste combaterea durerii cu analgezice: acid acetisalicilic,
aminofenazona, Algocalmin; combaterea tusei: codeina; si a dispneei cu
oxigenoterapie dar mai ales cu evacuarea lichidului.
Tratamentul tonic general cu vitamine C, D, calciu si gimnastica
respiratorie care se face imediat dupa disparitia exsudantului pleural.

Pleurezia purulenta

Definiţie
Pleurezia purulenta sau empiemul este o colectie purulenta pleurala,
provocata de germeni poigeni.

Etiopatigenie
Din punct de vedere etiologic se intalnesc: pleurezia purulenta
tuberculoasa secundara tuberculozei pulmonare, calea de propagare este
limfatica sau directa prin deschiderea unei focare in pleura; si pleurezia
purulenta netuberculoasa cu punct de plecare de la o infectie pulmonara
(pneumonie, broncho-pneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi
fiind pneumococul, streptococul si staphilococul.

Simptomatologie
Debutul este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este
sugerata de febra cu caracter de supuratie, atingerea severa a starii generale de
junghiul toracic, rebel la tratament sau de pneumonie care nu se vindeca.

Diagnosticul
Se bazeaza pe prezenta unei pneumopatii sau a unei tuberculoze
pulmonare, la care se adauga junghiul toracic ce nu cedeaza si semne de

41
supuratie profunda, febra mare remitenta cu transpiratii si frisoane, paloare,
anorexie si astenie, VSH accelerat, leucocitoza ridicata. Examenul fizic poate
pune in evidenta un edem al peretelui sensibilitate locala, eventual adenopatie
axilara. Examenul radiologic poate afirma doar prezenta lichidului pleural. De
obicei apare o opacitate omogena la baza sau in plin hemotorace. Punctia
exploratoare este indispensabila pentru diagnostic.

Evolutia
Este buna, datorita antibioterapiei.

Complicatii
Casexie, deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii, mai rar
deschiderea la peretele toracic sau complicatii la distanta: abces cerebral, artrite
supurante, meningite.

Tratament
Depinde de natura germenului, dar si de precocitatea instituirii, este
medical si chirurgical.

Tratamentul medical
Consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului, spalarea
cavitatii cu solutie cloruro-sodica, izotonica incalzita si introducerea unei
asocieri chimioterapice de obicei Streptomicina si Rifampicina sau PAS. In
pleurezie netuberculoasa se utilizeaza Penicilina 1 mil. de UI, Oxacilina 0,5gr.,
Ampicilina 0,5gr., Gentamicina 5-15mg si se adauga antibiotice pe cale
generala, tuberculoastatice in formele tuberculoase si Penicilina. Tetraciclina si
Eritromicina in cele netuberculoase. In cazuri speciale corticoterapie sau
fermenti proteolitici intrapleural (streptochinaza).
Necesită tratament chirurgical.

42
 Tratamentul simptomatic
Pentru calmarea durerii si tusei, tratamentul tonic general si gimnastica
respiratorie.

Toracocenteza

Toracocenteza (punctia pleurala): consta in introducerea acului in

cavitatea pleurala, indicata in scop diagnostic (explorator) sau terapeutic.

Indicatii diagnostice
Existenta unei colectii lichidiene intrapleurale evidentiate clinic (matitate
toracica cu abolire a vibratiilor vocale şi a murmurului in zona respectiva) şi
radiologic → identificare a naturii revarsatului.

Indicatii terapeutice
Evacuarea unor colectii intrapleurale mari: hidrotorax (in insuficienta
cardiaca), hematom masiv posttraumatic, pleurezie serofibrinoasa abundenta
nerezolvata medical, pleurezie purulenta.
Introducerea topica de substante medicamentoase (antibiotice, citostatice).

Contraindicatii
Colectii inchistate paramediastinale sau paravertebrale.

Materiale necesare
- antiseptice,
- seringi, ace sau trocare,
- anestezic (xilina),
- dispozitiv de aspiratie,
- tuburi de dren,

43
 - recipient colector,
- instrumentar pentru fixare la perete.

Loc de punctie
In cazul colectiilor libere din pleura → punctie in spatiul VIII intercostal
pe linia axilara posterioara.
In cazul colectiilor inchistate → punctie in centrul matitatii, evitand
traiecte care sa lezeze anumite formatiuni anatomice.
In cazul pneumotoraxului compresiv (sufocant, cu supapa, in tensiune) →
punctie urmata de pleurostomie in spatiul II intercostal pe linia
medioclaviculara.
In caz de hemopneumotorax → punctie urmata de pleurostomie in spatiul
VI intercostal pe linia axilara medie sau posterioara.
Se evita regiunea cardiaca, varful axilei şi portiunea toracala de sub coasta
IX (risc de patrundere in peritoneu).

