Diretivas Antecipadas e Procuração para Tratamento de Saúde

1. Eu, _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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preencho este documento para determinar diretivas relativas ao tratamento de minha saúde e
nomear um procurador para o caso de eu vir a ficar inconsciente.
2. Sou Testemunha de Jeová, e não aceito NENHUMA TRANSFUSÃO de sangue total, glóbulos vermelhos,
glóbulos brancos, plaquetas ou plasma em nenhuma circunstância, mesmo que os profissionais de saúde
opinem que isso seja necessário para a manutenção da minha vida. (Atos 15:28, 29) Recuso-me a
fazer doações antecipadas e a armazenar meu sangue para posterior infusão.
3. Com respeito a questões que envolvam fim da vida: [Apus minha assinatura abreviada (rubrica) na op ção
que se aplica ao meu caso.]
(a)  Não desejo que minha vida seja prolongada se, conforme certo grau razoável de certeza mé-
dica, meu quadro clínico for considerado em fase terminal, em razão de enfermidade grave e incurável.
(b)  Desejo que minha vida seja prolongada tanto quanto possível, nos limites dos padrões
médicos geralmente aceitos, mesmo que isso signifique ser mantido vivo por anos com a ajuda
de aparelhos.
4. Instruções com respeito a outros tratamentos de saúde (tais como medicamentos em uso, alergias,
problemas de saúde ou qualquer outra instrução sobre minha vontade com relação a tratamentos
médicos). É minha vontade que:
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5. Não concedo a ninguém (incluindo meu procurador) autoridade para desconsiderar ou anular
minhas instruções expressas neste documento. Familiares, parentes ou amigos talvez discordem
das minhas decisões, mas qualquer discordância da parte deles não diminui a força ou a substância
da minha recusa de sangue ou de outras instruções.
6. À parte das questões acima abrangidas, nomeio a pessoa indicada neste documento como meu
procurador para tomar em meu nome decisões sobre tratamentos de saúde. Outorgo-lhe plenos
poderes para solicitar informações de meus médicos, requerer e receber cópias de meus prontuários
médicos, tomar medidas legais para garantir que minha vontade seja respeitada e representar-me
judicial e extrajudicialmente (cláusula ad judicia et extra). Se meu primeiro procurador não estiver
disponível, estiver incapacitado ou não estiver disposto a servir, nomeio um procurador alternativo,
conforme indicado neste documento, para atuar com os mesmos poderes e autoridade.
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(Assinatura)

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(Local e data)

DECLARAÇÃO DAS TESTEMUNHAS: Declaro,

para os devidos fins de direito, que o outorgante assinou
este documento na minha presença, estando em pleno
gozo de suas faculdades mentais e livre de qualquer
erro, dolo ou coação. Tenho 18 anos de idade ou mais.
Tamb ém, não sou o procurador nem o procurador alternativo
do outorgante, nomeados mediante este documento.

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(Assinatura da testemunha)

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(Nome e n.o do RG)

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(Assinatura da testemunha)

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(Nome e n.o do RG)

PROCURADOR
Nome e qualificação: ________________________________________________________________________________________________

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Endereço: _____________________________________________________________________________________________________________________________

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Telefone(s): _________________________________________________________________________________________________________________________ dpa-T Ba 1/16 Página 2 de 2

PROCURADOR ALTERNATIVO
Diretivas Antecipadas e Procuração
Nome e qualificação: ________________________________________________________________________________________________ para Tratamento de Saúde
(O documento está assinado na parte interna)
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NÃO APLIQUE SANGUE
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Endereço: _____________________________________________________________________________________________________________________________

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Telefone(s): _________________________________________________________________________________________________________________________