MAMOGRAFIA- TEHNICĂ, INCIDENȚE, CONTROLUL

CALITĂȚII

INTRODUCERE

Echipamentele și sistemele mamografice au fost mult îmbunătățite în ultimele decenii

atât pentru obținerea de imagini mai bune cât și pentru a scădea doza de iradiere.
Mamografia este cea mai importantă metodă pentru detectarea cancerului mamar ( la
femeile cu vârsta pecte 40 de ani ) ca urmare o mamografie de calitate slabă sau o poziționare
defectuoasă sunt inacceptabile.
Mamografia este de primă intenție la examinarea femeilor de peste 40 de ani deoarece
la această vârstă majoritatea au sâni de tip adipos, transparenți, deci orice structură patologică
radioopacă se decelează foarte ușor.
Pentru mamografie se utilizează doar echipamente dedicate cu generator de înaltă
tensiune, tub de raze X, ținte, filtre specifice, kilovoltaj redus, sisteme de compresie
( decompresie automată ), grile antidifuzoare, sistem de expunere automat.
Specific se folosește kV mai redus decât la radiografia obișnuită pentru a putea
calcificările extrem de fine caracteristice unor forme de neoplazii.
Pentru a vizualiza structurile normale și patologice mamare este esențial ca rezoluția,
contrastul, claritatea să fie maxime, ținând cont că diferența de absorbție a acestor structuri
este foarte redusă fiind vorba de țesuturi moi. Cu această tehnică pot fi detectate procese
cariokinetice de doar câțiva mm, nicăieri în corp realizabilă, în plus cu o tehnică corectă
mamografică reduce mortalitatea prin cancer de sân cu 40 % într- un program corect de
screening ( ținând cont că 10 din 100 femei dezvoltă cancer mamar și 3 din cele 10 mor din
cauza acestuia ).
Ca și anatomie glanda mamară se extinde de la coasta 2 la coasta 6, între stern și linia
axilară medie; o linie verticală prin mamelon împarte sânul în cadrane interne și externe, iar
un plan transversal în cadrane superioare și inferioare rezultând astfel 4 cadrane: CSE, CSI,
CII, CIE, la care se adaugă regiunea centrală retroareolară; prelungirea spre axilă "coada
axilară " merge de-a lungul marginii inferioare a mușchiului mare pectoral; partea mediană
este fixă, iar partea laterală mobilă.
Glanda de formă, dimensiuni și compoziție variată constă din 15- 20 de lobi separați
de stroma din țesut conjunctiv, cu proporție variabilă de țesut adipos. Fiecare lob se termină
cu un duct principal ce se deschide la mamelon; lobii se formează din unirea lobulilor drenați
de ducte; glanda este separată de mușchiul pectoral situat posterior prin grăsimea
retromamară.
La tinere predomină țesutul glandular ( dens mamografic ) ca urmare mamografia va fi
" albă", sensibilitatea în acest caz este foarte redusă; la femeile vârstnice predomină țesutul
adipos, care atenuează foarte puțin fasciculul de raze X, ca urmare mamografia apare "
neagră", ca urmare orice formațiune apare albă. În plus țesutul glandular mamar are o
suceptibilitate crescută pentru razele X , ca urmare pâna la vârsta de 35 de ani se folosește
ecografia sau IRM pentru scanare, iar abia apoi mamografia.
ALARA

stands for ‘As Low As Reasonably Achievable’

ALARA

stands for ‘As Low As Reasonably Achievable’

APARATURĂ

Echipamentul folosit trebuie să fie dedicat mamografiei și cuprinde ca orice aparat

generator de raze X un generator high- voltage, un tub de raze X, filtre, un sistem de
compresie ( decompresia este automată ), grila antidifuzoare, sistem de expunere automat ( la
mamografie nu se folosește decât rar controlul manual ).

