FRACTURILE ROTULEI

Anatomie
- os sesamoid (cel mai mare) inclus în aparatul extensor
- faţa posterioară este articulară
- vârful este extraarticular
- 3 funcții de bază
▪ crește avantajul mecanic al tendonului cvadriceps
▪ ajută nutriția cartilajului articular
▪ asigură protecție condililor femurali

Etiopatogenie
- se întâlnesc frecvent
- mecanismul direct: fracturi cominutive eventual fără deplasare, uneori deschise
- mecanismul indirect: fracturi cu deplasare prin ruperea mecanismului extensor

Anatomie patologică
- complexul fibros perirotulian
o intact împiedică deplasarea fragmentelor
o dacă e rupt fractura se deplasează şi apar interpoziţii
- fracturi
o simple
▪ transversale localizate polar superior, polar inferior, medio-rotulian
▪ rar longitudinale sau în plan frontal
o cominutive
o oblice
o rar fracturi osteocartilaginoase

Simptomatologie
- simptomatologia generală a fracturilor (durere, impotență funcțională, crepitații, edem,
echimioză)
- colecţie articulară
- imposibilitatea extensiei active
- întreruperea continuităţii osoase

1
Explorare imagistică
- radiografii AP, LL şi axială

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnostic pozitiv pe baza datelor clinice şi radiologice
- diagnostic diferenţial: contuzii, leziunile aparatului extensor al genunchiului, fractura
tuberozităţii tibiale anterioare, apofizitele genunchiului şi patela bipartită

Evoluţie, prognostic
- diagnosticate şi tratate precoce evoluează favorabil
- fracturile extrem de cominutive sau deschise au un prognostic rezervat

Complicaţii
Complicaţii imediate
- deschiderea focarului sau fracturi asociate
Complicaţii tardive
- mai rare astăzi datorită chirurgicalizării
- pseudartrozele rare
- neconsolidare
- consolidarea vicioasă
- gonartroza
- redoarea articulară
- osteoartritele

Tratament
Tratamentul ortopedic
- fracturi fără sau cu minimă deplasare (sub 3mm)
- imobilizarea genunchiului în extensie cu atelă 6 săptămâni
Tratamentul chirurgical
- fracturile cu deplasare de peste 3 mm
- esenţială reducerea perfectă a suprafeţei articulare
- cerclaje perirotuliene (aparat gipsat 3-4 săptămâni), hobanajului (mobilizare activă după 7-
10 zile), şuruburi interfragmentare (aparat gipsat 3-4 săptămâni) sau sutura transosoasă cu
sârmă
- exerciții izometrice ale cvadricepsului pe toată perioada imobilizării
2
 - fracturile cominutive polare inferioare sau superioare : patelectomie parţială
- fracturile osteocartilaginoase necesită extirparea sau fixarea fragmentului
- fracturile deschise: toaletă mecanică şi chimică, osteosinteză, fixare externă sau
patelectomie
- pseudartrozele rotuliene se operează doar dacă există impotenţă funcţională

LUXAŢIILE TRAUMATICE ALE ROTULEI

Etiopatogenie
- rare, traumatism direct sau contractură violentă a cvadripcesului pe un genunchi în valgus
- adesea şi modificări patologice preexistente

Anatomie patologică
- luxaţii laterale, verticale şi orizontale
- se pot asocia cu fracturi osteocartilaginoase ale crestei rotuliene
- asociate cu leziuni ale aripioarelor rotuliene, tendoanelor rotulian sau cvadricipital

Clasificare
- complete sau incomplete
- luxaţii externe, interne, verticale, orizontale

Simptomatologie
- durerea spontană şi la palparea aripioarei rotuliene
- rotula palpată într-o poziţie anormală
- adeseori luxaţiile se reduc spontan
- hemartroze posttraumatică
- sensibilitate dureroasă la nivelul aripioarei rotuliene
- testarea stabilităţii medio-laterale a rotulei

Explorare imagistică
- radiografii AP, LL şi axială pre şi postreducere
- excluderea unor fracturi osteocondrale
3
 - diagnosticarea unei anomalii predispozante

Evoluţie, prognostic, complicaţii

- diagnosticate precoce şi tratate corect evoluează favorabil
- asocierea unor anomalii predispozante creşte riscul de apariţie a luxaţiei recidivante
- fracturile osteocondrale cresc riscul de gonartroză secundară post-traumatică

Tratament
- reducere facilă prin hiperextensia genunchiului şi corectarea poziţiei rotuliene prin apăsare
directă
- imobilizare cu atelă gipsată pentru 3 săptămâni, la o săptămână completând circular gipsul
la nivel rotulian
- leziunile grave ale aparatului extensor al genunchiului necesită tratament chirurgical
- fracturile osteocondrale cu corpi liberi articulari se tratează prin excizia sau fixare
- prezenţa anomaliilor predispozante indică tratamentul chirurgical al acestora

