Aula 10

10.1- Marcadores cardíacos: Creatina quinase (CK)

10.2 – Troponina
10.3 - Mioglobina
10.1 Creatina quinase (CK)

 A enzima CK, também conhecida como creatina fosfoquinase (CPK), existe na

forma de dímeros.

 As subunidades correspondem às formas M (muscular) ou B (cerebral), havendo

3 isoenzimas (MM, MB e BB).

  A principal atividade da CK está no tecido muscular (esquelético e cardíaco),

tendo como função fosforilar de forma reversível a creatina a expensas do ATP,
como uma forma adicional de armazenamento de energia em ligações fosfatadas. 
10.1 Creatina quinase (CK)

 Além do tecido muscular, a CK pode estar localizada, em menor

quantidade, no rim, cérebro, diafragma, trato gastrointestinal, útero
e bexiga.

 Podemos afirmar que a (CK) é uma enzima que desempenha

importante papel na geração de energia para o metabolismo
muscular.
10.1 Creatina quinase (CK)

 Apresenta-se como um dímero composto por qualquer combinação

entre dois monômeros M ou B.

 As combinações resultam nas isoenzimas BB, MB e MM. A CK dos

músculos esqueléticos é quase exclusivamente da fração MM (97-
99%), sendo o restante composto pela fração MB
10.1 Creatina quinase (CK)

 A CK presente no miocárdio é basicamente formada pela fração

MM (75-80%), porém com maiores quantidades da fração MB (15-
20%).

 A CK cerebral é composta exclusivamente pela fração BB.

 No soro normal, a CK total é representada principalmente pela

fração MM
10.1 Creatina quinase (CK)

 A concentração sérica da creatinoquinase é dependente da idade,

sexo, raça, massa muscular e atividade física.

 Em geral, os homens têm níveis mais elevados que as mulheres e,

negros têm níveis maiores que os brancos. 
10.1 Creatina quinase (CK)

  A massa muscular constitui outro fator independente que influencia

os níveis de CK.

 Durante a vida adulta, os níveis de CK aumentam discretamente com

a idade para declinar na velhice.

  Elevações transitórias da CK são observadas após trauma muscular,

injeções intramusculares, procedimentos cirúrgicos, e exercício físico.
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 A atividade da CK pode estar elevada no hipotireoidismo.

 A CK sérica eleva-se também na polimiosite, na dermatomiosite, no

traumatismo muscular, na miocardite, intoxicação por cocaína, na
distrofia muscular e no infarto agudo do miocárdio. 
10.1 Creatina quinase (CK)

 Valores muito elevados podem ser encontrados após crises

convulsivas.

 Valores diminuídos da CK são encontrados nos estágios precoces da

gestação, em pessoas com vida sedentária, durante períodos
prolongados de repouso no leito e quando há perda importante da
massa muscular.
10.1 Creatina quinase (CK)

 Os níveis séricos de creatinoquinase num indivíduo normal tem

origem, principalmente, do tecido muscular esquelético, sendo
constituído na sua grande totalidade pela fração MM.

 O exercício físico prolongado eleva os níveis de creatinoquinase

10.1 Creatina quinase (CK)

 . Essa elevação é variável entre os indivíduos e depende do sexo, da

raça e do tipo de treinamento físico.

 O nível de elevação também depende da duração e da intensidade

do exercício, além do condicionamento físico, sendo que a duração
da atividade física é um importante fator a ser considerado
10.1 Creatina quinase (CK)

 Quando a intensidade da atividade física está dentro da capacidade metabólica do

tecido muscular, existe pequena alteração na permeabilidade da membrana
celular.

 No entanto, quando esta intensidade excede a capacidade metabólica, ocorre

alteração significativa na permeabilidade da membrana celular e a enzima CK é
liberada do meio intracelular para a circulação com consequente elevação no
sangue
10.1 Creatina quinase (CK)

 Diversos fatores são determinantes na elevação do nível da enzima

CK durante e após exercício físico.

 Os maiores níveis de creatinoquinase pós-exercício são vistos nos

exercícios físicos prolongados tais como em maratonistas e em
atletas que competem provas de “triathlon”, podendo atingir níveis
tão altos quanto 50 vezes os valores referenciais.
10.1 Creatina quinase (CK)

  O treinamento diário pode resultar numa elevação persistente do CK, sendo que
elevações mais significativas são observadas em indivíduos que não estão
condicionados fisicamente, em relação àqueles que praticam exercícios
regularmente.

