HANSENÍASE 1

Ana Maria Lima – 2018.1

A hanseníase é doença infectocontagiosa, de evolução lenta, polimórfica usada pelo Mycobacterium lepra que
acomete principalmente os nervos periféricos e a pele. Pode gerar incapacidades físicas e deformidades se não for
tratada na fase inicial. O tratamento é eficaz e gratuito na Atenção Básica à Saúde. Doença com grande estigma
social, conhecida desde tempos bíblicos.

 Hansenose, mal de Hansen (MH), ou lepra (associada a sentidos pejorativos e preconceituosos).

 Moléstia crônica causada pelo Mycobacterium leprae;
 Reservatório natural o homem;
 Contagio individuo-individuo;
 Vias aéreas superiores (mais comum) e áreas erosadas da pele ou mucosas (raro). O contato com pessoas
hansênicas não implica em contagio e desenvolvimento da doença imediatamente, pois pessoas
imunossuficientes possuem a imunidade natural ao bacilo de Hansen, ou seja, de cada 10 pessoas que
entram em contato com este bacilo 09 terão bacilo, mas não a doença, pois o bacilo possuiu uma alta
infectividade, mas baixa patogenicidade.
 Trata-se de uma doença de notificação compulsória.

O bacilo é gram-positivo e ácido-álcool resistente (BAAR), semelhante ao bacilo da TB

pulmonar, com grandiosa dificuldade de crescimento em cultura bacteriana.
Caracteriza-se pela aglomeração e formação de estruturas enormes e arredondadas
chamadas de Globias. O macrófago tenta fagocitar, mas não tem êxito, esta situação
é uma forma de resistência natural do bacilo ao sistema imunológico. É a única
bactéria que forma Globia e que não cresce em meio de cultura. O M. leprae infecta,
em especial, macrófagos e células de Schwann e requer temperaturas entre 27 e 30°C, que é clinicamente notável
pelo predomínio de lesões nas áreas mais frias do corpo.

O bacilo de Hansen é uma bactéria neurotrópica, ou seja, possui grande atração pela bainha de mielina que envolve
os axônios neuronais. Por isso a relação com agressão neural, neuropatias, distrofias periféricas, paralisias e
alteração de sensibilidade. O local de coleta do bacilo é na linfa, pois é lá em que ele se encontra, faz-se uma
compressão local, geralmente em orelha, cotovelos e em lesões suspeitas, pega-se uma lâmina e colhe um pouco de
linfa e manda para estudo. No estudo direto da lâmina o técnico dirá como se encontra o índice baciloscópico (zero,
mas pode variar de 01 a 06).

QUANDO SUSPEITO?

O diagnóstico de hanseníase deve ser suspeitado em indivíduos que apresentem os seguintes sinais ou sintomas:
• Manchas pálidas (hipocrômicas) ou avermelhadas na pele com perda ou redução da sensibilidade.
• Sensação parestésica ou "formigamento" em mãos ou pés.
• Fraqueza em mãos, pés ou pálpebras.
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• Dor ou sensibilidade na topografia de nervos.

• Aumento do volume da face ou lóbulos da orelha.
• Feridas indolores ou queimaduras em pés ou mãos.
• Lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração de sensibilidade.
• Acometimento de nervo(s) periférico(s) com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras
e/ou autonómicas.
• Baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.

A classificação das formas clínicas é importante para determinar o prognóstico e a possibilidade de transmissão da
doença, além de auxiliar na investigação epidemiológica e na definição de tratamento.

Classificação

 Espectral de Ridley e Jopling

 Indeterminada PAUCIBACILAR
 Tuberculoide
 Dimorfa MULTIBACILAR: contamina a sociedade.
 Virchowiana

 Operacional da OMS
 Paucibacilar – até 05 lesões. A baciloscopia sempre virá negativa, ainda assim deve ser incluído no
tratamento, pois possui clínica favorável, por 06 meses. Rimfapicina associada a Dapsona.
 Multibacilar- mais que 05 lesões. Baciloscopia pode, ou não, vir positiva. O tratamento se estende por 09
meses com Rimfapicina, Dapnosa e Clofamizina.

INDETERMINADA: Mácula ou mancha levemente hipocrômica com bordas que nem

sempre são definidas, planas, com poucas lesões e, na maioria das vezes, são únicas.
Trata-se da parte inicial do problema, o paciente possui índice bacilóscopico zero. É
tratado por seis meses, se for feito um teste imunológico, teste de Mitsuda, que se
faz no braço com leitura após trinta dias. Tanto pode dar teste imunológico positivo
quanto negativo. O paciente pode ter cura espontânea ou evoluir para um polo
Tuberculoide ou Virchowiano.

