FICHA ANAMNÉTICA DE ADULTOS

Esta ficha é chamada de ANAMNESE e é considerada primeira

entrevista, o primeiro contato paciente analista. É necessário que você tenha
um e-mail para contato. Todos os campos desta ficha devem conter uma
resposta. O não preenchimento de qualquer um dos campos ocasionará o
não cadastramento e, consequentemente, não haverá retorno ao paciente.
Todas as informações colocadas nesta página serão enviadas com segurança
em uma conexão direta entre o seu computador e o do Analista, ninguém
mais terá acesso a elas. Onde está marcado com * (asterisco) por gentileza,
não preencher!
Data:___/___/_______
IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________________
Endereço:_________________________________________
CEP:_____________________ Cidade: _____________________________
Estado:______________________ Idade:__________
Sexo:_________________ Nacionalidade: ______________________
Estado Civil: _______________Data de nascimento:__________________
Grau de instrução:______________________________________________
Profissão:_____________________________________________________
Residência (cidade/estado): _____________________________________
Telefones para contado: ________________________________________
E-mail: ______________________________________________________
HISTÓRICO MÉDICO
Recebeu acompanhamento médico no último ano? Sim ( ) Não ( ) Se sim,
informe o nome do médico e o motivo:
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____________________________________________________________
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Já fez tratamento por algum problema emocional? Sim ( ) Não ( ) Se sim,
está recebendo tratamento atualmente? Sim ( ) Não ( ) Já teve alguma
doença prolongada? Sim ( ) Não ( ) Quando? _____________________

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 Se sim, informe o motivo:
____________________________________________________________
Já teve problemas cardíacos? Sim ( ) Não ( ) Qual?
____________________________________________________________
É diabético? Sim ( ) Não ( ) Tipo?_________________________________

ATENDIMENTO: Queixa Principal:

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____________________________________________________________
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Secundária:
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Sintomas:
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Já foi feito algum esforço anterior para resolver o problema?
Sim ( ) Não ( )
Resultados:
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____________________________________________________________
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HISTÓRICO PESSOAL:
Infância:_____________________________________________________

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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Rotina:_______________________________________________________

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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Vícios:_______________________________________________________
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3 | Página
Hobbies:_____________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Trabalho:____________________________________________________

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Histórico Familiar:
Pais:_________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Irmãos:______________________________________________________
_________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Conjugue:___________________________________________________

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Filhos:_______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Lar:_________________________________________________________
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____________________________________________________________
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 História Patológica Pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e
anteriores):
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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*Exame psíquico:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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*Aparência:___________________________________________________
____________________________________________________________
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*Comportamento:______________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Eu __________________________________________________________
• Declaro que todas as informado (a) sobre a Psicanálise.
• Permito que o Psicanalista __________________________execute a
terapia.

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 • Um Psicanalista não faz diagnósticos e nem promete cura ou salvação,
portanto, no meu caso, isso não aconteceu.
• A consulta com um Psicanalista não substitui a orientação ou
tratamento médico.
O Psicanalista ___________________________________________ não
me desencorajou, de forma alguma, de buscar (ou continuar com)
orientação/tratamento médico.

*ANOTAÇÕES GERAIS
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
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____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

*Nome do psicanalista:__________________________________________
*Registro: ____________________________ *Data: ___/___/_______

Quando terminar de responder, por gentileza, enviar o relatório por e-mail.

Depois de enviar esta anamnese, por favor, aguarde contato-resposta.

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 Ficha de Evolução

Nome: ______________________________________________
Data: ____/____/______ Sessão: __________

Análise
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Observação:
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Assinatura Cliente

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Assinatura Psicanalista

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