 De fato, se atletas e indivíduos sedentários realizam o mesmo exercício físico, os

níveis de CK nos atletas é menor do que em indivíduos sedentários
10.1 Creatina quinase (CK)

 A liberação do creatinoquinase e a sua remoção do plasma dependem

do nível de treinamento, tipo, intensidade e duração do exercício.
Níveis duas vezes acima do nível basal podem ser observados 8 horas
após a prática de um exercício vigoroso. 

  Elevação de CK após exercício excêntrico está associada a lesão

muscular, com elevação acentuada entre o 2º. e 7º. dia após o exercício.
10.1 Creatina quinase (CK)

 Em geral, elevações maiores são detectadas mais precocemente e

por mais tempo.

 Os valores de CK geralmente iniciam a aumentar em poucas horas

após o exercício, atingindo um pico entre 1 a 4 dias e começam a
diminuir entre 3 a 8 dias
10.1 Creatina quinase (CK)

 A maior parte da creatinoquinase liberada após exercício físico

pertence à fração MM.

 Entretanto, a CK-MB pode estar elevada após exercício prolongado

e extenuante, como na maratona, chegando a 8 a 18% da
concentração total, sem nenhuma evidência de isquemia cardíaca.
10.1 Creatina quinase (CK)

 A fonte de CK-MB parece ser as fibras musculares em regeneração, que

semelhante aos mioblastos fetais, expressam maior quantidade de CK-MB
do que as células musculares maduras

 A causa exata do aumento da creatinoquinase após o exercício é

desconhecida.

 As hipóteses incluem hipóxia tecidual, depleção de glicogênio muscular,

peroxidação lipídica e acúmulo de radicais livres
10.1 Creatina quinase (CK)

 Níveis de CK e função renal: Exercícios intensos podem induzir

lesão grave da musculatura esquelética caracterizando um quadro
de rabdomiólise.

 O dano pode resultar na elevação da creatinoquinase, desidrogenase

láctica (DHL) e da mioglobina.
10.1 Creatina quinase (CK)

 Arabdomiólise severa e grave, pode induzir uma lesão renal, em

razão da precipitação da mioglobina a nível de túbulos renais

 No entanto, alguns estudos não observaram sinais de

comprometimento renal em pacientes submetidos a exercícios
físicos intensos.
10.1 Creatina quinase (CK)

 Um estudo do Departamento de Ciência do Exercício da

Universidade de Massachusetts, nos Estados Unidos, demonstrou
ausência de comprometimento renal ao medir a atividade da CK
total e a concentração de mioglobina em 203 voluntários submetidos
a esforços musculares intensos. 
10.1 Creatina quinase (CK)

 Observou-se elevação acentuada após quatro dias depois da

atividade física em todos os voluntários, sendo que 111
apresentaram atividade da creatinoquinase total acima de 2.000 U/L
e 51 apresentaram valor acima de 10.000 U/L 
10.1 Creatina quinase (CK)

 Rossi et al, relataram um caso de rabdomiólise desencadeada por

esforço físico (musculação) intenso, extenuante e prolongado em
condições ambientais desfavoráveis, o qual evoluiu com nível
elevado de creatinoquinase, porém não cursou com sinais de
insuficiência renal aguda.
10.1 Creatina quinase (CK)

 No momento da internação o nível de CK era de 55.960 U/L (valor

de referência 26-190 U/L), atingindo nível de 70.780 U/L no
terceiro dia de internação, retornando ao valor basal no 16º dia. O
paciente não evoluiu para insuficiência renal aguda e, sequer houve
alterações substanciais na creatinina sérica
10.1 Creatina quinase (CK)

 Elevação da CK induzida pela macro CKA atividade da

creatinoquinase detectada no soro é devida na grande totalidade a
CK-MM, restando uma pequena fração, aproximadamente 4% para
a CK-MB.

 A fração CK-BB é encontrada no cérebro e está praticamente

ausente no sangue de indivíduos normais
10.2 Troponina

 A troponina é uma enzima cardíaca liberada na lesão miocárdica, independ
entemente de a lesão ser causada por infarto agudo do miocárdio (IAM). 

 O IAM pode ocorrer devido à obstrução ao fluxo pelos vasos coronarianos
 (IAM tipo I) ou pelo desequilíbrio entre oferta e demanda, como na anemi
a profunda com diminuição da capacidade de transporte de oxigênio (IAM
 tipo II). 
10.2 Troponina

 Condições cardíacas não isquêmicas, assim como distúrbios não cardíacos, 
também podem causar lesão miocárdica e aumentar os níveis de troponina.

