DIATEZE HEMORAGICE

Clinica de Pediatrie
Spitalul clinic de Urgen pentru copii M. S. Curie

Dr. Sfrijan Doinia

Definiie
Sindroame hemoragice caracterizate prin
sngerri spontane sau provocate de cauze
minore, repetitive, survenite n teritorii variate,
consecin a unei tulburri dobndite sau
constitutionale a hemostazei.

HEMOSTAZA FIZIOLOGIC
Definiie: fenomen biologic complex care asigur:
Prevenirea i oprirea hemoragiei provocat
printr-o ruptur/leziune vascular;
Prevenirea si nlturarea obstruciilor vasculare
trombotice, asigurnd fluiditatea sngelui.
3

BALAN
FACT. PROCOAGULANI:
TROMBOCITOZE
INHIBITORI de ANTICOAGULANI
INHIBITORI FIBRINOLIZ
TROMBINA

FACT. ANTICOAGULANI:
TROMBOCITOPENIA
FIBRINOLIZA
PROSTACICLINA

TROMBOXAN

PROTEOGLICANII

FACT. VON WILEBRAND

AT III

FIBRINOGEN

PROTEINA S

COLAGEN

PROTEINA C

STAZA
4

Etapele procesului de hemostaz

1) Hemostaza primar n care se produce:
VAS LEZAT:
Vasoconstricie- reduce dimensiunea breei vasculare

TROMBOCIT:
Adezivitate plachetar la colagen prin intermediul
fact. von Willebrand (secunde);
Agregare plachetar (minute)- sub influena:
ADP-ului din zona endotelial si a fibrelor
de colagen
TX A2 eliberat din fosfolipidele membranei
trombocitare degradate.
Secreia trombocitar cu eliberarea unor mediatori ai
coagulrii n torentul sanguin (serotonin,
adrenalin, F3P,F4P).

TROMBUS
ALB
PLACHETAR
(friabil)

Etapele procesului de hemostaz

2) Hemostaza secundar implic:
Activarea factorilor de coagulare (secunde);
Formarea polimerilor de fibrin (minute) reea de fibrin n jurul
trombusului alb plachetar trombusul rou rezistent.

COAGULAREA- 3 faze:

Tromboplastinoformarea;
Trombinoformarea;
Fibrinoformarea.

Tromboplastinoformarea consecina unei serii de reacii enzimatice n

cascad.
2 ci de activare:
Endogen (lung);
Exogen (scurt).

Etapele procesului de hemostaz

3) Fibrinoliza:
Iniierea fibrinolizei (minute)
Liza cheagului (ore)
Scop: reducerea dimensiunii
trombusului la diametrul breei
vasculare, prevenind obstrucia
lumenului

4) Faza de aciune a sistemului monocit-macrofag din

SRH (ficat, splin, MO, ganglioni) care epureaz din circulaie
monomerii de fibrin, PDF, factorii de coagulare activai n exces.
7

Etapele procesului de hemostaz

5) Faza reologic, mecanic prin care fluxul sanguin spal
locul leziunii endoteliale

6) Faza de aciune a anticoagulanilor naturali

(antitrombotici), care finalizeaz hemostaza (ex.
tromboxanul este antagonizat de prostaciclin, iar
trombina de ctre antitrombina III)
8

Factorii coagulrii
Factor

Loc sintez

Vit. K dependent

I Fibrinogen

ficat

II Protrombina

ficat

ficat

VII Proconvertina

ficat

VIII Antihemofilic A

ficat, splin

Antihemofilic B

ficat

Stuart Power

ficat

XI Antihemofilic C
(Rosenthal)

XII Fact. De contact

(Hageman)

ficat

III Tromboplastina tisular

IV Ca2+
V Proaccelerina
VI Fact. Va

IX
X

XIII

Stabilizator al fibrinei
(Laki-Lorand)

HMWK Kininogen cu GM
mare (Fitzgerald)

