Pneumonia adquirida na comunidade no adulto Autor(es) Bruno do Valle Pinheiro1 Jlio Csar Abreu de Oliveira2 Jan-2010 1 - Qual a definio

de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? PAC a infeco aguda do parnquima pulmonar em um indivduo que a adquiriu na comunidade, distinguindo-a assim daquela adquirida no hospital. Do ponto de vista prtico, aquela que se manifesta clinicamente na comunidade ou dentro das primeiras 48 horas da internao (alguns autores estendem este perodo at 72 horas). 2 - Qual a incidncia da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A incidncia de PAC varia de 5 a 11 casos por 1.000 indivduos por ano. Esta incidncia varia muito nas diferentes faixas etrias, sendo maior em crianas pequenas e em idosos. 3 - Qual a morbidade e a mortalidade da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A PAC uma doena potencialmente grave, constituindo-se na principal causa de bito entre as doenas infecciosas. Diferentes estudos mostram que entre 22% e 51% dos pacientes com PAC so internados, nmeros bem elevados, mesmo considerando-se que h uma hospitalizao excessiva, provavelmente pela no adoo de critrios objetivos nesta deciso. Entre os pacientes internados, 5% a 10% so encaminhados para unidades de tratamento intensivo. A mortalidade da PAC em torno de 1%, subindo para 5% a 12% entre os que necessitam de internao, podendo chegar a 50% entre os que precisam de tratamento em UTI. Segundo dados das diretrizes brasileiras para PAC em adultos imunocompetentes (SBPT, 2009), o coeficiente de mortalidade por pneumonia superior a 500/100.000 habitantes por ano em indivduos com mais de 80 anos, mas inferior a 10/100.000 habitantes naqueles com idade entre 5 e 49 anos. 4 - Quais so os fatores envolvidos na patognese da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? O desenvolvimento de uma infeco, em qualquer parte do organismo, geralmente obedece a uma das seguintes circunstncias: invaso do tecido ou rgo por um microorganismo contra o qual o hospedeiro no apresenta imunidade; invaso por um inculo bacteriano superior queles que os mecanismos de defesa normais so capazes de enfrentar; invaso por qualquer microorganismo em um hospedeiro que apresente algum problema nos mecanismos de defesa. Assim fatores envolvidos na patognese da PAC podem ser divididos entre: os relacionados chegada do agente etiolgico ao trato respiratrio; os relacionados virulncia do patgeno; os relacionados com as defesas locais e sistmicas do hospedeiro.

Obviamente existe uma interligao muito grande entre todos esses fatores.
1

Coordenador mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal

de Juiz de Fora; Professor Adjunto de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2

Chefe do Servio de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de

Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.

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5 - Quais so as vias de acesso dos patgenos da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) ao parnquima pulmonar? Os microorganismos podem chegar ao parnquima pulmonar pelas seguintes vias: aspirao de secrees da orofaringe; inalao de aerossis; disseminao hematognica; disseminao a partir de um foco contguo; reativao local.

6 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por aspirao? A aspirao de secrees da orofaringe permite a passagem de uma grande quantidade de microorganismos at as vias areas inferiores. O nmero de bactrias aspiradas vai depender da densidade da populao bacteriana na secreo orofarngea e do volume de material aspirado. Em um adulto saudvel, a densidade da populao bacteriana na secreo orofarngea varia de 107 a 109 UFC/ml, de tal forma que a aspirao de somente 0,001 ou 0,0001ml implica na passagem de um inculo de 104-5 microorganismos para a rvore respiratria. A aspirao est limitada pelo reflexo de fechamento da glote. A eficcia deste mecanismo diminui em caso de disfagia, diminuio do nvel de conscincia, disfuno mecnica do esfncter inferior do esfago, por exemplo, pela presena de sonda nasogstrica, ou disfuno da laringe, por exemplo, por intubao traqueal, broncoscopia ou traqueostomia. 7 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por inalao de aerossis? Os aerossis (suspenso de partculas slidas e gotculas de lquido no ar) so provenientes de secrees de animais, de outros pacientes ou de portadores saudveis, expelidos por espirro, tosse ou fala. Quanto menor a partcula de aerossol, maior o tempo que ela permanece suspensa no ar e, tambm, maior a chance de atingir os alvolos e, eventualmente, provocar pneumonia. Somente partculas inferiores a 5 m alcanam os alvolos, as demais, depositamse no solo (acima de 100 ), ficam retidas na mucosa nasal ou na nasofaringe (entre 10 e 100 )ou na rvore brnquica (entre 5 e 10). Os aerossis transportam, na maioria das vezes, um inculo pequeno de microrganismos, menor do que as secrees aspiradas. Como a ventilao maior nos lobos inferiores, a pneumonia por essa via patognica mais comum nas bases pulmonares. Seu principal exemplo a PAC por micoplasma. 8 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por disseminao hematogncia? A disseminao hematognica pode ocorrer nas situaes capazes de gerar embolias spticas, como endocardite de vlvula tricspide e tromboflebite sptica. Nesses casos, o S. aureus o agente mais comum. O S. aureus pode ainda sofrer disseminao hematognica a partir de osteomielite e infeces de partes moles. Em menor frequncia, a disseminao pode se dar a partir de um episdio de bacteremia transitria de qualquer origem, sendo a E. coli e a P. aeruginosa os agentes mais comuns. Quando h disseminao hematogncia, a pneumonia caracterizada, habitualmente, pelo surgimento de focos mltiplos bilaterais, que frequentemente se tornam abscessos. 9 - Como se d o acesso ao pulmo do patgeno da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por contiguidade? Esta no uma via habitual de desenvolvimento de PAC. Ela pode ocorrer a partir de focos infecciosos na parede torcica, no mediastino ou no andar superior do abdome. 10 - Como ocorre a pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por reativao local? Em pacientes imunodeprimidos, especialmente com reduo da imunidade celular, deve-se considerar a possibilidade de reativao local de um patgeno que permanecia em estado www.pneumoatual.com.br

latente. Isto pode ocorrer, por exemplo, com o bacilo da tuberculose, o citomegalovrus, o P. carinii. 11 - Quais so os mecanismos de defesa do trato respiratrio inferior contra os microorganismos? Embora a inalao e a aspirao de microorganismos sejam bastante frequentes, em condies normais, as vias areas situadas abaixo da glote no se contaminam facilmente, devido ao conjunta de vrios mecanismos de defesa, entre eles: fechamento da glote; reflexo da tosse; muco brnquico; atividade ciliar do epitlio respiratrio; fatores humorais presentes no muco; macrfagos e imunoglobulinas alveolares.

