Alimentarea și hidratarea enterală pe sonda gastrică

1. Scop/obiective
1.1. terapeutic:
 hrănirea pacienţilor care nu se pot alimenta singuri,aflațiîn stare critică, în stare
de inconştienţă, cu tulburări de deglutiţie, cu intoleranţă sau hemoragii digestive,
operaţi pe tubul digestiv şi glandele anexe, cu stricturi esofagiene sau ale cardiei,
pacienţi care refuză să se alimenteze sau care prezintă risc crescut de
malnutritiție
 aportul în organismul uman de factori nutritivi prin intermediul unor preparate
cu administrare enterală, în vederea asigurării aportului energetic necesar
funcţionării corespunzătoare a organismului uman

2. Definiţii/abrevieri
2.1. Definiții
2.1.1. Alimentaţia artificialăreprezintă procedura de alimentaţie prin care
alimentele sunt introduse în organism în condiţii nefiziologice, cu ajutorul
unor dispozitive medicale speciale
2.1.2. Sondajul gastric reprezintă introducerea unei sonde de cauciuc/material
plastic steril prin cavitatea nazală/orală, faringe, esofag până în stomac, în
scop diagnostic sau terapeutic
2.1.3. Nutriţia enterală reprezintă aportul de nutrienţi sub forma unor soluţii orale
şi preparate pentru nutriţie enterală pe sondă, administrate pacienţilor la care
aportul alimentar este imposibil, insuficient sau ineficace pe calea orală, dar
al căror intestin rămâne funcţional; enteron-intestine(gr.)
2.1.4. Nutriţia parenteralăreprezintă asigurarea aportului energetic şi de nutrienţi
pe cale intravenoasă, la pacienţii care nu pot fi alimentaţi pe cale enterală,
malnutriţi sau cu risc de a dezvolta malnutriţie
2.1.5. Malabsorbțiareprezintă o absorbție deficitară a unuia sau mai multor
nutrienți;manifestările clinice includ pierderea în greutate inexplicabilă,
steatoree, diaree, anemie, tetanie, durere osoasă, sângerare, neuropatie,
glossitis sau edem
2.1.6. Steatoreea reprezintă prezența unei cantități anormale de grăsimi nedigerate
în materiile fecale, fenomen însoțit de o slabă absorție intestinală a
nutrienților și de pierdere în greutate
2.1.7. Bilanțul azotat reprezintă diferența dintre cantitatea de azot eliminat și cel
ingerat, exprimând corelația dintre catabolismul și anabolismulproteic
2.1.8. Malnutriţia reprezintă asigurarea inadecvată (prin deficit sau prin surplus) a
unuia sau a mai multor elemente nutritive în organism
2.1.9. Indicele de masă corporală (IMC) reprezintă raportul dintre valoarea
greutății (kilograme) și pătratul înălţimii (m). Valoarea medie a IMC pentru
adult este cuprinsă între 20 - 24,9
2.1.10. Risc de malnutriţiereprezintă gradul de expunere al unui individ faţă de
probabilitatea de a dezvolta un sindrom de malnutriţie

1
 2.1.11. Produsele oficinale (de bucătărie) reprezintătotalitatea produselor alimentare
utilizate în alimentaţia enterală formate din produse măcinate şi dizolvate sau
suspendate în apă, pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ subţire
cu diametru de 2 – 3 mm; conţin proteine ( lapte, albuș de ou, carne mixată,
mazăre), lipide (uleiuri de măsline, soia, floarea soarelui, porumb, gălbenuș
de ou), glucide (amidon, zaharoză, lactoză, fructoză)
2.1.12. Regimul alimentar(dieta) reprezintă un cadru special de alimentare,
recomandat de către medicul specialist în vederea prevenirii/tratării unor
afecțiuni
2.1.13. Rația alimentarăreprezintă cantitatea de alimente ingeratepentru asatisface,
din punct de vedere cantitativ şi calitativ,cerințele nutriţionale ale
organismului pentru o perioadă de 24 de ore
2.1.14. Necesarul alimentar zilnic reprezintă cantitatea zilnică de alimente corelată
cu necesarul energetic zilnic
2.1.15. Necesarul energetic zilnic reprezintă numărul zilnic de calorii necesar pentru
asigurarea funcționalității organismului uman; este diferit în funcţie de sex,
vârstă, înălţime, greutate, stil de viaţă şi starea generală de sănătate
2.1.16. Foaia de masă reprezintă documentul în care sunt evidenţiaţi pacienţii
internaţi în secţie cu tipul de regim corespunzător
2.1.17. Foaia zilnică de mișcare a pacienților reprezintă documentul care reflectă
bilanţul zilnic al pacienţilor internaţi, externaţi, transferaţi sau decedaţi. În
baza acestui document se stabilește numărul necesar de porţii de hrană pentru
a doua zi, respectiv cantitatea necesară de alimente pe tipuri de diete și
întocmirea meniurilor
2.1.18. Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) reprezintă un instrument
de screening în cinci pași utilizat pentru identificarea riscului de malnutriție
(subnutriție sau obezitate) la adulți
2.1.19. Hazard Analysis and Critical Control Points (HACCP)reprezintăanaliza
efectuată în vederea identificării riscurilor și a punctele critice de control în
ceea ce privește siguranța alimentară

2.2. Abrevieri
AMG – asistent medical generalist
M – moașă
AM – asistent medical
CNP – cod numeric personal
CVP – cateter venos periferic
IAAM - infecții asociate asistenței medicale
FOCG – foaie de observație clinică generală
FSZ – fișă de spitalizare de zi
MUST - Malnutrition Universal Screening tool
HACCP - Hazard Analysis and Critical Control Points
IMC - indicele de masă corporală
PO – per os, pe cale bucală

2
3. Resurse
3.1. Resurse umane: AMG/M/AM, infirmieră, îngrijitoare
3.2. Resurse materiale: echipament individual de protecție (uniformă, saboți, mască,
ochelari, calotă, șorț), măsuță de tratamente,paravan,aleză impermeabilă, comprese de
tifon/şerveţele de unică folosinţă, sistem pentru clampat sonda, leucoplast,mănuşi de
unică folosinţă, sonde de alimentaţie (nazogastrică, orogastrică, nazoduodenală,
nazojejunală), pungi de alimentaţie, pompa de nutriție cu debit reglabil fixă sau mobilă,
cu dispozitiv de agitare şi de răcire, seringi Guyon, produse farmaceutice pentru
alimentaţie enterală, produse oficinale, fluide de spălare(apă plată, soluţii saline
izotone, soluţie Ringer-lactat, ceai proaspăt de plante călduţ), fluide de testare toleranţă
digestivă (ceai călduţ, soluţie electrolitică Gesol), seringă de 2 ml,bandă de măsurare
pH,soluţii dezinfectante, formulare pentru înregistrarea procedurii (Fişă de
manevre/proceduri/Plan de îngrijire), FOCG/FSZ/alte documente medicale (3.2.)

