ANEMIA

na prova de
Residência Médica
 Meta de estudos
ANEMIA
Índice NA PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

O que é Anemia? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

Classificação das Anemias ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

Quadro clínico da Anemia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

Diagnóstico: Anamnese + Exame Físico + Exames Laboratoriais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Tabela das Anemias Comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

Questões de prova comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Questão comentada pelo Dr. Vinícius Moreira | Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Questão comentada pelo Dr. Guilherme Perini | Hematologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Questão aberta sobre Anemia Falciforme comentada pelo Dr. Guilherme Perini . . . . . . . . . . . . . . . . 13
 Capítulo 1

Introdução
A anemia é um problema de saúde pública, que atinge aproximadamente 25% da população
mundial e provoca um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Pensando na
importância e recorrência do tema, separamos alguns casos clínicos sobre os vários tipos de
anemia e como costumam aparecer essas questões na sua prova de Residência Médica.

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3
 Capítulo 2

O que é Anemia?
A anemia é uma doença que atinge cerca de 25% da população no mundo, mas embora ela
tenha esse impacto global, a prevalência de anemia pode variar entre as diferentes comunida-
des, sendo mais intensa em países em desenvolvimento. De acordo com estimativas da Orga-
nização Mundial de Saúde (OMS), na maioria dos países africanos, asiáticos e sul-americanos,
incluindo o Brasil, a anemia representa um problema de saúde pública moderado.

A anemia está relacionada com a redução da concentração de hemoglobina (<13,5 g/dL em

homens adultos e <11,5 g/dL em mulheres adultas) e/ou da contagem/volume de eritrócitos,
com consequente diminuição de oxigênio para os tecidos orgânicos. Por vezes, a anemia é uma
doença secundária, associada à uma outra doença de base. Por isso é muito importante buscar
as causas da anemia, que podem estar relacionadas com déficits nutricionais (ferro, vitamina
B12 e ácido fólico), alterações genéticas (talassemia), perdas hemáticas, neoplasias e doenças
autoimunes, entre outras. Em outras palavras, a anemia não é simplesmente um sintoma, mas
é uma manifestação de uma comorbidade associada à mesma.

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Fizemos um mapa mental com um resumo geral sobre a anemia, para facilitar a memorização
na hora da prova:

MAPA MENTAL FISIOPATOLOGIA

ANEMIA Hemólises / hemorragia
Hipoproloferação
Eritropoese ineficaz

CLASSIFICAÇÃO

VCM (FL) HCM (g/dl)

Microcítica < 80 Hipocrômica < 25
Normocítica 80 - 100 Normocrônica
Macrocítica > 100 Hipercrômica

CAUSAS DIAGNÓSTICO

• Sangramentos • Hemograma completo HB < 13,5 em homens

• Hemólise • Outros (dependendo do caso)
HB < 12 em mulheres
• Doença Falciforme • Cinética de Ferro
• Hepatopatia • Vitamina B12
• Abuso de álcool • Ácido Fólico
• Doença renal • PCR e VHS
• Anemia Ferropriva • Sangue oculto nas fezes
• Anemia de doença crônica • Eletroforese de HB
• Anemia Megaloblástica • Hepatograma completo

QUADRO CLÍNICO

FADIGA DISPNEIA PALIDEZ PULSOS FINOS PALPITAÇÕES

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Classificação das Anemias
As síndromes anêmicas podem ser classificadas de duas formas: quanto à proliferação (pelo
índice de reticulócitos) e quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia ou valores de VCM
e HCM). Conforme quadro abaixo:

ANEMIA
Hb < 10g%
Ht < 30%

RETICULÓCITOS < 2 RETICULÓCITOS > 2

Microcítica Normocítica Macrocítica • Hemorradia aguda

VCM < 70 VCM = 70 a 90 VCM > 90 • Anemia hemolítica

• Deficiência de • Anemia de • Deficiência de

ferro doença crônica Vitamina B12
• Talassemia • Doença renal • Deficiência de
minor • Lesão medular folato
• Anemia • Mielodisplatia
sideroblástica

Quadro clínico da Anemia

Os sinais de anemia podem variar muito dependendo do grau de anemia, da progressão do
quadro e da necessidade de oxigênio do paciente. Então, quando falamos em anemia, é im-
portante identificar o quão anêmico um paciente pode estar.