12 - Quais os principais sintomas da pneumonia adquirida na comunidade? A pneumonia , tipicamente, um quadro de apresentao aguda. Geralmente o paciente procura a assistncia mdica aps poucos dias do incio dos sintomas. Esses sintomas se caracterizam pela presena de: Tosse: na fase inicial ela pode ser seca ou apresentar expectorao em pequena quantidade e de aspecto mucide, mas que evolui, frequentemente, para aspecto purulento. Pode haver hemoptise, geralmente de pequeno volume e associada purulncia do escarro.; Dor torcica pleurtica: localizada, em pontada e piora com a tosse e inspirao profunda. Embora muito relatada, pode estar ausente em um nmero significativo dos casos. Nas pneumonias de base pulmonar, a dor pode ser referida no abdome ou na regio escapular.; Dispnia: geralmente ausente nos quadros leves. Quando presente, caracteriza sempre um quadro grave, seja pela extenso da pneumonia, seja pela presena de doenas subjacentes (pulmonares ou cardiovasculares, por exemplo); Febre: est presente na maioria dos casos, a exceo de idosos debilitados e pacientes imunossuprimidos; Adinamia: sintoma muito frequente na pneumonia, s vezes com prostrao acentuada.

Outros sintomas gerais como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, nuseas, vmitos, diarria, alteraes de sensrio so observados com frequncia varivel. importante frisar que, em alguns pacientes, sobretudo idosos, as nicas manifestaes da pneumonia podem ser febre e alterao de sensrio, sem sintomas respiratrios. Em outros casos surgem quedas ao cho, incontinncia urinria, descompensao da doena de base ou insuficincia cardaca clinicamente manifesta. Isso faz com que sempre complementemos a investigao dessas situaes com radiografia do trax. 13 - Quais os principais achados de exame fsico do aparelho respiratrio em um paciente com pneumonia? O achado clssico ao exame o da sndrome de condensao, na qual temos, em uma rea localizada: palpao, frmito traco-vocal aumentado; percusso, macicez ou sub-macicez; ausculta, murmrio reduzido com crepitaes (ou estertores) e sopro tubrio; ausculta da voz (manobra pouco realizada por sua menor relevncia clnica), broncofonia, egofonia e pectorilquia afnica.

Este conjunto de achados, porm, raramente est presente na sua totalidade. O dado mais frequente no exame fsico o achado localizado de crepitaes ausculta.

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No rara a presena de derrame pleural em pacientes com pneumonia. Neste caso, os achados de exame fsico do derrame pleural podem prevalecer e termos frmito traco-vocal diminudo, macicez e abolio do murmrio vesicular. fundamental a contagem da frequncia respiratria em pacientes com suspeita de pneumonia, pois o achado de taquipnia, principalmente se acima de 30 incurses por minuto, correlaciona-se fortemente com a gravidade do quadro e risco de bito. 14 - A caracterizao das pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) entre tpicas e atpicas vlida? Durante muito tempo valorizou-se a apresentao dita atpica das PACs, caracterizadas por progresso mais lenta e predominncia dos sintomas gerais (cefalia e mialgia) sobre os respiratrios. A temperatura no seria to alta como na pneumonia pneumoccica (prottipo da PAC tpica) e, em geral, no acompanhada de calafrios; a tosse, pouco produtiva e com expectorao mucide; a dor com origem na pleura seria rara, sendo mais comum o paciente queixar-se de dor retroesternal secundria traquete. A semiologia respiratria tambm seria mais pobre, em particular nas fases iniciais, em que predominaria o comprometimento do interstcio pulmonar. A presena dessa apresentao era considerada sugestiva de etiologia por agentes atpicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp e vrus). Vrios trabalhos recentes tm nos mostrado que impossvel, do ponto de vista clnico e mesmo radiolgico, fazer uma diferenciao precisa entre pneumonias bacterianas tpicas e atpicas. As diretrizes de diferentes sociedades de pneumologia, como a brasileira e a britnica, recomendam o abandono dessa classificao, pelas implicaes negativas que podem trazer conduo dos pacientes com PAC. 15 - O diagnstico de pneumonia pode ser feito apenas em bases clnicas? No. Nenhum sintoma ou sinal, ou mesmo diferentes associaes entre eles, permite o diagnstico seguro de pneumonia, embora, por outro lado, exame fsico do aparelho respiratrio normal e ausncia de alteraes nos sinais vitais tornem o diagnstico menos provvel. Assim, a radiografia de trax fundamental para confirmao ou excluso de pneumonia. 16 - Qual o papel da radiografia de trax no diagnstico da pneumonia? A radiografia de trax fundamental para o diagnstico de pneumonia, no sentido de diferenci-la de outros quadros infecciosos do trato respiratrio inferior e superior, tais como bronquites agudas e rinossinusites agudas, nos quais os sintomas podem ser semelhantes, mas a radiografia de trax normal. A radiografia, no caso de positiva, define ainda a extenso do processo, que se correlaciona com a gravidade do quadro. Uma radiografia de trax alterada pode ainda: a) sugerir outras possibilidades, como tuberculose ou micoses profundas; b) identificar condies associadas, como tumoraes ou alargamentos hilares ou mediastinais, que por obstruo ou compresso brnquica podem levar infeco pulmonar; c) verificar a ocorrncia de complicaes, como derrame pleural. 17 - Quais os padres radiolgicos mais frequentemente associados pneumonia? O padro radiogrfico mais frequente nas pneumonias so as opacidades alveolares (figura 1). Em alguns casos elas so homogneas, acompanhadas de broncograma areo, caracterizando a imagem de consolidao (figura 2 e figura 3). Outras imagens descritas so as intersticiais (figura 4), reticulares ou reticulonodulares, e a tumoral, que pode ocorrer caprichosamente na pneumonia, situao em que denominada pneumonia redonda. As imagens alveolares podem apresentar escavaes, o que, segundo alguns autores, associa-se com maior gravidade (figura 5). A presena de derrame pleural concomitante tambm sinal de gravidade (figura 6).