4. Descrierea procedurii
4.1. Pregătirea materialelor

AMG/M/AM:
 culege date prin interviu cu pacientul/aparținătorii și din FOCG/alte documente
medicale privind: tipul de regim alimentar prestabilit, preferințele alimentare,
programul orar al meselor, repartizarea tipurilor de alimente pe intervale orare,
posibilităţile de mobilizare, capacitatea de deglutiție și de utilizare a
membrelor, alergii/intoleranțe/restricții alimentare
 evaluează riscul de malnutriție
 centralizează pentru fiecare pacient (nominal) tipul de regim alimentardin
FOCG/alte documente medicale, conform listei de regimuri alimentare (Anexa
10.2.)
 întocmește și transmite necesarul de porții de hrană pe tipuri de regim(Foaia de
masă) către blocul alimentar/firma de catering
 întocmește anexa la Foaia de masă pentru pacienții internați în gardă
 transmite oficiului alimentar centralizarea nominală a regimurilor alimentare
 dezinfectează suprafețele ce vor fi utilizate în vederea realizării procedurii
 pregăteşte materialele şi echipamentele necesare efectuării procedurii
 verifică data valabilității, precum și integritatea ambalajului pentru materialele
sterile pregătite
 verifică aspectul şi consistenţa preparatelor alimentare care urmează să fie
administrate
 prepară formula (la temperatura indicată de medic) aspirând soluţia în punga,
în flaconul pompei de nutriţie sau în seringă.
 pregăteşte punga de alimentaţie cu preparatul care urmează să fie administrat
 asigură intimitatea pacientului utilizând paravane
 se asigură de respectarea măsurilor necesare pentru asigurarea siguranţei
alimentare (igiena mâinilor, dezinfecția spațiilor și echipamentelor)

3
AM dietetică-nutriție:
 întocmește cu o zi înainte meniurile și suplimentele alimentare ținând cont de:
numărul de calorii, consumul energetic, regulile de asociere a alimentelor şi
preparatelor, variabilitatea/sezonalitatea/sațietatea alimentelor, menținerea
greutății corporale/stării de sănătate optime
 centralizează numărul de meniuri și suplimente pe spital în funcţie de regimuri
 întocmește centralizatorul de alimente și lista zilnică de alimente
 calculează necesarul de alimente pentru prepararea hranei stabilite în cadrul
fiecărui regim
 alcătuiește componența alimentară a regimului în concordanță cu procesul
terapeutic (adaptat cantitativ și calitativ, diversificat, preferințe şi diferențe
socio-culturale, aspect, miros și gust)
 întocmeşte tabelul de distribuţie a hranei pe secţii
 supraveghează prepararea alimentelor
 verifică respectarea regulilor de igienă şi siguranţă alimentară de-a lungul
întregului proces de preparare
 verifică din punct de vedere organoleptic alimentele care urmează a fi
distribuite către secții și consemnează rezultatul verificării în registrul de
evidenţă
 se asigură de menținerea și distribuirea alimentelor către secții la o temperatură
care să asigure siguranţa alimentară (sub 60C pentru alimentele reci și peste
600C pentru alimentele preparate)
 recoltează probe din alimentele distribuite în recipiente sterile pe care le
etichetează cu dată, oră, nume preparat, tip regim şi le depozitează în frigiderul
special destinat pentru probe alimentare timp de 48 de ore

Oficianta:
 dezinfectează suprafețele ce vor fi utilizate în vederea realizării procedurii
 spală/dezinfectează mâinile
 îmbracă mănușile și echipamentul de protecție individual adecvat
 pregăteşte materialele şi echipamentele necesare
 pregătește veselă curată și adecvată felului de mâncare, pe tava de alimente
 recepționează alimentele de la blocul alimentar/spațiul destinat firmei de
catering conform Foii de masă și a Tabelului de distribuție a hranei pe secții,
respectând normele de transport în condiții de siguranță (căruț special destinat,
recipiente din inox acoperite cu capac, lift special destinat, etc.)
 identifică regimul alimentar alocat în Foaia de masă
 identifică alimentele corespunzătoare regimului alimentar stabilit de către
medic
 menține alimentele la temperatura recomandată până la servirea acestora
pacientului
 asigură servirea alimentelor imediat ce le-a preluat de la blocul alimentar

4
  distribuie hrana pacienților respectând normele de siguranță ale alimentelor
(căruț special destinat, recipiente din inox acoperite cu capac, veselă curate și
dezinfectată, etc.)
 predă asistentului medical alimentele incluse în regimul alocat pacientului cu
alimentație pe sondă
 colectează selectiv deșeurile provenite din efectuarea procedurii în recipiente
special pregătite
 realizează curățenia și dezinfecția spațiului și a echipamentelor utilizate
(debarasează, spală, dezinfectează, usucă, depozitează vesela)
 elimină deșeurile colectate
 îndepărtează mănuşile
 spală/dezinfectează mâinile

Infirmiera:
 dezinfectează suprafețele ce vor fi utilizate în vederea realizării procedurii
 spală/dezinfectează mâinile
 îmbracă mănușile și echipamentul de protecție individual adecvat
 pregăteşte măsuța (o aduce lângă pat, blochează roțile, reglează înălțimea, etc.)
și paravanele pentru asigurarea intimității pacientului
 asigură condiții optime de mediu (temperatură, ventilație, umiditate, lumină,
etc.)

