Curso: Tecnico de Medicina Geral

Modulo:Traumas e Emergências

TEMA: Controlo de Hemorragia e Choque

DOCENTE/TUTOR:
- Dr. Alberto A. Muguande

Maputo, Julho de 2024

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 Objectivos de Aprendizagem
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1. Definir os seguintes termos: hemorragia interna e externa, hemorragia

arterial, venosa e capilar, hemoglobina, hematócrito, coagulação
intravascular disseminada (CID):definicao, etiologia, fisiopatologia,
manifestacoes clinicas, exames auxiliares de diagnóstico e conduta.
2. Diferenciar entre hemorragia interna e externa, listar os sinais e
sintomas, e explicar os métodos de controlo para cada uma.
3. Diferenciar entre hemorragia arterial, venosa e capilar.
4. Explicar os factores determinantes da gravidade da hemorragia.
5. Descrever o tipo de sintomas e sinais que justificariam a assistência
imediata de um médico para um paciente apresentando uma
hemorragia.
6. Explicar a fisiopatologia, os sintomas e sinais e as avaliações iniciais do
diagnóstico de CID.

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 CONSIDERAÇÕES GERAIS
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 Definicao do
Aparelho
Cardiovascular;
 Grande Circulacao
ou/….
 Pequena Circulacao
ou/….

Figura 1: Circuito pulmonar e sistêmico

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 Cont…
4

 O sangue perfaz um volume de cerca de 70ml/kg ou 4 a 6

litros, equivalente a 7 - 8% da massa corporal. Está
constituído por duas fracções (líquida e celular):
 Fracção líquida ou “plasma”, que representa 55-60%
do volume sanguíneo total. É uma solução isotónica de iões
e proteínas na que flui a fracção celular.
 Fracção celular, que supõe 40-45% do volume
sanguíneo, percentagem que é chamado “hematócrito”.
Inclui 3 tipos celulares com morfologia e funções
diferentes: ……...

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 Hemorragia
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Definição: é o derramamento ou saida do sangue

para fora de um vaso sanguíneo.
Coagulação Sanguínea: É uma sequencia complexa de
reaccoes quimicas que resultam na formacao de um coagulo
de fibrina.

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 Mecanismos de coagulação
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 Hemostasia primária - com vasoconstrição, adesão e

agregação plaquetária
 Hemostasia secundária – reacções em cascata para a
formação de fibrina, conferindo estabilidade ao coágulo,
atravéz da via intrínseca (ocorre no plasma, perante um
vaso lesado) e/ou extrínseca (ocorre nos tecidos, perante
uma lesão dos mesmos).
 Hemostasia terciária – fibrinólise (dissolução do
coágulo para restituir a integridade do vaso)

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 Etiologia da Hemorragia
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Causas traumáticas: Causas Médicas:

Feridas por arma de fogo úlcera péptica;
(FPAF); pancreatite aguda;
Ferida por arma branca diabetes (pé diabético),
(FPAB); infecções (úlceras
Lesões (fracturas,
infecciosas)
contusões, abrasões, Hemorróides; Neoplasias
lacerações, entre outras);
hipertensão portal (varizes
Traumatismos abdominal
gastroesofágicas),
(aberto ou fechado),
ruptura de gravidez
Queimaduras, cortes, entre
ectópica, diateses
outras. hemorrágicas, entre outras.
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 Classificação da Hemorragia
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Quanto à localização:
Hemorragia externa - quando a hemorragia ocorre para a
superfície do corpo;
Hemorragia interna - quando a hemorragia ocorre no
interior do corpo ou tecido (sem visualização externa);
Quanto ao tipo de vaso:
Quanto ao tipo de vaso lesado, a hemorragia pode ser:
arterial, venosa ou capilar

05/07/24
Características do sangue em diferentes segmentos
arterio-venosos
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 Hemorragia de acordo com o tipo de vaso
acometido
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Hemorragia Hemorragia Hemorragia

arterial venosa capilar
Vaso acometido Artéria Veia Capilares

Sangue vermelho Sangue vermelho Sangue

vivo, escuro, vermelho
com saída em jacto e com perda contínua escuro/vivo, com
Características pulsátil, obedecendo e com pouca pressão perda lenta e com
às contracções (não apresenta muito pouca
cardíacas pulsatilidade) pressão

Gravidade/ Moderada – Baixa - moderada

Severidade Elevada elevada

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 Quanto ao volume de sangue perdido
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 Classe I – até 15% de sangue perdido

 Classe II – 15 a 30% de sangue perdido
 Classe III – 30 a 40% de sangue perdido
 Classe IV – mais de 40% de sangue perdido

 Assim, um indivíduo de 70 kg teria a seguinte classificação

de volume de sangue perdido: Classe I (até 750 ml), Classe
II (750 a 1500 ml), Classe III (1500 a 2000 ml) e Classe IV
(mais de 2000 ml).