Pozitia bolnavului
Clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu torace uşor flectat anterior şi
coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale), sustinut
de ajutor in aceasta pozitie.
Pneumotorax „cu supapa”, colectii inchistate anterioare sau laterale:
bolnav in decubit dorsal sau chiar lateral.

Tehnica propriu-zisa
- dezinfectie a regiunii cu tinctura de iod;
- anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
- reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce
delimiteaza inferior spatiul intercostal respectiv;

44
 - cu acul montat la seringa, se patrunde brusc, perpendicular, prin piele, la
rasul marginii superioare a coastei; se strabat apoi muşchii intercostali (I 3 cm
grosime), fascia endotoracica şi pleura parietala;
- aspirare de lichid, cu prelevare de eşantioane pentru analiza biochimica,
bacteriologica, citologica;
- in cazul punctiei terapeutice evacuatorii: ataşare la acul de punctie sau
trocar a unui tub de dren racordat la un recipient de colectare (drenaj tip Béclère,
cu capatul distal al tubului de dren plasat in recipientul de colectare sub un nivel
de lichid, pentru a preintampina aparitia pneumotoraxului iatrogen), eventual
drenaj aspirativ;
- retragere a acului, masare a locului de punctie cu tampon de alcool,
pansament steril.

Incidente
Intepare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac →
retragere a acului, compresie.
Intepare a pulmonului, cu scurgere de sange aerat → retragere a acului.
Oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false
membrane) → mobilizare a acului, dezobstructie cu mandren.
Intepare a coastei, punctie „alba” → eventuala repetare sub ghidaj
echografic.

Accidente
Edem pulmonar acut (evacuare prea rapida, evacuare a mai mult de 1200
ml lichid), cu dispnee, cianoza, tuse, expectoratie rozata spumoasa, raluri
subcrepitante „in valuri”, semne de insuficinta cardiaca → tonicardiace,
oxigenoterapie.

45
 Sincopa (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural) → intrerupere
toracocenteza, resuscitare cardiorespiratorie.
Pneumotorax → drenaj aspirativ sau drenaj tip Béclère.
Infectare a revarsatului pleural (transformare in pleurezie purulenta) →
evacuare puroi, antibioticoterapie.

46
 CAPITOLUL IV

PLANURI DE ÎNGRIJIRE A PACIENŢILOR CU PLEUREZIE

Demersul ingrijirilor pentru pacienta A. J.

Culegerea datelor

Date fixe:
Numele: A.
Prenumele: J.
Varsta: 60 ani
Sexul: Feminin
Ocupatia: pensionara
Domiciliul: sat Solduba, comuna Homorod, jud. Satu Mare

Caracteristici individuale:
Religia: Ortodoxa
Limba vorbita: Romana
Greutate la nastere: 3200g
Scor Apgar: 9
Lungime la nastere: 51 cm

Elemente fizice si reactionale:

Grupa sangvina: BIII Rh+

47
 Alergii: nu prezinta
Greutate: 86 kg

Prezentarea persoanei:
Pacienta locuieste in conditii corespunzatoare, intr-o casa particulara cu 3
camere, antreu, bucatarie si baie. Convietuieste impreuna cu sotul ei A. D., care
este pensionar de 2 ani, diabetic de 16 ani.
Pacienta a lucrat la Cantina Miniera din Baiuti, este pensionara din 2013.
Are un fiu in varsta de 35 de ani, care locuieste la Bucuresti si lucreaza in cadrul
armatei.
Pacienta are 60 de ani, 86 kg, si inaltimea de 1.70 m, ochi caprui. Simtul
auzului nu este alterat, locomotie normala. Nu este consumator de alcool sau
tutun. Este o persoana comunicativa, energica, dinamica, cu o dorinta puternica
si permanenta de a muncii.

Date variabile:
Starea fizica: - Temperatura 38,5º C
- Respiratie normala
- TA 110/80 mmHg
Eliminare: - scaun normal
- diureza normala
- transpiratie abundenta
Somnul: este agitat si intrerupt
Oboseala: accentuata

Reteaua de sustinere:
Familia
Personalul medical

48
Anamneza:
In antecedente pacienta prezinta hernie ombilicala in anul 1986 (a fost
operata la Targu Mures, fiind spitalizata pe o perioada de 2 saptamani). In 2004
a fost operata la ambele picioare pentru varice la Spitalul din Sighetul
Marmatiei, necesitand o spitalizare de 6 saptamani.