Anodul constă clasic din molibden cu radiația caracteristică 19,5 keV. Comparativ cu
molibdenul, rodiul are număr atomic mai mare, energie mai mare 20,3 și 22,7 keV, de aceea
se folosește la sânii denși sau de dimensiuni mari, pentu că poate reduce de 2x doza la acștia
Efectul de umbră al anodului constă în reducerea intensității fascicului la marginea
dinspre anod ca urmare a absorbției mai mari a radiației ce trebuie să traverseze materialul
anodului, ca urmare se recomandă ca poziția pacientului să se facă astfel încât porțiunile de
grosime mai mare să fie plasate spre catod iar cele mai puțin dense spre anod ( organele
radiosensibile să fie situate spre anod ), deci la mamografie tubul este orientat astfel încât
catodul să fie plasat spre baza sânului care este mai voluminoasă.
 Pata focală respectiv sursa aparentă a radiației X trebuie să fie suficient de mică pentru
a produce imagini cu rezoluție spațială mare, fiind de 0,3 mm respectiv 0,1 mm în mărte. Pata
focală mică și distanța focar- sân mare constituie destul de bine modelul de fascicul conic.
Flow-ul geometric sau penumbra apare datorită faptului că pata focală nu este
punctiformă și crește ci dimensiunea focarului, cu distanța obiect- film și scade cu creșterea
distanței focar- obiect.

Filtrarea mărește contrastul și reduce doza la poarta de intrare prin absorbția radiațiilor
de energie joasă care nu contribuie la formarea imaginii; lipsa filtrării duce la absorbția
fotonilor de energie joasă deci la creșterea dozei. Cel mai bun contrast se realizează cu
combinația țintă- filtru molibden- molibden, dar avantajul acesta scade cu creșterea
dimensiunilor sânului la aceștia recomandându-se filtrul de rodiu.

Factorii care afectează calitatea fasciculul de raze X sunt potențialul tubului ( kV ),

filtrarea, forma de undă, iar cei care afectează cantitatea de radiații sunt curentul prin tub ( mA
), timpul de expunere, potențialul tubului, forma de undă, distanța focar- piele, filtrarea.
Creșterea cu 15% a kV are același efect asupra înnegririi filmului ca dublarea mAs. La
energiile mici utilizate mamografic predomină interacția prin efect fotoelectric. Pentru a
maximiza aportul efectului fotoelectric și a determina absorbția diferențiată în cele două
țesuturi ( glandular și adipos ), tehnica folosește kilovoltaje reduse ( 24- 32 kV ) care măresc
contrastul și reduc împrăștierea, dar cu valori mai mari ale produsului mAs. Energia optimă a
fotonilor depinde de mărimea și densitatea sânului ( scăzând energia fotonilor doza scade
deoarece scade penetrabilitatea iar creșterea energie fotonilor contrastul se reduce prin
creșterea penetrării și scăderea atenuării )

Compresia se face în general cât suportă pacienta, sub 200 Newtoni; există și aparate
cu compresie automată în funcție de caracteristicile sânului.

Grila antidifuzoare ( cu fibră de carbon deoarece grila de aluminiu reduce radiația

primară crescând doza per sân ) se poziționează sub masa suport a sânului, deasupra filmului
și elimină mare parte din radiația împrăștiată; la mamografie este mobilă deci mai eficientă,
îmbunătățește calitatea imaginii. Raportul grilei reprezintă raportul dintre înălțimea benzilor și
lățimea spațiului dintre ele ( tipic este 4-6 , la mamografie 4 sau 5 : 1 ), densitatea de linie
reprezintă numărul de linii pe unitatea de lungime ( obșnuit 25- 60 linii/ cm, la mamografie 35
), factorul grilei este dat de raportul dintre radiația incidentă pe grilă și radiația transmisă
( obșnuit 2- 6, mamografe 5 ). Pentru sânii subțiri ( grosime sub 4 cm la compresie ) grila
poate să nu fie necesară, dar la sânii groși ( peste 6 cm ) grila este necesară.

