ECOGRAFIA MAMARA

ANATOMIE, TEHNICA DE EXAMINARE,

INDICATII, ASPECTE ECOGRAFICE
A. Ciurea
Catedra de Radiologie UMF I. Hatieganu Cluj-Napoca
Motivele prezentarii la medic
ACUZE SUBIECTIVE
1. Durere
2. Tensiune
3. Sindrom premenstrual
4. Cancerofobie
ACUZE OBIECTIVE
1. Nodul
2. Secretie (mamelon singerind, galactoree)
3. Modificari cutanate
4. Retractie mamelonara
5. Asimetrie
Motivele prezentarii la medic
FARA ACUZE
1. Screening / Factori de risc
2. Controlul sinului operat
3. Controlul sinului contralateral (bilateralizare/cc
nou)
4. Investigatie in cazul descoperirii de
metastaze cu punct de plecare necunoscut
Examenul clinic
INSPECTIE - asimetrie (anisomastie)
- modificari cutanate
- retractie cutanata / mamelonara
PALPARE - comparativ
- regiunea sub/supraclaviculara,
- regiunea latero-cervicala, axila
Exprimare mamelon
Accentuarea foveei
Provocarea secretiei
EXAMENUL ECOGRAFIC
AVANTAJE
complianta mare
lipsa iradierii
metoda neinvaziva
nu depinde de
ciclul menstrual
se poate repeta
cost redus
EXAMENUL ECOGRAFIC
LIMITE
ineficienta in sinul mare, adipos
posibil ca o leziune maligna sa mimeze o leziune
benigna
nu permite analiza morfologiei microcalcifierilor
examinare in timp real
operator dependenta
ACR Practice Guideline for
the Performance of
Breast Ultrasound
Examination
EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII
EXAMENUL ECOGRAFIC
INDICATII
Examinare de prima intentie
- sub 30 ani
- sin mic
- sin dens

In completarea mamografiei
- lez. nodulare palpabile
- evaluarea nodulilor depistati mamografic
26 ani, leziune palpabil
1. Leziune palpabil sub 30 ani
27 ani, leziune palpabil
Clinic leziune incert
FNAB lichid sero citrin
2. Leziune palpabil peste 40 de ani
Mamografia imposibil
CDI NOS
3. In completarea Mx - leziuni incerte
mamografic
3. In completarea Mx - leziuni incerte
mamografic
Modific incadrarea BI-RADS
its use can affect management in
64% of patients and prevent
unnecessary biopsies in 22%


ACR Practice Guideline for the
Performance of Breast
Ultrasound Examination

4. Orice anomalie mamografic
5. Evaluarea staiilor limfatice
5. Evaluarea staiilor limfatice
6. Snul cu implant
7. Mamelon secretant
8. Recidiv perete toracic
9. Microcalcifieri
Mamografie vs. ecografie
Dgn diferenial

Mx calcifieri tipice
(pop corn)
EXAMENUL ECOGRAFIC
ALTE INDICATII
inflamatii

traumatisme

leziuni
periferice
ginecomastie

manopere
interventionale
EXAMENUL ECOGRAFIC
METODA DE EXAMINARE
TRADUCTOR
- 7-15 MHz
POZITIA BOLNAVEI
- in decubit dorsal
- in sezut
EXAMENUL ECOGRAFIC
METODA DE EXAMINARE
Regiunile de examinat
- ambii sini, comparativ
- toate cele patru cadrane
- reg. axilara
- reg. sub / supraclaviculara
- reg. latero- cervicala
Specificitate mare ecografia tintita !!!!!
ASPECT NORMAL
Sinul format din 12-20 lobi de forma conica

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE
MAMARA
Aspect normal
Lobul glandular format din tesut glandular
(lobular), ductal, adipos si conjunctiv

Tesutul conjunctiv intra si extralobular

Tesutul adipos intra si extralobular

Imagistic aspect normal
Tesutul adipos radiotransparent / hipoecogen

Tesutul glandular, ductal si conjunctiv
radioopace/hiperecogene

Mamografic si ecografic, elementele anatomice
radiodense/hiperecogene nu se pot diferentia cu
certitudine.
Aspect normal
Variatii mari de la individ la individ

