RECEITUÁRIO

A5
Universidade CEUMA campus Imperatriz
R. Barão do Rio Branco, 100 – Maranhão Novo, Imperatriz - MA, CEP: 65903-093
Telefone: 4020-7525 CNPJ: 023689763000197
CARTÃO DE
CONTROLE
 ATENÇÃO
03 (três) faltas consecutivas não justificadas
suspendem o tratamento por 15 dias,
exceto Odontologia (02 faltas).
Tolerância de atraso - 10 minutos.

Encaminhamento
___________________________________________________
CARTÃO DE
___________________________________________________ CONTROLE
___________________________________________________
___________________________________________________ Clínica / Disciplina
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________ Nome: ____________________________________________
___________________________________________________ __________________________________________________
Telefone: _________________________________________
4020-7525 Idade: ____________________________________________
Sexo: ___________ Data de Avaliação: _____/____/______
Nº do Prontuário: __________________________________
 OBSERVAÇÃO________________________________________________________________
DISCIPLINA__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
DIA MÊS JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
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31
 FICHA CLÍNICA
ORGANIZADORA
 ____/____/_____

Nº do Prontuário

Nome (Social):
Data de Nasc: / /
Gênero: Nacionalidade: UF:
Estado Civil: RG: CPF:
Pai:
Mãe: Profissão:
Endereço:

Contato (paciente ou responsável): Cidade:

Nome do Responsável : Whatsapp:
CPF: Data de Nasc: / /
Contato de emergência: Parentesco:
Indicador:

SINAIS VITAIS
P.A.: _____/____/______ _____/____/______ _____/____/______
BPM: _____/____/______ _____/____/______ _____/____/______
SpO2: _____/____/______ _____/____/______ _____/____/______
Glicemia _____/____/______ _____/____/______ _____/____/______
TIPO SANGUÍNEO: FATOR RH:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Já foi previnido por algum médico que possui problema no coração? SIM ( ) NÃO ( )
Sente falta de ra ou cansaço após esforços ou em repouso? SIM ( ) NÃO ( )
Dorme com muitos travisseiros ou sente falta de ar quando se deita? SIM ( ) NÃO ( )
Sente dor no peito em repouso ou mesmo em repouso? SIM ( ) NÃO ( )
Tem inchaços nas pernas ou nos pés que pioram durante o dia? SIM ( ) NÃO ( )
Possui pressão alta? SIM ( ) NÃO ( )

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
Tosse muito? SIM ( ) NÃO ( )
Fuma? Se sim, há quanto tempo? Se parou, há quanto tempo?
Possui asma? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA HEMATOLÓGICO
Sangra muito quando se corta? SIM ( ) NÃO ( )
Tem com frequencia algum tipo de hemorragia? SIM ( ) NÃO ( )
Possui anemia? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA ENDÓCRINO
Levanta-se muito a noite para urinar? SIM ( ) NÃO ( )
Tem tido muita sede? SIM ( ) NÃO ( )
Quando se corta a cicatrização é demorada? SIM ( ) NÃO ( )
Tem problema na tireoide? SIM ( ) NÃO ( )

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Se for do sexo feminino, está grávida? SIM ( ) NÃO ( )
Se for do sexo feminino, faz uso de algum método anticoncepcional? Qual?
Sente dor nas articulações? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA IMUNOLÓGICO
Tem alguma alergia?
Tem alergia a algum remédio?
Tem ou teve algum problema ao receber anestesia no dentista? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA NERVOSO
Já teve convulsões? SIM ( ) NÃO ( )
Já fez tratamento para os nervos? SIM ( ) NÃO ( )
Toma medicamento para os nervos? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Tem problemas de dores constantes nos rins? SIM ( ) NÃO ( )
Tem dores e/ou sangramentos ao urinar? SIM ( ) NÃO ( )
Levanta-se muito a noite para urinar? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA DIGESTIVO
Tem mau hálito? SIM ( ) NÃO ( )
Tem dor no estômago frequentemente? SIM ( ) NÃO ( )
Já ficou com pele e olhos amarelados? SIM ( ) NÃO ( )
Tem algum problema no fígado? SIM ( ) NÃO ( )
SISTEMA OSTEOARTICULAR
Tem dores nas articulações? SIM ( ) NÃO ( )
tem ou teve febre reumatica? SIM ( ) NÃO ( )
DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS
Já recebeu transfusão de sangue? SIM ( ) NÃO ( )
faz ou já fez uso de drogas? SIM ( ) NÃO ( )
tem ou já teve alguma conduta de risco? SIM ( ) NÃO ( )
É ou foi portador de alguma dessas doenças infectocontagiosas citadas abaixo?
Hepatite ( ) Tuberculos ( ) HIV positivo ( ) Herpes Simples ( ) Sífilis ( ) HPV ( )