4
 ENTORSELE GENUNCHIULUI

Anatomie
- este cea mai mare şi mai complexă articulaţie
- pivotul central este reprezentat de ligamentele încrucişate, anterior şi posterior
- medial există ligamentul colateral intern şi planul capsular intern
- extern planul capsular extern şi ligamentul colateral extern
- posterior planul capsular întărit de ligamentul popliteu oblic şi ligamentul arcuat
- cele 2 meniscuri, extern în formă de O şi intern în formă de C
- meniscurile aderă prin coarnele anterioare şi posterioare de platoul tibial
- marginile laterale ale meniscurilor aderente de capsulă
- stabilitatea genunchiului este asigurată şi de tonusului musculaturii loco-regionale

Etiopatogenie
- accidente frecvent sportive
- leziunile capsuloligamentare sunt rezultatul mecanismelor indirecte

Anatomie patologică
- entorsele uşoare cu rupturi fibrilare fără instabilitate
- entorsele medii cu rupturi fibrilare mai importante cu uşoară modificare a lungimii
ligamentelor cu laxitate minimă
- entorsele grave sunt caracterizate de
▪ ruptura totală a unor ligamente şi parţială a altora
▪ rupturi ale capsulei interne sau externe
▪ leziuni ale ligamentelor încrucişate
▪ leziuni meniscale
▪ meniscul intern sau extern
▪ dezinserţii la nivelul cornului anterior, posterior, corpului meniscului sau
rupturi corporeale
▪ rupturile longitudinale, transversale sau orizontale
▪ eventual “toartă de coş”cu blocaje articulare

Clasificare
- gradul I: uşoare, fără instabilităţi
- gradul II: medii, cu instabilităţi moderate

5
 - gradul III: grave, cu instabilitate francă

Simptomatologie
- durere spontană localizată în compartimentul intern sau extern al genunchiului
- durerea se accentuează la palpare, mobilizare şi la testul de stres în valgus sau varus
- tumefierea genunchiului
- testele de stres în varus / valgus în extensie completă şi în flexie de 100
- sertarul anterior / posterior, eventual rotator
- eventual blocaje articulare
- semnele meniscurilor
- semnul lui Böhler: durere la hiperextensie şi valgizare / varizare
- semnul Oudard şi Jean: palparea spaţiului articular cu durere la extensie şi rotaţie
- semnul Apley: decubit ventral, durere la rotaţie

Explorare imagistică
- radiografii AP, LL şi axială
- radiografii în poziţie de stress
- examen RMN
- ecografia

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnostic pozitiv clinico-radiologice, confirmat RMN sau artroscopic
- diagnostic diferenţial cu contuziile genunchiului, cu laxităţile congenitale sau dobândite
preexistente, cu fractura masivului spinelor precum şi cu afecţiunile degenerative sau
inflamatorii eventual asociate

Evoluţie, prognostic, complicaţii

- entorsele uşoare au o evoluţie favorabilă, vindecarea se produce în 2-3 săptămâni fără
complicaţii
- entorsele mijlocii şi grave sunt leziuni cu prognostic moderat
- complicaţii
▪ laxitatea reziduală a genunchiului
▪ osteomul paracondilian intern
▪ cicatrizarea cu retracţie ligamentară

6
Tratament
- entorsele uşoare: repaus şi tratament simptomatic
- entorsele medii: imobilizare gipsată în flexie de 20-300 pentru 4-6 săptămâni
- entorsele grave necesită frecvent tratament chirurgical
▪ ligamentele colaterale vor fi refăcute prin sutură sau reinserţie
▪ leziunile de menisc se vor trata cât mai conservativ, artroscopic, de elecţie
fiind meniscectomia parţială
▪ leziunile ligamentelor încrucişate se tratează prin reinserţie sau plastie la tineri

LUXAŢIILE GENUNCHIULUI

Etiopatogenie
- extrem de rare
- consecinţa unor traumatisme violente

Anatomie patologică
- luxaţiile pure foarte rare
- anterioare, posterioare, interne, externe şi mixte
- ligamentele încrucişate sunt de regulă rupte
- ligamentele colaterale parţial sau complet lezate
- capsula articulară afectată
- mecanismul extensor al genuchiului afectat

Simptomatologie
- dureri atroce
- impotenţă funcţională
- genunchiul deformat
- în “baionetă” în luxaţiile anterioare şi posterioare
- în varus sau valgus în cele interne sau externe
- instabilitate complexă după reducere
7
 - cercetarea stării vasculo-nervoase
Explorare imagistică
- radiografii AP şi LL
- RMN

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnosticul pozitiv pe baza datelor clinice şi imagistice
- diagnostic diferenţial cu entorsele grave şi laxităţile preexistente

Evoluţie, prognostic, complicaţii

Prognostic în cel mai bun caz rezervat
Complicaţiile imediate
- leziuni vasculonervoase
- luxaţia deschisă
Complicaţiile tardive
- laxitatea cronică a genunchiului

Tratament
- reducere de urgenţă, în anestezie generală sau rahidiană
- tracţiune în axul membrului şi manipulare directă a gambei proximale
- tratamentul leziunilor ligamentare prezente
o persoanele vârstnice, tarate se pot trata prin imobilizare gipsată pentru 6-8
săptămâni
o persoanele tinere vor fi tratate chirurgical prin reparare sau plastie ligamentară