TEHNICĂ
Din punct de vedere tehnic examinarea mamografică cuprinde două incidențe pentru
fiecare sân MLO și CC, la care la cererea clinicianului se pot adăuga incidențe speciale. De
obicei examinările se efectuează în ortostatism dar în condiții speciale se pot efectua și în
poziția șezând. Examinările se realizează atât la femei cât și la bărbați. Tehnica trebuie să fie
impecabilă pentru că pentru a vizualiza structurile normale și patologice mamare este esențial
ca rezoluția, contrastul, claritatea să fe maxime, ținând cont de faptul că în sân există doar
țesuturi moi, cu diferență foarte mică de absorbție. Ca urmare se începe cu explicarea și
motivarea pacientei pentru obținerea unei imagini excelente și se insistă pe importanța
compresiei, deși unii autori subliniază faptul că mai bine facem subcompresie decât pacienta
să plece supărată și hotărâtă să nu mai efectueze o altă examinare de acest tip.
1. MLO

Conține cel mai mare procent de de țesut mamar pe un film. Inițial a fost folosită
singură pentru examinarea sânului în procesul de screening ( 1986 ), iar din anul 1995 se
folosește împreună cu incidența CC ca și examinări de rutină.
Unghiul de înclinare față de verticală al casetei este de obicei 45º, variațiile fiind în
funcție de pacient ( la pacientele foarte slabe brațul poate fi poziționat aproape vertical ).
Pacienta este orientată cu fața la aparat, cu sânul de examinat mai aproape, picioarele
ușor depărtate pentru stabilitate, cu brațul ipsilateral ridicat, cotul flectat poziționat în spatele
casetei; caseta este ridicată astfel încât marginea inferioară a sânului să fie cu 2- 3 degete
deasupra marginii inferioare a casetei; tehnicianul își plasează mâna pe cutia toracică și aduce
anterior sânul având policele plasat pe partea mediană și întinde sânul extern și cranial pentru
a facilita contactul cu caseta, iar pacienta se apleacă ușor în față pentru a facilita contactul ( ca
o ușoară cifoză ); încă susținând sânul, comprimând deja țesutul mamar, cu cealaltă mână se
trage umărul în sus și se extinde axila pentru a include cât mai mult din prelungirea axilară pe
film, apoi cu această mână se nivelează, întind pliurile tegumentului.
Tot timpul mușchiul pectoral al pacientei trebuie menținut relaxat.
Placa de compresie este astfel concepută încât să se adapteze perfect spațiului dintre
capul humeral și peretele toracic iar manevrele se fac cu grijă pentru a nu traumatiza sternul,
coastele.
Mâna care susține sânul nu trebuie retrasă prea repede, altfel sânul va " cădea ";
mamelonul trebuie menținut în profil perfect, iar pe imagine să se prindă și pliul inframamar.
Pe o mamografie în incidență MLO trebuie să se poată identifica axila, prelungirea
axilară țesutul glandular, mușchiul pectoral ( până la nivelul mamelonului sau chiar cu 1 cm
mai jos de acesta ), pliul inframamar. Cele două MLO trebuie să fie simetrice, mușchiul
pectoral să apară ca un V.

Defecte
 lipsa de vizualizare a axilei = caseta a fost poziționată prea jos
 lipsa vizualizării mușchiului pectoral = pacienta nu s- a aplecat, nu a extins brațul și
umărul
 lipsa unei porțiuni de țesut mamar = asistentul nu a plasat mâna pe cutia toracică
inițial pentru a tracționa întreaga glandă
 lipsa porțiunilor inferioare = picioarele nu au fost aliniate cu restul corpului / asistentul
a îndepărtat prea repede mâna / caseta a fost poziționată prea sus
 mamelonul nu apare în profil = corpul pacientei nu a fost paralel cu caseta
 penetrare slabă = compresie insuficientă
 expunere incorectă = centrare incorectă
 pliuri ale tegumentului