4.2. Pregătirea pacientului

AMG/M/AM:
4.2.1. verifică în FOCG/FSZ/alte documente medicale existența prescripției
medicale și dacă sunt consemnate alergii la medicamente și substanțe
antiseptice sau alte contraindicații privind alimentaţia pacientului
4.2.2. se asigură de existența în FOCG/FSZ a consimțământului informat al
pacientului conștient/ al aparținătorilor în cazul pacientului inconștient și
însoțit sau a deciziei Comisiei de arbitraj în cazul pacientului inconștient și
neînsoțit, privind realizarea procedurilor ce urmează a fi efectuate pe
parcursul internării
4.2.3. identifică pacientul (nume și prenume, CNP, brățară de identificare,
FOCG/FSZ/alte documente medicale, etc.)
4.2.4. se prezintă pacientului: nume, prenume, funcție
4.2.5. informează pacientul asupra momentului ales pentru începerea tehnicii de
alimentaţie şi obţine acordul pacientului cu privire la momentul începerii
administrării alimentaţiei
4.2.6. explică pacientului detaliile legate de procedura ce urmează să o efectueze:
necesitatea efectuării procedurii, beneficiile acesteia, riscurile la care se
expune în cazul în care procedura nu se efectuează, precum și complicaţiile,
incidentele și accidentele ce pot apare, folosind un limbaj adaptat și se asigură
că pacientul a înțeles

5
 4.2.7. obține acordul verbal și colaborarea pacientului conștient
4.2.8. anunță medicul curant/de gardă în cazul în care pacientul refuză efectuarea
procedurii și se asigură că refuzul pacientului este înregistrat/documentat în
FOCG/FSZ
4.2.9. încurajează pacientul pentru a combate anxietatea asociată efectuării
procedurii
4.2.10. obține de la pacient informații relevante pentru procedura ce urmează a fi
efectuată: zone dureroase, contraindicații, istoric, incidente, accidente, alergii
la medicamente și substanțe antiseptice, etc.
4.2.11. asigură intimitatea pacientului prin utilizarea de paravane sau alte modalități
4.2.12. înlătură din salon toţi factorii dezagreabili (ploscă, urinare, scuipători)
4.2.13. îmbracă un halat alb peste uniformă, îşi prinde părul în calotă
4.2.14. aeriseşte salonul
4.2.15. spală/dezinfectează mâinile
4.2.16. poziţionează pacientul cu trunchiul ridicat la 35-45 de grade
4.2.17. menţine poziţia pe tot parcursul procedurii de nutriţie enterală
4.2.18. monitorizează funcțiile vitale

4.3. Efectuarea procedurii

AMG/M/AM:
4.3.1. spală/dezinfectează mâinile
4.3.2. îmbracă mănușile
4.3.3. verifică permeabilitatea sondei şi corecta poziţionare:
4.3.3.1. se asigură că sonda nu este fisurată, cudată, etc.
4.3.3.2. clampează sonda
4.3.3.3.conectează seringa de 50 de ml în vederea aspirării
4.3.3.4. declampează sonda
4.3.3.5. aspiră cu seringa pentru a verifica poziţia sondei:
 dacă apare lichid gastric sonda este bine poziţionată și verifică
suplimentar proveniența lichidului (pune câteva picături de
lichid pe o bandă de măsurare a pH-ului; pH-ul trebuie să fie
mai mic de 5,5)
 dacă nu apare lichid, sau dacă lichidul are un pH mai mare de
5,5, este posibil ca sonda să se afle în esofag şi trebuie
repoziţionată
 dacă nu reușește repoziționarea din prima încercare, opreşte
procedura și anunță medicul
 dacă întâlneşte rezistenţă la aspirare, oprește procedura și
anunță medicul
4.3.4. controlează existenţa rezidiului gastric:
4.3.4.1. aspiră cu seringa Guyon conectată la sonda gastrică
4.3.4.2. evacuează rezidiului gastric prin aspirare
4.3.4.3. măsoară cantitatea de rezidiu gastric extrasă
4.3.5. verifică toleranţa digestivă a pacientului conform recomandărilor

6
 medicale
4.3.5.1. încarcă cu ceai sistemul de transfer al pompei şi conectează apoi
sistemul de transfer la calea de acces enterală a pacientului
4.3.5.2. conectează dispozitivul pungii de alimentaţie la sonda gastrică
4.3.5.3. administrează constant ceai cu 10 ml/h în prima oră,
4.3.5.4. creşte ritmul cu 10ml/h la fiecare oră, fără a se depăşi cantitatea de
2000ml/24h
4.3.5.5. opreşte procedura în momentul în care apar semne de disconfort în
starea pacientului
4.3.6. anunță medicul curant și notează în FOCG cantitatea de rezidiu
gastricaspirată
4.3.7. iniţiază alimentarea enterală pacientuluiconform recomandărilor medicale
4.3.8. Alimentația în ritm intermitent sau continuu
4.3.8.1. notează pe pungă data şi ora la care s-a început utilizarea formulei
4.3.8.2. încărcă cu soluţie sistemul de transfer al pompei
4.3.8.3. ataşează dispozitivulsistemului de transfer al pungii de alimentaţie
la conectorul sondei gastrice sau astomei
4.3.8.4. reglează ritmul de alimentare al produsului de alimentație enterală:
- introduce în memoria pompei de nutriţie ritmul de administrare
stabilit de medic în FOCG şi apasă comanda START sau
- reglează manual ritmul de administrare din sistemul de prestub
existent pe tubulatura de administrare conform recomandărilor
medicale din FOCG
4.3.8.5. monitorizează permanent distensia abdominală şi notează în
FOCG/fişa de alimentaţie orice modificare
4.3.8.6. întrerupe funcționarea nutripompei la finalizarea administrării
preparatului enteral
4.3.8.7. decuplează sistemul de administrare de orificiul de intrarea al sondei
4.3.9. alimentaţia în bolusurifracționate
4.3.9.1. încarcă seringa Guyon cu preparatul de nutriție enterală
4.3.9.2. atașează seringa Guyon la sondă
4.3.9.3. începe administrarea într-un ritm de 20 ml/oră
4.3.9.4. monitorizează cantitatea administrată având grijă să nu se
depăsească 500 ml
4.3.9.5. opreşte administrarea în momentul în care apar semne de disconfort
în starea pacientului
4.3.10. conectează o seringă de 2 ml preumplută cu fluid de clătire la sonda de
alimentație la finalizarea administrării
4.3.11. clătește lumenul sondei (ori de câte ori se întrerupe administrarea şi înainte
de fiecare reluare a administrării formulei, înainte şi după administrarea de
medicamente)
4.3.12. notează în fişa de alimentaţie cantitatea de fluide de spălare utilizată
4.3.13. adăugă cantitatea de fluid de spălare la balanţa hidrică zilnică
4.3.14. supraveghează pacientul pe toată perioada efectuării procedurii, precum și în
perioada postintervenție

