SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

ANATOMIA

Limites do coração:

 A superfície anterior fica logo abaixo do esterno e das costelas.

 A superfície inferior é a parte do coração que, em sua maior parte repousa

sobre o diafragma, correspondendo a região entre o ápice e aborda direita.

 A borda direita está voltada para o pulmão direito e se estende da superfície

inferior à base;

 A borda esquerda, também chamada borda pulmonar, fica voltada para o

pulmão esquerdo, estendendo-se da base ao ápice.

 Como limite superior encontra-se os grandes vasos do coração e

posteriormente a traquéia, o esôfago e a artéria aorta descendente.

 Borda Direita: VCS, AD, VD

 Borda Esquerda: Aorta, A. Pulmonar e VE.

Aparelhos Valvares:

São 4:

 Lado E: 1 atrioventricular – Mitral e 1 Ventrículo aórtico – aórtico.

 Lado D: 1 atrioventricular – Tricúspide e 1 Ventrículo pulmonar – Pulmonar

Irrigação:

 É irrigado pelas artérias coronarianas D e E.

 Drenado por numerosas veias, as quais desembocam diretamente nas

câmaras cardíacas ou se unem para formar o seio carotídeo, tributário do AD.

Inervação:

 Inervado por fibras nervosas autônomas que inclui fibras sensitivas oriundas
dos N. vago e dos troncos simpáticos.
 Ciclo cardíaco:

 Em um dado momento do ciclo cardíaco ocorre um repouso elétrico e

mecânico do coração.

 Neste momento, fim da diástole, os folhetos da valva mitral se acham sem-

abertos, entretanto pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles.

 O nó – sinusal emite um novo estimulo que vai excitar os átrios, cuja

musculatura se contrairá a seguir. Como conseqüência da contração, haverá
redução do volume interno do AE e elevação do nível pressórico dessa
cavidade, que resultará na impulsão do sangue para o VE.

 O estimulo elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de

his e pela rede de Purkinge, indo excitar a musculatura ventricular.

 A seguir o ventrículo acaba por se constituir numa cavidade fechada, pois as

valvas mitral e aórtica estão cerradas, essa fase chama-se CONTRAÇÃO
ISOVOLUMÉTRICA.

LEMBRAR:

 Os níveis de pressão do lado D são mais baixos que no E.

 A valva mitral se fecha antes da tricúspide, pois o lado E são mais abundantes
as ramificações do sistema His/Purkinge.

Fases sistólicas e diastólicas do ciclo cardíaco:

Sístole

 Período de CONTRAÇÃO isovolumétrica

 Período de ejeção ventricular

 Ejeção rápida

 Ejeção lenta
  Protodiástole de Wiggers.

Diástole:

 Período de RELAXAMENTO isovolumétrico

 Período de enchimento ventricular

 Rápido

 Lento

 Período de contração atrial.

EXAME CLÍNICO

Semiotécnica

 O exame clínico do coração inclui: inspeção, palpação e ausculta.

 A posição fundamental é o Decúbito Dorsal, ficando o médico em pé ou

sentado, do lado direito do paciente.

 Outras posições podem ser necessárias em determinadas situações.

INSPEÇÃO E PALPAÇÃO

 São realizados simultaneamente

 Investigar: pesquisa de abaulamentos; analise de ictus cordis ou choque de

ponta; analise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis; palpação
de bulhas e pesquisa de frêmito cardiovascular.
 Abaulamento:

 Observar a região precordial em 2 incidências:

- Tangencial: com o examinador de pé do lado E do paciente.

- Frontal: examinador junto aos pés do paciente, que permanece deitado.

 Abaulamento em precórdio pode indicar a presença de aneurisma da aorta,

cardiomegalia, derrame pericárdico e alteração da própria caixa torácica.

 É a dilatação do VD que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a

maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a
parede do Tórax.

Ictus Cordis: choque de ponta

 É estudado pela inspeção e palpação, investigando-se a localização, extensão,

intensidade, mobilidade, ritmo e freqüência.