2. CC

Pe aceste incidențe lipsesc porțiunea supero- posterioară, pelungirea axilară și cea

mediană extremă; fasciculul de raze este vertical, cu direcția de propagare în jos, filmul se
marcheazaă pe latera spre axilă.
Pacienta este pozionată cu fața la aparat, rotată ușor ( 15- 20 º ) pentru ca partea de
examinat să fie mai aproape de casetă, caseta ridicată la nivel de șanț inframamar. Asistentul
se poziționează de partea opusă celei de examinat și susține sânul cu palma pentru a-l aduce la
unghi de 90º cu corpul, îl sprijină pe casetă și retrage ușor mâna, pentru ca mamelonul să fie
poziționat pe mijlocul casetei și în profil. Capul pacientei este rotat în partea opusă, umărul
lăsat în jos pentru relaxarea mușchiului pectoral; se întind pliurile tegumentului și se
comprimă concomitent.
Automat compresia este îndepărtată la sfârșitul expunerii. Atenție trebuie acordată
prinderii mușchiului pectoral (30- 40 % din cazuri ), să nu existe imagini suprapuse,
mamelonul să fie vizualizat din profil, să fie vizibilă regiunea mediană, să nu existe pliuri ale
tegumentului.

Defecte
 vizualizare claviculei, mandibulei, cerceilor
 mamelonul nu este în profil ( înălțime necorespunzătoare a casetei )
 lipsa penetrării corecte a țesuturilor ( compresie insuficientă )

3. Incidențe speciale

3A CC extinsă rotată lateral

Incidența CC obișnuită nu vizualizează satisfăcător cadranele superioare, bine vizibil
de altfel în incidența MLO, dar dacă este nevoie de vizualizare a acestor regiuni în 2 incidențe
o folosim pe aceasta, pentru că expune bine cadranele externe, axila, prelungirea axilară.
Pacienta se poziționează cu fața la aparat și rotată 45º, sânul este ridicat de mâna
asistentei pentru a face un unghi de 90º cu corpul iar mamelonul se plaseză în profil spre
marginea mediană; se ridică port- caseta. Asistentul retrage ușor mâna, brațul pacientei este
plasat pe mânerul lateral , pacienta se apleacă în spate, relaxează umărul și se rotește 45º
pentru a aduce cadranele externe și axila în contact cu port-caseta, apoi se apleacă ușor în față
astfel încât colțul casetei să fie între capul humeral și cutia toracică.

Defecte
 lipsa vizualizării corespunzătoare a axilei = semnifică faptul că mamelonul nu a fost
adus spre marginea mediana a casetei înainte de a se apleca spre spate
 mamelonul nu este în profil = pacienta nu s-a aplecat suficient pentru a permite ca
partea mediană să fie rotată intern
 compresie insuficientă = compresie prea aproape de capul humeral
 expunere incorectă = poziție incorectă a celulei
 falduri ale tegumentului
3B. CC extinsă rotată median

Se folosește pentru a vizualiza optim cadranele interne

Pacienta se poziționează cu fața la aparat, cu sternul la aproximativ 8 cm de marginea
mediană a casetei, ambii sâni se ascensionează și se plasează pe casetă care de data aceasta
este poziționată mai jos de cât de obicei ( dacă o poziționez clasic mamelonul nu mai poate fi
plasat în profil ), și este împinsă ușor de asistent spre aparat, iar sânul de examinat este întins
și rotat pentru a aduce regiunile postero- mediene pe casetă.

Defecte
 lipsa vizualizării corespunzătoare a părților mediane = pacientul trebuie să se apropie
mai mult iar părțile mediene trebuiesc rotate ai mult
 mamelonul nu se vizualizează în profil = caseta este poziționată prea sus / sânul nu a
fost ridicat suficient / întins suficient
 film subexpus = compresie incorectă
3C. CC extinsă ( Cleopatra )
 Incidența se folosește pentru leziuni decelate în incidența MLO în prelungirea axilară
dar nedecelate în incidența CC, pentru pacientele cu prelungire axilară a glandei.
Pacienta se apropie de aparat, caseta se plasează sub șanțul inframamar, sânul este
centrat la mijlocul casetei, picioarele și bazinul pacientei se plasează paralel cu caseta; se
ridică și se plasează sânul, se înclină lateral la un unghi de 10- 15º cu brațul întins deasupra
capului.

