CLINICA

CIRÚRGICA II
PROFESSOR DR. PAULO BETTES
-Mestre e Doutor em Cirurgia pela UFPR
-Cirurgião Plastico
-Membro da SBCP, CBC, FILACAPS, ISAPS,SBQ,ISBI
CASO CLINICO
História Clínica

■ FOB, 65 anos, sexo masculino, trabalhador

rural, analfabeto, natural e procedente de São
Desidério-BA, compareceu à unidade de
emergência do Hospital LBCC com queixa de
dor em flanco direito e parte superior direita
do dorso há 2 dias. Refere que a dor é de
intensidade 8 (0-10), sem irradiação e sem
fatores de melhora ou piora.
História Clínica

■ Relata que nos últimos 06 meses vem

apresentando episódios intermitentes de febre,
associados à anorexia e mal-estar. Relata ser
tabagista (30 maços/ano), etilista e sedentário.
■ Possui antecedentes de Hipertensão Arterial
Sistêmica há 20 anos e Diabetes Mellitus tipo
2 há 15 anos.
■ Negas outras patologias prévias.
Exame Físico

■ Geral: Paciente em regular estado geral,

lúcido e orientado no tempo e no espaço,
emagrecido, com mucosas hipocrômicas
(+/IV), escleras anictéricas e febril.
■ Dados vitais: FC = 120bpm, FR = 25ipm, Tax
= 38,5°C, PA = 90x65mmHg.
■ Pele e fâneros: palidez cutânea mucosa, pele
fria e sudoreica;
■ sem demais alterações.
Exame Físico
■ Aparelho respiratório: tórax de formato normal,
simétrico, sem regiões de hipersensibilidade, com
expansibilidade preservada bilateralmente.

■ Frêmito toracovocal sem alteração.

■ À percussão, som claro pulmonar.

■ Murmúrio vesicular bem distribuído, com pequenos

estertores crepitantes em base de tórax à direita.
Exame Físico

■ Aparelho cardiovascular: precórdio calmo,

ausência de impulsões visíveis. 
■ Ictus cordis palpável no 5° EIC, na linha
hemiclavicular esquerda.
■ Bulhas taquicárdicas e normofonéticas em
dois tempos. Ausência de sopros.
 Exame Físico
■ Abdome: à inspeção, abdome plano, cicatriz
umbilical intrusa, ausência de lesões cutâneas,
cicatrizes, equimoses, circulação colateral ou
herniações.
■ Na ausculta, ruídos hidroaéreos presentes, sem
sopros arteriais.
■ À percussão, abdome timpânico difusamente,
presença de macicez em loja hepática e espaço de
Traube livre.
■ Palpações superficial e profunda sem alterações.
Exames Complementares
 Exames complementares

■ Hemograma Resultado
■ Hemácias 4,7 milhões/mm³
■ Hemoglobina 11,5 g/dL
■ Hematócrito 39%
■ Leucócitos 25.100 céls/mm³
■ Bastões 9%
■ Neutrófilos 51,2%
■ Plaquetas 250 mil/mm³
 Exames complementares

■ Hemograma Resultado Valor de referência

■ Hemácias 4,7 milhões/mm³ 3,9 – 5,4 milhões/mm³
■ Hemoglobina 11,5 g/dL 12 – 15 g/dL
■ Hematócrito 39% 37 – 49%
■ Leucócitos 25.100 céls/mm³ 5.000 – 10.000 céls/mm³
■ Bastões 9% 0 a 4%
■ Neutrófilos 51,2% 40 a 75%
■ Plaquetas 250 mil/mm³ 140 – 440 mil/mm³
 Exames complementares

Transaminases Resultado
■ AST 28 U/L

■ ALT 15 U/L
 Exames complementares

Transaminases Resultado Valor de referência

■ AST 28 U/L 10 – 31 U/L mulheres
10 – 37 U/L homens

■ ALT 15 U/L 10 – 37 U/L mulheres

10 – 41 U/L homens
 Exames complementares

Bilirrubina Resultado
■ Total 0,9 mg/dL

■ Conjugada 0,2 mg/dL

■ Não-conjugada 0,7 mg/dL

 Exames complementares

Bilirrubina Resultado Valor de referência

■ Total 0,9 mg/dL 0,3 – 1,2 mg/dL

■ Conjugada 0,2 mg/dL 0,0 – 0,4 mg/dL

■ Não-conjugada 0,7 mg/dL 0,3 – 0,8 mg/dL

 Exames complementares

Ureia e Creatinina Resultado

■ Ureia 18 mg/dL

■ Creatinina 1,7 mg/dL

 Exames complementares

Ureia e Creatinina Resultado Valor de referência

■ Ureia 18 mg/dL 10 – 50 mg/dL

■ Creatinina 1,7 mg/dL 0,6 – 1,5 mg/dL

 Exames complementares

Resultado
■ Lactato 8,7 mmol/L

■ Bicarbonato 19 mEq/

■ pH 7,20
 Exames complementares

Resultado Valor de referência

■ Lactato 8,7 mmol/L 0,3 – 2,4 mmol/L

■ Bicarbonato 19 mEq/ 22 - 26 mEq

■ pH 7,20 7,35 – 7,45

Exames complementares
 Exames complementares

RX PA TÓRAX- evidenciou uma opacificação abrangendo 80% do

hemitórax direito, sendo levantada a suspeita de Pneumonia associada à
presença de derrame pleural.
ULTRASSOM HEPÁTICO
 Exames complementares