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Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar no homognea no tero mdio do campo pleuropulmonar direito.

Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea (consolidao) no tero inferior do campo pleuro-pulmonar direito.

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Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacificao alveolar homognea, com broncograma areo (consolidao) no tero superior do campo pleuro-pulmonar direito, limitada inferiorimente pela cisura horizontal.

Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA com opacidades intersticiais na base do campo pleuro-pulmonar esquerdo.

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Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA de paciente com pneumonia estafiloccica mostrando opacidades alveolares bilaterais, mais extensas na metade inferior do campo pleuropulmonar esquerdo. Nota-se a presena de cavidades tambm bilateralmente. A tomografia computadorizada de trax (janela de pulmo) mostra com maiores detalhes os mltiplos focos de consolidao, alguns deles com cavitao. Embora no seja a

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janela ideal, as opacidades localizadas bilateralmente nas pores dorsais sugerem a presena de derrame pleural.

Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA mostra opacidade homognea obscurecendo a margem cardaca (sinal da silhueta), o que fala a favor de sua localizao em lobo mdio. H obliterao do seio costo-frnico direito, sugerindo a presena de derrame pleural (1). A incidncia lateral mostra a imagem projetando-se sobre a rea cardaca, confirmando sua localizao no lobo mdio, alm do pequeno derrame pleural evidenciado posteriormente (2).

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18 - Como fazer, ento, quando no se dispe de radiografia de trax para avaliao de paciente com suspeita clnica de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Conforme j comentado, a radiografia de trax indispensvel para o diagnstico correto da PAC, alm de trazer informaes importantes em relao sua gravidade. Excepcionalmente, quando realmente impossvel faz-la, o paciente com suspeita clnica de PAC dever ser tratado da forma habitual, que ser descrita adiante. Na presena de critrios de gravidade, ele dever ser obrigatoriamente encaminhado para um servio em que a radiografia seja disponvel. 19 - possvel estabelecer correlaes entre achados radiolgicos e agentes etiolgicos especficos? De uma forma geral, no h correlaes fidedignas entre padres encontrados na radiografia de trax e agentes etiolgicos especficos. A nica exceo que merece ser considerada a presena de pneumatoceles, que so cavidades de paredes finas, geralmente mltiplas e bilaterais, que se associam etiologia estafiloccica.

Radiografia de trax em PA

Radiografia de trax em PA mostra mltiplas cavidades, bilateralmente, a maioria com halo fino, algumas com nvel lquido. So pneumatoceles em paciente com pneumonia estafiloccica.

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20 - Como deve ser feito o controle radiolgico durante e aps o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade? Nas formas no graves de PAC e com boa evoluo clnica no h necessidade de controle radiolgico durante o tratamento. Alguns autores argumentam ainda que este controle no necessrio nem mesmo ao final do tratamento, embora a normalizao da radiografia de trax traga segurana de que o quadro se resolveu completamente. Este controle passa a ser fundamental em pacientes com mais de 50 anos, em fumantes, na persistncia de sintomas ou de achados de exame fsico e quando diagnsticos diferenciais foram considerados. Como a resoluo completa da radiografia pode levar at seis semanas para ocorrer, este o perodo que habitualmente se espera para a solicitao do exame. Por outro lado, em pacientes graves (sobretudo internados) ou com deteriorao clnica aps incio do tratamento, controles radiolgicos peridicos devem ser feitos, monitorando a extenso do quadro e o possvel surgimento de complicaes, como derrame pleural, formao de abscessos, atelectasias. 21 - Qual o papel da tomografia computadorizada (TC) de trax na pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A TC mais sensvel para identificar alteraes pulmonares do que a radiografia de trax, podendo ser til quando h dvidas na radiografia ou quando esta normal mas o quadro clnico muito sugestivo de PAC. A TC de trax ainda pode ser til na investigao de complicaes, como derrame pleural septado, abscesso pulmonar, e, eventualmente, para auxiliar no diagnstico diferencial com outras doenas, como por exemplo neoplasia, tuberculose e micoses profundas. 22 - Qual o papel do ultra-som (US) de trax na pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? O US de trax pode auxiliar na conduo de derrames parapneumnicos pequenos ou septados, facilitando a toracocentese diagnstica dos mesmos. 23 - Qual o papel da oximetria de pulso na avaliao do paciente com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A oximetria de pulso, exame no-invasivo e que pode ser facilmente disponvel, deve ser realizada em todos os pacientes atendidos por PAC. Ela estima com segurana a oxigenao, servindo como triagem para se indicar ou no a realizao da gasometria arterial. 24 - Quais exames complementares so teis na avaliao de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Nos pacientes sem critrios clnicos de gravidade e que, portanto, podero ser conduzidos em regime ambulatorial, no h necessidade de qualquer outro exame complementar. Naqueles mais graves, alguns exames devero ser solicitados para se estabelecer melhor as condies do paciente. Entre os exames complementares usados para avaliar a gravidade da PAC destacam-se: hemograma; glicemia; uria e creatinina; eletrlitos; protenas totais; tempo de tromboplastina parcial ativado; gasometria arterial.

25 - Qual o papel de algumas provas inflamatrias no diagnstico e conduo da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Entre as provas inflamatrias, a protena C reativa (PCR) e a procalcitonina so as que tm sido mais estudadas em pacientes com PAC. Alguns estudos creditam PCR valor como marcador prognstico ao longo do tratamento: a manuteno de nveis elevados aps 3 a 4 www.pneumoatual.com.br

dias de tratamento, ou seja, redues menores que 50% do valor inicial de tratamento sugeriria pior prognstico ou surgimento de complicaes. A procalcitonina parece mais promissora do que a PCR na avaliao da gravidade da PAC. Alguns autores sugerem at mesmo um papel a este marcador na definio da durao do tratamento antimicrobiano: ela deveria ser dosada no incio do tratamento e aps 5 dias; se houver reduo de mais de 90% do valor inicial e se o valor estiver menor que 0,1 ng/ml, com o paciente estvel, o antibitico poderia ser suspenso. Entretanto, estes estudos so iniciais e no h evidncias suficientes para esta recomendao. 26 - Que exames complementares podem auxiliar no diagnstico etiolgico da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Os exames complementares disponveis para o diagnstico etiolgico na PAC so: hemocultura; estudo microbiolgico do escarro; toracocentese (quando h derrame pleural); aspirado transtraqueal; lavado broncoalveolar; puno transtorcica; exames sorolgicos; pesquisa de antgenos urinrios.

