COAGULOPATIILE

I. Coagulopatii ereditare
Hemofiliile
- Boală hemoragică ereditară cu transmisie recesivă (legată de cromosom
X)
- Datorată unei anomalii moleculare a unei proteine – factor antihemofilic -
antihemofilic A (85%) şi B
Hemofilia A
- Datorată deficit- cantitativ FVIII (VIII-C şi VIII-Ag)
- calitativ
- Evidenţiate mutaţii – cu oprirea sintezei FVIII – hemofilie severă
- mutaţie a unei baze – hemofilie uşoară
- sinteza factor inactiv
- Transmisă pe linie maternă aproape excusiv la băieţi
- Dar şi la femei – homozigote
- sdr Turner (XO)
Exista cazuri rare de hemofilie dobândită – anticorpi anti-FVIII
Clinic
- Manifestărea la mobilizarea copil (mers) , forme moderate la adolescenţă
a.Hemoragii exteriorizate (rar) – hemoragii digestive
- hematurie
- hemoragii posttraumatisme – apar tardiv după
traumatism şi disproporţionate în raport cu intensitatea traumatismului
b. Neexteriozate
• Hemartroze (70%) la 2-4 ani sunt repetitive , favorizate de traumatisme
minore (glezne, genunchi, coate)
• Artropatia hemofilică – prezenţa cronică de lichid intraarticular
• Hematoame – 30%
- subcutanate/submucoase
- ale lojelor musculare
- intraosoase
- hematom psoas
Investigaţii paraclinice
Teste de orientare
- aPTT alungit, corectat după incubare cu plasmă (testul cheie)
- Hemostaza primară normală: TS, TR
- Celelalte teste coagulare normale : TQ, TT, Fg
Teste de confirmare
- Măsurarea concentraţiei FVIII-C (metoda cronometrică sau cromogenă)
- factori antihemofilic sub 1%din valoarea normală – severă
- între 1-5% - hemofilie moderată
- 5-30% - hemofilie uşoară
Teste complementare - Înaintea tratamentului substitutiv

- Grup sanguin ABO,Rh, Kell

- Detectarea aglutinine iregulare
- Ac antifactor hemofilic
- Serologie virală: HIV, hepatite
Diagnostic diferenţial
- Hemofilia A/B
- Hemofilie dobândită – auto Ac
- bvW
Supravegherea biologică a hemofiliilor
- Detectarea alloAc la 3 luni de la o perfuzie cu FVIII
- Bilanţ virologic –HIV, VHC,VHB

Hemofilia B
- Deficit cantitativ/calitativ F IX, gena braţ lung cromosom X
1/30000 naşteri de sex masculin
Forme de hemofilie B
- Deficit cantitativ
- calitiv
- Hemofilia B Leyden deficit cantitativ sever instalat înainte de 15 ani şi care
recuperează treptat şi parţial după pubertate
Manifestări clinice+diagnostic+ tratament= Hemofilia A

Alterări ereditare ale fibrinogenului

- Gena codantă pe cromosom 4
- Cantitative – afibrinogenemia, hipofibrinogenemia
- Calitative – disfibrinogenemii
Deficit ereditar de protrombina (FII)
Deficit ereditar de FV (parahemofilie)
Deficit ereditar de F VII
Deficit ereditar de FX (hemofilia C) – rară 1/1000000, evrei
Deficit ereditar de FXII
Deficit ereditar de FXIII
 Boala von Willebrand
- Sdr hemoragipar constituţional datorat unui deficit ereditar cantitativ sau
calitativ al FvW
- Asociază o anomalie a hemostazei primare şi un deficit în FVIII-C al
coagulării
- Transmitere autosomal dominantă
- Prevalenţa 1%
- 1920 – descoperită de von Willebrand
- 1972 – factorul purificat
- 1985 – structura şi clonată gena codantă
Funcţiile FvW
-Situs de fixare a - FVIII la partea aminoterminală
- a heparinei
- a colagen
- gpIIb-IIIa trombocitară
- 3 situsuri de fixare a gpIb
Aspect “hibrid” al bolii

