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CARDIOVASCULAR

Corao
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes

O Exame Fsico do Corao

CONSIDERAES GERAIS Focos Cardacos: As reas mitral e tricspide so denominadas focos apicais e as regies artica e pulmonar focos da base. a) Foco artico = 2o EID junto ao esterno b) Foco artico acessrio = 3 EIE junto ao esterno c) Foco pulmonar = 2o EIE junto ao esterno d) Foco mitral = 5o EIE em LHCE e) Foco tricspide = 5 EID junto ao esterno Uso do Estetoscpio: Ausculta cardaca apresenta acurcia diagnstica de 70 a 97% Inventado por Laenec em 1816. Diafragma = til para sons agudos (ex: B1, B2, sopros de regurgitao artica e mitral, atrito pericrdico). Campnula = til para sons graves (ex: B3, B4, sopro de estenose mitral). As 4 perguntas que devem ser feitas ao se realizar a ausculta cardaca: Quantas so as bulhas? Como so as bulhas? Existem rudos? Qual a relao entre as bulhas e os rudos com o ciclo cardaco?

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BULHAS CARDACAS a) B1 (TUM-T) = Os sons so gerados pela vibrao dos folhetos valvares aps o seu fechamento, causado pela movimentao de sangue no interior dos ventrculos. O seu primeiro componente secundrio ao fechamento da vlvula mitral (M1) e seu segundo componente secundrio ao fechamento da vlvula tricspide (T1). Coincide com o ictus cordis e o pulso carotdeo, sendo mais intenso em foco mitral. A durao pouco maior do que a B2 e o timbre grave (TUM). Indica o incio da sstole ventricular. b) B2 (TUM-T) = gerada pela desacelerao da coluna lquida sobre as valvas artica e pulmonar j fechadas, provocando assim vibraes da coluna lquida e das estruturas adjacentes, como aparelho valvar, paredes vasculares e via de sada dos ventrculos. Coincide com o incio da distole, sendo composto inicialmente pelo fechamento da vlvula artica (A2) e depois da pulmonar (P2). mais intenso em foco artico e pulmonar, sendo o timbre mais agudo e seco (T). A durao menor do que B1. Pode sofrer desdobramento inspiratrio (TUM-TR). c) B3 (TUM-T--T) = Som que ocorre entre a proto e mesodistole, sendo gerado pela brusca desacelerao da coluna de sangue contra as paredes ventriculares no final da fase de enchimento rpido. Melhor audvel em rea mitral em decbito lateral esquerdo. Ocorre na insuficincia cardaca, sendo um indicador da sua gravidade Pode ser fisiolgico em crianas e adolescentes. d) B4 (TRRUM-T) = Ocorre na teledistole e gerado pela desacelerao da coluna sangnea que impulsionada pelos trios na fase de contrao atrial contra a massa sangnea existente no interior do ventrculo esquerdo, no final da distole. Representa uma contrao Alteraes de B1: a) B1 hipofontico = BAV de 1 grau, regurgitao mitral, diminuio da contratilidade de VE (insuficincia cardaca). b) B1 hiperfontico = Taquicardia e estados de alto dbito cardaco (ex: anemia, exerccio, hipertireoidismo), estenose mitral. c) Desdobramento de B1 = Se muito amplo, suspeitar de bloqueio de ramo direito, acarretando atraso no fachamento da vlvula tricspide (trum-t). Alteraes de B2: a) A2 hipofontico = Estenose artica calcificada e regurgitao artica. b) A2 hiperfontico = HAS, dilatao artica e coarctao de aorta. c) P2 hipofontico = Aumento do dimetro ntero-posterior do trax e estenose pulmonar. d) P2 hiperfontico = Hipertenso pulmonar, dilatao da artria pulmonar e comunicao interatrial. e) Desdobramento de B2 (auscultado em foco pulmonar) = Podemos observar no sujeito normal um desdobramento fisiolgico de B2 durante a inspirao. Em situaes patolgicas ocorre um amplo desdobramento de B2 (bloqueio de ramo direito, estenose pulmonar, dilatao aguda ou crnica do VD). Pode ser constante e varivel, acentuando-se na inspirao (bloqueio de ramo direito) ou constante e fixo, permanecendo inalterado durante o ciclo respiratrio (CIA, estenose pulmonar). O desdobramento pode ser paradoxal, surgindo na expirao, por um retardo na formao de A2 (bloqueio de ramo esquerdo).