Etiologia diatezelor hemoragice

de cauz vascular
congenitale
- telangiectazia hemoragic ereditar;
- angiomatoza cavernomatoas Kassabach-Merrit;
dobndite
- traumatic
- purpura reumatoid Henoch-Schonlein
- infecii septicemia meningococic

de cauz trombocitar
trombocitopatii:
trombocitopenii:

- congenitale;
- dobndite.
- producie deficitar;
- distrucie excesiv.

prin tulburarea coagulrii sanguine coagulopatii de

producie / de consum
10

Diateze hemoragice prin tulburarea

coagulrii sanguine
Coagulopatii de producie:
Congenitale
- prin deficit izolat de F VIII HEMOFILIA A
- prin deficit izolat de F IX HEMOFILIA B
- prin deficit izolat de F XI HEMOFILIA C (Sdr. Rosenthal)
- prin deficite multiple
Deficit de F V + F VIII
Deficit de F VII + F VIII
Deficit de F VII + F IX

Dobndite
- Hepatopatii severe
- Avitaminoza A, hipotiroidism, colagenoze, insuficiena
renal

Coagulopatii de consum
Sindr. de coagulare intravascular diseminat.

11

Teste de investigaie a unui pacient cu sindrom

hemoragipar
Testul

Valori normale

Orientare diagnostic

Hemograma

-FL
-morfologie hematii
-prezen trombocite
-morfologie trombocite

Purpur trombocitopenic
Leucemie acut

Nr. trombocite

150-450x103/mm3
>450.000/mm3

Purpur trombocitopenic
Trombocitoze reactive/maligne

T.S.

2 - 4 minute

- exploreaz hemostaza primar

(vas+trombocit);
- B. von Willebrand

aPTT (timp parial al tromboplastiei)

21 36 secunde

Deficien F VII, IX, XII, V, X, protrombin

TGT (timp de generare a tromboplastinei)

80 120 secunde

Deficien F VII, IX, XII, V, X

Fibrinogen

200 400 mg%

CDI; fibrinoliz patologic din neoplazii / boli

hepatice

Timp protrombin (T. Quick)

11 - 15 secunde

Deficien F II, V, VII, X, fibrinogen

PDF

<4g/dl

CDI

Anticoagulani n ser

Hemofilici
Politransfuzai

Mielograma

Pt. diferenierea scderii trombocitelor de

cauz central/periferic

HEMOFILIA
o Diatez hemoragic constituional
o Boal ereditar cu transmitere:
- recesiv X-linkat (genetic)
- mutaii de novo (1/3)

o inciden 1/10.000 nn

13

Purttorii de tar (carriers)

afeciune X-linkat (=brbai afectai, femei purttoare)

a)

XY

XX

b)

XX

XY

XY

XX

c)

XX

XX

XX

XY

XY

XX

XY

- 100% fete purttoare

- 100% biei sntoi

XY

- 25% fete purttoare

- 25% fete sntoase
- 25% biei bolnavi (hemofilie)
- 25% biei sntoi

XX

XX

XY

XY

- 25% fete cu hemofilie

- 25% fete purttoare
- 25% biei cu hemofilie
- 25% biei sntoi

14

Hemofilia
Rudele de sex feminin (sora, mama, fiica) ale unui brbat cu hemofilie vor fi
investigate pentru a determina starea de purttor (nivel de factor);

Dg. prenatal: biopsie de viloziti coriale, amniocentez.

Clasificare:
o n funcie de factorul afectat
- Hemofilie tip A deficit F VIII
85%
- Hemofilie tip B deficit F IX
o n funcie de severitatea deficitului
- Forma sever <1% - sngerare spontan n esuturi moi i articula ii
- Forma moderat 1-5% - ocazional sngerri spontane; sngerare sever
n caz de chirurgie/traumatism
- Forma minor >5% - sngerare sever n caz de chirurgie/traumatism

Circumstane de descoperire:
- Rareori este descoperit la natere (circumcizie, hemoragie la nivelul
cordonului ombilical, cefalohematom)
- La sugar: echimoze multiple/recidivante; hematoame la locurile injec iilor
(vaccinri).