- absenţa/ diminuarea cantitativă sau anomalia calitativă a FvW

– consecinţe - afectarea ataşării TR la structurile endoteliale şi subendoteliale
cu alterarea hemostazei primare
- şi reducerea cantităţii de FVIII cu alterarea coagulării
Clinic
- Sdr hemoragic cu predominanţă cutaneo-mucoasă dar prin scăderea
FVIII – şi coagularea deficitară
Manifestare particulară – hemoragiile amigdaliene spontane
Explorări paraclinice
Teste de triaj
1. TS – alungit
2. aPTT – prelungit (80% din pacienţi)
3. Dozarea FVIII-C – 5-30u/dl rareori sub 1U/dl
4. TQ şi TT - normale
Teste specifice
1. FvW –Co (cofactorul ristocetin) – prin agregometrie: plasma de testat
pusă în prezenţa TR normale şi ristocetină – legături între gpITR şi
FvW- viteza de agregare ~ cu concentraţia FvW
2. Dozarea FvW –Ag
Tratament
- DDAVP – diamino-Darginina vasopresina – efect prohemostatic
- Concentrat FvW purificat
- Plasma proaspăt congelată

II. Coagulopatiile dobândite

IIA. Deficit în sinteza factorilor coagulării
1. Deficit în sinteza factorilor dependenţi de vitamina K
a. Boala hemoragică a nou-născutului – hemoragie din a2-a,-3a zi de viaţă prin
sângerări ombilicale, melena, purpura, hemoragii cerebrale
Laborator – TP+aPTT+TT –alungite
- Teste specifice pentru II,VII,IX,X, PC şi S
b. Alte cauze
– sdr colestatice intra/extrahepatice
- Sdr de malabsorbţie
- Deficit nutriţional
- Administrare antagonişti de vitamina K
2. Boala hepatică
- Fiecare compartiment al hemostazei poate fi alterat
II.B Distrucţia sau consumul excesiv al factorilor coagulării (CID)
II.C Prezenţa inhibitorilor patologi ai coagulării –Ac specifici antifactori
coagulare
II.D. Alte coagulopatii
1. După transfuzii masive (TP,aPTT)
2. Sângerări asociate cu circulaţia extracorporeală
3. Anomalii induse de medicamente
 Tromboza şi trombofilia
Tromboze arteriale/venoase urmate sau nu de accidente embolice =boala
trombo-embolică
3 factori implicaţi în formarea trombusului
1. Modificări în reologia sângelui
2. Modificări la nivelul peretelui vascular
3. Modificări ai factorilor activatori şi inhibitori circulanţi ai coagulării

Trombofilia
- Termen utilizat pentru a desemna anomaliile constituţionale sau
dobândite ale mecanismelor hemostazei ce pot predispune la tromboze
Principalele anomalii asociate cu risc trombotic sau trombo-embolic
- Deficitul de ATIII, PC,PS, factor V, cofactor IIal heparinei
- Mutaţia genei protrombinei
- Prezenţa Ac anti-fosfolipidici – sdr trombotic asociat cu anticoagulant
lupic, sdr trombotic asociat cu Ac anticardiolipin, sdr. trombotic asociat
cu subgrupe de Ac antifosfolipide
Explorare paraclinica
Hemograma
Evaluarea glogală a coagulării (TQ,aPTT,TT,Fg, FII,V,VII,X)
-defect de alungire a aPTT în prezenţa PC activată purificată
Dozarea proteinelor implicate în tromboză –ATIII,PC,PS
- Evidenţierea Ac antifosfolipidici – teste de coagulare dependente de
fosfolipide şi care sunt alungite în prezenţa antifosfolipidelor- timpul de
tromboplastină diluată, timpul cu venin Russel în prezenţa fosfolipidelor
diluate
Tulburări plachetare
TROMBOPATII
Clasificare
Ereditare
I.Defecte ale membranei plasmatice
Trombastenia Glazmann
Sdr Bernard-Soulier
Boala pseudo-vWillebrand (defect al receptorului pentru FvW)
II. Deficitul organitelor de stocaj
Deficitul corpilor denşi
- Sdr Chediak-Higashi, Storage-Pool-Hermanski-Pudlak, Wiskott-Aldrich
Deficitul granulelor alfa – sdr trombocitelor gri
III. Defecte ale sintezei tromboxanului
-deficit de ciclooxigenaza
-deficit de tromboxan sintetază (aspirin-like)
IV Deficit în răspunsul la tromboxan A2 (lipsa receptori)
V Diverse – Anomalia May-Hegglin
Câştigate
Sdr mieloproliferative
Sdr limfoproliferative
Boli renale cronice asociate cu uremie
Ingestie medicamente – antiinflamatorii nesteroidiene, antibiotice, aspirina

Tulpurări cantitative
1.Purpura trombocitopenică trombotică (PTT) Moschowitz
-deficit al mecanismului fiziologic de prelucrare şi inactivare a multimerilor
activi ai FvW ce se produc în endoteliul vascular – deficit enzimatic –
formarea de trombi plachetari diseminaţi
Clinic – manifestări hemoragice+neurologice+hepatice+ anemie severă
Adolescenţi şi tineri
Tratament – plasma proaspătă congelată