US DE ABDOMEN - evidenciada a presença de múltiplos abcessos

hepáticos
SEPSIS
 DEFINIÇÕES

■ SEPSE: Uma disfunção orgânica, com risco de vida, devido

a uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção.

■ CHOQUE SÉPTICO: presença de sepse que mesmo com

reposição volêmica adequada necessita de vasopressores
para manter PAM ≥ 65 mmHg e mantêm um nível sérico de
lactato > 2 mmol/L.
(3@ Definição de Consenso Internacional de 2016)
 DEFINIÇÕES
■ Síndrome clínica caracterizada por disfunção no
funcionamento de órgãos e sistemas, secundária à
resposta inflamatória desregulada do hospedeiro à
uma infecção.
■ A sepse ocorre quando a liberação de mediadores pró-
inflamatórios, em resposta a uma infecção, excede os
limites do ambiente local, levando a uma resposta
generalizada.
■ Sepse também pode ser definida como uma
inflamação intravascular descontrolada, não regulada e
autossustentável, que pode levar à lesão e morte
celular.
 EPIDEMIOLOGIA

■ Ocorreu um aumento da incidência da sepse nos últimos anos

devido a melhoria do atendimento na emergência, fazendo com
que mais pacientes sobrevivam ao insulto inicial, ao aumento da
população idosa e dos pacientes imunossuprimidos, criando
assim uma população susceptível para desenvolvimento de
infecções graves e também devido ao crescimento da resistência
bacteriana.
■ A sepse é a principal causa de morte em UTIs não
cardiológicas com elevada taxa de letalidade.
 EPIDEMIOLOGIA
■ Nos EUA o número de casos de sepse já é maior que 750 mil
casos/ ano, o que corresponde a 2% das internações hospitalares
e cerca de 10% das internações em UTI.
■ Os dados nacionais sobre sepse são escassos, porém alguns
estudos mostraram que há uma elevada letalidade, sobretudo
nos hospitais públicos.
■ Um estudo de prevalência realizado em 230 UTIs brasileiras
selecionadas aleatoriamente, aponta que cerca de 30% dos
pacientes internados nessas unidades são por sepse grave ou
choque séptico.
 DIAGNÓSTICO
■ Após o lançamento do Surviving Sepsis Campaign (2016)
ocorreram mudanças nas recomendações das definições e
manejo da sepse.
■ As diretrizes atuais priorizaram o diagnóstico da sepse clínica
diminuindo o valor dos exames complementares.
■ O conceito de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
(SIRS) não é mais utilizado para o diagnóstico de sepse, mas
suas informações podem ser utilizadas na pratica clínica para
suspeitar de infecções em curso.
 DIAGNÓSTICO
■ O diagnóstico de sepse é feito através de scores padronizados: o
SOFA e o qSOFA.

■ O SOFA tem pontuação de 0 a 24 e utiliza parâmetros

respiratórios, hematológico, hepático, cardiovascular,
neurológico e renal e define sepse quando o paciente tem 2 ou
mais pontos
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO

■ O SOFA utiliza muitos critérios laboratoriais, não sendo

adequado para pacientes na emergência.
■ Por isso foi desenvolvido o qSOFA que possui apenas 3
critérios: cardiovascular, neurológico e respiratório.
■ Esse score não é suficiente para o critério de sepse, mas
permite que seja feita uma suspeita para iniciar as condutas
rapidamente.
■ O que determina sepse é o SOFA > ou = a 2
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
■ O escore do qSOFA (também conhecido como
quickSOFA) é um alerta ao lado do leito que pode
identificar pacientes com suspeita de infecção com
maior risco de um resultado ruim fora da unidade de
terapia intensiva (UTI).
■ Utiliza três critérios (atribuindo um ponto para cada:
– pressão arterial baixa (PAS ≤100 mmHg),
– frequência respiratória alta (≥22 respirações por
minuto),
– alteração do estado mental (escala de coma de
Glasgow <15)
 DIAGNÓSTICO
■ A pontuação varia de 0 a 3 pontos. A presença de 2 ou mais
pontos qSOFA perto do início da infecção foi associada a um
maior risco de morte ou permanência prolongada na unidade de
terapia intensiva.