Defecte
 pacienta nu se poate roti, poziția fiind dificilă
3D. Proiecții laterale ML respectiv LM

3D1 Incidența ML

Pentru această incidență tubul și caseta sunt poziționate vertical, pacientul se plasează
cu fața la aparat, cu caseta lateral, pacienta se ține cu mâna de mâner; caseta se ajustează
pentru a include regiunile inferioare pe film; mâna asistentei ridică sânul de pe cutia toracică
având policele plasat pe regiunea mediană, sânul este întins în sus și exterior cu mamelonul în
profil; umărul opus este împins spre spate, apoi după compresie este readus în poziție astfel
încât planul corpului să fie perpendicular pe film.

Defecte
 nevizualizarea tuturor regiunilor sânului = întindere insuficientă a țesutului mamar
 mamelonul nu este în profil = pacienta a fost plasată prea în față / prea în spate

3D2 Incidența LM

Caseta se poziționează pe stern, mâna este ridicată, corpul este rotat ușor spre intern;
incidența este folosită pentru vizualizarea leziunilor mediene pentru că expune tot sânul,
inclusiv marginea inferioară.

Defecte
 nevizualizarea tuturor regiunilor sânului = pacienta plasată prea departe de casetă
 mamelonul nu este în profil = pacienta a fost plasată prea oblic / mâna este ridicată
prea mult

3E. Proiecția pentru prelungirea axilară

Incidența se folosește în cazul pacientelor cu afectarea limfonodulilor în cazul

neoplasmelor mamare , sau pentru vizualizarea glandei axilare accesorii. Pacienta se
poziționează cu fața la aparat, picioarele fac un unghi de 15º cu linia mediană, mâna ridicată
pusă pe cap; tubul se înclină la 45º cu orizontala, marginea superioară a casetei se plasează la
nivelul incizurii suprasternale și a capului humeral când mâna este ridicată; pacienta se
apleacă spre aparat pentru a intra caseta în axilă, apoi brațul se sprijină pe casetă.
Defecte
 film cu imagine fără penetrare ( blur ) = compresie incorectă
 pliuri tegumentare

4. Compresia focală
Această incidență aduce informații în plus pe o zonă suspectă ( respectiv decelează
dacă există margini nete sau nu ) care se identifică pe incidențele CC sau MLO, luând în
considerare distanța față de tegument, mamelon; poziționarea este identică cu incidența de
referință, efectuându-se compresie pe o anumită regiune.
5. Mamografia mărită

Incidența este folosită pentru zone cu microcalcificări din incidențele CC sau MLO,
focusul folosit în acest caz este mic, 0,1 mm2 ( pentru o mărire de 2x ), nu se folosește Bucky
( ar trebui ca radiografia mărită să nu aibă suficient contrast, dar cu cât distanța obiect- film
este mai mare, deci și pătura de aer interpusă, contrastul se ânbunătăâește pentru că radiația
împrăștiată este angulată și nu mai ajunge la film ).

6. Mamografia implanturilor

Implantul se împinge posterior atât cât se poate.

CONTROLUL CALITĂȚII

Controlul calității a fost introdus din anul 1986 prin elaborarea unor standarde
internaționale.
La analiza controlului calității mamografia trebuie să corespundă din următoarele
puncte de vedere :

 să distingem conturul tegumentului

 vasele să se distingă chiar prin zonele cele mai dense ale sânului
 imaginea sânilor să fie simetrică
 să nu existe artefacte ( picuri apă, pudră de talc sau pulberi de aluminiu din
deodorante, particule de praf în casete ), pliuri tegumentare.
 detaliile rotunde să fie vizibile de la 3 mm
 microcalcificările să fie vizibile până la 0,2 mm
 posibilitatea alegerii materialului anodei, filtrului, alegerea kV, grila mobilă duc la o
calitate foarte bună a imaginii cu doză de intrare la piele redusă ( 7 mGy la o grosime
de 4,5 cm a sânulu comprimat )
 sistemul de compresie contribuie la scăderea iradierii, în plus menține un contact
strâns obiect- film, deci scade neclaritatea geometrică și artefactele de mișcare, crește
contrastul prin reducerea radiației împrăștiate, aplatizează țesuturile, deci densitatea va
fi egală pe toată suprafața filmului, făcând țesuturile mai vizibile.
 poziționarea să fie corectă – mamelonul să fie în profil și distinct
- în incidența CC să fie vizibil mușchiul pectoral precum și toată grăsimea retromamară
- în incidența MLO conturul mușchiului pectoral coboară de la aproximativ 1/2 filmului
superior până la 1/2 lungimii filmului