Istoricul bolii actuale:

De aproximativ 3 saptamani pacienta prezinta o tusa seaca, neproductiva,
senzatie de sufocare, rinoree si o stare generala usor alterata, motiv pentru care
se prezinta la medicul de familie, unde este consultata, stabilindu-se diagnosticul
de bronsita acuta. I se prescrie tratament la domiciliu: Aspirina 3x1 tableta/zi,
Paracetamol 3x1 tableta/zi si Biseptol 2x1/zi. A urmat acest tratament timp de
doua saptamani, insa fara vreo modificare a starii generale, tusa devine
chinuitoare, senzatia de sufocare se accentueaza si apare expectoratia in cantitate
mica si senzatia de voma. Se prezinta din nou la medicul de familie si primeste
in continuare Ampicilina 4x1/zi, pe o perioada de 4 zile. Se prezinta din nou la
control si medicul constata ca evolutia bolii este nefavorabila si decide
internarea pacientei la Spitalul Judetean.
In data de 7 februarie 2018, pacienta este adusa de catre fratele dumneaei
la Serviciul de Urgenta a Spitalului Judetean Satu Mare unde i se face o
radiografie pulmonara si un EKG de urgenta, decizându-se internarea la sectia
Interne a Spitalului Judetean.

Anamneza asistentei medicale:

Din discutiile purtate cu pacienta reiese ca in urma cu aproximativ o
saptamana simte dureri intense in regiunea pieptului, junghi toracic in partea
stanga, durere continua, senzatie de sufocare, tusa seaca chinuitoare, frisoane,
transpiratie abundenta si generalizata, ameteli, cefalee, inapetenta, senzatie de
voma, insomnie, imobilitate din cauza durerii. Din cauza durerii si a junghiului

49
toracic, pacienta, prezinta greutate in a respira, nu se poate odihni nici ziua nici
noaptea, de frica sa nu vomite nu se alimenteaza. Din cauza starii de adinamie
sta mai mult imobilizata la pat, prezinta disconfort din cauza transpiratiei care
este generalizata, pacienta spune ca seara avea si temperatura si frisoane.

Pacienta are alterate urmatoarele nevoi:

1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca si a se mentine intr-o postura adecvata.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.
8. Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a proteja tegumentele si mucoasele.
9. Nevoia de a evita pericolele.
10.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea.

50
 Analiza si interpretarea datelor culese

Nevoia alterata Diagnostic Manifestari de Sursa de

nursing dependenta dificultate
Durere, scaderea
Senzatie de sufocare capacitatii de
1. De a respira Dispnee Accelerarea ritmului expansiune
respirator pulmonara,
hipertermie
2. De a se alimenta Alimentatie Inapetenta Durere
si hidrata insuficienta Senzatie de voma
Tuse productiva Durere
3. De a elimina Diaforeza Transpiratie Hipertermie
abundenta
4. De a se misca Imobilitate Miscare limitata din Durere in regiunea
Postura neadecvata cauza durerii toracica
5. De a dormi si a Insomnie Ore insuficiente de Durere
se odihnii Dificultate de a somn Dispnee
dormi
6. De a se imbraca Dificultate in a se Dificultate in a se Durere
si dezbraca imbraca si imbraca si dezbraca Dispnee
dezbraca
7. De a mentine Durere
temperatura Hipertermie Diaforeza Frisoane
corpului in limite Frisoane Stare de rau
normale generala
8. De a fi curat, Dificultate de a-si Nu poate sa-si
ingrijit si de a acorda ingrijiri de acorde ingrijiri de Durere
proteja tegumentele igiena igiena
si mucoasele
9. De a evita Durere toracica Cresterea ritmului Depistarea cauzei
pericolele respirator durerii
10. De a comunica Nevoia este satisfacuta.
11. De a actiona Nevoia este satisfacuta.
conform religiei
12. De a se realiza Nevoia este satisfacuta.
13. De a se recrea Nevoia este satisfacuta.
14. De a invata cum Insuficiente Cereri de informatii Lipsa informatiilor
sa-ti pastrezi cunostinte despre Insuficienta necesare mentinerii
sanatatea boala cunoastere a bolii si sanatatii
a complicatiilor

51
Diagnostic infirmier:
- tusa seaca
- dispnee
- febra
- frisoane
- inapetenta
- diaforeza
- insomnie
- tendinte de deshidratare
- imobilitate
- disconfort din cauza dispneei, inapetentei, deshidratarii si imobilitatii.

Diagnostic medical:
Pleuro-pneumonie partiala stanga.