 Localização: varia de acordo com o biótipo do paciente: médio, breve e

longilíneo.

 Costuma ser invisível e/ou impalpável

 O deslocamento do ictus cordis indica DILATAÇÃO e/ou HIPERTROFIA, como

ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral,
miocardiopatias.

 Hipertrofia do VD não repercute sobre o ictus cordis, pois não participa da

ponta do coração.

 Extensão: procura-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para

cobri-lo.

-Normal: deslocamento de 1-2 cm com as mudanças de posição (D.L direito e

esquerdo).

 Intensidade:

-Avaliada principalmente pela palpação

 -Variável, sendo mais forte em pessoas magras e após exercícios, emoções
fortes e todas as situações que provocam o aumento da atividade cardíaca.

-Hipertrofia de VE: ictus mais vigoroso (principalmente na estenose aórtica).

-Para detectar o ictus em pessoas normais, colocá-lo em D.L esquerdo, pois

nessa posição o ictus é deslocado para fora.

 Hipertrofia impulsiona as polpas digitais com o maior vigor que as dilatações.

 Ictus cordis difuso: 3 ou mais polpas digitais

 Ictus cordis propulsivo: quando a mão que o palpa levanta a cada contração

 Ritmo e freqüência são mais bem analisados pela ausculta.

Batimentos ou movimentos:

 Levantamento em massa do precórdio: hipertrofia do VD

 Bulhas cardíacas hiperfonéticas podem ser sentidas pela mão como um

choque de curta duração.

 Pulsações epigástricas: transmissão a parede abdominal de pulsação da aorta.

Porem pode ser hipertrofia de VD.

 Pulso hepático: é a pulsação epigástrica devido a estenose tricúspide ou a

insuficiência tricúspide.

 Pulsação na fúrcula esternal ou supra esternal: presente em pessoas normais e

está na dependência da crossa da aorta. Quando muito intensas suspeitar de
HAS, esclerose senil de aorta, aneurisma da aorta.

Frêmito cardiovascular:

 É a sensação tátil determinadas por vibrações produzidas no coração e nos

vasos.

 Avaliar: localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade.

  Correspondem a sensação tátil dos sopros cardíacos.

Características Semiológicas das hipertrofias e dilatações ventriculares:

 Dilatação de VD:

- Abaulamento da região precordial, levantamento em massa dessa região,

mais nítido nas proximidades do externo, pulsações epigástricas.

 Hipertrofia de VE:

- Deslocamento do ictus cordis quando se associa a dilatação desta câmara

(insuficiência aórtica). É propulsivo e difuso.

- Na hipertrofia sem dilatação (estenose aórtica), o deslocamento do ictus não

é tão intenso e o ictus não é difuso.

AUSCULTA

 Ambiente de ausculta: silencioso

 Posição do paciente e do examinador: DD; Sentado ou DL esquerdo

 Médico do lado D, sentado ou de pé.

 Estetoscópio:

- Campânula: mais sensível aos sons de menor freqüência (3,4 bulha, ruflar da
estenose mitral).

- Diafragma: ausculta em geral

- Sempre sobre a pele e evitar colocar sobre a roupa.

 Orientação do paciente
 Escolher o receptor adequado

 Aplicação correta do receptor

Focos principais: não correspondem as localizações anatômicas das valvas e sim

as suas projeções.

 Foco ou área mitral: 4° ou 5° espaço intercostal esquerdo na linha

hemiclavicular.

 Foco ou área pulmonar: 2° E.I.C direito junto ao esterno.

 Foco ou área aórtica: 2° E.I.C direito junto ao esterno.

 Foco ou área tricúspide: base do apêndice xifóide, ligeiramente para a

esquerda.