7
4.3.15. anunță medicului curant/de gardă accidentele și/sau incidentele apărute în
timpul efectuării procedurii, precum și după efectuarea procedurii
4.3.16. colectează selectiv deșeurile provenite din efectuarea procedurii în recipiente
special pregătite
4.3.17. realizează/supraveghează efectuarea curățeniei și dezinfecției spațiului și
echipamentelor utilizate în realizarea procedurii
4.3.18. elimină/supraveghează eliminarea deșeurilor colectate
4.3.19. îndepărtează mănuşile
4.3.20. spală/dezinfectează mâinile
4.3.21. înregistrează/documentează procedura în Fişa de manevre/proceduri/Planul
de îngrijire, precum și orice accidente și incidente apărute în timpul și după
efectuarea procedurii
4.3.22. înregistrează/documentează resursele materiale utilizate în timpul procedurii

Oficianta:
 spală/dezinfectează mâinile îmbracă mănușile și echipamentul specific de
protecție (șorț, bonetă, halat, saboți, etc.)
 identifică adecvat pacientul (brățară de identificare, întrebări directe privind
numele, salonul, patul, secția, medicul curant, afecțiunea de care suferă, etc.)
 identifică regimul alimentar alocat în Foaia de masă
 identifică alimentele corespunzătoare regimului alimentar stabilit de către
medic
 menține alimentele la temperatura recomandată până la servirea acestora
pacientului
 predă asistentului medical alimentele incluse în regimul alocat pacientului cu
alimentație pe sondă
 colectează selectiv deșeurile provenite din efectuarea procedurii în recipiente
special pregătite
 realizează curățenia și dezinfecția spațiului și a echipamentelor utilizate
(debarasează, spală, dezinfectează, usucă, depozitează vesela)
 elimină deșeurile colectate
 îndepărtează mănuşile
spală/dezinfectează mâinile
Infirmiera:
 spală/dezinfectează mâinile
 îmbracă mănușile și echipamentul specific de protecție (șorț, bonetă, halat,
saboți, etc.)
 ajută asistentul medical la poziționarea pacientului
 asigură restabilirea confortului pacientului (igienă personal, poziție,
schimbarea lenjeriei personale/de pat, aerisirea salonului, etc.)
 îndepărtează deșeurile rezultate
 îndepărtează mănușile
 spală/dezinfectează mâinile

8
 Îngrijitoarea:
 spală/dezinfectează mâinile
 îmbracă mănușile și echipamentul specific de protecție (șorț, bonetă, halat,
saboți, etc.)
 colectează selectiv deșeurile
 realizează curățenia și dezinfecția spațiului și a echipamentelor utilizate
(măsuță, pat, scaun, noptieră, paravane, etc.)
 elimină deșeurile colectate
 îndepărtează mănuşile
 spală/dezinfectează mâinile

Considerații speciale:
 Se recomandă:
- păstrarea formulelor de alimentaţie înainte de deschiderea flaconului la
temperatura indicată pe ambalaj, iar după deschiderea flaconului, la frigider
pentru maxim 24 ore dacă nu există alte recomandări ale producătorului în acest
sens
- izolarea cu paravane a pacienţilor cu aspect neplăcut (arşi, pacienţi cu
piodermite, cei care varsă)de restul pacienţilor în momentul începerii procedurii
de alimentaţie
- verificarea lopoziției sondei la intervale regulate,după pornirea
alimentăriideoarece dislocarea sondei în timpul alimentaţiei este o problemă
frecventă şi apare cel mai adesea atunci când tubul este deplasat în mod obişnuit
sau în cazul în carepacientul este agitat
- efectuarea unui semn iniţial la montare pentru a observa deplasarea ulterioară a
sondei
- observarea volumului de lichid extras prin aspiraţie la intervale de 4 ore în timpul
alimentației continue sau înainte de fiecare hrană intermitentă; o creștere
accentuată a volumului rezidual poate indica deplasarea sondei din intestinul
subţire în stomac, în timp ce incapacitatea consecventă de a se retrage mai mult
de câteva picături de lichid din sonda de alimentare poate semnala deplasarea
tubului în sus în esofag
- se recomandă efectuarea controlului radiologic în situaţia în care există
suspiciuni că sonda nu se mai află în poziţia corectă
- evitarea aplicării tratamentelor dureroase înaintea servirii meselor
- monitorizarea şi consemnarea în documentele medicale a rezidiului gastric
(cantitate, aspect) de 4 – 6 ori pe zi sau conform indicaţiilor medicului
- întreruperea administrării alimentaţiei enterale continue la pacientul critic de 4-
6 ori / zi timp de 30 de minute, cu măsurarea rezidiului gastric care nu trebuie să
depăşească 150 ml. Pauzele se vor sincroniza cu alte proceduri de îngrijire
(schimbat, spălat, mobilizare)
- testarea toleranţei gastrice cu ceai sau Gesol (soluţie electrolitică) la prima
administrare pe sonda
- respectarea recomandărilor medicale cu privire la ritmicitatea administrării

