CURSUL 1

NOȚIUNI INTRODUCTIVE

SPECIFICUL ÎNGRIJIRILOR ÎN SERVICIUL DE TERAPIE INTENSIVĂ

→ Definiţie:
~ Serviciul de terapie intensivă (ATI – anestezie terapie intensivă) este un
sistem de lucru care asigură vindecarea bolnavilor şocaţi, îngrijirea
bolnavilor operaţie cu evoluţie postoperatorie dificilă, îngrijirea bolnavilor
ce necesită o asistenţă permanentă, intensivă.

→ Amplasarea serviciului ATI:

~ Trebuie să aibă legături funcţionale cu serviciul de primire de urgenţă
(unitatea UPU) şi cu blocul operator.
~ Ocupă un loc central în organizarea spitalului. Este un nod central de
circulaţie între secţiile spitalului.

→ Dimensiuni:
~ Reprezintă 3-5% din totalul paturilor din spital.

→ Organizare:
~ Serviciul cuprinde 2 zone:
 Zonă aseptică.
 Zonă septică.
~ Fiecare zonă are la intrare cameră filtru pentru personal – pentru prevenirea
infecţiilor nosocomiale.
~ Saloanele de ATI sunt aclimatizare (cu dispozitive de aer condiţionat steril).
~ În secţiile mari de ATI – bolnavii sunt separaţi pe afecţiuni - respiratorii,
cardiovasculare, comă, intoxicaţii etc. Acest lucru favorizează
superspecializarea personalului medical, repartizarea mai bună a aparaturii,
colaborarea mai bună în echipă.

→ Echipamentul secţiei:
~ Sursă de oxigen.
~ Sursă de aspiraţie.
~ Sursă de iluminat puternică – pe braţ reglabil.
~ Aparate de medicamente de urgenţă care să asigure cel puţin necesarul pe 24
de ore, inclusiv soluţii perfuzabile.
1
 ~ Paturi cu rotile perfect accesibile din toate părţile, prevăzute cu apărători
laterale pentru bolnavii agitaţi.
~ Cărucioare mobile.
~ Monitoare.
~ Trusă de reanimare respiratorie:
 Laringoscoape.
 Sonde traheale.
 Pipete Guedel.
 Deschizător de gură.
 Pensă de prins limba.
 Respirator manual.
~ Trusă de reanimare circulatorie:
 3-4 cutii cu instrumente pentru denudarea vasculară.
 Substituenţi de plasmă.
 Aparate de transfuzie.
 Seringi şi ace.
 Medicamente necesare în terapia şocului.
~ Trusă de reanimare cardiacă:
 Defibrilator electric.
 Stimulator electrosistolic.
 Electrocardioscop.
~ Trusă pentru efectuarea de pansamente.
~ Aparatură de supraveghere.
~ Aparat radiologic portabil.
~ Electrocardiograf.
~ Electroencefalograf.
~ Rinichi artificial.
~ Monitor pentru presiunea arterială, temperatură, electrocardiogramă.
~ Respirator automat.

→ Îngrijiri:
~ Tratamentul aplicat este complet şi complex.
~ Urmărirea se face prin monitorizare 24 ore a funcţiilor vitale şi a
constantelor biologice.
~ Activitatea se desfăşoară în echipă.
~ Relaţiile profesionale se bazează pe principiile deontologiei medicale şi
profesionale.

2
O sală de operatie trebuie să beneficieze de dotare minimă obligatorie pentru
anestezie si TI astfel :
-aparat de anestezie ;
-trusa de anestezie cuprinde –drogurile anestezice :hipnotice, analgezice relaxante
musculare, anestezice volatile etc.
-lichidele perfuzabile :sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoză 5%,10%, plasmă expander
(Dextran).
-droguri pentru resuscitare :adrenalină,atropină, noradrenalină, ca gluconic,
efedrină, insulină.
- alte materiale pentru anestezie si terapie intensivă : laringoscop, bronhoscop,
măsti de ventilatie, pipe Gueddel, sonde de aspiratie digestivă, seringi si truse de
perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.

Pe lângă blocul operator să functioneze un salon de supraveghere

postanestezie (cameră de trezire )

Sarcinile specifice ale asistentului /asistentei de la ATl

1. Preia bolnavii din Sala de Operatie de la medicul anestezist, urmarind
constantele vitale;
2. Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;
3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;
4. Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza
functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta:
presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia
tegumentelor;
5. Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru
montarea unei sonde vezicale;
6. Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce
aparuta postoperator;
7. In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor
respiratorii si sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei
sonde de aspiratii;
8. Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie,
diureza, lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;
9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;
10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si
cantitatea lichidului de aspiratie;
11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare si estimeaza diureza;

3
12. Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de
timp si ii supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia
medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce
la accidente nedorite;
13.Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza
perfuzii indicate de medic;
14.Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le
inregistreaza in F.O.;
15.Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;
16.Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si
medicamente de la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta
intreg;
17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si
sunt solicitari - determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu
sange, livrarea sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate;
18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

Interventii specifice in ATI

- Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; diureza;
durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor;
- Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;
- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;
- Reechilibrare hidroelectrolitica
- Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei

