ESCALAS E ÍNDICES DE

AVALIAÇÃO DO PACIENTE
GRAVE
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
 A Escala de Coma de Glasgow, foi criada por
Jenett, B. e Teasdale, G. publicado em 1981
pela FA Davis, Filadélfia, no livro
Management of Head Injuries.
 È uma escala neurológica que mostra uma
forma confiável e objetiva de avaliar o estado
de consciência de um paciente, de modo
inicial ou na avaliação contínua.
 Também utilizada no prognóstico do
paciente.
 A aplicabilidade é limitada em crianças,
especialmente abaixo dos 36 meses.
 Não indicada a pacientes sedados.
 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Abertura Ocular Melhor Resposta Melhor Resposta
Motora Verbal
Espontânea Obedece a Orientado
4 comandos 6 5

A sons Localiza dor Fala confusa

3 5 4

A dor Flexão normal da Palavras

2 retira 4 inapropriadas
3
Nenhuma Flexão anormal em Sons
1 incompreensíveis
decorticação 2
(flexão anormal) 3

Flexão em Nenhum
descerebração 1
Total de pontos
( Extensão 3-15
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Trauma Total de Riscos

Pontos
Leve 13-15 Pequeno
Moderado 9-12 Médio
Grave 3-8 Alto
 SEDAÇÃO EM UTI

 Os principais objetivos da sedação incluem:

 Reduzir a resistência a Ventilação Mecânica

 Tratamento de distúrbios psiquiátricos

 Restauração da temperatura corpórea.

 Redução da ansiedade, agitação e

facilitação do sono
 Diminuição do metabolismo

 TCE: indução do coma “silêncio elétrico”

 Agente sedativo ideal: mínimos efeitos

supressores do SNC.
 ESCALA DE RAMSAY
 Utiliza-se para avaliação de nível de sedação
através da observação clínica.
NÍVEL DE ALERTA  

1
Ansioso, agitado ou relaxado
2
Cooperativo, orientado e tranqüilo
3
Responde apenas com ordens verbais
 
NÍVEL DE INCONSCIÊNCIA
4
Dormindo, com resposta tátil
5
Só responde a estímulo doloroso
6
Resposta ausente a qualquer tipo de estímulo
 APACHE II

 APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health

Evaluation
 APACHE I - Criado em 1981 por Knaus et al,
baseado em variáveis clínico-laboratoriais nas
primeiras 24 horas - com 32 variáveis.
 APACHE II - Atualizado em 1985, utiliza 13
variáveis fisiológicas, o escore fisiológico agudo,
idade e doença crônica. Utiliza um equação de
regressão logística, transformando os pontos em
probabilidade de óbito.

 Uso:
 Comparar eficácia de novas drogas
 Comparar o desempenho de UTIs diferentes
 Talvez estabelecer prognóstico no paciente individual

 
A) Variáveis +
Fisiológicas +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
4
Temperatura
> 41 39-40,9   38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 < 29,9
retal (C)

Pressão arterial
>160 139-159 110-129   70-109   50-69   < 40
média mmHg

Frequência >
140-179 110-139   70-109 55-69 40-54 < 39  
cardíaca bpm 180

Frequência
> 50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9   <5  
respiratória

Oxigenação A-
                 
aDO2

a) FiO2 > 0,5 A-

>500 350-499 200-349   < 200        
aDO2

b) FiO2< 0,5  
        >70 61-70   55-60 < 55
PaO2

pH Arterial > 7,7 7,6-7,69   7,5-7,59 7,33-7,49   7,25-7,32 7,15-7,24 < 7,15

Sódio sérico >

160-179 155-159 150-154 130-149   120-129 111-119 < 110
(mEq/L) 180

Potássio sérico
>7 6-6,9   5,5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9   < 2,5
(mEq/L)

Creatinina
> 3,5 2-3,4 1,5-1,9   0,6-1,4   < 0,6    
sérica (mg/dL)

Hematócrito
> 60   50-50,9 46-49,9 30-45,9   20-29,9   < 20
(%)

Número de
> 40   20-39,9 15-19,9 3-14,9   1-2,9   <1
leucócitos

Escala de
                 
Glasgow

T. do escore
                 
fisiol.agudo

Bicarbonato
> 52 41-51,9   32-40,9 22-31,9   18-21,9 15-17,9 < 15
sérico(mEq/L)
 APACHE II

B) PONTOS
PARA A          
IDADE

Pontos 0 2 3 5 6

idade
< 44 45-54 55-64 65-74 > 75
(anos)
C) PONTOS PARA DOENÇA CRÔNICA

Se o paciente tem uma história de insuficiência grave de órgãos ou é imunocomprometido;

assinale pontos como se segue:

a) Para pacientes não-cirúrgicos ou pós-operatórios de emergência: 5 pontos

b) Para pacientes de pós-orperatórios eletivos: 2 pontos

Definições: a insuficiência de órgão ou o estado de imunodepressão deve ser evidente antes da

admissão hospitalar e deve obedecer o seguinte critério:

Fígado: Cirrose comprovada por biópsia, hipertensão portal documentada; episódios passados de
hemorragia gastrintestinal atribuídos à hipertensão portal; episódios anteriores de insuficiência
hepatíca, encefalopatia ou coma

Cardiovascular: New York Association classes IV

Respiratória: Doença crônica restritiva, obstrutiva ou vascular resultando em grave restrição ao

exercício, isto é, incapaz de subir escadas ou fazer serviços domésticos; hipóxia crônica
documentada, hipercapnia, policitemia secundária, hipertensão pulmonar grave (> 40 mmHg);
dependência de prótese ventilatória

