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    Ficha Avaliacao Estrias

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    VIVI PIOVESAN
    Este documento é uma ficha de avaliação fisioterapêutica para estrias que coleta informações pessoais e médicas de um paciente, incluindo histórico médico, características físicas da pele, aparência e localização das estrias, e um plano de tratamento fisioterapêutico com objetivos e procedimentos para cada sessão.

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    Ficha Avaliacao Estrias

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    FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA DERMATO- FUNCIONAL PARA ESTRIAS

    Nome Completo: ________________________________________________________________________ Data da avaliação


    :____/____/_____

    Endereço:_______________________________________________________________________________________________________
    __
    Cidade: ____________________________________________
    CEP:______________________________________________________
    Telefone res/ ____________________________ com/ _____________________
    celular:_______________

    Data Nasc:__/___/____ idade:_____ Sexo: masc    fem

    Estado Civil: ________________________ Nacionalidade: ____________________ Etnia:_______________


    Profissão: ____________________________________ E-mail: __________________________________________________
    Indicação:
    ____________________________________________________________________________________________________________

    Estagiário responsável________________________________________________Área :__________

    Diagnóstico Fisioterapêutico:
    IDENTIFICAÇÃO

    ANTECEDENTES PESSOAIS

     Transtorno alimentar ( ) sim ( ) não . Tipo ?__________ Há quanto tempo?________


     Aumento de peso repentino ( ) sim ( ) não . Há quanto tempo?________
     Redução de peso repentino ( ) sim ( ) não . Há quanto tempo?________
     Obesidade ( ) sim ( ) não . Há quanto tempo?________.
     Fez cirurgia para redução de peso ? ( ) sim ( ) não
     Fez uso prolongado de corticóides? ( ) sim ( ) não
     Gestação ( ) sim ( ) não .
     Número de gestações: ___Transtornos circulatórios ( ) sim ( ) não. Tipo?__________
     Disfunção hormonal ( ) sim ( ) não . Tipo?__________________________________
     Doenças sistêmicas ( ) sim ( ) não . Tipo?__________________________________
     Transtornos de cicatrização ( ) sim ( ) não
     Propensão de quelóides ( ) sim ( ) não
     Alergia ( ) cosméticos ( ) corrente elétrica
     Já realizou algum tipo de tratamento para estrias? ( ) sim ( ) não
     Obteve resultado positivo a este tipo de tratamento ( ) sim ( ) não
    FOTOTIPO
    Classificação de Fitzpatrick ( cor da pele):
    I- branca
    II- branca
    III- branca
    IV- marrom
    V- marrom- escuro
    VI- negra

    Flacidez cutânea? sim    não

    Especificar a área: ( ) mamas ( ) abdome ( ) glúteos ( ) coxas

    EXAME FÍSICO DO ASPECTO DAS ESTRIAS


    - Período do aparecimento das estrias:

    ( ) adolescência
    ( ) gravidez
    ( ) obesidade
    ( ) medicamento ( ) corticóide ( ) anti- histamínico ( ) antiflamatório
    - Coloração inicial:
    ( ) vermelha
    ( ) violácea
    ( ) branca
    - Coloração atual:
    ( ) vermelha
    ( ) violácea
    ( ) branca
    - Aspecto da estria: ( ) depressão
    - Localização :
    ( ) mamas
    ( ) abdome
    ( ) glúteos
    ( ) coxas
    - Características:
    ( ) coceira
    ( ) bilateral
    ( ) unilateral
    OBJETIVOS E TRATAMENTO DA DERMATO-FUNCIONAL

    Sessões Data Objetivo(s) Procedimento(s) Nome do estagiário


    1ª

    2ª

    3ª

    4ª

    5ª

    6ª

    7ª

    8ª

    9ª

    10ª

    - Parecer da evolução clínica do paciente:


    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________

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