Esses sintomas refletem as respostas compensatórias à hipóxia tecidual e, em geral, apare-

cem quando o nível de Hb cai muito (<13,5 g/dL em homens adultos e <11,5 g/dL em mulheres
adultas)*. Os sinais costumam ser mais pronunciados nos pacientes com limitação das reser-
vas cardiopulmonares ou entre aqueles nos quais a anemia se instalou muito rapidamente.

No geral, podemos citar como sintomas: fraqueza, fadiga, sonolência, angina, síncope e
dispnéia ao esforço. Em alguns pacientes podem ocorrer vertigem, dores de cabeça, zumbido
e até queixas gastrintestinais.

* Na gestação os limites considerados normais para o valor da hemoglobina

caem para 10g% e os do hematócrito para 30%.

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 TOME NOTA!

A anemia não é um diagnóstico, é a manifestação de uma doença de base. Sendo assim,

a anemia assintomática deve ser investigada para que a doença primária seja tratada.

Diagnóstico: Anamnese + Exame Físico + Exames Laboratoriais

O MÉDICO PRECISA INVESTIGAR NA HISTÓRIA CLÍNICA:

• Se a anemia teve aparecimento recente (causa adquirida) ou se a anemia tem causa hereditá-
ria, para pacientes com histórico familiar (hemoglobinopatias, esferocitose, talassemia)

• Nutrição do paciente: muito importante para identificação de dieta pobre em ferro, vitamina
B12 e ácido fólico.

• Uso de medicamentos que possam estar associados à anemia hemolítica;

• História recente de perda do apetite, emagrecimento, febre e/ou sudorese noturna, que possa
indicar presença de infecção ou malignidade;

• Presença de doenças que potencializam ou justifiquem o quadro de anemia, como doença

renal crônica, alcoolismo e infecção por HIV, entre outras.

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EXAMES PARA DIAGNÓSTICO: EXAME FÍSICO

A avaliação laboratorial começa com o hemo- O médico deve pedir um exame físico com-
grama completo. A contagem de reticulócitos pleto. Lembrando que os sinais próprios de
mostra como a medula óssea reage à anemia. anemia não são específicos e nem sensíveis.
Testes subsequentes são selecionados com No exame físico o indício mais característico
bases nesses resultados e na apresentação é a palidez mucocutânea.
clínica.
Fezes heme-positivas apontam um sangra-
A investigação laboratorial inicial consiste na mento gastrointestinal. Choque hemorrágico
realização dos seguintes exames: Hemató- pode resultar de sangramento agudo. Icterícia
crito, hemoglobina e contagem de eritrócitos pode indicar hemólise. Esplenomegalia pode
para avaliar o grau de anemia. Índices hemati- ocorrer com hemólise, hemoglobinopatia,
métricos (VCM, HCM e CHCM) para determinar doença do tecido conjuntivo, distúrbio mielo-
se os eritrócitos são, em média, normocíticos, proliferativo, infecção ou câncer. A deficiência
microcíticos (VCM > 100) ou microcíticos (VCM de vitamina B12 pode estar associada à neu-
< 80) e se são hipocrômicos. ropatia periférica, por exemplo.

Tratamento
Ao tratamento vai variar de acordo com o tipo de Anemia. O principal ponto é fazer o diagnós-
tico correto e tratar conforme a causa base da anemia.

