ANOTAO DE ENFERMAGEM

Dra Sandra Regina Caiado

Conceito:
Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tcnico e auxiliar) tm a finalidade essencial de fornecer informaes sobre a assistncia prestada, assegurar a comunicao entre os membros da equipe de sade e garantir a continuidade das informaes nas 24 horas, condio indispensvel para a compreenso do paciente de modo global. Os registros realizados no pronturio do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbudos de autenticidade. Os mesmos refletem todo o empenho e fora de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas aes.

Todo documento particular,no caso os registros de enfermagem), para ser considerado autntico e vlido dever estar legalmente constitudo, ou seja: * Possuir assinatura do autor do registro e nmero do Coren (Art. 68 o Cdigo do Processo Civil) * Inexistncia de rasura, entrelinhas, emenda, borro ou cancelamento, caractersticas que podero gerar desconsiderao jurdica do documento (Art.86 do CPC). Todas as declaraes escritas e assinadas no documento do paciente so consideradas verdadeiras em relao a quem o assinou(Art.368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e ticos. Salienta-se a importncia de cada profissional registrar seus atos e no os de outros pois declaraes de cincia de determinado fato no provar o fato declarado.

Histrico
Evoluo Prescrio

caminhando...

Recursos Humanos

Enfermeiro:
Tcnico de Enfermagem: Auxiliar de Enfermagem
Total colaboradores HOSPITALIS:
Total da Equipe de Enfermagem: %

Processo de Enfermagem

Qualificao do registro

Auditoria de Pronturio
Operacional Prospectiva

SAE

Legislao

Contedo

Meta 60% Eficincia

10% total de pronturios

Histrico

Terias Mtodo de coleta de dados

Diagnstico De Enfermagem Data / Hora Registro seqencial Legbilidade Sem rasuras Identificao Profissional Ordem cronolgica Checagem de prescries Padro Perfil da clientela

De NANDA Capacitao Implementao Checagem AE / TE Individualizada Anlise Planejamento Resultado Fonte de informao p/ avaliao da assistncia prestada

Qual o 1 passo? Como fazer?

Prescrio

Evoluo

Ordem cronolgica/checagem de prescries Capacitao/aprimoramento 100% colaboradores HES Integrao/acompanhamento novos colaboradores 3 meses

Anotao*

Estratgias:
1. 2. 3. 4. 5.
1

Reforar orientao
Avaliao do resultado imediato Avaliao continuada

Aprimoramento Estudos de caso Seleo DE Interveno Reviso de impressos1

6. 7. 8. 9.

Grupo Estudos Avaliao imediata Avaliao 6 meses, 1 e 2a Avaliao continuada

Padronizao de impressos e sistema MV

No presente estudo apresentar-se- o primeiro passo (Qualificao das anotaes de enfermagem) de uma trajetria planejada para alcanar a implementao de todas as etapas da Sistematizao de Assistncia de Enfermagem SAE e seu registro nos pronturios. Subsidio para o enfermeiro estabelecer o plano de cuidados/prescrio/ Avaliao de resultados.

Apresentar a interveno educativa para qualificar (primeiro passo) os registros de enfermagem dos tcnicos e auxiliares de enfermagem do HOSPITALIS. Identificar o impacto da interveno no resultado geral do processo de auditoria de enfermagem nos pronturios.

Trata-se de um estudo descritivo, com o carter de relato de experincia de uma interveno educativa :
1.

Anlise por amostragem dos pronturios de todas as unidades assistenciais do Hospitalis nos ms de dezembro/ janeiro, fevereiro de 2012 Interveno: aprimoramento terico e prtico devidamente estruturado com os objetivos propostos para os auxiliares e tcnicos de enfermagem da instituio em ala de atuao, durante o horrio de trabalho agendado previamente em todos os plantes, com durao de 1 a 2 horas. Anlise por amostragem dos pronturios de todas as unidades assistenciais do Hospitalis nos mses de dezembro, janeiro e fevereiro de 2012

2.

3.

Objetivos propostos para essa interveno foram:

1. 2. 3.

4.
5.

Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relao aos registros de enfermagem em ordem cronolgica; Aprimorar os colaboradores de enfermagem em relao checagem das prescries de enfermagem e mdica; Orientar os colaboradores de enfermagem em relao aos aspectos ticos e legais dos registros de enfermagem; Melhorar a base de informao do cuidado prestado para o planejamento da assistncia de enfermagem; Reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de Enfermagem

Ao trmino de cada aprimoramento ser observado se foi consolidado a absoro das informaes oferecidas e aparos de possveis dvidas por meio de um exerccio de fixao dessas informaes.

Pronturio do paciente
*Corretas; todo acervo documental padronizado, organizado e conciso, referente ao registro dos cuidados prestados ao paciente por todos os profissionais envolvidos na assistncia. Para uma assistncia de qualidade, o profissional de sade precisa de acesso a informaes *Organizadas; *Seguras; *Completas; *Disponveis.

Com o objetivo de: *Atender s Legislaes vigentes; *Garantir a continuidade da assistncia; *Segurana do paciente; *Segurana dos profissionais; *Ensino e Pesquisa;

*Auditoria.