Stabilirea prioritatilor:
- sa-i usurez respiratia
- sa-i atenuez durerea
- sa nu aiba febra
- sa opresc transpiratia abundenta
- sa-i asigur o alimentatie corespunzatoare
- sa se odihneasca corespunzator
- sa o ajut la imbracat si dezbracat
- sa o ajut sa se miste
- sa o ajut in realizarea igienei corporale corespunzatoare
- sa-i ofer informatii despre starea generala

52
 Plan de ingrijire in prima zi de internare: 07.02.2018

Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare

pacientei autonome delegate
Senzatie de Observarea Ritm respirator:
sufocare, pacientei, 19r/m Miofilin Pacienta
mentinerea Asezarea 1 fiola i.v. / respira mai
Dispnee, respiratiei in pacientei intr-o zi usor, dispare
limite normale, pozitie comoda senzatia de
Postura inlaturarea prin asezarea Deslanosid sufocare
neadecvata disconfortului unei perne sub 1 fiola
cap i.v. /zi
Asez pacienta in Algocalmin
Calmarea pozitie antalgica 1 fiola i.m. In decurs de 3
Durere durerii in si-i explic sa ore durerea se
toracica urmatoarele aiba rabdare ca Ampicilina atenueaza
ore va primi 500 gr/ zi
tratament si se
va simti mai bine
Masurarea
temperaturii Febra 38,5º C
Hipertermie Mentinerea dimineata si Paracetamol
Frisoane temperaturii seara, 3x1 Tegumentele
Piele/ corpului in schimbarea tableta/zi se mentin
tegumente limite normale lenjeriei de cate curate
calde ori este nevoie,
aplicarea de
comprese reci.
Asigurarea Schimbarea
confortului. lenjeriei de pat si Tegumentele
Diaforeza Evitarea de corp de cate se mentin
modificarii ori este nevoie, il intacte, de
integritatii frectionez usor aspect normal
tegumentelor cu alcool
mentolat
Mentinerea Stimularea
starii apetitului.
nutritionale si Servirea mesei la Dupa 3-4 zile
Inapetenta prevenirea pat. isi recapata
scaderii in Tin seama de apetitul
greutate in preferintele
urmatoarele pacientei

53
 Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare
pacientei autonome delegate
zile
Insomnie Asigurarea Sa o fac sa se Papaverina Dupa 3-4
Ore conditiilor adapteze 1 fiola i.m. nopti se
insuficiente optime odihnei conditiilor de Diazepam 1 odihneste mai
de somn spital tb bine
Ajut pacienta sa Dupa 3-4
Imobilitate se ridice din pat zile, pacienta
din cauza Ii acord ajutor si sa se plimbe incearca sa se
durerilor O incurajez prin salon, deplaseze
toracice explicandu-i singura
importanta
mobilizarii
Creearea unui
confort
Prevenirea corespunzator. La 4-5 zile
Dificultate in complicatiilor Ajut pacienta la dupa
a-si acorda ce pot aparea efectuarea internare,
ingrijiri neacordand toaletei pacienta, isi
igienice ingrijirile personale. acorda
igienice de O ajut la singura
baza schimbarea ingrijirile
lenjeriei de corp igienice
si de pat ori de
cate ori este
necesar
Cunostinte Ii spun pacientei Este
insuficiente Imi propun notiuni simple interesata de
despre boala informarea despre boala, cat ceea ce ii
si asupra corecta a si despre spun si
masurilor de pacientei prevenirea si incearca sa se
prevenire tratarea acesteia adapteze
situatiei

54
 Plan de ingrijire pe perioada: 07 - 12.02.2018

Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare

pacientei autonome delegate
Incerc sa-i
usurez respiratia Toracocente
prin asezarea za
pacientei in
Senzatie de Asigurarea pozitie sezanda, Miofilin
sufocare din unui confort cu ajutorul unor 1 fiola i.v. Pacienta
cauza corespunzator. perne, usor respira mai
acumularii de Diminuarea inclinat pe partea Deslanosid usor
lichid pleural senzatiei de bolnava. 1 fiola i.v.
sufocare Pregatesc
pacienta fizic si Romergan
psihic pentru
toracocenteza. Nitrofuronti
Pregatesc n
materialele
pentru
toracocenteza.
Ajut pacienta Dupa 3 zile
Tusa seaca Calmarea tusei cand are accese Codein tusa seaca se
chinuitoare in continuare de tuse si ii fosfat transforma in
administrez 3x1 tb / zi tusa umeda
medicamentele
prescrise de
medic
Junghi toracic Asez pacienta in
intens din Calmarea pozitie comoda Algocalmin Durerea
cauza durerii toracice si-i administrez 1 fiola i.m. scade in
procesului medicamentatia intensitate
inflamator prescrisa de
medic
Masurarea 08.02.2018
Mentinerea temperaturii T=39,5ºC
temperaturii in zilnice si 10.02.2018
Hipertermie limite normale trecerea ei in FO. Paracetamol T=39 ºC
Frisoane si asigurarea Ii aplic comprese 3x1 tb / zi 11.02.2018
confortului reci in jurul T=38,7 ºC
toracelui 12.02.2018
T=37,8 ºC