9
 - monitorizarea nutiției prin urmărirea parametrilor de laborator în cazul
pacienților alimentați cu formule enterale:
 monitorizarea glicemiei zilnic sau de mai multe ori pe zi în cazul
pacientului diabetic,
 monitorizarea ionogramei serice Na, K, Ca, Mg şi fosfatemia,
 monitorizarea ureii urinare și efectuarea bilanţul azotat pentru adaptarea
aportului proteic şi caloric
 monitorizarea la 3 zile aproteinelor plasmatice prealbumina sau
transtiretina
- utilizarea formulelor de alimentaţie enterală având în vedere următoarele
precauţii:
 realizareaalimentării enterale în ritm continuu cu produse
farmaceutice pentru alimentaţie enterală adaptate patologiei specifice
fiecărui pacienttimp de 16 ore/zi continuu cu ajutorul nutripompei cu
asigurarea unui repaus nocturn de 8 ore
 realizareaalimentării enterale în bolusuri cu ajutorul preparatelor
oficinale
- după verificarea toleranţei digestive, pacientul poate fi alimentat în
patru bolusuri la interval de 5-6 ore cu hrană semilichidă sau lichidă
constând în supe creme cu legume şi carne pasată sau diverse
piureuri
- realizarea acestui tip de alimentaţie cu ajutorul unei seringi Guyon
sau cu ajutorul unei nutripompe asigurându-se un ritm lent de maxim
20 ml /minut pentru a evita distensia bruscă a stomacului şi implicit
vărsătura
- introducerea alimentelor în doze fracţionate, la intervale obisnuite,
încălzite la temperatura corpului
- cantitatea introdusă o dată nu va depăşi 500 ml
- verificarea înainte de fiecare administrare a poziţiei şi permeabilităţii sondei
- verificarea cantităţii de rezidiu gastric înainte de fiecare masă în cazul
alimentaţiei în bolusuri şi la interval de 6 ore în cazul alimentaţiei continue
- spălarea sondei cu fluide de clătire înainte şi după verificarea rezidiului gastric
- evitarea amestecului de medicamentele cu formula de alimentaţie enterală
- spălarea tubului cu apă căldă, înainte şi după fiecare bolus de alimentaţie, la
fiecare 8 ore în timpul alimentaţiei continue şi de fiecare dată când alimentaţia
este întreruptă

 Avantajele alimentaţiei enterale continue cu produse enterale farmaceutice:

- toleranţa digestivă este bună
- risc de diaree redus
- permite cunoaşterea exactă a conţinutului caloric a macro şi micronutrienţilor
- absorbţie mai bună a nutrienţilor
 Dezavantaje:
- metodă scumpă
- este mai dificil de realizat controlul glicemiilor la pacienţii diabetici

10
 - realizată cu un consum crescut de materiale şi tehnică medicală

 Avantajele alimentaţiei enterale în bolusuri cu preparate oficinale:

- este o metodă ieftină de alimentaţie
- se poate realiza simplu fără aparatură specializată (cu seringa)
- permite ajutorul familiei în procesul de îngrijire
- la pacienţii diabetici se poate continua schema de insulinoterapie subcutanată
intermitentă
- utilizare mai bună a substratului (digestie intragastrică)
- scăderea colonizării bacteriene prin stimularea secreţiei acide gastrice
 Dezavantaje:
- nu este posibilă cunoaşterea exactă a conţinutului caloric, a macro şi
micronutrienţilor (pentru preparatele oficinale)
- risc de complicaţii crescut faţă de alimentaţia enterală continuă (diaree,
vărsătură, constipaţie)
- se poate folosi doar pe cale gastrică

 Avantajele nutriției enterale:

- restabilește motilitatea intestinală
- menține integritatea și funcția gastrointestinală
- minimizează rapândirea bacteriilor și a altor organisme
- îmbunătățește vindecarea rănilor
- reduce incidența infecției

 Este contraindicatăîn:
- starea de şoc manifest clinic
- obstrucţie intestinală completă
- ileusul intestinului subţire
- ischemie intestinală.
- fistule enteroenterale sau enterocutanate cu debit crescut (peste 500 ml/zi)
- obstrucţii intestinale parţiale
- diaree care determină dezechilibre hidroelectrolitice
- pancreatite severe
- hemoragii digestive superioare, mai ales produse de sângerarea varicelor
esofagiene
 Toate etapele procedurii trebuie să țină cont de principiile reducerii riscului de
apariție a infecțiilor :
- igiena mâinilor
- menținerea sterilității materialelor
- prevenirea contaminării

4.4. Evaluarea eficacității procedurii

4.4.1. Rezultate așteptate:aport eficient de nutrienţi, complianţa şi toleranţă

11
 digestivă la administrarea enterală, lipsa complicaţiilor
4.4.2. Rezultate nedorite:anxietatea pacientului, refuzul pacientului privind
efectuarea procedurii, erori de identificare a pacientului, apariția fenomenelor
vegetative (ameţeală, paloare, lipotimie, sincopă, colaps, etc.), semne de
intoleranţă digestivă (greţuri și vărsături, dureri abdominale fără apărare
musculară, sughiţ, meteorism abdominal, oprirea tranzitului
intestinal),modificarea consistenţei scaunelor (scaune diareice, constipație),
tulburări metabolice (hiperhidratare, deshidratare),tulburările
hidroelectrolitice(hipopotasemie, hiponatremie,
hiperglicemie,hiperkalemie),apariţia reacţiilor alergice,sindrom de aspiraţie
pulmonară (tuse severă, senzație de sufocare), reflux gastro-esofagian,
poziţionarea greşită a sondei,obstruarea/ colabarea/fisurarea sondei
gastrice/gastrostomei, malabsorbția, apariția infecției, erori de identificare a
preparatului de alimentațiesau a căii de alimentație,expunerea accidentală a
personalului la produse biologice, lipsa evidenţei efectuării procedurilor

4.4.2.1.Atitudine în situaţii nedorite

Nr.
Rezultate nedorite Atitudine AMG/M/AM
Crt.
1 Anxietatea pacientului - explică pacientului necesitatea efectuării procedurii,
Refuzul pacientului privind modul de efectuare și beneficiile, precum și riscurile la
efectuarea procedurii care se expune în cazul în care procedura nu se efectuează
- comunică în permanență, cu blândețe, folosind un
limbaj adecvat
- asigură o poziție confortabilă, adecvată și de siguranță
- anunță medicul curant/de gardă
- se asigură că refuzul pacientului este
înregistrat/documentat în FOCG/FSZ
2 Erori de identificare a - anunță medicul curant/gardă și aplică manevrele
pacientului indicate
Lipsa consimţământului - comunică în permanență, cu blândețe, folosind un
Refuzul pacientului privind limbaj adecvat
efectuarea procedurii - asigură o poziție confortabilă, adecvată și de siguranță
- anunță medicul curant/de gardă
- se asigură că refuzul pacientului este înregistrat/
documentat în FOCG/FSZ
- verifică în documentele medicale datele pacientului
(contraindicații, alergii, etc.)
- întreabă pacientul despre contraindicații, alergii, etc.
- documentează eroarea în Planul de îngrijire/alte
documente medicale
3 Apariția fenomenelor vegetative - comunică în permanență, cu blândețe
(ameţeală, paloare, lipotimie, - asigură o poziție confortabilă și de siguranță