 Conceitualmente, existem elevações de troponina “falso-
positivas”; todas refletem lesão miocárdica e predizem um prognóstico pior
 em comparação a pacientes similares que não apresentam elevação da trop
onina, o que não significa necessariamente que eles apresentaram um episó
dio de síndrome coronariana aguda
10.2 Troponina
 Em pacientes ambulatoriais com aumento de troponina sem queixas 
específicas, há um desfecho pior em relação de eventos adversos car
diovasculares, o que sugere uma intervenção mais agressiva quanto 
a fatores de risco cardiovasculares como o uso de estatinas, entre ou
tras intervenções terapêuticas; mesmo em pacientes assintomáticos s
em doença cardiovascular, o aumento de troponina implica em maio
r risco a longo prazo de eventos cardiovasculares.
 10.2 Troponina

 A elevação da troponina com aumento de desfechos 
cardiovasculares adversos foi demonstrada em pacientes com insuficiência cardí
aca (IC), insuficiência renal, hemorragia gastrintestinal, sepse, doenças respirató
rias, embolia pulmonar, hemorragia subaracnoideia e acidente vascular cerebral.
10.2 Troponina

 A troponina T e I são os principais marcadores de necrose miocárdic
a.

 Em pessoas saudáveis, o exame de troponina normalmente não

identifica a presença destas proteínas no sangue, sendo considerado
que um resultado normal é quando o resultado é negativo.
10.2 Troponina

 Os valores normais da troponina numa pessoa saudável são:

 Troponina T: 0,0 a 0,04 ng/mL

 Troponina I: 0,0 a 0,1 ng/mL

10.2 Troponina

 Os níveis de troponina, em geral, começam a aumentar dentro de 2 a
 4 horas após o início do processo de necrose miocárdica, e a maiori
a dos pacientes com IAM pode ser identificada dentro de 6 a 9 horas
 após o início da dor, sendo que os valores de troponina atingem o v
alor máximo após 24 a 48 horas do infarto e voltam a valores basais 
após 5 a 14 dias
10.2 Troponina

 Apesar de ser o principal marcador de infarto, a troponina

normalmente é dosada juntamente com outros marcadores, como a
CK-MB e a mioglobina, cuja concentração no sangue começa a
aumentar 1 horas após o infarto.
10.2 Troponina

 O resultado do exame de troponina em pessoas saudáveis é

negativo, pois a quantidade de proteínas liberadas no sangue é muito
baixa, sendo pouco ou não detectada.

 Se o resultado der negativo 12 a 18 horas após uma dor no coração,

é pouco provável que tenha acontecido devido a um infarto.
10.2 Troponina
 A causa mais comum de elevação da troponina é a injúria e morte dos
miócitos, mas existem alguns outros mecanismos que não envolvem morte
celular.

 Um exemplo disso é o que ocorre na sepse: com o aumento da

permeabilidade da membrana dos miócitos (resultante do intenso estado
inflamatório) e o mecanismo normal de degradação da troponina em
menores fragmentos, a troponina pode penetrar a circulação sistêmica sem
que tenha havido necrose de miócitos.
10.2 Troponina

 Uma outra situação que pode ser lembrada é o caso de doença grave
que eleva a demanda de oxigênio pelo miocárdio enquanto sua
oferta está diminuída – aí também há liberação de troponina para a
circulação sistêmica
10.2 Troponina – Insuficiência cardíaca

 Insuficiência cardíaca aguda ou crônica com disfunção de ventrículo esquerdo

estão associadas com elevação de troponina.

 Muito importante destacar que o grau de elevação está associado com a gravidade
e o prognóstico da insuficiência cardíaca – pacientes com troponina elevada
durante exacerbação apresentam maiores taxas de mortalidade e mais casos de
hipotensão e de piora da classe funcional.
10.2 Troponina – Peri miocardite

 Na Peri miocardite marca pior prognóstico devido ao acometimento

miocárdio, mas mesmo com elevação de troponina, o quadro pode
ser autolimitado e se recuperar sem complicações significativas,
10.2 Troponina- Taquiarritmias

 Taquiarritmias são causa frequente de elevação de troponina.

 Pode acontecer após episódio de taquicardia supraventricular ou de

fibrilação atrial, por encurtamento no tempo de diástole e aumento
da demanda por oxigênio com isquemia subendocárdica.
10.2 Troponina- Taquiarritmias

 A elevação da troponina se torna importante na fibrilação atrial:

nesse caso, os níveis elevados de troponina estão associados com
risco aumentado de síndrome coronariana aguda e IAM, assim
como de acidente vascular encefálico, embolia sistêmica e
recorrência da fibrilação atrial.
10.2 Troponina- Doença renal crônica

 Os pacientes com DRC podem apresentar níveis basais de troponina

elevados. Sendo assim, em caso de suspeita de síndrome
coronariana aguda, deve-se repetir a dosagem de troponina algumas
vezes para melhor avaliação. Na DRC, a troponina permanece em
platô, sem o pico-vale das causas isquêmicas.
 10.2 Troponina- Doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC)

 Troponina aumentada é detectada em aproximadamente 18-38%

pacientes com DPOC.