Objetivos:

 Bulhas cardíacas

 Ritmo e freqüência cardíaca

 Ritmos tríplices

 Alterações das bulhas

 Cliques ou estalidos

 Sopros

 Rumor venoso

 Ruído de pericardite constritiva

 Atrito pericárdico

Bulhas cardíacas
 Primeira bulha (B1):

 Fechamento das valvas MITRAL e TRICÚSPIDE

 Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e
seu tempo de duração é um pouco maior que o da segunda bulha

 Utiliza-se a expressão: TUM

 Maior intensidade no foco mitral

Segunda bulha (B2):

 Fechamento das valvas AÓRTICA e PULMONAR

 Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando

origem a um único ruído

 Na inspiração, quando a sístole do VD se prolonga ligeiramente em função do

maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o componente pulmonar se
retarda por tempo suficiente para se perceberem de modo nítido os 2
componentes. A este fato chama-se desdobramento inspiratório ou fisiológico
da segunda bulha (ocorre devido a um atraso no fechamento da valva
pulmonar)

 Timbre: é mais agudo, soa de maneira seca

 Expressão: TA

 Em condições normais, o componente aórtico precede o pulmonar

 Desdobramento varia de pessoa a pessoa e é observada em quase todas as

crianças

 Bulha desdobrada: expressão TLÁ

 É mais intenso nos focos da base do coração, o componente aórtico em toda a

região precordial, e o pulmonar em área limitada

 Crianças: maior intensidade no foco pulmonar

 Adultos e idosos: maior intensidade no foco aórtico

  Ocorre depois do pequeno silêncio (de duração menor).

Terceira Bulha (B3):

 É um ruído protodiástolico (terço inicial da diástole) de baixa freqüência que se

origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela
corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular
rápido.

 Mais freqüente em crianças e adolescentes

 Melhor audível no foco mitral com o paciente em D.L esquerdo

 Usar a campânula do estetoscópio por ser uma bulha de menor freqüência

 Freqüência: TU

Quarta Bulha (B4):

 É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole, podendo ser

ouvida em condições normais nas crianças e adulto jovens

 Origina-se pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo, mobilizado pela

contração atrial, de encontro à massa sanguínea existente no interior dos
ventrículos, no final da diástole.

 É sempre patológico

 Galope pré – sistólico

 Presente: I.C.C/ estenose aórtica; cardiopatia hipertensiva

Momentos da Sístole e da diástole

 Protossístole: terço inicial da sístole

 Mesossístole: terço médio da sístole

 Telessístole: terço final da sístole

 Obs: quando ocorre nas 3 fases, usa-se o termo HOLOSSÍSTOLE

 Protodiástole: terço inicial da diástole

 Mesodiástole: terço médio da diástole

 Telediástole: terço final da diástole

Obs: quando ocorre nas 3 fases, usa-se o termo HOLODIÁSTOLE

Ritmo e Freqüência cardíaca (F.C)

 R.N: 12 – 160 bpm

 Lactentes: 110 – 130 bpm

 Crianças: 80 – 120 bpm

 Adultos: 60 – 100 bpm

Taquicardia: Aumento da freqüência cardíaca (+100 bpm).

Ocorre: esforço físicos, emoções, estados hipercinéticos (tudo que aumenta o

sistema sanguíneo, febre por ex.). Arritmias (taquicardia ventricular/
supraventricular).

Bradicardia: diminuição da freqüência cardíaca (-60 bpm).

Ocorre: intoxicação digitálica; mixedema; bloqueio atrioventricular; bradicardia

sinusal.

Ritmos Tríplices

 A adição de uma 3ª bulha as 2 bulhas normais transforma o ritmo binário em

ritmo tríplice ou ritmo de 3 tempos.

 Esse 3ª ruído ocorre na diástole

 Ritmo protodiastólico:
 -Bulha patológica: quando há presença de outros dados que indiquem a
existência de uma cardiopatia, como: insuficiência mitral; miocardite;
miocardiopatia.

-Bulha fisiológica: quando há ausência dessas cardiopatias.