12
 sincopă, colaps, etc.) - asigură o respirație și circulație adecvată prin
îndepărtarea oricăror factori de restricționare (curea,
cravată, eșarfă, etc.)
- anunță medicul curant/de gardă și aplică manevrele
indicate
- monitorizează funcțiile vitale
- supraveghează toate modificările survenite în starea
pacientului
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
4 Semne de intoleranţă digestivă -stopează administrarea formulei
(greţuri și vărsături, dureri - anunţă medicul curant
abdominale fără apărare - monitorizează funcțiile vitale
musculară, sughiţ, balonare, - administrează tratamentul în conformitate cu
oprirea tranzitului intestinal) recomandările medicului
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
5 Modificarea consistenţei - anunţă medicul curant
scaunelor - administrează medicația prescrisă de medicul curant
(scaune diareice,mai mult de 4 - la indicaţia medicului schimbă formula de alimentație
scaune moi/zi) cu una bogată în fibre, adăugă fibre în alimentație,
administrează medicaţia diareică
- monitorizează eliminările
- înlocuiește formula, recipientul de alimentație, trusa de
alimentație dacă există suspiciunea de contaminare a
preparatului
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijirese anunţă medicul curant
6 Constipaţia - anunţă medicul curant/de gardă
(absenţa scaunului de 3 zile) - aplică recomandările primite de la medicul curant/de
gardă
- la indicaţia medicului creşte cantitatea de lichide
administrate, schimbă formuladealimentaţie
cuunacareconţine maimulte fibre, sistează alimentaţia
enterală
- monitorizează eliminările
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijirese anunţă medicul curant
7 Tulburări metabolice - anunţă medicul curant/de gardă
(hiperhidratare,deshidratare) - la indicaţia medicului curant scade ritmul de
administrare, administrează diuretice, înlocuieşte
formulade alimentaţie,
-monitorizează diureza
- monitorizează funcţiile vitale
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de

13
 îngrijire
8 Tulburările hidroelectrolitice - recoltează ionograma pacientului la recomandarea
(hipopotasemie, hiponatremie, medicului
hiperglicemie, hiperkalemie) - anunță medicul curant/gardă și aplică manevrele
indicate
-administrează tratamentul prescris de medic pentru
corectarea tulburărilor hidroelectrolitice
- monitorizează funcțiile vitale
-documentează în Planul de îngrijire/alte documente
medicale
9 Apariţia reacţiei alergice - anunță medicul curant/gardă și aplică manevrele
indicate
- oprește imediat administrarea preparatului enteral
- pregătește trusa de urgență completă și funcțională
- asigură o poziție adecvată de siguranţă
- asigură o respirație și circulație adecvată prin
îndepărtarea oricăror factori de restricționare (curea,
cravată, eșarfă, etc.)
- iniţiază manevrele de resuscitare cardio-pulmonară în
cazul instalării stopului cardiorespirator
- participă la intubația traheală și ventilația mecanică
- administrează medicaţia de urgenţă recomandată de
medic
- monitorizează funcțiile vitale
- supraveghează starea generală și modificările survenite
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
10 Sindrom de aspiraţie pulmonară - sistează alimentaţia
(tuse severă, senzație de - anunţă medicul curant/de gardă
sufocare) - repoziţionează pacientul /așează pacientul într-o poziție
șezând la 45 de grade
- încurajează pacientul să tuşească
- aplică 5 lovituriretrosternale cu podul palmei între
omoplaţii pacientului având grijă să adapteze forța
loviturii cu vârsta și constituția pacientului și să susțină
pieptul pacientului cu cealaltă mână
- dacă aceste manevre nu sunt suficiente susține
pacientul în picioare și efectuează manevra Heimlich:
AMG/M/AM se poziționează în spatele pacientului,
cuprinde pacientul cu ambele mâini situate central, la
nivelul abdomenului, sub coaste, așează pumnul strans
peste care se suprapune cealaltă mână, efectuează o
compresie bruscă de jos în sus și din fațăîn spate, astfel
încat să mobilizeze diafragmul victimei și să antreneze
aerul din plămâni pentru a expulza corpul străin

14
 - notează în Planul de îngrijire/alte documente medicale
- administreză tratamentul și manevrele recomandate de
medicul curant/de gardă
- supraveghează pacientul
- încurajează pacientul pentru a combate anxietatea
- se asigură de prezența trusei de urgență
11 Reflux gastro-esofagian - oprește administrarea
- anunţă medicul curant/de gardă și aplică manevrele
indicate de medicul curant/de gardă
- asigură pacientului o poziție poziție șezând la 45 de
grade
- documentează în Planul de îngrijire/alte documente
medicale
12 Poziţionarea greşită a sondei, - întrerupe procedura de alimentație enterală
deplasarea sondei din poziția - repoziţionează sonda gastrică
inițială - fixează sonda gastrică şi face un semn de referinţă
- anunță medicul curant/de gardă și aplică manevrele
indicate dacă eşuează repoziţionarea sondei
- documentează în Planul de îngrijire/alte documente
medicale
12 Obstruarea/ colabarea/fisurarea - aspiră cu seringa pentru a verifica poziţia sondei
sondei - injectează fluid de clătire pentru a efectua spălarea
lumenului și îndepărtarea obstrucției
- opreşte procedura dacă întâlneşte rezistenţă la aspirare
- anunță medicul curant/gardă și aplică manevrele
indicate
- documentează în Planul de îngrijire/alte documente
medicale
13 Malabsorbția - aplică tratamentul indicat medicul curant/gardă
- recoltează analizele recomantate de medicul curant
- monitorizează eliminările de materii fecale
- monitorizează evoluția pacientului
- monitorizează funcţiile vitale
- documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
15 Apariția infecţiei - anunţă medicul curant/de gardă
- administreză tratamentul și manevrele recomandate de
medicul curant/de gardă
- monitorizează pacientul
- identifică alimentele consumate de pacient
- respectă și menține normele de izolare ale pacientului,
precum și normele de igienă, curățenie și dezinfecție
- declararea focarului epidemiologic către AM igienă
- înlocuirea personalului medical cu afecțiuni posibil
contagioase/infecțioase