55
 Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare
pacientei autonome delegate
Inlaturarea Curat
Diaforeza disconfortului tegumentele Tegumentele
Transpiratii provocat de Frectionez cu se mentin
abundente transpiratia alcool mentolat intacte
abundenta Schimb lenjeria
de pat si de corp
Administrea
medicamentele
prescrise, stau de
vorba cu
pacienta, incerc
Insomnie Calmarea s-o linistesc, ii Diazepam Somn
datorita durerii si spun ca au mai odihnitor in
durerii si asigurarea unui fost spitalizari cu urmatoarele
spitalizarii somn odihnitor aceasta boala si Papaverina 4-5 zile
s-au vindecat
complet, incerc
s-o conving sa
aiba incredere in
tratamentul
prescris
Prevenirea
complicatiilor ce
pot aparea
neacordandu-i
Dificultate in Sa-i acord ingrijirile In
acordarea ajutor in igienice de baza. urmatoarele
ingrijirilor realizarea O ajut la zile isi acorda
igienice ingrijirilor efectuarea singura
igienice ingrijirilor ingrijirile
igienice igienice
Ii schimb
lenjeria de pat si
de corp ori de
cate ori este
nevoie

56
 Plan de ingrijire in data de 13.02.2018

Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare

pacientei autonome delegate
Administrez
medicamentatia
prescrisa Toracocente
Junghi toracic Calmarea Pregatesc za
din cauza durerii si pacienta fizic si Durerea se
procesului linistirea psihic pentru Ampicilina mentine
inflamator pacientei toracocenteza.
Pregatesc Algocalmin
materialele
pentru
toracocenteza.
Administrez
Calmarea tusei medicamentatia
Tuse cu si facilitarea prescrisa si ajut
expectoratie eliminarii pacienta la Brofimen Tusea
muco- secretiei nevoie sirop persista
purulenta bronhice Sfatuiesc
pacienta sa
elimine sputa la
exterior
Datorita starii
In timpul vizitei generale tot
medicale se mai alterate,
propune medicul
Anxietate Inlaturarea transferarea dispune
Neliniste fata nelinistii si pacientului la Tg. transferul la
de diagnostic explicarea Mures. Tg. Mures
si tratament diagnosticului, Incerc sa o pentru
Indoieli fata metodelor de lamuresc ca este confirmarea
de diagnosticare important diagnosticulu
procedurile si transferul la Tg. i de cancer
de tratamentului Mures pentru a pleural si
diagnosticare putea fi pentru alte
diagnosticata investigatii de
exact specialitate.

57
Investigatii paraclinice:
08.02.2018:
- examen hematologic: Hematocrit: 40%
Leucocite: 6500
VSH: 8-25 mm
Glicemie: 5,26 mmol /l
- exudat faringian: flora microbiana mixta
- toracocenteza: lichidul pleural nu are germeni
- examen de urina: Albumina: 1 +
Puroi: +++
Zahar: +
Urobilinogen si Pigmenti biliari usor crescuti
09.02.2018:
- examen de urina: Albumina: 1 +
Puroi: +++++
Zahar: +
Urobilinogen crescut

10.02.2018:
- Rx toracic
- toracocenteza 500ml
13.02.2018:
- toracocenteza

Tratament pe perioada: 07 – 13.02.2018

- Deslanozid
- Miofilin i.v.
- Romergan i.m.
- Algocalmin i.m.

58
 - Papaverina i.m.
- Ampicilina 500gr
- Diazepam 1 tb seara
- Paracetamol la nevoie
- Nitrofurantin
- Furosemid
- Codein fosfat 2x1
- Brofimen 3x1 lingurita

Evaluare finala

Pacienta A. J. se interneaza in sectia de Interne a Spitalului Judetean in data

de 07.02.2018. La internare am identificat urmatoarele probleme:
- febra
- frisoane
- junghi toracic intern
- tusa seaca chinuitoare
- transpiratii generalizate
- inapetenta
- stare generala alterata.
Pentru rezolvarea acestor probleme mi-am stabilit obiective pe termen
scurt, mediu si lung, pe care insa am reusit sa le realizez in proportie foarte
mica.
La aproximativ 3-4 zile de la internare durerea toracica si junghiul toracic
persista, starea generala se altereaza, motiv pentru care se incearca schimbarea
tratamentului. Nici aceasta masura nu aduce nici un rezultat, lucru ce determina
transferarea pacientei la Spitalul din Targu Mures.