27 - Em quais circunstncias os exames microbiolgicos devem ser solicitados na pneumonia adquirida na comunidade? Em funo de importantes limitaes, existe uma certa descrena sobre os exames complementares no diagnstico etiolgico da PAC. As diferentes sociedades que publicaram suas diretrizes para o tratamento de PAC tm divergncias sobre quais exames devem ser solicitados em diferentes situaes. Na tabela 1 resumimos, em conjunto, as sugestes da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2009) e da ATS e IDSA (American Thoracic Society Infectious Disease Society of America, 2007). Tabela 1. Recomendaes da ATS/IDSA sobre os testes para o diagnstico etiolgico da PAC Hemocultura Cultura Ag urinrio Ag urinrio de Outros de de legionela pneumococo escarro Admisso na X X X X X1 UTI Falncia X X X X teraputica Cavitao na X X X2 radiografia Leucopenia X X Etilismo X X X X Doena X X heptica D. estrutural X pulmonar Asplenia X X Derrame X X X X X3 pleural 1. Aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar se intubado; 2. Culturas para bK e fungos; 3. Bacterioscopia e culturas de lquido pleural 28 - Em quais pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) deve-se solicitar hemocultura? Apesar da baixa positividade da hemocultura, aproximadamente 20% nos casos de pneumonia por pneumococo ou enterobactrias e ainda menor quando a etiologia H. influenzae, M. catarrhalis ou anaerbios, recomenda-se sua realizao nos casos de internao. As amostras www.pneumoatual.com.br

devem ser colhidas antes do incio da antibioticoterapia, que, entretanto, no deve ser retardada para este fim. 29 - Qual o papel do estudo do escarro na propedutica do paciente com pneumonia adquirida na comunidade? O estudo do escarro para diagnstico etiolgico da PAC tem importantes limitaes: a interpretao dependente do observador, as bactrias atpicas no podem ser vistas, o uso prvio de antibitico diminui a sensibilidade do exame, a sensibilidade do escarro para o pneumococo no alta, a especificidade prejudicada pela presena de bactrias que colonizam a orofaringe, parcela considervel de pacientes no consegue obter amostra aceitvel de escarro, o laboratrio deve ter experincia na anlise e a amostra deve ser avaliada rapidamente. Por fim, impacto clnico significativo do exame, ou seja, superioridade do tratamento dirigido pela anlise do escarro em relao ao emprico, ainda no foi demonstrada. Embora recomendado em diferentes diretrizes para o tratamento da PAC com necessidade de internao, sua utilizao no muito difundida em nosso meio. Nos casos em que se opta por sua realizao, deve-se assegurar que o escarro representativo da via area inferior: a amostra deve apresentar menos de 10 clulas epiteliais e mais de 25 polimorfonucleares por campo de pequeno aumento. D-se importncia predominncia de um determinado microorganismo somente se ele estiver situado prximo ou dentro dos leuccitos. Na anlise do escarro devem ser realizados o Gram e as coloraes para BAAR e fungos, alm da cultura. 30 - Quando realizar a toracocentese em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? Todo paciente com PAC e com derrame pleural em que, na radiografia de trax realizada em decbito lateral com raios horizontais, a sombra de lquido tiver espessura maior que 1 cm, deve ser submetido a toracocentese. Alm da possibilidade de se ter o diagnstico etiolgico, que nem sempre ocorre, as caractersticas macroscpicas, bioqumicas e microbiolgicas, definiro tratar-se de empiema ou no, o que tem importantes implicaes no tratamento (para maiores detalhes, consultar o tema Derrame Pleural). 31 - Qual o papel dos testes sorolgicos no diagnstico etiolgico das pneumonias comunitrias? Os testes sorolgicos permitem estabelecer o diagnstico retrospectivo da infeco por alguns microrganismos que so de difcil cultura (Mycoplasma, Coxiella, Chlamydophila, Legionella e vrus). O resultado considerado positivo caso o ttulo obtido na fase de convalescena, ou seja, quatro a seis semanas aps a defervescncia, seja quatro vezes superior ao ttulo obtido na fase aguda. Em funo dessa caracterstica tcnica, eles no so teis para o tratamento dos pacientes individualmente, mas para se estabelecer o perfil epidemiolgico de uma determinada regio. 32 - Qual o papel da pesquisa de antgeno urinrio na propedutica dos pacientes com pneumonia? Para o diagnostico etiolgico da pneumonia j esto disponveis comercialmente testes para a identificao do antgeno urinrio do pneumococo e da legionela. So exames simples, rpidos, mas que no apresentam sensibilidades e especificidades ideais. O teste para legionela alcana maior positividade a partir do terceiro dia de sintomas, permanecendo positivo por semanas. A sua sensibilidade varia de 70% a 90%, com especificidade prxima de 100%. Como o exame detecta principalmente o antgeno de Legionella pneumophila do sorogrupo 1 (sorogrupo mais prevalente), infeces por outros sorogrupos podem no ser reconhecidas. O teste para o pneumococo apresenta sensibilidade que varia de 50% a 80% (maior que pesquisa do escarro e hemocultura) e especificidade de 90%. A utilizao prvia de antibiticos no altera os resultados. A pesquisa do antgeno urinrio do pneumococo no tem boa especificidade em crianas, sendo a frequente colonizao da nasofaringe pelo agente uma provvel razo para que isso ocorra.