Variatii in functie de starea fiziologica si in functie de
virsta
Mamografia aspect normal
BIRADS 1-4
Semnificatie atentioneaza clinicianul asupra faptului ca intr-un sin dens,
abilitatea mamografiei de a depista un cancer de dimensiuni mici este
redusa.
Corelatie Mamo Eco
Cancerul

opac (ALB) pe mamo

hipoecogen (NEGRU) pe eco


Mamografia aspect normal
Mamografie alba:
- tinere
- premenstrual
- sarcina
- alaptare
- tratament hormonal

INDICATIE -
ECOGRAFIE
Mamografie neagra:
- dupa alaptare
- persoane in virsta (trat.
hormonal!)
ANATOMIE ECOGRAFICA
tesutul cutanat
tesutul adipos
premamar
tesutul glandular
tesutul adipos
retromamar
muschiul pectoral
coastele
MAMELON
Modificari patologice
Difuze

Focale (leziuni nodulare)
Patologie mamara benigna difuza
Urmarea unui dezechilibru hormonal care implica h.
estrogeni, progesteron, prolactina, tiroxina, insulina

Secretie indusa endocrin cu retentia subst. secretate si
dezvoltarea ectaziilor ductale si a chistelor

Proliferare (indusa hormonal) a epiteliului ductal si
lobular
Simptome: durere, leziune palpabila
Densitate mamografica crescuta, microcalcifieri. Leziunile
localizate pot mima un proces malign
Unele afectiuni sint asociate cu o incidenta mai mare de
cancer mamar
Patologie mamara benigna difuza
Patologie mamara benigna difuza
Modificarile initiale la nivelul TDLU
Simptomele clinice datorate ectaziilor ductale,
chistelor, edemului si fibrozei
Poate fi afectata glanda mamara in totalitate sau partial
(difuza / localizata)
Pot fi complexe dpdv histologic sau entitati mai limitate
(adenoza sclerozanta, radial scar)
Entitati histologice
Chiste: micro/macrochiste, solitare sau multiple
Adenoza sclerozanta
- microglandulara
- radial scar adenoza proliferativa focala
tubulara, centru fibros elastic
Fibroza focala (proliferarea stromei)
Hiperplazie epiteliala ductala, lobulara,
tipica/atipica


Entitati histologice
Tipuri histologice in functie de prognostic:
- modificari benigne non-proliferative -70%
risc pt mgn = 0
- modificari benigne proliferative , fara atipii celulare 25%
risc crescut 1.5 2
- modificari benigne proliferative, cu atipie celulara 4/5%
risc crescut 5
Clinic
Asimptomatic
Mastodinie premenstruala, bilaterala, generalizata si mai
pronuntata in CSE
Mamelon secretant bilateral, mai multe ducte, culoare
transparenta / maronie / galben verzuie sau verde inchis
Leziune palpabila

Palpare
Consistenta crescuta a tesutului glandular
Modificari fin nodulare, difuze
Modificari simetrice, CSE
Chistele leziuni rotunde/ovalare, elastice
Leziuni focale
Caractere ecografice
Hiperecogenitate crescuta a glandei
Mai rar, hipoecogenitate difuza
Chiste / ducte dilatate
Structuri hipoecogene, regulate, cu aspect uniform, care
urmeaza ca distributie ductele
Focare hipoecogene
Con de umbra, cu sau fara focare hipoecogene (adenoza
sclerozanta, radial scar)
Mastopatie difuza
Mastopatie difuza
Placard mastopatic EHP: fibroza focala
Hiperplazie epiteliala focala
Corelatie Mamo Eco
Cancerul