Por exemplo, se for Anemia ferropriva, deve-se prescrever sulfato ferroso. Já para a Anemia
Megaloblástica, que geralmente é causada por déficit de vitamina B12 ou de ácido fólico, reco-
menda-se Vit B12 (1000 mcg, por 4 semanas, seguido de injeções mensais) e ácido fólico (1mg/
dia, durante 1 mês). Na Anemia Falciforme, recomenda-se Hidroxiureia para prevenção das cri-
ses dolorosas ou mesmo transplante de medula óssea, que é o único tratamento curativo nes-
te caso e com alta morbimortalidade. Cada caso deve ser avaliado individualmente e analisar
sempre o risco benefício do tratamento.

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Tabela das Anemias Comuns

Tipo Alterações Morfológicas Características

Anemia falciforme Anisocitose e poiquilocitose Predominantemente limitada aos

negros nos EUA
Algumas células falciformes no
esfregaço periférico Isostenúria

Todas as células falciformes Hb S detectada na eletroforese

na preparação com hipoxia ou
exposição hiperosmolar Possivelmente crises vaso
oclusivas dolorosas e úlceras nas
pernas

Alterações ósseas à radiografia

Anemia sideroblástica Normalmente hipocrômica, mas Defeito metabólico ao nascimento

dimórfica com normócitos e ou adquirido
macrócitos
Ferro medular corável (abundante)
Medula hiperplásica, com
hemoglobinação tardia Algumas formas congênitas
respondem à administração de
Sideroblastos em anel vitamina B6

Pode ser parte da síndrome

mielodisplásica (SMD)

Deficiência de vitamina B12 Macrócitos ovais B12 sérica < 180 pg/mL (< 130
pmol/L)
Anisocitose
Frequente envolvimento
Reticulocitopenia gastrointestinal e do SNC
Leucócitos hipersegmentados Bilirrubina sérica elevada
Medula megaloblástica Aumento de LDH

Anticorpos séricos contra o fator

intrínseco (anemia perniciosa)

Às vezes, fator de secreção

gástrico intrínseco ausente

Hemoglobinúria paroxística Leucopenia Urina matinal escura

noturna
Trombocitopenia Hemossiderinúria

Trombose

Doença de aglutinina fria Aglutinação de eritrócitos Segue-se à exposição ao frio

Resulta de uma aglutinina fria ou

hemolisina

Por vezes, pós-infecciosa

Deficiência de ferro Microcítica, com anisocitose e Possível acloridria; língua lisa e

poiquilocitose unhas baqueteadas

Reticulocitopenia Ferro corável baixo ausente na

medula
Medula hiperplásica, com
hemoglobinação tardia Ferro sérico baixo

Aumento total da capacidade de

ligação do ferro

Ferritina sérica baixa no sangue

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Tabela das Anemias Comuns
Perda aguda de sangue Normocrômica-normocítica, com Se grave, possíveis eritrócitos
policromatofilia nucleados e desvio à esquerda de
leucócitos

Leucocitose

Trombocitose

Perda crônica de sangue Microcítica, com anisocitose e Possível acloridria; língua lisa e
poiquilocitose unhas baqueteadas

Reticulocitopenia Ferro corável baixo ausente na

medula
Medula hiperplásica, com
hemoglobinação tardia Ferro sérico baixo

Aumento total da capacidade de

ligação do ferro

Ferritina sérica baixa no sangue

Deficiência de folato Macrócitos ovais Folato sérico < 5 ng/mL (< 11

nmol/L)
Anisocitose
Folato do eritrócito < 225 ng/mL
Reticulocitopenia dos eritrócitos (< 510 nmol/L)
Leucócitos hipersegmentados Deficiência nutricional e má
absorção (em espru, gestação,
Medula megaloblástica infância ou alcoolismo)

Esferocitose hereditária Micrócitos esferoidais Aumento significativo da

concentração de Hb no eritrócito
Hiperplasia eritroide
normoblástica Elevação da fragilidade do
eritrócito

Diminuição da sobrevida dos

eritrócitos marcados

Hemólise Normocrômica-normocítica Aumento da bilirrubina e

desidrogenase láctica séricas
Reticulocitose
Elevação do urobilinogênio em
Hiperplasia eritroide da medula fezes e urina