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 Factores Determinantes da Gravidade da
Hemorragia
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 O volume e velocidade com que o sangue sai dos vasos –

um volume maior e/ou uma velocidade maior, acarreta
repercussões hemodinâmicas mais rapidamente;
 Se a hemorragia é arterial ou venosa – a hemorragia
arterial é mais grave que a venosa;
 Se a hemorragia é interna ou externa
 Quantidade de sangue perdida;
 Idade, peso e condição física geral da pessoa;
 Se a hemorragia afecta a respiração (via aérea).

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 Quadro clínico geral
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Classe I Classe IV
Os sinais e sintomas são mínimos. Taquicárdia extrema, marcada
Ocorre apenas um leve aumento da queda da tensão arterial sistólica,
frequência cardíaca. pulso de difícil percepção. O débito
Classe II urinário é próximo de zero e há
Taquicárdia (FC>100 bpm), perda total da consciência
taquipneia (respiração rápida), pulso
fino e leve diminuição da diurese Os sintomas e sinais da classe III e
Classe III IV necessitam a assistência imediata
Sinais e sintomas da classe II e de um médico! a classe II pode
rapidamente passar para a classe III,
sinais de hipoperfusão: diminuição do
pelo que estes pacientes devem ser
nível de consciência, palidez,
cuidadosamente monitorados.
sudorese fria, tensão arterial sistólica
< 90 mmHg.

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HEMORRAGIA NO ADULTO

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 Hemorragia Interna
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Quadro Clínico
Depende do local da hemorragia.
Os sintomas e sinais relacionados com as repercussões
hemodinâmicas podem estar presentes em diferentes classes
(I a IV) e são as manifestações clínicas orientadoras.
 Podemos encontrar a exteriorização do sangue
(hemoptises, metrorragias ou rectorragias, hemorragia
digestiva alta ou baixa)
Ou sinais como hematomas, equimoses, petéquias.

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 Complicações
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Anemia aguda;
Choque hipovolémico e morte.
Insuficiência renal;
Falência multiorgânica.

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 Exames auxiliares de diagnóstico
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 O hemograma pode revelar uma hemoglobina e hematócrito

normal (nas fases iniciais da hemorragia), mas que
posteriormente (hemogramas seriados) podem revelar a sua
redução.
Testes específicos devem ser aplicados em função da suspeita:
 Punção do fundo do saco de Douglas ou culdocentese
 Punção abdominal ou paracentese na suspeita de
hemoperitoneo
 Sonda nasogástrica ou de Sangstaken Blackmore na
suspeita de hemorragia digestiva alta.
 O diagnóstico é clinico e confirmado pelos exames
auxiliares.
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 Conduta
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 Colocar o paciente em posição de Trendelemburg

exceptuando nas hemorragias internas cerebrais (neste
caso elevação da cabeça a 30º).
 Estabelecer 2 acessos endovenoso no caso de hemorragias
classe II – IV
 Algaliação – classe II a IV
 Reposição dos fluidos: regra de 1:3 para cristalóides
(soro fisiológico ou lactato de ringer – para cada 1 litro de
sangue perdido, repor 3 litros de cristalóide) ou regra de 1:1
para expansores plasmáticos (plasma, gelatina
polimerizada).

05/07/24
 Cont…
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 Classe II – geralmente os cristalóides resolvem

 Classe III – iniciar com cristalóides e se não melhoram
efectuar a transfusão de sangue (2 a 3 unidades) – se não
tem sangue, use expansores plasmáticos.
 Classe IV – cristalóides e transfusão de sangue

Transferência imediata nas classes III e IV, e Classe II

se não melhora com cristalóides. O paciente deve ser
transferido para uma Unidade Sanitaria com Medico
especislista em Cirurgia Geral ou Tecnico de Cirurgia.

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 Hemorragia Externa
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Quadro Clínico
Na hemorragia externa, o quadro clínico é facilmente
reconhecido, visto o sangramento ocorrer na superfície do
corpo.
Os outros sinais e sintomas por classe (I a IV) auxiliam na
determinação da gravidade da hemorragia.
Complicações
As mesmas que a hemorragia interna
Exames auxiliares e diagnóstico
Os mesmos que hemorragia interna com excepção das
técnicas específicas, visto que a hemorragia é visível.