opac (ALB) pe mamo

hipoecogen (NEGRU) pe eco


Semiologia leziunilor focale
- localizarea
- dimensiunea
- forma
- conturul
- delimitarea
- caractere specifice ecografiei
- orice alte leziuni asociate: distorsiune arhitecturala, calcifieri,
modificari cutanate etc
Semiologia leziunilor focale
localizarea
concordanta /
neconcordanta cu
leziunea palpabila/Mx

in cadrane / orara


Semiologia leziunilor focale
dimensiunea
Indicator de prognostic

in cancer, mai mica decit dimensiunea clinica /
mamografica


Semiologia leziunilor focale
forma
Ovalara
Rotunda
Lobulata
Neregulata
Semiologia leziunilor focale
Conturul
Regulat (rotunde, ovalare)
Neregulat
- macrolobulatii
- microlobulatii
- spiculi
- anfractuos

Semiologia leziunilor focale
Delimitarea fata de tesuturile
din jur
Neta
Imprecisa (flu)

Ecogenitatea
anecogene:
chiste simple
hipoecogene:
chiste atipice
leziuni benigne
leziuni maligne

izoecogene:
leziuni maligne
leziuni benigne
hiperecogene:
leziuni benigne
leziuni maligne
Semiologie ecografica
Semiologia leziunilor focale
Ecostructura
Omogena
- FA, carcinom

Inomogena
- calcifieri, zone transonice,
ecogenitati diferite
Semiologia leziunilor focale
Transmisia US
Nemodificata

Atenuare acustica lez calcificate,
neoplasme, fibroza

Intarire acustica chiste, FA, neoplasme
lez mgn reactie
desmoplastica (gr 1),
infiltrat limfo-plasmocitar
(gr 3)
lez bgn MFC, abces

Semiologia leziunilor focale
Zona perilezionala (fibroza,
edem)
diametrul maxim paralel cu tegumentul (wider than tall)

diametrul maxim perpendicular pe tegument (taller than wide)

Semiologia leziunilor focale
Orientarea leziunilor
Semne de acompaniament
Distorsiune arhitecturala :
- ingrosarea sau atragerea lig Cooper
- modificari fasciale
Cresterea ecogenicitatii tesutului adipos
adiacent leziunii
Modificari tegumentare, M pectoral
Dilatarea neregulata a canalelor galactofore
Semiologia leziunilor focale
deplasare:
- leziuni benigne
atragere:
- neoplasme
- leziuni benigne
asociate cu fibroza
intrerupere:
- neoplasme
Semiologie ecografica
Distorsiune arhitecturala:
CLASIFICAREA BI-RADS A
MODIFICARILOR ECOGRAFICE
0 examinari suplimentare
1 aspect normal
2 leziune benigna
3 leziune probabil benigna-urmarire
4 leziune suspecta de malignitate-punctie/excizie
5 leziune cu mare probabilitate de malignitate-punctie/excizie
chirurgicala
6 leziune dovedit maligna
CHISTELE MAMARE
CLASIFICARE
Chiste simple
Chiste atipice
- chiste vechi
- chiste recurente
- chiste cu inflamatie acuta
- hemoragie intrachistica
- septe intrachistice
- proliferari intrachistice
CHIST SIMPLU
imagine transonica,
rotunda sau ovalara
intarire acustica
posterioara
con de umbra
marginal
perete propriu
compresibil
CHIST VECHI - RECURENT
leziune hipoecodensa,
cu ecouri joase
pereti ingrosati,
neregulati
Diagn. diferential
- fibroadenom
- carcinom (medular,
coloid)
CHIST RECURENT
Carcinom coloid
CDI cu componenta necrotica extinsa
INFLAMATIA ACUTA
HEMORAGIA INTRACHISTICA
sediment ecogen,
mobil
perete ingrosat
uniform
necesita evacuare
SEPTELE INTRACHISTICE
Subtiri, fine
- aglomerare de
chiste ( Reclus)
SEPTELE INTRACHISTICE
Groase, neregulate
-chiste hemoragice
- hematoame
- mastopatie
fibrochistica
- carcinom
intrachistic
PROLIFERARI INTRACHISTICE
Proeminente
parenchimatoase
in interiorul
chistelor
PROLIFERARI INTRACHISTICE
CARCINOM INTRACHISTIC
Semne ecografice
- septe groase intrachistice
- perete ingrosat neregulat
- perete excentric / invadat / depasit
- proliferare parenchimatoasa cu
- contur neregulat / microlobulat
- structura inomogena
- miez central fibrovascular
CARCINOM INTRACHISTIC
CARCINOM PAPILAR
CARCINOM INTRACHISTIC
PROLIFERARI INTRACHISTICE
Biopsia aspirativa nu este indicata
- aspiratul negativ nu exclude malignitatea
- biopsia aspirativa nu diferentiaza papilomul de
carcinomul papilar
- dificil/imposibil de regasit ulterior