15

Manifestri clinice
Marca hemofiliei este sngerarea profund.
Sngerarea musculo-scheletal (neexteriorizat):
Hemartroze (70-80%) artic. cald, mrit de volum, sensibil la palpare, durere i
impoten funcional.
Genunchi 45%
Cot 30%
Glezne 15%
artropatia hemofilic
Umr 3%
old 2%
Hematoame intramusculare (10-20%), deseori profunde
Cap i gt
Planeu bucal
zone critice
Orbitar/periorbitar
Iliopsoas (~AAC)
16

Manifestri clinice
Sngerri exteriorizate
- bucale i dentare: plgi ale limbii, fa a intern a obrajilor, gingivoragii
- epistaxis
- hematurie
- gastro-intestinale: hematemez, melen (rar).

Hemoragii SNC (!!!! Amenintoare de via) <5%

- Hemoragie subarahnoidian
- Hemoragie cerebelomeningeal
- Hemoragii n canalul medular

Hemoragii postoperatorii
- Post-adeno/amigdalectomie
- Post-extracii dentare

!!!! Obligatoriu: bilanul hemostazei (inclusiv aPTT) naintea

oricrei interv. chirurgicale, chiar minore
17

Investigaii de laborator/paraclinice
Hemogram comlpet (normal; uneori anemie posthemoragic)
Timp de sngerare (N)
Coagulograma
- Timp protrombin (Quick) N
- aPTT - prelungit
Teste de funcie hepatic (N)
Determinri specifice de factori dozare nivel seric F VIII, F IX
Ecografie abdominal / renal / pri moi / articulaii
CT craniu
Ex. FO
Rg. articulaii
Dg. pozitiv:
1) Anamneza
2) Ex. clinic
3) Ex. complementare

18

TRATAMENT
ADECVAT
PROMPT
PRECOCE

Scop: prevenirea sngerrii

Durata: toat viaa
Munc de echip:
- pacient, aparintori, medic, asistent medical, fizioterapeut, asistent social
- consulturi interdisciplinare (chirurgie, ortopedie, stomatologie, infec ioni ti)

Condiii de via:
1) Evit traumatismele
2) Poart plcu/medalion inscripionat: HEMOFILIE A/B - form, inhibitori,
tip de produs folosit, persoane de contact
3) Efectueaz exerciii pt. meninerea/recuperarea func iei articulare
4) Se continu programul de vaccinri (vaccinarea anti-VHB obligatorie)
5) Sunt contraindicate injeciile intramusculare
6) ncurajat s practice notul (avantaj fizic i psihologic)
7) Igien dentar riguroas

19

TRATAMENT
A. Substitutiv/Profilactic
- produse derivate din plasm: PPC, crioprecipitat
- factori recombinai: F VIII, F IX
- vasopresin (pt. formele moderate/minore n caz de extrac ii dentare

B. Simptomatic
- Analgezice
- Fizioterapie

C. Al complicaiilor
- Legate de boal:

Artropatie hemofilic (sechelaritate articular)

Hemi/paraplegie, paralizii de nervi cranieni, neuropatii periferice,
chisturi osoase

- Legate de tratament anticorpi inhibitori de F VIII, F IX, anafilaxie,

infecii virale etc.

D. Curativ terapie genic

20

Terapia HEMARTROZEI ACUTE

Scop: oprirea ct mai rapid a hemoragiei
Administrare de F VIII / F IX
Terapii asociate
- R.I.C.E. (Rest, Ice, Compression, Elevation)
- Analgetice
- Fizioterapie
- Aspiraie

Terapia HEMARTROZEI CRONICE

Sinovita cronic = sngerare recurent n articulaie
inflamaie hipertrofie tumefacie articular fr tensiune
fr durere
Scop: meninerea funcionalitii/mobilitii articulare
Terapie:
- Exerciiu zilnic
- Substituie profilactic 6-8 spt.
- Adm. Intraarticular de steroizi cu durat lung de ac iune
- Sinovectomie
- Chimic/radioizotopic (fosfor 32)
- Deschis (chirurgical/artroscopic).