 Isso ocorre por aumento da pressão intratorácica, piora da

hipertensão pulmonar e hipoxemia que resulta em isquemia
miocárdica.
10.2 Troponina- Doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC)

 O aumento na troponina está associado com maior severidade da

exacerbação, necessidade de tratamento em unidade de terapia
intensiva e – em longo prazo – de maiores taxas de mortalidade.
10.2 Troponina

  Resultado positivo de troponina, significa que existe alguma lesão

ou alteração no funcionamento cardíaco.

 Valores muito altos, normalmente são sinal de um infarto, mas

valores intermédios, podem indicar outros problemas como:
10.2 Troponina

 Batimento cardíaco muito acelerado;

 Pressão arterial elevada nos pulmões;

 Embolia do pulmão;

 Insuficiência cardíaca congestiva;

 Inflamação do músculo do coração;

 Traumas causados por acidentes de trânsito;

 Doença renal crônica.

10.2 Troponina

 Os valores de troponina no sangue ficam alterados por cerca de 10

dias, podendo ser avaliados ao longo do tempo para garantir que a
lesão está sendo tratada corretamente.
10.3 - Mioglobina

 A mioglobina é uma proteína encontrada nos músculos estriados,

incluindo o músculo cardíaco, sendo responsável por se ligar ao
oxigênio e o armazenar até que haja necessidade, como durante a
realização de uma atividade física, por exemplo.
10.3 - Mioglobina

 Na presença de qualquer situação que comprometa os músculos,

pode haver liberação de mioglobina e de outras proteínas na
circulação.

 Dessa forma, o exame de mioglobina é feito para identificar a

quantidade dessa proteína no sangue, sendo útil no diagnóstico de
lesões musculares e cardíacas, seja devido a uma lesão esportiva ou
a um infarto.
10.3 - Mioglobina

  Os níveis da Mioglobina começam a aumentar no sangue 1 a 3

horas após o infarto, atinge o pico entre 6 e 7 horas e volta ao
normal após 24 horas.

  A medição de mioglobina no sangue é pedida quando existe

suspeita de uma lesão muscular causada por:
10.3 - Mioglobina

 Distrofia muscular;

 Pancada grave nos músculos;

 Inflamação muscular;

 Rabdomiólise;

 Convulsões;

 Infarto.
10.3 - Mioglobina

 Embora possa ser usado quando existe suspeita de infarto, o teste mais usado
atualmente para confirmar o diagnóstico é o exame de troponina, isso ocorre pelo
fato desta não ser influenciada por outras lesões musculares.

 Além disso, caso seja confirmada a presença de mioglobina no sangue e esteja em

valores muito elevados, pode ainda ser feito um teste de urina para avaliar a saúde
renal, já que níveis muito elevados de mioglobina podem provocar lesões nos
rins, prejudicando o seu funcionamento.
10.3 - Mioglobina

 A principal forma de fazer o exame de mioglobina é através da

coleta de uma amostra de sangue, no entanto, em muitos casos, o
médico também pode pedir uma amostra da urina, já que a
mioglobina é filtrada e eliminada pelos rins.

 Para qualquer um dos exames, não é necessário fazer qualquer tipo

de preparo, como jejum.
10.3 - Mioglobina
 O resultado normal do exame de mioglobina deve ser igual ou inferior
a 0,15 mcg/dL, já que em situações normais a mioglobina não é encontrada
no sangue, apenas nos músculos.

 No entanto, quando são verificados valores acima de 0,15 mcg/dL, é

indicado no exame que a mioglobina está alta, sendo normalmente
indicativo de problema no coração ou nos outros músculo do corpo e, por
isso, o médico pode pedir exames mais específicos como eletrocardiograma
ou marcadores cardíacos para chegar em algum diagnóstico mais específico.
10.3 - Mioglobina

 Níveis elevados de mioglobina também podem ser sinal de outros

problemas não relacionados com os músculos, como consumo
excessivo de álcool ou problemas renais, e por isso o resultado deve
ser sempre avaliado com o médico tendo por base o histórico de
cada pessoa.
10.3 - Mioglobina
10.3 - Mioglobina