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33 - Quando lanar mo de tcnicas invasivas para o diagnstico etiolgico de pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? O emprego de formas invasivas deve ser considerado em caso de pneumonia grave que justifique a internao do paciente em uma unidade de terapia intensiva (UTI), em caso de falta de resposta ao tratamento emprico inicial e quando existir o risco de infeco por microrganismos no habituais ou com fatores de resistncia aumentados (pneumonia intrahospitalar). A tcnica escolhida a obteno de amostras por broncoscopia, com exame do lavado broncoalveolar ou do escovado brnquico com cateter protegido. 34 - Quais so os escores mais utilizados para avaliar a gravidade da pneumonia adquirida na comunidade? So eles: CURB-65; PSI: Pneumonia Severity Index.

35 - O que o escore CURB-65? Trata-se de um escore de gravidade de PAC baseado nas seguintes variveis: C presena de confuso mental; U uria acima de 50 mg/dl; R frequncia respiratria (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm; B presso arterial (blood pressure) sistlica menor que 90 mmHg ou diastlica menor ou igual a 60 mmHg; 65 idade maior que 65 anos.

Para cada critrio preenchido, atribui-se 1 ponto, tendo-se, portanto, um escore que varia de 0 a 5 pontos. Pacientes com escore de 0 ou 1 ponto (quando apenas a idade pontua) podem ser tratados no domiclio, os demais devem ser internados. Em outras palavras, confuso mental, uria elevada (>50 mgdl), taquipnia (>30 irpm) e hipotenso (PAS<90 ou PAD<60 mmHg) so dados que, isoladamente, indicam internao do paciente. Alm de auxiliar na deciso de internao ou no do paciente, o escore CURB-65 d uma idia sobre o risco de bito, conforme ilustrado na tabela 2. Tabela 2. ndice de mortalidade por PAC nos diferentes nveis do escore CURB-65 Escore ndice de mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57% 36 - O que o escore CRB-65? Trata-se de uma simplificao do CURB-65, excluindo a dosagem da uria na avaliao do paciente, o que no compromete muito seu rendimento. A interpretao deste escore fica da seguinte forma: CRB-65=0: mortalidade baixa (1,2%); CRB-65=1 ou 2: mortalidade baixa (8,15%%); CRB-65=3 ou 4: mortalidade baixa (31%).

37 - O que o escore Pneumonia Severity Index (PSI)? O escore PSI, descrito por Fine e colaboradores, compreende duas etapas. Na primeira, so avaliadas caractersticas demogrficas, de histria e de exame fsico (tabela 3). Se nenhum dado desta etapa for positivo, o paciente definido como classe I de risco e no necessita de maior explorao complementar. www.pneumoatual.com.br

Tabela 3. Escore PSI Dados avaliados na primeira etapa Idade > 50 anos. Presena de co-morbidades; Neoplasia; Doena heptica; Insuficincia cardaca; Doena crebro-vascular; Insuficincia renal. Exame fsico; FC>125 bpm; FR>30 irpm; PAS<90 mmHg; Temperatura <35C ou >40C; Confuso mental. Entretanto, se na primeira etapa existir algum dado positivo, passe-se para a segunda, que vai considerar dados de gasometria arterial (pH e PaO2), hematcrito, uria, sdio srico e presena ou no de derrame pleural na radiografia de trax. Cada um destes dados, bem como os avaliados na primeira etapa, recebe uma pontuao e, em funo do total de pontos atingidos, os pacientes so separados em 5 classes (tabelas 4 e 5). Tabela 4. Escore PSI Avaliao completa Etapa 1 Varivel analisada Dados demogrficos Idade Residncia em asilo Co-morbidades Neoplasia Doena heptica Insuficincia cardaca congestiva Doena crebro-vascular Doena renal Exame fsico Sensrio alterado FR>30 irpm PAS<90 mmHg Temp. axilar < 35 ou > 40C FC>125 bpm ETAPA 2 Varivel analisada pH arterial<7,35 Uria>78 mg/dl Sdio<130 mEq/l Glicose>250 mg/dl Hematcrito<30% PaO2<60 mmHg Derrame pleural Total Pontos Exames complementares 30 20 20 10 10 10 10 Soma dos pontos 20 20 20 15 10 30 20 10 10 10 Homem = idade Mulher = idade 10 10 Pontos

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Tabela 5. Classes de gravidade segundo o escore PSI Classe Pontuao I Sem pontuao II <70 pontos III 70-90 pontos IV 90-130 pontos V >130 pontos 38 - Quais as implicaes prticas do escore PSI (Pneumonia Severity Index)? O escore PSI j foi amplamente estudado e validado na literatura, havendo uma boa correlao entre a classe definida e o risco de bito. Alguns autores sugerem ainda sua utilizao na deciso do local de tratamento do paciente. A tabela 6 mostra essas correlaes do PSI. Tabela 6. Mortalidade nas diferentes classes do escore PSI e proposta de local de tratamento Classe Mortalidade Local de tratamento I 0,1-0,4 Ambulatorial II 0,6-0,7 Ambulatorial III 0,9-2,8 Observao IV 8,5-9,3 Hospitalar V 27,0-31,1 Hospitalar A grande limitao do PSI sua complexidade a partir da segunda etapa, na qual muitas variveis com diferentes pontuaes so mensuradas, tornando-o pouco prtico e de difcil implementao no dia-a-dia. Por isso, sua maior contribuio na definio, ainda na primeira etapa, dos pacientes da classe I, que no precisam de investigao complementar e podem ser tratados em regime ambulatorial. 39 - Na prtica, como definir a necessidade de internao de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade? Por ser mais prtico que o PSI e apresentar rendimento comparvel, o CURB-65 ou sua verso simplificada (CRB-65) tm sido preferidos na avaliao de pacientes que podem ser tratados ambulatorialmente. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) sugere uma abordagem interessante, que alm do CURB-65 (ou CRB-65), inclui a avaliao de possveis co-morbidades descompensadas, a oximetria de pulso e outros problemas que podem inviabilizar o tratamento ambulatorial, como os socioeconmicos, psicossociais ou impossibilidade de uso da via oral (figura 7 ). Acreditamos ainda que, se a radiografia de trax apresentar sinais de gravidade, como acometimento de mais de 1 lobo, cavitao ou derrame pleural, o paciente tambm deva ser internado. 40 - Entre os pacientes internados para o tratamento de pneumonia adquirida na comunidade, como identificar os que precisam de unidade de terapia intensiva? Os principais critrios utilizados para indicao de tratamento em UTI foram os descritos por Ewig, os quais so recomendados pelas diretrizes da SBPT de 2009 (tabela 7). Tabela 7. Escore de Ewig adotado pela SBPT para internao de paciente com PAC em UTI Critrios maiores Critrios menores (presena de 1 ou mais) (presena de 2 ou mais) Necessidade de ventilao PAS <90 mmHg ou PAD mecnica; <60 mmHg; Choque sptico (hipotenso no PaO2/FIO2<250 mmHg; responsiva ressuscitao Envolvimento multilobar na volmica). radiografia de trax. As diretrizes da ATS/IDSA mantm a recomendao de internao em UTI dos pacientes que apresentem 1 dos dois critrios maiores de gravidade descritos por Ewig. Entretanto, em relao aos critrios menores, ela sugere uma lista maior, recomendando a internao na presena de 3 ou mais deles. Mais do que defendermos mais um escore, listamos estes critrios para chamarmos a ateno para sinais de gravidade na PAC que merecem ser procurados (tabela 8). www.pneumoatual.com.br