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Outros Sons Cardacos: a) Clique de Ejeo Sistlica = Som que acompanha a abertura da vlvula artica durante a sstole. b) Clique Mesosistlico = Pode ocorrer no polapso de vlvula mitral. c) Estalido de Abertura Mitral = Som que acompanha a abertura da valva mitral, durante a distole, podendo ocorrer nas estenoses desta vlvula.. Ritmos de Galope: Ocorre em disfuno miocrdica por sbita desacelerao do fluxo sanguneo ao penetrar nos ventrculos. Indica sofrimento miocrdico ou insuficincia cardaca. Podemos ter os seguintes ritmos: a) Ritmo de galope ventricular (TUM-T--T) = Sempre associado taquicardia, formado por B3 patolgica, sendo indicativo de ICC. b) Ritmo de galope atrial (TRRUM-T) = Formado por B4, indicando crise hipertensiva, cardiopatia isqumica, estenose artica e miocardiopatia hipertrfica. c) Ritmo de galope de soma = Ritmo de galope ventricular + ritmo de galope atrial (B3 + B4). SOPROS CARDACOS Ao se constatar um sopro, o mesmo deve ser descrito baseando-se nos seguintes parmetros: 1. Localizao no ciclo cardaco 2. Formato 3. localizao 4. Irradiao 5. Timbre e frequncia 6. Intensidade 7. Efeitos de manobras sobre o sopro Localizao no ciclo cardaco = Caracterizar se sistlico ou diastlico. Formato dos Sopros = Existem sopros diastlicos (ruflar e aspirativo) e sopros sistlicos (de regurgitao e ejeo), abaixo descritos. a. b. Sopro sistlico de regurgitao = Ocorre na insuficincia das valvas atrioventriculares (mitral e tricspide), sendo de intensidade constante, suave e associado a hipofonese de B1. Sopro sistlico de ejeo = Geralmente com formato em diamante ou crescendo e decrescendo, rude, causado por turbulncia na via de sada (estenose de vlvula artica ou pulmonar) ou nos vasos da base durante a ejeo. Sopro diastlico aspirativo = Ocorre pela regurgitao das valvas semilunares (insuficincia artica ou pulmonar) na distole, iniciando-se logo aps B2. Sopro diastlico em ruflar = caracterstico da estenose das vlvulas atrioventriculares (mitral e tricspide), sendo granuloso e ocorrendo na protodistole. Sopros sistodiastlicos (em maquinaria) = So contnuos, em vaivm, ocorrendo, por exemplo, na persistncia do canal arterial.

c. d. e.