21

Artropatia hemofilic cronic

Clinic:
- Leziune ireversibil de cartilaj articular
- Artrit, contracturi, atrofii musculare, deformri
- Pierderea mobilitii ankiloze articulare

Radiologic
Osteoporoza, ngustarea spaiului articular, eroziuni osoase, chisturi
subcondrale, ankiloz fibroas

Scopul tratamentului: ameliorarea durerii, mbuntirea mobilitii

Tratament:
- Substituie F VIII / F IX
- Fizioterapie
- Analgetice
- Orteze, chirurgie.
22

Pseudotumor
Localizare: pelvis/oase lungi
Cauz: tratament insuficient al sngerrii din esuturile moi
adiacent structurilor osoase
Riscuri:
- Sdr. de compartiment
Iliopsoas parez N. Femural
Gastrocnemieni lez. N. Tibial posterior var equin
Flexori antebra contractur ischemic Volkmann
- fracturi

Tratament:
- substitutiv
- evaluare chirurgical
23

Evoluie / prognostic
Sperana de via i calitatea vieii net ameliorate
Deces (<3%):
Hemoragie cerebral/intern (hepatic, splenic)
oc hemoragic
Viitor terapie genic

24

Purpura trombocitopenic central

Constituional (rar, context familial)
o Amegacariocitoza congenital
o Sdr. Wiscott-Aldritch: transmitere X-linkat (tr. sczute + eczem + deficit
imunitar)
o Aplazia Fanconi (AR)
o B. May-Hegglin (AD) (tr. sczute cu dimensiuni gigante, incluzii
intracitoplasmatice n polinc.)

Dobndit:
Primitiv:
- Aplazie medular
- Caren n folai i/sau Vit. B12
- Hemoglobinuria paroxistic nocturn

Secundar:
- Infiltrare medular leucemii, limfoame
- Toxic Bactrin, clorotiazide, AINS
- Viral HIV, rubeol, rujeol, oreillon
- Intoxicaie alcoolic acut

25

Purpura trombocitopenic periferic

I.

Prin hiperdistrucie
o

Autoimun - PTI
- LES
- Sdr. Evans (AHAI + tr. sczute)
- Sdr. limfoproliferativ (LLC)

Alloimun
- Feto-matern (incompatibilitate n sist. antigenic plachetar)
- Posttransfuzional

o
o

II.

Viral
Imunoalergic

Prin hiperconsum

CID
Microangiopatii difuze
Septicemii
Coagulare intravascular localizat
Cauze mecanice: proteze valvulare, circula ie extracorporeal

III. Prin tulburare de reapari ie

- Hipersplenism
- Transfuzii masive

26

Purpura trombocitopenic
Definiie: sindrom hemoragic caracterizat prin purpur +
trombocitopenie.

(trombocitopenie = scderea nr. trombocite <150.000/mm 3; purpur = tulburare a

hemostazei primare)

Ex. clinic recunoaterea PURPUREI:

Pete hemoragice roii care NU dispar la vitropresiune (apar prin extravazarea

spontan a hematiilor din vas n piele) dg. dif. angioame, eritem - i care dispar n
cteva zile.
Diseminat sau localizat prile declive/locuri de presiune.
Prezena la nivelul mucoaselor: faa intern a obrajilor, vlul palatin.