Interventiile asistentei:
- conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;
- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele
bolnavului cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la
anumite intrevale de timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul
unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;
- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite
intervale de timp;
Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se
ataseaza o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.
Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala)

4
Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare
in urma paraliziei centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura
lor patologica.
Manifestari ale bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):
- anoxie;
- hipercapnie;
- cianoza;
- insomnie;
- transpiratii abundente;
- obnubilare.
In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice asistate.
Categorii de bolnavi cu indicate de VM:
- bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;
- traumatisme craniene;
- traumatisme toracice;
- boli neurologice;
- in chirurgia cardiovasculara;
- in caz de supradozare cu barbiturice si opiacee, in stop respirator
(resuscitare cadio-pulmonara).
Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de
aceea se numeste ventilatie asistata.
Aparatele de ventilatie artificiala sunt foarte numeroase, insa cele mai
eficiente sunt acelea care functioneaza pe baza presiunii intratraheale pozitive.
Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie
si expiratie activa. Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care
este format dintr-o masca etansa si un tub de lungime diferita cu un burduf actionat
mecanic sau manual. Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a doua supape
unidirectionale. Compresiunea burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind
asigurata de elasticitatea plamanilor.
Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietate si se
numesc ventilatoare sau pulmotoare.
Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot
modifica ritmul fi volumul respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul
aparatului se sincronizeaza cu acestea si astfel va asista ambele faze ale
respiratiei. Aceste aparate nu pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a
respiratiei. Ele se aplica trecator pentru bolnavii inconstienti.
Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata necesara
mentinerii lui si anume ,prin intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte,

5
de cateva minute si prin intermediul unor sonde endotraheale introduse prin
intubatie oro — traheala (IOT) efectuata de medic pentru perioade mai lungi.

Conectarea pacientului la ventilator

Se efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal al pacientului.
Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtre bacteriene),
umidificat cu vapori de apa, iar aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau
captat. Pornirea aparatului se face dupa ce acesta a fost conectat la sursa de curent
electric, la O2, la aer comprimat.
Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14
respiratii/minut. Se determina gazele din sangele arterial dupa 20 minute de
ventilatie mecanica.

Ingrijirea bolnavului presupune:

- Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de
insuflare de varf;
- Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2 %;
- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura;
- Masurarea PVC (presiune venoasa centrala);
- Radiogafie de control,
- Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;
- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care
nu-si poate mobiliza singur secretiile;
- Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala);
- Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului
secretiei;
- Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase;
- Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau
prin sonda nasogastrica.

Aspiratia traheobronsica
Este o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori
este necesara.
Materiale necesare:
- manusi sterile;
- sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;
- sursa de oxigen;
- aspirator medical;
- recipient de colectare a secretiilor.
6
 Tehnica aspiratiei:
- asistentul/asistenta isi pune manusi sterile;
- se regleaza presiunea aspiratorului intre 80-120 mm Hg;
- se va administra oxigen 100% pacientului 3-5 minute inainte;
- se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;
- se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se vor
aspira secretiile retragand treptat sonda;
- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.

Intubatia oro traheala (IOT)

Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul.
Materiale necesare:
- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;
- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau material
plastic prevazute cu mandren;
- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;
- gel cu xilina pentru anestezia de contact;
- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;
- departator de gura;
- mandrene si pense speciale;
- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator
puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie;
- 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;
- balon de ventilatie cu masca;
- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;
- stetoscop.
Indicatii:
- pentru administrarea anesteziei generale;
- in caz de obstructie a cailor aeriene;
- in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator
Ambu);
- primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;
- asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta.
Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:
- sa indeparteze protezele dentare mobile;
- curatarea oro - faringelui de secretii;
- asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata de
planul umerilor pe o perna mica;
- servirea medicului cu instrumente speciale.
7
Interventii aplicate:
- supravegherea functiilor vitale;
- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui
cateter de aspiratie ori de cate ori este nevoie;
- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;
- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.
Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este
normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai
mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.
Se efectueaza astfel:
- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;
- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;
- se scoate lent sonda aspirand continuu;
- se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.

Ingrijiri in timpul anesteziei generale:

- monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza,
temperatura corporala; coloratia tegumentelor si mucoaselor;
- supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.
- supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi.
- protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in
timpul anesteziei, de aceea se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei,
se va evita orice fel de compresiune asupra globilor oculari, deoarece leziunile
produse pot da tulburari de vedere.
- corectarea tuturor modificarilor constatate ;
- hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice.
- aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.

Protectia muncii pentru personalul sanitar:

Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul
sanitar dureri de cap, astenie, alergii.
Masurile care se impun personalului sanitar sunt:
• verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;
• instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare deoarece
gazele anestezice eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat;
• in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si
doctoritele insarcinate nu au voie sa profeseze.
• in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa
prezenta gravidelor in sala de operatie.
8
• protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon (putin folosit
in prezent).
O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69%
protoxid de azot (N2O), 30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton.
Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor
de gaze anestezice inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu
tehnici de anestezie cu flux scazut (low flow).