59
 Demersul ingrijirilor pentru pacienta N. A.

Culegerea datelor

Date fixe:
Numele: N.
Prenumele: A.
Varsta: 56 ani
Sexul: Feminin
Ocupatia: pensionara
Domiciliul: Mun. Satu Mare, jud. Satu Mare

Caracteristici individuale:
Religia: Ortodoxa
Limba vorbita: Romana
Greutate la nastere: 3500g
Scor Apgar: 8
Lungime la nastere: 53 cm

Elemente fizice si reactionale:

Grupa sangvina: BIII Rh+
Alergii: nu prezinta
Greutate: 96 kg

60
Prezentarea persoanei:
Pacienta locuieste intr-o casa particulara cu 2 camere, bucatarie si baie,
impreuna cu sotul ei N. I., pensionar, in varsta de 64 de ani. Din discutia purtata
cu ea reiese ca are obiceiuri nesanatoase, are tendinte de supraalimentatie. Nu
consuma alcool decat ocazional. Nu fumeaza, dar consuma 2 cafele pe zi.
Pacienta este pensionara in varsta de 56 de ani, inaltime 1,60 m, cu o
greutate de 96 kg, ochi caprui, par negru.
Pacienta este supraponderala, fire comunicativa, receptiva la sfaturile
medicului si a personalului medical.

Date variabile:
Starea fizica: - Temperatura 38,5º C
- Respiratie: 10-12 resp/min
- Puls: 80/min
- TA 120/80 mmHg
Eliminare: - scaun diareic
- diureza normala
- transpiratie abundenta
Somnul: este agitat si intrerupt din cauza durerilor
Oboseala: accentuata

Reteaua de sustinere:
Familia
Personalul medical

Anamneza:
In antecedente pacienta prezinta Pneumonie Virala de mai multe ori,
precum si trecerea prin bolile copilariei: Rujeola, Varicela.

61
Istoricul bolii actuale:
In ce priveste afectiunea actuala, pacienta relateaza ca a debutat brusc la
domiciliu, cu frisoane, febra, junghi toracic, dispnee accentuata, tuse rebela.
In seara zilei de 15.02.2018 dispneea se accentueaza, pacienta prezinta
stare de sufocare. Acesti factori o determina sa se prezinte la Serviciul de
Urgenta a Spitalului Judetean Satu Mare unde i se pune diagnosticul de
pleurezie stanga fiind internata pe sectia interne.

Motivele internarii actuale:

- dispnee
- junghi toracic
- febra
- frisoane

Anamneza asistentei medicale:

Din discutiile purtate cu pacienta reiese ca boala s-a manifestat brusc prin
aparitia dispneei accentuate, a febrei, prezenta procesului inflamator si a tusei
uscate. De asemenea pacienta mai prezinta supraponderabilitate, scaune
diareice, insomnie, depresie, greturi si varsaturi.

Pacienta are alterate urmatoarele nevoi:

1. Nevoia de a respira
2. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale.
3. Nevoia de a evita pericolele.
4. Nevoia de a se hidrata si alimenta.
5. Nevoia de a elimina.
6. Nevoia de a comunica.
7. Nevoia de a dormi si a se odihni.

62
 Analiza si interpretarea datelor culese

Nevoia alterata Diagnostic Manifestari de Sursa de

nursing dependenta dificultate
Dispnee Bradipnee Proces inflamator
1. De a respira Tuse Expectoratie Obstructia cailor
respiratorii
2. De a se Alimentatie in Cunostinte
alimenta si hidrata exces cantitativ si Supraponderabilitate insuficiente de
calitativ alimentatie
Diaree Scaune apoase 4-5/zi
3. De a elimina Greturi 2 varsaturi /zi Emotii negative
Varsaturi
4. De a se misca Nevoia este satisfacuta.
5. De a dormi si a Insomnie Somn intrerupt,
se odihnii Dificultate de a agitat si insuficient Afectiunea
dormi
6. De a se imbraca Nevoia este satisfacuta.
si dezbraca
7. De a mentine
temperatura Hipertermie Febra moderata Proces inflamator
corpului in limite
normale
8. De a fi curat,
ingrijit si de a Nevoia este satisfacuta.
proteja
tegumentele si
mucoasele
9. De a evita Durere toracica Junghi toracic Proces inflamator
pericolele Risc de Mucoase si Febra
deshidratare tegumente uscate
10. De a comunica Depresie Neliniste Afectiune
Ingrijorare
11. De a actiona Nevoia este satisfacuta.
conform religiei
12. De a se realiza Nevoia este satisfacuta.
13. De a se recrea Nevoia este satisfacuta.
14. De a invata
cum sa-ti pastrezi Nevoia este satisfacuta.
sanatatea