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Tipos de Sopros Sistlicos: Sopro Mesossistlico = Formado pelo fluxo sanguneo que atravessa as vlvulas semiluna res (artica e pulmonar). Sopro Pansistlico ou Holossistlico = Formado por fluxos regurgitantes que atravessam as vlvulas atrioventriculares (mitral e tricspide). Sopro Telessistlico = Ocorre no prolapso da vlvula mitral e precedido de um clique sis tlico. Tipos de Sopros Diastlicos: Sopro Protodiastlico = Formado pelo fluxo regurgitante atravs das valvas semilunares incompetentes. Sopros Mesodiastlicos e Pressistlicos = Formado pelo fluxo turbulento que atravessa as valvas atrioventriculares. Irradiao dos Sopros: a) Estenose artica = vasos do pescoo b) Estenose mitral = axila c) Insuficincia mitral = axila d) Insuficincia tricspide = raio de roda de bicicleta Posies de Ausculta: Decbito lateral esquerdo = Melhora ausculta do sopro da estenose mitral e de B3 e B4 de cmaras esquerdas. Pode-se utilizar a campnula do estetoscpio. Sentado e inclinado para frente, com expirao do ar = Com o diafragma pode-se auscultar os sopros articos. Causas de Sopro: a) Aumento da velocidade da corrente sangunea. b) Diminuio da viscosidade sangunea. c) Passagem de sangue atravs de uma rea estreita. d) Passagem de sangue atravs de zona dilatada. e) Passagem de sangue por uma membrana de borda livre. Intensidade dos Sopros: a) Grau 1= Muito tnue, devendo-se concentrar durante vrios ciclos para ouvi-lo. b) Grau 2 = Um leve murmrio pode ser ouvido logo aps iniciar a ausculta. c) Grau 3 = Maior do que o grau 2, porm no pode ser palpado. d) Grau 4 = Murmrio alto, associado a frmito palpvel. e) Grau 5 = Murmrio muito alto, que requer contato parcial do estetoscpio com a pele, mas que no audvel alm da parede torcica. f) Grau 6 = Murmrio alto o suficiente para ser ouvido com o estetoscpio sem tocar a parede torcica.

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CLASSIFICAO GERAL DOS SOPROS

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PULSOS 1. Pulso de amplitude aumentada (magnus celere) = Pulso amplo de fcil palpao. Ocorre em insuficincia artica ou em situaes de alto dbito cardaco (sepse, anemia, tireotoxicose). 2. Pulso de amplitude diminuda (parvus et tardus) = Ocorre na estenose artica e na insuficincia cardaca, por diminuio do dbito cardaco. 3. Pulso bisferens = So palpados dois picos sistlicos por sstole, ocorrendo em situaes na qual um grande volume sistlico ejetado na aorta, como na insuficincia artica grave. 4. Pulso alternante = Os batimentos so rtmicos mas a intensidade do pulso varia entre os batimentos, ocorrendo devido a variaes no enchimento e na contratilidade miocrdica nas disfunes de ventrculo esquerdo. Ocorre quando existe grave comprometimento da funo ventricular esquerda. 5. Pulso paradoxal = um exagero na diminuio da presso arterial sistlica durante a inspirao, sendo percebido na palpao como uma diminuio do pulso inspirao ( uma reduo superior a 10mmHg na presso sistlica durante a inspirao). Ocorre em situaes como tamponamento cardaco, pericardite constritiva, doenas das vias areas ou embolia pulmonar. 6. Pulso arrtmico (delirium cordis) = Quando totalmente arrtmico e de intensidade varivel pode significar fibrilao atrial. CONSIDERAES GERAIS Manobra de Rivero-Carvalho = Diferencia entre o sopro da insuficincia mitral e tricspide (o sopro tricspide mais intenso na inspirao). Sopro de Grahan-Steel = um sopro diastlico precoce, que ocorre na insuficincia da vlvula pulmonar secundrio a hipertenso pulmonar. Sopro de Austin Flint = um ruflar diastlico, por fechamento funcional da vlvula mitral em decorrncia de insuficincia da vlvula artica. Sopro de Still = um sopro mesosistlico suave, no estando associado a doenas. Sopro de Carey Coombs = um sopro protomesodiastlico precedido de B3 que ocorre na insuficincia mitral decorrente de molstia reumtica aguda, devido ao grande fluxo de sangue pela artria pulmonar ressoando no trio esquerdo, criando assim este sopro de fluxo diastlico. Sopros Inocentes = Sem frmito; nunca so diastlicos ou holossistlicos; suaves; sem alterao de bulhas e com irradiao restrita.

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ACHADOS CLNICOS NA DOENA CARDIOVASCULAR

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