15
 - documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
16 Erori de identificare a - oprește imediat administrarea preparatului
preparatului de alimentație sau a - anunță medicul curant/de gardă
căii de alimentație - documentează în Fişa de manevre/proceduri/Planul de
îngrijire
17 Expunerea accidentală a - îndepărtează mănușile
personalului la produse - spală/dezinfectează locul expus
biologice - anunță medicul curant/de gardă și aplică manevrele
indicate în prima oră de la incident (recoltarea de probe
biologice în primele 2 ore)
- anunță medicul epidemiolog (ancheta epidemiologică)
și medicul de medicina muncii în 24/48 ore
- se înregistrează evenimentul (Fișă/Registru)
- schimbă mănușile

4.5. Educația pacientului

AMG/M/AM:
4.5.1. explică pacientului, folosind un limbaj adaptat, detaliile legate de procedura
ce urmează a fi efectuată: necesitatea și beneficiile efectuării, riscurile la care
se expune în cazul în care procedura nu se efectuează, precum și
complicaţiile, incidentele și accidentele ce pot apare; se asigură că pacientul
a înțeles
4.5.2. stimulează pacientul să pună întrebări pentru a-și clarifica eventualele aspecte
neînțelese
4.5.3. încurajează pacientul pentru a combate anxietatea și a obține colaborarea în
vederea efectuării procedurii
4.5.4. încurajează pacientul să anunţe orice simptom/semn local sau general care ar
putea apare atât în timpul efectuăriiprocedurii, cât şi după finalizareaacesteia
(apariţia scaunelor diareice, durerilor, greţurilor şi vărsăturilor, balonare,
dureri)
4.5.5. recomandă pacientului menţinerea poziţiei corpului ridicată la 35-45 de grade
în timpul alimentației

5. Anexe

5.1. Tipuri de preparate enterale

5.2. Consimțământul pacientului pentru efectuarea alimentaţiei enterale
5.3. Fişa de nutriţie enterală a pacientului
5.4. Fişă de manevre/proceduri/Plan de îngrijire
5.5. Scala de evaluare a riscului de malnutriţie

16
6. Bibliografie

6.1. http://www.asro.ro/
6.2. Hyunjung K., Nancy A. Stotts, Erika S. Froelicher et al.,Why patients in critical care
do not receive adequate enteral nutrition? A review of the literature,Journal of Critical
Care (2012) 27, 702–713
6.3. Lottes M. S. Nutrition Support Protocols and Their Influence on the Delivery of
Enteral Nutrition: A Systematic Review. Worldviews on Evidence-Based Nursing,
2014; 11:3, 194–19
6.4. Marsha L., Cirgin E. What is the Prevalence of Feeding Tube Placement Errors and
What are the Associated Risk Factors ?The Online Journal of Knowledge Synthesis
for NursingOctober 23, 1997, Volumul 4
6.5. N.Metheny .Verification of feeding tube placement,Revised 12/2009, AACN Practice
Alert
6.6. Roman C., Brînzeu C., Brînzeu A. Protocol de alimentaţie enterală a pacientului critic
6.7. http://www.rxkinetics.com/tpntutorial/2_2.html-Management of enteral nutrition
6.8. Serafinceanu C, - Nutriţie clinice umană – Editura Medicală 2012
6.9. Titircă L.-coord. Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali- Ghid
de nursing vol. II. Editura Viaţa Medicală Românească. 2008
6.10. Titircă L. Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor
fundamentale. Vol. I. Ed. Viața Medicală Românească. 2008
6.11. The Joanna Brinngs Institute,Dr. Matei Stephenson, Taste and Smell Assessment
01/07/2013, BBiotech (Hons),
6.12. The Joanna Brinngs Institute,Charlton K., Patient Nutrition, Bachelor of Health
Science, Master of Occupational Therapy
6.13. Udma F, Ruxanda M, Iancu E, Stanciu M, Gulie E, Fercală E. Proceduri de nursing.
Ed. Ex Ponto. 2007

17
ANEXA 10.1. Tipuri de formule cu administrare enterală

18
1. Formule polimerice : soluţii de alimentatție enterală standard care au conţinut caloric
mare 1500-2000 kcal/zi (utilizate la pacienţii cu digestie normală).
Exemplu: Fresubin HP EnergY, Fresubin Original Fibre, TraumaCal, Ultracal;
2. Formule monomerice : soluţii care conţin nutrienţi parţial metabolizaţi, bazaţi pe peptide;
Acestea se administrează pe sonda jejunală sau duodenală şi sunt administrate la pacienţii
cu tulburări de absorbţie intestinală.
Exemplu: Survimed ;
3. Formule speciale (adaptate pentru diferite regimuri):
Pentru regimul renal aceste substanţe vor avea un aport redus de proteine şi electroliţi –
Renalcal, Nutrirenal;
Pentru afecţiuni pulmonare: substanţe cu aport crescut de calorii din lipide de aproximativ
50%: Pulmocare, NutrenPulmonary;
Pentru afecţiuni hepatice preparate îmbogăţite cu aminoacizi : Fresubin Hepa, NutriHep;
Pentru pacienţi cu diabet: Diben, Glucerna.
4. Produsele oficinale - lapte, albus de ou, carne mixată, mazăre, uleiuri de masline, soia,
floarea soarelui, porumb, gălbenuş de ou, amidon, zaharoză, lactoză, fructoză.
- Produse oficinale (de bucătărie) sunt alimente dizolvate în apă şi omogenizate prin mixare
pentru a putea fi administrate printr-un tub foarte subţire cu diametrul de 2-3 mm.