Hemoglobinúria em casos
fulminantes

Hemossiderinúria

Infecção, câncer ou inflamação Normocrômica-normocítica inicial, Diminuição do ferro sérico

crônica a seguir microcítica
Redução total da capacidade de
Medula normoblástica ligação de ferro

Depósitos normais de ferro Ferritina sérica normal

Conteúdo normal de ferro na

medula

Insuficiência da medula Normocrômica-normocítica (pode Idiopática (> 50%) ou secundária

ser macrocítica) à exposição aos fármacos tóxicos
ou químicas (p. ex., cloranfenicol,
Reticulocitopenia quinacrina, hidantoínas,
inseticidas)
Aspiração insuficiente (frequente)
da medula ou hipoplasia evidente
da série eritroide ou de todos os
elemento

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 Capítulo 3

Questões da prova
comentadas
Neste tópico, separamos algumas questões de prova para análise e colocamos os comentários
dos professores da Medcel com explicações.

FUNDHACRE | 2017

Beatriz, de 4 anos, dá entrada na Unidade Básica de Saúde com importante palidez, mas
hemodinamicamente estável. O hemograma evidencia hemoglobina = 5g/dL, com impor-
tantes microcitose e hipocromia. Qual é a melhor conduta?

A. Internar e fazer ferro intravenoso

B. Fazer hemotransfusão

C. Prescrever vitamina B12

D. Prescrever sulfato ferroso oral e orientação alimentar

Questão comentada pelo Dr. Vinícius Moreira | Pediatria

“Microcitose e Hipocromia, com provável Brw aumentada, mostrando que se

trata de uma anemia causada pelo principal motivo de anemia na infância,
que é a carência de Ferro: Ferropriva. Então temos aqui uma anemia grave,
com hemoglobina menor que 6g/dL. Então já podemos eliminar a alternativa
C, pois não vamos prescrever vitamina B12, de jeito nenhum. Sobre a transfu-
são, deve-se evitá-la sempre, pois existem riscos de contaminação. É preciso
colocar na balança e analisar o risco-benefício, ok? O que define a indicação
de transfusão de sangue é o quadro clínico e essa criança está hemodinami-
camente ESTÁVEL. Então a melhor opção aqui é prescrever sulfato ferroso oral
e orientar a alimentação. A resposta correta é a letra D”. (Dr. Vinícius Moreira)
VÍDEO AQUI

META DE ESTUDOS | ANEMIA NA PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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Um paciente de 28 anos procura atendimento por fadiga com 4 meses de evolução e piora
progressiva. Entre os exames realizados, você observa hemograma com Hb = 9g/dL, VG=
27,3%, VCM= 80µm3, 4.500 leucócitos/mm3 e 152.000 plaquetas/mm3 , ferro sérico= 6µmol/L
(valor normal 7 a 25), índice de saturação de transferrina=15%, ferritina=200ng/mL (valor nor-
mal 29 a 248ng/mL). Considerando os dados apresentados, analise as assertivas:

I. A reposição intravenosa de ferro e adequada para correção dos níveis de hemoglobina,

nesse caso.

II. A reserva de ferro adequada não garante suprimento de ferro à medula óssea.

III. A hepcidina, que é sintetizada pelo fígado, atua aumentando a absorção de ferro na ten-
tativa de corrigir a condição.

Está (ão) correta (s):

A. I apenas

B. II apenas

C. III apenas

D. II e III

Questão comentada pelo Dr. Guilherme Perini | Hematologia

“O que temos de informação importante aqui é que a hemoglobina está baixa,

então é uma anemia, evoluindo com o resto das outras linhagens normais. E aqui
está a chave desta questão: ferro sérico baixo, saturação de transferrina baixa, mas
ferritina normal. E o quê isso quer dizer? É uma anemia de doença crônica. Para
ser anemia ferropriva tem que ter ferritina baixa. Então vamos para as questões:

- Reposição intravenosa de ferro adequada para correção dos níveis de hemoglo-

bina, neste caso? Não, pois não estamos falando de anemia ferropriva, estamos
tratando de anemia de doença crônica. Então essa alternativa está errada.