Tabela 8. Critrios menores para internao de paciente com PAC em UTI ATSIDSA, 2007 Frequncia respiratria >30 irpm; PaO2/FIO2<250 mmhg; Infiltrados multilobares na radiogafia de trax; Confuso mental ou rebaixamento de conscincia; Uria >50 mg/dl; Leucopenia <4.000/mm3; Plaquetopenia <100.000/mm3; Hipotermia <36C; Hipotenso com necessidade de ressuscitao volmica agressiva. 41 - Qual(is) o(s) principal(is) agente(s) etiolgico(s) da pneumonia? Sabemos que nas pneumonias a definio do agente etiolgico difcil e, mesmo quando so empregadas todas as tcnicas disponveis, essa definio s feita em 30% a 40% dos casos pesquisados. Dos casos de pneumonia adquirida na comunidade com etiologia determinada, os dados disponveis referentes ao agente etiolgico variam significativamente, mas existem alguns pontos que merecem destaque: o agente mais comum das pneumonias adquiridas na comunidade o Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30% a 70% dos casos; as bactrias atpicas, micoplasma, clamdea e legionela, tm sido consideradas como o agente etiolgico em taxas que variam de 8% a 48 % dos casos; infeces mistas, tipicamente envolvendo uma bactria e um agente atpico ou viral, tm sido relatadas em at 38% dos pacientes; H. influenzae tem sido implicado como o agente etiolgico em a 4% a 18% dos casos, principalmente em pacientes com DPOC; Enterobactrias (Klebsiela, Escherichia, Proteus, Enterobacter) e S. aureus, foram citados como agentes em 2% a 10% dos casos, cada um; Pseudomonas aeruginosa foi citada como responsvel em 1% a 4% dos casos.

42 - Quais so as condies de risco para pneumonia adquirida na comunidade (PAC) por S. pneumoniae resistente penicilina? As condies de risco para pneumococo resistente penicilina, de acordo com os recentes documentos da Associao Latino-americana de Trax (ALAT), da Associao Torcica Americana (ATS) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) so: idade >65 anos ou <4 anos; tratamento com betalactmico nos ltimos trs meses; alcoolismo; enfermidade imunodeprressora (inclui tratamento crnico com corticoide); presena de co-morbidades mltiplas; exposio a crianas em creches.

43 - Como classificada a resistncia pneumoccica penicilina? A resistncia pneumoccica penicilina, de acordo com a definio proposta pelo National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 1998), dividida em trs nveis: sensvel CIM (concentrao inibitria mnima) <0,06 mcg/ml; resistncia intermediria CIM >0,06 mcg/ml e <2 mcg/ml; www.pneumoatual.com.br

resistncia elevada CIM >2,0 mcg/ml.

No entanto, esses ndices de CIM geram controvrsias, pois foram propostos para cepas de pneumococo isoladas em casos de meningite, em que a penetrao do antibitico menor. Na prtica clnica, indivduos com infeces respiratrias por cepas de pneumococo classificadas como resistncia intermediria penicilina respondem a doses elevadas do antibitico. Dessa forma o CDC (Center for Disease Control) props uma nova classificao para os casos de pneumonia, em que seriam considerados os seguintes nveis de CIM: sensvel CIM <1,0 mcg/ml; resistncia intermediria CIM >2 mcg/ml e <4 mcg/ml; resistncia elevada CIM >4 mcg/ml.

44 - Quais as taxas de resistncia pneumoccica penicilina no Brasil? A tabela 9 apresenta os dados do estudo brasileiro SENTRY de vigilncia epidemiolgica, que analisou 325 cepas de Streptococcus pneumoniae obtidas de pacientes com infeco respiratria. Tabela 9. Resistncia pneumoccica penicilina no Brasil Nvel de resistncia Percentual de cepas Sensvel 76,3% Resistncia intermediria 20,3% Resistncia elevada 3,3% 45 - O que significa pneumococo multirresistente? Quando o pneumococo apresenta resistncia penicilina, h tambm, com frequncia, resistncia elevada a outras drogas como amoxicilina, cefalosporinas orais, macroldeos, tetraciclinas e sulfametozaxol-trimetoprima. A tabela 10 contm, como exemplo, os percentuais de resistncia do pneumococo a alguns antibiticos, avaliados no estudo SENTRY no Brasil. Tabela 10. Resistncia do pneumococo a outros antibiticos conforme seu perfil de resistncia penicilina Antimicrobianos Percentual de cepas sensveis Pneumococo Pneumococo com Pneumococo com sensvel resistncia resistncia elevada penicilina intermediria penicilina penicilina Amoxicilina 100% 100% 50% Cefaclor 88% 63,3 0% Cefuroxima 99,1% 84,1 12,5% Azitromicina 94,3% 82,5 75% SMT/TMP 58,1% 30,3 9,1% 46 - Qual a relevncia clnica da resistncia pneumoccica nas infeces respiratrias? Existe intenso debate no tocante a esse tema. Observa-se, porm, que todas as sociedades que emitiram documentos recentes relativos ao tratamento da PAC, contemplam tratamentos especiais quando existem condies com aumento do risco de pneumococo resistente. 47 - Quais so as condies de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por enterobactrias? As condies de risco para PAC por enterobactrias, de acordo com documento da Associao Torcica Americana (ATS) e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) so: residncia em asilos (alguns autores j consideram pneumonia nestes pacientes como hospitalar); internao nos ltimos 30 dias; doena cardiopulmonar subjacente (principalmente DPOC, ICC); co-morbidades mltiplas; tratamento antibitico por mais de 48 horas nos ltimos 30 dias; www.pneumoatual.com.br

provvel aspirao.