05/07/24
 Conduta
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I. A primeira conduta na hemorragia externa consiste em

controlá-la. 4 manobras são usadas:
 Repouso e imobilização da parte sangrante e sua elevação
(particularmente útil nas fracturas)
 Compressão manual directa sobre a lesão
 Pressão indirecta (compressão dos pontos arteriais)
 Garrote ou torniquete
I. Estabelecer 2 acessos endovenosos no caso de
hemorragias classe II – IV
II. Algaliação – classe II a IV

05/07/24
 Cont…
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 Reposição dos fluidos

 Classe II – geralmente os cristalóides resolvem
 Classe III – iniciar com cristalóides e se não melhoram
efectuar a transfusão de sangue (2 a 3 unidades) – se não tem
sangue, use expansores plasmáticos.
 Classe IV – cristalóides e transfusão de sangue

 Transferência imediata nas classes III e IV com controlo

da hemorragia, e classe II se não melhora com
cristalóides ou difícil controlo. O paciente deve ser
transferido para uma Unidade Sanitaria com Medico
especialista em Cirurgia Geral ou Tecnico de Cirurgia.
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Técnicas de Controlo da Hemorragia Externa
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As 4 Tecnicas de controlo da hemorragia externa.

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 1. Compressão manual directa sobre a lesão
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É o método escolhido em 90% das hemorragias externas.

Técnica:
Deitar horizontalmente a vítima;
Aplicar sobre a ferida, uma compressa esterilizada ou, na sua falta, um
pano lavado, exercendo uma pressão firme com uma ou as duas mãos,
com um dedo ou ainda com uma ligadura limpa, conforme o local e a
extensão do ferimento;
Se for utilizada gaze ou tecido, pode ser aplicada, sobre a primeira,
ligaduras para fixar o tecido no local. Se pelo tecido ainda surgir sangue,
não se remove a ligadura, mas aplica-se uma outra sobre a primeira, com
um pouco mais de pressão.
Fazer durar a compressão até a hemorragia parar (pelo menos 10
minutos);
Se a hemorragia parar, aplicar um penso compressivo sobre a ferida
05/07/24
 Cont…
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Contra-indicações:
A pressão directa não
poderá ser utilizada
em 2 circunstâncias:
quando a hemorragia
está associada a uma
fractura e quando no
local da hemorragia
existem objectos
estranhos.

Manter a compressa segurando a/as compressa (s) com uma ligadura

05/07/24
 Repouso, imobilização da parte sangrante e
elevação do membro
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 Desde que não haja nenhum impedimento para

movimentar a região (fractura, por exemplo), deve
sempre ser aplicada juntamente com a primeira técnica
(compressão directa).
 A lesão deve ficar acima do nível cardíaco. Quanto mais
elevado acima do coração, menor será a pressão sanguínea,
melhor será o retorno venoso com consequente diminuição
da estagnação do sangue e menor hemorragia.
 Assim, elevação e compressão constituem, juntas, os modos
mais eficientes para se estancar uma hemorragia.
 Ferimentos nos membros inferiores.

05/07/24
Técnica de elevação e pressão indirecta sobre
a artéria braquial
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05/07/24
 Pressão Indirecta (compressão dos pontos
arteriais)
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 Os pontos arteriais frequentemente utilizados para

interromper uma hemorragia são os correspondentes aos
pulsos temporal, carotídeo, radial, braquial e femoral.
 Mas qualquer pulso palpável pode ser utilizado para reduzir
a hemorragia.
 Recordamos que este método só é usado caso haja um
objecto estranho espetado ou suspeita de fractura.
 Trata-se de um método alternativo à compressão directa,
quando esta não pode ser efectuada.

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Compressão da artéria femoral
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 Garrote ou Torniquete
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 É uma técnica cada vez mais abandonada. Só deve ser

usada apenas se os restantes métodos não forem suficientes
para estancar a hemorragia.
 Técnica:
 Retirar a roupa do membro, aplicar o garrote, não
esquecendo que uma vez aplicado, não deve ser
aliviado.
 O garrote deve ser algo não elástico e sempre largo.

 Por segurança deverá sempre deixar o membro

garrotado bem à vista e marcar a hora da garrotagem.

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Membro superior com garrote
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05/07/24
 Desvantagens
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 Pode causar lesões mesmo quando aplicada correctamente.