 Ritmos tríplices pré – sistólico:

-Depende da presença da 4ª bulha

-Pode aparecer sem que haja doença associada (crianças e jovens)

Ritmo de Galope:

 Aplicável ao ritmo tríplice por 3ª bulha patológica

 Sons lembram o ruído de patas de cavalo galopando

 Expressão: PA-TA-TA ------ PA-TA-TA ------- PA-TA-TA

 3ª bulha fisiológica usa a expressão: TUM-TA-TU ------ TUM-TA-TU

 O ritmo de galope é mais bem audível na ponta do coração ou junto a borda

esternal (área tricúspide) com o paciente em D.L esquerdo

 Apoiar a campânula com suavidade sobre a parede torácica

 Às vezes é mais palpável do que audível

 Significa sempre, importante comprometimento do miocárdio e insuficiência

cardíaca.

MASCARAMENTO DA B1

 Ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação que inicia junto à primeira

bulha se estendendo até o fim da sístole

 São auscultados apenas no foco PULMONAR

 Bloqueio do ramo direito do feixe de His

  Comunicação interatrial

 Estenose pulmonar

 Bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His

Alterações das bulhas cardíacas

1ª bulha cardíaca:

 Intensidade: avaliar nos focos mitral e tricúspide, porque é o fechamento destas

valvas a causa de sua formação.

 Timbre e tonalidade: na estenose mitral, o ruído além de mais intenso, adquire

tonalidade aguda e timbre metálico

 Desdobramento:

-Visto em grande parte dos indivíduos normais, especialmente em crianças e

jovens

-Percebe-se uma 1ª bulha desdobrada na área mitral e/ou tricúspide. Isto se

deve a um discreto assincronismo (normal) na contração dos ventrículos.

-Se o desdobramento for amplo, suspeitar de bloqueio de ramo D, o qual, ao

retardar a contração ventricular direita, atrasa o fechamento da tricúspide

-Expressão: TLUM-TA------TLUM-TA

 Mascaramento da 1ª bulha: ocorre quando há um sopro sistólico de regurgitação que

inicia junto a 1ª bulha estendendo até o fim da sístole.

2ª bulha cardíaca:
 Intensidade: analisar nas áreas de base (aórtica e pulmonar)

 Timbre e tonalidade: devido ao endurecimento das sigmóides, a bulha adquire

caráter seco.

 Desdobramento da 2ª bulha:

-Ausculta –se na área pulmonar, pois ali ouvem-se os componentes aórticos e

pulmonar

-O desdobramento constante pode ser de origem elétrica ou mecânica

-Expressão: TUM-TLA ------ TUM-TLA------TUM-TLA

-Pode ocorrer por bloqueio do ramo D do feixe de His

-Estenose pulmonar

-Comunicação interatrial.

3ª e 4ª bulha cardíaca:

 Comum em crianças e adultos, mesmo que sem anormalidades

 A 3ª bulha patológica surge em corações dilatados e/ou com maior

complacência (corações mais moles)

 A 4ª bulha patológica surge nos corações hipertrofiados ou com irrigação

deficiente (hipertensão arterial, insuficiência coronária, miocardiopatia
hipertrófica), condições em que há diminuição da complacência ventricular
(corações mais duros).

 Na há diferenças estetoacústicas entre a 3ª e 4ª bulhas fisiológicas e

patológicas.

Estalido:

 É um evento diastólico

 É o som da abertura de uma valva atrioventricular patologicamente deformada

 Podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral e tricúspide.

SOPROS

 Definição: são produzidos por vibrações decorrentes de alteração do fluxo

sanguíneo. O sangue deixa de fluir sob a forma de corrente laminar para fluir
de forma turbilhonar, surgindo assim, vibrações que dão origem aos ruídos
denominados sopros.