TUBERCULOIDE: Lesões em até cinco, no máximo, com presença de bordas elevadas,

relevo, com infiltrações vermelhas e centro claro. Pode-se confundir com a Tinea,
mas esta geralmente associa-se com o prurido, enquanto na Hanseníase o paciente
sente dormência ou nada. O paciente já pode ter um grau de comprometimento de
neuronal com perda de sensibilidade local, primeiro perde-se sensibilidade térmica,
dolorosa e, por fim, a tátil. Além de alopecia e anidrose. Esta é a fase em que mais se
podem encontrar incapacidades por lesões no nervo radial (mão caída), nervo cubital (garra cubital), nervo mediano
(garra semiesca), nervo tibial posterior (anestesia na região plantar com presença de úlceras, dedos em gatilho),
nervo fibular comum (pé caído). Agressões neurais e reação imunológica são muito intensas, por isso no Teste de
Mitsuda encontra-se fortemente reator e a baciloscopia se encontra em zero, pois a resposta imunológica foi tão
intensa que impediu a sua expansão. Em geral, apresentam anestesia, anidrose e alopecia. Pode apresentar tronco
neural espessado e sensível e, quando compromete mais de um nervo, geralmente a apresentação é assimétrica. No
exame das lesões tuberculoides, deve-se palpar a lesão e ao redor dela cm busca de nervos espessados, que
configurem as lesões em raquete.
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DIMORFA: Possui múltiplas lesões que são infiltradas e que se aglomeram

formando uma placa única de lesão com presença de tecido poupado,
chamada de lesão em queijo suíço. Típico da Hanseníase dimorfa, isso
significa que o sistema imunológico está sendo superado pelos bacilos de
Hansen com presença da expansão das lesões. O teste de Mitsuda, neste
caso, começa a negativar e tende a evoluir, naturalmente, para a forma
Virchowiana.

VIRCHOWIANA: É um polo de anergia imunológica, ou seja, resposta imunológica quase zero frente ao bacilo. Há um
elevado número de lesões e presença de infiltração para mucosa. No teste imunológico de Mitsuda encontra-se zero
de resposta imunológica, zero. Por outro lado, o índice baciloscópico estará extremamente reagente. Os pacientes
possuem uma tendência a anestesia do tipo luva bota, deformidades da face (fácies leonina) com presença de
madarose (queda lateral dos supercílios), nódulos infiltrados na orelha e face deformando completamente a face do
paciente. Essa fácies Leonina é quase que exclusiva da Hanseníase Virchowiana, pois pode ser uma forma de
apresentação no Linfoma, sífilis terciária.

Teste de Mitsuda Índice Baciloscópico (IB)

INDETERMINADA Pode vir Reagente/ Não reagente Negativo

TUBERCULOIDE Fortemente reagente Negativo

DIMORFA Levemente reagente/ Não reagente Pode ser negativo ou positivo

VIRCHOWIANA Não reagente Fortemente positivo

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HANSENÍASE E INCAPACIDADES

Os pacientes com Hanseníase podem desenvolver incapacidades decorrentes das lesões cutâneas, neurais e pelos
estados reacionais. Estes se caracterizam pelo estado imunológico pela morte das bactérias, quando os bacilos de
Hansen começam a morrer há formação de restos proteicos que vem das capsulas bacterianas e que agem como
antígenos.

Essa resposta imunológica frente à essa complicação leva o paciente a uma queda do estado geral, febre, cefaleia,
síndrome pseudo-gripal, artralgias, edema em MMII e em região perigenital. O paciente chega depalpebrado, era um
paciente que iniciou com isso após três meses de esquema do tratamento. O que se fazer com esses pacientes?
Entrar com dois imunossupressores potentes: CORTICÓIDE (poupa nervo) E TALIDOMIDA. E isto deve ser associada
com as drogas que fazem parte do esquema já pré-estabelecido para doença.

ESTADOS REACIONAIS: Representam episódios inflamatórios que se intercalam no curso crônico da hanseníase. As
reações seguem-se a fatores desencadeantes, tais como: infecções intercorrentes, vacinação, gravidez, puerpério,
medicamentos iodados, estresse físico e emocional.

TIPO I(resposta imunológica do tipo T): Há sinais de inflamação aguda, tais como dor, eritema, infiltração e
edema de lesões pré-existentes, às vezes acompanhadas de novas lesões. Geralmente, não há
comprometimento sistêmico e os casos muito graves podem cursar com ulceração profunda e necrose
acentuada neural, levando a sequelas irreversíveis.

TIPO II (resposta imunológica do tipo B): Alteração da imunidade humoral, sendo exemplo de reação
imunológica, com predomínio da reação por imuno complexo circulante (Tipo III), na classificação de Coombs &
Gell. Destruição bacilar acentuada, liberação de frações antigênicas de M.leprae e indução da formação do
anticorpo específico, anticorpo anti-glicolipídeo fenólico-1(anti PGL1). Essas alterações imunológicas culminam
com o aparecimento abrupto de nódulos e/ou placas infiltradas, dolorosas, de coloração rósea, que podem
evoluir para pústulas e bolhas, com posterior ulceração e formação de necrose, nas formas mais graves do ENH,
como no “eritema nodoso necrotizante”. Na formação do eritema nodoso hânsenico a Talidomina é muito boa
para essas situações.