48 - Quais so as condies de risco para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) por Pseudomonas aeruginosa? As condies de risco ou predisponentes s pneumonias por Pseudomonas aeruginosa, de acordo com os recentes documentos da Associao Latino-americana de Trax (ALAT), Associao Torcica Americana (ATS) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) so: bronquiectasias, incluindo fibrose cstica; DPOC grave; tratamento crnico com corticoides (superior a 10 mg/dia); tratamento antibitico no ms anterior por mais de sete dias com agente de amplo espectro; desnutrio; internao hospitalar recente.

49 - Quais so os agentes atpicos? De um ponto de vista mais amplo so considerados como agentes atpicos: Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae (hoje, tambm conhecida como Chlamydophilia pneumoniae), Coxiella burnettii (o agente da febre Q), vrias espcies de legionela, incluindo a Legionella pneumophila, e os vrus respiratrios, especialmente influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, vrus sincicial respiratrio e o vrus de Epstein-Barr. Recentemente, tem havido uma tendncia restrio do uso do termo atpico apenas para Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e as vrias espcies de legionella, incluindo a Legionella pneumophila. Este grupo tem como caracterstica microbiolgica comum o fato de serem todas bactrias intracelulares e, do ponto de vista teraputico, de serem sensveis ao dos macroldeos, tetraciclinas e quinolonas e resistentes aos betalactmicos. Nunca de mais lembrar que no h caractersticas clnicas ou radiolgicas que permitam inferir com segurana a etiologia atpica da PAC. 50 - Quais correlaes etiolgicas podem ser feitas com a gravidade de apresentao clnica inicial? difcil estabelecer, com rigor cientfico, correlao entre a gravidade da PAC e agentes etiolgicos mais provveis, sobretudo pela grande heterogeneidade de resultados dos estudos que avaliam a etiologia desta infeco. Mesmo assim, as diferentes diretrizes de tratamento da PAC estabelecem nveis de gravidade do quadro e propem esquemas antimicrobianos empricos, a princpio dirigidos para agentes mais provveis, mas tambm que vo ampliando em espectro, evitando assim, que formas mais graves fiquem sem cobertura adequada. As principais etiologias sugeridas para trs nveis de gravidade de PAC esto descritas na tabela 11. Tabela 11. Correlao entre a gravidade da PAC e os agentes etiolgicos potenciais Local de Agentes potenciais tratamento / gravidade Tratamento Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia ambulatorial pneumoniae (tambm chamada de Chlamydophilia pneumoniae,) Haemophilus influenzae, vrus. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico ou virtico. Tratamento Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma hospitalar, pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, enterobactrias,vrus, mas no em UTI Legionella spp. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico. Tratamento em Streptococcus pneumoniae, Legionella spp., Haemophilus UTI influenzae, enterobactrias, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, vrus. Pode haver associao de agente bacteriano tpico com atpico. www.pneumoatual.com.br

51 - Quais so os aspectos mais importantes a serem considerados para se estabelecer o tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em paciente imunocompetente? O principal aspecto a ser considerado na escolha do esquema do tratamento a gravidade da apresentao clnica inicial, que o principal determinante do local de tratamento do paciente: ambulatorial, hospitalar ou em unidade de terapia intensiva. Influenciam tambm nessa escolha a presena de co-morbidades e a presena de condies de risco para agentes particulares. 52 - Qual o melhor esquema para tratar os pacientes que so candidatos a teraputica ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? A tabela 12 apresenta as recomendaes de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC sem necessidade de internao: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2009). Tabela 12. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, sem necessidade de inernao IDSA/ATS SBPT Sem co-morbidades e sem uso de antibiticos nos Previamente hgidos Macroldeo; ltimos 3 meses Betalactmico3. Macroldeo (1 opo); Doxiciclina (alternativa). Presena de co-morbidades1, uso de antibitico nos Presena de co-morbidades, uso ltimos 3 meses, regies com taxas elevadas (>25%) de antibitico nos ltimos 3 meses Quinolona respiratria; de pneumococo resistente penicilina2 Betalactmico + Quinolona respiratria; macroldeo. Betalactmico + macroldeo. Co-morbidades: insuficincia cardaca, pulmonar, renal, heptica, diabetes, etilismo, neoplasias, asplenia, imunossupresso; Pneumococo resistente penicilina CIM>16 mcg/ml; Considerar a possibilidade de 1 falha a cada 14 pacientes tratados. Os principais representantes das classes de antibiticos citadas na tabela 12 so: Macroldeos; Azitromicina; Claritromicina; Eritromicina. Betalactmicos; Amoxicilina; Ampicilina; Amoxicilina+clavulanato; Ampicilina+sulbactam; Cefuroxima; Cefpodoxima. Quinolonas respiratrias; o Levofloxacino; o Moxifloxacino; o Gemifloxacino.

Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo. 53 - Qual o melhor esquema para tratar os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC) com necessidade de internao, mas no em UTI? A tabela 13 apresenta as recomendaes de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2009).