 Aparecem na dependência de alteração do próprio sangue, da parede do vaso

ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares

 Inclui os seguintes mecanismos:

1. Aumento da velocidade da corrente sanguínea: após o exercício físico, na

anemia, hipertireoidismo e na síndrome febril

2. Diminuição da viscosidade sanguínea: anemia

3. Passagem de sangue através de uma zona estreitada: pode ocorrer por

defeitos valvares (estenose e insuficiência) e algumas anormalidades
congênitas

4. Passagem do sangue por uma zona dilatada: aneurismas

5. Passagem do sangue por uma membrana de borda livre

Situação no ciclo cardíaco:

 Sopro sistólico

 Sopro diastólico

 Sistodiastólicos ou contínuos

 Auscultar o coração palpando o pulso carotídeo

É essencial o reconhecimento da B1 e B2
 Intensidade – Sistema de Cruzes

 +/4+: sopros débeis, ausculta-se com atenção e em ambiente silencioso

 ++/4+: sopros de intensidade moderada

 +++/4+: sopros intensos

 ++++/4+: sopros muito intensos, acompanhados de frêmito, audíveis mesmo

quando afasta-se o estetoscópio do Tórax.

Sopros sistólicos

 Sopro sistólico de ejeção: estenose aórtica e pulmonar

 Sopro sistólico de regurgitação: insuficiência mitral e tricúspide.

Sopro Sistólico de ejeção:

Estenose aórtica:

 Causa mais comum: moléstia reumática, que pode causar fusão dos sigmóides
aórticos.

 Em idosos: principal causa é a calcificação valvar

 Hemodinâmica: é a dificuldade de esvaziamento do VE

 Estetoacústico: turbilhonamento do sangue ao passar pela valva estreitada

 Ausculta: sopro sistólico de ejeção com Maximo intensidade na área aórtica

 Irradia: para o pescoço, acompanhando a direção da corrente sangüínea

 Intensidade: varia, depende da importância do estreitamento

 Mais audível em pacientes na posição sentada.

Estenose Pulmonar:

 De origem congênita (Tetralogia de Fallot)

 Ausculta: quanto mais grave a estenose, mais hipofonética e desdobrada será

a B2

 O desdobramento mais amplo se deve ao aumento do período ejetivo do VD

 Um estalido protossistólico nesta área indica dilatação pós – esternótica do

tronco da artéria pulmonar.

 Hipofonese e desdobramento de B2

Sopro Sistólico de Regurgitação

Insuficiência mitral: sistólico

 Instala-se quando os folhetos desta valva não se fecham adequadamente

durante a sístole ventricular, permitindo refluxo de uma certa quantidade de
sangue para o átrio.

 Principal etiologia: moléstia reumática

 Ausculta: sopro sistólico de regurgitação, indicativo de refluxo de sangue

 Timbre e tonalidades: variáveis, às vezes rude outra suave, podendo em

alguns pacientes adquirir caráter musical
  Localiza-se na área mitral

 Irradia para a direção da axila

 B1 fica mascarada, hipofonética

 B2 hiperfonética no foco pulmonar

Insuficiência Tricúspide:

 É um defeito valvar quase sempre secundário a dilatação do anel orovalvar.

Moléstia reumática

 O refluxo do sangue do VD para o átrio provoca um sopro sistólico de

regurgitação

 Localizado na área tricúspide e que se irradia em raio de roda, atingindo

inclusive a área mitral

 Pode ser audível na área mitral

 Para diferenciar do sopro da insuficiência mitral – Manobra de Rivero Carvalho

que na insuficiência tricúspide é positiva.

MANOBRA DE RIVERO CARVALHO

Ocorre por alteração na intensidade do sopro quando inspira-se profundamente

Técnica: paciente em D.D, coloca – se o receptor do estetoscópio no foco

tricúspide, observando a intensidade do sopro, durante a INSPIRAÇÃO, se houver
aumento da intensidade, a manobra é Positiva e indica Insuficiência tricúspide.
Caso não haja alteração, diz - se manobra negativa e o sopro é irradiação de outra
valvopatia.
 Comunicação Interventricular: sistólico

 Defeito congênito freqüente

 Sopro sistólico de regurgitação que se estende da área mitral a tricúspide

 Hiperfonese de B2 no foco pulmonar, indicativa do aumento de pressão no

território pulmonar.