■ Esses são resultados mais comuns em pacientes infectados que

podem ser sépticos do que naqueles com infecção não
complicada.

■ Com base nesses achados, a Terceira Definições de Consenso

Internacional para Sepse recomenda o qSOFA como um simples
prompt para identificar pacientes infectados fora da UTI que
provavelmente serão sépticos.
 FISIOPATOGENIA
A progressão da sepse pode levar a disfunções em muitos
órgãos e sistemas.

■ O mecanismo provável resulta:

– Da lesão endotelial disseminada, com extravasamento
de fluidos e, em consequência, edema intersticial e
hipovolemia,

– Dos distúrbios da coagulação (com formação de

microtrombos, que diminuem o aporte de oxigênio e
nutrientes para os tecidos atingidos).
 FISIOPATOGENIA
■ O mecanismo provável resulta:
– um incremento na liberação de hormônios contra-
insulínicos (glucagon, corticosteróides, catecolaminas e
hormônio do crescimento),
– hipermetabolismo, com aumento da glicogenólise e da
gliconeogênese hepática, aumento da lipólise e do
catabolismo protéico muscular, intestinal e do tecido
conjuntivo.
– Todos esses mecanismos, em conjunto, levam à hipóxia
tissular, acidose láctica - a hiperlactatemia associa-se com
gravidade da doença - e a morte celular.
TRATAMENTO

■ A sepse é uma doença grave, por isso é fundamental

que o tratamento seja feito imediatamente.

■ O pacote de 3 e 6 horas definido não é mais utilizado,

atualmente é feito o pacote de 1 hora como
preconizado pelo Sepsis-3.

■ São cinco intervenções que devem ser iniciadas na

1@ HORA:
TRATAMENTO - UTI
TRATAMENTO
1. Medir o lactato (reavaliar a cada 2-4 horas)

– Marcador de hipoperfusão tecidual;

– Marcador prognóstico;

– Alvo terapêutico à queda de 20% em 2-6 horas ou

<2mmol/L.

– Coleta de exames laboratoriais para a pesquisa de

disfunção orgânica (gasometria arterial, hemograma
completo, creatinina, bilirrubina e coagulograma)
TRATAMENTO
2 - Colher culturas antes da antibioticoterapia

- Não atrasar a antibioticoterapia;

- Coletar dos Focos suspeitos;

- Coletar   02 hemoculturas em sítios

distintos;
TRATAMENTO
3 - Administrar antibioticoterapia na 1@ hora
– Amplo espectro;

– Guiada por provável foco infeccioso;

– Remover foco infeccioso (drenagem de abscessos, desbridamento

de tecidos necróticos, remoção de dispositivos ou próteses
infectadas,etc)

– Descalonar antibioticoterapia após resultado da cultura.

– Usar dose máxima de ataque, sem ajuste da função hepática e

renal, nas primeiras 24 horas
TRATAMENTO
4 - Administrar cristaloide

– 30 ml/kg na primeira hora;

– Pacientes hipotensos (PAS menor que 90 mmHg, ou PAM menor
que 65 mmHg ou ainda redução da PAS em 40 mmHg que o
habitual)
– Pacientes com sinais de hipoperfusão: oligúria (manter acima de
0,5ml/kg/h), sinais de livedo, tempo de enchimento capilar
lentificado e alteração do nível de consciência),
– Pacientes com lactato acima de 2X o valor de referência
institucional

ATENÇÃO: Cardiopatas podem necessitar de redução na velocidade

de infusão e avaliar necessidade de vasopressores.
TRATAMENTO
5 - Vasopressores para manter PAM > 65 mmHg

- PAM < 65mmHg pode indicar choque

séptico

- Noradrenalina (droga de escolha)

- Pode ser usado em via venosa periférica

até obter acesso venoso central
TRATAMENTO (importante):
■ Avaliação inicial e intervenção precoce, devem
ser feitas, para ajudar antecipar-se à sepse.

■ A sepse está associada a alterações

cardiovasculares que podem levar ao
desenvolvimento da hipoperfusão tecidual.
A perfusão adequada requer pressão arterial e débito cardíaco
(DC) adequados

Débito Cardíaco (DC) =

Volume Sistólico x Frequência Cardíaca
 SOLUÇÕES DE MONITORAMENTO
HEMODINÂMICO

• A dedeira Clearsight pode ser usada para medir parâmetros baseados em fluxo
continuamente, antes, durante e depois da administração de fluídos conforme
protocolo de sepse da CMS.
• A dedeira Clearsight conecta-se de maneira rápida e não invasiva a uma ampla
população de pacientes, incluindo idosos e obesos. Ela pode ser usada para testar a
responsividade a fluidos, seja com um desafio volêmico ou elevação passiva de
pernas para pacientes não ventilados mecanicamente.
• Pressão arterial contínua, DC e VS fornecem informações úteis para tomada de
decisões sobre alterações sensíveis na pré-carga
 SOLUÇÕES DE MONITORAMENTO
HEMODINÂMICO