Tipuri:
Peteii = macule punctiforme ro ii de 1-2 mm diametru;
Echimoze = sufuziuni hemoragice n placarde;
Nodular;
Necrotic.
Semne hemoragice asociate: - epistaxis
- gingivoragii
- bule hemoragice bucale
- menoragii
- melen

27

Purpur + hemoragii la nivelul mucoaselor

TROMBOCITOPENIE

Conduita diagnostic n caz de purpur

Trombocitopenie

Nr. trombocite

Central

Insuficien de
producie

Periferic

Hiperdistrucie sau
tulb. de reparaie

Alungit

Trombopatie

Normal

Purpur vascular

Mielogram

Nr. normal trombocite

Timp de sngerare

28

Purpura trombocitopenic idiopatic

(imunologic)
Fiziopatologie:
Hiperdistrucie trombocitar periferic (splin > ficat)
printr-un mecanism imun
- prin autoanticorpi antiplachetari
- prin complexe imune circulante aderente la plachete (origine deseori
viral)

Circumstane de apariie:
La orice vrst vrf 2-8 ani
Debut acut
50-80% - la 2-3 sptmni de la o intercuren viral (rujeol, rubeol,
varicel, mononucleoz infecioas, grip, HIV, parvovirus etc.)
29

Purpura trombocitopenic idiopatic

(imunologic)
Tablou clinic:

Purpur cutaneo-mucoas
o Hemoragii cutanate peteii, echimoze
- cu apariie spontan sau dup traumatisme minore
- uneori cu caracter generalizat
- persistente sau recidivante
- cu evoluie prin toate etapele biligeniei locale
o Hemoragii la nivelul mucoaselor (20-30%)
- epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice bucale
(wet purpura), menoragii

Hemoragii viscerale (rare)

- digestive
- urinare
- retinian
- meningocerebral

Elemente clinice de
gravitate:
Purpura difuz
Bule hemoragice
bucale
Hemoragie
retinian (ex. FO)
iminen hemoragie
meningocerebral

Splenomegalie minor (<10% din cazuri)

NB: splenomegalia + hepatomegalia + adenomegalia sugereaz o hemopatie malign

30

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

1) Hemograma:

Trombocitopenie (sever <20.000/mm3

Absena anemiei (Hb, HCT normale) (excepie hemoragii
abundente/repetate)
Nr. leucocite normal (uneori leucopenie cnd coexist o infec ie viral)
Frotiu sanguin
- Confirm trombocitopenia
- Fr celule atipice

2) Mielograma:

Celularitate bogat
Integritatea seriilor eritrocitar/granulocitar
Serie megacariocitar bogat reprezentat cu deviere spre stnga a
megacariocitogramei (megacarioblati, promegacariocite), n timp ce
megacariocitele formatoare de trombocite sunt reduse procentual.
NB: mielograma NU este obligatorie pentru diagnostic atunci cnd tabloul
clinic i hemograma sunt concludente.
Este obligatorie: - n formele cu evoluie prelungit PTI cronic
- Se suspicioneaz o hemopatie malign sau anemie aplastic (pt.
diagn. de excludere uneori PBO)
- nainte de instituirea corticoterapiei

31

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

3) Explorarea hemostazei

Testul garoului pozitiv

TS prelungit
Coagulograma (PT, aPTT) - normal
Fibrinogen normal

4) Explorarea izotopic plachetar (51Cr, 111Indium)

Nu se face sistematic
Arat scurtarea duratei de via a trombocitelor (de la 9 zile la cteva ore)
Permite diferenierea ntre o trombocitopenie de origine periferic i una de
origine central (DVP normal)
Indic locul principal de distrugere a trombocitelor (splenic, hepato-splenic,
vascular), fiind util n evaluarea beneficiului splenectomiei n PTI cronic.

5) Examene

Serologii virale: HIV, V. hepatitice B i C

Test Coombs pt. evaluarea unei anemii hemolitice autoimune asociate
(sdr. Evans)
Autoanticorpi (anti AND, ANA) pt. excluderea LES
32

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

Diagnostic diferenial

False trombocitopenii legate de aglutinarea in vitro pe EDTA verificare

pe frotiu sg.
Trombocitopenia periferic de alt origine:
Medicamentoas (imuno-alergic): diuretice tiazidice; estrogeni; antibiotice
penicilin, rifampicin; antihistaminice; heparin; chinidin; aspirin; digitoxin.
Autoimun
- Sdr. Evans (AH + trombocitopenie)
- LES
Allo-imun
- Feto-matern (incompatibilitate n sist. antigenic plachetar mam-ft)
- Posttransfuzional
CDI
Hipersplenism
Microangiopatia trombotic sdr. hemolitic-uremic (anemie hemolitic
microangiopatic, IRA, trombocitopenie)

Trombocitopenia central absena megacariocitelor n mielogram

insuficiena medular global (aplazie, leucemie, mielofibroz).