63
Diagnostic infirmier:
- tusa uscata
- dispnee
- febra
- depresie
- prezenta factorului inflamator
- supraponderabilitate
- insomnie
- adinamie
- scaune diareice
- greturi si varsaturi.

Diagnostic medical:
Pleurezie stanga.

Stabilirea prioritatilor:
- ameliorarea respiratiei
- mentinerea temperaturii in limite normale
- limitarea procesului inflamator
- calmarea durerii
- fluidizarea secretiilor bronhice
- mentinerea greutatii in limite normale
- tonificarea organismului
- mentinerea tegumentelor curate si integre
- asigurarea unui somn odihnitor
- mentinerea echilibrului psihic

64
 Plan de ingrijire pe perioada: 15 - 25.02.2018

Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare

pacientei autonome delegate
Respiratia se
Asez pacientul in amelioreaza dupa
pozitie Administrez tratament:
Ameliorarea semisezanda o fiola de 15.02=10/12resp
Dispnee respiratiei Administrez Miofilin i.v. 16.02=12/13resp
oxigenoterapie la Salbutamol 17.02=12/14resp
indicatia 2x2 puf 18.02=14/15resp
medicului 19.02=16/17resp
20.02=16/18resp
15.02 T=38,5°C
Mentinerea Aplic comprese Administrez 16.02 T=38°C
Febra temperaturii cu apa rece Paracetamol 17.02 T=37,5°C
in limite 3x1 tb/ zi 18.02 T=37°C
normale 19.02 T=36,5°C
La indicatia Hematii 4,34%
Limitarea medicului Administrez Leucocite 23,2%
Prezenta procesului recoltez sange Penicilina Hemoglobina
procesului inflamator pentru 3x2/zi 10,4%
inflamator Indicarea determinarea Augmentin Hematocrit
cauzei hemoleucograme 3x1/zi 30,7%
i si VSH-ului VSH 82/130
2,43%
Asez pacienta in Administrez
Junghiuri Calmarea pozitie antialgica : Piafen Durerea cedeaza
toracice durerii (decubit lateral 1 fiola dupa antialgice
pe partea Algocalmin
bolnava) 1 fiola
Fluidizarea Efectuez tapotaje Administrez
secretiei interscapulare : Tuse umeda
Tuse uscata Permeabilizar Sfatuiesc Bromhexim Expectoratie
ea cailor pacienta sa 3x1 tb/zi 100ml/ 24 ore
respiratorii expectoreze in 3x1 lingurita
recipient special sirop
expectorant
Pacienta este
receptiva la
sfaturi
Sfatuiesc pacienta 15.02 – 95 kg

65
 Problema Obiectivul Interventii Interventii Evaluare
pacientei autonome delegate
sa faca mai multa Asigur un 16.02 – 94,5kg
Mentinerea miscare regim 17.02 – 93,5kg
Suprapondera greutatii in hipocaloric 18.02 – 92,5kg
bilitate limite O sfatuiesc sa Cantaresc 19.02 – 91,5kg
normale urmeze regimul pacienta 20.02 – 90kg
prescris si la zilnic 21.02 – 88kg
domiciliu 22.02 – 86kg
23.02 – 84kg
24.02 – 82kg
25.02 – 80,5kg
Tonificarea Sfatuiesc pacienta Administrez
Adinamie organismului sa consume multe vit. B1, B6, Fatiguabilitate
citrice B12 si C
Efectuez toaleta
Mentinerea regiunii fesiere de
tegumentelor cate ori este Administrez Tegumentele se
Scaune din regiunea nevoie. SMECTA mentin curate si
diareice fesiera curata Protejez 3x1 integre
si integra tegumentele din plicuri/zi
jur cu unguent
Instalez o Nu exista semne
Greturi si Prevenirea perfuzie de de deshidratare
varsaturi deshidratarii glucoza
5% - 250ml
Asigurarea Asigur o Administrez Pacienta doarme
Insomnie unui somn atmosfera de Diazepam mai bine
odihnitor liniste in salon 1 tb seara
Mentinerea Port discutii cu Pacienta e
Depresia echilibrului pacienta, ii explic receptiva la
psihic nocivitatea sfaturile mele
emotiilor negative
In data de Pregatesc Pregatesc Pacienta
25.02 pacienta documentatia paraseste spitalul
medicul pentru necesara in data de 25.02
hotaraste externare externarii la ora 13, fiind
externarea Anunt familia insotita de fiica
ei