• O sistema FloTrac pode ser usado para medir parâmetros baseados em fluxo
continuamente, antes, durante e depois da administração de fluídos conforme
protocolo de sepse da CMS.
• O sistema FloTrac é minimamente invasivo e se conecta a qualquer cateter arterial
existente para aumentar o nível de monitoramento contínuo a medida que a acuidade
do paciente muda.
• O monitoramento contínuo do DC  e VS fornece informações úteis para tomada de
decisões sobre alterações sensíveis na pré-carga
 SOLUÇÕES DE MONITORAMENTO
HEMODINÂMICO

• O cateter venoso central de oximetria da Edwards atende à recomendação de medidas

centrais da CMS para a colocação de uma linha central ao administrar
vasoconstritores.
•  Você pode atender aos requisitos de reavaliação com um único dispositivo utilizando a
PVC de oximetria para medir continuamente a ScvO2 e a PVC.
• O CVC de oximetria fornece ScvO2 contínua, um indicador precoce do fornecimento
de oxigênio comprometido ou inadequado, que comprovadamente revela mudanças
críticas mais cedo do que os sinais vitais, permitindo que você responda mais cedo.
TRATAMENTO
HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA: 

■ em caso de hipoxemia leve pode ser usado O2

suplementar (cateter, máscara);
■ na hipoxemia mais acentuada pode ser tratada com
cânula nasal de alto fluxo.
■ Em casos mais graves pode ser necessário a intubação
orotraqueal com ventilação mecânica.
TRATAMENTO

CONTROLE DA GLICEMIA:

■ insulina regular IV é indicada quando duas glicemias

consecutivas são > 180 mg/DL.
■ Deve ser feita monitorização da glicemia capilar a
cada 1-2 horas para evitar hipoglicemia
■ A meta é manter < 180 mg/DL.
TRATAMENTO

CORTICOSTEROIDE:

■ o uso rotineiro é controverso.

■ Deve ser usado apenas em casos indicados:
– pacientes que necessitam de doses crescentes de
adrenalina,
– Choque refratário onde PAM não aumenta com
reposição volêmica e vasopressores;
– forte suspeita de insuficiência renal aguda.
■ Usar hidrocortisona 200 mg/dia.
TRATAMENTO

■ Reavaliação de seis horas – ainda que seja algo

controverso, já que o paciente é grave e necessita de
cuidado médico mais agressivo, deve-se atentar
sobretudo nos pacientes que:
– evoluíram com choque séptico,
– hiperlactemia
– sinais clínicos de hipoperfusão tecidual.

■ Reavaliar necessidade de continuidade da reposição

volêmica;
TRATAMENTO

■ Sinais de hipoperfusão e níveis de hemoglobina

menores que 7 mg/dL, devem receber transfusão o
mais rápido possível;

■ Pacientes com choque séptico, são melhor avaliados

com pressão arterial invasiva, enquanto usam a droga
vasoativa.
TRATAMENTO

■ Caso paciente evolua com hipertensão após reposição

volêmica e início da droga vasoativa recomenda-se o
uso de vasodilatadores endovenosos para redução da
pós-carga:

– como nitroglicerina,

– nitroprussiato de sódio.
TRATAMENTO

■ Suporte nutricional

– A nutrição enteral (NE) é a via preferida de administração

de nutrientes, pois apresenta grandes vantagens em
relação à nutrição parenteral, dentre elas:
■ a manutenção da integridade do trato digestório,
■ a redução da freqüência de complicações,
■ a minimização do risco de translocação bacteriana,
■ o menor custo.
TRATAMENTO
■ Suporte nutricional

– O emprego da nutrição parenteral (NP) reserva-se para as

situações nas quais a via enteral não for suficiente para
atender as necessidades nutricionais estimadas
– uso combinado NE/NP
– nos contextos em que a utilização do trato gastrintestinal
estiver impossibilitada (uso isolado de NP).
■ Recentemente tem se recomendado a suplementação com
glutamina, por via intravenosa, a qual tem efeito de ativação
da resposta efetora Th1 nas células do sistema imunológico e
Th2 nos enterócitos.
TRATAMENTO
Medidas terapêuticas adicionais:

– Prevenção da ulcera de Curling com bloqueador

da bomba de prótons (omeprazol, lansoprazol,
esomeprazol)

– Profilaxia antitrombótica (não tem consenso na

literatura): sabe-se que reduziu a letalidade de
enfermos com alto risco de morte quando
administrada de modo precoce, porém com risco
de ocorrência de graves eventos hemorrágicos.
FLUXOGRAMA