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Tabela 13. Propostas de tratamento de pacientes com PAC, com necessidade de inernao, mas no em UTI IDSA/ATS SBPT Quinolona respiratria; Quinolona respiratria; Betalactmico + Betalactmico + macroldeo. macroldeo. Os principais representantes das classes de antibiticos citadas na tabela 13 so: Macroldeos; Azitromicina. Betalactmicos; Ceftriaxona; Cefotaxima; Amoxicilina+clavulanato; Ampicilina+sulbactam; Ertapenen. Quinolonas; Ciprofloxacino; Levofloxacino; Moxifloxacino; Gemifloxacino. Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo. 54 - Qual o melhor esquema para tratar o paciente com pneumonia adquirida na comunidade com necessidade de internao em UTI? A tabela 14 apresenta as recomendaes de duas diretrizes recentes para o tratamento de pacientes adultos com PAC: Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) e Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT, 2009). Tabela 14. Propostas de tratamento de pacientes com PAC com necessidade de inernao em UTI IDSA/ATS SBPT Sem fator de risco para Pseudomonas Sem fator de risco para Pseudomonas Betalactmico + Betalactmico + quinolona (ou quinolona (ou macroldeo). macroldeo). Obs. substituir betalactmico por aztreonam nos pacientes alrgicos a penicilina Com fator de risco para Pseudomonas Com fator de risco para Pseudomonas Betalactmico Betalactmico antipseudomonas + antipseudomonas + ciprofloxacino (ou ciprofloxacino (ou levofloxacino, 750 mg/d) levofloxacino, 750 ou; mg/d). Betalactmico antipseudomonas + aminoglicosdeo + macroldeo ou; Betalactmico antipseudomonas + aminoglicosdeo + ciprofloxacino (ou levofloxacino, 750 mg/d). Obs. substituir betalactmico por aztreonam nos pacientes alrgicos a penicilina Os principais representantes das classes de antibiticos citadas na tabela 13 so: Macroldeos; Azitromicina. Betalactmicos; www.pneumoatual.com.br

Ceftriaxona; Cefotaxima; Amoxicilina+clavulanato; Ampicilina+sulbactam; Ertapenen. Betalactmicos antipseudomonas; Imipenem; Meropenem; Cefepime; Ceftazidima; Piperacilina+tazobactan. Quinolonas; Ciprofloxacino; Levofloxacino; Moxifloxacino; Gemifloxacino. Aminoglicosdeos; Amicacina; Gentamicina; Tobramicina.

Veja as doses habituais dos antimicrobianos citados em Como eu prescrevo. 55 - Quando devo usar oxignio no paciente com pneumonia? Sendo o oxignio um frmaco extremamente caro, ele s deveria ser usado com sua necessidade bem caracterizada por meio de oximetria ou gasometria arterial mostrando, respectivamente, SpO2<90 % ou PaO2<60 mmHg. Se isso no for possvel, devem receber oxignio os pacientes com queixa de dispnia, com frequncia respiratria acima 24 irpm e com instabilidade hemodinmica. Vale ressaltar aqui, novamente, que o oxmetro de pulso um instrumento porttil, de custo relativamente baixo e extremamente til na avaliao diagnstica, prognstica e evolutiva de pacientes com pneumopatias agudas e crnicas. Pelo menos um oxmetro, pertencente instituio, deveria estar disponvel em todas as unidades de pronto atendimento. 56 - Qual a durao da antibioticoterapia no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade (PAC)? No existe evidncia suficiente para se dar esta resposta. Acredita-se que de 7 a 10 dias nos quadros menos graves e de 14 a 21 dias nos quadros mais graves. No entanto, estudos clnicos recentes com quinolonas respiratrias, bem como com macroldeos, demonstraram resultados positivos com cinco dias de tratamento. Assim, h uma tendncia a se encurtar o tratamento daqueles casos em que a febre desaparece aps 48 a 72 horas de antibioticoterapia. 57 - Nos pacientes internados, quando eu mudo do esquema venoso para o oral? De acordo com a ltima diretriz da SBPT (novembro/2004), o paciente deve ter o tratamento mudado para oral se preencher os seguintes critrios: 1 evidncia de melhora clnica; 2 deglutio adequada para comprimidos, cpsulas ou lquidos; 3 sinais vitais estveis por mais de 24 horas: temperatura < 38C; frequncia cardaca < 100 bpm; frequncia respiratria < 24 irpm; presso arterial sistlica > 90 mmHg.

Deve-se dar preferncia a continuao oral com a mesma droga ou com drogas da mesma classe. Este esquema chamado sequencial e est sendo adotado em vrios centros com a finalidade de dar alta precoce do hospital e baratear os custos. Pesquisas recentes tm mostrado que a alta hospitalar precoce leva ao mesmo grau de sucesso que as internaes prolongadas para recebimento de medicao endovenosa. www.pneumoatual.com.br

58 - Quais so as causas de fracasso teraputico? O fracasso ou falha teraputica caracteriza-se pela ausncia de resposta ao tratamento ou piora clnica/radiolgica em 48 ou 72 horas (fracasso precoce). Enquanto que a ocorrncia de piora do quadro clnico aps as 72 horas iniciais de tratamento considerada falha tardia. As principais causas de fracasso teraputico so: seleo inadequada da antibioticoterapia: nessa situao o agente infeccioso pode ser resistente ao esquema empregado ou no ser coberto por ele; infeco por agentes pouco usuais: inclui as micobacterioses, as infeces fngicas endmicas, a pneumocistose, a nocardiose, a leptospirose, a hantavirose, a psitacose, entre outras; complicaes: pulmonares (abscesso) ou extrapulmonares (empiema, meningite, artrite, endocardite); doenas no infecciosas: nessa situao uma srie de doenas pulmonares no infecciosas podem simular pneumonia: embolia pulmonar, vasculites pulmonares, pneumonia de hipersensibilidade, pneumonias eosinoflicas, etc.

59 - Leitura recomendada: Corra RA, Lundgren FLC, Pereira-Silva JL et al. Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 2009. J Bras Pneumol 2009;35:574601. Diretrizes da Associao Latino-americana do Trax para o tratamento das pneumonias adquiridas na comunidade. Arch. Bronconeumol. 2004;40:364-374. Dorca J. Guidelines for community-acquired pneumonia in Spain: another perspective. Clinical Pulmonary Medicine 2000;7:1-8. Ewig S, Roux A, Bauer T, et al. Validation of predictive rules of severity for community acquired pneumonia. Thorax 2004;59: 421-427. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM. A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N. Engl. J. Med. 1997;336:243-50. Garau J, Lode H. Community respiratory tract infections: whose responsibility? European Respiratory Review 2000;10:147-169. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. CID 2007;44:s27-s72.

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