Conduita excizie chirurgicala

GALACTOCELUL
leziune chistica cu ecouri fine in interior
aglomerare de ducte dilatate, cu secretie
leziune nodulara, hipoecogena,
omogena/inomogena, cu delimitare imprecisa
GALACTOCELUL
galactocel
GALACTOCELUL
TUMORI FIBROEPITELIALE
FIBROADENOMUL
Adenomul (ductal, tubular, de lactatie)
Fibroadenomul juvenil (gigant)

TUMORA FILODA

PAPILOMUL
FIBROADENOMUL MAMAR
cea mai frecventa leziune solida mamara
25-35 ani
unic / multiplu, uni / bilateral
influente hormonale
modificari dimensionale
risc de asociere cu cc 0,1-0,3%



FIBROADENOMUL MAMAR

leziune parenchimatoasa

hipoecogenitate moderata

structura omogena

intarire acustica
ASPECT TIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
Forma elipsoidala,
regulata

Dezvoltare paralela cu
structurile anatomice
ASPECT TIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
Capsula proprie
ASPECT TIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
2-3 lobulatii
discrete

Dg diferential
- leziuni maligne
ASPECT ATIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
ASPECT ATIPIC
Calcifieri
FIBROADENOMUL MAMAR
Dg diferential
- leziuni maligne

Mx calcifieri caracteristice
ASPECT ATIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
f. hipoecogen / izo
inomogen
rotund
contur neregulat
atenuare posterioara

ASPECT ATIPIC
FIBROADENOMUL MAMAR
Chist atipic
Galactocel
Tumora filoda
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
FIBROADENOMUL MAMAR
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tumori maligne
- CDI
- forme particulare (medular, coloid, papilar)
- metastaze
- sarcoame
TUMORI FIBROEPITELIALE
FIBROADENOMUL

TUMORA FILODA

PAPILOMUL
TUMORA FILODA
45 ani
0,5% din tu. mamare
crestere rapida




TUMORA FILODA
stroma mixoida mai bogata ca
fibroadenomul



MORFOPATOLOGIC
OMS FORME
1. benigna
2. maligna
(intermediara)
TUMORA FILODA
ecografic, aspect
de fibroadenom
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA
TUMORA FILODA
TRATAMENT

Excizie cu margini de siguranta (10 mm)
Fara evidare axilara
TUMORI FIBROEPITELIALE
FIBROADENOMUL

TUMORA FILODA

LEZIUNILE PAPILARE
LEZIUNILE PAPILARE
1-1,5% din tu. mamare
examenul clinic imagistic - determina localizarea /
extinderea
tendinta la sangerare, infarct, fibrozare si calcificare
exista tipuri asociate cu un risc de cancer mamar (4%
evolueaza dupa excizie in cc)
excizia - diagnostica si terapeutica
galactografie
Papilom intraductal
PAPILOMUL
Papilom intraductal
PAPILOMUL
Citologia secretiei mamelonare -rezultatul negativ
nu exclude lez maligna

Numai EHP diferentiaza papilomul de
carcinomul papilar



LIPOMUL
leziune hiperecogena,
structura omogena,
perete propriu
LIPOMUL
LIPOMUL
izoecogen
omogen
la nivelul leziunii
palpabile