Aspectos legais dos Registros de Enfermagem

Os Registros de Enfermagem, alm de garantir a comunicao efetiva entre a equipe de sade, fornecem respaldo legal e, conseqentemente, segurana, pois constituem o nico documento que relata todas as aes da enfermagem junto ao paciente. Uma ao incorreta do profissional poder ter implicaes ticas e/ou cveis e/ou criminais. Pela legislao vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responder por suas aes, inclusive tendo o dever de indeniz-lo. Para que possa se defender de possveis acusaes poder utilizar seus registros como meio de prova. Fundamentos legais das Anotaes de Enfermagem: Art. 5, inciso X Constituio Federal Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispe sobre o exerccio da Enfermagem Resoluo COFEN 311/07 Cdigo de tica dos Profissionais de Enfermagem Arts. 186, 927, 951 Cdigo Civil Art. 18, inciso II Cdigo Penal Lei 8.078/90 Cdigo de Defesa do Consumidor

Anotaes de enfermagem
Para Fernandes et al. (1981),

Anotao um instrumento de grande significado na assistncia de enfermagem e na sua continuidade, tornando-se, pois, indispensvel . A quantidade e principalmente a qualidade das anotaes de enfermagem, desperta em outros profissionais da equipe multiprofissional o interesse e necessidade de consult-las. Para a equipe mdica, as anotaes so meios valiosos de informaes, fornecem bases para direcionar a teraputica, os cuidados, a realizao de novos diagnsticos. Cianciarrullo et al (2001) Diz que as anotaes de enfermagem contribuem para a identificao das alteraes do estado e das condies do paciente, favorecendo a deteco de novos problemas,. A avaliao dos cuidados prescritos. Possibilita a comparao das respostas do paciente aos cuidados prestados.

Normas para as anotaes de enfermagem

1- Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e nmero do Coren ao final de cada registro. No deixar espaos entre a anotao e a assinatura; 2- Anotar informaes completas, de forma objetiva, para evitar a possibilidade de dupla interpretao: no usar termos que dem conotao de valor (bem, mal, muito, bastante, entre outros); 3- Utilizar frases curtas e exprimir cada observao em uma frase, 4- Anotar imediatamente aps a prestao do cuidado, recebimento de informao ou observao de intercorrncia; 5- Nunca rasurar a anotao por ter essa valor legal; no caso de engano, usar "digo", entre vrgulas. No deixar linhas em branco ou espaos;

6- No utilizar termo "o paciente", no inicio de cada frase, j que a folha de anotao individual;

7- Deixar claro na anotao se a observao foi feita pela pessoa que anota ou se informao transmitida pelo paciente, familiar ou outro membro da equipe de sade;

8- Evitar o uso de abreviaturas que impeam a compreenso do que foi anotado;

Observao: As abreviaturas podem ser eventualmente utilizadas, desde que seu uso seja consagrado na instituio.

Segundo Deciso do COREN

Artigo 1 - O registro deve ser claro, objetivo, preciso, com letra legvel e sem rasuras. Artigo 2- Aps o registro deve constar identificao do autor constando nome, carimbo com nmero do COREN. Artigo 3 - O registro deve constar em impresso devidamente identificado com dados do cliente ou paciente, com data e hora. Artigo 4- O registro deve conter subsdios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para planejamento assistencial da equipe multiprofissional.

Artigo 5- O registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clnicos para a auditoria em enfermagem. Artigo 6- O registro deve fazer parte do pronturio do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa. Artigo 7 - Os registros podem ser do tipo:manual (escrito tinta e nunca a lpis) e eletrnico (de acordo com a legislao vigente).

O que anotar Informaes subjetivas e objetivas, problemas/preocupaes do cliente, sinais/sintomas, eventos ou mudanas significativas do estado de sade, cuidados prestados, ao e efeito das intervenes de Enfermagem baseadas no plano de cuidados e respostas apresentadas. Quando anotar Sempre que aes de assistncia forem executadas, mantendo o planejamento de enfermagem atualizado. Onde anotar Em impressos prprios, segundo modelo adotado pelo servio de enfermagem da instituio. Como anotar O registro deve ser feito de forma clara e objetiva, com data e horrio especfico, com a identificao (nome, COREN) da pessoa que faz a anotao. Quando o registro for manual, deve ser feito com letra legvel, sem rasuras. Na vigncia de uma anotao errada, colocar entre vrgulas a palavra digo e anotar imediatamente aps o texto correto. Para que anotar Para historiar e mapear o cuidado prestado; facilitar o rastreamento das ocorrncias com o cliente a qualquer momento e reforar a responsabilidade do profissional envolvido no processo de assistncia de Enfermagem. Quem deve anotar Enfermeiros, Tcnicos e Auxiliares de Enfermagem.

Na admisso do paciente: *Nome completo do paciente, data e hora da admisso; *Condies de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); *Presena de acompanhante ou responsvel; *Condies de higiene; *Queixas relacionadas ao motivo da internao; *Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, puno de acesso venoso, coleta de exames, elevao de grades, etc.); * Orientaes prestadas. Obs.: Podero ser inclusos dados padronizados na instituio ou informaes coletadas de acordo com orientaes.