33

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

Forme clinice criteriul evolutiv
PTI:
Acut creterea nr. de trombocite la >150.000/mm3 ntr-un interval de
6 luni de la debut
Cronic persistena trombocitopeniei > 6 luni
Recurent normalizarea tranzitorie a nr. de trombocite n 6 luni, cu
recidiv ulterioar

La copil - PTI acut 85-90%

- PTI cronic/recurent 10-15%.

Forme clinice criteriul severitate

PTI - uoare, asimptomatice nr. trombocite >60.000/mm3
- medii nr. trombocite 20-60.000/mm3
- severe nr. trombocite <20.000/mm3

34

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

A. PTI acut
Abinerea de la tratament dac nr. de trombocite >50.000/mm3 i urmrire
clinico-hematologic; uneori vindecare spontan.
C.I. - injecii im
- limitarea efortului fizic
- evitarea medicamentelor cu aciune antiagregant plachetar (aspirin,
fenotiazine, antihistaminice)

n caz de sngerare i nr. trombocite <50.000/mm3, wet purpura

o Corticoterapie Prednison 2mg/kgC/zi po 2 sptmni, cu sevraj ntr-o sptmn

4mg/kgC/zi po/iv, 4 zile

pulse terapie cu Metilprednisolon 30mg/kg/zi iv, 3 zile
o Imunoglobulin IV (IGIV) efect imunoreglator, uneori rapid (48 ore), dar tranzitor

doze: 400mg/kgC/zi 5 zile / 0,8g/kgC, 1 zi

corticoterapie
o Transfuzii de concentrat trombocitar tratament de substituie rezervat cazurilor cu risc
hemoragic catastrofal (hemoragie cerebral).
o Splenectomie de necesitate n formele refractare la tratamentele de prim intenie
(corticoterapie, IGIV) i cu risc imediat vital pt. bolnav.
35
o Plasmaferez.

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

B. PTI cronic

Splenectomie
Dup vrsta de 5 ani
Precedat de vaccinare anti-pneumococic, anti-Haemophilus tip B, antimeningococic
Urmat de profilaxie cu penicilin po 1 an
Indicaii:
- f. corticodependente
- f. corticorezistente nsoite de trombocitopenie sever
(<20.000/mm3).
Eficace n 80% din cazuri
Rezultate incerte n caz de sechestrare trombocitar hepato-splenic
(explorarea radioizotopic cu tr. marcate este justificat)

Imunoglobulin anti-D
Puls-terapie cu Dexametazon
Androgenoterapie
Tratament imunosupresor (Imuran, Purinethol, Ciclofosfamid,
Vincristine, Vinblastine).

36

Purpura trombocitopenic idiopatic (imunologic)

TRATAMENT

Tendin de autolimitare a evoluiei PTI tratament

individualizat n fc. de forma clinic;
Tratamentele infl. n mai mic msur durata de evoluie a
bolii;
Tratamentele favorizeaz creterea mai rapid a trombocitelor
numeric/funcional, prevenind accidentele hemoragice
amenintoare de via.

37

 Nu exist tratament curativ

Efectele secundare ale diverselor tratamente
sunt importante balana BENEFICIU-RISC
Nu tratm nr. de trombocite, ci simptomele

Evoluie prognostic:
85-90% cazuri evoluie autolimitat n 4-6 spt vindecare
10-15% cazuri PTI cronic
Deces prin hemoragie meningocerebral ~1% (riscul este
mai mare n primele 2-4 spt. de la debut.
38