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    Ficha de Avaliação

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    jhoy draws
    Este documento é uma ficha de avaliação para um paciente que inclui dados pessoais, histórico médico, queixas atuais, condições gerais de saúde e áreas do corpo onde sente dor ou desconforto.

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    Título original

    Ficha de Avaliação (4)

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    de 6

    FICHA DE AVALIAÇÃO

    Dados Pessoais Data do dia:___/___/___

    Nome________________________________________________Data de Nascimento:__________Idade:________
    Endereço:____________________________________________________ N°:__________ Cidade:_____________

    Cep:___________________ Profissão:________________________ Celular:_______________________________

    E-mail:_________________________________________Telefone Emergência:_____________________________
    Como gostaria de ser chamado:____________________________________________________________________

    Perfil
    Queixa principal:

    Fumante? sim ( ) não ( ) Cardiopatia? sim ( ) não ( ) Linfodema/Edema? sim ( ) não ( )


    Tendinite / Bursite sim ( ) não ( ) Paralisia? sim ( ) não ( ) Trombose / Embolia? sim ( ) não ( )
    Diabetes? Diabetes? sim ( ) não ( ) Câncer / Tumores sim ( ) não ( )
    sim ( ) não ( )
    Osteoporose sim ( ) não ( ) Enfisema? sim ( ) não ( )
    Depressão? sim ( ) não ( )
    Prótese? sim ( ) não ( ) Sinusite / Rinite? sim ( ) não ( )
    Epilepsia? sim ( ) não ( )
    Enxaqueca? sim ( ) não ( ) Per. Menstrual? sim ( ) não ( )
    Artrite / Gota sim ( ) não ( )
    Parkinson? sim ( ) não ( ) Gestante? sim ( ) não ( )
    Flebite/Varizes? sim ( ) não ( )
    Hipertensão? sim ( ) não ( ) Quanto tempo?__________________
    Herpes Zosters? sim ( ) não ( ) Lactante? sim ( ) não ( )
    Esclerose Múltipla? sim ( ) não ( )
    Fibromialgia? sim ( ) não ( ) Menopausa? sim ( ) não ( )
    Pressão normal( ) alta( ) baixa( )
    Dor Crônica sim ( ) não ( ) Alergias? sim ( ) não ( )

    Ingere bebidas alcoólicas? sim ( ) não ( )


    Costuma dormir bem? sim ( ) não ( )
    Possui uma alimentação balanceada? sim ( ) não ( )
    Pratica atividade física? sim ( ) não ( )
    Possui disturbios emocionais / mentais? sim ( ) não ( )
    Já fez recebeu massagem antes? sim ( ) não ( )
    Historico de doenças familiares? sim ( ) não ( )
    Faz uso de lente de contato ? sim ( ) não ( )
    Faz uso de implante metalico/ diu/protese
    sim ( ) não ( )
    dentaria?
    algo que não perguntei que considera importante?

    Declaro que as informações a cima são verdadeira, não cabendo ao profissional quais quer
    responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.
    Assinatura do cliente :______________________________________________________________________________
    Condições Gerais (dores, desconforto, inflamação, lesão , doenças crônicas

    Ósseo e articular:.....................................................................Fígado e Vesícula:.............................................................


    Muscular:.................................................................................Ginecológico:....................................................................
    Cárdio Circulatório:.................................................................Tireoide:...........................................................................
    Respiratório:............................................................................Pâncreas:..........................................................................
    Excretor:..................................................................................Baço:...............................................................................
    Estomago:................................................................................neurológico:.....................................................................
    Intestino:..................................................................................Tegumentar (pele):.........................................................
    Urológico:.................................................................................Imunológico:...................................................................
    Alteração: ( )visão, ( ) olfato, ( ) audição, ( ) tato, ( ) paladar
    Alguma patologia nao citada anteriormente? Qual?.........................................................................................................
    Está sob efeito de algum medicamento ? Qual?...............................................................................................................
    Outras informações que considerar necessárias?..............................................................................................................
    No momento sente alguma dor? Como a descreveria?.....................................................................................................

    Marque onde sente dor ou tensão

    contra indicações absolutas


    hiper ou hipotenção descompensada, TVP ( trombose venosa profunda) tumores malignos,
    infecções agudas inclusive febril e vasculares, trombose , flebite.
    relativa
    dermatite , gestação, alteração vascular

    Declaro que as informações a cima são verdadeira, não cabendo ao profissional quais quer
    responsabilidade por informações omitidas nessa avaliação.

    ______________________________, ______ de _____________________ de _______.

    Assinatura do cliente :______________________________________________________________________________

    Assinatura do responsável :________________________________________________________________________

    Assinatura Terapeuta :_______________________________________________________________Data: ___/___/___


    Anotações:__________________________________________________________________________________
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    Anotações:__________________________________________________________________________________
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    TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

    Eu,____________________________________________________________________________________________________
    portador do documento (tipo/n°), ____________________________________, neste ato declaro para todos
    os fins em direitos admitidos , autorizo expressamente a divulgação e publicidade do trabalho
    terapêutico , de caráter definitivo , exclusivo e gratuito ,a ser utilizar de minha imagem decorrente
    de captação de fotografias e filmagens.

    ______________________________, ______ de _____________________ de _______.

    Assinatura :______________________________________________________________________________
    Dor de cabeça , sinalize

    Avaliação de pulso

    direito esquerdo

    prof. sup. prof. sup.

    1° C.( ) 1°ID.( ) 1° P.( ) 1°IG.( )


    2° F.( ) 2°VP.( ) 2°BP.( ) 2° E.( )
    3° R.( ) 3° B.( ) 3°CS.( ) 3°TA.( )

    Avaliação de língua
    Estética Corporal
    Avaliação Física:
    Cirurgia corporal no último ano? sim ( ) não ( )
    Algum produto injetado no corpo? sim ( ) não ( )
    Cicatrizes? sim ( ) não ( )
    Manchas? sim ( ) não ( )
    Estrias? sim ( ) não ( )
    Celulite? sim ( ) não ( )
    Próteses? sim ( ) não ( )

    Observações:

    O que mais a incomoda hoje em seu corpo que podemos tratar?

    Sugestão de tratamento:

    MEDIDAS INÍCIO ___/___/_____ FIM ___/___/_____

    BUSTO
    BRAÇO DIR.

    BRAÇO ESQ.

    COXA DIR.

    COXA ESQ.

    ABDÔMEM

    GLÚTEOS

    QUADRIL( cabeça do fe)

    Declaro que as afirmações acima são verdadeiras não cabendo ao profissional qualquer
    responsabilidade por informações omitidas nesta avaliação.

    ______________________________, ______ de _____________________ de _______.

    Assinatura da Cliente:

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