 Há comprometimento do estado geral;

 Febre e estado de toxemia;
 Infartamento ganglionar generalizado, dores musculares e ósseas (geralmente, dor tibial);
 Artrite, irite, iridociclite, orquite, epididimite;
 Neuropatia;
 Edema de mãos, pés e face.

Paciente em que foi feito o esquema terapêutico para Hansen de forma correta e volta ao médico com queixas
de novas lesões pense, antes de tudo, que possa ser um estado reacional antes mesmo de indagar sobre uma
recidiva. O estado reacional é mais comum que recidiva, assim, na dúvida, trate com um esquema para estado
reacional.

Os estados reacionais podem ocorrer antes, durante e depois do tratamento. Paciente

pode abrir um quadro com a presença de um estado reacional, serão dois diagnósticos
neste momento: Hanseníase e estado reacional do tipo II e o tratamento deve abordar
essas duas instâncias.

Quando se fala de manifestação neuronal as primeiras que surgem são as alterações na

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sensibilidade (térmico-dolorosa e tátil) e, posteriormente, paresias e paralisias,

amiotrofias, retrações tendíneas, fixações articulares (garras). O paciente pode ter
acometimento importante na face como, por exemplo, dificuldade em fechar os olhos,
lagoftalmo, úlceras de córnea, cegueira.

Os nervos sensitivomotores mais acometidos pela infiltração do M. leprae e a respectiva área de inervação são:
IMPORTANTE!
NERVO LESÃO
ULNAR Garra ulnar (V e porção medial do IV quirodáctilos e
região medial da mão).
MEDIANO Garra mediano ulnar (I, II, III e porção lateral do IV
quirodáctilos e região lateral da mão).
FIBULAR COMUM Pé caído (região lateral da perna) – MARCHA
ESCARVANTE!
TIBIAL Mal perfurante plantar (sensibilidade plantar).
TRIGÊMIO Úlcera de córnea.
FACIAL Lagoftalmo (musculatura responsável pela mímica da
face).

Geralmente esses estágios já são irreversíveis e geram, portanto, lesões incapacitantes.

As lesões neurológicas da hanseníase podem ser confundidas, entre outras, com as de:

• síndrome do túnel do carpo;

• neuralgia parestésica;
• neuropatia alcoólica;
• neuropatia diabética;
• lesões por esforços repetitivos (LER).

DETALHE IMPORTANTE: O diagnóstico de caso de hanseníase é essencialmente clinico e epidemiológico; os exames

subsidiários podem auxiliar na classificação e n o diagnóstico, entretanto, exames que não comprovem o diagnóstico
não são suficientes para afastar a hipótese de hanseníase.

TRATAMENTO

A poliquimioterapia é o tratamento indicado, por prevenir a resistência medicamentosa, diminuir rapidamente a

carga bacilar, interrompendo a transmissão, com poucos efeitos colaterais e baixa taxa d e recidiva (cerca de 1 %). A
gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento padrão. Deve-se atentar que a rifampicina pode interagir
com anticoncepcionais orais, diminuindo a ação. Exames laboratoriais devem se r realizados no mínimo no inicio do
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tratamento e quando houver suspeita de efeitos adversos a medicamentos e/ou nos episódios reacionais:
hemograma, urina, parasitológico de fezes, glicemia, avaliações bioquímica renal e hepática e prova inflamatórias.

1. Esquema terapêutico Paucibacilar: devem ser feitas seis cartelas num período de nove meses. Na cartela há
uma dose mensal supervisionada de Dapsona + Rifampicina (é suficiente para impedir que o paciente infecte
outras pessoas) e uma dose diária de dapsona (auto ministrada).
2. Esquema terapêutico Multibacilar: devem ser feitas 12 cartelas em até 18 meses. A dose supervisionada
contém 2 comprimidos de Rifampicina + 3 cápsulas de Clofazimina + 01 comprimido de Dapsona.

Efeitos adversos da terapia medicamentosa:

Dapsona

 Cutâneos: síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia;

 Hepáticos: icterícias, náuseas e vômitos;
 Hemolíticos: tremores, febre, náuseas, cefaléia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia
leve, metahemoglobinemia, cianose, dispneia.

Rifampicina
 Cutâneos: rash cutâneo generalizado;
 Gastrointestinais: diminuição do apetite e náuseas. vômitos, diarréias e dor abdominal leve;
 Hepáticos: mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrer também icterícia.
 Hematopoéticos: trombocitopenia; anemia hemolítica: tremores.
 Síndrome pseudogripal: febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaléia, dores Ósseas
 A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria.

Clofazimina
 Fotossensibilidade; xerose cutâ ea
 Pigmentação cutânea de coloração cinza-azulada (regride em cerca de 1 ano após o tratamento);
 Vômitos; náuseas; diarreia e dor abdominal.