66
 Evaluare finala

Pacienta in varsta de 56 de ani a fost internata in data de 15.02.2018. la

internare am identificat urmatoarele probleme:
- dispnee
- junghi toracic
- tuse rebela
- febra
- frisoane.
Pentru rezolvarea acestor probleme mi-am stabilit urmatoarele obiective
pe termen scurt, mediu si lung. In urma interventiilor efectuate in a treia zi de
spitalizare, pacienta, prezinta respiratie ameliorata, temperatura corpului devine
normala, starea generala este relativ confortabila.
In ceea ce priveste obiectivele pe termen lung am informat pacienta
despre un mod sanatos de viata, i-am recomandat un regim alimentar adecvat si
am sfatuit-o sa dea o mai mare importanta miscarii.
Consider ca obiectivele propuse le-am indeplinit in proportie de 85%.
Pacienta se externeaza in stare ameliorata, poseda cunostinte despre importanta
alimentatiei si miscarii. La externare i se fac urmatoarele recomandari:
- regim alimentar hipocaloric si hipolichidic
- evitarea frigului si umezelii
- sa vina la control periodic.

67
 CONCLUZII

1. Pleurezia reprezinta acumularea unei cantitati excesive de lichid in

spatiul dintre plamani si peretele toracic, datorita unui proces inflamator al
foitelor pleurale.
2. Lichidul pleural se acumuleaza atunci cand formarea acestuia depaseste
absorbtia sa.
3. Revarsatul pleural este de tip transsudat si de tip exudat.
4. Pleureziile netratate pot duce la o serie de complicatii.
5. Tratamentul se face in functie de cauza ce a produs pleurezia.
6. Procesul de nursing are ca scop obtinerea unei stari mai bune a
pacientului.
7. Planificare îngrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune a
etapelor şi mijloacelor ce se impun în îngrijire,.
8. Implementarea sau aplicarea îngrijirilor constituie momentul realizarii
interventiilor.
9. Scopul este aducerea pacientului într-o stare optima de independenţă,
de satisfacerea nevoilor.
10. În pleurezie pacientul se pune în poziţie antalgică pentru a-i favoriza
respiraţia şi a-i diminua durerea.
11. Atitudinea asistentei fata de bolnav trebuie sa reflecte dorinţa
permanenta de a-l ajuta.
12. Pacientului i se va explica importanţa de a se implica personal şi de a
fi un partener activ în procesul de reabilitare.

68
 BIBLIOGRAFIE

1. Gherasim L. – Medicina Interna, vol. I, ed. a II-a, Editura Medicala,

Bucuresti, 2000.
2. HARRISON’S – Principii de Medicina Interna, Ed. Teora, ed a 14-a,
Bucuresti, 2001.
3. Mozes C.- „Tehnica îngrijirii bolnavului” (ediţia a VI a), Editura Medicala,
Bucuresti 1999;
4. Nica A. S. – „Recuperarea Medicală”, Editura Universitară „Carol Davila”
Bucureşti 2003
5. Pop M., Goron M., Dragoteanu M., Gherasim R., Man M., Homorodean D.,
Zamora C. D., Isoc G., Adenocarcinom pulmonar la un bolnav cu pleurezie
tuberculoasa, Thorax Transilvanicus nr.1/2003, Revista on line a Catedrei de
Pneumoftiziologie Cluj-Napoca
6. Pop M., Pop C., Fabian A., Goron M., Man M., Zamora C. D., Infectiile
mediastinului în Pneumologia, vol. XLIX, nr. 4, 2000
7. Titirca L. – „Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri
corespunzătoare nevoilor fundamentale, Editura Viaţa medicală românească,
Bucureşti
8. Titirca L. – „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali.
Ghid de nursing, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2005
9. Titirca L. – „Urgente medico-chirugicale” – Sinteze, Editura Medicala,
Bucuresti 2001
10.Voiculescu I. – „Anatomia si fiziologia omului”, Editura Medicala
11.Zamora C. D., Pop M., Fabian A., Goron M., Pleurezia tuberculoasa –
frecventa si atitudine terapeutica, Moneasa, 15 -17.11.2001

69