HISTÓRIA CLÍNICA
Queixa Principal :

História da doença atual:

História pregressa:

História familiar:

QUEIXAS ODONTOLÓGICAS
Respira bem pelo nariz? ( ) SIM ( ) NÃO Rói Unhas ? ( ) SIM ( ) NÃO
Sente dores na articulação da mandíbula, no ouvido ou na face? ( ) SIM ( ) NÃO
Sente alguma dificuldade ou barulho ao abrir a boca? ( ) SIM ( ) NÃO
Mastiga dos dois lados ? ( ) SIM ( ) NÃO Morde Lápis ou caneta ? ( ) SIM ( ) NÃO
Range os dentes ? ( ) SIM ( ) NÃO Ingere muito doce? ( ) SIM ( ) NÃO
Tem hábito de mascar chiclete ou bala ? ( ) SIM ( ) NÃO
Outros vícios ?
Consegue mastigar bem os alimentos? ( ) SIM ( ) NÃO Escova os dentes depois ? ( ) SIM ( ) NÃO
Sente Retenção de comida entre os dentes ? ( ) SIM ( ) NÃO

Toma café ou outros líquidos escuros com muita frequência? ( ) SIM ( ) NÃO
Costuma comer fora de hora ? ( ) SIM ( ) NÃO Quanto tempo dura a escovação ?
Sente sua gengiva inchada ou dolorida ? ( ) SIM ( ) NÃO
Sua gengiva sangra frequentemente ou quando escova os dentes ? ( ) SIM ( ) NÃO
Já teve instruções de higiene bucal? ( ) SIM ( ) NÃO Quantas vezes ao dia escova os dentes ?
Quantas vezes ao dia usa fio dental?
Faz regularmente gargarejo com algum produto próprio para isso ? ( ) SIM ( ) NÃO
Com que frequência vai ao dentista?
Quando foi seu último tratamento odontológico? Foi concluído? ( ) SIM ( ) NÃO
Já tomou anestesia local para tratar ou extrair dentes ?( ) SIM ( ) NÃO Correu tudo bem? ( ) SIM ( ) NÃO
Há alguma outra informação importante sobre sua saúde que não tenhamos perguntado aqui ?
( ) SIM ( ) NÃO Se sim, qual?
Certifico que as informações aquí prestadas são verdadeiras. Ass : ( )Paciente ( )Responsável

EXAME FÍSICO EXTRABUCAL

Assimetrias: Região:

Palpação de linfonodos:
( ) Características de normalidade
( ) Características inflamatórias (doloroso, móvel e liso)
( ) Características neoplásicas (ausência de sensibilidade dolorosa, fixo e irregular)
Região/localização:

Exame da ATM
Palpação: Direita: ( ) Assintomático ( ) Sintomático
Esquerda: ( ) Assintomático ( ) Sintomático

Ausculta: Direita: ( ) Estalo ( ) Crepitação

Esquerda: ( ) Estalo ( ) Crepitação

Grau de mobilidade: ( ) Normal ( ) Alterado

Desvio: ( ) Direita ( ) Esquerda

Observações:
 EXAME FÍSICO INTRABUCAL

Periodonto de proteção (gengiva):

Cor: ( ) Roséa( ) Opaca ( ) Avermelhada ( ) Arroxeada ( ) Brilhante
OBS:
Textura: ( ) Pontilhada (casca de laranja) ( ) Lisa ( ) Ulcerada
OBS:
Forma:
Margem gengival: ( ) Contorno irregular ( ) Contorno regular
Papila interdental: ( ) Piramidal ( ) Inversão ( ) COL
Faixa de gengiva inserida: ( ) Presente ( ) Ausente
Região/observações:
IHOS
DATA:

V 55/16 V 51/11 V 65/26

L 75/36 L 71/31 L 85/46

MÉDIA:

ODONTOGRAMA
18 38
17 37
16 36
15 35
14 34
13 33
12 32
11 31

21 41
22 42
23 43
24 44
25 45
26 46
27 47
28 48

Solicitação de exames complementares:

Diagnóstico final:

Plano de tratamento e prognóstico:

Data TRATAMENTO EXECUTADO Paciente Prof.
FICHA CLÍNICA
ENDODÔNTICA
 Nº do Prontuário

Diagnóstico Clínico Provável:

( ) Tratado previamente
( ) Terapia previamente iniciada
Patologia Pulpar ( ) Pulpite Sintomática (aguda)
( ) Pulpite Assintomática (crônica)
( ) Necrose Pulpar
( ) Periodontite Apical Assintomática
( ) Periodontite Apical Sintomática
Patologia Periapical ( ) Abscesso Periapical Agudo (Sem Fístula)
( ) Abscesso Periapical Crônico (Com Fístula)

Plano de Tratamento Prognóstico:

( ) Biopulpectomia ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
( ) Necropulpectomia ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
( ) Retratamento Endodôntico ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
( ) Atendimento de Urgência ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim
Tratamento Realizado
Dente : _____________ N° de Raízes:___________N° de Canais: ____________Grampo:_________

Canal CRT Referência IAI IM

Data Procedimento

Selamento da Cavidade: ( ) COLTOSOL ( ) CIV Foto ( ) CIV Químio ( ) Resina

• Estou ciente da possibilidade de acidentes no interior do canal radicular, e a possibilidade do

insucesso do tratamento endodôntico , visto que o índice de sucesso do tratamento endodôntico não
atinge 100% segundo a iteratura
l atual. Além disso, atesto abandono do tratamento após duas faltas
seguidas às consultas.

Paciente ou Responsável: _________________________________ _________________________________

Aluno e Prof. responsável: ___________________________ _______________ _______________________

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PERIOGRAMA
 Nº do Prontuário
PERIOGRAMA

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 ANAMNESE/
EXAME FÍSICO ADULTO
 ____/____/_____
Nº do Prontuário:

1 - IDENTIFICAÇÃO

Nome: _________________________________________________________________________________________
DN: _______/_____/______ ID: ________ Sexo: M ( ) F ( ) Profissão: __________________________________
Estado Civil: ____________________ Naturalidade: _____________________ Procedência: __________________
Endereço: _______________________________________________________ Fone: (____)____________________
Responsável: ___________________________________________________________________________________

2 - EXISTE FATORES QUE INFLUENCIAM O TRATAMENTO ( ) SIM ( ) NÃO, se sim quais:

( ) Físico ( ) Psicológico ( ) Sócio econômico outros: ________________________________________

3 - QUEIXA PRINCIPAL (QP)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

4 - HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

5 - INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

6 - ANTECEDENTES PESSOAIS HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA / DOENÇAS PRÉVIAS / ALERGIAS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

7 - ANTECEDENTES FAMILIARES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
8 - HÁBITOS DE VIDA E QUESTIONÁRIOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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9 - EXAME FÍSICO (DESCREVE)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

10 - RESULTADOS DE EXAMES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

11 - DIAGNÓSTICO PRINCIPAL (MOTIVO DA CONSULTA)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

12 - DIAGNÓSTICO(S) SECUNDÁRIO(S)
Hipertensão Arterial ( ) Diabetes Mellitus ( ) Doença Renal ( ) Pneumopatia ( ) Cardiopatia
Outros: ____________________________________ Observações: ________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

13 - PLANO DE TRATAMENTO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

14 - PLANO DE CUIDADOS
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

15 - MEDICAMENTOS EM USO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

______________________________________ ______________________________________
ASSINATURA DISCENTE ASSINATURA DOCENTE
FICHA IDENTIFICAÇÃO
 ____/____/_____
Nº do Prontuário:

1 - IDENTIFICAÇÃO

Nome: _________________________________________________________________________________________
DN: _____/_____/______ ID: ______________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________ Fone:(____) ___________________
Responsável: ___________________________________________________________________________________

DATA DA CONSULTA: _______/_______/_______

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________

______________________________________ ______________________________________
ASSINATURA DISCENTE ASSINATURA DOCENTE
 RECEITUÁRIO DE
CONTROLE ESPECIAL
 RECEITUÁRIO
CONTROLE ESPECIAL
1ª VIA FARMÁCIA / 2ª PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

Nome: ____________________________________________________________
Completo: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Telefone: ________________________ CRM: _________________ UF: ________
Cidade: ________________________________________________ UF: ________

PACIENTE: _________________________________________________________________
ENDEREÇO: ________________________________________________________________

PRESCRIÇÃO:

____________________________, ______ de ___________________ de _______

____________________________________
Assinatura e carimbo do Médico

IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome: ____________________________
Endereço: _________________________ ________________________________
Cidade: ___________________ UF: ____ Assinatura do farmacêutico
Telefone: __________________________
RG: ________________ ÓRG. EMI.: ____ Data: ______/_____/______

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