- A reserva de ferro adequada não garante suprimento de ferro à medula óssea?

Correto! No mecanismo de anemia de doença crônica, temos as reservas boas, mas
por uma questão de citocinas e de processo inflamatório, esse ferro fica reservado,
fica guardado nos macrófagos, no baço e não vai até a medula óssea.

- A hepcidina, que é sintetizada pelo fígado, atua aumentando a absorção de ferro

na tentativa de corrigir a condição? Falso. A hepcidina congela a circulação de ferro.
Para a absorção e represa eles nos macrófagos.

Então a resposta certa seria apenas a número 2. Letra B.” (Dr. Guilherme Perini)

VÍDEO AQUI

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UNIFESP | 2014

Paciente de 5 anos de idade, tem diagnóstico de anemia falciforme desde os 2 meses de

vida. Chega ao pronto socorro com história de convulsão e hemiparesia do lado direito.

Está (ão) correta (s):

A. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

Acidente vascular cerebral (acidente vascular encefálico, AVC, AVE).

B. Qual exame deve ser solicitado para confirmação diagnóstica?

Tomografia cerebral (tomografia de crânio, CT de crânio, TC de crânio) ou Ressonância mag-

nética do cérebro (Ressonância magnética de crânio, RM de crânio, RM de cérebro).

C. Qual a conduta na emergência?

Transfusão de hemácias (glóbulos vermelhos) OU transfusão de troca de hemácias (glóbu-

los vermelhos) OU transfusão de concentrado de glóbulos vermelhos OU concentrado de
glóbulos OU papa de hemácias.

Questão aberta sobre Anemia Falciforme comentada pelo Dr. Guilherme Perini

“Quando falamos em Anemia Falciforme, a gente tem que pensar que o me-
nor dos problemas é a anemia. Então, temos que pensar em uma vasculo-
patia, pois toda vez que essa hemácia falciza, ela faz uma lesão endotelial e
isso, constantemente, vai lesando o vaso, os capilares, e com isso a gente tem
grande incidência de vasculopatias. Então a hipótese diagnóstica mais prová-
vel de uma criança com falciforme, que tem uma hemiparesia, é um acidente
vascular encefálico.

Lembrem-se que criança tem muito mais evento isquêmico, ao contrário de

um adulto ou jovem que tem mais acidente hemorrágico. Isso acontece justa-
mente por causa da vasculopatia.

A isquemia crônica vai levar à uma vasodilatação dos vasos para tentar com-
pensar isso, e temos o que a gente chama de Síndrome de Moyamoya.

E qual exame deve-se fazer? Temos duas respostas que estão certas: uma to-
mografia ou ressonância. São dois exames de imagem que a gente lança mão
para fazer esse diagnóstico. O ultrassom doppler é para ver os pacientes, mas
não é para a fase aguda, é para ver os pacientes com risco de desenvolver, ok?

META DE ESTUDOS | ANEMIA NA PROVA DE RESIDÊNCIA MÉDICA

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 E por fim, a última pergunta sobre a conduta na emergência. Existem várias
complicações agudas da Anemia Falciforme, mas tem três, que são mais sé-
rias, porque tem risco de morte ou de lesão permanente. Que é justamente o
Acidente Vascular Encefálico, a Síndrome Torácica Aguda, que é uma das prin-
cipais causas de morte por Anemia Falciforme, e o Priapismo, que passado 4
horas, ocorre a necrose do tecido e o paciente pode evoluir com perda da fun-
ção sexual. Então nesses pacientes, temos a indicação, na urgência, de baixar
a hemoglobina S deles. Isso pode ser feito através de transfusão simples de
hemácias, mas o mais correto seria a transfusão de troca, ou seja, tira a hemá-
cia S, e coloca hemácia normal, para baixar rapidamente essa hemoglobina S,
que está causando a urgência.” (Dr. Guilherme Perini)
VÍDEO AQUI

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