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Ficha de Cadastro
e Anamnese
Identificação do Paciente
Nome:
CPF: . . - RG: Órgão Emissor:
Data de Nasc.: / / Estado Civil Profissão
Tel.: ( ) Cel.: ( )
Endereço: Nº:
Bairro: Cidade: UF: CEP: -
E-mail:
Anamnese
Você realizou ou planeja alguma cirurgia na face, pescoço ou queixo?
•
• Você fez ou está fazendo algum tratamento cosmético na região da face, pescoço ou queixo?
Você tem ou já teve alguma restrição na região próxima ao pescoço?
Você tem ou já teve algum problema de deglutição?
• Você tem algum problema de hemorragia?
• Já teve alguma reação alérgica ao tomar algum medicamento? Qual?

•
• Faz algum tratamento médico? Qual?
• Está tomando algum medicamento? Qual?
• Já teve alguma doença grave? Qual?
Você está ou planeja engravidar? Está amamentando ou irá amamentar?

•
Tem ou já teve alguma dessas doenças? (completar com S ou N)

• ( ) Febre Reumática • ( ) Úlcera Gástrica • ( ) Dor na ATM
• ( ) Lesões Congênita • ( ) Hepatite • ( ) Osteoporose
• ( ) Doença Cardiovascular • ( ) Doenças hepáticas • ( ) Sífilis
• ( ) Prótese Cardíaca • ( ) Anemia • ( ) Sinusite
• ( ) Disritmia/Epilepsia/Convulsões • ( ) Transtorno Renal • ( ) AIDS
• ( ) Neoplasias • ( ) Doença Venérea • ( ) Alergia/Asma/Rinite Alérgica
• ( ) Diabete • ( ) Pressão Alterada: Máx.____ Mín. ____
• Apresenta algum problema de saúde não relacionado nas opções anteriores? Qual?
Eu,_________________________________________RG.________________, atesto para fins

legais, a veracidade das informações contidas nesta ficha.
(local)_________________________, ___ de _______________ de 20___
______________________________
Assinatura do paciente
Recomendações
Pós-aplicação
Nas primeiras 5 horas:
✓ Não deitar
✓ Não massagear as áreas aplicadas
✓ Não passar cosméticos
✓ Não fazer mímicas forçadas
Eu, ______________________________________________________________________,
RG_______________, fui devidamente informado(a) sobre estas recomendações.
(local) __________________, _____ de _______________de 2017.
_________________________________
Assinatura do(a) paciente

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Ficha de Cadastro

Você tem ou já teve alguma restrição na região próxima ao pescoço?

Você tem ou já teve algum problema de deglutição?

• Você tem algum problema de hemorragia?

• Já teve alguma reação alérgica ao tomar algum medicamento? Qual?

• Está tomando algum medicamento? Qual?

• Já teve alguma doença grave? Qual?

Você está ou planeja engravidar? Está amamentando ou irá amamentar?

Tem ou já teve alguma dessas doenças? (completar com S ou N)

Eu,_________________________RG., atesto para fins

Nas primeiras 5 horas:

(local) ________________, _ de _____________de 2017.

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