 Torniquetes aplicados de modo impróprio podem esmagar
o tecido e causar lesões permanentes nos nervos, músculos
e vasos.
 Podem ainda provocar gangrena pela isquémia e morte
tecidual se aplicados por tempo prolongado.
 No ponto da aplicação podem ocorrer lesões vasculares
arteriais que culminam, posteriormente, no estímulo à
formação de coágulos obstruindo
todo o vaso. Podendo vir a ser necessária até mesmo a
amputação do membro.
 Outras vezes, a falta de oxigenação dos tecidos, leva à
formação de substâncias tóxicas como mioglobina. 05/07/24
HEMORRAGIA NA CRIANÇA

33 05/07/24
 Consideracoes Gerais
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 Na criança, o volume de sangue é menor que no adulto, e é

calculado na base de 8 a 9% do peso corporal, cerca de 80 a
90 ml/kg.
 Desta forma, a hemorragia na criança é mais grave que no
adulto e necessita de uma intervenção imediata.

05/07/24
 Hemorragia Interna
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Etiologia
As principais causas de hemorragia nas criancas são:
 Traumas com laceração visceral, por ex: do fígado e do
baço.
 Fracturas: fractura do fémur ou da bacia

 Ruptura de varizes esofágicas e hemorragia digestiva alta

05/07/24
 Hemorragia Interna (Cont…)
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Quadro clínico
Não existem manifestações clínicas especificas de
hemorragia descritas nas crianças, os sintomas e sinais são
semelhantes aos descritos para o adulto, com a
particularidade do seu aparecimento ser precoce.
Complicações
Anemia grave
Choque hipovolêmico e morte
Exames auxiliares de diagnóstico
Hemograma.
E…..?

05/07/24
 Conduta
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Avaliação geral e estabilização hemodinâmica do doente

Transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos: iniciar
com 10ml/kg
Transfusão de sangue total (quando se trata de um distúrbio
na coagulação
Furosemida: antes da transfusão administrar furosemida
1mg/kg Ev.
Iniciar infusão de Ringer lactato ou de soro fisiológico – 20
mL/kg o mais rapidamente possível (30min) e repetir se houver
necessidade; depois continuar com o soro de manutenção
30ml/kg (1h).
Transferência para unidade sanitária com capacidade
cirúrgica. 05/07/24
 Hemorragia Externa
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Etiologia
Traumas (fracturas expostas, feridas sangrantes)
Deficiência de vitamina K (ocorre em RN pré-termo e cursa
com sangramentos espontâneos e prolongados) – Doença
hemorrágica do RN
Coagulação Intravascular Disseminada (CID)
Sangramento nasal de origem desconhecida ou associado a
malformações vasculares locais.

05/07/24
 Quadro clínico
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 Não existem manifestações clínicas específicas de

hemorragias descritas nas crianças
 Os sinais e sintomas são semelhantes aos descritos para o
adulto, com a particularidade de o seu aparecimento ser
precoce.
Complicações
 Semelhantes às descritas para hemorragia interna.
Exames auxiliares de diagnóstico
 Os mesmos apresentados na hemorragia interna.
Conduta
 A mesma apresentada para hemorragia interna.

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COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR
DISSEMINADA

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 Conceitos Gerais
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Definição
CIVD ou CID, também chamada de coagulopatia de
consumo é uma síndrome hemorrágica devido ao consumo de
factores de coagulação em fenómenos trombóticos difusos do
organismo.

05/07/24
Fisiopatologia
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05/07/24
Etiologia
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05/07/24
 Quadro clínico
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 O quadro clínico depende da natureza, intensidade e

duração do estímulo;
 Pode ter um quadro assintomático descoberto apenas por
anormalidades laboratorias;
 Sangramento (manifestação mais comum).
 O sangramento pode ser local, limitado a locais de
intervenção ou sujeitas a impacto ou generalizado em casos
graves.

05/07/24
 Cont…
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Complicações
As complicações mais temíveis são: anemia aguda e choque
hipovolémico, falência multiorgânica, hemorragia cerebral e
morte.
Outras são: insuficiência renal, hemorragia pulmonar com
distress respiratório.
Exames auxiliares e diagnóstico
Hemograma
O tempo de sangramento está prolongado.
Outros exames estão disponíveis, como tempo de protrombina
e tempo de tromboplastina parcial activada prolongada, mas é
do nível do médico.
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 Conduta
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CIVD assintomática
Nenhum tratamento é necessário de emergência. Refira ao
médico para diagnóstico definitivo, tratamento e seguimento.
CIVD sintomática
Identificar e elimiminar a causa.
Suporte hemodinâmico em casos severos com hemorragia
(vide conduta na hemorragia)
Transfusão de plasma fresco congelado ou sangue total se
hemorragia severa. O concentrado de plaquetas pode ser
benéfico.
Transferência/referência imediata para o médico.

05/07/24
Fim…DUVIDAS?

47 05/07/24