2. Purpura trombocitopenică imunologică

Purpura trombocitopenică idiopatică, purpura hemoragică, boala Werlhof
-distrugere TR prin mecanism imun
Etiologie şi patogenie -controversate
Frank – maturare defectuoasă megacariocitară
Minot – distrugerea TR
Transfuzia cu sânge de la un bolnav trombocitopenic la un normal induce
trombocitopenie
Ig asociate TR (IgG, M) sunt crescute la majoritatea pacienţilor+ C3,C4
Ag- nele ţintă – gp IIb/IIIa
Producţia şi distrucţia plachetelor
- Durata de viaţă scăzută a TR compensator – creşte număr de megacariocite
Auto Ac pot acţiona şi asupra megacariocite – există însă o populaţie
rezistentă la acţiunea lor
- Loc de distrucţie splina, sistem monocito-macrofagic
Influenţa hormonilor
- Estrogeni – apariţia prebubertar/premenopauză – mai frecvent sex feminin
Manifestări clinice – debut insidios – menoragii, epistaxis, peteşii
Laborator
- Nr TR – 5000-75000/mmc
- TS prelungit, fragilitate vasculară crescută, retracţia cheag scăzută
- Anemie
m.o. – nr crescut megacariocite hiposegmentate, maturare defectuoasă
Tratament
- Masa plachetară
- PDN
- Splenectomia
- Imunosupsoare (azatioprina, ciclofosfamidă, vincristina)
- Hormoni – androgeni (Damazol)
- plasmafereza

3. trombocitopenia indusă prin sechestrarea splenică a TR (LLC, etc)

4. trombocitopenia prin consum CID
Explorarea globală. Triajul
1. Numărarea plachetelor
2. Testul rezistenţei capilare
3. Timpul de sângerare – scurs de la practicarea unei injurii capilare şi
până la formarea trombusului plachetar
Duke -2-4 min
Ivy – 3-9 min
4. Timpul de protrombină serică (TPS) – cea mai mare parte a protrombinei
consumată sub influenţa protrombinazei – în ser rămâne f. puţină un
consum insuficient de FII dovedeşte deficienţă a FXII, XI,IX,VIII,V şi
f3p
N- peste 40 sec
5. Timpul de coagulare (TC) –Bazarov-Milian
– de coagulabilitate globală ce foloseşte sânge capilar, cu sensibilitate foarte
redusă
- Numai dacă puncţia venoasă imposibilă –nn, copil, colaps
N- 6-10 minute
6. Timpul de cefalină sau timpul de tromboplastină parţială (P.T.T)
Test de coagulabilitate globală intrinsecă, toţi factorii plasmatici în afară de
FVII, FXIII, şi TR
Timp de recalcifiere a unei plasme sărace în plachete , în prezenţa cefalinei
care înlocuieşte acţiunea fosfolipidelor plachetare
N-70-110 sec
7. Timpul de cefalină activat (P.T.T.K) sau timpul de cefalin-kaolin
Este un PTT ameliorat datorită activării plasmei pe kaolin
Recalcifierea plasmei deplachetate în prezenţa cefalinei şi kaolin (activare
standardizată a FXII)
Explorează coagularea plasmatică intrinsecă – FXII,FXI,FIX, FVIII şi
X,V,II,I
Cu excepţia TR
N-35-55sec
8. Timpul Quick
Explorează calea extrinsecă (VII,X,V,II)= complex protrombinic
Timp de recalcifiere efectuat în prezenţa unui exces de tromboplastină tisulară
(FIII)
N- 12-15 sec
Tromboplastina calibrată standard – Index internaţional de sensibilitate= ISI
Sensibilitatea tromboplastinei folosite (1-3)
Corectarea ratei TQ prin ISI= INR (International Normalized Ratio)rata
normalizată internaţional
Utilizat în monitorizarea tratamentului cu antivitamine K
9. Timpul de trombină (TT)
- Dă relaţii asupra fibrinoformării
- În prezenţa unei cantităţi standard de trombină o plasmă normală cu Fg
normal coagulează într-un timp definit şi constant
N -17±3 sec
10. Timpul de reptilază
Reptilaza (fracţiune trombinică extrasă din veninul de Bothrops ) insensibilă la
heparină , coagulează Fg din plasmă ca o trombină
N - 25±5 sec
11. Timpul de liză a cheagului euglobulinic (TLCE)
Test global, măsoară acţiunea activatorilor plasminogenului şi plasminei
Obţinem cheagului euglobulinic cu clorură de calciu şi urmărim liza lui
Femei 180±30 min
Bărbat 150±30min