INFLAMATIILE ACUTE
Cauze:
alaptare
diabet zaharat
imunitate deprimata
fara cauza aparenta
INFLAMATIILE ACUTE DIFUZE
ingrosare
cutanata
edem
interstitial
(ecogenitat
e crescuta)
ABCESUL MAMAR
zone transonice, neregulate, cu ecouri in interior
delimitare imprecisa
tendinta la fistulizare - subtierea stratului adipos
ABCESUL MAMAR
ADENOPATIE INFLAMATORIE
insoteste procesele
inflamatorii
structura inomogena
INFLAMATIILE ACUTE DIFUZE
Dgn dif:
- mastita cc
- limfom


TRAUMATISMELE MAMARE
Avantajele examenului ecografic:
permite examinarea unui sin sensibil
aspirarea ecoghidata a hematoamelor
TRAUMATISMELE MAMARE
Faza acuta
-4-5 zile
-ingrosare cutanata
-ecogenitate crescuta
-arii mici hipoecogene
TRAUMATISMELE MAMARE
Faza intermediara
2 saptamini
colectii lichidiene
- inomogene
- contur imprecis
- superficiale
TRAUMATISMELE MAMARE
Faza intermediara
hematoame - aspect
de chiste complexe
TRAUMATISMELE MAMARE
Faza tardiva
dupa 1 an
necroza grasoasa - descoperire mamografica
intimplatoare
CSN
CSN
NEOPLASMUL MAMAR
primul loc intre cancerele sexului feminin
frecventa maxima - dupa 40 de ani
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Hipoecogenitate
marcata
(1/3 din leziuni sunt
izoecogene/usor
hipoecogene)
Necroza
Neo (izo)
Neo (inomogen)
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Contur spiculiform
- spiculi hipoecogeni
- spiculi hiperecogeni
Neo (contur, chenar)
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Aspect taller than
wide
- invadarea
planurilor profunde
- leziune
incompresibila
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Unghiuri abrupte
cu parenchimul
inconjurator
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Microlobulatii
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Atenuare posterioara
- frecvent in cancerul
schiros
- absenta sa nu
exclude malignitatea
CALCIFIERI
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Calcifieri
- uneori pot masca
leziunea
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Invazie ductala
- ducte sinuoase,
dilatate, ramificate
NEOPLASMUL MAMAR
CARACTERE ECOGRAFICE
Chenar ecogen
peritumoral
- edem
perilezional
- reactie
desmoplastica
peritumorala
ADENOPATIA TUMORALA
omogena
hipoecogena
ADENOPATIA TUMORALA
ADENOPATIA TUMORALA
Aspect inomogen
- adenopatia veche
- adenopatia cu capsula
efractionata
- dupa RT
HISTIOCITOM
Neo (melanom)
LIMFOM
GINECOMASTIA
DEFINITIE - inmultirea elementelor epiteliale si
stromale mamare la barbat
GINECOMASTIA
CAUZE
fiziologica: apare la nou-nascuti, la pubertate sau in perioada de senescenta
productie androgenica scazuta:
- aplazie sau hipoplazie gonadica congenitala
- insuficienta testiculara secundara: inflamatorie, traumatica, postchirurgicala
productie crescuta de estrogeni:
- neoplasm testicular, pulmonar, suprarenalian
aromatizare periferica crescuta a hormonilor androgeni
- boli sistemice: boli hepatice, insuficienta renala cronica, malnutritie
iatrogena: dupa tratament cu antihipertensive, cardiotonice, antidepresive
idiopatica
GINECOMASTIA
Examenul clinic
- placard ferm, mobil, retroareolar
- tumefactie difuza
- sensibilitate
- secretie mamelonara - rar
GINECOMASTIA
ASPECT ECOGRAFIC
masa
hipoecogena,
triunghiulara /
discoidala, contur
net
GINECOMASTIA
ASPECT ECOGRAFIC
arie difuza,
hiperecogena,
asemanatoare cu
parenchimul
glandular matur la
femei