Sopros Inocentes: sistólicos

 São comuns em crianças

 Sem alterações da estrutura do coração

 Diferenciá-los dos sopros patológicos

 Não se acompanham de frêmitos

 Nunca são diastólicos

 Quase sempre são suaves (+a++)

 São proto ou mesossistólico, nunca são holossistólico

 Costumam ser ouvidos na área mitral e, mais freqüentemente, na área

pulmonar e aórtica

 Nunca se propaga ao dorso.

SOPROS DIASTÓLICOS

Estenose tricúspide e Estenose mitral: conseqüência de moléstias reumáticas.

 Os folhetos valvares podem ser fundir e o orifício mitral fica estreitado

  Durante a diástole o sangue tem dificuldade de fluir do átrio para o VE,
podendo causar importantes modificações hemodinâmicas

 Dados estetoacústicos:

-B1, alem de hiperfonética, costuma adquirir qualidade metálica e seca (devido

ao endurecimento dos folhetos valvares)

-Hiperfonese de B2 na área pulmonar, traduzindo hipertensão da pequena

circulação

-Estalido da abertura mitral (após B2)

-Sopro mesodiastólico

Insuficiência aórtica: diastólico

 A incapacidade de fechamento dos sigmóides aórticos pode ser conseqüência

da moléstia reumática, Lues (aortite luética) e aterosclerose

 O refluxo de sangue para o VE durante a diástole é o fenômeno básico desta

valvopatia

 Sopro diastólico audível logo após a B2

 Ocupa a proto, a meso ou toda a diástole (holodiástole)

 Localiza-se na área aórtica ou no 3° E.I.C, junto a borda esternal esquerda

 Irradia para baixo, na direção da área tricúspide, ou às vezes, até a mitral

 Sopro de alta freqüência, em decrescendo, aspirativo

 É mais audível na posição sentada e durante a apnéia expiratória.

Insuficiência Pulmonar: diastólico

 A causa mais comum é a dilatação do anel valvar por hipertensão na artéria

pulmonar de qualquer etiologia ou quando há dilatação desta artéria, idiopática
 ou conseqüente a doença difusa do tecido conjuntivo, como na síndrome de
Marfan

 Refluxo do sangue para o VD

 Sopro diastólico audível logo após a B2

 Localizado na área pulmonar e borda esternal E, até a área da tricúspide

 Não confundir com sopro da insuficiência aórtica que também é audível nesta
região.

Caracterize insuficiência ventricular esquerda e direita.

 Insuficiência cardíaca é uma síndrome caracterizada por congestão venosa

pulmonar e ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído. Pode ser
causada por lesões congênitas, defeitos orovalvares, processos inflamatórios
agudos e crônicos, isquemia miocárdica, HAS e doenças metabólicas.

 O coração tolera melhor a sobrecarga de volume do que a de pressão.

 Sobrecarga do ventrículo esquerdo produzida pela insuficiência aórtica pode

perdurar vários anos, sendo que a estenose aórtica determina sinais e sintomas de
ICC com maior precocidade.

 Manifestações clínicas de insuficiência cardíaca dependem, sobretudo do

ventrículo comprometido.

Insuficiência ventricular esquerda

 Origina-se fundamentalmente da congestão venocapilar pulmonar que é

decorrente, por sua vez, da ineficiência do miocárdio ventricular esquerdo, e
compreende a dispnéia, tosse, expectoração hemoptóica e os estertores
pulmonares, além dos sinais, originados no próprio coração, a taquicardia, o ritmo
de galope, a alternância cardíaca e a convergência pressórica.

Insuficiência ventricular direita

 A repercussão da insuficiência ventricular direita é muito menor que a da
insuficiência ventricular esquerda e se restringe às seguintes queixas: cansaço fácil,
astenia, dor no hipocôndrio direito, por distensão da cápsula de glisson na
hepatomegalia congestiva, anorexia, dor abdominal difusa quando há ascite,
diarréia, devido à estase no tubo intestinal e oligúria.

 Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope, tal

qual na insuficiência ventricular esquerda.