Renal: Recebendo diálise cronicamente

Imunocomprometido: Paciente tem recebido terapia que suprime a resistência à infecção, isto é,
imunossupressores, quimioterapia, radioterapia, corticóides  cronicamente ou recente em altas
doses; doença que é suficientemente avançada para suprimir a resistência à infecção, isto é,
leucemia, linfoma, AIDS

ESCORE APACHE II = A + B + C
 Escore (pontos) Risco de mortalidade
0-4 aproximadamente 4 %
5-9 aproximadamente 8%
10-14 aproximadamente 15%
15-19 aproximadamente 25%
20-24 aproximadamente 40%
25-29 aproximadamente 55%
30-34 aproximadamente 75%
> 34 aproximadamente 85%

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

A – 0-4 pontos A – 10-14 A – 20-24 > 30 pontos
pontos pontos
B – 5-9 pontos B – 15-19 B – 25-29  
pontos pontos
FERRAMENTA PARA MENSURAR CARGA DE
TRABALHO DA ENFERMAGEM EM UTI

 Tema que está sendo discutido nos fóruns e

na literatura de Enfermagem
 Enfermagem engloba 60% do quadro de
funcionários de uma instituição de saúde
 Custos: adequação com a realidade /recursos
financeiros.
 O dimensionamento de pessoal de
enfermagem é a etapa inicial do processo de
provimento de pessoal.
 IMPORTÂNCIA DA AVALIAÇÃO DA
CARGA DE TRABALHO DE
ENFERMAGEM

 Equipes super dimensionada:

Implica em alto custo

Equipe Reduzida:
Determina uma queda da eficácia e qualidade
da assistência de enfermagem.
THERAPEUTIC INTERVENTIONS SCORING SYSTEM
TISS
 A partir da década de 70, vários sistemas foram
desenvolvidos para a graduação da gravidade das doenças de
pacientes de UTI.
 O TISS tem se destacado como um sistema que classifica a
gravidade do paciente, quantificando as intervenções
terapêuticas de procedimentos médicos e de enfermagem
utilizados.
 É baseado na premissa de que, independente do diagnóstico,
quanto mais procedimentos o paciente recebe, maior a
gravidade da doença e, conseqüentemente, maior tempo
despendido pela enfermagem para tal atendimento.
 Foi criado em 1974, sofreu adaptações em 1983, revisado em
1996, quando passou a apresentar 28 itens de avaliação que
resultaram na versão TISS 28.
 Nessa versão, após estudo com o registro de múltiplos
momentos de observações das atividades de enfermagem na
UTI, concluiu-se que um ponto TISS 28 equivale a um
consumo de 10,6 minutos do tempo de um profissional de
enfermagem no cuidado direto. No Brasil, foi traduzido e
validado em 2000.
THERAPEUTIC INTERVENTIONS SCORING SYSTEM
TISS 28
 O TISS 28 é composto de sete grandes
categorias:
 Atividades básicas

 Suporte ventilatório

 Suporte cardiovascular

 Suporte renal

 Suporte neurológico

 Suporte metabólico

 Intervenções específicas.

 Cada uma dessas categorias é constituída de

itens específicos, com pontuações que variam de
um a oito.
THERAPEUTIC INTERVENTIONS SCORING SYSTEM
TISS 28

ATIVIDADE BÁSICA
 Monitorização padrão, SSVV, registro e
cálculo regular do balanço hídrico.
 Laboratório

 Medicações: todas as vias de administração

 Troca de curativo(rotina/frequente)

 Cuidado e prevenção de úlceras de decúbito

 Cuidados com drenos

THERAPEUTIC INTERVENTIONS SCORING SYSTEM
TISS

 Escore: variação 0 a 78 pontos

 Pontuação final: estima quantas intervenções foram
realizadas.
 Finalidade: dimensionar carga de trabalho da
enfermagem
 1 enfermeiro (turno de 8 horas) é capaz de assistir uma
paciente com 46 pontos.
 Assim, considerando que cada ponto do TISS 28 equivale
a 10,6 minutos da carga de trabalho de enfermagem por
turno nas 24 horas de assistência, tornou-se possível
quantificar o número de horas dispensadas à beira do
leito para prestação da assistência ao paciente na UTI.
 THERAPEUTIC INTERVENTIONS SCORING
SYSTEM
TISS 28
 As 28 variáveis são analisadas diariamente,
permitindo a obtenção de um perfil evolutivo do
paciente, por meio da pontuação e da classificação
da gravidade. Não é usado para prognosticar
sobrevida, mas pode auxiliar na avaliação
evolutiva da piora clínica do paciente. Tem-se
observado, na prática clínica diária, a associação
entre o óbito e a pontuação elevada do escore
TISS, em pacientes graves da UTI estudada.
 Dependendo do número total de pontos obtidos,
os pacientes são classificados em quatro grupos
conforme a necessidade de vigilância e de
cuidados intensivos, como mostra a Tabela 1.
 BRADEN
A escala de Braden é uma ferramenta clinicamente validada, que permite
aos enfermeiros registrarem o nível de risco de uma pessoa desenvolver
lesões por pressão pela análise de seis critérios em níveis de estratificação
que variam de 1 a 4 pontos.
A somatória da pontuação pode variar de 6 a 23. Quanto menor a pontua-
ção, maior é o risco de desenvolver lesões por pressão. Nessa escala os
pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (escores iguais ou
menores a 9), risco alto (escores de 10 a 12 pontos), risco moderado (esco-
res de 13 a 14 pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e sem risco
(escores de 19 a 23 pontos).
A escala de Braden deve ser usada em conjunto com o julgamento de
enfermagem. Cada item da subescala da pontuação serve como um marco
para as avaliações que precisam ser mais exploradas e um guia norteador
das intervenções necessárias.
.