Radiația primară reprezintă radiația transmisă prin fereastra tubului de raze X care formatată
cu ajutorul filtrelor și a colimării este folosită la formarea imaginii radiologice
Radiația împrăștiată reprezintă radiația difuzată de obiectul de radiografiat; crește neclaritatea
și determină pierderea contrastului, o reducem prin compresia corectă a sânului.
Radiația de fugă reprezintă radiația emisă de tub în toate direcțile când radiația primară este
obturată.
Radiația retroîmprăștiaă reprezintă radiața difuzată în sens opus direcției fasciculului primar.
Radiația transmisă reprezintă radiația rezultată prin trecerea prin grilă.

PROTECȚIA
-
- doza absorbită este crescută datorită kV redus necesar pentru a maximiza diferențele mici de
atenuare ale țesuturilor mamare.
- un procent mare din spectrul radiației nu contribuie la formarea imaginii ci doar la creșterea
dozei, pe de altă parte sânul este unul dintre cele mai radiosensibile organe ca urmare tehnica
trebuie să fie impecabilă pentru a nu repeta examinarea.
- gonadele se protejează cu șort ( direcția razelor X este cranio- caudală )
- selectarea țintei și a filtrului este importantă pentru reducerea dozei, scopul fiind de a obține
un contrast optim pe imagine cu o doză aplicată minimă. Practic se folosește ținta de
molibden ce produce radiații mai moi, cu filtru de molibden; ținta de tungsten are spectru mai
îngust de radiații dar cu nivel energetic mai înalt deci contrastul e mai mic, doza mai mică și
penetrarea mai mare, folosindu-se la sânul dens; tot la sânul dens se folosește filtrul de rodiu.

Controlul automat al expunerii- este un dispozitiv care controlează unul sau mai mulțoi
parametri tehnici pentru a obține o anumită doză într-un anumit loc, și este realizat prin
plasarea unui detector de radiații înainte sau după film. La mamografie se stabilește palpator
unde densitatea sânului este cea mai mare și senzorii se poziționează în această zonă; dacă
senzorii sunt poziționați incorect filmul va fi subexpus ( prea lumino ) sau supraexpus ( prea
întunecat ).

Filmele mamografice sunt speciale

- au emulsie pe o singură față ( pentru a reduce estomparea datorită efectelor de paralaxă și
tranziție ); ca urmare și caseta mamografică necesită o singură folie întăritoare. Folia
întăritoare transformă radiația X în fotoni la care emulsia este mult mai sensibilă ( înnegrirea
se datorează 90% uminii emise de ecran ); ecranul este subțire, cu pământuri rare cu emisie în
spectru verde.
- contactul ecran- film trebuie să fie perfect, punctele de praf pot reduce contactul ecran- film
și degrada imaginea, caseta deteriorată poate și el determina contactul prost, sau aerul dintre
film și ecran ( expunerea se face la 10- 15 min după încărcarea casetei ).

Celula detectoare este mobilă pentru a o putea poziționa în zona cea mai densă a sânului ( de
obicei la 2 cm retromamelonar ).

Distanța focus- film este 60 cm sau mai mult.

Filmele se marchează pentru identificare cu semn dr sau stg , tip de incidență semnele
plasându-se departe de țesutul mamar spre axilă, prin convenție internațională.
Developarea se face automat, la 32- 35º C, timp de 2- 3,5 min ( se poate și în 45" mai ales la
puncție stereotactică unde pacienta nu poate fi făcută să aștepte prea mult ).