PR-OPERATRIO:

Procedimentos realizados no pr-operatrio, conforme prescrio ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensurao de sinais vitais, retirada e guarda de prteses, roupas ntimas, presena e local de dispositivos acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condies de pele, etc.);
Tempo de jejum; Orientaes prestadas; Esvaziamento de bexiga Administrao de pr-anestsico;

Encaminhamento/transferncia para o Centro Cirrgico ;

Obs.: O registro de antecedentes alrgicos poder ser incluso nesta anotao, conforme prescrio ou rotina institucional

Ps-operatrio: Posicionamento no leito e instalao de equipamentos (monitores, grades no leito, etc.); Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutnea, dor, nuseas, vmitos, tremores, hipotenso, etc.); Caractersticas e local do curativo cirrgico, conforme prescrio ou rotina institucional; Instalao e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrio ou rotina institucional (sondas, acesso venoso, etc.); Orientaes prestadas; Encaminhamento/transferncia de unidade ou alta hospitalar

Transferncia de unidade/setor:
Motivo da transferncia; Data e horrio; Setor de destino e forma de transporte; Procedimentos/cuidados realizados; Condies (maca, cadeira de rodas); Queixas.

Alta:
Data e horrio; Condies de sada( deambulando, maca ou cadeira); Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrio ou rotina institucional (mensurao de sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.); Orientaes prestadas. Obs.: Importante o registro real do horrio da sada do paciente e se saiu acompanhado.

bito:
Assistncia prestada durante a constatao; Data e horrio; Identificao do mdico que constatou; Comunicao do bito ao setor responsvel, conforme rotina institucional; Procedimentos ps-morte (preparo do corpo); Encaminhamento do corpo (forma, local, com identificador de corpo dentro e fora do saco etc.); Comunicar CIHDOTT no caso de possvel doador Comisso Intra-Hospitalar de Doao de rgos
e Tecidos para Transplantes

Dieta:
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossdica, para diabticos, dieta por sonda); Aceitao da dieta (total ou parcial); Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratao, presena de refluxo gstrico); Dieta zero (cirurgia ou exames); Necessidade de auxlio ou no; Recusa indicar o motivo (disfagia, mastigao dolorosa, falta de apetite, nusea .

Diurese: Ausncia/presena de diurese (se sonda ou balano hdrico, medir em ml); Caractersticas (colorao, odor); Presena de anormalidades (hematria, piria, disria, etc.); Forma da eliminao (espontnea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinrias Evacuao: Episdios (nos respectivos horrios); Quantidade (pequena, mdia, grande); Consistncia (pastosa, lquida, semi pastosa); Via de eliminao (reto, ostomias); Caractersticas (colorao, odor, consistncia, quantidade Queixas.

Medidas de proteo (uso de coxins, etc.); Sinais e sintomas observados ( alteraes cutneas, etc.).

Higienizao: Tipo de banho; Data e horrio; Tolerncia e resistncia do paciente; No leito, verificar a ocorrncia de irritao da pele, alergia ao sabo, hiperemia nas proeminncias sseas, movimentao das articulaes, aplicao de soluo para preveno de lceras. Anotar os locais. Cuidados com couro cabeludo; Higiene oral.

Curativo:

Local da leso; Data e horrio e tamanho; Sinais e sintomas observados (presena de secreo, colorao, odor, quantidade, etc.); Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presena de dreno, etc.); Material prescrito e utilizado.
Dreno: Local e tipo; Aspecto e quantidade de lquido drenado; Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso perifrico: Local da insero; Data e horrio; Dispositivo utilizado; Motivos de troca ou retirada; Sinais e sintomas observados e possveis intercorrncias (transfixao, hematomas, extravasamento, hiperemia etc.). Dor: Localizao e caractersticas; Intensidade (contnua ou intermitente); Providncias adotadas (comunicado enfermeira, etc.).

INTERCORRNCIAS:
Descrio do fato; Sinais e sintomas observados; Condutas tomadas (comunicado enfermeira,etc.); Obs.: Se a Anotao de Enfermagem traz dados constantes e variveis a respeito dos cuidados prestados ao paciente, fica claro o cuidado prestado de forma contnua.

ADMINISTRAO DE

MEDICAMENTOS:

Checar na prescrio o horrio: Caso no for feita determinada medicao, circular a mesma e anotar o motivo;

Os Registros de Enfermagem so itens fundamentais para a comprovao da aplicao de uma assistncia baseada em princpios tcnicos cientficos, sem os quais a enfermagem deixaria de ser uma cincia, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente. Na busca da melhoria da qualidade da Assistncia de Enfermagem, buscamos constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicao dessa cincia, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar entendimentos inadequados. Ao tratar do assunto Registros de Enfermagem destacamos a diferena entre Anotao de Enfermagem e Evoluo de Enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenas entre esses registros: Anotao Evoluo Dados brutos Dados analisados Elaborada por toda equipe Elaborada pelo enfermeiro Referente ao momento Referente s 24hs Registra uma observao Registra a reflexo e anlise dos dados

Dra Sandra Regina Caiado

Maio 2012