Anexa 10.2
Consimţământ informat privind aplicarea procedurilor de terapie nutriţională

19
(ALIMENTAŢIE GASTROSTOMĂ – SONDĂ NAZO GASTRICĂ, SUPORT
NUTRIŢIONAL PARENTERAL, SUPORT NUTRIŢIONAL ENTERAL)
Subsemnatul.........................................................................................domiciliat
în......................................................................................................................legitimat cu BI/CI
seria...............numărul..............................., în calitate de:
1. aparținător al ...............................................................................internat în
secția..............................................a Spitalului ....................
2. reprezentat legal al ............................................................................internat în
secția..............................................a Spitalului .................................
3. pacient internat în secția..............................................a …………
- Am înțeles că indicația de terapie nutriţională este impusă de motive medicale care mi-au fost
clar explicate de medicul curant și că ea poate aduce, dar nu garantează la beneficii în
îmbunătăţirea stării mele de vindecare.
- Am înțeles căile de administrare a terapiei nutriţionale administrate.
⃝ALIMENTAŢIE GASTROSTOMĂ – SONDĂ NAZO GASTRICĂ
⃝SUPORT NUTRIŢIONAL PARENTERAL
⃝SUPORT NUTRIŢIONAL ENTERAL
- Am înțeles că există riscuri potențiale ale terapiei, reacțiile adverse posibile fiind cele enumerate
şi luate de mine la cunostinţă din prezentul consimtământ. Mi s-a explicat că riscurile apariției
reacțiilor adverse sunt mici datorită respectării riguroase a protocolului, dar că ele nu pot fi excluse
în totalitate.
- Am înțeles consecințele posibile ale refuzului terapiei nutriţionale care pot duce la agravarea
afecțiunii sau chiar la deces.
- Am citit cu atenție acest formular de consimțământ informat, am înțeles tot ceea ce mi s-a
comunicat și am avut posibilitatea să pun întrebări legate de eventuale nelămuriri.
- după ce mi-au fost clar explicate de către medicul curant scopul, beneficiile și riscurile acestei
manopere terapeutice, consimt / nu sunt de acord cu administrarea terapiei nutritionale, ca
parte a tratamentului aplicat, ori de câte ori medicul curant va considera că este nevoie pe toată
perioada internării în spital. De asemenea, mi-au fost clar explicate și riscurile neefectuării terapiei.
Sunt de acord cu terapia nutriţională Data:
Semnătura medicului curant Semnătura părintelui/aparținătorului/pacientului
Nu sunt de acord cu terapia nutriţională Data:
COMPLICAŢI CAUZE POSIBILE INDICAŢII TERAPEUTICE
I
20
1. COMPLICAŢII GASTROINTESTINALE
Diareea (mai Medicamentoase - eliminarea antibioticelor dacă este posibil
mult de 4 scaune
- eliminarea formulelor lichidiene care conţin sorbitol
moi/zi)
din alimentaţie
Intoleranţa la grăsimi -administrarea unor nutrienţi cu un conţinut scăzut în
grăsimi
Contaminareaformulei - înlocuirea formulei curente
de alimentaţie - înlocuirea recipientului de alimentaţie, truseide
alimentaţie şi a sondei
Greţuri Poziţia pacientului întoarcerea pacientului
-folosindtehnici aseptice. pe partea dreaptă facilitează
şivărsături golirea conţinutului gastric în intestinul subţire prin
orificiul piloric.
Supraîncărcarea - reducerea volumului total denutrienţi
stomacului -reducerea ritmului de administrarea alimentaţiei
enterale
Motilitate gastrică -oprirea alimentaţiei pentru 2 ore şi apoi verificarea
rezidiului gastric
mult încetinită
-administrarea de agenţi prokinetici(metoclopramid)
pentru creşterea motilităţii gastrice

Intoleranţa specifică la schimbareaformulei

-Schimbarea alimentaţiei cu o formulă
de alimentaţie cu mai săracă
una fără în
lactoză
grăsimi
şi conţinut redus de grăsimi
anumiţi nutrienţi
Obstrucţia tractului Oprirea alimentaţiei.
gastrointestinal
Constipaţia Deshidratare -administraţi lichide(apa)
(absenta
scaunului Conţinut scăzut de -schimbaţi formula de alimentaţie cu
de3zile)
fibre una care conţine mai multe fibre

Obstrucţia tractului - sistarea alimentaţiei enterale

gastro-intestinal

2. COMPLICAŢIIDE ORDIN MECANIC

21
 Decubitul - ridicarea capului(de la pat) la 30º-45º în timpul alimentaţiei enterale
dorsal continue şi încă 30 – 60 min după alimentaţia în bolus.
Absenţa - administrarea nutrienţilor direct în duoden sau în jejun
reflexului
Sindromde Poziţionarea
de deglutiţie -verificaţi poziţia sondei gastrice în caz de tuse severă,vărsături,
aspiraţie greşită a greaţă
pulmonară sondei
-verificaţi poziţia sondei înainte de alimentaţie prin verificarea
rezidiului

Obstrucţia fixaţi bine

Precipitareaac --spălaţi sondasonda gastrică
cu apă înainteşi şifaceţi
dupăun semn de rezidiului
verificarea referinţă gastric.
sondei de idă a
-nu amestecaţi medicamentele cu formula de alimentaţie enterală
alimentaţie nutrienţilor
pesondă
Insuficienta -spălaţi tubul cuapă călduţă, înainte şi după fiecare bolus de
spălare alimentaţie, la fiecare 8 ore în timpul alimentaţiei continue şi de
atubului fiecare dată când alimentaţia este întreruptă.
Leziuni de Folosirea de - folosirea alternativă anărilor
decubit ale sonde cu
- folosirea sondelor cu diametru maimic
diametru mai
mucoaselor
mic
3. COMPLICAŢII METABOLICE
Hiperhidratare Ritm crescut -scăderea ritmului de administrare.
de
- administrare de diuretice se schimbă formula cu una mai
alimentaţie concentrată
Deshidratare Formula - schimbarea formulei de alimentaţie
hiperosmolară
Diareea - schimbarea formulei de alimentaţie
- tratamentul diareei
Aport excesiv -reduceţi conţinutul de proteine dinformula de alimentaţie
de proteine cu
-asiguraţi un aport mai mare de apă
un aport
inadecvat de
Hiperglicemie fluide.
Deficit -administraţi insulina
deinsulină
-schimbaţi formula de alimentaţie:mai multe lipide, mai puţini
carbohidraţi.
Acidoza -se reduce administrarea de K
metabolică
22
Hiperkalemie Insuficienţa -se reduce aportul de potasiu
renală
Metabolism - se reduce aportul de potasiu
anabolic

Nume pacient............................................... Data ..........................................

Prenume pacient .........................................

23
10.3. Fișa de nutriţie enterală a pacientului
Ora Aliment Cantitatea Ritm de Pauze Ora Cantitate
prescris administrare (interval verificare reziduu
orar) reziduu gastric
gastric
Alimentaţie debut………………
debut enterală
continua
final………………

Alimentaţie
enterală în
bolusuri

Alimentaţie
enterală
intermitentă

24